Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью

Бадеян Вардгес Ашотович

ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.17- Хирургия

1 С ОЕЗ 1Ш

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2012

005009829

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Белоногов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «J. »ллсг^Лй 2012 г. в «1(» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте http: //www.vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «1Ь

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент f w М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В мире до 10-15% взрослого населения страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ), число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Брискин Б.С., 2001; Шулутко А.М. и соавт., 2002; Майстренко Н.А., 2005). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 3045% больных (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Власов А.П. и соавт., 2008; Lee D.W. et al., 2002). Причинами летальных исходов более чем 60% больных являются осложненные формы желчнокаменной болезни. При деструктивных формах острого холецистопанкреатита летальность имеет рекордно высокие цифры от 20% - 35%. У лиц пожилого и старческого возраста по данным разных авторов летальность составляет от 30%-80% (Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. Л. и соавт.,2008; 2009). В отдалённом периоде у 12,3-24% больных нарушение замыкательной функции сфинктерного аппарата приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Кузнецов Н.А. и соавт., 2002; Ветшев П.С. и соавт., 2005; Besselink M.G. et al., 2005). Для воздействия на функциональные нарушения работы сфинктерного аппарата в основном применяется медикаментозное лечение. В то же время на тот же патогенетический механизм можно воздействовать и физиотерапевтическими методами. Однако эти вопросы практически не изучены, показания к использованию физиотерапевтических методов для профилактики и лечения дисфункций сфинктера Одди не разработаны.

з

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных осложненным холециститом, которые требуют совершенствования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов малоинвазивного

хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью путем оптимизации лапароскопической холецистэктомии и применения в послеоперационном периоде магнитотерапии в сочетании с

ам пл и пул ьстерап и ей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить визуальное и функциональное состояние внепеченочных желчевыводящих протоков после малоинвазивных холецистэктомий с помощью ультразвукового исследования и билисцинтиграфии. 2.0птимизировать технику выполнения лапароскопической холецистэктомии и послеоперационное лечение у больных с желчнокаменной болезнью.

3.Провести сравнительный анализ эффективности применения в раннем

послеоперационном периоде, у больных после малоинвазивных

холецистэктомий, магнитотерапии в сочетании с амплипульстерапией в комплексе лечебных мероприятий.

4.Изучить отдаленные результаты применения в раннем послеоперационном периоде магнитотерапии в сочетании с амплипульстерапией в комплексном лечении у больных после малоинвазивных холецистэктомий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлено, что после малоинвазивной холецистэктомии вследствие спазма сфинктерного аппарата желчевыводящих протоков развивается дисфункция сфинктера Одди у 60% пациентов после традиционных методов лечения в раннем послеоперационном периоде.

Разработанная техника выполнения оперативного вмешательства при лапароскопической холецистэктомии позволяет снизить трудоемкость операции, увеличить свободное пространство для манипуляций в брюшной

полости и объем непосредственно самих манипуляций, а также сократить продолжительность операции (Удостоверение на рационализаторское предложение № 125 от 14.02.2011 выданное СамГМУ).

Доказано, что применение магнитотерапии и амплипульстерапии (Удостоверение на рационализаторское предложение № 124 от 14.02.2011 выданное СамГМУ) в комплексной послеоперационной терапии у больных после малоинвазивной холецистэктомии, способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран, снижает дисфункцию сфинктера Одди.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработанный способ фиксации дна желчного пузыря при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью способствует сокращению длительности операции в среднем на 11 минут.

Применение в послеоперационном периоде у больных после малоинвазивных холецистэктомий, магнитотерапии и амплипульстерапии способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстановлению моторики кишечника, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран, позволяет снизить такие осложнения, как дисфункция сфинктера Одди, хронический панкреатит. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи, хирургических отделениях клиники СамГМУ, г. Самара. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное послеоперационное лечение в сочетании с магнитотерапией и амплипульстерапией у больных после малоинвазивных холецистэктомий, способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

2. Применение в послеоперационном периоде у больных после малоинвазивной холецистэктомии магнитотерапии в сочетании с амплипульстерапией, позволяет снизить такие осложнения, как дисфункция сфинктера Одди, хронический панкреатит.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения и результаты диссертации были доложены на заседаниях научно-практического областного общества хирургов г. Ульяновск 2006-2009гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2011 гг; международной конференции «Инноватика - 2010» г. Ульяновск 2010 г.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2011 г.; IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; международной конференции «Санкт-Петербург - Гастро - 2011» г. Санкт-Петербург 2011г.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе три в журналах из перечня ВАК РФ, внедрены 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы включает 289 источников, из них 222 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. В исследование включены 104 больных. Критерии включения: возраст старше 18 лет, пол мужской и женский, желчнокаменная болезнь, острый и хронический холецистит. Критерии исключения: возраст младше 18 лет, перитонит, панкреонекроз, инфаркт миокарда, онкологические заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 104 больных с желчнокаменной болезнью, лечившихся в хирургическом отделении Клиник СамГМУ, г.Самара в период с 2006-2009 гг.

По полу и возрасту больные распределились следующим образом (рис.1).

Мужчин - 36 (34,6%) человек, женщин - 68 (65,4%). Около половины больных - трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) -40 (38,5%), моложе бОлет 64 (61,5%) человек. Средний возраст составил 56 лет.

Для решения поставленных задач были использованы клиниколабораторные, рентгенологический, эндоскопический, видеоэндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, амилаза), диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «81М-5000» (Япония) по стандартной методике. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выполнялось с помощью гастроскопов 01ушри5 вШ -30, РегИах.

Рентгенологическое исследование осуществлялось с помощью аппаратуры марки Diagnomax.

В целях диагностики дисфункции сфинктера Одди проводилось ультразвуковое исследование в пред- и послеоперационном периоде. Дисфункция сфинктера Одди подтверждалась при расширение холедоха >12 мм и главного панкреатического протока > 5 мм (Губергриц Н.Б. и соавторы 2007).

В пред- и послеоперационном периоде для диагностики дисфункции сфинктера Одди при билисцинтиграфии оценивали время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки, при его прохождении более 30 минут, дисфункция сфинктера Одди подтверждалась (Губергриц Н.Б. и соавторы 2007).

Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон.

Оперативное вмешательство лапароскопия холецистэктомия, интраоперационная холангиография, дренирование брюшной полости.

Больные разделены на три группы в зависимости от способа лапароскопической холецистэктомии и объема послеоперационного лечения. Сущность рационализаторского предложения заключается в технически более совершенном способе фиксации дна желчного пузыря на 1-ом этапе выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Первая группа сравнения - 34 пациента с желчнокаменной болезнью, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия традиционным

способом, в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия.

Вторая группа сравнения - 35 пациентов с желчнокаменной болезнью, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия предложенным способом, в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия и магнитотерапия с помощью аппарата полимаг-01.

Третья основная группа - 35 пациентов с желчнокаменной болезнью, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия предложенным способом, в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия, магнитотерапия аппаратом полимаг-01 и амплипульстерапия аппаратом АЛМАГ-01.

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ БіаПвйса 9.0. Оценку достоверности средних величин проводили с помощью коэффициента Стьюдента (0, достоверность между процентными долями двух выборок проводили с помощью критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В предоперационном периоде при ультразвуковом исследовании расширение холедоха >12 мм и главного панкреатического протока > 5 мм не выявлено во всех группах больных (рис.2).

8,3±0,4 8,2±0,3

■ 1-группа ■ 2-группа ■ 3-группа 8,7±0,2

Расширение холедоха >12 л

Расширение вирсунгова протока > 5 мм

Рисунок 2. УЗИ признаки ДСО до холецистэктомии

9

В предоперационном периоде при билисцинтиграфии (рис. 3) замедление транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки было во всех трех группах больных, соответственно 33,7± 1,4 минуты, 34,6±2,3 минуты, 36,1±2,5 минут, при норме до 28± 1,5 минуты (Губергриц Н.Б. и соавт., 2007).

■ 1-группа ■ 2-группа ■ 3-группа

36Д±2,5

34,6±2.3

33,7+1,4

ЩЩШ

Время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки, мин.

Рисунок 3. Результаты билисцинтиграфии до операции

Таблица 1

Длительность выполнения операций (в минутах)

Длительность операции (мин)

ЛX традиционным способом п-34 ЛХ предложенным способом п-70

50,4±8,1 39,1 ± 10,2*

Примечание. - межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

Анализ результатов длительности выполнения лапароскопических холецистэктомий, показал, что продолжительность традиционных вмешательств составила 50,4+8,1 минут, а применение разработанного способа фиксации дна желчного пузыря при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью способствовало сокращению длительности операции в среднем на 11 минут (табл.1).

Боли исчезали у больных в первой группе при традиционном способе лечения в послеоперационном периоде через 6,6±0,2 суток, во второй группе больных через 5,4±0,2 суток, в третьей через 3,1 ±0,3 суток, что достоверно в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).

ю

Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 3,7±0,3 суток, тошнота 5,7+0,5 суток, во второй группе через 3,0+0,2 суток и 5,7±0,3 суток соответственно. В третьей группе наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили 2,2±0,3 суток и 2,2±0,3 суток соответственно, что достоверно раньше, чем в группах сопоставления (р<0,05).

В послеоперационном периоде у пациентов с ЖКБ анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных моторика кишечника восстанавливалась на 4,4+0,3 сутки в первой группе и на 4,0±0,2 сутки во второй. У больных, которым выполняли магнитотерапию и амплипульстерапию моторика кишечника восстанавливалась на 3,1±0,2 сутки, что на 2 суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).

В группе больных с острым холециститом при магнитотерапии и амплипульстерапии наблюдалось значительное сокращение ЛИИ уже на 4-е сутки, которые составили 8,7±0,3 в первой и 8,2±0,2 во второй группах, а в третьей группе 4,2+0,4, что достоверно меньше, чем в группах сопоставления (р<0,05).

Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р<0,05) в основной группе 3,1 ±0,3 дней, по сравнению с группами контроля 11,7+0,2 и 9,4±0,3 дней соответственно. Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечается у всех пациентов. Однако показатель билирубина у больных после базисной терапии с магнитотерапией и амплипульстерапией (17,1±0,8 мкмоль/л; р<0,001) в основной группе был достоверно ниже, чем в первой группе (22,7±1,2 мкмоль/л) и во второй группе (24,5±1,9 мкмоль/л).

Активность АлАТ после лечения в основной группе (102,3+12,3 едУл) была достоверно ниже, чем в группах сравнения (184,1± 13,2 и 154,5±12,8 едУл, соответственно). Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже

(41,4 ±11,3 ед./л), чем в группах сравнения (97,1+12,1 и 78,2±10,7ед./л, соответственно р<0,05).

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах (рис. 4). При магнитотерапии и амплипульстерапии наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4-е сутки незначительно превышала показатели нормы, которые составили в третьей группе 40,0 ±1,1 г/л*час, во второй группе 43,1 ±1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем в первой группе сопоставления 70,2 ±0,9 г/л*час, (р<0,05). В 2-ой и 3-ей группах исследования нормализация показателей происходила на более ранних сроках. Нормализация амилазы крови во 2-ой группе исследования происходит к шестым суткам соответственно, тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, к четвертым суткам, превышал нормальные показатели в два раза.

■ 1-группа ■ 2-группа * 3-группа

70±2,1 70±0,9

2-е сутки 4-е сутки б-е сутки 8-е сутки

Рисунок 4. Результаты исследования активности амилазы сыворотки крови (г/л*час)

На 3-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании (рис. 5) ширина холедоха >12 мм и расширение вирсунгова протока > 5 мм наблюдались в первой и во второй группе больных, соответственно в первой группе 13,7±0,2 мм и 6,6±0,4 мм, во второй группе 12,8±0,7мм и 5,7±0,3 мм, а в третьей группе больных ширина холедоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям 7,9±0,3 мм, 3,2±0,4 мм (р<0,05).

Расширение холедоха >12 мм Расширение вирсунгова протока > 5 мм

Рисунок 5. УЗИ признаки ДСО после холецистэктомии 3-е сутки

На 5-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании ширина холедоха >12 мм и расширение вирсунгова протока > 5 мм сохранялись в первой и во второй группе больных, соответственно в первой группе 13,5±0,4 мм и 6,7±0,3 мм, соответственно во второй группе 12,2±0,3 мм и 5,6±0,3 мм, а в третьей группе больных ширина холедоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям 7,7±0,3 мм, 3,2±0,2 мм (р<0,05).

■ 1-группа ■ 2-группа ■ 3-группа

Расширение холедоха >12 мм Расширение вирсунгова протока > 5 мм

Рисунок 6. УЗИ признаки ДСО после холецистэктомии 10-е сутки

На 10-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании (рис. 6) ширина холедоха >12 мм и расширение вирсунгова протока > 5 мм сохранялись в первой и во второй группе больных, соответственно в первой группе 13,5±0,4 мм и 6,7±0,3 мм, соответственно во второй группе 12,3±0,3 мм и 5,6±0,3 мм, а в третьей группе больных ширина

холедоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям 7,7±0,3 мм, 3,1 ±0,2 мм (р<0,05).

Таким образом, УЗИ проведенное в послеоперационном периоде выявило расширение холедоха >12 мм и вирсунгова протока > 5 мм в первой и во второй группе больных, что свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди. В третьей группе больных, которым выполняли магнитотерапию и амплипульстерапию в послеоперационном периоде, ширина холедоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям.

В послеоперационном периоде замедление транзита радиофармпрепарата (рис. 7) до двенадцатиперстной кишки было в первой и во второй группе больных, соответственно 54,9±1,7 минуты и 42,8±2,4 минуты, а в третьей группе больных время транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки соответствовало нормальным показателям 27,2± 1,5 минуты (р<0,05).

■ 1-группа ■ 2-группа ■ 3-группа

54,9±1,7

27,2±1,5

ННВ___________

Время транзита рэдиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки, мин.

Рисунок 7.Билисцинтиграфия после холецистэктомии 10-е сутки

При традиционном способе лечения, послеоперационная рана заживает полностью на 8,8±0,3 сутки, во второй группе на 7,6±0,2 сутки, а у пациентов после магнитотерапии и амплипульстерапии заживление наступает на 6,2±0,2 сутки, что достоверно быстрее сокращает сроки заживления, чем в группах сопоставления (р<0,05).

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение у пациентов с желчнокаменной болезнью, которым в послеоперационном периоде

14

проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия в сочетании с магнитотерапией и амплипульстерапией способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему

восстановлению моторики кишечника, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

Таблица 2

Характер послеоперационных осложнений

Вид осложнений Количество осложнений при операциях

1-группа 2-группа 3-группа

Серома или нагноение послеоперационной раны 4(11,8%) 2(5,7%) 1(2,9%)

Острый панкреатит 12(41,2%) 6(17,2%) 5(14,3%)

Желчеистечение 3(8,8%) - -

Пневмония 2(5,9%) - -

Сравнительная оценка частоты развития послеоперационных осложнений, показала, что в третьей группе осложнения возникали реже, чем при использовании традиционных методов.

Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции - 8 больных (7,1%), из которых 4 (11,8%) пациентов было зарегистрировано в первой группе, 3 (8,6%) во второй группе и только один больной в третьей группе (2,9%) (табл. 2).

Применение в послеоперационном периоде магнитотерапии и амплипульстерапии, позволяет снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 4 раза, послеоперационный панкреатит в 2 раза, в сравнении с традиционной терапией.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 89

(85,6%) пациентов, по 30 человек в первой и третьей группе, 29 человек во второй.

Поскольку дисфункция сфинктера Одди является одним из «трудных» диагнозов, нами дополнительно для ее диагностики были использованы ультразвуковые исследования холедоха и вирсунгова протока в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных, а также билисцинтиграфия.

По результатам проведенного нами комплексного обследования дисфункция сфинктера Одди в первой группе выявлена у 18 больных (60%), во второй группе у 6 (20,7%), в третьей группе у 2 (6,7%).

При ультразвуковом исследовании (рис. 8) в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ДСО ширина холедоха >12 мм и расширение вирсунгова протока > 5 мм сохранялись в первой и во второй группе больных, соответственно в первой группе 13,4±0,4 мм и 6,3±0,3 мм, во второй группе 12,3±0,3 мм и 5,2±0,3 мм, а в третьей группе больных ширина холедоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям 7,8±0,3 мм, 2,5±0,2 мм (р<0,05).

11-группа ■ 2-группа в 3-группа

13,4+0,4

12,3+0,3

Расширение холедоха >12 мм

Расширение вирсунгова протока > 5 мм

Рисунок 8. УЗИ признаки ДСО в отдаленном послеоперационном периоде

Таким образом, УЗИ проведенное в отдаленном послеоперационном периоде выявило расширение холедоха >12 мм и вирсунгова протока > 5 мм в первой и во второй группе больных, что свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди. В третьей группе больных, которым выполняли магнитотерапию и амплипульстерапию в послеоперационном периоде, ширина холедоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям.

В отдаленном послеоперационном периоде замедление транзита радиофармпрепарата (рис. 9) до двенадцатиперстной кишки было в первой и во второй группе больных, соответственно 49,2±1,7 минуты и 41,2±2,4 минуты, а в третьей группе больных время транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки соответствовало нормальным показателям 21,5+2,1 минуты (р<0,05).

■ 1-группа ■ 2-группа ■ 3-группа

49,2*1,7

Время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки, мин.

Рисунок 9. Билисцинтиграфия в отдаленном послеоперационном периоде

Билисцинтиграфия, выполненная в отдаленном послеоперационном периоде, выявила замедление транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки в первой и во второй группе больных, что свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди. В третьей группе больных, которым выполняли магнитотерапию и амплипульстерапию в послеоперационном периоде, время транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки соответствовало нормальным показателям.

Таким образом, дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии, протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений холецистэктомии. Ультразвуковые исследования холедоха и вирсунгова протока, а также билисцинтиграфия информативны и должны использоваться в диагностике дисфункции сфинктера Одди.

ВЫВОДЫ

1. Билисцинтиграфия и ультразвуковое исследование внепеченочных желчевыводящих протоков после малоинвазивных холецистэктомий выявило спазм сфинктера Одди у 60% пациентов.

2. Разработанный способ фиксации дна желчного пузыря при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью позволяет снизить трудоемкость операции, увеличить свободное пространство для манипуляций в брюшной полости и объем непосредственно самих манипуляций, а также сократить продолжительность операции в среднем на 11 минут.

3. Время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки при выполнении билисцинтиграфии у больных после малоинвазивной холецистэктомии, которым примененяли магнитотерапию в сочетании с амплипульстерапией, не нарушается, а при традиционном послеоперационном лечении транзит радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки превышает 30 минут.

4. Малоинвазивное хирургическое лечение пациентов с желчнокаменной болезнью, которым в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия в сочетании с магнитотерапией и амплипульстерапией способствует в два раза быстрее купировать болевой синдром, диспептические явления, на 2-е суток сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

5. Применение традиционной базисной медикаментозной терапии у больных после малоинвазивных холецистэктомий в сочетании с

магнитотерапией и амплипульстерапией способствует снижению дисфункции сфинктера Одди в 9 раз, исключает хронический панкреатит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики дисфункции сфинктера Одди наряду с ультразвуковым исследованием целесообразно выполнение билисцинтиграфии, при прохождении радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки, более 30 минут, диагноз подтверждается.

2. Для упрощения техники операции лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью целесообразно применять способ фиксации дна желчного пузыря на первом этапе операции (Удостоверение на рационализаторское предложение № 125 от 14.02.2011 выданное Самарским государственным медицинским университетом).

3. У больных после малоинвазивных холецистэктомий в послеоперационном периоде показано физиотерапевтическое лечение -магнитотерапия и амплипульстерапия, курсом лечения 5 дней (Удостоверение на рационализаторское предложение № 124 от 14.02.2011 выданное Самарским государственным медицинским университетом).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бадеян В.А. Хирургическое лечение больных острым холециститом, с наличием механической желтухи / В.А. Бадеян, АЛ. Чарышкин// Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.- 2011.- №1.- С. 189191.

2. Бадеян В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом / АЛ. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева II Известия высших учебных заведении. Поволжский регион. Медицинские науки:2011.-№4.- С.97-101.

3. Бадеян В.А. Результаты холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде / АЛ. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева // Сибирский медицинский журнал.- Иркутск.- 2011.- №8,- С.32-34.

4. Бадеян В.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии./ В.А. Бадеян, Б.Д. Грачев, И.В. Колесник// Материалы 43 научно - практической конференции врачей. - Ульяновск. - 2008. - С.689-691.

5. Бадеян В.А. Физиотерапия в лечении больных после малоинвазивных холецистэктомий / В.А. Бадеян, А.Л. Чарышкин // Труды международной конференции: Инноватика - 2010. - Ульяновск, 2010. - С. 210-211.

6. Бадеян В.А. Результаты лечения больных острым холециститом/ А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.А. Бадеян, К.И.Бикбаева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова: Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии - 2011. - Саранск, 2011. - С. 138-139.

7. Бадеян В.А. Малоинвазивное хирургическое лечение больных острым холециститом/ А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева, В.Г. Вергазов // Материалы 46 межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск.-2011.- С. 885-886.

8. Бадеян В.А. Оптимизация хирургического лечения больных острым холециститом/ В.А. Бадеян, А.Л. Чарышкин // IV Конгресс московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Конгресса. Москва, 19-20 мая 2011 г. - М.:ГЕОС, 2011. - С. 236-237 с.

9. Бадеян В.А. Болевой синдром в отдаленном послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И.Бикбаева// Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. - Красноярск: Версо, 2011. - С. 358-359.

10. Бадеян В.А. Оптимизации хирургического лечения больных острым холециститом/ А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И.Бикбаева// Материалы IV

Всероссийской конференции с международным участием (26-30 сентября 2011 г.). - Ульяновск: УлГУ, 2011. - С. 287-288.

11. Бадеян В.А. Причины болевого синдрома у больных после холецистэктомии/ А.Л. Нарышкин, В.А. Бадеян, К.И.Бикбаева // Материалы 13 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург -Гастро - 2011» - г. Санкт-Петербург, 2011г.. - С. 100.

12. Бадеян В.А. Оптимизация хирургического лечения больных острым холециститом, осложненным механической желтухой/ А.Л. Нарышкин, О.В. Мидленко, В.А. Бадеян, К.И.Бикбаева// Сборник трудов III межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» - г. Пенза, 2011. - С. 193-194.

Рационализаторские предложения

1. Бадеян В. А., Грачев Б. Д., Алексеев Д.Г. Способ повышения эффективности комплекса лечебных мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде после холецистэктомии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 124 от 14.02.2011 выданное Самарским государственным медицинским университетом.

2. Бадеян В.А., Грачев Б.Д., Алексеев Д.Г. Способ оперативного лечения при лапароскопической холецистэктомии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 125 от 14.02.2011 выданное Самарским государственным медицинским университетом.

1. ЖКБ - желчнокаменная болезнь

2. ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

3. ДСО - дисфункция сфинктера Одди

4. УЗИ - ультразвуковое исследование

Отпечатано в типографии ООО "Селена. Тираж 100 экз. заказ 283. Формат 14,5x20,5.

ИНН/КПП 6313032114/631301001