Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности эндоскопии в диагностике и лечении доброкачественных обструктивных заболеваний терминального отдела холедоха

На правах рукописи

ДЕГТЕРЕВ Денис Борисович

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА

Хирургия -14.00.27

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования на кафедре эндоскопии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Кузьмин-Крутецкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор С.Ф. Багненко

доктор медицинских наук профессор Э.Г. Топузов Ведущее учреждение:

Российская Военно - Медицинская Академия

Защита диссертации состоится "Л® " _2002 г.

в 13 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.089.02) при Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (адрес 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан " (& " _2002 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета /Л я

кандидат медицинских наук \/ !/

доцент ¿/ Г.Н. Горбунов

Р4-/3 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Список сокращений, приведенных в автореферате

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДГ1К - двенадцатиперстная кишка

ОЖП - общий желчный проток, холедох

ППД - перипапиллярный дивертикул

ТОХ - терминальный отдел холедоха

ФХГ - фистулохолангиография

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Актуальность проблемы

В настоящее время сохраняется тенденция роста числа больных с дистальной обструкцией ОЖП, проявляющейся синдромом желчной ги-пертензии. Среди причин дистальной обструкции ОЖП ведущее место занимает холедохолитиаз и его сочетание с рубцовым стенозом ТОХ (Клименко Г.А., 2000; Стрельников Е.В., и др., 2001). Резидуальный и рецидивный холедохолитиаз является причиной постхолецистэктомиче-ского синдрома у 40 - 57% оперированных больных (Кубышкин В.А., и др., 1997; Клименко Г.А., 2000). Повторные хирургические операции на желчевыводящих путях представляют значительные технические сложности и сопровождаются большим количеством осложнений и летальностью до 10% (Шейко С.Б., 1998).

Результативность малоинвазивных эндоскопических методов диагностики и лечения во многом определяется успешно выполненной селективной канюляцией ОЖП. Индекс успешности канюляции ОЖП при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ не превышает 90 - 95% (Лукичев О.Д., и др.,

1990), и значительно снижается при наличии ППД, стеноза ТОХ, аденомы БДС, что требует поиска наиболее эффективной методики, позволяющей осуществить доступ в ОЖП.

Осложненные ППД являются фактором риска развития холедохо-литиаза, стеноза ТОХ, острого и хронического панкреатита (Реге1га -1лта ТС. е1 а1, 1998; иото в. е1а1., 1996; Ьеткгат С. ег а1., 1980) и могут быть непосредственной причиной механической желтухи (Земляной А.Г., Бугаев А.И., Горбунов Г.М., 1990). Наличие дивертикула затрудняет выполнение ЭРХПГ и ЭПСТ и является фактором риска развития послеоперационных осложнений, что требует разработки новых методических приемов, направленных на повышение эффективности и безопасности эндоскопических вмешательств у больных с ППД.

Аденомы БДС относятся к предраковым заболеванием (Когика 5.,е1 а!., 198!; Бгоке М., 1996), в связи с чем актуальной является проблема раннего выявления признаков малигнизации. Являясь сравнительно редкой причиной дистальной обструкции ОЖП, (ЯЬетеБЬ Е., е! а1., 1989), аденомы БДС вместе с тем создают значительные сложности при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ (Балалыкин А.С., Климов П.В., 1990).

ЭПСТ сопровождается развитием осложнений в 3,4 - 10% случаев и летальностью 0,5 - 1,5% (Артемьева Н.Н., Пузань М.В., 1996; Балалыкин А.С., 1985). Такое количество осложнений остается недопустимо высоким для малоинвазивных манипуляций, что требует дальнейшего совершенствования эндоскопических методик, разработки алгоритмов их применения, а также мер профилактики и лечения возникающих осложнений.

Цель исследования:

Улучшить результаты диагностики и лечения доброкачественных обструктивных заболеваний терминального отдела холедоха при ком-

плексном использовании методов диагностической и лечебной эндоскопии.

Задачи исследования:

1. Разработать последовательность применения диагностических и лечебных эндоскопических методик у больных с синдромом желчной гииертензии, обусловленным холедохолитиазо.м, стенозом терминального отдела холедоха, аденомами большого дуоденального сосочка.

2. Оценить возможности эндоскопии в диагностике и лечении холедо-холитиаза и поражений большого дуоденального сосочка при пери-папиллярных дивертикулах, разработать методику безопасной па-пиллотомии при данных состояниях.

3. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при нестандартных и сложных ситуациях, связанных с канюляцией большого дуоденального сосочка и папиллосфинктеротомией.

4. Оценить сравнительную эффективность различных лечебных эндоскопических методик при доброкачественных обструктивных заболеваниях терминального отдела холедоха.

5. Установить причины развития осложнений диагаостических и лечебных эндоскопических манипуляций.

Научная новизна

Определена наиболее эффективная и безопасная методика доступа в общий желчный проток при сложной кашоляции, обусловленной стенозом терминального отдела холедоха, наличием перипапиллярного дивертикула ДПК, крупными камнями ОЖП - кашоляция по проводнику. Разработана классификация кровотечений во время выполнения ЭПСТ, установлено влияние степени тяжести интраопераиионного кровотечения и метода эндоскопического гемостаза на лечебную тактику. Разработан

лечебный алгоритм при холедохолитиазе, основанный на соотношении диаметра конкрементов ОЖП и максимально допустимой длины разреза, а также наличия кровотечения во время выполнения ЭПСТ. Модифицирована методика выполнения ЭПСТ у больных с перипапиллярными дивертикулами, основанная на оценке взаимного расположения большого дуоденального сосочка и дивертикула. На основании анализа неудачных исходов и осложнений каждой из применявшихся методик произведена сравнительная оценка эффективности и безопасности различных методик ЭПСТ.

Практическая значимость.

Внедрение наиболее эффективной методики доступа в ОЖП (введение проводника) при сложной канюляции позволило уменьшить длительность процедуры и повысить результативность ЭРХПГ и ЭПСТ. Применение дифференцированного подхода к удалению камней позволило уменьшить количество процедур и сократить время пребывания больных в стационаре. Внедрение модифицированной методики выполнения ЭПСТ у больных с ППД позволило расширить показания к малоинва-зивному эндоскопическому лечению холедохолитиаза за счет включения больных с интрадивертикулярным расположением БДС. Последовательное применение канюляционных методик выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ позволило снизить количество осложнений, в особенности тяжелых и избежать летальности после эндобилиарных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является высоко информативным и безопасным методом неоперационной диагностики причины дистальной обструкции желчевыводящих путей.

2. У большинства больных дистальная обструкция желчевыводящих путей может быть успешно разрешена методами лечебной эндоскопии при относительно небольшом количестве нетяжелых осложнений.

3. С целью профилактики послеоперационных осложнений декомпрессия желчевыводящих путей (ЭПСТ) должна производится непосредственно после выполнения ЭРХПГ, установления прямых признаков желчно» гипертензии и ее причины.

4. Папиллосфинктеротомия при локализации большого дуоденального сосочка в дивертикуле является возможной, достаточно эффективной и безопасной при соблюдении методики, основанной на взаимном расположении большого дуоденального сосочка и перипапиллярного дивертикула

Реализация результатов исследования, апробация работы

Результаты исследования включены в учебную программу кафедры эндоскопии при чтении лекционного курса и проведении семинарских занятий, использовались при проведении выездных циклов в г. Липецк (2000) и в г. Великий Новгород (2002), внедрены в клиническую работу отделения эндоскопии и зндовидеохирургии, а также и хирургических отделений НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе, клинических баз кафедры эндоскопии (Балтийская клиническая центральная бассейновая больница, городская больница № 20, госпиталь ГУВД).

Основные положения диссертации доложены на заседаниях № 102 и № 103 эндоскопической секции научного хирургического общества им. Н.И. Пирогова в 2001 году. По материалам работы опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав и заключения, содержит выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изло-

жена на 160 стр. машинописного текста, содержит 24 таблицы, 18 эндоскопических фотографий. Библиографический список включает 43 отечественных и 98 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 560 пациентов с доброкачественными обструктив-иыми заболеваниями терминального отдела холедоха за период с 1997 по 2001. Работа выполнена на кафедре эндоскопии СПб МАПО и ее клинической базе - НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе. Из 560 больных 487 было госпитализировано в экстренном порядке, 73 больных - в плановом порядке. Среди больных было 140 мужчин (25,15%) и 420 женщин (74,85%). Средний возраст больных составил 63,75 + 1,20 лет. При поступлении 69,6% больных находились в состоянии средней и тяжелой степени, у 68% больных имелось два и более сопутствующих соматических заболевания. Риск оперативного вмешательства расценивался как высокий у 434 из 560 больных (77,5%). Всем больным при поступлении выполнялось полное клиническое обследование, проводилась коррекция нарушений гомеостаза. Основными показаниями к ЭРХПГ явились механическая желтуха (43,5%) и подозрение на наличие холедохолитиаза (20%).

ЭРХПГ выполнялась с использованием фибродуоденоскопов с боковой оптикой фирм «Olympus» и «Pentax» (Япония), эндоскопической видеосистемы фирмы «Электрон» (Санкт-Петербург) и рентгеновского аппарата фирмы «Siemens» (Германия). Первоначальная канюляция выполнялась катетерами фирм «Olympus», «Wilson-Cook» по стандартной

методике. При невозможности выполнить канюляцию стандартным катетером выполняли канюляцию но проводнику или с помощью папиллото-ма.

Для выполнения канюляционной ЭПСТ использовали папиллото-мы фирмы GIP, Германия, пашшютомы фирмы Wilson-Cook, США и двухпросветный папиллотом (канюлятом) МН-544 фирмы «Olympus»; электрохирургические блоки ЭФА 0201 фирмы «ЭФА» (Санкт-Петербург) и PSD-10 фирмы «Olympus». При невозможности выполнить селективную канюляцию ОЖП выполняли нестандартную ЭПСТ торцевым игольчатым электродом от устья, супрапапиллярную холедохотомию или папиллотомшо от устья струнным папиллотомом с последующим рассечением сфинктера канюляционным способом.

Баллонная дилатация БДС и стриктур холедоха производилась после выполнения ЭПСТ при помощи баллонных гидродилататоров фирм Wilson @ Cook и Microvasive (США) диаметром от 4 до 8 мм, вводимых по проводнику, в условиях рентгеновского кабинета.

Для извлечения камней из холедоха использовали корзины Дор-миа фирмы «Olympus», Япония (модели SD-7P, SP, FG-16L). Эндоскопическая механическая литотрипсия выполнялась литотрипторами фирм «Olympus» (BML-20-1) по стандартной методике. Назобилиарное дренирование выполнялась с целью декомпрессии желчевыводящих путей больным с камнями холедоха более 2,5 см при подготовке к хирургической операции.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере методами биостатистики с использованием пакета анализа данных приложения Excel 2000 для Windows 98.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндоскопическая диагностика обструктивных заболеваний

ТОХ

За период с 1997 по 2001 было выполнено 850 ЭРХПГ, из них 472 первичных и 378 повторных после выполнения различных лечебных эндоскопических манипуляций. Первичная ЭРХПГ при не рассеченном большом дуоденальном сосочке была успешной у 449 из 472 больных (95,1%). По результатам первичной ЭРХПГ холедохолитиаз выявлен у 245 (54,6%) больных, стеноз терминального отдела холедоха у 36 (8%), сочетание холедохолитиаза со стенозом терминального отдела холедоха у 57 (12,7%) больных. Эндоскопические признаки гнойного холангита выявлены у 92 больных с холедохолитиазом.

Канюляция холедоха оказалась невозможной у 20 больных. Основными причинами неудачной канюляции явились перипапиллярный дивертикул в 7 (35%) и ущемление камня в ампуле Фатера в 6 (30%) случаях. Сложности при канюляции отмечались у 140 из 472 больных (29,7%). Основными причинами сложной канюляции общего желчного протока явились перипапиллярные дивертикулы ДПК в 39 (27,9%) и стеноз терминального отдела холедоха в 38 (20,0%) случаях. Для обеспечения доступа в холедох мы использовали ряд альтернативных методов, из которых наиболее эффективным и безопасным оказалось использование проводника: индекс успешности канюляции составил 94% при 2,1% осложнений.

После 449 первичных ЭРХПГ осложнения выявлены у 17 больных (3,8%), летальности не было. Легкое течение острого панкреатита выявлено у 12 больных с холедохолитиазом, у которых по различным причинам произошла задержка с выполнением ЭПСТ или хирургической операции. В одном случае отмечалось утяжеление текущего острого панкреатита у

больной с холедохолитиазом и механической желтухой. В этом случае также не удалось выполнить одномоментную декомпрессию желчевыво-дящих путей. Деструктивный панкреатит, потребовавший проведения неоднократных оперативных вмешательств развился у одного больного с нерасширенными желчными протоками на холангиограмме.

У 260 больных после выполнения лечебных эндоскопических манипуляций было выполнено 378 повторных ЭРХПГ. В 215 случаях (56,9%) выполнение ЭРХПГ сочеталось с диагностическими и лечебными эндоскопическими манипуляциями. Осложнений после выполнения ЭРХПГ на рассеченном соске не было. У 27 больных для выполнения повторной ЭРХПГ были успешно использованы баллонные гидродилатато-ры фирм Wilson @ Cook и Microvasive (США) диаметром 4 и 6 мм, при этом получено тугое заполнение ОЖП и внутрипеченочных желчных протоков без выраженных признаков аэробилим.

Эндоскопическое лечение холедохолитиаза

Холедохолитиаз и его сочетание со стенозом терминального отдела холедоха выявлены у 349 больных (у 308 больных при ЭРХПГ, включая 6 больных с вклинением камня и у 41 больного при ФХГ) у 339 из них проводилось эндоскопическое лечение. ЭПСТ выполнена у всех 339 больных с холедохолитиазом. Кашоляционная ЭПСТ выполнена у 305 больных (90,0%), из них у 76 при селективной канюляции холедоха, у 24 при ка-шоляции только ампулы Фатера. При сложной канюляции холедоха использовали двухпросветный папиллотом, вводимый по проводнику. Па-пиллотомия только торцевым электродом выполнена у 11 больных (3,2%), сочетание торцевой и кашоляционной папиллотомии - у 23 больных (6,8%). Неканюляционная ЭПСТ "на камне" выполнена у 6 больных, ЭПСТ от устья БДС у 5 больных, супрапапиллярная холедохотомия у 23 больных.

Кровотечение различной степени тяжести во время выполнения ЭПСТ отмечались в 84 случаях у 339 больных при ЭПСТ (24,8%). Нами разработана классификация кровотечений, возникающих во время выполнения ЭПСТ (Таблица 1).

Таблица 1

Классификация кровотечений, возникающих во время выполнения ЭПСТ

Степень тяжести Характер поступления крови Гемостаз Визуализация зоны разреза

I капиллярное подсачивание спонтанный зона разреза видна полностью

11 подтекание, формирование небольшого сгустка эндоскопический гемостаз зона разреза видна полностью или частично прикрыта смещаемым сгустком

111 подтекание, формирование большого рыхлого сгустка эндоскопический гемостаз Зона разреза закрыта сгустком, при манипуляциях кровотечение рецидивирует

Большая часть этих кровотечений была I (59,5%) и 11 (33,3%) степени тяжести и не затрудняла выполнение дальнейших эндоскопических манипуляций. Эндоскопический гемостаз для остановки кровотечения из краев папиллотомного разреза потребовался у 34 больных из 339 (10,0%). Наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза было орошение раствором Капрофера, однако из-за формирования плотного

сгустка, закрывающего зону разреза продолжить выполнение ЭПСТ или провести литоэкстракцию удалось только у 45% больных.

Общее количество ранних осложнений ЭПСТ в группе больных хо-ледохолитиазом составило 5,6% (у 19 из 339 больных). Применение методов эндоскопического гемостаза после выполнения ЭПСТ привело к тому, что количество кровотечений в послеоперационном периоде составило всего 1,5% (5 случаев на 339 ЭПСТ), при этом тяжелых кровотечений не было. Острый панкреатит тяжелой степени развился у одного больного после неканюляционной ЭПСТ (0,3% случаев).

У 118 больных после выполнения ЭПСТ не проводилось одномоментное удаление камней, по результатам повторных ЭРХПГ мы получили данные о частоте миграции камней протока через рассеченный сосок. Полное отхождение конкрементов из холедоха при диаметре камней до 0,5 см отмечено в 94,8% случаев, до 1 см - в 71,7%, до 1,5 см - в 20,0% случаев, более 1,5 см - только в 5,9% случаев.

ЭПСТ в сочетании с эндоскопической литоэкстракцией корзиной Дормиа выполнена у 187 больных с холедохолитиазом, при этом у 173 из них произведено полное удаление всех конкрементов из ОЖП (92,5%). Вклинивание корзины с камнем в дистальном отделе ОЖП развилось у 3 больных (1,6%). Причинами вклинивания корзины с камнем явились в 2 случаях недостаточная длина разреза и в одном случае - протяженная стриктура дистального отдела ОЖП. Во всех случаях удалось освободить корзину без операции. ЭПСТ в сочетании с механической литотрипсией выполнена 24 больным с крупными камнями ОЖП, достичь фрагментации и полного удаления камней удалось у 22 из 24 больных (91,7%). Назобилиарное дренирование после ЭПСТ выполнено 12 больным с крупными камнями холедоха с целью подготовки к хирургической операции.

В целом эндоскопические методы лечения оказались эффективными у 322 из 399 больных с холедохолитиазом (95,0%). Это позволило избежать хирургической операции у 209 (64,9%), уменьшить объем хирургической операции у 90 (28%) больных, провести операцию после разрешения механической желтухи у 23 (7,1 %) из 322 больных. Применение дифференцированного подхода к удалению камней позволило сократить число эндоскопических процедур у больных с холедохолитиазом с 3-4 до 1-2 и сократить сроки госпитализации в среднем на 4-5 дней.

Эндоскопическое лечение стеноза ТОХ и протяженных стриктур ОЖП

Наличие стеноза ТОХ заподозрено у 96 больных при выполнении ЭРХПГ и у 32 больных при проведении ФХГ. После проведения пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина для исключения спазма сфинктера Одди и выполнения серийной холангиографии стеноз ТОХ выявлен у 51 больного (у 36 при ЭРХПГ и у 15 при ФХГ). Сочетание стеноза ТОХ и холедохолитиаза выявлено у 73 больных (у 57 при ЭРХПГ и у 16 при ФХГ). ЭПСТ выполнена 113 больным со стенозом ТОХ и его сочетанием с холедохолитиазом, у 11 больных с изолированным стенозом ТОХ выполнена баллонная дилатация. Литоэкстракция корзиной Дормиа выполнена у 51 больного, у 10 больных выполнена эндоскопическая механическая литотрипсия. У 12 больных наблюдалось самостоятельное отхожде-ние камней после выполнения ЭПСТ. Количество осложнений составило 8 на 113 ЭПСТ, (7,1%), летальности не было.

Протяженная стриктура ОЖП выявлена у 26 из 560 больных (4,6%): у больных 17 при ЭРХПГ и у 9 больных при выполнении чрездре-нажной ФХГ. У 20 больных стриктура локализовалась в дистапьном отделе холедоха, у 5 больных после холецистэктомии - в средней трети общего желчного протока. Механическая желтуха отмечалась у 20 из 26 боль-

пых, у 9 больных имелись клинические и эндоскопические признаки гнойного холангита. Эндоскопическое лечение больных с протяженными стриктурами холедоха проводилось в два этапа. На первом этапе выполнялась ЭПСТ, на втором - собственно баллонная дилатация. Полное устранение стриктуры достигнуто у 20 больных (80%). У 5 больных не удалось полностью расширить стриктуру из-за ее протяженности. Осложнений, связанных непосредственно с баллонной дилатапией, не было.

Особенности эндоскопических вмешательств у больных с перн-папнллпрными дивертикулами

Перипапиллярные дивертикулы ДПК выявлены у 94 из 560 обследованных больных (16,8%). У половины больных БДС располагался в полости дивертикула - по его нижнему краю или в дне. Множественные дивертикулы ДПК выявлены у 10 больных. Эндоскопические признаки дивертикулита выявлены у 5 из 94 больных (0,5%). Показатель успешности канюляции при выполнении ЭРХПГ у больных с ПГ1Д составил 91,3% (73 из 80 случаев). Затруднения при селективной канюляции холедоха с целью выполнения ЭРХПГ отмечались у 39 из 80 больных (48,8%). Наиболее результативной была методика канюляции по проводнику. Из 94 больных с ППД холедохолитиаз и его сочетание со стенозом ТОХ выявлены у 62 больных (66,0%). ЭПСТ выполнена 53 больным с ППД и холедо-холитиазом. Нами была модифицирована схема ЭПСТ при перипапил-лярных дивертикулах, предложенная А.Д.Толстым с соавт. (1997). При парапапиллярных дивертикулах, а также при расположении БДС по заднему и верхнему краю перипапиллярного дивертикула, ЭПСТ выполнялась без дополнительных ограничений по стандартной методике. При расположении БДС по нижнему краю дивертикула разрез ограничивали длиной видимой выступающей части ампулы. При расположении БДС в дне дивертикула максимальная длина разреза не превышала ширины сос-

ка (около 5-6 мм). Стандартная ЭПСТ выполнена у 48 из 53 больных с ППД и холедохолитиазом. Некашоляционная папиллотомия торцевым игольчатым электродом выполнена у 5 больных с ущемлением камня в ампуле Фатера. Попытки эндоскопического удаления камней были предприняты у всех 53 больных. Эндоскопическая литоэкстракция корзиной Дормиа оказалась успешной у 35 больных, у больных 15 больных оказалась эффективной механическая дитотрипсия. У 3 больных эндоскопические методы извлечения камней оказались неэффективными, им было выполнено назобилиарное дренирование.

Осложнения в виде острого панкреатита легкой степени тяжести развились у 5,5% больных после ЭРХПГ (у 4 из 73 больных). Из 53 больных, которым выполнялась ЭПСТ и эндоскопическое удаление камней, осложнения развились у 7 больных (13,2%): у 3 больных развилось кровотечение (2 легкой степени тяжести, 1 средней степени тяжести), у 2 больных - острый панкреатит легкой степени тяжести, у двух больных произошло ущемление корзины с камнем в панкреатической части холедоха.

Баллонная дилатация БДС выполнена у 8 пациентов с ППД и стриктурой терминального отдела холедоха. Осложнений после баллонной ди-латации не было, однако диаметр устья БДС в сроки от 3 до 5 дней возвращался к первоначальному, в связи с чем у 3 больных возникла необходимость выполнения ЭПСТ.

Эндоскопические вмешательства на БДС при нестандартных и сложных ситуациях

Эндоскопические вмешательства при аденомах БДС За период с 1997 по 2001 аденома БДС выявлена у 14 больных, что составило 2,5% от общего числа больных. Основным клиническим проявлением адеЕюм БДС была механическая желтуха (у 10 из 14 больных). У 7 из 10 больных желтуха носила рецидивирующий характер. У 5 больных

аденома БДС выявлена во время выполнения ЭРХПГ при визуальном осмотре БДС. Всем 5 больным с целью декомпрессии желчевыводящих путей и последующего выполнения биопсии произведена ЭГ1СТ. После выполнения ЭПСТ по поводу холедохолитиаза и/или папиллостеноза, включая ] 1 случаев гнойного холангита, наличие аденомы БДС заподозрено у 29 больных. Всем больным через 4 - 5 дней была выполнена контрольная дуоденоскопия. У 17 больных отмечалось значительное уменьшение объема опухолевидного образования ампулы, исчезновение явлений отека, гиперемии и контактной кровоточивости слизистой. У 12 больных эндоскопическая картина рассеченного соска не претерпела изменений. Биопсия выполнена 27 больным с подозрением на аденому БДС, из них у 5 в аденоматозной ткани были выявлены очаги малипшзации (20% случаев). Из 14 больных с гистологически подтвержденной аденомой БДС 10 находятся под нашим наблюдением. При клиническом и эндоскопическом контроле в сроки от 0,5 до 1,5 года у больных не выявлено признаков нарушения опока желчи, размеры опухоли не увеличились.

Особенности эндоскопических вмешательств при низком расположении БДС

Низкое расположение БДС выявлено у 97 из 560 обследованных пациентов (17,3%): 65 больных (11,6%) БДС располагался в нижней трети нисходящей части ДПК, у 32 больных (5,7%) БДС располагался в нижней горизонтальной части ДПК. Трудности при селективной канюляции холедоха встретились у 50 % этих больных. ЭПСТ у больных при расположении Фатерова соска в нижней трети нисходящей части ДПК выполнялась по стандартной методике. При расположении Фатерова соска в горизонтальной части ДПК объем папиллотомии был ограничен из-за малых размеров сосочка. В связи с недостаточным объемом папиллотомии

у данной категории больных одномоментно производилось эндоскопическое удаление камней.

Эндоскопические вмешательства на БДС у больных после резекции желудка по Бильрот II

Под нашим наблюдением находилось 11 больных с обструктивны-ми заболеваниями ТОХ, ранее перенесших резекцию 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот II. Из 11 больных 5 поступили в клинику с признаками механической желтухи, 6 больных - с клинической картиной желчной колики. У одного больного с гастроэнтероана-стомозом на длинной петле с Брауновским соустьем осмотреть БДС не удалось. Выполнение ЭРХПГ предпринято у 10 больных, успешная ка-нюляция и контрастирование холедоха достигнуто у 7 пациентов. У 5 из них выявлены конкременты в холедохе, у 1 - признаки стеноза терминального отдела холедоха, у I патологии не выявлено. Неканюляционная ЭПСТ выполнена 6 больным, конкременты удалены корзиной Дормиа. После выполнения ЭПСТ у 2 больных отмечалось кровотечение I степени, осложнений во время литоэкстракции не было.

ВЫВОДЫ

1. Применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии позволило установить причину дисталыюй обструкции желчевы-водящих путей в 95,1% случаев, при этом количество осложнений составило 3,8%, количество тяжелых осложнений - 0,2% случаев при отсутствии летальности. В 76,5% случаев развитие осложнений после ЭРХПГ было связано с задержкой выполнения декомпрессии желче-выводящих путей (ЭПСТ).

2. Неудачи при выполнении ЭРХПГ были обусловлены интрадиверти-кулярным расположением БДС в 35% случаев и ущемлением камня в ампуле Фатера в 30% случаев. Основными причинами затрудненной какюляции холедоха при выполнении ЭРХПГ явились перипапил-лярные дивертикулы ДПК и стеноз терминального отдела холедоха (27,9% и 20,0% соответственно).

3. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза было эффективным в 95% случаев, что позволило избежать хирургической операции у 64,9%, уменьшить объем хирургической операции у 28%, провести операцию в оптимальные сроки после разрешения механической желтухи у 7,1% больных. Количество осложнений составило 5,6%, из них тяжелые осложнения в виде деструктивного острого панкреатита развились в 0,3% случаев, летальности не было.

4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при перипапнллярных дивертикулах выполнима в 80,3% случаев при условии успешной селективной канюляции общего желчного протока, но сопровождается большим количеством осложнений - 13,2% по сравнению с 5,6% осложнений при отсутствии анатомических изменений.

5. Опухолевая обструкция терминального отдела холедоха выявлена у 2,5% обследованных больных и проявлялась признаками желчной ги-пертензии. Выполнение ЭПСТ показано, как для декомпрессии жел-чевыводящих путей, что позволило разрешить механическую желтуху у 100% больных с доброкачественной опухолевой обструкцией, так и для выполнения биопсии из интраампулярной части опухоли, что позволило у 20% больных с эндоскопической картиной аденомы выявить рак БДС.

6. Наиболее эффективными и безопасными методиками выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ являются канюляционные. При невозможности вы-

полнить канюляцию стандартным катетером или папиллотомом при наличии стеноза ТОХ, перипапиллярного дивертикула или обтурирующего конкремента в общем желчном протоке использование проводника эффективно в 94% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография должна выполняться только при наличии условий для выполнения лечебных эндоскопических манипуляций или оперативного вмешательства. Для уменьшения количества осложнений лечебные эндоскопические вмешательства (ЭПСТ, механическая литоэкстракиия и литотрипсия, назобилиарное дренирование) должны выполняться непосредственно после установления наличия желчной гипертен-зии и ее причины во время ЭРХПГ.

2. При затрудненной канюляции холедоха стандартным катетером или папиллотомом целесообразно применить методику канюляции по проводнику. Неканюляционная папиллотомия, сопровождающаяся большим количеством осложнений, чем стандартная, должна выполняться при наличии строгих показаний, когда исчерпаны все возможности для выполнения канюляции общего желчного протока.

3. При диаметре камней общего желчного протока до 0,5 см конкременты в ¡00% случаев отходят самостоятельно при условии адекватности папиллосфинктеротомии, в этих случаях допустимо применение выжидательной тактики с повторной ЭРХПГ через 5-

7 дней после выполнения ЭПСТ, При диметре камней холедоха, превышающем 0,5, см предпочтительно применение одномоментной литоэкстракции, задержка с извлечением камней приводит к увеличению количества осложнений (вклинивание конкремента с развитием холангита). При диаметре камней более 1,5 см показано применение механической литотрипсии.

4. Согласно разработанной нами классификации интраоперацион-ных кровотечений при выполнении ЭПСТ при кровотечениях 1 и II степени (спонтанный или эндоскопический гемостаз при хорошей визуализации области папиллотомического разреза) показано продолжение лечебных эндоскопических манипуляций. При кровотечениях 111 степени (эндоскопический гемостаз, наличие сгустка, закрывающего область папиллотомического разреза) дальнейшие манипуляции следует проводить через сутки или более после отхождения сгустка крови.

5. Согласно модифицированной нами методике выполнения ЭПСТ у больных с перипапиллярными дивертикулами для снижения риска развития осложнений у данной категории больных при расположении БДС по нижнему краю и в дне дивертикула длина разреза должна ограничиваться видимой выступающей частью ампулы. При расположении БДС по верхнему или боковым краям дивер-титикула ЭПСТ выполняется в полном объеме по стандартной методике.

6. Интраампуллярная форма аденомы большого дуоденального соска может быть выявлена только после выполнения ЭПСТ с последующей щипцовой биопсией из слизистой ампулы. При разви-развитии интраоперационных осложнений биопсия может быть выполнена через 5-7 дней после ЭПСТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузьмин-Крутецкий М.И., Дегтерев Д.Б. Особенности эндоскопической папиллосфинктерогомии при локализации Фатерова соска в дивертикуле // Материалы юбилейной конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы 24 декабря 1999 года, - СПб., 1999.- С. 37-39.

2. Кузьмин-Крутецкий М.И., Дегтерев Д.Б. Роль перипапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки в развитии заболеваний панкреатобилиарной зоны и возможности их эндоскопической диагностики и лечения // В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии / сборник работ. - СПб., 2000. - С. 84 - 88.

3. Кузьмин-Крутецкий М.И., Чайченец Ф.С., Дегтерев Д.Б., Стяжкин E.H. Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях желудочно-кишечного тракта // В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии / сборник работ. СПб., 2000.-С. 81 -84.

4. Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И., Дегтерев Д.Б. Нестандартные и сложные ситуации в билиарной эндоскопии // Сборник работ Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2001. - С. 120-123.

5. Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И., Дегтерев Д.Б. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и баллонная дилатация Фатерова соска при перипапиллярных дивертикулах двенадцатиперстной кишки И Новые хирургические технологии и избранные вопросы

клинической хирургии: Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов республики Карелия. - Том 2. - СПб., 2001. - С.103 - 104.

6. Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И., Дегтерев Д.Б. Особенности эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном соске у больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки // Сборник работ Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2001. - С.127-134.

Тиражирование и брошюровка выполнены в Центре "Университетские Телекоммуникации". Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14 Тел. (812) 233-46-69. Лицензия ЦДЛ № 69-182 от 26.11.96 Тираж 100 экз.