Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода билиарной декомпрессии у больных механической желтухой неопухолевого происхождения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

¡■•Г 5 ОД

- Н Г-■*ЛИ 1ПС57 На пРавах рукописи

и к.ж» ЮЛ 616.36-008.51-07:616.361-073.75

»

ВСЕМИРОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА БИЛИАРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ НЕОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

САРАТОВ, 1997

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи 616.36-008.51-07:616.361-073.75

ВСЕМИРОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА БИПИАРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ НЕОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА

кзднцинсотс наук

САРАТОВ,1997

Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии ( зав. кафедрой -д. м. н., профессор Злувштейн Г.А.) Саратовского государственного ":-'Сиц;!НСК01'О университета.

Научкий руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Л. Блувштейн. Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, академик ЛАН (РО),АЕ (РФ), МАИ (ООН),доктор медицинских наук, профессор В.Н. Кошелев. Доктор медицинских наук, профессор Н.К. Кузнецов.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет (г. Москва)..

Зашита состоится "_"_ 1997 г. на заседании Диссертационного совета Д 084.37.02 Саратовского государственного медицинского университета: 410610,г.Саратов,Театральная пл.,5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г. Саратов, ул. Соколовая, 87.

Автореферат разослан "_™_1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

д. м. н., профессор Неклюдов Ю.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Увеличение числа больных желчно-каменной болезнью влечет за собой рост осложненных форм заболевания: частота возникновения острого холангита составляет 23,6%,достигая по некоторым сообщениям 96,8% (Кузин М.И., 1983, Вахидов А.В.,1991). Холедохолитиаз встречается в 30,3-51% ,резидуальные конкременты в 2-4% наблюдений.( Луцевич Э.И. и соавт. 1986, Галеев М.А. и соавт. ,1992,Arianoff A. et al.1980 ,). Стенозы терминального отдела холедоха диагностируются в 0,5-9,1% случаях (Viceconte et al.1988,Oria A. et al.,1991,Morolli A.,et al.,1992).

Более половины Сольных с осложненными формами желчно-каменной болезни составляют лица пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска. Несмотря на большое число существующих методик ведения больных с осложнениями желчнокаменной болезни и способов хирургического лечения, смертность в старшей возрастной группе больных сохраняется на достаточно высоком уровне, достигая 20 % (Цацаниди К.М.,1989,Soto J.A.,et al.,1996).

В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность применения методов предоперационной декомпрессии желчевыводящей системы у больных с механической желтухой. В ряде наблюдений декомпрессия.сочетается с применением различных способов билиарной дезобструкции и является окончательным методом лечения.

Вместе с тем, до настоящего времени, нет сформировавшейся системы применения декомпрессионных вмешательств в зависимости от установленной при обследовании клинической ситуации, а количество осложнений после операций на желчевыводящей системе по-прежнему остается высокой.

Так, осложнения лапароскопической микрохолецистостомии отмечаются в 1,95-3,2% наблюдений (Дедерер Ю.П., Касуньян С.А., 1984, Me Pherson et al.1982), летальность в 0,3% (Базилевич Ф.В.,1975), после выполнения ЧЧХС осложнения отмечаются в 2,9-3,4% случаях (Borland G.W.,et al.,1994), после ЭПСТ- общее количество осложнений достигает 10,5-14,5% (Ташкинов Н.В.,1984,Ташкиков

Н.В.,1991,К.Kawai et al. 1974) летальность в 1,7-6% (Будзинский-А.А., 1983,Ревякин В.И.,1989).

Кроме того; остается дискутабельным вопрос о сроках проведения предоперационной подготовки, не определены критерии ее эффективности у больных с механической желтухой.

В настоящее время большинство хирургов-гепатологсв отдают предпочтение эндоскопическим вмешательствам у больных с механической желтухой, полагая, что эти методы в силу малой травматичности обеспечивают лучшие непосредственные результаты,чем традиционные операции на внепеченочных желчных протоках и ВДС (Савельев B.C.,1983,Шалимов А.А.,Милонов O.E., 1988, Борисов А.Е. и соавт.,1991, Агеев М.А. и соавт.,1991,Галингер Ю.И. и соавт.,1991).

Однако, отдаленные результаты таких вмешательств изучены недостаточно. полно. При анализе литературы, сведений об изучении отдаленных результатов ЭЛСТ в связи с развитием дуодено-билиарного рефлюкса и восходящего холангита нет.

Таким образом, актуальность проблемы заключена в поиске путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения Сольных механической желтухой неопухолевого происхождения, снижения послеоперационной летальности в группе пациентов пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.Целью работы является разработка показания для применения различных методов предоперационной декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой неопухолевого происхождения, определение путей повышения эффективности хирургического лечения ' этой категории Сольных.

В процессе выполнения исследования, были поставлены следующие задачи : i

1. Определить оптимальней способ и длительность проведения предоперационной декомпрессии желчных путей.

2. Разработать показания для применения различных методов наружного дренирования желчных путей.

3. Изучить динамику нормализации функционального состояния печени после выполнения декомпрессии билиарной системы.

4. Предложить оптимальные сроки для выполнения восстановительных и реконструктивных операций на желчевыводящей системе.

5. Изучить отдаленные результаты, наличие и степень выраженности дуодено-билиаркого рефлюкса в отдаленном периоде после ЭПСТ НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования состоит:

1. В изучении эффективности различных декомпрессквных вмешательств на билиарной системе в зависимости ст сроков нормализации функцио-

нального состояния печени у Сольных механической желтухой неопухолевого происхождения;

2. В разработке тактики лечения этой категории больных,основанной на комплексной оценке клинической ситуации и анатомических условиях для выполнения декомпрессивных операций.

3. В определении взаимосвязи между степенью нарушенного функционального состояния печени и отдаленными результатами оперативных вмешательств, направленных на коррекцию нарушенного желчеоттока. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы определяется внедрением в клиническую практику малотравматичных способов лечения стеноза терминального отдела общего желчного протока и холедохолитиаза, позволяющих улучщить непосредственные результаты лечения больных механической желтухой и холангитом,особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска.

Методика "поэтапной" ЭПСТ, разработанная в процессе выполнения работы, позволяет выполнить адекватное вмешательство при продленном стенозе терминального отдела холедоха и уменьшить опасность возникновения послеоперационных осложнений.

В диссертации обоснованы сроки проведения билиарной декомпрессии в зависимости от способов декомпрессионных вмешательств и сроков желтухи .

В процессе работы были изучены осложнения, возникающие при проведении декомпрессионных вмешательств и определены методы их профилактики.

Практическую ценность работы доказывает улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных, страдающих механической желтухой, вызванной неопухолевьми причинами. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации представлены и одобрены на заседаниях областного научного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (1995,1996 гг.)

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной и местной печати.

ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены з клинике общей хирургии. Предложенная тактика лечения больных с механической желтухой неопухолевого происхождения применяется в лечебных учреждения гг. Саратова, Энгельса и Новоузенска^

Приняты 3 рационализаторских предложения:

1. " Способ лапароскопической холецистостсмии при механической желтухе" .

2. "Игла для выполнения лапароскопической микрохолецистостомии при механической келтухе".

3. "Папиллотом для двухэтагшой папиллосфинктеротомии".

Получена приоритетная справка об изобретении "Способ лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите". N 94039461 (039112) от 20 ноября 1995 года. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА. ЗАЩИТУ.

1.Оптимальным методом билиарной декомпрессии является эндоскопиче-' екая папиллосфинктеротомия. ЭПСТ у больных механической желтухой неопухолевой этиологии является, в большинстве случаев, методом билиарной дезобструкции.

2.У больных пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при определении вида окончательного оперативного вмешательства.

3.Применение чрезкожной чрезпеченочной холангиостомии и холеиисто-стомии у Сольных механической желтухой неопухолевой этиологии целесообразно в случаях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия оказывается противопоказанной или неосуществимой.

4.Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных механической желтухой неопухолевого происхождения обеспечивает лучшие отдаленные результаты лечения у пациентов трудоспособного возраста. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения,б глав, заключения,выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 209 наименований: 110 работ отечественных авторов и 99 зарубежных. Работа иллюстрирована 6 рисунками,4 диаграммами, содержит 27 таблиц и б выписок из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе использован собственный опыт лечения 150 больных с механической желтухой, вызванной неопухолевыми заболеваниями внепеченочных желчных путей, находившихся в клинике общей хирургии СГМУ за последние 4 года (1993-1996 г.)

Наиболее частыми причинами вызвавшими механическую желтуху были сочетание холедохолитиаза и стеноза терминального отдела общего

желчного протока у неоперирозанных Сольных и перенесших холецистэк-томию, редко ЭПСТ применялась в лечении пациентов со стенозируютим папиллитом и гемобилией, вызвавшей окклюзию терминального отдела общего желчного протока и механическую желтуху.

Распределение больных по причинам желтухи представлено в таблице

1:

Таблица X

Распределение больных по причинам механической желтухи

ПРИЧИНА ЖЕЛТУХИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ (АБС.) КОЛИЧЕСВО НАБЛЮДЕНИЙ (%)

Изолированный стеноз терминального отдела холедоха после холе-цистэктомии 17 11,3

Изолированный стеноз терминального отдела холедоха при сохраненном желчном пузыре 13 8,7

Стеноз терминального отдела холедоха, холедохолитиаэ у больных с сохраненным желчным пузырем 71 47,3

Стеноз терминального отдела холедоха, холедохолитиаэ после хо-лецистэктомии 28 18,7

Стенозирующий папиллит 5 3,3

Стриктура начального отдела холедоха после холецистэктомии 4 2,6

Хронический панкреатит 10 6,7

Гемобилия, вызвавшая окклюзию холедоха и механическую желтуху 1 ' 0,7

ИТОГО 150 100

Длительность механической желтухи, до поступления в стационар, в 47 наблюдениях оказалась меньше 10 суток, в 82 -от 10 до 20 суток, в 21 -более 20 суток.

У 92 пациентов (61,3%) обнаружены сопутствующие сердечнососудистые, эндокринные заболевания, патологические изменения в системе органов дыхания, в 26 случаях (17,3%) - признаки печеночной недостаточности 1-11 степени тяжести (Кузовлев Н.Ф.,1990).

В 84 (56%) случаях выполнена эндоскопическая папиллосфинктерото-мия (ЭПСТ), в 35 (23,4%) применена чрезпузырная Силиарная декомпрессия (ХС), в 31 (20,6%) - чрезкожная чрезпеченочная холангиосто-мия (ЧЧХС).

Отдаленные результаты ЭПСТ изучены у 62 больных.

Клиническая оценка отдаленных результатов производилась на основании следующих критериев, сведенных в единый комплекс. (Таблица 2).

Таблица 2

Критерии оценки отдаленных результатов эндоскопической палиллосфинжтеротокии

КРИТЕРИЙ ОТЛИЧНЫЙ И ХОРОШИЙ ПОСРЕЩСТВ. НЕУДОВЛЕТВ.

Болевой синдром нет да да

Диспепсия нет да да

Соблюдение диеты не соблюд. не соблюд. соблюд.

Продолжительное амбулаторное лечение после выписки из стационара нет нет да

Желтухи и ознобы нет нет есть

Сохранение трудоспособности и физической активности сохранена полностью сохранена полностью снижена, утрачена

Субъективная оценка эффекта от операции полное вы-здоровлен. улучшение состояния отсутств. эффекта

Общая оценка состояния пациентов в отдаленном послеоперационном периоде определялась на основании указанного выше комплекса и сводилась в трехбальную систему.

В группу больных с отличным и хорошим результатом лечения включены лица с отсутствием приступов боли в животе и диспепсии, не соблюдающие диету, с полностью восстановившейся трудоспособностью или физической активностью, субъективно оценивающие исход операции как полное выздоровление.

Контингент пациентов с посредственным отдаленным результатом лечения составили лица с периодически возникающими приступами .боли в животе, не требующими специального .лечения, не соблюдающие диету, полностью восстановившие работоспособность и физическую активность, субъективно оценивающие результат лечения как значительное улучшение состояния здоровья.

Группу больных с плохим отдаленным результатом лечения составили пациенты с периодически возникающими болями в животе, диспепсией, ознобами и желтухами, вызывающими необходимость систематического амбулаторного или стационарного лечения, с нарушенной или утраченной работоспособностью, снижением уровня физической активности, субъективно не отмечающие эффекта от оперативного лечения.

Для определения наличия и степени выраженности дуоденобилиарного рефлкжеа в отдаленном периоде после эндоскопической папиллосфинкте-

ротомии, рентгенологическое исследование выполнено у 28 пациентов и производилось в два этапа:

I этап - изучение спонтанного рефлюкса -в вертикальном положении исследуемого с помощью дачи жидкой бариевой взвеси через рот;

II этап - выявление провоцированного рефлюкса также в вертикальном положении, но после предварительного пребывания пациента в горизонтальном положении в течении 10-15 минут, когда больной по 1-2 минуты лежал на спине, животе, правом и левом боку.

Оценка полученных результатов производилась нами по трехбаль-ной системе.

В 1 группу включены лица.у которых при определении спонтанного рефлюкса обнаружено его отсутствие или определялся рефлюкс только в терминальный отдел холедоха. При выявлении провоцированного рефлюкса, обнаруживался заброс бариевой взвеси до бифуркации гепатикохоле-доха с последующей быстрой эвакуацией контрастного вещества из жел-чевыводящих путей.

Во 2 группу включены больные_ у которых в отдаленном послеоперационном периоде обнаружен рефлюкс средней тяжести, проявляющийся наличием спонтанного заброса бариевой взвеси до бифуркации гепатикохоле-доха и провоцированного рефлюкса до внутрипеченочных желчных ходов с последующей эвакуацией в течение 10-15 минут.

Группу больных с плохим отдаленным результатом лечения составили пациенты с периодически возникающими болями в животе, диспепсией, ознобами и желтухами, вызывающими необходимость систематического амбулаторного или стационарного лечения, с нарушенной или утраченной работоспособностью, снижением уровня физической активности, субъективно не отмечающие эффекта от оперативного лечения.

В процессе выполнения работы, в первые 3 суток после поступления больных в стационар, через 3-5,10-14,20-25 суток после выполнения дексмпрессивных вмешательств на билиарной системе, а также в отдаленном периоде нами были изучены содержание общего и прямого билирубина в сыворотке крови методом Маллоя-Эвелина, общего белка по биуретовой реакции с сульфатом меди, альбумина по реакции с бромкре-золовым зеленым, тимоловая проба по образованию глобулинотимолового комплекса с тимолово-вероналовым раствором, активность аланин-

трансферазы и аспарагинтрансферазы унифицированным динитрофенил-гидразиновкм методом Райтмана-Френкеля, гамма-глютамилтрансферазы с

L-глютамил n-нитроанилидом,щелочной фосфатазы по гидролизу п-нитрофенилфосфата. Протромбиновый индекс рассчитывался с применением метода определения свертывания плазмы при добавлении тромбопла-стина и хлорида кальция, содержание мочевины в сыворотке крови уреазным методом по реакции с фенолгипохлоритом, креатинина методом Поппера по цветной реакции Яффе, содержание фибриногена в сыворотке крови унифицированным калориметрическим методом, холестерина методом Златкис-Зака по реакции с хлорным железом.

Показатели'вариационной пульсометрии рассчитывались на основании измерения R-R интервалов в 100 кардиоциклах записанных на электрокардиографическом аппарате "Биотон-100" при скорости движения бумажной ленты 50мм/с.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере PC/AT 486DX-100/8/850/FDD/SVGA 1Mb" PCI /0.28 LR программным средством STATGRAF.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Проведенное исследование выявило высокую эффективность ЭПСТ в разрешении механической желтухи. Операцию удалось выполнить у 54% пациентов, в 2% ЭПСТ сочеталась с применением трансназального Силиарного дренирования (ТНБД) . Спонтанное отхож-дение конкрементов отмечено 77,7% наблюдений, механическая экстракция применена в 22,3% случаев (Таблица 3).

Таблица 3

Способы ЭПСТ и частота их применения

СПОСОБ ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ (АБС.) % НАБЛЮДЕНИЙ

ЭПСТ по Erlangen (1974) 58 69

ЭПСТ по K.Kawai (1973) 4 4,8

ЭПСТ по M.Osnes (1978) 6 7,1

ЭПСТ по D.Wurbs et al.(1980) 1 1(2

ЭПСТ с предрассечением 15 17,9

ИТОГО 84 100

Чаще других использовался способ Erlangen (Demling L.,Classen M., 1974), который применен в 69% случаев. Конструктивная особенность этого папиллотома заключается в том, что проволока покидает катетер в 3 см от его верхушки и вновь входит в него в нескольких миллиметрах от кончика. В настоящее время предложено множество модификаций этого инструмента. При работе с ним используется техника "вытягивания проволоки", при которой дистальный конец

катетера приобретает форму лука, а натягивающаяся проволока служит электродом. Эта методика операции имеет преимущество состоящее в том, что при использовании ее, возможно точно определить направление разреза ВДС .

В лечении пациентов со стенозом терминального отдела холедоха и холедохолитиазом ЭПСТ применялась в 60,7% наблюдений, со стенозом терминального отдела холедоха и с холедохолитиазом, перенесших хо-лецистэктомию в 15,5% случаев (Таблица 4).

Таблица 4

Показания для ЭПСТ

ПОКАЗАНИЯ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ (АБС.) % НАБЛЮДЕНИЙ

Изолированный стеноз ТОХ при сохраненном желчном пузыре 9 10,7

Изолированный стеноз ТОХ после холе-цистэктомии 7 го со

Стеноз Т0Х,холедохолитиаз у Сольных с сохраненным желчным пузырем 51 60,7

Стеноз ТОХ, холедохолитиаз после хо-лецистэктомии 13 15,5

Стенозирующий -папиллит 3 3,6

Гемобилия с окклюзией холедоха 1 1/2

Итого 84 100

Редко, всего в 1,2% случаев, эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия использовалась в лечении больных с гемоСилией, вызывающую окклюзию холедоха и механическую желтуху. Противопоказаниями для ЭПСТ являются:

- расположение большого дуоденального сосочка (ВДС) в дивертикуле 12 перстной кишки, создававшее опасность развития послеоперационных осложнений - 18 наблюдений (12% );

- наличие стеноза холедоха, располагавшегося выше его интрамураль-ной части - 14 наблюдений (9,3%), т.е. в случаях, когда ЭПСТ представлялась заведомо неэффективной.

Таким образом, противопоказания для ЭПСТ обнаружены нами у 36 Сольных, что составило 24% всех наблюдений.

Некоторые авторы, относят наличие крупных (более 20 мм) конкрементов в холедохе к числу абсолютных противопоказаний (Будзинский А.А.,1982),друтие ститают это противопоказание относительным (Савельев B.C.,Балалыкин A.C., Балаликин В.Д.,1988).

В своей практике мы исходили из того, что размеры обнаруженных конкрементов ке влияют на определение противопоказаний для ЭПСТ. В этих случаях, за счет ликвидации стеноза ТОХ, эндоскопическая операция создавала условия для проведения адекватного назобилиарного дре-.нирования.

Неудачные попытки выполнения операции отмечены в 20% наблюдений, осложнения возникли в 8,3%,легальность после ЭПСТ составила 3,5%.

Все осложнения ЭПСТ возникли в течении первых 24 часов послеоперационного периода, из них в 57,1% случаях наблюдались кровотечения из рассеченного НДС (Таблица 5).

Таблица 5

Осложнения ЭПСТ

ОСЛОЖНЕНИЕ КОЛИЧ. НАБЛ. (АБС.) % УМЕРЛО

Кровотечение из рассеченного большого дуоденального сосочка 4 57,1 2

Острый панкреатит 1 14,3

Острый холангит 1 14,3

Печеночно-почечная недостаточность 1 14,3 1

Соблюдение техники операции и строгий выбор противопоказаний для ее проведения, позволили исключить из практики разви тие ретродуоденальной перфорации и ущемления конкремента в па-пиллотомной ране, описанных в литературе.

Эффективность ЭПСТ в лечении больных с механической желтухой неопухолевого генеза, по нашим данным, составила 90,3%.

В 66 (44%) случаях, ЭПСТ оказалась противопоказанной, неэффективной или технически невыполнимой и были использованы другие методы билиаркой декомпрессии, направленные на наружное отведение желчи: ЧЧХС и различные виды холецистостомии .

При расширении внутрипеченочных желчных протоков свыше 3 мм ЧЧХС оказалась технически выполнимой- в 100% случаев.

Показаниями для применения ЧЧХГ явились:

- стеноз терминального отдела холедоха и механическая желтуха у пациентов после холецистэктомии, в случаях, когда ЭПСТ оказалась технически неосуществимой (10 наблюдений) -32,2%.

- холедохолитиаз и механическая желтуха у больных после холецистэктомии, при безуспешности выполнения ЭПСТ (14 наблюдений) - 45,1%.

- стриктуры внепеченочных желчных протоков, локализующиеся выше терминального отдела холедоха у больных с механической желтухой, перенесших холецистэктомию (4 наблюдения) -13,0%.

- холедохолитиаз и механическая желтуха у пациентов после ■холецистэктомии при неудачных попытках выполнения механической экстракции конкрементов и ТНЕД - 1 наблюдение (3,2%).

■ - холедохолитиаз или стриктуры общего желчного протока у больных с механической желтухой при неудачных попытках ЭПСТ, в случаях, когда холецистостомия оказывалась технически невыполнимой или нецелесообразной (выраженный спаечный процесс в брюшной полости, вторичное сморщивание желчного пузыря) - 2 наблюдения (6,4%).

Осложнения ЧЧХС возникли в 9,7% наблюдений, были обусловлены подтеканием желчи в свободную брющную полость с последующим развитием желчного перитонита. Послеоперационная летальность у этой группы пациентов составила 3,2%.

После наступления клинической и биохимической нормализации функционального состояния печени у 28 больных перенесших ЧЧХС, выполнэны восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящей системе, что составило 18,6% всех наблюдений. Летальности в этой группе пациентов не наблюдалось.

Методы чрезпузырной декомпрессии билиарнсй системы у больных с механической желтухой неопухолевого происхождения применены у 23,3% Сольных. Чаще выполнялась лапароскопическая микрохолецистостомия, реже холецистостомия под контролем ультразвукового сканирования -в 14,3% наблюдений (ТаОлица 6).

Таблица 6

_Способы чрезпузырной билиаркой декомпрессии_

СПОСОБ ВМЕШАТЕЛЬСТВА КОЛИЧЕСТВО (АБС.) % НАБЛЮДЕНИЙ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИКРСХОЛЕЦИСТО-СТОМИЯ

- чрезпеченочная 11 31,4

- через переходную складку брюшины 13 37,1

Чрезпеченочная микрохолецистосто-мия под контролем ультразвукового сканирования 5 14,3

Лапароскопическая холецистостомия 6 17,2

ИТОГО 35 100

Показания для применения чрезпузырных способов билиарной декомпрессии б'лли универсальными, т.е. не зависили от методики вмешательств и состояли в следующем:

- стенозирующий папиллит у больных с механической желтухой, с сохраненным желчным пузырем - 3 наблюдения (8,6%).

- стриктуры холедоха и -холедохолитиаз у больных с сохраненным желчным пузырем и механической желтухой, при безуспешности или неэффективности ЭПСТ (18 наблюдений) -51,4%.

- стриктуры холедоха без холедохолитиаза у больных с сохраненным желчным пузырем и механической желтухой при безуспешности или неэффективности ЭПСТ (4 наблюдения) -11,4%.

- сдавления интрапанкреатической части холедоха у больных с острым и хроническим индуративным панкреатитом(10 наблюдений) 28,6%.

Общим и непременным условием для выполнения чрезпузырной билиарной декомпрессии являлось наличие увеличенного, напряженного желчного пузыря выявленное при ультразвуковом исследовании или лапароскопии.

Противопоказания для применения чрезпузырной билиарной декомпрессии носили общий и частный характер. Последние зависили от методики вмешательства.

К числу общих противопоказаний относили выраженные нарушения в свертывающей системе крови, наличие множества конкрементсв в желчном пузыре, полностью выполняющих его просвет (13 наблюдений) -8,6%, ультразвуковые или лапароскопические признаки, указывающие на вторичное сморщивание желчного пузыря ( 5 наблюдений) -3,3%.

Следует отметить,что в тех случаях, когда нарушения в свертывающей системе крови не удавалось коррегировать проведением медикаментозных мероприятий, мы, тем не менее, выполняли лапароскопическую микрохолецисгостомию у 6 больных, отдав предпочтение . микрохолеци-стостомии через переходную складку брюшины, покрывающую желчный пузырь .

Этот метод,по нашему мнению, наименее безопасен в плане развития послеоперационных геморрагических осложнений.

Таким образом, нарушения в свертывающей системе крови являлись относительным противопоказанием для осуществления чрезпузырной билиарной декомпрессии.

Частные противопоказания для выполнения холецистостомии зависили эт способа- предполагаемого вмешательства и носили технический характер.

Так, противопоказанием для выполнения лапароскопических способов ¡резпузырного наружнего отведения желчи служило наличие спаечного троцесса в брюшной полости, затрудняющего или делающего невозможным >смотр желчного пузыря, а следовательно, и ориентацию для выполнения :го пункции и дренирования (5 наблюдений) -14,3%.

С числу противопоказаний для чрезпеченочной микрохолецистостомии юд контролем ультразвукового сканирования относили трудности ви-¡уализации желчного пузыря (2 наблюдения)-5,7%, психическую неуравновешенность пациентов (1 наблюдение) -2,8%.

Осложнения после выполнения холецистостомии возникли в 8,6% случаев.

Общая послеоперационная летальность в группе больных после выпол-[ения холецистостомии составила 8,5% и была связана с развитием у 3 юльных, в раннем послеоперационном периоде, острой печеночно-ючечной недостаточности.

Изучение динамики нормализации функционального состояния печени :осле применения билиарной декомпрессии выявило, что в сроки 10-14 уткам послеоперационного периода после ЭПСТ происходит нормализация гепатографических показателей, при сроках желтухи более 20 уток процесс клинической и биохимической реабилитации протекает [едленнее, заканчиваясь лишь к 20 суткам после ЭПСТ. Кроме того, в оследнем случае, гепатографические показатели так и не приходят соответствие норме, что обусловлено развитием необратимых мор-:о-функциональных изменений в паренхиме печени при длительном холе-:тазе. Аналогичные результаты получены при изучении показателей игментного, белкового, жирового обмена печени, активности гепато-ропных ферментов у больных перенесших ЧЧХС и холецистостомии Диаграмма 1).

Диаграмма 1

ДИНМЛОСА ВИОХИЫИЧЕСХИХ ГЮКЛЗЛТ&ХЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ £ИЛИ*РНОИ

ДЕХОМПР£ССИИ_

, Однако, несмотря на то, что и в I этих случаях к 14 суткам, в целом, ' происходило восстановление нарушенного функционального состояния ' печени, оно тем не менее, не было , полным и в этом смысле результаты | ЧЧХС и холецистостомии уступают

; эпст.

! Изучение отдаленных результатов ЭПСТ показало, что в сроки от 6 месяцев до 2 лет отличные и хорошие результаты лечения достигаются в 85,5% случаев, полное восстановление трудоспособности и уровня физической активности у 96,8% больных (Таблица 7).

I £ Группа

сравнения ■ ЧЧХС

Отдалекныа результаты ЭПСТ

Таблица 7

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВО НАБЛВДЕНИЙ (АБС. ) % НАБЛЮДЕНИЙ

ОТЛИЧНЫЕ и ХОРОШИЕ 53 85,5

ПОСРЕДСТВЕННЫЕ 7 11,3

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ 2 3,2

Холедоходуоденальное соустье, сформировавшееся после ЭПСТ имело овальную форму с наибольшей длиной 0,6-0,8мм. Признаков стенозирова-ния, препятствующего желчеоттоку, установлено не было.

Наличие тяжелого дуодено-билиарного рефлюкса, нарушающего самочувствие и трудоспособность пациентов, отмечено всего в 3,6% наблюдений.

У всех больных, перенесших ЭПСТ, по поводу механической желтухи, вызванной неопухолевыми причинами, в отдаленном послеоперационном периоде установлена нормализация гепатографических показателей.

В сроки от 10 суток до 3 месяцев после ЭПСТ оперировано 59 больных, у 22 пациентов с тяжелой сопутствующей патологией от последующего за ЭПСТ оперативного лечения мы воздержались.Характер операций у больных в отдаленном периоде после ЭПСТ представлен в таблице 8:

Таблица 8

Характер операций в отдаленном периоде посла ЭПСТ

ОПЕРАЦИЯ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ (АБС.)

Холецистэктокия 56

Холецистэктомия с холедохолитотомией 2

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллос-финктеропластикой 1

В процессе выполнения работы нами разработана тактика лечения больных с механической желтухой неопухолевой этиологии основанная на выборе рационального метода предоперационной билиарной декомпрессии в зависимости от установленной клинической ситуации и предложен алгоритм, определяющий характер и последовательность диагностических и лечебных мероприятий у этой категории больных (рисунок 1) .

Рисунок 1 ВЫБОР СПОСОБА ЕИЛИАРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБНАРУЖЕННЫХ,ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ,АНАТОМИЧЕСКИХ ПРЕДПОСЫЛОК.

. Оптимальным методом билиарной декомпрессии и дезобструкции :вляется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, восстанавливающая естественный путь для желчеогтока.

2. У больных пожилого и старческого возраст,-, с тяжелой сопутствующей патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском, эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при определении вида окончательного оперативного вмешательства.

3. Применение чрезкожной чрезпеченочной холангиостомии и хо- ле-цистостомии у больных механической желтухой неопухолевой этиологии целесообразно в случаях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия оказывается противопоказанной или технически неосуществимой .

4. Сроки нормализации функционального состояния печени у Сольных механической желтухой неопухолевой этиологии зависят от предоперационной длительности холестаза: после ЭПСТ нормализация биохимических показателей происходит в сроки 10-14 суток после операции, при ЧЧХС и различных методах холецистостомии восстановление нарушенного функционального состояния печени протекает медленнее, заканчиваясь на 20-25 сутки послеоперационного периода.

За счрт развития в печени необратимых морфо-функцмональных изменений, при сроке холестаза свыше 20 дней, полного восстановления нарушенного гомеостаза не происходит.

5. Наличие дуодено-билиарного рефлюкса в отдаленном периоде после ЭПСТ отмечено в 34 % наблюдений, из которых в 89,3% случаев, обнаружен рефлхжс легкой степени тяжести.

6. Применение эндоскопической ■папиллосфинктеротомии • у больных механической желтухой неопухолевой этиологии позволяет у 98,3% пациентов отказаться от традиционных операций на внепеченочных желчных протоках и в 85,5% обеспечивает отличные и хорошие отдаленные результаты лечения у пациентов трудоспособного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных механической желтухой неопухолевого происхождения, при сроке холестаза свыше 10 суток, необходимо выполнение доопера-ционной билиарной декомпрессии.

2. У больных, с установленной при ультразвуковом исследовании, механической желтухой, рекомендуется выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, что в указанной ситуации, позволяет установить причину желтухи ,степень и уровень Силиарной обструкции.

3. При стенозе терминального отдела холеяоха, холедохолитиазе, сгенозирующем папиллите и отсутствии противопоказаний для выполнения операции, ЭРХПГ должна сочетаться с эндоскопической папилло-сфинктеротомией.

4. При выполнении ЭПСТ, предпочтительной является операция по способу Erlangen.

4.1 У больных механической желтухой, осложненной развитием холан-гита, рационально сочетать ЭПСТ с проведением ТНЕД с последующей санацией желчных протоков.

4.2 Длина разреза БДС зависит от установленной при'обследовании причины желтухи, обнаруженных анатомических условий и должна составлять не менее 10-15 мм. При широком интрамуральном отделе хо-ледоха и крупных конкрементах в нем, длина разреза БДС может быть больше указанной.

4.3 Во всех случаях ЭПСТ должна производиться при постоянном визуальном и рентгенологическим контролем.

5. У больных с пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском, ЭПСТ должна являться операцией выбора при решении вопроса об окончательном виде оперативного пособия.

6. У больных с протяженным стенозом терминального отдела холедоха, ущемленных конкрементах в БДС, признаках гипертензии в главном панкреатическом протоке предпочтительным видом оперативного вмешательства является трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папилло-сфинктеропластикой.

7 . В случаях установления противопоказаний для выполнения ЭПСТ, должны применяться операции направленные на билиарную декомпрессию путем наружного отведения желчи.

7.1 При локализации уровня билиарной обструкции в холедохе, при установленной проходимости пузырного протока (увеличенный желчный пузырь при УЗИ целесообразно применение лапароскопической микрохоле-цистостсмии или лапароскопической холецистостомии.

7.2 При локализации уровня билиарной обструкции в общем печеночном или долевом протоке, расширении внутрипеченочных желчных протоков свыше 3 мм, необходимо выполнение чрезкожной чрезпеченочной холан-гиостсмии.

7.3 При наличии спаечного процесса в брюшной полости, затрудняющего лапароскопии и визуализацию желчного пузыря, рекомендуется выполнение микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования.

7.4 Лапароскопическая холецкстостомия - оптимальный метод чрезпу-зырной Силиарной декомпрессии, обеспечивающий визуальный контроль за качеством гемостаза и наличием желчеистечения в брюшную полость. При наличии технических условий для выполнения операции, ЛХС всегда должна Сыть предпочтительной.

8. Сроки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на желчевызодящей системе зависят от длительности холестаза.

8.1 При длительности механической желтухи 10 - 20 суток эти сроки составляют 10-14 суток после выполнения силиарной декомпрессии или дезоОструкции.

8.2 При длительности холестаза более 20 суток -не менее 20-25 суток после выполнения билиарной декомпрессии или дезобструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Вариационная пульсометрия у больных с некоторыми заболеваниями печени.// Принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за N Д-21732 от 17 .09.1991-г. (Соавт.: Еселев М.М.).

2. Показатели вариационной пульсометрии при паренхиматозной и механической желтухе. // Принята на депонирование и зарегистрирована в НПО "Союзмединформ" за N Д-21733 от 17.09.1991 г.(Соавт.: Есслев М.М.)\

3. Эндоскопическая коррекция поражений терминального отдела общего желчного протока при механической желтухе неопухолевого происхождения. (Соавт.: Михневич В.В., Лизнев И.В.) //Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового з гастроэнтерологии. Проблемы гипо-лактазии.-Смоленск,1993.

4. Билиодигестивные свищи: диагностика и хирургическое лечение. (Соавт.: Бородулин Б.П. //Материалы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской сСласти 30-31 марта 1993 г.-Курган,1993.-с. 27-28.

5. Сравнительная характеристика раннего послеоперационного периода после лапароскопической и традиционной холецистэктомии. (Соавт.: Блувштейн Г.А., Михневич В.В.) // Материалы VIII Всероссийского съезда хирургов. Тезисы докладов. Краснодар,1995.