Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечебная тактика при инородных телах в пищеварительном тракте

ол

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ

МОРДОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. П. Огарева

На правах рукописи УДК 61 В.3-003.0-071 /-073-08

КУВАКИН ВЕНИАМИН ИВАНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ

ТРАКТЕ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

к,

Саранск—1996

Работа выполнена.на кафедре госпитальной хирургии Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета им. Н. П. Огарева

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РМ, заслуженный врач РМ, доктор медицинских наук, профессор

И. Н. Пиксин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

М. В. Кукош

доктор медицинских паук академик НАНИ РЧ Л. Н. Волков

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится « » ¿¿¿Р/ьЯ^ 1996 г. в « » часов на заседании диссертационного Совета К 003.72.09 Мордовского государственного университета им Н. П. Огарева (430000, Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (ул. Большевистская, 68)

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицин ских наук доцент С. А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечебная тактика при инородных телах (ИТ) пищеварительного тракта (ПТ) до настоящего времени включают и себя много спорных и противоречивых мнений, поскольку данная патология встречается.в хирургической практике довольно редко (Левчук А. Л.. .1990; Качуровский И. С. с соавт., 1992; Халда поп X. X. с соант., 1.992; Нуждов В. С., 1993; Phillips J. J. et al., 1988; Bakaleinik M., 1989; Toranzo J. M. et al., 1989) и характеризуется отсутствием специфической клинической картины (Туркевнч Л. М. с соавт., 1991; Долпдзе Н. Г. с соавт., 1992; Нестереико А. Л., Пшеничный М. А., 1992).

Трудности диагностики и выбора рационального метода лечения при данной патологии вызывают большое количество осложнений — от 10 до 34,8 % (Маховский В. 3., Смирнов В. Е., 1979; Казимиров Л. И. с соавт., 1990). а летальность составляет от 0,95 до 13% (Удод В. М. с соавт., 1980; Bloom R. R et al., 1986).

В то же время при своевременном удалении ИТ (по соответствующим показаниям), летальность надает до 1-2% (Удод В. М. с соавт., 1980; Сотников В. II., 1985). Осложнения и летальность в немалой степени связаны с ошибками при оказания медицинской помощи данной группе больных• (Вайсман Л. А. с соавт., 1986).

Одной из самых сложных задач является выбор метода лечения (эндоскопический, консервативный, хирургический) в копкретной ситуации. Выработка показаний к определенному виду лечения затруднительна из-за большого разнообразия ИТ, сложности прогнозирования результатов их продвижения но ПТ.

Больные с ИТ в ПТ, занимая малый удельный вес в структуре острой хирургической патологии — от 0,15 ±0,05% в больницах общего профиля (Хоменко И. К. с соавт., 1989; Хамда-пов X. X, с соавт., 1992) до 4,8±0,2% в специальных лечебных

учреждениях системы МВД и военных госпиталях (Гегечкори 10. А. с соавт., 1991; Ваврик Ж. М. с соавт., 1992), представляют определенные трудности для практических врачей при оказании экстренной помощи. Опасаясь развития возможных осложнении вследствие довольно частого отсутствия специфических симптомов, характерных для данной патологии, они норой выполняют недостаточно обоснованную операцию (Шаймарда-цов l1. III., Коробков Б. И., '1980), тогда как ИТ могли бы в некоторых случаях отойти естественным путем. Еще большую опасность представляет необоснованно длительное динамическое наблюдение за больными с неосложиеннымн ИТ (Удод В. М. с соавт., 1980) и несвоевременная диагностика ИТ (Са-фии И. А. с соавт., 1988; Ковальч\к А. 3. с соавт,, 1991; Ами-рпдзе 3. В. с соавт., 1993;. Catalano D. et al., 1987).

С появлением фиброэидоскоппческих методов диагностики значительно изменились устоявшиеся тактические подходы к данной проблеме (Сотников В. II., 1985; Романов Г. А. с соавт., 1988; Трошки и В. II. с соавт., 1989; Shemesh Е. et al., 1989; Celestino et al., 1992; Mangal B. D. et al., 1993 и др.), появилась возможность эндоскопического извлечения ИТ.

В связи с большим разнообразием ИТ, недостаточной предсказуемостью результатов их продвижения но ИТ предлагаемый неоднократно различными авторами консервативный метод лечения не получил широкого распространения (Гудкова Н. Ф. с соавт., 1980;* Оганесян О. А., 1984).

Целыо настоящего исследования явился поиск путей улучшения результатов лечения больных с инородными телами в пищеварительном тракте путем определения последовательности выполнения диагностических и лечебных манипуляций, выбора рационального метода лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

— провести анализ лечения больных с инородными телами пищеварительного тракта в больнице скорой медицинской помощи, Республиканской клинической больнице г. Саранска и специальных учреждении МВД Республики Мордовия;

— конкретизировать показания и противопоказания к эндоскопическому, консервативному и хирургическому методам лечения;

— выработать критерии последовательности выполнении диаг-

э.стических и лечебных мероприятий в однотипных клшшчсс-IX ситуациях;

- проаналпзироватьнанболее существенные ошибки иопаснос-I при диагностических и лечебных мероприятиях у больных ИТ в ПТ;

- разработать лечебную тактику при инородных телах пище-фительного тракта и зависимости от их количественной и ка-!Ственпой характеристики, локализации, уровня фиксации, шности попадания в пищеварительный тракт и наличия ос-)жпеиий.

Научная новизна. Предложена методика комплексного нод->да к лечению больных с инородными телами в пищеварнтель-ш тракте, включая эндоскопический, консервативный и хи-/ргический методы лечения на основе собственного клиинчес->го материала. Разработана методика последовательного вы-)лнеиия диагностических и лечебных мероприятий при ипо-1ДНЫХ телах в пищеварительном тракте в зависимости от )овпя их фиксации и локализации. ТТо общим признакам снс-матизировапы наиболее существенные ошибки и опасности >и диагностике н лечении больных с инородными телами в ии-сварительпом тракте.

Практическая ценность работы. 1. Даны рекоменда-П1 для применения различных методов лечелня в за-гсимости от количественной и качественной характе-1стш;н инородных тел, их локализации, уровня фнкса-ш, давности попадания в пищеварительный тракт.

2. Конкретизированы показания п противопоказания к эн-|Скопическому, консервативному и хирургическому методам !четтия при инородных телах в пищеварительном тракте, что изволит значительно снизить количество осложнений и сок-(тить сроки лечения больных в стационаре.

3. Предложена классификация ИТ в ПТ но степени нотен-шльной опасности развития осложнений.

А. Сконструировано и внедрено в клиническую практику шснособлеине к' эндоскопу для защиты слизистой нищевари-льного тракта при извлечении инородных тел с острыми крага.

Положения, выносимые на защиту. 1. Результаты ле-■тшя при эндоскопическом удалении ПТ из верхппх делов ПТ можно зпачительпо улучшить при исполь-

зовашга специальных приспособлений для защиты слизистой и рационального подбора инструментов для их извлечения

2. Лктпвпо-вылшдателыцщ тактика при ИТ в ПТ може" быть рекомендована при наличии тенденции к их перемещении но ПТ с учетом уровня локализации, темпов продвижения, за остренноспг, н сочетании с применением медикаментозны: средств, стимулирующих перистальтику.

3. Хирургический способ удаления ИТ из ИТ следует счи тать методом выбора при возникновении осложнений и при орптетным при сложной конфигурации одиночных и множест венных ИТ с острыми краями.

Реализация работы. Основные положения днссертацш внедрены и практику в лечебных учреждениях г. Саранска Рес публики Мордовия (БСМП, городская клиническая больниц № 4).

Материалы диссертационной работы используются при чн шш лекций и практических занятий па хирургических кафе; pax медицинского факультета Мордовского Государственно!' университета, курсе топографической анатомии и оперативно хирургии н при подготовке врачей-интернов.

Апробации диссертации. Материалы диссертации до1 ладывалнсь на заседаниях Мордовского республикански! научного медицинского общества хирургов (199Ó-1995 г. г. на конференции «XXIV Огаревские чтения» (Саранск, 1995 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 0 статс г, центральной н местной печати, получено одно удостовереш на рационализаторское предложение. По результатам исслед ваний изданы методические указания «Лечебная тактика щ инородных телах пищеварительного тракта» (Саранск. 199G в которых освещены клиника, последовательность проведет лечебно-диагностических мероприятий при 1IT в ПТ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена i 132 страницах машинописного текста. Она состоит из введени обзора литературы, 5 глав, заключения, общих выводов, нра тнческих рекомендаций, списка литературы (184 отечестве ных н 78 иностранных источников). Иллюстрированный мат риал представлен II таблицами, 3 рисунками и 14 фотоенпмь ми.

Диссертация выполнена на кафедре госшггалыюи хирург

МГУ имени Н. П. Огарева (зап. каф. — д. м. п. профессор Я. Н. Пиксип) в соответствии с планом научных исследовании (№ гос. регистрации 01800117170).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Материалом для нашего исследования явились 115 больных ; инородными телами пищеварительного тракта, наблюдавшихся в Мордовской республиканской клинической больнице, больнице скорой медицинской помощи (ПСМП) г. Саранска и специальных лечебных учреждении МВД Республики Мордовия с 1080 по 1995 год.

При анализе истории болезни мы изучали все предметы, попавшие случайно или проглоченные преднамеренно, пригодные и непригодные для употребления в пищу, при нахождении которых в пищеварительном тракте имелась потенциальная угроза развития осложнений.

Необходимо отметить, что в группе наблюдаемых больных преобладают лица молодого трудоспособного возраста (до 40 лет) — 100 (72,1%), из них: мужчин — 87 (82,9%), женщин — 19 (17,1%). Из 145 наблюдений 112 мужчин (77,4%) и 33 женщины (22,6%).

Больные по признаку социальной принадлежности представлены 3 группами:

1— 81> лиц из числа гражданского населения (59,3%), из них мужчин — (>0, жешции — 2(5.

2 — 5(> человек из числа специального контингента МВД — 38,6%, из них мужчин — 49, женщин — 7.

3 — 3 военнослужащих — 2,1% мужского иола.

Все причины попадания инородных {ел в ПТ мы разделили на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Причины попадания инородных тел в пищеварительный тракт

ПОЛ

Причины попадания муж. % жен. % Всего %

1 2 3 4 5 6 7

1. Случайное во Бремя еды 42 29 27 18,6 69 47,6

?. Уышилопное

/I) с цслыо симуляции н

членовредительства 51 35,2 5 3,1 56 38,0

б) в состоянии психоэмоционального аффекта, психического заболевания 19 13,1 1 . 0,7 20 13,S

Всего 112 77,3 33 22,7 145' 100

Из 145 наблюдений в 7(5 случаях (52,4%). отмечалос умышленное проглатывание, нз них 51 человек из числа сп< циалыюго контингента МВД, 22 — гражданского населения и — военнослужащие.

При диагностике ИТ ИТ мы широко использовали дополш тельные методы исследования, среди которых наиболее важне место отводилось рентгенологическому. Исследования провод! лись на рентгеновских отечественных аппаратах. Тени мета: лических ИТ определялись непосредственно на обзорных реп-гепограммах грудной и брюшной полостей. Для выявления м< локонтрастных ИТ применяли искусственное контрастировани при ИТ пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок пршгеш ли методику перорального контрастирования: больному давал выпить 150-200 мл жидкой взвеси сульфата бария. При оби; руженип ИТ на обзорной рентгенограмме для уточнения ypoi ня его локализации и конфигурации проводили дополинтелып рентгенологическое исследование органов грудной и брюшпо полости в боковой проекции. ИТ в кишечнике рентгепологиче* ким методом чаще выявляли в положении лежа с це.лыо ш ключенпя «наложения» теней рентгеноиозитивных структур смещения ИТ под действием силы их тяжести. Для опреде:и ния перемещения ИТ но ИТ в сомнительных случаях ncno.ii зовали метод контурограмм с интервалом в 1-3 дня.

Эндоскопический метод исследования с целыо определен« ИТ ПТ предполагал применение отечественных аппаратов «И} чок МТ-11», зарубежных (GIF-K фирмы «Olympus» и FG-29 :

«Pentax» Япония). Преимущества эндоскопических методов заключались в малой травматичяости, четкой визуализации ИТ (форма, размеры, расположение), отсутствии .тучевой нагрузки и, наконец, возможности одновременного проведения лечебной маиинуляцип — удаления ИТ.

Эндоскопическое удаление при сложной конфигурации ИТ в некоторых случаях проводили с использованием приспособления собственной конструкции с дополнительным каналом для инструментов, что значительно снижает вероятность повреждения слизистой при извлечении предметов (удостоверение на рационализаторское предложение № 743 от 01.02.91, выданное Мордовским госуинверситетом им II. П. Огарева).

Среди клшшко-лабораторных методов исследования наиболее информативными считались: общий анализ крови (подсчет количества лейкоцитов, гемоглобина, СОЭ), что позволяло судить о наличии осложнений, связанных с пребыванием ИТ в ПТ воспалительного п геморрагического характера. Кровь забиралась в момент поступления, так основная масса больных поступала в экстренном порядке, затем анализы повторялись в динамике с учетом клинических проявлений.

В клиппческой картине ИТ ПТ выделить какие-либо, характерные только для данной патологии, симптомы не представлялось возможным.

Для удобства проведения анализа вариантов клинического течения данной патологии все больные бьглп подразделены на 3 группы:

1. Больные, не предъявлявшие жалоб, без какой-либо объективной симптоматики — 14 (9,7%).

2. Больные, предъявлявшие жалобы при невыраженной объективной симптоматике со стороны органов брюшной полости - 91 (62,7%).

3. Больные, предъявлявшие жалобы при выраженной клинической картине — 40 (27,6%).

Диапазон клинических проявлений представлен очень широко от полного отсутствия каких-либо симптомов — 14 человек (9,7%), вплоть до выраженной картины перитонита — в 6 наблюдениях (4,1%), в чем немаловажную роль играли длительность нахождения и локализация ИТ с момента их заглатывания до поступления больных в стационар (табл. 2).

Таблица 2

Локализация инородиых тел и длительность их нахождения в пищеварительном тракте на момент поступления в стационар

Длительность ния инородны пахожде-; тел (еут.) о о о

Локализация инородного тела С5 ю 10-20 21-30 о со А Время и установл Всего

Пшцеьод 4:s .1 _ - 1 — — — 48

Желудок 25 <} Г) i> О 1 4 1 52

Двенадцатиперстная кишка 1 1 _ 1 1 — — 1 5

Тонкая кишка 10 о 3 1 4 1 — 3 25

Толстая кишка 1 — — — — — — 1 2

Двойная локализация 1 1 р — о -- 1 — 7

Точная локализация не установлена о — — — о 1 1 — 6

ЬС'СГО

83 14 10 5 18 3 () 6 145 Основное количество больных с ИТ шпцевода поступило в первые сутки —43, 4 — на вторые сутки и лишь 1 — па 11 сутки с момента попадания ИТ. Все больные, независимо от сроков поступления в стационар, предъявили жалобы иа болн но ходу пищевода при проглатывании слюны или пшцн. Выраженность клинических проявлений зависела от остроты краев и концов ИТ. Так, у 28 лиц предметы были с острыми краями, с тупыми — у 20. Размеры ИТ колебались от 2,0 до 4,3 см и по отражались на степени выраженности клинических проявлений.

С ИТ в желудке поступили 52 (35,5%) больных, из ипх 1! первые сутки госпитализировали 25 человек, 23 — в сроки до 1 месяца с момента попадания ИТ и лишь 4 пациента — позднее месяца. Большое число поздних поступлений объяснялось в основном субъективными причинами и скудными клиническими проявлениями: ноющие болн в животе, иногда тошпота, рвота. При осложненных ИТ клиническая симптоматика имела выраженные проявления. ■

В группе больных (5) с ИТ в двенадцатиперстной кишке не

наблюдалось закономерности поступления п зависимости от сроков попадания ИТ (от 1 до 20 сут). Основными жалобами у больных с ИТ в двенадцатиперстной кишке были боли в зпн-гастралыгой области, усиливающиеся после приема ншцп, тошнота, рвота.

У 27 пациентов ИТ локализовались в тонкой и толстой кишках, причем 25 из них — в тонкой, размеры их колебались от 1,5 до 12,0 см.

Больные данной группы жаловались на боли в гштогаст-ралыхон области, схваткообразные боли по всему животу, сухость во рту, тошноту. Следует отметить, что большинство пациентов множественные ИТ проглотили умышленно. Все больные с ИТ тонкой кшнкн поступили г. сроки от 1. до 30 суток-, из них в первые сутки — 10.

Двойная локализация ИТ в ИТ наблюдалась у 7 лиц (4,8%) и характеризовалась наличием болен в животе без четкой локализации, что обусловлено .миграцией ИТ но ПТ. Комбинации ИТ с учетом их локализации были представлены следующим образом: тонкая и толстая кпшкн — у 2, желудок1 п тонкая кишка — у 2, желудок п толстая кишка —у 1, двенадцатиперстная и подвздошная кишки — у I. тощая и подвздошная кишки — у 1 пациента. Во всех случаях ИТ проглочены умышленно. Больные с 1IT, обнаруженными в свободной брюшной полости (4 наблюдения), за медицинской помощью обратились при появлении болей в животе после физической нагрузки па 11-30 сутки с момента пх заглатывания. Во всех случаях обнаружены швейные иглы размером от 3,2 до 4,0 см. При объективном исследовании перитонеальпые симптомы у них отсутствовали; показаниями к хирургическому вмешательству явились усиление болей в животе и обнаружение ИТ в брюшной полости с помощью рентгенографического исследования.

При поступлении больных с данной патологией особое место обращали на анамнез, что помогало установить факт проглатывания инородного тела, мотивы и цели заглатывания, предполагаемый характер, размеры предметов и их количество. Анамнез отсутствовал в тех случаях, когда ИТ проглатывалось незаметно с пищевыми массами (у 7 человек нз 145, или 4,8%).

Характерно, что в подобных ситуациях обычно диагностировались только осложнения, протекавшие под «маской» других заболеваний. У 5 лиц (3,4%) ИТ выявили случайно во время операции.

Немаловажное значение в диагностике данной патологии

имеют данные общеклшшческих методов исследования: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, с помощью которых мы определяли локализацию болезненных точек, наличие подкожной эмфиземы и напряжения мышц передней брюшной стенки. При этом все манипуляции проводили осторожно, чтобы не вызвать перфорацию стенки какого-либо органа имеющимися инородными телами.

Учитывая, что в некоторых наших наблюдениях клинические проявления инородных тел были выражены недостаточно (а иногда и отсутствовали), особую роль отводили специальным методам диагностики. Для диагностики ИТ использовали в 86 (59,3%) наблюдениях рентгенологические методы исследования, ИТ выявлены в 7(5 (52,4%).

Для уточнения формы, размеров ИТ и перемещения по ИТ в 52 наблюдениях проводили динамическое рентгенологическое исследование через каждые 3 дня. Информативны повторные рентгенографические исследования брюшной полости при подозрении на фиксацию ИТ в просвете кишечника с применением жидкой бариевой взвеси (100150 мл). Последняя усиливает перистальтику кишечника, что способствует дальнейшему продвижению ИТ и их самостоятельному отхождеишо (Мазчеико И. С., 1982).

В определении показаний к рентгенологическому исследованию мы руководствовались данными анамнеза, клиническими проявлениями и рентгеноконтрастпостыо ИТ.

Ценность н информативность, простота выполнения рентгеновских методов исследования неоспорима при диагностике ИТ в ПТ, однако н они не всегда могут дать исчерпывающие ответы на все вопросы, связанные с данной проблемой. Помимо сведений о наличии инородных тел, необходимо знать их количество, точную локализацию, размеры и конфигурацию, а также правильно интерпретировать изменения слизистой пищеварительного тракта.

Оптимальное решение данной задачи при расположении ИТ в верхних отделах пищеварительного тракта мы находили при использовании эндоскопических методов исследования (эзофагоскопия, гастродуоденоскония).

Эндоскопический метод диагностики мы использовали в 79 наблюдениях (54,5%). ИТ выявлены в 72 (49.(5 %). из них: в пищеводе. выявлены у 48 лиц, в желудке — у 22, в двенадцатиперстной кишке — у 2.

В показаниях к эндоскопическому методу диагностики мы

прежде всего руководствовались данными анамнеза (время с момента заглатывания ИТ, их форма, размеры, количество), жалобами больного (локализация, выраженность болей), клн-пнческнми проявлениями (результаты перкуссии, пальпации, аускультацпи).

ИТ пищевода располагались так: в шейном отделе — у 17, в грудном отделе — у 14, в абдоминальном отделе — у 17 человек. .

С ИТ н желудке эндоскопическим методом были обследованы 22 человека. 18 пациентов проглотили ИТ умышленно, 4 — случайно. Металлические ИТ выявлены в 19 случаях, 2 фп-тобезоара, 1 резиновая трубка. Размеры ИТ были от 2,5 до 35,0 см.

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки с целыо выявления ИТ проводили в 2 случаях. Обнаруженные ИТ были металлическими, размером до 15,0 см.

Нами принята следующая последовательность диагностических мероприятий:

1) тщательный сбор анамнестических данных;

2) обследование пациентов по общепринятой методике (осмотр, пальпация, аускультацпи, перкуссия), клшшко-лабора-торпые исследования;

3) при раннем обращении больных (через 3-5 ч с момента попадания ИТ в ИТ) предпочтение отдавали эндоскопическим методам (эзофагоскопия, фнброгастроскошгя). Эти исследования чаще проводили при случайном попадании ИТ;

4) при умышлешгом заглатывании, независимо от сроков поступления больных и длительности нахождения ИТ в ИТ, диагностические мероприятия начинали с рентгенологического метода, ири отрицательном результате нолипозицпонной рентгенографии проводили эндоскопическое исследование с целыо выявления неконтрастных ИТ и возможных повреждений слизистой оболочки органа; при отсутствии эндоскопических признаков ИТ рентгенологическое исследование сочетали с дополнительным контрастированием, которое в некоторых случаях позволило исключить кишечную непроходимость;

5) больных с подтвержденным диагнозом госпитализировали в хирургический стационар с целыо выбора метода лечения.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ИИОРОДНЫХ ТЕЛАХ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ

За последние 10 лет, с 1985 года, в своей клинической практике мы применяли эндоскопические методы диагностики и

удаления ИТ ня верхних отделов ИТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) с использованием различных моделей эндоскопических аппаратов отечественного («Пучок МТ-11») и зарубежного производства (GIF-K фирма «Olympus» и FG-29 Р «Pentax» Япония).

Нами наблюдались 72 (49,0%) больных с ИТ верхнего отдела ИТ. У 09 (47,0%) предметы были извлечены эндоскопическим методом. По уровню локализации ИТ располагались следующим образом: в пищеводе — у 48, в желудке — у 22, двенадцатиперстной кишке — у 2 больных. Из 72 у Я попытки удаления ИТ из полости желудка были безуспешными — металлическая проволока длиной более 30 см в виде «якоря», гвоздь длиной 20 см, фиксированный в антральпом отделе желудка в виде «распорки» и фитобезоар, который был рассечен на мелкие кусочки, впоследствии вызвал кишечную непроходимость. Все эти Я больные подверглись хирургическому вмешательству и выписаны с выздоровлением.

В специальной подготовке больные по нуждались, однако мы считаем, что проводить лечебную эндоскопию необходимо натощак. При выборе метода обезболивания учитывали психический статус, социальную принадлежность больного, а также форму, уровень локализации предметов.

В тех случаях, когда ИТ имели сложную конфигурацию, размеры превышали 5,0 см, для обезболивания мы применяли внутривенный наркоз с ИВЛ (10 наблюдений). Местную анестезию использовали у 01 (80,1%) пациента. При исследовании иод местной анестезией кроме обезболивания ротоглотки 4% растворами тримекаипа или I % дикаипа во всех случаях проводили пре.меднкацию: подкожно вводили 1 мл 2% раствора промедола н 1мл 0,1% раствора атропина пли метаципа.

При эндоскопическом извлечении ИТ сложной конфигурации из полости желудка велика вероятность повреждения стенки пищевода. Во избежание подобного рода осложнений намщ предложено приспособление к эндоскопу собственной конструкции с дополнительным каналом для проведения эндоскопических инструментов.

Извлечение ИТ по пашей методике заключалось в следующем: па дистальныи отдел гибкой части фиброгастроскопа надевалось приспособление для извлечения ИТ, диаметр которого позволял свободно передвигать его. Применяли эндоскопы с диаметром рабочей части не более 11 мм с учетом дополннтель-

ного увеличения его на 3-4 ми за счет использования приставки. Эндоскоп с падотьтм яа него приспособлением вводили в желудок, захватывали ИТ нетлей для нолшюктомип, проведенной через биоисиопиый канал. Приспособление смещали вниз па 3-4 см и более (в зависимости от длины удаляемого предмета). При этом ИТ погружалось в дистальиую часть приспособления и вместе с эндоскопом (при одиночных ИТ) извлекалось. При множественных ИТ, подлежащих эндоскопическому удалению, приспособление извлекалось после последовательного удаления всех предметов.

Основываясь иа опыте эндоскопического удаления ИТ из верхпих отделов ИТ, считаем целесообразным применять данный метод г, следующих ситуациях:

1) при ИТ, свободно лежащих в просвете пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, имеющих небольшие размеры, острые концы (рыбьи и мясные кости, швейные иглы, гвозди и др.);

2) при ИТ с тупыми концами, когда их конфигурация и размеры позволяли безопасно извлечь их;

3) при ИТ с небольшими размерами, тупыми концами, вероятность самопроизвольного отхождения которых сомнительна в связи с наличием возможных препятствий вследствие ранее перенесенных заболеваний или хирургических вмешательств;

4) при ИТ с тупыми концами, застрявшими в области физиологических или патологических сужений (куски мяса, косточки и др.);

5) при ИТ небольших размеров, фиксированных в стенку пищевода или желудка острыми концами (иглы, гвозди, кости и др.).

Трудности при эндоскопическом удалении инородных тел были обусловлены отсутствием прочных захватывающих инструментов, а имеющиеся в наборе петли для нолипэктомни при удалении плотпых предметов деформировались и становились непригодными дли дальнейшей работы. Сложности при поиске и удалении инородных тел вызваны наличием слизи, пищевых масс и активной перистальтикой органов пищеварительного тракта.

Эндоскопический метод удаления инородных тел мы считали противопоказанным больным с осложнениями, требующими немедленного хирургического вмешательства (3 случая).

Хирургический способ удаления мы применяли 56 (38,6 %) больиым с ИТ л ПТ ш 145 в возрасте от 14 до 03 лет. Случайное попадание ИТ в ПТ отмечалось у 16, преднамеренное — у 40 человек.

Умышленное проглатывание различных предметов чаще наблюдалось у саключениых, отбывавших срок наказания, а также у психически больных и людей с неуравновешенной психикой. Характеристика инородных тел при умышленном и случайном попадании весьма различна. В нервом случае ппород-ные тела, удалоииые нз пищеварительного тракта, имели сложную конфигурацию н крупные размеры, у больных второй группы предметы были более мелкие и еднничиые, четко прослеживалась их бытовая принадлежность.

Наибольшее количество больных поступило с локализацией ИТ в желудке (22). Основными показаниями для хирургического вмешательства при данной локализации мы считаем: множественные ИТ и виде конгломератов; усиление болей в животе; неоднократное хирургическое вмешательство по поводу ИТ; перфорация степкн желудка; безуспешность эндоскопического извлечения.

Во всех 22 наблюдениях применяла верхне-средшшуго ла-паротомшо. ИТ, как правило, хорошо пальпировались через стенку желудка. Отыскав их в полости желудка через его стенку, захватывали предмет рукой, выпячивали одни его конец на переднюю стенку в виде конуса и и зависимости от размера удаляемого предмета выполняли гастротомшо (18 случаев) с ушиванием дефекта двумя рядами отдельных швов.

Удалять ПТ с острыми концами (швейная игла, металлическая проволог;а) старались путем выкалывания через стенку органа (2 случая) с последующим наложенном, серосерозных швов над мостом выкола. При перфорации ИТ извлекали через перфорационное отверстие (2 .случая), и если диаметр этого отверстия превышал 2 мм, накладывали двухрядный шов. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости, особенно при повторных операциях, полый орган вскрывали в свободном от спаек месте, ПТ из полости желудка удаляли • с помощью корнцанга или длинного зажима.

Хирургическое вмешательство при ИТ в двенадцатиперстной кишке выполняли 3 больным (5,3%). В выборе показании к хирургическому лечению решающую роль играло наличие поритонеальных признаков (2) и усиление болей в .животе (1).

Доступ при выполнении хирургических вмешательств осуществляется с использованием верхно-среднппой лапаротомпи: ду-депотомия (I), через перфорационное отверстие (I) и I (пшенная игла) была перемещена в тощую кишку п методом выкалывания была удалена. Такой и;е тактики придерживаются и другие авторы (Эсперов В. II. с соавт., 198(5), когда ИТ при их удалении из двенадцатиперстной кишки перемещали в желудок или тощую кишку, затем извлекали их. После удаления ИТ накладывали двухрядные швы.

Хирургический способ удаления ИТ из топкой кишки применяли в 1Г) случаях, используя срединный доступ. В выборе метода лечения мы руководствовались следующими клинико-диагностическими критериями: проявлением перитоиеальных симптомов; усилением боле!! в животе; наличном ИТ в сочетании с проникающим ранением брюшной полости; длительным нахождением ИТ; конгломерат ИТ; кишечная непроходимость.

Хирургическое вмешательство по поводу ИТ в толстой шпике провели у 2 пациентов. Показанием к операции явились перитонит и длительное нахождение ИТ в кишечнике без тенденции его продвижения.

При двойной локализации ИТ у всех (7) пациентов применяли хирургический способ извлечения. Показаниями для операции были усиление болей в животе и длительная фиксация. Длительность нахождения ИТ в ПТ составила 13-32 дня.

В 2-х случаях пмел место факт симуляций, о возможности которых, особенно среди лиц, отбывающих срок наказания, упоминают ряд авторов (Маховский В. 3., Кириллов ТО. П., 1980; Рычковский Г. Ф., Яремчук А. Я., 1988 и др.).

Таким образом, с помощью хирургического метода лечения ИТ из ПТ и брюшной полости удалялись путем гастротомин (21); энтеротомии (II); коловотомип (2); колопостомип (1); дуодеиотомнп (1); удаления ИТ через перфорационное отверстие (8) ¡удаления ИТ методами выкалывания через стенку органа (10); перемещения в нижележащие отделы ПТ (4); удаления ИТ из свободной брюшной полости (4).

Клинический опыт лечения больных с инородными телами в пищеварительном тракте привел пас т; заключению, что показания к хирургическому методу лечения могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным показаниям мы отпеслп:

— осложнения' инородных тел (перфорация, перитонит, инфильтраты и абсцессы);

— клиника кишечной непроходимости;

— наличие инородных тел в сочетании с пропинающими ранениями брюшной полости.

Относительными показаниями служили:

— выраженный болевой синдром;

— спаечная болезнь брюшной полости после хирургических вмешательств;

— множественные инородные тела, расположенные на различных уровнях пищеварительного тракта, при фиксации одного из них;

— неэффективность эндоскопического удаления у больных с инородными телами сложной конфигурации;

— отсутствие признаков перемещения по пищеварительному тракту инородных тел в течение 4-7 суток.

Следовательно, учитывая абсолютные и относительные показания к хирургическому способу лечения, соблюдая принцип индивидуального подхода в каждом конкретном случае, можно добиться оптимальных результатов.

Выжидательную тактику лечения применяли у 20 (3,8%) пациентов в условиях хирургического стационара, помня о возможности развития осложнений: перфорации органа, кровотечения и кишечной непроходимости.

Случайное попадание ИТ отмечалось у 4, преднамеренное

— у 1С человек. В 10 наблюдениях предметы имели острые концы, размеры от 1,5 до 12,0 см.

Клиническая картина во всех 20 наблюдениях характеризовалась наличием умеренно выраженных болей в животе без четкой локализации, что объяснялось миграцией ИТ по ПТ. Сроки отхождения ПТ при активно-вьшшдательпой тактике представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сроки отхождения инородных тел при активно-выжидательной

тактике

1Ьюродпыс тела | Кол-во | предмет. С — о ^ ~ о _ О ¡р а р. — Р О " и 3

1 2 3 4 5

Иголка 18

13 8. 1,5-5,0 от 3 до 20

Черепок ложки Гшшь

ЛслННе (лО.ЧОШШа) Бранша ножниц

8 0 2,5-12,0 от 5 до 30

13 4 2,0-7,0 от В до 28

I 1 3,7.x 1,0 3

1 1 12,0x2,0 18

Вес г о

36 20

1,5-12,0 ем

3-30

С целью ускорения перемещения инородных тел по пищеварительному тракту рекомендовали богатую клетчаткой пищу (каша, хлеб, гороховое шоре и др.)? которая рефлекторио вызывает расширение нижележащих отделов кишечника и способствует продвижению инородных тел. Для снятия спазма гладкой мускулатуры кишечпика, особенно при острых инородных телах, назначали спазмолитические препараты. Для ускорения пх продвижения по пищеварительному тракту использовали сернокислый барий до 100-150 мл 3 раза в день перо-ралыхо.

Основываясь па клиническом опыте лечения даппой группы больных, считаем все показания к активно-выжидательной тактике относительными: когда ИТ проявляет тенденцию I; перемещению по пищеварительному каналу, подтвержденную рентгенологическим методом; размеры ИТ, не превышающие 10-12 см в длину; при слабо выраженной клинической симптоматике со стороны живота.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ

Из 145 больных у 20 (17,8%) выявлены различные осложнения, связанные с пребыванием ИТ в ПТ. Особенность осложнений при данной патологии заключается в том, что в некоторых случаях отсутствуют патогномопичные признаки даже при развитии перфорации стенки органа ИТ, когда мы вправе ожи-

дать картину «острого живота». Андреев М. Д., Башкурова Г. II., 1982; Эсперов Б. И. с соавг., 1980; Акиев М. Д., Мура-дов X. И., 1988, приводят данные о малосимптомных проявлениях перфорации.

По нашим наблюдениям наиболее частыми осложнениями были перфорации стенки органа у 9 больных, перитониты — у Г) (табл. 4).

Таблица 4

Характер осложнений, выявленных нрп хирургическом вмешательстве у больных с инородными телами в пищеварительном тракте

Осложнения

Уровень локализации

■ о

о :

С. ;

Желудок 5 — 3 2 — — —

Двенадцатиперстная кишка 2 — 2 — — — —

Тонкая кишка 11 4 4 — — — 3

Толстая кишка 1 1

Двойная локализ. О О 1 — — 1 1 —

Свободная брюшная полость 1

Всего 26 С 9 2 113 4

Нами не отмечено прямой зависимости количества осложнений от размеров ИТ. Наиболее существенные признаки в прогнозировании развития осложнений — длительность нахождения и степень заостиениостн ИТ. Зависимость числа осложнений по уровням локализации от длительности нахождения ИТ в ИТ представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота развития осложнений в зависимости от ериков нахождения инородных тел в пищеварительном тракте

УрОЗСНЪ X Осложнения ИТ в ПТ их нахождения и сроки , сут;

локализации Л о J о 1-3 I 4-7 | 8-10 I .1 11-15 16-20 21-30 31

Желудок 5 1 - ' _ — ! —

Двенадцатиперстная кишка . 9 _ _ _ 1 Г

Тонкая кишка 11 2 1 2 _ — 2 i

Толстая кишка 1 _ 1 — — — — —

Двойная локализация О — ¡ — — — 2

Свободная брюшная полость 4 — — — ■ 2 —' 2 —

Всего 26 3 8 3 3 — 5 4

Так, наибольшее число осложнений отмечено на 4-7 сутки (8 пациентов), что не противоречит литературным данным (Ряшкшг Г. А. с соавт., 198?; Маховскип В. 3., Кириллов 10, В., 1980);

Предметы, чызвавгаие различные осложнения, представлены так: с тупыми концами — у 1, с острыми концами — у 22, округлой формы — у 3 человек. Из них одиночные предметы наблюдались — у 10, множественные — у 7 лиц. Размеры их варьировали ат_1,5 до. 20,0. см.

ИТ с острыми концами вызвали перфорацию стенки органа и 21 случае, кишечное кровотечение — в 1; с тупыми в 1 и в 3-х случаях соответственно ИТ округлой формы вызвали кишечную непроходимость. Главной причиной осложнений мы считаем позднюю обращаемость больных за медицинской помощью (более 3 сут. — 19 больных), "недостаточно обоснованное длительное динамическое.наблюдение в стационаре — (И -24 сут. — 5 чел.), степень заостренности предметов. (23 случая).

Наиболее частое осложнение, но нашим наблюдениям, — перфорация: в тонкой кишке — у 4. в 12-нерстной — у 2. в жел удке — у 3 больных. При перфорациях органа ИТ наблюдали тенденцию к отграничению процесса путем нрннаиваиия соседних органов у 9 больных. Все ИТ, вызвавшие перфорацию, были остроконечными, размером or 1,5 до 20,0 см.

К категории трудно диагностируемых осложнений относили перфорацию стенки органа рыбьими костями, в большинстве случаен (4) таким больным устанавливался предоперационный диагноз острого аппендицита, я лишь но время срочной операции обнаруживалась истинная причина заболевания.

У 0 больных перфорация сочеталась с явлениями перитонита. Наиболее частой локализацией перфораций являлся терминальный отдел подвздошной кишки (у 4).

Острая тонкокишечнан непроходимость отмечена у 3 человек; 2 фнтобезоара и 1 конгломерат аскарид, которые относятся к разряду казуистики, и во всех случаях диагностировались только осложнения, связанные с ними. Даппое заключение находит подтверждение в работах (Анояна В. Т., Геворкяна Л. А. (1988), Джерелен Б. Н. (1988), Беляева А. А. (1993); Cifuentes-Tebar J. et al., 1992; Cicek Y. et al„ 1993; Wyatt J. P. et al., 1993).

Скудность объективных симптомов характеризовалась осложнениями, связанными попаданием ИТ (швейные иглы — у 4 человек) в свободную брюшную полость. Все осложнения развивались через 10 сут. с момента попадания ИТ в ИТ.

ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО

ТРАКТА

Анализируя клинические наблюдения, мы обнаружили, что при оказании лечебной помощи больным с ИТ ПТ на различных этапах в 28 (19,3%) случаях были допущены ошибки. Все ошибки и опасности при лечении больных с инородными телами пищеварительного тракта на основе анализа собственного опыта и данных литературы мы условно разделили на 4 группы: организационные, диагностические, лечебно-тактические и технические.

1. Организационные:

— попытки лечения больных в амбулаторных условиях, без должного динамического наблюдения;

— отсутствие преемственности в работе оториполарппголо-га, хирурга к эндоскописта;

— отсутствие круглосуточной эндоскопической службы в хирургических стационарах;

— нарушение медицинским персоналом принципов деонтологии и врачебной этики;

— недостаточная сапитарно-просветительная работа среди населения, следствием чего является поздняя обращаемость больных за врачебной помощью,

2. Диагностические:

— переоценка данных анамнеза, не подтвержденных, результатами дополнительных методов исследования;

— недооценка данных анамнеза, при отсутствии объективной информации, полученной с помощью клинического и дополнительных методов исследования;

— недооценка отклонении со стороны психического статуса больного при выборе лечебно-диагностической тактики;

— нерациональная последовательность выполнения диагностических методов исследования;

— недостаточно полный объем исследования, обусловленный тяжестью состояния больного (отсутствие сознапия, наличие противопоказании к эндоскопическому методу и др.).

Л. Лечебно-тактические ошибки:

— необоснованное рапсе хирургическое вмешательство;

— проведение операции без предварительного рентгенологического контроля;

— запоздалое лечебно-диагностическое эндоскопическое исследование;

— необоснованно длительное динамическое наблюдение за больным при наличии крупных (более 10-12 см) и заостренных инородных тел, не имеющих тенденции к перемещению;

— преждевременная выписка больных из стационара при неубедительных данных продвижения инородных тел.

4. Технические:

— приоритетное применение местной анестезии при удалении инородных тел эндоскопическим методом без учета ситуационны х особенностей;

— форсированное извлечение инородных тел;

— необоснованный выбор хирургического доступа без учета уровня локализации инородного тела;

— проведение неполной ревизии брюшной полости и ее ор-

ганов, что может п-ривсстп к. оставлению инородных тел, но диагностированных до операции;

— отсутствие рентгенологического контроля на операционном столе при множественных инородных телах и их пеобпа-ружепие во время операции;. ' — недостаточное обезболивание во время операции.

Таким образом, при учигывании основных причин, возможных ошибок и опасностей при инородных телах пищеварительного тракта.« лечебной практике,, становятся, очевидными возможные пути и способы их предупреждения, что позволит существенно улучшить результаты лечения и предупредить возможные ослояшения в данной группе больных.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ

Выбор 'лечебной тактики при ИТ в ИТ начинается с выяснения их характеристики, уровня локализации, времени с момента проглатывания; При указании в анамнезе факта проглатывания металлических предметов целесообразно провести об-", зорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Однако рентгенографический метод исследования дает неполное представление о конфигурации ИТ и изменениях со стороны слизистой оболочки. Наиболее информативным в данной ситуации является эндоскопический метод, который одновременно "может быть и лечебным, а в случае реитгенонегативных ИТ — 'единственно достоверным методом диагностики.

Любое ИТ, независимо от его характеристики и уровня локализации, может вызвать различные осложнения, поэтому показания'и. их эндоскопическому удалению с каждым годом расширяются (Сотников В. И., Павловская Н. Т., 1988).

При локализации ИТ в верхних отделах ПТ (пищевод,, желудок, 12-перстиая кишка) считаем целесообразным удаление их эндоскопическим способом. При установлении показаний к эндоскопическому удалению соизмеряли опасность эндоскопического извлечения ИТ с реальной угрозой развития осложнений, а также с риском применения хирургического способа удаления.

Когда шанс эпдоскопнческого • удаления инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта упущен, с хирургическим вмешательством спешить не следует.

Мы считаем, что выжидательную тактику лечения можно рекомендовать в тех случаях, когда шанс эпдоскопнческого удаления упущен и инородное тело длиной до 10-12 см проявляет

2.4.

тендецщо к естественному перемещению без выраженного болевого синдрома, подтвержденную рентгенологическим методом и при отсутствии в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшпои полости.

Хирургический способ удалении ИТ считался методом выбора при осложнениях (перфорация, перитонит, абсцесс, инфильтрат, кишечная непроходимость, кровотечение) н появлении признаков фиксации предметов в органе.

По нашему мнению тактика врача должна быть такой:

1) пациенты с подозрением па инородные тела в пищеварительном тракте должны доставляться в хирургический стационар с эндоскопической службой;

2) при поступлении больных особое внимание должно уделяться сбору анамнестических данных, которые помогают установить наличие инородных тел, мотивы и цели заглатывания, предполагаемый характер, размеры и количество;

3) проведение общеклипнческих методов исследования: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, с помощью которых мы определяли локализацию болезненных точек, наличие подкожной эмфиземы и напряжения мышц передней брюшной стенки. Все манипуляции должны проводиться осторожно, чтобы не вызвать перфорацию стенки какого-либо органа имеющимися ИТ;

4) при случайном попадании ИТ в ПТ и раннем обращении (через 3-5 ч) за медицинской помощью, независимо от характера ИТ, диагностические мероприятия нужно пачипать с эндоскопических исследований, которые могут быть одновременно и лечебными. Если ИТ даппым способом пе выявлено, следует использовать рентгенологические методы:

5) нрп умышленном проглатывании ИТ. когда, как правило, преднамеренно поздно обращаются к врачу (позднее 4-7 суток) и увеличивается вероятность развития осложнений, нужно сделать рентгенологическое исследование грудной клетки или брюшной полости » двух проекциях (с учетом клинических проявлений). Это позволит определить уровень локализации, количество, размеры, форму ИТ, а ташке наличие свободного газа п чаш Клойбера в брюшной полости; при отрицательных рентгенологических данных и клинических проявлениях ИТ 1! верхних отделах ПТ целесообразно эндоскопическое исследование с целыо выявления неконтрастных ИТ н возможного их извлечения;

6) выбор дальнейшей лечебной тактики проводить с уче-

том наличия или отсутствия осложнений, связанных с нахождением ИТ в ИТ:

а) эндоскопический метод извлечения следует применять при неосложпенпых ИТ, локализующихся в верхних отделах ИТ, с использованием -приспособлении пашей конструкции для защиты слизистой при извлечении ИТ;

б) активно-выжидательная тактика уместна при неусложненных ИТ, с тенденцией к их естественному перемещению но ходу пищеварительного капала, подтвержденных рентгенологически в сроки 4-7 суток, с учетом заостренности краев, размерами не более 10-12 см;

в) хирургический способ лечения применяется при осложнениях ИТ, требующих экстренного вмешательства и при неосложпенпых, одиночных и множественных ИТ сложной конфигурации, длиной более 10 см,- вероятность извлечения которых эндоскопическим способом или путем самопроизвольного отхождення крайне низка.

ВЫВОДЫ

1. Инородные тела в пищеварительном тракте, как редкая ургентнан патология (0,15 ±0,05% в лечебных учреждениях общего профиля и 4,8 ±0,2% в специальных лечебных учреждениях МВД), представляют значительные сложности при оказании медицинской помощи данной группе больных из-за отсутствия четких показаний к выбору метода лечения. В ряде случаев это приводит к тактическим ошибкам и осложнениям.

2. При диагностике инородных тел в пищеварительном тракте целесообразно придерживаться принципа последовательного выполнения методов исследования. Основным следует считать рентгенологический. При локализации инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта наиболее целесообразен эндоскопический метод диагностики.

3. Эндоскопический метод лечения нрн локализации инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта лил считаем целесообразным-н наиболее безопасным, когда при извлечении удаляемых предметов применяется разработанная" нами нрцетанка к эндоскопу с дополнительным ка налом для проведения эндоскопических инструментов.

4. При отсутствии в анамнезе хирургических .вмешательств па органах брюшной полости, если размеры инородных тел не превышают 10-12 см и они проявляют тенденцию к естественному перемещению по ходу пищеварительного' капала, подтвержденную рентгенологическим методом исследования, сле-

дует придерживаться актнвпо-пыжидательпой тактики лечения.

5. Хирургический способ удаления инородных тел нз пищеварительного тракта следует считать методом выбора при возникновении осложнений и приоритетным при одиночных и множественных инородных телах сложной конфигурации, с острыми краями.

Г). В прогнозировании осложнений наиболее существенными признаками являются длительность нахождения инородных тел в пищеварительном тракте и степень их заостренности. Наибольшее число осложнений развивается па 4-7 сутки с момента попадания инородных тел в пищеварительный тракт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При случайном попадании инородных тел в пищеварительный тракт п раннем обращении больных (через 3-5 ч с момента попадания инородных тел) за медициискон помощью приоритетными в диагностике и лечении следует считать эндоскопические методы, когда наиболее вероятна локализация инородных тел н верхних отделах пищеварительного трат;та.

2. В случаях умышленного проглатывания инородных тел цепность апампестических данпых сомнительна, а пнородпые тела, как правило, имеют сложную конфигурацию, препятствующую эндоскопическому удалению и самопроизвольному от-хождепшо, диагностические мероприятия следует пачппать с рентгенологического исследования,

3. Лечебная тактика зависит от наличии отсутствия осложнений, связанных с нахождением инородных тел в пшцева-рительпом тракте, а также с характером осложнений:

а) пеосложиенпые инородные тела в пищеварительном тракте, локализующиеся в его верхних отделах, должны извлекаться эндоскопическим методом. Для безопасного извлечения ипо-родпых тел из верхних отделов пищеварительного тракта предлагаем использовать приспособление к эндоскопу для защиты слизистой оболочки;

б) активно-выжидательная тактика уместна при пеослож-ненных инородных телах с тенденцией к естественному перемещению по ходу пищеварительного капала, подтвержденной рентгенологическим методом с учетом заостреппости предметов в сроки по более 4-7 суток;

в) экстренное хирургическое вмешательство показапо при осложттепиях инородных тел, а также пеосложненпых инородных телах сложной конфигурации, Плаповые операции реко-

меидуются при неосложненных инородных телах, длительно находящихся и пищеварительном тракте, длиной более 10 см, отсутствии их продвижения но пищеварительному тракту.

4. Решающее значение при выборе рационального метода лечения больных с инородными телами в пищеварительном тракте имеет сложность конфигурации предметов, уровень локализации, длительность их нахождения, а также результаты динамического, клинического и рентгенологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романов М. Д., Кувакин В. И., Лашкин С. Н. Инородные тела пищеварительного канала //'Клииич. хирургия 1989. № 2. - С. 58-59.

2. Кувакин В. И., Пиксин И. Н., Романов М. Д. Последовательность проведения диагностических методов исследования при инородных телах пищеварительного тракта //XXIV Огарев-ские чтения: Тез. докл. науч. коиф. — Саранск: Изд-во Мор-дов. ун-та, 1995. — С. 93-94.

3. Пиксин И. Н., Романов М. Д., Кувакин В. И. Лечебная тактика при инородных телах в пищеварительном тракте: Метод. указ. для субординаторов — Саранск: Изд-во Мордов. унта, 1996. — 10 с.

4. Кувакин В. И. Выбор метода лечения при инородных телах пищеварительного тракта /Деп. во ВНИИМИ МЗ РФ № Д—25055 от 19.03.96 — 12 с.

5. Романов М. Д., Пиксин И. Н., Кувакин В. И. Особен ности хирургического лечения больных с инородными телами пищеварительного тракта /Деп. во ВНИИМИ МЗ РФ Л» Д—25053 от 19.03.96. -Юс.

6. Кувакин В. И. Опыт эндоскопического удаления инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта /Деп. во ВНИИМИ МЗ РФ № Д—25056 от 19.03.96. - 9 с.

7. Романов М. Д., Кувакин В. И. Ошибки и опасности при лечении больных с инородными телами пищеварительного тракта /Деп. во ВНИИМИ МЗ РФ № Д—25054 от 19.03.96. — 10 с.