Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и коррекция нарушений местной защиты и гормонального статуса у девочек и девушек-подростков с осложненной и неосложненной эктопией шейки матки

На правах рукописи

ОДИНЦОВА ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕСТНОЙ ЗАЩИТЫ И ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С ОСЛОЖНЁННОЙ И ОСЛОЖНЁННОЙ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Рабата выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ишпахтин Юрий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кох Л И.

доктор медицинских наук,

профессор Филиппов Г Л

Ведущее учреждение: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «15» сентября 2004 г, в «11» час. На заседании диссертационного совета Д 208.0%. 03. в Сибирском государственном медицинском университете по адресу 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан « 16 » июля 2004 г

Учёный секретарь диссертационного совета Герасимов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время эктопия шейки матки относится к наиболее частым заболеваниям матки, встречающимся в препубертатном и пубертатном периоде. Согласно данным литературы (В.И. Бодяжина, 1992; Л.Н. Василевская, 1994), эктопия шейки матки выявляется у 54,2% девочек и девушек-подростков. Повсеместно расширяется спектр внутренних и внешних достоверно значимых факторов риска возникновения ЭШМ у подростков, подтверждая мнение о полиэтиологичности фоновых процессов шейки матки. Многие авторы рассматривают эктопию шейки матки у нерожавших женщин моложе 2 3 - 2 4 лет как явление физиологическое, не требующее активного врачебного вмешательства (Л.Н. Василевская, 1987; К.П. Ганина, 1989). Однако повышение частоты возникновения эктопий коррелирует с ростом сексуально-трансмиссивных инфекций, которые встречаются при данной патологии в 55,9% случаев (В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов, 2002). Зона эктопии считается место м персистенции микрофлоры, и в ней создаются вес условия для поддержания хронического воспалительного процесса (Е.Ф. Кира, 1994; М.В. Montes, A.S. Ferreira, J.S. Fenolio et aL, 2000). Особенно чувствителен к инфекции незрелый эпителий зоны трансформации у девушек-подростков до 18 лет в первые годы после начала половой жизни (Я.В. Бохман, 1989; В.Н.Прилепская,1991). При хронизации воспалительного процесса шейки матки возникает патологический круг, поддерживающий существование эктопических очагов, нарушаются процессы регенерации эпителия. По результатам исследований определённую роль в поддержании существования эктопии играет связь иммупоморфологических феноменов с пролиферацией эпителия в экзоцервиксе (А.Ф. Куперт, Ю.В. Солодун, 1988). Проблема диагностики и лечения ЭШМ в нашей стране ввиду отсутствия единого подхода к классификации и клинической оценке, а, следовательно, и

тактике ведения порождает целый ряд трудностей. Это проявляется неоправданным радикализмом или длительным консервативным ведением больных, что ведет к прогрессированию процесса и появлению осложненных форм заболевания.

Цель исследования. Исходя из вышеизложенного, цель настоящего исследования состояла в изучении структурно-функционального состояния местного мукозального барьера и гормонального статуса и в разработке на этой основе способов диагностики и коррекции местных защитных и гормональных нарушений при эктопии шейки матки у девочек и девушек-подростков.

Реализация цели исследования предусматривала решение следующих задач:

1. Изучить особенности формирования соматического и репродуктивного здоровья у девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки.

2. Провести кольпоскопическую оценку состояния слизистых оболочек половых органов у пациенток с эктопией шейки матки.

3. Исследовать состояние местной клеточной и гуморальной защиты мукозального барьера репродуктивных органов при эктопии шейки матки в подростковом возрасте.

4. Провести оценку гормонального статуса- у девочек-подростков с эктопией шейки матки.

5. Определить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и местной иммунотропной терапии (бифилиз) на местную защиту и гормональный статус и разработать, оптимальную технологию коррекции местных защитных и гормональных нарушений.

Научная новизна и теоретическая ценность исследования. С позиций новых представлений о патогенетических механизмах развития- эктопии шейки матки изучено структурно-функциональное

состояние мукозального барьера репродуктивных органов у девочек и девушек-подростков. На основании полученных данных была научно обоснована концепция о роли дефектов мукозальных мембран в патогенезе эктопии шейки матки и их коррекции в пубертатном возрасте. Показана сущность мукозального дефекта по структуре в виде нарушений эпителиального и иммуноэффекторного звена системы местной защиты, микробного биоценоза и устойчивого сдвига рН среды. Доказаны изменения в содержании, соотношениях и взаимосвязях гонадотропных и яичниковых гормонов, обуславливающие состояние адаптивного напряжения- и дизрегуляпии незрелой репродуктивной системы. Научно обоснован и разработан новый подход к коррекции местных и гормональных нарушений. Основным его принципом является устранение выявленных дефектов, восстановление защитных свойств мукозальных мембран и гормонального гомеостаза у девочек и девушек-подростков, страдающих эктопией шейки матки. Корригирующее действие НИЛИ в сочетании с бифилизом основано на фотомодифицирующих и фотомодулирующих эффектах, реализующихся в системе органов репродукции.

Практическая значимость работы. Для количественной оценки состояния местной клеточной и гуморальной защиты у девочек и девушек-подростков предложен комплекс иммуноцитологических технологий. Рефереигные величины структурно-функциональных показателей мукозального барьера служат критериями репродуктивного здоровья для слежения за онтогенетическим развитием девочек и девушек-подростков. Результаты исследований мукозальных мембран репродуктивных органов и гормонального статуса у больных позволили разработать критерии диагностики нарушений местной защиты и гормонального профиля и могут служить информативными биомаркёрами. На основе эффективного и безопасного использования НИЛИ красного спектра в сочетании' с

бифилизом обоснован и разработан способ коррекции местных защитных и гормональных нарушений в комплексном лечепии эктопии шейки матки и хронического цервицита. Для оценки эффективности коррекции разработан комплекс надёжных иммуноцитологических, гормональных и медико-социальных критериев. Использование предложенного способа коррекции в клинической практике приводит к сокращению продолжительности курса лечения, показателей обращаемости по поводу основного заболевания, частоты рецидивов эктопии шейки матки, увеличению числа случаев выздоровления и снятия больных с диспансерного учёта.

Апрбация работы. Основные положения и фрагменты диссертации были доложены и обсуждены на Ш-ей Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием "Актуальные проблемы эксперементальной профилактической и клинической медицины " (г. Владивосток, 2002), на ГУ-ом Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребёнка" (г. Москва, 2002), ГУ-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием "Актуальные проблемы эксперементальной профилактической и клинической медицины" (г. Владивосток, 2003), на П-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (г. Тула, 2003), на заседании краевой ассоциации акушеров-гинекологов (г. Владивосток, 2003), на заседании проблемной комиссии ВГМУ "Материнство и детство" (г. Владивосток, 2003).

Внедрение в практику. Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав. каф. — д.м.и., профессор ЮЛ Ишпахтип) и па кафедре педиатрии N1 (зав. каф. - д.м.н., профессор АЛ Ипкович) Владивостокского государственного медицинского университета (ВГМУ) в рамках комплексной научно-практической программы "Сохранение и

восстановление здоровья матери и ребёнка на этапах онтогенеза, в дальневосточном регионе Российской федерации" (2003 — 2007 г.г.), региональной научно-практической программы "Низкоинтенсивные лазеры в. охране здоровья матери и ребёнка'* (1999 - 2003 г.г.), отраслевой научно-исследовательской программы "Разработка и усовершенствование лазерных технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний, человека" (ГНЦ'ЛМ МЗ РФ 2001 - 2005 г.г.) с частным, техническим заданием ВГМУ "Научное обоснование и оптимизация, технологий лазерной терапии в педиатрии, неонатологии и перинатологии", в соответствии с договором ВГМУ с Минздравом России "Разработка и усовершенствование лазерных технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний, человека на основе изучения медико-биологических основ взаимодействия лазерного излучения-на биологические объекты" (Указание МЗ РФ № 468-у от 12.05.2002г.), а также согласовано РК № 698 (2002 - 2004 г.г.). Номер государственной регистрации - 01.2003069993. Внедрены в практику ЛПУ г. Владивостока и Приморского края информационно-методические письма (2), основанные на результатах собственных исследований. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Практические рекомендации внедрены в клиническом родильном доме № 3, женских консультациях г. Владивостока. Материалы исследований - содержатся в учебно-методических документах кафедры акушерства и гинекологии и кафедры педиатрии N1 ВГМУ и применяются на практических занятиях и в лекционном курсе по акушерству и гинекологии и по педиатрии для студентов 4-6 курсов ВГМУ и курсах повышения квалификации врачей. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральной и местной печати.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 226 страницах

машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, приложений, списка литературы, включающего 226 источников, из них 147 отечественных и 79 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 24 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Девочки и девушки-подростки с легопией шейки матки имеют особенности соматического и репродуктивного здоровья.

2. Структурно-функциональные нарушения мукозального барьера репродуктивных органов и гормональные изменения центрального и периферического звена регуляции играют определённую роль в генезе эктопии шейки матки у девочек и девушек-подростков.

3. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с бифилизом оказывает положительный эффект при коррекции мукозальных и гормональных нарушений у девочек и девушек-подростков, страдающих эктопией шейки матки.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Объем и методы исследования. В объем настоящего исследования были включены 200 девочек и девушек-подростков в возрасте от 13 до 18 лет. Наблюдаемые девушки-подростки были распределены на 2 группы: основную и ко1прольную. Основная группа состояла из 145 девочек и девушек- подростков с эктопией шейки матки, и контрольная группа - из 55 девочек и девушек-подростков, не имевших каких-либо гинекологических заболеваний и жалоб на момент обследования. В зависимости от характера патологического процесса больные основной группы были распределены на 2 группы. В основную группу "А" вошло 68 больных с эктопией шейки матки без хронического цервицита, в основную группу "Б" - 77 больных с эктопией шейки матки и хроническим цервицитом вне обострения. Исследования были выполнены в условиях женской консультацию Краевого

родильного дома N 3 г. Владивостока, являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ; в течение 2000 - 2003 г.

Для достижения поставленной цели использовался комплекс методов исследования. Наряду с общеклшшческим и акушерско-гинекологическим обследованием девушек-подростков проводились:

- изучение состояния слизистой оболочки шейки матки методом простой и расширенной кольпоскопии.

- определение факторов местной клеточной защиты путём цитологического исследования. Цитологический анализ предусматривал определение общего содержания клеток (ОСК) в цервикальном секрете, исследование общей цитограммы с подсчётом относительных показателей содержания клеточных элементов (в%), индексов соотношений их популяций, показателей фагоцитоза.

- определение содержания иммуноглобулинов классов А, в, М в цервикальном секрете методом простой раздельной иммунодиффузии в геле по в. Мапсш ег аЬ (1965);

- определение активности лизоцима в цервикальном секрете по методу.Н.С. Мотавкиной с соавт., (1987г.);

- исследования гормонального статуса с определением содержания лютеинезирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, прогестерона и тестостерона в сыворотке крови иммунологическим методом;

- исследования микробного биоценоза секрета слизистой оболочки уретры, влагалища и цервикального канала- шейки матки методом иммуноферментного анализа.

Полученные результаты были обработаны биометрическими методами статистики. С этой целью использовали методы вариационной статистики, расчёт доверительных границ в генеральной совокупности, параметрические

критерии Стьюдента и степени достоверности различий (ВЛО.Урбах, 1964: Е.В.Гублер, 1978: ИГ. Лаврова, КЗ . Майстрах, 1981).

Результаты исследовании и их обсуждение.

Исследования девушек-подростков основной группы показали, что у большинства из них (у 4/5) в анамнезе наблюдались неблагоприятные медикосоциальные факторы на различных этапах онтогенеза. Отягощенная наследственность по мультифакторным заболеваниям выявлялась у 28,9% пациенток. У матерей обследованных в 2,6 раза чаще, чем в контроле наблюдались различные осложнения беременности и патология родов, нарушения состояния плода и ребенка при рождении; К числу социально неблагополучных были отнесены 23,5% подростков, что в 4,3 раза превышало показатели в контроле. У 14,5% пациенток, с эктопией шейки матки выявлялись эпидемиологическое неблагополучие и контакт с больными хронической инфекцией.

Сопутствующая экстрагениталышя патологии диагностировались в 1,7 — 1,9 раза чаще в основной группе "А" и "Б" по сравнению с контролем, и показатель ее частоты составил 54,4% — 59,7%, а в контрольной группе -30,9% (Р<0,01, Р<0,01). В структуре её преобладали: вегетососудистая дистония — у 1/4 больных, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта — у 1/4 пациенток, аллергические заболевания - у 1/4 больных и хронические заболевания почек и мочевыводящих путей—у 1/5 пациенток.

Уровень репродуктивного здоровья у девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки в большинстве случаев был снижен.. Акушерско-гинекологический анамнез характеризовался ранними (до 15 лет) половыми связями (у 100%), развитием беременности (у 22,3%), закончившейся искусственным абортом, острыми ИППП (у 14,0%). Сопутствующие заболевания половой сферы выявлялись у 69,2% пациенток с осложнённой эктопией' шейки матки. В: их структуре преобладали НМЦ по типу

альгодисменореи (у 1/5 больных), кольпит (у 1/3), вульвит и бактериальный вагиноз (у 1/5 больных)." У 57,6% пациенток выявлялись сексуально-трансмиссивные инфекции: хламидиоз (33,77%), уреаплазмоз (18,2%), трихомоноз (10,4%), гонорея (5,2%), генитальный герпес (10,4%).

Структура оценок физического и полового развития и у девушек-подростков была близкой в основной и контрольной группах.

При исследовании показателей - белой крови у больных основной группы достоверно выявили нейтропению и лимфоцитоз, как. в относительных, так и в абсолютных величинах, что подтверждало латентный, характер изучаемой патологии.

В результате комплексного исследования мукозального барьера репродуктивных органов были вскрыты некоторые механизмы развития его дефектов. Сущность их заключалась в структурных изменениях слизистой оболочки шейки матки, в функциональных нарушениях эпителиального и иммуноэффекторного звена системы местной защиты и местного микробиоценоза.

Кольпоскопические картины характеризовались наличием у 3/4 пациенток эктопии цилиндрического эпителия с незаконченной зоной трансформации в начале процесса метаплазии. У 1/4 обследованных процесс метаплазии был более выражен. У пациенток с хроническим цервицитом эктопия-шейки матки имела выраженную васкуляризацию, у 1/10 больных определялись ненормальные кольпоскопические образования, у 1/3 -картины диффузного и очагового кольпита.

Цитологический анализ мазков-отпечатков с шейки матки у всех обследованных с неосложнённой эктопией шейки матки соответствовала I-му, а у пациенток с осложнённой эктопией шейки матки — 2-му класам классификации цитологических результатов исследования по Папапиколау.

Гистологическое картина биоптатов слизистой оболочки шейки матки, взятых прицельно под контролем колыюскопии с подозрительных йоднегативных зон и участков пунктации, имела цитоморфологические признаки дистрофии эпителия.

Нарушения эпителиального звена системы местной защиты выражались в частичной деэпителизации, дисбалансе популяций эпителиоцитов, дисрегеперации эпителиального покрова и в усилении процессов метаплазии эпителия, свидетельствавшие о его дисгенезии. Нарушения иммупоэффекторного звена системы местной защиты отражались в локальном лейкоцитозе, преобладании эпителиально-лейкоцитарного и лейкоцитарного типа цитограмм в связи с усилением миграции лейкоцитов на поверхность эпителиального покрова, в дисбалансе. активности фагоцитоза, секреции иммуноглобулинов ^в, ^М) и

лизоцима. У пациенток с эктопией шейки матки изменения в системе местной защиты выражались в умеренном повышении ОСК, частичной деэпителизации, локальном лейкоцитозе, снижении величин ЭРИ, повышении значений ЛЭИ и ИМЭ, увеличении ФИ и ФЧ, нарастании концентрации иммуноглобулинов Г§Л, ^в, ^М) и лизоцима в

цервикальной слизи. Состояние системы местной защиты изменялось в большей степени при осложнённой эктопии шейки матки, увеличение ОСК было выраженным, деэпителизация — значительной. Индивидуальный анализ иммунологических показателей (ФИ, ФЧ, s1gA, ^в, ^М, Lz) позволил более точно провести их оценку. У больных с неосложнёшюй эктопией шейки матки преобладали повышенные показатели, а у пациенток с эктопией шейки матки, осложненной хроническим цервицитом, чаще определялись сниженные их значения (таблица 2.).

На фоне нарушений клеточного и гуморального звена системы местной защиты, устойчивого сдвига рН среды развивался микробный дисбиоценоз.

Основными его признаками у пациенток с осложнённой эктопией шейки матки являлись: отсутствие лактобацилл, выделение условнопатогенной флоры (кишечные палочки, микоплазмы, гарднереллы) в значительном количестве (> 1010 КОЕ/мл), наличие патогенной микрофлоры (трихомонады, хламидии, гонококки), лейкоцитоз, Ш - IV степени чистоты влагалищного содержимого.

Развитие мукозальных дефектов прочло коррелировало с изменениями гормонального профиля пациенток, страдающих эктопией шейки матки. Нерезко выраженные сдвиги касались как центрального (аденогипофиз), так и перифирического (яичники) звена регуляции репродуктивной системы и выражались изменениями в содержании, соотношениях и функциональных взаимосвязях гонадотропных и яичниковых гормонов. Эти сдвиги заключались в тенденции к снижению ФСГ, ЛГ, ЭД, ПГ в обе фазы МЦ, уменьшению величины ФСГ/ЛГ в 1-ю фазу МЦ, повышению величины ЭД/ПГ во П-ю фазу МЦ и увеличению концентрации ТС в обе фазы МЦ. Результаты гормональных исследований были разнородными с разнонаправленной динамикой изменения их величин. Проводился тщательный индивидуальный анализ полученных данных у каждой пациентки в отдельности. При этом было установлено, что у 63,0% из них показатели были ниже пределов нормы. Поэтому полученпая тенденция к снижению средних величин и высокая частота сниженных показателей в индивидуальном анализе позволили нам с определённой долей вероятности сделать это утверждение.

Структура функциональных взаимосвязей между гормонами менялась по направленности или характеру и силе. У больных с неосложнной эктопией шейки матки определялись слабые обратные связи в структурах ФСГ - ЛГ и ЭД — ПГ и слабые прямые связи в звеньях ФСГ — ЭД и ЛГ — ПГ в 1-ю и П-ю фазы МЦ. У пациенток с эктопией шейки матки, осложненной хроническим

цервицитом, выявлялись средней силы обратные связи в структурах ФСГ -ЛГ и ЭД - ПГ и прямые средней силы связи в звеньях ФСГ - ЭД и ЛГ - ПГ в 1-ю и П-ю фазы МЦ.

Для коррекции дефектов мукозальных мембран и гормональных нарушений у девушек-подростков были использованы низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) красного спектра и биостимулятор (эубиотик) бифилиз в комплексном лечении эктопии шейки матки. НИЛИ-коррекция была основана на фотомодифицирующих и фотомодулирующих эффектах. Фотомодификация реализовалась за счёт структурно-функциональной "перестройки" эпителиального покрова, а фотомодуляция была направлена на два процесса — местной защиты и гормональной регуляции противоположной направленности (стимуляция / ингибиция).- При этом направленность модулирующего действия. НИЛИ определялась исходным состоянием корригируемой биосистемы (активизация / торможение). Кроме того, действие НИЛИ дополнялось эффектами бифилиза относительно микробного биоценоза слизистых оболочек и коррекции синтеза лизоцима.

На основании проведённых комплексных исследований были сформированы группы для проведения коррекции. В основную группу входило 35 пациенток из основной группы "А** и 37 девушек из основной группы "Б" (ИГНЛ, бифилиз в комплексном лечении). Контрольная группа включала 33 пациентки из основной группы "А" и 40 пациенток из основной группы " Б" (комплексное лечение без применения ИГНЛ, бифилиза).

ИГНЛ-коррекцию проводили в сочетании с местной иммунотрошюй терапией с использованием бифилиза. По окончании курса сочетанной ИГНЛ-терапии и местной иммулотропной терапии бифилизом назначали местную фармакокоагуляцию с применением солковагина.

При сравнении результатов исследования, полученных после лечения пациенток основной и контрольной группы "А", были- выявлены

достоверные различия по ряду показателей. В основной группе после первого этапа коррекции наблюдались положительные изменения в состоянии слизистой оболочки шейки матки. Эктопия в стадии почти полной эпидермизации выявлялась в 1,33 раза чаще (у 34,4 ± 8,0% обследованных), чем до коррекции. После аппликации солковагином кольпоскопическая картина экзоцервикса, покрытого молодым МГТЭ (полная эпидермизация эктопии) в основной группе наблюдалась в 1,2 чаще (у 91,2 ± 4,7,%), чем в контроле (у 77,2%) (РОД) 1).

В основной группе больных с осложнённой эктопией шейки матки после первого этапа коррекции наблюдались положительные изменения в состоянии слизистой оболочки шейки матки: исчезла гиперемия слизистой шейки матки, не определялись признаки диффузного и очагового цервицита. Картин ненормальных кольпоскопических образований не было. После аппликации солковагином полная эпидермизация эктопии в основной группе "Б" наблюдалась в 1,5 (у 81,9 ± 5,5%) раза чаще, чем в контроле (у 53,0 ± 7,9%).

При сравнении результатов исследования МКЗ, полученных после лечения пациенток основной и контрольной группы "А" и "Б", были выявлены достоверные различия по ряду показателей. У 3/4 пациенток с эктопией шейки матки определялся эпителиальный тип цитограмм, снизилось и приближалось к норме ОСК. Значительно снижалась интенсивность миграции лейкоцитов на поверхность слизистых оболочек. Устранялась диерегенерации эпителиального покрова, усиливалась пролиферация клеток БЭ и ЦЭ, в 1,82 раза возрастали величины ЭРИ, превышая значения нормы. В 1,6 - 1,83 разз стекались значения ИМЭ, достигая пределов нормы. После коррекции повышалась функциональная активность микрофагоцитов: у 2/3 больных величины ФИ и ФЧ были в пределах нормы, у 1/4 оставались ещё

повышенными, и лишь у 1/6 пациенток основной группы "Б" — не достигали пределов нормы (рисунок 1.).

Изучено также влияние средств коррекции на показатели местной гуморальной защиты (МГЗ) у девочек и девушек-подростков с неосложнённой эктопией шейки матки. В основной группе больных содержание снижалось в 1,56 раза, 1&А. - в 1,48 раза, - - в 1,53 раза, ^М - в 2,11 раза (Р<0,01, Р<0,05, Р<0,02, Р<0,01). Эти величины приближались к показателям контрольной группы здоровых и достоверно не отличались от таковых.

В основной группе "А" и " Б" по окончании курса коррекции содержание Lz снижалось в 1,29 — 1,33 раза и достигало уровня нормы (Р<0,001,Р<0,001).

После проведённого курса коррекции в осповноых группах "А '* и "Б" содержание ФСГ возрастало в 1,36 - 1,46 раза в обе фазы МЦ и ЛГ - в 1,30 раза в 1-ю фазу МЦ, концентрация ЭД повышалась в 1,35 — 1,39 раза и ПГ - в 1,58 раза в 1-ю фазу МЦ (Р<0,05, Р<0,001, Р<0,05, Р<0,05, Р<0,01, Р0,001, Р<0,001). Величины ФСГ/ЛГ повышались в 1,5 раза в основной группе "А" в обе фазы МЦ (Р<0,01, Р<0,001), а ЭД/ПГ и количество ТС достоверно не изменялись (РХ),5, Р>0,2).

Средства коррекции оказывали влияние не только на уровень содержания и величины соотношения гормонов аденогипофиза и яичников, но и на характер функциональных связей между ними, на их направленность (прямую/обратную, положительные/отрицательные) и силу (сильная, средняя, слабая). В основных группах "А" и "Б" после проведения курса коррекции направленность и сила связей изменилась: обратные (отрицательные) связи сменялись прямыми (положительными) и средние -слабыми связями. В звеньях ФСГ - ЛГ и ЭД - ПГ определяли прямые слабые связи а в структурах ФСГ — ЭД и ЛГ — ПГ — обратные слабые связи (рисунок

2). Полученные данные указывают та восстановление функциональных взаимосвязей между гонадотропными и яичниковыми гормонами, обеспечивающих регуляцию репродуктивной системы после лечения патологии шейки матки.

После проведённой коррекции у девочек и девушек-подростков основной группы "А" происходили позитивные изменения в состоянии микробиоценоза. Частота выявления лактобацилл увеличивалась в 1,2 раза, а частота определения условнопатогенной флоры снижалась в 1,51 - 2,82 раза. Кишечные палочки, гарднереллы, микоплазмы, ВПГ - 2 не были идентифицированы вообще. Чистота влагалищного содержимого после проведённого лечения соответствовала 1-й - II-й степени. В контрольной группе пациенток с эктопией шейки матки после коррекции нарушения микробного биоценоза сохранялись в большей степени.

После проведёнпой коррекции у девочек и девушек-подростков основной группы "Б" происходили позитивные изменения в состоянии влагалищного микробиоценоза. Лактобациллы выявлялись у 69,3 ± 7,5%, что приближалось к показателям контрольной группы здоровых (1л0,5). Частота определения грибов рода Candida, кишечных палочек, гарднсрелл, микоплазм снижалась в 1,8 - 4,8 раза, а ВПГ - 2 идентифицировался в 2,4 раза реже, чем до проведённого лечения. Хламидии, трихомонады и гонококки пе выявлялись. Условнопатогенную флору выделяли у 37,8% пациенток в небольшом количестве (< 103 КОЕ/мл). Чистота влагалищного содержимого после проведённого лечения у 9,3% девушек соответствовала I - П степени.

Использование разработанного способа коррекции оказывает благоприятное влияние па медико-социальную эффективность, выражающуюся в сокращении продолжительности курса лечения на 6,7 -12,5 дня, снижении показателей обращаемости по поводу основного

заболевания в 2,0 - 2,4 раза, уменьшении частоты рецидивов основного заболевания в 1,8 — 2,5 раза и повышении числа случаев выздоровления со снятием больных с диспансерного учёта на 15,7 - 16,5%. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать предложенный способ коррекции для использования в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Соматическое здоровье девочек и девушек-подростков, страдающих эктопией шейки матки, имеет ряд клинических особенностей. В подавляющем большинстве случаев (у 4/5) в анамнезе у них определяются неблагоприятные медикосоциальные факторы на различных этапах онтогенеза. Хроническая соматическая патология выявляется у 57,0% пациенток. Комплексная' оценка состояния здоровья характеризуется сниженным средним показателем здоровья, преобладанием Ш-ей (у 65,0%) и П-й (у 35,0%) группы здоровья.

2. У девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки в большинстве случаев снижен уровень репродуктивного здоровья. Сопутствующие заболевания генитальной сферы выявляются у 69,2% пациетнок. В их структуре преобладают НМЦ по типу альгодисменореи (у 18,9%), кольпит (у 35,8%), вульвит (14,15%), бактериальный вагиноз (у 14,5%). Сексуально-трансмиссивные инфекции выявляются у 57,6% пациенток с осложнённой эктопией шейки матки.

3. Состояние мукозальных мембран репродуктивных органов девочек и девушек-подростков- с неосложнённой эктопией шейки матки характеризуется дефектами эпителиального звена, изменениями иммуноэффекторного звена и микробным дисбиоценозом. При эктопии шейки матки, осложнённой хроническим цервицитом, состояние системы местной защиты изменяется в большей степени.

4. Гормональный профиль девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки отличается умеренными изменениями содержания, соотношений и функциональных взаимосвязей гонадотропных и яичниковых гормонов. В обе фазы менструального цикла у пациенток снижается содержание ЛГ, ФСГ, ЭД, ПГ (в 1,2 - 1,9 раза), уменьшаются соотношения ФСГ/ЛГ и ЭД/ПГ (в 1,22 - 1,33 раза), изменяется направленность и сила корреляционных связей.

5. Воздействие шскоинтенсивпым лазерным излучением красного спектра оказывает благоприятное влияние на систему местной зашиты и гормональный профиль у девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки. В результате эффектов фотомодификации и фотомодуляции полностью - или частично восстанавливается структурная организация и функциональные свойства мукозального барьера репродуктивных органов. Местное применение бифилиза усиливает эффект восстановления микробиоценоза и модулирует секрецию лизоцима в цервикальном содержимом.

6. Для коррекции мукозальных дефектов и гормональных нарушений, повышения местных защитных механизмов применяется низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с бифилизом в комплексном лечении девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической и лабораторной практике оценку состояния системы местной защиты репродуктивных органов у девочек и девушек-подростков целесообразно проводить по комплексу иммуноцитологических показателей. Местная клеточная защита (МКЗ) оценивается в мазках-отпечатках, полученных со слизистой оболочки шейки матки, по общему содержанию клеток (ОСК), цитограмме, предложенному эпителиально-регенераторному и лейкоцитарно-эпителиальному индексу (ЭРИ и ЛЭИ), индексу метаплазии

эпителия (ИМЭ), фагоцитарному индексу и фагоцитарному числу (ФИ и ФЧ). Исследование местной гуморальной защиты (МГЗ) предполагает определение содержания иммуноглобулинов !^М), лизоцима

во влагалищном секрете.

2. Референтные величины иммуно-цитологических показателей системы местной зашиты (СМЗ), разработанные на основе доверительных интервалов, могут применяться в клинической практике в качестве дополнительных критериев репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков с 95%-ной степенью вероятности безошибочного прогноза.

3. Диагностику нарушений системы местной защиты (СМЗ) у девочек и девушек-подростков с доброкачественной патологией шейки матки следует проводить на основе комплекса разработанных иммуноцитологических критериев (повышение общего содержания клеток, деэпителизация, локальный лейкоцитоз, лейкоцитарно-эпителиальный дисбаланс, снижение интенсивности регенерации эпителия, метаплазия эпителия, увеличение или уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, содержания

^в, ^М, лизоцима в цервикальном секрете) с учётом жалоб, данных анамнеза жизни и болезни, соматического и генитального статуса, гормонального профиля.

4. Для коррекции местных и гормональных нарушений в комплексном лечении пациенток с эктопией шейки матки и хроническим цервицитом разработана технология, включающая сочетанное применение излучения гелий-неонового лазера (ИГНЛ-терапию), местную иммунотропную и фармакокоагуляционную терапию, которая может быть эффективно использована. ИГИЛ-терапия проводится в двух вариантах в зависимости от характера заболевания шейки матки. Первый вариант показан для лечения эктопии шейки матки, не осложненной хроническим цервицитом. Второй вариант ИГНЛ-терапии показан для лечения эктопии шейки матки,

осложнённой хроническим цервицитом. Местная иммушлропная терапия проводится с сочетшшьш назначением рекомбинантного пробиотика бифилиза, содержащего сухую лиофилизированную массу живых бифидобактерий и лизоцим. Бифилиз применяют на тампонах во влагалище на ночь, 10 дней. Местная фармакоагуляция осуществляется с помощью солковагина. При контрольном обследовании пациенток через 14 дней после проведения первой процедуры решается вопрос о необходимости ещё одной коагуляции.

5. Контроль за эффективностью коррекции местных защитных и гормональных нарушений в комплексном лечении неосложнённой и осложнённой эктопии шейки матки у девочек и девушек-подростков необходимо осуществлять на основе комплекса предложенных критериев, включающих иммуноцитологические, гормональные и медико-социальные показатели, в сроки 2-х и 12 месяцев наблюдения за больными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Одинцова Е.И., Карпук О.В., Тутьшина ЕЛ. Оценка репродуктивного здоровья девочек до 17 лет // Актуальные проблемы эксперементальной профилактической и клинической медицины: Ш-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием.- Владивосток, 2002. - С. - 57.

2. Одинцова Е.И., Ишпахтин Ю.И., Ишпахтин ПЮ. Немедикаментозное лечение синдрома поликистозпых яичников // Актуальные проблемы эксперементальной профилактической и клинической медицины: материалы Ш-й Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием. - Владивосток, 2002. - С. 58.

3. Одинцова Е.И., Ишпахтин ЮЛ, Ишпахтин Г.Ю. Изменение параметров локальной иммунной системы при опухолях яичников у девочек и девушек-

подростков после комбинированного лечения: Материалы ГУ-го Российского форума Охрана здоровья матери и ребёнка.— Москва, 2002.- СЛ564. Одинцова Е Л, Ишпахтин Ю Л, Ицкович АЛ Криодеструкция в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки* у девочек-подростков: Материалы ГУ-го Российского форума "Охрана здоровья матери и ребёнка":-Москва,2002.-С. 157.

5. Одинцова Е Л, Ишпахган Ю Л, Ицкович АЛ Лечение фоновых заболеваний шейки матки у девочек-подростков методом криодеструкции: Материалы ГУ-го Российского научного форума "Мать и дитя".— Москва, 2002..-Т.П.-С. 86.

6. Одинцова ЕЛ, Ишпахтин ЮЛ, Ишпахтин ГЛО. Состояние параметров локальной иммунной системы при опухолях яичников у девочек-подростков после комбинированного лечения: Материалы ГУ-го Российского научного форума "Мать и дитя".- Москва, 2002- Т.П. - С. 87.

7. Одинцова ЕЛ, Ульянова ИЛ, Ишпахтин ЮЛ Диатермоконизация как метод лечения гиперпластических процессов шейки матки. Тихоокеанский медицинский журнал. — 2003. - №1 (11). - С.78.

8. Одинцова ЕЛ Структура сопутствующей гинекологической патологии у девочек и девушек-подростков с патологией шейки матки // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов ГУ-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. - Владивосток, 2003.-С. 68.

9. Одинцова ЕЛ Особенности состояния соматического здоровья девочек и девушек-подростков с патологией шейки матки // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов ГУ-й Тихоокеанской научпо-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. — Владивосток, 2003*. — С. 68.

10. Одинцова Е.И. Состояние микробиоценоза влагалища при доброкачественной патологии шейки матки у девочек и девушек-подростков // П-я Всероссийская утшверситетская научно-практическая конференция молодых учёных и студентов по медицине: Сборник материалов / Под ред. ВТ. Сапожникова. - Тула, 2003. - С.106 -107.

11. Одинцова Е.И., Ишпахтин ЮЛ, Осин АЛ. Особенности сомашческого здоровья при эктопии шейки матки у девочек пубертатного периода //Подростковая медицина. Актуальные проблемы: Материалы научных исследований региональной конференции "Здоровье подростков: проблемы и пути решения" (г. Владивосток, 2 4- 2 5 мая 2004 г.). — Владивосток: Издательство "Медицина ДВ", 2004. - С. 182 -184.

12. Одинцова Е.И., Ишпахтин Ю.И., Осип АЛ. Структурно-функциональное состояние местного мукозального барьера и гормонального статуса при эктопии шейки матки у девочек и девушек-подростков //Подростковая медицина. Актуальные проблемы: Материалы научных исследований региональной конференции "Здоровье подростков: проблемы и пути решения" (г. Владивосток, 24 — 25 мая 2004 г.). - Владивосток: Издательство "Медицина ДВ", 2004. - С. 185 -187.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ диагностики нарушений местной системы зашиты женских репродуктивных органов. — Удостоверение на рационализаторское предложение № 2525 от 5 июня 2003 г. — Патентный отдел ВГМУ (соавт. Ю.И. Ишпахтин, АЛ. Осин).

2. Способ оценки регенерации эпителия. - Удостоверение на рационализаторское предложенке № 2523 от 5 июня 2003 г. - Патентный отдел ВГМУ (соавт. Ю.И. Ишпахтин, АЛ. Осин).

3. Способ лечения эктопии шейки матки. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2524 от 5 июня 2003 г. - Патентный отдел ВГМУ (соавт. Ю.И. Ишпахган, АЛ. Осин).

4. Способ лечения эктопии шейки матки, осложнённой хроническим цервицитом. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2522 от 5 июня 2003 г. - Патентный отдел ВГМУ (соавт. Ю.И. Ишпахтин, А.Я. Осин).

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. БЭ - базальный эпителий

2. ИГНЛ - излучение гелий-неонового лазера

3. НШ111 - инфекции, передающиеся половым путём.

4. ИМЭ - индекс метаплазии эпителия

5. Л Г—лютеинезирующий гормон

6. Лф—лимфоциты

7. Лц - лейкоциты

8. ЛЭИ—лейкоцитарно-эпителиальный индекс

9. М — моноциты

10. МГЗ - местная гуморальная защита

11. МКЗ — местная клеточная защита

12. МЦ—менструальный цикл

13. Н- нейтрофилы

14. НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение

15. НМЦ- нарушения менструального цикла

16. ОСК - общее содержание клеток

17. ПГ — прогестерон

18. ПлЭ - плоский эпителий

19. ПрЭ - промежуточный эпителий

20. СМЗ — система местной защиты

21. ТС - тестостерон

22. ФИ—фагоцитарный индекс

23. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон.

24. ФЧ - фагоцитарное число

25. ЦЭ - цилиндрический эпителий

26. ЭД - эстрадиол

27. ЭРИ — эпителиально-регенераторный индекс

Рисунок 1. Частота оценок фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ) (в %) после лечения эктопии шейки матки, осложненной хроническим цервицитом, у девушек-подростков.

I. До проведения коррекции

1-я фазаМЦ П-я фазаМЦ

П. После проведения коррекции

Рисунок 2. Схема функциональных взаимосвязей гормонов регуляции репродуктивной системы у больных основной группы " Б" на фоне коррекции.

Обозначения: Г1 — коэффициент корреляции в 1-ю фазу МЦ Г2 - коэффициент корреляции в 2-ю фазу МЦ прямая слабая связь. обратная слабая связь

ТАБЛИЦА 1

СТРУКТУРА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (Абс. Ч., Р ± Шр.,%)

Диагноз Группы Достоверность различий Р

"А" (п = 68) "Б" (п = 77)

Абс. ч. Р±П1р, % Абс. ч. Р±тр,%

1 2 3 4 5 6

Псевдоэрозия шейки матки ' 68 100,0 ±0,0 77 100,0 ± 0,0 -

Хронический цервицит 0 0,0 ± 0,0 77 100,0 ±0,0 -

Кольпит 0 0,0 ± 0,0 32 41,6 ±5.6 <0,001

Вульвит 0 0,0 ± 0,0 15 19,5 ±4,5 <0,001

Бактериальный вагщюз 5 7,4 ±3,1 15 19,5 ±4,5 <0,05

Нарушения менструального цикла 9 13,2 ±4,1 20 26,0 ±4,9 <0,05

Отклонения полового созревания 3 5,5 ±3,0 4 5,2 ±2,5 >0,5

Хламидиоэ 0 0,0 ± 0,0 26 33,8 ± 5,4 <0,001

Уреаплазмоз 0 0,0 ± 0,0 14 18,2 ±4,4 <0,001

Трихомоноз 0 0,0 ± 0,0 8 10,4 ± 3,5 <0,01

Гонорея 0 0,0 ± 0,0 4 5,2 ±2,5 <0,05

Генитальный герпес 2 2,5 ±2,0 8 10,4 ± 3,5 <0,05

ТАБЛИЦА 2.

ПОКАЗАТЕЛИ МЕСТНОЙ ГУМОРАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ (МТЗ) У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ И ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ (X ± т*)

Показатели Группы обследованных Достоверность различий

Контрольная группа (п = 55) Основная группа Р1 Р2 РЗ

"А" (п = 68) "Б" (п = 77)

Б А, г/л 0,24 ±0,02 0,38 ± 0,03 0,32 ± 0,03 <0,001 <0,05 >0,1

А, г/л 0,20 ±0,02 0,33 ± 0,03 0,28 ±0,02 <0,001 <0,01 >0,1

1ё в, г/л 0,32 ± 0,03 0,48 ± 0,04 0,42 ± 0,04 <0,01 <0,05 >0,2

1д М, г/л - 0,18 ±0,02 0,14 ±0,01 - - >0,05

Лизоцим, мкг/мл 61,10 ±2,55 88,60 ± 3,40 80,75 ±3,15 <0,001 < 0,001 >0,05

Примечание:

Р1- степень достоверности различий между показателями контрольной группы и основной группы " А." Р2- степень достоверности различий между показателями контрольной группы и основной группы "Б. " РЗ- степень достоверности различий между показателями основной группы "А" и " Б".

Лицензия на издательскую деятельность ИД № 03816 от 22.01.2001

Подписано в печать 18.05.2004. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,86. Уч.-изд. л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ

Издательство Владивостокского государственного университета экономики и сервиса 690600, Владивосток, ул. Гоголя, 41 Отпечатано в типографии БГУЭС 690600, Владивосток, ул. Державина, 57 .

- 14057

В настоящее время эктопия шейки матки относится к наиболее частым заболеваниям матки, встречающимся в препубертапном и пубертатном периоде. Согласно данным литературы (В.И. Бодяжина, 1992; Л.Н. Василевская, 1994), эктопия шейки матки (ЭШМ) выявляется у 54,2% девочек и девушек-подростков. Повсеместно расширяется спектр внутренних и внешних достоверно значимых факторов риска возникновения ЭШМ у подростков, подтверждая мнение о полиэтиологичности фоновых процессов шейки матки.

В настоящее время накоплены многочисленные данные, позволяющие по-новому оценить это патологическое состояние, пересмотрены вопросы классификации и терминологии, научно обоснованы современные принципы диагностики и лечения ЭШМ.

Многие авторы рассматривают эктопию шейки матки у нерожавших женщин моложе 23 — 24 лет как явление физиологическое, не требующее активного врачебного вмешательства (Л.Н. Василевская, 1987; К.П. Ганина, 1989). Но это не может объяснить нередкое возникновение дисплазий на фоне эктопии, которые включены в группу предраковых заболеваний. Повышение частоты возникновения эктопий коррелирует с ростом сексуально-трансмиссивных инфекций, которые встречаются при данной патологии в 55,9% случаев (В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов, 2002). Современными исследователями доказано, что зона эктопии — это место персистенции микрофлоры и в ней создаются все условия для поддержания хронического воспалительного процесса (Е.Ф. Кира, 1994; М.В. Montes, A.S Ferreira, J.S. Fenolio et al., 2000). Особенно чувствителен к инфекции незрелый эпителий зоны трансформации у девушек-подростков до 18 лет в первые годы после начала половой жизни (Я.В. Бохман, 1989; В.Н. Прилепская, 1991). При хронизации воспалительного процесса шейки матки возникает патологический круг, поддерживающий существование эктопических и незрелых метапластических очагов, нарушаются процессы регенерации эпителия, поросение приобретает полисистемный характер, обусловленный нарушением в нервной, эндокринной, иммунной и других системах организма. По результатам исследований определённую роль в поддержании существования эктопии играют формирование гиперчувствительной реакции в ткани шейки матки и связь иммуноморфологических феноменов с пролиферацией эпителия в экзоцервиксе (А.Ф. Куперт, Ю.В. Солодун, 1988).

Проблема диагностики и лечения эктопии шейки матки в нашей стране ввиду отсутствия единого подхода к классификации и клинической оценке, а, следовательно, и тактике ведения порождает целый ряд трудностей. Это проявляется неоправданным радикализмом или длительным консервативным ведением больных, что ведет или к прогрессированию процесса или появлению осложненных форм заболевания. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из вышеизложенного, цель настоящего исследования состояла в разработке способов диагностики и коррекции местных защитных и гормональных нарушений при эктопии шейки матки у девочек и девушек-подростков.

Реализация цели исследования предусматривала решение следующих задач:

1. Изучить особенности формирования соматического и репродуктивного здоровья у девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки.

2. Провести кольпоскопическую оценку состояния слизистых оболочек половых органов у пациенток с эктопией шейки матки.

3. Исследовать состояние местной клеточной и гуморальной защиты мукозального барьера репродуктивных органов при эктопии шейки матки в подростковом возрасте.

4. Провести оценку гормонального статуса у девочек-подростков с эктопией шейки матки.

5. Определить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и местной иммунотропной терапии (бифилиз) на местную защиту и гормональный статус и разработать оптимальную технологию коррекции местных защитных и гормональных нарушений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

С позиций новых представлений о патогенетических механизмах развития эктопии шейки матки изучено структурно-функциональное состояние мукозального барьера репродуктивных органов у девочек и девушек-подростков. На основании полученных данных была научно обоснована концепция о роли дефектов мукозальных мембран в патогенезе эктопии шейки матки и их коррекции в пубертатном возрасте. Показана сущность мукозального дефекта по структуре в виде нарушений эпителиального и иммуноэффекторного звена системы местной защиты, микробного биоценоза и устойчивого сдвига рН среды. Доказаны изменения в содержании, соотношениях и взаимосвязях гонадотропных и яичниковых гормонов, обуславливающее состояние адаптивного напряжения и дизрегуляции незрелой репродуктивной системы. Научно обоснован и разработан новый подход к коррекции местных и гормональных нарушений. Основным его принципом является устранение выявленных дефектов, восстановление защитных свойств мукозальных мембран и гормонального гомеостаза у девочек и девушек-подростков, страдающих эктопией шейки матки. Корригирующее действие НИЛИ в сочетании с бифшгазом основано на фотомодифицирующих и фотомодулирующих эффектах, реализующихся в системе органов репродукции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для количественной оценки состояния местной клеточной и гуморальной защиты у девочек и девушек-подростков предложен комплекс иммунощггологических технологий. Референтные величины структурно-фуйкциональных показателей мукозального барьера служат критериями репродуктивного здоровья для слежения за онтогенетическим развитием девочек и ^девушек-подростков. Результаты исследований мукозальных мембран репродуктивных органов и гормонального статуса у больных позволили разработать критерии диагностики нарушений местной защиты и гормонального профиля и могут служить информативными биомаркёрами. На основе эффективного и безопасного использования НИЛИ красного спектра в сочетанйи с бифилизом обоснован и разработан способ коррекции местных защитных и гормональных нарушений в комплексном лечении эктопии шейки матки- и хронического цервицита. Для оценки эффективности коррекции разработан комплекс надёжных иммунощггологических, гормональных и медико-социальных критериев. Использование предложенного способа коррекции в клинической практике приводит к сокращению продолжительности курса лечения, показателей обращаемости по поводу основного заболевания, частоты рецидивов эктопии шейки матки, увеличению числа случаев выздоровления и снятия больных с диспансерного учёта.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения й фрагменты диссертации были доложены и обсуждены на IH-ей Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием "Актуальные проблемы эксперементальной профилактической и клинической медицины " (г. Владивосток, 2002), на IV-ом Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребёнка" (г. Москва, 2002), IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием "Актуальные проблемы эксперементальной профилактической и клинической медицины" (г. Владивосток, 2003), на П-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (г. Тула, 2003), на заседании краевой ассоциации акушеров-гинекологов (г. Владивосток, 2003), на заседании проблемной комиссии ВГМУ "Материнство и детство" (г. Владивосток, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав. каф. — д.м.н., профессор Ю.И. Ишпахтин) и на кафедре педиатрии №1 (зав. каф. -д.м.н., профессор А.И. РТцкович) Владивостокского государственного медицинского университета (ВГМУ) в рамках комплексной научно-практической программы "Сохранение и восстановление здоровья матери и ребёнка на этапах онтогенеза в дальневосточном регионе Российской федерации" (2003 — 2007 г.г.), региональной научно-практической программы "Низкоинтенсивные лазеры в охране здоровья матери и ребёнка" (1999 — 2003 г.г.), отраслевой научно-исследовательской программы "Разработка и усовершенствование лазерных технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека" (ГНЦ JIM МЗ РФ 2001 — 2005 г.г.) с частным техническим заданием ВГМУ "Научное обоснование и оптимизация технологий лазерной терапии в педиатрии, I неонатологии и перинатологии", в соответствии с договором ВГМУ с Минздравом России "Разработка и усовершенствование лазерных технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека на основе изучения медико-биологических основ взаимодействия лазерного излучения на биологические объекты" (Указание МЗ РФ № 468-у от 12.05.2002г.),. а также согласовано РК № 698 (2002 - 2004 г.г.). Номер государственной регистрации — 01.200306993.

Внедрены в практику ЛПУ г. Владивостока и Приморского края информационно-методические письма (2), основанные на результатах собственных исследований. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Практические рекомендации внедрены в клиническом родильном дбме № 3, женских консультациях г. Владивостока. Материалы исследований содержатся, в учебно-методических документах кафедры акушерства и гинекологии и кафедры педиатрии №1 ВГМУ и применяются на практических занятиях и в лекционном курсе по акушерству и гинекологии и по педиатрии для студентов 4 — 6 курсов ВГМУ и курсах повышения квалификации врачей. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральной и местной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 226 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 226 источников,, из них 147 отечественных и 79 — иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 24. таблицами.

195 ВЫВОДЫ

1. Соматическое здоровье девочек и девушек-подростков, страдающих эктопией шейки матки, имеет ряд клинических особенностей. В подавляющем большинстве случаев (у 4/5) в анамнезе у них определяются неблагоприятные медикосоциальные факторы на различных этапах онтогенеза. Хроническая соматическая патология выявляется у 57,0% пациенток. Комплексная оценка состояния здоровья характеризуется сниженным средним показателем здоровья, преобладанием III-ей (у 65,0%) и П-й (у 35,0%) группы здоровья.

2. У девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки в большинстве случаев снижен уровень репродуктивного здоровья. Сопутствующие заболевания генитальной сферы выявляются у 69,2% пациетнок. В их структуре преобладают нарушения менструального цикла по типу альгодисменореи (у 18,9%), кольпит (у 35,8%), вульвит (14,15%), бактериальный вагиноз (у 14,5%). Сексуально-трансмиссивные инфекции выявляются у 57,6% пациенток с осложнённой эктопией шейки матки.

3. Состояние мукозальных мембран репродуктивных органов девочек и девушек-подростков с неосложнённой эктопией шейки матки характеризуется дефектами эпителиального звена, изменениями иммуноэффекторного звена и микробным дисбиоценозом. При эктопии шейки матки, осложнённой хроническим цервицитом, состояние системы местной защиты изменяется в большей степени.

4. Гормональный профиль девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки отличается умеренными изменениями содержания, соотношений и функциональных взаимосвязей гонадотропных и яичниковых гормонов. В обе фазы менструального цикла у пациенток снижается содержание ЛГ, ФСГ, ЭД, ПГ (в 1,2 - 1,9 раза), уменьшаются соотношения ЛГ/ФСГ и ЭД/ПГ (в 1,22 — 1,33 раза), изменяется направленность и сила корреляционных связей.

5. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением красного спектра оказывает благоприятное влияние на систему местной защиты и гормональный профиль у девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки. В результате эффектов фотомодификации и фотомодуляции полностью или частично восстанавливается структурная организация и функциональные свойства мукозального барьера репродуктивных органов. Местное применение бифилиза усиливает эффект восстановления микробиоценоза и модулирует секрецию лизоцима в цервикальном содержимом.

6. Для коррекции мукозальных дефектов и гормональных нарушений, повышения местных защитных механизмов применяется низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с бифилизом в комплексном лечении девочек и девушек-подростков с эктопией шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической и лабораторной практике оценку состояния системы местной защиты репродуктивных органов у девочек и девушек-подростков целесообразно проводить по комплексу иммуноцитологических показателей. Местная клеточная защита (МКЗ) оценивается в мазках-отпечатках, полученных со слизистой оболочки шейки матки, по общему содержанию клеток (ОСК), цитограмме, предложенному эпителиально-регенераторному и лейкоцитарно-эпителиальному индексу (ЭРИ и ЛЭИ), индексу метаплазии эпителия (ИМЭ), фагоцитарному индексу и фагоцитарному числу (ФИ и ФЧ). Исследование местной гуморальной защиты (МГЗ) предполагает определение содержания иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG, IgM), лизоцима во влагалищном секрете.

2. Референтные величины иммуно-цитологических показателей системы местной защиты (СМЗ), разработанные на основе доверительных интервалов, могут применяться в клинической практике в качестве дополнительных критериев репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков с 95%-ной степенью вероятности безошибочного прогноза.

3. Диагностику нарушений системы местной защиты (СМЗ) у девочек и девушек-подростков с доброкачественной патологией шейки матки следует проводить на основе комплекса разработанных иммуноцитологических критериев (повышение общего содержания клеток, деэпителизация, локальный лейкоцитоз, лейкоцитарно-эпителиальный дисбаланс, снижение интенсивности регенерации эпителия, метаплазия эпителия, увеличение или уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, содержания slgA, IgA, IgG, IgM, лизоцима в цервикальном секрете) с учётом жалоб, данных анамнеза жизни и болезни, соматического и генитального статуса, гормонального профиля.

4. Для коррекции местных и гормональных нарушений в комплексном лечении пациенток с эктопией шейки матки и хроническим цервицитом разработана технология, включающая сочетанное применение излучения гелий-неонового лазера (ИГНЛ-терапия), местную иммунотропную и фармакокоагуляционную терапию, которая может быть эффективно использована. ИГНЛ-терапия проводится в двух вариантах в зависимости от характера заболевания шейки матки. Первый вариант показан для лечения эктопии шейки матки, неосложнённой хроническим цервицитом. Второй вариант ИГНЛ-терапии показан для лечения эктопии шейки матки, осложнённой хроническим цервицитом. Местная иммунотропная терапия проводится с сочетанным назначением рекомбинантного пробиотика бифилиз, содержащего сухую лиофинизированную массу живых бифидобактерий и лизоцим. Бифилиз применяют на тампонах во влагалище на ночь, 10 дней. Местная фармакоагуляция осуществляется с помощью солковагина. При контрольном обследовании пациенток через 14 дней после проведения первой процедуры решается вопрос о необходимости ещё одной коагуляции.

5. Контроль за эффективностью коррекции местных защитных и гормональных нарушений в комплексном лечении неосложнённой и осложнённой эктопии шейки матки у девочек и девушек-подростков необходимо осуществлять на основе комплекса предложенных критериев, включающих иммуноцитологические, гормональные и медико-социальные показатели, в сроки 2-х и 12 месяцев наблюдения за больными.