Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексное применение природных факторов и радиоволновой терапии в лечении эктопий шейки матки при гиперэстрогенных состояниях

На правах рукописи

005062209

Зекореева Зарина Мусарбиевна

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ И РАДИОВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЭКТОПИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ГИПЕРЭСТРОГЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г о июн 2013

Пятигорск-2013

005062209

Работа выполнена в научном отделе восстановительной гинекологии Клиники ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России) и ООО

«Доктор Хайдуков» (г. Нальчик)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Б. Овсиенко Официальные оппоненты:

главный научный сотрудник научного отдела восстановительной

эндокринологии Филиала Ессентукская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России,

доктор медицинских наук Л.А. Ботвинева

директор филиала ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» санатория «Долина нарзанов» г. Ессентуки доктор медицинских наук

Ведущая организация ГБОУ ВПО

медицинский университет Министерства Федерации (г. Краснодар).

Защита диссертации состоится « »_

диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России» по адресу: г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30

Е.Е. Урвачева

Кубанский государственный здравоохранения Российской

/ Ю-ЦЮ

и и 2013 г. на заседании

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30

Автореферат разослан « _2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент (/ Елена Николаевна Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

• БТ - бальнеотерапия

• ВЗГ - воспалительные заболевания гениталий

• ВПЧ — вирус папилломы человека

• ВЭБ - вирус Эпштейн-Бара

• ГЭ — генитальный эндометриоз

• ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

• ДТК - диатермокоагуляция

• ДЭК - диатермоэлектроконизация

• ДЭХ - диатермоэлектрохирургия

• 3111111 - заболевания, передающиеся половым путем

• ЗТФ - зона трансформации

• ИС - индекс созревания

• КД - криодеструкция

• КПИ - кариопикнотический индекс

• ЛГ - лютеинизирующий гормон

• ЛД — лазерная деструкция

• ЛИ - лазерное излучение

• ЛЦР - лигазная цепная реакция

• МЛ - медикаментозное лечение

• МПЭ — многослойный плоский эпителий

• МЦ - менструальный цикл

• НМЦ - нарушение менструального цикла

• ОЖ — открытые железы

• ОКТ - оптическая когерентная томография

• ППР - преждевременное половое развитие

• ПЦР - полимеразная цепная реакция

• РВ - радиоволновое

• РВВ — радиоволновое воздействие

• PBX - радиоволновая хирургия

• ССГ — секс-связывающий глобулин

• ССС - сердечно-сосудистая система

• ТСИ - трансмиссивные инфекции

• ТФД - тесты функциональной диагностики

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• ФДТ - фотодинамическая терапия

• ФС - фотосенсибилизатор

• ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

• ХВЗПО - хронические воспалительные заболевания половых органов

• ХЛ — хирургическое лечение

• ХСО — хронический сальпингооофорит

• ЦК - цервикальный канал

• ЦМВ - цитомегалловирус

• ЦЭ - цилиндрический эпителий

• ШМ - шейка матки

• ЭКГ - электрокардиограмма

Актуальность проблемы

Эрозия шейки матки (ШМ) - патологический процесс, при котором развивается макроскопически определяемый дефект эпителиального покрова шейки матки. Причинами данного заболевания по мнению многих исследователей являются воспалительные процессы во влагалище с нарушением биоценоза, травмы, изменения вагинальной среды в результате чрезмерного злоупотребления местными манипуляциями и некоторыми антисептическими препаратами, частая смена полового партнера (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005).

Многие авторы предлагают в качестве лечения эрозий ШМ удаление участка цилиндрического эпителия (ЦЭ) тем или иным методом, а при эрозии, осложненной эндоцервицитом или кольпитом, рекомендуется использование также и противовоспалительных местных мероприятий (Прилепская В.Н., 2003; Костава М.Н., 2008). В то же время, нарушения гормонального фона в генезе эрозий ШМ играют существенную роль, что признается рядом авторов (Местергази Г.М., Бабиченко И.И., Фролова И.И., 2002). Однако в последние годы в комплексной терапии заболеваний ШМ эти факторы мало учитываются.

При расширенной кольпоскопии эктопия ШМ представляет собой участок ЦЭ, не характерного для слизистой шейки, который граничит с нормально организованным многослойным плоским эпителием (МПЭ). ЦЭ эндометрия и цервикального канала (ЦК) напрямую подвержен влиянию половых стероидов. При нормальном менструальном цикле (МЦ) преобладание эстрогенных влияний в первую фазу обеспечивает процессы клеточного деления и восстановление функционального слоя эндометрия. Во вторую фазу цикла в норме эстрогенное влияние нивелируется достаточно высоким уровнем прогестерона, развивается фаза пролиферации (Василенко Л.В., Степанов С.А., Перепелица С.Е., 2006; Couse J.F., Hewitt C.S., Bunch D.O. et al. 1999). Ановуляторные циклы, состояния относительной, а, тем более - и абсолютной гиперэстрогении усугубляют процессы клеточного деления и удлиняют временной промежуток, в течение которого преобладают процессы пролиферации, что может способствовать в том числе и развитию эктопий ШМ. В связи с вышеизложенным нами планируется применение комплексного воздействия бальнеофакторов и радиоволновой хирургии (PBX) в лечении эктопий TUM при состояниях относительной или абсолютной гиперэстрогении.

В качестве бальнеолечения, коррегирущего нарушения гормонального статуса, будут использованы иодобромные воды в виде ванн и гинекологических орошений (Овсиенко А.Б., Теунова З.Н., 2007). PBX избрана нами как один из наименее травматичных вариантов лечения для тканей ШМ и способствующий более быстрому и качественному заживлению раневой поверхности без образования грубого рубца (Подзолкова Н.М., Дамиров М.М., Кузьмина Т.Н. и соавт., 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать патогенетически обоснованный комплексный метод лечения эктопии шейки матки с коррекцией сопутствующих гормональных нарушений, воспалительных изменений половых органов и локальным воздействием на очаг эктопии. Повысить эффективность диагностики и лечения вариантов патологических процессов на шейке матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинико-анамнестических данных, объективного гинекологического статуса, показателей клинических лабораторных исследований, в том числе - данных полимеразной цепной реакции и гормонального исследования, оценить данные аппаратной диагностики больных с эктопиями шейки матки.

2. Изучить в динамике на фоне получения лечебных факторов особенности клинико-анамнестических данных, объективного гинекологического статуса, показателей клинических лабораторных исследований, в том числе - данных полимеразной цепной реакции и гормонального исследования, оценить данные аппаратной диагностики больных с эктопиями шейки матки.

3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственный и отдаленный результаты применения бальнеофакторов и бальнеофакторов в комплексе с радиоволновой терапией в лечении эктопий шейки матки у женщин при гиперэстрогенемии.

4. Разработать показания и противопоказания для применения иодобромных вод и комбинированного использования бальнеофакторов и радиоволновой терапии у больных с эктопиями шейки матки при состояниях гиперэстрогенемии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных исследований выявлен смешанный генез патологических процессов шейки матки. Изучена роль повышенного уровня эстрогенов в этиопатогенезе эктопий шейки матки.

Впервые в системе курортного лечения в сравнительном аспекте изучено влияние бальнеофакторов и радиоволновой хирургии на состояние больных с эктопиями шейки матки при синдроме гиперэстрогенемии. Выявлена необходимость локального лечебного воздействия при эрозиях шейки матки непосредственно на патологический очаг для ускорения репаративных процессов. Определен выраженный положительный эффект радиоволновой хирургии как варианта физического метода воздействия при эктопиях шейки матки непосредственно после курсовой терапии и в отдаленном периоде наблюдения. Установлено, что применяемые методы бальнеолечения у наблюдаемых пациенток способствуют коррекции гормональных нарушений, уменьшая тем самым риск усугубления

патологических процессов на шейке матки. Подтверждена целесообразность и наибольшая эффективность комплексного воздействия местного лечения с использованием радиоволновой хирургии и бальнеотерапии у женщин с эктопиями шейки матки при синдроме гиперэстрогенемии.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В результате оценки влияния различных этиологических факторов на развитие патологических процессов на шейке матки установлен смешанный генез эктопий. В проведенном исследовании детально изучена роль гормональных нарушений в развитии и течении патологического процесса при эктопиях шейки матки. Выявлено влияние гиперэстрогении на развитие эктопий.

Подтверждена необходимость лечебного воздействия на очаг поражения при эрозиях шейки матки. Установлена высокая эффективность радиоволновой хирургии в восстановлении нормального эпителиального покрова при эктопиях. Выявлено, что эффективность лечения фоновых процессов шейки матки резко возрастает при терапии сопутствующих гормональных нарушений.

Доказана целесообразность коррекции нарушенного гормонального фона у женщин с эктопиями шейки матки и патогенетически обоснованное использование для этих целей иодобромных вод в комплексной терапии этих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основании полученных данных для практического здравоохранения разработаны и предложены научно обоснованные методы дифференцированного лечения эктопий шейки матки у больных с состоянием гиперэстрогенемии.

Локальное воздействие на патологический очаг при эктопии шейки матки с использованием радиоволновой хирургии является высоко эффективным методом лечения и может широко применяться у пациенток с данными фоновыми заболеваниями шейки матки после ее санации.

Выявленные особенности этиопатогенеза эктопий шейки матки диктуют необходимость коррекции сопутствующих гормональных нарушений. В качестве воздействия на состояния гиперэстрогенемии у пациенток с эктопиями шейки матки могут быть использованы иодобромные ванны и иодобромные гинекологические орошения в комплексной терапии с локальными лечебными методиками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В этиопатогенезе эктопий шейки матки имеют значение воспалительные процессы шейки матки и влагалища, состояние влагалищного биотопа и присутствие в нем инфекций, передающихся половым путем,

гормональные нарушения с преобладанием эстрогенного влияния на ткани органов-мишеней.

2. Перед проведением локального лечебного воздействия на патологический очаг с использованием радиоволновой хирургии при эктопиях шейки матки необходимо проведение предварительной санации влагалища и противовоспалительного лечения с учетом выявленных инфекционных агентов

3. Наличие эктопии как патологического фонового процесса на шейке матки требует локального лечебного воздействия непосредственно на патологический очаг для ускорения репаративных процессов. Радиоволновая хирургия - один из наиболее эффективных методов локального лечебного воздействия при эктопиях шейки матки, имеющий небольшой процент возобновления этих патологических процессов в отдаленном периоде.

4. Отсутствие коррекции сопутствующих гормональных нарушений по типу гиперэстрогений при эктопиях шейки матки приводит к возобновлению патологических процессов на шейке в различные сроки после проведенного локального лечения.

5. Иодобромные ванны и гинекологические орошения иодобромной водой в комплексном лечении больных с эктопиями шейки матки способствуют коррекции нарушенного гормонального фона у больных данной категории и уменьшению степени гиперэстрогении, стабилизируют полученные положительные результаты.

6. Для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод лечения эктопий шейки матки у больных с состоянием гиперэстрогенемии.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в клинике Ахмеда Хайдукова, бальнеолечебнице г.Нальчика. По теме диссертации имеется 6 публикаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы (16 с.) включает 232 источника, из них 174 отечественных и 58 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследования

Наблюдались 92 пациентки с эктопиями ШМ при состояниях

гиперэстрогенемии. Пациентки были разделены в три группы наблюдения в зависимости от получаемого лечения. Распределение больных в три группы осуществлялось рандомизированным методом («игра в кости»). 32 женщины (первая группа, контрольная) получали PBX для лечения эктопий ШМ. 30 пациенток (вторая группа, основная) для коррекции выявленных гормональных нарушений получали бальнеотерапию (БТ): иодобромные ванны и гинекологические орошения иодобромной водой (температурой 36°С, экспозиция - 15 минут каждая процедура, на курс - 10 процедур). 30 больных (третья группа, основная) получали комплексное лечение, включающую с PBX и БТ по той же методике, как и во второй группе (иодобромные ванны и гинекологические орошения иодобромной водой, температурой 36°С, экспозиция - 15 минут каждая процедура, на курс - 10 процедур).

Обследование больных начиналось с подробного изучения клинико-анамнестического статуса; по системе С.М. Mac Laverty, P.W. Shaw (1995) оценивалось наличие болевого синдрома. Пациенткам проводилось бимануальное исследование и осмотр ШМ в зеркалах; лабораторное обследование (микроскопия отделяемого из половых органов, цитологическое исследование отделяемого половых путей - РАР-тест, оценка вагинальной РН, клинический анализ крови, общий анализ мочи, гормональное обследование). Для диагностики трансмиссивных инфекций (ТСИ) исследовали соскоб эпителиальных клеток из цервикального канала (ЦК) с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). Всем больным проводилось обследование по тестам функциональной диагностики (ТФД) перед началом лечения в течение одного МЦ в каждой группе наблюдения. Проводилось кольпоцитологическое исследование на 7, 11, 14, 18 и 21 дни цикла. В дни забора мазков для кольпоцитологического исследования оценивались изменения секреции шеечной слизи по симптомам «зрачка» и «папоротника» (кристаллизации шеечной слизи), по симптому натяжения шеечной слизи.

При гормональном обследовании оценивались

фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, секссвязывающий глобулин (ССГ). Для сравнения данных гормонального исследования предварительно были оценены уровни гормонов крови у 34 здоровых женщин.

Всем пациенткам до проведения бимануального исследования после осмотра ШМ в зеркалах и удаления отделяемого с ее поверхности производилась простая и расширенная кольпоскопия. Женщины с аномальными кольпоскопическими признаками, очагами гиперкератоза, неудовлетворительной кольпоскопической картиной или при выявлении смешанных признаков нами исключались из групп наблюдения.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) гениталий для уточнения характера возможных изменений. По рекомендациям А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1997) для расчета объема тела матки

использовалась формула

V=(L+W+H)3/60,79 (см3), где V — объем матки, L — длина матки, W - ширина матки, Н — максимальный передне-задний размер матки, 60,79 — постоянный коэффициент.

Для расчета объема яичников использовалась формула

V=0,523ABC (см3), где V - объем яичника (см3); А, В, С — размеры яичников в различных плоскостях и проекциях (см), 0,523 — постоянный коэффициент.

Изучение отдаленных результатов курортного лечения проводилось через 12 месяцев при повторном обследовании после приглашения пациенток на очередной прием.

Результаты исследований были сгруппированы по особенностям клинических проявлений и стадиям заболевания, методам терапии заболевания. Определение частоты явлений проводили с использованием метода вычисления стандартной ошибки процентных отношений. Полученные данные обработаны с использованием пакета статистического анализа в программе "Excel 5.0". Достоверность различия между средними значениями признаков выявляли для уровня значимости 0,05. Определялись средние величины вариационного ряда.

Результаты лечения.

Возраст женщин колебался в пределах от 23 до 37 лет и составлял в среднем 31,4±5,23 года. Эктопия ШМ была диагностирована у 34 женщин впервые при нашем обследовании (37%): у 12 - в первой группе (37,5%), 11 -второй (36,7%) и 11 - третьей (36,7%). У остальных пациенток изменения на ШМ были выявлены ранее, в среднем длительность данного заболевания составляла 5,7±2,2 года. Эрозии были выявлены при обследованиях у женщин, обратившихся за медицинской помощью по поводу разных заболеваний или патологических состояний. Так, 33 пациентки обследовались по поводу первичного или вторичного бесплодия (35,9%); 48 (52,2%) - в связи с обильными выделениями из половых путей и признаками воспаления половых органов; 82 (89,1%) - по поводу альгоменореи; 38 (41,3%) - по поводу нарушений менструального цикла (НМЦ).

Пациентки всех трех групп предъявляли жалобы на выделения из половых путей, проявляющиеся в разной степени по интенсивности. Помимо желтоватых или грязно-серых выделений, все женщины отмечали длительное отделение слизисто-белых белей в течение каждого МЦ. У 68,5% женщин определялись признаки воспалительных изменений наружных половых органов, влагалища и шейки матки. После проведенного лечения при осмотрах не выявлялись ни эндоцервициты, ни кольпиты, ни вульвиты. Данный факт мы связываем, прежде всего, с воздействием противовоспалительного лечения. В то же время в отдаленном периоде у некоторых наблюдаемых нами пациенток

имелись воспалительные изменения влагалища, ШМ и вульвы.

Боли при менструации беспокоили исходно 28 больных в первой группе (87,5%), 28 - во второй (93,3%), 29 - в третьей (96,7%). При этом боли внизу живота, усилившиеся при менструации после перенесенных стрессов, отмечались у 13 пациенток в первой группе (40,63%), 11 - во второй (36,7%), 12 - в третьей (40%); после медицинских абортов - у 12 женщин первой группы (37,5%), 10 - второй (33,3%), 10 - третьей (33,3%). У 14 пациенток (43,75%) в первой группе, 12 (40%) - во второй и 12 (40%) в третьей боли с течением времени стали усиливаться без видимых причин.

При оценке по системе Mac Laverty С.М., Shaw P.W. (1995) уровень альгоменореи до лечения в первой группе наблюдения в среднем составлял 2,4±0,21 балл, во второй - 2,37±0,32 балла, а в третьей - 2,34±0,25 балла. Ни после лечения, ни в отдаленном периоде в первой группе уровень альгоменореи практически не изменился, составляя после лечения - 2,48±0,78 балла и 2,42±0,56 баллов в отдаленном периоде. Во второй группе альгоменорея после курсовой терапии достоверно уменьшилась до 1,76±0,46 баллов (р<0,05) по сравнению с показателем до лечения; через 12 мес. боли несколько усугубились - до 2,1 ±0,33 балла. В третьей группе боли при менструации после лечения достоверно уменьшились до 1,68±0,77 балла (р<0,05), причем тенденция к уменьшению болей сохранялась и в отдаленном периоде.

1,96

— 1 fifl --¿,1 —-3 группа

—-^- 2<42 -2 группа

1 группа

До леч. После леч. Отд. период

Рис. 1. Изменения уровня альгоменореи в зависимости от получаемого вида лечения по группам наблюдения

Таким образом, уменьшение степени выраженности боли определялось только в группах, где женщинам назначалось бальнеолечение в виде иодобромных ванн и гинекологических орошений. В первой группе наблюдения уровень альгоменореи практически не изменился ни после лечения, ни в отдаленном периоде.

Во всех случаях наблюдения менархе начались в стандартные сроки для здоровых женщин и составили в среднем 12,3±1,37 лет. В течение первого года у части женщин в каждой группе выявлялась нестабильность МЦ. При оценке менструальной функции в последующих периодах жизни более, чем у половины женщин, был стабильный МЦ (58,7%). Но более, чем 40% больных в каждой группе, имели НМД: 14 - в первой группе (43,75%), 12 - во второй (40%), 12 - в третьей (40%). У большинства женщин были признаки недостаточности лютеиновой фазы цикла, проявляющиеся в кровянистых

мажущих выделениях перед наступлением менструации в течение 1-7 дней: у 27 женщин первой группы (84,38%), 24 - второй (80%), 23 - третьей (76,7%). У 53 больных (57,6%) периодически наблюдались гиперполименореи.

Из перенесенных заболеваний в анамнезе у наблюдаемых нами женщин диагностировалась хронические воспалительные заболевания гениталий (ВЗГ), осложнения после медицинских абортов в виде кровотечений или воспалительных проявлений - у 37 женщин (40,2%), травматизации ШМ в результате осложнений родовой деятельности (дискоординированной родовой деятельности, слабости родовой деятельности с последующей ее стимуляцией, стремительного течения родов и других осложнений). - у 28 человек (30,4%). У 45,7% больных еще до начала нашей работы был установлен диагноз генитального эндометриоза (ГЭ). Отягощенная гинекологическая наследственность была выявлена у 82,6%.

При гинекологическом бимануальном исследовании и осмотре ШМ в зеркалах до лечения умеренные и слабовыраженные воспалительные изменения тканей вульвы были выявлены у 63 пациенток (68,5%), а признаки эндоцервицитов и кольпитов - у 25 женщин первой группы (78,13%), 25 -второй (83,3%), 24 - третьей (80%). У всех женщин с воспалительными изменениями тканей влагалища и вульвы были патологические выделения желтоватые, грязновато-серого, молочно-белого цвета. После проведенного лечения и курсовой терапии признаки эндоцервицитов, кольпитов и вульвитов не определялись. Однако у небольшой части больных в отдаленном периоде воспалительные изменения ШМ и слизистой влагалища появились.

Рис. 2. Выявление эрозии шейки матки при осмотре шейки матки в зеркалах после проведенной терапии и в отдаленном периоде

Исходно при осмотре ШМ в зеркалах у всех женщин выявлялись эрозии шейки. После курсовой терапии в первой и третьей группах наблюдения, в которых применялась PBX, при осмотре ШМ в зеркалах эктопии не выявлялись, но у 15,63% пациенток первой и 3,3% третьей группы определялись зоны трансформации (ЗТФ) с единичными открытыми железами (ОЖ). В отдаленном периоде у 12,5% пациенток первой и 3,3% третьей группы эти изменения на ШМ сохранялись, при этом в первой группе у 10 женщин (31,25%) вновь стал определяться ободок эрозии вокруг наружного зева (рис. 2). У больных во второй группе после лечения и в отдаленном

периоде эктопии ШМ сохранялись с признаками небольшого уменьшения ободка ЦЭ вокруг наружного зева. В то же время в отдаленном периоде у 11 пациенток (36,7%) второй группы визуально помимо ободка ЦЭ вокруг наружного зева были заметны ОЖ и наботовы кисты.

При бимануальном гинекологическом обследовании у 76 больных (82,6%) был диагностирован ГЭ. Именно у этих женщин выявлялось увеличение матки в среднем - до 5,8±1,5 нед.: у 27 женщин первой группы (84,38%), 24 - второй (80%), 25 - третьей (83,3%). У этих же больных наблюдалось изменение консистенции тела и ШМ в виде неоднородности, участков уплотнений в толще миометрия, шероховатых участков по поверхности тела матки, болезненность при пальпации тела матки. У 48 женщин (52,2%) из этих же пациенток с исходно определяемым увеличением тела матки выявлялась неоднородность, шероховатость и болезненность крестцово-магочных связок и позадиматочных образований: у 16 пациенток первой группы (50%), 14 - второй (46,7%), 18 - третьей (60%). У 16 больных (17,4%) тело матки было нормальных размеров, а в области придатков определялись уплотнения либо со стороны одних из придатков, либо с двух сторон; выявлялось некоторое увеличение и уплотнение одного из яичников. Интересным оказался тот факт, что именно у этой категории пациенток в анамнезе чаще встречались НМЦ.

После курсовой терапии размеры тела матки у пациенток с исходным ГЭ уменьшились во второй и третьей группах наблюдения, где применялась БТ: во второй группе - до 5,1±0,65 нед., в третьей - до 4,96±0,73 нед. В отдаленном периоде во второй и третьей группах сохранилось умеренное уменьшение размеров тела матки у больных с ГЭ соответственно до 5,5±0,47 нед. и до 5,24±0,52 нед. У этих же пациенток после лечения уменьшилась неоднородность тела матки, количество и размеры шероховатых участков по поверхности и в толще миометрия тела матки, уменьшилась болезненность при пальпации, спаечные процессы в малом тазу, уплотнения в области придатков и позадишеечных образований, что сохранялось и в отдаленном периоде (рис. 3).

У пациенток с исходно нормальными размерами тела матки сохранялись стабильно хорошие показатели со стороны размеров и консистенции после курсовой терапии и в отдаленном периоде. Уплотнения и спаечные процессы в области придатков у этих же больных во второй и третьей группах после курсовой терапии и в отдаленном периоде практически не определялись. В то же время, в первой группе, где пациентки получали только PBX, никаких положительных изменений со стороны состояния придатков не было ни после курсового лечения, ни через 12 месяцев.

Рис. 3. Данные бимануального исследования после проведенной терапии и в отдаленном периоде у больных с сопутствующим генитальным эндометриозом (% выявления)

Примечания: А - увеличение тела матки; Б - неоднородность и шероховатость консистенции тела матки, В - наличие позадишеечного эндометриоза

До лечения вагинальное РН было изменено у 90,62% пациенток первой группы, 93,3% - второй и 96,7% - третьей: ниже 3,5 Ед. - у 16 пациенток первой группы (50%), 16 - второй (53,3%) и 15 -третьей (50%); выше 5 Ед. - у 13 больных первой группы (40,62%), 12 - второй (40%) и 14 - третьей (46,7%). После курсовой терапии вагинальное РН нормализовалось у 53,12% женщин первой группы, 73,3% - второй и 80% - третьей (рис. 4), однако в отдаленном периоде данный показатель, находящийся в пределах нормы, выявлялся реже -соответственно 46,9%, 60% и 63,3%. Несколько чаще при сравнительном анализе нормальные показатели вагинального РН встречались у пациенток второй и третьей групп, где использовались иодобромные влагалищные орошения.

1фл 1 гр.Б !

Ф" 2грЛ 2 гр.Б

ФБ 2 гр.В

ЗФ-А 3 гр.Б 3грВ

■>5 Ед. Норма <3,5 Ед.

Рис. 4. Изменения рН влагалища у наблюдаемых женщин Примечание: А - до лечения; Б - после лечения, В - в отдаленном периоде

У всех женщин до лечения оценивались данные бактериоскопического исследования мазков влагалищного секрета. Ни до, ни после лечения, ни в отдаленном периоде ни у одной женщины не определялась I степень чистоты влагалищных мазков. После проведенного противовоспалительного лечения и курсовой терапии у наблюдаемых пациенток значительно увеличилась частота встречаемости II степени чистоты влагалищных мазков: в первой группе - у 78,1%, во второй - у 86,7%, в третьей - у 90%. Значительно уменьшилась

после курсовой терапии частота встречаемости III степень чистоты влагалищных мазков, а IV степень исчезла совершенно. В отдаленном периоде показатели данного исследования несколько ухудшились.

При оценке данных цитологического исследования (РАР-тест) до лечения в подавляющем большинстве случаев выявлялся II класс изменений -воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия (90,2 — в первой группе, 90% - во второй, 90% - в третьей). Нормальная цитологическая картина (I класс изменений) после курсовой терапии и снятия местного воспалительного процесса определялась у 84,38% первой группы, 86,7% -второй, 93,3% - третьей. В отдаленном периоде в связи с появлением воспалительных изменений во влагалище у части пациенток I класс изменений выявлялся несколько реже, чем после курсовой терапии: 75%, 73,3% и 90% соответственно (рис. 5).

Рис. 5. I класс изменений (нормальная цитологическая картина) при РАР-тесте

До лечения во всех трех группах наблюдения пациенткам проводилась ПЦР-диагностика. Чаще остальных инфекций встречались уреаплазмоз, кандидоз, гарднерелез и ВПЧ высокого риска. Остальные инфекции выявлялись реже. Так, уреаплазмоз определялся у 12 пациенток первой группы (37,5%), 11 - второй (36,7%) и 14 - третьей (46,7%); ВПЧ высокого риска был выявлен у 10 женщин первой группы (31,25%), 11 - второй (36,7%) и 14 -третьей (46,7%); гарднерелез - у 8 больных первой группы (25%), 6 - второй (20%) и 5 третьей (16,7%); кандидоз - у 9 - в первой группе (28,13%), 7 -второй (23,3%), 5 третьей (16,7%). Перед началом курсовой терапии женщинам было проведено противовоспалительное лечение. Только следующим этапом назначалась PBX и БТ. Однако через 12 мес. после курсовой терапии определялось некоторое увеличение количества выявляемых инфекций при данном варианте обследования.

При обследовании по ТФД при оценке изменений секреции шеечной слизи резко положительные симптомы «зрачка» и «папоротника» определялись в течение длительного периода исследования (на 11, 14 и 18 дни цикла) у 21 пациентки первой группы (65,63%), 20 - второй (66,7%) и 21 - третьей (70%); у этих же больных в эти же дни исследования выявлялось натяжение шеечной слизи, превышающее 10 см. При этом этих же женщин на 7 и 21 дни цикла

определялись признаки раскрытия цервикального канала до 0,2 см в диаметре и умеренно выраженный симптом «папоротника», натяжение шеечной слизи не превышало 6 см.

У остальных женщин максимальное раскрытие ЦК до 0,3 см в диаметре, с обильным отделением прозрачной стекловидной слизи, резко выраженный симптом «папоротника» и натяжение шеечной слизи 7-9 см определялись на 14 и 18 дни цикла.

При кольпоцитологическом исследовании КПП более 80% определялось на 14 или 18 дни цикла только у части больных в каждой группе: 15 - в первой группе (46,9%), 15 - во второй (50%), 14 - в третьей (46,7%); у остальных женщин в эти дни цикла КПИ не превышал 60. Однако на 11 и 21 дни цикла КПП также не снижалось слишком явно и ни в одном случае наблюдения не было ниже 50, а на 7 день цикла КПИ у всех женщин был не ниже 35. На 14 и 18 дни цикла наблюдался выраженный сдвиг ИС вправо у всех женщин. На 7 и 11 дни цикла сдвиг ИС вправо был умеренным, а на 21 день цикла отсутствовал у всех пациенток. Все выявленные изменения свидетельствовали о локальной гиперэстрогении у наблюдаемых во всех трех группах женщин (рис. 6).

Рис. 6. Признаки гиперэстрогении по данным ТФД; А - наличие признаков гиперэстрогении по изменениям секреции шеечной слизи (симптомы «зрачка», «папоротника» и натяжения); Б - наличие признаков гиперэстрогении при оценке КПИ

При оценке развернутого анализа крови и общего анализа мочи патологических изменений нами выявлено не было ни в одном из случаев наблюдения. При оценке данных ЭКГ, полученных в результате проведенного обследования до лечения, ни у одной женщины не было выявлено каких-либо патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС).

По сравнению с показателями у здоровых женщин до лечения ФСГ, ЛГ и пролактин у всех наблюдаемых больных были в пределах нормы, но гонадотропины оказались несколько выше показателей у здоровых женщин. Уровень эстрадиола в сыворотке крови исходно был значительно повышен. Содержание в крови прогестерона у всех больных было снижено по сравнению с показателем у здоровых женщин, хотя суммарное его значение оставалось на

нижней границе нормы. Тестостерон не превышал границ нормативов ни в одном случае нашего наблюдения. ССГ был в пределах возрастных нормативов.

Таблица 1

Данные гормональных исследований у наблюдаемых женщин

Гормоны Эдор.(34) 1 группа 2 группа 3 группа

ФСГ, мМЕ/мл; до леч. После лечения В отдаленном периоде 6,55±0,85 9,4±1,25 8,9±2,72 9,2±1,93 9,65±1,84 7,82±0,63 8,23±2,33 9,23±1,73 7,45±0,78 8,42±1,84

ЛГ, мМЕ/мл; до леч. После лечения В отдаленном периоде 4,90±0,87 7,6±1,54 7,2±1,27 7,32±1,84 8,2±2,31 6,28±1,27 6,77±2,25 7,82±1,87 6,35±1,54 6,41±1,33

Пролактин, мМЕ/л; до леч. После лечения В отдаленном периоде 397±21,3 360±46,4 357,7±37,8 364,2±27,5 375±55,2 348,3±38,2 362,3±32,3 368±34,9 341,5±32,7 358,3±26,4

Эстрадиол, пг/мл; до леч. После лечения В отдаленном периоде 134±9,5 209,4±28,3 204,7±21,5 206,9±27,6 202,6±23,7 163,2±13,3** 178,8±18,5* 212±33,5 168,5±14,7** 175,5±21,4*

Прог., нМоль/л; до леч. После лечения В отдаленном периоде 31,3±5,64 12,2±3,62 13,7±2,85 12,9±2,85 11,7±6,3 23,5±2,2** 21,8±2,82** 10,8±4,62 21,8±1,83** 22,5±2,36**

Примечания: прог. - прогестерон; в сравнении с показателями до лечения * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При гормональных исследованиях после курсовой терапии и в отдаленном периоде нами было установлено, что в результате лечения у женщин во второй и третьей группах, в которых применялась в комплексе лечения БТ, наиболее подвижными оказались показатели стероидогенеза, умеренно изменялись уровни гонадотропинов. После лечения у пациенток второй и третьей групп эстрадиол достоверно снижался, а прогестерон достоверно повышался, причем положительные изменения женских половых гормонов сохранялись и в отдаленном периоде. Уровень пролактина у женщин, получавших в комплексе лечения БТ, несколько снижался, но его изменения не были достоверными. У больных во второй и третьей группах после лечения и в отдаленном периоде тестостерон и ССГ мало менялись.

В сравнительном аспекте по группам наблюдения, у больных в первой группе после проведения радиоволнового хирургического лечения никаких заметных изменений гормонального статуса ни после курсового лечения, ни в отдаленном периоде выявлено не было. Наиболее достоверными и значимыми были изменения уровней половых гормонов, что видно по рис. 7.

Рис. 7. Изменения уровней эстрадиола и прогестерона после курсовой терапии и в отдаленном периоде. Показатели даны в процентных отклонениях от уровня значений у здоровых; знак (-) перед значением показателя показывает, что его уровень был ниже уровня у здоровых

При простой кольпоскопии исходно у всех пациенток выявлялись признаки эктопии ШМ: вокруг наружного зева во всех случаях наблюдения выявлялась зона ЦЭ, независимо от формы и величины ШМ. У большинства женщин помимо эрозированной поверхности шейки определялись ее воспалительные изменения с участками расширенных сосудов. У этих же пациенток определялись патологические выделения во влагалище и из ШМ.

При расширенной кольпоскопии при оценке данных пробы с уксусной кислотой отмечалась положительная реакция поверхностного эпителия ШМ с сокращением субэпителиальных сосудов во всех случаях наблюдения. У всех пациенток, отобранных нами для наблюдения в нашем научном исследовании, при пробе Шиллера реакция по МПЭ была отрицательной, а в зоне эктопии -положительной (не прокрашиваемая раствором Люголя зона ЦЭ). Все женщины, у которых были выявлены иоднегативные зоны с четкими краями на ШМ (очаги лейкоплакии, гиперкератозов), были исключены нами из групп наблюдения для повышения репрезентативности при отборе больных в группы.

Всем пациенткам в отдаленном периоде производилась простая и расширенная кольпоскопии до проведения бимануального исследования после осмотра ШМ в зеркалах и удаления отделяемого с ее поверхности.

При простой кольпоскопии у всех пациенток второй группы, в которой женщины не получали непосредственного терапевтического воздействия на очаг эрозии ШМ, сохранялись признаки эктопии: вокруг наружного зева во всех случаях наблюдения выявлялась зона ЦЭ, независимо от формы и величины ШМ; границы эктопии после курсовой терапии и в отдаленном периоде были несколько суженными по сравнению с исходным состоянием.

В первой и третьей группах после курсовой терапии и в отдаленном периоде были единичные случаи определяемых при простой кольпоскопии изменений на ШМ по типу эрозии шейки. Однако при расширенной кольпоскопии у этих же пациенток первой и третьей групп определялись ЗТФ с очагами ЦЭ вокруг наружного зева (при этом границы эктопий были резко

суженными), с открытыми и закрытыми железами у 5 женщин первой группы (15,63%) и 1 - в третьей (3,3%). Однако у 9 пациенток первой группы (28,13%) при расширенной кольпоскопии в отдаленном периоде были выявлены ободки эктопий вокруг наружного зева, которые не определялись сразу после курсовой терапии (рис. 8). При кольпоскопии в отдаленном периоде у части больных в каждой группе выявлялись признаки эндоцервицитов и кольпитов и патологических белей, которые после проведенных курсов лечения не определялись.

юо -

50 i 0 4

Рис. 8. Выявление эрозий шейки матки по данным кольпоскопии в различные сроки наблюдения

При УЗИ гениталий у 76 больных (82,6%) отмечалось увеличение матки с изменением структуры миометрия тела и шейки по типу мозаичности, с очагами эхопозитивных и эхонегативных включений, имеющими неровные контуры; в ряде случаев имелись участки скоплений очагов мозаичности, что свидетельствовало о наличии у данных женщин генитального эндометриоза. В большинстве случаев у этой категории больных контуры матки были четкими, но неровными. Подобные изменения наблюдались у 27 женщин первой группы (84,38%), 24 - второй (80%), 25 - третьей (83,3%). У 35 пациенток (38%) этой категории (с исходно определяемым увеличением тела матки) при УЗИ выявлялись неоднородные мозаичные структуры в позадишеечном и позадиматочном пространстве: у 12 больных в первой группе (37,5%), 11 - во второй (36,7%), 12 - третьей (40%). У всех пациенток с диагностированным эндометриозом при УЗИ определялись спайки в области придатков, уплотнения яичников, а также в ряде случаев - небольшое увеличение одного или обоих яичников.

У 16 больных (17,4%) при УЗИ гениталий тело матки было нормальных размеров, а в области придатков определялись уплотнения либо со стороны одних из придатков, либо с двух сторон; выявлялось некоторое увеличение и уплотнение одного из яичников (табл. 3.13).

Объемы тела матки и придатков при УЗИ гениталий рассчитывались по рекомендациям А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1997). Данные по характеристикам объемов матки и придатков, а также по толщине эндометрия представлены в таблице 2.

У больных первой группы при УЗИ ни после лечения, ни в отдаленном

периоде не определялись какие-либо изменения размеров матки и придатков. Во второй и третьей группах у больных ГЭ наблюдалось некоторое уменьшение размеров тела матки и придатков, улучшение структуры миометрия - уменьшение степени мозаичности, очагов эхопозитивных и эхонегативных включений; улучшение контуров мозаичных включений, улучшение контуров тела матки. Эти изменения у женщин второй и третьей групп сохранялись и в отдаленном периоде.

Таблица 2

Данные изменений объемов тела матки при ультразвуковом исследовании_

Тело матки, см3 Эдор.(34) 1 группа 2 группа 3 группа

До лечения 55,6±2,4 99,2±8,43 106,3±7,8 102,5±4,26

После лечения 98,6±6,45 78,5±5,8* 76,7±5,23*

В отдаленном периоде 99,5±5,23 86,3±6,27 82,8±5,29

Примечания: показатели после лечения и в отдаленном периоде в сравнении с показателями до лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Кроме того, после лечения в группах, где применялась БТ, наблюдалось уменьшение размеров придатков и степени их уплотнения как у женщин с диагностированным эндометриозом, так и в случаях только хронических воспалительных процессов в области придатков.

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 9. Изменения размеров тела матки по данным ультразвукового исследования у наблюдаемых больных (в процентах отклонений от поуказателей у здоровых женщин)

У 38% пациенток с ГЭ до лечения при УЗИ выявлялись неоднородные мозаичные структуры в позадишеечном и позадиматочном пространстве, спайки в области придатков, уплотнения яичников, а также в ряде случаев -небольшое увеличение одного или обоих яичников (рис. 5.17; 5.18).

У 16 больных (17,4%) с ХВЗ до лечения в области придатков при УЗИ тоже определялись уплотнения либо со стороны одних из придатков, либо с двух сторон; выявлялось некоторое увеличение и уплотнение одного из яичников.

84,38 90,63

84,18 ..

1 группа

2 группа

3 группа

■ А - до леч. в А-п/леч.

■ А-отд. Б-до леч.

■ Б-п/леч. в Б-отд.

Рис. 10. Изменения некоторых параметров состояния половых органов по данным ультразвукового исследования у наблюдаемых больных (в процентах от общего числа).

Примечания: А - изменения структуры миометрия; Б - значительно выраженный позадишеечный эндометриоз; В - спаечный процесс в малом тазу.

После курсовой терапии только у пациенток второй и третьей групп наблюдалось уменьшение размеров придатков и степени их уплотнения как у женщин с диагностированным эндометриозом, так и в случаях только хронических воспалительных процессов в области придатков. Эти положительные изменения сохранялись в значительной степени и в отдаленном периоде (рис. 11).

80 ] 65,1 в 05 до леч.

60 -1--■- и05п/леч'

40 ■ Щ---- -------■ 23—- - 29'% Щ °30ТД"

I I—МЬ?ШХЗ!т—I Ш т2Щ ■00долеч-

0 : Ж ■в11М ■■ ШшЖ ,

1 группа 2 группа 3 группа "00 отд'

Рис. 11. Изменения размеров яичников по данным ультразвукового исследования у наблюдаемых больных (в процентах отклонений от показателей у здоровых женщин)

Таким образом, включение в комплексное лечение иодобромных процедур способствовало коррекции гормонального фона у наблюдаемых нами женщин с эктопиями ШМ. Однако отсутствие непосредственного лечебного воздействия на патологический очаг ШМ определяло минимальные положительные изменения на шейке в ранние сроки после лечения и затяжной период самостоятельной коррекции метапластических процессов на шейке матки. В то же время отсутствие в комплексе лечения лечебного фактора, влияющего на гормональный статус, даже при применении высококачественного РВВ может сопровождаться развитием патологических процессов на ШМ в отдаленные сроки после курсового лечения.

21

ВЫВОДЫ

1. Определяющими факторами в этиопатогенезе эктопий и других фоновых заболеваний шейки матки является сочетание изменений микробиоценоза влагалища с воспалительными изменениями слизистой шейки матки хронического, подострого или острого течения (у 100% наблюдаемых женщин) и гормональные нарушения с преобладанием эстрогенного влияния на ткани органов-мишеней (недостаточность второй фазы цикла установлена у большинства больных).

2. Включение в терапевтический комплекс иодобромных гинекологических орошений способствует нормализации вагинальной среды и повышает эффективность непосредственных и отдаленных результатов лечения. Так, после курсовой терапии во второй и третьей группах, где применялись иодобромные гинекологические орошения, нормальные значения вагинального РН были достоверно чаще (у 73,3% и 80% женщин соответственно), чем в первой группе (у 53,12%, р<0,05), причем эта же закономерность сохранялась и в отдаленном периоде.

3. Радиоволновая хирургия способствует выраженному ускорению репаративных процессов и имеет небольшой процент возобновления патологических изменений на шейке матки в отдаленном периоде: только у 15,63% пациенток первой и 3,3% третьей групп, получивших радиоволновое воздействие, при расширенной кольпоскопии в отдаленном периоде в областях эрозий определялись зоны трансформации.

4.Гормональные нарушения, выявляемые у пациенток с эктопиями шейки матки, требуют обязательной коррекции для уменьшения их патологического влияния на состояние эпителиального покрова шейки матки и повышения эффективности лечения: включение в комплекс лечения иодобромных процедур, способствующих нормализации соотношений половых стероидов, на 12% снижает количество возвратных патологических процессов на шейке матки.

5.Иодобромные ванны и гинекологические орошения иодобромной водой в комплексном лечении больных с эктопиями шейки матки способствуют коррекции нарушенного гормонального фона у больных данной категории и уменьшению степени гиперэстрогении, стабилизируют полученные положительные результаты: после лечения эстрадиол снизился у пациенток второй группы на 29,4% (р<0,05), в третьей группе - на 32,4% (р<0,05), в отдаленном периоде эстрадиол повысился незначительно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод лечения эктопий шейки матки у больных с состоянием гиперэстрогенемии.

2. Пациентки с фоновыми патологическими процессами шейки матки в обязательном порядке должны обследоваться на наличие вагинальных инфекций и характер гормональных нарушений.

3. Локальное воздействие на патологический очаг при эктопии шейки матки с использованием радиоволновой хирургии является высоко эффективным методом лечения и может широко применяться у пациенток с данными фоновыми заболеваниями шейки матки после ее санации.

4. Выявленные особенности этиопатогенеза эктопий шейки матки диктуют необходимость коррекции сопутствующих гормональных нарушений. В качестве воздействия на состояния гиперэстрогенемии у пациенток с эктопиями шейки матки могут быть использованы иодобромные ванны и иодобромные гинекологические орошения в комплексной терапии с локальными лечебными методиками.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Овсиенко, А.Б. Причины возникновения и прогрессирования эктопий шейки матки. //Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 25-28 сентября 2012 года. /А.Б. Овсиенко, З.М. Зекореева. - М.: «Меди-ЭКС ПО». - С. 325-326.

2. Зекореева, З.М. Сравнительный анализ результатов применения различных методов терапии эктопий шейки матки.//Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения», 18-19 октября 2012 года./З.М. Зекореева, А.Б. Овсиенко. - Пятигорск. - 2012. - С. 61-62.

3. Овсиенко, А.Б. Причины возникновения и прогрессирования эктопий шейки матки. / А.Б. Овсиенко, З.М. Зекореева. // Курортная медицина. - 2012. -№3. С 23-24.

4. Овсиенко, А.Б. Коррекция гормонального фона при эктопиях шейки матки у больных гормональнозависимыми заболеваниями. / А.Б. Овсиенко, З.М. Зекореева. // Курортная медицина. - 2012. - № 4. С.38-41.

5. Зекореева, З.М. Коррекция гормонального фона при гиперэстрогенных состояниях у больных с эктопиями шейки матки. / З.М. Зекореева, А.Б. Овсиенко. // Владикавказский медико-биологический вестник . - 2012. - № 4. С 83-85.

Подписано в печать 24.05.2013. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №1324 Усл.печ. л.1.5.