Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние гормональной контрацепции на состояние шейки матки при эктопии у подростков

На правах рукописи

ОКРАИНСКАЯ Ольга Александровна

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ НА СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ЭКТОПИИ У ПОДРОСТКОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой сте кандидата медицинских наук

□ОЗ X гио^

Челябинск 2008

003170832

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава на кафедре акушерства и гинекологии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Владимировна

профессор БРЮХИНА Елена

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАЗАЧКОВА Элла Алексеевна

доктор медицинских наук ОБОСКАЛОВА Татьяна Анатольевна Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится </Й> ¿U^Q^JU

2008 года

в лЪ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.117.01 При Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан » гЛ-с^Зи^ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ДОЛГУШИНА В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. События, обусловливающие начало репродуктивной жизни, и возраст, в котором они происходят, являются важными факторами, определяющими как фертильность, так и репродуктивное здоровье, оказывают выраженное влияние на будущий жизненный путь. Поэтому так важен с медицинской и социальной точки зрения подростковый период в жизни человека.

В России численность молодежи составляет около 19,6 млн. человек, или 13,2% от численности населения страны. Девочки в возрасте от 0 до 18 лет составляют 20,15%. Численность девочек 15-18 лет, которых можно рассматривать ближайшим резервом восстановления народонаселения страны, составляет всего 3,6 млн. человек, т.е. 8% от числа всех женщин потенциально репродуктивного возраста (15-49 лет) (Гуркин Ю.А., Медведев В.П., 1998; Краснопольский В.И., Савельева И С., Белохвостова Ю.Б. и др. 1998; Союнов М.А., 2002; Уварова Е В , Кулаков В.И., 2005).

Репродуктивные установки, сформировавшиеся в юном возрасте, во многом определяют уровень репродуктивного здоровья населения и перспективу рождаемости в стране Известно, что наблюдаемый сейчас рост сексуальной активности молодежи в меньшей степени связан со своеобразием гормонального статуса молодого организма, а в большей - со средовыми факторами (Гуркин Ю.А., Медведев В.П., 1998).

Раннее начало половой жизни, плохая осведомленность о методах контрацепции и об инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), увеличивают риск наступления нежелательной беременности, приводят к росту у девочек-подростков и молодых женщин искусственных абортов или родов и ИППП. Все это влияет на репродуктивный потенциал молодого поколения.

По различным данным, за последние годы общая заболеваемость детей увеличилась на 10,2%, подростков на 18,7% (справка МЗ РФ «О неотложных мерах по охране здоровья детей и подростков в Российской Федерации», 1997; Левина Л.И., Стрекалов ДЛ., Азыдова И.В., Василенко В.С.,1998; КДМ, 2002; Куперт А.Ф., Долбина А.Ю., 2003).

Число гинекологических заболеваний у девушек за последние 5 лет возросло в 3 раза. Патологическая пораженность репродуктивного здоровья девочек-подростков в России выражается цифрой 120 на 1000 человек, т.е. каждая восьмая-девятая девочка страдает тем или иным гинекологическим заболеванием или нарушением полового развития. В структуре гинекологической заболеваемости преобладают воспалительные заболевания, нарушения менструальной функции (Уварова Е В, Богданова Е.А., Гуркин Ю.А., 2001; Башмакова Н.В., 2007).

Особое место среди гинекологических заболеваний у подростков занимает эктопия шейки матки. Неосложненная эктопия является вариантом нормы для девушек-подростков. Это, как правило, временное состояние, не приводящее к малигнизации. Однако, именно на фоне эктопии у сексуально-активных подростков могут возникать патологические процессы шейки матки: диспластические изменения, экзо- и эндоцервициты, что обязательно потребует специального лечения (Национальный проект «Здоровье»: руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, 2007).

Учитывая наличие гормональных нарушений в этиопатогенезе эктопий шейки матки, ряд авторов рекомендует сочетать местное лечение патологического процесса шейки матки с корригирующей гормональной терапией (Рудакова Е.Б., Панова О.Ю., Вотрина И.Р., 2004).

Исследования, посвященные состоянию шейки матки в процессе гормональной контрацепции, хотя и многочисленны, но весьма разноречивы.

Современные исследования, проведенные с трехфазными и низкодозированными эстроген-гестагенными препаратами, показали их положительное влияние на состояние шейки матки при эктопии (Мамасьян О.В., 2000; Назарова Н.М., Кондриков Н.И., 2000; Куперт А.Ф., 2002).

Однако в доступной нам литературе мы не встретили данных о влиянии микродозированных гормональных контрацептивов последнего поколения на состояние шейки матки при врожденной эктопии у подростков

Цель исследования. Провести сравнительный анализ влияния гормональной контрацепции на состояние шейки матки при врожденной неосложненной эктопии у подростков для обоснования рекомендаций по индивидуальному подходу к наблюдению за этими пациентками.

Задачи исследования.

1. Изучить отношение современных девушек-подростков к своему репродуктивному здоровью.

2 Дать клиническую характеристику подросткам, имеющим врожденную неосложненную эктопию шейки матки.

3 Оценить состояние шейки матки при врожденной неосложненной эктопии у подростков на фоне гормональной контрацепции.

4 На основании полученных данных обосновать рекомендации по индивидуальному подходу к наблюдению за подростками с врожденной неосложненной эктопией шейки матки.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка состояния шейки матки при эктопии у подростков, применяющих различные группы гормональных контрацептивов последнего поколения и показана высокая эффективность микродозированных монофазных оральных контрацептивов при врожденной эктопии у подростков.

Практическая значимость. В результате исследования влияния гормональных контрацептивов на состояние репродуктивного здоровья молодых нерожавших женщин был проведен сравнительный анализ воздействия оральных и интравагинальных гормональных препаратов на шейку матки. Это позволило выработать тактику по предупреждению непланируемой беременности и профилактике и лечению эктопий шейки матки у подростков.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Стиль сексуального поведения современных подростков диктует необходимость обязательного проведения лечебных мероприятий при выявлении врожденной неосложненной эктопии шейки матки.

2. Микродозированные монофазные оральные

контрацептивы способствуют лучшей эпителизации шейки матки при врожденной эктопии у подростков Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Городского клинико-диагностического кабинета по охране репродуктивного здоровья подростков города Челябинска и в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Клиники дружественные к молодежи, опыт и перспективы развития», г. Санкт-Петербург (2006), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача», г. Челябинск(2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 213 отечественных и 42 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования Исследования проводились с 1998 по 2007 год в Городском клинико-диагностическом кабинете по охране репродуктивного здоровья подростков города Челябинска (руководитель - д.м н., профессор Брюхина Е В.), который находится на базе МУЗ ГКБ №3 (главный врач заслуженный врач РФ, к м н Маханьков О.В.).

Для решения поставленных в работе задач были обследованы 154 девушки в возрасте от 15 до 21 года

Для выявления особенностей сексуального и контрацептивного поведения и определения социального статуса сексуально-активных девушек-подростков всем пациенткам было проведено анонимное анкетирование

50 девушек были практически здоровы и в наблюдении и лечении не нуждались

При осмотре и обследовании у 104 пациенток была выявлена эктопия шейки матки

Так как большинство пациенток обращались в подростковый кабинет для индивидуального подбора средств контрацепции, то в ходе осмотра и обследования они были разделены на группы в зависимости от метода назначенной контрацепции (табл. 1).

Гормональные контрацептивы подбирали индивидуально с учетом конституционально-биологического фенотипа подростков, соматической и гинекологической патологии.

Критерии включения в группы сексуально-активные подростки, наблюдающиеся в Городском клинико-диагностическом кабинете по охране репродуктивного здоровья подростков, имеющие эктопию шейки матки без дисплазии, использующие гормональную либо барьерную контрацепцию.

Критерии исключения из групп

• подростки, не живущие половой жизнью;

• сексуально-активные подростки, без заболеваний шейки матки,

• сексуально-активные подростки с эктопией, осложненной диспластическими процессами

В основную группу вошли 79 пациенток, которым была назначена гормональная контрацепция После проведенного обследования пациентки были разделены на 3 подгруппы, в зависимости от используемого препарата (микродозированные монофазные КОК, интравагинальные гормональные контрацептивы, трехфазные КОК)

Контрольную группу составили 25 пациенток, использующих барьерную контрацепцию.

Нами были назначены следующие препараты: микродозированные монофазные комбинированные контрацептивы двух видов, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела и 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена; влагалищное кольцо, выделяющее 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки, трехфазный оральный контрацептив, содержащий 35 мкг этинилэстрадиола, 50 мкг дезогестрела, 30 мкг этинилэстрадиола и 100 мкг дезогестрела; 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела

Таблица 1.

Группы обследованных девушек-подростков

№ группы Название группы Число наблюдений

I Группа контроля. Пациентки, не использующие гормональную контрацепцию, имеющие эктопию шейки матки 25

II Пациентки, применяющие с целью контрацепции микродозированные монофазные комбинированные оральные контрацептивы, имеющие эктопию шейки матки 36

III Пациентки, применяющие интравагинальные гормональные контрацептивы, имеющие эктопию шейки матки. 10

IV Пациентки, применяющие с целью контрацепции трехфазные комбинированные оральные контрацептивы, имеющие эктопию шейки матки 33

Была разработана карта наблюдения, в которой фиксировались, общие сведения, семейный анамнез, перенесенные заболевания, особенности менструальной функции, гинекологический возраст, сексуальное и контрацептивное поведение, акушерско-гинекологический анамнез, данные объективного обследования и протокол динамического наблюдения

Обследование всех пациенток начиналось с антропометрического исследования - измеряли рост с помощью ростомера стоя, массу тела на электронных весах («ТегтаШоп»),

окружность груди над молочными железами и под молочными железами, индекс Соловьева

Определение длины и массы тела позволило нам посчитать индекс массы тела (ИМТ), который оценивают как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат (G Brey, 1978) Для определения нормативов ИМТ у подростков мы пользовались оценочной таблицей М Sempe, 1997 Полученные результаты позволили нам оценить степень недостатка или превышения массы тела у пациенток

Оценка конституционально-биологического фенотипа осуществлялась по анализу признаков по Д Шерегей, 1981.

Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза (Shimadzu SDL-310)

Всем девочкам проводилась простая и расширенная кольпоскопия (кольпоскоп «Olympus-OCS-K(E)») при первом обращении, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после начала обследования Кольпоскопическая картина оценивалась согласно Международной классификации кольпоскопических терминов (Рим, 1990)

Цитологическое исследование соскобов эндоцервикса и экзоцервикса проводилось всем пациенткам при первом обращении, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после начала обследования (всего 395 раз). Соскобы делали с помощью ложки Фолькмана Окраску цитологического мазка осуществляли по методике А. Папаниколау Результат исследования представлен в виде описания клеточного состава Для интерпретации результатов цитологического исследования нами использовались современные

стандартизированные заключения основных типов классификации А Папаниколау Исследование проводилось в МУЗ «Городская цитологическая лаборатория»

Изучение микрофлоры половых путей у подростков проводилось при первом обращении к врачу и в динамике каждые 3 месяца Бактериоскопическое и бактериологическое исследование проводилось согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем (Приказ №286 от 7 12.93 г.)

Бактериоскопическое исследование материала для оценки степени контаминации влагалища, цервикального канала и уретры проводилось по стандартной методике

Выявление гонореи и трихомониаза осуществлялось по унифицированным методикам и согласно методическим рекомендациям МЗ РФ от 23.12.93 г. по лечению и профилактике гонореи. Исследование проводилось в клинической лаборатории МУЗ ГКБ №5 и в клинической лаборатории МУЗ ГКБ №3 (зав. лабораторией Бондаренко О.Г.)

Исследование на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ проводились с помощью ПЦР с использованием реактивов НПО «Литех» и НПО «Амплисенс» НИИ эпидемиологии г. Москва. Для амплификации использовались циклеры «Терциг» НПФ «ДНК-технологии» г. Москва. На третьем этапе ПЦР-анализа проводилась флюоресцентная детекция на аппарате «Джин» НПФ «ДНК-технологии» г. Москва Помимо этого исследование на хламидии проводилось методом прямой иммунофлюоресценции с применением моноклональных антител: тест-система «Хламисет» («Опоп Diagnostica», Финляндия) Исследование проводилось в ДНК-лаборатории «Независимая лаборатория ИНВИТРО».

Материалом для исследования местного иммунитета репродуктивного тракта служила цервикальная слизь. При исследовании местного иммунитета мы определяли 9 белков цервикального секрета. Определение концентрации лактоферрина, общего иммуноглобулина классов A (Ig A), G (Ig G), М (Ig М), СРБ, СЗ, С5 компонентов комплемента в цервикальной слизи проводилось методом твердофазного иммуноанализа, основанного на принципе «сэндвича». Для определения концентрации секреторного иммуноглобулина А в содержимом цервикального канала использовали метод радиальной иммунодиффузии в геле по С. Mancini (1965) и реагенты, выпущенные Институтом вакцин и сывороток им. Гамалеи. Уровень лизоцима в содержимом цервикального канала определяли по методу О.В. Бухарина (1974). Исследование проводилось в иммунологической лаборатории ЦНИЛ под руководством д.м.н. Телешевой Л.Ф.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием прикладных программ «SPSS 12,0».

Результаты исследований были обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). О достоверности различий

показателей сравниваемых групп судили по критерию Стьюдента 0). Различия считали значимыми только при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное анкетирование выявило особенности сексуального и контрацептивного поведения и определило социальный статус сексуально-активных девушек-подростков.

При анализе социального статуса мы выяснили, что большинство опрошенных были учащиеся школ - 57 (37%) человек, колледжей 54 (35%) человека, студентки ВУЗов 23 (15%). Среди прочих 20 (13%) девушек - учащиеся техникумов, профтехучилищ, работающие девушки.

Изучая отношение современных девушек-подростков к своему репродуктивному здоровью, мы установили, что опыт сексуальной жизни имеют 87% опрошенных нами подростков (большинство (38%) начали половую жизнь в 15 лет, а 4% до 14 лет); имеется существенный разрыв между возрастом сексуального дебюта и планируемым возрастом рождения первенца (7-10 лет); большинство (59%) подростков хотят в будущем иметь 2 детей, 31% - одного ребенка, 7% - трех и более детей, и только 2% не планируют иметь детей; современные подростки существенными источниками информации о современной контрацепции считают врачей (63%) и учителей (56%); около 40% обследованных имели 2 и более половых партнеров; в 13% случаев анамнез отягощен абортами; около 29% страдают гинекологическими заболеваниями, причем у 17% выявлены воспалительные заболевания.

При анализе особенностей физического развития и состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных групп подростков были выявлены следующие закономерности

Возраст пациенток колебался от 15 до 21 года и составил в среднем в первой группе 17,16+0,26 лет, во второй - 17,08±0,18 лет, в третьей - 18,40±0,54 лет и в четвертой группе 17,39+0,27 лет

(р|.з=0,04, Р2-3—0,01) Основной контингент, таким образом, во всех группах составили 17-18 летние девушки-подростки.

Подростки в исследуемых группах имели примерно одинаковый рост: 164,83+1,19 см в первой группе, 164,03±1,03 см во второй, 166,14±0,93 см в четвертой, чуть больше - 168,80+2,14 см в третьей группе (р>0,05) Показатель массы тела достоверно выше был в третьей группе - 61,58±2,51 (р1.3=0,02; р2-з=0,013; рз^»—0,01). Окружность груди девушек данной группы также превышает окружность груди их сверстниц из других групп (84,40±1,86 см над молочными железами и 79,90±2,30 см под молочными железами, р|.з=0,002; р2-з=0,001; р3_г=0,0001) (табл. 2).

Таблица 2.

Основные параметры физического развития девушек-подростков, М+т

Показатель I группа п=25 II группа п=36 III группа п=10 IV группа п=33

Рост, см 164,83+1,19 164,03+1,03 168,80+2,14 166,14±0,93

Вес, кг 54,93+1,13 54,27+1,23 61,58±2,51*,**,*** 53,78+1,15

ИС, см 14,87+0,15 14,87+0,15 14,95+0,20 14,54+0,09

Окружность груди над молочными железами 78,61+0,76 77,98+0,62 84,40±1,86*,**;*** 78,60±0,76

Окружность груди под молочными железами 73,23+0,69 72,19+0,78 79,90+2,30*;**,*** 71,50+0,75

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей:

*- первой и третьей групп; ** - второй и третьей групп; *** -третьей и четвертой 1рупп.

При анализе распределения подростков по группам были выявлены следующие закономерности.

В первой группе при оценке фенотипа по Шерегей выявлено, что у девушек данной группы преобладал I фенотип (с перевесом эстрогенов) - 44% (11 пациенток), II фенотип (сбалансированный) отмечался у 36% (9 человек), III фенотип у 20% (5 человек). При анализе гинекологического анамнеза мы отметили, что в данной группе у всех пациенток до начала исследования были регулярные менструации, при этом болезненные менструации отмечали 16 (64%) пациенток. У 3 (12%) подростков в прошлом были медицинские аборты. Большинство 23 (92%) пациенток данной группы имеют нерегулярную половую жизнь.

Соматически здоровых девушек в данной группе не было. У большинства подростков - 21 (84%) выявлено 1 заболевание, у 4 (16%) пациенток - 2-4. При этом у 7(28%) отмечались частые ОРВИ, у 5 (20%) хронический гастрит. Из гинекологических заболеваний по данным анамнеза мы выявили ювенильные кровотечения у 1 (4%), воспалительные заболевания органов малого таза у 2 (8%).

Подросткам данной группы после проведенного обследования был рекомендован барьерный метод контрацепции, учитывая нежелание пациенток использовать гормональные препараты и отсутствие регулярной половой жизни.

У подростков второй группы при оценке фенотипа по Шерегей выявлено преобладание I фенотипа (с перевесом эстрогенов) - 47,2% (17 пациенток). II фенотип составил 30,6% (11 человек), III фенотип -22,2% (8 человек). При анализе гинекологического анамнеза мы отметили, что 5,6% (2 пациентки) до начала исследования имели нерегулярные менструации, 16,7% (6 пациенток) - обильные менструации (pi.2=0,013). Указание на болезненные менструации было у 47,2% (17 девушек). У 9 (25%) подростков в прошлом были медицинские аборты, причем у 2 девушек было 2 аборта (р2-4=0,01). Большинство - 31 (86%) пациентка данной группы имеют регулярную половую жизнь и постоянного полового партнера.

Соматически здорова в данной группе была 1 девушка (2,8%), имели 1 заболевание - 32 (88,9%), 2-4 заболевания - 3 (8,4%), при этом 9 (25%) отмечали частые ОРВИ, 5 (13,9%) - хронический гастрит, 4 (11,1%) - диффузное увеличение щитовидной железы (р2-з=0,049). Из гинекологических заболеваний по данным анамнеза СПКЯ выявлен у 5,6% (2 девушек), ювенильные кровотечения у 8,3%

(3 пациенток), воспалительные заболевания органов малого таза у 16,7% (6 пациенток).

Подросткам данной группы после проведенного обследования были рекомендованы микродозированные монофазные оральные контрацептивы, учитывая регулярную половую жизнь, преобладание I фенотипа (с перевесом эстрогенов) по Шерегей, особенности менструальной функции (болезненность и обильность менструаций), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (медицинские аборты, ювенильные кровотечения и СПКЯ).

В третьей группе при оценке фенотипа по Шерегей выявлено, что у девушек данной группы преобладал I фенотип (с перевесом эстрогенов) - 50% (5 пациенток), II фенотип (сбалансированный) отмечался у 30% (3 человек), III фенотип у 20% (2 человек). При анализе гинекологического анамнеза мы отметили, что в данной группе до начала исследования нерегулярные менструации отмечались у 1 пациентки (10%), болезненные менструации у 6 (60%) девушек У 1 (10%) девушки в прошлом был медицинский аборт. Большинство - 8 (80%) пациенток данной группы имеют регулярную половую жизнь и постоянного полового партнера.

Соматически здоровых девушек не было. Имели 2-4 заболевания - 5 (50 %), одно заболевание - 5 (50%). При этом 2 (20%) отмечали частые ОРВИ, 5 (50 %) - хронический гастрит, 3 (30%) - ВСД, у 3 (30 %) в анамнезе был хронический пиелонефрит (р2-з=0,049, рз-4=0,019). Таким образом, достоверно чаще в третьей группе встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и почек Из гинекологических заболеваний отмечались по данным анамнеза у 2 (20%) подростков кисты яичников, у 4 (40%) воспалительные заболевания органов малого таза.

Подросткам данной группы после проведенного обследования было рекомендовано влагалищное кольцо, учитывая регулярную половую жизнь, преобладание I фенотипа по Шерегей, особенности менструальной функции (болезненность менструаций), более высокие показатели ИМТ, чем в других группах, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (Нова-ринг был рекомендован, так как у этого гормонального контрацептива отсутствует эффект первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт).

У подростков четвертой группы при оценке фенотипа по Шерегей выявлено преобладание II и III фенотипов (сбалансированный и гестагеновый) - 39,4% (13) и 36,4% (12) соответственно. При анализе гинекологического анамнеза мы отметили, что в данной группе до начала исследования нерегулярные менструации отмечались у 7 пациенток (21,2%), обильные менструации у 4 (12,2%), болезненные менструации у 13 (39,4%) девушек (pi^t=0,011). У 1 (3%) девушки в прошлом был медицинский аборт. Большинство - 29 (87,8%) пациенток данной группы имеют регулярную половую жизнь и постоянного полового партнера.

Соматически здоровы были 2 (6,1%) девушки, имели 1 заболевание - 29 (93,9%), 2-4 заболевания - 2 (6,1%),. При этом 17 (51,5%) отмечали частые ОРВИ, 3 (9,1%) - хронический гастрит, 2 (6,1%) - диффузное увеличение щитовидной железы, хронический бронхит - 2 (6,1%) подростков, хронический тонзиллит 2 (6,1%) (рз-4=0,019). Из гинекологических заболеваний по данным анамнеза у 2 (6,1%) подростков выявлен СПКЯ, у 1 (3%) - ювенильные кровотечения, у 6 (18,3%) - воспалительные заболевания органов малого таза.

Подросткам данной группы после проведенного обследования были рекомендованы трехфазные оральные контрацептивы, учитывая регулярную половую жизнь, преобладание III фенотипа (с перевесом гестагенов) по Шерегей, особенности менструальной функции (нерегулярные менструации).

Проведенное бактериоскопическое исследование мазков позволяет сделать следующие выводы. Достоверных различий по данным бактериоскопии между группами в ходе исследования выявлено не было (р>0,05). Во всех четырех группах отмечено преобладание первой и второй чистоты мазков, как до начала исследования, так и в динамике, что может косвенно свидетельствовать о том, что пациентки регулярно наблюдаются и обследуются у врача и имеют возможность вовремя лечить воспалительные процессы.

Кроме бактериоскопического исследования было проведено бактериологическое исследование микрофлоры цервикального канала всем юным женщинам в исследуемых группах.

При бактериологическом исследовании мы выявили преобладание условно-патогенной микрофлоры: Е. coli, Candida alb.,

Streptococcus spp., Staphylococcus spp, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium spp. Все эти микроорганизмы могут присутствовать в резидентной вагинальной флоре, но являются потенциально патогенными.

При анализе данных бактериологического исследования мы видим, что достоверные различия в динамике выявляются при сравнении пациенток первой (контрольной) и четвертой (принимающих трехфазные препараты) групп (р^—0,03 через 9 месяцев; ры=0,01 через 12 месяцев).

При этом у девушек первой группы условно-патогенные микроорганизмы выявлены в 4 (16%) случаях, в 9 (36%) случаях выделены Lactobacillus spp. Доминирующими микроорганизмами являлись Е. Coli - 2 (8%), Streptococcus spp. - 1 (4%) и Corynebacterium spp. - 1 (4%) У девушек второй группы условно-патогенные микроорганизмы выделены в 5 (14%) случаях, Lactobacillus spp. в 7 (19,4%). Преобладают при этом Corynebacterium spp. - 2 (5,6%), Streptococcus spp, Proteis spp., Clebsiella spp. - по 1 (2,8%). В третьей группе условно-патогенная флора выделена в 1 (10%) случае. Это Candida albicans. Lactobacillus spp. отмечены у 4 (40%) пациенток. В четвертой группе условно-патогенная флора выявлена у 6 (18,1%) девушек, Lactobacillus spp. у 3 (9,1%). При этом у 2 (6%) обнаружены ассоциации микроорганизмов. У 3 (9%) -Staphylococcus spp.

Таким образом, при первичном исследовании мы выявили, что во всех группах одинаково часто присутствует условно-патогенная микрофлора.

При динамическом наблюдении мы отметили, что микробный пейзаж в контрольной (первой) группе существенно не изменился. При этом, однако, выявлены статистически значимые отличия между пациентками первой и четвертой групп на 9 и 12 месяцах наблюдения. У девушек первой группы на 9 месяце наблюдения преобладали Lactobacillus spp. по сравнению с пациентками четвертой группы (10 (40%) и 3 (9,1%) соответственно); при этом отсутствие микрофлоры в четвертой группе отмечалось в 26 (78,8%) случаях, в первой группе в 12 (48%) случаях (pw=0,03). На 12 месяце наблюдения у девушек первой группы также выявлено преобладание Lactobacillus spp. по сравнению с пациентками четвертой группы (11 (44%) и 4 (12,1%) соответственно); и отсутствие микрофлоры в

четвертой группе отмечалось в 27 (81,8%) случаях, в первой группе в 12 (48%) случаях (рм=0,01).

Для решения поставленных в работе задач проведен сравнительный анализ воздействия гормональных контрацептивных препаратов при различных путях их введения на состояние шейки матки молодых нерожавших женщин при эктопии

При кольпоцитологическом исследовании критерием эпителизации эктопии мы считали появление метаплазированного эпителия.

Плоскоклеточная метаплазия это нормальный физиологический процесс перекрытия цилиндрического эпителия плоским в результате ряда факторов (гормональная стимуляция, рН влагалищной среды, инфекции и пр.). Метапластический эпителий гистологически представляет собой не полностью дифференцированный плоский эпителий, лежащий на цилиндрическом эпителии, клетки которого постепенно дегенерируют (Назарова Н.М, Прилепская В Н., 2002).

Многие авторы пытались определить возможное влияние оральных контрацептивов на состояние эктоцервикса, сравнивая результаты цитологического исследования вагинальных мазков у женщин, применявших эти препараты и у использовавших другие методы предохранения от беременности. Полученные результаты оказались весьма разноречивыми. В то время как одни исследователи (Iensen К., Hansen Р.А., 1970, Zarkovic G., 1985) не выявили каких-либо различий между данными, полученными в контрольной и исследуемой группах, другие отметили наличие атипических клеток в мазках у женщин, применявших гормональные препараты (Dougherty С.М., 1970, Ebelmg К., Nischan P., Schindler Ch., 1987, Железное Б.И., 1988), третьи, наоборот, обнаружили исчезновение атипических клеток при приеме этих контрацептивов (Butler С.М., 1968)

Полученные нами результаты при кольпоцитологическом исследовании мазков отпечатков свидетельствуют о четкой тенденции к увеличению числа нормальных цитограмм на 19,5% и уменьшению числа воспалительных типов мазка на 27,8% у подростков, принимающих монофазные КОК (ро^ ««¡=0,03; Ро-З мес» рО-9 мес, Ро-12 мес>0,05), увеличению числа нормальных цитограмм на 10% и уменьшению числа воспалительных типов мазка на 10% на фоне влагалищного кольца, и увеличению числа нормальных цитограмм на 15,1% и уменьшению воспалительных типов мазка на 24,2 % при

приеме трехфазных КОК. В то время как у подростков, использующих барьерную контрацепцию, эти показатели были 8% и 4%, несмотря на то, что при выявлении воспалительных изменений лечение получали все пациентки, независимо от группы (рис.1, 2).

100 80 60 40 20 0

12 3 4

группы пациенток

□ Нормальная цитограмма (МПЭ и ЦЭ)

□ Воспалительный тип мазка

□ метаплазия

Рис. I. Показатели кольпоцитологии в группах до начала исследования.

100 80 60

а?

40 20 О

12 3 4

группы пациенток

□ Нормальная цитограмма (МПЭ и ЦЭ) ■ Воспалительный тип мазка

О Метаплазия

Рис. 2. Показатели кольпоцитологии в группах через 12 месяцев от начала исследования.

Эффективность лечения при кольпоскопии оценивали по восстановлению нормального эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Эпителизацию считали завершенной при наличии законченной зоны трансформации, выделяя следующие степени эпителизации шейки матки (Кондриков Н И , 1993).

• незаконченная зона трансформации (языкообразные образования незрелого метапластически измененного эпителия, либо отдельные его островки белесого цвета с гладкой поверхностью, видны устья выводных протоков желез и остатки эктопии вокруг наружного зева),

• законченная зона трансформации (поверхность шейки полностью покрыта МПЭ, под которым определяются железы и ретенционные кисты)

При проведении кольпоскопии в ряде случаев мы выявляли наличие стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием без признаков трансформации (Международная классификация кольпоскопических терминов, Рим, 1990).

При анализе кольпоскопической картины мы отметили появление достоверных отличий у пациенток первой (контрольной) и второй (принимавших микродозированные монофазные КОК) групп уже начиная с 3 месяца наблюдения. Незаконченная зона трансформации (НЗТ), свидетельствующая о начале процесса эпителизации эктопии шейки матки в первой группе до начала исследования отмечалась в 17% случаев (у 3 пациенток), к 3 месяцу в 27% случаев (у 5 подростков), во второй группе до начала исследования НЗТ отмечалась в 34% случаев (у 10 пациенток), через 3 месяца в 55% (16 подростков) (р).2=0,02). Спустя 6 месяцев от начала исследования НЗТ в первой группе составляла 27% (5 пациенток), во второй 62,5% (20 пациенток) (р12=0,006) Через 9 месяцев соответственно 35% (7) и 72,7% (24) (рь2=0,003). Через 12 месяцев незаконченная зона трансформации отмечалась в первой группе в 40% случаев (8), во второй группе в 74,3% случаев (26) (р,.2=0,0001) При этом во второй группе к 12 месяцу появилась законченная зона трансформации (МПЭ), что составило 5,7% (2 пациентки) и говорит о полном заживлении эктопии шейки матки

Следует отметить, что эктопия, осложненная воспалительным процессом влагалища, до начала исследования отмечалась в контрольной группе в 28% случаев (у 7 человек), через 3 и 6 месяцев в 28% случаев (у 7 пациенток), через 9 и 12 месяцев в 20% (5 человек) случаев Во второй группе до начала исследования в 19,4% случаев (у 7 пациенток), через 6 месяцев в 11,1% случаев (у 4 человек), через 9 месяцев в 8,3% случаев (у 3 человек), через 12 месяцев в 2,8% случаев (у 1 пациентки) (р|.2=0,0001)

При сравнении первой (контрольной) и третьей (использовавших интравагинальное гормональное средство) групп достоверные отличия выявлены на 6 месяце наблюдения. Незаконченная зона трансформации, свидетельствующая о начале эпителизации эктопии шейки матки, в контрольной группе на 6 месяце наблюдения выявлена в 27% случаев (у 5 человек), в третьей группе в 50% (у 5 человек) (р1.3=0,02). Через 9 месяцев от начала наблюдения НЗТ в контрольной группе наблюдалась в 35% случаев (у 7 человек), в третьей группе в 60% (у 6 человек) (р|.з=0,02) Через 12 месяцев эти показатели были соответственно 40% (8) и 60% (6) (р1 з=0,04) Полное заживление (ЗЗТ) отмечалось в третьей группе в 1 случае (10%) Эктопия, осложненная воспалительным процессом влагалища, отмечалась в третьей группе в 1 случае (10%) до начала исследования

При сравнении первой и четвертой (использующих трехфазные КОК) групп достоверных отличий до начала исследования выявлено не было (рм>0,05) в первой группе незаконченная зона трансформации отмечалась в 3 (17%) случаях, в четвертой группе в 8 (27,6%), через 3 месяца в первой группе НЗТ отмечалась в 5 (27%) случаях, в четвертой группе у 10 (34,5%) пациенток, через 12 месяцев в первой группе НЗТ отмечалась в 8 (40%) случаев, в четвертой - у 17 (56,7%) пациенток, при этом у 1 (3,3%) пациентки четвертой группы к 12 месяцу отмечена законченная зона трансформации, что свидетельствует о полном заживлении эктопии.

Таким образом, мы видим, что по данным кольпоскопии при использовании гормональных контрацептивных средств усиливаются процессы заживления при эктопии шейки матки. Особенно заметны эти результаты при использовании монофазных КОК (рис. 3,4).

70 60 50 40 30 20 10 0

1

2 3 4

группы пациенток

□ ЗЗТ о стык между МПЭ и ЦЭ □ НЗТ □ эктопия, осложненная воспалением

Рис. 3. Показатели кольпоскопии до начала исследования.

п п

А 1 Л

12 3 4

группы пациенток

□ ЗЗТ □ стык между МПЭ и ЦЭ □ НЗТ □ эктопия, осложненная воспалением Рис.4. Показатели кольпоскопии через 12 месяцев.

В нашем исследовании мы оценивали состояние местного иммунитета нижнего отдела репродуктивного тракта молодых нерожавших женщин с эктопией шейки матки при различных способах введения гормональных контрацептивных препаратов (оральных, интравагинальных).

Нами оценивались гуморальные показатели местного иммунитета, а именно: лактоферрин, лизоцим, СРБ, СЗ, С5 компоненты комплемента, ^А, з1§А, 1§М, до начала наблюдения и через 3 месяца.

Нами были обследованы следующие группы пациенток:

1 группа: пациентки, не использующие гормональную контрацепции, имеющие эктопию шейки матки (7 человек).

2 группа: пациентки, использующие микродозированные монофазные гормональные контрацептивы (14 человек).

При исследовании показателей местного иммунитета отмечены различия у пациенток, принимающих гормональные контрацептивные препараты и использующих барьерную контрацепцию У девушек, использующих гормональные средства, повышается уровень лактоферрина (от 2412 нг/мл до 3677 нг/мл), С5 компонента комплемента (от 96 нг/мл до 435 нг/мл), 1§ М, в (от 0,03 до 0,05 мг/л ^ М, от 0,23 до 0,86 мг/л ^ О)

У пациенток, не применяющих гормональные средства, уровень лактоферрина снижается (от 4190нг/мл до 3062нг/мл), несколько повышается ^А (от 0,06мг/мл до 0,1мг/мл), э^А (от 58 мг/л до 72мг/л), при этом уровень компонентов комплемента практически не меняется. Возможно, увеличение 1§А происходит за счет фракции в^А при отсутствии связывания его с комплементом.

Показатели СРБ во всех группах оставались в пределах нормы

Отмечена тенденция к повышению активности факторов местной иммунной защиты при применении микродозированных монофазных гормональных контрацептивов, в то время как у пациенток, использовавших барьерную контрацепцию, таких изменений не было. Небольшой объем выборки не позволяет сделать по этим материалам достоверных выводов.

Таким образом, наши исследования показали: несмотря на то, что эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не является

заболеванием по МКБ - 10, состояние здоровья современных подростков и стиль их сексуального поведения диктует необходимость тщательного наблюдения за подростками с врожденной эктопией шейки матки с использованием кольпоскопии и кольпоцитологии. Современные гормональные контрацептивы оказывают благоприятное воздействие на шейку матки у подростков при врожденной эктопии и могут быть рекомендованы юным женщинам как дня предупреждения нежелательной беременности, так и для ускорения эпителизации эктопии.

ВЫВОДЫ

1 Для современных подростков характерен достаточно ранний сексуальный дебют (большинство из них (38%) начинают половую жизнь в 15 лет), наличие существенного разрыва между возрастом сексуального дебюта и планируемым возрастом рождения первенца (7-10 лет), около 40% девушек имеют 2 и более половых партнеров; в 13% случаев анамнез отягощен абортами. При этом существенными источниками информации о современной контрацепции считают врачей (63%) и учителей (56%), что свидетельствует о высоком уровне доверия и подтверждает целесообразность просветительской работы с данной категорией пациенток.

2. Среди девушек с врожденной эктопией только 4% практически здоровы; 29% страдают гинекологической патологией, из них 17% имеют воспалительные заболевания органов малого таза.

з Положительная динамика кольпоскопической картины при применении микродозированных монофазных оральных контрацептивов через 12 месяцев отмечена у 74,3%, на фоне трехфазных - у 56,7%, при влагалищном пути введения - у 60%, а на фоне барьерной контрацепции только у 40% подростков. Число нормальных цитограмм за 12 месяцев наблюдения увеличилось на 19,5% при применении микродозированных монофазных контрацептивов, на 15,1% на фоне трехфазных контрацептивов, на 10% при влагалищной гормональной системе и только на 8% при барьерной контрацепции

4 Врожденная эктопия шейки матки согласно МКБ-10 является физиологическим состоянием, не требующим лечения, однако стиль жизни современных подростков диктует необходимость динамического кольпоскопического наблюдения с интервалом в 3-6 месяцев и обязательного назначения современных противозачаточных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сексуально-активные подростки составляют группу риска по развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и непланируемой беременности

2. При наличии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки у подростков необходимо провести обследование (простую и расширенную кольпоскопию, кольпоцитологию, бактериологическое и бактериоскопическое исследование, обследование на инфекции, передающиеся половым путем) и подобрать контрацепцию.

3 Девушкам-подросткам, имеющим постоянного партнера, целесообразно рекомендовать гормональные контрацептивы последнего поколения (микродозированные монофазные комбинированные оральные контрацептивы, а при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта - влагалищное кольцо).

4 При нерегулярной половой жизни, нескольких половых партнерах, целесообразно использование двойного голландского метода контрацепции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт применения препарата Марвелон у девушек-подростков [Текст] / O.A. Андрюшина, Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная // Марвелон 10 лет в России: тем. сб. - М.: Органон, 2000. - С. 106-107.

2 Особенности лечения псевдоэрозии шейки матки у юных женщин [Текст] / O.A. Андрюшина, Е.В. Брюхина, Н.Г. Крешнянская // проблемы перинатологии и репродуктивного здоровья: сб. науч. работ, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ. - Пермь, 2002. - С. 17-18.

3 Жизненные установки и контрацептивное поведение девушек, пациенток ЦОРЗП [Текст] / O.A. Андрюшина // Сб. науч. тр. -СПб., 2003.-С. 36-37.

4 Влияние моно- и трехфазных комбинированных оральных контрацептивов на состояние шейки матки у молодых, нерожавших женщин [Текст] / O.A. Андрюшина // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: сб. тр. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2005. - С.75-77.

5. Влияние гормональной контрацепции на состояние местного иммунитета и шейки матки у молодых нерожавших женщин [Текст] / O.A. Окраинская // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача. - Челябинск,

2007.-С. 14-15.

6 Влияние гормональной контрацепции на состояние местного иммунитета и шейки матки у молодых нерожавших женщин [Текст] / O.A. Окраинская // Уральский медицинский журнал. -

2008. - № 2 (42). - С.24-27.

ОКРАИНСКАЯ Ольга Александровна

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ НА СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ЭКТОПИИ У ПОДРОСТКОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 05 2008 Бумага 90 г/м2, 160 г/м2 (обложка) Ризография Тираж 100 экз Заказ №87 Издано

Отпечатано в типографии "Полиграф центр"

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. События, обусловливающие начало репродуктивной жизни, и возраст, в котором они происходят, являются важными факторами, определяющими как фертильность, так и репродуктивное здоровье, оказывают выраженное влияние на будущий жизненный путь.

Ввиду малой изученности и большой значимости проблема сексуального и репродуктивного здоровья подростков определена в 1998 году в «Специальной программе научных работ, развития и научных экспериментов в воспроизводстве человека» Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) как приоритетное направление исследований.

Раннее начало половой жизни, плохая осведомленность о методах контрацепции и об инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), увеличивают риск наступления нежелательной беременности, приводят к росту у девочек-подростков и молодых женщин числа искусственных абортов или родов и ИППП. Все это влияет на репродуктивный потенциал молодого поколения.

Оценка репродуктивного потенциала девочек включает выявление частоты и тяжести соматических заболеваний, влияющих на репродуктивную функцию; распространенность заболеваний репродуктивной системы; состояние физического развития в сочетании, с темпом полового развития (Юрьев В.К., 1995).

По различным данным за последние годы общая заболеваемость детей увеличилась на 10,2%, подростков на 18,7% [84, 111, 114].

Число гинекологических заболеваний у девушек за последние 5 лет возросло в 3 раза. Патологическая пораженность девочек-подростков в России выражается цифрой 120 на 1000 человек, т.е. каждая восьмая-девятая девочка страдает тем или иным гинекологическим заболеванием или нарушением полового развития. В структуре гинекологической заболеваемости преобладают воспалительные заболевания, нарушения менструальной функции [189].

Особое место среди гинекологических заболеваний у подростков занимает эктопия шейки матки. В соответствии с материалами Сахаровой В.В. с соавт. (1999) частота эктопии шейки матки у подростков составляет 39%.

В МКБ-10 эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не внесена как заболевание, так как является физиологическим состоянием, но врачи нередко придерживаются активной тактики, используя хирургические методы для лечения эктопии у подростков, поэтому рассмотрение этой проблемы очень актуально.

Неосложненная эктопия является вариантом нормы для девушек-подростков. Это, как правило, временное состояние, не приводящее к малигнизации. Однако, именно на фоне эктопии у сексуально-активных подростков1 могут возникать патологические процессы шейки матки: диспластические изменения, экзо- и эндоцервициты, что обязательно потребует специального лечения (Национальный проект «Здоровье»: руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, 2007).

Актуальность рассматриваемой нами проблемы связана и с тем, что наблюдающиеся у молодежи в последние годы раннее начало половой жизни, рост сексуальной активности, отсутствие контрацептивной культуры приводят к увеличению числа воспалительных заболеваний гениталий и в том числе эктопии шейки матки. Поскольку это категория молодых и, как правило, нерожавших женщин, сохранение их репродуктивного потенциала имеет очень большое значение. При выявлении у подростков эктопии шейки матки особо важным является поиск более щадящих нехирургических методов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести сравнительный анализ влияния гормональной контрацепции на состояние шейки матки при врожденной неосложненной эктопии у подростков для обоснования рекомендаций по индивидуальному подходу к наблюдению за этими пациентками.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить отношение современных девушек-подростков к своему репродуктивному здоровью.

2. Дать клиническую характеристику подросткам, имеющим врожденную неосложненную эктопию шейки матки.

3. Оценить состояние шейки матки при врожденной неосложненной эктопии у подростков на фоне гормональной контрацепции.

4. На основании полученных данных обосновать рекомендации по индивидуальному подходу к наблюдению за подростками с врожденной неосложненной эктопией шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведена сравнительная оценка состояния шейки матки при эктопии у подростков, применяющих различные группы гормональных контрацептивов последнего поколения (оральных, интравагинальных) и показана высокая эффективность микродозированных, монофазных оральных контрацептивов при врожденной эктопии шейки матки у подростков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате исследования влияния гормональных контрацептивов на состояние репродуктивного здоровья молодых нерожавших женщин был проведен сравнительный анализ воздействия оральных и интравагинальных гормональных препаратов на шейку матки. Это позволило выработать тактику по предупреждению непланируемой беременности и профилактике и лечению эктопий шейки матки у подростков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Стиль сексуального поведения современных подростков диктует необходимость обязательного проведения лечебных мероприятий при выявлении эктопии шейки матки.

2. Микродозированные монофазные оральные контрацептивы способствуют лучшей эпителизации шейки матки при врожденной эктопии у подростков.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в работу Городского клинико-диагностического кабинета по охране репродуктивного здоровья подростков города Челябинска и в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Клиники дружественные к молодежи: опыт и перспективы развития», г. Санкт-Петербург (2006), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача», г. Челябинск (2007).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 213 отечественных и 42 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Для современных подростков характерен достаточно ранний сексуальный дебют (большинство из них (38%) начинают половую жизнь в 15 лет), наличие существенного разрыва между возрастом сексуального дебюта и планируемым возрастом рождения первенца (7-10 лет), около 40% девушек имеют 2 и более половых партнеров; в 13% случаев анамнез отягощен абортами. При этом существенными источниками информации о современной контрацепции считают врачей (63%) и учителей (56%), что свидетельствует о высоком уровне доверия и подтверждает целесообразность просветительской работы с данной категорией пациенток.

2. Среди девушек с врожденной эктопией только 4% практически здоровы; 29% страдают гинекологической патологией, из них 17% имеют воспалительные заболевания органов малого таза.

3. Положительная динамика кольпоскопической картины при применении микродозированных монофазных оральных контрацептивов через 12 месяцев отмечена у 74,3%, на фоне трехфазных - у 56,7%, при влагалищном пути введения - у 60%, а на фоне барьерной контрацепции только у 40%. подростков. Число нормальных цитограмм за 12 месяцев наблюдения увеличилось на 19,5% при применении микродозированных монофазных контрацептивов, на 15,1% на фоне трехфазных контрацептивов, на 10% при влагалищной гормональной системе и только на 8% при барьерной контрацепции.

4. Врожденная эктопия шейки матки согласно МКБ-10 является физиологическим состоянием, не требующим лечения, однако стиль жизни современных подростков диктует необходимость динамического кольпоскопического наблюдения с интервалом в 3-6 месяцев и обязательного назначения современных противозачаточных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сексуально-активные подростки составляют группу риска по развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и непланируемой беременности.

2. При наличии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки у подростков необходимо провести обследование (простую и расширенную кольпоскопию, кольпоцитологию, бактериологическое и бактериоскопическое исследование, обследование на инфекции, передающиеся половым путем) и подобрать контрацепцию.

3. Девушкам-подросткам, имеющим постоянного партнера, целесообразно рекомендовать гормональные контрацептивы последнего поколения (микродозированные монофазные комбинированные оральные контрацептивы, а при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта — влагалищное кольцо).

4. При нерегулярной половой жизни, нескольких половых партнерах, целесообразно использование двойного голландского метода контрацепции.