Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностика и коррекция микроциркуляторных расстройств у больных с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в сочетании с подагрой

На правах рукописи

ПЯТЧЕНКОВ Михаил Олегович

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ПОДАГРОЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Санкт-Петербург

0055533УО 2014

005553398

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Тыренко Вадим Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВГТО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Сайганов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Марченко Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «10» ноября 2014 г. в «13-00» часов на заседании диссертационного совета . Д 215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и на официальном сайте академии www.vmeda.org

Автореферат разослан « ^Ч» сентября 2074 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Подагра является одной из наиболее распространенных форм воспалительных заболеваний суставов, встречающейся у 1-2% мужчин в западных странах, и связана с низким уровнем качества жизни, высоким риском инвалидности, значительными расходами здравоохранения [Арьев A.J1., 2012; Neogi Т., 2011].

Гиперурикемия (ГУК) считается наиболее важным фактором риска развития подагры. Как сообщается в популяционных обзорах, распространенность ее среди населения может достигать 15-20% [Шальнова С.А., 2014; Luk A.J. et al., 2005; Mikuls T.R. et al., 2005]. Между тем патологические процессы, обусловленные ростом концентрации мочевой кислоты (МК), не ограничиваются формированием камней в почках, депозитов в суставах, сухожилиях и других тканях. Все больше эпидемиологических данных подтверждают тесную связь подагры с другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми [Барскова В.Г. и соавт., 2012; Елисеев М.С. и соавт., 2011; Ильина А.Е. и соавт., 2009; Логинова Т.К. и соавт., 2008; Grayson Р.С. et al., 2011; Krishnan Е. et al., 2008]. Появляются доказательств тому, что ГУК может быть не только следствием, но и независимой причиной многочисленных коморбидных состояний у лиц с нарушенным обменом пуринов, что по праву делает ее таким же предиктором кардиоваскулярного риска, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и ожирение [Schretlen D.J. et al., 2007; Siu Y.P. et al., 2006; Tuttle K.R. et al., 2001].

В то время как детально изучены состояние сердца и крупных артерий у больных подагрой, расстройствам в системе микроциркуляции, которые могут вызывать повреждение клеток и, как следствие, привести к дисфункции органов, уделяется недостаточно внимания. С ростом доступности современных технологий накапливаются доказательства тому, что изменения структуры и функции микрососудистого русла можно увидеть задолго до наступления явной манифестной патологии, а микроангиопатии являются не только следствием поражения крупных сосудов, но и могут быть самостоятельной патогенетической основой разных заболеваний [Wiernsperger N. et al., 2012]. Объектом исследования статуса регионарной гемодинамики обычно является кожный покров и слизистые оболочки, поскольку здесь наиболее легко применимы мало- или неинвазивные диагностические методики. Особую актуальность это получает ввиду того, что показатели кожной микроциркуляции могут быть использованы в качестве суррогатного маркера генерализованной дисфункции микрососудов при различных заболеваниях [D. de Backer et al., 2010]. Кроме того, современные методы диагностики системы микроциркуляции позволяют исследовать механизмы регуляции сосудистого тонуса, в том числе выявить особенности эндотелиапьной дисфункции (ЭД), которую, наряду с воспалением, оксидативным стрессом, гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, рассматривают в качестве связующих звеньев подагры и

кардиоваскулярной патологии [Kim J.A. et al., 2006; Mittal M.R. et al., 2014; Peter R. et al., 2012; Zharikov S. et al., 2008].

Основная стратегическая цель лечения больных подагрой заключается в снижении и долгосрочном удержании уровня МК в субнасыщающем диапазоне < 360 мкмоль/л, что не только способствует растворению кристаллов моноурата натрия, снижению активности воспалительного процесса, частоты подагрических артритов, исчезновению тофусов [Dinesh К. et al., 2012], но и как показал ряд исследований может обеспечивать сокращение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности [Terawaki H. et al., 2013; Wei Li et al., 2011].

Между тем, несмотря на успехи современной фармакологии, не так редко возникают ситуации, когда для достижения целевых значений уратов сыворотки медикаментозных средств оказывается недостаточно. Более того, препараты первой линии терапии часто плохо переносятся и могут быть противопоказаны некоторым пациентам, особенно пожилым людям, из-за наличия у них широкого спектра сопутствующих заболеваний [Dubchak N. et al., 2010]. В этой ситуации на помошь фармакологическим средствам могут прийти методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК), зарекомендовавшие себя как высокоэффективные способы удаления избыточной МК у больных с нарушенным обменом пуринов [Соколов A.A., 2007]. Кроме того, данный вид терапии обладает выраженным реокорригирующим действием [Костюченко A.JI., 2003], а также способен снизить степень выраженности ЭД, тем самым способствуя более благоприятному прогнозу [Ramunni A. et al., 2009], однако данные плейотропные свойства ЭГК у больных подагрой до настоящего времени не изучались.

Степень разработанности темы исследования

Взаимосвязь подагры с сердечно-сосудистыми заболеваниями ученые наблюдают с конца 19 века. Одна из первых научных работ по этой тематике была опубликована N. S. Davis в Journal of the American Medical Association еще в 1897 году [Davis N.S., 1897]. С того времени результаты многочисленных исследований и мета-анализов, полученные на разнородных выборках больных, не только подтвердили эту корреляцию, но и дали основание рассматривать МК в качестве непосредственного фактора риска кардиометаболических заболеваний [Польская И.И. и соавт., 2011; Niskanen L. et al., 2006; Siu Y.P. et al., 2006; Soltani Z. et al., 2013; Tuttle K.R. et al., 2001]. Тем не менее, значимость связи между ГУК и сердечно-сосудистой патологией еще предстоит уточнить.

Последующие эксперименты с использованием животных моделей и клеточных культур определили механизмы, посредством которых МК может способствовать развитию и прогрессированию сопутствующих заболеваний у больных подагрой [Kang D.H. et al., 2005; Martinon F. et al., 2006; Mazzali M. et al., 2001; Zharikov S. et al., 2008]. Некоторые клинические испытания продемонстрировали потенциальную выгоду для сосудистых и почечных исходов от снижения уровня МК [Feig D.I. et al., 2008; Gimpel J.A. et al., 1995; Wang H. et al., 2013; Wei Li et al., 2011]. Однако стоит отметить, что

современные модели патофизиологических механизмов ГУК еще не достаточно изучены, чтобы объяснить эту этиологическую связь.

На сегодняшний день существуют доказательства того, что повышенная концентрация уратов в сыворотке крови может быть связан с ЭД, особенно при наличии кардиоваскулярных факторов риска [Gagliardi A.C. et al., 2009]. Этот факт неоднократно подтверждался наличием зависимости между концентрацией МК и такими суррогатными показателями состояния сосудистой стенки, как уровень поток-опосредованной вазодилатации плечевой артерии, толщина комплекса интима-медиа, скорость пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс [Chaudhaiy К. et al., 2013; Но W.J. et al., 2010].

Понимание того, что индуцированная ГУК ЭД может быть начальным этапом сосудистого ремоделирования, обратило внимание исследователей на расстройства микроциркуляции у больных подагрой, так как именно дистальный кровоток является наиболее удобным местом оценки функциональных свойств эндотелия. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных методов диагностики состояния системы микроциркуляции, работ по изучению этого звена сердечно-сосудистой системы у больных подагрой крайне мало. В проанализированной нами научной литературе исследования по данной проблеме в основном базировались на лазерной допплеровской флоуметрии и определении лабораторных маркеров ЭД [Кушнаренко H.H., 2012; Шангина A.M., 2012]. Между тем работ с использованием высокочастотной ультразвуковой допплерографии, которая также позволяет детально оценить механизмы регуляции сосудистого тонуса, у больных подагрой ранее не проводилось.

Возможности использования методов эфферентной терапии у больных с нарушенным обменом пуринов были обстоятельно изучены в нескольких отечественных диссертационных исследованиях [Абдурахимов С.М., 2004; Лещинская А.П., 2011; Соколов A.A., 2007]. Их результаты подтвердили высокую элиминационную способность различных модификаций ЭГК в отношении МК, однако другие, не менее важные, плейотропные свойства этого вида терапии у больных подагрой ранее не оценивались.

Цель исследования: Выявить особенности микроциркуляторных расстройств у больных с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в сочетании с подагрой, а также оценить возможность их коррекции с помощью методов эфферентной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние сопутствующей подагры на состояние метаболического и воспалительного статуса, целостность сосудистого эндотелия, характер суточного профиля артериальной гипертензии, особенности морфофункциональных показателей сердца у больных с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

2. Изучить с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии вклад сопутствующей подагры у больных с гипертонической болезнью и

ишемической болезнью сердца в нарушения периферического кровотока и механизмы регуляции сосудистого тонуса.

3. Изучить особенности вазомоторной функции эндотелия при сочетанном течении подагры и кардиоваскулярной патологии.

4. Установить характер взаимоотношений выявленных расстройств системы микроциркуляции со степенью выраженности гиперурикемии.

5. Изучить влияние методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой на скоростные показатели тканевого кровотока и реактивность сосудов микроциркуляторного русла кожи.

6. Оценить реокорригирующий эффект курса эфферентной терапии у больных подагрой в отдаленном периоде.

Научная новизна

Впервые для диагностики расстройств микроциркуляторного кровотока у больных подагрой была использована высокочастотная ультразвуковая допплерография. Полученные таким методом данные позволяют полагать, что наличие у больных кардиоваскулярной патологией сопутствующей подагры способствует более значимому снижению скоростных показателей кровотока, а также выраженному повышению периферического сопротивления микрососудов.

У больных с гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с подагрой впервые дана комплексная оценка адаптационного резерва системы микроциркуляции. С помощью функциональных проб установлено, что по мере формирования коморбидной патологии также снижается вазоконстрикгорный и вазодилататорный потенциал, в том числе и за счет вовлечения в патологический процесс основного регулятора тонуса сосудов - эндотелия.

Впервые у больных подагрой исследованы плейотропные эффекты методов ЭГК. В ходе исследования констатировано, что, помимо эффективной элиминации избыточной МК, данный вид терапии также обладает свойством улучшать скоростные и функциональные показатели микрососудистого русла, что, безусловно, должно отразиться на более оптимальном функционировании сердечно-сосудистой системы в целом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что связь между подагрой и сердечно-сосудистыми заболеваниями не ограничивается атеросклеротическим процессом в коронарных артериях и поражением органов-мишеней при ГБ. Не менее важные изменения происходят и на микрососудистом уровне. Учитывая легкую доступность оценки кожной микроциркуляции, полученные данные можно использовать как индикатор продромального состояния и независимый фактор риска ранних патофизиологических процессов в системном кровотоке, что позволит вовремя инициировать целевую терапию еще до наступления явных сердечнососудистых и метаболических нарушений.

На основании полученных данных можно полагать, что опосредованные длительной ГУК структурно-функциональные нарушения сосудистого эндотелия на фоне высокой активности воспалительного процесса могут лежать в основе развития и прогрессирования кардиометаболических заболеваний у больных подагрой.

Предложенный комплексный лабораторно-инструментальный алгоритм (определение циркулирующих эндотелиальных клеток в совокупности с функциональными пробами) исследования состояния сосудистого эндотелия может быть применен в повседневной клинической практике как недорогой и информативный метод ранней диагностики ЭД. Полученные таким образом данные целесообразно использовать как дополнительный инструмент для стратификации риска и оценки эффективности проводимой терапии. С учетом того, что сочетание подагры и сердечно-сосудистых заболеваний способствует более значимым изменениям, как на микро, так и на макрососудистом уровне, полученные в ходе комплексного обследования результаты необходимо учитывать при подборе терапии у этой категории больных.

Установленные плейотропные эффекты ЭГК дают основания рекомендовать данный вид терапии пациентам с заболеваниями, в основе патогенеза которых лежат расстройства микроциркуляторного кровотока.

Методология н методы исследования

Использовались общенаучный (сравнительно-сопоставительный) и частнонаучные методы (клинический, лабораторный, инструментальный, статистический).

На первом этапе были сформированы две максимально сопоставимые группы больных ГБ и ИБС, в одной из которых пациенты имели сопутствующую первичную подагру. Таким образом, преследовалась цель изучить влияние длительно нарушенного обмена пуринов на течение сердечнососудистых заболеваний.

Обследование включало подробный сбор анамнеза, детальное объективное обследование, оценку данных лабораторных показателей, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию. Изучение системы микроциркуляции проводили с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (аппарата «Минимакс-Допплер-К»), Для оценки реактивности сосудов микроциркуляторного русла применяли функциональные пробы: постуральную, гиперкапническую,

гипервентиляционную, холодовую, ионофорез вазоактивных веществ. Полученные результаты сравнивали с данными аналогичных проб 30 клинически здоровых мужчин.

На втором этапе у 28 больных подагрой с неуклонно прогрессирующим течением заболевания оценивалось влияние курса ЭГК на исходные показатели микроциркуляторного кровотока.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца наличие сопутствующей подагры ассоциировано с выраженными

метаболическими и системными кардиогемодинамическим расстройствами, в том числе и на микроциркуляторном уровне, что проявляется снижением линейных и объемных характеристик микрокровотока, значимым повышением периферического сопротивления.

2. Персистирующую гиперурикемию у больных кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой можно рассматривать в качестве одного из патогенетических факторов нарушений различных механизмов ауторегуляции тонуса сосудов, включая системные морфофункциональные изменения со стороны сосудистого эндотелия.

3. Экстракорпоральная гемокоррекция является не только эффективным методом снижения уровня мочевой кислоты у больных подагрой, но и позволяет значительно улучшить скоростные показатели системы микроциркуляции, повысить ее адаптационный резерв.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов определяется достаточным числом наблюдений, формированием основной группы и групп сравнения и контроля, строгим соблюдением критериев включения и исключения из исследования, использованием современных методов диагностики по стандартным протоколам. Методы статистической обработки полученных данных адекватны поставленным задачам. Выводы и практические рекомендации целиком вытекают из полученных в работе результатов.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Результаты исследования доложены на итоговом заседании военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2013 г.); на XIII Северо-Западной научно-практической конференции "Актуальные проблемы ревматологии" (Санкт-Петербург, 2013 г.); на всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Arte et humanitate, labore et scientia», посвященной 140-летию Михайловской клинической больницы баронета Я.В. Виллие (Санкт-Петербург, 2013 г.); на научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2014 г.).

Личное участие автора

На основании анализа отечественной и зарубежной литературы определено принципиальное направление и актуальность настоящего исследования, сформулированы его цель и задачи, предложены пути их решения. В ходе обследования и лечения больных, включенных в исследование, лично отработаны диагностические методики, используемые в работе, в том числе и высокочастотная ультразвуковая допплерография. Освоены основные направления эфферентной терапии, принято непосредственное участие в проведении большинства процедур экстракорпоральной гемотерапии. На основании самостоятельно выполненного статистического анализа данных и описания полученных результатов

сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Структура II объем работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 31 рисунком. Список литературы содержит 218 библиографических источников (42 отечественных и 176 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. На первом этапе обследовано 60 мужчин с ГБ и ИБС в сочетании с первичной подагрой (длительность заболевания на момент обращения - 9,3±0,4 года) - I группа. Средний возраст больных этой группы составил 65,3±0,6 года (от 41 до 79 лет). Группу сравнения (II) составили 70 больных ГБ и ИБС без сопутствующей подагры, сопоставимых по полу (также все мужчины), возрасту (63,6±0,6 лет) и длительности течения кардиоваскулярной патологии: ГБ - 6,8±0,4 и 7,0±0,4 лет (р>0,05), ИБС - 4,4±0,3 и 4,6±0,3 лет (р>0,05). Иными словами, группы I и II формировались таким максимально сопоставимым образом, чтобы единственным различающим их признаком было наличие сопутствующей подагры.

Критериями невключения в исследование являлись: вторичная подагра, острый подагрический артрит, выраженные нарушения сердечного ритма, декомпенсация сердечной недостаточности и сахарного диабета, стадия обострения других хронических заболеваний, острые инфекционные заболевания.

На втором этапе среди пациентов I группы было отобрано 28 человек, у которых ввиду наличия противопоказаний, непереносимости и/или недостаточной эффективности базисных уратснижающих препаратов определены показания к проведению курса ЭГК (плазмаферез (ПА) с последующими плазмообменами криосорбированной аутоплазмой (ПО КСАП)). Все эти больные имели признаки неуклонно прогрессирующего течения подагры с частыми рецидивами острого артрита, плохо купирующихся максимальными дозами нестероидных противовоспалительных препаратов или требующими приема глюкокортикостероидов.

Курс лечения включал вводный ПА и 3 ПО КСАП с интервалом 3-4 дня. Все процедуры ЭГК больным проводили на аппарате PCS 2 (Haemonetics, США).

До и на следующий день после каждого сеанса ЭГК оценивалась динамика лабораторных показателей. При условии удовлетворительной переносимости процедур ЭГК больные, прошедшие вводный курс, включались в программную схему терапии. Последующие сеансы ПО КСАП выполнялись в

режиме дневного стационара по схеме 1-2 процедуры каждые 3-4 месяца. Медикаментозная терапия при этом оставалась прежней.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее:

- исследование лабораторных показателей: общеклинический анализ крови и мочи; биохимическое исследование с определением концентрации глюкозы сыворотки венозной крови, МК, показателей липидного обмена (общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), Ь-липопротеидов). Активность воспалительного процесса оценивали по уровню С-реактивного белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фибриногена, сиаловых кислот (СК). В качестве лабораторного маркера ЭД, отражающего выраженность повреждения сосудистой стенки, определяли количество циркулирующих в крови эндотелиальных клеток (ЦЭК);

- суточное мониторирование артериального двления (СМАД);

- количественную оценку размеров камер сердца, массы и функции левого желудочка (ЛЖ) с использованием трансторакальной эхокардиографии (ЭХО КГ).

Исследование системы микроциркуляции проводили неинвазивным способом с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (прибор «Минимакс-Допплер-К»), Для оценки тканевой перфузии использовали датчик с частотой излучения 25 МГц. В области ногтевого валика и тыльной поверхности кисти определяли линейную - Уаэ (см/сек) и объемную — (^ав (мл/мин) скорости тканевого кровотока, индекс периферического сопротивления (Ш), отражающий упруго-эластические свойства сосуда. Исследование выполнялось при поступлении больного в стационар, а также до и после каждой процедуры ЭГК.

Для оценки общего функционального состояния микроциркуляторного русла, механизмов регуляции тканевого кровотока, а также выявления адаптационного резерва системы микроциркуляции у исследуемых больных использовали ряд функциональных проб (постуральную, гиперкапническую, гипервентиляционную, холодовую). Проведение всех тестов начиналось с регистрации исходных допплерографических показателей в области ногтевого валика среднего пальца кисти. При постуральной пробе рука пациента свешивается с кушетки и находится в этом положении в течение 1 минуты, после чего укладывается при помощи исследователя в исходную позицию. Реакцию расценивали как адекватную, если при повторном тестировании фиксировалось повышение С^ав на 30-45% от исходного и снижение Ш. Гиперкапническая проба считалась адекватной, если 30 секундная задержка дыхания вызывала снижение М и повышение раэ на 20-30%. Адекватным критерием гипервентиляционной пробы было повышение Ш и снижение (Зав на 20-30% после 2-х минутного форсированного дыхания. Холодовую пробу проводили с полным погружением кисти на одну минуту в холодную воду с температурой 2-4°С и поминутной регистрацией изменений (Зав в контрапатеральной верхней конечности.

Сосудодвигательную функцию эндотелия изучали путем поминутной регистрации динамики Qas сосудов микроциркуляторного русла кожи тыла кисти в пробах с вазоактивными веществами: 0,3% раствором ацетилхолина хлорида (Ах) и 0,1% раствором нитроглицерина (Нг), вводимыми в кожу путем ионофореза (аппарат «ЭЛФОР-ПРОФ»). Для исследования поток-опосредованной вазодилатации магистральных сосудов (проба с реактивной гиперемией) использовали датчик с частотой 10 МГц. Определяли максимальную Vas в плечевой артерии до и после ее окклюзии манжетой тонометра. Критерием положительной пробы считали A Vas в плечевой артерии более чем 20%.

Полученные результаты в группах I и II сравнивали с данными аналогичных проб 30 клинически здоровых мужчин, которые составили группу контроля (III). Весь описанный комплекс функциональных проб проводили исходно при включении участников в исследование, а также после курса ЭГК.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 7.0 for Windows». Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест Колмогорова-Смирнова. Полученные количественные признаки представлены в виде М±т (где M - среднее значение признака, m - стандартная ошибка среднего). Сравнение совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух зависимых или двух независимых выборок. Для анализа выборочных данных из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сопоставления двух несвязанных групп применяли критерии Вальда-Вольфовица, Манна-Уитни. Значимость различий количественных показателей в связанных выборках оценивалась по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test). Сравнение качественных признаков проводилось с использованием таблиц сопряжённости 2><2 по критерию %2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. В случае множественных (три независимые группы) сопоставлений применяли однофакторный дисперсионный анализ (LSD test or planned comparison) и ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Для анализа силы и направления связи между изучаемыми признаками применяли ранговые коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона. Статистически значимыми считались различия данных и корреляция между данными при р <0,05 [Реброва О.Ю., 2006].

Результаты исследований и их обсуждение. В группе больных с сопутствующей подагрой значительно чаще встречались лица с ожирением (56,7% и 28,6% соответственно), что подтверждали более высокие показатели индекса массы тела пациентов I группы - 30,3±0,5 против 26,1±0,3 кг/м (р<0,05). Согласно анамнестическим данным " на наследственную отягощенность по ГБ указывало 50%, по ИБС - 53,3% обследуемых I группы, что значимо отличало их по данному показателю от пациентов группы сравнения (77,1% по обеим патологиям в группе II). Существенных различий по статусу курения (43,3 и 52,9%), количеству кардиоваскулярных событий

(острый инфаркт миокарда (6,7 и 8,6%), нарушение мозгового кровообращения (3,3 и 2,9%)), частоте встречаемости сахарного диабета 2 типа (23,3 и 22,9%) и атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей (15 и 7,1%) в исследуемых группах выявлено не было.

Тот факт, что у 42 (70%) обследуемых группы I была выявлена ГУК и только 8 (13,3%) имели целевые показатели уратов сыворотки отразился на значимом различии средней концентрации МК в сравниваемых группах -472,6±13,1 против 309,7±5,1 мкмоль/л (р<0,001).

У больных с сопутствующей подагрой средние показатели, характеризующие липидный обмен, были значимо выше, чем у пациентов группы сравнения: ХС - 6,2±0,2 и 5,6±0,2 ммоль/л; ТГ - 2,4±0,2 и 1,9±0,1 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,17±0,4 и 3,63±0,3 ммоль/л, b-липопротеиды -686,3±28,3 и 534,3±7,8 Ед соответственно (р<0,05). Закономерно концентрация антиатерогенного ХС ЛПВП в I группе оказалась существенно ниже в сравнении с аналогичным параметром группы II (0,94±0,03 против 1,1±0,04 ммоль/л, р<0,05). Значимых различий по уровню ХС ЛПОНП установлено не было.

Анализируя состояние углеводного обмена, выявлено, что уровень глюкозы сыворотки венозной крови натощак оказался значимо выше у больных кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой (6,2±0,1 ммоль/л против 5,8±0,1 ммоль/л, р<0,05).

В соответствии с критериями Adult Treatment Panel III метаболический синдром был верифицирован у 34 (56,7%) пациентов группы 1, что было значительно чаще, по сравнению с группой И, где аналогичная категория больных составила 22,9% (16 человек) (р<0,05).

Среди обследуемых I группы наблюдалось значимое повышение показателей системного воспаления: СРБ - 10,2±1,5 и 2,9±0,2 мг/л, СК - 3,2±0,1 и 2,5±0,1 ммоль/л, СОЭ - 20,6±1,3 и 9,7±0,6 мм/ч, фибриноген - 5,4±0,2 и 3,2±0,2 г/л, ЦИК - 52,9±2,3 и 45,3±1,4 опт. ед. (р<0,05).

Гиперэндотелиоцитемия у субъектов с нарушенным обменом пуринов оказалась достоверно более выражена (12,2±0,8><104/л), чем у больных без сопутствующей подагры (7,7±0,4хЮ4/л) (р<0,001). В I группе установлено наличие ряда значимых корреляционных взаимосвязей между уровнем ЦЭК и содержанием других лабораторных показателей: ХС (г=0,33; р=0,01), ХС ЛПНП (г=0,41; р=0,01), СК (г=0,39; р=0,002), фибриноген (г=0,38; р=0,003), СОЭ (г=0,35; р=0,006), ЦИК (г=0,52; р<0,01), СРБ (г=0,38; р<0,05). Наиболее сильная зависимость прослеживалась с концентрацией МК (г=0,69; р<0,01).

Несмотря на сопоставимую длительность течения ГБ, обследуемые I группы характеризовались рядом существенных особенностей суточного профиля АД. Согласно результатам СМАД среднесуточное значение систолического АД (САД) в дневное время у больных с сопутствующей подагрой не только превышало нормальное пороговое значение (140,7±2,1 мм рт.ст.), но и было значимо выше аналогичного показателя группы сравнения -132,6±2,1 мм рт.ст. (р=0,007). Также в группах I и II установлены значимые отличия по среднему значению САД в ночные часы - 127,1 ±2,4 и 120,1 ±2,2 мм

рт.ст. (р=0,035). При оценке процента времени, в течение которого АД превышает пороговый уровень, выявлено, что в дневные часы данные показатели (индекс времени САД и диастолического АД (ДАД)) были значимо выше у больных подагрой - 54,0±4,4 и 26,6±3,8% (р<0,001). 51,8±5,0% и 48,4±4,3% ночного периода мониторирования АД пациенты группы I подвергались повышенному действию САД и ДАД соответственно. В группе больных без сопутствующей подагры данные показатели также значительно превышали референтные значения (38,2±4,5% и 39,4±4,1%), но значимо различались только по величине САД (р=0,046).

Как видно из таблицы 1, должное снижение САД определено только у 33,3% пациентов с коморбидной патологией, ДАД - у 16,7%. Значимых отличий по частоте встречаемости различных профилей ночного снижения САД установлено не было. В тоже время в группе I достоверно реже встречались лица с нормальным снижением ночного ДАД (dipper) и чаще - с устойчивым повышение ночного ДАД (night-peaker).

Таблица 1 - Распределение больных в наблюдаемых группах в зависимости от степени ночного снижения АД, п (%)__

Показатель Группа I, n=60 Группа II, n=70 P

Суточный индекс САД Dipper 20 (33,3%) 24 (34,3%) p=0,585

Non-dipper 18(30%) 30 (42,9%) p=0,l 15

Over-dipper 14(23,3%) 6 (8,5%) p=0,127

Night-peaker 8(13,4%) 10(14,3%) p=0,693

Суточный индекс ДАД Dipper 10(16,7%) 26 (37,1%) p=0,021

Non-dipper 12(20%) 22 (31,4%) p=0,136

Over-dipper 26 (43,3%) 20 (28,6%) p=0,418

Night-peaker 12 (20%) 2 (2,9%) p=0,024

Сравнение результатов ЭХО КГ в группах I и II продемонстрировало существенную разницу по следующим параметрам: конечный диастолический размер ЛЖ - 50,9±0,6 и 49,4±0,5 мм (р=0,043), конечный систолический размер ЛЖ - 32,4±0,6 и 30,5±0,6 мм (р=0,021). Также в обеих группах определены признаки, свидетельствующие о гипертрофии ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки - 11,6±0,2 и 10,9±0,1 мм (р=0,001), масса миокарда ЛЖ - 297,1±8,7 и 267,9±8,2 г (р=0,016)), однако в большей степени они были выражены у

больных подагрой.

Качественный и количественный анализ допплерограмм, полученных с помощью высокочастотного ультразвука показал, что спектральная картина микрокровотока подавляющего большинства здоровых субъектов

характеризовалась преобладанием артериолярного компонента, то есть волнообразной картиной с хорошо дифференцируемыми пиками, синхронизированными с фазами сердечного цикла (рисунок 1). Сигнал при этом был окрашен в красно-оранжевый цвет и сопровождался тихим пульсирующим шумом. Средние значения Vas и Qas у этих лиц значимо превышали аналогичные показатели I и II групп, а средняя величина RI была минимальной (таблица 2).

' ■ ' Г-

УЦ i ■ ,-АТ

* " V ~ ' 1 Г " ;-' ' ; ■ . - -у ■ '

подагра+ИБС+ГБ

ИБС+ГБ

здоровые

Рисунок 1 - Пример записи допплерограммы с области ногтевого валика методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии в наблюдаемых группах

У больных без сопутствующей подагры отмечалось сужение спектра с менее четкой дифференциацией систолических и диастолических пиков. Центральная часть спектральной картины вдоль базовой линии, преимущественно окрашенная в светло-желтый цвет (перемещение более медленных частиц крови), имела ярко-красную «окантовку», что соответствует движению более быстрому пристеночному потоку эритроцитов (признак окклюзии просвета сосуда). Звуковой сигнал с этого участка спектра также характеризовался тихим пульсирующим шумом.

По сравнению с данными здоровых лиц у пациентов II группы отмечалось умеренное снижение показателей линейной и объемной характеристик кровотока: Уав была ниже на 33,8% (р<0,001) в области ногтевого валика и на 22,3% (р<0,001) в области тыла кисти, дав достоверно падала на 21,7% (р<0,001) и на 14,7% соответственно (р<0,01). В микроциркуляторном русле этих больных регистрировался существенный рост И на 21,8% и 29,2% (р<0,05) в исследуемых областях, что свидетельствует о более значимом повышении сопротивления току крови в этом участке системы кровообращения (таблица 2).

Сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла больных подагрой, в основном был двух видов: преимущественно артериолярного и капиллярного наполнения в виде одноцветной монофазной кривой с тихим монотонным звуковым сигналом. Количественный анализ микрогемодинамики кожных покровов выявил наиболее выраженное снижение допплерографических параметров. По сравнению с данными группы контроля на фоне значимого уменьшения скоростных характеристик (ногтевое ложе -

ДУа5=45,9%, Л<3а5=35,9%; тыл кисти - АУа5=39,5%, Д0аз=3б,8%) отмечалось отчетливое увеличение Ш на 29,1 и 41,7% в тестируемых областях (р<0,001).

Таблица 2 - Допплерографические показатели микроциркуляторного кровотока в исследуемых группах, (М+т)__

Группы/Показатель (ЗаБ (мл/мин) Уаэ(см/с) Ш

Ногтевое ложе I Подагра+ИБС+ГБ 0,068+0,002 1,083+0,016 0,71+0,01

II ИБС+ГБ 0,083+0,001 1,326+0,016 0,67+0,01

III Здоровые 0,106+0,002 2,003+0,051 0,55+0,01

Тыльная ] поверхность I Подагра+ИБС+ГБ 0,06+0,001 1,025+0,015 0,68+0,01

11 ИБС+ГБ 0,081+0,001 1,316+0,014 0,62+0,01

III Здоровые 0,095+0,002 1,693+0,029 0,48+0,01

Примечание: значимость различий между группами (по всем показателям): р ,.2< 0,001 ;р ,.3 <0,001; р ^ <0,05.

Анализ результатов функциональных проб констатировал наличие в группе больных кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой наиболее выраженных расстройств механизмов регуляции сосудистого тонуса. На снижение адаптационного резерва системы микроциркуляции указывала наихудшая, а в некоторых случаях даже парадоксальная реактивность микрососудов кожи в ответ на действие физических и химических стимулов (рисунок 2), что напрямую отразилось на максимальном проценте больных с неадекватными реакциями у этих лиц (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнительная характеристика результатов функциональных проб в исследуемых группах_

Проба Результат Группа I п=60 Группа II п=70 Группа III п=30

Постуральная адекватная 30(50%) 40(57,1%) 28(93,3%)

неадекватная 30(50%) 30(42,9%) 2(6,7%)

Гиперкапническая адекватная 32(53,3%) 50(71,4%) 28(93,3%)

неадекватная 28(46,7%) 20(28,6%) 2(6,7%)

Гипервентиляционная адекватная 26(43,3%) 54(77,1%) 30(100%)

неадекватная 34(56,7%) 16(22,9%) -

Примечательно, что динамика <ЗаБ в ходе всех указанных проб в подавляющем большинстве случаев значимо коррелировала с уровнем некоторых лабораторных показателей, особенно с концентрацией МК и воспалительных цитокинов.

Графическое отображение результатов проб с вазоактивными веществами представлено на рисунке 3. С помощью данных тестов нами было показано, что уровень эндотелий-зависимой вазодилатации в 1 группе имел среди всех обследуемых наименьшее значение, максимальный прирост объемной скорости кровотока в ответ на действие Ах составил 135,1±0,7% (Р1-2 =0,001; ри <0,001). При этом ДОаэ в пробе с Ах зависела от концентрации МК (г= -0,46; р<0,001), ЦЭК (г= -0,43; р=0,001) и ТГ (г=-0,3; р=0,019).

Амплитуда реакции в пробе с Нг у лиц с нарушенным обменом пуринов также была минимальной - 130,2±0,6% (р,.2 <0,001; р|.3 <0,001), однако значимой взаимосвязи уровня эндотелий-независимой вазодилатации с концентрацией МК при корреляционном анализе установлено не было.

постуральная

10 2

*

&

0 я

*

5

■10 X X

=1

-20

00

ИБС'+ГБ Пояагра+ПБС'+ГБ

-5.3 -1,6

гипервентиляционная

Здоровые 17

ШШ

ИБС'+ГБ Подагра+ИБС+ГБ

■ В

-26,3

-10.6

*0и.Н

гиперкапническая Здоровые ИБС'+ГБ Пожра+КБС+ГБ

£ 25

1 21,6

'9

щ

-5.3

■0к% 'НИ,*

холодовая

115

ПО С

112 /• / \

Я X X « \ / / /.• //, / /У 106.8 ^-:ч 9 -с

1

— Здоровые время. - • ИБС'+ГБ "^"Подагра+ИБС+ГБ

Рисунок

Динамика допплерографических показателей

(% прироста/редукции) по результатам функциональных проб в наблюдаемых группах

уровень эндотелий-зависимой вазодилатации (проба с Ах)

а Л 53.1 f - -,

£

о CL / 14<U\

Cl & ; Z >4™

1 / ..-•" v ........' •........."••......_........ Ч ч

/ 1 // V ч ч

У.........................._

« 12 5 4 5 —Здоровые — НКС+ГБ • Ь 7 S 9 И|>емн. МИН —Пюагра+ИБС'+ГБ

уровень эндотелий-независимой

вазодилатации (проба с Нг)

^----------

? " Г \ ' ...............V.

О. с \

\\ \ ................/• ШД \\...............

..........................."X.....................................

А

и I 2 Здоровые 3 4 5 6 7 8 «, время, мпв — НБС+ГБ — Подагря+ЛБС'+ГБ

Рисунок 3 - Динамика объемной скорости кровотока в ходе пробы с Ах и Нг у больных подагрой в наблюдаемых группах

При исследовании функционального состояния эндотелия магистральных сосудов выявлено, что после снятия манжеты тонометра наблюдалось увеличение Vas в плечевой артерии в группе здоровых лиц на 30,4±1,7%, в группе больных без нарушения обмена пуринов - на 24,2±0,8% (р2.3 <0,001), в группе больных подагрой - на 18,4±0,8% (р,_2 <0,001; pi.3 <0,001). Средний прирост линейной скорости кровотока по плечевой артерии - A Vas (%) в I группе значимо коррелировал с уровнем эндотелий-зависимой вазодилатации по данным пробы с дистантным воздействием холода (г= 0,65; р<0,001) и пробы с ионофорезом Ах (г= 0,42; р=0,001), концентрацией МК (г= -0,64; р<0,001), фибриногена (г= -0,36; р=0,005), СОЭ (г= -0,42; р=0,001), ЦЭК (г= -0,47; р<0,001). Таким образом, полученные данные согласуются с результатами холодовой пробы и пробы с ионофорезом Ах. Следовательно, ЭД у больных подагрой присуща не только микроциркуляторному руслу, а носит системный характер, затрагивая сосуды разного калибра.

На фоне применения процедур ЭГК большинство пациентов отмечало улучшение общего самочувствия, уменьшение интенсивности суставного болевого синдрома, повышался объем движений в пораженных суставах, снижалась общая функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата. Положительная тенденция также отмечена и по динамике лабораторных показателей. За весь курс эфферентной терапии удалось добиться суммарного снижения концентрации МК с 544,9±15,7 до 372,1±8,1 мкмоль/л (р<0,001), что составило 31,7%. Проведение лечения также благоприятно влияло на липидный обмен, активность воспаления, целостность сосудистой стенки. Уровень ХС достоверно снизился на 33,8% с 6,8±0,3 до 4,5±0,1 ммоль/л (р<0,001),ТГ-на37,9%с2,9±0,3 до 1,8±0,1 ммоль/л (р<0,001 ), b-липопротеидов на 31% с 731,4±50,6 до 505,0±12,8 Ед (р<0,001), СРБ - на 88,3% с 15,4±2,8 до 1,8±0,6 мг/л (р<0,001), СК - на 27,5% с 4,0±0,3 до 2,9±0,1

ммоль/л (р=0,006), фибриногена - на 39% с 5,9±0,3 до 3,6±0,2 г/л (р <0,001), ЦЭК - на 76,4% с 16,1±0,9 до 3,8±0,5х 104/л (р <0,001).

Тестирование высокочастотным ультразвуком показало, что комплексная терапия с использованием процедур ЭГК сопровождается значимым реокорригирующим эффектом (рисунок 4), проявляющимся у большинства больных повышением объемных характеристик кровотока — ДС>аз= 36,3% (рисунок 5) и снижением периферического сопротивления микрососудистого русла - АЯ1=17,8% (рисунок 6).

до курса ЭГК

Ы.НГа! | и-

поеле курса ЭГК

Рисунок 4 — Пример записи допплерограммы у больного подагрой до после курса ЭГК

по

Рисунок 5 — Динамика С>а8 в ходе курса ЭГК у больных подагрой

и

Рисунок 6 - Динамика Ш в ходе курса ЭГК у больных подагрой

0.75

I 0.7

55

0.65

Следует отметить, что у 2 (7,1%) больных по окончании курса лечения регистрировались признаки шунтирующего кровотока, то есть открытие артериоловенулярных анастомозов приводило к резкому падению объемной скорости кровотока в зоне локации. Несмотря на положительную динамику лабораторных показателей у этих больных и отсутствие субъективного ухудшения, это обстоятельство подчеркивает необходимость постоянного мониторирования допплерографических показателей системы микроциркуляции в процессе терапии.

Повторное проведение комплекса функциональных проб указывало на то, что этот вид лечения также улучшал реактивность системы микроциркуляции. При холодовом тестировании после курса ЭГК выявлено существенное повышение уровня эндотелий-зависимой вазодилатации. Также значимо улучшилась динамика Раэ и Ш в ходе постуральной и дыхательных проб (рисунок 7). При ионофорезе вазоактивных веществ выявлено, что курс эфферентной терапии достоверно повышал уровень эндотелий-зависимой вазодилатации с пробе с Ах, но никак не влиял на показатель эндотелий-независимой вазодилатации в пробе с Нг (рисунок 8).

динамика <3аз

динамика Ш

Постуралыия

Пшеригаинчесш Гнпервшитационная

............8,4...........................................................................

5

г Ж «3 3,8

5 '4Ы ¡¡¡1.....

ш -0.8

«докурса ЭГК "Послек;рта )1К

Рисунок 7 - Динамика <5аз и Ш по результатам функциональных проб до и после курса ЭГК у больных подагрой

Исследование поток-опосредованной вазодилатации плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией показало, что комплексная терапия не только повышает реактивность эндотелия микроциркуляторного русла, но и благотворно сказывается на его состоянии в более крупных артериях. Так, наблюдалось значимое увеличение прироста линейной скорости кровотока (ДУав) в плечевой артерии: до ЭГК - 14,6±0,6%, после ЭГК - 18,2±1,2% (р=0,031).

Оценивая эффективность проведенного лечения в отдаленном периоде установлено, что через 3 месяца после проведения курса эфферентной терапии скорость кровотока в микроциркуляторном русле у больных подагрой постепенно снижалась и достигла к периоду контрольного обследования 0,0768±0,0044 мл/мин, то есть изменилась на 8,2%. С одной стороны,

полученный результат был существенно ниже средних показателей по окончании лечения (р<0,001), с другой — он значимо превышал исходные величины при включении пациентов в исследование (р<0,001).

уровень эндотелий-зависимой вазодилатации (проба с Ах)

уровень эндотелий-независимой вазодилатации (проба с Нг)

о» 5

1.19.6

/ч

••до курен )ГК —к— после курса ')ГК

131,1

130.3/!^

XX

и

// /

\

\

• \ ч\ \

.....................

--до курса >ГК

после куре» *>! К

Рисунок 8 - Динамика объемной скорости кровотока в ходе пробы с Ах и Нг до и после курса ЭГК у больных подагрой

Аналогичная тенденция прослеживалась и в динамике допплерографического показателя сосудистого сопротивления. После значимого снижения Ю на 17,8% с 0,73±0,02 до 0,6±0,01 усл. ед. (р<0,001) в отдаленном периоде зафиксирован его рост на 15% до 0,69±0,01 усл.ед. (р<0,001). Зарегистрированный через 3 месяца результат также был значимо ниже исходных значений (р=0,013).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование было ориентировано на изучение расстройств микроциркуляторного кровотока и механизмов регуляции сосудистого тонуса у больных ГБ и ИБС в сочетании с подагрой, а также оценку реокорригирующего и плейотропных эффектов методов ЭГК у больных с неуклонно прогрессирующим течением подагры.

Нами было установлено, что больные кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой по сравнению с аналогичной группой лиц без нарушенного обмена пуринов характеризовалась рядом существенных особенностей: более худшими показателями липидного и углеводного обменов; частотой встречаемостью метаболического синдрома; более высокой активностью системной воспалительной реакции; нарушением целостности сосудистого эндотелия; более высокими значениями САД в течение суток, процента "нагрузки давлением" как днем, так и ночью, отсутствием должной вариабельности показателя суточного индекса САД и ДАД; превалированием таких показателей ЭХО КГ, как КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ММ ЛЖ, ТМЖП.

Особый акцент при обследовании делался на особенности патологии периферического микрокровотока, причем не только в базальном состоянии, но и в условиях воздействия провокационных факторов, что позволило дать оценку пластичности микроциркуляторного русла, то есть способности сосудов

приспосабливаться к изменяющимся условиям функционирования. Высокочастотная ультразвуковая допплерография позволила установить, что наличие сопутствующей подагры у больных кардиоваскулярной патологией ассоциировано со снижением линейных и объемных характеристик тканевого кровотока, повышением периферического сопротивления микрососудов. Отсутствие в этой группе должнонаправленных сдвигов допплерографических показателей при проведении функциональных проб свидетельствовало о наиболее выраженных нарушениях регуляторных механизмов, контролирующих микрогемодинамику. Результаты пробы с реактивной гиперемией и ионофорезом вазоактивных веществ подчеркивают, что немаловажная роль в этих расстройствах может быть отведена дисфункции эндотелия, как одному из самых важных компонентов гистометаболического контроля нормального функционирования сердечно-сосудистой системы. Установленная корреляционная зависимость концентрации МК с динамикой допплерографических показателей в ходе функциональных проб косвенно позволяет рассматривать ГУК в качестве одного из факторов, определяющих степень снижения реактивности микроциркуляторного русла у больных подагрой.

После комплексного лечения с применением методов ЭГК отмечено, что, наравне с клиническим улучшением, снижением уровня МК, воспалительных цитокинов, атерогенных липидных фракций, ЦЭК у большинства больных регистрировался рост скоростных показателей микрокровотока, снижение регионарного сосудистого сопротивления. На фоне проводимой терапии также повышалась реактивность сосудов, о чем свидетельствовала частичная, но достоверная нормализация сдвигов С^аБ и при повторном проведении функциональных проб. Таким образом, ЭГК, как элемент комплексной терапии больных подагрой, является не только эффективным методом снижения уровня МК, но и позволяет оптимизировать скоростные и функциональные показатели микроциркуляторного русла.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Непрерывно возрастающее количество больных подагрой и ГУК диктует безусловную необходимость более детального изучения многогранных эффектов МК в организме человека. Потенциальная роль ГУК в ускоренном развитии и прогрессировании кардиометаболических заболеваний остается неясной. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих причинно-следственную взаимосвязь подагры с коморбидными состояниями, носят противоречивый характер, что обычно объясняют различной методологией и характеристикой групп пациентов (пол, возраст, количество участников, частое наличие других кардиоваскулярных факторов риска). Необходимы дальнейшие экспериментальные исследования, направленные на уточнение патофизиологических механизмов, связывающих подагру с сопутствующими заболеваниями. Изучение морфофункциональных расстройств сердечнососудистой системы у больных с нарушениями пуринового обмена должно производиться с учетом особенностей тканевого кровотока, так как изменения

микрососудов кожи могут предшествовать и прогнозировать дисфункцию более крупных сосудов. Дальнейшее понимание механизмов, регулирующих функцию микрососудов, является необходимым фундаментом для определения последовательности патологических процессов, обусловленных токсическим влиянием МК на сосудистую стенку. Также требуются новые проспективные рандомизированные исследования, которые будут ориентированы на оценку потенциальной значимости уратснижающей терапии в отношении течения и исходов сердечно-сосудистых заболеваний у больных с нарушенным обменом пуринов.

Анализ периодической научной литературы четко свидетельствует о возрастающем интересе среди клиницистов к возможностям методов эфферентной терапии. Несмотря на это, методы ЭГК значимо уступают фармацевтическим средствам по набору аргументов, подтверждающих безопасность и эффективность лечения. Вероятнее всего, именно по этой причине данный вид терапии не находит отражения в современных клинических рекомендациях, на которые все чаще ориентируются практикующие врачи. Для формирования доказательной базы существует явная необходимость проведения хорошо спланированных клинических исследований, результаты которых позволят раскрыть скрытый потенциал методов ЭГК, тем самым расширив показания к их применению.

Выводы

1. Больные гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в сочетании с подагрой по сравнению с аналогичной группой лиц без нарушенного обмена пуринов характеризуются более высокой активностью системного воспаления, выраженными расстройствами липидного и углеводного обменов, частой ассоциацией с метаболическим синдромом.

2. У больных кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой повышение уровня мочевой кислоты на фоне прогрессирования воспалительных и метаболических расстройств сопровождается повышением в крови количества циркулирующих эндотелиоцитов, что свидетельствует о значимом нарушении целостности сосудистой стенки у этих больных.

3. Наличие у больных кардиоваскулярной патологией сопутствующей подагры ассоциировано с более выраженным повышением уровня систолического артериального давления на протяжении суток, процента "нагрузки давлением" как днем, так и ночью, нарушением циркадного ритма артериального давления (должное снижение систолического артериального давления определено только у 33,3% пациентов с коморбидной патологией, диастолического артериального давления - у 16,7%), значимыми морфометрическими изменениям левого желудочка (по параметрам КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ММ ЛЖ, ТМЖП).

4. У больных с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в сочетании с подагрой установлены значимые расстройства микроциркуляторного кровотока. У этой категории пациентов линейные и объемные характеристики микрокровотока на 35-45% ниже, чем у здоровых

лиц, и на 18-25% ниже по сравнению с группой больных без сопутствующей подагры.

5. Среди всех категорий обследованных лиц в группе больных кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой констатированы наиболее выраженные нарушения механизмов регуляции тонуса сосудов. Наличие у этих больных корреляционной взаимосвязи динамики допплерографических показателей в ходе функциональных проб с уровнем МК может свидетельствовать о непосредственной роли гиперурикемии в снижении реактивности микроциркуляторного русла.

6. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой на фоне снижения концентрации мочевой кислоты и активности системного воспаления сопровождается значимым повышением объемной скорости микрокровотока, снижением периферического сосудистого сопротивления, ростом вазоконстрикторного и вазодилататорного потенциала, уровня эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов микроциркуляторного русла кожи, однако не оказывает существенного влияния на процессы эндотелий-независимой вазодилатации.

Практические рекомендации

1. В программу обследования больных кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой, помимо оценки метаболического статуса, активности системного воспаления, суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии, рекомендовано включать исследование состояния микроциркуляторного кровотока, с помощью комплекса функциональных проб оценивать его адаптационный резерв.

2. Методы экстракорпоральной гемокоррекции могут быть эффективно использованы в комплексной терапии больных с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями микроциркуляторного кровотока. Поддержание реокорригирующего эффекта требует программного (1-2 процедуры каждые 3-4 месяца) варианта применения.

3. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой рекомендовано сопровождать динамической оценкой функционального состояния системы микроциркуляции, что позволяет своевременно выявить феномен артериоловенулярного шунтирования и в связи с этим скорректировать дальнейшую тактику лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тыренко, В.В. Особенности микроциркуляторных расстройств и вазомоторной дисфункции эндотелия у больных с нарушениями пуринового обмена / В.В. Тыренко, М.О. Пятченков // Материалы XXVIII международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных». - Новосибирск, 2013. - С. 381— 382.

2. Пятченков, М.О. Адаптационный резерв системы микроциркуляции у больных с нарушениями пуринового обмена I М.О. Пятченков, В.В. Тыренко //

Тезисы конференции «Возможности современной кардиологии в рамка модернизации». - М., 2013. - С. 7.

3. Тыренко, В.В. Реокоррегирующий эффект экстракорпоральной гемокоррекции у больных кардиоваскулярной патологией, ассоциированной с подагрой / В.В. Тыренко, М.О. Пятченков, Д.С. Аганов // Материалы российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки - к практике».-СПб.,2013.-С. 538.

4. Тыренко, В.В. Влияние методов эфферентной терапии на функциональное состояние микроциркуляторного русла у больных кардиоваскулярной патологией в сочетании с подагрой / В.В. Тыренко, М.О. Пятченков, Д.С. Аганов // Материалы российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки - к практике». - СПб., 2013. - С. 538-539.

5. Тыренко, В.В. Динамика параметров микроциркуляции на фоне программной экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой / В.В. Тыренко, М.О. Пятченков, Д.С. Аганов // Материалы XIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. - 2013. — СПб. - С. 92-93.

6. Тыренко, В.В. Возможности методов эфферентной терапии в коррекции вазомоторной дисфункции эндотелия у больных подагрой / В.В. Тыренко, М.О. Пятченков, Д.С. Аганов // Материалы XIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. — 2013. — СПб. — С. 93—94.

7. Тыренко, В.В. Особенности микроциркуляторных расстройств у больных с нарушениям пуринового обмена / В.В. Тыренко, М.О. Пятченков // Сборник тезисов. VI Съезд ревматологов России. - М., 2013.-С. 159.

8. Бельских, А.Н. Оценка влияния плазмафереза на состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных подагрой / А.Н. Бельских, М.О. Пятченков, В.В. Тыренко, С.Г. Бологое // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2013. — Т. 44, № 4. — С. 27—33.

9. Бельских, А.Н. Динамика показателей регионарной гемодинамики и микрососудистой реактивности на фоне использования модифицированных методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой / А.Н. Бельских, М.О. Пятченков, В.В. Тыренко, С.Г. Бологое, В.В. Тишко II Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2014. - Т. 13, № 2. - С. 52-63.

10. Пятченков, М.О. Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных метаболическим синдромом по данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии / М.О. Пятченков, М.В. Агафонов, С.Г. Бологов // Сборник тезисов. III Евразийский конгресс кардиологов. - М„ 2014. -С. 45.

11. Пятченков, М.О. Анализ эффективности медикаментозной терапии у больных гипертонической болезнью и подагрой / М.О. Пятченков, В.В. Тишко // Сборник тезисов. X Всероссийский конгресс «Артериальная гипертония как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний». - М., 2014. — С. 36.

12. Пятченков, М.О. Особенности суточного профиля артериального давления у больных подагрой / М.О. Пятченков, С.Г. Бологов И Сборник

тезисов. X Всероссийский конгресс «Артериальная гипертония как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний». - М., 2014. - С. 68.

13. Пятченков, М.О. Влияние метаболического синдрома у больных подагрой на расстройства регионарной гемодинамики / М.О. Пятченков, М.В. Агафонов, В.В. Тыренко // Сборник тезисов. III Евразийский конгресс кардиологов. — М., 2014. - С. 42.

14. Пятченков, М.О. Мочевая кислота и мнкрососудистая дисфункция у больных метаболическим синдромом / М.О. Пятченков // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. - 2014. - Т. 6, № 2. - С. 60-67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АД — артериальное давление Ах - ацетилхолин ГБ — гипертоническая болезнь ГУК - гиперурикемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МК — мочевая кислота

Нг - нитроглицерин

ПА - плазмаферез

ПО КСАП - плазмообмен криосорбированной аутоплазмой САД - систолическое артериальное давление CK — сиаловые кислоты

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ТГ - триглицериды

ХС — общий холестерин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

ЭГК — экстракорпоральная гемокоррекция

ЭД — эндотелиальная дисфункция

ЭХО КГ - эхокардиография

Qas - объемная скорость кровотока

RI - индекс периферического сопротивления

Vas - линейная скорость кровотока

Подписано в ггечатыб. 09.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №659 1

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.