Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Артериальная гипертония у больных подагрой

На правах рукописи

005050810

МАРКЕЛОВА Евгения Иннокентьевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ

14.01.22 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 МАР 2013

Москва -2013

005050810

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барсковэ Виктория Георгиевна

Официальные оппоненты: Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией научно-организационных проблем ревматологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук

Жиляев Евгений Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий Московским городским ревматологическим центром Городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 12 апреля 2013 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

Автореферат разослан $ ¿¿У>

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В современном обществе артериальная гипертония (АГ) - самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы (Wolf-Maier К. И соавт., 2003). В России распространенность АГ составляет 40,8% (Чазова И.Е., 2010). Частота выявления АГ у больных подагрой колеблется от 36% до 41%, а в сочетании с метаболическим синдромом (MC) может достигать 80% (Kuzell W.C. и соавт., 1995; Väzguez-Mellado J. И соавт., 2004; Барскова В.Г., 2006).

Повышение артериального давления (АД) способствует поражению органов-мишеней (ПОМ), в том числе развитию гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), увеличению толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий, что в свою очередь, является независимым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности (Чазова И.Е., 2010). Примерно 54% всех случаев инсульта и 47% случаев ИБС связаны с повышением АД (Lawes С. и соавт., 2008).

По данным ряда работ основной причиной смерти больных подагрой являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (Gutman A.B. и соавт., 1972; Fang J. и соавт., 2000). В исследовании, включавшем в себя 61527 человек, показана связь подагры с высоким риском общей и сердечно-сосудистой смертности (Кио С-F. и соавт., 2010). Результаты исследования MRFIT свидетельствуют о повышенном риске развития инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с подагрой (Krishnan Е. и соавт., 2006). Большинство больных подагрой (около 70%) имеют более двух ФР развития ССЗ (Барскова В.Г. и соавт., 2006). Сочетание двух и более ФР у одного больного (в общей популяции) существенно повышает риск ССО (Yusuf S. и соавт., 2004; Ильина А.Е. и соавт., 2009).

Высокая встречаемость АГ у больных подагрой и наличие других ФР (избыточный вес, дислипидемия, инсулинорезистентность (ИР), сахарный диабет (СД), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ)) обуславливают необходимость ранней диагностики АГ и выявления ПОМ с целью профилактики развития ССО у данной категории больных.

Суточное мониторирование АД (СМАД) является одним из основных методов контроля АД. СМАД существенно облегчает диагностику АГ. В различных исследованиях было доказано

прогностическое значение ряда показателей СМАД (дневной и ночной уровень систолического, диастолического, пульсового АД, индексы "нагрузки давлением", показатели суточного ритма и вариабельности АД) в развитии ПОМ (Almazov V.A. и соавт., 1999; Mancia G. и соавт., 1990; Verdecchia Р. и соавт., 1994; Schmieder R.E. и соавт., 1996).

Для диагностики атеросклеротических изменений артериальных сосудов при АГ проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий (Чазова И.Е., 2010). Эхокардиография (ЭхоКГ) является наиболее чувствительным методом диагностики ГЛЖ (Reichek N. и соавт., 1981) и оценки сердечно-сосудистого риска (Levy D., 1990).

Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных изучению распространенности АГ у больных подагрой, мало внимания уделяется вопросам ее ранней диагностики и выявления ПОМ у данного контингента больных. Также недостаточно внимания уделяется вопросу проведения мероприятий, направленных на коррекцию традиционных ФР с целью снижения риска развития ССО.

Цель исследования

Изучить частоту артериальной гипертонии у больных подагрой, ее связь с клиническими проявлениями заболевания и оценить значимость функциональных методов для ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений.

Задачи исследования

1. Определить частоту артериальной гипертонии и связь последней с клиническими проявлениями подагры.

2. Изучить истинную частоту артериальной гипертонии с использованием суточного мониторирования артериального давления у больных подагрой.

3. Определить частоту гипертрофии миокарда левого желудочка с использованием эхокардиографичекого исследования у больных подагрой молодого и среднего возраста.

4. Определить частоту раннего атеросклеротического поражения сосудов с использованием ультразвукового исследования у больных подагрой.

Научная новизна

Впервые продемонстрирована ассоциация артериальной гипертонии с более тяжелым течением подагры.

Установлено, что проведение суточного мониторирования артериального давления повышает диагностику артериальной гипертонии на 23% у больных подагрой.

Впервые показана высокая частота нарушений параметров суточного мониторирования артериального давления, отражающих прогностически неблагоприятное течение артериальной гипертонии (увеличение показателей скорости и величины утреннего подъёма артериального давления, вариабельности артериального давления, нарушение циркадного ритма артериального давления).

У больных подагрой молодого и среднего возраста показана высокая частота атеросклеротических изменений сонных артерий и гипертрофии миокарда левого желудочка, выраженность которых коррелировала с уровнем воспалительных маркеров (С-реактивного белка).

Практическая значимость

Суточное мониторирование артериального давления является ключевым компонентом обследования больных подагрой молодого и среднего возраста, имеющих нормальные цифры артериального давления по методу Короткова, с целью ранней диагностики артериальной гипертонии.

Проведение ультразвукового исследования сонных артерий и эхокардиографии у больных подагрой молодого и среднего возраста улучшит диагностику признаков атеросклеротического поражения сосудов, гипертрофии миокарда левого желудочка и позволит оптимизировать терапию в данном направлении.

Положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертония - один из факторов, усугубляющих тяжесть подагры.

2. Наиболее информативным методом для ранней диагностики артериальной гипертонии у больных подагрой является суточное мониторирование артериального давления.

3. Частое развитие атеросклероза и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных подагрой молодого и среднего возраста диктует необходимость применения ультразвукового исследования сонных артерий и эхокардиографии для их ранней диагностики.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы совместно с научным руководителем определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор принимал участие в наборе пациентов в исследование, осуществлял клинический осмотр, анализ лабораторных данных и результатов инструментального обследования, самостоятельно проводил суточное мониторирование артериального давления и ультазвуковое исследование сонных артерий пациентам. Автором была разработана специальная электронная база для хранения, накопления и использования данных; выполнена статистическая обработка материала. Полученные материалы были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ФБГУ «НИИР» РАМН. Внедрено в практику скрининговое проведение суточного мониторирования артериального давления, ультразвукового исследования сонных артерий и эхокардиографического исследования больным подагрой молодого и среднего возраста.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ: 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов

диссертационных исследований, 7 тезисов, 3 из которых в иностранных изданиях.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на ежегодной Научно-практической конференции ФГБУ «НИИР» РАМН (Москва, 2009г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (Москва, 23 октября 2012г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материала и методов, собственные данные (три главы) и обсуждение, а так же выводов практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 40 отечественных и 214 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 45 таблицами.

Содержание диссертационного исследования

Материалы и методы исследования

Обследовано 286 больных подагрой мужского пола. У всех больных диагноз подагры соответствовал критериям S.L. Wallace (Wallace S.L. и соавт., 1977).

Возраст больных на момент обращения в ФГБУ «НИИР» РАМН составлял 51,2 [42,8; 59,4] лет (от 19,7 до 78,8 лет). У большинства обследованных преобладало рецидивирующее течение заболевания - 192 {61%), хроническое течение имелось у 94 (33%) пациентов. Рассчитывался индекс тяжести (ИТ) подагры (Якунина И.А., 2006).

Диагностика ожирения и его степень осуществлялась по индексу массы тела (ИМТ) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Obesity: prevention and management of the global epidemic. Report of the WHO Consultation, 2000).

Сывороточный уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ), выраженный в мкМЕ/мл, определялся in vitro при помощи методики «ELISA» (enzime-linked immunosorbent assay). Всем пациентам были проведены клинические анализы крови и мочи, определялись сывороточные уровни мочевой кислоты (МК), печеночных ферментов, билирубина, сывороточные уровни мочевины и креатинина, липидного профиля. Исследования проводились в клинико-диагностическом лабораторном отделении ФГБУ «НИИР» РАМН (заведующая лаборатории - к.б.н. Кашникова JI.H.).

Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли методом лазерной нефелометрии на приборе «BN ProSpec». Исследование сыворотки проводилось в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБУ «НИИР» РАМН (заведующая лаборатории - д.м.н. Александрова Е. Н.).

Индекс НОМА (Homeostasis Model Assessment), вычисляемого по формуле: НОМА=уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х ИРИ натощак (мкМЕ/мл)/22,5 (Bonora Е. и соавт., 2000). В соответствии с используемой методикой состояние ИР определялось при НОМА >2,76.

Клиренс эндогенного креатинина или скорость клубочковой фильтрации (СКФ), вычислялся по формуле: СКФ (мл/мин/1,73м2) = минутный диурез (мл/мин) х креатинин мочи (ц.моль/л) х 1000 / креатинин сыворотки крови (цмоль/л)). Нормальными для мужчин считались значения СКФ 98-156 мл/мин/1,73м2 (Thomas L., 1998).

Всем пациентам проводилось офисное измерение АД по методу Короткова (Беленков Ю.Н. и соавт, 2007). Диагноз АГ устанавливался в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2007 г. при величинах систолического артериального давления (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) > 90 мм рт. ст. (Mancia G.и соавт., 2007).

Диагноз ИБС устанавливался больным в соответствии с критериями ВОЗ 1979 года, с поправками ВКНЦ АМН СССР 1984 года (Карпов Ю.А. и соавт., 2003).

Диагностика MC проводилась на основании критериев NCEP-ATP III, пересмотренных экспертами Американской ассоциации сердца и Национального института сердца, легких и крови (США) (Executive summary of the Third Report of the National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001). Для диагностики СД 2 типа использовались критерии ВОЗ (Alberty K.G. и соавт., 1998). Диагноз в каждом случае был верифицирован эндокринологом на базе кафедры эндокринологии ММА им И.М. Сеченова (руководитель кафедры - академик РАМН Дедов И.И.).

Диагноз хронической почечной недостаточности (ХПН) выставлялся на основании повышения уровня креатинина сыворотки крови и снижения СКФ, в соответствии с классификацией ХПН (Рябов С. И., 1982).

Диагноз нефролитиаза выставлялся на основании наличия в клинической картине почечных колик и/или по данным УЗИ почек. Исследования проводились в лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики ФГБУ «НИИР» РАМН (заведующий лабораторией - к.м.н. Волков A.B.).

93 пациентам проведено СМАД с помощью портативной системы ТМ-2421 (AND, Япония). Анализировались средние значения САД и ДАД за 24 часа (24ч), дневные (д) и ночные (н) часы; индексы времени для САД (ИВ САД) и ДАД (ИВ ДАД) за различные периоды суток; скорость утреннего подъёма АД (СУП) и величина утреннего подъема АД (ВУП); пульсовое давление (ПД) за 24 часа; индекс площади АД (ИП); вариабельность АД (ВарАД) в дневные и ночные часы; проводилась оценка суточного ритма АД.

УЗИ сонных артерий выполнено 88 пациентам. Исследования проводились в лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики ФГБУ «НИИР» РАМН (заведующий лаборатории -к.м.н. Волков A.B.). Наличие атеросклероза оценивалось по значениям ТИМ > 0,9 мм и наличию атеросклеротических бляшек (ТИМ > 1,3 мм) (Беленков Ю.Н. и соавт., 2007).

ЭхоКГ исследование выполнено 57 больным подагрой (ультразвуковая система «Vivid» (США)). Исследования проводились в лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики ФГБУ «НИИР» РАМН (заведующий лаборатории - к.м.н. Волков A.B.). Оценивались размеры полости левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Расчет массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) проводили по формуле Devereux R.B. (Devereux R.B. и соавт., 1986). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади

поверхности тела. За ГЛЖ принимали увеличение ИММЛЖ > 115 г/м (Lang R.M. и соавт., 2006). Для выявления типа ремоделирования ЛЖ проводился расчет относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ (Васюк Ю.А., 2009). На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделялись следующие геометрические типы ЛЖ: 1) концентрическая гипертрофия (ОТС > 0,42 и ИММЛЖ больше нормы); 2) эксцентрическая гипертрофия (ОТС < 0,42 и ИММЛЖ больше нормы); 3) концентрическое ремоделирование (ОТС > 0,42 и нормальный ИММЛЖ); 4) нормальная геометрия ЛЖ (ОТС < 0,42 и нормальный ИММЛЖ) (Lang R.M. и соавт., 2006).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0 (Statsoft, США). Результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (25%; 75%). Для сравнения двух независимых групп применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с использованием непараметрического корреляционного анализа Спирмена. Результаты этого анализа представлены коэффициентом корреляции -Rh значением р. Сравнение трех и более независимых групп проводилось с применением метода ANO VA по Краскелу - Уоллису (Н-тест). Для сравнения частот качественных признаков в несвязанных группах применялся критерий х2. Результаты считались статистически значимыми при величинах достигнутого уровня значимости р < 0,05. Поправку Бонферрони использовали для множественных парных сравнений (Реброва О.Ю., 2006).

Результаты исследований и их обсуждение

Артериальная гипертония у больных подагрой

Артериальная гипертония была выявлена (по данным анамнеза и при измерении АД по методу Короткова) у 244 (85%) пациентов. Осведомленность о наличии в анамнезе АГ среди больных подагрой была высокой - 204 (71%) человек. Однако отмечалась низкая приверженность к антигипертензивной терапии, только 107 (44%) человек с АГ получали терапию. Целевой уровень АД не был достигнут ни у одного больного, принимавшего антигипертензивные препараты.

АГ, приводя к сложным метаболическим сдвигам, может являться как причиной ГУ и, соответственно подагры, так и ее

следствием (Johnson R.J. и соавт., 2005; Nakagawa Т. И соавт., 2003; Mazzali М. И соавт., 2002; Feig D.I. и соавт., 2004; Friedl Н.Р. и соавт., 1991). Подтверждающие этот тезис данные были получены в нашем исследовании. Так, АГ предшествовала развитию подагры у 52,9% больных, а у 47,1% больных подагра была диагностирована раньше АГ.

В зависимости от наличия/отсутствия АГ больные были условно разделены на две группы. В I группу вошли 244 (85%) пациента с АГ. Во II группу вошли 42 (15%) больных без АГ. Пациенты с АГ были старше. Известно, что возраст является фактором риска развития АГ (Моисеев B.C. и соавт., 2002). Также у больных с АГ было больше пораженных суставов, чаще выявлялась тофусная форма («пробойники», нефролитиаз, подкожные тофусы) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных подагрой с и без артериальной гипертонии__

Параметры I группа (п=244) II группа (п=42) Р

Возраст, годы 52,3 [44,5; 61,11 41,9 [38,3; 50,11 <0,0001

Возраст дебюта подагры, годы 43,1 [36,2; 51,21 37,4 [33,2; 43,71 <0,001

Длительность подагры, лет 6,7 [3,9; 13,71 4,5 Г3,0; 7,91 <0,01

Течение: -рецидивирующее -хроническое 163 (66,8%) 81 (33,2%) 29 (69%) 13(31%) 0,79 0,79

Общее количество пораженных суставов, п 8,0 [4,0; 12,0] 5,0 [3,0; 9,0] <0,01

Количество пораженных суставов на момент осмотра, п 3,0 [1,0; 6,0] 2,0 [1,0; 2,0] <0,01

Длительность последнего обострения, недели 3,0 [2,0; 12] 3,0 [2,0; 13] 0,64

Частота артрита в год, п 4,0 [2,0; 5,51 3,0 [2,0; 5,01 0,29

Тофусная форма: -подкожные тофусы, л (%) -симптом «пробойника», п (%) -нефролитиаз, п (%) 89 (36,5%) 117(48%) 174 (71%) 11 (26%) 9 (21%) 23 (54,7%) 0,21 <0,01 <0,05

Количество подкожных тофусов, Ме [25%; 75%] 2,0 [2,0; 6,0] 1,0 [1,0; 2,0] <0,01

Индекс тяжести подагры, баллы 2,7 [2,2; 3,2] ЗД [2,6; 4,1] <0,01

У больных I группы обнаружена статистически значимая связь между значениями ИТ и длительностью АГ (R=0,23, р<0,001), средними значениями САД и ДАД (R=0,28, р<0,0001 и R=0,18, р<0,01 соответственно), максимальными значениями САД и ДАД (R=0,40, р<0,0001 и R=0,26, р<0,0001 соответственно). Во II группе подобной связи выявлено не было. Безусловно, наше исследование не позволяет определить причинно-следственные связи подагры и АГ. Однако, учитывая ассоциацию значений ИТ подагры с АД, нам представляется, что на развитие АГ оказывают влияние различные факторы, в том числе отражающие собственно тяжесть подагрического процесса. Так, пациенты с АГ, в сравнении с больными подагрой не страдающими АГ, имели достоверно большее число пораженных суставов и более высокие значения ИТ подагры.

В зависимости от уровня повышения АД (в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов от 2007г.) проведено подразделение АГ на степени. 1 степень АГ была диагностирована у 27 (11%), 2 степень АГ - у 62 (25%), 3 степень АГ - у 155 (64%) больных.

На момент обращения в ФГБУ «НИИР» РАМН пациенты с 3-ей степенью АГ были старше, у них была больше длительность подагры, в сравнении с больными с 1-й и 2-й степенью АГ.

В то же время возраст оказывает влияние на развитие АГ (Моисеев B.C. и соавт., 2002). Самая большая длительность АГ выявлена у пациентов с 3-ей степенью АГ, это связано с тем, что они были старше на момент обращения в ФГБУ «НИИР» РАМН. В этой же группе был самый большой процент больных с АГ, которая предшествовала развитию подагры - 62 %.

У больных с 3-ей степенью АГ чаще встречались подкожные тофусы и была самая большая длительность последнего обострения артрита. Отмечалось увеличение значений ИТ подагры по мере увеличения степени АГ. Так, значения ИТ у больных с 3-ей степенью АГ были выше по сравнению с больными с 1-ой и 2-ой степенью АГ (р<0,0001 и р<0,001 соответственно), а наименьшее значения ИТ были у пациентов с 1-ой степенью АГ (рис.1).

о в

г

в3 (Ц

5 2 1

степени АГ

п Медиана I 125%-75% I Мин-Макс

Рис. 1. Сравнительная характеристика индекса тяжести подагры у больных с 1-й, 2-й, 3-й степенью артериальной гипертонии

По мере увеличения степени АГ возрастало количество больных с более тяжелым - хроническим течением подагры. Так, у больных с 3-ей степенью АГ хроническое течение заболевания имело место у 41% человек, в то время как со 2-ой степенью - у 26% и с 1-ой степенью лишь у 3,7% больных. Соответственно по мере увеличения степени АГ у пациентов выявлялось больше пораженных суставов, внутрикостных тофусов, возрастал уровень МК и значения собственно индекса тяжести подагры. У пациентов с 3-ей степенью АГ была самая большая длительность последнего обострения, чаще встречались подкожные тофусы.

Больные с 3-ей степенью АГ представляли собой самую многочисленную группу с наиболее длительным и тяжелым течением подагры, что, в свою очередь, может указывать на возможное влияние АГ на тяжесть подагры.

Сравнительная характеристика частоты метаболических нарушений у больных подагрой в зависимости от наличия/отсутствия у них артериальной гипертонии

В соответствии с рекомендациями по диагностике МС, разработанными экспертами ЫСЕР-АТР III, в целом МС был диагностирован у 143 (50%) больных подагрой.

Мы рассмотрели встречаемость компонентов МС у больных подагрой с установленным ранее диагнозом АГ по критериям ЕОК/ЕОАГ 2007 г. (I группа) и без АГ (II группа). МС был выявлен в I группе у 131 (53,7%) и во II группе - у 12 (28,6%) человек, р<0,01.

В таблице 2 представлена частота выявления у больных двух групп отдельных компонентов МС.

Таблица 2

Частота выявления отдельных компонентов метаболического

синдрома у больных подагрой I и II групп

Показатель, п (%) I группа (п=244) II группа (п=42) Р

СЛ>102, см 165 (67,6%) 17 (40,5%) <0,001

ТГ>150, мг/дл 114(46,7%) 20 (47,6%) 0,91

ХС-ЛПВП<40, мг/дл 128 (52,5%) 25 (59,5%) 0,40

САД>130 мм рт. ст. и/или ДАД>85 мм рт. ст. 234 (95,9%) 14 (33,3%) <0,0001

Глюкоза>6,1, ммоль/л 46(18,8%) 2 (4,8%) <0,05

У пациентов с АГ достоверно чаще встречалось такие компоненты МС, как повышение уровня глюкозы, абдоминальное ожирение. По частоте нарушений липидного обмена обе группы были сопоставимы.

Отдельные компоненты МС выявлялись практически у всех обследованных больных подагрой - 283 (98,9%), а сочетание 2 и более компонентов МС встречалось у 235 (82,2%). Ни одного критерия МС не было выявлено только во II группе у 3 (7,1%) человек.

Таким образом, МС в целом был выявлен у 50% больных подагрой, включенных в исследование. Обращает на себя внимание, что практически у всех больных в обеих группах выявлялись те или иные метаболические нарушения. В то же время сочетание большего количества компонентов МС у одного больного (4-х и 5-и критериев) преимущественно было в I группе.

Суточное мониторирование артериального давления у больных подагрой

93 пациентам, последовательно госпитализированным в ФГБУ «НИИР» РАМН, было проведено СМАД. На период проведения обследования пациенты находились в межприступном периоде заболевания и не принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или

глюкокортикоидные препараты. Нарушения параметров СМАД были выявлены у всех без исключения - 93 (100%) пациентов.

По количеству нарушенных параметров СМАД пациенты были разделены на 4 подгруппы. В 1-ю подгруппу (менее 5 отклонений) вошло 13 (14%) человек, во 2-ю подгруппу (от 5 до 9 отклонений) - 33 (35,5%), в 3-ю (от 10 до 15 отклонений) -26 (28%), в 4-ю (более 15 отклонений) - 21 (22,5%). У большинства обследованных встречалось 5-9 отклонений показателей СМАД -33 (35,5%) и 10-14 выявлялось - у 26 (28%).

Пациенты 4-ой подгруппы были старше пациентов 2-ой подгруппы (53,9 [48,2; 63,3] и 47,1 [38,7; 53,6] лет соответственно, р<0,01). Также пациенты 4-ой подгруппы были старше больных 1-ой подгруппы (50,2 [37,7; 54,7] лет), хотя отличия и не достигли статистической значимости (р=0,07). По длительности подагры различия получены между крайними подгруппами: 1-й и 4-й (4,9 [3,1; 6,6] и 9,9 [5,1; 15] лет соответственно, р<0,05), 2-й и 4-й (5,1 [2,5; 8,1] и 9,9 [5,1; 15] лет соответственно, р<0,01). По другим клинико-лабораторным показателям отличий не выявлено. Прослеживалась тенденция к нарастанию уровня ИТ подагры по мере увеличения количества нарушенных параметров СМАД в подгруппах (р1:3=0,07, р1:4=0,09 и р2:4=0,06) (рис. 2).

5,0 4.5 4.0 3,5 3.0 2,5 2,0 1.5

-и- Медиана I 125%-75% I Мин-Макс

<234

Группы по количеству нарушенных параметров СМАД

Рис. 2. Индекс тяжести подагры в зависимости от количества нарушенных параметров суточного мониторирования артериального давления

Таким образом, пациенты 4-ой подгруппы относились к более старшей возрастной категории больных, имеющих большую длительность подагры. Отмечена тенденция к увеличению значений ИТ подагры по мере увеличения количества нарушенных параметров СМАД.

Также был выполнен сравнительный анализ двух групп пациентов в зависимости от наличия/отсутствия у них АГ в

анамнезе. В 1-ую группу вошли пациенты с ранее диагностированной АГ - 71 (76,3%) человек, во Н-ую без АГ-22 (23,7%) человека. Встречаемость отклонений от нормальных значений параметров СМАД в двух группах больных подагрой представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота нарушений показателей суточного мониторирования

артериального давления в двух группах больных подагрой

Показатель, п (%) Пациенты с АГ Пациенты без АГ Р

(п=71) (п=22)

САД (24ч) 50 (70,4%) 6 (27,3%) <0,001

ДАД (24ч) 51 (71,8%) 9 (40,9%) <0,01

ПД (24ч) 33 (46,5%) 4 (18,2%) <0,01

САД (д) 48 (67,6%) 5 (22,7%) <0,001

ДАД (д) 44 (62%) 6 (22,7%) <0,001

САД (н) 38 (53,5%) 6 (27,3%) <0,05

ДАД (н) 43 (60,6%) 8 (36,4%) <0,05

ИВ САД (д) 43 (60,6%) 8 (36,4%) <0,05

ИВ ДАД (д) 42 (59,2%) 11 (50%) 0,44

ИВ САД (н) 41 (57,7%) 11 (50%) 0,52

ИВ ДАД (н) 36 (50,7%) 10(45,5%) 0,67

ВУП САД 12 (16,9%) 3 (13,6%) 0,71

ВУПДАД - - -

СУП САД 37 (52,1%) 10 (45,5%) 0,58

СУП ДАД 23 (32,4%) 3 (13,6%) 0,08

Вар САД (д) 27 (38%) 6 (27,3%) 0,36

Вар ДАД (д) 7 (9,8%) 1 (4,5%) 0,43

Вар САД (н) 11 (15,5%) 2 (9,1%) 0,45

Вар ДАД (н) 11 (15,5%) 3 (13,6%) 0,82

Повышенные цифры САД (24ч) и ДАД (24ч), САД (д) и ДАД (д), САД (н) и ДАД (н), ПД (24ч) чаще выявлялись в I группе по сравнению со II. Обращало на себя внимание, что примерно у 1/4 больных II группы выявлялось повышение средних значений САД (24ч), САД (д) и ДАД (д), ДАД (н), более чем у 1/3 больных выявлено повышение ДАД (24ч) и ДАД (н). Согласно результатам ряда исследований ПОМ (сердца, сосудов, почек) больше коррелирует со средними уровнями АД по данным СМАД, чем с «офисными» показателями АД (Martinez М.А.и соавт., 2006). Однако ПОМ связано и с рядом других параметров СМАД такими как вариабельность АД, уровень ПД, индексы «нагрузки

давлением», показатели суточного профиля АД и динамики АД в утренние часы, отклонение которых от нормативов выявлялось в обеих группах. Большое значение придается показателям суточного профиля АД. Так, недостаточное снижение АД во время сна и ночная гипертония ассоциированы с увеличением ИММЛЖ, выраженностью микроальбуминурии и большей частотой развития цереброваскулярных осложнений (Redon J. и соавт, 1991). Чрезмерное снижение АД ночью, особенно у лиц пожилого возраста с признаками атеросклеротического поражения сонных артерий, ассоциировано с безболевой ишемией миокарда и нарушением мозгового кровообращения (Капо К. И соавт., 1996).

В обеих группах больных выявлено нарушение суточного профиля САД и ДАД. Различия между группами по частоте нарушений суточного профиля САД и ДАД не были статистически значимыми (рис. 3 и 4).

30% 2014

45.5%

р=0,45

р=0,52

р=0,82

1S.S% 13,(

р=0,93

LIS

■ I группа □ II группа

Рис. 3. Нарушение суточного профиля САД

р=0,48

25.4%

р=0,57

23,9%

■ 18,2% ■ 18,2%

р=0,95 —

4,2% 4.5%

■ I группа □ II группа

Рис. 4. Нарушение суточного профиля ДАД

Таким образом, проведение СМАД позволило выявить как повышение уровней САД и ДАД, так и изменения ряда других параметров, влияющих на ПОМ и развитие ССО, у больных подагрой без АГ в анамнезе.

В обеих группах выявлена взаимосвязь между параметрами СМАД и длительностью подагры. В I группе длительность подагры

коррелировала со значениями ИВ САД (д) и ИВ ДАД (д) (11=0,30; р<0,05 и 11=0,28; р<0,05 соответственно). Во II группе выявлена связь между увеличением длительности подагры и значениями ИВ САД (н) (Ы=0,52; р<0,05), значениями ИП САД (24ч) (11=0,63; Р<0,01).

Обнаружена корреляция нескольких параметров СМАД с ПОМ, в данном случае почек. Так, была выявлена значимая обратная связь показателей СМАД (ДАД (24ч), САД (д), ДАД (д), ИП САД) с уровнем СКФ в I группе (табл. 4).

Таблица 4

Корреляция показателей суточного мониторирования артериального давления со скоростью клубочковой фильтрации у больных I группы__

Параметры СМАД Показатели скорости клубочковой фильтрации у больных I группы

ДАД (24 ч), мм рт. ст. Я—О,24; р<0,05

САД (д), мм рт. ст. Я—О,34; р<0,01

ДАД (д), мм рт. ст. Я=-0,31; р<0,05

ИП САД (24 ч) Я=-0,31; р<0,05

Данные результаты представляются значимыми, так как дают возможность выявить у больных подагрой начальные нарушения по данным СМАД, имеющие важное прогностическое значение. Это особенно важно для пациентов, у которых АГ не была ранее диагностирована, и требует проведения мероприятий направленных на предотвращение прогрессирование АГ и ПОМ.

Оценка толщины комплекса интима-медиа по данным ультразвукового исследования сонных артерий

88 больным подагрой было выполнено УЗИ сонных артерий с высоким разрешением. Основным ограничительным критерием для проведения данного исследования был возраст не старше 55 лет. Это было предпринято для более ранней диагностики атеросклеротического поражения сонных артерий. В связи с этим пациенты, включенные в данную выборку, были ожидаемо моложе в сравнении с основной группой больных (45,2 [37,6; 53,5] и 52,5 [46,1; 62,8] лет соответственно, р<0,0001). На период проведения обследования пациенты находились в межприступном периоде заболевания и не принимали НПВП или глюкокортикоидные препараты. Утолщение ТИМ более 0,9 мм встречалось у 24 (27,3%)

больных, показатели ТИМ не превышали 0,9 мм у 64 (72,7%) обследованных. Пациенты с показателями ТИМ более 0,9 мм, в сравнении с пациентами с нормальными показателями ТИМ, были старше (56,5 [49,7; 62,4] и 41,9 [35,2; 49,6] лет соответственно, р<0,0001), у них были выше показатели СРБ (16,4 [9,1; 21,7] и 8,4 [4,1; 16] мг/л соответственно, р<0,01). Также у них отмечалась тенденция к накоплению классических ФР развития ССЗ. Так, количество больных с наличием от 1 до 4 ФР было одинаковым в обеих группах, но количество с 5 и 6 ФР было в 2-3 раза больше среди больных с ТИМ > 0,9 мм, хотя различия между группами и не были статистически значимыми (рис. 5).

/

ІІЕ 1,0 29,2%

I п 1 п=0 Г> Я 25,0% 25, 1 0% ]

р=0,0б| 1р=0,09|

1 р=0.93 1 1Ь,61 1 /о 1 12,5% 12.5%

8,3% 7,8% 8,3%

■ - Я 3,1%

■ 1

1 ФР 2 ФР 3 ФР 4 ФР 5 ФР в ФР

□ ТУІМ > 0,9мм ИТИМ < 0,9мм

Рис 5. Отличия по количеству факторов риска у .больных с нормальными и повышенными значениями толщины комплекса интима-медиа сонных артерий

Корреляция ТИМ с некоторыми клиническими проявлениями подагры и лабораторными показателями представлена в таблице 5.

Таблица 5

Корреляция значений толщины комплекса интима-медиа с сердечно-сосудистыми факторами риска, лабораторными

показателями

Параметр Корреляция показателей ТИМ

Возраст, годы 11=0,63, р<0,0001

Длительность курения, годы 11=0,32, р<0,05

СРБ, мг/л 11=0,25, р<0,05

Креатинин, ммоль/л 11=0,21, р<0,05

Мочевина, ммоль/л 11=0,28, р<0,01

Таким образом, проведенный статистический анализ выявил наличие ассоциации между значениями ТИМ и возрастом пациентов, длительностью курения, уровнем СРБ. Выявлялась значимая связь между значениями ТИМ и лабораторными показателями, отражающими нарушение азотовыделительной функции почек - сывороточным уровнем креатинина и мочевины.

Эхокардиографическое исследование у больных подагрой

ЭхоКГ исследование было проведено 57 больным подагрой. Ограничительным критерием для проведения данного исследования был возраст моложе 55 лет, с целью оценить частоту ГЛЖ среди лиц молодого и среднего возраста. Поэтому больные с выполненным ЭхоКГ исследованием были ожидаемо моложе по сравнению с пациентами, которым ЭхоКГ исследование не выполнялось: 44,8 [40,1; 51,7] и 52,4 [44,3; 62,3] лет соответственно

(р<о,ооо1>.

По данным нашего исследования ГЛЖ (ИММЛЖ >115 г/м2) встречалась у 23 (40,4%) больных подагрой. Также оценивались структурно-геометрические изменения левого желудочка в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ. Так, различные типы ремоделирования ЛЖ выявлялись у 68,4% пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Типы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных подагрой (п=57)___

Тип ремоделирования Количество больных, П(%)

Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ 20(35,1%)

Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ 3 (5,3%)

Концентрическое ремоделирование ЛЖ 16 (28%)

Нормальная геометрия ЛЖ 18(31,6%)

Проведенный статистический анализ продемонстрировал значимую связь показателей ЭхоКГ, отражающих наличие ГЛЖ, с рядом клинико-лабораторных характеристик (табл. 7).

Таблица 7

Корреляция параметров ЭхоКГ, отражающих гипертрофию миокарда левого желудочка, с клинико-лабораторными

показателями

Параметры Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 Толщина межжелудочковой перегородки, см Толщина задней стенки левого желудочка, см

Индекс массы тела, кг/м2 — 11=0,29; р<0,05 11=0,33; р<0,01

Объем талии, см - 11=0,44; р<0,001 11=0,32; р<0,05

ДАД, мм рт. ст. - 11=0,39; р<0,01 —

Мочевая кислота, мкмоль/л 11=0,31;р<0,05 11=0,42; р<0,001 11=0,30; р<0,05

С-реактивный белок, мг/л 11=0,34; р<0,01 — —

Общее количество пораженных суставов Я=0,38; р<0,01 11=0,37; р<0,01

Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий 11=0,35; р<0,05

Было выявлено, что у больных подагрой факторами, ассоциирующимися с увеличением ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, являлись: ожирение, уровень ДАД, сывороточный уровень СРБ и МК, общее количество пораженных суставов, ТИМ.

Учитывая значительное влияние возраста на развитие ГЛЖ и отсутствие линейной зависимости ИММЛЖ от возраста, больные подагрой были разделены на три подгруппы. В 1-ую вошли пациенты в возрасте до 41 года, во 2-ю - от 41 до 49,9 лет, в 3-ю -от 50 до 55 лет. Результаты сравнения этих групп представлены в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика показателей ИММЛЖ в разных возрастных подгруппах больных, Ме [25%; 75%]_

Показатель <41 года (п=18) 41-49,9 лет (п=20) >50 лет (п=19) Н-тест

ИММЛЖ, г/м2 105,7 [97,2; 118,4] 129,6 [108,9; 140,1] 108,3 [95,8; 116,1] р<0,01

Наибольшие значения ИММЛЖ и частота ГЛЖ (рис. 7) были у больных 2-ой подгруппы. В 1-й и 3-й подгруппах значения ИММЛЖ не различались (табл. 7). Также между 1-й и 3-й подгруппами не выявлено отличий по частоте ГЛЖ (рис. 7).

< 41 года 41-49,9 года >50 лет

Рис. 7. Частота гипертрофии миокарда левого желудочка в разных возрастных подгруппах

Встречаемость АГ в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах была одинаково высокой (12 (66,7%), 14 (70%) и 15 (78,9%) больных соответственно).

Более высокие показатели ИММЛЖ у больных 2-й подгруппы, в сравнении с пациентами 3-й подгруппы могли быть обусловлены большей приверженностью к приему гипотензивных препаратов в 3-й подгруппе больных, которая оценивалась по данным опроса пациентов (рис. 8).

11,0% 10,0%

І I ^^

<41 года 41-50 года > 50 года

Рис. 8. Приверженность пациентов к приему антигипертензивных препаратов в разных возрастных подгруппах

Не было выявлено достоверных различий между больными трех возрастных подгрупп по частоте ожирения, клиническим особенностям подагры, сывороточному уровню МК и СРБ. Учитывая тенденцию к увеличению показателей ИММЛЖ с возрастом можно предположить, что возраст также является ФР развития ГЛЖ у больных подагрой. Более низкие значения ИММЛЖ у больных 3-й подгруппы обусловлены их большей

приверженностью к приему антигипертензивных препаратов, в сравнении с пациентами других возрастных подгрупп. Это позволяет предположить наличие положительного профилактического эффекта на развитие ГЛЖ в случае назначения своевременной терапии.

ВЫВОДЫ

1) Артериальная гипертония является частым заболеванием (85%) у больных с подагрой, при этом более чем у половины пациентов артериальная гипертония предшествует ее началу. Частота ишемический болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности, достоверно выше у больных с артериальной гипертонией, чем без таковой.

2) Тяжелое течение подагры с большим количеством пораженных суставов, тофусов различных локализаций, высоким уровнем С-реактивного белка преобладает у больных с артериальной гипертонией 3-ей степени (64%).

3) У большинства больных подагрой (82,2%) обнаружено сочетание 2 и более компонентов метаболического синдрома. Достоверный метаболический синдром по критериям ИСЕР-АТРIII диагностирован у половины пациентов. Выраженность метаболических нарушений была выше при сочетании подагры с артериальной гипертонией.

4) Проведение суточного мониторирования артериального давления у больных подагрой показало различные отклонения его параметров в 100% случаев, в том числе у больных без артериальной гипертонии в анамнезе. Отмечалась высокая частота нарушений параметров суточного мониторирования артериального давления, отражающих прогностически неблагоприятное течение аритериальной гипертонии (увеличение скорости утреннего подъёма и повышение вариабельности артериального давления, нарушение циркадного ритма артериального давления).

5) Более чем у трети больных подагрой в возрасте до 55 лет диагностированы атеросклеротические изменения сонных артерий, выраженность которых коррелировала с уровнем креатинина, мочевины, С-реактивного белка, длительностью курения.

6) Высокая частота гипертрофии миокарда левого желудочка (40,4%) зарегистрирована у больных подагрой в возрасте до 55 лет, выраженность которой коррелировала с общим количеством

пораженных суставов, ожирением, уровнем диастолического артериального давления, сывороточным уровнем мочевой кислоты и С-реактивного белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота артериальной гипертонии, а также распространенность дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных подагрой диктует необходимость своевременного выявления артериальной гипертонии с использованием суточного мониторирования артериального давления с целью оптимизации ее лечения.

2. С целью ранней диагностики атеросклеротических изменений целесообразно проведение ультразвукового исследования сонных артерий у больных подагрой молодого и среднего возраста, даже при отсутствии клинических проявлений атеросклероза.

3. Целесообразно проведение эхокардиографического исследования больным подагрой молодого и среднего возраста для своевременной диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Association between high-sensitivity C-reactive protein levels and. carotid intima media thickness in patients with gout / A.E. Ilina, E.I. Varfolomeeva, A.V. Volkov, E.S. Mach, E.N. Alexandrova,

A.A. Novikov, V.G. Barskova, E.L. Nassonov // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2007. - Vol. 66. - Suppl. 2. - P. 232.

2. Использование суточного мониторирования артериального давления у больных подагрой для ранней диагностики артериальной гипертонии / Е.И. Маркелова, А.Е. Ильина,

B.Г. Барскова, Э.С. Мач // Сборник материалов V съезда ревматологов России (тезисы). — М., 2009. — С. 69.

3. Взаимосвязь между толщиной комплекса интима-медиа, факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и уровнем С-реактивного белка у пациентов с подагрой / А.Е. Ильина, Е.И. Варфоломеева, A.B. Волков, Э.С. Мач, E.H. Александрова, A.A. Новиков, Е.В. Ильиных, В.Г. Барскова, E.JI. Насонов // Терапевтический архив. - 2009. - №10. - С. 45-49.

4. Role of 24-h monitoring of blood pressure for early diagnostics of arterial hypertension in patients whis gout / E.I. Markelova, A.E. Ilina, V.G. Barskova, E.S. Mach // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2009. -Vol. 68.-Suppl.3.-P. 675.

5. Значение суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у больных подагрой / Е.И. Маркелова, В.Г. Барскова, А.Е. Ильина, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология. -2010. -№1. -С. 61-67.

6. Поражение органов-мишеней у больных подагрой со скрытой артериальной гипертензией, выявленной методом суточного мониторирования артериального давления / Е.И. Маркелова, А.Е. Ильина, А.В. Волков, E.JI. Насонов, В.Г. Барскова И Тезисы ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты». - М., 2010. - С. 30.

7. Target organs damage in pts with gout with masked hypertension, revealed by ambulatory blood pressure monitoring / E.I. Markelova,

A.E. Ilina, A.V. Volkov, V.G. Barskova, E.L. Nasonov // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2010. - Vol. 69. - Suppl. 3. - P. 713.

8. Взаимосвязь между клиническими признаками подагры и параметрами суточного мониторирования артериального давления / Е.И. Маркелова, И.А. Якунина, Е.В. Ильиных, А.В. Волков,

B.Г. Барскова // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов. - Ярославль, 2011. - С. 43

9. Взаимосвязь между показателями суточного мониторирования артериального давления и нарушением функции почек у больных подагрой / Е.И. Маркелова, Ф.М. Кудаева, А.В. Волков, В.Г. Барскова // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов. - Ярославль, 2011. - С. 43

10. Артериальная гипертензия у больных подагрой: основы патогенеза, клиническое значение, диагностика / Е.И. Маркелова, М.С. Елисеев, В.Г. Барскова // Современная ревматология. - 2012. -№4 - С. 23-30.

11. Артериальная гипертония при подагре: основы этиологии, патогенеза и диагностики / Е.И. Маркелова, М.С. Елисеев, В.Г. Барскова // Доктор. Ру. - 2012. - №6 (74) - С. 44-48.

12. Факторы риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных подагрой / Е.И. Маркелова, В.Г. Барскова, А.В. Волков, Ю.О. Корсакова, Е.В. Ильиных // Научно-практическая ревматология. - 2012. -№5 С. 45-50.

МАРКЕЛОВА Евгения Иннокентьевна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.02.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 130.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24