Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и коррекция гиперреактивности дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков

На правах рукописи ¿к

Самсонова Ирина Павловна

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Педиатрия - 14.00.09 Пульмонология - 14.00.43

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ДЕН 2009

Хабаровск-2009

003488844

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (директор - д.м.н., профессор В.П. Колосов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН Козлов Владимир Кириллович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Перельман Юлий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор. Заслуженный врач РФ Сиротина Зинаида Васильевна

кандидат медицинских наук Пичугнна Сабина Вениаминовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская государственная

медицинская академия Федеральног агентства по здравоохранению и сопи альному развитию»

Защита состоится «25» декабря 2009 г. в 12 часов на заседании диссер тационного совета Д 208.026.01 по защите докторских и кандидатских диссер таций при Государственном образовательном учреждении высшего нрофессио нального образования «Дальневосточный государственный медицинский уни верситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви тию» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ В1Т ДВГМУ Росздрава (г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35)

Автореферат разослан ноября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Добры

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. По данным многочисленных исследований лишь 10% современных школьников могут считаться практически здоровыми, тогда как половина их них имеют морфофункпиопальные отклонения, а 60% страдают разнообразной хронической патологией [С.М. Гавалов, 1993; A.A. Баранов и со-авт., 2002-2006; ДА. Жданова и соавт., 2005]. Общая заболеваемость детей и подростков в большинстве территорий Дальневосточного региона из года в год превышает средние показатели по России [В.К. Козлов и соавт., 2009].

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков [С.Ю. Каганов, 1999-2003; ЮЛ. Ми-зерницкии и соавт., 2003, 2009; H.A. Геипе и соавт., 2006-2008; И.И. Балабол-клн, 2008; А.Г. Чучалин, 2008].

Часто болеющие дети (ЧБД) - это термин, обозначающий группу детей и подростков, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными заболеваниями [Т.П. Маркова и соавт., 2002; Е.Г. Кондюрина и соавт., 2005; ЮЛ. Мизерннцкин, 2008]. Существуют многочисленные исследования факторов риска формирования респираторной патологии у детей и подростков до 15 лет [А.Ф. Ляпунов и соавт., 2003; И.Р. Пан и соавт., 2003; C.B. Рачинский, 2004; В.Н. Лучашшова и соавт., 2004; М.А. Скачкова, 2004; H.A. Дидковский и соавт., 2005; Е.А. Кантемнрова, 2005]. К факторам риска можно отнести: незрелость иммунной системы, анатомо-фнзиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилнарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов); неблагоприятное анте - и постнатальное развитие ребенка (патология беременности и родов у матери, недоношенность, морфофункцио-нальная незрелость) [Г. Лолор и соавт., 2000; П.А. Красочко и соавт., 2005; В.Д. Менделевич и соавт., 2005; H.A. Ильенкова, 2006; Л.С. Балева и соавт., 2006; С.П. Кокорева и соавт., 2008]. А также: очаги хронической инфекции в лор-органах и органах брюшной полости, дисбактериоз кишечника, изменения функции желез внутренней секреции, раннее начало посещения детских дошкольных учреждений, частые психоэмоциональные стрессы, в том числе и назначение необоснованной антибактериальной терапии [М.Г. Тиваицов, 2000; Г.А. Самсыгина и соавг., 2006, 2009; С.П. Кокорева и соавт., 2007, 2008; J.G. Bartlett, 2001; M. Golebiowska-Wawrzyniak et al., 2005].

У детей, перенесших перинатальную гипоксию, происходит нарушение адаптации к факторам внешней среды, повышенная метеолабильность, расстройства терморегуляции, а также изменения вегетативной нервной системы, что может влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям [Научно-практ. программа Союза педиатров России, 2002].

Среди патогенетических механизмов неспецифических болезней органов дыхания, особенно сопровождающихся синдромом бронхоспазма, важное место занимает формирование гиперреактивности дыхательных путей [10.М. Пе-рельман, 2000]. Гиперреактивность дыхательных путей может быть определена как чрезмерная бронхоконстрикторная реакция на действие различных внеш-

них и внутренних факторов [И.А. Деев и соавт., 2002]. Механизмы, лежащие в основе формирования бронхиальной гиперреактивности, ещё мало изучены. В частности, недостаточно исследована роль осмотических нарушений в слизистой дыхательных путей как триггерного фактора бронхокоистрикции.

Высокое поражение органов дыхания у ЧБД и подростков, вышеназванными неблагоприятными факторами, а также развитие на этом фоне бронхиальной гиперреактивности, определяет актуальность решения задачи диагностики и лечения гиперреактивности дыхательных путей у этого контингента детей. Разнородность по нозологии часто болеющих детей диктует необходимость поиска дифференцированных методов реабилитации. Pía сегодняшний день в литературе известны различные способы терапевтического воздействия на слизистые оболочки дыхательных путей у больных с бронхообструктивным синдромом [JI.A. Матвеева и соавт., 1990; А.И. Извин и соавт., 2000; A. Salami et al., 2008]. Минеральные воды (MB) благодаря своему физико-химическому составу, могут оказывать положительное влияние на слизистые оболочки дыхательных путей. Однако методам немедикаментозной терапии, в частности, применению в комплексном лечении ингаляций минеральной воды, несмотря на их медико-экономическое преимущество, уделено недостаточно внимания.

Цель работы: изучить гиперреактивность дыхательных путей на осмотический стимул у часто болеющих детей и подростков, дать клинико-функциональное обоснование методов ее раннего выявления и комплексной коррекции с применением ингаляций MB «Константиновская-1».

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь осмотической гиперреактивности дыхательных путей с вентиляционной и кондиционирующей функцией легких у часто болеющих детей и подростков.

2. Дать клинико-функционалыгое обоснование применения метода диагностики гиперреактивности дыхательных путей с помощью ингаляционной пробы с дистиллированной водой и метода оценки кондиционирующей функции легких с помощью пневмотермометрии выдыхаемого воздуха в комплексной оценке функционального состояния дыхательной системы часто болеющих детей и подростков.

3. Изучить возможность применения в комплексном лечении ингаляций минеральной воды «Копстантиновская-1» для коррекции нарушений вентиляционной функции легких и реактивности дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков.

4. Разработать способ прогнозирования эффективности комплексного лечения с применением ингаляций минеральной воды «Константиновская-1» у часто болеющих детей и подростков.

Научная новизна. Определена взаимосвязь изменений вентиляционной функции легких, реактивности и кондиционирующей способности дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков.

Дано клинико-фуикционалыюе обоснование возможности применения бронхопровокационной пробы с дистиллированной водой для диагностики ги-

перреактпнносш дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков. Оценена возможность комплексной коррекции гиперреактивности дыхательных путей у часто болеющих детей и подросткоп с применением ингаляций минеральной водой «Константиновскзя-1». Доказана возможность прогнозирования эффективности комплексного лечения с ингаляционным применением минеральной водой «Константиновская-1» с целью коррекции гиперреактивности дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков.

Практическая значимость. Разработаны клннико-функциональные критерии гиперреактивности дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков с использованием бронхоировокационной пробы с дистиллированной водой. Обосновано курсовое применение минеральной воды «Константиновская-1» для ингаляционной коррекции гиперреактивности дыхательных путей у ЧБД и подростков. Разработан способ прогнозирования эффективности комплексного лечения с ингаляционным применением минеральной водой «Константинов-ская-1» у ЧБД и подростков.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Бронхиальная гиперреактивность является одним из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы у часто болеющих детей и подростков.

2. Использование броихопровокационного теста с дистиллированной водой позволяет выявлять лиц с повышенной реактивностью дыхательных путей.

3. Применение в комплексном лечении минеральной воды «Константиновская-1» в виде ингаляций эффективно для коррекции бронхиальной гиперреактивности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы детского консультативно-диагностического отделения клиники ДНЦ ФПД СО РАМН (г. Благовещенск).

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации представлены на 2 Дальневосточном региональном конгрессе «Человек п лекарство» (Владивосток, 2005); 16 и 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006; Казань, 2007); 3 и 4 конгрессах ЕвроАзиатского респираторного общества (Астана, Казахстан, 2007; Ташкент, Узбекистан, 2008); 2 съезде врачей-пульмоиологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); научной конференции ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН и Амурского филиала ботанического сада-института ДВО РАН (Благовещенск, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (Хабаровск, 2009).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, получен 1 патент РФ на изобретение (патент РФ № 2347576, приоритет от 15 июня 2007 года).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собст-

венных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 6 рисунками и 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 286 источник: 221 отечественных и 65 зарубежных авторов.

Личный вклад диссертанта в исследование. Личное участие автора в получении результатов исследования заключается в разработке и обосновании основных концептуальных и методологических положений работы, непосредственном сборе, обработке и интерпретации полученных данных, формулировке выводов и практических рекомендаций.

Настоящая работа выполнялась в Учреждении Российской академии медицинских наук Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, как плановая научная тема — 054-6, и прошла государственную регистрацию под № 01200902697.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Для решения поставленных задач в объем настоящего исследования было включено 189 детей, в возрасте от 8 до 14 лет. Средний возраст всех обследуемых составил 11,2±0,36 лет. Из них от 8 до 11 лет было 83 ребенка (44%) и от 11 до 14 лет 106 детей (56%). Число девочек составило 74 (39%), мальчиков 115 (61%). Все дети находились на восстановительном лечении в детском пульмонологическом отделении клиники ДНЦ ФПД СО РАМН с 2005 по 2008 гг. (табл. 1).

Критериями отбора служили: возраст от 8 от 14 лет, отсутствие общих противопоказаний для проведения функциональных исследований, наличие информированного согласия родителей на обследование в динамике. В исследование включались пациенты, способные выполнить дыхательные маневры, необходимые для оценки функции внешнего дыхания.

Таблица 1

Распределение обследованных детей но полу и возрасту_

Пол Всего Возраст в годах

п % 8-11 11-14

ц % 11 %

Мальчики 115 61 40 21 75 40

Девочки 74 39 43 23 31 16

Всего 189 100 83 44 106 56

Группу часто болеющих детей и подростков (157) составляли дети возрастом от 8 до 14 лет. Средний возраст всех обследуемых составил 11,6±0,42 лет. Их них, мальчиков 97 (62%), девочек 60 (38%). Дети наблюдались после перенесенных респираторных инфекций верхних или нижних дыхательных путей, таких как, ринит, назофарингит, отит, синусит, тонзиллит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония. При формировании групп ЧБД острые заболевания и обострения хронических учитывались в течение года. Критерии исключения: наличие врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания, острые рес-

6

пираторные инфекции, тубинфицироианные пациенты. В ipyrine находились дети с частотой эпизодов острых: респираторных заболеваний (ОРЗ) свыше 4-браз в год (средний показатель 5,5±1,6 эпизодов). Группа ЧБД наблюдались после перенесенных заболеваний. Диагнозы обследованных пациентов были установлены в соответствии с «Классификацией неснецнфических бронхолегоч-ных болезней у детей» (1996) и МКБ-10.

В соответствии с поставленной целью ЧБД были поделены па 3 группы, (рис. 1) Дети в группе I (62) получали обычное восстановительное лечение. Детям из группы II (64) обычное восстановительное лечение дополнялось местной терапией в виде ультразвуковых ингаляций с MB «Константиновская-1».

Восстановительное лечение включало в себя: ЛФК, щадящие методы закаливания, физиотерапия, использование лекарственных и биологически активных средств с антиоксидантными свойствами (витамино-минералъные комплексы, включающие витамины А, С, Е, селен и другие), фитотерапия с учётом индивидуальной переносимости и аллергологического анамнеза, кислородный коктейль. В комплекс входили также массаж грудной клетки и лечебная физ-

Рис. 1. Дизайн исследования

Для разработки комплексного лечения гиперреактивности дыхательных путей с применением ингаляций МВ «Константиновская-1» были обследованы ЧБД с аллергической патологией респираторного тракта, это дети с бронхиальной астмой (БА) легкого интермиттирующего течения, III группа (п= 31). Средний возраст обследуемых составил 11,7±0,46 лег. Их них мальчиков 18 (58%), девочек 13 (42%).

Группу сравнения составляли 32 ребенка, проживавшие с рождения в г. Благовещенск. Она не отличалась по возрасту от основной (р>0,05). Ее составили условно здоровые, болевшие лишь эпизодически школьники, не имевшие в течение трех и более месяцев острых заболеваний и не подвергавшиеся в этот период вакцинации, не отстающие в физическом и психомоторном развитии и не имевшие тяжелых инфекций в анамнезе: 18 (56%) мальчиков и 14 (44%) девочек, средний возраст 11,3±0,38 лет.

Все 157 детей обследованы при поступлении и повторно в динамике наблюдения в зависимости от поставленных задач.

Методы исследования

Все исследования были проведены с учетом требований Хельсинской декларации (Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях, 1964, 1975, 2002), нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г., стандарта отрасли ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» от 29.12.98 г.) и одобрены Комитетом по биомедицинской этике Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (протокол №15 от 18.12.2006г.).

Исследование вентиляционной функции легких. Параметры функции внешнего дыхания изучались в динамике с использованием аппарата «Flowscreen» (Erich Jaeger, Германия). Вентиляционная функция легких оценивалась по данным кривой «поток-объем» форсированного выдоха (ПОФВ): форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ). л; объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ,), л; пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), л/с; максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25), л/с; максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС50), л/с. Для оценки степени отклонения показателей от условной нормы были использованы данные о системе должных величии для параметров «поток-объем» для лиц в возрасте до 18 лет.

Исследование респираторного теплообмена. Оценка кондиционирующей функции легких осуществлялась путем измерения температуры выдыхаемого воздуха в реальном масштабе времени. Для термометрии использовались малоинерционные термисторы МТ-57, помещенные в загубник и носовую маску.

Исследование реактивности дыхательных путей. С целью выявления гиперреактивности дыхательных путей к осмотическому стимулу выполнялась ингаляционная проба с дистиллированной водой (ДВ). Исследование включало ингаляцию с ДВ длительностью 3 минуты через ультразвуковой ингалятор «Вулкан». Контрольные спирометрические исследования выполняли перед началом провокации, после ингаляции на 1 и 5-й минутах восстановительного периода.

С целью уточнения механизмов обструкции, определения ее обратимого и необратимого компонентов проводились ингаляционные бронходила-тациошше пробы с применением вг-адреномиметического препарата феноте-рола гидробромида (Беротек Н' ). Анализировались параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха до и после ингаляции фенотерола. Проба считалась положительной при величине прироста ОФВ) равной или превышающей 15% от должной.

Обследования проводились в утренние часы, натощак, после 15-20-минутиого отдыха, в положении больного сидя. Дыхание осуществлялось

через сменяемую трубку-загубник, на нос накладывали зажим.

Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось с помощью пикфлоуметра (Erich Jaeger).

Исследования эффективности коррекции гиперреактивности дыхательных путей. В комплексное лечение гнперреактивности дыхательных путей были введены ингаляции минеральной в оды скважины №2990 «Константиновская-1» при температуре 37°С, которые осуществлялись с помощью ультразвукового ингалятора «Вулкан», продолжительность процедуры 10 минут, курс лсчсены состоял из 7 ингаляций, проводимых ежедневно.

Перед проведением и после курса ингаляций MB проводили ингаляционную пробу с ДВ. Контрольные спирометрические исследования выполняли перед началом провокации, а также на 1 и 5-й минутах восстановительного периода.

Методы статистического анализа Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью экспертной системы «Автоматизированная пульмонологическая клиника» [Н.В.Ульянычев, 1993] и пакета «Анализ данных» для Microsoft Excel 2000 [С.Н. Лапач и соавт. 2001; О.Ю. Реброва, 2002] следующими методами:

1. Характеристика вариационных рядов. Каждую группу характеризовали следующими показателями: средняя арифметическая (М), среднее квадратичное (стандартное) отклонение (у), стандартная ошибка среднего значения (t), 95%-й доверительный интервал для средних значений (М±т).

2. Критерии различия показателей. Для определения достоверности различий между средними значениями сравниваемых параметров использовали критерий Стьюдснта (парный, непарный). Принимались во внимание уровни значимости (р) - 0,05; 0,01; 0,001. Для нахождения р по непарному критерию принимали число степеней свободы f=n^n2-2, по парному f-2n-l.

3. Сравнение частот альтернативного распределения проводили с использованием критерия у/ Для четырехпольной таблицы.

4. Корреляционный анализ. Для определения корреляционных связей использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г).

5. Дискриминантный анализ. Определялась дискримииантная функция с вероятностью различий не менее 95%, и выводилось дискриминантное уравнение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа клинико-анамиестических данных у 157 обследованных ЧБД (дети I, II и III групп) были выявлены особенности их развития в различные периоды жизни, выявлены факторы риска в социальном, генеалогическом и биологическом анамнезе (табл. 2). Генеалогический анамнез был отягощен заболеваниями с наследственной предрасположенностью, в группах I и II - в том числе бронхиальная астма у родственников у 22 (17%)детей; 17 (55%) - это дети III группы.

Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез наблюдался оди-

каково часто у матерей детей всех обследуемых групп: у 96% матерей детей III группы, у 93% матерей груш I и И. При этом распространенность урогениталь-ных инфекций (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) была одинаково часто в обеих группах. При изучении анамнеза уделялось внимание оценке иреморбид-ного фона. Перинатальная патология была выявлена у 82 (47%) детей, частые простудные заболевания, ангины у матери во время беременности 25 (16%), прием антибиотиков беременной 8 (5%), токсикоз беременной 20 (13%), асфиксию, низкую массу тела ребенка при рождении у 13 (8%), искусственное вскармливание у 65 (41%). По нашим данным, более половины ЧБД заболевали ОРЗ в 3 первых месяца жизни 69 (55%), пациенты III группы - 18 (58%).

Достоверных различий между группой здоровых, I и II группой по исходным параметрам вентиляционной функции легких в основном не было, вероятно в связи с тем, что наблюдаемые нами дети находились в периоде клинической ремиссии. Достоверные различия между группой здоровых и III группой наблюдались по исходным показателям ФЖЕЛ, ОФВ,, МОС25 и МОС50; между 1 и III группой по ФЖЕЛ (р<0,()1), ОФВ, (р<0,05), МОС25 (р<0,()1) и МОС50 (р<0,001) и между II и 111 группами по MOC2j (р<0,05) (рис.2).

120100806040200-

ФЖТЛ ОФВ1 MOC5Ü МОС25

Рис. 2. Исходные показатели функции внешнего дыхания

Частота обострений у детей и подростков в этих группах (п=157): 98 (62%) больных составляла 4-6 раза в год, у 41 (26%) больных - 6-8 раза в год, у 18 (11%) - до 10 раз в год. Заболевание носило сезонный характер с обострениями осенью и/или весной у 64 больных (41%), в зимнее время года у 43 больных (27%), у 50 (32%) больных обострения не носили сезонный характер. Увеличение частоты ОРЗ совпало с началом посещения школы (началом учебного года) у 47 (30%) пациентов. У 12 больных (9%) была диагностирована сопутствующая рецидивирующая герпетическая инфекция (число рецидивов 4-8 раз в год).

Неблагоприятные социально-бытовые условия были выявлены у 26 (17%) пациентов.

Таблица 2

Особенности анамнеза и состояния здоровья к моменту обследования у часто ___болеющих детей I, II и III групп__

Показатель и его градация Группы I н II "(п=126) Группа III (п=31) Р

Особенности социального и генеалогического анамнеза

Профессиональные вредности у родителей 12(10%) 6(19%) >0,05

Наличие сырости в доме или квартире 19(15%) 7 (23%) >0,05

Курение родителей 68 (54%) 19(61%) >0,05

Бронхиальная астма у родственников 22(17%) 17(55%) <0,001

Особенности биологического анамнеза

Урогенитальные инфекции у матерей 31 (25%) 9 (29%) >0,05

Угроза прерывания беременности 28 (22%) 7 (22%) >0,05

Высокая масса тела при рождении 14(11%) 8 (26%) 1 >0,05

Кожные аллергические реакции на 1 -ом году 35 (27%) 18(58%) <0,01

ОРЗ в 3 первых мес. жизни 69 (55%) 18(58%) >0,05

Лимфатический диатез в раннем возрасте 9 (7%) 5 (16%) >0,05

Особенности состояния здоровья к моменту обследования

Гипертрофия небных мнндалии, аденоиды 1-2 ст. 17(13%) ~ 6(19%) >0,05

Кожные аллергические реакции 16(13%) 12(39%) <0,01

Примечание: достоверность различия показателей (р) рассчитывалась но критерию х2 Пирсона.

1.1. Изменения показателен вептнляцпонпой функции легких в ответ на осмотический стимул

Для выявления гиперреактивности дыхательных путей использовалась ингаляция ДВ (экспозиция 3 минуты). Вентиляционная функция легких оценивалась по данным кривой «поток-объем» форсированного выдоха (Г10ФВ). Контрольные исследования выполнялись перед началом провокации, на 1 минуте и 5-й минутах восстановительного периода после ингаляции ДВ. В табл. 3 представлены результаты реакции здоровых детей после пробы с осмотическим стимулом. Полученные данные свидетельствуют о том, что она была минимальной и не имела достоверных различий на 1 и 5 минутах восстановительного периода. Величина максимального снижения ОФВ1 от исходного значения после провокации дистиллированной водой составила в среднем -1,43±0,7%.

Таблица 3

Изменения параметров ПОФВ у здоровых детей (и=32) при пробе с оемотичс-__скпм стимулом (% от исходных значений)_

Показатель Дистиллированная вода

Через 1 мин Через 5 мин

ДФЖЕЛ -0,35±0,47 -0,06±0,44; р>0,05

ДОФВ, -1,39±0,42 -0.52±0,43;р>0,05

ДПОС -2,35±0,32 -1,94+0,37; р>0,05

ДМОС50 -2,16±0,49 -1,01±0,44; р>0,05

ДМОС25 -2,96±0,33 -1,99±0,38; р>0,05

Примечание, р - уровень значимости различий на 1 и 5 минутах.

В табл. 4 представлены результаты реакции часто болеющих детей I группы на осмотический стимул. Полученные данные свидетельствуют о том, что реакция дыхательных путей в группе была минимальной и имела достоверные различия между 1 и 5-й минутами восстановительного периода по ДФЖЕЛ, ДОФВь ДПОС, ДМОС50.

Таблица 4

Изменения параметров ПОФВ у больных I пэуппы (и=62) при пробе с осмоти-

ческим стимулом (% от исходных значений)

Показатель Дистиллированная вода

Через 1 мин Через 5 мин

ДФЖЕЛ -3,97±0,58; р,<0,001 -0,81±0,56; р<0,001; р]>0,05

ДОФВ, -10,24±0,45; р,<0,001 -3,17±0,25;р<0,001;р,<0,05

ДПОС -5,68+0,60; р,<0,001 -2,19±0,59; р<0,001; р,>0,05

ДМОС50 -2,87±0,48; р,>0,05 -1,13±0,54; р<0,05; Рг>0,05

ДМОС25 -2,33±0,61; р1>0,05 -1,38±0,66; р>0,05; р!>0,05

Примечание, р - уровень значимости различий в сравнении на 1 и 5 минутах; р) - уровень значимости различий между больными I группы и группой здоровых детей.

Изменение показателей ДФЖЕЛ, ДПОС и ДОФВ) в группе здоровых и I группе были достоверными на 1 минуте, па 5-ой минуте только показатель ДОФВь Изменения других показателей не имели существенных различий со здоровыми детьми.

В табл. 5 представлены результаты исследования у часто болеющих детей II группы на осмотический стимул. Изменения всех показателей, кроме ДМОС25, были достоверными на 1 и 5-ой минутах. Уровень значимости различий между показаз елями у детей II группы и группой здоровых детей были достоверны на 1-й минуте по ДФЖЕЛ, ДОФВ1 и ДПОС, на 5-й минуте - по ДФЖЕЛ и ДОФВь Различия реакции дыхательных путей на бронхопровокаци-онную пробу у больных I и II групп были незначительными, за исключением ДОФВ[ на 5-й минуте (р<0,001). После проведения ультразвуковой ингаляции с ДВ ухудшение бронхиальной проходимости на первой минуте возникло в

(руппе здоровых у 3 детей (9%), в II группе у 39 детей (61%) и в 1 группе у 42 детей (68%). Снижение МОС25 и МОС\и. отражающих проходимость средних и дисталытых бронхов, на 30% и более наблюдалось в группе здоровых у 1 (3%), в I группе у 4 (6%) и во II группе у 9 (14%) детей.

Таблица 5

Изменения параметров ПОФВ у больных И группы (п- 64) при пробе с осмоти-_ческим стимулом (% от исходных значений)_

Показатель Дистиллированная вода

Через 1 мин Через 5 мин

АФЖЕЛ -3,95±0,55;р,>0,05; р2<0,001 -2,16±0,52; р<0,05; pi>0,05;p2<0,01

ДОФВ1 -11,23±0,59;pi>0,05; р2<0,001; -5,39i0,41;p<0,001; р,<0,001 ;р:<0,001;

ДПОС -6,56±0,61;р,>0,05; р2<0,001 -2,58±0,51;р<0,001; Pi>0,05; р2>0,05

ДМОС50 -3,44±0,49; р,>0,05; р2>0,05 -1,86±0,60; р<0,05; Pi>0,05; р:>0.05

ДМОС25 -3,02±0,37; pi>0,05; р?>0,05 -1,97±0,59; р>0,05; pi>0,05; р2>0,05

Примечание, р - уровень значимости различий в сравнении 11а 1 и 5 минутах; р2 - уровень значимости различий между больными II группы и группой здоровых детей; р1 - уровень значимости различий между I и II группами больных детей.

В общей совокупности часто болеющих детей обнаружена достоверная корреляционная связь между степенью изменения ОФВ) в ответ на гипоосмо-лярный стимул (ДОФВ)) и исходными показателями проходимости бронхов: ОФВ! (т=0,90, р<0,001), ПОС (г=0,78, р<0,001), МОС25 (г=0,91. р<0,001), МОС50 (г--0,83, р<0,001). В то время как в группе здоровых детей данных корреляционных связей не выявлено.

В табл. 6 представлены результаты реакции на осмотический стимул у детей III группы. Отмечено, что снижение показателей происходило практически сразу после ингаляции дистиллированной воды. Различия в изменении всех показателей в группе здоровых и III группе были достоверными на 1 минусе. На 5-ой минуте различия между показателями достоверны по ДФЖЕЛ, ДМОС50 п ДОФВ). Различия между показателями I и III группами детей были также достоверны на 1 минуте по всем показателям, в то время как на 5-ой минуте лишь по ДМОС5о и ДОФВь

Уровень значимости различий между показателями: ДФЖЕЛ, АПОС, ДМОС50 был достоверным только на 1-й минуте у детей II и III групп. При поступлении в стационар у обследованных детей показатели функции внешнего дыхания (рис. 3) достоверно не отличались практически во всех группах.

Таблица 6

Изменения параметров ПОФВ у ЧБД III группы (п=31) при пробе с осмотиче-

ским стимулом (% от исходных значений)

Показатель Дистиллированная вода

Через I мин Через 5 мин

ДФЖЕЛ -6,98±0,95;рз<0,001; Р) 1<0,01; р22<0,01 -2,32±0,55; р<0,001 ;р3<0,01; Р1!>0,05; р22>0,05

АОФВ, -12,11±0,62;р3<0,001; Р]'<0,05; р22>0,05 -6,02±0,44;р<0,001;р3<0,001; р/<0,001; р/>0,05

АПОС -8,69±0,85;р3<0,001; Р1!<0,01; р22<0,05 -2,43±0,54;р<0,001;р3>0,05; Р11>0,05; р22>0,05

ДМОСзо -9,82±0,42;р3<0,001; р11<0,001;р22<0,001 -3,05±0,59;р<0,001 ;р3<0,01; Р)'<0,05; р22>0,05

ДМОС25 ................... -8,87±0,57;рз<0,001; рГ'<0,001; р22>0,001 -2,56±0,47;р<0,001;р3>0,05; ! р,1>0,05;р22>0,05

Примечание здесь: р - уровень значимости различий в сравнении на 1 и 5 минутах; р/ - между I и III группами детей; р2" - между II и III группами детей; р3 - между группой здоровых детей и III группой.

ЕЭ Проба ««ложительная £2 Нрдаа отрицательная

Рис. 3. Реакция дыхательных путей ¡1а ингаляцию дистиллированной воды (% от числа больных в группах).

Как показали исследования, после проведения бронхопровокационной пробы с дистиллированной водой показатели достоверно изменились в сторону бронхоконстрикции. У 82 (65%) ЧБД, имевших хронические или острые заболевания верхних или нижних дыхательных путей, и у 22 (71%) детей III группы выявлена повышенная бронхиальная реактивность. По данным корреляционного анализа обнаружена связь между степенью изменения ОФВ) в ответ на осмотический стимул между показателем ДОФВ] и исходными показателями проходимости бронхов: МОС50 (г=-0,40, р<0,05).

1.2. Характеристика респираторного теплообмена у ЧБД по данным иневмо термометрии

Нами исследовалась температура вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в группе здоровых детей (и=32) и в группе И (и=б4). Средняя температура вдыхаемого воздуха (Т°вд) соответствовала комнатной и достоверно не различалась между группами. Установлена достоверная связь температуры выдыхаемого через нос воздуха (Т°выд) между двумя обследуемыми группами детей: у здоровых в среднем 31,94±0,39°С, у детей II группы - 30,66±0,32°С (р<0,05). Различия показателей разности температур вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (ДТ°) при спокойном выдохе через нос у здоровых детей и детей II группы также были достоверны (соответственно, 7.29±0,21°С и 6,23±0,23°С, р<(),01). При дыхании через рот температура выдыхаемого воздуха существенно не отличалась в группах. Полученные данные показали, что у ЧБД выявлено снижение температуры выдыхаемого воздуха при спокойном выдохе через пос, свидетельствовавшее о нарушении кондиционирующей функции дыхательных путей.

1.3. Мониторинг пиковой скорости выдоха

Согласно проведенным исследованиям, пнкфлоуметрические показатели у ЧБД и в группе здоровых существенно не отличались. Суточная вариабельность ПСВ в течение недели во II группе не превышала 13%, в то время как у детей III группы была более 19%>, а в группе здоровых не более 8,6% (табл. 7).

Таблица 7

Показатели суточной пикфлоуметрин___

Показатель Группы обследованных детей До ;товерность различий

Группа здоровых (п-32) ЧБД (I, II группы) (126) ЧБД III труппа (п=31) Pi-i Рг-з Р2-3

Индекс лабильности 84,56±0,81 82,38±0,47 80,74±0,57 <0,05 <0,001 <0,05

Суточная вариабельность 8,53±0,29 11,35±0,23 17,26±0,54 <0,001 <0,001 <0,001

Суточный разброс 9,13±0,35 13,06±0,26 19,32±0,36 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: pi_2 -уровень значимости различий показателей между группой здоровых и II группой; ри - между группой здоровых и III; - между II и III группами.

Дневной разброс показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.

1.4. Характеристика минеральном воды «Копста«шшовская-1»

Константиновское месторождение минеральных вод расположено на территории с. Константиновка, находящегося на берегу р. Амур.

По заключению РНЦМРиФ, МВ скважины № 2990 но уровню общей минерализации (М=1,4-1,8 8г/дм) относится к слабоминерализованным, хлорид-ным натриевым водам: анионы: хлорид-ион, С1 > 70 мг-экв (750-1000 мг/дм3); гидрокарбонат-ион, НС03" 20-150 (>20 мг-экв %); сульфат-ион, ЙО/2 10-120. Катионы: натрий+калий > 60мг-экв% (400-700 мг/дм3); кальций 10-80; магний <10 мг/дм3. Реакция среды слабощелочная (рН 7,6-8,2). Содержания биологически активных компонентов ниже принятых в бальнеотерапии кондиционных норм (мг/дм3): метакремниевая кислота (Н28Юз) - 17,0-26,0 (норма 50.0); бром 3,5; йод 0,5-0,8; органический углерод 3,5.

Формула химического состава: С1 90 №+К95

Действие МВ па слизистую оболочку дыхательных путей связано с содержанием метакремнневой кислоты (Н28Юз) - 17,0-26,0. Основное лечебное действие проявляется противовоспалительным эффектом [Т.Н. Заршюва и соавт., 1997].

1.5. Разработка комплексного способа коррекции гиперреактивности дыхательных путей с применением МВ «Константииовская-1»

В 1И группе ЧБД с бронхиальной астмой легкого интермиттирующего течения были выделены основная и контрольная группы. В основной, в количестве 16 человек, ввели в комплексное лечение ингаляции МВ «Констан-тиновская-1», что было оформлено патентом РФ на изобретение. Ингаляции минеральной водой «Константнновская-1» осуществлялись ежедневно в течение 7 дней с помощью ультразвукового ингалятора «Вулкан» продолжительностью 10 минут, имеющего подогрев ингалируемой смеси до 37,0°С.

В контрольно!! группе, в количестве 15 детей, для лечения выявленной гиперреактивности дыхательных путей были применены ингаляции эуфил-лииа (в дозе 0,5 мл 2,4% раствора, разведенного изотоническим 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1, на год жизни ребенка). После ингаляций эуфнллина у 5 детей развилась тахикардия с частотой пульса 140 в 1 минуту, у 1 ребенка определялась экстрасистолия (выпадение пульса через 10 ударов), у двух детей в конце лечения возникла тошнота, с потерей аппетита, появился тремор пальцев рук.

Анализ клинической переносимости аэрозольтерашш выявил, что ингаляции минеральной воды хорошо переносились больными. После комплексного лечения у них исчезли одышка н затрудненное дыхание, стала легко отходить мокрота, аускультативно - исчезли хрипы над легочными полями, спирографически улучшилась бронхиальная проходимость (табл. 8).

Из табл. 8 видно, что ингаляциями МВ «Константиновская-1» осмотическая гиперреактивность дыхательных путей у детей была снижена так же, как

ингаляциями раствором эуфшшша. Однако при применении у детей минеральной воды «Константиновская-1» не возникали осложнения.

Минеральная вода «Константиновская-1» утверждена как лечебно-столовая вода (свидетельство о государственной регистрации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 77.99.19.6.У.2416.3.6 от 21.03.06г.). Применение минеральной воды «Кон-стантшювская-1» для ингаляций разрешено бальнеологическим заключением №499/Д от 25 июня 2007 г., выдано Научно-исследовательским институтом медицинской климатологии и восстановительного лечения Сибирского отделения РАМН (г. Владивосток), выдающего заключения на основании приказа МЗ РФ №445 от 16.09.2003.

Таблица 8

Изменения параметров показателей вентиляционной функции легких у детей при пробе с осмотическим стимулом после (в % от исходной величины)

Показатели Основная группа, п-16 Контрольная группа, п~ 15

до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р

ДФЖЕЛ -7,42±1.05 -4,53±0,83 <0,05 -7,61±1,1 -4,56±0,71 <0,05

ДОФВ1 -12.04±1,37 -7,14±0,72 <0,01 -12,41±1,2 -7,21 ±0,84 <0,01

ДПОС -8.23±1,14 -5,91±0,89 >0,05 -8,01±1,23 -5,83±0,91 >0,05

ДМОС50 -13,62±1,13 -10.58±0,85 <0,05 -13,81 ±1,22 -10,36±0,09 <оГог

ДМОС25 -13,86±1,16 -9,91 ±0,89 <0,05 -14,11±1,34 -10,16±0,08 (<0,01

Все дети хорошо перенесли назначенное лечение, включая ингаляции минеральной водой. После комплексного лечения у них исчезло затрудненное дыхание, стала легко отходить мокрота, аускультативно - исчезли хрнпы над легочными полями, спирографнческн - улучшилась бронхиальная проходимость (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей вентиляционной функции легких у детей после иигаля-

цпн МВ «Константиновская-1» (в % от исходной, М+т)

Показатели % н=16, мин вода Р

до лечения после лечения

ФЖЕЛ 2,97±0,11 3,34+0,1 р<0,05

ОФВ, 2,41+0,1 2,71+0,12 р>0,05

ПОС 4,13+0,19 4,72+0,16 р<0,05

мос50 2,45+0,19 2,53+0,17 р>0,05

мос25 2,12±0,18 2,56±0,2 р>0,05

Примечание: р - уровень значимости различий показателей до и после лечения

Включение в комплексное лечение минеральной воды «Константиновская-1» позволило благоприятно повлиять на бронхиальную проходимость и снизить

степени реактивности бронхов у 10 (63%) обследованных. У 4 (25%) больных было отмечено усиление проявлений гиперреактивности бронхов. У 2 (12%) детей повысился порог чувствительности к дистиллированной воде в связи с присоединением острой вирусной инфекции.

По результатам проведенных исследований нами получен патент РФ № 2347576 на изобретение «Средство для коррекции гиперреактивности дыхательных путей у детей». Применение ингаляций минеральной водой «Констан-тиновская-1» в комплексном лечении детей с БА легкого интермиттирующего течения позволило корригировать пшерреактивность дыхательных путей и избавиться от осложнений, связанных с медикаментозным лечением.

1.6. Характеристика изменений функционального состояния дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков после комплексного лечения с применением ингаляционной бальнеотерапии МВ «Константи-новская-1».

Детям нз группы I проводилось обычное восстановительное лечение. В соответствии с поставленной целью наряду с обычным восстановительным лечением в группе II (64 ребенка) применялась местная терапия в виде ультразвуковых ингаляций. Продолжительность курса ингаляций минеральной водой «Константиновская-1» составляла от 7 до 10 дней, длительность каждой ингаляции - 10 минут. Оптимальная температура ингаляционной смеси 37°С (Бальнеологическое заключение, 2007, г. Владивосток).

Перед проведением курса ингаляций минеральной водой проводили пробу с осмотическим стимулом. После проведения курса лечебных ингаляций пробу проводили повторно для выявления степени изменения осмотической реактивности дыхательных путей.

Клинические наблюдения за больными не выявили отклонений в переносимости аэрозольтерапии у большинства обследуемых. После ультразвуковой ингаляции с минеральной водой улучшение бронхиальной проходимости отмечалось у 39 детей (61%) во II группе, нз них повышение показателей ОФВ1 больше чем на 10% - у 14 детей (22%), ПОС больше 10% - у 16 детей (25%), МОС50 больше чем на 30% - у 8 детей (13%), МОС25 больше, чем на 30% - у 11 детей (17%). Соотношение ОФВ^ФЖЕЛ, исходно сниженное у 67% больных, повысилось с 67,2±4,1 до 78,2±3,4% (р<0,05); ПОС, исходно сниженная у 54% больных, повысилась с 84,8±4,3 до 99,9±3,8% от должных величин (р<0,05), ОФВ1 повысилась с 67,2±5,5 до 90,3±2,9% (р<0,001).

Таким образом, в результате проведенного комплексного курса лечения отмечена отчётливая положительная динамика исходно сниженных показателей, отражающих проходимость бронхов, что позволило улучшить переносимость теста, о чём свидетельствовано падение ОФВ] только на 6% после пробы с дистиллированной водой, тогда как до лечения - более чем на 13%. В общей совокупности часто болеющих детей после лечения минеральной водой обнаружена достоверная корреляционная связь между степенью изменения ОФВ1 в ответ на осмотический стимул (ДОФВ)) и исходными показателями проходи-

мости бронхов: ОФЙ! (г=-0,39, р<0,05), ПОС (г-0,36, р<0,05), МОС50 (г=-0,84, р<0,001).

Нами исследовалась температура выдыхаемого воздуха (Т°выд) у здоровых детей, во II группе (п=64) до и после 7-дневного курса комплексного лечения с ингаляциями МВ «Константиновская-1» (табл. 9). При спокойном дыхании через нос различия показателей гГ°выд у здоровых детей и детей II группы были достоверны. После курса комплексного лечения с ингаляциями МВ «Константиновская-1» Т°выд и разность температур вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (ДТ°) у детей II группы достоверно изменились.

Таблица 9

Показатели пневмогсрмометрии_

Группы

№ Показатель Здоровые (п-32) 11 группа до лечения (п=34) 11 группа после ингаляции мин. воды (п=34)

1 Т°вд (°С) 24.65±0,87 24,43+0,77 р>0,05 24,35±0,68; р>0,05 Р1>0,05

2 Т°выд (°С) 31,94+0,45 30,66±0,38 р<0,05 31,87±0,4б; р>0,05 р,<0,05

3 АТ° (°С) 7,29±0,32 6,23±0,54 р>0,05 7,52±0,25; р>0,05 р,<0,05

Примечание, р - уровень значимости различий с группой здоровых дегей, Р1 - со II группой до лечения минеральной водой.

При дыхании через рот температура вдыхаемого и выдыхаемого воздуха существенно не отличались ни в одной нз групп: Т°вд во II группе до лечения в среднем составила 23,13±0,29°С, после лечения - 23,04±0,32°С (в группе здоровых - 23,10±0,35°С, р>0,05), Т°выд, соответственно, 29,38±0,43°С, после лечения - 30,54±0,36°С (в группе здоровых 30,41±0,26°С, р>0,05).

Таким образом, у ЧБД с выявленной гиперреактивностью после комплексного курса лечения ингаляциями МВ «Константиновская-1» температура выдыхаемого через нос воздуха становилась такой же, как и в группе здоровых детей. По данным корреляционного анализа после лечения обнаружена взаимосвязь между падением ОФВ( на 5-й минуте и ДТ° (г =0,55; р<0,01), в то время как в группе здоровых дегей корреляционных связей не обнаружено.

В табл. 10 представлены результаты ответа на осмотический стимул до и после восстановительного лечения в I группе. Изменение показателей в ответ на пробу (% от исходных значений) до и после лечения в 1 группе были достоверно значимыми на 5-ой минуте по показателю ДФЖЕЛ. Изменения других показателей в ответ на пробу до и после лечения в I группе на 1 и 5 минутах были незначительными и не имели существенных различий.

Таблица 10

Изменения параметров кривой поток-объем форсированного выдоха в ответ на осмотический стимул (% от исходных значений) до и после восстановительного

лечения в I группе (п=62)

Показатель До лечения После лечения 1 р

через 1 минуту после БПТ

ДФЖЕЛ -3,97±0,58 -3,1 6+0,72 >0,05

ДОФВ[ -10,24+0,45 -8,95±0,48 >0,05

ДПОС -5,68+0,6 -5,06±0,57 >0,05

'ДМОСм, -2,87+0,48 -1,92+0,63 >0,05

ДМОСи -2,33+0,61 -1,86+0,56 >0,05

через 5 минут после БПТ

ДФЖЕЛ -0,81±0,56 0,19+0,28 >0,05

ДОФВ, -3,17+0,25 -1,61+0,39 <0,01

ДПОС -2,19±0,59 -1,25+0,61 >0,05

ДМОС50 -1,13+0,54 -0,94+0,66 >0,05

ДМОСм -1,38+0,66 -1,06+0,62 >0,05

Изменения показателей ДФЖЕЛ, ДОФВь ДПОС (табл. 11) в ответ на осмотический стимул до и после комплексного курса лечения с ингаляциями минеральной водой во II группе были достоверно значимыми на 1-ой минуте; через 5 минут достоверно значимыми оставались изменения только по показателям ДОФВ1 и ДМОС75. Изменения других показателей в ответ на провокационную пробу до и после комплексного курса лечения с ингаляциями минеральной - водой во II группе на I и 5 минутах были незначительными и не имели существенных различий.

Таблица 11

Изменения параметров кривой поток-объем форсированного выдоха в ответ на осмотический стимул (% от исходных значений) до и после комплексного ле-

чення с применением ингаляций МВ у детей И группы (п- 64)

Показатель До лечения После лечения Р

через 1 минуту после БПТ

ДФЖЕЛ -3,95+0,55 -1,58+0,68 <0.01

ДОФВ, -11,23+0,59 -7,28+0,66 <0,001

ДПОС -6,56+0,61 -5,03+0,52 >0,05

ДМОС50 -3,44+0,49 -2,93+0,59 >0,05

ДМОС25 -3,02+0,37 -2,72+0,63 >0,05

через 5 минут после БПТ

ДФЖЕЛ -2,16+0,52 -0,85+0,53 >0,05

ДОФВ! -5,39+0,41 -2,89+0,57 <0,001

ДПОС -2,58+0,51 -1.82+0,61 >0,05

ДМОС50 -1.86+0,6 -1,55+0,67 >0,05

ДМОС25 -1,97+0,59 1,21+0,71 <0,001

Частота встречаемости осмотической гиперреактивности достоверно не

отличалась в ¡руинах до лечения (%2~0,37, р>0,05). После проведенного лечения в I группе гиперреактивность сохранилась в 56% случаев по сравнению с 68% до лечения (у_2~1,23, р>0,05). В то же время частота встречаемости осмотической гиперреактивности во II группе достоверно уменьшилась с 61% до лечения до 33% после лечения (х2=9.07, р<0,01) н стала достоверно меньше, чем в I группе (х2=6,20, р<0,05).

Для разработки способа прогнозирования эффективности комплексного лечения с использованием ингаляций минеральной водой нами на основании данных спирометрии, бронхопровокационной пробы и пневмотермомстрии с помощью дискримшгантного анализа были отобраны параметры с максимальным различием в 2 выборках, использованные для построения дискриминанг-ного уравнения:

с1=-0,905хВозрастгЗ,964хОФВ1+1,720хМОС50-0,147хДОФВ140,548хТвыд;

где <1 - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 25,88; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду (в л); МОС>о - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (в л/с), ДОФВ| - амплитуда падения ОФВ] на 5 минуте после гипоосмолярного стимула (в %), Т°выд - температура выдыхаемого носом воздуха (в °С).

Вероятность ошибочной классификации 25,2%, вероятность различия выборок 99,1%. При с1 более или равно 25,88 можно с большой вероятностью прогнозировать эффективность комплексного лечения с курсовым применением минеральной воды «Константиновская-1» в ингаляциях для коррекции бронхиальной гиперреактивности.

Предлагаемое комплексное лечение с ингаляциями минеральной водой «Константиновская-1» было применено у 80 часто болеющих детей в возрасте от 8 до 14 лет. Все дети хорошо переносили лечение, побочных реакций не отмечалось. К концу курса лечения у всех больных улучшилось самочувствие, наблюдалась положительная динамика клинических симптомов: купирование кашля, выделений из носа за короткий срок; снижение гиперемии и отечности слизистой оболочки носа, зева. В результате лечения улучшение и значительное улучшение отмечалось у 82% детей. У трети детей в течение месяца после лечения не наблюдалось острых заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная гиперреактивность на осмотический стимул у часто болеющих детей и подростков встречается в 67% случаев.

2. Использование бронхопровокационного теста с дистиллированной водой позволяет выявлять детей с повышенной реактивностью дыхательных путей, наличие гиперреактивности можно определить уже на 1-й минуте после проведения бронхопровокационной пробы. Ингаляционный тест с дистиллированной водой прост и безопасен в применении.

3. У часто болеющих детей и подростков имеет место нарушение кондиционирующей функции дыхательных путей, о чем свидетельствует снижение температуры выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании через нос в среднем до 30,66±0,38°С (по сравнению с 31,94±0,45°С в группе здоровых детей,

р<0,05).

4. Курсовое применение в комплексном лечении ингаляций лечебно-столовой минеральной воды «Коистантиновская-1», по 10 минут, курсом от 7 до 10 дней в комплексе профилактического лечения часто болеющих детей и подростков способствует восстановлению кондиционирующей функции и реактивности дыхательных путей, уреженшо частоты заболеваемости ОРЗ.

5. Эффективность курсового применения в комплексном лечении ингаляций минеральной воды «Константиновская-1» можно прогнозировать по данным спирометрии форсированного выдоха, данным бронхопровокащюнной пробы с дистиллированной водой и термометрии выдыхаемого воздуха с использованием разработанного дискриминантного уравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления бронхиальной гиперреактивности часто болеющих детей и подростков рекомендуется проводить бронхопровокационную пробу с ДВ. Ингаляционный тест с дистиллированной водой прост и безопасен в применении и может широко применяться в работе кабинетов функциональной диагностики педиатрических поликлиник и стационаров. Данное исследование рекомендуется включать в обязательную схему обследования и динамического наблюдения ЧБД.

2. С целью диагностики нарушений кондиционирующей функции легких у ЧБД рекомендуется проводить исследование респираторного теплообмена путем измерения температуры выдыхаемого воздуха при дыхании ртом и носом.

3. В целях снижения бронхиальной гиперреактивности у ЧБД в период ремиссии рекомендуется в комплексном восстановительном лечении проведение курса ингаляций МВ «Константиновская-1». Аэрозоли получают методом ультразвуковой дисперсии на аппарате типа «Вулкан», продолжительность процедуры 10 минут, курс лечения состоит из 7-10 ингаляций, проводимых ежедневно. Оптимальная температура ингаляционной смеси 37°С.

4. Для прогнозирования эффективности в комплексном лечении курсового применения минеральной воды «Константиновская-1» в ингаляциях для коррекции бронхиальной гиперреактивности рекомендуется использовать спирометрические показатели бронхиальной проходимости и степени их ответа на пробу с дистиллированной вод ой, данных температуры выдыхаемого носом воздуха (в °С) путем решения дискриминантного уравнения:

с1=-0,905хВозраст+3,964хОФВ)+1,720хМОС5о-0,147>;АОФВ)+0,548хТвыд;

где (3 - дискрнминантная функция, граничное значение которой составляет 25,88; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду (в л); МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (в л/с), ДОФВ] - амплитуда падения ОФВ! па 5 минуте после гипоосмоляриого стимула (в %), Т°выд - температура выдыхаемого носом воздуха (в °С).

При й более или равно 25,88 можно с большой вероятностью прогнозировать эффективность в комплексном лечении курсового применения минеральной воды «Константиновская-1» в ингаляциях для коррекции бронхиальной гиперреактивности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Критерии ранней диагностики гиперрсактивносги дыхательных путей у детей / И.П. Самсонова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2005. № 4 (42). С.90.

2. Графическая регистрация температуры вдыхаемого и выдыхаемого носом воздуха у детей /И.П. Самсонова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания, 2005. Вып.20. С.66-67,

3. Гиперреактивность дыхательных путей у детей при болезнях органов дыхания / И.П. Самсонова // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 14-17 ноября. 2006. №209. С.57.

4. Коррекция гиперреактивностн дыхательных путей у часто болеющих детей и подростков с болезнями органов дыхания ингаляциями Константинов-ская-1 минеральной водой /И.П. Самсонова /У Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2007. Вып.24. С.69-70.

5. Диагностика гиперреактивности дыхательных путей у часто болеющих детей и нодростков/И.П. Самсонова II Сборник трудов Ш конгресса ЕвроАзиатского респираторного общества, г. Астана, Казахстан, 6-8 мая 2007 г. №90. С,33

6. Диагностика и лечение гниерреактивности дыхательных путей у часто болеющих детей/И.П. Самсонова /V XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Казань, 2-5 октября, 2007, №183. С.71.

7. Клиннко-функциональные особенности болезней органов дыхания у часто болеющих детей и нодростков/Самсонова И.П. // Материалы II съезда врачей- пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, Благовещенск, 2007, 24-25 октября. С.120-121.

8. Реакция дыхательных путей на гипоосмолярный стимул у детей и под-ростков/Самсонова И.П. II Тезисы на IV конгресс Евро-Азиатского респираторного общества г. Ташкент, Узбекистан, 5-7 мая 2008 г. №418. С.122.

9. Динамика показателей пневмотермометрии и спирографии в процессе лечения гиперреактивности дыхательных путей ингаляциями минеральной воды у часто болеющих детей/'Самсонова И.П. /'/'Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии л ортопедии на современном этапе: Материалы научно-практической конференции с международным участием, г. Хабаровск, 8-10 октября 2009. Хабаровск, 2009. С.104-107.

Патент на изобретение

liar. № 2347576. Средство для коррекции гиперреактивностн дыхательных путей у детей. - № 2007122611/15; заявлено 15.06.2007, опубликовано: 27.02.2009. Бюл. № 6 (соавт. Ю.М. Перельмзн).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ДВ - дистиллированная вода

МВ - минеральная вода

МОС25 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха

ПОФВ - «поток- объем» форсированного выдоха

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧБД - часто болеющие дети

Автореферат Подписано в печать 19.11.09. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 1,01 3. Л-09-895. Тираж 100 экз.

Отпечатано ПК «Одеон», г. Благовещенск, ул. Вокзальная, 75.