Диагностика и коррекция гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Афонин, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика и коррекция гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Афонин, Алексей Николаевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и коррекция гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

На правахрукописи

АФОНИН

Алексей Николаевич

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат Диссертации на соискание учёной степени Кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук КАРПУН Николай Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СВИРИДОВ Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор ШЕСТОПАЛОВ Александр Ефимович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.072.04 в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ХРИПУН А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, в России травма занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в списке причин смерти людей трудоспособного возраста. Наблюдаемое в последние годы увеличение количества техногенных аварий и катастроф, локальные военные конфликты и террористические акты привели к значительному увеличению количества пострадавших с политравмой [Брюсов и соавт., 1996; Коновалов В.В. и соавт., 1998; Калинкин ОТ. и соавт., 2003; Baethman A. et. al., 2000; Juul N. et. al., 2000].

Как правило, пострадавшие с политравмой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений, инвалидизацией больных и высокой летальностью. По данным ведущих отечественных специалистов, инвалидизация пострадавших достигает 40%, летальность при политравме составляет 60-80%, в тяжелых случаях может достигать 90-100% [Цибуляк Г.Н., 1995; Лебедев В.В. и соавт., 1997; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004; Narayan R.K. et. al., 2002].

В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности этого контингента больных, выходят осложнения связанные с развитием инфекции - сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность [Пивоварова Л.П. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Калинкин О.Г. и соавт., 2003].

Одним из приоритетных направлений лечения пострадавших с данными осложнениями является коррекция гемодинамических нарушений, связанных с развитием генерализованной воспалительной реакции и поддержание достаточного уровня обеспечения органов и тканей кислородом [Рябов Г.А., 1994; Shoemaker W.C. et. al., 1998]. Современные возможности интенсивной терапии представляют клиницистам широкий спектр методов контроля и управления гемодинамикой: различные программы инфузионно-трансфузионной терапии, препараты, влияющие на сократительную способность миокарда и сосудистый тонус. В ряде предшествующих исследований отмечалось эффективность проведения коррекции гемодинамики в условиях ССВО, сепсиса и шока за счёт применения методов инфузионно-трансфузионной терапии, в сочетании с использованием препаратов

улучшающих инотропную функцию сердца и вазопрессоров [Николаенко Э.М., 1994; Альес В.Ф. и соавт., 1999; Молчанов И.В. и соавт., 2000; Redl-Wenzl E.M. et. al., 1993; O'Leamy M.J. et. al., 2001].

Однако в современной научной литературе не нашли должного освещения вопросы, которые позволили бы однозначно интерпретировать данные, касающиеся конкретных показаний к началу применения адренергических препаратов, рекомендуемых дозировок и длительности их применения, а также возможных комбинаций данных препаратов и уровня мониторинга, необходимого для безопасного и эффективного проведения гемодинамической терапии. Всё это определило соответствующие цель, задачи и методы проведенного нами исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой за счёт оптимизации диагностики, профилактики и лечения гемодинамических расстройств в фазе развития синдрома системного воспалительного ответа.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска, сроки и частоту развития синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

2. Провести сравнительную оценку методов мониторинга состояния гемодинамики и транспорта кислорода в фазе ССВО.

3. Провести оценку эффективности и безопасности применения адреномиметиков и выработать тактику коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с ТСТ в фазе ССВО за счёт оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии в сочетании с применением вазопрессоров и препаратов повышающих инотропную функцию сердца.

4. Оценить клиническую эффективность предложенной схемы диагностики и коррекции расстройств гемодинамики в фазе ССВО.

Научная новизна исследования

Впервые проведено клиническое исследование, позволившее выявить факторы риска, частоту и сроки развития синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Обоснована целесообразность применения инвазивного гемодинамического мониторинга у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при развитии синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые выполнена оценка безопасности применения адреномиметиков для коррекции гемодинамики у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. На основании результатов клинических и инструментальных исследований доказано, что продолжительное применение адреномиметиков (добутамин, фенилэфрин) в условиях синдрома системного воспалительного ответа не сопровождается ухудшением периферического кровообращения и органной перфузии.

В ходе сравнительного изучения, показана высокая клиническая эффективность коррекции гемодинамических расстройств при синдроме системного воспалительного ответа за счёт сочетанного применения инфузионно-трансфузионной терапии и адреномиметической поддержки.

Практическая значимость работы

Выявлены факторы риска развития синдрома системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой.

Определены и научно обоснованы показания к проведению инвазивного мониторинга гемодинамики у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой в качестве метода, повышающего диагностические возможности инструментального контроля состояния сердечно-сосудистой системы при развитии синдрома системного воспалительного ответа.

Разработана тактика проведения гемодинамической терапии циркуляторных расстройств за счёт сочетанного применения инфузионно-трансфузионной терапии и раннего назначения инотропной и/или вазопрессорной поддержки. Определен алгоритм выбора препаратов и показания для назначения адреномиметиков.

Полученные результаты и разработанные на их основе рекомендации позволяют внести существенные дополнения в схему диагностики и лечения осложнений тяжёлой сочетанной травмы, снизить летальность и сократить сроки пребывания пострадавших в отделениях реанимации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие синдрома системного воспалительного ответа является частым осложнением при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ-П>20 баллов и наличие тяжёлой черепно-мозговой травмы, GCS<12 баллов являются факторами риска формирования у пострадавших синдрома системного воспалительного ответа.

2. Применение инвазивного мониторинга, включающего прямое измерение артериального давления и исследование центральной гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz, позволяет в условиях синдрома системного воспалительного ответа более эффективно, по сравнению со стандартами методами контроля состояния сердечнососудистой системы, диагносцировать формирующиеся расстройства гемодинамики и контролировать эффективность проводимой терапии.

3. Проведение коррекции расстройств гемодинамики в условиях синдрома системного воспалительного ответа путем использования средств инфузионно-трансфузионной терапии в сочетании с инотропной и/или вазопрессорной поддержкой под контролем показателей центральной гемодинамики позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: уменьшить количество осложнений, сократить длительность лечения в отделениях реанимации, снизить уровень летальности.

Внедрение

Результаты выполненной работы внедрены в практику отделения реанимации для хирургических больных ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии, курсов повышения квалификации анестезиологов-реаниматологов Военно-медицинского института последипломного образования и курсе интернатуры по анестезиологии-реаниматологии при ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на ежегодной итоговой научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (декабрь 2003 г.), заседании Московского научного

общества анестезиологов-реаниматологов (февраль 2003 г.), 13-ом Международном съезде анестезиологов (Париж, апрель 2004 г.), Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, апрель 2004 г.), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, июнь 2004 г.), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (декабрь 2004г.).

Публикации

Материалы проведенных исследований представлены в 13 опубликованных работах (в 4 статьях и 9 тезисах), из них 4 - в центральной печати РФ и 1 - в зарубежной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав, характеризующих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 183 источника (из них на русском языке - 101, на иностранных языках - 82). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОВЕДЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены проспективные клинические и специальные исследования, проведенные у 100 пострадавших (85 муж. и 15 жен.), в возрасте от 18 до 55 лет (ср.- 34±3,4 лет) с тяжелой сочетанной травмой (Табл. 1), находившихся на лечении в реанимационных отделениях (ОР) ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в 20022003 г.г.

Все пострадавшие по тяжести состояния относились к категории тяжёлых и крайне тяжелых больных. Для стратификации больных и объективизации оценки тяжести состояния в работе использовали следующие классификации: ASA, SOFA, APACHE-II, искала комы Глазго (GCS).

Таблица 1.

Структура травматических повреждений._

Локализация повреждения Количество пострадавших

Черепно-мозговая травма 95

Травма органов грудной клетки: 73

Повреждения органов брюшной полости 24

и малого таза

Повреждение конечностей 55

У пострадавших с ЧМТ диагносцированы следующие виды повреждений: формирование контузионных очагов (44 чел.), эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы (38 чел.), травматическое субарахноидальное кровоизлияние (29 чел.), клинические и рентгенологические признаки отёка головного мозга (65 чел).

Травма органов грудной клетки была представлена переломами грудины и ребер (65 чел.), в том числе сопровождавшимися нарушение каркасности грудной клетки (11 чел.), развитием пневмо-и гемоторакса, пневмомедиастинума (35 чел.), ушибом лёгких (22 чел.) и повреждениями сердца (17 чел.). Травма органов брюшной полости включала повреждения селезенки (11 чел), печени (9 чел), поджелудочной железы (3 чел), кишечника (5 чел.), внутрибрюшное кровотечение (16 чел). Диагностирован 1 случай травматического разрыва почки и 2 случая разрыва мочевого пузыря.

Синдром острой дыхательной недостаточности, требующий проведения ИВЛ выявлен у 78% пострадавших. Длительность ИВЛ составила от 5 до 39 суток (ср. - 19±2,5 суток).

В качестве критериев отбора пациентов нами были приняты следующие показатели: исходное физическое состояние по стандарту ASA - I - II класс, возраст от 18 до 55 лет, вес от 50 до 90 кг. Исключающими факторами явились: пожилой возраст, наличие выраженной сопутствующей патологии, в частности хронических заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы.

Все пострадавшие были разделены на две группы. Формирование групп проводили в случайном порядке. В первую группу включены 45, во вторую - 55 пострадавших (Таблица 2).

Таблица 2.

Оценка исходной степени тяжести пациентов.._

Характеристики исследуемых I группа II группа

групп

Число пострадавших 45 55

Возраст (лет) 34,3±3,2 30,7±2,5

Пол (М/Ж) 38/7 47/8

ASA (класс) I-II I-II

АРАСНЕ-И (баллы) 21,5±2,6 22,4±2,1

GCS (баллы) 7,6±1,4 7,9±1,2

SOFA (баллы) 7,9±1,2 8,2±1,3

Всё исследование условно было разделено на три фазы. В ходе решения первой задачи исследования у пострадавших с ТСТ диагностику ССВО осуществляли в соответствии с рекомендациями американской согласительной конференции ACCP/SCCM 1992 г. Для уточнения роли инфекционных агентов в развитии ССВО контролировали в динамике уровень прокальцитонина в крови.

В ходе второй фазы исследования в обеих группах у пострадавших, у которых развился ССВО, проводили сравнительный анализ диагностической эффективности стандартных методов контроля показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы (измерение АД манжетой, SpO2, ЭКГ, ЧСС, ЦВД) и инвазивного мониторинга гемодинамики, включавшего исследование центральной гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz ("Baxter", США) и прямое измерение АД.

Третья фаза исследования предусматривала сравнительное изучение эффективности различных методов коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших в фазе; ССВО, с применением инфузионно-трансфузионной терапии, инотропной и вазопрессорной поддержки. Проведена инструментальная и лабораторная оценка безопасности длительного применения адреномиметиков (добутамин, фенилэфрин) для коррекции расстройств гемодинамики в условиях ССВО. Влияние адреномиметиков (добутамин, фенилэфрин) на состояние церебрального кровотока контролировали при помощи определения оксигенации крови в луковице ярёмной вены, состояние мезентериального кровообращения оценивали при помощи

желудочной тонометрии. Мониторировали динамику основных биохимических показателей.

В состав инфузионно-трансфузионной (ИТТ) терапии включали изоосмолярные растворы кристаллоидов, коллоиды (HES 200/0,5), компоненты донорской крови. Качественный состав препаратов ИТТ и соотношение кристаллоидов и коллоидов определялись индивидуально, с учетом характера травмы, тяжести состояния пациента, развившихся осложнений. Трансфузии эритроцитной массы проводились при снижении уровня гемоглобина ниже 85г\л, гематокрита - ниже 25-26%; Трансфузия СЗП проводились только с целью коррекции подтвержденных лабораторно нарушений системы гемостаза (МНО>2.5, АЧТВ>100с, АТ-Ш<60%). Альбумин назначался при снижении его уровня в крови больных ниже 25 г/л. У пострадавших с черепно-мозговой травмой из ИТТ были исключены растворы глюкозы любой концентрации.

В качестве препарата обладающего положительным инотропным действием применяли добутамин, для обеспечения вазопрессорной поддержки использовали фенилэфрина гидрохлорид. Выбор адреномиметиков определялся показателями гемодинамического профиля, преобладающим нарушенным компонентом гемодинамики. Вазопрессоры и инотропнные препараты применяли в виде постоянной инфузии при помощи шприцев-дозаторов ("Becton Dickinson", Германия), до стабилизации гемодинамических показателей.

В обеих группах конечные цели гемодинамической поддержки при ССВО и сепсисе были определены как профилактика и предупреждение развития критических расстройств гемодинамики, восстановление и поддержание эффективной перфузии тканей, транспорта кислорода и нормализация клеточного метаболизма.

Этапы исследования. Для исследования использованы наблюдения, проведённые в обеих группах больных со следующей периодичностью (в дальнейшем обозначенной как этапы исследования):

♦ При поступлении пострадавшего в отделение реанимации и далее последовательно на 2, 3, 5, 7, 9, 12 и 15-х сутках после травмы;

♦ Измерения показателей центральной гемодинамики и расчёт кислородного статуса проводились ежедневно четырёхкратно у всех пациентов. В итоговый протокол исследования включали

средние значения за сутки, по которым и проводился статистический анализ.

Регистрация всех параметров, в том числе инвазивный мониторинг и расчеты показателей гемодинамического профиля и кислородного бюджета выполнялись при помощи полифункциональных мониторов "Hewlett Packard M 1165A model 68S" (США). Искусственная вентиляция лёгких проводилась нуждающимся в ней пациентам с применением аппаратов "Puritan Bennett ventilatory system, series 7200" (США). Исследование КОС, газового и электролитного состава крови выполняли при помощи газоанализатора/измерителя рН крови "Rapidlab-348" ("Bayer", Германия). Для проведения желудочной тонометрии в своем исследовании мы использовали прибор- "Tonocap" ("Datex-Engstrom", Финляндия).

В качестве критериев оценки эффективности проводимого лечения принимали во внимание следующие показатели:

♦ Длительность лечения в отделении реанимации;

♦ Инфекционные осложнения: сепсис, шок, ПОН;

♦ Летальность.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Office Excel 2003. Достоверность различий между значениями исследуемых показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента, при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Факторы риска, сроки развития и частота возникновения ССВО

и септических осложнений у пострадавших с ТС Т

Клинические признаки развития генерализованной воспалительной реакции в ответ на травму мы наблюдали у 83 (83%) пострадавших.

Наиболее ранняя манифестация ССВО отмечена на вторые сутки после травмы (2 сл.). Однако пик развития воспалительной реакции, обусловленной перенесенно травмой, регистрировался на 35 сутки (21-29 сл.), с уменьшением количества новых регистрируемых случаев (3 сл.) к 7-м суткам (Рис. 1). В генезе генерализованного воспалительного ответа развивающегося позже 5 суток после травмы определяющую роль играла присоединившаяся инфекция. Эти данные подтверждаются динамикой уровня

прокальцитонина (РСТ) в крови. На третьи сутки после травмы асептический характер ССВО (РСТ<0,5 нг/л) отмечен в 72% случаев, на 7-е сутки после травмы в 60% случаев наблюдалось увеличение уровня прокальцитонина (РСТ>2,0 нг/л).

При манифестации ССВО у 35% пациентов отмечено двухсимптомное проявление данного синдрома (SIRS-2). В дальнейшем, у большинства пострадавших течение заболевания приобретало характер прогрессирующей генерализованной воспалительной реакции, от SIRS-2 при клинической манифестации, до SIRS-4, с развитием у 48% пациентов сепсиса, у 22% -септического шока и ПОН.

Рис. 1. Сроки клинической манифестации ССВО.

Генерализованная воспалительная реакция наблюдалась значительно чаще у пациентов с тяжестью состояния более 20 баллов по шкале АРАСНЕ-П (р<0,01), а так же у пациентов с тяжёлой ЧМТ, уровнем сознания менее 12 баллов по шкале комы Глазго (р<0,01), в сравнении с пострадавшими с меньшей тяжестью повреждений. В исследуемой нами выборке от 18 до 55 лет не отмечено достоверного отличия (р<0,1) между частотой случаев развития ССВО у пострадавших разного пола и возраста.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что у пациентов с тяжелой сочетанной травмой ССВО является закономерным осложнением, возникновение и выраженность проявлений которого определяется в первую очередь характером и тяжестью перенесенной травмы, а также присоединяющимися в более позднем периоде инфекционными

1 2 3 4 5 6 7

Сутки

осложнениями. Выполненный нами корреляционный анализ подтвердил наличие зависимости между развитием ССВО и тяжестью состояния по АРАСНЕ-И>20 баллов (коэффициент корреляции Бравэ-Пирсона г = 0,71), тяжелой ЧМТ, GCS<12 баллов (г == 0,53), что позволяет говорить о данных показателях, как о факторах риска развития ССВО у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Сравнительный анализ видов мониторинга состояния сердечнососудистой системы и газотранспорта у пострадавших с ТСТ в

фазе ССВО

Выраженные, требующие коррекции гемодинамические расстройства наблюдались при развитии ССВО у 38 (84,4%) пациентов I группы и 45 (81,8%) - II группы.

Использование у пациентов I группы методик инвазивного контроля гемодинамики позволило уточнить характер и ведущие механизмы формирующихся расстройств системного кровообращения, недоступные для верификации при непрямом измерении артериального давления (Таблица 3).

Типичный гемодинамический профиль на данном этапе характеризовался гипердинамическим типом кровообращения, повышением сердечного индекса (СИ - 5,3±0,4 л/мин/м2) и индекса ударного объёма (ИУО - 52,5±3,3 мл/м2/уд), увеличением ударной работы правого (ИУРПЖ - 9,9±2,1 Гм/м2/уд) и левого (ИУРЛЖ -62,2±3,4 Гм/м2/уд) желудочков сердца.

Выявленные нами расстройства гемодинамики трактовались как проявления в первую очередь сосудистой дисфункции (ИОПСС -1144±58,2 дин*с/см5/м2, ИЛСС - 188,2±12,3 дин*с/см5/м2, ЦВД - 5,15,4 мм.рт.ст., ДЗЛК - 8,2 мм.рт.ст.) При этом компенсация показателей артериального давления достигалась за счёт увеличения работы сердца. Отмечались кратковременные колебания показателей артериального давления в пределах АДср. ± 15-20 мм.рт.ст, практически не фиксируемые при рутинном измерении АД манжетой.

При этом регистрируемые неинвазивными методами изменения гемодинамики в обеих группах характеризовались повышением ЧСС (105-110/мин), снижением АД диаст. (55-63 мм.рт.ст.), при незначительных изменениях АД ср. (65-68 мм.рт.ст.) и АД сист. (110115 мм.рт.ст.).

Таблица 3.

Гемодинамический профиль у пациентов с ТСТ при клинической манифестации ССВО (М±m). __

Гемодинамические I группа II группа Норма

показатели п= 38 п=45

ЧСС 105,8±5,6 110,1±4,2 60-80/мин

АД сист. 117,6±5,4 115,4±5,5 90-140 мм.рт.ст.

АД диаст. 59,1±2,4 55,2±4,5 60-90 мм.рт.ст.

АДср. 73,2±3,5 68,4±2,5 70-105 мм.рт.ст.

ЦВД 5,1±1,3 5,4±1,2 6-10 мм.рт.ст.

ДЛА сист. 28,4±1,1 15-25 мм.рт.ст.

ДЛА диаст. 13,8±0,7 8-15 мм.рт.ст.

ДЛА ср. 18,2±1,3 - 10-20 мм.рт.ст.

ДЗЛК 8,2±0,6 - 6-12 мм.рт.ст.

СИ 5,3±0,4 2,5-4,0 л/мин/м2

ИУО 52,5±3,3 - 33-47 мл/м2/уд

ИОПСС 1144±58,2 - 1970-2390 дин*с/см5/м2

ИЛСС 188,2±12,3 - 255-285 дин*с/см5/м2

ИУРЛЖ 62,2±3,4 - 50-60 Гм/м2/уд

ИУРПЖ 9,9±2,1 - 5-9 Гм/м2/уд

В дальнейшем, при прогрессировании системной воспалительной реакции, мы наблюдали тенденцию к снижению показателей работы сердца, смене гиперкинетического типа кровообращения на нормо- или гипокинетический (СИ - 2,6-3,0 л/мин/м ). При этом, сохранялись низкие значения ОПСС - 980-1100 дин*с/см5/м2, что в совокупности, при отсутствии своевременной адекватной коррекции приводило к декомпенсации системного кровообращения и развитию шока.

В системе газотранспорта при ССВО мы наблюдали изменения, связанные не только с развитием гемодинамических нарушений, но и изменением вентиляционно-перфузионных отношений (Qs/Qt- 19,222,1) и снижением оксигенационной способности лёгких (И.О. - 140160). При этом, на фоне проведения ИВЛ значения показателей РаО2 и SaО2 оставались в пределах допустимых значений, не отражая реального состояния транспорта кислорода. (Таблица 4). 14

Мониторируемые в I группе показатели доставки и потребления кислорода свидетельствуют о наличии субкомпенсированных расстройств газотранспорта, связанных с неадекватной доставкой (ИДО2 - 460±34 мл/мин/м2) и возросшим потреблением кислорода (ИПО2 - 198±17,3 мл/мин/м2), компенсируемых за счёт увеличения экстракции кислорода.

Таблица 4.

Состояние системы газотранспорта при клинической

манифестации ССВО (М±ш).

Показатели газотранспорта I группа п = 38 II группа п = 45 Норма

Ра02 83±4,3 85±5,2 80-100 мм.рт.ст.

БаСЬ 96,5±1,1 95,7±1,3 95-100%

РУ02 35±2,3 зз±зд 35-45 мм.рт.ст.

8У02 71±1,7 70±2,1 70-77% (см.вен.)

Са02 13,6±0,6 - 17-20 мл/дл

оо2 9,9±0,5 - 12-15 мл/дл

СалЮ2 3,6±0,25 - 4-6 мл/дл

идо2 460±34 - 520-600 мл/мин/м

ипо2 198±17,3 - 120-160 мл/мин/м2

кэо2 33,1±0,65 - 20-25%

Расчёт показателей доставки и потребления кислорода, с помощью данных инвазивного мониторинга гемодинамики, позволил провести комплексную оценку происходящих газообменных, циркуляторных и метаболических сдвигов, диагносцировать развитие гипоксии в организме на её ранних этапах.

Таким образом при развитии ССВО, нестабильной гемодинамике, применение инвазивного мониторинга имеет ряд преимуществ, по сравнению со стандартными методами наблюдения: позволяет в постоянном режиме получать более точные параметры, отражающие состоянии центральной гемодинамики (пред-, постнагрузки и работы сердца), своевременно, на стадии субкомпенсации диагносцировать формирующиеся циркуляторные нарушения, недоступные для верификации рутинными методами обследования, и предупредить развитие критических расстройств системного кровообращения и газотранспорта.

Основные методы терапии гемодинамических расстройств у пострадавших с ТСТ в фазе ССВО

Терапевтические средства гемодинамической поддержки были подразделены на три группы [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002; Долина О.А., 2002; Малышев В.Д. и соавт., 2003]:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ);

2. Инотропная поддержка;

3. Вазопрессорная поддержка.

При этом в I группе применялась стратегия ограничения суточного объёма ИТТ в пределах 2,5-3,0 л/сутки (до 30 мл/кг/сутки) - объёма, необходимого для адекватного восполнения суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом диуреза и перспирации [Рябов ГА, 1994; Вудли М. и соавт., 1995; ]. Для поддержания безопасного уровня артериального давления (АД ср.>70 мм.рт.ст.), с учётом характера изменений гемодинамического профиля назначались адреномиметики (добутамин и/или фенилэфрин).

Во II группе инфузионная терапия была определена в качестве основного средства коррекции нарушений системного кровообращения. Назначение адреномиметиков проводилось при гипотонии, сохраняющейся на фоне проведения объёмной инфузионной терапии, снижение показателей артериального давления до критических значений (АД ср.<60 мм.рт.ст.).

В ходе проведенного исследования мы получили подтверждение тому факту, что у пострадавших с ССВО, возможности коррекции гемодинамических расстройств при помощи только средств инфузионной терапии, существенно ограничены [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002].

Гемодинамическая стабильность у пациентов в II группы достигалась за счёт значительного увеличения (до 70 мл/кг/сутки) объёма инфузий (Рис. 2)

Применение ИТТ в объёмах 3,5-5,6 л/сутки в течение нескольких суток сопровождалось накоплением жидкости в организме (ежедневный положительный жидкостный баланс 7001200 мл/сутки), формированием генерализованного отёка.

У 28 пациентов II группы сохранялись гемодинамические нарушения, в конечном итоге, потребовавшие применения адреномиметической поддержки.

1 2 3* 4*

- р<0,05 Этапы исследования

□ I Группа ■ II Группа

Рис. 2. Динамика объёма ИТТ в исследуемых группах (л/сутки)

Использование в I группе расширенного инвазивного гемодинамического мониторинга позволило нам селективно, в зависимости от преобладания сердечной или сосудистой недостаточности, назначать либо добутамин, либо фенилэфрин, не допуская критических расстройств гемодинамики. В ряде ситуаций применялась комбинация данных препартов.

Стартовая доза добутамина - 2,5-3,5 мкг/кг/мин, фенмлэфрина -200 нг/кг/мин. Далее дозировка препаратов определилась под контролем показателей центральной гемодинамики. Максимальные дозы добутамина составили 15-20 мкг/кг/мин, фенилэфрина - 1,8 -2,0 мкг/кг/мин. У двух пациентов с сепическим шоком максимальные дозы фенилэфрина составили 2,8 мкг/кг/мин и 3,4 мкг/кг/мин соответственно. Инфузия препарата в таких дозировках продлилась от 8 до 16 часов. Оба пациента в дальнейшем выздоровели.

Всего в первой группе проведение адреномиметической терапии потребовалось 35 (92%) пациентам с ССВО. Инотропная поддержка проводилась у 7 пострадавших, вазопрессорная - 18 поарадавших. Сочетанное применение инотропных препаратов и вазопрессоров

проводилось у 10 больных. Длительность применения адреномиметиков составила от 2 до 9 суток, в среднем - 5 суток.

Во второй группе адреномиметики вводились 28 (62%) пострадавшим с ССВО. Инотропная поддержка осуществлялась у 22 больных, вазопрессорная - у 6 больных. Длительность применения адреномиметиков составила от 5 до 10 суток (ср. - 7 суток).

Наглядно динамику показателей сердечно-сосудистой системы можно проследить на примере изменения в обеих группах значений среднего артериального давления (Рис 3)

Б 60

I 30

1 2 3* 4* 5* 6* 7

Этапы исследования; * - р<0,05 ■ II Группа □ I Группа

Рис. 3. Динамика изменений АД ср. в исследуемых группах (мм.рт.ст.)

Стабилизация основных гемодинамических параметров на безопасном уровне у пациентов II группы отмечалось к 9-12 суткам после травмы, в то время как у больных I группы эти показатели восстанавливались к 5-7 суткам (Табл. 5).

Оценка влияния аденомиметиков (добутамин, фенилэфрин) на функциональное состояние внутренних органов, косвенно отражающее состояние органной перфузии, нами осуществлялась на основании динамики лабораторных показателей. Уровнь ферментов АлАТ, АсАТ и КФК у пострадавших напрямую зависел от характера, тяжести и сроков после травмы Так наиболее значимые увеличение уровня АлАТ и АсАТ до 300-450 Ед/л, а КФК до 3500 Ед/л отмечены в первые трое суток у пациентов с закрытой травмой живота, 18

повреждением печени, размозжением мышечной ткани. На фоне проведения адреномиметической поддержки сохранялась тенденция к постепенному снижению уровня ферментемии, обусловленной травмой.

У 8 пациентов I группы, с признаками формирующейся преренальной ОПН (диурз<500 мл/сутки, креатинин крови 280-430 мкмоль/л), развившейся вследствие перенесенного травматического или септического шока на фоне проводимой нами терапии отмечено обратное развитие симптоматики ОПН - восстановление диуреза более 1 мл/кг/час, снижение уровня креатинина в крови до 110-130 мкмоль/л. Полученные нами данные согласуются с результатами зарубежных исследователей, указывающих, что при развитии преренальной ОПН на фоне гипотонии вызванной сесписом, применение вазопрессоров способствовало восстановлению перфузионного давления и обратному развитию симптомов ОПН [Redl-Wenzl E.M. et. al., 1993; O'Leary M.J. et. Al., 2001]. При критическом снижении системного кровообращения, АД сист. ниже 90 мм.рт.ст., давление почечной перфузии и ренальный кровоток находятся в линейной зависимости, перфузия почек напрямую зависит от значения АД cp.[Bersten A.D. et. al., 1995].

Исследование мезентериального кровообращения методом желудочной тонометрии не выявило существенных изменений желудочно-артериального интервала РСО2 на фоне введения добутамина и/или фенилэфрина (р<0,1). При поддержании АД ср. > 60 мм.рт.ст. разница между ЕtCO2 и РгСО2 не превышала 10 мм.рт.ст., что свидетельствует об отсутствии селективного воздействия добутамина и фенилэфрина на спланхнический кровоток. Резкое увеличение желудочно-артериального интервала РСО2 до 20-35 мм.рт.ст., наблюдалось у 4 пациентов в связи с развитием у этих больных патологий, связанных с повышением внутрибрюшного давления и описываемых в литературе как синдром брюшной полости (Abdominal Compartment Syndrome): острой кишечной непроходимости, отёка внутренних органов на фоне массивной инфузионной терапии [Sugrue M. et. al., 1996; Ivatury R.R. et. al., 1998; Watson R.A. et. al., 1998; Ivy M.E. et. al. 2000;].

м о

Таблица 5.

Динамика параметров, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы (М±ш).

Параметры с Этапы исследования

гемодинамики £ 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

I 98,1 ±4,2 91,2±5,2 96,8±5,6 94,8±4,3 92,6±3,9 91,2±3,1 88,7±2,5

ЧСС и 100,5±3,5 99,2±2,7 105,1±4,2* 103,2±4,5* 98,4±3,5* 88,3±3,8 90,1 ±2,1

I 95,1±5,6 125,8±4,2 122,6±5,4 130±5,1 129,6±4,6 128,3±4,2 127,6±3,8

АД сист. н 95,8±6,1 123±3,5 115,4±5,5* 103,5±6,2* 107±5,5* 110±4,6* 120±2,9

I 57,2±3,3 63,4±2,1 60,1 ±2,4 62,9±3,5 66,9±2,6 67±3,1 66,3±1,8

АД диаст. п 54,8±3,5 62,5±3,3 55,2±4,5* 51±5,5* 55±4,5* 58,2±2,9* 60,5±2,3

I 65,2±2,1 81,6±2,5 78±3,5 83,2±3,9 85,6±3,2 85,4±2,9 84,2±2,2

АД ср. п 63,3±1,6 81 ±2,8 63,4±2,5* 60,1±3,6* 63,3±3,2* 71,5±2,8* 80±2,5

I 3,3±1,3 6,2±0,5 5,1±1,3 5,9±1,1 6,1 ±0,9 6,5±0,8 6,8±0,6

ЦВД н 3,2±1,4 6,7±0,65 5,4±1,2 4±2,2* 5,2±1,1* 5,8±0,65* 6,2±0.5

Примечание: * - достоверное отличие от аналогичных показателей в I группе, р<0,05.

Исследование сатурации крови в луковице ярёмной вены на фоне проведения адреномиметической поддержки не выявило значимых изменений показателя SjO2 (SjO2 - 66-69%), при отсутствии исходных отклонений показателя SjO2, обусловленных посттравматическим нарушением церебральной перфузии, поддержании на безопасном уровне показателей определяющих ауторегуляцию мозгового кровотока [Демарш Э. и соавт., 1999].

Таким образом, при развитии ССВО своевременное начало у пострадавших I группы адреномиметической поддержки в сочетании с адекватной по объёму инфузионно-трансфузионной терапией позволило более эффективно управлять состоянием гемодинамики, предупредить развитие критических нарушений системного кровообращения и транспорта кислорода. Длительное применение (до 10 суток) в условиях ССВО добутамина и/или фенилэфрина не сопровождалось ухудшением органной перфузии. Предложенная нами тактика диагностики и коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с ТСТ в фазе развития ССВО позволила существенно улучшить результаты лечения больных данной категории, что выразилось в снижении количества осложнений и уменьшении продолжительности лечения пострадавших I группы в отделениях реанимации (Табл. 6).

Таблица 6.

Сравнительная оценка результатов лечения пострадавших в I и II группах.___

I группа: II группа:

Критерии сравнения Количест во: % Количест во: %

Количество пациентов 45 100% 55 100%

ССВО 38 81% 45 84%

Сепсис 20* 44% 28 50,9%

Септический шок, ПОН 8* 17% 14 25,5%

Летальность 4* 8,8% 8 14,5%

Длительность 22,8±6,5 (суток)* 28,4±4,2 (суток)

пребывания в ОР

Примечание: * - достоверное отличие от аналогичных показателей во II группе, р<0,05.

выводы

1. У большинства пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой на 3-5 сутки после травмы развивался синдром системного воспалительного ответа. Факторами риска развития данного осложнения являются тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ-И>20 баллов (р<0,01; коэфф. Бравэ-Пирсона, г = 0,71) и наличие тяжелой черепно-мозговой травмы, уровень сознания ОСБ<12 баллов (р<0,01; г = 0,51).

2. Применение инвазивного мониторинга, включающего прямое измерение артериального давления и исследование центральной гемодинамики при помощи катетера Swan-Ganz, позволяет в условиях синдрома системного воспалительного ответа более эффективно, по сравнению со стандартами методами контроля (измерение артериального давления манжетой, ЦВД, ЧСС, пульсоксиметрия) в стадии субкомпенсации диагносцировать формирующиеся расстройства гемодинамики и газотранспорта, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

3. У пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой в фазе развития синдрома системного воспалительного ответа наиболее эффективна коррекция расстройств системного кровообращения при помощи сочетанного использования средств инфузионно-трансфузионной терапии, в объёме до 30 мл/кг/сутки с вазопрессороной и/или инотропной поддержкой. Проведение длительной, до 10 суток, адреномиметической поддержки добутамином и/или фенилэфрином не приводит к ухудшению показателей органного кровотока, в частности церебральной и мезентериальной перфузии.

4. Предложенная нами тактика диагностики и лечения гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в фазе развития синдрома системного воспалительного ответа, позволяет существенно улучшить результаты лечения больных данной категории, что выражается в достоверном (р<0,05) снижении общей летальности на 5,7%, в том числе на 7% среди пострадавших с сепсисом и септическим шоком, уменьшении количества септических осложнений на 7% и сокращении продолжительности лечения пострадавших в отделениях реанимации на 5,6 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Использование для стратификации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой прогностической шкалы АРАСНЕ-И позволяет произвести достоверную оценку тяжести повреждений, оценить динамику заболевания и в ранние сроки после травмы (1-2 сутки) прогнозировать развитие осложнений. АРАСНЕ-И>20 баллов и ССS<12баллов - факторы риска развития синдрома системного воспалительного ответа.

2. У пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой при развитии синдрома системного воспалительного ответа мы рекомендуем в дополнение к стандартным методам мониторинга осуществлять контроль состояния сердечно-сосудистой системы с помощью инвазивных методик: катетеризации лёгочной артерии катетером Swan-Ganz, и прямого измерения артериального давления.

3. Показания для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга: 1) нестабильная гемодинамика при ССВО, высокий риск развития септического шока; 2) объём ИТТ более 35-40 мл/кг/сутки; 3) необходимость применения адреномиметической поддержки; 4) повышение ЦВД при проведении инфузионной терапии (нарушение механизма Франка-Старлинга); 5) системная гипергидратация.

4. Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью увеличения объёма инфузионно-трансфузионной терапии более 35-40 мл/кг/сутки, в условиях синдрома системного воспалительного ответа, повышенной проницаемости сосудов микроциркуляторного русла сопровождается увеличением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей, вызывает тканевую гипоксию. Высокую клиническую эффективность показала тактика коррекции расстройств гемодинамики, основанная на применении адекватной инфузионной терапии (до 30 мл/кг/сутки) в сочетании с инотропной и/или вазопрессорной поддержкой.

5. Показания для начала адреномиметической поддержки: 1) среднее артериальное давление АД ср. <= 70 мм.рт.ст.; 2) Сердечный индекс СИ <= 3.5 л/мин/м2; 3) Индекс системного сосудистого сопротивления <= 1100 дин*с/см5/м2; 4) Центральное венозное давление ЦВД >= 6 мм.рт.ст.; 6) объём инфузионной терапии более более 35-40 мл/кг/сутки); 7) Положительный жидкостной баланс, на

фоне проводимой инфузионной терапии, более 500 - 1000 мл/сутки в течение 2-3 суток.

6. Добутамин и фенилэфрин являются препаратами выбора для селективного воздействия на инотропную функцию сердца и сосудистый тонус соответственно. Выбор препарата или их комбинации должен определяться характером изменений показателей центральной гемодинамики. Эффективные стартовые дозы для добутамина 2,5-3,5 мкг/кг/мин, фениэфрина - 0,2-0,4 мкг/кг/мин. Продолжительность проведения инотропной и сосудистой поддержки должна определяться динамикой состояния сердечно-сосудистой системы и транспорта кислорода.

7. Метод желудочной тонометрии является эффективным способом мониторинга состояния мезентериального кровообращения и может быть рекомендован для объективной оценки состояния спланхнического кровообращения у пострадавших с ТСТ. Увеличение желудочно-артериального интервала РСО2 свыше 10 мм.рт.ст. должно быть расценено как признак ишемии органов зоны мезентериального кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гузовский Е.В., Суханов Ю.С., Афонин А.Н. К вопросу о нормативах потребления компонентов крови // Вестн. службы крови России. - 1998. - №4. - С. 17-21.

2. Афонин А.Н. К вопросу об удалении лейкоцитов из гемотрансфузионных сред // Вестн. службы крови России. -1999.-№3.-С.35-36.

3. Гузовский Е.В., Суханов Ю.С., Афонин А.Н. Трансфузии компонентов крови: рациональные подходы // Вестн. службы крови России. - 1999. -№3. - С.30-34.

4. Мороз В.В., Афонин А.Н. Современное состояние проблемы создания кровезаменителя - переносчика кислорода // Вестн. службы крови России. - 2000. - № 1. - С. 17-20.

5. Мороз В.В., Афонин Н.И., Афонин А.Н. Антиаритмический эффект перфторана // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: Тез. Всерос. науч. конф. 19-20 июня 2001.-СПб., 2001.-С.50-52.

6. Карпун Н.А., Руденко М.И., Афонин А.Н. и соавт. Сердечнососудистая недостаточность при несердечных операциях (вопросы диагностики, лечения и профилактики) // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Матер. Науч.-практ. Конф.- М., 2002.- С. 241.

7. Афонин А.Н., Карпун Н.А., Лукьянец О.Б. и соавт. Применение октагама для профилактики сепсиса у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, дек. 2003.- М, 2003.- С.135.

8. Афонин А.Н., Клюжев В.М., Карпун Н.А., и соавт. Диагностика и лечение гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М, 2004. - С. 196197.

9. Афонин А.Н., Карпун Н.А., Пасько В.Г. и соавт. Оптимизация методов диагностики и коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в фазе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. матер, межд. форума. - М., 2004, - С. 23.

10. Афонин А.Н., Карпун Н.А., Лукьянец О.Б. и соавт. Оптимизация трансфузионной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Матер. Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 192.

11. Афонин А.Н., Клюжев В.М., Карпун Н.А. и соавт. Профилактика инфекционных осложнений в отделениях реанимации у больных с расширенными абдоминальными операциями // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 200-201.

12. Афонин А.Н., Карпун Н.А., Лукьянец О.Б. и соавт. Факторы риска развития и прогноз исхода инфекционных осложнений у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой // Современные

проблемы антимикробной химиотерапии: Матер. VI Рос. конф.-М.,2004.-С.27.

13. Afonin A.N., Karpun N., Fitilev D. et al. Optimization of hemodynamics in patients with severe multitrauma/head injury by means of early institution of invasive hemodynamic monitoring and infusion of catecholamines // 13th World congress of anaesthesiologist: Abstracts.- Paris, 2004, www.wca2004.com.

АФОНИН Алексей Николаевич

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

(Автореферат)

Издано научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (Лицензия серия ЛР, № 040846 от 23.09.97 г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3 Подписано в печать25.01.05 г. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 1023

ó.i

г 6

t ¡Л

1 5 *

Ч í

1бФн'гсо5 141(1

Оглавление диссертации Афонин, Алексей Николаевич :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ. 6.

Глава 1. ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Обзор литературы). 13.

1.1 Патофизиологические механизмы развития и критерии диагностики системного воспалительного ответа, сепсиса и септического шока у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. 13.

1.2 Гемодинамические нарушения и состояние транспорта кислорода в фазе развития ССВО. Методы контроля состояния сердечно-сосудистой системы и газотранспорта. 23.

1.3 Диагностика, профилактика и лечение осложнений тяжелой сочетанной травмы в фазе ССВО. 34.

1.3.1 Инфузионно-трансфузионная терапия. 35.

1.3.2 Инотропная и вазопрессорная поддержка. 42.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОВЕДЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 49.

2.1 Характеристика объектов и базы клинических исследований'. 49.

2.2 Методы исследования. 65.

Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА, СРОКИ РАЗВИТИЯ И ЧАСТОТА

ВОЗНИКНОВЕНИЯ ССВО И СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

ПОСТРАДАВШИХ С ТСТ. 70.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВИДОВ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ГАЗОТРАНСПОРТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТСТ В ФАЗЕ ССВО. 79.

Глава 5. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ У ПОСТРАДАВШИХ С ТСТ В ФАЗЕ ССВО . 90.

5.1 Особенности инфузионно-трансфузионной терапии гемодинамических расстройств у пострадавших с ТСТ в фазе ССВО. 90.

5.2 Инотропная и вазопрессорная поддержка, как компонент гемодинамической терапии при развитии ССВО. 98.

5.3 Контроль клинической эффективности и безопасности применения адреномиметиков у пациентов с ССВО, сепсисом и септическим шоком. 106.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Афонин, Алексей Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, в России травма занимает второе место после сердечнососудистых заболеваний в списке причин смерти людей трудоспособного возраста. Техногенные аварии, стихийные бедствия и многочисленные террористические акции, наблюдаемые в последние годы, привели к неуклонному росту количества пострадавших с политравмой [16, 45, 75].

Значительно возросшие возможности реаниматологии и хирургии, появление новых лекарственных форм и технологий существенно расширили возможности лечения травматических больных [34] . Раньше основной процент летальности пострадавших с политравмой приходился на ранний посттравматический период и был обусловлен травматическим шоком и острой дыхательной недостаточностью. Новые медицинские технологии позволили достаточно эффективно бороться с ранними осложнениями сочетанной травмы, что повысило шансы на выживание тем пациентам, которые раньше были обречены на смерть.

В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности этого контингента больных, выходят осложнения связанные с развитием инфекции - сепсис и обусловленная им полиорганная недостаточность [37, 44, 73, 177]. Современные исследования, проведённые в этой области отечественными и зарубежными специалистами, существенно расширили наши представления о патогенезе системного воспалительного ответа и сепсиса, позволили разработать новые терапевтические концепции и лечебные стратегии. В этих условиях возникает необходимость всестороннего научного осмысления накопленного опыта лечения тяжелой сочетанной травмы и сопутствующих ей осложнений [79].

Одним из приоритетных направлений лечения больных с политравмой является коррекция гемодинамических нарушений, неизбежно возникающих в посттравматическом периоде и связанных с развитием травматического, геморрагического шока, генерализованной воспалительной реакцией и сепсисом. Как и при любом критическом состоянии, первоочередной задачей является поддержание достаточного уровня обеспечения органов и тканей кислородом [159], оптимизация транспорта кислорода, особенно в условиях его повышенного потребления, характерного для периода развития инфекционных осложнений [85].

Современные возможности интенсивной терапии представляют клиницистам широкий спектр методов контроля и управления гемодинамикой. В ряде предшествующих исследований отмечалась эффективность проведения коррекции гемодинамики в условиях ССВО, сепсиса и шока сочетанным применением методов инфузионно-трансфузионной терапии с использованием препаратов, улучшающих инотропную функцию сердца, и вазопрессоров [3, 64, 70].

1 8 Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой за счёт оптимизации диагностики, профилактики и лечения гемодинамических расстройств в фазе синдрома системного воспалительного ответа.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска, сроки развития и частоту возникновения синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

2. Провести сравнительную оценку методов мониторинга состояния гемодинамики и транспорта кислорода в фазе синдрома системного воспалительного ответа.

3. Провести оценку эффективности и безопасности применения адреномиметиков и выработать тактику коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в фазе синдрома системного воспалительного ответа за счёт оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии в сочетании с применением вазопрессоров и препаратов, повышающих инотропную функцию сердца.

4. Оценить клиническую эффективность предложенной схемы диагностики и коррекции расстройств гемодинамики в фазе синдрома системного воспалительного ответа.

Научная новизна исследования

Проведено сравнительное изучение диагностической эффективности традиционных методов инструментального мониторинга, используемых в практике интенсивной терапии, и инвазивных методов контроля состояния сердечно-сосудистой системы и газотранспорта у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в фазе развития системного воспалительного ответа.

Впервые выполнена клиническая и инструментальная оценка безопасности применения адреномиметиков для коррекции гемодинамики у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой в условиях синдрома системного воспалительного ответа. Показано, что продолжительное применение адреномиметиков (добутамин, фенилэфрин) в условиях синдрома системного воспалительного ответа не сопровождалось ухудшением периферического кровообращения и органной перфузии. '

Впервые выполнено сравнительное изучение эффективности коррекции расстройств гемодинамики, связанных с синдромом системного воспалительного ответа, при помощи сочетанного применения инфузионно-трансфузионной терапии и адреномиметической поддержки. Показана высокая клиническая эффективность раннего назначения инотропной и вазопрессорной поддержки в сочетании с адекватной инфузионной терапией по сравнению с традиционным методом управления состоянием кровообращения, основанном на введении значительных объёмов средств для инфузионной терапии.

Практическая значимость работы

Выявлены сроки, частота и факторы риска развития синдрома системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой.

Уточнены и конкретизированы подходы к проведению инфузионно-трансфузионной терапии. Определены показания для начала проведения адреномиметической терапии и алгоритм выбора препаратов или их комбинаций для проведения инотропной или сосудистой поддержки. Оптимизирована тактика проведения гемодинамической терапии циркуляторных расстройств на основе сочетанного применения инфузионно-трансфузионной терапии и раннего назначения инотропной и сосудистой поддержки под контролем инвазивного мониторинга центральной гемодинамики.

Полученные результаты и разработанные на их основе рекомендации позволяют внести существенные дополнения в схему диагностики и лечения ТСТ и её осложнений, снизить летальность и сократить сроки пребывания пострадавших в отделениях реанимации.

Основные положения, выносимые на защиту !

1. Развитие синдрома системного воспалительного ответа является частым осложнением при лечении пострадавших с тяжелой сочетапной травмой. Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ-П>20 баллов и наличие тяжёлой черепно-мозговой травмы, ОС8<12 баллов являются факторами риска формирования у пострадавших синдрома системного воспалительного ответа.

2. Применение инвазивного мониторинга, включающего прямое измерение артериального давления и исследование центральной гемодинамики катетером Swan-Ganz, позволяет в условиях синдрома системного воспалительного ответа более эффективно, по сравнению со стандартами методами контроля состояния сердечно-сосудистой системы, диагносцировать формирующиеся расстройства гемодинамики и контролировать эффективность проводимой терапии.

3. Проведение коррекции расстройств гемодинамики в условиях синдрома системного воспалительного ответа путем использования средств инфузионно-трансфузионной терапии в сочетании с инотропной и/или вазопрессорной поддержкой под контролем мониторинга центральной гемодинамики позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: уменьшить количество осложнений, длительность лечения в отделениях реанимации, снизить уровень летальности. I

Внедрение

Результаты выполненной работы внедрены в практику отделения реанимации для хирургических больных ГВКГ им. H.H. Бурденко. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии, курсов повышения квалификации анестезиологов-реаниматологов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. H.H. Бурденко. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на ежегодной итоговой научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко (декабрь 2003 г.), заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (февраль 2003 г.), 13-ом Международном съезде анестезиологов (Париж, апрель 2004 г.), Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, апрель 2004 г.), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, июнь 2004 г.), научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (декабрь 2004 г.).

Публикации

Материалы проведенных исследований представлены в 13 опубликованных работах (в 4 статьях и 9 тезисах), из них 4 - в центральной печати РФ и 1 - в зарубежной печати. !

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав, характеризующих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 181 источник (из них на русском языке - 93, на иностранных языках - 88). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и коррекция гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой"

ВЫВОДЫ

1. У большинства пострадавших с ТСТ на 3-5 сутки после травмы развивался синдром системного воспалительного ответа. Факторами риска развития данного осложнения являются тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ-П>20 баллов (р<0,01; коэфф. Бравэ-Пирсона, г = 0,71) и наличие тяжелой черепно-мозговой травмы, GCS<12 баллов (р<0,01; г = 0,51).

2. Применение инвазивного мониторинга, включающего прямое измерение артериального давления и исследование центральной гемодинамики при помощи катетера Swan-Ganz, позволяет в условиях ССВО более эффективно, по сравнению со стандартными методами контроля (измерение артериального давления манжетой, ЦВД, ЧСС, пульсоксиметрия) в стадии субкомпенсации I диагносцировать формирующиеся расстройства гемодинамики и газотранспорта, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

3. У пострадавших с ТСТ в фазе развития синдрома системного воспалительного ответа наиболее эффективна коррекция расстройств системного кровообращения при помощи сочетанного использования средств инфузионно-трансфузионной терапии, в объёме до 30 мл/кг/сутки с вазопрессороной и/или инотропной поддержкой. Проведение длительной, до 10 суток, адреномиметической поддержки добутамином и/или фенилэфрином не приводит к ухудшению показателей органного кровотока, в частности церебральной и мезентериальной перфузии.

4. Предложенная нами тактика диагностики и лечения гемодинамических расстройств у пострадавших с ТСТ в фазе развития синдрома системного воспалительного ответа позволяет существенно улучшить результаты лечения больных данной категории, что выражается в достоверном (р<0,05) снижении общей летальности на 5,7%, в том числе на 7% среди пострадавших с сепсисом и септическим шоком, уменьшении количества септических осложнений на 7% и сокращении продолжительности лечения пострадавших в отделениях реанимации на 5,6 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Использование для стратификации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой прогностической шкалы APACHE-II позволяет произвести достоверную оценку тяжести повреждений, оценить динамику заболевания и в ранние сроки после травмы (1-2 сутки) прогнозировать развитие осложнений.

АРАСНЕ-П>20 баллов и вС8<12баллов - факторы риска развития синдрома системного воспалительного ответа. г

3. Показания для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга: 1) нестабильная гемодинамика при ССВО, высокий риск развития септического шока; 2) объём ИТТ более 35-40 мл/кг/сутки; 3) необходимость применения I адреномиметической поддержки; 4) повышение ЦВД при проведении инфузионной терапии (нарушение механизма Франка-Старлипга); 5) системная гипергидратация.

5. Показания для начала адреномиметической поддержки: 1) среднее артериальное давление АД ср. <= 70 мм.рт.ст.; 2) Сердечный индекс СИ <:= 3.5 л/мин/м2; 3) Индекс системного сосудистого сопротивления <= 1100 дин*с/см5/м2; 4) Центральное венозное давление ЦВД >= 6 мм.рт.ст.; 6) объём инфузионной терапии более более 35-40 мл/кг/сутки); 7) Положительный жидкостной баланс, на фоне проводимой инфузионной терапии, более 500 -1000 мл/сутки в течение 2-3 суток.

7. Метод желудочной тонометрии является эффективным способом мониторинга состояния мезентериального кровообращения и может быть рекомендован для объективной оценки состояния спланхнического кровообращения у пострадавших с ТСТ. Увеличение желудочно-артериального интервала РС02 свыше 10 мм.рт.ст. должно быть расценено как признак ишемии органов зоны мезентериального кровообращения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Афонин, Алексей Николаевич

1. Альес В.Ф., Андреев А.Г., Астамиров М.К. Транспорт кислорода и газовый состав крови в норме и у больных, находящихся в критических состояниях // Реаниматол. и интенсив, тер. 1998. - №2. - С. 7-16. i

2. Альес В.Ф., Степанов H.A. и др. Патофизиологические механизмы нарушения доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной терапии // Вестн. интенсив, тер. 1998. -№2. - С. 8-12.

3. Альес В.Ф., Колотухин А.И., Кцоев P.C., Астамиров М.К. Инотропная поддержка при ожоговой травме у детей: Матер, межд. симп., посвящ. 90-летию акад. РАМН В.А. Неговского. М., 1999. - С. 72.

4. Альес В.Ф. Эффективность действия 6% раствора Инфукол ГЭК на транспорт кислорода при критических состояниях у детей // Человек и лекарство: Тр. VI Рос. науч. конгр. М., 1999. - С. 380.

5. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритт^а и проводимости. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - 165 с.

6. Аскали Ф., Фестер X. Гидроксиэтилкрахмал из сырья различногоIпроисхождения: сопоставление фармакокинетики и фармакодинамики // Вестн. интенсив, тер. 1998. - №1. - С. 42-50.

7. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Моск. мед. журн. 2001. - № 5-6. - С.8-11.

8. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд. - М.: Медицина, 1988.-527 с.

9. Белобородов В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины // Рус. мед. журн. - 1997. - Т.5, № 24. - С. 17-19.

10. Белобородов В.Б. Проблема полиорганной недостаточности у больных с сепсисом // Инфекции и антимикробная тер. 2001. - Т. 3, № 3. - С.72.

11. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии. Киев: Здоров'я, 1989. - 276 с.

12. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. (ред.) Военно-полевая хирургия. М.: Гэотар-медицина, 1996. 414 с.

13. Васильев С.А., Воробьёв А.И., Городецкий В.М. Протокол диагностики и лечения острого ДВС-синдрома // Пробл. гематол. 1999. - № 3. - С. 40-43.

14. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови // Анестезиол. и реаниматол.; Приложение: Альтернативы переливанию крови в хирургии. М., 1999.-С.27-42.

15. Власенко A.B. Оптимизация параметров механической вентиляции легких с контролем по объему у больных с двусторонним и односторонним острым паренхиматозным поражением легких: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1S/I. , -1999.-26 с.

16. Воробьёв А.И. Трансфузиология в гематологии // Новое в трансфузиол. -2002. -№30.-С.5-10.

17. Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: Гэотар-медицина, 2001. - 176 с.

18. Вретлинд А., Суджан A.B. Клиническое питание. Стокгольм, Москва, 1990. -354 с.

19. Вудли М., Уэлан А. (ред.) Терапевтический справочник Вашингтонского университета. М.: Практика, 1995. - 832 с.

20. Гаврилов O.K., Гаврилов А.О. Коррекция агрегатного состояния крови методами гравитационной хирургии. М., 1994. - 164 с.

21. Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н. и др. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. матер, межд. форума. М., 2004. -С.53.

22. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б. и др. Интенсивная терапия хирургического сепсиса // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. матер, межд. форума. М., 2004. - С. 53.

23. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке // Consilium medicum, Интенсив, тер. -2002. Т. 4, №4.

24. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Consilium medicum, Интенсив, тер. 2000. - № 1. !

25. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б и др. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии // Вестн. интенсив, тер. 2003. - №1. - С. 12-16.

26. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1982. - 224 с.31 .Городецкий В.М. Особенности трансфузиологической практики у лиц пожилого возраста // Новое в трансфузиол. 1994. - №14. - С.13-18.

27. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. М.: Медицина, 1987.-304 с.

28. Долина О.А. (ред.) Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина, 2002. - 541 с. !

29. Евдокимов Е.А., Мирошниченко А.Г. Неотложная медицина, вопросы организации, образования и методологии // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. матер, межд. форума. М., 2004. - С.73.

30. Еременко A.A. Оценка кислородного статуса у больных в критических состояниях // Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. матер, межд. форума. -М., 2004. С.76-77.

31. Еременко A.A., Куслиева Е.В. Клинический опыт использования гелофузина (желатина) в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 3. - С.58-61.

32. Ермолов A.C., Соколов В.А. Гнойно-септические осложнения i при сочетанной травме // Здоровье столицы: Тез. докл. ассамблеи. М., 2002. - С. 27-30.I

33. Ермолов A.C., Хватов В.Б. Бескровная хирургия в отечественной медицинской практике // Вестн. службы крови Рос. 2003. - №3. - С.3-8.

34. Ерюхин И.А, Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике // Consilium medicum, Инфекции и антимикробная терапия. 2002. -Т.4. - № 1.-С.10-13.

35. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. М.: Медицина, 1985. - 283 с.

36. Калинкин О.Г., Донченко Л.И., Шевченко В.Т. и др. Медицинская технология профилактики и лечения гнойно-септических осложнений убольных с политравмой // Аналит. анестезиол. и интенсив, тер. 2003. -http://anest.dsmu.edu.ua.

37. Калинкин О.Г., Курапатов Е.П. Состояние гомеостаза и его коррекция у больных с политравмой // Аналит. анестезиол. и интенсив, тер. 20Ç3. -http://anest.dsmu.edu.ua.

38. Карпун H.A., Мороз В.В., Руденко М.И. и др. Операционнаянормоволемическая гемодилюция при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Вестн. интенсив, тер. 1999.- №4. - С. 11-19.

39. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев A.A. Ишемическая болезнь сердца. М.: Медицина, 2004. - 359 с.

40. Кон Е.М., Черкасов В.А., Руднов В.А. Желудочная тонометрия как прогностический фактор у больных в критических состояниях // Вестн. интенсив, тер. - 2000. - №1. - С.62-64.

41. Костюченко A.JL, Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапияпослеоперационной раневой инфекции и сепсиса.-СПб: Фолиант, 2000.-449 с.

42. Костюченко A.JL, Гуревич К.Е., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. СПб: Спец. лит., 2000. - 543 с.

43. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. Л.: Медицина, 1984.- 192 с.

44. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголев Ю.С. и др. Оружейные черепно-мозговые ранения. М.: РИПОЛ, 1997.- 129 с.

45. Лейдерман И.Н., Галеев Ф.С., Кон Е.М., Ровина А.К. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. М., 2002. - 32 с.

46. Лекманов А.У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК) у детей // Вестн. интенсив, тер. 1999. -№2. - С.29-32.

47. Лемаршан Э., Жерар Ж.-Л., Брикар А. Тактика ведения нарушений мозгового кровообращения // Рос. журн. анестезиол. и интенсив, тер. 1999. -№1. - С.83-91.

48. Лопухин Ю.М., Савельев B.C. Хирургия. М.: Гэотар-медицина, 1997.'-1069 с.

49. Лубнин А.Ю., Тома Г.И., Полонская М.Е. и др. Динамика показателей гемостаза на фоне изоволемической гемодилюции у нейрохирургических больных // Пробл. гематол. 1998. - №1. - С.13-17.

50. Лубнин А.Ю., Шмигельский A.B., Мошкин A.B. Глубокая изоволемическая гемодилюция с применением перфторана у нейрохирургических больных // Пробл. гематол. 1999. - №3. - С.11-17.

51. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. М.: Медицина, 1997. - 295 с.

52. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Свиридов C.B. и ' др. Гемогидродинамический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением перитонита // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - №3. - С. 68-72.

53. Малышев В.Д., Свиридов C.B. (ред.) Анестезиология и реаниматология: Учебник. М.: Медицина, 2003. - 528 с.

54. Маслова H.H., Семакова Е.В., Мешкова Р.Я. Состояние цитокинового статуса больных в разные периоды травматической болезни головного мозга // Иммунол., аллергол., инфектол. 2001. - № 3. - С.26-30.

55. Молчанов И.В., Серов В.Н., Михельсон В.А. и др. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты // Вестн. интенсив, тер. 2000. -№1.-C.3-13.

56. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Кн. 1. М.: Бином, 2000. - 395 с.

57. Морино П.Л. Интенсивная терапия. М.: Гэотар, 1998. - 639 с.

58. Мороз В.В., Крылов H.JL, Иваницкий Г.Р. и др. Применение перфторана в клинической медицине // Анестезиол. и реаниматол. 1995. - №6. - С. 12-17.

59. Мороз В.В., Крылов H.JL. Некогда спорные, но сегодня решаемые, вопросы применения перфторана в клинике // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. работ. Пущино, 1999. - 286 с.

60. Никифоров Ю.В., Бабаев О.В., Матюнин A.B. Нормоволемическаяггемодилюция при хирургической реваскуляризации миокарда // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - № 3. - С.46-49.

61. Петровский Б.В. Трансфузионная терапия // Пробл. гематол. в неотл. хир. -1979. №3. - С.3-8.

62. Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Кладухина H.A. и др. Иммунологические критерии инфекционных осложнений при тяжелой механической травме // Сочетанная и множественная механическая травма: Сб. науч. тр. 1997. - с. 127141.

63. Пожариский В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. М.: Медицина, 1972. - 146 с. '

64. Пожариский В.Ф., Ключевский В.В. Структурная статистика механических травм. Ортопедия, травматол. и протезир. - 1991. - №8. - С. 12-17.

65. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман' И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести, 2002.- 320 с.

66. Рагимов А.А., Дашкова Н.Г. Трансфузионная иммунология. М., 2000. - 285 с.

67. Руднов В.А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса // Consilium medicum, Инфекции и антимикробная тер. -2002. Т.4. - № 1. — С. 18-20.

68. Руднов В.А. Септический шок: современное состояние проблемы // Consilium medicum, Инфекции и антимикробная тер. 2003. - Т.5. - № 3. -С.68-75.

69. Руднов В.А. Сепсис, современное состояние проблемы: Учебно-методическое пособие. Екатеринбург, 2000. - 29 с.

70. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. М.: Гэотар -медицина, 1997. - 491 с.

71. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.: Медицина, 1979.-310с.

72. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994. - 1 386 с.

73. Савельев B.C., Гельфанд Р.Б., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса // Consilium medicum, Инфекции и антимикробная тер. 2001. - Т.З. - №6. - С.6-9.

74. Сведенцов Е.П. Руководство по трансфузионной медицине. Киров, 1999. -367 с.

75. Свиридов С.В. Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие растворы: настоящее и будущее // Рос. журн. анестезиол. и интенсив, тер. 1999. - №2. -С.13-17.

76. Сухоруков В.П. Основы трансфузиологии. Переливание крови,1 её компонентов и кровезаменителей. Киров, 1996. - 58 с.

77. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. - 153 с.

78. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов // Анестезиол. и реаниматол. 1999. - №3. - С.70-76.

79. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Медицина., 1996. - 543 с.

80. Царенко С.В., Болякина Г.К. Доказательная медицина и критические состояния // Вестн. интенсив, тер. 2003. - №1. - С.79-82.

81. Цибуляк Г.Н. Лечение тяжелых повреждений. СПб: Гиппократ, 1995. - 424 с.

82. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б. Иммунологическая и инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии. СПб, 1998. - 232 с.

83. Шевченко ЮЛ., Шабалин В.Н., Заривчацкий М.Ф., Селиванов( Е.А. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. СПб: Фолиант, 2003. - 598 с.

84. Шестопалов А.Е., Пасько В.Г. Объёмзамещающая терапия волемических нарушений препаратом «Гелофузин» у хирургических больных // Вестн. службы крови Рос. 1999. - №4. - С.31-34.

85. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. Современные аспекты объёмзамещающей терапии острой кровопотери у раненых // Акт. вопр. интенсив, тер. 2001. -№ 8-9.-С.6-12.

86. Шляпников С.А. Проблемы классификации, диагностики и лечения сецсиса // Consilium medicum, Интенсивная терапия. 2002. - Т.4. - №1. - С. 14-16.

87. ЮО.Шуматова Т.А., Шуматов В.Б., Маркелова Е.В., Сухотеплая Л.Г. Роль оксида азота и цитокинов в развитии синдрома острого повреждения легких // Вопр. анестезиол. и интенсив, тер. http://www.medargo.rLi.

88. Шутеу Ю., Бэндилэ Т., Кафрице А. и др. Шок. Бухарест: Военное издательство, 1981. - 515 с.

89. Allison S.P., Lobo D.N. Debate: albumin administration should not be avoidet // Crit. Care, 2000, 4, 147-150.

90. American College of Chest Physicians. Socity of Clinical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis and organ failure and guidelines fo,r use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med., 1992, 20(6), 864-874.

91. Angus D.C., Linde-Zvirble W.T., Lidicker et al. The epidemiology of severeisepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care // Crit. Care Med., 2001; 29(7); 1303-10.

92. Bael P.L., De Bruyere M., Deneys V. et al. The SANGUIS study in Belgium: an overview of methods and results // Acta Chir. Belg., 1994, 94, 69-74.

93. Bersten A.D., Holt A.W. Vasoactive drugs and the importance of renal perfusion pressure. Crit. Care Med. New Horizons 1995; 3: 650-661.

94. Biebuyclc J.F. The possible immunosuppressive effects of perioperative blood transfusion in cancer patient // Anesthesiology, 1988, 68, 422-428.

95. Blajchman M.A., Bordin J.O. Tumor growthpromoting effect of allogeneic blood transfusion//Immunol. Invest., 1995, 24, 311-317.

96. Bokeriya L.A., Yarustovsky M.B., Shipova Ye.A. et al. Significance of tissue pH for predicting postoperative complications in cardiosurgical patients // Anesthesiology and Intensive Care. 2001. - N 1.

97. Bone R., Fisher C., Clemmer T. et al. Methylprednisolone in severe sepsis study group: a controlled clinical trial of high dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock//N. Engl. J. Med., 1987, 317, 653-658.

98. Bone R.C., Sprung Ch.L., Sibbald W.J. Definitions for sepsis and organ failure // Crit. Care Med., 1992, 20(6), 724-726.

99. Boralessa N., Boralessa H., Cortreras M. et al. Retrospective study on red cell usage in primary total knee replacement surgery // Vax Sang., 2000, 79, 231-234.

100. Busch M.P., Collier A., Gernsheimer T. et al. The Viral Activation Transfusioni

101. Study (VATS): Rationale, objectives and design overview // Transfusion, 1996, 36, 854-859.

102. Callum J., Kaplan H., Merkley L. et al. Reporting of near-miss everits for transfusion safety // Transfusion, 2001, 41, 1204-1211.

103. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials • Why albumin may not work // BMJ, Jul 1998; 317: 235 240. !

104. Dietz N.M., Joyner M.J., Warner M.A. Blood substitutes: Fluids, drugs or miracle solutions // Anesth. Analg., 1996, 82, 390-405.

105. Du X., Williams D.A. Intrleukin-11: review of molecular, cell biology, and clinical use // Blood, 1997, 89(11), 3897-3908.

106. Egli G.A., Lollinger A., Seifert B. et al. Effects of progressive haemodilution with hydroxy ethyl starch, gelatin and albumin on blood coagulation // Br. J. Anesth., 1997,78, 684-689.

107. Feldman A.M. Classification of positive inotropic agents // J. Am. Coll. Cardiol., 1993,22, 1223-1227.

108. Flordal P.A. Measurement of blood loss in clinical studies //Eur. J. Anesthesiol. Suppl., 1997, 14, 35-37. !

109. Franz A., Bräunlich P., Gamsjäger T. et al. The effects of hydroxyethyl starches of varying molecular weights on platelet function // Anesth. Analg., 2001, 92, J 4021407.

110. Gross D., Landan E.H., Klin B. et al. Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock with hypertonic saline solution// Surg. Gynecol. Obstet., 1990, 170, 106-122.

111. Heiss M.N., Mempel W., Delanoff C. et al. Blood transfusion modulated tumor recurrence: first results of a randomized study of autologous vs allogeneic blood transfusion // Immunol. Invest., 1995, 24, 311-317.

112. Herbert P.C., Wells G., Blajchleah A. et al. A Multicentre, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care // N. Engl. J. Med., 1999, 340, 409-417.

113. Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J., et. al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients // J. Trauma, 2000; 49: 387- 391.

114. Janvier G., Annat G. Y a-t-il des limites a' l'hemodilution? // Ann. Fr. Anesth. Re'anim., 1995, 14(1 suppl.), 9-20.

115. Jensen L.S., Andersen A.J., Christiansen P.M. et al. Postoperative infection and natural killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery // Brit. J. Surg., 1992, 79, 513-516.

116. Jungheinrich C., Scharpf R., Wargenau M. et al. The pharmacokinetics1 and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500ml) in mild-to-severe renal impairment // Anesth. Analg., 2002, 95, 544-55 J.

117. Klinzing S., Simon M., Reinhart IC. et al. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock // Crit. Care Med. 2003. Nov. 31 (11): 2646-2650.

118. Kristiansson M., Soop M., Saraste L. et al. Cytokines in stored red blood cell concentrates: promoters of systemic inflammation and simulators of acute transfusion reaction // Acta Anaesth. Scand., 1996, 40, 496-501.

119. Landry D.W., Levin H.R., Gallant E.M. et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock // Circulation, 1997, Mar. 4. 95 (5): 1122-1125

120. Lang K., Boldt J., Suttner S., Haisch G. Colloids versus crystalloid and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery // Anesth. Analg., 2001,93,405-409. !

121. Lindbom L, Mirashemi S, Intaglitta M., Arfors K.E. Increase in capillary blood flow and relative haematocrit in rabbit skeletal muscle following acute normovoleamic anaemia//Acta Phisiol. Scand., 1988, 134, 503-512.

122. Linden J.V., Wagner K., Voytovich A.E., Sheehan J. Transfusion errors in New-York state: an analysis of 10 years experience // Transfusion, 2000, 40, 1207-1213.

123. Macintyre E., Mackie I. J., Ho D. et al. The haemostatic effects of hydroxy ethyl starch (HES) used as a volume expander // Intensive Care Mad., 1985, 11, 300-303.

124. Marik P.E., Varon J., Traslc T. Management of head trauma // Chest, 2002, 122, 699-711.

125. Marmaron A., Anderson R.L., Ward J.D. Impact of ICP instability and hypotension in outcome in patients with severe head trauma // J. Neurosurg., 1,991, 75, 59-66.

126. Mateer J.R., Thompson B.M., Tucker J. et al. Effect of high infusion pressure and large bore tubing on intravenous flow rates // Am. J. Emerg. Med., 1985, 3, 187189.

127. Mauritz W. Management of Brain Trauma // ITACCS, 1998, 10, 51-54.

128. McLoughlin J.R.T.M., Fontana J.L., Alving B. et al. Profound normovolemic hemodilution: Hemostatic effects in patients and in in porcin model // Anesth., Analg, 1996, 83,459-565.

129. Mercuriali F, Inghiueri G. Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion strategy // Cuit. Med. Res. Opin, 1996, 13, 465-478.

130. Murdoch S.D et al. Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patient // Brit, journal of Anaesthesia, 2000, 85, 4, 611-615.

131. National Institutes of Health. Consensus conference. Fresh-frozen plasma: indications and risk// JAMA, 1985, 253, 551-553.

132. National Institutes of Health. Consensus conference. Platelet transfusion therapy //JAMA, 1987,257, 1777-1780.

133. Neff T.A., Doelberg M., Jungheinrich C. et al. Repetitive large dose HES 130/0,4 and head trauma // Anesth., Analg., 2003, 96, 1453-1459.

134. Neilsen H.J. Detrimental effects of perioperative blood transfusion // Br. J. Surg., 1995, 82, 582-587.

135. Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients //BMJ, Jul. 1998; 317: 223 224.I151.0'Leary M.J., Bihari D.J. Preventing renal failure in the critically ill // BMJ, Jun 2001; 322: 1437- 1439.

136. Petros A., Schindler M., Pierce C. et al. Human albumin administration in critically ill patients // BMJ, Sep 1998; 317: 882.

137. Petz L.D., Swisher S.N., Kleinman S. et al. Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed. //New York: Churchill-Livingstone, 1996, 359-412.

138. Ravussin P.A., Favre J.B., Archer D.P. et al. Treatment of hypovolemia in brain injured patients // Ann. Fr. Anesth. Reanim., 1994, 13(1), 88-97,

139. Redl-Wenzl E.M., Armbruster C., Edelmann G. et al. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states // Intens. Care Med. 1993; 19: 151-154.

140. Russell J.A. Vasopressin in septic shock: clinical equipoise mandates a tinie for restraint // Crit. Care Med., 2003, Nov. 31 (11): 2707-2709

141. Sands K.E., Bates D.V. et al. Epidemiology of Sepsis Syndrome in 8 Academic Medical Centers // JAMA, 1997;278:234-40.

142. Schortgen F., Lacherade J.C., Bruneel F. et al. Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomized study // Lancet, 2001, 357, 911-916.

143. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. et al. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery // Crit. Care Med., 21(7), 977-990.

144. Schwieterman W., Roberts R. FDA Perspective on study Design for Therapy for Severe Sepsis // Sepsis, 1997, 1, 69-70.

145. Sibbald W.J., Doig G.S., Morisaki H. Role of RBC transfusion therapy in sepsis. In: Sibbald W.J., Vincent J.L., eds. Clinical trials for the treatment of sepsis. Berlin: Springer-Verlag, 1995. - 191-206.

146. Spahu D.R. Perioperative transfusion triggers for red blood cell // Vax Sang., 2000, 78, 163-166.

147. Spence R.K., Cerhaianu A.C., Carson J., DelRossi A.J. Transfusion and surgery //Curr. Probl. Surg., 1993, 30(12), 101-180.

148. Spivak J.I., Hogans B.B. Clinical evaluation of a radioimmunoassay (RIA) for serum erythropoietin (EPO) using reagents derived from recombinant erythropoietin (rEPO) //Blood, 1987, 70(suppl.l), 143a.

149. Sugrue M., Jones F., Lee A. et. al. Intraabdominal pressure and gastric intramucosal pH: is there an association? // World J. Surg., 1996; 20:988-991. i

150. Swann D.G. The utility of pulmonary artery catheterization // Brit, journal of Anaesthesia, 2000, 85, 4, 501-504.

151. Taylor R.W. Sepsis, sepsis syndrome and septic shock // Critical Care. Philadelphia: Lippincott, 1992, 537 p.

152. Teres D., Strack P.R., Regan T. Enhanced Ventricular Function after Beta Blockade in Haemorrhagic Shock // Arch. Int. Pharmacodyn., 1970, 186, (2), 243254.

153. Thibonnier M., Preston J. A., Dulin N. et al. The human V3 pituitary vasopressin receptor: ligand binding profile and density-dependent signaling pathways // Endocrinology, 1997, Oct. 138 (10): 4109-4122.

154. Traverso L.W., Lec W.P., Langford M.J. Fluid resuscitation after an otherwise fatal hemorrhage: 1. Crystalloid solutions // J. Trauma, 1986, 26, 168-175.

155. Turi D.C., Peerschke E.J. Sensitivity of free activated partial thromboplastintime reagents to coagulation factor deficiencies // Am. J. Clin. Pathol., 1986, 85, 4349.

156. Unsaro A. et al. Gastrical mucosal end-tidal pC02 difference as a continuous indicator of splanchnic perfusion // Brit, journal of Anaesthesia, 2000, 85, 4, 563-569.

157. Vamvalcas E.C., Blajchman M.A. Deleterious clinical effects of transfusion-associated immunomodulation: Fact or fiction? // Blood, 2001, 97, 1180-1195.

158. Van Der Linden P., Gilbart E., Paques P. Influence of hematocrit on tissue 02 extraction capabilities during acute hemorrhage // Am. J. Physiol., 1993, 264, HI942-1947.

159. Van Der Linden P., Wathien M., Gilbart E. et al. Cardiovascular effects ofmoderate normovolemic haemodilution during enflurane-nitrous oxide anaeshtesia in man // Acta Anaesthesin. Scand., 1994, 38, 490-498.

160. Vicant E., Tronve R., Stucker O et al. Effect of changes in hematocrit on red cell flows at capillary bifurcation // Int. J. Microcirc. Clin. Exp., 1985, 4, 351-356.

161. Vincent J.-L. The ' At Risk ' patient population /Sibbald W.J., Vincent J.-L. // Clinical trials for the treatment of sepsis, 1995, 13-34.

162. Wagner F.F., Flegel W.A. Transfusion associated graft-versus-host disease: risk due to homozygous HLA haplotypes // Transfusion, 1996, 35, 884-891. '

163. Watson R.A., Howdieshell T.R. Abdominal compartment syndrome // South Med. J.- 1998.- Vol.91, N 4.- P.326-332.

164. Weislcopf RB., Viele M.K., Feiner J. et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia // JAMA, 1998, 279(3), 217-221.

165. Welch G.H., Meehan K.R., Goodnough L.T. Prudent strategies for elective red blood cell transfusion // Ann. Intern. Med., 1992, 117, 441-442.

166. Wilkes1 M.M., Navickis R.J. Patient survival after human albumin administration: a meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med., 2001, 135, 149-164.