Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Астенические расстройства у военнослужащих с сочетанными травмами

На правах рукописи

ХАБАРОВ Иван Юрьевич

АСТЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14 00 18 - психиатрия 14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3444668

Санкт-Петербург 2008 г

003444668

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович доктор медицинских наук профессор Шабанов Петр Дмитриевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Крылов Владимир Иванович доктор медицинских наук профессор Крауз Владислав Алексеевич

Ведущее учреждение Научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева

диссертационного совета Д 215 002 04 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова по адресу 194044, I Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «_/_»_ V// 2008 г

Защита состоится

в часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В связи с проводимой реформой Вооруженных Сил РФ, повышающейся интенсивностью боевой и специальной подготовки, возрастает напряженность профессиональной деятельности военнослужащих (Шостак В И , Шабалин В А , 1991, Нечипоренко В В и др , 1995, Боев О И и др , 2005, Довгонолюк АБ, 2005, HiblerRJ, 1984) При этом использование новых видов оружия с высокими поражающими характеристиками вызывает все более тяжелую и, как правило, сочетанную боевую травму (Нечаев Э А , Ерюхин И А , 1994, Брюсов П Г , 1995, Гуманенко Е К , 1997, Боя-ринцсв В В и др , 2008)

Начиная с G Dupuytren (1777-1835), психическим расстройствам, возникшим вследствие травм и ранений, уделялось пристальное внимание, особенно в периоды русском урецкой (1854-1855), франко-прусской (18701871) и русско-японской (1904-1905) войн (Автократов ИМ, 1906, Озе-рецковский А И , 1906, Шайкевич М О , 1907, Шерешевский А М , 1970, Блсйхср В М , 1984) Классическим остается описание особенностей психическою состояния лиц с тяжелыми ранениями НИ Пироюва и его положение о том, что «воина - это гигантская травматическая пандемия» (ПироговНИ, 1899)

Хирургические травмы и ранения, в зависимости от степени гяжссти, сопровождаются различными психическими нарушениями и, прежде Bcei о, астеническими расстройствами, которые при сочетанных травмах следует рассматривать как облигатную психопатологическую симптоматику (Габ-рильянц М А , 1998) Важнейшей задачей военной медицины при этом является не только сокращение числа боевых потерь, но и предотвращение развития осложнений, в том числе психических расстройств, утяжеляющих течение травматической болезни и увеличивающих сроки выздоровления

(Ро1певоУ1с Б V й а1, 1991 РеЫтапп Т В , ВеП Я А , 1993, Кузнецов А А , 1997)

По данным различных авторов, распространенность астенических расстройств колеблегся от 7% до 45%, а соотношение психогенных и соматогенных астенических расстройств составляет 55% и 45%, соответственно (Бамдас Б С , 1961, Крейндлер А, 1963, Карвасарский Б Д , 1990, Кузнецов А А, 1997, Яогш^М, 8с11пек)ег1и, 1982) Врачами часто недооцениваются сопутствующие физическим гравмам психические расстройства (Ос С1е^ М Е1 а1, 1996) Это связано с тем, что отсутствует единая систематика астенических расстройств, недостаточно изучены вопросы их клиники и диагностики (Перекальская М А, Лисиченко О В , 1992, Канарейкин К Ф , 1993, Соколова О Н, 1994) Вместе с тем существует опасность гипердиагностики астенических нарушений, поскольку в настоящее время, особенно в иностранной литературе, наметилась тенденция к объединению понятий «астения» и «хроническое утомление», которые зачасгую неправомочно используются как синонимы (СИаисШип А, ВеЬап Р О , 2004)

Соматогенные астенические расстройства плохо поддаются психотерапевтическим методам лечения Более того, их использование в боевых условиях не всегда представляется возможным Поэтому в комплексной терапии посттравматических астенических расстройств основное внимание, по-прежнему, уделяется биологическим методам, в первую очередь фармакологической коррекции Несмотря на это, по признанию целого ряда авторов (Кузнецов А А , 1997, Зарубина И В , Шабанов П Д , 2004, Зарубина ИВ и др , 2006 и мн др), новые эффективные антиастенические средства в настоящее время практически не разрабатываются, а результаты их клинических испытаний разрозненны и часто противоречивы Так, в частности, доказана эффективность метаболических активаторов (ноогропов, антиоксидантов, адаптогенов и других препаратов) в коррекции сомато-

генной астении (Чермянин С В и др , 1991, Шпилсня Л С , 1994, Аведисова А С , 2004, Тиюва Н В , 2007) Однако данные об их использовании в лечении пострадавших с сочетанными травмами в литературе практически не встречаются

Таким образом, необходимость совершенствования методов общей и дифференциальной диагностики астенических расстройств при сочетан-ных травмах, а также принципов их коррекции определяет актуальность настояще1 о исследования

Цель работы изучение клинических особенностей астенических расстройств при сочетанных травмах и оценка эффективности метаболических активаторов в их комплексной терапии

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить особенности клинических проявлений астенических расстройств у военнослужащих при сочетанных травмах

2 Оценить эффективное 1ь метаболических активаторов (мексидол, кортексин, винпотропил) в комплексной терапии астенических расстройств при сочетанных травмах

3 Обосновать показания к использованию метаболических активаторов, исходя из особенностей клинических проявлений астенических расстройств

Научная новизна Впервые изучено влияние аффективных и когнитивных нарушений в остром и подостром периоде травматической болезни на особенности формирования астенических расстройств Было установлено, что когнитивные и аффективные нарушения в значительной степени влияют на субъективную оценку пострадавшими своего состояния, а предъявляемые ими жалобы наиболее адекватно характеризуют состояние пострадавших со средней степенью тяжести астенических расстройств В зависимости от формы течения и выявленных клинических особенностей астенических расстройств оценена эффективность метаболических актива-

торов (мексидола, кортексина и винпотропила) Определено, что их дифференцированное (в зависимости от формы астении) использование способствует снижению выраженности астенических расстройств

Практическая значимость работы состоит в выявлении основных клинических особенностей и факторов, влияющих на формирование астенических расстройств при сочетанных травмах Впервые разработаны дифференцированные показания и обоснованы курсовые дозы метаболических активаторов (мексидола, кортексина, винпотропила) в комплексной терапии астенических расстройств у военнослужащих с сочетанными травмами Использование данных препаратов в комплексной терапии астенических расстройств позволило значительно сократить сроки лечения военнослужащих с сочетанными травмами

В результате исследования подготовлены методические рекомендации по применению метаболических активаторов в лечении астенических расстройств у военнослужащих с сочетанными травмами Основные положения, выносимые на защиту

1 Астенические расстройства различной степени выраженности встречаются у всех военнослужащих с сочетанными травмами В клинической картине, наряду с основной астенической симптоматикой преобладают аффективные (тревожные, депрессивные, эйфорические) и аттентивно-мнестические нарушения, встречающиеся как в рамках гиперстенической, так и гипостенической форм

2 У военнослужащих с сочетанными травмами отмечается несоответствие между объективными проявлениями астенических расстройств и субъективной (психологической) оценкой состояния за счет преобладания в клинической картине когнитивных нарушений, а также явлений гиперно-зогнозии и анозогнозии

3 Дифференцированное применение (в зависимости от формы астенического синдрома) метаболических активаторов (мексидола, кортексина,

винпотропила) способствует снижению выраженности астенических расстройств у пострадавших с сочетанными гравмами

Апробация работы и реализация полученных результатов Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданскою населения в условиях чрезвычайных ситуации» (Санкт-Петербург, 2006), юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина (Санкт-Петербург, 2007), III съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007) Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных pa6oi, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями I факультета на кафедре психиатрии, фармакологии и военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова, а также кафедры психиатрии ГИУВ МО РФ Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работ изложена на 147 страницах машинописною хскста, включая 20 таблиц и 13 рисунков Библиографический указатель включает 370 источников литературы, в том числе 296 отечественных и 74 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследованы 317 военнослужащих с сочетанными травмами Для сопоставления тяжести травм (независимо от локализации и тяжести состояния пострадавших) использовались шкалы ВПХ-П и ВПХ-СП (Гума-ненко Е К , 1992, Гуманенко Е К и др , 1996, 1999) В соответствии с критериями включения и исключения отобраны 76 военнослужащих (61 -мужчин, 15 - женщин) с сочетанными травмами, находившихся на стационарном лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии и в отделении сочетанной травмы НИИ скорой помощи им Н Н Джанелидзе Характер травм у обследованных максимально соответствовал боевым повреждениям Возраст пострадавших составил 33,4±1,1 лет Тяжесть травм (по шкале ВПХ-П) составила 4,13±0,44, тяжесть состояния (по шкале ВПХ-СП) - 19,88±1,24 Пострадавшие обследовались в 3-4 периодах травматической болезни, при этом средний срок от момента получения травмы составил 7,4±0,4 дней Основу клинической картины выявленных психических нарушений составили астенические расстройства, которые и определяли тяжесть психическою состояния пострадавших на момент обследования

Исследование проводилось в несколько этапов I этап - выбор методов исследования, апробация методик, составление схемы исследования, II этап - проведение скринингового обследования больных с сочетанными травмами, III этап - выявление клинических особенностей астенических расстройств с использованием методологии многомерной оценки психического состояния военнослужащих (Рустанович А В , Фролов Б С 2001), IV этап - оценка эффективности метаболических активаторов в комплексной терапии астенических расстройств

В ходе клиническою испытания метаболических активаторов (мек-сидола, корхексина и винпотропила) 16 человек выбыли из исследования по причине досрочной выписки Выбывших из-за возникновения побочных эффектов не было Остальные пострадавшие (60 человек) были разделены на четыре группы по 15 человек - три группы сравнения и контрольная группа Пострадавшие из групп сравнения получали дополнительно к стандартной схеме лечения метаболические активаторы В контрольной группе в рамках стандартной общеукрепляющей схемы лечения пациенты получали в инъекциях витамины группы В Набор пострадавших в группы с последующим применением препаратов осуществлялся методом двойного слепою рандомизированного исследования В исследовании использовались клинико-психопатоло1 ический, клинико-анамнестический, жепе-риментально-нсихологический и психофизиологический методы

С помощью клинико-психопатологического метода оценивалась клиническая картина и выраженность признаков астенических расстройств у пострадавших Объективная оценка состояния пострадавших проводилась с использованием многоосевого подхода с применением критериев DSM-IV (DSM-1V, 1994) Оценка степени тяжести астенических расстройств и их динамики в ходе фармакокоррекции проводилась с использованием шкал общего клинического впечатления (CGI-I, CGI-S)

Экспериментально-психологический метод (использовался для оценки и уточнения особенностей психического состояния, тяжести психических нарушений и личностных особенностей пациентов) включал Айов-скую шкалу астении (IFS), опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R), шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, опросник «Мини-Мульт» и опросник симптомов отмены (PWC) Психофизиологический метод использовался для определения уровня работоспособности пострадавших и включал в себя тест на кратковременную намять и теппинг тест

Дизайн исследования представлял двойное слепое рандомизированное исследование эффективности в качестве противоастснических средств мексидола (производство ООО МЦ «Эллара», Москва), который применялся внутримышечно по 100 мг один раз в сутки, кортексина (ЗАО «Ге-рофарм», Санкт-Петербург) - внутримышечно по 10 мг один раз в сутки, винпотропила (ЗАО «Канонфарма», Москва) - внутрь по одной капсуле три раза в сутки Пострадавшие с сочетанными травмами из группы сравнения получали стандартную общеукрепляющую схему лечения, включавшую внутримышечное введение витаминов В] и В6 по 100 мг один раз в сутки

Сбор данных и расчет статистических показателей проводился при помощи программ MS Excel 2007, Statistica 6 0 for Windows, SPSS-15 на ЭВМ типа IBM Intel Pentium-4 Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследований, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись инструментом «Описательная статистика», значимость среднегрупповых различий - инструментами «двухвыборочный t-тест для средних» для показателей, имеющих нормальное или стремящееся к нормальному распределение Для показателей, статистическое распределение которых отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики U-тест по методу Манна-Уитни, тест Уилкоксона, Н-тест по методу Крускала-Уоллеса, тест Фридмана, вычисление W Кендала с использованием критерия х2 При частоте изучаемою события менее 5 случаев использовался F-критерий Фишера Для установления взаимосвязи психопатологических признаков использовался кластерный анализ

Результаш исследования

В обследованной выборке пациентов (76 человек) были выявлены расстройства сна (94,7 %), 1 оловные боли и головокружение (90,8 %), чувство усталости (76,3 %), подавленное настроение (73,7 %), тревога (69,7 %), раздражительность (67,1 %), чрезмерная потливость (72,4 %), сердцебиения и перебои в работе сердца (59,2 %), тяжесть при дыхании (43,4 %) и нервозность (36,8%) Установлено, что наряду с типичными психическими нарушениями (повышенная психическая и физическая истотцаемость, расстройства сна, явления висцеро-вегетативной неустойчивости) в структуре астенических расстройств наиболее частыми были аффективные и когнитивные нарушения

В результате исследования были выявлены следующие клинические варианты астенических расстройств астено-адинамическии (9,2%), астено-депрессивный (28,9%), тревожно-астенический (21,1%), астено-ипохондрический (10,5%), астено-обсессивный (3,9%), астено-эйфорическии (19,8%) и астено-сенсишвный (6,6%) Данные варианты астенических расстройств рассматривались нами в рамках двух ведущих клинических форм гипостенической и гиперстенической Так, астено-депрессивный и астсно-адинамический варианты были определены преимущественно в рамках гипостенической формы (22,4% и 7,9% соответственно от общего числа пострадавших), а астено-эйфорический и астено-сенситивный варианты чаще выявлялись при гиперстенической форме (14,5% и 5,3% соответственно от общего чиста пострадавших) Больные с тревожными и ипохондрическими вариантами относились к каждой из двух его форм примерно с одинаковой частотой При этом не установлена достоверная взаимосвязь между клиническими вариантами (формой) и возрастом пострадавших, а также наличием сопутствующей соматической патологии

Определено, что астенический симптомокомилекс возникает у всех пострадавших с сочетанными травмами, характеризуется рядом клинических вариантов и протекает в виде I ипостенической и гиперстенической форм При этом в рамках гипостенической формы наблюдается отчетливый сдвиг аффективной симптоматики в сторону депрессивных нарушений, а при гиперстенической форме - эйфорических При оценке выраженности признаков депрессии по шкале депрессии Гамильтона были установлены существенное снижение работоспособности (1,82±0,05), повышенная утомляемость (1,48±0,08), сниженное настроение (0,97±0,09) с заторможенностью (0,78±0,10), расстройства сна в виде затрудненного засыпания (1,30±0,07), бессонницы (1,1±0,09) и раннего пробуждения (1,10±0,08), выраженные общесоматические симптомы (0,87±0,08)

При оценке результатов, полученных с использованием шкалы тревоги Гамильтона на первый план выступали когнитивные расстройства (1,55±0Д6), что соответствовало данным подшкалы отношения к своему заболеванию Обследуемые не признавали себя больными, хотя у всех в той или иной степени выраженности присутствовали астенические расстройства При этом наиболее часто выявлялись напряженность (1,45±0,21) и инсомния (1,36±0,28)

В результате кластерного анализа были выявлены две группы пострадавших, достоверно отличавшиеся по основным психопатологическим признакам, полученным с использованием шкал 5СХ-90, Айовской шаклы астении и шкал депрессии и тревоги Гамильтона При этом установлена взаимосвязь показателей тревоги и депрессии В дальнейшем, при сопоставлении клинических форм астенических расстройств выявлено, что у вошедших в группу с выраженными депрессивными и тревожными проявлениями они были преимущественно квалифицированы как тревожно-астенический (19,7%), астено-депресснвный (18,4%), астено-адинамический (6,6 %) и астено-обсессивный (2,6 %) варианты, а у постра-

давших из группы с нерезко выраженными явлениями депрессии и тревот - как астсно-эйфорический (15,8 %), астено-инохондрический (6,6 %) и ас-тено-сенситивный (3,9 %) Было установлено также, что для формирования клинической структуры астенических расстройств особое значение имеют преморбидные психологические особенности личности пациента Так, у пострадавших с отчетливыми астеническими или психастеническими особенностями личности чаще отмечалась гипостеническая форма астенического синдрома (38,2 %), а у пострадавших с истероидным, эпилептоид-ным и неустойчивым типами личности (чертами характера) - гиперстени-ческая форма (32,9 %)

Показатели Айовской шкалы астении в среднем по выборке соответствовали «умеренной астении» При этом пострадавшие с гиперегениче-ской формой астенических расстройств субъективно оценивали свос состояние преимущественно как легкую астению (суммарный показатсть составил 27,4±1,2 балла), а пострадавшие с гипостенической формой - как тяжелую (41,2±2,1), часто преувеличивая степень тяжести своего состояния По показателям шкалы «Мини-мульт» усредненный профиль личности выявил достаточны» уровень искренности респондентов При этом обращало на себя внимание повышение (относительно остальных шкал) показателей по шкалам депрессии (70), психастении (70) и ипохондрии (65), что в целом укладывалось в картину снижения энергетического потенциала, обусловленного астенизацией пострадавших Несмотря на это, усредненный профиль соответствовал нормативным показателям (от 40 до 70 баллов) При дальнейшем сопоставлении профилей личности у пострадавших с гиперстенической и гипостенической формами астенических расстройств было установлено, что показатели шкал ипохондрии, депрессии, психастении и шпомании достоверно (р<0,05) отличались между собой, что может быть объяснено преобладанием депрессивного фона настроения и тревожных расстройств в рамках гипостенической формы и повышенно-

го настроения с когнитивными, аттентивно-мнестическими нарушениями у больных, с гиперстснической формой астенических расстройств

В структуре психопатологической симптоматики, оцененной по шкале БСЬ-ЭО-Я преобладали соматические признаки (1,14±0,18), выраженные обсессивно-компульсивные нарушения (0,90±0,21), признаки депрессии (0,89±0,29), чувство одиночества и враждебность (0,82±0,20) Оценка динамики показателей кратковременной памяти показала, что выявленное в ходе скринингового обследования на первом визиге ухудшение кратковременной памяти в среднем по всей выборке до 4,08±0,27 слов (при нормативных показателях от 5 до 9 слов) не могло существенно восстановиться к 14 суткам исследования, что свидетельствовало о выраженности аттентивно-мнестических нарушений Оценка физической работоспособности по результатам теппинг-теста в ходе скрининга на первом визите показало достоверно значимое (р<0,05) снижение у пострадавших с соче-танными травмами (521,6±19,3) в сравнении с показателем группы здоровых лиц (732,5±22,9)

При оценке объективной тяжести астенических расстройств легкая степень была установлена у 9 (11,8%), средняя - у 43 (56,6%) и тяжелая у 24 (31,6%) пострадавших Наряду с этим была выявлена достоверная связь между тяжестью астенических расстройств, оцененной по шкале СОЬЯ, и степенью тяжести травмы (г=0,54, р<0,05), определенной по шкале ВПХ-П, а также между тяжестью астенических расстройств и степенью тяжести общего состояния пострадавших при поступлении (г=0,82, р<0,05), которая регистрировалась с помощью шкалы ВПХ-СП При соотношении степени тяжести и клинических форм астенических расстройств было установлено, что тяжелая астения чаще встречается в рамках гипостенической формы с наименее благоприятным прогнозом течения Установлено также, что ас-тено-адинамический вариант протекал тяжелее (р<0,05), чем остальные клинические варианты астенических расстройств у пострадавших с соче-

танными травмами В то же время распределение остальных клинических вариантов по степени тяжести не показало достоверных отличий, однако на уровне тенденции следует отметить, что астено-эйфорический вариант можно рассматривать как прогностически более благоприятный В то же время нельзя исключить и некоторую недооценку своего состояния пострадавшими с астено-эйфорическим вариантом, в силу чего могло произойти их перераспределение в сторону более легкой степени тяжести

Кроме влияния травматических факторов на формирование астенических расстройств была также проанализирована зависимость их выраженности от возраста обследуемых Определено, чю статистически значимой зависимости выраженности астенических расстройств у пострадавших с сочетанными травмами от возраста нет В то же время выраженные сопутствующие соматические заболевания (ишсмическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический обструктивный бронхит и др) стати-стиески достоверно (р<0,05) влияли на тяжесть астенических расстройств у пострадавших с сочетанными травмами Установлено также, что астено-эфорический вариант чаще являлся (р<0,05) более легким вариантом течения астенических расстройств (в противоположность астено-адинамическому и астено-сенситивному варианту)

Оценка эффективности метаболических активаторов (мексидола, кортексина, винпотропила) в комплексной терапии астенических расстройств при соче!анной травме показала, что их терапевтическое действие наступает уже к 7 суткам лечения При этом назначение мексидола не выявило статистически достоверные отличия в динамике сравниваемых показателей у пострадавших с гиперстенической и гипостенической фомами астенических расстройств В то же время тяжесть астенических расстройств по Айовской шкале астении снижалась во всех группах сравнения более существенно, чем в контрольной группе, однако лишь пострадавшие из группы, получавших винпотропил, отметили достоверное улучшение

своего самочувствия (с 35,2±2,1 на 1-й день до 19,8±2,4 - на 14-й, р<0,05), в то время как получавшие кортексин и мексидол не выявили достоверную разницу в своем самочувствии на 14-с сутки Кроме того, в группах получавших кортексин и винпотропил отмечалось статистически достоверно (р<0,05) более значимое снижение на 14-е сутки терапии субъективной тяжести астенических расстройств, чем в группе контроля (23,0 ± 0,9, 19,8±2,4 и 28,8±0,8 соответственно) При этом в группе получавших кортексин наблюдалась более высокая (р<0,05) эффективность у пострадавших с гииерстенической формой астенических расстройств по сравнению с гипостенической (15,8±0,4 и 29,1±1,1 соответственно)

Оценка динамики психопате чогической симптоматики по шкале 5СЬ-90-Я показала, что терапия метаболическими активаторами приводила к положительной динамике психопатологических нарушений уже к 7 суткам терапии При этом мексидол и кортексин обладали в основном выраженной противотревожной активностью, достоверно (р<0,05) снижая показатели тревоги с 0,84±0,15 и 0,70±0,14 на 1-е сутки до 0,28±0,06 и 0,20±0,05 на 14-е сутки соответственно Кортексин, кроме этого, способствовал редуцированию обсессивно-фобичсской симптоматики - с 0,39±0,09 до 0,11±0,03 (р<0,05), причем он показывал более высокую активность у пострадавших с гиперстенической формой астении, а винпотропил (уменьшая в первую очередь соматическую симптоматику) - у пострадавших с гипостеничекой формой астенических расстройств

Оценка динамики объективно выявляемого депрессивного компонента в структуре астенических расстройств не выявила достоверного улучшения состояния, несмотря на некоторое снижение уровня депрессии во всех группах В группе получавших мексидол выделились респондеры, чьи показатели значимо (р<0,05) снизились на 50 % и более (с 22,6 ± 2,0 до 10,6±1,2), и нонреспондеры, чьи показатели в ходе терапии с использованием мексидола практически не изменились При этом была выявлена

умеренная корреляционная связь (г=0,47, р<0,05) между уровнем депрессии по шкале Гамильтона и тяжестью состояния при поступлении в стационар по шкале ВПХ-СГ1 в подгруппе респондеров В то же время в группе получавших кортексин у пострадавших с гиперсшшческой формой астенических расстройств обнаружено статистически значимое (р<0,05) снижение показателей депрессии в сравнении с пострадавшими с гипосте-нической формой (с 13,7±1,0 до 8,4±1,0 и с 15,2±1,2 до 12,0±1,3 соответственно), а также в сопоставлении с пострадавшими с гиперстснической и гипостеническими формами в группе сравнения (с 13,9±0,4 до 10,9±1,1 и с 16,6±0,7 до 12,1±0,8 соответственно), в том числе и со средним показателем по этой группе

В результате лечения объективно выявляемый тревожный компонент снизился у всех пострадавших, при этом у получавших кортексин определилась существенная разница с исходным показателем на 14-е сутки терапии (с 13,4±2,1 до 4,5±0,6), а также выявлено достоверно большее снижение уровня тревоги на 14-е сутки (р<0,05) по сравнению с остальными группами (с 15,5±0,9 до 12,5±0,8 в контрольной группе, с 15,8±1,8 до 9,8±1,8 - у получавших мексидол, с 14,4 ± 2,0 до 12,9 ± 1,7 - у получавших виниотропил) Сохранение практически на исходном уровне показателей тревоги в группе получавших винпотропил может объясняться ею преимущественно активизирующим действием При этом в группе мексидола также выделилась подгруппа респондеров, показавших значимое (р<0,05) снижение показателей тревоги (с 16,6±1,7 до 6,6±1,3), а корреляция уровня тревоги по шкале тревоги Гамильтона и тяжести состояния при поступлении в стационар по шкале ВПХ-СП у этих пострадавших составила 0,42 (р<0,05)

Аттентивно-мнестические показатели статистически значимо улучшились (р<0,05) в группах сравнения к 14-м суткам терапии, при этом в группах получавших кортексин и винпотропил значения показателей крат-

повременной памяти были несколько выше, чем в группе получавших мек-сидол, и практически сопоставимы между собой (с 4,3±0,4 до 6,3±0,2, с 4,3±0,3 до 6,4±0,3 и с 4,4±0,2 до 5,8±0,4 соответственно) При этом не были обнаружены существенные различия между пострадавшими с гиперстени-ческой и гипостенической формами астении во всех группах, в то время как кратковременная память у респондеров в подгруппе мексидола улучшилась, хотя и недостоверно (р>0,05) в сравнении с подгруппой нонрес-пондеров

Физическая работоспособность достоверно повысилась к 14-м суткам терапии Эффективность терапии с применением кортексина (с 516,0±21,4 до 569,3±5,2) и винпотропила (с 524,1±23,7 до 613,2±19,5) была статистически значимо выше (р<0,05) стандартной схемы лечения (с 526,1±10,2 до 509,8±12,2) за счет нарастания выраженности астенической симптоматики в группе сравнения с одной стороны и улучшения физической работоспособности в контрольных группах с другой Как и по другим сравниваемым показателям кортексин в большей степени повышал показатели работоспособности у пострадавших с гиперстснической формой астенических расстройств, в то время как винпотропил - с гипостенической Повышение физической работоспособности в группе получавших винпотропил к 7-му дню терапии (с последующим некоторым снижением к 14-му дню) можно объяснить выраженным стимулирующим эффектом, который в большей степени проявлялся в первую неделю лечения На уровне тенденции отмечалась более высокая эффективность мексидола в подгруппе респондеров в сравнении с подгруппой нонрсспондеров

Общее состояние пострадавших и его динамика оценивались с помощью шкал общего клинического впечатления СОЬБ и С01-1 Улучшение состояния на 14-е сутки терапии отмечалось у пострадавших во всех группах сравнения, при этом в целом кортексин и винпотропил показали несколько большую эффективность, чем мексидол (с 4,12±0,21 до 2,87±0,11,

с 4,19±0,18 до 2,95±0,14 и с 4,16±0,П до 3,08±0,П по шкале СИ-Б, что выражалось показателями динамики на 14-е сутки 2,51±0,13, 2,47±0,11 и 2,63±0,13 по шкале СС1-1 соответственно) В сравнении со стандартной схемой лечения кортексин статистически значимо (р<0,05) был более эф-фекшвным у пострадавших с гиперстенической формой астении, в то время как винпотропил - с гипостенической В группе получавших мексидол у респондеров показатели шкал СИ-Б и СОМ улучшились, хотя и недостоверно, в сравнении с нонреспондерами В то же время на уровне тенденции (не установлена достоверная связь между тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП и резулыатами оценки состояния и его динамики по шкалам общего клинического впечатления) установлено, что улучшение состояния пострадавшего при применении мексидола напрямую зависит от степени тяжести состояния на момент поступления в стационар

Оценка выраженности и динамики побочной симптоматики с помощью шкалы Р\УС показала отсутствие существенных побочных проявлений у исследуемых препаратов, как в сравнении с контрольной группой, так и между собой Не были выявлены и различия в побочной симптоматике между пострадавшими с гиперстенической и гипостенической формами астенических расстройств

Применение мексидола, кортексина и виннотропила в комплексной терапии астенических расстройств у пострадавших с сочетанными травмами позволило сократить сроки лечения, повысить качество их жизни и восстановить работоспособность При этом мексидол показал себя в качестве базового антиастенического средства у всех пострадавших с сочетанными травмами, особенно у лиц с преобладанием тревожной симптоматикой и признаками повышенной психоэмоциональной возбудимости Кортексин был наиболее эффективен, в основном, у пострадавших с гиперстенической формой астении Винпотропил, так же как и кортексин, положительно влиявший на когнитивные функции, в то же время обладал заметным сти-

мулирующим эффектом У пострадавших с гиперстенической формой астенических расстройств при его применении сохранялись тревожная симптоматика, признаки психоэмоционального возбуждения, раздражительности, колебания настроения, что определило его в качестве препарата выбора у пострадавших с гипостенической формой астении В то же время широкий диапазон тяжести соматических нарушений у пострадавших с соче-танными травмами и, как следствие, астенических расстройств, большое количество их переходных клинических вариантов обусловило возможность комбинированного применения метаболических активаторов (на разных этапах лечения и реабилитации)

19

ВЫВОДЫ

1 Астенические расстройства возникают у всех военнослужащих с сочетанными травмами з рамках ишсрсюнической (42,1%) и гипостениче-ской (57,9%) форм Доминирующими в клинической картине являются ас-тено-депрессивный (28,9%), тревожно-астенический (21,1%) и астено-эйфорический (19,8%) клинические варианты

2 Клинические проявления астенических расстройств у военнослужащих с сочетанными травмами определяются основной симптоматикой (повышенная психическая и физическая истощасмость, расстройства сна, явления висцеро-вегетативной неустойчивости), наличием аффективных расстройств (тревожных, депрессивных, эифорических), а также нарушений ко1Н1пивной сферы (снижение памяти на текущие события преимущественно за счет нарушений внимания) При эюм степень выраженности астенических расстройств зависит в основном от тяжести полученной травмы и общесомагического состояния (сопутствующей соматической патологии) пострадавших

3 Когнитивные нарушения у военнослужащих с сочетанными травмами, а также явления гилернозогнозли и анозогнозии в значительной степени определяют характер жалоб, предъявляемых данной категорией пострадавших При этом наиболее адекватные своему состоянию жалобы предъявляют пострадавшие со средней степенью тяжести астенических расстройств При тяжелых формах астенических расстройств часто встречается недооценка своего состояния (эйфорический клинический вариант), а при легких формах переоценка состояния (депрессивный и адинамиче-ский клинические варианты)

4 Включение метаболических активаторов (мексидола, кортекеина, винпотропила) в схему лечения военнослужащих с сочетанными травмами снижает выраженность астенических расстройств, в основном вследствие

их положительного влияния на общесоматическую и когнитивную сферы, а также редуцирования обсессивной и аффективной симптоматики При этом форма течения астении является определяющей для выбора лекарственных препаратов

5 Мексидол оказывает ангиастеническое действие независимо от формы течения астении, показывая наибольшую эффективность у пострадавших с более тяжелыми сочетанными травмами В этой связи он может рассматриваться в качестве базисного антиастенического препарата Кор-тексин обладает, наряду с ноотропным, выраженным тимолептическим действием и является наиболее эффективным у пострадавших с гиперсте-нической формой астении Винпотропил, оказывая стимулирующее действие, наиболее эффективен у пострадавших с гипостенической формой астении (в то время как у пострадавших с гиперстенической формой при его применении сохраняются тревожная симптоматика, признаки психоэмоционально! о возбуждения, раздражительности и колебания настроения)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диагностике астенических расстройств на ранних этапах оказания медицинской помощи у военнослужащих с сочетанными травмами необходимо учитывать, что пострадавшие часто искажают субъективную оценку своего состояния (преуменьшая или преувеличивая имеющиеся клинические проявления)

2 В процессе дифференциальной диагностики астенических расстройств необходимо учитывать не только признаки, закономерно выявляющиеся при астенических состояниях любой этиологии, но и проявления, определяющие специфику расстройств астенического крута у пострадавших с сочетанными травмами (наличие аффективных и когнитивных нарушений), а также признаки, отражающие личностные особенности па-

циента (переоценка или недооценка тяжести своего состояния), определяющие индивидуальное своеобразие психопатологических нарушений в каждом конкретном случае

3 При оценке тяжести астенических нарушений у военнослужащих с сочетанными травмами наряду с основным клиническим методом целесообразно использовать максимально простые психофизиолог ичсские и психологические методы исследования

4 С целью профилактики развития выраженных астенических расстройств их комплексную коррекцию следует начинагь с момента поступления пострадавшего в хирургический стационар При назначении препаратов необходимо учитывать тяжесть общссоматического состояния пострадавших с сочетанными травмами и особенности клинического течения астенических расстройств (формы, варианты течения)

5 Для коррекции астенических расстройств у военнослужащих с сочетанными травмами рекомендуется применение мексидола в суточной дозе 100-250 мг, кортексина в суточной дозе 10 мг и винпотропила из расчета 1200 мг пирацегама в сутки (3 капсулы в три приема) При этом мексидол должен рассматриваться в качестве базисной противоастенической терапии, кортексин предпочтителен при гиперстенической форме астенических нарушений (особенно при наличии выраженного тревожного радикала в сочетании с обсессивно-фобической симптоматикой), а винпотропил при выраженной физической и психической истощаемости пострадавших в рамках гипостенической формы астении

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Марченко, А А Динамика невротических расстройств при терапии генериками тиоридазина / А А Марченко, Д В Шамрей, М Б Агарков, И Ю Хабаров // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№1 (17), приложениеЧ 1 -С 351

2 Марченко, А А Динамика котимий в процессе комплексной терапии / А А Марченко, И Ю Хабаров, И С Рудой // Вестник психотерапии -2007 -№22(27) - С 106-110

3 Рустанович, А В Расстройства астенического Kpyi а / А В Руста-нович, В К Шамрей, И Ю Хабаров // Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии учебное пособие - М ООО «Г1АГ-РИ-принт», 2007 -С 254-270

4 Хабаров, И Ю Астенические расстроисгва при сочетанных травмах / И Ю Хабаров // Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального Округа с международным и всероссийским участием - Ростов-на-Дону, 2006 - С 425-428

5 Хабаров, И Ю Особенности клиники и фармакологическая коррекция астенических расстройств при сочетай ной травме у военнослужащих / ИЮ Хабаров, ДН Кучменко, ГП Косгюк, ВЕ Саламатов, А М Велижанин, В К Шамрей, В М Лыткин, П Д Шабанов, В М Федосеев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - №2 (18) - С 54-58

6 Хабаров, И Ю Особенности психопатологических проявлений астенических расстройств у пострадавших с сочетанной травмой и их динамика в ходе терапии мексикором / И Ю Хабаров, Д Н Кучменко // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№1 (17), приложение Ч 1 - С 478-479

7 Хабаров, И Ю Оценка эффективности мексикора при коррекции астенических расстройств у пострадавших с сочетанными травмами / И Ю Хабаров, Д Н Кучмснко // Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-лешю со дня рождения С П Боткина - СПб, 2007 - С 358-359

8 Шамрей, В К Клиническое применение тенотена в качестве ан-ксиолитическою и антиастенического средства / В К Шамрей, В И Курпатов, И Ю Хабаров, П Д Шабанов // Психофармакология и биологическая наркология -2006 -Т 6,№1-2 -С 1212-1219

9 Шамрей, В К Эффективность и безопасность тенотена в лечении больных с невротическими и связанными со стрессом расстройствами / В К Шамрей, В И Курпатов, ИЮ Хабаров, IIД Шабанов // Психофармакология и биолошческая наркология - 2007 - Т 7, Спецвып, 4 2-С 2013

10 Шамрей, В К Современные подходы к терапии депрессий пограничного уровня / В К Шамрей, И Ю Хабаров, А А Марченко, М Б Агарков // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№1 (17), приложение Ч 1 -С 351-352

11 Шамрей, В К Опыт применения препарата «Мексикор» в комплексной коррекции астенических расстройств при сочетанной травме у военнослужащих / В К Шамрей, П Д Шабанов, И Ю Хабаров, Д Н Куч-менко, Г П Костюк, В Е Саламатов, А М Велижанин // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 - №1 (17), приложение Ч 1 -С 352-353

Лицензия ПД № 2-69-626 от 20 06 2001 г Подписано в печать 05 05 08 Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная Печать ризографическая Уел печ л 1,25 Тираж 130 экз Заказ №245

Отпечатано с ютового оршинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул Кузнецовская, 19