Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Медикаментозная коррекция микроциркуляторных нарушений у пострадавших с механической шокогенной травмой

На правах рукописи

ТЕПЛОВ Вадим Михайлович

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ШОКОГЕННОЙ

ТРАВМОЙ

14.0037 - анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинск

□ □.ЗАО .

Санкт-Петербург 2008 год

003451007

Работа выполнена в отделе анестезиологии и реаниматологии Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Доктор медицинских наук профессор

Шах Борис Николаевич

Гордеев Владимир Ильич Кондратьев Анатолий Николаевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН»

s

Защита диссертации состоится íco-t ffi-y? 2008 г. в _ часов на

заседании совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: 191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

" ^ г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент X /II Горбунов Георгий Николаевич

Актуальность темы

Проблема сочетанной шокогенной травмы, как причины смертности, в последние десятилетия вышла за рамки медицинской и стала социальной. Возрастание травматизма напрямую связано с научно-техническим прогрессом во всех индустриально развитых странах, продолжающимся ростом урбанизации, техногенных катастроф и террористических актов (Шах Б Н., 2006).

Сочетанная травма является основной причиной смерти в возрастной группе от 20 до 60 лет, превышая летальность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых в два раза. Более половины летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся тяжелым шоком, наступает в остром периоде травматической болезни (Селезнев С.А., Багненко С.Ф., 2001). Исследования, проводимые в клинических и экспериментальных условиях острого периода травматической болезни подтвердили, что именно нарушения в системе микроциркуляции приводят к неадекватному кровоснабжению тканей, гибели клеток, органов и всего организма (БсИоетаскег 1990; Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004).

В современной литературе приводятся неоднозначные сведения об изменениях центральной гемодинамики и микроциркуляции у пострадавших с тяжелым травматическим шоком (Багненко С.Ф. с соавт., 2001, 2004). Особенно сложной интерпретации подлежат наблюдения, касающиеся изменений в сфере микроциркуляции. Авторами приводятся данные об изменениях спастического, дилятационного, стазического характера в системе микрогемоперфузии, обсуждаются механизмы регуляции тканевого кровотока и предлагаются различные мероприятия, направленные на его восстановление (Багненко С.Ф. с соавт., 2004, Селезнев С.А. с соавт., 2001, Цыбуляк Г.Н, 1995, Шах Б.Н., 2006, Нагс1а\уау 11.М., 2000). Очевидно, что наиболее точные результаты могут быть получены только при использовании методов, позволяющих оценить состояние тканевого кровотока в мониторинговом режиме и с учетом фазового характера течения острого периода травматической болезни. Появление неинвазивных методов оценки системного, органного и тканевого кровотока позволило подойти к проблеме изучения

изменений в сфере микроциркуляции с учетом всех этих обстоятельств (Лебединский K.M., 2000, Багненко С.Ф. с соавт., 2002, Шах Б.Н., 2006). В частности, использование метода лазерной допплеровской флоуметрии предполагает изучение системы тканевой перфузии в реальном временном масштабе с мониторинговой характеристикой, учитывающей тяжесть состояния пациента и его реакцию на проводимую терапию, а применение функциональных проб в ходе исследования помогает выявить резервные возможности системы кровообращения (Петрищев H.H., 2001, Козлов В.И., 2000, Hoffman U, 1990, Nilsson G.E., 1994). Данный метод позволяет оценить повреждение центральных и местных механизмов регуляции тканевого кровотока, что, в свою очередь, представляет ценность для выбора корригирующих лечебных мероприятий (Козлов В.И, 2000, 2001, Шах Б.Н., 2006, Hoffman U., 1990, Сидоров В.В., 2005). Именно поиск последних остается предметом напряженных исследований уже несколько десятилетий, но единого взгляда на оправданность тех или иных терапевтических воздействий до сих пор нет (Селезнев С.А, 1985, Шах Б.Н., 2006, Цибин Ю.Н., 1975, Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004, Shoemacker W., 1990). Кроме того, в настоящее время активно дискутируются не только вопросы стабилизации перфузии в микроциркуляторном звене системы кровообращения, но и методы ликвидации последствий тканевой ишемии и предотвращения развития реперфузионных нарушений (Багненко С.Ф. с соавт., 2001, Оболенский C.B.. 2002, Селезнев С.А. с соавт., 2001, Мороз В.В, 2004,2006, Шах Б.Н., 2006).

Цель исследования Улучшение результатов лечения пострадавших с шокогенными повреждениями с помощью коррекции нарушений в системе микрогемоциркуляции в различные фазы острого периода травматической болезни препаратами гемодинамического и антиоксидантного действия.

Задачи исследования 1. Выявить характерные изменения в системе микроциркуляции у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями в различные фазы острого периода травматической болезни.

2. Определить возможности воздействия на активный и пассивный механизмы регуляции тканевого кровотока препаратов гемодинамического действия.

3. Исследовать активность процессов свободнорадикального окисления и состояние системы антиоксидантной защиты в остром периоде травматической болезни.

4. Изучить эффективность применения антиоксидантов различных групп и их комбинаций при развитии реперфузионного синдрома у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями

Основные положения, выносимые на защиту

1. Расстройства микроциркуляции у пострадавших с шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни вызваны нарушениями механизмов центральной и местной регуляции.

2. Эффективным способом коррекции нарушений тканевого кровообращения является использование в составе комплексной интенсивной терапии травматического шока препаратов гемодинамического действия и средств инотропной поддержки.

3. Для профилактики реперфузионных нарушений при шокогенной травме необходимо включение в состав интенсивной терапии препаратов антиоксидантного действия.

Новизна научного исследования

Предложено использование метода лазерной доплеровской флоуметрии для изучения изменений в системе микроциркуляции у пострадавших с механическими шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни с учетом его фазового течения. Выявлены нарушения в механизмах центральной и периферической регуляции тканевого кровообращения, что позволило оптимизировать интенсивную терапию, направленную на коррекцию тканевой перфузии.

Изучена про- и антиоксидантная активность крови у пострадавших с шокогенной травмой и предложены способы профилактики реперфузионных нарушений.

Практическая значимость работы

1. Установлено, что метод лазерной допплеровской флоуметрии, применяемый в клинических условиях, позволяет в мониторинговом режиме оценить состояние системы микрогемоперфузии.

2. Выявлены характерные изменения в системе микроциркуляции у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой различной тяжести на протяжении всего острого периода травматической болезни.

3. Установлено, что эффективной мерой коррекции нарушений тканевой перфузии является назначение препаратов гемодинамического действия.

4. Предложены комбинации антиоксидантных препаратов, способных снизить последствия тканевой ишемии и последующих реперфузионных нарушений.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея применения метода лазерной доплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляторных расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Он осуществлял набор пациентов в обследуемую группу, проведение клинического обследования и лечебных мероприятий, систематизацию и статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования. Автором лично и с его участием проведено лечение большинства больных, включенных в исследование.

Апробация работы

Материалы данной диссертационной работы обсуждены и доложены на Всероссийской конференции "Лабораторная диагностика при критических состояниях"(Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Реаниматология - наука о критических состояниях» (Москва, 2006), IV съезде анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования нашли применение в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, изложены в учебно-методическом пособии. Полученные данные используются также в учебной программе курса интенсивной терапии сочетанных повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения.

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, 2 - в изданиях, аттестованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, отражающей результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 7 рисунков и 15 таблиц. Библиография включает 175 отечественных, 66 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах наблюдений за 103 пострадавшими с различной тяжестью шокогенной травмы в остром и раннем периодах травматической болезни. Общая характеристика обследованных групп представлена в таблице 1. Большая часть пострадавших (64%) была представлена мужчинами, причем почти половина из них находится в наиболее трудоспособном возрасте, то есть до 60 лет (74%). Тяжесть травмы оценивалась по разработанному в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе методу параметрической многофакторной оценки, которая обеспечивает высокую достоверность прогнозирования течения и исходов травматической болезни (Цибин Ю.Н., 1976, 1981). Пострадавшие с шоком I степени составили всего 27% наблюдений, в то время как 73% обследованных пострадавших находились в состоянии шока II - III степени. В автодорожных происшествиях было получено 67% повреждений, доля огнестрельных ранений составила 2%, ножевые ранения, сопровождающиеся развитием шока, отмечались в 11% наблюдений, кататравма - в 15%, прочие причины составили всего 5%.

Таблица 1

Распределение пострадавших по полу и возрасту

Тяжесть шока (прогноз) ПОЛ ВОЗРАСТ (полных лет) ИТОГО

м Ж 14-45 46-60 61-75 76-90

Шок I ст. (до 6 ч.) 15 13 12 7 5 4 28

Шок II ст. (до 12 ч.) 23 10 11 16 3 3 33

Шок III ст. (свыше 12 ч.) 28 14 18 12 7 5 42

ВСЕГО 66 37 41 35 15 12 103

*В группу обследованных не были включены пострадавшие с изолированной черепно-мозговой травмой.

Обследование пострадавших производилось при поступлении в противошоковую операционную, оценивалось общее состояние, неврологический статус, показатели функции внешнего дыхания. Применялись общепринятые методы обследования, такие как рентгенография поврежденных областей, электрокардиография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование При помощи реоанализатора "Диамант", позволяющего выполнять интегральную реографию тела и импедансометрию по методу М.И.Тищенко, определялись параметры системной гемодинамики (Тищенко М.И., 1973, Лебединский К М., 2000). Осуществлялось исследование микроциркуляторного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием отечественного лазерного допплеровского флоуметре JIAKK-01 (модификация 2), выпускаемым научно-производственным объединением "Лазма", г. Москва (Козлов В.И., 2001). В артериальной и смешанной венозной крови определялась спонтанная и индуцированная биохемилюминесценция, что позволило оценить активацию или угнетение свободнорадикальных процессов у пострадавших (Ильина В.А., 1998).

Регистрация исследуемых показателей производилась тотчас после доставки пострадавших в институт, в большинстве случаев после начала противошоковой терапии и через каждые 12 часов до исхода третьих суток от момента получения

травмы. Ряд исследований выполнялся по показаниям, связанным с необходимостью оценки эффективности использования различных медикаментов.

Полученные в результате исследования цифровые данные обрабатывались статистически (Ван дер Варден Б., 1960, Гублер Е.В., 1978, Каминский JI.C., 1964).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Исследование микроциркуляции у пострадавших в остром периоде травматической болезнн

Изучение микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии у пострадавших с шокогенной травмой производились в фазах гипоперфузии, устойчивой или временной стабилизации функций, компенсации или декомпенсации функций острого периода травматической болезни (Шах Б.Н , 2006). Определялись закономерности изменений средней величины микроциркуляции (М), среднего квадратичного отклонения (СКО), коэффициента вариации в зависимости от тяжести шока, фазности его течения, а также в сравнении с контрольной группой.

В фазе гипоперфузии (таблица 1) у пострадавших с травматическим шоком I степени в первые сутки отмечалось незначительное снижение средней величины перфузии (М = 7,84 ед.), почти в 2 раза по сравнению с контрольной группой снижалась величина СКО, достигая лишь 0,28 ед.

Соответственно был снижен и коэффициент вариации, который составил, в среднем, 3,18%. В группе пострадавших с травматическим шоком II степени сохранялись аналогичные закономерности (М = 7,69 ед., СКО = 0,26 ед., КВ = 3,25 %). У пострадавших с шоком III степени отмечалось существенное снижение средней величины перфузии (до 6,05 ед). Среднее квадратичное отклонение уменьшалось до 0,25 ед., при этом коэффициент вариации составил 4,25%. В группе умерших пострадавших с шоком III степени было выявлено более выраженное снижение исследуемых показателей, наиболее заметное у величины "М", составив в среднем 5,54 ед. Анализ полученных данных позволяет сделать весьма вероятный вывод о корреляции тяжести состояния пострадавших с ухудшением тканевой

перфузии, а так же значительном нарушении как центральных, так и местных механизмов ее модуляции в фазе гипоперфузии.

Таблица 2

Средние величины показателей микроциркуляции в фазе гипоперфузии (М±т)

Показатель/ Исследуемая группа Среднее значение индекса микроциркуляции Среднее квадратичное отклонение Коэффициент вариации

Контрольная группа (п=12) 8,92±0,72 0,53±0,11 6,72±1,13

Шок I степени (п=28) 7,84±0,64 0,28±0,17* 3,18±1,04

Шок II степени (п=33) 7,69±0,43 0,26±0,08* 3,25±0,41

Шок III степени Выжившие (п=27) 6,05±0,28* 0,25±0,14* 4,25±0,32

Шок III степени Погибшие (п=15) 5,54±0,34* ** 0,22±0,08* 4,18±0,28

*- различия достоверны по сравнению с контрольными значениями;

** - различия достоверны между группой выживших и погибших с шоком III степени.

Изучение допплерограмм с помощью преобразования Фурье позволило проанализировать ритмические изменения этого потока, получив амплитудно-частотный спектр, позволяющий оценить показатели, характеризующие состояние различных отделов микроциркуляторного русла В контрольной группе максимальная амплитуда колебаний в микрососудистом русле приходилась на низкочастотный диапазон, в то же время общий вклад высокочастотных колебаний так же был довольно значителен и составил почти 30% от общей величины (рис. 1). У пострадавших с травматическим шоком I и II степеней, на фоне довольно низкой амплитуды колебаний в низкочастотном диапазоне отмечалась практически

неизмененная по сравнению с контрольной группой амплитуда колебаний в высокочастотном секторе допплерограммы.

У пострадавших с шоком III степени отмечалось резкое снижение амплитуды колебаний во всех частотных секторах при доминировании низкочастотного спектра, что, по нашему мнению, свидетельствовало о значительном повреждении всех механизмов регуляции тканевого кровотока (рис. 2). Указанные изменения были максимально выражены у умерших пострадавших. Характерным для этой группы явилось существенное снижение амплитуды колебаний в низкочастотном секторе, достоверно отличающееся от значений, характерных для выживших больных (0,22±0,05 и 0,17±0,02 соответственно).

Рис. 1 Амплитудно-частотный спектр допплерограммы здорового человека (контрольная группа).

Рис. 2. Амплитудно-частотный спектр допплерог раммы пострадавшего с шоком III ст.

С целью определения реактивности и резистентности микрососудов, а также состояния регуляторных механизмов и резерва микроциркуляторного русла, использовались функциональные пробы с нагреванием и окклюзией вышерасположенных сосудов. Они показали, что, по мере утяжеления состояния пострадавших, отмечалось заметное прогрессирующее уменьшение фактора резерва микроциркуляции, а тип тканевого кровотока можно было оценить как спастический для шока I степени и спастико-атонический или атонический для пострадавших с шоком II - III степени, причем для умерших пострадавших характерен был атонический тип микрогемоциркуляции.

В фазе устойчивой или временной стабилизации функций у всех пострадавших отмечалась тенденция к возрастанию среднего значения показателя микроциркуляции (М), за исключением погибших в острый период травматической болезни. У этой группы значение "М" в среднем уменьшилось на 2,02 ед„ отличаясь от величины "М" в группе выживших с шоком III степени. Соответственно, сравнительная линейная скорость кровотока в системе микроциркуляции у погибших была снижена более чем в 2 раза.

У переживших острый период травматической болезни пострадавших, одновременно с возрастанием среднего значения индекса микроциркуляции, отмечалась явная тенденция к возрастанию показателя СКО, что свидетельствует об улучшении миогенной, нейрогенной и дыхательной модуляции тканевого кровотока. Наименьшее увеличение СКО определялось у выживших пострадавших с шоком III степени Скорее всего, это можно объяснить выраженностью централизации кровообращения, сопровождающейся обеднением тканевого кровотока.

Проведенный частотный анализ допплерограмм позволил выявить так же некоторые изменения, характерные для этой фазы острого периода ТБ (таблица 2). Таким образом, позитивный сдвиг в системе микрогемоциркуляции отмечался у выживших пострадавших за счет реализации как активного (в большей степени), так и пассивного механизмов регуляции тканевой гемоперфузии.

Таблица 3

Частотные характеристики допплерограмм в обследованных группах

Показатель/ Иссл. группы Максимальная амплитуда колебаний (А мах) перф ед

Диапазон частот

А 2 3 LF 4.. 12 HF1 13 30 HF2 31 49 CF1 50.. 99 СП 100 180

Контрольная группа (п=12) 0,65±0,02 0,72±0,05 0,22±0,03 0,П±0,01 0,15±0,02 0,05±0,01

Шок I ст (п=28) 0,44±0,05 * 0,52±0,08 0,20±0,03 0,12±0,03 * 0,12±0,02 0,04±0,02 *

Шок II ст (п=32) 0,38±0,0б * 0,43±0,04 * 0,16±0,02 0,11±0,02 0,09±0,01 * 0,04±0,01 *

Шок III ст Выжившие (п=27) 0,28=0,04 * 0,26±0,04 * 0,15±0,02 * 0,06±0,01 * 0,12±0,01 * 0,03±0,01 =1.

Шок III ст Погибшие (п=11) 0,14±0,03 * ** 0,14±0,02 + 0,09±0,02 * ** 0,09±0,01 ** 0,04±0,02 + ч * 0,02л:0,01 *

(М±т) в фазу устойчивой или временной стабилизации функций

*- различия достоверны по сравнению с контрольными значениями;

** - различия достоверны у пострадавших с шоком III степени между

выжившими и погибшими.

Благоприятное течение травматической болезни сопровождалось усилением миогенной (активной) регуляции сосудистого тонуса, проявляясь значительным увеличением амплитуды колебаний в низкочастотном диапазоне у пострадавших с шоком I степени. Та же тенденция, хотя и менее заметная, отмечалась у пострадавших с шоком II - III степеней, имевших положительную динамику течения травматической болезни. У погибших в остром периоде реакции на травму амплитуда колебаний в низкочастотном спектре (А, LF) была снижена, в среднем, на 13% от исходных значений, что позволило сделать вывод о практически полном отсутствии активного компонента регуляции микроциркуляции в этой группе обследованных.

Амплитуда колебаний так же несколько возрастала у выживших пострадавших в диапазоне CF1, свидетельствуя о возросшем вкладе работы миокарда (пульсовой волны) в регуляции микрососудистого кровотока. Это

соответствовало данным, полученным при исследовании центральной гемодинамики, в том числе о возросшем сердечном выбросе, реализуемом, в частности, за счет возрастания частоты сердечных сокращений. У погибших закономерные изменения были преимущественно в пассивной регуляции микрогемоциркуляции, при незначительной активации местного регуляторного воздействия, что, вероятно, связано с медикаментозным вмешательством, в частности, применением препаратов инотропного и вазопрессорного действия.

Изменения у выживших пострадавших показателей микроциркуляции в фазе компенсации или декомпенсации функций острого периода травматической болезни характеризовались возрастанием среднего значения показателя микроциркуляции. Отмечалось также незначительное увеличение величин СКО, отражавших возрастающую роль эндогенных механизмов регуляции тканевой перфузии. У погибших пострадавших отмечалась дальнейшая тенденция к снижению всех показателей, что соответствует прогрессирующей ишемизации кожных покровов.

В то же время, нарушения тканевой перфузии у пострадавших в фазе компенсации или декомпенсации функций сохранялись даже при благоприятном течении заболевания, что соответствует данным о явлениях сохраняющейся централизации кровообращения и возросшем ОПСС.

При анализе амплитудно-частотного спектра допплерограмм отмечено увеличение амплитуды колебаний в низкочастотном диапазоне у всех выживших пострадавших (с 0,38+0,06 до 0,45+0,05 у пострадавших с шоком II ст., и с 0,28+0,04 до 0,38+0,05 у выживших пострадавших с шоком III ст. при сравнении с фазой временной или устойчивой стабилизации функций).

Следовательно, роль активной регуляции микрососудистого тонуса в описываемой фазе существенно возрастала. У погибших отмечались низкие значения максимальной амплитуды колебаний по всему частотному спектру, что позволяет предположить развитие изменений микроциркуляции атонического и стазического характера на фоне общего обеднения периферического тканевого

кровотока. У пострадавших с шоком II -III степени и благоприятным течением острого периода травматической болезни обращало на себя внимание довольно значительное увеличение амплитуды колебаний в высокочастотном диапазоне в сравнении с фазой гипоперфузии. Вызвано это, вероятно, воздействием на контрактильную активность миокарда и тонус сосудистой мускулатуры препаратов инотропного и вазопрессорного ряда.

Аналогичных изменений в группе погибших не наблюдалось, что позволяет говорить, в том числе, о сниженной реакции миокарда и сосудистой стенки на применяемую инотропную и вазоактивную терапию.

Таким образом, развитие "необратимого" шока сопровождалось предельно низкими показателями микроциркуляции и практически полным отсутствием влияния на нее активных и пассивных регуляторных компонентов. Благоприятное же течение острого периода травматической болезни проявлялось усилением активных и пассивных механизмов регуляции тканевого кровообращения при сохранявшемся довольно значительным "обеднением" системы периферической микрогемоциркуляции у пострадавших с тяжелой шокогенной травмой (шок II - III степени).

2. Исследование спонтанной и индуцированной биохемилюминесценции артериальной и смешанной венозной крови у пострадавших в остром периоде тарвматичесой болезни

Показатели биохемилюминесценции смешанной венозной и артериальной крови оценивались в условных единицах. Положительная артерио-венозная разница означала активацию в легких свободнорадикальных окислительных процессов, а отрицательная - сохраняющуюся способность антиоксидантных защитных систем легких нейтрализовать или метаболизировать свободные радикалы, их метаболиты и продукты ПОЛ. Индукция артериальной и смешанной венозной крови мощным прооксидантом (раствором Н2Ог) позволила выявить сумму их антиоксидаптного потенциала (Шах Б.Н , 2006).

У практически здоровых людей (контрольная группа) имела место отрицательная артерио-венозная разница в значениях спонтанной (-0,34+0,09 ед.) и

индуцированной (-2,68+0,23 ед) люминесценции, поскольку в норме легкие обладают достаточным ресурсом для утилизации свободных радикалов

При развитии травматического шока I - II степени в фазе гипоперфузии отмечалось достоверное увеличение этой разницы, что свидетельствовало, скорее всего, о значительном напряжении систем антиоксидантной защиты. У пострадавших с шоком III степени регистрировалась положительная артерио-венозная разница по исследуемым показателям (2,76+0,14 ед. и 5,28+0,21 ед), что позволяет говорить о несостоятельности защитных антиоксидантных систем легких в процессах нейтрализации токсических продуктов этого ряда.

В группе погибших на протяжении острого периода травматической болезни все вышеуказанные изменения усиливались, а суммарный антиоксидантный потенциал легких, определяемый в пробе с индукцией люминесценции снижался в полтора раза по сравнению с таковым у выживших (до 7,11+0,24 ед.).

Таким образом, отмечалось функциональное напряжение систем антиоксидантной защиты на фоне усиления свободнорадикальной активности крови по мере утяжеления состояния пострадавших. В последующем, источником свободных радикалов становятся легкие, что сопровождается значительным истощением их антиоксидантных резервов.

В фазе устойчивой или временной стабилизации функций у пострадавших с шоком I - II степени отмечалось уменьшение артериовенозной разницы в величинах спонтанной биохемилюминесценции до -0,46+0,12 ед. Это свидетельствовало либо о снижении антиоксидантного потенциала легких, которое в эту фазу носило характер компенсированного, либо о некотором увеличении антиоксидантного потенциала смешанной венозной крови, оттекавшей преимущественно от паренхиматозных органов имеющих, среди прочих, и функции антиоксидантной защиты.

У пострадавших с шоком III степени регистрировалось увеличение артериовенозной разницы в величинах спонтанной и индуцированной БХЛ (3,82+0,21 ед. и 7,24+0,22 ед.), что позволило предположить дальнейшее снижение

аятиоксидантного потенциала легких, происходившее на фоне их реперфузионного повреждения. У погибших артериовенозная разница в величинах спонтанной и индуцированной БХЛ носила положительный характер, но достоверно снижалась по сравнению с данными, полученными у выживших (1,11+0,22 ед и 2,21+0,11 ед.).

Изменения антиоксидантного потенциала у погибших на протяжении острого периода ТБ, скорее всего, являются проявлением общего снижения антиоксидантной защиты всех органов на фоне угнетения (в результате прогрессирующей системной ишемизации и гипоксии всех тканей) свободнорадикальных процессов.

В фазе компенсации и декомпенсации функций в группе пострадавших с шоком I и II степени отмечалось дальнейшее уменьшение артериовенозной разницы в значениях спонтанной БХЛ, составив в среднем 0,22 ед Скорее всего, это говорит о дальнейшей активации реперфузионного повреждения организма пострадавшего и напряжении антиоксидантных защитных систем.

У выживших фиксируется дальнейшее увеличение артериовенозной разницы спонтанной и индуцированной БХЛ, в среднем, на 139 и 129% от величин, полученных при обследовании в фазе стабилизации функций.

Эти данные свидетельствуют не только о снижении антиоксидантного потенциала легких, но и об активации свободнорадикальных процессов, явившихся следствием реперфузионного синдрома на фоне восстановления МОК и висцерального кровообращения.

Атериовенозная разница в величинах спонтанной и индуцированной БХЛ у пострадавших, погибших в фазу декомпенсации функций, хотя и носила положительный характер, говорящий о снижении антиоксидантного потенциала легких, но сами ее значения крайне незначительны. Подобные изменения можно объяснить совокупным проявлением сохранявшейся ишемии органов пострадавшего, гипоксемией и невозможностью активации свободнорадикальных процессов с одной стороны, и угнетением всех антиоксидантных защитных механизмов - с другой.

Учитывая полученные данные о выраженном повреждении у пострадавших с тяжелым шоком механизмов местной (активной) регуляции тканевого кровотока для коррекции нарушений микрогемоперфузии на,ми применялись препараты гемодинамического действия, увеличивающих венозный возврат или обладающих положительным инотропным влиянием, а именно: крупномолекулярный плазмозаменитель (стабизол 6% 500 мл) или средство с положительным инотропным действием (дофамин в (3-адреномиметической дозировке). Влияние на микроциркуляцию инфузии стабизола изучено у 26 пострадавших, дофамина - у 24. В обеих группах было отмечено значимое улучшение тканевой перфузии на фоне увеличения основных параметров системной гемодинамики (прежде всего СИ).

Вышеописанные изменения у всех обследованных пострадавших, которым в качестве средств коррекции изменений микроциркуляции применялись препараты гемодинамического действия, сопровождались достоверным повышением частотных характеристик именно в диапазоне СБ 1 (рисунки 3 и 4),

Это позволяет предположить, что проводимое лечение направлено на усиление пассивной регуляции тканевой перфузии и может осуществляться на всем протяжении острого периода ТБ.

Исходные После инфузии показатели

Рис. 3. Реакция системы кровообращения на струйное введение стабизола у пострадавших с шоком III ст.

В то же время, учитывая значительное повреждение механизмов активной регуляции тканевого кровотока у пострадавших с тяжелой шокогенной травмой,

назначение традиционных препаратов, считающихся предназначенными для улучшения микроциркуляции, скорее всего, показано в более поздние сроки от момента получения травмы, а именно после ликвидации гиповолемии и соотношений в жидкостных секторах организма и восстановления адекватной контрактильной активности миокарда.

[ [ СИ (л/м1лн-м2) ¡Я "М" усл.ед.

После инфузии

Рис. 4. Реакция системы кровообращения на введение дофамина в дозе 57 мкг/кг/мин у пострадавших с шоком III ст.

С целью ликвидации последствий тканевой ишемии и последующих реперфузионных нарушений, в фазе стабилизации функций у 60 пациентов были использованы препараты антигипоксантного и антиоксидантного действия. В частности, определялось изменение свободнорадикальной активности артериальной и смешанной венозной крови при применении таких препаратов как мафусол, лейковорин, а-токоферол, перфторан и их комбинации. Имея разные механизмы действия, все эти средства показали наличие довольно высокой антиоксидантной активности (таблица 3).

Совместное применение субстратного и фермент-ингибирующего антиоксиданта (мафусол и фолинат кальция), а так же газотранспортного препарата и субстратного антиогипоксанта с антиоксидантными свойствами (перфторан и мафусол) сопровождается существенным снижением значений регистрируемого сверхслабого свечения артериальной и смешанной венозной крови. При этом комбинация мафусола и лейковорина усиливает эффект "гашения" в среднем на

32% по сравнению с однокомпонентным введением мафусола и на 18,7% -лейковорина, а перфторана и мафусола на 26 и 14% соответственно

Таблица 4

Артерио-венозная разница спонтанной биохемилюминесценции артериальной и смешанной венозной крови у пострадавших с шокогенной травмой в фазе стабилизации до и после антиоксидантной терапии (М±ш)

Препарат/ Показатель Мафусол (п=10) Альфа- токоферол (п=10) Лейковорин (п=10) Перфторан (п=10)

А-В (1) 3,41±0,14 3,64±0,22 2,96±0,17 3,18±0,17

А-В (2) 2,64±0,17* 3,08±0,27* 1,72±0,15* 2,64±0,23*

А-В (1) - показатель артериовенозной разницы спонтанной биохемилюминсценции в условных единицах до введения препарата;

А-В (2) - показатель артериовенозной разницы биохемилюминесценции в условных единицах через 6 часов после введения;

*- различия достоверны по сравнению с исходными значениями.

Медикаментозная коррекция последствий «вспышки» свободнорадикальной активности крови может быть применена на всем протяжении острого периода ТБ, начиная с фазы гипоперфузии, вплоть до восстановления адекватного органного кровообращения.

В СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе проводятся исследования, которые выявляют ряд важных изменений в организме пострадавшего, имеющих существенное значение для последующего назначения патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии. Поскольку респираторная, инфузионно-трансфузионная терапия, профилактика реперфузионных нарушений, инфекционных осложнений и т.д. проводятся параллельно, достаточно сложно выявить вклад каждого из этих компонентов в отдельности В то же время ретроспективный анализ историй болезни 425 пострадавших с шоком III степени, находившихся на лечении в клиниках НИИ в 1997 - 2000 гг, показал, что

летальность в остром периоде травматической болезни в стационаре достигала 21,9%, а госпитальная - 36% (Шах Б Н. с соавт, 2007). При проведении аналогичного анализа за период с 2001 по 2003 гг. у 476 пострадавших с сопоставимой по тяжестью травмой было установлено, что летальность в остром периоде снизилась до 16,9%, а госпитальная - до 28,5%. Помимо улучшения организации оказания специализированной помощи пострадавшим, которое могло повлиять на эти цифры, достоверное уменьшение летальности можно связать с изменением характера проводимой интенсивной терапии, основанной на изучении патогенеза травматической болезни, в том числе и назначением средств профилактики микроциркуляторных и реперфузионных нарушений Так, при проведении ретроспективного анализа контрольной группы пациентов с шоком III степени (средний балл шокогенности 12,3+0,9, тяжесть шока 23,7+6,3 часа) с группой пострадавших со сходной тяжестью шока (средний балл шокогенности 11,1+0,8, тяжесть шока 21,8+7,6 часа), но получивших в шоковой операционной препараты гемодинамического (струйное введение 500 мл 6% раствора стабизола в начале инфузионной терапии) и антиоксидантного действия (лейковорин 400 мг), было обнаружено достоверное уменьшение продолжительности шокового периода в среднем в 1,6 раза

ВЫВОДЫ

1. На протяжении острого периода травматической болезни у пострадавших выявлены нарушения микрогемоперфузии, характеризующиеся значительным снижением индекса микроциркуляции (в среднем на 32% у пострадавших с шоком III степени). Наблюдается уменьшение амплитуды колебаний тканевого кровотока преимущественно в диапазонах CF и HF, что свидетельствует о повреждении преимущественно пассивных механизмов ее регуляции Нормализация показателей, характеризующих системную гемодинамику (СИ, САД) сопровождается улучшением центральной регуляции и увеличением индекса микроциркуляции (на 15% в фазе стабилизации и на 16% в фазе компенсации функций в сравнении с фазой гипоперфузии)

2.Применение препаратов гемодинамического действия, влияющих на пассивную регуляцию тканевого кровотока, позволяет улучшить его линейную и объемную скорость (средний индекс микроцикуляции возрастает на 31% при струйном введении 500 мл стабизола, и на 33,6% - при инфузии дофамина в инотропной дозе).

3. В фазе гипоперфузии у тяжелопострадавших прооксидантная активность крови возрастает более чем в девять раз по сравнению с контрольными величинами. Дальнейшее усиление свободнорадикальных процессов происходит в фазе временной или устойчивой стабилизации (увеличивается артерио-венозная разница спонтанной биохемилюминесценции артериальной и смешанной венозной крови с -0,34 до 3,82, а индуцированной - с -2,68 до 7,24 условных единиц) и сохраняется до конца острого периода травматической болезни.

4. Применение ангиоксидантов различного механизма действия позволяет существенно снизить свободнорадикальную активность крови. Максимальный эффект выявлен у лейковорина (на 1,14 условных единиц по сравнению с исходными значениями) и его комбинации с мафусолом (на 32% по сравнению с монотерапией лейковарином).

5. При применении препаратов гемодинамического и антиоксидантного действия в остром периоде травматической болезни длительность шока у выживших пострадавших сокращается более чем в 1,6 раза.

Практические рекомендации

1. У пострадавших с тяжелой шокогенной травмой целесообразно проводить исследование параметров микроциркуляции, поскольку это позволяет оценивать динамику течения острого периода травматической болезни в различные его фазы, дает возможность косвенно прогнозировать его исход и дифференцированно назначить патогенетическое лечение.

2. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств посредством воздействия на механизмы пассивной регуляции тканевого кровотока всем пострадавшим с шоком II-III степени показано назначение препаратов

гемодинамического действия, как коллоидных плазмозаменителей (производные гидроксиэтилкрахмала), так и веществ, обладающих бета-адреномиметической активностью (дофамин в дозе 5-7 мкг/кг/мин)

3. С целью профилактики и купирования реперфузионных нарушений у пострадавших с тяжелой шокогенной травмой на всем протяжении острого периода травматической болезни показано назначение антиоксидантов различных групп, причем наиболее эффективным является применение субстратного антигипоканта с антиоксидантными свойствами и фермент-ингибирующего или газопереносящего антиоксиданта (мафусол и лейковорин или мафусол и перфторан).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Багненко С Ф. Возможности коррекции гипоксических и реперфузионных повреждений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в остром периоде травматической болезни / С.Ф. Багненко, Б.Н. Шах, В.М. Теплов // Тезисы докладов Всероссийской конференции "Реаниматология - наука о критических состояниях", Москва, 15-17 ноября 2006 г. С. - 11-12.

2. Багненко С.Ф. Коррекция расстройств микроциркуляции и профилактика реперфузионных нарушений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой/ С.Ф. Багненко, Б.Н Шах, В.М Теплов// Клиническая физиология кровообращения, 2007, №4. С.-78-85.

3. Интенсивная терапия пострадавших с шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни: учебно-методическое пособие/ С.Ф Багненко, В.Н. Лапшин, Б Н Шах, В.М. Теплов и др.// СПБ НИИ СП им. ИМ. Джанелидзе, СПб, 2008, 23 с.

4. Багненко С.Ф. Исследование микроциркуляции у пострадавших с механической шокогенной травмой методом допплер-флоуметрии / С.Ф. Багненко, Б Н Шах, В.М. Теплов и др // Тезисы X съезд анестезиологов и реаниматологов РФ. СПб, 19-22 сентября 2006 г. С.- 28-29.

5.Лапшин В.Н. Клиническая апробация аппарата для искусственной вентиляции легких на догоспитальном этапе / В.Н. Лапшин, О.Р. Смирнова, В.М. Теплов// Скорая медицинская помощь, 2003, №2. С,- 23-24.

6. Лапшин В.Н. Параметрическая оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исходов с использованием лабораторных и функциональных тестов / В.Н. Лапшин, И.В. Страхов, В.М. Теплов и др.// Тезисы докладов Всероссийской конференции "Лабораторная диагностика при критических состояниях". СПб, 2005. С,- 22-24.

7. Лапшин В.Н. Параметрическая оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исходов с использованием лабораторных и функциональных тестов / В.Н. Лапшин, И.В. Страхов, В.М. Теплов и др. // Клинико-лабораторный консилиум №7. СПб, 2005. С.-19-21.

8. Лапшин В.Н. Прогнозирование исходов механических шокогенных повреждений с учетом тяжести черепно-мозговой травмы и возраста пострадавших / В.Н. Лапшин, А.Ф. Котлярский, В.М. Теплов и др // Тезисы. X съезд анестезиологов и реаниматологов РФ. СПб, 19-22 сентября 2006 г. С.-235

9. Шах Б.Н. Коррекция циркуляторных расстройств у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой / Б.Н. Шах, В.М. Теплов // IV съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. Сборник докладов. СПб, 2007. С,- 84-85.

10. Шах Б.Н. Профилактика реперфузионных нарушений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой / Б.Н. Шах, В М. Теплов// IV съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. Сборник докладов СПб, 2007, С.- 85-86.

Подписано в печать 07. 10. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 976.

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб , ул.Кирочная д 41