Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Задний спондилодез с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титата при переломах в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба

Р г Б ОД

' Ь К i ¿99$ На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Константин Сергеевич

ЗАДНИЙ СПОНДИЛОДЕЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОРИСТЫХ И БЕСПОРИСТЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В НИЖНЕ-ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА (клиническое исследование)

14.00.22-Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-1996

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - М. Ф. Дуров Научные консультанты:

доктор технических наук, член-корреспондент АТН - В. Э. Гюнтер кандидат технических наук, профессор - В. И. Кучерюк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук - Д. И. Глазырин доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ - С. И. Швед

Ведущая организация:

Росийский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена

Защита состоится « У » ОСгхАЯ^гЛ- 1996 года

в_часов на заседании специализированного совета К 084.78.01 пр*

Российском научном центре «Восстановительная травматология к ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова по адресу: 640005, Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова.

Автореферат разослан « » Сьёц{СЛХ.1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета К.084.78.01, канд. мед. наук -

А. Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повреждения позвоночного столба относятся к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения, и среди всех повреждений скелета они составляют до 17,7% (Приходько А. К., 1948; Угрюмов В. М., 1961; Базилевская 3. В., 1962; Цивьян Я. JL, 1971). Переломы позвонков в нижне-грудном и поясничном отделах составляют наибольшую группу - до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба (Holdsworth R, 1970; Дуров М. Ф., 1979; Richter-Turtur М., 1989; Журавлев С. М. и соавт., 1996).

Неудовлетворительные результаты консервативного метода лечения у данной категории больных побудили к разработке оперативного метода лечения. Способы оперативной фиксации поврежденного позвоночника в настоящее время разделились на две основные группы: межтелового и заднего спондилодезов.

Известно, что операции переднего спондилодеза на нижне-грудном и верхнем поясничном отделах, ввиду особого анатомического расположения позвонков этой локализации, характеризуются технической сложностью и операционной травматичностью. В ряде случаев при них встречаются серьезные интра- и послеоперационные осложнения (Фадеев Г. И., 1974; Хвисюк Н. И., 1974; Цивьян Я. Л., 1974; Корж А. А., 1980).

Проведение межтелового спондилодеза при помощи транспедикулярных фиксаторов также чревато грозными осложнениями и, кроме того, требует дорогостоящего рентгентелевизионного оборудования (Mosdal С. et al, 1989; Sim Е., 1992; Lain М., Fetal R., 1993). Несмотря на свою патогенетическую и биомеханическую обоснованность, операции переднего и транспедикулярного межтелового спондилодеза не получили еще широкого распространения в отечественной практической травматологии и ортопедии.

Задний спондилодез более доступен травматологам и ортопедам, а поэтому он шире используется ими в своей лечебной деятельности. Среди методов задней стабилизации хорошо зарекомендовал себя комбинированный спондилодез, предусматривающий применение фиксатора и костной пластики (Цивьян Я. JL, 1966; Дуров М. Ф., 1973; Ткаченко С. С., 1974; Никитин Г. Д., 1984; Мазуров В. А., 1990;

Шатурсунов Ш. Ш., 1996).

На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменской государственной медицинской академии для лечения переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночного столба применяется метод заднего комбинированного спондилодеза с использованием аутокостных трансплантатов и модифицированной стяжки Цивьяна-Рамиха. Являясь относительно простым и вместе с тем надежным способом хирургической стабилизации поврежденных сегментов позвоночника, он имеет некоторые существенные недостатки: необходимость отдельных операций по забору аутокостных трансплантатов, применение общих видов обезболивания, отсутствие динамической фиксации механической стяжкой, проведение повторной операции по удалению металлического фиксатора.

Целью данной работы явилось усовершенствование способа заднего комбинированного междужкового и межостистого сповдилодеза с использованием аутокостных трансплантатов и модифицированной стяжки Цивьяна-Рамиха, применяемого при переломах позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночного столба.

Задачи исследования:

- разработать способ заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых имллантатов из никелида титана;

- дать биомеханическое обоснование способу заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана на основе расчета напряженных состояний в стержневой композитной модели туловища;

- за счет применения пористых имплантатов из никелида титана исключить этап забора аутотрансплантатов и тем самым снизить травматичность операции, сократить ее продолжительность и сроки пребывания больных в стационаре, а также уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений;

- оценить результаты разработанного способа по сравнению с про-тотипом-комбинированным задним спондилодезом.

Материалы н методы исследования. Клинический материал диссертации включил обследование 94 больных с различными видами переломов позвонков в нижне-грудном и поясничном отделах. Сравнению подвергались две группы больных, оперированных способом заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов

(44 человека) и комбинированным спондилодезом с применением аутокостных трансплантатов и механической стяжки (50 больных).

Для биомеханического обоснования способа заднего спондилодеза проводился теоретический расчет напряжений в композитной стержневой модели туловища человека.

Полученные результаты лечения оперированных больных статистически обработаны с использованием критериев Пирсона и Уайта.

Научная новизна. Разработан новый, простой и надежный способ заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых им-плантатов из никелида титана при переломах в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба. На способ получено положительное решение о выдаче патента от 08.02.96 (авторы: Сергеев К. С., Гюнтер В. Э., Дуров М. Ф., Итин В. И.) по заявке с приоритетом от 27 декабря 1994 года. Новый способ отличается малой операционной травматичностью, обеспечивает раннюю постоянную фиксацию оперированных сегментов, значительно сокращает сроки послеоперационного стационарного лечения и число послеоперационных осложнений.

В композитной стержневой модели туловища человека на основе расчета напряженно-деформированных состояний дано теоретическое обоснование заднему спондилодезу с применением имплантатов из никелида титана и тактики ведения больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили для лечения различных видов переломов позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах рекомендовать способ заднего спондилодеза, отличающийся технической простотой, доступностью для специалистов, малой операционной травматичностью. Разработанная методика позволяет проводить раннюю активизацию больных, сократить число послеоперационных инфекционных осложнений, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре и сохранить их трудоспособность.

Внедрение. Метод заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана применяется в двух травматологических отделениях города Тюмени. Методика внедрена в травматологическом отделении муниципальной больницы города Новый Уренгой и ортопедическом отделении МСЧ АО «СНГ» города Сургута. Основные положе-

ния диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пористые и беспористые имплантаты из никелида титана -приемлемый материал для выполнения операции заднего межостистого и междужкового спондилодеза у больных с переломами в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба.

2. Разработанный способ заднего спондилодеза с применением пористых и беспористых имплантатов из никелида титана позволяет осуществлять надежную фиксацию всех видов неосложненных и осложненных переломов в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба.

3. Фиксация переломов позвонков в нижне-грудном и поясничном отделах при помощи заднего спондилодеза пористыми и беспористыми имплантатами из никелида титана - необходимая и важная часть комплексного лечения больных с данным видом повреждений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены

на:

- второй международной конференции «Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения нефтяных и газовых месторождений в арктических регионах» - г. Надым, 1995;

- международной конференции «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине» - г. Новосибирск, 1995 г.;

- Всероссийской конференции с участием зарубежных коллег «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга» - г. Новосибирск, 1996 г.;

- заседании проблемной комиссии «Хирургия Тюменской государственной медицинской академии» - г. Тюмень, 1996 г.;

- внешней апробации, на заседании № от 09.08.96 г. проблемной комиссии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова 09.08.96 г. совместно с кафедрой усовершенствования врачей по травматологии и

ортопедии.

Публикации. Полученные результаты работы отражены в 6 публикациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, структурно она состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и приложения. Иллюстрирована 9 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 318 источников (183 - на русском языке, 135 -на иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи и положения, которые выносятся на защиту, определяется новизна и практическая ценность работы.

В первой главе «Краткий обзор литературного материала по хирургической стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночного столба» представлен обзор работ, посвященным проблемам фиксации позвоночных сегментов и применения искусственных имп-лантационных материалов в хирургии позвоночника. Выделяя положительные черты задней стабилизации и особую перспективность применения имплантатов из никелида титана как костнозамещающего материала и фиксирующих устройств, отмечается отсутствие в литературе сведений о комбинированном применении пористого и беспористого (литого) никелида титана в операции заднего спондилодеза.

В главе второй «Биомеханическое обоснование заднего спондилодеза с использованием пористых и беспорисгых имплантатов из никелида титана на основе расчета напряженно-деформированных состояний» был проведен теоретический расчет напряжений на уровне поперечного сечения позвонка Ц позвонка с использованием антропометрических данных одного из травмированных больных мужского пола в возрасте 38 лет.

Биомеханический фрагмент выполнен при участии заведующего кафедрой сопротивления материалов Тюменского государственного нефтегазового университета, профессора, к. т. н. В. И. Кучерюка, разработавшего математическую прочностную модель позвоночного

столба.

Рассматривая позвоночник человека как однородный композитный стержень, высчигывадись напряжения в крайних (дорсальной и вентральной) точках поперечного сечения туловища, а также в области имплантатов. Полученные значения сравнивались с предельными напряжениями кортикальной кости позвонков и никелидтитанового сплава. Соблюдение условия прочности при различной опорной способности тела поврежденного позвонка и позы человека служило критерием состоятельности имплантации фиксатора и пористых конструкций из никелида титана к своим костным ложам.

Анализ значений напряжений в стержневой композитной модели позвоночного столба в зависимости от позы человека и опорной способности тела позвонка (табл. 1) позволил сделать вывод о целесообразности выполнения операции заднего спондилодеза у больных с частично сохраненной (на 1/5)- опорной способностью тел поврежденных позвонков.

В случае клиновидных, клиновидно-оскольчатых, вертикальных, импрессионных переломов тел позвонков следует ожидать адекватных условий для прочного сращения имплантатов к своим ложам и ранней активизации больного без внешней иммобилизации.

Проведение операции у больных с взрывными переломами не обеспечивает, согласно нашим расчетам, достаточных условий для безограничительной активизации больного в послеоперационном периоде. В связи с этим пациентам, у которых полностью нарушена опорная функция травмированных позвонков (взрывной перелом), до наступления признаков восстановительной репарации в теле позвонка следует рекомендовать: 1 - исключение сгибательных положений, фиксированных во времени и отягощенных нагрузкой; 2 - укрепление за счет ЛФК мышц спины, так как достаточные сила и тонус этих мышц послужат весомым фактором сохранения адекватной осанки; 3 - ношение съемного корсета, что предотвратит излишнюю кифотизацию позвоночника и вместе с тем позволит провести лечение функционального характера.

ТАБЛИЦА 1

Зависимость напряжений от позы человека и опорной способности тела позвонка

Рассчитываемая ситуация Напряжение, кг/см! («-» - сжатия, «+» -растяжения) Условие прочности

поза человека опорная способность тела позвонка

1. Вертикальная сохранена -27,9+45.9 -31,5 (N+70 -. 7) выполняется

2. Наклон туловища сохранена +342-К638 выполняется

3. Наклон туловища сохранена на 1/5 +327-Г+494 в области имплантатов выполняется

4. Вертикальная отсутствует -408-^+1597 в обтай имплантатов выполняется, близок предел текучести ТОМ

В главе третьей «Характеристика клинических наблюдений» представлены «Общая характеристика клинических наблюдений» (1 раздел) и «Клиника и диагностика переломов в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба» (2 раздел).

Клинический раздел работы включил обследование 94 больных с различными видами переломов позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах. Основную группу составили 44 пациента, которым выполнен задний спондилодез с использованием пористых имплантатов из никелида титана и скобы с памятью формы. В контрольную группу включены 50 пациентов, у которых задний спондилодез был выполнен с использованием аутокостных трансплантатов и модифицированной стяжки Цивьяна-Рамиха. Забор аутотрансплантатов у больных контрольной группы осуществлялся из гребня крыла подвздошной кости и из передне-внутренней поверхности большеберцовой кости. Основная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, видам переломов позвонков и количеству больных с сочетанной травмой.

Подробно дана характеристика больных основной группы. Имплантатами из никелида титана оперировались пациенты в возрасте 15-59 лет. Большинство пострадавших было трудоспособного возраста. Относительно большой процент лиц женского пола в возрасте старше 40 лет (9 чел. - 50%Объясняется наличием у них инволютивных изменений

в позвоночнике - даже небольшое по своей силе травмирующее воздействие приводит у них к серьезным повреждениям позвонков (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2

Распределение больных, оперированных с применением имолантатов из ТШ1, по полу и возрасту

Показатель Мужчины Женщины Всего

Всего втом числе по возрастам Всего в том числе по возрастам

ДО 30 лет 31-40 41-59 до 30 лет 31-40 41-59

Количество человек 26 10 9 7 18 7 2 9 44

Процентное соотношение {96) 58 . 38 35 27 42 42 8 50 100

Наиболее часто отмечались переломы первого (34%) и второго (28%) поясничных позвонков (табл. 3). Данная локализация переломов объясняла и относительно большое количество поврежденных дисков ТЬ^-Ц (23%), (38%), 1>,М11 (21%).

ТАБЛИЦА 3

Распределение поврежденных позвонков в зависимости от уровня у больных, оперированных имплантатами из ТОЧ1

Показатель Локализация поврежденных позвонков

™Х1 ТЬхп 1, К, Итого

Число позвонков 3 7 26 22 13 6 77

Процентное соотношение (%) 4 9 34 28 п 8 100

По виду доминирующего перелома больные распределились следующим образом: 22 пациента (50%) - с оскольчатыми нестабильными переломами; 11 больных (25%) - со стабильными клиновидно-оскольчатыми переломами тел позвонков, в том числе и с отрывом кранио-вентрального угла; 6 больных (14%) - со стабильными клиновидными переломами тел позвонков и с индексом компрессии от 0,4 до 0,6; 3 больных (7%) - с клиновидными переломами тел позвонков и индексом компрессии 0,6-0,8; по одному больному с вертикальным переломом и переломо-вывихом. Множественные переломы наблюдались у 21 больного (48%), у 23 (52%) поврежденным оказался только один позвонок. Все переломы подразделены на стабильные и нестабильные -62% и 38% соответственно; проникающие (64%) и непроникающие (36%).

Вид травматизма изучен у всех больных основной группы. Доля бытового травматизма составила 86% (38 человек), транспортного - 9% (4 человека), производственного - 5% (2 человека).

В зависимости от характера перелома больные разделены на группы с осложненными - 4 человека (8%) и неосложненными - 40 человек (92%). Среди осложненных переломов не отмечалось сдавления спинного мозга или его элементов. Неврологическая симптоматика у этой категории больных проявлялась: корешковыми расстройствами (1 человек), нейрогенным мочевым пузырем (2 человека), нижним вялым монопарезом (1 человек).

Среди оперированных с помощью имплантатов из никелида титана в связи с переломами в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба у 30 (68%) больных травма позвоночника была изолированной, 10 больных (23%) имели повреждения других костей скелета, а у 4 (9%) отмечались травмы других систем и органов.

В соответствии с поставленными задачами, всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее методы неврологического и рентгенологического исследований.

Ведущая роль в диагностике повреждений позвоночного столба принадлежала рентгенологическому методу, которому подвергались все оперированные больные. К другим методам исследования: компьютерная томография (2 больных) и миелография с омнипаком (3 больных) прибегали для исключения сдавления спинного мозга при наличии

неврологической симптоматики.

Все больные оперировались в клинике на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменской государственной медицинской академии в период с 1974 по 1995 годы. Для проведения операции использовался задний односторонний доступ.

В главе четвертой «Задний спондилодез с использованием пористых имплангатов из никелида гитана и скобы с памятью формы на нижнегрудном и поясничном отделах позвоночного столба» дается описание материалов и инструментов (первый раздел «Материалы и инструменты»), техники операции (второй раздел «Техника операции»), тактики ведения больных в послеоперационном периоде (третий раздел «Послеоперационный период»).

Для решения проблемы создания первичностабилизирующего, малотравматичного и технически простого заднего спондилодеза при переломах позвонков в нижне-грудном и поясничном отделах нами совместно с сотрудниками Томского медико-инженерного центра «Имплантаты с памятью формы в медицине» был разработан способ фиксации с использованием пористых имплантатов из никелида титана и скобы-фиксатора из этого же материала, обладающего эффектом памяти формы.

Выбор сплава никелида титана был обусловлен его высокой биологической инертностью, коррозионной стойкостью, подходящими физико-механическими данными, сквозной пористостью и заданным размером пор (100-250 мкм), свойствами сверхэластичности и эффектом памяти формы (Schmerling М. А. с соавт.., 1975, Castleman I. S. с соавт., 1976 г., Гюнтер с соавт., 1992 г.).

Разработаны и изготовлены имплантаты из пористого никелида титана для заднего межостистого и междужкового спондилодеза, выполняемого из одностороннего доступа.

Подготовку ложа под пористые имплантаты выполняли при помощи специального инструмента: торцовых короновидных фрез, предназначенных для формирования отверстий в межостистых промежутках, и никелидтитанового рашпиля, которым декортицировались дуги замыкаемых позвонков.

В предоперационном периоде больному производилась реклинация при помощи валика или матерчатого гамака, коррекция гемодинами-

ческих и соматических показателей.

Методика предусматривала использование цилиндрических межостистых и продольного (в виде пластины) имплантатов из пористого никелида титана, устанавливаемые в межостистые пространства и на дуги замыкаемых позвонков. Фиксацию осуществляли при помощи скобы, обладающей эффектом памяти формы. Перед ее установкой производили реклинацию при помощи ортопедического стола.

В послеоперационном периоде главный принцип лечения - ранняя активизация больного. Больным разрешается вставать и ходить спустя 34 дня после операции. Больным с нестабильными оскольчатыми переломами необходимо первые 6-9 месяцев исключить сгибательные движения, обязательное выполнение специального комплекса ЛФК (модифицированный комплекс И. А. Королевой, Э. А. Рамиха, направленный, главным образом, на укрепление мышц спины). Во время амбулаторного лечения больным назначают массаж мышц спины, фи-зио- и бальнеопроцедуры. В случае осложненных переломов назначалось нейротропное лечение. Сидеть больным после операции не рекомендуется в течение 3 месяцев. Данный срок был выбран исходя из экспериментальных данных о скорости врастания кости в поры никелидтитано-вого имплантата (Гюнтер В. Э. с соавт., 1992 г., Ходоренко В. Н. с соавт., 1995 г.). Больным с оскольчатыми нестабильными переломами до появления признаков восстановительной репарации перелома (в течение 69 месяцев после перелома) рекомендуется ношение съемного корсета.

Вопрос о сроках выхода на легкий труд решался в травматологической поликлинике, куда направлялись после выписки из стационара.

В главе пятой «Показания к хирургической стабилизации фиксаторами с памятью формы в комбинации с пористыми имплантатами из никелида титана при переломах в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба» на конкретных клинических примерах с благоприятным исходом лечения обоснована целесообразность выполнения малотравматичной и технически несложной операции заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана у больных с сочетанной травмой или с сопутствующей соматической патологией. Новый способ применен фактически при всех видах неосложпенных переломов, а в случае

осложненных переломов показанием для проведения спондилодеза с применением имплантатов из Т1№ явилось отсутствие сдавления спинного мозга (рис. 1).

Рис. 1.

Виды переломов позвоночного столба, оперированных способом задней стабилизации при помощи пористых и беспористых имплантатов из никелида титана

В главе шестой «Результаты лечения, ошибки, осложнения» изложены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, оперированных способом заднего спондилодеза с использованием

пористых и беспористых имплантатов из никелида титана, рассмотрены осложнения и ошибки, возникшие в ходе освоения методики.

При оценке результатов лечения больных, оперированных новых способом, учитывались следующие показатели: продолжительность стационарного лечения у разных категорий больных, продолжительность сроков нетрудоспособности, величина кифотической деформации в отдаленном периоде и потери ее коррекции в зависимости от вида перелома, общий результат лечения.

Средний предоперационный период у больных, оперированных новым способом, составил 14,4+1,77 дня; средний послеоперационный - 20,7±2,1 дня. У больных с сочетанной травмой эти сроки составили соответственно 14,8±1,9и 28,3+2,4 дня. Изолированные переломы позвоночного столба потребовали 13,9+1,77 и 13,1+1,6 дня соответственно.

У12 (27%) больных операция проводилась под местной анестезией, у остальных применялся эндотрахеальный наркоз. Проведение операции под местной анестезией позволяет больному миновать отделение реанимации и обуславливает минимальную интраоперационную крово-потерю.

Средняя продолжительность операции с использованием имплантатов из никелида титана составила 59+5 минут.

В группе больных с неосложненными переломами отдаленные результаты лечения прослежены у 23 больных в сроки от 8 месяцев до 1 года 6 месяцев, до признаков восстановительной репарации в теле поврежденного позвонка.

В группе осложненных переломов (4 больных) отдаленные результаты лечения прослежены у трех больных в сроки от 9 месяцев до 1 года 9 месяцев. Выраженная положительная неврологическая динамика отмечалась у всех пациентов в ближайшем и отдаленном периодах после операции: мочеиспускание полностью восстановилось у одного больного, а другой через 6 месяцев после операции переведен со второй на третью группу инвалидности и приступил к работе по прежней специальности. Больная 59 лет с парезом мышц правой нижней конечности к десятому месяцу после операции могла самостоятельно ходить без внешней опоры. Корешковый синдром купировался через три недели после операции у третьего больного.

Оперативная стабилизация осложненных переломов с ушибом

спинного мозга или его элементов является непреложным условием скорейшего восстановления нарушенных неврологических функций. Малая травматичность и техническая простота нового способа заднего спондилодеза - немаловажные факторы успешного лечения осложненных переломов в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба.

Средний срок нетрудоспособности у работающих (13 человек) составил 119+12,6 дня, у остальных наблюдавшихся больных (21 человек) отмечено восстановление трудоспособности в среднем через 3 месяца после операции.

Для объективной оценки результата лечения в отдаленном периоде измерялась величина кифотической деформации в зависимости от вида перелома. Наименьшие деформации наблюдались в случае клиновидных стабильных переломов (3,5'±0; 65°), наибольшие - в группе нестабильных оскольчатых (13,9°±1,95°), промежуточное положение занимают стабильные клиновидно-оскольчатые переломы тел позвонков (7,5°±2,2°). В таком же порядке распределились и величины послеоперационных потерь достигнутой коррекции деформации (2,5°, 7,9° и 4,5° соответственно).

У 13 использовалась междужковая пористая пластина из никелида титана, остальные больные оперировались только при помощи скобы и цилиндрических межосгистых имплантатов. Не обеспечивая статистически достоверную разницу в способности сохранять достигнутую коррекцию деформации, междужковый имплантат применялся у больных с проникающими переломами для получения более мощных блоков между оперированными позвонками.

Общий результат лечения учитывался по принятой на кафедре травматологии Тюменской государственной медицинской академии оценке заднего спондилодеза как хороший и удовлетворительный.

К хорошим результатам (20 больных - 77 %) отнесены случаи, когда пациент не предъявлял жалоб на боли в поврежденном сегменте позвоночного столба, отмечалось полное восстановление трудоспособности и физической активности. При рентгенологическом исследовании отсутствовала осевая деформация, кифотическая деформация в пределах 7° ±1,4°, отмечалось наличие межтелового блока поврежденного и смежных позвонков.

К удовлетворительным результатам (6 больных - 23 %) отнесены наблюдения, когда пациент предъявлял жалобы на боли в поврежденном сегменте при длительных физических нагрузках, ходьбе или сидении;

трудоспособность восстанавливалась частично, больные выполняли легкий физический труд. При рентгенологическом исследовании отмечалось наличие кифотической деформации в пределах 15°±2°. При осложненных переломах отмечалось наличие положительной неврологической динамики.

Неудовлетворительных результатов лечения, когда у больных имелись жалобы на постоянные боли в области повреждения позвоночного столба, стойкая утрата трудоспособности (инвалидность), наличие кифотической деформации более 18°, отсутствие положительной неврологической динамики, не было.

Распределение результатов лечения по видам перед омов,было, следующим: хорошие - у 100% (4 человека) в случае клиновидных, у 87,5% (7 человек) - клиновидно-оскольчатых переломов и у 64,2 % (9 больных) в случае нестабильных оскольчатых переломов; удовлетворительные результаты отмечались в группе оскольчатых нестабильных переломов в 35,8 % случаев (5 человек) и 12,5% (1 пациент) в группе стабильных клиновидно-оскольчатых переломов (табл. 4).

Ошибки носили технический характер и заключались в несоблюдении холодового режима при деформации стяжки .и использовании перед операцией накожного маркера для определения уровня спондилодеза у тучных больных. Осложнения наблюдались у трех (6,8 %) больных и носили инфекционный характер. У всех троих отмечалось нагноение мягких тканей в пределах подкожной клетчатки,. Под воздействием общепринятых мер лечения инфицированные раны зажили вторичным натяжением.

В главе седьмой «Сравнительная характеристика заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана и заднего комбинированного спондилодеза с применением аутокостных трансплантатов и модифицированной стяжки Цивьяна - Рамиха» для объективного суждения о преимуществах нового способа было проведено его сравнение со способом-предшественником. . .

Две методики сравнивались по следующим показателям; продолжительность операции, длительность стационарного послеоперационного периода; срок нетрудоспособности; величина потери кифотической деформации в отдаленном периоде; количество и вид осложнений; общий результат лечения.

В контрольной группе отдаленные результаты изучены у 35 больных

в возрасте 18-52 лег и в сроки от 8 месяцев до 8 лет.

Больные сравниваемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, видам переломов позвонков и доле больных с сочетакной травмой.

При применении имплантатов из никелида титана в 1,5 раза сокращается операционное время (59±5 минут против 110 ±4). В новой методике отсутствует этап забора костных аутотрансплантатов.

В отношении изолированных переломов позвоночного столба определяется достоверная разница (Р<0,05) в длительности стационарного послеоперационного периода (13,1+1,6 дней в случае использования имплантатов из никелида титана и 19,8 + 1,7 дней в случае комбинированного спондилодеза). Применение малотравматичного метода операции позволяет выписывать больных, оперированных новым способом, в более ранние сроки.

Сроки временной нетрудоспособности у больных, оперированных по новой методике (119,3+12,6 дней против 124,1±10,3 дней), по сравнению с контрольной группой, несколько меньше, хотя статистически достоверного различия в этих величинах не установлено (Р<0,01).

При использовании спондилодеза с применением имплантатов из никелида титана кифотические деформации в отдаленном периоде по сравнению с комбинированным спондилодезом, при клиновидных, клиновидно-оскольчатых и нестабильных оскольчатых переломах меньше на 4,8 %, 8,7 % и 8,5 % соответственно. Меньшие потери достигнутой коррекции деформации в случае использования имплантатов из Т1№ объясняются действием динамической фиксации и отсутствием стадий резорбции и перестройки костных трансплантатов.

Осложнения в основной группе по сравнению с контрольной наблюдались значительно реже (6,8 % в случае использования имплантатов из "П№ и 12,0 % при комбинированном спондилодезе, Р<0,01). Инфекционные осложнения, наблюдаемые в основной группе (у трех человек отмечалось поверхностное нагноение мягких тканей в пределах подкожной клетчатки), не требовали санирующих операций и длительного госпитального лечения, что имело место в контрольной группе при при остеомиелитах в области дуг и остистых отростков (3 больных). Помимо инфекционных осложнений в контрольной группе наблюдались перелом крючка-стяжки (1 пациент) и перелом голени на месте взятия трансплантата (1 больной). Отсутствие гнойного воспаления в области расположения конструкции из Тл№ связано с биологической инер-

тностью этого материала и депонированием антибиотиков в порах им-плантатов. Сверхэластичность никелидтитанового фиксатора позволяет избегать его перелома в условиях длительных знакопеременных нагрузок.

При сравнении общих результатов лечения в случае использования никелидтитановых имплантатов хорошие результаты получены в 76,9 % (20 больных) случаев, удовлетворительные - в 23,1 % (6 больных); при комбинированном спондилодезе - хорошие результаты у 74,3 % (26 больных), удовлетворительные - у 25,7 % (9 больных). Статистически не установлено различия в оценке исходов лечения (Р<0,05) (табл. 4).

Таким образом, задний сповдилодез при помощи пористых и беспористых имплантатов из никелида титана позволяет на новом уровне решать задачи, связанные с лечением больных с переломами позвонков в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба. Имея сходные с комбинированным задним спондилодезом конечные результаты лечения, новый способ оперативного лечения отличается малой операционной травматичностью и технической простотой при его выполнении.

ТАБЛИЦА 4

Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп в зависимости от вида перелома позвоночного столба

Виды переломов Хорошие результаты лечения Удовлетворительные результаты лечения Не-гдов-лет- 50РИ- гель-иые Результаты течения

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

чел. % чел. % чел. % чел. %

1. Непроникающие (клиновидные) 4 100,0 7 87,5 - 0,0 1 12,5 -

2. Клиновидно-оскольчагые 7 87,5 9 81,8 1 12,5 2 18,2 -

3. Оскольчатые по типу взрывных с повреждением задних опорных структур 9 64,2 10 62,5 5 35,8 6 37,5

ИТОГО: 20 76,9 26 74,3 6 23,1 9 25,7

ВЫВОДЫ

1. Для лечения переломов в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночного столба разработан новый способ раннего постоянного заднего спондилодеза.

2. На основе биомеханического расчета напряженно-деформированных состояний в стержневой модели туловища человека подтверждена целесообразность заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана при тяжелых переломах в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночного столба.

3. Применение пористых имплантатов из никелида титана вместо аутокостных трансплантатов позволило в 1,5 раза сократить продолжительность операции, значительно снизить ее травматичность, упростить технику операции, применить местную анестезию и исключить вероятность инфекционных осложнений за счет депонирования в порах имплантатов антибактериальных средств. .

4. Использованием нового вида фиксатора, обладающего эффектом памяти формы, достигается надежная стабилизация поврежденных сегментов позвоночного столба, что обеспечивает благоприятные условия для репарации поврежденных позвонков.

5. Проведение операции с использованием имплантатов из никелида титана позволило в случае изолированной травмы позвоночного столба сократить в 1,4 раза время пребывания больного в стационаре, в случае сочетанной травмы - облегчить уход за больным и лечение сопутствующих травм или заболеваний.

6. В связи с биоинертностью имплантируемых конструкций из Т1№ нет необходимости в операции по удалению металлофиксатора.

7. Из двух способов заднего спондилодеза (комбинированного и с использованием имплантатов из Т1№) предпочтение следует отдавать спондилодезу при помощи пористых и беспористых имплантатов из никелида титана. Отличаясь малой операционной травматичностью и технической простотой, новый способ дает сходные с комбинированным задним спондилодезом конечные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новый способ заднего спондилодеза с использованием пористых и беспористых имплантатов из никелида титана применим практически при всех видах неосложненных переломов. Предпочтение заднему спон-дилодезу с применением пористых и беспористых имплантатов из никелида титана надо отдавать у больных с сочетанной травмой, с сопутствующей тяжелой соматической патологией, у лиц пожилого возраста, а также в случае массового поступления пострадавших с позвоночной травмой.

2. В случае осложненного перелома показанием для проведения спондилодеза с применением межостистых и продольного имплантатов будет являться отсутствие сдавления спинного мозга или его элементов, что определяется данными рентгеновской миелографии или компьютерной томографии.

3. При высоком риске общей анестезии малая травматичность операции позволяет применить местное обезболивание.

4. При установке пористых имплантатов необходимо предупреждать интерпозицию мягких тканей между костным ложем и поверхностью имплантата. Перед имплантацией пористых конструкций пропитать их раствором антибиотика. Для предупреждения перелома длина продольного имплантата не должна превосходить длину замыкаемых сегментов. При укладке на дуги позвонков следить за тем, чтобы продольный им-плантат находился в пазах цилиндрических имплантатов и был придавлен скобой.

5. После установки имплантатов необходимо проводить реклинацию на операционном столе - это позволит достичь наиболее полного восстановления высоты поврежденных тел и дисков позвоночника, сохранения достигнутой коррекции деформации.

6. Для предупреждения переломов стяжек в области изгибов не допускать как недоохлаждения, так и переохлаждения скобы-фиксатора, а также не деформировать стяжку свыше 10 %.

7. В послеоперационном периоде больным рекомендуется выполнять комплекс ЛФК, направленный на укрепление мускулатуры спины. В случае нестабильного оскольчатого перелома необходимо ношение съемного корсета в течение 6-9 месяцев.

8. В связи с биоинертностью скобы, операция по ее удалению в дальнейшем не проводится.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Задний спондилодез на нижнем грудном и поясничном отделах позвоночного столба с применением пористых и беспористых имплантатов из никелида гитана: Метод. рекомендации/Дюменский мединститут; Сост.: М. Ф. Дуров, К. С Сергеев. - Тюмень, 1995. - 14 с.

2. Дуров М. Ф., Сергеев К. С. Новый метод стабилизации грудо-поясничного отдела позвоночного столба при его повреждениях// Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в арктических регионах: Тез. докл. второй международной научно-практической конференции. - Надым, 1995. - С. 111112.

3. Задний спондилодез с использованием пористого и литого металлов с памятью формы/М. Ф. Дуров, В. Э. Гюнтер, К. С. Сергеев и др.//Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы докладов международной конференции. - Новосибирск, 1995. -С. 99-100.

4. Сергеев К. С., Дуров М. Ф. Место лечебной физкультуры в период реабилитации у больных с переломами в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночного столба после операции заднего спондилодеза// Совершенствование специализированной медицинской помощи. Физические нагрузки в спорте: Сб. науч. работ. - Тюмень, 1996. - С. 94-96.

5. Дуров М. Ф., Сергеев К. С. Хирургическая стабилизация переломов позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночного столба на фоне остеопороза позвонков//Материалы научно-практической конференции по остеопорозу: Тез. докл. - Тюмень, 1996. - Ч. 1. - С. 6.

6. Сергеев К: С., Дуров М. Ф., Торопов Е. В. Оперативная фиксация переломов в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночного столба при помощи пористых имплантатов из никелида титана и скобы, обладающей эффектом памяти формы//Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1996. - С. 52-53.