Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и контролируемое перемещение зубов при ортопедической реабилитации пациентов с деформациями зубных рядов

На правах рукописи

Трифонов Михаил Михайлович

Диагностика и контролируемое перемещение зубов при ортопедической реабилитации пациентов с деформациями зубных рядов

14.01.14 - Стоматология

1 7 АПР 2014

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2014

005547163

005547163

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ТУЛИКОВА Людмила Николаевна

Официальные оппоненты: ЖЕЛЕЗНЫЙ Павел Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста.

ЧЕРНЕНКО Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «14» мая 2014 года в «10:00» часов на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.03, созданного на базе ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Репина,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak2.ed.gov.ru и на сайте университета: www.usma.ru

Д.З.

Автореферат разослан «_»

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Базарный

Владимир Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сохранение здоровья молодежи и обеспечение высокого качества жизни данной категории населения является одной из важнейших задач современной медицины (Приказ Министерства образования и науки РФ от 28 декабря 2010 г. №2106). Раннее выявление и устранение любого заболевания позволяет избежать тяжелых осложнений, а также локализовать и устранить патологический процесс с минимальным вредом для организма. Нарушение нормальной функции или положения органа и его составной части почти всегда вызывает изменение в других структурах, связанных с ним анатомически, онтогенетически или функционально (Лебеденко И.Ю., 2006; Железный П.А., 2007; Черненко C.B., 2012). Именно поэтому во всем мире ведущую роль в медицине отдают профилактике и

ранней диагностике (Bernabé Е., 2006).

Стоматологическое здоровье является неотъемлемой частью общего состояния организма и, так или иначе, визитной карточкой современного человека. Сохранение нормального функционирования зубочелюсгной системы, а также обеспечение эстетичного внешнего вида пациента не только позволяет сохранить здоровье многих систем внутренних органов, но и добиться психоэмоционального равновесия (Леонтьев В.К, 2006).

Группой стоматологических заболеваний, наносящих наиболее ощутимый вред состоянию всей зубочелюстной системы и значительнее остальных нарушающих эстетику, являются зубочелюстные аномалии и деформации (ЗЧАД). Полиэтиологичность, быстрое прогрессирование, многочисленные функциональные нарушения снижают качество жизни человека, а при отсутствующем или недостаточном лечении ведут к серьезным осложнениям. По данным литературы, распространенность ЗЧАД в разных регионах России варьируется от 30,90% до 82,54% (Бимбас Е.С., 2005; Максимовская Л.Н., 2006; Проскокова C.B., 2010) и тенденций к снижению этих цифр не наблюдается. Напротив, в России и странах зарубежья данные количественные показатели возросли до 1,5 раз (Анохина А. В., 2004; Onyeaso С.О., 2004).

Большинство авторов, изучавших деформации зубных рядов (ДЗР), отдают главенствующую роль в этиологии преждевременной утрате зубов, связанной с кариозными разрушениями (Гаврилов Е.И., 1984; Гунаева С.А., 2006; Гаязов А.Р., 2007). Исследования, проводимые в Алтайском крае, продемонстрировали крайне высокую распространенность отсутствия зубов среди молодежи. Среднестатистический житель края к 18 годам имеет до четырёх удаленных зубов (Туликова Л.Н., 2002). Эти цифры дают основание прогнозировать высокие количественные показатели распространенности ДЗР среди молодёжи края. Деформации способны не только стимулировать развитие других стоматологических патологий, но и влиять на их тяжесть (Водолацкий В.М., 2009), нарушать функции жевания, речеобразования, дыхания, вызывать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава,

болезненность и напряжение жевательной мускулатуры, влиять на динамику сердечно-дыхательного синхронизма (Гвоздева Ю.В., 2009; Е.Г. Перова, 2010; Лапина Н.В., 2011). '

По данным литературы отмечается прямая корреляция развития ЗЧАД с условиями окружающей среды, профессиональной вредности, урбанизацией и индустриализацией общества, сменой диеты и характера пищи (Алимский A.B., 2008; Олесов Е.Е., 2010; Галонский В.Г., 2011). Выявлена также прямо пропорциональная связь возрастной группы с количественными и качественными проявлениями патологии, отмечается необходимость раннего, комплексного и последовательного лечения (Хитров В.Ю., 2005; O'Connor P.J., 2000; de Oliveira С.М., 2003).

Российскими и зарубежными специалистами разработан ряд методов устранения и профилактики развития ЗЧАД (Бимбас Е.С., 2005; Трезубов В.Н., 2009; Черненко C.B., 2010). Однако развитие материально-технического оснащения в стоматологии, соответствие международным принципам биологической целесообразности, соблюдение условия минимальной инвазивности вмешательства заставляет отказываться от многих устаревших методик. Специфика работы с молодежью диктует необходимость сохранения максимально возможной эстетики лица на всем протяжении лечения, а также сокращения длительности его этапов (Жолудев С. Е., 2005; Железный П.А., 2008, Салеев P.A., 2010).

Таким образом, на сегодняшний день необходимость изучения и коррекции высокой распространенности ЗЧАД крайне велика. Данную патологию можно отнести не только к российским, но и к общемировым, глобальным медицинским проблемам XXI века. Проведение ранней диагностики, комплексного лечения с применением современных высокотехнологичных методов и биологически индифферентных материалов у молодых пациентов является крайне актуальным. Своевременные и последовательные мероприятия по реабилитации таких больных позволяют в полной мере восстановить целостность зубного ряда и анатомическую форму отдельных зубов, а также предупредить развитие тяжелых осложнений и вернуть эстетическую составляющую улыбке.

Цель исследования: повысить эффективность ортопедического лечения пациентов молодого возраста с деформациями зубных рядов методом контролируемого перемещения зубов при восстановлении протетической плоскости. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Провести исследование стоматологического статуса учащейся молодежи города Барнаула. Разработать «Паспорт стоматологического здоровья».

2. Выявить распространенность и особенности лечения деформаций зубных рядов в молодом возрасте.

3. Разработать современную методику контролируемого устранения вертикальных деформаций.

4. Разработать алгоритм ведения молодых пациентов с вертикальными деформациями зубных рядов.

5. Разработать рекомендации по контролю над стоматологическим здоровьем обучающейся молодёжи.

Научная новизна.

Разработан «Способ оценки эффективности перемещений зубов», позволяющий до 40% сокращать временные интервалы нормализации окклюзионной плоскости за счет исключения из процесса коррекции нежелательных движений зубов, а также точечной добазировки применяемого лечебного аппарата (патент РФ на изобретение №2479279).

Разработана методика перемещения зубов при помощи зубодесневой каппы, дополненной искусственными зубами, что позволяет производить коррекцию положения зуба или группы зубов в вертикальной плоскости с сохранением эстетики лица на всех этапах лечения (патент РФ на изобретение №2486877).

Разработана методика изготовления временных протезов, используемых после формирования окклюзионной плоскости перед окончательным протезированием с целью стабилизации зубочелюстной системы (решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2012138875/14(062873)).

Разработана методика 3Б-реконструкции процесса перемещения зуба в вертикальной плоскости с возможностью коррекции действий врача на всех этапах лечения (патент РФ на изобретение №2498785).

Разработан и описан график зависимости объема перемещения зуба от времени проводимого лечения, позволяющий определять сроки коррекции еще на этапе диагностики.

Разработан «Паспорт стоматологического здоровья» (ПСЗ), позволяющий отслеживать и корректировать изменения стоматологического статуса, оценивать эффективность реабилитационных мероприятий (свидетельство о депонировании объекта интеллектуальной собственности Российского авторского общества №013-002515 от 2 апреля 2013 г.).

Практическая значимость.

Выявлен высокий уровень стоматологической заболеваемости среди учащейся молодежи (процент санированной молодежи в различных учебных заведениях в диапазоне от 8,16 до 11,53 %), что является предрасполагающим фактором возникновения деформаций зубных рядов. Для этой категории населения выявлена распространенность (59,06%) и особенности коррекции деформаций зубных рядов.

Полученные в результате проведения научно-исследовательской работы данные легли в основу распоряжения Комитета по образованию г. Барнаула (Распоряжение №1243-и от 20.09.2013), рекомендующего образовательным учреждениям своевременно проводить ежегодный осмотр, выявлять стоматологическую патологию среди учащихся, направлять в лечебные учреждения для оказания помощи, в том числе специализированной.

Для практического здравоохранения предложен алгоритм устранения вертикальных деформаций зубных рядов, включающий многоуровневый подход в проведении коррекции и оценке качества лечения при помощи разработанных методик, а также последующим восстановлением целостности зубного ряда и анатомической формы отдельных зубов с целью профилактики рецидивов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы материалов и методов исследований; главы результатов профилактического этапа; главы результатов клинической работы; выводов; практических рекомендаций; списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 172 источника, в том числе 126 отечественных и 45 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 38 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование методики ЗО-диагностики для определения особенностей деформаций зубных рядов, при оценке стоматологического статуса у учащейся молодежи, а также методики контролируемого перемещения зубов при лечении данной патологии, позволяет своевременно и последовательно восстановить окюпозионную плоскость, а также предупредить развитие тяжелых осложнений зубочелюстной системы.

2. Лечение вертикальных форм деформаций зубных рядов с использованием ретенционных протезов из полиуретанового материала и фрезерованных цельнокерамических вкладок позволяет получить стабильную протетическую плоскость и, как следствие, повысить эффективность стоматологической реабилитации.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены и доложены на XII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2010); IV региональной научной конференции «Актуальные вопросы экстремальной медицины» (Барнаул, 2011); XIII научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2011); региональной научно-практической конференции, посвященной «Дню науки в АГМУ» (Барнаул, 2011); П Международной конференции «Современные технологии в ортопедической стоматологии и зуботехнической практике» (Астана, 2011); Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и ортодонтии» (Новосибирск, 2011); Межрегиональной электронной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора В.Ю. Милекевича (Волгоград, 2012); II итоговой конференции научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012); Региональной ортодонтической конференции «Актуальные вопросы ортодонтии» (Новокузнецк, 2012); VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); XVIII Всероссийской научно-практической

конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2012); XIII Всероссийской научно-технической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России» (Барнаул, 2013). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, оториноларингологии с курсом глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются при ведении клинического приема в стоматологической поликлинике АГМУ (г. Барнаул), стоматологической поликлинике КрасГМУ (г. Красноярск), стоматологическом лечебно-образовательном центре СибГМУ (г. Томск) и в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул), Красноярского государственного медицинского университета (г. Красноярск), Тихоокеанского государственного медицинского университета (г. Владивосток) и кафедры стоматологии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

На основании результатов исследования получены рекомендации Комитета по образованию г. Барнаула о проведении обязательных стоматологических осмотров в школах и ПТУ.

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 21 научная работа, из них 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных результатов исследования, получено 3 патента на изобретение, решение о выдаче патента на изобретение, свидетельство о депонировании объекта интеллектуальной собственности.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского университета, в рамках отраслевой региональной программы «Стоматологическое здоровье населения Алтайского края». Номер государственной регистрации 01200101661. УДК: 616.31:617.3:616.314.28-07007.24:613.96.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

КОНТИНГЕНТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления распространенности ДЗР, а также оценки стоматологического статуса учащейся молодежи г. Барнаула проведено ежегодное обследование 662 человек (2648 обследований) в возрасте от 14 до 24 лет. Весь контингент был разделен на 5 групп исследования (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение контингента обследование по группам

Участники обследования

Школьники

Учащиеся ПТУ

Студенты АлтГАКИ

Студенты АГМУ (с паспортом стоматологического здоровья)

Студенты АГМУ (без паспорта стоматологического здоровья)

Количество пациентов

возраст

14-17

17-21

16-20

19-24

18-23

абс.число

104

232

172

98

56

%

15,7%

35,0%

25,9%

14,8%

8,4%

В каждой группе проводилась фиксация данных по шести исследуемым признакам: «интенсивность кариеса», «количество пломб», «количество удаленных зубов», «индекс гигиены Силнесс-Лоу», «распространенность ЗЧАД», «процент санированной молодёжи». Математический расчет полученных результатов основывался на данных трёхгодичных наблюдений.

С участниками 4-й группы проводились подробные разъяснительные беседы, формировались рекомендации по лечению, доводились до сведения возможные осложнении при отсутствии необходимой стоматологической помощи. Весь контингент этой группы получал личный «Паспорт стоматологического здоровья», в который вносился полный стоматологический статус, выставлялся диагноз, вписывался план лечения с ориентировочными сроками его реализации. Для пациентов остальных групп заводился листок ежегодного осмотра с фиксацией зубной формулы по Виола, наличия либо отсутствия ДЗР (их вид), паспортных данных и письменного согласия на

участие в исследовании.

Клинический этап включал в себя формирование окклюзионной плоскости 47 пациентов в объеме 51 перемещения. Вся информация вносилась в протокольный лист, включающий официальные данные, анамнез жизни и заболевания, подробный ортопедический статус, согласие на лечение, методы обследования, диагноз и план лечения.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Оценка состояния стоматологического статуса применялась для реализации профилактического этапа. Осмотр полости рта проводили при искусственном освещении по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов.

Метод оценки диагностических моделей. При работе с моделями отмечалось нарушение окклюзии, вызванное перемещениями зубов. Фиксировались размеры и положение зубов, формы зубных рядов, медиальные и дистальные наклоны и смещения верхних и нижних зубов. Уточнялся вид прикуса, величина резцового перекрытия, характер смыкания небных и язычных бугров. Изучали соотношение зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Рентгенологическое исследование. Панорамная рентгенография проводилась с целью изучения окклюзионной плоскости до начала лечения.

Прицельную визиографию проводили с целью оценки состояния тканей периодонта и исключения осложнений.

Фотостатический метод осуществлялся при помощи интраоральной фотокамеры и зеркальной фотокамеры в режиме «Макро», с целью дополнительного изучения окклюзионной плоскости и ведения хронологии перемещений зубов.

Оценка эффективности перемещения зубов путем сравнения «силиконовых рсгистратов» была разработана для получения объективных данных об эффективности проводимой коррекции вертикальных деформаций (патент РФ на изобретение №2479279). Реализация метода заключалась в фиксации объемов движения зуба путем получения силиконовых мини-оттисков. На зубной ряд, имеющий деформацию, изготавливалась регистрационная каппа, далее в ячейку, соответствующую перемещаемому зубу, вносилась силиконовая корригирующая масса. Таким образом, получаемые оттиски являются визуальным отображением объема перемещения зуба.

Для оценки эффективности лечения в динамике данную процедуру необходимо повторить несколько раз. Измерение толщины силиконовых регистратов производилось при помощи зуботехнического микрометра с ценой деления 0,1 мм или электронного штангенциркуля. Важной особенностью метода является соблюдение условия измерения всех полученных оттисков в одной и той же условной проекции.

Построение объемного графика перемещения зуба разработано и применено для увеличения точности оценки изменений пространственных характеристик зуба, дифференцировки вертикальных перемещений от корпусных смещений, а также в работе с зубами, имеющими выраженную неравномерную деформацию. Для реализации этого метода необходимо измерение толщины «силиконовых регистратов» не в одной, а в четырёх и более точках.

Оценка эффективности перемещения зубов посредством сравнения ЗО-моделей разработана для исключения человеческого фактора из процесса расчета глубины и направления движения зуба, а также большей визуализации перемещения (патент РФ на изобретение №2498785). Суть метода состоит в сканировании получаемых силиконовых регистратов с последующим преобразованием из виртуального облака точек в компьютерные 3 D-модели (рисунок 1). Метод осуществлялся с помощью оптической измерительной системы «smartSCAN3D» и программы Optocat 2011 R2 (Breuckmann GmbH, Германия).

Рисунок 1 - Этап изучения ЗБ-модели

Модель анализировалась в программе Kompas 3D (Аскон, Россия). Параллельно с изучением пространственных конфигураций проводился расчет массово-центровочных характеристик (МЦХ) объекта. Изучение МЦХ моделей, построенных по силиконовым регистратам на разных этапах лечения, даёт возможность проследить разницу объемов, а, следовательно, и качество лечения.

Изучение окклюзионной плоскости. Виртуальная артикуляция.

Оценку положения зубов и отдельных бугров относительно окклюзионной плоскости осуществляли при помощи аппарата Ларина. Лечение считалось успешным при возникновении максимального количества контактов вершин бугров и режущих краев с формируемой плоскостью, а также фиссурно-бугорковых контактов при смыкании зубных рядов. Для более детального изучения процесса создания окклюзионной плоскости зубные ряды сканировались и воссоздавались на аппарате CEREC с использованием виртуальной окклюзии и артикуляции.

Статистические методы исследования. Полученные результаты обрабатывали с помощью компьютерных программ "STATISTTCA 6" (StatSoft Russia). Достоверность различий в показателях определяли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (для количественных признаков) и критерия хи-квадрат (для качественных признаков). Достоверность динамики определяли с помощью критерия Уилкоксона (для количественных признаков) и критерия Кохрена (для качественных признаков). Кроме этого проведен регрессивный анализ с построением линии тренда для составления статистического прогноза. Проведённые вычисления позволили оценить статистическую достоверность различий величин и осуществить анализ результатов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

О результатах профилактического этапа свидетельствуют данные статистического анализа. При сравнении количественных проявлений признаков на всех этапах обследования выявлялось достоверное преобладание результатов одной группы над другой, а также динамика изменений внутри одной группы. Тем самым появлялась возможность оценить улучшение или ухудшение стоматологического здоровья выбранной группы относительно других.

Статистический анализ полученных данных по критерию «интенсивность кариеса» не выявил динамики в группе «школьники» между первым и вторым годами наблюдений (р=0,07). Кроме этого, статистическое преобладание не было достоверным в сравнении групп «АГМУ с ПСЗ» и «АГМУ без ПСЗ» при первичном осмотре и спустя 1 год (р=0,80 и р=0,55).

При осмотре спустя два и три года различия между данными группами, а также между группой «АГМУ с ПСЗ» и всеми остальными группами сравнения статистически достоверны и значительны. Подобный результат является показателем необходимости профилактических осмотров на протяжении нескольких лет. Любая санитарно-просветительская работа, проведенная единожды, не несет большой результативности. Необходимо помнить, что основная цель подобной деятельности - это выработка у слушателя стойкой привычки ухода за полостью рта, самоконтроля и самоанализа.

Аналогичные результаты выявлены при статистическом анализе преобладания числовых значений по критерию «количество пломб» между группами «АГМУ с ПСЗ» и «АГМУ без ПСЗ» отсутствие достоверных различий получено при первичном осмотре (р=0,55) и на первом году обследования (р=0,1). Появление достоверных различий между этими группами выявлено на втором (р=0,009) и третьем годах (р=0,0002).

Количество удаленных зубов следует считать важнейшим критерием с точки зрения протетической коррекции. В соответствии с основными принципами восстановления жевательного аппарата - каждый отсутствующий зуб должен быть замещен протезом, вне зависимости от жалоб пациента и сроков утраты зуба. Статистический анализ продемонстрировал отсутствие динамики в группе «школьники» между первичным осмотром и первым годом (р=0,07), первым и вторым годами наблюдений (р=0,29), что является закономерным для данного возраста. Во всех остальных группах обследования выявлено достоверное увеличение числового индекса признака год от года. Объективное преобладание числовых индексов над другими группами во время всего обследования было выявлено в группе «ПТУ».

В сравнении преобладания числовых значений между группами «АГМУ с ПСЗ» и «АГМУ без ПСЗ», худшая гигиена выявлена у студентов с «Паспортом стоматологического здоровья» во время первичного осмотра (р=0,08). Спустя один год (р=0,55) и два года (р=0,16) наблюдений достоверных различий между этими группами не обнаружено. На последнем этапе обследования (спустя три

года) выявлено достоверное улучшение гигиенического состояния полости рта у студентов с «Паспортом стоматологического здоровья» по сравнению со всеми остальными группами. Подобный результат характеризует наиболее выраженную динамику улучшения гигиены полости рта, связанную с активной кооперацией доктор-врач и работой, проводимой в этой группе.

По критерию «процент санированной молодежи» достоверные различия в сравнении со всеми остальными группами продемонстрировали учащиеся профессионально-технических училищ. Подобный результат характеризует низкий уровень заинтересованности в получении стоматологической помощи этой категории молодежи. Именно поэтому, просветительская работа в этой группе играет наиболее важную роль.

Через два и три года наблюдений выявлено достоверное преобладание процента санированной молодежи в группе «АГМУ с ПСЗ». Полученные данные можно считать положительным результатом профилактического этапа работы (увеличение процента санированной молодежи от 12 до 35%).

Результаты сравнения интенсивности признака «Процент санированной молодёжи» представлен на рисунке 2.

Рисунок 2 - График сравнения динамики проявлений признака «процент санированной молодёжи» между группами исследования

По критерию «распространённость ЗЧАД» на этапе первичного осмотра и первого года наблюдений отсутствуют статистические различия в группах «АГМУ с ПСЗ » и «АГМУ без ПСЗ». На втором году наблюдений статистически равновесны результаты в группах «АГМУ без ПСЗ» и «АлтГАКИ». На третьем году наблюдений достоверно равны между собой результаты групп «АлтГАКИ», «АГМУ без ПСЗ», «АГМУ . с ПСЗ». Преобладание над всеми остальными группами, означающее значительно более высокую распространенность ЗЧАД, продемонстрировали учащиеся профессионально-технических училищ (рисунок 3). Подобный результат

означает ежегодное значительное увеличение числа пациентов, нуждающихся в медицинской коррекции по поводу данной патологии.

осмотр

Рисунок 3 — График сравнения динамики проявлений признака «распространенность ЗЧАД» между группами исследования

По результатам математического анализа, единственной патологией, не связанной напрямую с проведением профилактических бесед и применением динамического контроля стоматологического здоровья, явились деформации зубных рядов. Математический анализ выявил достоверный ежегодный прирост распространенности ДЗР для всех исследуемых групп.

Клинический этап исследования заключался в проведении обследования и лечения 47 пациентов (51 перемещение) в возрасте от 18 до 29 лет по поводу вертикальных деформаций зубных рядов. Перемещение зубов осуществлялось методом создания в заданной области повышенного жевательного давления. Максимальная общая высота перемещения зуба составила 8 мм, а одномоментные завышения высоты каппы в заданной области не превышали 1,5-2 мм, что обеспечивало отсутствие осложнений со стороны тканей периодонта. На всех этапах лечения осуществлялся контроль за движением зуба при помощи регистрационной каппы и мини-оттисков, получаемых с ее помощью. Из общего контингента 20 перемещений оценивалось методом сканирования с последующим преобразованием в ЗП-модели. Компьютерное изучение ЗГ)-моделей и анализ всего пути, проходимого перемещаемым зубом, позволило визуализировать процесс движения зуба и выявить точки на поверхности зуба, требующие создания дополнительного давления. Кроме этого, измерение толщины мини-оттисков позволило рассчитать толщину пластмассы, необходимую для наслоения в заданные области. Компьютерная сшивка ЗБ-моделей, полученных на разных этапах лечения, позволила визуализировать и изучить весь путь, пройденный зубом. Для лучшего визуального восприятия информации каждая новая модель, полученная после

перебазировки лечебной каппы, выделялась своим цветом. Процесс сшивки ЗБ-моделей, полученных на этапах коррекции, представлен на рисунке 4.

Рисунок 4- Сшивка двух ЗБ-моделей.

В остальных случаях (31 перемещение) расчет производился вручную. Толщина мини-оттисков измерялась при помощи микрометра в точках, соответствующих вершинам бугров. Далее на основе получаемых величин создавался график объемного движения зуба. Применение подобной технологии сокращает до 39,1% время устранения вертикальных деформаций зубных рядов по сравнению с базовой методикой, предложенной Е.И. Гавриловым в 1984 году и применяемой в наши дни.

Изучение объемов получаемых мини-оттисков позволило составить математическую зависимость объема движения зуба от времени. Полученный результат впервые позволил рассчитать полное время коррекции еще на этапе диагностики и планирования перемещения.

После проведенного перемещения зуба всем пациентам экспериментальной группы (47 человек) было предложено несколько вариантов постоянных ортопедических конструкций: мостовидные протезы, одиночные коронки, коронки с опорой на имплантаты.

Пациентам, выбравшим мостовидные протезы и одиночные коронки, с целью профилактики рецидивов и стабилизации зубочелюстной системы изготавливались ретенционные конструкции из материала полиуретанового ряда «Денталур», имеющего необходимый коэффициент эластичности. Подобная практика позволила осуществлять стабилизацию зубочелюстной системы без стресса для ее составляющих.

Применение подобного рода материалов позволяет производить оптимальную реконструкцию зубочелюстной системы к сформированной окклюзионной плоскости. Наличие спектра из шести цветов полиуретана, а также возможность индивидуализировать протез с помощью композитных материалов решает проблему эстетики временных ретенционных протезов. Пример готового протеза из полиуретанового материала представлен на рисунке 5.

Рисунок 5 - Ретенционный протез из полиуретанового материала

Анатомическая форма разрушенных зубов восстанавливалась при помощи цельнокерамических вкладок, фрезерованных на аппарате Сегес в режиме «В]'с^епепс». После окончания процесса перемещения зубные ряды сканировались и воссоздавались в ЗБ. Работа в режиме В^епепс позволяла осуществлять виртуальную артикуляцию и воссоздавать полную анатомическую форму разрушенных зубов, либо зубов с массивными пломбами. Восстановление первоначальных конфигурации зуба при помощи цельнокерамических вкладок, позволяет решить задачу длительного сохранения сформированной протетической плоскости (рисунок 6).

Рисунок 6 - Восстановление анатомической формы зуба в режиме биогенерика

Проведенное многоступенчатое исследование убедительно продемонстрировало, что для достоверного улучшения показателей стоматологического здоровья молодёжи необходимо проведение ежегодного, детального стоматологического осмотра, с разъяснением важности рекомендуемых манипуляций, направлением в специализированные поликлиники. Кроме этого, необходимо использование единого документа (Паспорта стоматологического здоровья), содержащего полную информацию о стоматологическом статусе, диагнозе, плане лечения и динамике изменений с

течением времени. Издано распоряжение № 1243-и от 20.09.2013 г. Комитета по образованию г. Барнаула, рекомендующее к использованию результаты диссертационного исследования в средних и средне-специальных учебных заведениях города.

Применение разработанных методик контролируемого перемещения зубов в вертикальной плоскости позволяет до 40% сокращать сроки лечения, визуализировать на экране монитора весь процесс лечения, а также корректировать действия врача на всех этапах работы. Использование полиуретановых ретенционных протезов, а также восстановление анатомической формы разрушенных зубов фрезерованными цельнокерамическими вкладками позволяет формировать стабильную окклюзионную плоскость и исключает развитие рецидивов.

ВЫВОДЫ:

1. Выявлена высокая распространенность стоматологической патологии во всех группах молодежи, проходящей обучение в городе Барнауле, требующая коррекции. Динамические наблюдения выявили высокую роль просветительской работы с молодежью в профилактике стоматологической патологии. Оценочная группа, имеющая «Паспорта стоматологического здоровья», продемонстрировала достоверно (р<0,05) более высокий процент санации (от 12 до 35% по сравнению с другими группами молодежи), что является объективным показателем улучшения стоматологического здоровья.

2. Распространенность аномалий и деформаций зубочелюстной системы среди различных социальных групп молодежи Алтайского края колеблется от 39,42% до 80,60%. Динамическое исследование продемонстрировало достоверный (р<0,05) ежегодный прирост количественных показателей распространенности деформаций зубных рядов во всех группах населения.

3. Методика контролируемого перемещения зубов позволяет корректировать действия врача на этапе лечения, а также сократить сроки лечения на 39,10% (от 6 до 3,6 месяцев).

4. Использования ретенционных протезов из полиуретанового материала и фрезерованных цельнокерамических реставраций, после нормализации пространственного положения антагонистов предотвращает развитие рецидивов, а также оптимально восстанавливает функции всего жевательного аппарата.

5. Мониторинг стоматологической заболеваемости учащейся молодежи, направление в стоматологические учреждения для диагностики и контролируемого восстановления окклюзии позволяет своевременно и последовательно проводить и ортопедическую реабилитацию пациентов с деформациями зубных рядов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для снижения распространенности большинства стоматологических патологий среди учащейся молодежи необходимо проводить регулярные медицинские осмотры с внесением данных в единый документ - «Паспорт стоматологического здоровья», отражающий динамические изменения и мотивирующий на сохранение и/или улучшение стоматологического здоровья.

2. Врачам-стоматологам для устранения вертикальных деформаций зубов необходимо использовать методику контролируемого перемещения (использование капп с силиконовыми регистраторами, построение объемного графика перемещения, ЗЕ)-сканирование). Это позволяет корректировать действия врача на всех этапах лечения, прогнозировать положительный конечный результат при формировании протетической плоскости на этапе подготовки зубочелюстной системы к зубному протезированию.

3. Для перестройки зубочелюстной системы при стоматологической реабилитации пациентов с деформациями зубных рядов следует использовать ретенционные протезы из полиуретанового материала, обладающего пластичностью, гидрофобностью, а также биологической индифферентностью.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туликова JI.H., Трифонов М.М., Асёнова В.П., Баландина A.C. 3D-сканирование на этапе формирования окклюзионной плоскости // Клиническая стоматология, - 2013. - №1(65). - С.26-28.

2. Туликова JI.H., Трифонов М.М. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению с использованием компьютерного 3D-моделирования // Институт стоматологии. - 2013. - №2(59). - С.70-71.

3. Туликова Л.Н., Онопа E.H., Баландина A.C., Трифонов М.М. Роль инновационных технологий в постдипломном образовании врачей-стоматологов // Кафедра. - 2013. - №44. - С.66-69.

4. Туликова Л.Н., Трифонов М.М., Асёнова В.П. Определение нуждаемости школьников и студентов Барнаула в стоматологическом лечении // Российская стоматология. - 2013. - №3. - С.32-34.

5. Трифонов М.М., Баландина A.C., Панова В.П. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди школьников и студентов города Барнаула // Вестник РГМУ- 2012. - №1. - С. 409.

6. Трифонов М.М. Диспансеризация студентов с деформациями зубочелюстной системы // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2010, С.216-218.

7. Трифонов М.М. Влияние раннего удаления и неполного восстановления коронковой части зуба пломбировочным материалом на возникновение зубочелюстных деформаций // Стоматология XXI века: XXV и XXVI Всероссийская науч.-практ. конф. — М., - 2011. - с.360-361.

8. Трифонов М.М., Баландина A.C., Туликова JI.H. Распространенность дефектов зубных рядов и их топография по данным анализа медицинских карт пациентов краевой стоматологической поликлиники // Сибирский стоматологический форум: сб. науч. тр. - Красноярск., 2011. - С. 172-173.

9. Баландина A.C., Баландина Е.С., Трифонов М.М., Туликова JI.H. Сравнительная оценка изменений опорных тканей под базисами съемных протезов // Актуальные вопросы стоматологии: Межрегиональная науч.-практ. конф. - Рязань, 2011. - С. 187-190.

10. Баландина A.C., Баландина Е.С., Трифонов М.М., Тупикова J1.H. Сравнительная оценка изменений опорных тканей под базисами съемных протезов // Актуальные вопросы стоматологии: Межрегиональная науч.-практ. конф. - Рязань, 2011. - С. 187-190.

11. Трифонов М.М, Панова В.П., Тупикова JI.H., Баландина A.C. Современные методы исправления деформаций зубных рядов у пациентов молодого возраста // Совершенствование стоматологической помощи в СФО: науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2011. - С.135-137.

12. Трифонов М.М., Панова В.П., Тупикова JI.H., Баландина A.C. Стоматологическое здоровья студентов и школьников - будущее здоровье нации // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий: науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2011. - С. 105-106.

13. Трифонов М.М., Тупикова A.C., Баландина A.C., Панова В.П. Опыт применения современных методов диагностики и лечения деформаций зубочелюстной системы у лиц молодого возраста // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий: науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2011. - 2012. - С.262-263.

14. Трифонов М.М. Исправление вертикальных деформаций зубных рядов у лиц молодого возраста // науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых АГМУ по вопросам стоматологии. - Барнаул, 2012. - С.46-47.

15. Трифонов М.М. Стоматологическое здоровье молодежи // науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых АГМУ по вопросам стоматологии. -Барнаул, 2012. - С.31-33.

16. Трифонов М.М., Панова В.П., Сильченко И.А. Использования ЗО-сканера на подготовительном этапе к ортопедическому лечению // Стоматология XXI века: XXVII и XXVII Всероссийская науч.-практ. конф.. - М., - 2012. - С.183-185.

17. Панова В.П., Трифонов М.М. Нуждаемость обучающейся молодежи в стоматологической реабилитации // Стоматология XXI века: XXVII и XXVII Всероссийская науч.-практ. конф. - М., - 2012. - С.72-74.

18. Баландина A.C., Трифонов М.М., Баландина Е.С., Тупикова Л.Н. Полиуретановый материал «Денталур» - биосовместимая альтернатива акриловым пластмассам // Актуальные вопросы стоматологии: Сб науч. тр. -Волгоград, 2012. - С.15-17.

19. Асёнова В.П., Трифонов М.М. Туликова Л.Н. Влияние бруксизма на распрастраненность повышенной сгораемости зубов // Новые технологии в стоматологии: Материалы Всероссийского симпозиума с междунар. уч. -Новосибирск, 2012. - С.32-33.

20. Асёнова В.П., Трифонов М.М. Бабкина С.О., Рудь А.Ю. Динамика состояния стоматологического здоровья студентов г.Барнаула // «Новые технологии в стоматологии» Материалы Всероссийского симпозиума с междун. уч. - Новосибирск, 2012. - С.29-32 .

21. Баландина A.C., Трифонов М.М., Баландиа Е.С., Тупикова Л.Н. Биоинерпюсть полиуретанового материала «Денталур» // Инновации в стоматологии: Сб. науч. тр. XI Конгресса стоматологов СНГ. - Алматы, 2013. -С.220-223.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ И СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ

1. Пат. №2479279, Российская Федерация, А61С7/00. Способ оценки эффективности перемещений зубов / Тупикова Л.Н., Лобанов Ю.Ф., Трифонов М.М., Баландина A.C., Федотова A.B., Рязанова М.С., Панова В.П.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. - 2011151924/14; заявл. 19.12.2011; опубл. 20.04.2013, Бюл. №19. - 5 с.

2. Пат. №.2486877, Российская Федерация, А61С13/00. Способ изготовления иммедиат-протеза для лиц с ограниченной мобильностью / Федотова A.B., Тупикова Л.Н., Баландина A.C., Яичникова О.П., Трифонов М.М., Хадыкин И.М.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. -2012104678/14, заявл. 09.02.2012; опубл. 10.07.2013, Бюл. №11. - 6 с.

3. Пат. №2498785. Способ оценки перемещения зубов в процессе лечения / Ситников A.A., Тупикова Л.Н., Трифонов М.М., Баландина A.C., Панова В.П., Кузьмин А.Н., Почтер С.В., Сильченко И.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВПО АГТУ им. Ползунова. - 2012135719/14, заявл. 20.08.2012; опубл. 20.10.2013, Бюл. №32. - 7 с.

4. Решение о выдаче патента на изобретение. Способ изготовления временного зубного протеза / Тупикова Л.Н., Трифонов М.М., Баландина A.C., Панова В.П., Агаян P.C., Рязанова М.С., Акимова С.Е., Языкова Е.А., Яичникова О.П., Кузьмин А.Н.; заявитель и патентообладатель Трифонов М.М., Тупикова Л.Н. -№2012138875/14(062873), заявл. 10.09.2012.

5. Свидетельство о депонировании объекта интеллектуальной собственности в базу данных Российского авторского общества КОПИРУС №013-002515. Паспорт стоматологического здоровья. Правообладатель: Трифонов М.М. Опубл. 02.04.2013.

СПИСОК АББРЕВИАТУР И СОКРАЩЕНИЙ

ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального обучения Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

ФГБОУ ДПО АГАКИ - Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального обучения Алтайская

государственная академия культуры и искусств

ПТУ - профессионально-техническое училище

ЗЧАД — зубочелюстные аномалии и деформации

ДЗР — деформации зубных рядов

ПСЗ - «Паспорт стоматологического здоровья»

Трифонов Михаил Михайлович

ДИАГНОСТИКА И КОНТРОЛИРУЕМОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЗУБОВ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ

ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета Д 208.102.03 от 12.03.2014 г. ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России

Подписано в печать 12.03.2014 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Заказ № 32. Объем 1,0 пл. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз.

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40