Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и комплексное лечение повреждений печени

РГ6 од

1993

[ШСГЕРСТЙО"'ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССПГГСКОГ! ФЕДЕРАЦИЯ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ (ЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. II. В. СКЛИФОСОВСКОГО

На правах рукописи ВЛАДИМИРОВА Елизавета Семеновна

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Специальность 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в отделении ¡неотложной хирургии органов грудной пс-лости Московского Городского научно-исследовательского института скорой помощи имени Н. В. Склифо-совского.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор М. М. АБАКУМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. И. ГАЛЬПЕРИН,

доктор медицинских наук, профессор И. II. КАНШИН,

доктор медицинских наук В. А. ВИШНЕВСКИЙ

Ведущее учреждение — Российская Медицинская Академия последипломного образования (РМАПО).

Защита состоится «............»..............................1993 г. в 14 часов

на заседании специализированного Совета Д 155.02.01 при Московском городском НИИ СП им. Н. В. Склифосовзкого. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.

Автореферат разослан «............»..............................1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

канд. мед. наук М. А. МАЛЫГИНА

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Травма печени является одним из наиболее тяжелых повреждений внутренних органов. Повреждения печени встречаются у 15-20$ пострадавших о травмой живота, поступающих в многопрофильные стационары, оказывающие неотложную покоясь, и у 35-45$ пострадавших, поступающих в травматологические центры А.'К.Lappämietni et al. ,15)88,V. Schweizer et al., 1991.

Лечение пострадавших о травмой печени отнооится к наиболее оложннм вопросам неотлоллой хирургии.

Летальность при закрытых површхдениях составляет 15-35$, при множественных и оочетакных - €0-80$ (B.C. Шапкин и ооавт/, 1980, 1988; С.А. Боровков, С.Д. Агаев, 1980; К.А. Цыбырне.1989, D. V. Feliciano , 1986, 1991; 3.3. Hanna et al 1991; í.b.pchoa 1991; V/. Schweizer 1991); при открытых повреждениях, по

данным разных авторов, 8-15$ ( 3«Иаус» , Х976; I/.Elsaer 1989; T.üatseaoto et al , 1989).

.Гибель пострадавших при тяжелых повреждениях печени в 75$ случаев связана с кровопотерей, часто осложненной коагулопатией, а при небольших повреждениях - обуоловлена оочетанными Повреждениями ( D.V.Feliciano 1989).

В овязи с этим по мнению большинства хирургов (B.C. Шапкин, S.A. Гринешсо, 1977; D.V.Feliciano 1989, 1991 ;А.. Salvage et al 1991) тактика при поврегдениях печени, в первую очередь, определяется характером травмы органа и должна быть направлена на выполнение гемоотаза.

Для диагностики повреждений печошт и осложнений попользуй? различные методы исследования: рентгенологический, ультразвуке-

вой, радионуклидный, ангиографичеокий, метод компьютерной томографии и лабораторные.

Трудность выявления повреадений печени требует совершенствования диагностических методов исследования и комплексного их использования. Сведений о применении каждого из методов при травме печени в оценке степени тяжести травмы недостаточно.

Многообразие повреждений печени и неудовлетворительные результаты лечения втих повреждений привели к использованию многочисленных приемов гемоотаза - от- прошивания, применения биологических и синтетячеоких шгаок, клеевых композиций, до неконтактных мотодов термического ьоздействия (лазерного, плазменного). Тяжелая травма печени'о повреждением вне- и внутрипеченочных отруктур требует применен;^ таких сложных методов гемоотаза как гепатотомня, лигирование крупны,: артериальных и венозных отводов in situ , обходного шунтирования при повреждении приводящих и отводящих венозных cTBOAOi:, анатомической резекции печени.

В то же время следует подчеркнуть, что применение воех вы-шо перечисленных приемов гекоо-гсзи при тяжелой траше печени и профузном кровотечении передке оказываетоя неэффективным и пострадавшие погибают на операционном столе.

Одной из главных причин таких исходов является отсутствие четких рекомендаций о последовательности приемов временного и окончательного гемоотаза и объема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения.

Не систематизированы методы объективной оценки отруктурно-функционалышх изменений печени в раннем' и позднем послеопера-цеопном периодб, позволяющие прогнозировать течение поеттравма-тичеокого процесса.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пострадавших с травмой печени на основании совершенствования методов диагностики, разработки новых видов гемостаза,оценки отруктурно-функционального ооотояния печени в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Разработать классификацию повреждений'печени на оонове иооледования внутрипеченочн^х структур у пострадавших, погибших на догоопитальном и гоопитальном этапах.

2. Разработать в эксперименте методы гемостаза о использованием лазерной и плазменной коагуляции, клеевых композиций ,и оинтетичеоких расоаоывавщпхоя пленок.

3. Изучить в эксперименте особенности гемостаза при тяжелой травме печени путем наружного сдавления органа.

4". Оценить в эксперименте изменения центральной гемодинамики и портального кровообращения при временном и окончательном гемостазе.

5. Определить в клиничеоких уоловиях эффективность комплексного использования методов диагностика повреждений печени при открытой и закрытой травма.

6. Оценить в клиничеоких уоловиях результаты временного и окончательного гемоотаза в завпошости от вида, локализации и обширности.повреждений.

7. Разработать критерии послеоперационной динамической оценки структурного и функционального состояния печени в целях прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных осложнений.

8. Оценить эффективность комплексного поолеопорацнонного лечения поатрадазкшх с повреядением печени.

Научная новизна. На основании ыорфоотруктурных исследований разработана классификация закрытых и открытых повреждений печени. Уотановлено, что повреждение приводящих внутрипеченоч-ных структур обусловлено их ошзьга о соединительно-тканными элементами паренхимы и глиооновой капоуяой. Выделенные типы повреждений позволили чнтраоперационно оценить тяяеоть травмы печени и целенаправленно попользовать приемы временного и окончательного гемостаза.

На основании сравнительной' оценки в эксперименте современных методов гемостаза - лазерной, плазменной коагуляции, глеевых аппликаций, биодеотруктируемых пленок - доказана эффективность их применения при повоехчениях паренхимы, при нарушении целооти внутршеченочных ооэуддатых структур эти методы неэффективна и необходимо использовать ьлружкоэ одавление печени о помощью эластической ЕШ1Ш.

Впервые дана динамическая инструментальная оценка структурных и функциональных изменений ^раворованной печени в раннем и позднем поолеопэрационном * ериодах, на основании чего разработаны прогноотичеокие крит'ериг тдае-зти течения пооттравматического периода.

Практическая ценнооть.

Походя из результатов изучения морфоструктурных нарушений сооудиотых и келчвых структур выделено У1 типов повреждений печени при закрытой травме. Такое деление позволяет оценить тя-жяоть травмы и направленно ооущеотвить необходимые приеш гемо-отазо.

Показано', что при тяжелой травме печени для оценки характера повреддеьшй и выбора метода геыоотаза необходимо временное вшигочошзе печени из кровообращения путем г.ерегатил печеночно-

двенадцрткперстной .связки. Оптимальным условием является одав-ление ее не более чем на 20 минут.

Исследование различных методов гемостаза (лазерной, плазменной коагуляции, клеевых аппликаций, использование биодест-руктируемых пленок) при повреждениям печени позволило обооновать возможность их применения в соответствии с характером травмы и дать рекомендации по их использованию. '

В случае неэффективности вышеприведенных методов гемостаза показано использование ноеою способа путем наружного одавления печени о помощью эластической шина.

Использование комплекса диагностических методов исследования в определенном сочетании и последовательности позволяет повысить, достоверность до 96,2$ и улучшить результаты лечения.

Разработанпый принцип оперативного вмешательства, включающий ряд последовательных мероприятий: пережатие печеночно-двенад-цатиперстной связки, иссечение нежизнеспособных тканей, обработку поврежденных оооудов и желчных протоков, использование разных методов гемостаза позволяет уменьшить кровопотерю и обеспечить эффективный щадящий гемостаз.

В' послеоперационном периоде динамичеокая комплексная инструментальная оценка повреждений печени и анализ клинического течения процесса позволили выявить отруктуркыэ нарушения паренхимы, проявляющиеся очаговыми и диффузными расотройствами микро- • циркуляции и изменениями функционального соотояния.

. На основании совершенствования диагностики повреждений и' оценки тяжести травмы печени, отработки метопов контроля за течением послеоперационного периода с учетом структурно-функционального состояния печени удалось обеопечить адекватные приемы гемостаза, уменьшить число послеоперационных осложнений нопосред-

отвенно овязанных о травь.эй печени и прогнозировать ноход лечения.

Реализация результатов кооледования.

Ооновные положения диоосргации внедрены в хирургических клиниках НИИ СП им. II.В, Склкфооовского, отделении неотложной хирургии НИИ СП ем. Пирсгсва (София). Материалы.дисоертации ео-пользуютоя при чтении лекций хирургам на курсах повышения квалификации по разделу "Повреждения органов груди и кивота".

По материалам дыосертации выпущены ыетодичеокие рекомендации (2)*

Апробация работы.

Результаты диооертац-ш доложены на Зональной научно-прак-тичеокой конференции "Тразма глвота" (Москва, 1984); Всесоюзной конференции по црофилактикэ и лечению механических травы различной локализации, осложненных гнойной инфекцией (Саратов, 1984); 2240-оы заседании хирургического общества г. Мооквы и Мооковокой облаоти, IS87 г.; У1 научнгх чтениях памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 1988); ЗональноЗьеучно-практичеокой конференции Профилактика в лечение 'гнойных сзлоянений в хирургам и травматологии" (Мооква, 1988); Си позку/е о международным участием "Актуальные проблем хирургии грганов брюшной полости" (Москва ,1988); Заседании областного общеотв-з хирургов "Актуальные Еопросы диагностики и лечения оочетакной травмы" (Тула, 1289); УШ Национальном конгрессе хирургии с ¡л а-к дун ар о дннм участием (Болгария, Бла-гоовграц, 1989); Л1 научных чтениях памяти H.H. Бурденко "Новое е хирургии п терапии" (Пенза, 1990); Забедании общества хирургов г. Костромы (Кострома, 1990); Областной научно-практической конференции "Актуальные проблеш хирургии" (Черновцы, 1990); 2325-и засекании хирургического общества г. ?.'ссквы и Московской области

(Мооква, 1991), ХУ областной конференции хирургов "Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений" (Пенза, 1991); Научно-практической конференция "Актуальные вопросы неотложной рентгенологии" (Москва, 1991); Научной конференции "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" (Санкт-Петербург, 1992).

Публикации. Основные иолог.енкя диссертации отражены в двух методических рекомендациях и 31 пэчати'ой работе.

Объем и структура работы.

Диооертационная работа изложена па страницах машинописного текста, содержит таблица рпоушсов.

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций к опиока литературы, включающего

ноточнпка отечественных я яноотраниих авторов.

Характеристика больных и метопов исследования

Клинический материал исследования составили 274 пострадавших о травмой печени, находившихся на лечения в институте о 1980 по 1991 гг. Закрытая траша печени оредц всех повреждений ооотавила 42,1$ (116 наблюдений), соответственно открытая -57,8$, прн этом нолевые ранения - 91,1/5 (144), огнестрельные -7,5$ (12) и другие виды травм - 1,2% (2) (табл. I).

С целью выявления структуры тракды анализировано 263 оудаб-но-медяцинсквх исследований пострадавших, погибших на догоспитальном этапе. Для выявления типов повреждений печени ш оценки оостоянпл внутрипеченочных структур проворилось ронтгеноконтраот-ноо исследование сооудов и желчных протоков печени у 98 пострадавших, погибших на догоспитальном и гоопитальном этапах (табл.2)

Распределение пострадавших в зависимости от ■ вида травмы

; Количество : Из них умерли

Вид травмы : пострадав- :-

| ших : або. : %

Закрытая тоавма

Лвтотравма 40 23 57,5

Поездная тратма 35 24 68,5

Падение с высоты 24 9 37,5

Сдавление 2 I 50,0

Бытовая 15 7 46,6

Всего 116 64 55,1

Открытая тсавла

Ножевое раненде 144 9 6,25

Огнестрельное 12 33,3

ранение 4

Другой вид травмы 2 I 50

Воего

158 14 8,8

Общие данные экспериментальных наследований на трупах

п/п

Название экспериментов

Количество наблюдений

1. Анализ судебно-медицинских актов о анатомическим иооледованием поврежденной

печени 263

2. Рентгеноконтраотное исследование потальной вены и печеночной артерии неповрежденной печени у пострадавших 12

3. Рентгеноконтраотное исследование портальной системы травмированной печени 54

4. Рентгеноконтраотное исследование артериальной системы травмированной печени 8

5. Рентгеноконтраотное исследование венозной оиотемы травмированной печена 17

6. Рентгеноконтраотное исследование желчных протоков травмированной печени 15

7. Наложение одавливающей гемостатичеокой

шины на печень 15

0. Рентгеноконтраотное иооледование" портальной сиотемы в олучаях наложения шины 6

Для оценки состояния разных способов гемостаза проведены экспериментальные исследования на 54 ообаках, 101 крыое, 7 кроликах (табл. 3).

Общие данные экспериментальных исследований на животных

Вид животных

Количество животных

Нячияотгя якгпапимднтя • Количество экспв-название эксперимента. ркментов в каждой

; серии

i : п : ш :ху : у

Крыоы 41 Лазерная коагуляция 20 15 6 -

Собаки' 8 - 8

Кролики Собаки

7

3

Плазменная коагуляция

2 2 3 -

3 - -

Крысы Собаки

20 6

Клеевая аппликация со4, С09

10 10

Клеевая инфильтрация клэем МЖ 4 2

Крисы Собаки

Собаки

40 7

30

Биодеотруктируемые плечкп," ампоксен

- 10 10 10 10 7 _ _ _ -

Перекати о ПДС и наружное сдавление печени о помощью шины

8 15 7 - -

Во его крысы собаки кролики

101

54

7

-1Г-

Методы исследования в эксперименте

Рептгеноконтраогное пооледованиэ печени. У трупов извлекали поврежденную печень, осуществляли катетеризацию приводящих сосудов органа, общего желчного протока н последовательно печеночных вен. Однопроцентный водный раствор сеинцового сурика вводили вначале в артериальную систему (50-70 мл), в портальную (150-300 ыл), желчную (50 мл) и венознуо (300 мл). После контрастирования выполняли рентгеновское исследование на стационарном аппарате ТУР-700 (ГДР) и переносном палатном аппарате 12П-5.

Географический метод. Для изучения функционального' ооотояния сердечно-сосудистой системы и портального давления определяли.основные параметры центральной и периферической гемодинамики методом интегральной тетраполярной реографии (М.И. Тищенко, 1973) с помощью реографа РПГ-2-0,2.

Метод импегансматрии. Для определения ОЦК, сердечного выбро-оа, печеночного кровотока при наружном о давлении печени в катетеризированные сосуды вводили датчики ПЭА-КАИ5-942270СЗ ТУ. В качестве записывающего устройства использовали электрокардиограф " Ж-З" (ГДР, ИТ).

Методы шгйологичеокого исследования: кусочки пса ни печени после фиксации в нейтральном формалине и заливки в парафин окрашивали в гематоксилине-эозине, азур эозине па коллагеновые волокна по-ВАН-Гизону, на гликоген и железо.

Сравнительная сцепка эффективности методов ге?.;остаза проводилась о использованием коагуляции поврежденной печени лучом С0£-лазера (установка "Скальпель-1", "Ромашка-1"); коагуляции поврежденной поверхности печени плазменным потоком ("Факел-01"); клеевых композиций СО-4, СО-9, МИГ; рассасывающих полиамидных пленок, армированных нитями шелка, викрила.

Биодеструкторуемля полимерная пленка, использованная нами впервые, была получена в ШО "Экран" (Акимова А.Я., 1988) при взаимодейотвпи полиакриловой кислоты о основой жидкого медицин-окого клея МК-9ТУ 64-7-211-83, содержащие модифицированные до-баки, поливиниловый спирт и глвдерин. С целью облегчения манипуляции о материалами, а такяе для обеспечения моделирования поверхности травмированного органа материал пленочный армирован ыононитью из полигликолида, имеющих диаметр 0,095 + 0,010 и ие.'хком.

Методы исследования в клинике

Для диагностики и контроля в послеоперационном периоде ио-пользовалиоь:

- метод рентгенологического исследования;

- лапароцентоэ по метос-жо Н.К. Голобородько, даваж брюшной полости;

- лапароскопия;

- ультраьвуковоо исследошнив на установке "Эховью-80 ГО " США, "Эхокамера-SSD -6Я0 фирмы Д10СА (Япония);

- методы радиоизотопного исследования: для радиоизотопного

99™

исследования отруктуры печени - коллоидные растворы Те и

индий - 113Ы. Функциональное состояние печени - по данным гепа-

тографии (исследование с препаратом Бенгая-роз). Радиоизотопное

исследование органов груди и кивота проводится в гамаакаыере " SEGAMS" / ИГР /.

- АкгЕогр&фическое исследование выполнялось на универсаль-кой ангяогра^йчеокой установке " Sinena " ФРГ.

- Компьютерная томография проводилась на аппарате CCT-iSAX) General Electric

- Комплексное исследование гемореслогии: Определение динамической вязкости крови, при различных напряжениях одвига на капиллярном вискозиметре типа Copley в модификации С.А. Селезнева (1976). Скорость сдвига, предел текучести - по С.А. Селезневу (1976). Количество эритроцитов - на аппарате Пикаскель (ВНР). Объем и толщина эритроцитов - по Тодорову. Эластические свойства эритроцитов - с помощью капидллрного'вискозиметра.А,®-индуцируемая агрегация тромбоцитов - фотометрическим методом. Born •(1962). Оценка коагуляционного фона - на коагулографе Н-334, концентрация фибриногена - по методу Рутберг.

- Активность индикаторных ферментов аспархат и аланинтрано-фераз - (ACT) и (АЛТ), лактатдегидрагеназы (ЛДГ), щелочной фоо-фатазц (Щ5), гаммаглутамилтрансферазы (ГПФ) наборами фирмы

" Backer Instruments " (Англия), на приборе "Centrichea -600" (Англия). Концентрацию билирубина, белка, холеотерина - общепринятыми методами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Общая характеристика повреждений печени, патоморфология и вопросы классификации

Многообразие повреждений печени требует детальной оценки состояния внутрипеченочных структур для выработки приемов окончательного гемостаза. Проведенный анализ повреждений печени у погибших пострадавших показал, что разрывы печени при закрытой травме чаще расположены по диафраплальной поверхности печени по ходу срединной и правой портальной щели и межоегаентарных зонах, вследствие чего повреждение портальных, артериальных оооудов, желчных протоков происходит на любом уровне: капиллярном, оуб-оегментарном, сегментарном, долевом и магистральном. Это во мно-

гои объясняется анатомическими отроением и связью ооедаштедь-но-тканных прослоек о внутрипэченочными структурами.

Установлено, что независимо от характера травмы чаще вое-го направление разрывов и трещин соответствует ходу приводящих, чем отводящих сосудов. Нередко тлеется повреждение отруктур по ходу приводящих сооудог о образованием внутрипаренхиматозных по-лоотей.

На ооновании изучения морфологии повреждения печени по на-раотанца отепени морфоструктурных нарушений и рентгеноструктур-ного ьослодовами внепеченочных и внутрипечеяочннх структур мы вычелшш У1 типов повреждений:

Первый тип - оубкапсуляриш и внутрипеченочные гематомы; очаговые и даффувныэ ушибы; Второй тип - поверхноотшз п глубокие разрывы паренхимы на периферии, о ьаруше шем целсоти капилляров, оооу-дов 1У-У порядка; Третий тип - ьшожествешше разрывы обеих долей печени о наличием мелких, ср(-д«'Л1Я ч крупных поврекдоний органа по периферии и в центральной части о повреждением сосудов Ш-1У поря^ч Четвертый тип - центральные разрывы печени о полным и неполнш.1 разрывом оргаН1 о локализацией,в осноеном, вдоль серповидной связки, разной протяженности с повреждением структур П-Ш-1У порядка; Пятый тип - повреждение приводящих и отводящих сосудов; Ыостой тип - фрагментация органа.

Выделенные типы повреждений позволили дифференцированно подходить к применены) способов гемоотаза. Во всех случаях при от-

оутствии повреждения внутрипеченочных сосудистых отруктур необходимо использование традиционных методов гемостаза. В случае неэффективности гемостаза и повреждения внутрипеченочных оосу-дов показано выключение эе из кровообращения о пережатием пече-ночно-двенадцатиперстноЬ связка и исследующей оценкой зоны по- • вреждения.

Проведенные наш эксперименты показала, 4то окклюзия воротной вены и.печеночной артерии в точение 15 - 20 минут приводит к выраженным нарушениям центральной и региональной гемодинамики, оокращению объема кислорода, доставляемого к тканям, однако гипоксия паренхимы печени и слизистой оболочки тонкой кишки носи-.

*

ла обратимый характер. При пережатии печеночно-двенадцатиперсг-ной связки в течение 40 гянут наблюдались тяжелые гемогцшамичэ-ские нарушения с депонированием крови в ыезентериальной оиотеме, тяжелыми метаболическими нарушениями, которые были необратимыми и приводили к деструктивным изменениям слизистой оболочки тонкой кишки и паренхимы печени.

Важную роль в оценке эффективности приемов окончательного гемостаза имела экспериментальная работа по изучению возможностей использования плазменной и лазерной коагуляции, клея, различных типов пленок.

При небольших повреждениях паренхимы для доотижения гемостаза было, достаточным использование лазерной коагуляции, плазменного потока, нанеоения клея на поверхность паренхимы.

. Выявлено, что коагуляция при разных видах травмы печени' обеопечивает надежный гемостаз при повреждениях мелких оооудов и сосудов до 2 га в диаметре о образованием внутрисосудистого коагулята.

При изучении влияния коегуляционного некроза на репаратив-ные процессы выявлено, чю наблюдается ранняя репарация в зоне повреждения о отграничзнком н инкапсуляцией его. В более поздние сроки (14-30 оутки) наблюдается усиление внеклеточной репарации в видо гипертрофии ядер и диплопии их. Таким образом, отсутствие глубоких некротических изменений в паренхиме о наличием усиленной регенерацда гепагоцитов позволяет рекомендовать метод лазеркоагуляцни в клинике.

При воздействии плазменного потока на травмированную поверхность пе'чеан во лсех случаях наступала быстрая коагулянт о "за-вэрдванием" сосудов 1-1,5 ш в диаметре. В ранпио сроки при оценке воздействия плазменного потока на паренхиму выделяли две зоны: поверхностный коагуяядиошшй некроз и зону теплового повреждающего дейотсия. Репаратгвные процессы протекали по типу асептического некроза о наличкам реактивного воспаления и инкапсуляцией и разорб!лией поврежденной гкаш:. Тепловое воздействие на паренхиму проявлялось локал-,;!л-мл очагами паренхиматозных некрозов с бгстрим регрессированием ж. т, седьмые оуткп с сохранением до 45 дней умеренного уеждольконстс- склероза. Б .тлзнеопособной паренхиме наблюдалось усиление пределеэв внутриклеточной репарации,что проявлялось в двялопии ядер гепагоцитов и их гипертрофии.

Оотановка капиллярного кровотечения при поверхностном повреждении паренхимы осуществлялась о помощью цианокрилатного клея СО-4, СО-9, при этом образовывалась полшеризационная сдавливающая пленка. В случаях значительного кровотечения быстрого гемостаза не наблюдалось. При неглубоки* ранах печени более 1-2 су о повреждением капилляров печени оффективный гемостаз наблюла лоя лкдь при использовании клея СО-9.

В ранние сроки реакция на клей проявлялась формированием

соединительно-тканной капоулы на инородное тело при огоутотвии дистрофичеоких изменений со стороны гепатоцитов. К 30-м суткам наблюдалось образование полостей в зоне аппликации клея, о уменьшением капоулы и появлением вакуольной дистрофии гепатоцитов в зоне, прилежащей к клеевым массам.

При тяжелых ранах п-зчеки о повреждением внутрипеченочных оооудов интрапаренхиматозноо ввэдение клея ШК во всех случаях приводило к гемостазу о сбрэ-с овяние:* внутрипеченочного инфильтрата. Однако распространение члел в перепхиме и по межйоль-ковым промежуткам является трудно контролируемым процеооом, и поэтому наряду о гемоотатичеоккм эффектом иаблпдалсоь нарушение кровообращения гепатоцитов о развитием очагов некроза более чем в 50$ случаев.

Применение разных типов синтетических пленок обеопечивало удовлетворительный гемоотаз, но наблюдалась неоднозначная реакция на пленку. Использование синтетичеокой пленки ампокоен приводило к выраженным изменениям о образованием плотной капсулы, богатой соединительной тканью, о крупно-очаговой инфильтрацией и абсцедированием.

Разработанные в НПО "Экран" (Акимова А.Я.) биодеструктируе-1.Ш9 пленки, армированные шелком, не вызывали реакции организма на нее, наблюдалась лишь выраженная реакция на шелковые армирующие нити, Еиодес трестируемая пленка, армированная нитями викри- • ла, также приводила к гемоотазу и не сопровождалась воспалительной реакцией, в отличие от пленки, армированной шелком.

Для профилактики гнойного процеооа з печепи проведены исследования по изучению результатов включения мотрадшла в пленку на ее поверхность и связанной о матрицей пленки. Гнойно-воспалительных изменений при использовании такой пленки не наблю-

дали. Таким образом, использование синтетических биодеструкти-руемый пленок во воех случаях гзмостаза предупреждало прорезывание ткани паренхимы печени, способствовало остановке кровотечения и оо временем к 60-20 суткам наступало ее рассасывание.

Нами предложен припм наружного одавлония органа с помощью влаотичеокой давящей шины, которая выполнена из сетчато-элаоти-ческого полотна прямоугольной форцы, нижний край которого о вогнутым пологим вырезом. Шина фикоировалаоь к прилежащим овязкам. При втом ооущоо?гля;;ооь одавленио в двух взаш.шоперленди;.улярных Управлениях. Это дсстигелось ошиванием правого края шины о левым, в о дно* о с пореднгм.

Ироводеиние исследования на трупах о контрастированием внут-ряпечоночник аооудиотых о^ругстур показали, что наложение давящей шины на печет, обеспечиваю эффективный гемоотаз. При этом наб-людялооь умонглонио органа в по терочном и продольном направлении о изменением расположения псышх оооудов, особенно по периферии. Для установлен влияния iiaiym.ro сдаюлснпя органа на эффективность гоусотпэа, центральную г органную геыодинамику проведены экопериментальпис пооледова ч;г> :т собаках.

Било установлено, чго нах,унлоо сдавлеше печени обеспечивало гэмоотаз при обширных повреждениях, но вызывая нарушения об-цей к печеночной гемодинамики.

Отмеченное в опытах щеренное снижение артериального давле-нкя, пульса, ОЦК, сердечного выброса при возрастающем кровотоке почанг. и портальном давлении носило компенсаторный характер. Отсутствие грубых структурных изменений печени г тонкой кишки, на-русоккй сотой и печеночной гемодинамики позволили рекомендовать лртод наружного сдаплеиия печени как способ гемостаза в клегагчо-

с К\т: Пр&кткку.

2. Комплекс диагностических методов исследования в оценке повреждений печени

Для повышения точности диагностики повреждений печени да других органов брюшной полости проведена сравнительная оценка эффективности различных методов исследования: рентгенологического, УЗИ, инструментальных (лапароцентеза, лапароокопии, лава-жа брюшной полооти).

Проанализировано 206 наблюдений пострадавших с травмой печени и множественными повреждениями других органов брюшной полооти.

Рентгенооемиотика повреждений печени ооиовапа на выявлении прямых.и косвенных признаков. Наиболее чаотым прямым рентгенологическим признаком трашы печени является расширение тони печени и отсутствие ее контуроз, что наблюдалооь в 66,6$ случаев. Коовенные признаки - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта - выявлены.в 54,5$ и проявлялись пневматозоы толстой кишки, наличием признаков скопления жидкости в латеральных каналах и ыекпетелышх промежутках.

Таким образом., при экстренном рентгенологическом исследовании у пострадавших с травмой паренхиматозных органов достоверность исследования была достаточно высока и составляла при травме печени 83,8$. Отсутствие прямых рентгенологических симптомов . разрыва паренхиматозного органа диктует необходимость направленного использования других инструментальных методов исследования о учетом клиничеоких проявлений.

Ультразвуковое исследование позволяло но только выявить в 86% олучавв наличие свободной жидкости в брюшной полости, но

довало возможность оценить отруктуру травмированной печени, селезенки, почек, поджелудочной железы.

Показанием для выполнения инструментальных методов исследования при закрытой травме служило подозрение на травму органов брюшной полости я забршинного пространства. Нами использовалиоь лапароцентез, лапароскопия, лаваж брюшной подооти. В отличие от извеотных методов лапароцентеза, где при ревизии брюшной полости использовался мягкий катетер или катетер, вводимый по струне в предполагаемое мьзто травмы, мы применяли жесткий спиралевидный катетер конструкции U.K. Голобородько (1982 г.), позволявший исследовать не только пологие места брюшной полости, но и осуществлять регионарное промывание.

При повреждении оpreнов Сршиой полости диагностическая ценнооть лапрроцентеза и ¿-.апароокошш составляла 96,2$. Диагностические трудности, несмjгрл ¡'а применение инструментальных методов исследования, были сг-.ечомы у пострадавших с травмой орга-ное забры-лшпго пространс т.

Лапзроскоп.гческий мето.-. по овоей информативности не превышал диагностическую ценност ь лг. проценте за, но требовал допол-лптелышх средств, специал:ut обученного персонала, оборудования; дополнительного времени на носледовашхе, а в ряде олучаев это приемы исследования усугубляли тяжесть состояния пострадавших.

Сомнительные данные инструментальных методов исследования указывали на возможное наличие забрюшинной гематомы,подкапсульной гематомы печени, надрывов брыжейки тонкой юшки и требовали обязательного выполнения промывания брюшной полости о последующим ко-лЕчеотвенним п качественным исследованием промывной жидкости в

течение ближайших 4-6 чаоов поолв травмы.

Такиы образом проведенная сравнительная оценка различных диагностических методов исследования показала необходимость последовательного оочетанного "лопользсзанкя рентгенологического, ультразвукового и иногруменгалышх методов, позволяющих увеличить диагностическую достоверность до 9G,2%. «

3. Особенности хирургической тактика при повреждениях пече.з

При выборе хирургической тактики у пострадавших о довреаде-ниями печени мы иополъзовали разработанную наш классификацию повреждений, оонованную на определении локализации и величины" разрыва о оценкой повреждения определенных анатомических внутри-печеночных структур. При определении локализации повреждений мы руководотвовалиоь отроением печени по ., ...... Couinaud

Учитывая, что у подавляющего большинства пострадавших тяжесть ооотояния и прогноз были обусловлены не столько отепеныо повреждений печени, околько наличием .оочетанных повреждений, для объективизации оценки хирургичеокого. лечения мы использовали шкалу XS3 Injury Severity Score по Backer (табл. 4). При ЭТОМ тяжесть травмы пострадавших колебалась от 39 до 53 баллов, что указывало на тяжелое течение послеоперационного периода, а в ряде олучаев и на неблагоприятный исход.

Из 274 пострадавших о закрытой и открытой травмой печени оперированы 269 (98,1$). Наиболее чаотым доступом при повреждении печени явилась лапаротомия (88,2$). Торакотомия и диафратаа-томия ооставили всего 4,8$, торакофренолапаротомая - 2,8$, торакотомия и лапаротомия - 3,6$, торакофренолюыботомия - 0,4$(табл,5).

Широкий лапаротомный доступ позволял быотро оценить характер

Тяяеоть повреждений по оиотеме Васкегу поотрадавших о разными типами повреждений печени

Тип повреждений Общая оценка тякеоти

печени травмы в баллах

/ Backer/

I XJш 41,9

П тш 39

il! тип 53

1У тип 41,4

У ТЕП 46

Таблица 5

Оперативные доступы у пострадавших с.открытой и закрытой тр!вмой печени

гупь;

Лаааротомил

Торакотомкя и диафрагмо-ТОМИЯ

Торакофреподапаротомия

Торакотошл и лапаротомия

Тооако! реьслзомболанзро-ТС?/1!Я

Вид травмы :

откры- : закрытая : • тая

133

12

5

7

84

2 2

88,3

4,81' 2,8 3,6

0,5 '

100

Итого

158

88

- -

повреждения печени, собрать скопившуюся кровь для реинфузии и при нестабильной гемодинамике п. профузисм кровотечении выполнить такие приемы временного гемостаза, как сдавленно аорты под диафратаой или сдавление печэночно-двенаддатиперстной овязки.

Многообразие повреждений печени при закрытой и открытой травме живота.предопределяет сложность хирургической тактики, выбор которой зависит от конкретной ситуации и, в первую очередь от данных интраоперацнсико!} рвЕизии поврежденного сргана.

Основной принцип хирурщчеокогс лечения повреждений печени был направлен на выполнение царящих операций с использованием приемов временного и окончательного гемостаза. Выбор методик?

*

окончательного гемостаза был основан на использовании данных, полученных в эксперименте л з каждом конкретном случае определялся величиной и локализацией повреждения, а также темссггкро-вопотери (табл. 6). При поверхностных кровоточащих повреждениях паренхимы использовали прошивание паренхимы кетгутом на атравма-тичеокой игле и бесконтактные термические методы гемоотаза. При обширных повреждениях паренхилц применялось комплексное использование прошивания, беоконтактных метрдов гемоотаза, прошивание о использованием биологических и синтетических пленок большого оальника. Резекцию печени выполняли редко и показанием к ней являлось наличие нежизнеопоообных тканей пли повреждение сооудов на уровне 1} порядка, поскольку резекция печэни сама по себе травматична и приводит к масоивной кровопотере.

При множественных сквозных обширных разрывах печени, когда наложение множеотва швов на паренхиму уоутубляет травму, увеличивает ишемии и не всегда обеспечивает достаточный гемостаз, считаем целесообразным использование наружного одавления печени путем наложения предложенной нами элаотичеокой шины.

Объем хирургических вмешательств при закрытой и открытой травме печени

Объем хирургических вмешательств

Количество пострадавших

Закрытая '.Открытая :Другой вид травма :травма :травмы

общ. :умер-общ.:умер-:общ.:уыер-кол.:ли :кол.:ли :кол.:ли

Лапаротомяя х I - - - - -

Упивание разрывов 86 43 139 6 1 -

в том чноле с:

тампонированием II 5 2 I - -

оментогепагопекои^й 9 5 3 2 - -

фрспогепатопексяей 2 I I - -

укрытие«; иинтотнчеСл'сД пленкой I _ _ — _' —

. холецис'гьктомией 7 4 2 - - -

гепатотомяей, селективной перевязкой сооудог I I _ _ - -

пакетированием печена I I - - - -

Холецистос\о:'л'л I I - - - -

Клеевая аппликация - - I - - -

Плазменная коагуляция,« лазерная коа1-ушция 4 2 _ - - -

Резекция печени 2 I 3 ■ 2 I I

Вмешательство 1:е сосудах 4 3 7 6 - -

в тог.: чясле:

перевязка печеночной артерии 2 I 2 I — -

сосудистый шов нижней полой вены, печеночной вены I I I I _ —

сосудистый шов воротной венн _ 4 4 _ _

Всего. 98 50 158 18

пострадавшего с подкапсульной гематомой

-г пслтрадазпчп: о тяжелыми повр;-жц5Нзя».:и, включав травму печеночной артерии» воротной вены, печеночной я нижней полой вен для окенчргелт.ього гемостаза приходилось прибегать к перевязке печеночной артерии, наложению сосудистого шва на воротную вену, печеночную и нижнюю полую вены. Ккк правило, оперативное вмешательство при егсм сопровождалось большой кроЕОПотерей. Нострадав-шие, в основного, гибли в раннем послеоперационном периоде на фоне тяжелых постгеморагических осложнений, и лишь в\единичных' случая4*. наблюдали благоприятный иоход. .

Большие трудности встречались при лечении пострадавших о ■ , травмой желчных протоков. Как правило, выявление повреждений было возможным з раннем или даже позднем послеоперационном периоде. Для диагностики швренденпй желчных протоков выполняли: фио-тулографгл, ретроградную хзлециотопанкреатографию (РШГ), чрео--кожную чреспеченочную холецистохолангиографго (ЧЧПХГ), что позволяло уточнить локализации разрыва, а в поздние сроют установить формирование стриктуры лротоков.

4. Значение инструментальной и лабораторной оценки функциональных и отруктурных изменений в печени при травме

Для оценки состояния травмированной печени и результатов использования разных приемов гемостаза, а также прогнозирования течения послеоперационного процесса нагл проведена комплексная опенка й-унтецпокальках и структурных изменений печени о псыоиьо биохимических, радиоизотопннх, ультразвуковых, ангиографячеекпх ¡методов исследование.

Ана.^ уровня активности тргясакяпзз пря рззягчках тткэх

лзченз показал, что активность транезмянзе отрадам? ст°-ар.пъ ерлпездвнпя пяоеихимн.? большие с нч летне*.« оччгор«* поср«?-

дений, ранений, разрывов паренхимы имелаоь довольно однотипная динамика изменений показателей ферментов ACT, АЛТ, ДДГ. Особое ыаото занимают поотрадавшие о ушибами печени, внутрипеченочны-ми гематомами, где грубой деотрукции паренхимы не было и на первом этапе наблюдалось лишь небольшое увеличение активности трано-аминаз. Однако по мере развития отека паренхимы, нарушений микроциркуляции или некроза гепатоцитов наблюдалооь их существенное повышение. Нормализация показателей ферментного опьктра к ;блюдалась при восстановлен микроциркуляции в зонах ушиба и восстановлении кровообращения. Повышение ферментов позволяет ирохнс-пировать развитие или прогрессировали очагов некроза паренхимы печени даже при отоутотвии прямых клиничеоких данных. Динамическое наблюдение за активнсгстью ферментов давало возможность судить о состоянии печени, прогнозировать течение послеоперационного периода, диагностировать такие осложнения, как очаговые некрозы паренхимы о последующей секвестрацией. Повышение активности ГИФ и I® свидетельствовало о развитии холеотаза, нарушении желчевыдели-■тельной функции, что коовенно отражало степень общей тяжести травмы органа.

Радиоизотопное исследование печени позволяло охарактеризовать функциональное состояние печени после травмы, оценить состояние кровотока и особенность накопления РФП в гепатоцитах в зоне травмы. Так, резкое увеличение органа в размерах, неравномерное накопление РФП свидетельствовало о пооттравматичеоком отеке органа за очет общей реакции его на травму или за счет контузии, которое приводило к нарушению портального кровотока, отеку гепатоцитов со оншкением их функции в зоне травмы или в целом в печени. .

При тяжелой травма печени уменьшение портального кровотока

обусловливало развитие портальной гш€р'.гензЕЕ, отека паренхимы, изменений мезентериального кровообращения, что требовало проведения терапии, неправленной на улучшенге функции гепато-цитов и восстановление кровообращения л печени.

Такгз.; образом, независимо oí характера травмы резкое.увеличение печени, ее деформация и очаговый характер распределения КМ были характерными для структурно-функционального состояния печонч. Стойкое или фазное изменение ооотояния печени. Свидетельствовало о налзгчли деструктивного процесса и позволяло' прогнозировать течение процесса. ■ ,

Использование .УоИ позволяло определить размеры печени, вы- ' явить стопе^ь расширения внутриорганной сооудпотой и желчной сети, выявить внутрночаговые изменения и при динамическом наблюдении оценить течение процесса.

Анптографическое исследование при закрытой и открытой трав-Мб печени с различной степзнью повреждения паренхимы характеризовалось обеднением сосудистого рисунка за очет спазма сооудов артериальной системы в ответ на трашу органа и кровопотерв, а такго зависело от характера повреждений паренхимы и определялось появлением экстравазатов, девиации сосудов, образованием зрто-рггавенозних шунтов.

Данные англографического исследования позволяли оценить степень тяяоетп травмы органа и в некоторых случаях определить, тпкттау зедения пострадавших.

Пря чалтхчхп аррозпвного кровотечения выполнение ан'гпографи-чеокого исследования давало возможность оценить состояние артериальной спсте:.:ч. г^яеить источник кровотечения, определить его связ% с яолчко.Ч системой и при необходимости в1?пол1гать энпомл-ку.чдрну?} остянс'зку кровотечения.

В целом результаты УЗИ, ангиографии, сцинтиграфии, определения ферментного спектра позволяли оценить не только структуру, но и определить непосредственно ооотояние печеночных клеток в зоне травмы и предоказагь возможное развитие некрозов паренхимы. Результаты синамачеокого исследования этих показателей рассматривались в оочетании о интраоперационной оценкой травмы печени и других органов брюшной полооти, использованием разных приемов гемостаза о учетом ,ыаооивной кроЕопотера и эффективности ее возмещения. Изучение ооотояння внутриотр^тстуршх изменений печени, артериальной сети.и связи ее о другими аисте!,агя вен, желчными протоками возможно на ооновашш ангиограф.-'ласклх

исследований. »

В случае отсутствия травматических изменений паренхимы инструментальная оценка позволяла выявить наличие очаговых и диффузных изменений. Развитие функциональных нарушений, при наличии множественных повреждений других органов, нередко приводили к развитию полиорганной недоотаточнооти.

5. Особеннооти течения послеоперационного периода и прогноз у пострадавших о травмой печени

Динамичеокие наблюдения за пострадавшими проводюшоь на фоне интенсивного комплексного лечения.

Комплексная инфузионно-транофузионная терапия у пострадавших о травмой печени основывалась на коррекции гшоволемических и гемореологичеоких нарушений.

. Проведенные исследования показали, что травма паренхиматозных органов приводила к оеръезныы нарушениям гемореологии. Причем эти нарушения определялись не только травмой самого органа, но и оте-;пенью Ъровопотери. Фазнооть изменений реологичеоких показателей

коррелировала с »-арушением микроцирхулягда печени и йарушениями ее белково-синтеилеской функции. На ранних этапах лечения после-спорационного периода у пострадавших травло! печени коррекция гемодинамических л гемореологических гарушсний проводилаоь о ио- . пользованием препаратов гемодинамического реологичеокого,. антикоа-гулянгного и деэагрегантного действия. Наряду о коррекцией гемо-динэмкчеоких показателей больным проводили управляемую гемоделю-цню, а также терашзо, направленную на восстановление:органного • кровотока и функцию гепатоцитов. и ' " . ■ *' .

Оценка течгыия послеоперационного периода нами проведена . на основании клинической картины и результатов динамического ин-" ' струмонтального исследования о учетом выделенных типов повреждений печени (тдЗл. 1). '

При закрытой травме печени в зависимости от особенностей •' ' ■ течения послеоперационного периода выделены две группн больных.'

К перкой отнесены пос гргдапзпо о контузией печена,' о -аод-капсульнк.'.л л Енутркпеченочнкми гематомами; ко второй - пострадавшие с разрывами печени.

У пострадавших с контузией печени наблюдалось тяяелоэ течение с признаками полиорганний недостаточностп. Хотя грубые сгрттс-турнне повреждения в этой группе но выявлены п вмешательство на печени по производилось, послеопэрацгонкй период протекал тяжело.

В рашшэ срокл наблюдалось увоязчегтлэ органа в размерах, т;о подтверждалось данными УЗП, КТ. Яря этом оущественнкх измо-в структуре выявлено не было, хотя на 20-30$ снижался объ-Т'^ООСТОК з печени.

Прг ачгпогрэ^гл соком исследовании сосудистая карта -бит «еяк п огзогг-лясь к пв$?узнсму сиггаму артеряЗ, особенно на пори-

Распределение пострадавших о различным типом . повреждения печена при закрытой травме

Тип повреждения . печени : Количество пос традавшх

: Общее : количе-: 0750 Летальность аоо. . %

I. Контузия

а) субкапсудярная гематома 13 10 7Ь,9

б) внутрипеченочная гема- 5 2 ' 40,0

тома

П. Перифоричеокий разрыв

а) поверхностный разрыв 12 6 50,0

б) глубокий разрыв 19 7 36,8

Ш. Множественные разрывы

обеих долей 30 21 70

1У. Центральный разрыв

а) полные разрывы I I 100

б)' неполные разрывы 33 16 45,4

У. Разрыв внепеченйчных со-

судов и желчных протоков

а) приводящих 2 I 50,0

б) отводящих I • I 100

Всего 116 64 55,2'

ферид. Этэ подтверждалось данными гэпагсграфип, при кЪтороЙ выявлялось нарушение поглотительно-выдллителькой функции печени, о увеличением уровня печеночных ферментов ACT, МТ в 1,5-2 раза,

При огаштг.графии у этих пострадавших наЗлюдалооь диффузное онюсвчио накопления Р1П о исчезновением физиологических вырезок,

ьыеившгх больных динамика вооотановления кровотока была замедленной и "аблюдалаоь к 30-40 оуткам. Она проявлялаоь в уканиении органа в размерах, улучшении портального кровотока, нормализации ферлзктного опектра.

У поотрядаьлих о «нутрипеченочними и подкапоульнымн гемаго-. маь'и в п о о т 7 -J а г т irlo а к с периода наблюдалось тяжелое течение. Если в раичпе сроки юало травмы печень была у края реберной дуга, по мерз наблюдения, на 10-15 сутки полвлооь значительное увеличонпв органа в размерах. При этом длительно сохранялись признаки пареза-жалу,ючно-ше-эчнсго тракта.

Наиболее информативные фактором в оценке соотояния' очаговых изменений в этой группе пострадавших оказалиоь данные компьютерной томографии. При этой выявлялась четкая локализация а эелпчина гелатси, которая варьировала от 1-2 era до 6-8 см в диаметре. При сцпнтиграфическом кооледоЕашш в первые сутки после тракта отиечалось уверенноо увеличение печени в размерах. При этом на фона дйГфузкнх изменений во всех случаях выявлялся большей. ил!! меньшей интенсивности очаг пошзеонеого накопления PMÏ.

При ангзографнческси хиоледоЕоняя в ранниэ сроки наблюдала о:- еваокулярная зона, вокруг которой определялось дугообразное oMcïïeEue печеночных артерий по периферии. Артерии, огибающие ге-чатэау, бшл взгянутн, местами спззмгроваян.

Пг-1. пчвтэрнхп исследованиях наблюдалась доло.тательная дш:я-отг:с, гсхъ п рпа? случаев наблюдалось значительное увеличение

печени в размерах, более.четкое снижение накопления №1 в зоне гематомы, что подтверждали данные ультразвукового и компыэтер-ного исследования. К 30-и оугкам наблюдалось восстановление етих показателей.

Как показали исследования ферментов, активнооть ACT и МТ после травмы была повышена в 1,8 раза, ЛДГ в 3,6 разг-. Динамика показателей энзимов соответствовала тяжести состояния пострадавших. Показатели белка были снижены, наблюдальоь гшохолесте-ринемия. Постепенное онитсение активнооти формантов и нормализация их уровня к 30-м суакам свидетельствовала о благостпданом течении процеоса.

Таким образом, анутрипеченочные гематомы различной локализации характеризуются четкими структурными нарушениями о регионарным изменением кровообращения в зоне травмы.

Вторую группу составили пострадавшие о разрывами печени различной локализации - от небольших разрывов по периферии до • обширных центральных. Необходимо подчеркнуть, что центральные разрывы ооставили всего 24,5$ от общего чиола разрывов. Состояние пострадавших в послеоперационном периоде во многом зависело не только от тяжеоти травмы печени, ко и от сопутствующих повреждений.

При ангиографичеоком исследовании на 1-3 сутки после травмы картина оводилась к диффузному спазму, наиболее выраженному в зоне повреждения, дугообразному смещению оооудов и замедлению ■'кровотока.

При КТ картина была неотчетливой. Наблюдалось некоторое, увеличение органа, без грубых изменений отруктуры в зоне травмы.

При оцинтиграфии в первые сутки после операции отмечалооь увеличение печени в размерах, снижение накопления №1, неравно-

мерное?!! airo рязцрзделеаш. В облао-ж разрыта отмотаЖш дефект

накоплеьгя о контурами.

При обзлрнь*-: разрывах печени о тервых оугск пооле травмы наб;шгалооь сначительное увеличение ACT (в 2,5 раза), АЛ7 ( в. 2,6 рпза), ЛДГ (в 6,5 раза). На фоне гиперферментемии наблюдалось pesitae опчгенле концентрации белка и хояеотерина. "• ■

Tj гечениь .эдх первых недель наблгадалооь увеличение печени в размерах оо ояпдекпем накопления PXTI, а также увеличение селезенки. В области поврежденного учаотка печени дефект накоплений стапоЕился более отчетливым. К этому времени на КТ появлялись ■ . очагл некроза, свидетельствовало о секвестрации паренхимы ■' и угрозе арроэпьног-о кровотечения. При повреждении внутридече-ночных желчных структур только прп дополнительном контрастирования удавалось ичявитъ затекание контраста за контуры протока. ■ К 4-ой неделе прл благоприятном'течении рацпооцинтиграфи-чёская кзрткна ггмола положительную динамику о зосотанов'летем нормальных размеров органа и нормализацией накопления РШ. Прп неблагоприятном течении (развитии некрозов, секвестрации, зпут-рипечоночных желчных свищей) сохранялось увеличение печени в размерах, о резко выраженными очаговыми нарушениями.

При благоприятном течении пшерфврглентеаия поотепенпо умеаьпалаоь. Прп возшжновешш осложнений па третьеЗ, четвертой попело после травмы наблюдалось дальнейшее у.велпчвнпв ACT (в 10 раз), АЛТ п ЛДГ (в 20 раз). Прп поврвзденпи аолчннх протоксв резко гозраотало содержание Ш5 я'ГШ. Актзшсогь ферментов у этих больных оохранялаоь на высоком уровне даже на 30-60 оуткп поело травмы.

У. • потаЗшис прп портографза выявлены . очаговыо ■ нарушения кровотока портальной -овстсаи, что овпдо-

тельствовадо о локальном о то::а паренхимы в зоне травмы и очаговых расстройствах кикроциркуляции. В табл. 8 представлены осложнения, овязанные о травмой печени, непосредственно повреждением внутрипеченочных структур.

Таблица 8

Осложнения, развившиеоя в первые трое су=..ок после травмы у пострадавших о повреждениями печени

Осложнения, овязанные о травмой печени

Количество пострадавших

Закрытая Открытая травма 1травма

Другой вид травмы

Желчный перитонит

Внутрибрюшной абоцеоо

Внутрипеченочная гематома

Очаговые некрозы в печени

Секвестрация печени

Аррозивное кровотечение

Гемобилия

Желчные фиотулы

Нелчно-билйарный овшц

Желчно-бронхиальный ' свищ

Холангит

Внутрипеченочная артериальная аневризма

I

5

6 ' 7

3 3

1 6

2

1

2

. Всего

37

I

2

I

I

Таким образом, во второй группе, несмотря па тяжелые структурные пз^енвнич печени и наличие кроЕопотери, поеттрашатиче-сг-ли период протекал более благополучно, чем у пострадавших первой группы, что объясняется очаговыми структурными изменениями и очаговыми нарушениями микроциркуляции. Лишь присоединение таких ■ осложнений,как некрозы парзнхимы с секвестрацией, желчные свищи усугубляли тякэсть состояния пострадавших и приводили к резким фушзда дальним нарушениям. Б то время как тяжелая контузия печени ар,! отоутотшш 1рубых структурных нарушений целости органа •• : приходила к выра;гокнигл функциональным раоотройствам и развитию, полиорганнэй недостаточности.

Следует отг.етпть, что при открытой травме печени (табл.9) о различной степенью кровопотери, послеоперационный период протекал блаюлолучно, что объяснялось отсутствием грубых структур- - . кых нарушений л незначительными нарушениями микроциркуляции. Лишь в' четь'рзх олучаях повреждения внутрипеченоч;ых и Енепечвнсчннх структур - желчных протокол печеночной артерии наблюдались тяжелые осложнения в виде травматического гепатита а сопровождалось функциональными нарушениями, что требовало как и при закрытой травме детальной инструментальной оценки о учетом очаговых изменений паренхимы.

В целом разработанная хирургическая тактика лечения пострадавших с закрытой и открыто? траклоЯ пече!Ш, оонованная на результатах экспериментальных п клинических исследований и позволила отработать критерии оценки'тяжейти открытых закрытых повреждений, дифференцированно выбрать опоооб временного и окончательного гечостаэз и на основаюп динамического кнетрументалько-го контроля за состоянием травмированного органа в послеоперационном периода прогнозировать точенпо процесса.

Распределение-пострадавших с различным типом повреждения печени при открытой травме

•Тип повреждения . печени

Количество пострадавших

Ножевое ¡Огнестрельное ¡Другой вид ранение Гранение : ранения

Общ. :уыер- :общ. : умер- ; общ. гол.; ли :ко1. : ли : кол.

умерли

I. Ранение печени глубиной до 3 ом

П. Ранение печени глубиной более 3 ом. Сквозное ранение

Ш.'Ранение печени о повреждением внутрипеченоч-ных структур

1У. Ранение печени о повреждением внепеченочных структур

£'8

26 I 7 I

14 2 3 I

6 5 2 2 I I

Всего

144 9 12 4

(6,25$) (33,3$)

I

(50$)

Общая летальнооть составила 28,4$ (из 274 пострадавших умерли 78). Однако у большинотва из них (у 54) причина омерти не была овязана о травмой печени, а была обусловлена тяжелыми оочетан-ными повреждениями и присоединившимися посттравматическими осложнениями. Таким образом, летальнооть, овязанная непооредотвенно о повреждением печени, составила 4,3$.

Однако, несмотря на достигнутые успехи, показатель летальнооть остается доотаточно высоким, в оововном, за счет множественных и оочетанных повреждений. По-видимому, дальнейший прогреоо

2

в лечепиз этой группу пострадавших о закрытой травмой требует дальнейшего углубленного изучения пат-¡логич(-ских механизмов траваи и разработки мзтодоз ее интеноигного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разрыву паренхигш печена при закрытой травме в'-подавляющем ^ольшинотзе наблюдений направлены вдоль приводящих структур печени (оегаеитарного деления артериальной и портальной виотем) я желчных протоков. В зависимости от отепени повреждения эти*' структур выделены шезть тапол повреждений печени.

2. На основании экспериментальных исследований и клинпчео- -ких данных установлено, что эффективность методов гемоотаза при ' открытой и закрытой трате зависит не от величины и локализации' повреждения паренхимы, а от рзшлетра поврежденных сосудов.

3. Метод гемостаза путем одаатения печени эластической ши-!йй является эффеттавтгг я приводит к незначительным нарушениям центральной я органной гемодинамики, которые проявляются в умеренном окпженаз артериального давления, пульоа, ОЦК, минутного сбъс-'а кровотока, при возрастающем печеночном кровотоке, портальной давлении п косят компенсаторный характер.

4. В условиях эксперимента перзгнгао печекочно-двенадцатЕ- • перотной связкл (НДС) па 15 минут приводит к выраженному паденяэ арзериального, пульсового я центрального венозного дзвленяя при возраотаяцем портальном. С внклгпеплгм печени пз кровообращения бдгпэ ссяраизетоя о бьем доставляемого' кислорода, однако благодаря усиленной экстракции объем кислородных затрат обоопечиваегоя

' «бхаЗслзчгокоЙ аг.тзгноотьз ткана аечт-л я кеесл. £илатацкя-и пол-чочиогг.о сплуссадос п центральных вон печена, огск слизистой тонкой кгт^ет о полпозрсспем центральных пен в поренкках ноепт сбрз-

тимый характер. Пережатие ПДС на 40 минут приводит к более тяжелым расотройотвам гемодинамики, депонированию крови в мезенте-.„риальной системе, нарушению транспорта и потребления кислорода, развитию гипоксии, метаболического ацидоза, нарушению отруктуры гепатоцита со снижением гликогена, десквамации эпителия кишечной стеши о полным оголением ворсин и нооит необратимый характер.

5. При тяжелом состоянии пострадавших и нестабильной гемодинамике объем диагностических исследований при поступлении должен быть ограничен рентгенологическим (ультразвуковым) ме-мдои обследования, лапароцентезом (лапароскопией).

6. Для оценки функциональных нарушений печени при открытой и закрытой травме в посттравматическом периоде наиболее информативным являетоя метод радиоизотопного иооледования и определе-

; ния индикаторных ферментов. Для оценки структурных изменений наиболее информативным являются лучевые методы диагностики, УЗИ, КГ, ретроградная холециотопанкреатография, ангиография.

7. Длительно сохраняющиеся диффузные изменения в печени (нарушение кровотока, белкового оингеза, хслесгаз) свидетельствуют, неэавиоимо от типа повреждений, о тяжелой контузии органа, высоком риске развития печеночной недостаточности и требуют применения гепатопротекторов и препаратов реологического дейотвия.

8. Длительно сохраняющиеся очаговые изменения, встречающиеся в 11,6$ олучаев от общего чиола наблюдений, свидетельствуют

о наличии внутрипеченочных гематом, асептических некрозов паренхимы о большим риском нагноения, секвестрации, которые требуют,, как правило, хирургических методов лечения.

9. Разработанные и использованные в клинической практике методы адекватного гемоотаза были эффективны в ¥1,1% наблюдений.

Использование комплекса инструментальных методов в оценке ди-нагшкя послеоперационного периода позволило прогнозировать течение процесса и своевременно корригировать функциональные и структурные изменокия в печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РИСОМЩПАЦИИ . ' '

1. При оценке тяаеоти открытой и закрытой травмы печени следует обрагааь внимание на глубину и локализацию'повреждения, а также на состояние внутрипеченочных сооудистых структур. ' *'

2. При повреждении мелких сосудов (до I мм в диаметре) эф- . фективный гемоотаз достигаетоя аппликацией цианокрилатным клеем,' укрытием б но де с трук т яру емыми пленками. При повреждении оооудов до 2 юл в диаметре гемостаз' достигается применением неконтактных термических методов (лазерная, плазменная коагуляция). Повра-кде-' нне сосудов более крупного диаметра требует перевязки-in situ ,•

а'в случае неэффективности - одавления эластической шиной.- •

3. При ранениях нижней половины грудной клетки, независимо от тяжести ооотояния, на операционном столе необходимо рентгенологическое исследование груди и живота для выбора рационального доступа, поскольку ранения такой локализации часто сопровождаются повреждением печени.

4. Основной принцип хирургического лечения повреждений по-, чеки направлен на оценку тяжеотп травмы органа п выполнение ца-дяпих приедав гемостаза и должен включать следующие мероприятия: перог'атпо печеночяо-двенадцатиперотной связки; ревизию поврежденного органа о иссечением нежизнеспособных тканей; обработку повратэденных сооудов и желчных протоков с использованием разных тптов .гемостаза: прошивание, лазорнпл, плазменная коагуляция, уирытпе синтетическими пленками. В случае.неэффективности этих

приемов оледует прибегать к наружному одавлению органа, в частности , эластической шиной или пакетированию (укрытию печени не- промокаемой пленкой о последующей плотной тампонадой ее и ушиванием передней брюшной стенки).

5. Для диагностики повреждений внутри- и внепеченочных желчных протоков в раннем послеоперационном периоде показано комплексное инструментальное исследование, включающее фиотудаграфию, ретроградную холецистопанкреатографию, чреокожную чрзопеченочнуа холангаографию.

6. Во избежание развития стриктуры внепеченочных гвдчннх протоков и в случаях травматического холангита показано чр,-окож-ное чреопеченочное дренирование желчных протоков о -зезадэкябл катетера в 12-перотную кишку. Для профилактики холангита необходимо обязательное промывание желчных протоков растворами антисептиков.

7. С целью прогнозирования и раннего выявления послеоперационных осложнений необходима клинико-инотруыентальная оценка

• травмированной печени. Инструментальный контроль, включающий УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование, ангиографию, исследование ферментного спектра позволяют оценить отруктурные и функциональные изменения в, ооответотвии о характером поврежденной печени и осуществить выбор адекватного лечения.

Список ¿публикованных работ по теме диссертации

1. Лапароцентея как инструментальный мэтод диагностики торако-аодсмикалькух повреждений. В ооавт. Д.Б. Комаров. В кн.: Со-чэтаняая трапмя груди. M., 1984, 55-58.

2. Лочгнпе гнэ.' яых ооложнений травмы живота. В ооавг.Кузьмичев A.U., Погодина А.Н., Тверитнева Л.Ф. В кн.: Профилактика и лечение гнойной инфекции при механических травмах различной локализации. M., 1985, 85-88.

3. Лапароцеятез как метод диагностики оочетаяных ранений груда ' ■ и живота.-В соаЕТ. Комаров И.Б. В кн.: Травма живота. 1986, ' . 21-24.

4. Трансфуаиокно-инфузионная терапия больных о травмой груда и живота. В ооавт. Ф.А. Бурдыга, С.С. Рябова, И.А.Бурнкика и др. В кн.: Актуальные вопросы траксфузиологии. Л., 1987, 14.

5.' Реологачоскяе свойства крови у больных с тяжелой травмой груди и живота в завяогмоотп от степени кровопотери. В соавт.

С.С.Рябова, И.А.Буршсина, Ф.А.Бурдыга. 3 кн.: Актуальные вопросы траксфузиологии. Л., 1987, 71. . •

5. Реологические овойства крова у больных о травмой груди и живота в послеоперационном периоде. В соавт. Рябова С.С., Буры-кина H.A., Бурдыга Ф.А. ж. "Вестник хирургии", 1987, 6, 60-63.

7. Роль шпсроцпркуляторншс нарушений в развития послеоперационных оологлениЛ при травме груди и яивотз. В соавт. С.С.Рябо-

• sa, H.A. Буршшна, Бурдыга Ф.А. х; Ееогник хирургии, 1988,10, 60-64.

8. С02-лазерная коагуляция при разрывах почепя л селезенки в •¿коперягептэ. В сопву. М.М. Абакумов, М.А. Сшоднякова, М.В. Барииова, Л.Ф. Тверинтнепа. В кн.: Актуальные проблемы хирур-

гии органов брюшной полости. Ы., 1988, 106-109.

9. Применение углекисяотного лазера в эксперименте при травме паренхиматозных органов брюшной полооти в эксперименте. В ооавт. М.А. Сапожникова, М.В.Баринова, О.Н.Кудрявцев, И.З. Немцев. В кн.: Применение лазеров в хирургии и медицине. М., 1988, 24-25.

10. Сравнительная.оценка гемостатического эффекта лазерного излучения при травме паренхиматозных органов в Е-ксперученте.

В соавт. К.Р. Джаграэв, М.А. Сапожникова, И.З.Нащзв. В кн.: Применение лазеров в клинике п эксперименте. 1987, й03-с'05.

11. Прогнозирование г ранняя диагностика гнойных ослоьгниД при . травме печени. В ооавт. М.И. Трахтенгерц, Т.И. Ильницкая.

В кн.: Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии. М., 1988, 64-68. ,

12. Значение индикаторных ферыэнтов в прогнозировании послеоперационных осложнений при травме печени. В соавт. М.И. Трахтенгерц. В кн.: Актуальные проблемы вопрооы науки и практики Орловокого здравоохранения. 1988, 159-162.

13. Ошибки использования инструментальных методов последования в диагностике повреждений органов брюшной полости. В кн.: Пензенское здравоохранение. Пенза, 1989, 84-85.

14. Хирургичеокая тактика при закрытых повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости (методические рекомендации).

М,,-1989. Соавт. М.М. Абакумов, Д.Ф.Тверитнева.

15. Принципы определения хирургической тактики при оказании помощи поотрадавшим с сочетавшими травмами на этапах эвакуации. Методич. рекомендации. М., 1989. М.М,Абакумов, В.Л.Соколов, Д.А.Катонин, Д.Я.Горвнштейц.

16. Значение радиоизотопной оцинтигрэфпи в оценке очйговых повреждений печени при травме. В ооавт. Ильнлцкая И.Т. В кн.: Хирургия печени. М., IS90 , 22-23.

17. Анатомическая оценка травматичеоки:: повреждений печени. В ооавт. Романов П.А. В кн.: Хйрургия печешь М., 1990,.82-83.

18. Оценка повреждений" печени и продолжительность временного гэд-рстаза. В соавт. К.С.Ковальокая, Г.П.ТитоЕа. В кн.: Ак- . дуальные проблемы хирургии. Черновцы, 1990 , 39-41." .

IG. Сценка повреждений печени у погибших на догоспитальном эта*-' . пе, Б соавт. П.А. Романов, В.Н. Евдокимов. Prehospital ■ and fllsa.-vter nediciTie,1990,5.2,192.

20. К вопросу о тактике проведения парентерального и энтерально-го зондового питания у больных о травмой паренхиматозных органов. ТЗ соавт. Коотвчешм Л.Н. Всесоюзный симпозиум о между-* народным укатаем. В кн.: Актуальные проблемы искуоотвенного питания в хирургии. 1990 , 8-9. - ' - •

21. Гемореологпчесглэ изменения при травме печени и пути коррекции. В кн.: Неотложнее состояния в хирургии, г. Тарту, 1990, . 46-48. В соаэт. РябоЕз С.С., Бурнкина И.А., Бурдыга Ф.А.

22. Травма печени л особенности ое ангиоархнтектошзш. В ооавт. П.А. Романов, Е.С. Владимирова, В.Н. Евдокимов, Евсеев А.О. Хирургия, 1991, 5, 61-63. ' .

23. Лапароцентез и лапароскопия з диагностике сочетанных повреждений живота. В соавт. М.М. Абакумов, К.Р.Джаграев, Хирургия, 1991, 12, 12-16.

24. Значение апгаографии в определении тяжести повреждений пе-ч»ни. Б .И. 'Изт/айлов. В ка.: Актуальные вопросы неотложней Р6РТГ9Н0Л0ГПН. М., 1991. 73-78. . .

25. Роль парентерального и энтеральной инфузиокной коррекции

пареза юшки в послеоперационном периоде у больных о травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В соавт. Ф.А. Бурдыга, 1.Н. Костюченко, А.П.Эттин-гер. Принята к печати ж. Сов. медицина, 1992.

I ,

26. Прогностическое значение активности печеночных ферментов при . травме печени. В соавт. Абакумов Ы.М., Бабаян К.А. Абдулаев

С.А. Мед. журнал Узбекистана, 1992, I, 5Э-В2.

27. Выбор способа гемостаза в зависимости от характера повреждений печени при закрытой травме. Принята к печати. Всесоюзная конф. Закрытая травма живота. Санкт-Петербург, май 1332.

28. Новые аспекты морфо-функциональной оценки травмы поченн у f

пострадавших о оочетяшшми повреждениями. В ооавт. Ильницкая Т.И., Долова Л.В. В кн.: Полиорганная недостаточность при траше и острых хирургических заболеваниях. Санкт-Петербург, 1992 , 93-103.

29. Рентгенодиагностика повреждений желчных протоков при закры-тов травме живота. В ооавт. Евдокимов В.Н. В кн.: Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы. Санкт-Петербург, 1992, 21.

30. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших о травмой печени. В соавт. Бурдыга Ф.А. Информационный бюллетень "Новое в трансфузиологии". Орэл, 1993, 4, 11-14.

31. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени. В •ооавт. М.М.Абакумов. Приняла к печати ж. Хирургия, 1993, май.

Уттоотовар^естя на изобретения и рцциэпаядздторакие предложения

1. Способ гемоотаза при травме паренха.1атоз!и:с органов . В 4855574/14 от 30.УЛ.90 г. Положит эль но ь решение от ;4,03* 32 г. ' • . '

2. Способ гемссд'аза при нг о сив них повреждениях печени а давящая повязка длл ого осуществления. Приоритетная оправка.

lb 5054940/14 от 14.07.92 г.

3. Способ геуоагазя при ннтрапаренхюитозном повреждении печеночных вэп. И 500 25.05.89 г.