Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-функциональная характеристика травм у детей и совершенствование методов их хирургического лечения

'я В г- 3 1

щ "лигнистерств

истерство здравоохранения рсфср

московским ордена трудового красного знал\еии научно-исследовательский институт педиатрии и детскоп хирургии

На правах рукописи

САКЛАПОВ Эсен

УДК 616.36.001-089.87-053.2

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.35 — Дегская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском институте Минздрава РСФСР и Туркменском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте Минздрава ТССР.

Научный консультант:

лауреат Государственной премии СССР, член-корреспон-дснт АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор

Баиров Г. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гайдашев Э. А.; доктор медицинских наук Леонтьев А. Ф.; доктор медицинских наук Кузпичнхин Е. П.

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей Минздрава СССР.

Защита диссертации состоится » 1991 г.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д-084. 15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии н детской хирургии Минздрава РСФСР (127412 г. Москва, Талдомская улица, дом 2).

С диссертацией, можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . 1991 г.

Ученый секретарь спецсовета кандидат медицинских наук

3. К. Землянская

" ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика я лечение гравии печени у детей важный раздел абдоминальной хирургии. В настоящее вреыя отмечается росх количества больных о абдоминальной травмой. Среди них ведущее место по тяжести к частоте у детей занимает травма печени - 5-2А% (Ю.Ф.Исаков с ооавт., 1988). При сочетании* и множественных травмах повреждения печени достигают 43-60$ (А.С.Дирсе с соавт., 1986; M.Colombani et al., 1985). У новорожденных травма печени составляет 8,2$ хирургической патологии (Г.А.Баиров, Н.Э.Эргашев, 1986), но у них основная часть повреждений печени при жизни не диагностируется, а выявляется при аутопсии у 6-9$ умерших новорожденных (Т.И.Гуляева, Л.Н.Ченцова, 1988; R.Howard, 1988). Рост детского травматизма, особенно его тяжелых видов - сочетанных и множественных травм - обусловлены социально-техническими условиями и ростом преступности.

Сведения из отечественной и зарубежной литературы последних лет свидетельствуют о том, что травма печени - сложная диагностическая проблема,'при которой ошибки диагностики достигают 10-60$ (В.Е.Закурдаев, 1976; А.Н.Курашин, 198?; И.А.Ким, 1988). В то же время появились новые диагностические методы, которые позволят чаще выявлять функциональные нарушения и последствия травм печени (В.П.Зиневич с соавт., 1985; Г.А.Баиров, Н.Ш.Эргашов, 1986; А.П.Пилипенко-Шапкина, 1987; Y.Hager et al., 1984; A.Taylor et al.,1988).

Результаты травм печени в последние годы не имеют тенденции к улучшению. Летальность составляет от 15$ до 22,9$ (Т.И.Гуляева, 1975; Г.А.Баиров, 1983; А.С.Шевченко С соавт., 1988), а при множественных и сочетанных поврекдениях доходит до

(В.Н.Фетисов, С.М.Дадабаева, 1986; P.Debray et al., 1985; F»Сох et al., 1988). При лечении новорожденных погибает почти половина оперированных детей (Г.А.Баиров с соавт., 1987). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развиваются в 20-36% случаев (Ю.А.Юршн с соавт., 1986; s.Brot-mea et al., I984-; L.Noyes et al., 1988).

Актуальность проблемы определяется значительной частотой травматических повреждений печени, трудностями диагностики, отсутствием программы обследования, патогенетически обоснованного лечения, довольно высокой летальностью и необходимостью разработки принципов реабилитации и диспансеризации таких пациентов.

Цель работы. Повысить эффективность лечения травы печени у детей на основе исследования закономерностей клинико-функ-циональных печеночных нарушений и разработать новые методы хирургических вмешательств.

Основные задачи исследования:

1. Определить характер клинико-функциональных изменений печени в динамике при ее травматических повреждениях у детей.

2. Установить диагностическую информативность клинических симптомов и биохимических показателей активности аыинотрансфе-раа (АсAT и АлАТ) крови, содержания билирубина, величины тимоловой пробы, количества общего белка и соотношения белковых фракций при травме печени.

3. Разработать алгоритмы ранней диагностики и лечебной тактики при травмах печени у детей различных возрастных групп.

4. Обосновать и разработать использование углекислотяого (COg) лазера.

5. Установить эффективность активного дренирования глубо-

ких ран печени и гепагозащитных препаратов в профилактике 'послеоперационных осложнений при травматических повреждениях печени.

6. Определить сроки диспансерного наблюдения и выработать принципы реабилитационного лечения пациентов.

7. Установить эффективность комплексного лечения на ооно-ве учета функциональных отклонений при травмах печени.

Научная новизна работы. Впервые выявлена клинико-функци-ональная закономерность гепатологических изменений в динамике травматических повреждений печени у детей различных возрастных групп.

Разработаны и научно обоснованы дифференциалъно-диагноо-тические таблицы, алгоритмы диагностики и лечебной тактики, позволяющие .осуществить раннее выявление повреждений печени и выбор метода лечения.

Выявлены особенности клинического течения и исходов в зависимости от локализации травм печени применительно к ее сегментарному строению.

Доказана эффективность использования углекислотного (СО2) лазера, оригинальная методика активного дренирования глубоких ран печени и применения гепатозащитных препаратов в профилактике и лечении осложнений в ближайшем и отдаленном периодах травм печени у детей.

Разработана система реабилитационного лечения и диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими травматические повреждения печени.

Практическая значимость исследования. Применение алгоритма диагностики бесшовного метода остановки кровотечения и ясел~ чеистечения, использование лазерной энергии, орипшаньшГ!

способ активного дренирования глубоких ран.печени, применение гепатозащитных препаратов позволяю? сократить число легальных исходов, послеоперационных осложнений и сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика клинико-функциональных нарушений печени в зависимости ог хр-.актера травматических повреждений ее у детей различных воэрчст^'х групп.

2. Ранняя дие чостика повреждений печени у детей с абдоминальной травмой о помощью разработанных нами дифференциально-диагностических таблиц, алгоритма диагностики.

8. Применение в комплексе лечения углекислотного лазера, оригинального активного дренирования ран печени и гепатозащит-ных препаратов, позволяющих сократить число послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.

Реализация результатов работы. Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность клиник детской хирургии Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института и Туркменского ордена Дружбы народов государственного медицинского института, травматологических и хирургических отделений НИИ ОЗМР Минздрава Туркменской ССР. '

фрагменты диссертации используются при проведении практических занятий и лекций со студентами У курса, с субординаторами по детской хирургии и акуиерсгву-гинекологии ТГШ и ЛПШ, а также с курсантами ФПК. По материалам научно-исследователь-, ской работы в 1990 году изданы и разосланы методические рекомендации на уровне ЫЗ Туркменской ССР "Диагностика и лечение травм печени у детей" для сети детских лечебно-профилактичес-

ких учреждений (детских хирургов, хирургов общего профиля, педиатров)»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I съезде хирургов Туркменской ССР (1984 г.); научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТГМИ (1986, 1987, 1988, 1989 гг.)» I межобластной научно-практической конференции детских хирургов Туркменской ССР (1986 г.); заседании научного общества детских'хирургов (Ленинград, 1988 г.); У1 Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, 1988 г.); расширенном заседании Республиканской »' проблемной комиссии по охране здоровья матери и ребенка при Ученом медицинском совете МЗ Туркменской ССР и кафедры детской хирургии Туркменского ордена Дружбы народов государственного медицинского института (Ашхабад, 1989 г.); заседании кафедры детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института (Ленинград, 1990 г.); заседании Ученого медицинского совета Минздрава Туркменской ССР (Ашхабад, 1990 г.); заседании проблемной комиссии' по детской хирургии НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (Москва, 1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы. Получены удостоверения на три рационализаторских предложения. '

' Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 651 источник (В35 отечественных и 316 иностранных). Работа изложена на 283 страницах машинописного текста, содержит-22 рисунка, 74 таблицы и 17 описаний клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В работе обобщены результаты обследований 320 детей с травмой органов брюшной полости и 55 практически здоровых детей, в том числе 216 детей с повреждением печени, ,50 - селезенки, 32 - кишечника, 22 -с ушибами живота без повреждения органов брюшной полости, в возрасте от одних суток до 15 лет, наблюдавшихся в клиниках детской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского и Туркменского государственного медицинского институтов 8а период с 1967 г. по 1989 г.

Всесторонне изучены данные 216 детей с различной травматической патологией печени. Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица I

Пол Возраст Всего

Новорожденные :До I :года :1-3 :года :3-7 :лег :Ч7-И : лет :лет абс. : % число:

Мальчики 80 _ 10 26 45 34 145 67,2

Девочки 29 - I 15 20 6 71 32,8

Всего 59 II ад 65 40 216 100,0

Травма печени преобладала у мальчиков - 145 (67,2$) и школьников - 105 (66,8$).■

Максимальное количество случаев травмы живота с повреждением печени отмечалось в весенне-летнее время, достигая наибольшего пика в апреле и мае - 96 (64,6$). Несчастные случаи по времени суток чаще всего приходились на период от 12 до

20 часов -95 (63,3$).

Методы исследования. Для решения поставленных задач при поступлении больных в клинику, в диагностике трави печени, в оценке эффективности проводимого лечения, а также при изучении отдаленных результатов лечения нами в динамике применялись общепринятые клинические, рентгенологические, лабораторные методы исследования (билирубин крови по Иендрашеку), величина тимоловой пробы по Маклагану, количество общего белка - биурето-вым методом, белковые фракции методом Гурвича, активность ами-нотрансфераз (АсАТ и АлАТ) крови по Райтыану-Франкелыо, Насхи-ной).

Все полученные данные лабораторных исследований обработаны на ЭВМ М.4330-1 по программам стандартного пакета (СОМИ) для обработки медико-биологической информации. Достоверность различия по критерию Стыодеята (Т.) на уровне значимости (Р< 0,05).

Лапароцентаз с использованием "шарящего" катетера. Ультразвуковое обследование на эхокамере "aiока" модель ssd 256 (Япония). Радионуклидную сцинтиграфию выполняли на гамма-камере ФО ГАММА ЛФОВ (фирмы СЕРЛ,Голландия). Кроме того, научно разработаны и использованы дифференциально-диагностические таблицы, алгоритм диагностики и лечебной тактики.

Методика разработки и использования диагностических таблиц и алгоритма для распознавания повреждений печени при абдоминальной травме у детей. При этом были использованы данные детей с абдоминальной травмой при поступлении (до операции): с травмой печени - III детей, селезенки - 50, кишечника - 32 и ушибом живота без повреждения органов брюшной полости - 22.

Верификация каждой истории болезни, т.е. отнесение ее

к той иди иной группе, проводилась по результатах оперативного вмешательства у выживших детей, либо по данным патолого-анатомического диагноза у погибших.

Для нахождения характерных признаков в рассматриваемых группах и выбора алгоритма для получения многоальтернативного диагноза был применен вероятностный метод распознавания образов с использованием формулы Бейеса, для чего из всего симп-томокоиплекса клинических проявлений и лабораторных данных отобрано 48 признаков, которые, <<г нашей точки зрения, могли иметь диагно..ическое значение в распознавании повреждений органов брюшной полости и печени. После ввода в ЭВМ СМ-1420 ' (СССР) и проведения корректировки ошибок на ЭВМ строились таблицы и графики распределения всех признаков в группах о альтернативными диагнозами.

Вычислялась информационная мера Кульбака (Е.В.Гублер, 1978), являющаяся характеристикой дифференциально-диагностической ценности признака при рассматриваемых повреждениях. Информативным считали те признаки, у которых мера Кульбака была равна или больше единицы. На основании этих данных отобрано 18 наиболее информативных клинико-лабораторных признаков пов-. реждения органов брюшной полости, а для повреждения печени -12. Далее был разработан алгоритм диагностики и лечебной так-• тики. '

В соответствии о алгоритмом диагностики (рис.1) при поступлении детей с абдоминальной травмой выясняют анамнез, жалобы, производят набор лабораторных анализов, а их результаты заносят в дифференциально-диагностическую таблицу против порогового диагностического коэффициента (ДК), .вначале для определения повреждения органов брюшной полости (табл.2), а в после-

Рис.1. Алгоритм диагностики травмы печени у детей

дующей для диагностики повреждения печени (табл.3). В таблицах подсчитывают суммы диагностических коэффициентов. Если сумма ДК обследуемого соответствует зоне Б, диагноз повреждения печени подтверждается - больному показано хирургическое вмешательство, если зоне А - диагноз травмы печени снимается ребенок остается в клинике для наблюдения. При соответствии данных зоне Н диагноз остается сомнительным. Проводится дооб следование, определение зон принадлежности - ДК и принимаете, решение в соответствии с алгоритмом диагностики и лечебной тактики.

Таблица 2

Диагностическая таблица для определения повреждений органов брюшной полости у детей с абдоминальной

травмой

№

п/п

'Признаки

ДК

1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

Поведение ребенка обычное Поведение ребенка беспокойное

Жажда не беспокоит Жажда беспокоит

Боли в кивоте отсутствуют Боли в животе имеются

Боли в обеих предреберьях отсутствуют Боли в обеих предреберьях определяются

Передняя брюшная стенка в акте дыхания

участвует Передняя бв

Передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует

Напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется

Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется

Притупление в отлогих местах живота не определяется

Притупление'В отлогих местах живота определяется

-0,1

0,2

-0,1

0,6

-0,9

0,4

-0,4 0,9

-0,2

0,7

-0,4 0,5

-0,2

2,6

Таблица 2 (продолжение)

№ л/п • Признаки : дн

8. Перистальтика кишечника сохранена Перистальтика кишечника ослаблена -0,1 0,8

9. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Симптом Щеткина-Блюмберга положительный -0,2 0,4

10. Симптом Куленкампфа отрицательный Симптом Куленкампфа положительный -0,2 1.0

II. о Увеличение числа лейкоцитов <14»П£/л Увеличение числа лейкоцитов >14.10у/л -0,2 0,4

12. Палочкоядерные нейтрофилы < 10% Палочкоядерные нейтрофилы ^>10% -0,2 0,8

13. Увеличение аминотрансфераз крови <0,55 ммоль/ч.л.-0,3 Увеличение аминотрансфераз крови >0,55 ммоль/ч.л. 2,4

Таблица 3

Диагностическая таблица для ¿»пределения повреждений печени у детей о абдоминальной травмой

Кг п/п : Наименование признаков • : дк •

I. Кожине покровы и видимые слизистне обычные бледные желтушные -0,6 0 1 1|0

2. Боли в животе отсутствуют Боли в животе определяются -0,1 0,6

8, Боли в правом подреберье не определяются Боли в правом подреберье определяются -0,1 • 0,8

А. Симптом Ортнера отрицательный Симптом Ортнера положительный -0,5 в',*

5. Симптом "пупка" отрицательный Симптом "пупка" положительный -1,0 0,8

б. Притупление в отлогих местах живота не определяется Притупление в отлогих местах живота определяется -0,1 0,3

Таблица 3 (продолжение)

№

п/п

Наименование признаков

дк

7. Количество лейкоцитов ¿.15.10^/л • -0,2 Количество лейкоцитов >15.Ю9/л 0,5

8. Палочкоядерные нейтрофилы- «<132 -0,1 Палочкоядерные нейтрофилы >13% 0,4

9. Аминотрансфераза (АсАТ) крови -<0,4 миоль/ч.л. -0,8 Аминотрансфераза (АсАТ) крови 0,4-1,0 шоль/ч.л. 1,2 Аминотрансфераза (АсАТ) крови >1,0 миоль/ч.л. 2,Б

10. Аминотрансфераза (АлАТ) крови <0,57 ммоль/ч.л. -0,9 Аминотрансфераза (АлАТ) крови 0,57-1,4 шоль/ч.л.0,1 Аминотрансфераза (АлАТ) крови >1,4 шоль/ч.л. 3,2

Тимоловая проба •¿.'4,6 Ед " -0,3

Тимоловая проба 4,6-6,8 Ед 0,7

Тимоловая проба >5,8 Ед 1,0

12. Билирубин <15,0 мкмоль/л -0,1

Билирубин >-15,0 мкмоль/л 0,8

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУНДЕНЙЕ Для характеристики клиническйх наблюдений ш использовали рабочую классификацию, предложенную А.В.Капланом г В.П.Пожарским (1976, 1981), несколько видоизменив ее применительно к травмам органов брюшной полости с повреждением печени.

Всех детей с травмой печени, в зависимости от характера повреждения и анатомо-физиологических особенностей, разделили на три большие группы:

I группа - закрытая травма печени - 135 (62,5$);

П группа - открытая травма печени - 22 (10,2%);

Ш группа - новорожденные с травмой печени - 59 (27,3%). Кроме того, с учетом наличия сопутствующих повреждений выделили три подгруппы:

I подгруппа - дети с изолированными повреждениями печени-

93 (43,ОД;

П подгруппа - дети с множественными повреждениями -

42 (19,4$);

Ш подгруппа - дети о сочетанными повреждениями -

81 (37,5$).

Установлена определенная взаимосвязь между причиной и' характером повреждения. При закрытой травме наибольшее число изолированных повреждений печени наблюдали у детей при ударе по животу - 70,6% пострадавших. Основными причинами множественных повреждений были как падение с высоты (31,8$), так и удары по животу (27,9%), а сочетаниях повреждений - дорожно-транспортлые происшествия - 64,2$ случаев.

При открытых повреждениях печени на первом месте были ранения колото-режущим предметом - 13 (59,1%), затем огнестрельным оружием - 9 (40,9%).

Этиологичеокими моментами травм у новорожденных были клинические и анатомические несоответствия размеров плода и родовых путей у 22, острая и хроническая гипоксия у 28, врожденная патология печена у 3 и ятрогенное повреждение у 6 детей.

Сроки доставки и госпитализации детей с травмой печени в различных группах были неодинаковы,'все дети с открытыми повреждениями печени (П группа) доставлялись в стационар в течение первых 3 часов с момента травмы. В эти же сроки о закрытой травмой (X группа) госпитализировано только НО (74$6) пострадавших, из них 4,4% доставлялись и госпитализировались даже позже 12 часов, что свидетельствует о трудностях диагностики повреждений на догоспитальном этапе.

Пострадавшие доставлялись в клинику в основном на санитарном транспорте, а в последние годы - реанимационной машиной, а 4,4$ детей были доставлены попутной машиной.

Госпитализация (перевод) новорожденных в хирургическое отделение проводилась наиболее часто (с I по 5 дни жизни -71,0$).

В работе использована наш дополненная классификация В.С.Шапкина и Ж.А.Гриненко (1977) трави печени у детей, опирающаяся на нарушение анатомического строения органа в различных сегментах печени. Для четкого указания поврежденного сегмента нами использовано сегментарное деление печени по Хуино (1957). Дополненная классификация позволяет четко фиксировать характер и локализацию травм печени, что очень важно в прогнозировании течения и последствий травы печери у детей.

Классификация травмы печени у детей:

Открытые повреждения

По характеру повреждения; )

1. Ушиб печени. • ■ ^—'

2. Подкапсульные гематомы печени..

3; Разрывы с нарушением целостности капсулы печени.

По тяжести повреждения;

I степень - разрывы глубиной до 2 см;

П степень - разрывы глубиной менее половины органа;

Ш степень - разрывы глубиной более половины органа;

1У степень - размозкение и секвестрация органа.

По локализации:

а) локализующиеся во П и Ш сегментах;

б) локализующиеся в I и 1У сегментах;

в) локализующиеся в У и У111 сегментах;

г) локализующиеся в У1 и УП сегментах.

Травмы печени у новорожденных:

I. Разрыв печени при травмах,'включая родовую.

2. Разрыв печени при прорыве врожденных кисгозных образований.

3. Ятрогенные повреждения печени.

В дальнейшей работе была использована указанная классификация травмы печени у детей. В наших исследованиях ушибов печени было б, подкапсулярных гематом - 12 и травм с разрывом капсулы - 198.

По характеру травм печени преобладали сочетания различных степеней повреждения. Так травма 1-П степени была у 21,4%, П-1 степени - у 28,0$ и И-1У степени - у 35,3% пострадавших.

Анализ локализации повреждений показал, что чаще страдает правая доля (73,2%). Травму левой доли печени наблюдали у 13,8%, квадратной - у 8,3% и хвостовой доли у 4,6% пострадавших.

Закрытые повреждения печени (I группа)

Среди пациентов с закрытой травмой печени изолированные повреждения были у 51 ребенка, множественные - у 31 и сочетан-ные - у 53. Из всех поступивших у 80,4% был геморрагический и травматический шок различной степени тяжести.

Диагностика основывалась на анамнезе, жалобах и результатах объективного исследования. Халобы на боли в животе предъявляли 112 (82,9%) больных, в том числе из I подгруппы - 47, П подгруппы - 28 и из Ш подгруппы - 37 детей. Характерной была локализация болей: в правом подреберье - у 87 (65,0%), в левом подреберье - у 21 (35,0%) больного. Тошнота у 29,6%, рвота у 41,5%, жажда у 43,7% пациентов.

При объективном исследовании наблюдались бледность кожных покровов и видимых слизистых (80%), желтушность - 4,4%, цианотичность 16,3% пациентов. Беспокойное поведение отме-

чено у 42,9заторможенность - у 34,0$. Ограничение участия в дыхании передней брюшной стенки наблюдали у 49,6$ больных, напряжение мышц передней брюшной стенки у 82,2$, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота у 42,2$, ослабление или отсутствие перистальтики кишечника у 55,5$, положительный симптом Ортнера определялся- у 57,6$, Куленкампфа -У Зб»7$» Щеткина-Блюмберга у 53,8$ и "пупка" - у 36,7$.

Нарушение частоты дыхания отмечалось у 72,6$ пострадавших, при этом чем тяжелее было повреждение, тем глубже было нарушение, тахикардия при поступлении наблюдалась у 98 (72,6$), снижение артериального давления на 10-15 мм.рт.ст. от возрастной нормы - у 82,9$.

Таким образом, наиболее часто наблюдаемые субъективные и объективные признаки с большой вероятностью свидетельствовали о наличии травмы печени, но окончательное установление диагноза возможно только с учетом степени информативности каждого признака. \

В биохимических исследованиях крови повышение активности аминотрансфераз (АсАТ - 2,0+0,32 и АлАТ - 4,13+0,7 ммоль/ч.л.' ' увеличение уровня билирубина (19,3+1,3 ыкмоль/л) и тимоловой пробы (8,910,9 ВД) отмечалось в основном у детей с изолированных повреждением печени, что обусловлено значительный повреждением паренхимы печени и сроком,прошедшим после травмы. Выраженная анемия и высокий лейкоцитоз с увеличением палочно-ядерных нейгрофилов наблюдали у всех поступавших. Эти показатели лабораторных исследований оказались наиболее информативными. Они были использованы при составлении дифференциально-диагностических таблиц.

Дифференциально-диагностические таблицы и алгоритм диаг-

постини были применены у 24 детей о абдоминальной травмой. У 21 ребенка установлен правильный диагноз, все дети подверглись оперативному вмешательству, а у 3 детей диагноз был неопределенный: им потребовалось дообследование и в результате у I больного выявлено повереждение печени, у 2 - травма печени была исключена. При использовании таблиц диагностических и алгоритмов время дооперационного обследования в стационаре не превышало двух часов, число диагностических ошибок сократилось в 5 раз.

Ультразвуковое исследование осуществлено 19 детям. Из них у 17 были признаки поверэждения печени в виде нарушения эхоструктуры и целостности органа, у б из 17 также было выявлено наличие патологической жидкости в брюшной полости. Кроме того у 2 из 19 обнаружена подкапсулярная гематома.

Рентгенологическое исследование - у 10 из 71 обследованных детей выявило высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение тени печени и нечеткость ее контуров. Кроме того, было определено наличие или отсутствие сопутствующих повреждений- костной системы.

Дапароцентез о "шарящим катетеров" использовался у 22 вольных,.в 15 случаях из брюшной полости получена кровь, в 5 - кишечное содержимое и у 2 - патологическое содержимое не обнаружено.

Время обследования, диагностики и подготовки к операции у детей с изолированным повреждением печени составило в среднем б часов 12 минут, с множественным - I час 20 минут и с сочетанным - 3 часа 54 минуты, для больных с закрытым повреждением печени было 3 часа 48 минут.

Все поступившие в тяжелом состоянии были разделены на

две группы: I) больные, поступившие в терминальной состоянии и 2) больные, поступившие в претерминальном состоянии.

Предоперационная подготовка у больных, находящихся в терминальном состоянии, заключалась в обезболивании и проведении активной инфузионной терапии (струйное введение в две вены, при необходимости - в три вены, больших объемов крови и кровезаменителей).

При получении хотя бы кратковременного эффекта (повышение артериального давления, появление пульса, уменьшение мра-морности кожных покровов), прогноз операции был благополучным. Успеха „ реанимации удавалось достичь при объеме инфузии • 48+14,0 мл/кг в мин.

Поступившим в претерминальном состоянии лечение проводилось по тем же принципам, различие было в объеме терапии: аффект получали при струйном введении крови и кровозаменителей в суммарном объеме 21+3,4 мл/кг в мин.

Если диагноз повреждения печени и внутрибрюшинного кровотечения был ясен при первичном осмотре ребенка, то предоперационная подготовка переходила в поддерживающую терапию во время операции.

При сочетании травмы печени с повреждением других органов (множественная и сочетанная травма) указанная предоперационная подготовка дополнялась новокаиновыми блокадами области переломов и временной иммобилизацией конечностей.

Оперативное лечение. Проведение целого ряда лапарогомных доступов при абдоминальной травме у детей убедило нас в том, что наилучшим при повреждении печени является доступ Рио-Бран-ко. При неопределенности поврежденного органа использовали срединный доступ, дополняемый при необходимости другими разре-

заыи, - в открытых повреждениях.

Из 133 оперированных больных с закрытой травмой печени в первую очередь была произведена операция на поврежденной печени у 122 (91,7%). Только у II детей (8,3%) в связи с доминирующим повреждением перикарда, селезенки и других органов произведена в первую очередь остановка кровотечения и в последующем операция на печени. Во время операции проводилась ревизия всей печени, начиная с правой доли, включая междолевые борозды, ибо нередко хирурги, обработав одну рану, оставляют незамеченным временно некровоточащее повреждение других отделов органа.

Нашим пациентам произведено ушивание ран печени узловыми швами - 52 ребенка, ушивание ран печени П-образными швами с использованием сальника - 61, гепатопексия по Алферову-Хиари -3, опорожнение гематомы и тампонада печени - 5, ушивание нижней полой вены - 3 и резекции печени - I. Как бы хорошо не был наложен печеночный шов, он значительно сдавливает печеночную ткань, что нередко приводит к прорезыванию и вторичному кровотечению, иногда к некрозам ткани органа. В связи с этим нами применен менее травматичный и более эффективный способ остановки кровотечения - использование углекислотного (С02) лазера аппаратами "Скальпель-1" и "Ромашка" - у 8 больных.

Принцип нашего способа - использование СО2 лазера для остановки кровотечения при повреждении печени - заключался в следующем: после удаления нежизнеспособных тканей и сгустков крови производится обработка зоны повреждения печени расфокусированными лучами углекислотного (С0£) лазера с мощностью р

200 Вт/смс, диаметр фокуса 3 мм, расстояние от рукоятки до радиевой поверхности -12см, скорость передвижения лазерного луча

0,5-1 см в одну секунду, что обеспечивает надежную остановку кровотечения, желчеистечения, профилактику после операционных осложнений, сокращает продолжительность операции; При глубоких повреждениях печени (Ш-1У степени) у 7 больных производили дренирование разработанным нами устройством, состоящим из двух сооснов вставленных одна в другую эластичных трубок, заглушённых на рабочих концах и снабженных отверстиями на боковых поверхностях, причем открытый (наружный) конец трубки соединен с прозрачным резервуаром и с источником дозированного разряжения, выполненным в виде цилиндра с гофрированной боковой поверхностью. Во время операции один, конец трубки погружали в глубину ран печени, а другой конец выводили через контрапертуры. Брюшную полость промывали 0,25$ раствором новокаина с добавлением канамицина и осушали электроотсосом. Операционную рану зашивали наглухо.

В послеоперационном периоде адекватное и длительное обезболивание обеспечивалось введением "анальгетиков, проведением эпидуральной продленной анестезии, способствующей раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта. Декомпрессию желудка осуществляли введением постоянного назогастрального зонда в течение 1-2 суток. Контроль за состоянием больного про водился и путем клинических'и биохимических анализов крови. Наиболее характерным для первых 1-7 дней после операции были анемия и лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов. Степень выраженности этих изменений зависела от тяжести травмы. Активность амино-трансфераз крови (АсАТ,, АлАТ) наиболее выраженной'была у детей с изолированным повреждением печени (Р 0,001) чем у детей с множественными и сочетанными травмами. Изменения содер-

кания билирубина и тимоловой пробы имели идентичный характер, но более устойчивыми были у Ш подгруппы пациентов. Нарушение белковообразующей функции печени наблюдалось у всех детей на 4-7 день после операции: диспротеинеыия (снижение альбуминов и увеличение глобулинов) наибольшего значения достигала на II день у пациентов Ш подгруппы.

Всем детям со 2 по II день послеоперационного периода назначались гепатозащитные препараты (эссенсиале, ЛИВ-52) в возрастной дозе. Иифузионную терапию - переливание крови, нативной плазмы, 10% раствора альбумина, протеина - проводили до II дня под контролем биохимических показателей крови.

Выбор к применение антибактериальных препаратов проводили с учетом чувствительности флоры раны или отделяемого из дренажей. У большинства больных выявлен золотистый стафилококк, энтерококк и кишечная палочка с высокой чувствительностью к.гентаиицину, левомицегину и эритромицину.

В зависимости от течения послеоперационного периода к лечению добавляли сердечные препараты, ингибиторы ферментов, гаммаглобулины, леварин, витамины группы В, С и др.

Особое значение придавали местному лечению раневого процесса. Проводился тщательный контроль за состоянием и функционированием дренажей, количеством и характером отделяемого из ран печени и брюшной полости.

Особенно тяжелыми как в отношении диагностики и проведения лечебных процедур, так и обеспечения надлежащего ухода, были дети с множественными и сочетанными травмами. У них в комплекс проводимой терапии входили мероприятия, направленные на профилактику таких осложнений, как расхождение швов полых органов, ателектаз легких, вторичное смещение костных

отломков и формирование ложных суставов.

Изложенный принцип интенсивной терапии с учетом изменений лабораторных данных, функционального состояния печени и характера сопутствующих повреждений, обеспечил значительное уменьшение сроков лечения и послеоперационных осложнений во всех подгруппах - с 25$ до 18,1$. Уменьшилось не только число осложнений, но и стали значительно реже возникать наиболее тяжелые осложнения (вторичное кровотечение, гемобилия и желчные свищи); Кроме того, сократились сроки лечения на 4,5 койко-дней (от 29,0 до 24,5). Летальность уменьшилась на 8,9$ (с 21,0$ до 13,8$), что свидетельствует об эффективности проводимого комплекса мер.

В настоящее время,по данным зарубежной литературы, все шире применяется метод консервативного лечения повреждений печени у детей, появились подобные сообщения и в отечественных источниках. Возможно, именно этому методу принадлежит будущее. Нами успешно проведено консервативное лечение у двух детей с аакрытым повреждением печени.

Открытые повреждения печени (П группа) Частота открытых повреждений печени преобладала в летние месяцы, а в течение суток с 9-00 до 22-00 часов (18 из 22 детей). Все пострадавшие в зависимости от характера повреждения печени и наличия сопутствующих травм разделены на группы: I - дети с изолированным повреждением печени - 10; П - дети с множественными повреждениями - 7; П - дети с сочетаниями повреждениями - 3.

С места происшествия доставлено машиной скорой помощи 10 детей (45,5$), реанимационной бригадов - 7 (31,8$) и попутной машиной - 5 (22,7$). Срок доставки больных в среднем

составил I час 50 минут.

С момента поступления больным проводились реанимационные и диагностические мероприятия.

В распознавании открытых повреждений печени наиболее информативным оказался анамнез' и объективные данные.-Так, боли в животе отмечались у всех пострадавших, тошнота у 3, рвота ,у 7, жажда у 6 детей. Выявлены признаки нанесенной травш острыми предметами у 12, огнестрельного ранения у 10, у 3 детей отмечалась эвентрация сальника, у 2 - петли кишечника.

При рентгенологическом исследовании раневого канала -вульнерографии, затекание контрастного вещества в брюшную полость выявлено у I ребенка, инородные тела брюшной полости в виде дроби и пули - у 7 пострадавших.

Ультразвуковое исследование (УЗ'»П произведено 5 больным, у всех обнаружены нарушения эхосгруктуры и целостности печени, у 2 из них - свободная жидкость в брюшной полости.

Лабораторными исследованиями определены: анемия, умерен-

д

шй лекоцитоз (10,6+0,8-10/л) с увеличением нейтрофилов ¡6,^1,4%), повышение активности аминотрансфераз крови -1сАТ (0,74+0,4 ммоль/ч.л.) и АлАТ (0,84+0,1 ммольУч.л.).

Показатели тимоловой пробы и содержание билирубина были !ез существенных изменений.

Дифференциально-диагностическая таблица применена у 3 постилавших, у 2 был установлен правильный диагноз повреждения пе-ени.

Объем и сроки предоперационной подготовки определялись арактером патологии и тяжестью состояния больного, в среднем на длилась 2,часа 21 минуту. Пострадавшим проводили противо-оковую и синдромную терапию. В 2-3 вены капельно и струйно

проводили трансфузию крови, кровозаменителей и глюкокортккои-доб, параллельно больного вводили в наркоз, который обеспечивал обезболивание как до, так и в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде.

Оперативное лечение. При выборе операционного доступа при открытых повреждениях учитывали необходимость осмотра всей брюшной полости и использовали срединный доступ, дополняя его при необходимости дополнительными разрезами. Хирургическое вмешательство заключалось ь тщательной ревизии всей печени и ее раны с учетом долевого и сегментарного строения органа, а также проекции крупных сосудов и протоколов. Проводились остановка кровотечения, келчеистечения, дренирование сквозных и слепых ран печени. При наличии значительного кровотечения из раны.печени временно пережимали печеночно-двенадца-типерстну» связку, проводя вокруг нее ниппельную держалку, которую снимали не позднее, чем через 10 минут во избежание развития необратимых дегенеративных изменений в тканях органа. У каждо1"о больного выбор вида и последовательность оперативного вмешательства был индивидуальным и проводился с учетом локализации, ..степени и характера ранения печени и других органов. Наиболее часто с целью лучшего гемостаза и предупреждения 'прорезывания накладывались П-образные швы (9 детей), в 4 случаях применение тампонада сальником. Только у 5 больных были использованы узловые швы.-У 2 детей с разиозкением и отрывом нижнего края правой доли печени произведена атипичная резекция, печени. Устанавливали дренажные трубки в рану печени. Ревизию брюшной полости завершали осмотром полости малого таза. В конце операции производился туалет брюшной полости -промывание ее 0,25$ раствором новокаина с добавлением канами-

цина, осушивание электроотсосом, а также первичная хирургическая обработка раневого канала и дренирование брюшной полости. Дренажи выводили через отдельный разрез. Операционную рану послойно зашивали наглухо.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде проводили комплекс мероприятий, направленных на профилактику 'различных осложнений, включая антибактериальную и гепатозащит-ную терапию под контролем показателей лабораторных данных.

О функциональном неблагополучии печени в'первые дни после операции свидетельствовал высокий уровень билирубина (17,6+6,3 мкмоль/л), тимоловой, пробы (5,6+1,4), выраженная активность аминогрансфераз крови - АсАТ (1,6+0,5 ммоль/ч.л.) и АлАТ (0,78+0,04 ммоль/ч.л.). В эти сроки де?и получали эссеи-сиале в возрастной дозе до 10 дней. Послеоперационные раны ■ ежедневно обрабатывали спиртом, дренажную трубку из раны печени на 3 день подтягивали и удаляли на 5-6 сутки. Тампоны из • брашной полости подтягивали на 4-5 день и удаляли на 8-9 дни. Швы снимали на 9-10 день.

Среднее пребывание больных в стационаре составило 27,6 койко-дней, а у отдельных пострадавших с присоединением . множества' осложнений доходило до 97 койко-дней. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у 6 (27,2$) оперированных. Из 22 оперированных умерли 3 (13,6%), все эти дети с огнестрельным ранением живота, с повреждением печени, желудка, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника. Повреждение печени у новорожденных (Ш группа) Прижизненная диагностика повреждений печени у новорожденных представляет значительные трудности, обусловленные рядоы анатомо-физиологических особенностей этого зозраста. Из 59 но-

ворожденных 38 поступили в хирургическое отделение, 21 ребенок находился в отделении патологии новорожденных с различными диагнозами, истинный диагноз повреждения печени был установлен только на аутопсии.

Травму печени часто получают при рождении в мае и сентябре, однако причины такого явления пока не изучены. Пик перевода новорожденных в хирургическое отделение приходится на 12.00-14.00 часов. Бее новорожденные с травмой печени, в зависимости от характера сопутствующих повреждений, разделены на три подгруппы. Часто отмечались изолированные повреждения печени (I подгруппа) - 32 ребенка (54,2$), затем сочетанные (Ш подгруппа) у 23 детей (38,9$) и множественные (П подгруппа) у 4 новорожденных (6,8$).

Наряду с травмой печени 34 ребенка страдали сопутствующими заболеваниями различных органов и.систем. У 13 из них (38,2$) с прижизненно диагностированным повреждением печени и у 21 (61,8$) с не диагностированным при жизни повреждением печени. По-вйдимому именно этот факт явился причиной трудности • прижизненной диагностики у этих детей.

Анализ клинических проявлений травмы печени у новорожденных показал многообразие симптоматики и сложность ее выявления. Наиболее частым проявлением травмы были: бледность кожных покровов - 16 новорожденных, беспокойство - II, вялость - 21, рвота -.II, напряжение мышц передней брюшной стенки - 13, притупление в отлогих местах живота - 10, тахикардия - 30, снижение артериального давления - 28, одышка - 24. Особо специфическими признаками были: отказ или ослабление акта сосания, усиление венозных рисунков передней брюшной и грудной стенок, гематома мошонки.

Следует отметить наличие "светлого промежутка" (с момента рождения до появления первых признаков повреждения печени) у большинства больных. Вначале образуется подкапсулярная гематома печени (первый этап), а в последующем происходит разрыв капсулы (второй этап) с кровотечением в брюшную полость.

Наиболее информативным из лабораторных данных оказались, • наряду с уменьшением количества эритроцитов, гемоглобина, ге-матокрита, лейкоцитоз с повышением палочкоядерных нейтрофилов и уменьшением лимфоцитов, достоверное повышение активности аминотрансфераз крови (АсАТ и АлАГ) и увеличение уровня билирубина крови в основном за счет непрямой фракции.

, • Указанные изменения клинического и биохимического анализа крови были использованы как лабораторный тест в диагностике повреждения печени у новорожденных.

При рентгенологическом исследовании определялось увеличение тени печени, смещение петель кишечника влево и книзу у 7 новорожденных, высокое стояние купола диафрагмы - у 2, симптом "плавающих петель кишечника" - у 4 и повреждение костной системы - у 3.

Нами использовано экстренное .ультразвуковое исследование печени у 6 новорожденных о родовой травмой, при этом у 3 новорожденных обнаружено объемное образование в правой доле печени размерами 4,0x4,8 см с четкими контурами. В двух случаях выявлено увеличение размеров печени с нарушением целостности органа и в одном - наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Лапароцеитез с использованием методики "шарящего катетера" был произведен II больным, при этом у б детей установлен диагноз повреждения печени. Определенные трудности возникают

при дифференцировании заболеваний новорожденных, проявляющихся анемией, но не требующих хирургического вмешательства: гемолитические болезни, внутриутробная инфекция, последствия фотоплацентарной трансфузии и -ДВС-синдроиа, В подобных ситуациях важное значение приобретают анамнез, сопоставление состояния детей при рождении и в динамике, а также сравнительная оценка результатов лабораторных исследований и проведение ■ ультразвукового сканирования.

Всем новорожденным с момента поступления, наряду с обследованием, проводили реанимационные мероприятия.

Оперативное вмешательство производилось под многокомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Операционный доступ-(с 1985 г.) - разрез Рио-Бранко, позволяющий у новорожденных производить полную ревизию органа.

Хирургическое вмешательство заключалось в остановке кровотечения чаще всего ушиванием ран печени с применением П-об-разных швов в нашей модификации. При опорожнении сформировавшихся гейатом наложение швов не представлялось возможным, в связи с чем производилась обработка расфокусированным лучом углекислотнрго (С0£) лазера, дренирование брюшной полости осуществлялось по показаниям через контрапертуру.

'Одного новорожденного из Ш подгруппы с сочетанными повреждениями - подкапсулярная гематома печени и прелом левой ключицы удалось вылечить консервативно. ■

В первые дни после операции состояние новорожденных оставалось тяжелым, отмечалась вялость, адинаиичность, тахикардия, сохранялась одышка. В анализах крови наблюдалась анемия, умеренный лекоцитоз с увеличением количества палочкоядерных нейт-рофилов, высокий билирубин - 111,4+23,2 мкмоль/л (Р< 0,05),

повышение активности аминотрансфераз крови - АсАТ и АлАТ-(Р ^ 0,05). Отмечалось некоторое снижение количества общего белка и диспротенемия.

Проводилось переливание крови, 10% альбумина, сухой плазмы, применялись гепатозащитные препараты и антибактериальная терапия, обеспечивался интенсивный уход, парентеральное и эн-'теральное питание. В послеоперационном периоде у 12 (32,4$) больных наблюдали 15 различных осложнений.

Среднее пребывание детей в стационаре было 27,7 койко-дней. Летальность составила 42,8$.

Необходимо отметить, что травма печени у новорожденных протекает очень тяжело, при ней крайне трудна своевременная диагностика, она дает много осложнений и высокую послеоперационную летальность.

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Итак, детальный анализ частоты и причин послеоперационных осложнений и летальности у всех наблюдаемых пациентов (147 детей) показал значительные пробелы в диагностике и отсутствие последовательной концепции лечения. Так, осложнение в послеоперационном периоде отмечалось у 40 (27,2$) больных, в том числе у 25 (25$) с закрытым повреждением печени, у 5 (29,4$) с открытыми повреждениями и у 10 (33,3$) новорожденных с травмой печени. Послеоперационная летальность составила 26,5$, в том числе у I группы 21,0$, П группы - 17,6$ и Ш группы -50,0$. Причиной смерти у детей с закрытыми повреждениями печени было: в I подгруппе - поздняя диагностика, во П подгруппе -лрофузные кровотечения при одновременном повреждении печени, селезенки и воротной вены, а в I подгруппе - тяжелая травма с обширным повреждением печени и других органов, несовмести-

мая с жизнью. У детей с открытой травмой печени причиной смерти был тяжелый шок, обусловленный обширным повреждением печени, перитонитом и травмой других органов (желудка, поджелудочной железы и кишечника), а у новорожденных - поздняя диагностика, геморрагический шок, ДВС-синдром и печеночно-почеч-ная недостаточность.

С учетом значительной трудности в диагностике, высокого процента послеоперационных осложнений и летальности, начиная с 1985 года нами был разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий: методы ранней диагностики, алгоритм лечебной тактики, использование углекислотного (С0£) лазера, активного дренирования глубоких ран печени, гепатозащисных препаратов (эссэнсиале, ЛИВ-52), а также клинико-лабораторный контроль за функциональными нарушениями печени в динамике и их коррекция. Все это позволило значительно улучшить эффективность диагностики и исходов лечения травм печени у детей.

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности "по периодам исследования представлен в табл.4 и 5.

Таблица 4.

Сравнительный анализ послеоперационных ооложнений

Годы- 1967-1984 1 ■ "■ 1985-1989 Уменьшилось на %

Группы Колич. Осложнения Колич детей Осложнения

|абс.число % абс.число %

1-100 25 25,0 83 б 18,1 6,3

П 17 5 29,4 5 I ~ 20,0 9,4

Ш 30 ГО 33,3 ? 2 28,5 4,8

Всего 147

40 . 27,2 45

9 • 20,0 1,1

Таблица 5' .

Сравнительный анализ послеоперационной летальности

Годы 1967- -1984 1985-1989 Уменьшение

Группы Колич детей Летальность Колич. детей : Летальность в %

•

абс.число : % :абс', число * К /1

I 100 21 21,0 33 4 12,1 8,9

П 17 3 17,6 5 - 17,6

■ О 30 15 50,0 ■ 7 3 42,3 7,2

Всего 147 39 26,5 45 7 15,5 11,0

Результаты полученных данных убедительно показали эффективность проводимых мероприятий .по улучшению исходов лечения травм печени у детей.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ,

ПЕРЕНЕСШИХ ТРАВМУ ПЕЧЕНИ Критерием эффективности любого оперативного вмешательства является изучение его непосредственных и отдаленных резуль-сатов. Из 149 детей, выписанных из стационара в катамнезе, надо обследовано 87 (58,4%) пациентов. Среди них было 67, пере-1бсших закрытые травмы печени, ГГ открытые и травму в период юворожденности - 9 пациентов. Обследуемые были в возрасте до !3 лет и время, прошедшее после операции по поводу травмы пе-гени, составило от I года до 23 лет.

Результаты обследования оценивались с ретроспективным •четом характера, тяжести и локализации повреждения печени, :ак удовлетворительные или неудовлетворительные.

Удовлетворительными результатами мы считали нормальное

развитие, сохранение трудоспособности, отсутствие нарушений функциональных проб печени, патологических изменений при ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных исследованиях органов к систем,.

Неудовлетворительными результатами считали наличие стойких жалоб, связанных с перенесенной травмой и признаков морфо-функциональных расстройств печени, выявленных лабораторными, ультразвуковыми и радиоизотопными методами исследования.

Из 67 пациентов, перенесших закрытые травмы печени, разнообразные жалобы предъявляли 36 С53,7%) обследованных, в том числе 13, перенесших изолированные повреждения, 8 - множественные и 15- сочетанные повреждения. Наиболее частыми жалобами были боли в правом подреберье и тошнота после приема жирной пищи. .

При клиническом осмотре у 5 пациентов отмечались келлоид-ные р.убцы, у 2 детей обнаругкена послеоперационная грыжа. Увеличение размеров печени выявили у 13 обследованных, в основном за счет увеличения правой доли - у 9 детей. Кроме того, у пациентов были выявлены тяжелые последствия сопутствующих повреждений:- у 3 детей, перенесших сочетанные травмы, - деформация и укорочение конечности, у I - деформация черепа, у 2 -стойкое нарушение функции тазовых органов и у I ребенка -нижний парапарез.

Клинические и биохимические иоследования крови показали анемию у 12 пациентов и повышение активности аминотрансфераз крови у 6 детей, чаще на втором году после травмы. Холецисто-графией у 10 детей из 28 обследованных установлено нарушение функции желчного пузыря. Ультразвуковым сканированием у -6 из 19 пациентов выявили нарушение эхоструктуры печени.

Радиоизотопное сканирование показало болыгае возможности восстановления функционального состояния печени, но в ряде случаев (чаще через 2-7 лет) выявлены диффузионные изменения , в зоне повреждения паренхимы печени (у б детей) и избыточное накопление радиофармпрепарата (РФП) в селезенке (у'4 из 22 обследованных). Подобные изменения следует расценивать как признак развивающейся портальной гипертензии.

Тщательный анализ и ретроспективное сопоставление топических повреждений, а также выявление субъективных и объективных данных, результатов ультразвукового и радионуклидного исследований у пациентов в различные сроки после операции по поводу закрытой травмы печени позволил считать, что у 17 (25,3$) из 67 обследованных пациентов результаты лечения оказались неудовлетворительными (чаще через 2-7 лет после травмы). Они были обусловлены посттравматической кистой - у 2 детей, посттразыатическим гепатитом - у 5 и портальной гипертензией -у 4. Ретроспективным сопоставлением зоны повреждения печени (по операционным находкам) установлено наличие тяжелых последствий при локализации последних в 1-1У сегментах и воротах печени.

Отдаленные результаты лечения с открытой травмой печени изучены у II (57,9$) пациентов из 19 выписанных. Результаты клинических, лабораторных, эхографических и радионуклидных исследований носили идентичный характер, как и при закрытой трав. ме. Только в одном из 6 случаев обследованных выявлено избыточное накопление РФП в селезенке. Из всех обследованных у 2 (18,2$) отдаленные результаты расценены как неудовлетворительные, наиболее часто они определялись на 4-5 год после опера- , ции по поводу открытой травмы печени.

Отдаленные результаты перенесших травму печени в период новорожденное ти. изучены у 9 (45,0$) из 20 выписанных. Состояние обследуемых было удовлетворительным, физическое и психическое развитие соответствовало возрасту. Дети предъявляли жалобы на периодические боли в правом подреберье - 4 ребенка, на болезненность при пальпации в области печени - 3, увеличение правой - 3 или левой - I долей печени.

Исследованием крови, активностью аминотрансфераз крови (АсАТ и АлАТ), содержанием билирубина, величиной тимоловой пробы, количеством общего белка и соотношением белковых фракций установлено отсутствие функциональных нарушений печени у большинства пациентов. Вместе с тем у 2 пациентов выявлено повышение показателей тимоловой пробы, содержание билирубина и активности.аминотрансфераз крови (АсАТ и АлАТ). При ультразвуковом сканировании у 3 из б обследованных определялось диффузное изменение паренхимы печени.

При сциктиграфии у 3 из 9 обследованных определялись различной степени выраженности диффузные изменения в печени, при атом у двух было и избыточное накопление РФП в селезенке. При сопоставлении сцинтиграфической картины печени с протоколами операций нам не удалось выделить участки преимущественного поранения органа. Подобные изменения, по-видимому, связаны с те» что при двухэтапном течении травмы длительное сдавление печен» поднацеульной гематомой вызывает вторичные изменения паренхимы.

"Итак, комплексная оценка отдаленных результатов лечения травм печени и ретроспективное сопоставление данных пациентов при неудовлетворительных результатах с локализацией повреждений печени (по операционным находкам) позволило установить не-

инородность течения и последствий травмы различных сегментов течени. Результаты катамнестических исследования и локализации ювреждений печени в отдаленных сроках представлены з табл.б I 7.

■Таблица б

Результаты катамнестических исследований тъавм печена

'руппы :Количество обсле-.дованных Удовлетворительные Неудозлетворитель икс

•

| абс.число : А абс .'число : %

I 67 50 74,6 17 25,4

П II 9 •81,8 2 18,2

И 9 7 77,8 2 22,2

сего 87 66 • 75,9 21 24,1

Таблица 7

Локализация повреждений печени

руппы Сегменты печени 1 Всего

} П-Ш ; 1-1У ; У-УШ : yi-yn :

I . I 10 4 2 17

П - I I 2

Ш I I — — 2

:его 2 12 5 2 . 21

Как видно из табл.7 у 12 (57,1%) из 21 пациента с неудов-¡гворительными результатами имели повреждение 1-1У сегментов, 5 пациентов была травма У-УШ сегментов. В связи с этим пов-

реждение 1-1У сегментов выделили в опасную зону, а детей с повреждением этой локализации в группу "риска" по последствиям травмы.

Проявления последствий травмы у детей с закрытыми повреждениями печени наблюдаются в течение первых 2-7 лет, с открытыми - 4-5 лет, а у новорожденных - 8-10 лет. Эти факты говорят о необходимости длительного диспансерного наблюдения (не менее 10 лет) и проведения комплекса мер реабилитационного лечения, состоящего из лекарственной терапии (эссенсиале, ЛИВ-52, пентоксил, группа витаминов В (Вр В6, В^)» С и санаторно-курортного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Травматические повреждения печени у детей составляют 21,8% от общего количества травм живота и включают ушибы, под-капсульные гематомы и разрывы, среди которых закрытые травмы по отношению к открытым находятся в соотношении 9:1.

2. Гепатологические изменения характеризуются увеличением активности аминотрансфераз крови (АсАТ и АлАТ), содержания билирубина, величины тимоловой пробы в первые дни повреждения печени и наиболее выражены при закрытых травмах. Тенденция

к снижению этих показателей наблюдается к 4 дню при закрытых и не претерпевает существенных изменений при открытых травмах.. Нормализация гепатологических изменений у всех пострадавших наступает после II дня с момента травмы. Особенности травм печени у новорожденных составляют двухэтапность течения - под-капсульная гематома и ее прорыв, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики их другими заболеваниями.

.3. Выявленные наиболее информативные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки и разработанный их

алгоритм диагностики способствуют раннему выявлению травм печени, адекватному выбору лечебной тактики, что позволяет сократить частоту диагностических ошибок в 5 раз.

4. Использование во время хирургических вмешательств расфокусированного луча углекислогного лазера позволяет значительно сократить время остановки кровотечения, истечения желчи и продолжительности операции при поверхностных повреждениях печени.

5. Активное дренирование слепых, сквозных и глубоких ран печени с помощью разработанного нами устройства и применение гепатозащитных препаратов позволили предупредить гемобилию, желчные свищи и абсцессы печени, а также снизить частоту летальных исходов с 26,5% до 15,5$, послеоперационных осложнений с 27,2$ до 20$.

6. Стойкие нарушения функции печени в отдаленные сроки после лечения выявляются при повреждениях 1-1У сегментов и ворот печени. Неудовлетворительные результаты лечения установлены у четверти обследованных и обусловлены наличием посттравматических кист, посттравматическ'им гепатитом и развившейся портальной гипертензией. ^

7. Реабилитационное лечение в течение года после травмы í¿ обеспечивает полной нормализации функции печени, что требу-л индивидуального и более длительного наблюдения и лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для проведения ранней топической диагностики поврежде-гия печени и решения вопроса лечебной тактики при абдоминаль-юй травме у детей рекомендуется последовательная оценка вняв-:енных нами высокоинформативвых клинико-лабораторных признаков использованием диагностического алгоритма.

2. Для надежной остановки кровотечения из ран печени и истечения желчи при поверхностных ее повреждениях во время операции рекомендуется использовать СС^-лазер "Скальпель-1"

о

и "Ромашка" с расфокусированным лучом мощностью 200 Вт/см (диаметр фокуса 3 мм, рассмтояние от рукоятки до раны 12См, скорость передвижения лазерного луча 0,5-1,0 см в секунду).

3. Метод активного дренирования слепых, сквозных и глубоких ран печени рекомендуется использовать для профилактики послеоперационных осложнений.

4. Новорожденных с большой массой тела, родившихся в условиях отягоценных родов, перенесших хроническую и острую гипоксию, следует относить к группе "риска" по травме печени

с динамическим наблюдением за их состоянием.

5. Детей, перенесших операции по поводу трави печени

с повреждением 1-1У сегментов и ворот следует ставить на диспансерный учет и регулярно проводить обследование и реабилитационное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу диагностики и лечения закрытых травм живота у детей // Актуальные вопросы клинической хирургии в Аридной зоне. - Ашхабад, 1984. - С.104-106. - (С соавт.).

2. Тактика хирурга при травмах печени у детей // Актуальные вопросы клинической хирургии в Аридной зоне. - Ашхабад, 1984. ■=• С .129-131.

3. Травма печени у детей // Материалы докл.итог.науч. конф.проф ..-пред .состава ТГМИ. - Ашхабад, 1983. - С.34. -(С соавт.).

.4. К вопросу классификации травмы печени у детей // Здравоохранение Туркменистана. - 1986. - № 12. - С.28-31. - (С со-авт.).

5. Результаты хирургического лечения травмы печени у де* тей // Актуальные вопросы охраны материнства и детства Туркменской ССР. - Ашхабад, 198?. - С.99-101.

6. Летальность при травме печени у детей // Тезисы докл. 47-й итог.науч.конф.проф.-преп.состава ТГШ. - Ашхабад, 198?. -С.74-75.

7. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной по-яости у новорожденных // Тезисы докл.47-й итог.науч.конф.проф.-преп.состава "ГШ,- Ашхабад, 1987. - С.75-76. !

8. Анализ летальности при травмах печени у детей // Здравоохранение Туркменистана. - 1987. - te 6. - С.35-86. - (С со-

1ВТ. ) .

9. Диагностика повреждения печени у детей с использовани-îm вычислительной техники // Здравоохранение Туркменистана. -[987. - й 7. - C.7-II.

10. Диагностика и лечение сочетании повреждений органов [рюшной полости у детей // Здравоохранение Туркменистана. -!987. - № 8. - С.29-32.

11. Отдаленный результат лечения больного с переломом пле-евой кости, сочетающимся с повреждением печени // Вестник хи-ургии. -1988. - № И. - С.151-152. - (С соавт.).

12. Гнойные осложнения после операции на печени у детей

/ Новое направление в диагностике и лечении хирургических мн-екций у детей. - M., 1988. - С.99-100. - (С соавт.).

13. Диагностика и тактика при сочетанных повреждениях зчени у детей // Тезисы 48-й научно-практ.конф.проф.-преп, эсгава ТГШ, посвященной 118-летию со дня рождения В.И.Лени-1. - Ашхабад, 1988. - С.69-70. - (С соавт.).

14. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия

детей с повреждением печени // Тезисы 48-й научно-практ.конф. проф.-преп.состава ТГМИ. - Ашхабад, 1988. - С.105. - (С соавт

15. Диагностика и лечение сочетанных повреждений печени и опорно-двигательной системы у детей // Вестник хирургии. -1988. - № II. - С.152. - (С соавт.).

16. Открытке повреждения печени у детей // Тезисы 48-й научно-практ.конф.проф.-преп.состава ТГМИ, посвященной 118-летию со дня рождения В.И.Ленина. - Ашхабад, 1988. - СЛ04-Ю5." (С соавт.).

17. Непосредственные и отдаленные результаты лечения новорожденных с травмой печени // Тезисы 49-й научно-практ.конф проф.-преп.состава ТГМИ, посвященной 119-летию со дня рождени)

B.И.Ленина. -.Ашхабад, 1989. - С.201-202.

18. Осложнения при механических повреждениях печени у дв' тей // Вестник хирургии, - 1989. - Кг 5. - С.73-74.

19. Диагностика и лечение сочетанного повреждения печени и опорно-двигательной системы у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - № 4. - С.77. - (С соавт.).

20. Лечение повреждения печени у детей // Вестник хирургии. - 1989,..- № 7. - С. 137-141.

21. Множественные повреждения органов брюшной полости у детей // Здравоохранение Туркменистана. - 1989. - К? II. -

C.15-18. - (С соавт.).

22. Диагностика и лечение травмы печени у детей: Методические рекомендации. - Ашхабад, 1990. - (С соавт.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Способ наложения швов на раны печени у детей. Удостоверение на рационализаторское предложение На 1356. - Удостовер ние выдано Министерством здравоохранения туркменской ССР 18.0

2. Способ дренирования ран печени. Удостоверение на'ра-1ионалиэаторское предложение Кг 2247. - Удостоверение выдано ¡«инистерством здравоохранения Туркменской ССР 23.02.90. -(С соавт. - К.С.Сулейманов).

8. Способ обработки раны печени С0£ лазером у детей. Гдостоверение на рационализаторское предложение № 2246. -Удостоверение выдано Шнистерством здравоохранения Туркменской ССР 19.03.90. - (С соавт. - Х.П.Перманов).