Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения печени. Клиника. Диагностика. Лечение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

На правах рукописи

ВОЛКОВ Олег Владимирович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27

Автор е фер ат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Ю. В. БИРЮКОВ, доктор медицинских наук, профессор И. 3. КОЗЛОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э. И. ГАЛЬПЕРИН, доктор медицинских наук, профессор А. П. КУЗЬМИЧЕВ, доктор медицинских наук, профессор Э. В. ЛУЦЕВИЧ

заседании специализированного совета Д.и/4.и£>Ш Московской медишшской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119435, Москва, ул. Б. Пироговская, 2—6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: Москва, Зубовская пл., д. 1.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. А. Вишневского

Защита состоится «

Сч.-

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А. М. ШУЛУТКО

Актуальность проблемы. Механические повреждения печени мирного времени встречаются в 13,4 - 49# случаев гравны органов живота, занимая по частоте 2-3-е место в частотном спектра абдоминальной травмы. Смерность ори них, по разним данным, составляет _ от 8 до 65^. Закрытая травма печени встречается у 13,6 - 54$, открытая - у 26 - 63% пострадавших. Изолированные повреждения органа наблюдаются сравнительно редко и составляют; 7,6 - 18,356 от сйщаго числа его повреждений, й большинстве случаев (до 63,5 -36,7$) повреждения печена бывают множественными и сочетанными (Шапкин d.O., Гринешго I.A., 1977; Боровков С.А., Атаев С.Д., [980; Петровский Б.-d., 1983; Альперович Б.И., 1983; Козлов И.З. з соавт., 1988; Шапкия B.C., Гриненко Ж.А., 1986,и др.). Тяжесть шыического течения механической травмы печени определяется сарактером и локализацией повреждений ее и других органов, нали-шем шока, кровотечения, острой постгеморрагической анемии, гипо-эолемии, развитием травматического гепатита, печеночной недостаточности, гнойно-септических осложнений,, нарушениями обменных фоцессов.

Летальность при травме печени, по данным сборных статистик, ¡оставляет 25-30>?, при множественной и сочеганной травме достигает >0-802. Согласно многочисленным данным, за последние 3U лет не 1аблюдается выраженной тенденции к снижении смертности и частоты юложпеяий при открытых и закрытых повреждениях печени (Шапкин и .С, 'риненко Ж.А., 1977; Боровков С.А., Атаеа С.Д., I98Ü; Рафиев С.Ф., :986; Мороз И.М., Король А.И., Г986, 1988; Шапашников Ю.Г., Решет-[иков А.Е., 1986; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Козлов И.З. ! соавт., 1988; Цьйырнэ К.А. с соавт., 1989; Нихиксон P.A. с соавт., 989; Клочков Н.Д., 1989, И др.).

Тяжесть состояния пострадавших в значительной степени зависит от шит и характера траамь', исходного состояния организма, срока с момента травмы до госпитализации, характера и объема догоспитальной помощи, величали и скорости кровопотери, своевременности и адекватности реанимационных мероприятий и методов хирургического лечения (Адьперович Б.И., 1984; Асланян A.A., 1985; Беркутов А.Н. с соавт., 1986; Бабин И.А., Хоря ВЛ., 1990, и др.). ' j

Что касается клинической картины повреждений печени, то, по мнению ряда авторов, они яе им вот типичных проявлений, а многочисленных публикациях открытая и закрытая травма печени рас' сштрдоаетсяраздельно. Вместе с тем схожесть клинических проявлений, однотипность обследования и хирургической помоци обусловливают целесообразность объединения их в одну группу, при этом различия в клинике открытых и закрытых, множественных и сочетая-ных повреждений печени могут рассматриваться как различия форм одного заболевания - травматической болезни печени (ДеряЗин И.И., Касонкин О.С., 1987; Селезнев С.А., Кршова H.H., 198?).

H плане диагностики и лечения в группе открытых повреждений печени следует особо выделить торакоабдошшальные ранения. Сочетание повреадений при них дает специфическую клиническую картину, при атом тяжесть заболевания зависит от тяжести повреждений как органов груда, гак и органов живота. Это определяет форму травматической болезни печени и хирургическую тактику (Ромаиенко А.Е., 1975; Абакумов МЛ. с соавт., 1984, 1985; Авилова О.М. с соавт., 1964, 1989; Шапкин d.O., Грияенко К.А., IS77. 1988; Козлов И.З. с соавт., 1988).

Особенности клиники различных видов повреждений печени, их от)- ^ктый или закрытый характер, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений (изолированная травма печени, множественная

шш сочетанная травма) определяют специфику диагностических и лечебных проблем.

' Лри диагностике поврездений печени (как а других органов и систем) учитываются внелние признаки травмы, клинический проявления поврезденМ печена (ила других органов), данные репггенологического, ультразвукового, эндоскопического, лабораторного и прочих

дополнительных методов обследования пострадавшего. «

Эндоскопические методы обследования, особенно лапароскопия, позволяют визуализировать гемоперитонеум, выявлять источники кровотечения, зону поражения, повреждение диафрагмы и других органов и систем. Большую диагностическую ценность при сочетанных повреждениях печени представляет торакоскопия. При сложном сочетании повреждений печени и других органов и систем важное значение приобретают биохимические показатели и их динамика в процессе лечения (Алиев А.Р. с соавт., 1980; Боровков С.А., Атаев С.Д., 1980; Андронов С.В. с соавт., 1983; Буянов З.Ы. о соавт., 1983, 1984; Владимирова Ь'.С. с соавт., 1988, и др.).

в то же время, такие высокоинформативные методы диагностики, как эхолокация, ангиография, сканирование, ряд клинических а биохимических лабораторных методов обследования,печени треЗуот времени, специально обученного персонала, соответствующего оборудования и специальной подготовки пострадавшего, что в условиях реанимации и оказания экстренной хирургической помощи часто просто отсутствует .или невыполнимо.

Имеется мнение, что определенное снижение числа летальных исходов при травме печени, достигнутое в последние годы, связано не только с прогрессом решшагологии, но и с совершенствованием . техники операций (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Дерябин И.И., ■ Насонкин О.С., 1987; Козлов И.З. с соавт., 1988).

Что касается консервативного лечения повреждений печени, то, как считают некоторые авторы, оно возюяно при незначительных повреждениях капсулы и паренхимы без признаков продолжающегося кровотечения и подтекания желчи, что контролируется с помощью лапароскопии.

На результаты хирургического лечения повреждений печени большое влияние оказывают адекватность предоперационной подготовки, правильность выбора операционного доступа, проведение инфузионной и трансфузионной терапии до и во время операции, реинфуэш аутокровй во время вмешательства (Рачияский Л.Ф., Коло-кшецЮЛЗ., 1977; Авилова О.М. с соавт., 1984; Абакумов U.U. с соавт., 1985, IS86; Беркутов А.Н. с соавт., 1986; Расулов i.A. с соавт., 1986; Романенко Л.И., Капитанов A.C. с соавт., 1966, и др.).

Одной из главных проблем хирургического лечения повреждений печени остается гемостаз. Основным методом лечения травш печени является наложение гемостатического кетгутового шва, обеспечивающего надежный гемостаз и адаптацию краев раны, достаточную для ее заживления (Иалкин B.C., Гриненко Ж.А., 197?; Боровков С.А., Атаев С.Д., 1980; Петровский БД., 1981; Гальперин Э.И., 1983; . Гальперин Э.И., Дедерер D.M., 1987; Козлов И.З. с соавт,, 1988, и др.). Среди недостатков этого традиционного метода называют образование зон шемического некроза между кетгутовыми лигатурами.

Использование анергии лазера, плазмы, электрокоагуляции, ультразвуковая сварка тканей с целью гемостаза могут привести к образованию зов коагуляциоияого некроза (Альдерович БМ., 1983; Шапошшиоа ЮЛ*, с соавт., 1986; Сапожова М.А., 1988, и др.).

Разработка методика безлигатурного (клеевого) шва печени, обеспечивающего надежный гемостаз, холесгаз и плотное длительное'

соединение краев раны печени, помогла бы существенно продвинуться в решении проблемы лечения повреждений этого органа.

Данных о применении адгезивов для соединения краев раш печенп, а также об использовании энергии низкочастотного ультразвука в сочетании с полимерными адгезивами для соединения биологических тканей дока весьма шло. Не изучен вопрос о возможности применения при травматических повреждениях печени циаяакрилатных адгезивов в поле низкочастотного ультразвука.

Поэтому нам представляются перспективными экспериментально-клиническое обоснование и разработка метода без лигатурного шва при лечении повреждений печени.

Разработка диагностического алгоритма и тактики хирургического лечения повреждений печени, методики своевременной диагностики торакоабдошнальных ранений и адекватной хирургической тактики при них, метода безлигатурного (клеевого) шва печени с обработкой раны низкочастотным ультразвуком в дозе 26,5 кГц дозволят улучшить исхода лечения крайне тяжелого контингента больных о изолированной, множественной я сочвташой травмой печени. Это и определяет актуальность предпринятого ват комплексного научного исследования. 4

Цель исследование - разработать и обосновать' рациональную лечебко-да-агностичаскув схему оказания квалифицированной помощи при механической травме печени. Хин достижения этой цели предстояло реашть следующие задачи.

Задачи исследования;

I. Изучить особенности ашшаа открытых я закрытых поврсидений печени.

2. Провести анализ клинических проявлений изолированных, множественных и сочетанных повреждений печени при закрытой и открытой травме живота.

3. На основе анализа клинического материала определить наиболее простые и информативные методы диагностики изолированных, множественных и сочетанных повреждений печени и других органов, которые помогали бы в экстренной ситуации быстро выррать оптимальный метод хирургического лечения. ' |

4. Изучить в эксперименте особенности заживления ран печени яри использовании безлигатурного (клеевого) шва.

5. Исследовать в клинике на модели инфицированной раны печени влияние безлигатурного шва с использованием полимерного адгезива "Сульфгкрилат" и энергии низкочастотного ультразвука на реактивность организма и иммунитет больного.

6. Провести сравнительный клинический анализ результатов хирургического лечения механических повреждений печени традиционными методами с использованием гемостатического кетгутового шва и методом безлигатурного шва с использованием полимерного клея "Сульфакрилат" и энергии низкочастотного ультразвука.

7. Разработать лечебно-диагностический алгоритм хирургической помощи при механической травме печени.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ клинических проявлений открытых и закрытых повревдеиий печени. Показана особенности клиники изолированной, множественной и сочетанной травмы печени. Разработана концепция о травматической болезни печени и ее н.лнических формах. Определен алгоритм диагностического поиска на основании клинических признаков и данных наиболее информативных методов обследования пострадавших а условиях оказания экстренной хирургической помощи.

Проведено экспериментальное обоснование надежности безллга-турного (клеевого) шва печени с использованием полимерного адге-зава и обработкой раны энергией низкочастотного ультразвука.

Показана эффективность санации энергией низкочастотного ультразвука инфицированной раны печени после холецистэктомш, выполненной у больных с осложненными формами гнойного холецистита. Изучено влияние энергии низкочастотного ультразвука на состояние реактивности и иммунитета у этих больных.

Предложен обеспечивающий надежный гемостаз метод беэлигатур-ного соединения краев раны печени с полюдью полимерного клея "Сульфакрилат" и энергии низкочастотного ультразвука для мгновенной полимеризации и создания прочного соединения тканей.

Разработаны показания и противопоказания к применению безлигатурного шва печени. Для соединения краев обширных дефектов печени разработаны варианты комбинированного безлигатурного шва с датированием крупных сосудов.

Проведен сравнительный анализ традиционных методов хирургического лечения травмы печени и метода с использованием энергии низкочастотного ультразвука и полимерной композиции "Сульфакрилат".

Практическая ценность. Результаты проведенных научных исследований явились основой практических разработок: диагностических . алгоритмов, тактических установок, новых методов лечения. Их внедрение позволило достичь достоверного уменьшения частоты послеоперационных осложнений и смертности при травме печени.

Исходя из результатов анализа клинических проявлений повреждений печени выделены две основные клинические формы заболевания -геморрагическая и перитонеальная.

Анализ клинических признаков открытых и закрытых повреждений печени, изучение состояния печени и других органов и систем при травме печени, исследование клиники изолированных, множественных

1омощью долимер-

и сочетаяных повреждений печени позволили разработать концепцию

о травматической болезни печени и рассмотреть отдельные формы ее

/

проявления. Изучение с помощью лабораторных тестов функционального состояния печени при травме до операции и в послеоперационном периоде позволило проводить необходимую корригирующую терапию.

Исследование характера различных видов травмы печени позволило обосновать возможность проведения при поверхностных повреждениях органа консервативного лечения.

Разработан новый способ лечения ран печени с ной адгезивной композиция "Сульфакрилат" и лолимеризованной энергии поля низкочастотного ультразвука. Эффективность метода подтверждена результатами его применения.с целью санации и герметизации лоха желчного (инфицированной раны печени) при холецистэкто-мии у больных с осложненными формами гнойного холецистита.

На основании изучения биологических свойств низкочастотного ультразвука показаны преимущества его применения для первичной обработки повреждений печени, а также его стимулирующее влияние на реактивность и иммунитет пациента.

Положение, выносимые на защиту

1. Совокупность клинических проявлений механических повреждений печени позволяет рассматривать их как самостоятельное заболевание - травматическую болезнь печени, которая имеет две основные формы -геморрагическую и перитонеальиую - и объединяет открытые и закрытые повревденяя органа.

2. Первичная обработка раны печени низкочастотным ультразвуком и применение безлигатурного шва органа дают бактерицидный и бактериостатическяй эффект, способствуют быстрому очищению раны; при этом повышается реактивность организма, активизируются иммунные механизмы и репаративно-регенеративнке процессы.

3. Б63лигатурный (клеевой) шов печени по сравнению о традиционными методами более прост в выполнении и менее травматичен. Применение его позволяет снизить частоту осложнений и смертность при открытых и закрытых повреждениях печени.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на совместной научной конференции отдела хирургии печени,

г

желчных протокол и поджелудочной железы ВНЦХ АШ СССР и кафедры хирургических болезней № 2 1-го лечебного факультета I ИМИ им. И.М.Сеченова (1986 г.);

- на Республиканской конференции хирургов УССР "Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени (22-23Л 1986 г., Харьков);

- на научной конференции "Проблемы инженерной биомедицины" в ШТУ им. Н.Э.Баумана (1986 г., Москва);

- на научно-практической конференции Городской клинической больницы й 67 совместно с базоакми кадрами (1587 г., Москва);

- на пленуме хирургов РСФСР "Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии" (1986 г., Омск);

- на Московском хирургическом обществе (17/1Х 1992 г.)..

Публикация

По теме диссертации опубликовано. 14 работ.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и лечения повреждений печени используются в работе Городской клинической больница й 67 и медсанчасти № 71 г.Москвы. Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедр£?*хярургических болезней X 2 1-го лечебного факультета ША им. И.М.Сеченова.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены

на 276 страницах. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения,

1

выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя % приложения, иллюстрирована 15 рисунками и 17 таблицами. В приложении представлены данные статистической обработки, материалов выборки на основании частоты вероятности появления изучаемых признаков, их корреляции и данных статистической обработки материала. Библиографический указатель включает 550 источников, в том числе 171 иностранный. •

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и метода

В основу работы положены результаты обследования 458 пострадавших о повреждениями печени, находившихся на лечении в Московской городской клинической больнице И 67.

Исследование включает: I) экспериментальное обоснование метода безлигатурного шва печени; 2) его клиническое применение с целью санации и лечения инфщированных ран печени после хол&-цистэктомии у больных с осложненными корками гнойного холецистита; 3) анализ результатов лечения пострадавших с повреждениями печени традиционным методом (наложение кетгутового шва) и путем соединения краев раны и гемостаза с использованием безлигатурного шва.

Экспериментальная часть работы по применению клеевого шва печени проведена на двух группах животных (линейные белые крысы) с травмой печена, по 98 особей в какдой. В одной из групп (контрольной) хирургическое лечение осуществляли путем наложения традиционного кетгутоаого шва. а другой группе (основной) повреждение печени лечили путем ее безлигатурного шва, используя полимерный адгезиг "Сульфакралат", и обработки энергией низкочастотного ультразвука. Макроскопические и морфологические исследования

проводили на 1,3,5,7,14,21,28 и 60-е сутки после операции. При морфологическом анализе микропрепаратов применяли окраску гематоксилином и эозином, приофуксином по Ван-Гизону.

Влияние энергии низкочастотного ультразвука и полимерного адгезива, использованных с целью санации и герметизации инфицированной раны печени после холецистэхтомии, было изучено у 29 больных, оперированных по поводу осложненных форм гнойного холецистита. Контрольную группу ¿оставили 16 больных, леченных традиционными методами. Сравнительный анализ двух методов обработки ложа желчного пузыря был проведен на основании изучения хемило-мияесценции нейтрофилов, динамики фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М, . Исследовали микрофлору выпота из брюшной полости. Патологический материал исследовали на наличие аэробов и неспоро-образующих анаэробов.

При видовой идентификации энтеробактерий и псевдомонад использовали схему, предложенную С.А.Дратввны!1 с соавт. (1983), тест-наборы АР1-20Е, М1СР0-Ю а систему АР1-20 ТАРН.

Среднее количество бактерий (С) определяли на I г ткани или I ш раневого отделяемого по' формуле: С = Л х,а х 5, где П -число выросших колоний, а - рааводение (Дусмагамбетов М.У., 1988).

Эффективность антимикробной санации при применении низкочастотного ультразвука и клея "Сульфакрилат" оценивали по клиренсу (степени очищения ткани), используя формулу:

С — С

к ^ —в т. ■ *—; х ню*.

где С0 и С^ - концентрация микробов соответственно до и после санации, К - клиренс.

Для изучения фагоцитоза и хешшшинесценции била использована методика • (1974) в модификации А.Л.Лобашевс-кого (1985).

Концентрацию иммуноглобулинов А,М, в сыворотке крови больных с осложненными формами гнойного холецистита в динамике лечения определяли методом радиальной иммуаодиффузии по Ыаячини (1965). |

У всех больных с травмой печени проводилось рентгенологическое и лабораторное обследование. Лапароскопия и ультразвуковое исследование выполнялись с целью диагностики повреждений печени по показаниям.

Из 458 пострадавших консервативное лечение повреждений печени проведено 17. Традиционные методы хирургического лечения использованы у 380 больных, полимерный адгеэнв "Сульфакрилат" и энергия низкочастотного ульгодзвука - у 61. Дашке к.^теско^о п лабораторного обследования 391 лациьи'а лз 4о<з оыли подверну«' статистической обработке.

Основные результаты собственных исследований

Традиционные методы хирургического лечения повреждений печени основаны на использовании механического шва, позволяющего надежно соединять края дефекта (раны) и осуществить окончательный гемостаз. Основным недостатком шва печени остается опасность образования зоны ишемического некроза между лигатурами, что может привести к нарушению кровообращения вплоть до прекращения кровотока по проходящим в этой зоне сосудам.

Создание новых адгезивов, разработка мьтодов ультразвуковой сварки биологических тканей с использованием полимерного клея "Сульфакрилат" в качестве присадочного материала сделали возможным пр: мнение ара- повреждениях печени безлигатурного шва.

Экспериментальная проверка этого способа и сравнительный анализ его и традиционных методов гемостаза и соединения краев раны печени были проведены на 196 белых крысах-самцах. В основной груше исследовали возможности способа безлигатурного шва печени с использованием энергии низкочастотного ультразвука (26,5 кГц) и адгезивной композиции "Сульфакрилат", в контрольной - возможности гемостатического кетгутово'го шва печени.

Макроскопический и морфологический анализ показал, что при ультразвуковой обработке раны печени с последующим гемостазом и соединением краев раны безлигатурным швом воспалительная реакция в окружающих рану тканях значительно слабее, чем в контроле. ' С первых дней отмечается рост сосудов, отсутствуют зоны некроза, признаки ишемии.

К 14-м суткам раневой канал заполняется рубцовой тканью о преобладанием коллагеновых волокон, вокруг него сохраняется лимфоидная и макро фатальная инфильтрация, видны отдельные мелкие конгломераты клеевой массы. У животных контрольной,группы в этот срок в области раневого канала и вокруг раны остаются крупные очаги некроза. Выражена резорбция некротических масс макрофагами, нейгрофилами и растущей грануляционной тканью. У 50%

I

животных грануляционная ткань заместила большую часть зоны некроза. Кетгутовне волокна лишь частично резорбируются макрофагами и' гигантскими клетками. Остается выраженным лейкоцитарный вал разной величины.

На 28-е сутки в опытной группе на месте раневого канала в глубине печеночной' ткани встречаются небольшие монолитные или сохранившие пенистую структуру глыЗки полимера. Вокруг них опре-^, • деляэтся коллагеновые волокна, грануляционный вал не выражен. ,В раневом канале сосуды более дифференцированы, видны прорастающие

желчные хода. В капсуле вокруг отдельных глыбок клея сохраняются мякрофаги ¿1 нейтрофильные лейкоциты, незрелые фиб роб ласты, что указывает на постоянные волны пролиферации. Ткань печени по структуре практически не отличается от нормальной. Б контрольной группе участки некроза замещены рубцовой тканью. Размеры рубца В несколько раз больше, чем у животных опытной группы. Рубцовая ткань значительно инфильтрирована лимфоцитами, макросами, плазматическими клетками и яейтрофильными лейкоцитами.) На месте гематом и некрозов формируется обширные рубцы. |

Через 60 сух у животных опытной группы на месте клеевого шва остается едва заметный рубец, остальная ткань печени не изменена. У крыс контрольной группы определяется плотный рубец о инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, в контроле видны гигантские шогоядерные клетки, оставшиеся после резорбции кетгута. Встречаются нерезорбировавшиеся участки кетгута. В зоне рубца на поверхности.печени выражен спаечный процесс.

Таким образом, эти эксперименты показали, что обработка раны ультразвуком и применение полимерного клея "Сульфакрилат"< поли-меризоваяного в поле низкочастотного ультразвука, изменяют течение процессов заживления раны печени, ускоряют их, позволяют избежать грубой пролиферация, сократить сроки лечения.

Дальнейшее изучение клеевого шьа печени было проведено в клинике при хирургическом лечении осложненных форм гнойного холецистита для санации и герметизации инфицированной раны печени после холецаетоктоши. Метод был применен у 29 больных в возрасте от 56 до €0 лет с острым гнойным холециститом, осложненным пери-везикальнкы абсцессом и перитонитом (основная группа). 16 больным с осложненным гнойным холециститом была произведена типичная хо-лецистэкгомия традиционным методом с ушиванием ложа желчного пу^-зыря кетгутом,' тампонадой и дренированием подпеченочного прост-

ранства (контрольная группа). Оценивали заживление возникшей после холецистэхтомия плоской гнойной раны печени (ложе желчного , пузыря), обработанной низкочастотным ультразвуком и герметизированной полимерным клеем "Сульфакрилат", полимеризованным а поле низкочастотного ультразвука. Оказалось, что после обработки ультразвуком подпеченочяого пространства микробный клиренс составил 70-90$, а в случае полного закрытия раны клеевым адгезивом достиг 100*. Обработка низкочастотным ультразвуком раны печени и подпеченочяого пространства и закрытие еэ адгезивной композицией привели к снижению микробной обсемененностя ткани печени в области ложа желчного пузыря на 44*. При этом микробная-об семе-ненность обработанной ультразвуком среды возросла на 9*. В отделяемом из брюшной полости в день операция в основной группе рост микроорганизмов отсутствовал у 55*, в контрольной - у 50* больных. На 2-е сутки степень очищения отдаляемого в основной груляэ составила 25* ао отношению к контрольной. На 3-4-е сутки у больных основной группы рост микрофлоры отсутствовал. Обработка ультразвуком композиции "Сульфакрилат" резко ускорила полимеризацию. Образовалось прочное, достаточно герметичное клеевое покрытие.ложа желчного пузыря, препятствовавшее подтеканию крови и желчи.

Таким образом, показано, что оба использованных фактора -адгезив и низкочастотный ультразвук - оказывают санирующее и противовоспалительное действие, предотвращают вторичное инфицирование раны печени и доддвченочного пространства. Синергизм действия этих факторов способствует уменьшению бактериальной обсеменен-ности тканей, более благоприятному течении послеоперационного периода.

Мы исследовали динамику индикаторов состояния иммунитета -фагоцитарной активности нейтрофилов и хемилюминесценции, характеризующих течение процесса заживления.

Фагоцитарная активность яейтрофнлов периферической крови, сниженная до лечения у больных обеих групп, на 3-й, сутки после операции была в 1,8 раза в кию, чем в контрольной, а на 14-е сутки стала такой же, как у здоровых доноров. Поглотительная активность нейтрофилов в основной группе в послеоперационном периоде превысила исходный уровень на 67,Ъ%, тогда как в контрольной была ниже фонового значения на 26/». Переваривающая способность нейтрофилов на 14-е сутки в основной группе превосходила исходный уровень в 1,6 раза и была на 24$ ниже, чем у здоровых доноров, а в контрольной оказалась выше исходного уровня в 1,2 раза и на 48,1 ниже, чем у доноров.

Как видим, все три параметра фагоцитоза в основной группе были выше, чем в контрольной, в 1,5-2 раза.

Обработка раны ультразвуком и применение безлигатурного шва печени после холецдстэктомии способствовали спи ¿ел ил частоты послеоперационных осложнений и сокращению на 8,3 + 0,9 дня сроков лечения больных осложненным гнорнкм холециститом по сравнению с контролем.

Исследование функциональной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции ара использовании энергии низкочастотного ультразвука для санации и лечения инфицированной ршь печени показало, что эффект ультразвукового воздействия начинает проявляться уже через 15 мин и возрастает в 2-3 раза в 3-м суткам после операции. Хемилюминесценция увеличивается в течение 2 нед, что свидетельствует о резком поаылении внутриклеточных обменных процессов и ускорении окислительно-восстановительных реакций в ' тканях.

Изучение состояния специфического звена иммунитета - содержания в сьшоротке кроли иммуноглобулинов А, Ы и - проводилось до'операции и на 1,3,5,7 и 14-е сутки после нее. Оказалось, что применение энергии низкочастотного ультразвука и полимеоного адгезива "Сульфакрилат" для лечения инфицированной раны печени после холецистэктомии ведет к достоверному увеличению концентра- '

ции в крови иммуноглобулинов всех трех основных классов. Это под-«

таерсдает стимулирующее влияние энергии низкочастотного ультразвука на специфическую реактивность организма.

Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические испытания метода безлигатурного два печени с ультразвуковой обра-' боткой раны и применением полимерного клея "Сульфокрилат" продемонстрировали, его патогенетическую обоснованность, способность стимулировать специфическую реактивность организма, снижать частоту и выраженность послеоперационных осложнений и в конечном итоге улучшать результаты лечения закрытых и открытых повреждений печени.

Нами проведен анализ результатов лечения повреждений печени в ГКБ № 67 г.Москвы за период с 1961 по 1991 г. Пострадавшие с травмой органов живота составили 5,8% от числа, хирургических больных. Множественные и сочетаннке повреждения были у 37,9$, изолированные повреждения печени - у 62,1*. Открытые повреждения' встретились у 57,5%, закрытые - у 42,5,?. Основной причиной травмы печени, по нашим данным, был удар а живот (58,з£ пострадавших). Мужчины составили 83,4^ больных, женщины - 16,6/5. . Анализ возрастного' состава пострадавших позволил определить группу наибольшего риска - 21-30 лет (39,4% пострадавших). В состоянии , ' алкогольного опьянения было доставлено 275 человек (70,3? от общего числа больных). Производственная травма была у 31 (7,93/°), бытовая - у 341 (87,2£). (Таблица № I). /

еЭ 1 о о о в 1 1 1 ё и 0 со •о 1 л ё & & 0) <0 е 8

& сл У м а го о I ♦>-« СП » ы ю 8 Ьсег»

8 ё »-и к -а 00 1С а К »-н В Ыужчишы

и ю А го СО а> о <0 № е Хек^шш

# е £ ы л? м 2 к К з Й СЛ Опьянение

Ю в А 18 ё »-ч Сп о> К 8 с (О 1-1 с <р

Ы О к М О СП «о ■и СЛ СЛ м о ►ч о 10 М 8 £

в сл <1 сл ГО *>• к ы ф 0» « СП 6 £ ь. 8

»-1 ю СЛ в ы со м 0> -о ы м £ 3 * I

»-н и со оэ м ы м ы о К 8 ¡3

1 о л ' *> 1 >-» сл О а а

1 1 1 ¡н м и м м -о »-Ч •И 8 а

■ 1 1 и со л »-Ч м <г> М м е *

к Й (б У нч СЛ ы Пралая ДОЛЯ

«ь «л о го СЮ & ы к Девая доля

1 1 и ы А -о СЛ о $3 ы СЛ 1Ш

А -л (О 00 »-ч о -«а «о «0 а

-ч! ы и К О) ы «I В ы о СП ы а о щ

СП сю 1 61 в 8 у м ы у Й « ч» и

сл 1-1 о а! в -Л 8 ы ю а й СЛ V

Й К -3 а' м СП Ы <п Й в в ъ

сл <7> 1 СЛ ы м м ь-» ы А ы со со •о

в и 1 * 8 ьы к» й у» У а

При открытой травме печени раны, нанесенные холодным оружием, составили 96$. В 75$ случаев причиной их был удар в живот. Закрытые повревдения печени чаще возникали при автотравме (35,3$), ударе в швот (20,5$).

Ос!рздает на себя внимание увеличение частоты повреждений печени в последние годы: процент больных, леченных в период с 1986 по 1991 г. по поводу травматической болезни печени, составил 27,1 от всей анализируемой выборки.

При закрытых повреждениях печени (ЗШ1) доминировали разрывы органа, составившие 53,3а всех видов повреждений. Установлена прямая зависимость между механизмом травма и локализацией ловреж- • дений печени. При ЗПП наиболее часто повреждались ИДУ,У и У1 сегменты, особенно в зоне прикрепления связочного аппарата органа. При открытых повреждениях печени (ОПП) раны ее чаще локализовались в Ш (36%), У1 (27,5%), У (20%) сегментах.

Одна рана встретилась у 72,8$ раненых, две - у 22,три -у 1,78$. Поражение левой доли печени диагностировано у 56,8$ раненых, правой - у 47,5%. На диафрагшлшэй поверхности печени располагалось 89,313 всех ран. При ОПЙ, а иногда -и при ЗПП значительное число ран носили сквозной характер С23.

Величина кровопотери при повреждениях печени' колебалась от 100 мл до 4 л. У 55,652 пострадавших она составила IÜÜ-500 мл. Средняя кровэпотеря равнялась 800 ил. Средний объем раны печени был равен 8-10 см3.

Из повреждений других органов яри травме печени чаще всего встречались забршиннке гематомы," повреждения желудка, кишечника, селезенки, брыжейки кишечника, толстой кшпси. Тяжелая черепно-мозговая травма, повреждения- одорно-двигагельного аппарата и других органов и систем в наших нибляденяях встречались реже -21% от всех повреждений.

Особую клиническую групяу составили пострадавшие с торакс-абдоминальными ранениями печени (ТАPLI). Особенностью повреадеяий при ТАРЦ являете? ранение еде одного органа, кроме печени, причем их объединяет один раневой канал, заканчивающийся в печени или проходящий через нее. ТАРП были диагностированы у 38 пострадавших 9,1%,от общего числа больных и 16,9£ от числа раненых с 01Ш. Раны печени при ТАРП чаще локализовались в У-,У1 и Л1 сегментах.

Особенности клинической картины механических повреждений печени позволяют 'рассматривать травму ее как форму травматической болезни. Сочетание повреждений печени и других органов и систем определяет разнообразие клинических проявлений заболевания и ' создает диагаостическиб й тактические трудности. !

- f Проявления повреждений печени, признаки внутреннего крово- j течения, перитонита, появление симптомов повреждения других I органов давота, груди, крупных сосудов, головного шзга, позво- I ночника, опорно-двигательного аппарата создают специфический ' ; сиштошкомплекс, имеющий достаточно определенную клиническую :'< картину. Различные варианты клинических проявлений травмы при j механических повреждениях печени позволяют идентифицировать отдельные формы травматической болезни печени с характерной ! ! клинической картиной р зависимости от объема, характера, вида И:' числа повреждений печени и других органов и систем, интенсивности внутреннего кровотечения.

Наиболее общими я частыми симптомами травмы печени являются: шок; признаки внутреннего кровотечения; болезненность и надряже-i

ние мышц живота, особенно в области травмы; клиническая картина « •

перитонита.

fia основании анализа клинических проявлений открытых а Закрытых повреждений печени можно выделить два основных типа травматической болезни печени - с клиникой массивного внутрен-

дето кровотечения (геморрагическая фэрмз) я с клиникой перитонита (перитонеальная форма). Дальнейшее разделение до видам заболевания связано с травмой органов живота, груди, черепа и головного мозга, опорно-двигательного аппарата.■

сакрытые повреждения печени (ЗШ1) встретились у 166 пострадавших. Закрытие изолированные повреждения печени (ЗШШ) составили 18,7%, множественные (ЗШП) - 21,7%, сочетанные (ЗСШ1) -5,965». ведущими признаками травмы печени при 31Ш были болевой синдром, внутрибрюшное кровотечение, перитонит. Для клинической картины ЗИП характерны симптомы, обусловленные поступлением в бршшую полость желчи, признаки травматического гепатита, местные' симптомы в зоне травмы, при 3}/ШЛ я ЗСШ1 - признаки повреждения других органов и систем. 1лногообразие клинических проявлений f 3EI определяется- видом я характером травмы печени, объемом и тяжестью поврездений других органов, скоростью развертывания картины перитонита. При ЗСШ1 в клинической картине присутствовали и а 36^ случаев доминировали симптомы и синдромы повреждений органов груди, опорно-даигательного аппарата, травмы черепа и их. сочетание. • ' '

Изучение клинических проявлений травм; зечеяи при' ЗШ1 показало, что боли в правом подреберье имелись у 91,3 £ 0.3^ пострадавших, болезненность при пальпации и реакция на боль -у 9o.,4/i, тознота и рвота -' у 23%, зацитнэе напряжение мн.ац в месте травмы (декаде) - у 64,5;», симптом ¡Цетхина-БлюмЗерга -у 74,2а, притупление перкуторного звука в отлогих местах кивота -у Ъ'3%, симптомы Элеккьра, ¿уленкашфа, лэдри -соответственно у 54,6, 45,2 я 41,о, другие симптомы'- у 12*1Ъ%. Следует отметить диагностическую ценность таких пркзнчкэв, как вздутие и асимметрия г-квога и изменение пери с г l-.ътякк, котэрге при клиническом обследования были яка-.хчаи у 70-75.' яоетрад'-ииях. Лоялление этях

признаков а первь.е таен после гравш указывает на рефлекторный характер их возникновения, а после 6 ч - на возможное развитие перитонита и нарастание интоксикации. Признаки внутреннего кровотечения выявлены 7 73,2 ± 6,88 пострадавших.

Открытые повреждения печени (СШ) были диагностированы у 225, раненых. 01Ы изолированные (0>Ш) составили 63,6^, множественные (ОМЖ) - 14,2/5, сочетанные (0СШ1) - 22,2$. Для клиники ОПП характерно наличие раны или ранпроникающих в брюшную полость, с повреждением печени, а при ОЫШ и 0СШ1 - и ранений других органов живота и груда. Среди отличит ельнкх клинически* признаков ОПП следует назвать наличие проникающей раны (1005?); боль и болезненность аойруг раны (90$), выпадение в рану органов . брюшной полости (21$) или поступление в нее содержимого желудочно-кишечного тракта (11%), прй ТАРП - признаки гемо- и пневмотораксу. Остальные составляющие клинической картины травматической болезни

печени зависят от характера, объема и вида повреждений других '

| 1

• органов и систем. ¡'

Анализ клинических проявлений травматической болезни печени позволил определить грушу признаков и симптомов, имеющих диагностическую значимость. К ним относятся: боли в правом подреберье,!

' • II;

слабость, головокружение, перитонеальные симптомы в зоне травмы,

распространение притупления перкуторного звука на разные отделы живота, тахикардия, нестабильность гемодинамики, исчезновение перистальтики кишечника а первые часы после травмы, умеренное ' ' вздутие живота, боли в, груда при вдохе и выдохе в случае ранения

диафрагмы,* наличие гемо- ж пневмоторакса, подкожной эмфиземы, » «

• коллапс легкого, изменение содержания гемоглобина, гематокритного числа; количества лейкоцитов в крови, повышения концентрации в крови ферментов печени. '

Таким образом, травматическая болезнь печени (ТБГ1) может проявляться двумя основными формами - с клиникой внутреннего кровотечения и с клиникой перитонита. .

При открытых и закрытых сочетанных повреждениях печени по доминируадим признакам следует различать: ТЫ! с клиникой внутри-грудного кровотечения; Та! с клаликэЕ острой дыхательной ¿[едоста-гочности; ГЫ1 с клиникой перитонита; Toil с клиникой травмы черепа, таза, опорно-двигательного аппарата; ТЪЛ с клиникой повреждения органов груди; Ш1 с множественными повреждениями и синдромом полиор^анной недостаточности (ПОН-синдромом); ТШ с клиникой острой сердечно-росудистой недостаточности или с признаками ранения сердца.

Такое выделение различных форм проявления Ш1 помогает в выборе оптимальной лечебно-диагностической тактики.

Применение лапароскопия в диагностике закрытых и открытых повреждений печени позволяет подтвердить или исключить травму печени и наличие гемолеригояеума. Лапароскопия шжет быть использована не только с целью диагностики, но в ряде случаев и для консервативного лечения.

Из оперативных доступов мн'чаще примеипи верхне--и средне-срединнув лаларотомию. При сочетаняой травме и ТАРИ. использовали раздельно торакотомша и лайаротомию, лаларотомию с диафрагмото-Miifcf. реже торакофренолаларотоми».

Средний объем.кровопотери у наших больных составил 800 мл, реилфузии - 600 мл. •

При хирургическом лечении повреждений печени были использованы два основных метода: гемостатический кетгутовый шов, примененный у 381 пострадавшего-(контрольная группа), и безлигатур-.-шй (клеевоГО шов печени с использованием энергид низкочастотного ультразвука - у 61 пострадавшего (основная группа). По характеру

и виду повреждений печет, а также другим характеристикам основная и контрольная группы были идентичны. (Таблица № 2).

Для лечения повреждений печени в контрольной группе применялись П- и 8-образные хетгутоаые швы, свободный сальник, сальник на ножке, марлевая тампонада, дренирование. Применение бе^лигатурного шва печени после сбединения краев раны и обеспечения надежного гемостаза предусматривало лишь широкое дрениро-'ваняе над- и подлеченочного пространства силиконовыми трубчатыми Дренажами.

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что ■ безлигатурный шов печени с ультразвуковой обработкой ее раны : обеспечивает надежный гемостаз и прочное соединение краев раны, - ^предотвращает вторичное инфицирование из нее, исключает подтекание крови и желчи из раны; избавляет пациента от травмирования! печени вокруг раны, исключает образование дополнительных зон некроза, наблюдаемое при затягивании швов из кетгута. Использо-• ¿ание энергии низкочастотного ультразвука при обработке раны Г печени и соединении ее краев способствует очищению раны, благоприятно влияет, на течение раневого воспалительного процесса, снижает воспалительную реакцию тканей, стимулирует реактивность организма, 'активизирует регенеративный процесс, способствует уменьшению Ь частоты осложнений и снижению смертности, сокращает сроки лечения больных на. 9 койко-дней. Отмечено, что у пациентов основной группы быстрее нормализовались содержание гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов в крови, содержание в крови печеночных ферментов, белк& и его фракций.

• *

Анализ случаев летального исхода в основной группе показал, что причинами смерти послужили: тяжелая травма печени, поздний -ДВС-синдром с развитием тромЗоэмЗолии легочной артерии, обострение сопутствующих заболеваний, ПОН-сшздром, тяжелые легочные

ТАБЛИЦА № 2.

МЕГОда ЛЬЧКНИЯ ПОЗРЬВДЬНИЙ ШДШИ, ОСЛОЮЫШЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Метод» хирургического Число . О к ери- Осложнения Летальность

лечен!л повреждений больных ровано

печени

Поступило больных с травмой печени 458 435 156 - (36 , 65?) 109 - (23,7?)

Ушивание ран' и других повреадений печена . 374 374 143 - (38,255) 96- (25,7*)

Резекции печени 19 19 9 6 1

Безлигатурный шов печени 61 61 12 - (19,7*) 7 - (Ц.450

Резекции печени + + безлигатурный шов 6 6 3 2

Ленилось консервативно 17 _ _

Умерло без операций 6 - - 6

осложнения. Смертность в основной группе среди 61 пострадавшего составила 11,5/5, в контрольной - 26,8/». Частота осложнений в основной группе составила 20$, в контрольной - Ъ2%. В структуре осложнений в основной группе уменьшилась доля нагноений и пневмоний и не встретилось ни одного случая досгтразматического гепатита « подпеченочного или поддиафрагшльного абсцесса.

Согласно результатам сравнительного морфологического анализа препаратов печени из зоны повреждения, у пострадавших основной Группы динамика репаративных процессов была такой же, как яри экспериментальных исследованиях. ' ;

Итак, проведенные исследования свидетельствуют, что повреждения печша могут быть'объединены в одну нозологическую форму « травматическую болезнь печени, которая может иметь различные клинические проявления в зависимости от вида и характера травмы. Учитывая .специфику сишгомскомдлекса, можно клинически диагностировать травматическую болезнь печени и ее формы. Результаты лечения больных травматической болезнью печени определяются сроками; госпитализации, характером и активностью реанимационных мер и | сраками оперативного гемостаза как одного из методов реанимационной помощи. 1 !

V I 1

Применение б ездигатуряого шва печени в сочетании с энергией низкочастотного ультразвука улучшает результаты лечения, снижает риск возникновения гнойно-септических осложнений, повышает реактивность организма и тем самым ускоряет выздоровление пострадавших. Использование этого шва позволяет избежать дополнительной травма-тизации ткани печени. Динамика содержания печеночных ферментов,

I < ,

лимфоцитов и моноцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, концентрации иммуноглобулинов А, М и « отражает состояние орга-"нязыа пострадавшего. Анализ ее дает возможность проводить необходимую коррекцию лечебного процесса.

Приведенные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о преимуществах предлагаемого метода лечения повреждений лечег'Г традиционными.

•ВЫВОДЫ

1. Механические повреждения печени клинически пррявляются характерным симптомокомялексом, позволяющим выделить их в самостоятельную нозологическую единицу - трав:.'лтическуа болезнь печени, которая имеет две основные (Тоош - геморрагическую я перитояеальнуо.

2. Зедудими клиническими симптомами травматической болезни печени являются болезненность в области ее повреждения, признаки внутреннего кровотечения и перитонит. При сочетанной травме кли- ( яическая картина-дополняется признаками повревдения других органов и систем, при открытой травме печени - признаками, обусловленными наличием раны брюшной стенки и раневого канала.

3. Диагностика повреждений печени проводится на основания результатов комплексного обследования больного: клинического, рентгенологического, лабораторного, лапароскопии и ультразвуко-аого исследования. Анализ этих данных позво^е^ не только поставить правильный диагноз и выбрать адекватные способы лечения,

но и определить прогноз течения болезни.

4. Первичная хирургическая обработка инфицированной раны лечена после холецйстэктомии с использованием энергии низкочастотного ультразвука (26 кГц) обеспечивает достаточную санацию раны и подоечеяочного пространства, а безлягагурный (клеевой) аов раны - ее герметичное закрытие.. При этом происходит стимуля-,шя иммунных механизмов и репаративно-регенеративных процессов, увеличивается хемялюминесценция лейкоцитов, стимулируется фаго-..лтоз, ускоряется синтез иммуноглобулинов А, 1.1, „ . '

5. Применение безлигатурного способа соединения краев раны печени с использованием энергии низкочастотного ультразвука и полимерного клея "Сульфакрилат" в эксперименте и клинике (61 пострадавший} не приводит к образовании ишемического некроза,, вызывает бактерицидный и бактериостатический эффект, способствует быстрому очадеяго раяы, повышает реактивность организма, не оказывает гистотоксического действия. Ка месте раны образуется тонкий линейный рубец, клей выводится из "организма через 1,5 - 2 мео.

6. Безлигатурный.клеевой способ лечения повреждений печени 1

I

с использованием энергии низкочастотного ультразвука имеет преимущества перед традивдояным (лигатурным): упрощается оперативное пособие, уменьшается длительность оаерацаи и ее травштичносгь, 'предотвращается развитие посттравматического гепатита, уменьшается частота послеоперационных осложнений с 30-40* до 21* и летальность с 22-24* (при множественной и сочеТанной травме 30-70*) до 11,4*.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЖЩДАЦИИ

1. Оценка тяжести состояния пациентов с травматическими повреждениями печени должна быть объективизирована характером клинической картины*или прогностическими критериями,

2. Лечение пострадавших с повреждениями печени нужно начинать с анализа клиники заболевания, результатов рентгенологического и эндоскопического (лапароскопия) обследования. Предоперационная подготовка должна включать инфузионную и по показаниям трансфузионную терапии. Обследование и лечение таких больных должны проводиться совместно хирургом, реаниматологом, травмато- ■ логом и при необходимости другими специалиста®.

3. В процессе обследования и предоперационной подготовки необходимо провести срочное лабораторное обследование с*оценкой объема циркулирующей крови, возможности девиации индикаторных ферментов печени и по показаниям торакоскопию.

4. Лапароскопия позволяет выявить гемопаритонеум, его источник, а у ряда больных - поверхностные повреждения печени без продолжающегося кровотечения и подтекания желчи; в э?их случаях можно применить клеевой шов печени с обязательным лапароскопичес- ' ким контролем состояния раны.

5. На основании клинических и лабораторных данных, результатов дополнительных исследований можно оценить состояние пострадавшего, определить форму травматической болезни печени и составить адекватную программу оказания, помощи. .

• 6. При хирургическом лечении закрытой и открытой,изолированной и множественной травмы печени оптимальным оперативным досту-эм остается срединная ладарогэыия с расширением дбступа по право/ подреберью (по показаниям). '

7. При закрытых и открытых сочетанных повреждениях печени выбор очередного оперативного пособия и решение вопроса о том,' с чего начинать операцию - с торакотомии или с лапаротомии, зависят от тяжести повреждений органов груди или живота, интенсивности кровотечения, объема кровопогери, наличия повреждения сердца и крупных сосудов. Тяжелые повреждения органов груди и живота в рдде случаев предполагают применение комбинированных доступов тша.торакофренолапаротомия,

8. Метод безлигатурного шва печени наименее травматичен. Показаниями к его применению являются: поверхностные и танген- ,

' циальные повреждения, небольшие подкапсульные гематомы, трещины, слепые и сквозные ранения печени без профузного кровотечения, культи печени после ее резекции. В случае профузного кровотечени;

' из раны печени его можно остановить прошиванием сосуда и затем •

• применить безлигатурный шов печени., В случае больших линейных

• разрывов и ран печени можно с целью более прочного соединения краев ран применить кетгутовый шов и использовать ^езлигатурное | соединение краев раны. )

9. При размозжении и фрагментации сегментов или долей печени применяют анатомическую и атипичную резекцию печени или резекцию^

I ;

обработку. В этих случаях безлигатурный шов можно применить длй : • • закрытия культи печени.

10. Для лечения больших подкалсульных гематом прибегают к гепатофренопексии по Черни - Алферову - Николаеву - Шалкину. Использование безлигатурного шва печени для герметизации ее раневой поверхности при обширных подкалсульных гематомах позволяет остановить кровотечение и подтекание желчи и обеспечивает оптимальные условия для заживлеяяя ран печени.

- о! -

II- Для лечения повреждений других органов следует применять общие и специальные программы и методы хирургического лечения.

12. Благоприятный эффект при травматических повреждениях печени даот реияфузии аутокрови из брюшной и грудной полостей.

13. и случае повреждения крупных сосудов и тубулярных структур в воротах печени с массивным профузным кровотечением применяют все возможные меры для остановки кровотечения, включая перевязку и прошивание сосудов и резекцию печени по показаниям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ГЖЬ ДОСЬРТАШД

1. К вопросу о .травматических повреждениях печени. Сборник научных трудов I МШ им. И.М.Сеченова, вып.З, 1975,

с. 88-91 (в соавт. с И.З.Козловш, И Х.Зайцевым, А. С .Радаабовым).

2. Определение расположения гдассоновых ножек сегментов печени при анатомической резекции. Хирургия, 1983, & 7,

с. 105-107 (в соавт. с И.З.Козловым, А.С.Раджабовым, М.М.Адало-Bpi, Ю.МЛГроссет)..

3. Применение ультразвука j лечении повреждений пачени. Тезисы докладов на Республиканской конференции хирургов УССР. Харьков, 1986, с.Ш (в соавт. с И.З.Козловым, а .И.Лощаловым, С.В.Алькэвым, А.И.Сычениковым, Ш.М.Эфендиевым, Ы.М.Адаловым).

' 4. .Применение контактной ангиохолегра^ии в интраоперацион-ной диагностике зоболеваний и повреждений печени и внепеченочных желчных протоков. Тезисы докладов Республиканской конференции хирургов УССР. Харьков, 1986, с,149 (в соавт. с И.З.Козловш, В.Н.Ковалевым, А.И.Сычениковым, М.М.Адаловым, Ш.М.Эфендиевым).

5. Применение энергии низкочастотного ультразвука в лечении' осложненных форм острого холецистита. Тезисы докладов на пленуме хирургов PCiCP. Омск, 1986, с.156 (в соавт. с И.З.Козловым, В.И.Лощиловнм, СЛЗ.Альковым, А.И.Сычениковым, Л.И.Качадзе, Н.Д.ДжааЗэ, Ш.М.Эфендиевым).

6. Ультразвуковой метод в хирургии печени. Тезисы докладов на пленуме хирургов РСФСР. Омск, 1986 (в соавт, с И.З .Козловым,. В.И.Лощиловым, С.£.Альковым, М.Эфендаевым, И.АЛановой).

7v Ультразвуковой метод соединения краев раны печени. Труды ШТУ * 457. Проблемы инженерной биомвдицины. U., 1986, „о. 73-81 (в соавт, b С .В,.Альковым, И.Ц.Эфендаевыы).

8. Низкочастотный ультразвук в экстренной хирургия. Материалы научно-практической конференции 67-й Городской клинической больницы совместно с базовыми кафедрами. М., 1986, с.3-8

(в соавг. с'И.3.Козловым, С^.Альковым, А.С.Раджабовнм, Л.И.Ка-чадзе, Ш.М.Эфендиевым, А.И.Сычениковым, Н.Д.Джаибэ, .И.А.Пановой).

9. Применение контактной координатной ангиохолеграфии в

. интраоперационной диагностике заболеваний и повредцений печени и внепеченочных желчных протоков. Материалы научно-практической конференции 67-й Городской клинической больницы совместно с базовыми кафедрами. М., 1986, с.8-11 (в соавт. с И.З.Козловым, А.С.Раджабовнм, А.И.Сычениковым, М.М.Адаловым, Ш.М.Эфендиевым).

10. Безлигатурный способ соединения краев раны нечени ультразвуком и медицинским клеем "Сульфакрилат". Материалы научно-практической конференции 67-й Городской клинической больницы совместно с базовыми кафедрами. М., IS86, с.И-15 (в соавт. о И.З.Козловым, В Л. Лоциловьш, А.С.Раджабовым, СЛЗ.Альковым, И.А.Пановой, А.И.Сычениковым, Ш.М.Эфендиевым).-

11. Состояние ишуяитета у больных с острым гнойным холециститом. Еурнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1988, № 10, с.112-113 (в соавт.-с М.У.Дусмагомбетовнм).

12. Повреждения яивота. Методические пособия для преподавателей и субординаторов. М., 1986, с.35-41 (в соавт. с И.З.Козловым, Е.А.Почечуевым, Т.П.Андросовой, В.С.Волковым, А.И.Сычениковым).

13. A.C. № 1572552 "Способ соединения краев раны печени" от 22.02.90 г. -

• 14. A.C. W I4I6I24 "Способ обработки ложа желчного-пузыря после холецистэктомии" от 15.04.88 г.