Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и комплексное лечение поражений седалищного нерва при переломах вертлужной впадины

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

? \ о I -а , г,., ; На правах рукописи

ЧЕХОНАЦКИЙ Андрей Анатольевич

УДК 616.833-001-07-089

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРТЛУЖНОЙ

ВПАДИНЫ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ -1996

Работа выполнена в клинике нейрохирургии Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии ( зав. клиникой доктор мед.наук В.Г.Нинель ).

Научный руководитель Научный консультант

- доктор мед.наук Э.Е.МЕЛАМУД

- доктор мед.наук, профессор академик РАПК Л.Я.ЛИВШИЦ

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, доцент

и.и.шоломов

-доктор медицинских наук, профессор И.И. КУХТЕВИЧ

Ведущее учреждение

- Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_1996 года_часов

на заседании диссертационного совета Д К.084.37.04 при Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете (410026, г.Саратов, ул.Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь специализированного совета

доцент Н.Е.БАБИЧЕНКО

Актуальность темы. Удельный вес повреждений периферических нервов конечностей в общей структуре травматизма достаточно высок и составляет 1,5-2"'о,по данным различных авторов.

Специального внимания неврологов и нейрохирургов заслуживает, в частности, группа больных с переломами костей таза и верт-лужной впадины (ВВ), нередко в сочетании с вывихом головкп бедренной кости. За последние два десятилетия частота таких переломов возросла и составляет0,08-0,31% (ФадеевО.В., 1991) среди всех травм. Инвалидность после указанных травм остается высокой, и это во многом объясняется нередким сочетанием таких переломов с поражением седалищного нерва (СН). Нарушение проводимости этого нерва может стать самостоятельной причиной значительного ограничения функции конечности и стойкой ннвалндизацни больного даже при условии успешно выполненной реконструктивной операции на костных структурах. К этому следует добавить, что в остром периоде действия врачей обычно направлены почти исключительно на нормализацию анатомических взаимоотношений в суставе, а восстановление функции СН отодвигается на задний план.

Клиника, диагностика и лечение поражений СН при переломах ВВ освещены в специальной литературе явно недостаточно. Имеются лишь отдельные сообщения поэтому поводу ( Черкес-Заде Д.И., 1986; Дрюк Н.Ф., Галич С.П., 1989; Оияиепоп А., 1971; НйПапеп У.е1 а1,1972; Орёесаш Р., 1973 ), но и в них рассматриваются лишь единичные наблюдения. Практически отсутствуют работы, касающиеся механизмов поражения СН при переломах ВВ и причин запоздалой его диагностики. Требуют уточнения конкретные показания к консервативному либо хирургическому лечению, объем и характер оперативных вмешательств; нет единства в оценке эффективности лечебных мероприятий.

Целью работы явилась разработка рациональной системы диагностики и комплексного лечения больных с повреждением седалищного нерва, возникшим при переломах вертлужной впадины,что должно способствовать улучшению исходов и сокращению сроков реабилитации таких больных.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности анатомо-топографических взаимоотношений

проксимального конца СН с ВВ и костями таза.

2. Провести клинпко-рентгенологические параллели у пострадавших для уточнения патогенетических механизмов травмы СН.

3. Определить комплекс диагностических приемов при повреждениях проксимального конца СН.

4. Выработать показания к консервативному и хирургическому способам лечения больных с поражением СН при переломах ВВ.

5. Уточнить систему консервативного лечения нарушения проводимости СН.

6. Усовершенствовать тактику хирургического лечения повреждений СН при переломах ВВ.

7. Дать сравнительную оценку эффективности комплекса лечебных мероприятий у данной категории больных.

Научная новизна работы. Впервые сформулирована и обоснована целесообразность рассмотрения переломов ВВ как потенциально осложненных. Показано, что своевременно неустранен-ная деформация ВВ чревата риском вторичного поражения СН даже при относительно благоприятной функции тазобедренного сустава (ТБС). В эксперименте выявлено значение главного фактора риска нарушения функции нерва, связанного с расположением СН в непосредственной близости к ВВ. Дано обоснование и отработана техника определения уровня повреждения СН путем оценки показателей селективной электронейромиографии (ЭНМГ), заключавшейся в тестировании мышц задней группы бедра, иннервируемых различными порциями СН. Разработана принципиальная схема комплексного лечения таких больных, направленная на максимально раннее полноценное устранение натяжения и сдавления нерва, их предупреждение в последующем.

Практическая значимость работы. Даны рекомендации, касающиеся особенностей первичного обследования больного с переломом ВВ в плане возможного риска поражения СН. Предложена усовершенствованная система диагностических, лечебных и профилактических мероприятии при явных и скрытых поражениях этого нерва у больных с переломами ВВ.Предложен п внедрен в клиническую практику способ выявления уровня поражения СН с помощью селективной ЭНМГ. Определены дифференцирование показания к

применению консервативных и хирургических методов лечения поражений СН у больных с переломами ВВ.Показано значение предложенной комплексной системы диагностических и лечебных мероприятий для улучшения конечных результатов реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Переломы вертлужной впадины необходимо рассматривать как потенциально осложненные ввиду нередкого поражения СН, наступающего как в момент травмы, так и в позднем периоде, особенно при своевременно не устраненной деформации ВВ.

2. ЭНМГ исследование является эффективным способом выявления и уточнения уровня повреждения СН при травме тазобедренного сустава.

3. Наиболее надежной мерой лечения и предупреждения неврологических осложнений при переломах ВВ является максимально раннее устранение и профилактика всех видов компрессии СН.

Апробация работы н публикации.

Материалы диссертации доложены на заседаниях Саратовского общества неврологов и нейрохирургов (1991,1992), Саратовского общества травматологов и ортопедов (1994). Опубликованы в печати 4 статьи, отражающие основные положения работы. Издано информационное письмо для практических врачей, посвященное вопросам распознавания и лечения поражений СН при переломах ВВ, причинам запоздалой их диагностики. Находятся в печати двое методических рекомендаций. Получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 154 странице машинописного текста, состоит из введения, шести глав,заключения, выводов, списка литературы и приложения. Она содержит 18 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель включает 225 источников, из них 166 на русском и 59 на иностранных языках.

Характеристика больных и методов исследования.

Работа основана на изучении 41 больного с поражением СН при переломах ВВ в возрасте от 8 доб8лет, что составило 10,2°опо отношению ко всем больным госпитализированным в СарНИИТО в связи с переломом ВВ.

У 28 больных имел место оскольчатый перелом задне-верхнего края ВВ, и лишь у 13 - другие виды ее переломов. Чаще всего поврежденным оказывался левый СН (78,0°о). Есть основание увязать этот факт с тем, что большинство пострадавших ( 32 ) подверглись травме в момент автоаварии,сидя в кресле автомобиля, в частности при столкновении движущихся навстречу друг другу транспортных средсгв-,при которых удар обычно приходится в левую сторону автомобиля. Двое больных получили травму в результате железнодорожной катастрофы; 3 пациентов подверглись наезда автомобиля; еще в 3 случаях перелом ВВ с нарушением функции СН произошел при падении с высоты, а у 1 оольного-при падении на него тяжелого предмета.

В зависимости от выражснносш клшшческнх проявлений выделяли следующие варианты повреждения седалищного нерва: полное нарушение проводимости всего СН (14) и частичное нарушение проводимости СН (27), при котором, в свою очередь, различали полное нарушение проводимости МБП, частичное нарушение проводимости ББП ( 8 ); нарушение проводимости только МБП СН ( 19 ).

Большинство пострадавших ( 22 ) были госпитализированы в клинику в сроки позже полугода с момента травмы, что затрудняло полноценную реконструкцию ТБС и проведение исчерпывающих манипуляций на нерве. Обычно это объяснялось тяжестью состояния пациента в остром периоде травмы, однако имела место и недооценка травматологами серьезности поражения СН, хотя у 35 больных неврологические осложнения возникли сразу же. Возможность более позднего поражения СН наблюдалась нами даже спустя 2-3 года с момента травмы у б человек. Данный факт свидетельствует, что сам перелом ВВ может пройти относительно благополучно для нервного ствола, но создавшаяся при этом неблагоприятная анато-мо-физиологическая ситуация в области повреждения может явиться предпосылкой к нарушению его функции в дальнейшем. Необходимо учитывать, что развивающийся в поврежденных структурах ре-паративный процесс, который способствует стабилизации травмированного сегмента, одновременно может способствовать рубцеобра-зованшо с риском вовлечения и СН. Очевидно, что вероятность подобной патогенетической ситуации особенно реальна при сохраняющейся деформации косгн.

Для выявления анатомо-топографических отношений СН к ВВ

были проведены исследования на 20 трупах мужчин в возрасте от 30 до 40 лет. С этой целью после препаровки СН измеряли расстояние от его ствола до различных участков ВВ. Затем внутриствольно в нерв вводили 20 мл 76% "Триомбраста"' и осуществляли рентгенографию ТБС в двух проекциях. С помощью геометрических построений на рентгенограммах сопоставляли проекции СН и ВВ, определяя "критические" зоны его возможного повреждения.

ЭНМГ обследование проводили на стационарном аппарате фирмы "Медикор"(Венгрия), а также на электронейрошюграфе с компьютерной диагностикой на базе ЭВМ "TOSHIBA" ( фирмы "Мост" ).

Объективизацию сосудистых нарушений в пораженной конечности проводили с помощью реовазографии (РВГ)- Это исследование было выполнено у 20 больных. Использовали 4-х канальный реог-раф-02 Н3030-4 с регистрирующим устройством.

Комплекс диагностических средств включал также тепловизион-ное исследование (ТВИ), проведенное у 18 больных. Его выполняли на тепловизоре марки "Радуга" с приставкой "Тисса-4" и с компьютерной обработкой получаемых данных.

Результаты исследования и их обсуждение.

Полученные в ходе эксперимента данные выявили некоторые факторы, способствующие травме СН. Главным из них является тесная взаимосвязь СН с ТБС,причем особой "зоной риска" следует считать участок, соответствующий задне-верхнему краю и центральной части дна ВВ. Экспериментальные данные нашли подтверждение и в клинике: у 34 из 41 больного с поражением СН (82,9%) наблюдались переломы именно задне-верхнего края или дна ВВ. Есть основание утверждать, что такие переломы ВВ таят наибольший риск поражения СН как в момент насилия, так и в отдаленном периоде, т.е. являются "потенциально осложненными."

Сопоставление клинических и рентгенологических данных у наблюдавшихся больных показало, что примерно в каждом пятом наблюдении отсутствует прямая взаимосвязь между характером перелома ВВ и степенью повреждения СН. Массивное разрушение ВВ могло сопровождаться незначительной травмой нервного ствола и, наоборот, перелом ВВ, приводивший к небольшому смещению отломков, мог сочетаться с полным выпадением функции СН. Обьясне-

ние этому кроется, видимо, в особенностях ситуации, сложившейся в момент травмы ( положение пострадавшего, сила и направление травмирующего фактора и др.).

В ходе работы было выяснено, что традиционная рентгенография ТБС не всегда позволяет обнаружить перелом ВВ и установить истинное расположение костных фрагментов. Предпочтение отдавали усовершенствованной методике рентгенографии ТБС, разработанной в Саратовском НИИТО и заключающейся в том, что больного укладывали таким образом, чтобы воображаемая линия, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей, находилась под углом 45 к плоскости стола, а центральный луч направляли на середину ягрдичеизП складки поврсжяшпо!] конечности под ушам ¡0 в направлении изнутри-кзади. Это позволяло получать на рентгенограммах четкое изображение заднего и верхнего краев ВВ и точно ориентироваться в пространственном соотношении костных отломков, положении головки бедренной кости.

С целью определения степени поражения нервного ствола использовали ЭНМГ, РВГ,ТВИ. Наиболее информативной в оценке степени повреждения СН как в остром, так и в позднем периоде травмы, при определении промежуточных и конечных результатов лечения оказалась ЭНМГ.

При множественной травме опорно-двигательного аппарата диагностика уровня повреждения СН в случае нарушения проводимости только МБП его, оказывалась затрудненной, т.к. клиническая картина ее повреждения как в ягодичной области, так и на голени однотипна. Это обстоятельство потребовало существенного усовершенствования используемых диагностических приемов. Была обоснована целесообразность и отработана техника раздельного исследования головок двуглавой мышцы бедра, иннервируемых различными ветвями СН. Это позволило заметно расширить возможности ЭНМГ при поражении СН и легло в основу оригинального способа определения уровня его поражения. Так, отсутствие или снижение показателей одного из М-отвегов с мышц стопы и регистрация потенциалов денервации не только в мышцах голени, но и в двуглавой мышце бедра, свидетельствуют о высоком (выше средней трети бедра) уровне поражения СН; в то же время отсутствие потенциалов денервации в двуглавой мышце бедра говорит о поражении СН на уров-

не коленного сустава либо дистальнее его.

Консервативное лечение считали показанным при частичном нарушении проводимости СН, а также при изолированном поражении одной из его ветвей, выявлявшемся уже в ранние сроки после травмы. Всего консервативное лечение было предпринято 21 больному (51,1 %). Программа лечения предусматривала использование лекарственных средств, физио-бальнеотерапии, массажа, ЛФКи др, направленных на регенерацию нервных волокон и стимуляцию их проводимости, улучшение кровоснабжения, функции мышечного аппарата.

Как правило, назначали препараты антнхолннэстеразного действия (дибазол, прозерин, галантамин ). Одновременно проводили терапию- витаминами грущш иВ'\У части больш.п; курс лечения дополняли назначением сермиона, рассчитывая на его способность усиливать микроциркуляцшо в пораженных тканях и препятствовать развитию.гипоксии. Комплексное лечение направляли не только на стимуляцию восстановительных процессов в самих нервных стволах, но и на резорбцию внутритканевых кровоизлияний и борьбу с прогрессировать! рубцового процесса. Для этого с успехом использовали лидазу, а также накожные аппликации 0,05% прозерина в 33° о растворе днмексида. Параллельно проводили физиотерапевтическое и функциональное лечение. Первостепенное значение придавали накожной электростнмуляцин ( ЭС ) нерва. ЭС касалась в основном МБП СН, так как на уровне головки малоберцовой кости эта ветвь СН лежит практически непосредственно под кожей. В комплекс лечения включали и ЭС мышц для ускорения восстановления их функции. Указанные мероприятия дополняли электрофорезом прозерина по ходу СН на бедре и голени, чередуя его с ЭС мышц, а также маг-нитотерапией. Аппликации парафина или озокерита на область ТБС и на бедро ( по ходу СН ), массаж конечности, ЛФК преследовали целью устранение контрактур, уменьшение плотности рубцовой ткани, улучшение местного кровообращения.

Продолжительность консервативного лечения в условиях нашего стационара составляла 35 - 40 дней. Последующее лечение проводилось в амбулаторных условиях в соответствии с рекомендациями при выписке из клиники и при диспансерных осмотрах в поликлинике института.

Вышеназванный арсенал так называемых "консервативных ме-

роприятий" являлся обязательным дополнением и при использовании хирургических способов лечения, т.е.всегда входили в реабилитационный комплекс.

Показания к оперативному вмешательству возникали при грубом нарушении проводимости СН, развившемся непосредственно вследствие оскольчатого перелома ВВ или в более поздние сроки; при осзуспсншосш предьщущей консервативной терапии у пациентов с частичным поражением СН; при наличии выраженного болевого синдрома, не купирующегося консервативными средствами. Опыт показал, что хирургическая тактика при травме СН у больных с переломом ВВ должна быть максимально активной и рационально дифференцированной. При прочих равных условиях оптимальной для полноценной реабилитации таких больных является одновременная операция на ВВ и СН, осуществляемая совместно травматологом и нейрохирургом.

Уровень предстоящей операции на нерве определяли, ориентируясь на ЭНМГ, а также на клннико-рентгенологические показатели.

Оперативному вмешательству подверглись 20 человеко (48,9%). У 2 больных ревизия СН была выполнена на уровне коленного сустава, у 4 - в средней трети бедра, т.е. на отдалении от места травмы. В этих 6 случаях имелось частичное повреждение СН, и было отмечено при ЭНМГ восстановление проводимости нервного ствола до уровня средней трети бедра или даже головки малоберцовой кости. В остальных 14 случаях ревизию СН осуществляли в ягодичной области, т.е. на уровне травмы. В 9 из них с целью одновременного и максимально полного восстановления взаимоотношений в ТБС и окружающих образований операцию проводили совместно с травматологом.

После завершения манипуляций на нервном стволе (ревизии, не-вролиза, устранения источников его компрессии и натяжения) обнажали место перелома ВВ, под контролем зрения вправляли вывих головки бедренной кости,репонировали костные отломки и прочно фиксировали их металической пластиной и винтами. В некоторых случаях объем травматологической части хирургического пособия был иным: в 3 случаях произвели только артролиз,в 3 наблюдениях фиксацию отломков осуществили шурупами. У одного больного ста-

бнлизацшо обеспечили пластиной, еще у 2 были применены спицы. Все операции заканчивались установкой на нерве эпнневрально электродов для послеоперационной прямой ЭС с целью ускорения регенерации нерва. В качестве генератора импульсного тока для ЭС нерва использовали стандартный электростимулятор венгерской фирмы "Медикор", а также противоболевые стимуляторы "Дельта-102" и "Элиман- 101", выпускаемые отечественной промышленностью. Параметры ЭС были следующими: амплитуда 4-6 В, частота 60-80 ГЦ, длительность 0,2-0,6 мс.

Наиболее информативным и ранним объективным тестом в оценке степени восстановления проводимости СН явилась ЭНМГ по усовершенствованной памп методике. Ее показать'»! ассгду коррелировали с клиническими данными и позволяли, в конечном счете, достоверно судить об эффективности проведенного лечения. Обращало на себя внимание, что положительная динамика показателей ЭНМГ была более быстрой у больных, оперированных в ранние сроки после травмы одновременно на ВВ и СН. Результаты реовазографии и теплови-зионного исследования оказались не столь убедительными и сами по себе не отражали однозначно степень восстановления проводимости СН.

Отдаленные результаты комплексного лечения изучены у 33 (80,5° о) больных, выписанных из стационара. В основу их оценки была положена балльная характеристика состояния двигательной и чувствительной функций нерва применяли балльную систему, модифицированная в Российском нейрохирургическом институте им.А.Л.Поленова ( Григорович К.А., 1969 ). Хорошим результатом считали восстановление движений до МЗ-М4, чувствительности до 43-44, незначительные трофические и сосудистые нарушения; удовлетво-рнтельным-восстановление движений до М1-М2, чувствительности до 42, умеренно выраженные трофические и сосудистые нарушения; неудовлетворительным - отсутствие эффекта от лечения. Хорошее и удовлетворительное восстановление относили к благоприятным результатам лечения. Исхода из этих градаций, результаты лечения у 16 больных были признаны хорошими, у 13 - удовлетворительными. Только у 4 пациентов были расценены как неудовлетворительные.

Таким образом, проведенное комплексное лечение больных со столь тяжелыми повреждениями позволило добиться благопрнят-

ного исхода у подавляющего большинства пострадавших ( 87,9° о).

Избирательный анализ данных, касающихся удовлетворительных и неудовлетворительных результатов, показал, что они относились в основном к больным, поступившим в клинику в поздние сроки, с уже длительно существующим нарушением функции СН. Есть основания считать, что именно далеко зашедшие, тем более необратимые изменения в нервно-мышечном аппарате были главной причиной безуспешности или недостаточной эффективности лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1 .Переломы вертлужной впадины следует рассматривать как" потенциально осложненные". Основными факторами риска повреждения при этом седалищного нерва могут быть: смещение отломков вертлужной впадины, дислокация головки бедренной кости, неуст-раненная деформация и патологическая подвижность в области тазобедренного сустава, развитие грубого рубцово-спаечного процесса на месте травмы.

2.Прослеживаются четкие особенности анатомо-топографических соотношений проксимачьного отдела седалищного нерва и стуктур тазобедренного сустава, объясняющие частое "несоответствие" степени повреждения сустава и нерва. Зоной наибольшего риска поражения нервного ствола должны быть признаны задне-верхний край вертлужной впадины и центральная часть ее дна.

3.Исчерпывающая диагностика поражений седалищного нерва в ранние сроки после травмы нередко представляет значительные трудности. В связи с этим она должна предусматривать не только детальное клиническое и неврологическое обследование больного, но и использование дополнительных методов исследования, среди которых наибольшую ценность представляет элекгронейромиография. Раздельное ЭНМГ исследование головок двуглавой мышцы бедра, ин-иервируемых различными ветвями седалищного нерва дает возможность уточнить уровень поражения последнего и тем самым существенно расширить диагностический диапазон данного метода.

4.При грубом, тем более полном, нарушении проводимости седалищного нерва возникают показания к хирургическому лечению. Бе-

зуспешность консервативной терапии, наличие выраженного болевого синдрома пораженной конечности также могут делать показанным оперативное вмешательство. Оптимальной хирургической тактикой является ранняя открытая репозиция и фиксация отломков вер-тлужной впадины с одновременной ревизией седалищного нерва, устранением всех возможных источников его сдавлення и долгосрочной имплантацией электродов для последующего курса прямой элек-тронейростнмуляции.

5.Консервативное лечение показано при частичном нарушении проводимости седалищного нерва, а также в ранние после травмы сроки при изолированном поражении одной из его ветвей. Широкое использование методов консервативного лечения обязательно и после хирургических мероприятий; оно является,таким образом, непременным слагаемым медицинского реабилитационного комплекса при данной патологии.

6.Своевременное и целенаправленное применение разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с поражением седалищного нерва при переломах вертлужной впадины обеспечивает благоприятные результаты у большинства больных (по нашим данным, у 87,9%).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чсхонацкий A.A. Повреждения седалищного нерва при переломах вертлужной впадины: лечение, результаты // Реконструктивные методы лечения в травл1атолопш и ортопедии.-Кемерово: "Народная медицина", 1992. - с. 107 - 109.

2. Чехонацкий A.A., Бочкарев П.Н., Фадеев О.В. Повреждения седалищного нерва при переломах вертлужной впадины (диагностика и принципы лечения) //Проблемы неврологии,психиатрии и нейрохирургии, 4.11. - Саратов, 1992.- с.92-94.

3. Чехонацкий A.A., Коршунова Г.А. Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии в практическом здравоохранении. - Саратов, 1993.- с.46-48.

4. Жаденов И.И., МеламудЭ.Е., Фадеев О.В., Чехонацкий A.A. Лечение больных с переломами вертлужной впадины, осложненных повреждением седалищного нерва // Материалы YI съезда трав-мат.-ортопедов СНГ ( 14-17 сентября 1993г.). - Ярославль, 1993. -с.62.

5. Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва Патент РФ № 2038040 приор.20.04.92 г., публ. 27.06.95 г.