Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Разработка усовершенстованных подходов к хирургическому лечению больных с переломами вертлужной впадины и их последствиями

На правах рукописи

АРТЮХ Василий Алексеевич

РАЗРАБОТКА УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ В Е |'ТЛ УЖ НОЙ ВПАДИНЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

14.00.22 - травматология И ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са нкт-Петербу р! 2007

003065564

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович

Официальные Оппоненты:

доктор медицинских наук профессор HencpoR Валентин Александрович

доктор медицинских наук профессор Поздесв Александр Павлович

Ведущая организация — Федеральное Государственное Учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-нее ледов ателье кий институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (федерального агентства по здравоохранению и Социальному развитию»

Защита состоится а S3»02007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215,002.10 при Военно-медицинекой академии имени С,М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Поен но-меди пин с кой академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан «Pk 2007 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА докгор медицинских наук профессор Дудаев Александр Кансшшпич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Несмотря на значительные достижения в хирургии тазобедренного сустава за последние десятилетия лечение пострадавших с переломами вертлужной впадины остается актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии (Башуров ЗК, 1983, Буачидзе ОШ, 1993, Кутепов СМ, 1995, Милюков А Ю , 2006, Tile М, 2003, Land А , 2005, Giannoudis Р V., 2005)

Актуальность проблемы обусловлена тем, что переломы вертлужной впадины все чаще становятся компонентами сочетанной травмы, которая достигает 76-89% (Милюков А Ю , 2006, Kumar А , 2005, Laird А , 2005, Ruedi Т, 2000) Кроме того, переломы вертлужной впадины у 22% пострадавших являются компонентом переломов костей таза (Буачидзе О Ш , 1993, Лазарев А Ф , 1992, Кутепов С М, 1995) И, наконец, исходом лечения значительного числа пострадавших данной категории Становится высокая частота выхода на инвалидность (30 - 67,7%) (Нуждин В И, 1988, Лазарев А Ф , 1992, Соколов В А , 2005, Bellabarba С , 2001) либо прогрессирующее развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава (30%) (Jimenez М , 1997, Joly J , 1993, Mears D , 2002, Tile M, 2003)

Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием и внедрением современных технологий производства, появлением скоростного транспорта, а также других высокоэнергетических травмирующих факторов Так, по данным Милюкова АЮ (2006), Letournel Е (1994), Matta J М (1997), Tile М (2003), переломы вертлужной впадины наиболее часто возникают в результате автодорожных происшествий (89%), а также кататравмы (12%)

Несмотря на то, что значительная часть (62%) повреждений вертлужной впадины сопровождается смещением отломков, в нашей стране большинству пострадавших проводится консервативное лечение [Giannoudis Р V , 2005] В то же время в ведущих зарубежных специализированных травматологических уч-

реждениях оперативную фиксацию переломов вертлужной впадины со смещением отломков выполняют у 70% пострадавших [Land А, 2005]

В последние годы разработаны, внедрены в практику и, благодаря своей эффективности, заслужили широкое признание методики фиксации отломков вертлужной впадины хирургической проволокой (тросом), малоинвазивные технологии, первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (Brown G А , 2000, Gay S В , 1992, Joly М J, 1993, Kang С S , 2002, Mears D С , 1998, 2002, Zura R D , 2000)

Среди различных методик хирургического лечения преобладают открытая репозиция и внутренний стабильно-функциональный остеосинтез винтами и (или) пластинами (до 87%), что определяется не только тяжестью и разнообразием повреждений, но и необходимостью точного восстановления суставных поверхностей костей, образующих тазобедренный сустав По мнению Matta J (1986), Letournel Е et al (1993), Stöckle U (2000), Tile M (2003), Mouhsme R (2004) и ряда других исследователей положительные результаты могут быть получены только при точной анатомической репозиции отломков, особенно нагружаемой области свода вертлужной впадины

Вместе с тем, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков вертлужной впадины зачастую сопровождается асептическим некрозом головки бедренной кости или вертлужной впадины, посттравматическим артрозом, развитием гетеротопических оссификатов, переломом металлических конструкций, ят-рогенным повреждением седалищного нерва, сосудов, высоким риском тромбо-эмболических и инфекционных осложнений Кроме того, происходит значительное снижение качества жизни пациента в период лечения, а срок пребывания в стационаре значительно увеличивается (Лазарев АФ, 1992, Буачидзе О Ш , 1993, Matta J М, 1986, Johnson Е Е , 1994, Giannoudis Р V, 2005)

На основании изучения и анализа доступной нам научной литературы можно с достаточной степенью достоверности заключить, что недостаточно разработаны алгоритмы комплексной диагностики и оперативного лечения пострадавших, четко не определены показания к операции на основании современных

рентгенологических методов исследований, которые позволяли бы выявить и восстановить функционально значимые сегменты вертлужной впадины с наименьшим повреждением окружающих тканей

В публикациях российских авторов до настоящего времени не представлен всесторонний анализ системы оказания помощи данной категории пострадавших (Буачидзе О Ш , 1993, Лазарев А Ф , 1992, Кутепов С С , 1995, Воронович А И , 2005, Милюков А Ю , 2006)

Таким образом, комплексное обследование пострадавших с переломами вертлужной впадины, учитывающее данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, современные методы хирургического лечения, возможности новых хирургических технологий, средств интраоперационного рентгенологического мониторинга, по нашему мнению, является перспективным направлением хирургического лечения больных с переломами вертлужной впадины Отмеченные положения определили цель и задачи настоящего исследования Цель исследования: на основании анализа результатов традиционной системы оказания помощи пострадавшим с переломами вертлужной впадины обосновать и разработать лечебно-диагностические алгоритмы, направленные на улучшение функциональных результатов лечения больных Задачи исследования:

1 Проанализировать результаты и оценить эффективность традиционной системы диагностики и лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины, определить основные причины неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов

2 Предложить алгоритмы комплексной диагностики и хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины

3 На основании результатов комплексного лучевого обследования пострадавших разработать рабочую классификацию переломов вертлужной впадины

4 Определить характер наиболее распространенных в отдаленные сроки посттравматических изменений вертлужной впадины и особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

5 Провести клиническую апробацию предложенных алгоритмов и дать научно-обоснованные рекомендации по их практическому применению

Научная новизна исследования

Установлены основные причины неудовлетворительных исходов лечения, выявлены недостатки традиционных консервативных и оперативных методов лечения пострадавших с различными видами повреждений вертлужной впадины

Выявлены основные типы анатомических изменений вертлужной впадины, их влияние на выбор хирургической тактики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и на результаты лечения больных с посттравматическим коксартрозом

Предложена рабочая клинико-рентгенологическая классификация: повреждений вертлужной впадины, на основании которой разработаны алгоритмы комплексной диагностики и показания к оперативному лечению пострадавших

Определены оптимальные варианты и рациональная хирургическая тактика открытой репозиции и внутренней стабильно-функциональной фиксации, а также первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от характера перелома вертлужной впадины

Практическая ценность работы

Установлены основные патологические факторы, определяющие неудовлетворительные результаты лечения, выявлены недостатки традиционных методик хирургического лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины Предложены различные схемы хирургической тактики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от степени посттравматических изменений вертлужной впадины Определены показания к выбору наиболее рациональных вариантов оперативных вмешательств на основании выявляемых при рентгенографии и спиральной компьютерной томографии внутрисуставных повреждений Показаны преимущества оперативного лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины с точки зрения времени и полноценности

восстановления структуры и функции тазобедренного сустава, повышения качества жизни пациентов в период медицинской реабилитации

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследования были доложены на 1194 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов г Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2007г)

Практическое использование результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья Результаты диссертационного исследования используются в практике клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии, использованы в лекциях для слушателей факультета руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины является нарушение нормальной анатомической формы, конгруентности суставных поверхностей костей, образующих тазобедренный сустав, посттравматическая нестабильность сустава, осложнения, связанные с воздействием травмирующей силы высокой энергии

2 У больных с посттравматическим артрозом тазобедренного сустава эффективным методом лечения является тотальное эндопротезирование Однако посттравматические и дегенеративно-дистрофические изменения костей, образующих сустав, позволяют отнести подобные оперативные вмешательства к первично сложным с достаточно высоким риском послеоперационных осложнений

3 Выбор адекватного способа хирургического восстановления формы вертлужной впадины и стабилизации тазобедренного сустава необходимо осуществлять в соответствии со следующими принципами а) допустимая травматичность методики оперативной фиксации определяется тяжестью общего состояния по-

страдавшего, наличием и выраженностью шока, стабилизацией-функции жизненно важных органов и систем, б) способ хирургической репозиции и фиксации зависит от типа перелома вертлужной впадины и характера внутрисуставных повреждений, которые могут быть выявлены при рентгенографии, спиральной компьютерной томографии тазобедренного сустава, в) первичное эндопро-тезирование тазобедренного сустава возможно при переломо-вывихах головки бедренной кости, обширном повреждении суставного хряща, наличии дегенеративно-дистрофического поражения сустава

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 212 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы В работе использовано 28 рисунков, 2 схемы и 27 таблиц Список литературы включает 248 источников, из них 30 отечественных и 218 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При планировании настоящей работы были выделены 3 этапа исследования (схема 1) Схема 1

Этапы изучения результатов лечения 217 пострадавших с переломами вертлужной впадины

I ЭТАП

Анализ традиционных методов лечения 159 больных с переломами вертлужной впадины

II ЭТАП

Изучение основных типов переломов вертлужной впадины, разработка лечебно-диагностических алгоритмов и рабочей классификации повреждений

1П ЭТАП

Внедрение предложенных лечебно-диагностических алгоритмов при лечении 58 пострадавших с переломами вертлужной впадины

Анализу подвергнута медицинская документация (истории болезни, выписные эпикризы, протоколы операций, рентгенограммы, результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии и их описание) 217 пострадавших с переломами вертлужной впадины, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА им С М Кирова, НИИ скорой помощи им ИИ Джанелидзе, Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения "Городская больница №26" в период с 1993 по 2005 г Среди них было 151 (70%) мужчин, 66 (30%) женщин Средний возраст больных к моменту травмы составил 39,8±7,5 лет (минимальный 18 лет, максимальный - 81 года) В исследуемой группе пострадавших рабочих было 56 (25,9%), служащих 78 (35,9%), учащихся 8 (3,6%), сотрудников МВД 4 (1,8%), военнослужащих 20 (9,3%), неработающих 51 (23,5%) Большинство пострадавших доставлены на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи в ближайшие часы после травмы - 98,6% (213 пострадавших) Преобладали односторонние повреждения вертлужной впадины - 215 пострадавших (99,0%) Перелом правой вертлужной впадины наблюдали у 104 (47,9%), левой - у 111 (51,1%) пострадавших Длительность госпитализации пострадавших составила от 11 до 156 суток - в среднем, 49,3±40,1 дней Травма была сочетанной у 202 (93,1%), изолированной - у 15 (6,9%), множественной - у 86 (39,6%) пострадавших При поступлении в специализированный стационар состояние 7 (3,2%) больных было расценено как удовлетворительное, у 83 (38,2%) - средней степени тяжести и у 127 (58,6%) - тяжелое Результаты лечения были изучены в срок от 6 месяцев до 29 лет Всем больным было проведено клиническое, биохимическое, рентгенологическое исследование Общий объем проведенных исследований представлен в габл 1

На первом этапе были проведен анализ традиционных методов лечения 159 больных с переломами вертлужной впадины, лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии им Г И Турнера и институте скорой помощи им ИИ Джанелидзе за период с 1993 по 2003 гг Среди них было 100 (63%) мужчин, 59 (37%) женщин Средний возраст больных к моменту травмы составил

41,5 года (минимальный 18 лет, максимальный - 81 года) Пострадавших старше 50 лет было 34 (21,4%) Среди больных рассмотренной группы у 11 (6,9%) были зарегистрированы изолированная травма, у 148 (93,0%) - сочетанная травма и у 85 (53,4%) - множественные повреждения таза и тазовых органов

Таблица 1

Характеристика общего объема проведенных исследований у пострадавших

с переломом вертлужной впадины

№ п/п Методы исследований Количество больных Количество проведенных исследований

1 Клиническое обследование 217 458

2 Рентгенография таза в прямой проекции 208 493

3 Рентгенография входного отверстия таза 11 28

4 Рентгенография выходного отверстия таза 11 28

5 Рентгенография таза по Judet (1964) 71 231

6 Цистография 9 12

7. Ангиография сосудов таза 7 7

8 СКТ таза, в т ч после хирургического лечения 55 95

9 МРТ таза, в т ч после хирургического лечения 9 21

10 Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов 6 8

И УЗИ органов брюшной полости и малого таза 163 211

12 Допплерография сосудов нижней конечности 81 132

Всего 1724

При поступлении в специализированный стационар состояние 7 (4,4%) больных было расценено как удовлетворительное, у 51 (32%) - средней степени тяжести и у 101 (63,5%) - тяжелое

Установлено, что лечение 108 пострадавших осуществляли консервативными методами, которые включали репозицию с помощью скелетного вытяжения, лечение положением, иммобилизацию гипсовой повязкой Основными показаниями для консервативного лечения были перелом вертлужной впадины без смещения (6,7%) или с умеренным смещением отломков (17,6%), оскольчатый перелом сложного типа (3,7%), тяжелое общее состояние пострадавших (20,1%)

Оперативные вмешательства были проведены у 51 больного (32,1%) Они включали репозицию и стабилизацию отломков при помощи аппаратов внешней фиксации, применение спиц Киршнера, винтов, 1/3 трубчатых пластин, костных трансплантатов

Оценка анатомо-функциональных результатов лечения больных была проведена в сроки от 5 до 10 лет в соответствии с категориями шкалы Harris (1969) Анализ исходов лечения показал, что при консервативном лечении удовлетворительные результаты были получены у 78,7% больных, неудовлетворительные - у 21,2% Результаты оперативного лечения были ниже удовлетворительные - у 60,7% больных, неудовлетворительные — у 39,2%

Низкие анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины в отдаленные сроки чаще были обусловлены стойким болевым синдромом (62,8%), контрактурой тазобедренного сустава (83,3%), асептическим некрозом головки бедренной кости (15,7%), посттравматическим коксартрозом (62,3%), инфекционными осложнениями (6,2%)

Боль и значительное нарушение функции тазобедренного сустава в отдаленные сроки явились причиной выполнения тотального эндопротезирования у 33 пострадавших (20,7%) и артродеза - у одного (0,6%)

Основным причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов были отсутствие стандартов диагностики, планирования и обоснования оперативных доступов, точной анатомической репозиции во время операции, а также недостаточно стабильные методы фиксации отломков костей конструк-

циями зачастую не лицензированными, не отвечающими требованиям стабильно-функционального остеосинтеза и сложной анатомии вертлужной впадины

Второй этап исследования был посвящен изучению основных типов переломов вертлужной впадины с выделением ведущих, которые требовали более углубленного обследования с целью выбора оптимальной тактики лечения, и на этой основе была разработана рабочая классификация переломов вертлужной впадины В основу рабочей классификаций была положена оценка стабильности тазобедренного сустава, степень смещения фрагментов свода вертлужной впадины и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава Главным критерием выбора данных категорий служила прогностическая значимость различных типов переломов вертлужной впадины

Рабочая классификация переломов вертлужной впадины I Стабильность тазобедренного сустава А Стабильный тазобедренный сустав, В Задняя нестабильность тазобедренного сустава, С Центральная нестабильность тазобедренного сустава, D Передняя нестабильность тазобедренного сустава II. Смещение отломков вертлужной впадины

А Смещения отломков свода вертлужной впадины выше верхней границы Incisura Acetabuli,

В Смещение отломков вертлужной впадины ниже верхней границы Incisura Acetabuli

III Нарушение конгруентности суставных поверхностей тазобедренного сустава

А Импрессионный перелом вертлужной впадины, В Наличие внутрисуставного тела тазобедренного сустава Комплексное обследование пострадавших с переломами вертлужной впадины осуществляли с учетом протоколов оказания помощи пострадавшим с переломами таза (advanced trauma life support - «ATLS protocol») и концепции «контроля повреждений» опорно-двигательного аппарата («damage control orthopaedics» -

БСО) Общепринятый протокол для пострадавших, находившихся в состоянии средней степени тяжести включал осмотр врачей-специалистов, общеклинические лабораторные исследования, рентгенография вертлужной впадины в трех стандартных проекциях (передне-задняя, косая запирательная и косая подвздошная), рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости

Открытую репозицию и остеосинтез вертлужной впадины у данной категории пострадавших выполняли в ранние сроки после травмы

Нами разработан протокол для пострадавших, находившихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии Стандартный протокол обследования пострадавших включал рентгенографию таза, спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головы, груди, живота, таза, ангиографию, уро-графию (по неотложным показаниям), рентгенографию черепа, груди, позвоночника (по показаниям), лапароцентез, торакоцентез (по показаниям), рентгенографию конечностей (по показаниям)

Отсроченные реконструктивные стабилизирующие вмешательства на вертлужной впадине у больных, находившихся в тяжелом состоянии, выполняли через 9-16 суток после травмы, а у пострадавших в крайне тяжелом состоянии, как правило, на 18-26 день после травмы и стабилизации общего состояния

Третий этап исследования был посвящен внедрению разработанных лечебно-диагностических алгоритмов при лечении 58 пострадавших с переломами вертлужной впадины, лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии и в СПб ГУЗ «Городская больница № 26» с 2002 г по 2006 г В группе преобладали мужчины - 51 (87,9%), женщин было 7 (12,1%) Средний возраст на момент обследования колебался от 19 до 73 лет и составил, в среднем, 38,5±7,4 года Анализ тяжести полученных повреждений показал, что изолированные повреждения имели место в 6 (10,3%) наблюдениях, сочетанные - в 52 (89,7%), множественные - в 22 (37,9%) В структуре сочетанной травмы преобладали переломы костей конечностей (32 наблюдения или 55,2%), травмы головы (22 -37,9%), груди (5 - 8,6%), живота (4 - 6,9%), органов мочеполовой системы (2 -

3,4%), переломы костей таза (4 - 6,7%), повреждения седалищного нерва (5 -8,6%), позвоночника (1 - 1,7%)

Общее состояние у 32 (55,2%) пострадавших было средней степени тяжести, у 26 (44,8%) - тяжелое При поступлении в стационар около половины пострадавших (27) находились в состоянии травматического шока различной степени тяжести

В соответствии с классификацией Лис^ и Ье1оипе1 (1964) переломы простого типа были отмечены у 27 (46,6%) пациентов, сложного типа - у 32 (53,4%) Согласно классификации Ассоциации остеосинтеза (1991) переломы вертлуж-ной впадины распределились следующим образом тип А - 34 (58,6%) наблюдения, тип В - 20 (34,4%) и тип С - 4 (6,9%) Повреждения задней стенки вертлуж-ной впадины диагностировали у 18 (31,0%) пострадавших, задней колонны - у 13 (22,4%), передней стенки или колонны - у 3 (5,2%), поперечные переломы - у 6 (10,3%), Т-образные переломы - у 12 (20,7%), перелом передней колонны и задний полупоперечный - у 2 (3,4%), перелом обеих колонн и подвздошной кости - у 2 (3,4%), обеих колонн и седалищной кости - у 2 (3,4%) Смещение отломков выявлено в 55 (94,8%) наблюдениях, подвывихи или вывихи бедра - в 49 (84,4%)

На основании полученных данных осуществляли планирование операции с выбором рациональных доступов и фиксирующих отломки конструкций с целью достижения функционально-стабильного остеосинтеза

Всем больным была выполнена открытая репозиция и внутренний стабильно-функциональный остеосинтез вертлужной впадины в течение 4-26 суток после травмы (в среднем, через 14,08±3,6 дней)

Ранние реконструктивно-стабилизирующие операции были выполнены 42 (72,4%) пострадавшим, отсроченные реконструктивно-стабилизирующие операции — 14 (24,1%), первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - 2 (3,4%) Распределение пострадавших по характеру переломов вертлужной впадины и способу фиксации отломков костей представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение пострадавших по характеру переломов вертлужной впадины и способу фиксации отломков

№ п/п Тип перелома Выбор фиксирующих конструкций Всего

1 к М Реконструктивные пластины Реконструктивные пластины и винты Две и более реконструктивных пластин и винты Погружная стержневая система Тотальное эндоиротезирование

1 Задняя стенка ВВ 8 (14,3%) 7 (12,5%) 3 (5,3%) - - 2 (3,5%) 20 (35.6%)

2 Задняя колонна ВВ (в том числе -задняя стенка и задняя колонна ВВ) - - 8 (14,3%) 4 (6,8%) - - 12 (21,4%)

3 Передняя стенка - 1 (1,7%) 1 (1,7%) - - - 2 (3.5%)

4 Передняя колонна - 1 (1,7%) - - - - 1 (1,7%)

5 Т - образный - - 10 (17,8%) 3 (5,3%) - - 13 (23,2%)

6 Поперечный - 2 (3,5%) - 2 (3,5%) 1 (1,7%) - 5 (8,9%)

7 Передняя колонна и задний полупоперечный - - 1 (1,7%) 1 (1,7%) - - 2 (3 5%)

8 Обе колонны - - 1 (1 7%) 2 (3,5%) - - 3 (5,3%)

ИТОГО 8 (14,3%) 11 (18,9%) 24 (42,8%) 12 (20,6%) 1 (1.7%) г (3,5%) 58 (100,0%)

На основании рабочей классификации и усовершенствованных диагностических алгоритмов были сформированы абсолютные показания к операции К ним были отнесены

1) Нестабильность тазобедренного сустава,

2) Смещение фрагментов вертлужной впадины в области свода 1-3 мм ,

3) Дисконгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава хотя бы на одной из трех рентгенограмм, выполненных в стандартных проекциях Относительные показания включали

1) Незначительное смещение отломков свода вертлужной впадины до 1мм,

2) Смещение фрагментов вертлужной впадины до 5мм, расположенных ниже свода вертлужной впадины,

3) Сочетанная травма, тяжелые общесоматические состояния, которые требовали ранней мобилизации пострадавшего с целью функционального лечения,

Среди противопоказаний к оперативному лечению были выделены

1) Признаки местного или системного инфекционного процесса,

2) Ранение мягких тканей в области тазобедренного сустава,

3) Тяжелая сочетанная или множественная травма на фоне нестабильной гемодинамики, а также при значительных изменениях гомеостатических показателей,

4) Тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов с высоким риском анестезии и самой операции

В современной хирургии вертлужной впадины широкое применение получили оперативные доступы по Kocher-Langenbeck, ilioinguinal, iliofemoral, tnradi-ate Мы придерживаемся мнения тех хирургов, которые полагают, что в большинстве случаев использование техники непрямой репозиции отломков вертлужной впадины позволяет оценить повреждения, выполнить репозицию и внутреннюю фиксацию перелома одним из двух доступов по Kocher-Langenbeck или ilioinguinal

Выбор оперативного доступа определяли следующие факторы тип перелома вертлужной впадины, состояние мягких тканей в области тазобедренного сустава, возраст, общее состояние пострадавшего, время, прошедшее после травмы Особое внимание обращали на сохранение главных источников кровоснабжения головки бедренной кости medial femoral circumflex artery, inferior gluteal artery

Реализация тактики применения одного доступа и техники непрямой репозиции отломков позволили 1) значительно уменьшить тяжесть операции у по-

страдавших с сочетанной травмой, 2) снизить интраоперационную кровопотерю, 3) сократить время операции, 4) избежать риска повреждения сосудисто-нервных образований, 5) уменьшить вероятность инфекционных осложнений, 6) предотвратить развитие значительных гетеротопических оссификатов, 7) обеспечить раннее функциональное лечение

При лечении больных данной категории были разработаны показания к первичному тотальному эндопротезированию при переломах вертлужной впадины К ним были отнесены пострадавшие, которые имели

1) импрессионные переломы 40% и более суставной поверхности,

2) осаднения, эррозии суставного хряща на всю его толщу до субхондральной кости,

3) оскольчатый переломо-вывих головки бедренной кости,

4) наличие исходного асептического некроза головки бедренной кости, деформирующего артроза тазобедренного сустава III степени,

5) пожилой возраст пострадавшего с признаками выраженного остеопороза, низкими функциональными характеристиками тазобедренного сустава при высоком риске функциональной и социальной дезадаптации

Первичное эдопротезирование при переломах вертлужной впадины в ряде случаев в связи с тяжестью повреждений вертлужной впадины позволяет исключить из плана лечения неперспективные алгоритмы и значительно сократить период лечения и социальной реабилитации пострадавших

Техника первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при повреждениях вертлужной впадины отличалась от стандартной необходимостью использования в ряде наблюдений в качестве костного трансплантата головки и шейки бедренной кости пострадавшего (2 наблюдения или 3,4%), ме-диализации вертлужного компонента эндопротеза (1 наблюдение или 1,7%) из-за несовершенной репозиции фрагментов вертлужной впадины, использования чашки эндопротеза в качестве опорной пластины в форме полусферы («hemispherical plate»), что при проведении дополнительных винтов обеспечило стабильную первичную фиксацию (2 наблюдения или 3,4%)

Результаты лечения пострадавших традиционными и усовершенствованными способами были изучены в сроки от одного года до 10 лет (табл 3) Функциональное состояние тазобедренного сустава у пострадавших, лечившихся по усовершенствованным методикам в соответствии со шкалой Hariis (1969) составило от 82 до 94 баллов и было расценено как хорошее и отличное у 100,0 % пострадавших

Таблица 3

Сравнительные результаты традиционного лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины и лечения с применением усовершенствованных

методик (в баллах)

№ п/п Функциональная оценка результатов (в баллах) Традиционное лечение Усовершенствованные методики

консервативное лечение оперативное лечение консервативное лечение оперативное лечение

1. Шкала Harris (1969) 79±6 61±8 - 88±6

2 Шкала SMFA (1999) 67±5 48±7 - 90±3

Результаты оперативного лечения были существенно выше по сравнению с лечением больных традиционными способами - на 34,5 % Социальная адаптация больных была близка к полной - 90±3 баллов в отличие от группы больных, лечившихся традиционными методами - 48±7

Ошибки и осложнения в процессе хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины можно подразделить на интраоперационные и послеоперационные Так, если они при традиционном лечении составили 46 наблюдений (90,1%), то при применении усовершенствованных методик - 10 (17,2%)

Наиболее частыми интраоперационными ошибками при применении традиционных способов лечения были отсутствие точной репозиции отломков (20 пострадавших), а также сохранение межотломкового диастаза, превышающего 3 мм, в области свода вертлужной впадины при отсутствии точной репозиции (5)

При применении усовершенствованных методик остеосинтеза число ин-траоперационных ошибок уменьшилось в 3 раза

У всех пострадавших, которым было проведено первичное эндопротезиро-вание, были получены хорошие и отличные результаты

Отдаленные результаты лечения больных традиционными способами через 5-10 лет после травмы свидетельствуют о том, что у 142 больных (88,1%), вне зависимости от возраста и метода лечения развились явления деформирующего артроза тазобедренного сустава

Углубленное рентгенологическое исследование 33 (15,2%) больных (табл 4) с постгравматическим деформирующим артрозом (рентгенологическое исследование таза, вертлужной впадины, спиральной компьютерной томографии тазобедренного сустава) позволило установить основные тйпы посттравматических состоянии 1) анатомическая форма вертлужной впадины сохранена - 7 наблюдений (21,2%), 2) сегментарный дефект задней стенки / задней стенки и крыши вертлужной впадины - 15 (45,4%), 3) центральное смещение фрагментов дна вертлужной впадины с формированием «глубокой» вертлужной впадины - 7 (21,2%), 4) сочетание сегментарного дефекта и «глубокой» вертлужной впадины -4(12,1%)

Таблица 4

Функциональные результаты тотального эндопротезирования при различ-

ных типах посттравматических состояний тазобедренного сустава в баллах

Функциональная оценка по шкале Harns (1969) (в баллах) Типы посттравматических состояний вертлужной впадины

I II III IV

Неудовлетворительно до 70 - - - -

Удовлетворительно 70- 79 - - - -

Хорошо 80-89 - 84±25 - 83±12

Отлично 90- 100 90±9,3 - 92±4,9 -

У всех больных данной категории методом выбора было тотальное эндо-протезирование, которое было выполнено, в среднем, через 5-7 лет после травмы Среди этих больных было 25 (75,8%) мужчин и 8 (24,2%) женщин Средний возраст - 44,3±11,9 лет (от 25 до 64 лет)

Из данных таблицы 4 видно, что наилучшие результаты были получены у больных с центральным смещением фрагментов дна вертлужной впадины и формированием «глубокой» вертлужной впадины (III тип)

Следует отметить, что техника подобных операций существенно отличалась от стандартной Это было обусловлено трудностью установки вертлужного компонента (30 больных), развитием массивных рубцов (11), наличием металлических конструкций (5), гетеротопических оссификатов II - III степени (8), высоким риском развития тромбоэмболических и инфекционных осложнений

Выбор конструкций эндопротеза тазобедренного сустава, хирургической тактики зависел от выявленных анатомических изменений вертлужной впадины У 18 (54,5%) больных было выполнено бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава, у 11 (33,3%) - гибридное, у 4 (12,1%) - цементное

У всех больных были получены хорошие и отличные результаты (83-92 балла по шкале Harns 1969)

Таким образом, проведенный нами клинический анализ результатов усовершенствованных подходов к лечению пострадавших с переломами вертлужной впадины показал достаточную клиническую эффективность разработанных методов лечения, что позволяет рекомендовать их применение в специализированных стационарах, имеющих необходимое оборудование и подготовленных специалистов по лечению больных с данным видом патологии

ВЫВОДЫ

1 Анализ традиционных методов лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины позволил установить, что при лечении консервативными методами частота неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов была меньше, чем при оперативном лечении и составила 21,2% и 39,2% соответственно

Основными причинами неудовлетворительных результатов были отсутствие стандартов диагностики, планирования и обоснования оперативных доступов, точной анатомической репозиции во время операции, а также недостаточно стабильные методы фиксации отломков костей

2 Разработанная программа комплексного хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины, обязательно включавшая помимо стандартного рентгенологического обследования, выполнение рентгенограмм в специальных укладках, спиральной компьютерной томографии, при необходимости, магнитно-резонансной томографии, ангиографии, урографии и других диагностических методик, планирование операции и выбор хирургического доступа в зависимости от локализации и характера перелома, применение специальных репозиционных устройств для достижения точной репозиции отломков, стабильный остеосинтез с применением реконструктивных пластин, канюлиро-ванных винтов, внутренних транспедикулярных систем, первичного эндопроте-зирования позволила во всех наблюдениях получить только хорошие и удовлетворительные результаты

3 На основании клинико-рентгенологических данных были разработаны функционально-анатомические критерии, в основу которых были положены стабильность тазобедренного сустава, характер смещения отломков в области свода вертлужной впадины, а также конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава, которые определяли тактику и показания к применению различных способов фиксации отломков

4 Методом выбора хирургического лечения больных с посттравматическим артрозом тазобедренного сустава является тотальное эндопротезирование Оценка результатов эндопротезирования у больных с последствиями переломов вертлужной впадины показала, что данную операцию следует относить к числу первично сложных Это связано со сложностью установки вертлужного компонента вследствие дефекта или деформации вертлужной впадины, наличия массивных рубцов, металлических конструкций, гетеротопических оссификатов, необходимостью выполнения в ряде наблюдений костной пластики, что, в це-

лом, сопровождалось высоким риском тромбоэмболических и инфекционных осложнений В тоже время оценка отдаленных результатов по шкале Hams (1969) позволила получить хорошие и отличные результаты у 87,9% больных

5 Несмотря на положительные результаты разработанной программы комплексного лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины следует отметить, что в настоящее время пострадавшие данной категории должны лечиться в специализированных центрах, а поиски путей совершенствования лечебных методик нельзя считать завершенным и поэтому они требуют дальнейшего комплексного изучения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пострадавших с травмами вертлужной впадины целесообразно направлять в специализированный травматологический стационар, располагающий всем арсеналом современных средств диагностики, лечения и реабилитации данной группы больных, а также штатом специалистов, обладающих необходимым опытом работы

2 При определении тактики операгивного лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины целесообразно учитывать характер травмы в соответствии с предложенной классификацией.

3 При выборе метода хирургической помощи пострадавшим с повреждениями вертлужной впадины следует учитывать степень тяжести общего состояния, особенно у больных с сочетанной травмой В зависимости от данных факторов целесообразно, при наличии показаний, выполнять неотложные противошоковые стабилизирующие операции, ранние реконструктивно-стабилизирующие операции, отсроченные реконструктивно-стабилизируЮщие операции и реконструктивно-восстановительные операции при консолидирующихся или консолидированных повреждениях вертлужной впадины, сроки проведения и объем каждой из которых соответствуют разработанным программам лечения

4 Пострадавшим с переломами вертлужной впадины без смещения отломков показано применение малоинвазивных методик фиксации отломков компрессирующими винтами с целью ранней активизации и полноценной реабилитации больных

5 У пострадавших с повреждениями вертлужной впадины со смещением отломков целесообразно более широко использовать методы открытой репозиции и систем внутренней фиксации

6 Выбор оперативного доступа должен осуществляться строго индивидуально на основании данных лучевых исследований с учетом характера травмы в целом и особенностей перелома вертлужной впадины

7 Первичное эндопротезирование при переломах вертлужной впадины целесообразно выполнять у больных с импрессионными переломами 40% и более суставной поверхности, осаднениями суставного хряща на всю его толщу, осколь-чатый переломо-вывих головки бедренной кости, асептическим некрозом головки бедренной кости, деформирующим артрозом тазобедренного сустава III степени, а также у пострадавших пожилого возраста с выраженным остеопорозом при высоком риске функциональной и социальной дезадаптации

8 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с посттравматическим артрозом должно выполняться в специализированных центрах, так как является сложным оперативным вмешательством, которое требует значительного опыта работы хирургов и анестезиологов, адекватного трансфу-зиологического обеспечения, современного оснащения операционной, наличия костного банка и всего перечня необходимых конструкций эндопротезов

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Тихилов Р М Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома вертлужной впадины / Р М Тихилов, В М Шаповалов, В А Ар-тюх, В С Сивков // Травматология и ортопедия России - 2005 - №3 - С 30-35

2 Шаповалов ВМ Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава после травм вертлужной впадины /ИИ Шпита, В А Аверкиев, В А Артюх //

Материалы Всеармейской международной конф Тездокл - Минск, 2005 -С 323

3 Шаповалов В М Анализ результатов консервативного и оперативного лечения больных с переломами вертлужной впадины / В М Шаповалов, И И Шпита, В А Аверкиев, В А Артюх // Материалы Всеармейской международной конф Тез.докл - Минск, 2005 - С 324

4 Шаповалов В М Развитие эндопротезирования тазобедренного сустава у военнослужащих / В М Шаповалов, И И Шпита, В А Аверкиев, В А Артюх // Травматология и ортопедия XXI века сборник тезисов докладов - Самара, 2006 -С 112-113

5 Шаповалов В М Применение опросника БМРА в оценке результатов лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины / В М Шаповалов, А К Дунаев, В А Артюх, А В Дыдыкин // Травматология и ортопедия XXI века сборник тезисов докладов — Самара, 2006 — С 649

6 Шаповалов В М Разработка лечебно-тактической классификации переломов вертлужной впадины / В М Шаповалов, А К Дудаев, В А Артюх, А В Дыдыкин и др // Травматология и ортопедия XXI века сборник тезисов докладов -Самара, 2006 - С 650

7 Тихилов Р М Ближайшие результаты хирургического лечения переломов вертлужной впадины / Р М Тихилов, А К Дулаев, А В Дыдыкин, В А Артюх // 3-й Международный конгресс Современные технологии в травматологии и ортопедии - М 2006 - С 53

В Шаповалов В М Особенности эндопротезирования у больных с посттравматическим коксартрозом / В М Шаповалов, Р М Тихилов, А В Трапезников, В А Артюх и др // Вестник Российской военно-медицинской академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» метериалы Всероссийской научно-практической конф -СПб, 2007 - С 618

9 Шаповалов В М Опыт клинического применения современных методов лечения переломов вертлужной впадины / В М Шаповалов, А В Трапезников, В А

Аверкиев, В А Артюх и др // Вестник Российской военно-медицинской академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» метериалы Всероссийской научно-практической конф - СПб, 2007 - С 625

10 Шаповалов В М Результаты лечения больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного сустава / В М Шаповалов, А В Трапезников, В А Аверкиев, В А Артюх и др // Вестник Российской военно-медицинской академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» метериалы Всероссийской научно-практической конф - СПб, 2007 - С 636

11 Тихилов Р М Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома вертлужной впадины / Р М Тихилов, В М Шаповалов, В А Артюх, В С Сивков // «Человек и его здоровье» метериалы 10-го Российского национального конгр - СПб, 2005 — С 106.

Подписано в печать 1М о*. о? Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ №500

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6