Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика и лечение больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями

УДК 616.711-002.5-07-08-06:616.833.2 На правах рукописи

/Гае? &

АМАНЖОЛОВА ЛАЙЛА КУСАИНОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ СПОНДИЛИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СПИННОМОЗГОВЫМИ

НАРУШЕНИЯМИ

14.00.26 - фтизиатрк

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан АЛМАТЫ 1999

Работа выполнена в Национальном Центре проблем туберкулеза Министерства здравоохранения, образования и спорта Республики Казахстан

Научные руководители:

-доктор медицинских наук, профессор Джунусбеков А.Д. -кандидат медицинских наук Ахметов А.А.

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук Хауадамова Г.Т.

-кандидат медицинских наук Селедцов В.П.

Ведущая организация:

Узбекский научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии

Защита состоится «_»_1999 года в «_» часот.. на заседании диссертационного совета Д 09.12.01 в Национальном Центре проблем туберкулеза Республики Казахстан по адресу: 480100, Алма-ты, ул.Бекхожина, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального Центра проблем туберкулеза, Республики Казахстан. Автореферат разослан « у'у » ¿¿ ¿<^¿^1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

КЭНДИлят мрпитшгки» няте

.1

КалиеваЛ. К

Актуальность исследования

Проблема лечения туберкулёза позвоночника, осложненного спинномозговыми нарушениями, продолжает сохранять свою актуальность, что обусловлено значительным удельным весом инвалидности среди больных, несвоевременной диагностикой и особыми трудностями лечения этого заболевания. По данным различных авторов, частота спинальных нарушений при туберкулезном спондилите колеблется в пределах 11-45% / Нигай Г.А., Ахметов A.A.,1983; Ченских Е.П.,1983; Гарбуз А.Е. 1987; Тиходеев С.А.,1987; Олейник В.В., 1994/.

В настоящее время установлено, что в патогенезе формирования указанного осложнения ведущая роль принадлежит компрессионному синдрому, связанному с увеличением объема деструкции тел позвонков и деформацией позвоночного канала.

С развитием хирургического метода лечения туберкулеза позвоночника возникла необходимость более детального изучения топографии и характера патологических включений в спинномозговом канале с целью уточнения генеза спинномозговых нарушений, определения показаний и объема оперативных вмешательств на позвоночном канале, а также оценить эффективность хирургического лечения /Тиходеев С.А. 1986; Коваленко IC.H., 1995; Советова H.A., 1998; Dahlstrom К. 1985, Krause D., 1987/.

Анализ данных литературы свидетельствует, что традиционные методы исследования (ликвородинамическая проба, пневмомиелотомо-. графия, веноспонднлография), используемые при туберкулезном спондилите для топической диагностики спинномозговых расстройств, дают ориентировочную информацию, поскольку не всегда выявляют причину и объем сдавления спинного мозга. Вместе с тем в литературе ряд авторов указывает на высокую разрешающую способность компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при туберкулезном спондилите (В.Н.Соколов, 1986; А.В.Холин, 1992 и О.В.Безмельницин, 1992). однако работ посвященных изучению их информативности у больных со спинальными нарушениями при ту-беркулзном спондилите, единичны ( К.Н.Коваленко с соавт., 1995, J.Bruns, P.Maas, 1989).

Поэтому изучение ценности этих методов исследования в клинике туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми нарушениями, также является весьма актуальной проблемой. Это позволит уточнить уровень компрессии спинного мозга, что необходимо для определения предстоящего хирургического вмешательства на позвоночнике и позвоночном канале и, несомненно, положительно скажется на результатах оперативного лечения.

Б лечении спинномозговых расстройств при туберкулёзном спондилите ведущая роль принадлежит хирургическим методам, благодаря которым при данной патологии были достигнуты определённые ус-

пехи: применены чрезполостные доступы к различным отделам позвоночника, а также радикальное вмешательство в тела позвонков с реконструкцией позвоночного канала и использованием костной пластики /Корпев П.Г.,1972; Ракитянская А.Ф, 1977; Коваленко Д.Г, 1980; Э.Н.Беллендир, 1985; Гарбуз А.Е., 1988; Вестерманис В.О.,1997/. Казахстанские учёные тоже внесли свой вклад в разработку данных хирургических методов лечения при туберкулёзном спондилите / Нигай Г.А.,1979,1983; Ахметов А.А.,1988/.

Однако вопросы о показаниях, характере и объёме оперативных вмешательств на позвоночном канале по поводу спинномозговых расстройств не получили достаточно полного решения, не нашёл должного отражения также вопрос о пределах резекции поражённых тел, не до конца разработаны доступы при одномоментных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника и органах мочевой системы.

Многие авторы отмечают, что у определённой части больных с данной патологией хирургическое лечение положительного эффекта не оказывает, особенно при распространённых формах спондилита, а в некоторых случаях имеет место усугубление неврологических расстройств, остается временная симптоматика поражения спинного мозга и восстановительный период бывает продолжительным /Ченских Е.П., 1983; Гарбуз А.Е, 1986; Олейник В.В., 1993; ,1оуепс1ег Б., 1988/.

На наш взгляд, разработанный Г.А. Нигаем /1979, 1983/ хирургический метод лечения спинномозговых нарушений при туберкулезном спондилите - корпоролатеральная декомпрессия спинного мозга - имеет преимущество и пдает хороший эффект, когда патологические включения располагаются в эпидуральном пространстве на строго ограниченном участке, что позволяет изъять их без дополнительного расширения канала.

Но предложенный данным автором способ хирургического лечения не обеспечивает достаточно широкого подхода к позвоночному каналу, из-за чего в неполном объеме проводится радикальное вмешательство на патологическом очаге и позвоночном канале, так как оно сводится к проведению лишь экономной некрэктомии в пределах деструктивного очага; кроме того, в послеоперационном периоде сроки восстановления функции спинного мозга более продолжительны, в среднем 4-5 месяцев.

Как свидетельствуют данные литературы и клинические наблюдения, спинномозговые расстройства чаще всего развиваются при распространенных формах спондилита /Левицкий Ф.А, 1983; Нигай Г.А., 1983; Коваленко Д.Г., 1980; Коваленко К.Н., 1987/. В связи с этим вышеперечисленные недостатки самой методики хирургического лечения по Г.А. Нигаю не дают добиться удовлетворительных результатов реабилитации у больных со спинномозговыми расстройствами при туберкулезном спондилите.

Исходя из вышеизложенного, мы пришли к необходимости совершенствования существующего хирургического вмешательства у боль-

ных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями.

Длительный ортопедический режим сказывается на изменении функций сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания, а также гепаторенальной системы за счет хронической туберкулезной интоксикации и побочных действий химиопрепаратов /Закутаева В.И., 1978;. Головенко Л.С., 1989; Иванова Т.Н., 1991/. Эти изменения влияют на скорость и степень регресса неврологических нарушений в послеоперационном периоде. Поэтому обращение к возможностям современных методов детоксикации (гемосорбции, УФО аутокрови и ГБО) позволило бы снизить риск обширного хирургического вмешательства у больных

Все сказанное выше послужило основанием для изучения проблемы диагностики и эффективности хирургического лечения данного контингента больных.

Цель исследования:

Изучить возможности повышения эффективности диагностики и хирургического лечения спинномозговых расстройств при туберкулезном спондилите.

Задачи исследования:

1) Изучить диагностическую ценность современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ) в сравнении с традиционными рентгенологическими исследованиями для определения уровня, объема, протяженности и характера компрессии спинного мозга при туберкулезном спондилите.

2) Обосновать дифференцированное применение современных лучевых методов исследования у больных туберкулезным спондилитом со спинальными нарушениями.

3) Уточнить показания к декомпрессивным операциям на спинномозговом канале с учетом данных диагностического комплекса.

4) Изучить эффективность методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, УФО аутокрови, ГБО) в комплексе предоперационной подготовки больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями, имеющих сопутствующие заболевания.

5) Разработать методику декомпрессионного вмешательства при туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми нарушениями с целью расширения объема радикальной операции и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования

• В Республике Казахстан впервые проведено комплексное лучевое обследование больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинальными нарушениями с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Изучена диагностическая ценность данных методов в определении характера компрессии спинного мозга при различных вариантах поражения позвоночника. Подтверждено ведущее значение передней костной компрессии спинного мозга в сочетании с эпидуральным абсцессом.

• Во фтизиоостеологической практике использованы возможности методов детоксикации (гемосорбции, УФО аутокрови, ГБО) при наличии сопутствующих заболеваний с эндогенной интоксикацией, позволивших сократить на один месяц предоперационную подготовку, вдвое снизить риск хирургического вмешательства.

• Впервые в Республике Казахстан разработана методика расширенного декомпрессивного вмешательства на спинномозговом канале у больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями, защищенная авторским свидетельством (Авторское свидетельство 5673 от 25.04.95

Практическая значимость работы

Примененный комплекс рентгено-лучевых методик позволяет повысить информативность и эффективность диагностики компрессии спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями. Отработана рекомендация по рациональному обследованию больных с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, для диагностики компрессии спинного мозга.

Показано, что применение в предоперационном периоде методов детоксикации (гемосорбция, УФО аутокрови, ГБО) больным с сопутствующей патологией (нарушения функции печени, почек, сахарный диабет, полиартрит) сокращает сроки лечения и снижает риск хирургического вмешательства.

Апробирован и внедрен в практику метод хирургического лечения с расширенным обнажением спинномозгового канала при туберкулезном спондилите, который привел к излечению специфического процесса в 96,7% случаев, восстановлению функции спинного мозга в 95,0% случаев.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Применение современных лучевых методов исследования (КТ, МРТ) в сравнении с традиционными рентгенологическими исследованиями у больных туберкулезном спондилитом, осложненным спинномозговыми расстройствами, дает возможность повысить эффективность диагностики компрессии спинного мозга на уровне пораженных позвонков.

2) С целью выявления патологических изменений в позвоночнике и позвоночном канале, а также уточнения генеза спинальных нарушений при туберкулезном спондилите предложено сочетать рентгенологическое исследование с МРТ позвоночника. Такой выбор методов исследования позволяет установить причину указанного осложнения, показания и объем операции на позвоночнике.

3)В предоперационом периоде у больных с сопутствующей патологией и эндогенной туберкулезной интоксикацией при туберкулезном спондилите применение методов сорбции (гемсорбции, УФО ауток-рови) позволяет снизить риск хирургического вмешательства и провести ранее оперативное лечение.

4) Разработанная система оперативных вмешательств при туберкулёзном спондилите, осложнённом спинномозговыми нарушениями, включает радикальное удаление специфических очагов в позвонках, расширенное обнажение позвоночного канала на уровне компрессии и в пределах выше и ниже расположенных здоровых смежных позвонков с костно-иластической коррекцией. Данный способ хирургического лечения обеспечивает излечение специфического процесса, увеличивает процент восстановления функции спинного мозга после операции в более короткие сроки (в течение месяца).

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования и вытекающие из них основные рекомендации используются в практической работе костно-хирургического отделения Национального Центра проблем туберкулеза, внелёгочных отделений областных противотуберкулезных диспансеров (Актюбинского, Кокшетауского, Шымкентского, а также ЮжноКазахстанского санатория "Балыкчи").

В методических рекомендациях изложены основные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Оформлено авторское свидетельство «Способ хирургического лечения больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями от 25.04.95 г.»

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Национального Центра проблем туберкулеза РК.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканском семинаре "Современные методы диагностики и лечения туберкулеза", г. Талгар, 1995; научно-практической конференции, посвященной 70-летию Южно-Казахстанского областного противотуберкулезного диспансера, Шымкент, 1995; конференции, посвященной Всемирному Дню против туберкулеза, г.Алматы, 1997; конференции молодых ученых-медиков стран СНГ "Лечебно-диагностические технологии в медицине", Алматы, 1998; Международной конференции по контролю над туберкулезом и V съезде фтизиатров Республики Казахстан, Алматы, ¡998.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 статей, получено одно авторское свидетельство на изобретение способа хирургического лечения и изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 140 страницах компьютерного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 20 таблицами и 48 рисунками. Библиографический указатель содержит 117 источников отечественных и 60 зарубежных авторов.

Материал и методы исследовании:

В основу научной работы положены данные комплексного клинического исследования 115 больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями, лечившихся в костно-хирургическом отделении НИИ туберкулеза с 1989 г. по 1997 г., которые представлены двумя (основной и контрольной) группами для сравнительного анализа методов диагностики и лечения больных.

В основной группе было 60 больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями, которым наряду с традиционными методами обследования проводились современные методы диагностики компрессии мозга: веноспондилография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Они были оперированы в период с 1993 г. по 1997 г. по разработанной нами методике с расширенным обнажением спинномозгового канала.

В контрольную группу было включено 55 больных с аналогичными заболеваниями, обследование которых проводилось только традиционными методами (рентгенография пораженных позвонков, ликво-родинамическая проба с пневмомиелотомографией), оперированных в

периоде 1989 г. по 1992 г. по ранее разработанной методике Г.А. Ни-гая - корпоролатеральной декомпрессии спинного мозга.

Лиц мужского пола было 32 (53,3%) и 34 (61,8%), женского - 28 (46,7%) и 21 (38,2%) соответственно.

Возраст больных: моложе 20 лет 9 (15,0%) и 6 (10,9%); 20 - 35 лет -19 (31,7%) и 16 (29,1%) ; 36 - 55 лет - 17 (28,3%) и 24 (43,6%); старше 55 лет - 15 (25,0%) и 9 (16,4%) соответственно.

Все оперированные нами больные с обеих групп распределялись, согласно классификации, по степени активности спондилита следующим образом: активный туберкулез позвоночника, спондилитическая фаза в стадии разгара, был у 88 (76,5%), активная спондилитическая фаза с торпидным течением - у 16 (13,9%), неактивная постспондили-тическая фаза в стадии затихания - у 11 (9,6%) больных.

Анализ нашего материала показал, что спондилит был диагностирован в сроки до одного года после развития спинномозговых осложнений у 90(78,3%) больных, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания. У большинства (74,8%) больных к моменту поступления в клинику длительность спинальных нарушений составила в среднем от 6 месяцев до 1 года.

У 44 (73,3%) и 41 (75,0%) больных диагностирована распространенная деструкция в позвоночнике (2 и более позвонков). По локализации процесса в телах позвонков у 44 (70,0%) и 43 (78,2%) больных соответственно преобладали поражения в грудном отделе позвоночника.

Специфические изменения в позвоночнике у наших больных сопровождались нагноительными процессами в мягких тканях: двусторонние внутригрудные абсцессы диагностированы у 32 ( 53,4%) и 28 (51,0%), односторонние - у 9 (15,0%) и 12 (21,8%), псоасабсцессы - у 7 (11,7%) и 5 (9,1%), эпидуральные абсцессы - у 39 (65,0%) и 28 (50,9%) больных, что было подтверждено в ходе оперативного вмешательства.

Многолокальный спондилит выявлен у 7 (11,7%) и 8 (14,7%) больных, наиболее часто процесс локализовался в грудном и грудопояс-ничном отделах.

Сочетание туберкулеза позвоночника и туберкулеза органов дыхания в основной группе преобладало: 32 (53,3%) против 16 (32,0%) в контрольной. При этом диагностированы следующие формы туберкулеза легких: инфильтративный - 19 (31,7%) против 6 (11,0%), диссеми-нированный - 6(10,0%) против 3 (5,0%), очаговый - 3 (5,0%) против 6 (11,2%). фиброзно-кавернозный - 4 (6,7%) против 1(1,8%) соответственно и поражение плевры по типу осумкованного плеврита, подтвержденного во время операции - 6 (5,6%) случаев в основной группе. Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаружены у 18 (30,0%) и 7 (12,7%) больных соответственно.

У 2 (3,3%) больных основной и у 3 (5,3%) контрольной группы туберкулезный спондилит сочетался с туберкулезом мочевой системы.

главным образом, односторонним поликавернозным туберкулезом почек. Хирургические вмешательства проводили больным в один этап.

Выраженность спинальных нарушений оценивалась нами по общепринятой классификации для больных туберкулезным спондилитом. Нижняя спастическая параплегия (63,3% и 61,8%) диагностирована у большей части больных обеих групп, глубокий нижний спастический парапарез у 30,3% и 29,1%, нижний спастический парапарез средней степени у 6,7% и 9,1% больных соответственно.

Спинальные нарушения, как правило, сопровождались множественными сопутствующими заболеваниями, снижающими возможности оперативного и восстановительного лечения. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были различные заболевания неспецифического характера.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены следующие заболевания: гипертоническая болезнь у 8 (13,3%) и 6 (10,3%), атеросклероз аорты с кардиосклерозом у 16 (26,6%) и 11 (20,0%), ишемиче-ская болезнь сердца у 6 (10,0%) и 4 (7,2%) соответственно, митральный порок с ревмокардитом в неактивной форме у 1 (2,2%) из основной группы.

Сопутствующие заболевания со стороны органов дыхания были в виде хронического бронхита у 15 (25,0%) и 13 23,6%), пневмосклероза с эмфиземой легких у 12 (20,0%) и 9 (16,4%). Патология со стороны мочеполовой системы в основном была у лиц с нарушением функции тазовых органов и была вызвана восходящей мочевой инфекцией в результате "застоя" остаточной мочи и частых катетеризаций мочевого пузыря. У 12 (20,0%) и 9 (16,4%) больных наблюдался хронический пиелонефрит, у 36 (60,0%) и 27 (49,0%) острый цистит с уретритом, у 4 (6,7,0%) и 2 (3,5%)мочекаменная болезнь соответственно.

Сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта отмечена у 30 (50,0%) и 29 (52,7%) больных в виде хронического гастродуоденита и колита. Среди заболеваний печени и желчевы-водящих путей преобладали хронический персистирующий гепатит соответственно у 9 (15,0%) и 7 (12,8%) больных, который не сопровождался печеночной недостаточностью, и хронический холецистит у 14 (23,4%) и 11 (20,0%) больных соответственно.

Химиотерапия у 12 (20,0%) и 9 (16,4%) больных соответственно сопровождалась побочным действием, с развитием токсико-аллергических реакций и проявлениями токсического гепатита.

У 38 (63,3%) больных и 30 (55,0%) имелись выраженные признаки интоксикации, обусловленной за счет активного специфического процесса, абсцесса, пролежней и сопутствующей патологии. При клиническом обследовании пациенты с туберкулезной интоксикацией выглядели апатичными, заторможенными, отмечалось их похудание, бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, снижение аппетита. Тяжесть интоксикации больного оценивали как по клинической картине, так и по данным лабораторных исследований.

В работе использованы клинико-неврологические, рентгенотомо-графические, бактериологические, гистологические методы исследования.

Для топической диагностики спинномозговых нарушений применены следующие методики: ликвородинамические пробы у 36 (60,0%) и 45 (81,0%) больных, пневмомиелотомография у 30 (50,0%) и 45 (81,0%), и, дополнительно, у 14 (23,3%) больных основной группы веноспон-дилография, у 20 (33,3%) компьютерная томография, у 32 (53,3%) магнитно-резонансная томография.

Исследование ликвородинамики эпидуральных пространств спинного мозга проведено по методике М.П.Фридмана (1977) с трактовкой по Т.М.Сергиенко (1971) и И.В.Раилло (1980) с помощью проб Квикенштедта и Стуккея. Оценка ликвородинамических проб проводилась по 5-степенной градации ( норма, полный и клапанный блок, блок I и И степени).

Пневмомиелотомография выполнялась по методике И.В.Раилло (1980) путем эндолюмбального введения кислорода в эпидуральное пространство и томографии позвоночника в боковом положении тела больного. При этом изучались состояние позвоночного канала и характер патологических процессов в нем на уровне пораженных позвонков.

Веноспондилография (ВСГ) была выполнена по общепринятой методике (Е.И.Бабиченко, 1979), а 6 больным с кифотической деформацией - по С.А.Тиходееву. Контрастное вещество (верографин, уро-графин 10-12 мл) под местным обезболиванием вводили на уровне выше и ниже поражения в остистые отростки позвонков и делали рентгеновские снимки в боковой проекции.

По результатам веноспондилографии оценивалась степень контрастирования и конфигурацию сосудов внутрипозвоночных сплетений, позвоночной венозной сети на уровне поражения.

Компьютерная томография проводилась на рентгеновском компьютерном томографе «Tomoscan» третьего поколения «DCN» фирмы «Phillips».

В зависимости от протяженность поражения позвоночника выполнялось от 6 до 12 срезов. Толщина среза составила от 2 до 5 мм; по полученным поперечным томограммам изучали состояние межпозвонковых дисков, костную структуру тела позвонков, позвоночный канал, состояние дужек и отростков.

Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе «Somathon» (Япония) с напряженностью магнитного поля 0,02 Г. Первоначально в саггитальной плоскости выполнялись Т, -взвешенные томограммы с полем видения 80 - 90% и толщиной среза 5 мм. Для дальнейшей детализации (тканевая характеристика) позвоночного канала выполняли Тг- взвешенные томограммы, обладающие

«миелографическим» эффектом, с толщиной среза 5-10 мм, в сагги-тальной, фронтальной и аксиальной плоскостях.

Резекционный материал подвергался гистологическому и бактериологическому (на МВТ) исследованию.

При лечении сопутствующей патологии 25 больным основной группы применены сорбционные методы детоксикации (гемосорбция в сочетании с УФО аутокрови и ГБО терапия).

Гемосорбцию проводили углеродным гемосорбентом СКН-2м с помощью специального аппарата, основными рабочими узлами которого являются колонка-детоксикатор емкостью 350 см3 и роликовый насос. Гемосорбент предварительно обрабатывали 100-150 см3 крови больного, затем через него продолжали перфузировать остальную ее часть со скоростью до 150 мл в минуту в течение от 60 до 120 мин.

УФО аутокрови осуществляли на аппарате «Изольда» Санкт-Петербургского оптического института излучением волны длиной 283,7 нм в течение 3-5 мин из расчета облучения 1,0 - 1,5 мл крови на кг массы тела больного дробным методом.

ГБО терапию проводили 19 больным основной группы в отечественной одноместной камере «ОКА-МТ» по 45-60 мин в режиме 1,5 - 2,0 ат.

Для определения степени активности туберкулезного процесса и контроля над проводимой терапией выполнялись общеклинические лабораторные методы исследования, а также изучались протеино-грамма, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние и электролитный состав крови.

В работе использованы аппараты AVA-995, AVL -988-4 (Австрия), фогоэлектрокалориметр, флюорометр.

Полученные результаты функциональных и лабораторных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Анализ рентгенограмм позвоночника показал, что более чем у половины пациентов - у 44 (73,3%) основной и 41 (75,0%) контрольной группы - обнаружена деструкция тел позвонков, захватывающая половину их высоты, с распространением на два и более сегментов. Из них у 16 (26,7%) больных основной и у 14 (25,4%) контрольной группы установлено полное разрушение тела одного из двух позвонков. В эту группу вошли пациенты с глубокими спинномозговыми нарушениями, что указывает на имеющуюся зависимость между глубиной компрессии спинного мозга и степенью разрушения тел позвонков.

Данные ликвородинамической пробы (ЛП), проведенной одновременно с пневмомиелотомографией (ПМТГ) у 36(60,0%) одной и у 45(81,0%) больных другой группы, показал, что наиболее частой формой нарушения проходимости ликворных путей является полный блок (47,6% и 44,5% соответственно). При этом на снимках ПМТГ выявлялись изменения в позвоночном канале в виде сужения и деформации

эпидуралыюго пространства, кислород прослеживался узкой полосой в его передней части. А у 12 (24,0%) и 11(23,0%) обследуемых с нормальной проходимостью и блоком ликворных путей 1 степени на томограммах информация о состоянии позвоночного канала не получена, хотя у них были выражены признаки неврологических расстройств. На снимках ПМТГ получены преимущественно нечеткие изображения позвоночного канала из-за малой контрастности газа, а это делает расшифровку рентгенологической картины не всегда возможной, и, в известной степени, субъективной.

Мы считаем, что ЛП с ПМТГ должны являться вспомогательными методами диагностики компрессии спинного мозга, а ее данные могут быть использованы в качестве отборочного теста для проведения дополнительных методов исследования.

Веноспондилография выполнена 14 (23,2%) больным основной группы, куда вошли 3 человека с нормальной проходимостью, 6 с блоком I и II степени, а остальные с полным блоком ликвородинамики. С помощью этого метода у 10 пациентов диагностирована компрессия спинного мозга, что выражалось в отсутствии на спондилограмме контрастирования передних внутренних венозных сплетений по типу «обрыва». У 4 больных обнаружены сужение и деформация венозных сосудов на уровне поражения в сравнении со здоровыми участками, причем в каждом конкретном случае - различной протяженности, что зависело от активности и распространенности процесса в позвоночнике. Во время операции у исследуемых больных в позвоночном канале обнаружены и удалены патологические конгломераты (абсцессы, костные секвестры)

ВСГ установила нарушения сосудистого русла в очаге деструкции, которые являлись одной из причин спинальных расстройств при туберкулезном спондилите. Однако она не давала сведений о других причинах возникновения компрессии спинного мозга и не позволяла точно установить границы сдавления в эпидуральном пространстве, что имеет значение при хирургических вмешательствах на позвоночном канале.

Мы считаем, что метод ВСГ служит дополнением к информации на ПМТГ и показан при отсутствии возможности выполнения других инвазивных и дорогостоящих исследований позвоночника.

Преимущественно хирургическая направленность в лечении туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми нарушениями, потребовала от лучевой диагностики не только распознавания болезни, но и, применительно к хирургическим задачам, определения распространенности , пространственной топики основного осложнения и выявления причин неврологических расстройств, в связи с чем внедрены компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) и изучена их информативная ценность.

В наших наблюдениях КТ была проведена 20 (33,3%) больным основной группы на уровне поражения, выявленного на рентгено-

грамме позвоночника, из них исследован грудной (18 случаев) и поясничный (2 случая) отделы позвоночника.

На полученных послойных томограммах с поперечным изображением позвоночника при сравнении с рентгенотомографической картиной отчетливо определялась костная структура пораженного участка, характер и распространенность очагов деструкции с уточнением их локализации по отношению к прилежащим тканям. Особенно важна такая информация для определения зоны резекции пораженного участка. У 12 (20,0%) больных в зоне поражения была выявлена деформация стенок позвоночного канала, причем у 8 (13,3%), кроме выше описанных изменений, определялась пролабированная в канал деструктивная полость с предлежанием костных секвестров, что вызвало компрессию спинного мозга.

На КТ четко визуализировались задние участки тел позвонков и у 7(11,7%) больных выявлено разрушение дужек с наличием очагов деструкции. Такая картина преобладала при активном процессе в позвоночнике, когда компрессия спинного мозга в эпидуральном пространстве отличалась большой протяженностью, у 5(8,3%) больных определить ее объем без непосредственной визуализации спинного мозга не удавалось. Учитывая результаты нашего исследования и технико-медицинские возможности КТ, мы рекомен- дуем этот метод больным с ограниченным туберкулезным поражением в позвоночнике.

МРТ исследование на позвоночнике проводилось в предоперационном периоде 32 (53,3%) больным основной группы с регистрацией на Ti и Тг взвешенных изображениях, с различными вариантами активности специфического процесса: из них у 20 выявлен активный туберкулезный спондилит, у 8 - торпидно текущий и у 4 - затихший с его последствиями.

Оценивая результаты MP-томографии, мы ориентировались на следующие параметры, которыми пользуются и другие авторы (Камалов И.Н., 1992;

Коваленко К.Н., 1995; Черемисин В.Н.,1998).

• состояние тел позвонков - формы, структуры, интенсивности свечения

• состояние позвоночных дисков - размеров, формы, интенсивности свечения

• состояние паравертебральных тканей - степени однородности свечения

• состояние позвоночного канала на уровне поражения - размеров, наличия патологических включений и степени интенсивности свечения.

• состояние спинного мозга - размеров, соотношения с позвоночным каналом, однородности свечения.

У 20 (33,3%) больных при активном туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми нарушениями, выявлены четкие изображения распространенных пре- и паравертебральных абсцессов, которые имели яркое свечение на томограммах. Тела позвонков на фоне абсцессов имели нечеткие контуры, и на уровне их поражения определялись деформированные костные структуры разрушенных позвонков,

секвестры, остатки диска, которые сформировали патологический очаг. Позвоночный канал на уровне поражения был деформирован за счет сближения разрушенных позвонков, и в канале ярким свечением определялся эпидуральный абсцесс, который сдавливал спинной мозг в переднем отделе.

У 16 из них (26,7%) больных на МРТ во фронтальной проекции четко определены границы паравертебрального абсцесса, его размеры, уровень сообщения с очагом деструкции, что дало возможность выбора наиболее удобной стороны доступа к пораженным позвонкам.

Активный торпидно текущий спондилит, осложненный спинномозговыми нарушениями (8 человек - 13,3%) , на срезах МРТ характеризовался менее выраженной экссудативной реакцией со стороны пре-и паравертебральных тканей, которые имели неоднородное свечение на томограммах. Видны были разрушенные тела позвонков за счет деструкции, на этом уровне у больных отмечался угловой кифоз и позвоночный канал соответственно имел резкое сужение за счет сдавле-ния патологическим конгломератом, что вызвало смещение спинного мозга кзади.

Неактивный затихающий туберкулезный спондилит, осложненный спинномозговыми нарушениями (4 человека - 6,7%), характеризовался отсутствием абсцессов в патологическом очаге, а разрушенные тела позвонков по своей костной плотности имели одинаковые степени свечения. Паравертебральные ткани утолщенные, с низкой интенсивностью свечения. Отмечена костная деформация позвоночного канала и его сужение на вершине кифоза. Деформация спинного мозга соответствовала позвоночному каналу с неоднородной структурой свечения.

Вышеописанные изменения на МРТ позвоночника с различными вариантами активности туберкулезного спондилита заметно расширили наши сведения о характере специфического процесса в позвоночнике и паравертебральных тканях, а также позволили выявить патологические изменения в позвоночном канале, оценить анатомическое состояние спинного мозга, которые не определялись на рентгенотомо-графических снимках.

Из 32 больных, которым выполнена МРТ позвоночника, во время исследования выявлены: эпидуральный абсцесс в 78%, костные секвестры в 68,7%, фрагментированные диски в том же количестве, костная деформация позвоночного канала в 43,7% и смещение разрушенных позвонков в канал в 56% случаев.

В процессе исследования больных мы также убедились в возможности визуализации на МРТ всего пораженного отдела позвоночника, позвоночного канала и эпидурального пространства одновременно , что позволило выявить локализацию изменений при распространенных и многолокальных процессах в позвоночнике у 7 больных (11,7%) основной группы.

MPT, проводившаяся в позднем послеоперационном периоде 8 (13,3%) больным основной группы с неполным восстановлением функции спинного мозга, в том числе 3 больных с отсутствием регресса выявила следующие изменения: у 2 (3,3%) - сохраняющуюся костную деформацию позвоночного канала, у 3 (5,0% ) - уменьшение диаметра спинного мозга с неоднородной интенсивностью свечения в зоне оперированных позвонков, и на этом фоне у 2 (3,3%) больных - лик-ворную кисту спинного мозга.

Исходя из вышеперечисленных достоинств метода МРТ, мы считаем, что его применение показано, прежде всего, больным со спи-нальными нарушениями при туберкулезном спондилите для диагностики уровня сдавления спинного мозга и причин его возникновения. МРТ позвоночника также показана больным без регресса спинальных нарушений после хирургического вмешательства, так как она раскрывает их причину.

Наш материал позволяет заключить, что для получения оптимального количества информации при диагностике туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми нарушениями, необходимо начинать исследование с рентгенограмм, а затем, после установления уровня поражения, в идеальном варианте достаточно выполнить МРТ позвоночника. Такой выбор последовательности методов лучевой диагностики дает возможность получения максимального количества информации при туберкулезном спондилите.

Результаты диагностических исследований подтвердили обоснованность хирургического вмешательства на позвоночнике и позвоночном канале у больных как основного этапа лечения. Исходя из результатов диагностических исследований, мы определили следующие показания к операции:

• ранняя параплегия или парапарсз при активном туберкулезном спондилите с нарушением проходимости ликворных путей, распространенным разрушением позвонков и выраженной, вследствие компрессии, деформацией спинномозгового канала;

• поздняя параплегия или парапарез, развившиеся вследствие обострения торпидно текущего спондилита и произведенной ранее неэффективной операции, с нарушением проходимости ликворных путей и компрессией спинного мозга патологическими включениями на фоне уже имеющейся деформации позвоночника.

• поздняя параплегия или парапарез, развивающиеся при затихшем спондилите с костной деформацией позвоночника, вызывающей жесткую компрессию спинного мозга. В этих случаях возрастает вероятность наступления в нем дистрофических изменений.

Таким образом, в диагностике компрессии спинного мозга при туберкулезном спондилите необходима визуализация позвоночного канала и его содержимого, а также установление уровня и протяженности сдавления.

У больных с распространенным и активным процессом в позвоночнике предоперационная антибактериальная терапия осуществлялась 3-4 препаратами в течение 5-7 недель (45+7,0 дней). В контрольной группе курс химиотерапии был более продолжительным и составил 10-12 недель (75,0±7,3 дня). Анализ сроков лечения у этих больных показал, что в контрольной группе по поводу туберкулезного спондилита проводилась более продолжительная ( до трех месяцев) химиотерапия по месту жительства, что было связано с принятыми в то время сроками антибактериальной химиотерапии в предоперационном периоде. У лиц с сопутствующим туберкулезным поражением в легких с диссеминацией процесса лечение проводилось четырьмя противотуберкулезными препаратами и продолжалось до 2 месяцев, в течение которых была достигнута стабилизация процесса и конверсия мокроты. При затихшем спондилите курс химиотерапии проводили 2 препаратами и его сроки не превышали двух недель. В предоперационном периоде проведенное специфическое лечение позволило проводить хирургические вмешательства и предупредить возможность генерализации туберкулезной инфекции в послеоперационном периоде.

Наряду с антибактериальной терапией у 25 (42,0%) больных основной группы были применены методы сорбционной детоксикации (гемосорбция, в сочетании с УФО аутокрови) для коррекции гомео-стаза и ликвидации признаков эндогенной интоксикации, показаниями к чему служили:

1. синдром эндогенной интоксикации, обусловленный наличием спе-. цифического нагноительного процесса ( 12 больных - 8,3%);

2. токсико-аллергические реакции на противотуберкулезные и другие препараты (5 больных - 8,3%);

3. нарушения функции печени различного генеза (5 больных - 8,3%);

4. сопутствующие заболевания (инфекционно-аллергический полиартрит, сахарный диабет и туберкулез правой почки - по одному случаю).

В результате их применения отмечены положительные сдвиги со стороны показателей биохимического состава крови: снижение содержания билирубина (с 32,2+0,98 до 14,9+0,094 мк моль/л, Р<0,001), активности AJIT ( с 2,1 ± 0,05 до 0,8 + 0,08 ммоль/л), тимоловой пробы (с 11,6±1,2 до 5,7 ±1,3 ед), а также показателей содержания средних молекул ( с 429 ± 5,8 до 258 + 6,3) на следующий день после гемосорбции в сочетании с УФО аутокрови (таблица 1). В гемограмме у больных содержание гемоглобина и лейкоцитов снижалось, а затем довольно быстро приходило в норму. По данным литературы, это связано с выраженным стимулирующим действием методов сорбции на эритропоэз (Лопоухина Ю.М. 1985). При сочетании гемосорбции с ГБО на 5 - 6 сеансе у больных выявлялись на ЭКГ признаки улучшения питания миокарда нормализации конечной части желудочкого комплекса и уменьшение частоты сердечных сокращений. Со стороны КЩС суще-

ственно менялись только данные парциального давления кислорода в сторону увеличения (с 47,4 ±.5,07 и 56,9 ± 0,14).

Таблица 1

Биохимические показатели крови у больных основной и контрольных групп после гемосорбции и инфузионно-трансфузионной терапии в предоперационном периоде (М +ш)

Показатели Основная группа Контрольная группа

До гемосорбции п=25 После гемосорбции До инфузи- онно-трансфузион ной терапии п=30 После инфу- зионно-трансфузион ной терапии

Общий билирубин (ммоль/л) 32,22+0,98 4,91+0,094 Р<0,001 28,02±0,89 14,27+2,07 Р<0,001

Тимоловая проба (ед.) 11,16+1,22 5,72+0,71 Р<0,001 10,81 + 1,74 9,7+1,47 Р<0,001

Активность ACT (ммоль/л) 2,1 ±0,21 0,80±0,12 Р<0,001 2,42±0,26 1,68+0,19 Р<0,001

Общий белок (г/л) 58,50+1,22 61,32±0,87 56,45+1,01 57,75±0,96

Мочевина (ммоль/л) 8,6+0,34 4,5+1,37 8,8+1,36 7,5+1,5

Альбуминово-глобулиновый коэффициент 0,62±0,06 0,79±0,08 0,65±0,05 0,68+0,06

Средние молекулы 429±5,8 258+6,6 Р<0,01 421 ±5,2 378±5,9 Р<0,01

Клинически отмечалось уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры тела, улучшение самочувствия и аппетита.

При экстракорпоральной дегоксикации отмечены гемодинамиче-ские осложнения (гипотония), причиной которой в 3,3% случаев являлась исходная гиповолемия. Лечение проводилось восполнением объема циркулирующей крови.

В результате комплексного лечения у больных основной группы сократились сроки лечения на один месяц по сравнению с контрольной и заметно снизился риск хирургического вмешательства.

С учетом результатов диагностических исследований можно сделать вывод о том, что фактор сдавления при туберкулезном спондилите всегда расположен в передних отделах позвоночного канала, следовательно, оптимальным оперативным доступом к каналу спереди является резекция тел разрушенных позвонков. Для достижения этой цели нами использованы современные оперативные доступы к позвоночнику (трансторакальный у 38 (63,0%) и 36 (66,0%) , торако-диафрагмальный у 16 (26,6%) и 12 (22,0%), пояснично- боковой по 4 (6,6% и 8,0%), в том числе нами модифицированный доступ к поясничному отделу и органам мочевой системы - комбинированный поясничный внебрюшинный доступ у 2 (3,3%) и 3 (5,3%). Последний обладает широким операционным обзором и позволяет одновременно оперировать на позвоночнике и органах мочевой системы, что снижает травматичность операции для больного по сравнению с двухэтапным вмешательством.

Отличительным признаком оперативных вмешательств на позвоночнике у больных основной группы является объем проводимой резекции пораженных тел, поэтому 60 больным основной группы проведена расширенная декомпрессия спинного мозга, прототипом которого является корпоролатеральная декомпрессия по Г.А.Нигаю. После доступа к разрушенным позвонкам проводилось радикальное вмешательство путем абсцессотомии и некрэктомии с резекцией пораженных тел, объем которого расширялся из-за необходимости удаления полуразрушенных тел вместе с промежуточным диском. Затем осуществлялась расширенная резекция переднебокового отдела позвоночного канала на уровне максимального сдавления спинного мозга, а также, частично, в пределах выше и ниже расположенных здоровых позвонков. Операция, по показаниям, завершалась переднебоковым спонди-лодезом. Для замещения послеоперационного дефекта применяли свободные аутотрансплантаты из ребра и крыла подвздошной кости. На данный способ хирургического лечения получено авторское свидетельство № 5673 от 25.04.95 г.

Таким образом, усовершенствованный нами хирургический метод лечения состоит из трех основных этапов:

1) некрэктомии с резекцией позвонков, проводимой на уровне пораженного участка;

2) корпоролатеральиой декомпрессии спинного мозга путем резекции задних отделов пораженных позвонков, а также частично - выше и ниже расположенных смежных позвонков, раскрытия просвета канала.

3) переднебокового спондилодеза.

Антибактериальная терапия продолжалась и в послеоперационном периоде в зависимости от активности и распространенности процесса, а также от объема оперативных вмешательств на фоне ортопе-

дического режима в течение 2 месяцев (2,5 ±1,0) в основной группе. В контрольной сроки лечения составили в среднем 4,2±2,0 месяца, что обусловлено более продолжительным восстановительным периодом.

Комплексное лечение больных в послеоперацонном периоде также включало функциональное лечение, направленное на восстановление функции спинного мозга (медикаментозная терапия с назначением сосудорасширяющих и нейростимулирующих препаратов, эндо-люмбальная инсуфляция кислорода, электростимуляция мышц, электрофорез с прозерином, массаж и лечебная физкультура.

Критериями эффективности комплексного лечения больных являлись следующие показатели:

• излечение специфического процесса;

• степень устранения спинномозговых расстройств и результаты костной пластики.

При оценке рентгенотомографических исходов специфического процесса в позвоночнике ( через 2 и 4 месяца и через год) следует отметить радикальный характер хирургических вмешательств , благодаря которым у 58 (96,7%) больных основной группы ликвидированы костные деструктивные очаги и мягкотканные абсцессы. Костная пластика применена 47 больным (78,3%) и при этом достигнуто приживление трансплантатов с телами у 39 (83,0%). Подобный результат получен в контрольной группе в 49 (89,0%) случаев, а приживление трансплантата - в 26 (74,3%).

В отдаленном периоде через год после операции в основной группе рецидивов специфического процесса не произошло, тогда как в контрольной у 3 больных (5,5%) в течение года после операции наступил рецидив процесса в позвоночнике вследствие недостаточно радикально выполненной операции. Больные были оперированы повторно по предложенной нами методике.

Как показали наши наблюдения, расширенная декомпрессия и ко-стно-пластическая реконструкция позвоночника и позвоночного канала оказалась эффективной также для лечения детей, независимо от их возраста и длительности заболевания.

У всех детей из основной группы (5 человек - 8,3%) была достигнута целостность позвоночника за счет образования на месте разрушенных позвонков костного конгломерата, который сформировался из трансплантатов и сохранившихся остатков разрушенных позвонков, либо здоровых смежных позвонков.

В контрольной группе у 4 (7,3%) детей костная пластика не применялась, и поэтому конфигурация костного блока приобретала вогнутый контур. При таком исходе излечения процесса возрастает вероятность образования у них костной деформации позвоночного канала в отдаленном периоде, что может привести к рецидиву спинномозговых расстройств.

Оценка степени устранения спинномозговых расстройств после операции определялась по основным нарушениям функции спинного

мозга, а именно: двигательным расстройствам, нарушениям функции тазовых органов; трофическим и вегетативным расстройствам; спи-нальным болевым синдромам.

Нами использованы градации, применяемые многими хирургами при туберкулезе позвоночника (Нигай Г.А.,1983, Гарбуз А.Е., 1987, Олейник В.В., 1994), имеющие решающее значение для социальной и трудовой реабилитации больных (рисунок 1).

Степень восстановления функции спинного мозга у больных после хирургического лечения

□ Основная группа ! В Контрольная группа

Рисунок 1.

Полное восстановление функции спинного мозга без остаточных двигательных нарушений в нижних конечностях с мышечной силой 4,5 - 5 баллов, с нормализацией мышечного тонуса и с полным восстановлением функции тазовых органов наступило в основной группе у 33 (55,0±8,7)% и в контрольной у 20 (36,4± 10,7)% больных (Р>0.05).

В этой группе отмечено устранение спинальных расстройств у больных со следующими степенями компрессии спинного мозга: нижней спастической параплегией у 17 (28,3%) и в контрольной у 9 (16,4%), нижним спастическим парапарезом глубокой степени у 13 (21,7%) и 8 (14,5%), средней степени пареза по 3 (51,0% и 5,4%) больных соответственно.

Значительное восстановление объема активных движений в нижних конечностях с мышечной силой 3-4 балла, но с сохранением спа-стичности мышц нижних конечностей и восстановлением нарушенной функции тазовых органов было достигнуто у 20 (33,3±10,5)% больных основной и у 19 (34,5+10,9)% контрольной группы (Р>0,05). Больные

могли ходить в полном объеме, причем получен положительный результат у больных с нижней параплегией в основной у 16 (26,7%), а в контрольной у 14 (25,4%) и с нижним парапарезом у 4 (6,7%) и у 5 (7,6%) больных соответственно.

Частичное восстановление активных движений в нижних конечностях с мышечной силой 2-3 балла и резко выраженной спастично-стью мышц, а при вялом компоненте с атонией мышц наблюдалось в основной группе у 4 (6,7+11,9) и контрольной у 9 (16,4+12,2)% больных (Р>0,001). У них достигнуто восстановление функции тазовых органов и ликвидирован болевой синдром.

Больные передвигались с помощью опоры, характерной для них «шаркающей» спастической походкой из-за сохраняющегося парапа-реза нижних конечностей. Однако следует отметить, что небольшой положительный эффект от операции позволил значительно облегчить уход за ними. В послеоперационном периоде на контрольном МРТ исследовании позвоночника у 2 (3,3%) больных в основной группе выявлена сохранявшаяся костная деформация позвоночного канала на уровне оперированных позвонков, а в одном случае (1,6%) ликворная киста в эпидуральном пространстве.

Отсутствие восстановления функции спинного мозга отмечено в основной группе у 3 (5,0±12,6)% и контрольной у 7 (12,7±12,3)% больных, несмотря на излеченный специфический процесс в позвоночнике. Отсутствие восстановления неврологического статуса здесь можно объяснить глубиной поражения спинного мозга и большой давностью его компрессии у наших больных.

Это подтверждается томограммами позвоночника, полученными посредством МРТ в послеоперационном периоде (через 3 месяца), подтвердившими атрофию спинного мозга с развитием спаечно-рубцовых изменений внутри позвоночного канала. На них определялось уменьшение диаметра спинного мозга в зоне максимальной компрессии.

При детальном анализе клинического материала с верификацией полученных во время операции данных и методов диагностики в этой группе чаще выявляется отсутствие восстановления функции спинного мозга при жесткой компрессии и деформации позвоночного канала, вызванных смещением кзади остатков тел позвонков или костных секвестров. По-видимому, такая костная компрессия сравнительно быстро вызвала необратимые изменения в спинном мозге в 3 (5,0%) и 5 (9,1%) случаях соответственно.

В нашем материале результаты лечения неврологических расстройств зависели также от тяжести и давности спинномозговых нарушений и от своевременности хирургических вмешательств.

Динамика показателей восстановления функции спинного мозга в зависимости от срока давности спинномозговых расстройств

99.20%

Рисунок 2.

Так, у больных основной группы со сроком давности спинномозговых нарушений до от 3 до 6 месяцев восстановление функции спинного мозга достигало (100,0 ±6,1)% случаев, а в сроки до одного года -(70,0+5,4)%, тогда как свыше одного года оно составило (55,0±3,9)%. В контрольной группе эти показатели были следующими: до 3 месяцев (87,5±,2)%, до 6 месяцев - (76,0+4,6)% и свыше одного года - (37,0+3,2)% (рисунок 2). Иными словами, при спинномозговых нарушениях длительностью до одного года процент полного восстановления функции спинного мозга заметно снижался и оставался достоверно выраженным в контрольной группе (Р<0,01). Это свидетельствует о необходимости проведения декомпрессивных операций у больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями, в более ранние сроки ( в течение 1 - 2 месяцев от начала спинальных расстройств).

Анализ результатов восстановления функции спинного мозга в зависимости от сопутствующего активного туберкулеза легких позволил выявить, что среди больных обеих групп 14 человек (12%) с распространенными формами легочного туберкулеза (диссеминирован-ный, фиброзно-кавернозный) в послеоперационном периоде наблюдался медленный регресс неврологических нарушений с частичным восстановлением функций (8 человек - 57,0%). Однако статистически

достоверных различий не выявлено из-за малого количества наблюдений. Хотя надо отметить, что за период работы в основной группе в два раза возросло количество больных с сопутствующим туберкулезом легких. Следовательно, имеют место генерализованные формы туберкулеза с распространенными процессами и выраженными симптомами интоксикации, что также отрицательно влияет на регресс неврологических расстройств при туберкулезном спондилите.

Таким образом, полное и значительное восстановление неврологического статуса было достигнуто в 88,3% случаев со сроком 32,0 + 5,6 в основной группе, а, с учетом больных с частичным улучшением функции спинного мозга, общая эффективность лечения достигла 95,0% от числа больных, оперированных по новой методике. В контрольной группе такой исход наблюдался в 70,0% случаев со сроком 63,7 + 8,7 и, с учетом частичного улучшения, общая эффективность достигнута только в 87,3%.

В первые дни после операции развились осложнения, главным образом, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (11,6% и 21,9% соответственно), а именно: послеоперационные плевриты, нарушения дренажной функции бронхов с развитием гиповенти-ляции легких и пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде (до 2 месяцев) в обеих группах зарегистрировано по одному случаю развития острого тромбоза легочной артерии и у одного больного из контрольной группы -острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезом. Эти причины вызвали летальный исход у данных больных (1,3% и 3,6% соответственно).

Таким образом, выполненное исследование позволяет считать целесообразным проведение у больных расширенного декомпрессивного вмешательства на позвоночнике с комплексным противотуберкулезным лечением и корригирующей детоксикационной терапией. Это дало возможность повысить эффективность лечение и более полноценно устранить спинальные нарушения при туберкулезном спондилите.

Выводы

1. КТ позвоночника дает возможность установить характер и расположение очагов деструкции в телах разрушенных позвонков, в чем мы убедились на примере результатов исследования 33,3% больных основной группы, и является особенно информативной при оценке разрушений в задних отделах позвонков и их дужек, которые не видны на обычной рентгенограмме.

2. Диагностическая информативность МРТ позвоночника при туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми нарушениями, основана на преимуществе одновременной визуализации разрушенных позвонков, позвоночного канала и содержимого эпиду-рального пространства, позволившей выявить изменения в канале:

эпидуральный абсцесс в 78,0%, костные секвестры и фрагментиро-ванные диски - 68,7%, костная деформация позвоночного канала со смещением разрушенных позвонков в канал - 43,7%.

3. Наиболее эффективными методами диагностики компрессии спинного мозга при туберкулезном спондилите являются магнитно-резонансная томография в сочетании с рентгенограммой позвоночника, позволяющие выявить уровень и причину спинальных нарушений при туберкулезном спондилите.

4. Показанием к расширенной декомпрессивной операции служит: распространенная форма туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми нарушениями в активной, торпидно текущей и затихшей стадиях, сопровождающаяся нарушением проходимости ликворных путей, выраженной компрессией спинного мозга, патологическими включениями, и костные деформации позвоночного канала вследствие сближения разрушенных позвонков.

5. С целью предоперационной подготовки больных с выявленными сопутствующими заболеваниями (нарушения функции печени, почек. сахарный диабет, полиартрит) на фоне туберкулезной интоксикации применение методов детоксикации ( геиосорбции в сочетании с УФО аутокрови и ГБО) позволяет сократить сроки лечения на один месяц, провести ранние хирургические вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений вдвое по сравнению с контрольной группой.

6. Предложенный способ хирургического лечения спинальных нарушений при туберкулезном спондилите включает радикальное удаление специфических очагов в позвонках путем резекции пораженных тел, расширенное обнажение позвоночного канала на уровне компрессии, а также в пределах выше и ниже расположенных здоровых смежных позвонков с костно-пластической коррекцией.

7. Данная радикально-восстановительная операция с расширенной декомпрессией спинного мозга улучшает непосредственные результаты лечения, о чем свидетельствует увеличение числа больных, достигших излечения специфического процесса в позвоночнике до 96,7% против 89,0% в контрольной, приживление трансплантатов в 83,0% против 74,0%, полное восстановление функции спинного мозга у 88.3% в сроки 32+ 5,6 дней (в контрольной группе у 70,0%, сроки 63 ± 8,7 дней), а с учетом частичного восстановления общая эффективность лечения увеличивается до 95, 0% в основной против 87,3% в контрольной группе.

8. Выявлено, что такие изменения, как сохраняющаяся костная деформация позвоночного канала в 3,3%, уменьшение диаметра спинного мозга с неоднородной интенсивностью свечения в зоне разрушенных позвонков в 5,0%, ликворная киста спинного мозга в 1,6%, обнаруженные посредством МРТ позвоночника, явились у больных туберкулезным спондилитом причиной отсутствия регресса спинальных нарушений после хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями для получения оптимальной информации необходимо проводить рентгенографические исследования с магнитно-резонансной томографией позвоночника, позволяющих установить уровень, объем, протяженность и характер компрессии спинного мозга.

2. Компьютерная томография показана при неясной этиологии воспалительного процесса в телах позвонков, которая представит точную информацию о состоянии костной структуры и характере деструкции на пораженном участке.

3. Больным туберкулезным спондилитом с сохраняющейся неврологической симптоматикой в послеоперационном периоде также показано применение МРТ позвоночника для объективной оценки состояния позвоночного канала.

4. Улучшение показателей гомеостаза и снижение симптомов эндогенной интоксикации, достигнутое у больных с выявленными сопутствующими заболеваниями (нарушениями функции печени, почек, сахарным диабетом, полиартритом) после проведения методов деток-сикации (гемосорбции, УФО аутокрови, ГБО терапии) позволяет рекомендовать в предоперационном периоде с целью более раннего хирургического вмешательства.

5. При туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми нарушениями, показано раннее хирургическое вмешательство после 1 - 1,5-месячного курса антибактериальной терапии, причем эффективным методом выбора является предложенная нами расширенная декомпрессия спинного мозга.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1., Ахметов А.А.,Куйекбаев Б.К., Аманжолова JI.K. Бекеев С.С. Одномоментное хирургическое вмешательство при сочетанных и многолокальных формах туберкулезного спондилита (Тезисы XII съезда фтизиатров) Саратов, 1994. - с. 195.

2., Ахметов A.A., Абдукаримов Х.Х., Аманжолова JI.K. Особенности пред- и послеоперационного лечения больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями (Сб. научных трудов КазНИИТ) Алматы, 1995- с. 157 - 161.

3.Ахметов A.A.. Аманжолова JI.K Хирургическое лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми нарушениями (Сб. научных трудов КазНИИТ) Алматы, 1995. - с. 162 - 165.

4. Ахметов A.A., АбдукаримовХ.Х., Аманжолова JI.K. Предоперационная подготовка больных со спинномозговыми нарушениями при туберкулезном спондилите// Инфор.листок, Алматы: КазНИИТ, 1995

5.Ахметов A.A., .Аманжолова JI.K., Диагностика и хирургическое лечение компрессии спинного мозга // Здравоохранение Казахстана. - Алматы. - 1996, - .№10. - с.55.

6.Ахметов A.A., Аманжолова JI.K. Комплексное лечение больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями (Метод, рекомендации) Алматы. - КазНИИТ, 1997. - с. 11.

7.Аманжолова JI.K. Диагностическое значение ЯРМТ при туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми нарушениями//' Новые организационные и лечебно-диагностические технологии в медицине (Сб. трудов конференции молодых ученых стран СНГ) 1998. -с.110.

8.Аманжолова JI.K. Результаты хирургического лечения больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями// Вопросы диагностики и лечения туберкулеза на современном этапе (Сб. научн. трудов, посвященной 60-летшо костно-хирургического санатория «Балыкши») 1998. с. 25 - 26.

9.Ахметов A.A., Харсуи М.Т., Кравчук JI.K., Аманжолова JI.K., Лабораторные методы исследования у больных туберкулезным спондилитом в оценке функционального состояния печени и почек// Вопросы диагностики и лечения туберкулеза на современном этапе (Сб. научн. трудов, посвященной 60-летию костно-хирургического санатория «Балыкши») 1998,- с. 73 - 74.

10. Аманжолова Л.К. О показаниях к хирургическому лечению при туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми нарушениями (Тез. докл. Междунар. конфер. по контролю за туберкулезом и V съезд фтизиатров PK.) Алматы. - 1998. - с. 91.

Авторское свидетельство №5673 от 25.04.95 г. Способ хирургического лечения спинальных больных при туберкулезном спондилите. Авторы: Ахметов A.A., Аманжолова Л.К.

Аманжолова Ламла Кусайьпщызы

Омырткд туберкулез1мен жулыны кысылып аскынган наукдстарды аныктау жэне емдеу

Медицина гылымыньщ кандидаты дэрежесш алуга усынылган 14.00.26. — фтизиатрия

Тркырым

Омыргка туберкулез^мен, жулыны кысылып аскынган наукдстарды комплекса кдз1рп заманга сэйкес рентген соулеамсн тексеру журпзшген жоне ец тшмдш аныктау эд1а омыртка рентгенологиясы мен магнитп — резонансты томографиясы болып есептеледь Осы аталган тексерулер жулынньщ кысылу децгешне, себебш, туберкулезге тон ерекшелйтн аныктайды жэне крлданган кезде омырткд езегшде 75, 0%-де 1р1ддщ, 68, 7%-де суйек секвестр! мен уз1вдц дисклер, 43, 7%-де омырткд куысыныц деформациясын аныкталган.

Омыртканы компыотерл1к томографиясымен тексеру суйек улпасындагы кдбыну себебш аныктау ушш кджет.

Комплекса туберкулезге карсы емдеумен б1рге

дектоксикациялык, эдютерд1 (гемосорбция, ультракулгш сэулемен емдеу, ГБО) операцияга дайындау алдында косымша ауруларды (бауыр, буйрск функцияларыныц бузылуы, кднтты шыжык, буын кабынуы) емдеуге крлдану, бакылау тобымен салыстырган кезде ерте хирургиялык, кдтысуды журпзуге жэне аскынуды ею рет темендетуге мумкщщк тугызды.

Осы ауруларга хирургиялык кдтысты 1-1, 5 айдан кейш керсетшген жене омырткдга непздии, туб1рл1 операция жасалып жулынга кецейтшген декомпрессия кщданган кезде емдеу нэтижес! 88, 3%-ке 32±5, 6 кунге дейш жогарлаган, салыстырмалы топта 70, 0%-ке 63±8, 7 дейш сэйкес.

Жулын кызыметтер1 жартьшай кдлпына келт1ршген ауруларды есепке алганда емдеу нэтижеа 95%-ке дейш артты, салыстырмалы топта 87, 3% сэйкес.

AMANZHOLOVA LAYLA KHUSAINOVNA DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS SPOiVDILYTIS COMLICATED WITH SPINE CORD DISTURBANCES 14.00.26 phthisiology For the competition of Candidate of Medical Sciences Degree

SUMMARY

Studying the information capacities of the comprehensive radiological investigations of the tuberculosis spondylitis with spinal cord disturbances allowed to reveal that the MRJ of the spine compression determining the exact localization was the most efficient diagnosis method. Also the character of the specific process in the spine was studied. As results of the investigation carried out in the spine channel the epidural abscesses in 78%, the bone sequesteres and the fragmented discs in 68.7%, the spine channel bone deformation in 43.7% were revealed.

Computer tomography was indicated if the etiology of the inflammation processes in the vertebrae bodies was undetermined

Comprehensive anti-tuberculosis treatment with the use of the desintoxifi-cation methods such as the hemosorbtion, ultrasound autoblood treatment and ' the hyperbaric oxygenation therapy in order to prepare the patients before the operative intervention and the treatment of the concurrent diseases such as the disturbances of the liver and kidneys functions, the renal tuberculosis and the mellitus diabetes accompanying with the severe endogenic intoxification among patients of the main group allowed to get the therapy terms shorter by one month and to diminish the surgical intervention risk and the possibility of the postoperative complications in a half on comparing with the controlled group.

The early surgical treatment of patients after 1-1.5 month preoperative preparation was indicated. The most efficient method was the radical intervention on the spine with the widened spine cord decompresson proposed by us which efficiency got up to 88% in terms of 32+ 5.6 days in the main group versus to 70% in terms of 63+ 8.7 days in the controlled group. If the partial spine cord restoration was taking into consideration the radical operation efficiency in the main group got up to 95% versus 87.3% in the controlled group.