Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Магнитная резонансная томография с ультранизким полем при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга

№3 ИЗ?

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ХОЛИН

Александр Васильевич

/ МАГНИТНАЯ РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ С УЛЬТРАНИЗКИМ ПОЛЕМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Специальности: 14.00.13 — Нервные болезни 14.00.19 — Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ-

диссертации на соискание ученой степени доктора^ медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей (ректор — "чл.-корр. АМН РФ, засл. деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С. А. Симбирцев) на базе МСЧ № 7 п. о. «Кировский завод».

Научные консультанты: засл. деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лобзин В. С.; доктор медицинских наук, профессор Дударев А. Л.

Официальные оппоненты: доктор, медицинских наук, профессор Ко-лесниченко И. П.; доктор медицинских наук, профессор Лекарь П. Г.; доктор медицинских наук, профессор Коссовой А. Л.

Ведущее учреждение — 1 Санкт-Петербургский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «18» декабря 1992 г. на заседании Специализированного совета Д 074.16.01 по з*аш.ит^ докторских диссертаций при Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского ГИДУВ.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

К. Г. Ефремова

\кт.уальность проблемы.

•Заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга являются одной иэ наиболее частых причин потери трудоспособности и инвалндизации (Щустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Антонов И.П., Гиткина Л.С., 1987). Выбор оптимального метода их лечения во многом зависит от правильности диагностики и оценки распространен-•юсти патологического процесса. Воэмоятгости клинической диагностики, основанной на неврологической симптоматике ограничены, а исследование цереброспинальной жидкости и ликвородиламические пробы далеко не всегда информативны.

Традиционные рентгенологические методики на сегодняшний пень изучены в полном объеме. Спондилография хорошо отображает костные структуры и их изменения. Визуализация же спинного мозга и мягких тканей невозможна в полной мере даже при интратекаль-*ом контрастировании. Кроме того, пневмомиелография (ШГ), мие-пография (МГ) и эпидурография с позитивными контрастными веществами инваэивны и сопровождаются ощутимым риском осложнений. Специальные методики: ангиография, веноспондилография, дискография и другие не нашли выхода в бпрокую клиническую практику из-за их технической сложности, инваэивности и недостаточной информативности.

Компьютерная рентгеновская томография (KT) также не решила проблему. В первую очередь, это связано с плохой дифференцировкой содержимого дурального мешка. Получение поперечных срезов неудобно, так как исследование позвоночника на значительном протя-«ении требует большого их числа, что заметно удлиняет время исследования и увеличивает лучевую нагрузку. KT в условиях миело-графии (КТ-миелография) является инвазивной методикой, причем необходимы тонкие срезы и поэтому число исследуемых уровней, как правило, невелико. •

Всех этих недостатков лишена магнитная резонансная томография (МРТ) - новейпий метод лучевой диагностики. История его применения, начиная с первых клинических испытаний, насчитывает чуть больие 10 лет. Первая попытка исследовать позвоночник была предпринята Young st.al. в 1982 году. С тех пор во всем мире Зыстрыми темпами нарастает использование МРТ. Этому способствовало и техническое совершенствование систем. К числу последних постижений в этой области относится создание аппаратов с ультра-чизкой (менее 0,1 Т) магнитной индукцией. Они компактны, просты

и надежны • в эксплуатации. Относительно низкая стоимость томографов с ультранизким полем по сравнению о аппаратами, создающими высокие и средние поля, делает их экономически выгодными.

Ультранизкие поля отличаются от более высоких своими физическими свойствами - отсутствием артефактов от химического сдвига, коротким временем спин-решетчатой релаксации (Tj), низкой чувствительностью получаемого изображения к металлическим и двигательным артефактам (Pierce, 1988). Невысокое отношение сигнал-шум в значительной мере компенсируется конструкционными особенностями поверхностных катушек и программным обеспечением.

Первые обобщения результатов диагностики опухолей спинного мозга (Пронин И.Н., Корниенко В.Н., 1990;.Пронин И.Н., 1990) и поясничных грыж (yageriund, Ekaiund , 1989) с использованием томографа "Acutscan" (0,02 Т) показали перспективность MFT с ультранизкими полями. Дальнейшее совершенствование; системы привело к созданию аппарата "Magnaview", имеющего магнитную индукцию 0,04 Т. На сегодняшний день в мире насчитывается пока несколько десятков томографов подобного типа.

Нами накоплен значительный опыт (свыше 3 тысяч исследований) применения МРГ с ультранизким полем при патологии различных органов и систем. Обобщение опыта и его всестороннее осмысление естественным образом вытекают как из требований практической работы, так и решения преимущественно научных задач.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является совершенствование диагностики заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга на основе применения MFT с ультранизким полем.

Решение проблемы включает ряд задач:

1. Изучить физико-технические основы МРТ с ультранизким полем и разработать оптимальную методику обследования больных с патологией позвоночника.и спинного мозга.

2. Изучить диагностические возможности МРТ с ультранизким полем при заболеваниях позвоночника и спинного мозга:

- изучить особенности МРТ изображения позвоночника и спинного моэга в норме;

- ч. - разработать МРГ семиотику при некоторых нозологических формах и на её основе определить возможности ранней и дифференциальной диагностики, а также оценки тяжести заболеваний.

3. Определить роль и место МРТ с ультранизким полем в комп-

лексной лучевой диагностике различной патологии позвоночника и спинного мозга.

.4. Используя МРТ с ультраиизким полем в качестве инструмента, выяснить прижизненную патологоанатомическую картину и отдельные звенья патогенеза некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна.

Научная новизна исследования заключается в решении различных аспектов принципиально нового диагностического направления -МРГ с ультранизким полем - применительно к заболеваниям и пояре-адениям позвоночника и спинного мозга.

Найдены наилучшие параметры томографии, позволяющие получить "качественное" изображение как с физико-технической, так и диагностической точек зрения. На этоЯ основе была разработана наиболее рациональная методика МРТ при различных заболеваниях позвоночника и спинного мозга.

Впервые детально изучена семиотика МРТ изображения в ультранизком поле позвоночника и спинного мозга в норме и при различных заболеваниях: остеохондрозе и грыжа* межпозвоночных дисков, опухолях позвонков, инфекционном поражении позвоночника и его последствиях, епинальной травме, опухолях спинного мозга, еирин-гомиелии и некоторых других.

Впервые обобщен большой практический опыт МРТ на аппарате с ультракиэким полем, и сделана сравнительная оценка данных клинического, лабораторного, рентгенологических и МРТ методов,.а также проведено сопоставление с результатами оперативных вмешательств. Исходя_ из этого установлено, что МРТ с ультранизким полем может занять заметное место в комплексной диагностике епинальной патологии и позволяет полностью* исключить инваэивные рентгенологические методики. Разработаны показания, противопоказания и препятствия к выполнению МРТ.

Новые данные, полученные при помощи МРТ, позволили углубить представления о патогенезе цервикальной ишемичеекой миелопатии, епинальной травмы и сирингомиелии.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Магнитная резонансная томография (МРТ) с ультрэнизким полем - принципиально новое диагностическое направление, отличающееся высокой естественной тканевой конирастностыо иэображэ-

ния, неинвазивностыо, отсутствием лучевой нагрузки и получением срезов в разных плоскостях. При выявлении патологии позвоночника и спинного мозга она позволяет полностью исключить инвазивные (пневмомиелография, пиелография о позитивными контрастными веществами, эпвдурография) рентгенологические методики.

2. Семиотика различных патологических процессов складывается из изменения сигнала, расположения, формы и контура исследуемых структур. Благодаря физическим основам метода она имеет высокую

специфичность.

3. МРГ с ультранизким полем приближает диагноз к патолого-аиагомическому и дает возможность решать задачи раннего выявления некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга, прижизненной патоморфологической их характеристики, судить о границах компенсации неврологических расстройств при органических спиналь-ных процессах и травмах.

Практическая значимость и внедрение результатов работы.

Полученные результаты по применению МРГ с ультранизким (0,04 Т) полем позволяют рекомендовать метод к широкому клиническому использованию при диагностике заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга.

Разработанфптимальные параметры томографии в зависимости от предполагаемого заболевания. Сформулированы показания к клиническому применению МРГ с ультраиизким полем, и отмечены факторы, препятствующие успешному проведению исследования.

Представлена семиотика различных патологических состояний в MP изображении, и разбираются вопросы дифференциальной диагностики.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе кабинетов магнитной резонансной томографии Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологическо-го института АШ РФ, МСЧ № 7 производственного объединения "Кировский завод", курсах лекций и практических занятий Для врачей-• слушателей кафедр лучевой диагностики, рентгенологии, невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского ГИДУВа, Оформлены 2 рационализаторских предложения.

Ап.робпция работы.

Основные материалы и положения диссертационного исследования цолож.ены на ТО заседаниях nayTinet обществ невропатологов,

нейрохирургов и рентгенологов Санкт-Петербурга, на трех советско-финских симпозиумах (Москва, 1990; Санкт-Петербург, 1990, 1991) и одобрены Проблемной комиссией "Заболевания нервной системы" Санкт-Петербургского ГИДУВа от 15,05.92 г.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из[в ведения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, семи глав с изложением фактического материала исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, включая-21 таблицу, схему и 79 рисунков (136 фотоотпечатков с томограмм и рентгенограмм и 7 поясняющих схем). Список литературы содержит 385 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В анализ включено 734 больных с патологией позвоночника и спинного мозга. Пациенты были в возрасте от 2 до 78 лет, из них 4Г8 мужчин и 316 женщин.

Больные подвергались тщательному неврологическому и инструментально-лабораторному обследованию, включая по аоказаниям лик-вородинамические пробы, анализ состава ликвора, зЖтромиографию. Всем пациентам перед МРТ выполняли рентгенографии позвоночника, 43 была произведена пневмомиелография (ПМГ), 37 - миелография (МГ) и 18 - компьютерная рентгеновская томография (КГ). В целях сравнительного анализа 31 больному КТ была осуществлена уже после МРТ.

Рентгенография позвоночника (спондилография) производилась на аппаратах РУМ-20, ип,л3га4 (Югославия), тай в- 701 (Германия) в прямой и боковой проекциях. При необходимости кроме стандартных проекций выполняли дополнительные косые - со|сгибаиием и разгибанием. Рентгенологические укладки учитывали сколиотичесиую деформацию позвоночника.

ПМГ выполняли на горизонтальном столе аппарата в строго боковом положении больного. После люмбальной пункции и проведения ликБородииашческих проб (Квекенптедта, Стуккея) выпускали 20-30 мл ликвора. Затем опускали головной конец стола или на-

клоняли вниз голову больного и через ту же иглу вводили 30-40 см3 кислорода. После введения достаточного (до отчетливого выталкивания поршня) количества газа иглу извлекали. Дальнейшее положение пациента и выбор необходимых проекций диктовался изучаемым анатомическим отделом и задачами исследования.

Поскольку возможности ПМГ во многом ограничивались суммаци-онным эффектом, применительно к пациентам с последствиями туберкулезного спондилита использовалась методика сочетания ПМГ с томографией. Исследование осуществлялось на томографической приставке к аппарату тин г>-1500 (Германия).

МГ с целью выявления патологии на грудном или поясничном уровне выполнялась по общепринятой методике (Цывкин М.В.,1974) путем люмбальной пункции. Вводили 3 мл ма#одила или 6-8 мл ом-нипака. йейный отдел исследовался по методике "нисходящей" мие-лографии, то есть субокципитальным введением препарата.

КТ осуществлялась на аппаратах "Somatom2", " Somatom CK', (фирма Siemans , Германия) и "СТ 9000" (фирма General Electric, США) по программам (условия томографии), предусмотренным фирмой. Толщина среза и величина шага зависели от отдела и задач исследования. При изучении межпозвоночных дисков плоскость сечения по возможности приближалась к параллельной диску за счет наклона гентри. Это позволяло исключить ложноположительные признаки дегенеративных изменений тел позвонков, кальцификации хрящевой ткани и связок. Особое внимание уделялось положению больного во время исследования: на спине, со специальной подкладкой в подколенной области (при томографии поясничного отдела) для выпрямления поясничного лордоза и фиксации ног. Обработка изображения включала реконструкции в сагиттальные и косые плоскости.

У больных, обследованных в связи с подозрением на рецидив грыжи межпозвоночного диска после операции, вслед за обычной.КТ выполняли контрастное исследование. Для этого болюсно внутривенно вводили 40 мл 1% уротраста или 60% верографина.

Трем больным с последствиями спинальиой травмы сделали КТ-миелографис. Путем люмбальной пункции интратекально вводили 10 мл омнипака и сразу же выполняли томографию.

MPI проводили на аппарате "Miieriavievi" (фирма Instrumenterium côr'p,,*- Финляндия), имеющим магнитную индукцию 0,04 Тесла. Использовались специализированные для шейного (седловидная) и грудо-поясничного (уплощенная) отделов позвоночника радиочастотные катушки поверхностного типа. Томограммы получали с помощью импульс-

ной последовательности "частичное насыщение с градиентным эхом" (Р 3 2 0), представленной на схеме. Изменением параметров межкм-пульсных интерпалов (Зй ) и эхо-задержки (ТЕ), достигались как Тр, так и Т2-взвешенкие изображения. Под термином "взвешенность" понимали большую зависимость величины сигнала от данного фактора. На первом этапе работы (26 исследований) мы пользовались рекомендациями фирмы-изготовителя (табл.1)

Таблица I.

Параметры томографии, рекомендованные фирмсй-изготови-телем аппарата

Параметры: • ■ Ту-взвешенные изображения То-взвешенные изображения

Т Я (мс) 400 1500

ТЕ "(мс) 40 60

поле видаия (%) НО НО

толщина среза (мм) 5 или 7 5 или 7

число срезов 4 12

число повторений 12 3

время томографии (мин.) 21 19

Однако, "кшество" получаемого изображения не удовлетворяло в полной мере клиническим требованиям. На втором этапе мы провели клинический эксперимент по изменению параметров томографии. Изучалась зависимость сигнала от различных тканей в.зависимости от параметров Т R и ТВ. Наибольшее значение с диагностической точки зрения имеет контрастность спинного мозга по отношению к ликвору. Она была максимальной (график) при Тн/ТЕ ~ 25С/40 мс. При ТЯ свше 2000 мс (ТЕ - 60 мс) она становится негативной. Учитывая весь комплекс внешних факторов, влияющих на информативность (ТЯ, ТЕ, поле видения, число повторений, толщина срезов и их число), мы разработали собствениуо методику исследования позвоночника и спинного мозга (табл.2).

Таблица 2.

Собственная методика МРТ позвоночника и спинного моза

Параметры Т-¡—взвешенные Т?-изображения -взвешенные изображения

I 2 3

Т r (мс) 250 2000

—\nnAV

возбухдшшрш И.ЩуЛЬС

ТЯ

2 градиент вьоора слоя

У градиент кодировки по тазе

Хградг.ент с'-шткванда

сишад

-О.

фазы

СхЕма импульсной

поел ЕДОВаТЕЛЬНОСТИ Р5

О- Фт еоссТАНовлений 1 - йозьуждеиия

2- ФАЗА КОДИРОВКИ Ь" ФАЗА СБОРА СИГНАЛА

Cl-

I I • I ■ I. .

ns misosooAoo sea

i ........*

woo mo

...A-

t500

* 1 I».

2000 2J£>0 TtffAiC;

Продолжение табл.2

I

2

3

ТЕ (мс)

поле видения (%) толщина среза (мм) число срезов число повторений время томографии (мин.)

40 70-90

7 или 10

3

16-20 17-21

80 НО 7 12 '3 25

При этом Т]г-взвешеиные томограммы получаются с заметно бо-,лее высокой пространственной разрешающей способностью. Новые параметры Т2-взвешенных изображений позволили достичь истинного "миелографического "эффекта, то есть раздельной визуализации спинного мозга и линвора. Последнее имеет важное значение для обнаружения интраыедуллярной патологии. Причем, достижение эффекта за счет удлинения ТЕ, а не Тй позволяет сохранить прием-лимое время томографии.

Обработка изображения на экране дисплея включала преобразования серой шкалы (изменение ширины окна и его уровня), увеличение зоны "интереса" измерения расстояний и интенсивности сигнала. Сравнение интенсивности сигнала на различных изображениях производилось только тогда, когда использовалась одна и та-же катушка, последовательность и её параметры. Для того, чтобы избежать погрешности от "условий динамического шкалирования, ми прибегли к относительным показателям: контрастности (отношению сигнала в зоне "интереса" к сигналу в неизмененном участке спинного мозга или ликвора) и отношению контрастность-шум (разность сигналов в зоне "интереса" и неизмененном участке, отнесенная к усредненному значению шума в поле). -

Первичным материалом исследования являлись истории болезни, выписки из них, рентгенограммы и гибкие магнитные диски с записью изображений. Данные первичного материала заносились в карты ■ •разработки материала. Для анализа фактических данных материал карт группировался в сводные таблицы по различным показателям, . , Для изучения зависимости между проявлениями остеохондроза, высотой межпозвоночных дисков и величиной грыжевых выпячиваний был накоплен большой массив фактического материала, потребовав-* пий его математического анализа. Он осуществлялся корреляционным

кой же интенсивности сигнала, как и породивший её диск. Она располагалась на уровне межпозвоночного диска и была с ним связана. Формд выпячивания была "яэыковидная", "грибовидная", "полипоид-ная" или в виде "воротничка". Контур его был четким на Т2-ээве-шенных томограммах, когда оно определялось на фоне гиперинтеноив-ного ликвора ("миелографический" эффект). На томограммах этого типа имелась возможность выяснить степень сужения дуралького мешка. На Т^взвешенных томограммах грыжа по интенсивности сигнала могла быть близкой к задней продольной связке и переднему субара-хноидальному пространству, что затрудняло точное определение её границ. Задняя продольная связка имела вид гипоинтенсивной линии, расположенной между зядним контуром грыжи и ликвором на Тр-взве-шеннкк томограммах. Об экстралигаментарном расположении грыжи и секвестрации можно было судить по разрыву задней продольной связки.- Как нам кажется, об интрадуральном расположении грыжи косвенно свидетельствует феномен турбулентности - гиперинтенсивность ликэора ниже уровня сдавления дурального мешка. Ранее этот симптом описывался при блокаде Субарахноидального пространства опухолью (Епгтагщ е* а1., 1986). Мы наблюдали его также и в 10 случаях секвестрировавшихся грыж в поясничном отделе, в одном из которых имелось хирургическое подтверждение интрадуральной локализации. Кроме того, в поясничном отделе нами обнаружен симптом локальной гиперинтенсивности вокруг грыжи в эпидуральном пространстве и непосредственно в дуральном мешке. Он бил отнесен за счет асептического реактивного эпидурита и адгезии корешков при арахноидите. Компрессия спинного мозга выявлялась по его узура-ции.

До сих пор в литературе имелись противоречивые сведения о частоте грыжевых выпячиваний на различных уровнях. Так, по данным ьиг.а г о га «х аХ 1980) в шейном^отделе чаще встречается грыжа диска С^д,; по данным о'ЬаоХгв, тьогааз ' (1983.) - Сд/^. В основу упомянутых работ были положены "симптоматические" миелографичес-ки-позитивныо грыжи. Мы же, учитывая бессимптомные формы, устанавливаемые только при МРТ, показали, что грыжа диска С^/^ наблюдается заметно (33,6$) чаще других. Компрессия спинного мозга также преобладала (45,7/5) на том же уровне. Характерной была и множественность выпячиваний, лишь у 19,8% пациентов обнаружена грыжа на одном уровне. Грыжи грудного отдела во всех трех случаях были одиночными, срединными и располагались на уровнях %/7»

■^9ДО» и ^IO/II • ® поясничном отделе частота выпячиваний уменьшилась снизу вверх, что, вероятно, отражает распределение нагрузки вдоль позвоночного столба и относительно высокую подвижности сегмента sj (Веселовский В.П. и др., 1990).

Величина грыжи достоверно не коррелировала со снижением высоты диска. Это может быть объяснено тем, что задняя грыжа имеет сложный механизм возникновения, не связанный напрямую с механическим "выдавливанием" пульпозного ядра.

С целью сравнительного анализа результатов MFT и неврологического обследования пациентов с проявлениями остеохондроза в шейном отделе больные были разделены на 3 группы: I) с грыжевой компрессией спинного мозга и различной картиной цервикальной яше-мической миелопатии, 2) без компрессии спинного мозга, но клиническими проявлениями миелопатии, 3) без компрессии спинного мозга и симптомов миелопатии.

К первой группе отнесено 27 больных, Ишемическая миелопатия у них в 14 случаях проявлялась синдромом бокового амотрофичес-кого склероза (БАСУ и у 13 больных в виде спастического тетра-пареза в сочетании с легкими проводниковыми или корешковыми чувствительными расстройствами, а также умеренными тазовыми нарушениями. Выраженная (сдавленно более, чем на 20% передне-заднего измерения) степень компрессии спинного мозга обнаружена у 14 человек. Умеренная (сдавлеиие менее, чем на 30$ передне-заднего измерения) степень компрессий определялась у 13 пациентов. В 3 случаях на Tg-взвешенных изображениях имел место участок гиперинтенсивного сигнала от спинного мозга под уровнем его сдавле-ния, что, по-видимому,' связано с отеком.

У больных второй группы (8 человек ) также бияа диагностирована цервикальная миелопатия, в основном с типичным синдромом БАС. Компрессии спинного мозга и каких-либо особенностей сигнала от спинного мозга не отмечалось. Можно предположить, что у больных »той группы наряду с грыжами дисков были другие факторы, способствовавшие развитию ишемической миелопатии, но не отображавшиеся при МРТ.

В третьей группе клинически определялся корешковый или рефлекторный синдромы шейного остеохондроза. МРТ картина соответствовала небольшим протрузиям диска или грыжам боковой локализации.

Сравнение клинических проявлений остеохондроза в поясничном отделе с результатами МРТ выполнено у 269 человек. Из них

у 184 были диагностированы корешковые и рефлекторные синдромы, у 105 наблюдалась клиника дискогенных радикуломиелоишемий. Симптоматика дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов была типичной и включала статико-динамические нарушения различной выраженности у всех больных. На основании анализа зоны иррадиации болей, двигательных, чувствительных и рефлекторных выпадений установлено, что наиболее часто встречался бирадикулярный синдром Клиника компрессии конского хвоста отмечалась в 9,£% случаев. Среди больных с дискогенными нарушениями кровообращения в спинном мозге и его корешках преобладали случаи ишемии пятого поясничного и первого крестцового корешков (синдром парализующего ишиаса корешкового типа). Частота синдромов поясничного утолщения и конус-эпиконуса спинного мозга была примерно одинаковой, и значительно реже встречалась торако-лшбосакральная радикуломиелоишемия. Сопоставление результатов МРГ пояснично-нрестцового отдела позвоночника в обеих группах не выявило достоверных отличий в локализации, размерах и направлении выпячиваний дисков, а также частоте разрыва задней продольной связки. В то же время, стеноз позвоночного канала чаще (11,45? против 1,6%) встречался во второй группе. Это дает основание считать его фактором риска применительно к рэдикуломиелоипемиям.

Следует заметить, что примерно у 2/3 больных имелся поли-радикулярный характер поражения, что совпадало с множественностью выпячиваний по данным МРГ. Следовательно, последнее можно считать главной причиной подобной симптоматики. Причем оценка размеров грыяси и сопоставление с клиникой в такой ситуации давала возможность установить наиболее значимое в патогенетическом плане выпячивание. Это чрезвычайно важно для определения показаний к оперативному лечению и планированию его объема.

Особняком стоит проблема рецидивной неврологической симптоматики через различные сроки госле операции поясничной дискэк-томии , Сходность клинических проявлений не позволяет дифференцировать различные патогенетические механизмы этого явления. Вместе с тем, знать их чрезвычайно важно, так как они определя- ■ ют тактику дальнейшего лечения. Нарушение проходимости субарах-ноидальных пространств вследствие рубцово-спаечного процесса исключает применение ПМГ,- МГ и эпидурографии.

Мы проанализировали результаты МРГ у 39 больных, ранее оперированных по поводу поясничных грыж. Для сравнения методов 17 больным также выполнили КТ до и после внутривенного контрастиро-

вания. ИРГ и KT находки были разбита на 3 группы: I) естественные последствия оперативного вмешательства, не имеющие клинических проявлений, 2) осложнения хирургического вмешательства, 3) рецидив грыжи на.оперированном уровне и выпячивания на других уровнях. . .

В первую группу вошли мягкотканные и костные изменения после гемиламинэктомии: микроскопические металлические частицы, дающие характерные артефакты при MFT, рубцовая ткань, дефект дужки позвонка, мелкие свободные костные фрагменты, псевдоменин-гоцеле в связи с рубцовой деформацией дурального мешка и его выпячивание на ограниченном участке в сторону дефекта дужки.

Среди осложнений операции мы наблюдали по одному случшо острого апидурита, хронического епидурита и арахноидита. МЕГ признаком воспалительного процесса было повышение сигнала от соответствующей зоны и расширение эпидурального пространства при эпидурите. Вторичная костная пролиферация вследствие травмати-зации надкостницы (стимуляция остеосинтеза) в области боковых карманов и межпозвоночных отверстий имела место у 4 из I? больных, обследованных KT. Это согласуется с литературными данными ( Robb •t al., 1987). MPI не давала представления о костном характере стеноза, и картина воспринималась как рубцовые изиенения. Рубцы в переднем эпидуральном пространстве МРТ выявила у всех'больных. Их дифференциальная диагностика с рецидивной грыжей состав- . ляла сложную задачу и была возмокной лишь о учетом всего комплекса разработанных нами МРТ и KT критериев (табл.4).

Таблица 4.

Дифференциально-диагностические критерии послеоперационных рубцов и рецидивной грыжи

Признак Рубец , Грыжа

I 2 3

Расположение по отношению

к диску на сагиттальных МРГ вксцентричеокое на уровне диска и реконструированных КГ 1

-4срМ£ (сагиттальная плос- , полиповдная, лин- '

кость) любая зообрааная, "ворот-

ничковал"

Продолжение табл.4

I 2 3

Протяженность (поперечная распространяется не выходит за пре-

плоскость) по ходу разреза делы переднего эпи-

дурального прост-

ранства

Контур (МРТ и .КГ) чаще неровный ровный

Сигнал (Т|- и Т2~взвешен- гипоинтенсивный как и остальная

ные МРТ) часть диска

Плотность (КТ)

- до контрастирования .21-52 HU 75-120 НИ .

- после контрастирования 32-68 HU 75-112 Ни

Выраженная гипоинтенсивность рубцовой ткани при МРТ, согласно нашим наблюдениям, составляет определенное преимущество ультранипких полей перед средними и высокими. В последних руб-цовая ткань гетерогенна по интенсивности и дифференциальная диагностика возможна лишь при использовании соединений гадолиния (Kueftle et al. , 1988; Ross et al. , 1990).

Грыжа диска на смежном уровне была выявлена у 30,6^ пациентов и у 15,4% имелась и рецидивная и смежная грыжи. МРТ имела преимущество перед КГ в диагностике выпячиваний на смежном уровне, так как сагиттальные срезы охватывали одномоментно весь поясничный отдел.

Первичные и вторичные (метастатические) опухоли позвоночника.

Первичные новообразования позвоночника мы наблюдали у 12 больных. Клиническая картина у 5 человек характеризовалась только болевым синдромом, у одного имелись также корешковые симптомы и у 16 - двигательные неврологические нарушения. Деструктивные рентгенологические изменения были выявлены у 8 человек, причем ; у 7 из них они были по остеолитическому типу. В одном наблюдении (остеовд-осгеома дужки Lg) имелись трудности трактовки MP томограммы в связи с остеосклерозом и реактивными изменениями вокруг новообразования. В остальных случаях опухоли были гиперинтенсив-ны на Тj— и, особенно, на Tg-взвешенных MP томограммах. Впослед-ствие 9 пациентов были прооперированы. После операции мы прово-

дили контрольные MP исследования на предмет полноты удаления образования и оценки расположения трансплантата после спондило-деза.

Вторичные.(метастатические) опухоли были выявлены у 26 человек. Из них у 12 отмечались лишь локальные боли, в позвоночнике в сочетании или без высокой СОЭ, корешковый синдром - у одного, двигательные неврологические расстройства по типу компрессии - у 10 и у 3 спинальных жалоб не было. В анамнезе у II больных была операция по поводу злокачественной опухоли. На основании спондююграфии метастатическое поражение тела позвонка было установлено у 6 пациентов (все случаи по литическому типу), у 14 (54%) спондилография была негативной .< У двух, она не могла быть выполнена из-за вьграженного болевого синдрома, трём до направления на MPÏ не производилась и еще в одном наблюдении результаты спондилографии были ошибочно трактованы как следствие роста невриномы. При МРГ все метастазы, включая рентгенонега-тивные, были гипердатенсивны на Т2~азве1Пеиньк томограммах. У части больных они были умеренно гиперинтенсивны и на Tj- взвешенных томограммах, а у остальных изоинтенсивны нормальному позвонку. Это отличает ультранизкие поля от средних и высоких, где костные метастазы (исследовались длинные трубчатые кости) были гилоинтенсивны на Tj-взвешенных томограммах (bioon et al., 1983; Atlan et al., 1986; RlcHardson et al., 1986). Какой-либо связи ■ мевду интенсивностью очагов и локализацией первичного узла мы не заметили. Высокий процент выявления метастазов на,"дорент-генологичесной" стадии свидетельствует о возможностях ранней диагностики с помощью MFT. Если уже .имеется компрессия спинного мозга,' то МРГ позволяет определить её метастатическое происхождение, локализовать уровень и уточнить степень сдавления без контрастирования субарахноидалБных пространств. Кроме того,, имеется возможность за одно обследование найти первичную опухоль.

Воспалительные заболевания позвоночника и окружающих его мягких тканей.

Нами было обследовано 37 больных с туберкулезным спондилитом, .6 с остеомиелитом и 4 с зпицуритом.

Характерной особенностью для активного воспалительного процесса была гиперинтенсивность пораженных участков тел позвонков и диска на Tg-вэвешенных томограммах, отсутствие контура замы-

нательных пластинок при контактной деструкции. Основой для ранней диагностики служит реакция костного мозга (отек, экссудация, некроз), предшествующая разрушению костной ткани. Эпидуряльный и паравертебральный абсцессы имели'повышенную интенсивность сигнала не только на Tg-ssвешенных томограммах, но также и на Tj-вэ-вешенных, очевидно, за счет высокого содержания белка.

Поводом для обследования больных, ранее перенесших воспалительное заболевение позвоночника, служили двигательные неврологические расстройства различной степени выраженности (вплоть до плегии и нарушения функции тазовых органов). МРТ выявляла к уточняла степень и протяженность костной компрессии спинного мозга, а также его атрофию. Последнее имело важное значение для прогнозирования восстановления утраченной функции после операции декомпрессии.

Особую группу (21 человек) составили пациенты, оперированные в связи с туберкулезным спондилитом, но с сохранившимися неврологическими нарушениями. MFT показала, что причинами отсутствия положительной динамики в ближайпие полгода после операции являются костная компрессия, атрофия спинного мозга, рубцово-спаеч-ный процесс и компрессия спинного мозга послеоперационной гематомой. Каящое из этих патологических состояний имело характерные черты в MP изображении и проявлялось самостоятельно или -в сочетании с другими. В отдаленные сроки после операции причиной неврологических расстройств была костная компрессия спинного мозга и его атрофия, либо последствия рубцово-спаечного процесса. Сопоставление результатов МРТ и IMP показало, что МРТ имеет несомненные преимущества как в точности диагностики,, так и не-инвазивности,технической простоте исследования.

Некоторые заболевания имеют сходные с инфекционными МРТ проявления. В частности мы наблюдали 2 редких случая изолированного эхинококкового поражения-позвоночника. Литические метастазы, хотя и гнперинтенсивны на Ig-взвешенных томограммах, но не вовлекают в процесс смежный диск и не формируют абсцессов. Жировая дегенерация костного мозга при остеохондрозе имеет характерное расположение около замыкательной пластинки, четко отграничена и отличается выраженной гиперинтенсивностью на T'j-взвешенных то-шграммах, что обусловлено высокой протонной плотностью жира.

Травма позвоночника и спинного мозга.

Нами комплексно (неврологическими методами и м;. тодами лучевой диагностики) было обследовано 63 больных с травмой позвоночника. Они были разбиты на 3 группы: I) с открытыми повревденкями спинного мозга (5 человек), 2) с закрытыми травмами позвоночника и спинного мозга и неврологическими расстройствами (48, человек), 3) с закрытыми травмами позвоночника и без неврологических расстройств или умеренной корешковой симптоматикой (10 человек).

Первая группа включала случаи открытой травмы (ножевое ранение - 4 человека, ранение осколком - I человек) на шейном и грудном уровнях, проявлявшиеся различными двигательными »« чувствительными нарушениями. При МРГ в одном наблюдении"(дэ кость ■ травмы 2 месяца) найдена интрамедуллярная геморрагия с х; жктер-ным .для гемосидерина высоким сигналом на томограммах об .их типов взвешенности. В поздние' сроки после ранения (34-45 лет) была обнаружена локальная (2 наблюдения) или диффузная (2 наблюдения) атрофия. Причем в 3 случаях атрофия б^иа кистозного типа. У всех больных с атрофией спинного мозга отмечалось нарастание неврологического деф1;цита, прогрессирование парезов, имелись характерные для сирингомиелитического синдрома диссоциированные нарушения чувствительности в соответствующих сегментах. Выраженность двигательных и чувствительных расстройств соответствовала стороне поражения и величине кисты, установленной с помощью МРТ.

Во вторую группу вьделено 48 человек с закрытыми травмами позвоночника и спинного мозга, сопровождавшиеся, главным образом, двигательными неврологическими расстройствами. Полный анатомический перерыв спинного мозга (подтверждено операдоей) установлен при MPÏ у 2 пациентов через 4 месяца после травмы. Клиническая картина характеризовалась нижней вялой параплегией, наруше- ' нием всех видов чувствительности и арефлексией.

Компрессия спинного мозга была выявлена при МРГ у 20 человек: у 15 пациентов она была связана со смещением тел позвонков или костных фрагментов и у, 5 - с грыжами межпозвоночных дисков. Грубая, компрессия (остаточный диаметр спинного мозга 2-3 мм) приводила к синдрому полного нарушения проводимости и не давала положительной динамики после операции декомпрессии. Менее грубая компрессия (3-4 мм в передне-заднем измерении) приводила к глубоким парезам. В области травмы МРГ визуализировала миеломаля--цию (3 наблюдения), а в поздние сроки. - атрофию спинного мозга

(3 наблюдения). Под миеломаляцией (термин предложен Gebarski et al. 1985) мы понимали очаговое снижение интенсивности сигнала на 25-50» по отношению и интенсивности сигнала от неизмененных участков спинного мозга на Tj-взвешенных томограммах. 8 отличие от кисты гнпоинтенсивиость не доходила до степени ликвора субэрахно-идальных пространств. На Tg-взвешенных томограммах миеломаляция представлялась гиперинтенсивной. Можно предполагать, что иатоло-гоанатомическим субстратом миеломаляции является некроз, отек, глиоз и микрокисты. Уровень миеломаляции и её локализация по поперечнику точно соответствовали расположению и выраженности двигательных и чувствительных нарушений. Небольшая степень компрессии спинного мозга при отсутствии миеломаляции или атрофии (б человек) сопровождалась менее тяжелыми клиническими проявлениями, а хирургическое вмешательство у всех этих пациентов дало положительную динамику. Случаи компрессии спинного мозга грыжей диска не сопровождались-миеломаляцией или атрофией.

У 26 пациентов при МРТ исследовании не было обнаружено компрессии спинного моаа. В остром периоде у них отмечался синдром полного или частичного нарушения проводимости, причем 3 из них тогда была выполнена операция декомпрессии. В тех случаях, когда клиническое течение было по типу "посттравматической прогрессирующей миелопатии" при МРТ обнаруживалась миеломаляция или выраженная атрофия в более поздние сроки. В остальных случаях разнообразные неврологические проявления, в том числе легкие двигательные расстройства, не сопровождались при МРТ изменениям со стороны спинного мозга,-

У пациентов третьей группы в ближайшие 2 месяца после травмы отмечалась умеренная гиперинтенсивность поврежденного тела позвонка, отражающая реакцию костного мозга. В последующем сигнал возвращался к исходному уровню, и визуализировалась деформация позвонка и линия перелома. Ни в 'одном из случаев изменений со стороны спинного мозга МРТ не установила.

Исходя из вышеизложенного, видно, что МРТ, в частности с ультранизким полем, является ценным неинвазивным методом, позволяющим при спинальной травме комплексно оценить состояние позвоночного канала и спинного мозга. Данные МРТ позволяют объективизировать неврологические нарушения и на этом основаним решать вопрос о тактике лечения больного. Костные нарушения при травме позвоночника достаточно полно могут Сыть охарактеризо-

ваны рентгенологическими методами. Значение KT, как показали результаты нашего исследования, состоит в уточнена некоторых переломов .дужек, гипертрофии и кальцификации связок В то же время, KT, в отличие от МРТ, не дает возможности уверенно судить о патологии спинного мозга.

Визуализация патологоанатомического субстрата посттравматической прогрессирующей миелопатии дает возможность высказать- . ся и о некоторых звеньях патогенеза. Вероятно, развитие очагового некроза нервной ткани помимо непосредственного нарушения её целостности при компрессии обусловлено сосудистыми расстройствами. Это косвенно доказывается случаями миеломаляции бел компрессии спинного мозга и отсроченным по времени зозникнг гением неврологического дефекта у части больных. Дальнейшая г намика процесса, очевидно, идет по типу резорбции некротичес лй ткани и образования локальной атрофии или мелких кист на мест : миеломаляции. Диффузная атрофия не связана с миеломаляцией,и обусловлена, по-видимому, миелоишемией. Кистозная атрофия спинного мозга возникает через наиболее длительные сроки (8-45 лет по нашим данным) после травмы и объясняется нарушением ликвородинамики вследствие арахноидита.

Опухоли спинного мозга, его корешков и оболочек.

Собственные данные (40 больных с экстрамедуллярными и I? с интрамедуллярными опухолями) и анализ литературы (Харитонова K.M., Окладников Г.И., 1987, Лившиц A.B., 1990 и другие) позволяют утвервдать, что клиническая диагностика образований спинного мозга, а также определение их уровня, экстра- или интра-мецуллярной локализации затруднительны. Специфические для опухолей спинного мозга симптомы на спондилограммах отмечались только у 7% наших пациентов. KT оказалась информативной только при неврдаомах типа "песочные часы". MPI надежно выявляла экстра-и интрамедуллярные опухоли. Затруднения.в их дифференциальной диагностике были исключительно редки и объяснялись неточным соблюдением методики исследования (требуется томография в разных плоскостях). Размеры опухоли и её границы по данным сопоставления с операционными находками устанавливались правильно.

На основании визуальной и, тем более, количественной характеристики сигнала представлялось возможным высказаться о гистологическом типе экстрамедуллярной опухоли. Так, липома в свя-

зи с высокой протонной плотностью жира была гиперинтенсивной по отношению к спинному мозгу на Tj-взвешенных томограммах. На Tg-взвешенных томограммах липома бьиа немного гипоинтенсивнее лик-вора. Если дифференциальная диагностика менингиомы и невриномы в средних и высоких полях строится только на морфологических критериях и накоплении гадолиния (De Koos et al., 1988; s2e ät al., 1988), то в ультранизких полях ведущее значение приобретает сигнал от образования. Контрастность менингиом на Tj-взвешенных томограммах (от изоинтенсивности до +87J5) была в тех же пределах, что и неврином (от изоинтенсивности до +86,6/5). Показатели контрастность-шум на Tj-вэвешенных изображениях менингиом (2,1-7,6) и неврином (2,5-12,3) перекрывались, В то же время, на умеренно Tg-вз вешенных томограммах менингиомы имели более низкие значения контрастности (от изоинтенсивности до +48%) по сравнению с невриномами (+31,0-57,2$). Еще больше это различие было заметно при расчете показателя контрастность-шум: 1,9-4,8 для менингиом и 5,3-10,4 для неврином. С увеличением Тз-взвешенности менингио-ма оказывалась даже гипоинтенсивнее ликвора. Следовательно, оценивая интенсивность сигнала на Tg-взвешенных томограммах, можно отличать эти 2 типа опухоли. В этом плане наши данные согласуются с результатами диссертационного исследования И.П. Пронина (1990). Наиболее достоверным представляется использование предложенного нами показателя контрастность-оум (С/н ), который давал границу (5,0) в значениях. Среди наших наблюдений экстрамедуллярных опухолей были и относительно редко встречающиеся: ней-рофиброма, по 2 случая дермоидных образований и интрадуральных метастазов, симотобластома с компрессией спинного мозга, лимфогранулематоз с ин$илЕграцией заднего эпидурального пространства.

Целый ряд заболеваний имеет сходные признаки на МР томограммах с экстрамедуллярными опухолями. Сюда относятся некоторые кисты и аномалии развития-. Характерными признаками периневраль-ных кист в крестцовом отделе, описанных нами в 3 наблюдениях, било округлое, с четким ровным контуром образование, сигнал от которого была выраженно гиперинтенсивен на Tg-BSBememiK томограммах и немного повышенной интенсивности по сравнению с ликвором на Tj-взвешенных. Последнее свидетельствует об отсутствии пульсации ликворного содержимого кисты, не сообщающейся с субарахно-идальным пространством. Среди других кист и аномалий нам встретились случаи истинной арахноидальной кисты, пояснично-крестцо-

вого менингоцеле, липомиелоцеле и артерио-венозных мальформаций (ангиом). Последняя рредставляет наибольший интерес с точки зрения выявления и дифференциальной диагностики. Ангиоматоэный клубок отчетливо прослеживался на Tg-B3BeujeHHbix томограммах, так как резко гипоинтенсивные вследствие феномена быстрого кровотока сосуды контрастируются на фоне "миелогрвфического" эффекта лик-вора. При тромбозе сосудов замедление кровотока приводило к гиперинтенсивности участков клубка на томограммах обоих типов взвешенности.

Кнтрамедуллярные новообразования распространялись вдоль спинного мозга и расширяли его. Сигнал от опухоли на Tj- зветен-ных томограммах был выше по сравнению с неизмененными yi утками спинного мозга. Это позволяло четко определять её верхи « и нижнюю границы и дифференцировать скнтратуморозной и pea; гивной кистой. Указанное обстоятельство следует считать важньл преимуществом ультранизких полей перед средними и высокими, когда солидный компонент гипо- или изоинтенсивен спинному мозгу (аоу at al. 1986; Kiyaoaka et al., 1986, Rubin et , 1906 и другие). Следствием этого является необходимость использования соединений гадолиния. На Tg-взвешенных томограммах опухоль была выражение ги-перинтенсивна как по отношению к спинному мозгу, так и по отношению к ликвору субарахноидальных пространств. Границы гиперин-■тенсивности включали не только опухоль, но и зону отека, а тан-же кисту,-Последняя имела место в 23,5'? случаев. Содержимое кисты было в 2-2,5 раза интенсивнее по сравнению с чистым ликвором на Tj-взвешенннх томограммах. Это связывают (Пронин И.П., 1990; Goy et el. , 1986; Schubeus et al. , 1991) с повышенным содержанием белка в ней.

Через различные сроки у больных,' оперированных по поводу опухоли спинного мозга, могут появляться неврологические жалобы. Нами было обследовано 23 пациента через I-10. лет после операции, из них у ? была удалена интрамедуллярная опухоль и у 16 - экстрамедуллярная. Причиной обследования служили двигат_ельные нарушения. По результатам МРТ были вьщелены 2 группы больных: I) имеющие только послеоперационные изменения, 2) имеющие рецидивную опухоль. К послеоперационным изменениям отнесены уменьшение объема спинного мозга (4 человека), рубцовая деформация дурального мешка (9 человек) и интрамедуллярные кисты (3 человека). Опухолевые узлы були обнаружены у 6 больных. Показано, что диагностика и дифференциальная диагностика рецидивной опухоли и послеопе-

рационных изменений основывается на морфологических признаках и интенсивности сигнала. Опухоль представляется более интенсивного сигнала на томограммах обоих типов, чем рубци и спайки, имеет четкие границы, ровные контуры и сравнительно однородную структуру.

Сирингомиелия.

Клинико-МРТ данные позволили нам поставить диагноз сиринго-миелии 35 больным. КТ либо не обнаруживала кисты спинного мозга, либо демонстрировала участки сниженной до 0-10 Ни плотности. Установить границы полости было затруднительным. На эндолюмбальное введение омнипака (КТ-миелография) ни один из пациентов не согласился. По результатам МРГ больние были разделены на 2 группы: I) имеющие кисты шейной или шейно-грудной локализации в сочетании' с аномалией в области кранио-вертебрального перехода, 2) имеющие кисты любой локализации или без видимых-кист и без аномалии кранио-вертебрального перехода.

Аномалия Арнольда-Киари I (у пациентов-первой группы) на MP томограммах проявлялась в виде пролапса миндалины мозжечка ниже большого затылочного отверстия, смещения ствола мозга кпереди (симптом "ступеньки") и сглаженности контура между продолговатым мозгом и Варолиевш мостом. Глубина эктопии миндалины в большую цистерну, рассчитанная по методу Aboulezz et al.(I985), колебалась от 3 до 13 мм. Содержимое кисты было такой же интенсивности сигнала как и ликвор субарахноидальных пространств, однородным, контур кисты бнл четким, ровным. Протяженность её была от 4 до 17 сегментов спинного мозга. Симптом-трехслойности кисты определялся у 1355 пациентов. Вздутие спинного мозга имело место у 69,б% неизмененный у 26,15? и атрофичный - у 4,3% больных. Гидроцефалия имелась у 52,2$, а расширение цистерн у 8,7£ пациентов в рассматриваемой группе.

Во второй группе обнаруживались, как правило, небольшие кисты без других изменений на № томограммах со стороны центральной нервной системы. У 7 из 12 человек, несмотря на типичную клиническую картину заболевания,полости в спинном мозге выявлено не било.

При сирингомиелии замечено некоторое несоответствие мааду распространенностью и локализацией чувствительных и двигательных расстройств, с о,иной стороны, и протяженностью, диаметром

и смещением полости, с другой. Это доказывает, что неврологический дефицит зависит не только от деструкции вещесгь i спинного мозга на уропне кисты, но и от других факторов! сопутствующей ишемии и атрофического процесса. При гомолатеральньв нарушениях передняя белая спайка, по-видимому, остается сохрани )й дажч несмотря на значительные размеры'полости.

Анализируя данные МРТ, можно придти к некоторым выводам, касающимся патогенеза сирингомиелии в первой группе. Мы ни разу не наблюдали связи между расширенным центральным каналом и 1У желудочком. Исходя из этого, термин "сообщающаяся" сирингомиелия нам представляется неправомочным, а гидродинамическая тес ия формирования погости (Gardner, 1965, 1975) не находит подтв' ждения. Больше фактических данных имеется в пользу решающей рол! (Aboulker, 1979) псримедуллярного стаза: отсутствие гидроцефалии у ласти больных, несмотря на значительные размеры кисты, лреры детые и . септированные кисты, очень высокий сигнал от ликвора субарахнои-.дальных пространств на Tg-взвешенных томограммах. Стаз цереброспинальной жидкости обусловлен окклюзией большого затылочного отверстия, вызванной пролапсом миндалины мозжечка. Следовательно данный тип сирингомиелии правильнее называть "окклюзионным".

При сравнении обеих групп становится очевидным, что единственное,. что их объединяет, - сходство клинических проявлений. Морфологические изменения, прижизненно демонстрируемые МРТ, различны. Вторая группа соответствует понятию (Barnet et al., 1973) "идиопатическая" сирингомиелия. Мы считаем необходимым включать сюда не только кистозные, но и некистозные формы. Идиопатическая сирингомиелия ассоциируется с глиоматозным типом, хотя сам глио-матоз не визуализируется. Разделение сирингомиелии на окклюзион-ную и идиопатиче'скую (глиоматоэную) оправдано с точки зрения лечения и прогноза. В первом случае добиться стойкого улучшения можно с помощью реконструктивных операций в области кранио-вер-тебрального перехода (Парамонов Л.В., 1991; bevy et al., 1983), во втором имеет смысл шунтирование или консервативная терапия.

Обобщая особенности семиотики патологии, в частности спи-нальной, в ульгранизком поле, все процессы можно разделить на 3 группы: I) протекающие с увеличением внутриклеточного содержания воды, 2) протекающие с образованием свободной жидкости, 3) протекающие с потерей воды.

Процессы первой группы, включающие отек и опухоли, имели повыпенный сигнал на Tj- и Tg-взвешенных томограммах. Для второй группы, включающей кисты и миеломяляцию, характерен низкий

сигнал на Т|-взвешеу!ннцх и высокий на Т^-взвешенных: томограммах. Третья группа, включающая остеохондроз, остеосклероз и обызвествление, давала низкий сигнал на томограммах обоих типов.*

■ Изменения на Tg-BSBeraerotbix изображениях отряжают высокую чувствительность спин-спиновой релаксации к содержанию воды в тканях. Они универсальны для любых полей.

Изменения на томограммах с короткими TR и ТЕ в первой группе (внутриклеточное повышение содержания воды) не укладываются в общепринятые представления, когда удлинение времени спин-решетчатой релаксации приводят к гипоинтенсивности. Вторая же группа (свободная жидкость) демонстрирует "классические" эффекты сяин-решетчатой релаксации. Очевидно, в условиях ультранизкого поля томограммы с короткими Тй и ТЕ имеют определенный вклад спкн-спиновой релаксации, проявляющейся в тканях с меньшими, чем у свободной жидкости значениями Tj.

ВЫВОДЫ

1. Магнитная резонансная томография (MFT) с ультранизким полем - принципиально новое направление в клинической диагностике. Её преимуществами при исследовании позвоночника и спинного мозга являются высокая естественная тканевая контрастность, не-инвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и получение изображения В'разных плоскостях. Для практического здравоохранения томографы с ультранизким полем выгодны компактностью, простотой и надежностью в эксплуатации, значительно меньшей стоимостью по сравнению с системами, реализующими высокие и средние поля.

2. Наиболее рациональной методикой ультранизкой магнитной резонансной томографии (разработана на модели аппарата 'Magnaview") служит получение Tj-взвешенных сагиттальных и поперечных томограмм с использованием импульсной последовательности "частичное насыщение с градиентным эхом" и параметрами: TR/TE- 250/40 мс, толщина срезов 7-10 мм, поле видения 70-90^, 16-50 повторений, Тз-вэвешенных томограмм с параметрами: Tli/TE - 2000/80 мс, толщина срезов 7-10 мм, поле видения НО%, 3 повторения. В последнем случае достигается истинный "(пиелографический" аффект. В па-внеимости от конкретных задач исследования и особенностей конструкции аппарата в методику вносятся коррективы: используются толь» ко необходимые плоскости и типы вэээшенности.

3. МРГ изображение, в том числе получаемое на аппаратах с

ультранизкой магнитной'индукцией, складывается из 'Тдельных сигналов, исходящих от различных тканей, в соогветств^.ч с их магнитными характеристиками: протонной плотность», релаксационными временами T-j, Tg, потоком и т.д. Нормальное иэображшие характеризуется 'Следующими признаками: типичной интенсивностью сигнала от тканей, обычным расположением, размерами и формой анатомических структур, четкостью их контуров и относительной внутренней однородностью.

4. Различным Патологическим процессам присуще появление очага (очагов) измененного сигнала, по интенсивности которого, а также его локализации, форме, контуру, однородности и со' гоянию окружающих тканей представляется возможным высказаться < характере патологии. Наиболее важным признаком служит изменена интенсивности (яркости) сигнала, что связано с увеличением 1 ш уменьшением содержания внутри- и внеклеточной воды. Особеш.истью томографии в ультранизком поле является возможность на этом основании дифференцировать кистозные и солидные образования.

5. Рентгенологические методики, включая КТ, ограничены в возможностях ветвления патологии позвоночника и спинного мозга. МРГ имеет решающее значение в комплексной лучевой диагностике и позволяет полностью исключить инвазивнне (пневмомиелография, миело-графия с позитивными контрастными веществами,, эпидурография) рентгенологические методики.

6. Показаниями к применению ЫРГ служат радикуло(млело)патия неясной этиологии, повреждение позвоночника и спинного мозга, подозрение на инфекционное поражение позвоночника и окружающих мягких тканей (остеомиелит, туберкулезный спондилит, эпи.дурит)на ранней стадии при отсутствии характерных рентгенологических изменений, подозрение на компрессию спинного мозга у больных, перенесших инфекционное поражение позвоночника, подозрение на си- . рингомиелию, рецидивные боли в поясничном отделе и неврологическая симптоматика после дискзктомии, оценка степени компрессии спинного мозга опухолью позвонка перед операцией.

Противопоказанием к МРТ является наличие искусственного водителя сердечного ритма. Препятствием к успешному проведению» исследования может быть выраженная клаустрофобия, выраженный сколиоз позвоночника'(из-за эффекта частичного объема), металлические имилантаты, вызывающие артефакты, и неконтролируемые движения пациента (тремор, судороги).

7. Остеохондроз в МРГ изображении характеризуется гипоинтен-сивностью (сниженном сигнала) пораженных межпозвоночных дисков на томограммах всех типов взвешенности. У 13% пациентов с поясничным остеохондрозом выявляются также дегенеративные изменения костного мозга в смежных с диском участках тел позвонков.

МРГ надежно устанавливает грыжи дисков на любом уровне. Величина выпячивания межпозвоночного диска в сторону позвоночного канала достоверно не коррелирует со снижением высоты диска.

Цервикальная ишемическая миелопатил, согласно данным МРГ, не всегда объясняется компрессией спинного мозга. Фактором,_предрасполагающим к развитию дискогенных пояснично-крестцовых радику-ломиелоишемий, является костный стеноз позвоночного канала.

Исходя из интенсивности сигнала при МРТ и морфологических критериев при МРГ и КТ, представляется возможным дифференцировать эпидуральные рубцы после дискэктомии и рецидивную гроту.

8. МРГ семиотика литическо^о опухолевого поражения позвонков складывается из их гиперинтенсивности (повышения сигнала) на Tg-взвешенных томограммах, деструкции и, в ряде случаев, наличия мягкотканного компонента. МРГ опережает рентгенографию по возможностям раннего выявления метастазов в позвоночник.

9. МРГ симптомом воспалительного (инфекционного) поражения позвоночника служит гиперинтенсивноеть позвонков на Т^-взвешен-ных томограммах с вовлечением межпозвоночного диска и дальнейшим распространением на смежный позвонок. Она является основанием для ранней диагностики этих заболеваний. В позднюю фазу спондилита МРТ эффективно устанавливает наличие и причину компрессии спинного мозга, а также его атрофию,

' 10. МРГ семиотика при травмах спинного мозга зависит от времени, прошедшего с момента её возникновения. Результаты МРТ исследований показали, что посттравматическая миелопатия имеет своим субстратом миеломаляцию (участок гипоинтенсивности в спинном мозге на Tj-взвешенных изображениях), в позднем периоде переходящую в атрофии, в том числе и кистозную. Эти данные значительно углубили наши представления о патогенезе спинальной травмы.

П. Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга на МРГ изображениях характеризуются наличием образования, чаще округлой формы, с четким контуром, сдавливающего спитой мозг. На основании расчетов показателя контрастность-шум по Tg-взвешенным 'изображениям удается дифференцировать невричомы (С/II больше 5,0) и мешшги-омы (С/К меньше 5,0).

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга характеризуются наличием участка поеденной интенсивности сигнала, распространяющегося вдоль спинного' мозга с его расширением и асто сопровождаются реактивной кистой.

12. При сирингомиелии основной особенностью i MPT чэображе-нии является наличие интрамедуллярной ликворной к юты, ыражен-но гипоинтенсивной. на Tj-взвешенных томограммах. iiO характеристике кранио-вертебрального перехода заболевание разделяется на 2 типа - окклюэионный и идиопатический (глиоматозный). Метод МРТ. приближающий диагноз к патологоанатомическому, может о успехом использоваться при изучении патогенеза различных типо! сирингомиелии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЫ(ОМЕНДАЦШ

1. MPT с ультраиизким полем, может быть рекоме) эвана для широкого клинического применения с целью диагностики целого ряда заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга согласно показаниям и с учетом- известных ограничений и противопоказаний, Эффективность использования метода во многом зависит от правильности соблюдения методики исследования.

2. Грыжи шейного отдела выявляются наилучшим образом на сагиттальных Т^-взвешенных томограммах благодаря "миелографи-ческому" эффекту. При обнаружении значительных выпячиваний дополнительно использовать сагиттальные Tj-взвешеиные томограммы нет необходимости. В ряде случаев уточнить направление выпячивания 'можно с помощью поперечных Tj-взвешенных томограмм, однако, из-за насдоения в толстом срезе они не всегда оказываются информативными.

3. При подозрении на грыжу грданого отдела МРТ в обязательном порядке должна предшествовать спондилография. При выявлении кальцифицировавтейся грыжи необходимость в МРТ может отпасть.

В плане методики MFT мы считаем, что обследование должно начинаться с Tj-взвешенных сагиттальных томограмм, так как наиболее частой причиной компрессии спинного мозга в этом отделе является опухоль. Затем, при отсутствии последней необходимы Tg-вэвешенные томограммы. Поперечные томограммы при грыжах грудного отдела не вносят принципиально важной информации, тем более, что латеральные грыжи редки. Особого внимания требует счет позвонков.

4. Поясничные грыжи наилучшим образом визуализируются на сагиттальных Tg-взвешенных томограммах.

. 5. При рецидиве неврологической симптоматики через различные сроки после поясничной дискэктомии рекомендуется проведение и MFT, и КТ. MP исследование должно включать получение Tj~ и Тр~ взвешенных сагиттальных томограмм. КТ необходимо проводить тонкими срезами с последующей реконструкцией в сагиттальные и косые плоскости. Внутривенного контрастирования в общепринятых (40 мл водорастворимого йодного контрастного вещества) дозах не требуется.

6. Для выявления опухолей позвонков в качестве скрининговой мы рекомендуем умеренно Tg-взвешенную последовательность. Она не уступает по чувствительности более выраженной и требует меньше времени на исследование. Использование распространенной для средних и высоких полей последовательности stir применительно к ультранизким полям ограничивается плохим отношением сигнал-шум и, следовательно, низким качестзом изображения, а также получением только одного среза. Если имеются признаки компрессии спинного мозга и обсуявдается возможность радикальной (при первичной опухоли) или палиьтивной (при метастатическом поражении) операции, то Tg-взвешенные сагитталышз томограммы необходимо дополнить сагиттальными и поперечными Tj-взвешенными.

7. Для диагностики активного воспалительного процесса наиболее целесообразны сагиттальные ^-взвешенные томограммы. При подозрении на эпидуральный абсцесс или костную компрессию спинного мозга их желательно дополнить поперечными Tj-взвешенными томограммами, позволяющими уточнить локализацию компримирущих факторов и степень сдавления спинного мозга. Если клинических признаков активности не отмечается, можно ограничиться только Tj-взвешенными сагиттальными и поперечными томограммами на уровне поражения. Следует отметить, что некоторую сложность для исследования представляют случаи грубых сколиозов, так как в каждый из сагиттальных срезов попадает только часть изображения спинного мозга.

8. При травме спинного мозга мы считаем необходимым в обязательном порядке выполнять сагиттальные и поперечные Tj-взвешенные томограммы. Две взаимно- перпендикулярные плоскости позволяют точнее локализовать участок миеломаляции или локальной атрофии и избежать эффектов частичного объема и наслоения структур. Tg-EaneraeHHiie томограммы в сагиттальной плоскости могут

быть рекомендованы при подозрении на грыжу диска. Кроме того, при истинном "пиелографическом" аффекте (выраженная Т^-взвешениость) удается хорошо визуализировать кровоизлияние.

9. Диагностику опухолей спинного мозга мы рекомендуем начинать с сагитпльных Трвэвегавкных томограмм. При обнаружении признаков экстрамедуллярного образования следующим этапам долины выполняться Т^-взвешенные сагиттальные томограммы, позволяюкие высказаться о гистологии опухоли. Завершаться обследование должно поперечными Т^вэвешенными срезами через очаг для уточнения его локализации в поперечной плоскости. Если по сагиттальным Т|-вэвешенным томограммам заподозрена интрамедуллярная опухоль,- то на втором этапе показаны аксиальные срезы, дающие воэмож] ость избежать ошибочней трактовки экстрамедуллярного образовали как интрамедулляркое.

10. Для диагностики и изучения интраме.цуллярных пг ;остей мы рекомендуем выполнять сагиттальные Т^-взвешенные то .ограммы шейного и, грудного отделов и дополнять их поперечными ^-взвешенными томограммами на уровне наибольшего диаметра кисты. При окклюэионнпм типе сирингомиелии необходимо исследование головно-. го мозга на предмет поиска гидроцефалии и полостей в стволе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Место магнитной резонансной томографии в диагностике заболеваний спинного мозга/ Материалы Пленума правления Зсесоюз. науч.общ.невропатологов и науч.Совета по неврологии АМН СССР "Концептуальные подходы в современной неврологии". - Благовещенск, 1990. - С.67 (в соавт. с А.Ю.Макаровым).

2.- Использование магнитной резонансной томографии с полем 0,04 Т при травме спинного мозга/ Материалы всесоюз. екмп,. "Клиническое применение магнитной резонансной томографии ".- Л., 1991. -С.Г1-13 (совм. с А.Л.Дударевым, А.Ю.Макаровым, 0.А,Амелиной).

3. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника в магнитном резонансном изображении //Ортопедия, травматология, протезирование.-1991.-№ 2,- С.46-47,

4. Магнитная резонансная трмография с ультранизким полем в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга //Вест, рентгенол. и радиол. - 1991.- № 4. - С.69-73 (совм. с А.Л.Дударевым) ,

5. Метод магнитно-резонансной томографии в диагностике сиринго миелиа'УВопр. нейрохирургии. - 1991 - № б. - С. 16-21 ( в со&вт,

с А.Ю. Макаровым, Л.А.Крицкой).

6. Диагностика метастатического поражения позвоночника с помощью магнитной резонансной томографии //Вопр.онкологии.-1991,

6.- С.746-746. (в соавт. о А.Л.Дударевид),

7. Термография - метод скрининга в диагностике патологии спинного мозга и позвоночника/ Тез.докл.У Всесош.конф. "Тепло-визионные приборы для медицины и неразрушающего контроля в промышленности",- Красногорск, 1991.'- С.211-212. (Совм. с В.Г.Вороновым).

8. Магнитно-резонансная томография в диагностике туберкулезного спондилита //Пробл.туберкулеза. - 1992. - !* 1-2.-С.3-7,

9. Магнитная резонансная томография при заболеваниях позвоночника // Календ.засед.науч.общ.рентгенол.и радиол.Ленинграда (тез.докл.на 959 засед) от 18.01.91.

10. Магиитно-резоиаиснал томография в диагностике и дифференциации мозговых инсультов // фраал невропатия.и психиатр.им С.С. Корсакова.-1992,- Ы.- С.13-17 (сош.о А.А.Михайлоако, В.А.Зш-чеико и П.В.Лобжанидзе),

11. Оценка состояния поясничного отдала позвоночника после дискэктомии по данным магнитной резонансной и рентгеновской компьютерной томографии // Вестн.рентгенол.а радиол.- 1992.- М.-С.22-25 (сош.о В.Ы.Черешсшшм и Н.А.Аяосовым).

12. Диагностика" и изучение кист спинного мозга о помощью магнитной резонансной томографии // Вестн.рентгенол. ¡{[радиол.- 1992.~ й4.~ С.48-51 (сош.с Л.Л.Дударавш, А. Ю. Макаровым и др.).

13. Диагностические возмтаности магнитно-резонансной томографии при травме спинного мозга // Волр.нейрохирургии.- 1992.- йб.-С. (сош.с А.Ш/шсаровнм, О.А.Амелиной, И. Б..Метшим).