Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода операции при язвенной болезни желудка

РГВ ОН

п •' • м 103

С рПг.ги

российская академия медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

МАКСИЯН ЮРИЙ ИВАНОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.27 — хирургия)

Москва — 1994

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Кубышкин В. А.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Буянов В. М.

Доктор медицинских наук, профессор Самохвалов В. И.

Ведущая организация — ММСИ им. А. Н. Семашко.

Защита диссертации состоится <-с-/С/-- 1994 г_

и « часов на заседании Специализированного Совета

(Д. 001.19.01) при Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН по адресу: 113811 Москва, Б. Серпуховская, 27 (кон-ференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

/¿° /¿.игЛ.—

Автореферат разослан « » _ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

" настоящее время ежегодная заболеваемость язвенной би-езнью желудка (ЯБЖ), ' г ) данным различных авторов, составляет т 0.3 до 5.7 ла 1000 населения без тенденции к г-'ижению И.Т.Абаов и J. С. Радбиль. 198'0; З.Н. Галек :о с соавт. .1990; М.И. ариенко с соавт.. 1990; K.-J. Paguef 1986; J.Р. Welch et al..^ 992).

Современная Фармакотерапия язвенной болезни, несмотря на явственные успехи, не предупреждает возникновение рецидивов аболевания, и развитие его осложнений (C.L. Chuf et al., 1992; .P. Welch e* al.,1992). Частота рецидивов язвенной болтни в ечение года достигает ,0-807 (С. Г. Боро: :>й. 1985; М.М. Богер. 90S). В связи с развитием опасных для жизни осложнений и малой Мектйвно. :ью консррватирчой терапии у П-ЗС^ больных ЯБЖ воз-икают показания к оперативному лечению ( И. В. Климинский о со-вт. .1982; R.B. Adklns е„ al..ld85; J L.Herrlngton бь J.L.Sawy-rs. ,1987). Рео.льтать последнего в значительной мере зависят т правильного выбора метода ог^рации.

Многие исследор-^ли считают резекцию желудка по методу ильрот I наиболее обоснованной операцией у больных с различны-и типами язв жг-лудка [согласно классификации JohnsonJ ( С. аят с с^авт. ,1975; А. 1. Земляной. 1986; \.А. Шалимов и ч.Ф. Са-нко. 1987; В.Н. Чернышев и И.К. Александ; эв. 1992. K.-J. P^gu-t,1986; J.R. Slewer' etal,.196j; ... Schweizer et 1..1990). ужеые ДПК на большом протяжении, ■ явления Д1 деностаза. низ. я окализация одной из сочетьнных яг . подоз^гше v^ малигниза-ию. выраженный спаечнкЧ процесс пилоробульбарной области явлр -тся . по мнению большинства хирургов оказанием к резекции же-уд"а с гастрогчт юанастомоз^м (ГЭА) на выключенной по Ру пт-е кишю:. которая дает хорошие функциональные результаты в от-аленном периоде после оп.рации и предупреждает развитие реф-тас-гастрита ( Р В. Вахпдов с ccibt. , 19ЕЗ; Н. 0. Никол^в о со-В-.Л^ЭО; И.Ю. Ибадов, 1991; В.Н. Чер'-пиев и И.К. Александров. 992; S. Duca et г 1.1986; J. .. Herrl"gton. 1986; Z. Popovicl. 988).

Органосохраняющие операции, получившие широкое распространение в лепнин больных с дуоденальными язвами, при ЯБЖ используются редко в связи с высокой частотой возникновения рецидивов (13-30% и более) после различных вариантов ваготомии с иссечением язвы желудкь и дренирующими желудок операциями или без ни" а такжц в связи с риском несвоевременной диагностики злокачественной трансформации язвы ( B.C. Помело: с соавт.,1982; Н. М. Кузин. 1987; А. А. Курып-шиБ.В. Румянцев, 1992: H.D. Becker et al. 1J82; G. Het тег et R.K. T^lchmann,1987).

Данные литера-уры сьлдетельствуют о том. что до настоящего времени отсутствуют аргументированные критерии выбора как метода резекции желудка, так и различных органосохраняющих операций. Стандартный подход как к самой болезни, так и типу операции по повод,, нее, без учета исего комплекса современных предс-тавг^ний ои этиологии и патогенеза ЯБЖ и прогнозировангл возможных послеоперационных осложнений, зачастую ведет к неудов-лет. арительным результатам хирургического лечения данной категории больных. Изложенные обстоятельства опредепили цель и задачи нашего исспедсзания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснование принципов индивидуального выбора оптимального метода операции при язвенной болезни желудка.

ЗЛ&.Ш ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать оптимальный комплекс методов выявления основных патофизиологических расстройств, присущих язвенной болезни желудка.

2. Произвести сравнительный аналт клинико-морфологических особенностей язв желудка в зависимости от их размеров.

3. Дать сравнительную оценку эффективности различных операций при язвенной болезни желудка.

4. Разработат. патогенетически обоснованные критерии выбора оптимального метода операции на о> ювании клинических и функциональных результатов исследования у больных с различными тлпага язв желудка по классификации H.D.Johnson.

5. Обосновать хирургическую тактику у больных с гигантскими язвами желудка и повышенным операционным риском.

НАУЧН/Т НОВИЗНА

Разработан алгоритм комплексного обопедования больных ЯЬЖ, что позволило патогенетически обоснованно и дифференцированно подоити .к вылол. .¡шш селективной проксимальной ваготоги (СПВ) с иссечь..ием лзвы из просвета желудка ил., без вмешательства на язве желудка, а также к различным вариантам резекции желудка сохраняющие или выключающие п-ссаж пим ..о двенадцатиперстной кишке (ЛПК).

Проведена сравнительная клиниы-морфологическая характеристика я^а желудка различных размеров, при 1 горой выявлены "ринципиаль1"' новые патоморфологические особенности vлы,-.poгe-неза гигантск х язв желудка.

Разработаны критерии выбора оптимального метода оперативного вмеак.; ельства на осг^вании анализа резпьтатов использования традиционных и новых неинвазивных методов исследования, а также с учетом ближайших и отдах лшых результатов различных способов хирургического лечения ЯБЖ.

„ана комплексная морфолог''ческая характеристика рецид!.^ных язв после СПВ с щ- г^видной резекцией желудка и возможных при--шн их разггчя.

ПРАКТИЧЕСКАЯ' ЦЕННОСТЬ '

Разработана сис-ема кимплек н й диагностики ЯБЖ позволяйся л определенной степени дифферинцированнс лодходить к вы ру способа резекции желудка, а так»... различи' •:/ варг нтов органо-сохраняющих операций с вагогомией,-

Конкретизированы показание к оргг'осохраняющим операциям, чт позволит гш. :ть частоту послеоперационных осложнений, ^рг • ки временной и стойкой нетрудоспособности, а также улучшавшие функциональные результаты. Локазана-целесоС^азность применения "ПВ в наиболее ранних стадиях развития соболевания.

"оказаны определенные преимущестг - примене..ля при ЯБЖ операций, предотвращающих или уменьшающих дуодено- чли еюногаст-ральнЛ рефлюкс, важнейший фактор неудовлетворительных результатов операти"ного лечения.

"~i3paL .¿таны принципы индивидуального выбора оптимального метода оперативного вмешательства з зависимости от конкр этных проявлений заболезания. которые позволят повысить эффективность хирургического лечения больных желудочными язвами.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты выпеченной работы реализованы в практической работе отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН и кафедры усовершенствования ьрачей ММА им. И.М. Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

АПРОБАЦИЯ НАБСТЫ

Материалы, основные положения и выводы работы доложень' на П Европейском конгрессе хирургов по актуальным проблемам хирургии (Варна. 1993). на научной конференции "Новое в гастроэнтерологии". посвященной академику В. X. Вг.¿иленко ( июнь 1993). на объединенной научной конференции сотрудников отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (1994).

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста. илюстрирована 5 рисунками и 20 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих: об эр литературы и анализ собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 240 источников, из них 115 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов обследование и хиру "ического лечения 440 больных ЯБЖ, оперирс-здных в Инс.д-туте хирургии имени '.Р Виш: звского PAL., с 1973 г ■ 1ГЧ2 годы. Из них. 380 бол»'тых составили группу ретроспекгизнэго анализа. 60- просекп.^ного наблюдения. В анализируемых груглах различия по полу, возрасту, продолжительности заболевания и другим особенностям б"яи несущественнч.

У 171 (38,992) больных выявлены язвы малой кривизны желудка I тип), у 135 (30,7%)- сочетали: язвы желудка и двенадцатиперстной к ши (II тип) и у 134 (30,456) - язвы г-чвратника или надпривратничовой зоны (IL тип), по классификации Н.D. Johnson. 1965.

Среди общего числа больных мужчин было 387 (87,9%), женщин - 53 (12,' ~"<). Возрас; больных колебался от 17 до 73 лет; боле., старший у больных i¿ гигантскими язвами желудка (51,9+0.9 ода), по сравнению с язвами л. лудка ..¡еным-- размеров (47, ±1,1 года). В группе Солы: с Яссами желудка I таг.- отмечено преобладания пьцие тов в возрасте 50 лет и старше; при язвах желудка II III типпв- более молодого возраста.

Распределение оольнчх по полу и возрастам группам, в зависимости от тип? язвы желудка, представлено в табл. 1.

Средняя длительнаjTb язвенного анамнеза для всего контингента больных (обследованных и оперированных) в • ■•лом составила 11,9+0.9 года, с крр"ник.. вариаг-р-'К от 1 месяца до -40 леу; для пац ;нтов с язвами желудка I типа - 7.0+0 5 года. II тип -14,4+0.8 года, III типа - 15.5+0.17 лет.

У подавляющего большинства больных с язвами желудка II-III .ипов (8555) язва желудка возникала на фоне дуоденальной яьоы илт» рубцово-язвегной деформации лукоиицы две-здцатиперстной кищки 'Щ1К). ß связ; с более продолжительным теченк м (в 2 ¿» более раза) частота ослог'ений у больных с язвами желудка II-III типов были больше, чем у больны^ с язвами желуцкг I ти-и". Между тек. язвы желудка I типа чаше чем язв" желудка II-III типоь осложнялись профузными -елудочно-кишечными кровотечеьля-ми, п°нетрацией- и малигю. ацией (табл. Z).

Таблица 1. Распредех„ние С_).пьн«х по полу и возрасту в зависимости от типа язвы желудка (п. 56)

Тип яг ч Пол Возр. зтные груг...ы (колич. больных) Всего :

< 30 30-39 40-49 50-59 60 И >

I М-Ж 1 12 3 51 9 • 66 6 20 3 150 21

1х М Ж 3 21 47 6 42 6 8 2 121 14

III м ж 12 1 30 з ■ 37 2 25 10 12 2 116 18

Итого: 17(3.9) 69(15.7) 152(34.5- 155(35.2 ,47(10.7) 440(100)

Несовпадение суммарного ..оказ теля частоты различных ос-' ложнений ЯБЖ и общего числа больных с осложненным течением заболевания связано с тег что у 89 (20,2%) больных наблюдались сочетание нескольких осложнений, причем более часто при гигантских 1ювах желудка (39,2%). чем при язвах желудка меньших размеров (16.4%).

Таблица 2 Частота осложнений при ябж

Вид осложнения Тип .¡звы желудка нис. больных и %) Всего: №

I п-171 II П-135 III 11=134

Стеноз 3(1.7) 29(21.5) 101(75.4) 133(30.2)

Кровотечение 49(28.6) 41(30.4) 35(26.1) 125(28.4)

Перфорация 6(3.5) 29(21.5) 26ЦУ.4) 61(13.9)

Малигнизация 29(16.9) 7(5.2) 7(5.2) 43(9.8*

Пенетрация 55(3°. 2) 31(23.0) 34(25.4) 120(27.3)

Итого: 142 137 203 482

Язвы желудка размерами до 2 см выявлены у ~/1 (61.6%) больных. крупные (от 2 до 3 см) - у 89 (20 2%). гигантские (3 см и более) - у 7 л (16.8Я) больных.

Гигантские язвы желудка вст эчались чаще, чем язвы желудка меньых размеров.у больных пожилого возраста, нередко (61%) с отягощенным соматически статусом. Течение гигантских язв желудка характеризовалось очень частым развитием ос: жнений (9355). 3'iü относится в первую очередь к гигантским язвам желуд-к*1 I типа, которые локализовались преимущественно в проксимальных отделах .„елудка. У 44% v.khx больных, в связи с тяжелыми осложнениями, возникло необходимость в оперативном лечении уже на первом голу заболевания.

. Гигантские язвы желудка II типа обнаружены ;, больных боле; молодого воз4 юта и локализовались преимущественно в .гастальных отделах желуде. У болыпинс ва из "их (8JS) возникли показания к хирургическому лечению в более поздние сроки (бпее 5 лет).

Как и большинство гигантских язв, "истигные" язвы привратника и надпривратниковой зоны отличались непродолжительным и осложненным течением.

Комплексное обследование Сильных до- и в отдаленные сроки (от ; до 13 лет) пос i различных типов оперативных вмешательств. помимс клинического обследгзания включало в себя как обычные (фиброгастрос^.опия (ФГС) с множественной гастробиопсиеи из 4-5 участков краёв и дна язвы, исслед вание желудочн 1 секреции. ■ полипозиционная рентгенография желудка и ДГЫ. так и специальные методы обследования (количественный радионуклидный ме-1од диагностики ДГР на сцинтиляционной гакла-камере с с"М-гастросцинтиграфия и периферлческая г з;..пьют' шая электро-г^строду денография).

Эндоск-пи еское исслед01 дние желудка и начальных отдпог ДПК проводилось посредством фиброгастродуоденоскопов фирмы "Olympus" (Япониях .

Рентгенологическое исследовг.лие верхних отделов ж лудочно-кишеч'-пго тракта выполнялось по станд ртной методике с испо"ь-зованием рентгеноконтрастной ьлвеси сучь^ата бария на установ-сах с .¿лектронно-ог-тическими преобразователями.

Кисло.опродуцируюшая функция желудка определялась методом непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак и после парентерального введения стимуляторов. В качестве стимуляторов желудочной секреты практически у всех больных применялся пен-T.v астрин в дозе- 0.006 мг/кг.

Количественная радионуклидам диагностика дупденогастраль-ного ре,люкса осуще твлялась на гэ"ма-камере после внутривенного введения "Бром^ида", . меченый ""Тс активностью 111-185 МБк. Исследование проводилось по методике разработанной и'Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Колнчеитаенная оценка ьоторно-эвакуторной функции желудка

прс вводилась на сцинтиляционной гамма-камере с ЭВМ после приема внутрь радиофармпрепарата коллоид активностью 148-1.85 МБк. Строились кривые "активность-зремя" из "зоны интереса", расположенной в области антрального отдела желудка и осуществлялась математическая обработка полеченных данных.

Оценка сократите..аной способности желудка и двенадцатиперстной кишки производилась на компьютерно-вычислительном комплексе, обеспечивающий регистрацию электрического сигнала с наложенных на конечности электродов, а также хранение, обработку и до;../ментальное представление получаемой информации.

Морфологическое исследование дна язвы, слизистой ее кра^в, окружающей ульцерозный дефект зоны (4-5 см) и операционного материала производили методом световой чикроскопии после окраски 1'ематокси"чн-эозином и по Ван-Гизс.;у.

Исследование Helicobacter pylori (HP) t биоптьгах слизистой оболочки прои зодили уреазным тестом.

Статистическая обработка данных проводилась на ПЭВМ типа РСАТ с помощью статистического пакета CSS. Для проьлрки достоверной разницы между средними е группах использовали t-критерий Стьюдента с коэффициентом доверия р=0,95.

РЕЗУЛ1'„ кГИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С цель- обоснования принциг^в индивидуального выбора метода ог.:-ращш у больных с язвами желудка различных типов, выделения среди многочисленны па1, „генетическил факторов сановных, доминирующих. дс товерно определяющих не только развитее и течение заг 1леБ>.ния, но и влияющих на исхс ц различных операций, нами проведен анализ ближайших и отд°пенных результатов различных методов ^езекции желудк^ г органосихр шющих операций.

Показаниями к операции в анализированной серии больных лились: желудочно-кишечные кровотечения (22 больных) перфорация язвы больных), стеноз (133 больных), ма^лпшзация язг • (43 больных) У остальных 233 (54.1%) больных основным ползанием к операцг' было ог-'утст^че эффекта о консервативной тера-пг частые обострения язвенной болезни, а также подозрения на мппигнизац :ю или пёче-храш'ю язвы.

Резекция желудка выполнена 269 (61%) больным, раз-..1чные органосохраняющие операции- 17х (39%; (табл.3).

Летальность после резекции желудка составила 1,8% (5 больных), ,т причин не связанных с 'ефектами техники операции. ле гтаносохраняющю' операций летальных исходов не было.

В ближайшем послеоп1 рационном периоде различные осложнения чаще наблюдали no'ie резекции желудка (у 18,5%), чем после, ор-ганосохрляющих операцы (у 15,7%). Из осложнений, нгтосредс-твенно связанных с техникой операции,в б чжайшем лослеоперчци-онном периоде чаще вг^го v24 наб: .д выявляли г :тростаз, кото, Л после резекции желудка по Пеан-Бильр г т, нередко t ..-п^пненной у больных с язва.-,»! же луд: а II tip; ôî"1 обусловлен хроническими нарушения'"' дуоденальной проходимосгл. После ствг Ливой ваготомии (СТВ) или СПВ с ;ли"овитноП резекцией желудка--пепесеченирм ств' тов блуждаю"',их нервов и выраженной деформэ'и-ей желу; :а но типу "пес шых часов". •Отдаленные результаты "5 мес-14 лет), п^ле различных операций, по "шкале"' Visiez (допол-рнная д; ными iracipyMc ;та..оныу методов исследования) прослежены у 356 '81,8%) бсльных.

табли.,а 3 Характер оперативных вмешательств при ЯБЖ

Вид операции Число Тип язвы желудка

опериро- I II II.

ванних

"эзекиия ь.-лулка:

но Пеан-Бильрот I 129 67 ¿3 19

по Габеррру-Финне! 26 2 3 16

по Гофм.-Финстереру 77 42 24 И

по Бильрот П-Ру Л Ю 16 6

проксимальная резелц. 3 3 - -

/астрэктомия 2 - • -

Органосог\ oneD&ami: 50 _ 18 32

спв-ия: 31 22 9 -

СПВ-КРЖ 11 6 5 -

спв- до 46 - 4 42

ств-ияж(К1..;)- до 2 L 12 8 8

ияж 2 . 2 - -

Ci гментарная резекция 3 3 - -

Всего: 4 ¿о 171 135 134

Примечание: а) ИЯЖ-иссечение язвы из просвета желудка, б) КРЖ-кл!. эвид- оя резекция желудка, ь) ДО-дренчрующая операция

Лучшие отдаленные результаты (табл.4) резекции желудка (Vlslck I-II) выявлены после восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта антирефлюксным ГЭ.' на выключенной по Ру петле тощей к..шки (у 87%) и у ле>: больных поел"1 резекции желудка с гермино-латеральным гастродуоденоанастомозом (ГДА) по Габереру-Финнею. Худшие (Vlslck III-IV)- после резекции желудка с Г.П.А конец в конец ;.з Пеан-Бильро. I и резекции желудка с ПА по Гофмейстеру-Финстереру (только у 59% и 44% больных, соответственно).

Важно отметито, что плохие результаты после резекции желудка по Пеан-Бильрот I чаще всего наблюдали у больных оперированных по поводу сочетанных язв ж.лудка и ДПК (у 57%, (при язвах желудка I и IIх типов только у 32% и 27% больных,соответственно), и были обусловлены постгастрорезекционными синдром-ми средней и тяжелой степени тяжести, а в 3 наблюдениях рецидивом лзвенной болезни. Последние, как правило, сочетались со щелочным рефлкжс-гастрихом, различно? степени тяжести вследствие интенсивного ДГР, более выраженный у больных оперированных по поводу язв желудка II типа.

Таблица 4 К'-'нико-инструмр тальн т оценка отдаленных результатов оперативных

ьмеш? гельств у осш чых язвами желудка различных типов (чис о Сольных и %)

Вид операции L .его оСслед. 5-Х (%) 1 тип (п=1р7) II тип (n=117) III тип (n=no)

I > isick^ IV I Visick xl ■ III IV I x '.sick II III IV

Ре^ ^кщ.: елуда : .ю Цеан-Еильрот i 108(84) ^(32) 19(36) 14(26) 3(6) 3(8) 14(35) . J (40 7(17) ¿(20) 6(53) 3(20) : У)

по Габеоеру-tf чн. Г"(85) - Г 100) - i' .50) 3(50) - - 6(43) 8(57) - -

г Гофм.-Финстер. 63(8е) 3.J) 13(3ь; 15(42) 5(14) 1(5) 7(37) 8(42) 3(16) - 4(50) 3(35) 1(15)

по ^ильрот II- у 28(90) 5(63) 3(37) - - 6(43, 7 30) 1(7) - • 3(F") 3(50) - -

Тргачос" ¿.опер.: спв 41С )■ - - - - 5(33) 5(33) 2(14) 3(20) Я (35) 10(38) 2(8) 5(19)

СП°- 1J0 . ' 37(80) - - - - 1(33) - - (67) 5(15) 10(29) 7(21) 12(35)

• з- кис 10(91) - 1(2П1 1(20) 3(60) - 1(201 - |4(8°) - - - -

спв-ияж 29("'3) 10(50) 9(45) - 1(5) 5(56) 3f33) - 1(11) - - - -

СТВ-И°Ж(КРЖ)" до 18(6^ 1(10) 3(30- 5(50) 1(10) 1(12) 1(12) 4(50) 2(26) - - - -

! ore 356(о2) 36(2/; 50(37) 35(26) 13(10): ;21)42(Уо) 31 (26) 22 (18) 26 (P.5) 43 (42) 17(16)21(19)

- л -

Поете шый и интенсивный ДГР после резекции желудка по Пе-ан-Бильрот I. по-видимому, jyc.nB.rieH удалением привратника, а у больных оперированных по поводу язв двойной локализации присутствием хроничес.лх нарушений дуоденальной проходимости, так ка" у этих I льных отмечено его сочетания с низкими показателями моторной активности ЛПК после пищевой наг-узки (в среднем 1,^+0,1; п^и Р<0,05) и замедление,-: эвакуации меченой пищи из культи млудки (Т1 'У.-65.6+а. 3 мин: при Р<0,05) хотя и отсутс-Т1 вали анастомозит или .зугие явления стенози^ованнл анастомоза или две?. дцатиперстной юшки.

Слег -ет отметить, что во ^¿ех случаях у больных после резекции желудка с ГЭА н выключенной по Ру петле кишки при ЭВИ-гастрос: :нтиграф'<ш эвакугда ке"еной аищи из куль I желудка быля также несколько замедленной (Т1/2-66,8;!; 5,9; при г<0,05). Ни в одном случае после этой операции мы, судя по данным гепа-■юг'интш^афш; и клиническим проявлениям, не наблюдали заброса желчи в культ» желудка и так называемого Р., синдрома.

После резекци!' желудка ..о ГоСмейстеру-Финсхереру, независимо от типа яьвы желудка до операции, неудовлетворительные пе-зу^отаты также были г "усилены преобладанием постгаст^орезек-ционных расстройств средней и тяжелой степени тяжести (нередко их сочетания) к только в одном случае регщпвом язвы.

Лучшие рес.льтаты органосо^анп.-щих операций Шв1ск 1-11) ш ¡учены лосле изолированной СПВ (у 71%) и СПВ с иссечением яз-еы из просвета желудка (у 93%). Худшие (УШск Ш-1У)- пеле СПВ с дренирующими желудок операщ. .ми, СПВ с.клиновидной резекцией желудка и СТВ с вмешательством на язве желтка и дренирующими желудок операциями (только у 43%, 20Я, 38% и 30% больных, соответственно). Неудовлетворительнее результаты после этих ор-ганосохраняющих операций, главным образом быи обусловлены рецидивом язвы, деформацией желудк с нарушением эвакуации пищи, реже постваготоми^скики функциональными расстройствами.

Причины рецидива язвы после органооохраняющих операций, на . наш взг.лд. непосредственно связаны с характером и глубиной патологических изменений развившихся на фоне длительного и осложненного течения ..звенной болезни. а также с техникой самого вмешательства на язве желудка. У большинства больных с рецидивными язвами желудка после органосохраняющих операций наблюда-

лось длительное и осложненное течение заболевания. До операции и в б.-ижайшем послеоперационном периоде у этой категории больных имели место иоторно-с акуаторные нарушения различной степени выраженности, нередко. сопровождаг';ихся выра^знньм ДГР, которые сохранялись и в отдаленные срою: п-сле опер ции. Более того, после ваготом-"! с дренирующими желуд к операци..лн ДГР резко возрастал.

Нередко, в 'связи с большими размерам-- язвы желуд,-а или ее пенетрацией в соседние органы производилась клиновидная пезек-цил иелу.ка, которая резко Деформировала келудок, еще больше усугубляя имевшие место до огерации моторно-^закуаторчые нарушения. В связи с пересечением основных внутристеночных сосудов после этой операции возникает дополнительная ииемизация слизистой желудка. На этом фоне создаются неблагоприятные услс ия для заживления раны желудка, о чем свидетель«, .'вуют обнаружение крупных гранулем вокруг шовного материала, которые не только маркировали зону локализации "первичной" язвы, но имеют от. эше-юш и к "вторичному" ульцерогенезу.

Таким образом, неудозлетворитрльные результат« после резекции :кечудка с ГЭА ла короткой г тле по Гофмей теру-Флнстере-ру и с ГДА по Пеан-Еильрот I (;' больных с язвами хелудкг. II nina), главным образом были обусловлены пост*астрорезекцион: jmh синдромами средней и тяжелой степени тяжести, которые . как правило, сочетались с щелочным рефлюкс-гастр:г. jm: а после различных вари?'!тов ваготскии с клиновидной резекцией желудка и дренирующими желудок операциями- рецидивом язвы.

В связи с высокой частотой неудовлетворительна результатов в отделенные сроки после резекции желудка ьо Пеан-Биньрот I у больных с язвап желудка II типа, ^езекцш желудка по Гоф-мейстеру-Финстереру. а также после ваготомии с клпновиаЛО.1 резекцией желудка или дренирующим! ¡келудок операциями юказан"ч к ним долззш бчть строго ограничены.

На наш взгляд, в основе неудовлетг зрительных результатов оперативного лечения ЯБН лежат неустраненные основные патофизи- . ологлческие расстройства, присущ: -з раз: того или течению ЯБ.,;, которые не выявлены или не принята во внимание ло операции. Путем к преодолению различных послеоперационных осложнений, по нашему мнению, является предельно адекватное обследование боль-

них с п. ивлечением временных высокоинформативных количествен -ных методов обследования. без чего невозможно составить достаточно. "эткого- представления г преобладающей роли тех или иных патогенетических механизмов ЯБЖ.

В связи с 'там, н ми проведен анали~ результатов традиционных и современных методов обследования больных Я1Ж и разработан обоснованный алгоритм обследования с четкой последовательностью диагностических процедур. При этом мы исходили из следу-Ючих -сновных зад?ч ртагнс тики, которые отражают ведущие патогенетические звенья ЯБЖ;

1) Установить тип язвы желудга по классификации : hnson, ее размеры и активность язвенного про: :сса.

2) Исклю .лть возмож ую злокачественную трансформацию язвы • желудка.

о) Зпре^лкгь ДГР и дать ею количественную1 характеристик,..

4) Оценить состояние ноторно-эвакуато; юй функции xej./дка и ДПК.

Cor юно наии.м данным, современная диагностика ЯБЖ базируется на д шых эндоскопиче кого и рентгенологического истедо-ваний, к торые позволяют не только выявить я"зу. ее локализа-.чию, размеры, опре; 1ли.о стадию заболевания, исключить или подтвердить злокачественную трансформацию язвы, но и даат прьдставле; ;е об.функциональных изменениях желудка и ДПК При этом, язвы -елудка 1-И типов локализовались преимущественно по малой кривизне желудка (73.2%). язвы ж.лудка III типа- на передней стенке (61.1Я). Язвы большой кривизны желудка выявлены ^ 10 (2,3%) больных Множественные лзвы- у 86 Л9. 555) больных. Гигантские лзвы желуг.ка чаще всего располагались в проксчмапь-ных отделla желудка, нередко (27 наблюдения) на зад: эй стенке желу-ка.

Эндоскопических при-лаков малигнчзаций язвы выявлены у 88 больных. Из них. только у 43 отмечено совпадения с результатами гистологического исследований удаленны^ препаратов желудка. Несовпадения результатов эндосг~пичелкого и гистологичеслого исследований наблюдали у большинства больных, с гигантскими язвами и дистально расположенными язвами "елудка, нередко осложненные

стенозом.

Большинство язв желудка '82.3%) находилось в стадии обострения. что обычно требовало проведения предоперационной противоязвенной терапии, после исс.^довалия кислогопродуцирующей ' функции желудка.

Нормальную кислотзпродукцию имели R655, Сниженную повышенную 15% обследованных. Снижение кислотопродуцирующей функции желудка отмечено преимущественно у больных с язвам, желудка т типа, повышение- у больных с язвами желудка III типа.

Вы,. 1женные моторно-эвакуаторные нарушения по данным рент-гено-эндоскопических исследов;лий выявлены у больных о язвами желудка всех типов. Эти нарушения у' 97 (31%) пациентов с язвами желудка II-III типов были обусловгзны суб- и декомпенсирор-'.нным пилородуоденальным стенозом. Примечательно, что у больны.; с язвами желудка I—II типов нарушения моторно-эвак/аторной функц-л желудка и ДПК были обусловлены преимущественно функциональными факторам" (в 14 наблюдениях соответствовали картине "антра^ьно-го стаза"), так как органических препятствий в выходном отделе желудка и пилородуоденальной зоне пс данным рентгени-эндос.сопи-ческих исследований и интраоперацлонного обследования не выявлено.

В то же время, оценка моторно-эвакуаторных нарушении по данным рентгено-эндоскопических исследований в той или иной мере неизбежно носит субьективных характер. Ь связи с этим, у большинства Сзльных, составивших группу проспективного наблюдения, для выявления дискинетических расстройств антропилодуоде-нальной зоны, их количественной оценки использоват неинвазив-ные методы исследования: количественный радионуклидам метод диагностики ИГР. ЭП-гастросцинтиграфия и периферическая компьютерная электрогастродуоденография.

Из 68 обследованных больных радг.онуклидным метсдом ДГР отмечен в 92,6^ случаев (эндоскопически и ренггелологически-толь-ко в 29% и 40% наблюдениях, соответственно) с преобладанием постоянного его характера и высокими количественными показателями у больных с язвами желудка II гипа. Т.е., при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки дуоде'-альное содержимое прак.ически постоянно присутствоаало в желудке. У пациентов с язвами желудка I типа чаще выявляли периодический ДГР (75%) з

Солее h..3Kiura его количественными" показателями, чем в предыдущей группе (PsJ. 05). При язвах желудка III типа постоянный характер ,ГГР с его наибо. шей час готой был выявлен у лиц без стеноза или с компенсированным пилородуод-нальным стенозом. Между тем. частота и количественные показатели ДГР у последних мало отличались при различных стадиях язвенного стеноза (Р>0,05).

Прг ЭВМ-гастросцинтиграфии эвакуация^ меченой пищи у больных язвами желудка I типа наступала знаг :тельно позже, чем в друга., сравниваема г уппс.... на фоне резко сниженных показателях частоты и амплитуды сокпащений антрального отдела желудка. У пациентов ; язвами желудка II типа : редненый показатель на-ча.г эвакуации меченой пищи из желу,,.са оказался значительно инке сравнительно аналогичного пказате..л предыдущей группы. Ь то же время, период полувыве„эния маркпоа у этих Сильных достовер-• чо превыша. время полувыведения пищи у больных с язвами желудка I тииа и л;п контрольной группы (Р<0,05). У злы- х с язвам,, желудка III типа без стеноза эвакуация была ускорена. По мере увеличения степени стеноза увенчивались показатели начала эвакуации и периода полу^ыведен.л меченой пищи и были статистически достсзерн" rhlj у больных с декокпьнсированнум пило^одуоде-нальг'ы с. ,нозом, чем с суб и компексиро .линии стенозом(P-w 05).

При периферической коме- ютерной электрог. зтродуоденографии спектральная плотное ь желудка после пмевой наг; у больных с язвап желудка I—11 типов незначитель"0 возрастала, с оолее низкими показателями при язвах же. дка I типа (Р<0,05).

"среди иные показатели спектраль"ой плотности ДПК у пациентов с язвами жел"дка I типа приближались к нормальным (Р>0.05), у больных с язвами желудка II типа- были статистичес -ки -остоверно зна1 тельни пике (Pw.05j. чем в предыдущей группе И V ЛИЦ Контрольно!, группы.

■ У больных с язвами желудка IIх типа осложненные стенозом, после пищевой нагрузки, при лк эй стадии стеноза, имелось 'зе-. лчение е несколько раь моторной акт: зности желудка (Р<0,05). При этом, ппч cyf- и деко-пенсированнон стенозе выходного о:де-j.a желудка, по мерг т.растаньл процесса стенооирования. мотор ирч активность ДПК снижалась 'Р<0, П).

/нализ данных комплексного инструментального обследов?"ия позволил на».! выявить следующие l .лоиомерноити течелия болезни

при язвах желудка различных типов:

1. При язвах желудка I типа периодический ДГР, при нормальной моторной активности ДПК, как .завило, сочетается с низкими показателями моторики антрального отдела желудка и' резким замедлением начала эе куации меченой пищи из ;^лудка.

2. При язвах желудка II типа постоянный ДГР на фоне низких показателей моторной активности ДПК, сочетается со .нижением частоты и амплитуды антрального отдела желудка и резким замедлением периода полувыведения меченой пищи из желудка.

3. При язвах желудка III типа количественные оказатели ДГР мало отличаются при различных стадиях язвенного стеноза. По мере нарастания процесса стенозир зания пилородуоденально'* зоны моторная активность ДПК снижается.

Эти результаты позволили нам предположить, что ДГР у больных с язвами желудка I типа обусловлен дискоординацией работы желудка ч низкой моторной активности антрального отдела; у больных с язвами-желудка II типа- гипомоторными нарушениями ДПК и снижением моторной актионости аномального отдела желудка; у больных с язвами желудка III тип-- нарушением Функции привратника.

Таким образом, среди основных причин нарушения функциональной взаимосвязи антропилородуоденальной зон . . приводящих к возникновению ДГР. можно выделить следующие: антральный стаз, хронические нарушения дуоденальной проводимости и функциональная или анатомическая несостоятельность пилорического жома. От своевременного их выявления и учет при рчборе метс~а хирургического лечения в значительной степени определяется "ачество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

В связи с этим, на наш взгляд, диагностика ДГР и определение его характера является обязательной составной частью обследования Сольных ЯБЖ. Выполнения ЭВМ-.ао.росцинтигр^фии и электрогастродуоденографии г тех случаях, когда по данным ради-онуклидного метода выявляется периодический. неиьгенсипный ДГР, представляется необязательным.

Оригинальные данные, полученные нами при сравнительной-морфоло1 ической характеристике гигантских язв ::селудка (у 24 больных) и язв желудйа меньших размеров (у 30 больных) по..аза-

-го-

ли. что для гигантск~х язв желудка характерно сочетание признаков хронических (в центре) и острых (по периферии) язв уелудка. что свид тельстзует о ц лтрифуг-льном прогрессировании. Выявлен и второй путь ульцерогенеза гигантски.: язв желудка- центрипи-тальный. При этсл гигантская язва образуется за счет слияния хронических язв желудка между собой или хронических язв с острыми. В „но и краях почти всех гигантских язв имелись выраженные изменения артерий с сужением просвёта в виде разрастания интймь и даже с облитерацией просвета организованными или река-нализированными тромбами, постоянно видны были артерии замыкающего типа.

Наиболее тяжелые изменения найдены в гигантских язьах желудка 1т гша. У таких больны к факторам, ведущим к развитию гигантской язвы, добавлялись факторн кислотно-поптические Мор-^ологичесю.л свидетельством тому у этих больных служит выявление у Прокси алчного края .игантской язвы же: 'дка Фундальны.. желез с большим Количеством париетальных и главных клеток.

О высоких темпах прогресспроваыя, а возможно, и о своеобразной ареактивности свидетельствует отсутствие регенерации в краях большинства гигантских язв желудка. Этим они отличались от "Нычнь^" "зв желудка. д„и которых характерно сочетание процессов деструкции и репараци::.

Нами установлен, что чем.интенсивнее ДГР (п данным гепа-тосцинт :графии), тем ниже степень обсеменения слизистой желудка HP (по данным уреазного теста).

" учетом сопоставления данных го- и послеоперационного обследования больных ЯБЖ нами выявлены основны Факторы играющих роль в выборе метода операции: возраст больного, продолжи-тел- ность болезни, наличие осложнений язвенной болезни, тип язвы же. удка по классиф!..гацич Johnson, ее размеры и подозрегче не малигнизацию. выраженность периульцерозного воспаления, характер ДГР. период полувыведения м. ченой пищи из :.ел^дка, частот« 1. амплитуда антральных сокращений и спгтральная плотность ДПК. На основание эти критериев и с учетом ллижайших и отдалеичш результатов различна операции составлена схема (табл. 5) выбе рэ наиболее патогенетически о'эсноганных методов органосохраня-ющих операций и резекции желудка ( изолированная СПЬ. СПВ с "с-сечением язвы чз просвета желудка: резекция желудка о востанов

Таблица 5 Схема выбора метода оперативного лечения больных .»6Ж

Органосохр.операции

СПВ

СПВ :1ЯЖ

Критерии выбора метода операции

Резекция желудка

Пеан

Гоберер

РУ

< 40 лет < 40 лет ------<10-15 лет------

II-III 1(реже 11) - или<10мм < 20 мм

повышена или N

П ЭИОДЫ.

нейнтенс.

сниженя или N п°риодич. ь^интенс.

------- < оО мин-------

---- -> 2,5 цикл/мин----

-----> 15-207.........

-----> : 5 раз --- —

Возгэст больного Продолжительность болезни Осложнения язвенной болезни Тип язвы желудка

Р: лмеры язвь. желудка Подозрения на малигнизацию "ери^льцерозноэ. воспаление

КИСЛОТОПРОДУ! 1"ЦЯ

Дуоденогастр аный реАшокс

Период .юлувиьедени.ч пищи

Частота сокращений ан1.;ума

Амплитуда сокращении антрума

Спектраи-"ая г; .отность ДПК (после лицевой нг-рузки)

—не учитывается—<40-50 лет

---------- >10-15 лет----------

+ + +

I III

(реже III) (реже II)

II

(реже I)

-----------> 20 мм г

+

^ +

—не учитывается----

периодич. интенсив.

N ["»и снижена периодич. постоянн. интенс в. интенсив.

---- 60 мин ------------

— < 2,5 цикл/мин — —

------ < 15-20Х-----------

> 1,5 раз---- < 1,5 .раз

1.^имечанме: а) о - менее/бс..ее; б)+- есть/нет; в) ± -не выражено; г) И-норма; д) И, иссечение язеы иа просвета желудка '

лением епрерывност" желудочно-кишечного тракта по Пеан-Бильрот I. по Габерер йшнею и с ГЭА на выключенной по Ру петле кишки).

Исодя из- проведенных нами исследований, лримеьение СПВ обосновано редко, преимущественно у бсьных молодого возраста с язвами желудка II-III типов, с непродола, .гельным и неосложнен-ным течением язвеыой болезни в тех случаях, когда язва желудка небольших размеров и находится в стадии эпителизации или к мо-мен.у операции зарубцевалась; при полной уверенности в ее доб-

I жа^ственности, отсутствии ДГР или периодическом, неинтенсивном его характере, отсутствии деформации желудка и выраженных моторно-эвэ"уаторных нару_.эый желудка и ДПК.

В отличие от изолированной СПВ СПВ с иссечением : звы из просвета желудка показана больным язв; чи желудка i типа (, зже

II типа), в тех случаях, когда размеры язвы нр превышают 20 мм ■ и нет выраженного периульцерозного воспаления.

Ло чаше»у . нению, резекция желудка по Пеан-Бильрот I пок' -зана больным язвами желудка I типа (реже ТН типа) с прод: тельным и осложненным течением язвг'ной болезни, когда размеры ' язвы- желудка превышпт 20 ь.л с выраженным.периульцерозным воспаление»" присут твует периодический, интенсивный ЛГГ на фоне снижения частиты и амплитуды сокращений антрального отде-а же-. •. лудка и чормальной моторной активности ДПК Увеличение спект-, • рально,1 плотности ДПК после пищевой не рузки к тощ ;совой : э менее чем в 1,5 раза).

В отл чие от способа Пеан-Бильрот I. резекция желудка с ГДА конец в бок по Габереру-Финнею показала бо:; ,ным с язвам.. желудка Л1 типа (Deine II типа), с г.¡риодическим интенсивным ДГР на фоне нормальных или несколько сниженных показателях моторной активности антра. ьного от; ла I. злудка : ли ДПК.

На наш ззгляд, рзекция желудка с ГЭА на выключенной по Ру петле тоцЗй кищки показала особенно больным молодого или среднего возраста с язвами желудка II ¿ипа .реже I тига) с лнтель-'' чым и осложненным течеш: м язвенной болезы: с постоянным и интенсивным ДГР вследствие выраженных нарушений дуоденальной проходимости v увеличение сиект{альной п;этности ЛПК после пищевой , нагрузки к тощаковой менее чгч в 1 5 раза) или антрального отдела желудка; а также независимо от типа язьы л^лудка в тех случаях, к.гда выяв.-чются дивертикулы ДПК.

На основание разработанных нами принципов обследования и критериев выбора метода операции оперированы 60 больных язвами желудк. различных типов, составивших группу проспективного наблюдения. У всех этих больных в отдаленные сроки после операции получены хорошие и отличные результать'

ВЫВОДЫ

1. В выборе оптимального, патогенетически обоснованного метода : грургического лечения язвенной болезни желудка кардинальными факторами являются: возраст больного, продолжительность и наличие осложнений •язвенной болезни, локализация и размеры язвы, ее доброкачественность, характер дуоденогастрального рефлюкса и показатели моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Гигантские язвы желудка чаще всего встречаются лиц пожилого возраста и локализуются преимущественно в проксимальных отделах, а при расположении их " дистальных отделах, нередко сочетгэтся с дуоденальными язвами и протекают з тяжелыми осложнениями.

3. По морфологической характеристике гигантские *зьы желудка имеют все признаки хронических язв желудка в центральной части и острых на периферии (центрифугьльное прогрессирование). При центрипиталь'ном прогрессировал!™ происходит слияние расположенных рядом язв желудка, на что указывает наличге в дне гигантских „зв желудка вертикальных гладкомышечных тяжей, соединявшие ранее мышеч: ую оболочку с мышечьой пластинкой слизистой оболочки и маркирующие край "первичной" язвы желудка.

4. У пациентов молодого возраста с непродолжительным и не -осложненным течением заболевания, при небольших размерах язвы и . полной уверенности в ее доброкачественности, с периодическим и неинтенсивным дуоденогастральным рифлюксо;; обосновано использование селективной проксимальной ваготомии, а у больных с дли- • тельным .. осложненным течением язвенной болезни, при крупных и

гигантских Я31 jc желудка и неуверенности в ее доброчачес -j - , -ности, с постоянным ил" периодическим интенсивна., дуодиногаст-ральным рефлюксом обоснована резекция желудка.

5. При период.ческом дуоденогастральном рефлю;.се, всле<с-твие невыраженных моторно-эвакуаторных нарушений желудка двенадцатиперстной кишки, обычно наблюдаемых у больных с язвал ж~лудп I и III типа обоснован способ Бильрот I с анастомозами конец в конец или конец в бок. При постоянном дуоденога: тральном рефлюкгч вследствие ь_;рыкенных нарушений дуоденальной про-хог'мости или антрального отдела жег.'дка, как правило, присущих больным с язвами желудка II типа (г же I типа) целесообрг. ,ен метод Бильрот II с анастопзом на петле по Ру.

0. ~елек,гив.;ая проксимальная и стволовая вг"ото'пш с юл; новидной резекцией желудка или дренирующими желудок операциями в отдаленные сроки часто приводят к рецидиву язвы, а резекция желудка по Гофмейстер;-Финст^реру и по Бильрот I (у больных язвами желудка II тпа) более чем у полоыны иолышх сопровождается пазвг "нем цостгастрорезекционных си" чромов, что обог 'овы-вает необходимость ограничениого их использования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к плановому хирургическому лечению при язвенной болезни желудка по относительным показаниям (малый эффект о/ медикаментозной терап..и, част обострения . звенной боль^ни)-должнн быть расширены а методами выбора в этих случаях должны стать орга.1осохраняющие операции.

2. Пр" выбора метода хирургического лечения язвенной болезни желудка большое значение имеет состояние моторно-эваг'а-торнои функции желуцкс'-. Рад.лнуклндньЛ метод диагностики ДГР ЭВМ- гастросцинтиграфия и перт'фериичская компьютерная электро, гастроцуоденография существенно дополняют данные рентгенологического исследования.

3. Проведение интенсивной противоязвенной терапии до операции с целью уменьшения размеров язвы желудка и периульцероз-ного в.спадения, улучшения моторно-звакуаторной функции желудка, что создает более благоприятные условия и расширяет^возможности выполнения органосохранягощих операций.

4. В ближайшем лослеоперационном периоде целесообразно продолжить дооперационную противоязвенную терапию.

5. Обязательным условием применения СПВ при язвешпй болезни яг 1удка является выполнение срочного и планового гистологического исследования иссеченной ' язвы, независимо от данных гастробиопсии. ■

6. При гигантских язвах желудка, язвах привратника показано оперативное лечение в связи с осложненным течением язв эт й локализации у большинства больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль современных методов исследования в выборе способа операции при язвенной болезни желудка // В кн. Развитие ^дей академика В.X.Василенко в современной гастроэн-эрологьл (к 96-летию со дня рождения). Москва, 1993.-Ч.2.-С.35-36 (соавт. Послов B.C., Гордеев В.Ф.).

2. Vagotomy' In the treatment of stomach ulcer '/ European Federation congress. Varna.-1993.-September 5-8 (Pomllov V.S.. Koublshkln V. A., Budaev К. u. etal.).

3. Клинико-морфологическт'е особенности гигантских язв желудка // Арх:в патологии.-II 3.-C.3-8 (соавт. Аруин Л.И., Сарки-сов Д. С., Помелов B.C., Кубы"тшн В. А.).

4. Результаты органосохраняюмх операции при язвенной болезни желудка // Хирургия.принята в печать (соАвт.Помелов В.С..' Кубкшкин В. А.. Будаев К.Д., Гордеев В. Ф.).