Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическое лечение травм грудной клетки и живота с повреждением диафрагмы

На правах рукописи

Гаджиев Ширвани Абдурахманович

Диагностика и хирургическое лечение травм грудной клетки и живота с повреждением диафрагмы

1 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2 ДПР ?[)11

2011г.

4844146

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имеет Ярослава Мудрого.

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Луцевич Эммануил Викентьевич

доктор медицинских, наук,

профессор Мовчан Константин Николаевич

Ведущее учреждение:

ФГ'У «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ» г. Москва

Защита состоится « 2011 года в на заседании

диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « ^ » С1Ли\л^~/2011 года

Ученый секретарь ,:

диссертационного Совета: I- -., ...

кандидат медицинских наук, доцент /■" ' М.Н.Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Диагностика и лечение повреждений диафрагмы представляет собой одну из наиболее сложных проблем неотложной хирургии торакоабдоминальной травмы, как мирного, так и военного времени (Ермолов А.С., Абакумов ММ., 2007, Бисенков ,Л.Н.,1995; Zakharia А,Т., ,1985; Мштау J.A. et al. 1998). Это определяется не только тяжестью травмы, обуславливающей одномоментное нарушение герметичности грудной и брюшной полостей, но и большой частотой диагностических и лечебно-тактических ошибок, значительным числом осложнений и высокой летальностью.

Причинами ошибок являются отсутствие специфических клицических признаков повреждений диафрагмы, тяжесть состояния пострадавших, трудности диагностики, обусловленные сложностями визуализации диафрагмы с помощью неинвазивных методов исследования.

В годы Великой Отечественной войны повреждения диафрагмы выявлялись у 6 % пострадавших (Созон-Ярошевич А.Ю., 1945). В корейском и вьетнамском военных конфликтах подобный вид повреждений констатирован у 9 % травмированных (Rockey Е., 1952; Patterson L. et al., 1968; Virgilio R., 1970; Whelm et al, 1993). Во время военных конфликтов в Афганистане и на терротории постсоветского пространства разрывы диафрагмы наблюдались у 8 - 12 % пострадавших с закрытыми повреждениями груди и живота (Брюсов П.Г.и соавт. 2005, Войновский Е.А. и соавт. 2007, Гуманенко Е.К. и соавт, 2005).''

В мирное время основными причинами роста числа повреждений с ранениями диафрагмы являются различные травмы криминогенного характера, техногенные катастрофы и, возрастающее с каждым годом, число дорожно-транспортных происшествий.

До сих пор, как и много лет назад, при повреждениях диафрагмы, особенно при закрытой травме, в связи с отсутствием специфической симптоматики, тяжестью сочетанных повреждений органов грудной и брюшной полостей и общего состояния пострадавших, большие сложности представляют обеспечение ранней диагностики повреждений, выбор наиболее рациональной и эффективной хирургической тактики, методов оперативного пособия и способов коррекции тяжелых нарушений гомеостаза (Брюсов П.Г., и соавт. 2001, Абакумов М.М. и соавт. 2004, Ермолов А.С. 2003, Митряков Н.Ф. соавт., 1976; Аскерханов Р.П. и соавт., 1987; Кулиш А.В. и соавт., 1989; Флорикян А.К., 1998; Henao F. et al., 1998).

Перспективным направлением улучшения результатов лечения тяжелого контингента пострадавших с повреждениями диафрагмы является, использование малоинвазивных эндовидеохирургических технологий, которые применяются в клинической практике, в последние годы, пока еще не достаточно широко (Брюсов П.Г. и соавт. 1998, Абакумов М.М. и соавт. 2004, Борисов А.Е. и соавт. 2003,2005, Ермолов А.С. и соавт. 2003).

До настоящего времени многие вопросы, связанные с применением малоинвазивных эндохирургических диагностических и лечебных технологий, также как и совершенствование методик, показаний к их использованию, объем и последовательность их выполнения, в зависимости от характера и тяжести травмы, остаются окончательно нерешенными и дискутабельными. Число диагностических ошибок, послеоперационных осложнений, сроки реабилитации пострадавших и показатели летальности остаются достаточно высокими.

Таким образом, целесообразность дальнейшего изучения вопросов диагностики и хирургического лечения пострадавших с травмой грудной клетки и живота и повреждениями диафрагмы представляются весьма актуальной, что и обуславливает настоятельную необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты диагностики и лечения травм грудной клетки и живота с повреждениями диафрагмы на основе использования эндовидеохирургических технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту развития повреждений диафрагмы в структуре закрытой и открытой торакоабдоминальной травмы.

2. Исследовать возможности и последовательность применения современных методов Исследования в дооперационной диагностике повреждений диафрагмы.

3. Разработать показания и противопоказания к эндовидеохирургическим вмешательствам при торакоабдоминальной травме с повреждениями диафрагмы. ' ■

4. Провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при травмах грудной клетки и живота с повреждениями диафрагмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В проведенном исследовании на большом клиническом материале (й=2776) показано, что и в мирное время при торакоабдоминальных травмах у 11,1 % пострадавших имеет место повреждение диафрагмы, которое с одной стороны представляет значительные трудности в диагностике, а с другой стороны является одним из важнейших индикаторов тяжести травмы.

На основании проведенного исследования разработана и обоснована комплексная программа диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой и повреждениями диафрагмы с использованием малотравматичных эндовидеохирургических технологий.

Данная программа, с позиций доказательной медицины, статистически достоверно способствует улучшению результатов лечения тяжелого

контингента больных, преимущественно молодого и среднего возраста, сокращению сроков реабилитации пострадавших, уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению показателей летальности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложен алгоритм диагностики и лечения пострадавших с повреждениями; диафрагмы с использованием традиционных и эндовидеохирургических методов.

Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургических 'вмешательств ушивания дефектов диафрагмы, выполнения видеоторакоскопических вмешательств при повреждении заднее-нижних отделов печени.

Внедрение разработанной программы диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой и повреждениями диафрагмы позволило существенно улучшить результаты лечения, в частности уменьшить количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации больных и снизить послеоперационную летальность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

При торакоабдоминальной травме у 11,1 % пострадавших имеет место, и в мирное время, повреждение диафрагаы, являющееся с одной стороны трудно диагностируемым видом повреждения, а с Другой стороны одним из важнейших индикаторов тяжести травмы.

Использование торако- и лапароскопии в диагностике повреждений диафрагмы не повышает травматичность лечебных мероприятий, а точность распознавания травм при использовании эндовидеохирургических технологий приближается к точности диагностики при открытых методах оперирования.

Применение разработанной программы комплексной диагностики и лечения пострадавших при торакоабдоминальной травме и, в частности, при повреждениях диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий эндохирургического метода способствует повышению эффективности диагностики, снижению затрат на лечение в реанимационном отделении в 2,2 раза и сокращению сроков реабилитации больных в 2 раза, снижению числа послеоперационных осложнений в 5 раз, значительному уменьшению послеоперационной летальности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены на заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов (2011г.); Международном конгрессе хирургов стран СНГ в г. Ростове-на-Дону (5-7 ноября 2005 г.); Всероссийской конференции хирургов в г. Махачкале (25-26

ноября 2005 г.); IV съезде хирургов Таджикистана в г. Душанбе (2005 г.); IV Съезде Общества Эндохирургов России (16-18 февраля 2011 г), 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011 г); межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2011 год).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы видеоскопических операций, способы пластики дефектов диафрагмы при традиционных операциях. Проведен сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при торакоабдоминальных травмах с повреждениями диафрагмы. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделений интенсивной терапии Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы, Боровичской ЦРБ, Кировской ЦРБ. Материалы диссертации используются в учебном ^процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 164 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 264 источника, из них 153 отечественных и 111 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

В данном исследовании анализируются результаты лечения 2776 пострадавших с травмой груди и живота, находившихся на лечении в городской Александровской больнице Санкт-Петербурга, Кировской ЦРБ Ленишрадской области, Первой городской клинической больнице Великого Новгорода за период с 2002 по 2009 годы.

У 2005 (72,2%) больных наблюдались закрытые повреждения и у 771 (27,8%) - открытая травма грудной клетки и брюшной полости. Повреждения диафрагмы был выявлены у 309 (11,1 %) пострадавших, в том числе у 164 больных (8,2 %) имелась закрытая травма и у 145 (18,8 %) пациентов - проникающие ранения.

Среди 309 больных с повреждениями диафрагмы мужчин было 220 (71,2%), женщин 89 (28,8 %). Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет. 92,2 % пациентов составили трудоспособные лица молодого и среднего возраста, что свидетельствует о большой социально-экономической значимости проблемы лечения этих пострадавших. Тендерные отличия указывают на преобладание мужчин (отношение 2,4:1).

Среди наблюдаемых нами 164 пострадавших с закрытой торакоабдоминальной травмой повреждения диафрагмы справа имели место у 71 (43,3%), слева у 93 (56,7 %). Изолированный разрыв был только у 6 человек (3,7 %), сочетанный наблюдался у 158 (96,3 %) больных.

Разрывы диафрагмы наблюдались чаще слева. Можно полагать, что это связано с защитным, протективным, своего рода «иммобилизирующим» действием печени, предохраняющим диафрагму от ударной волны в результате резкого повышения внутрибрюшного давления. В то же время, диагностика, особенно небольших разрывов диафрагмы справа, в надпеченочном пространстве, без применения торакоскопии затруднена.

У 57,9 % пострадавших повреждения располагались в сухожильной части диафрагмы, что, nb-видимому, обусловлено меньшими пластическими возможностями этой части диафрагмы. Различия в локализации разрывов правого и левого куполов диафрагмы были несущественны и зависели от кинетической энергии воздействующей силы, ее вектора, состояния мышечной массы и ее тургора, выраженности подкожно-жировой клетчатки. При локализации разрывов в сухожильной части купола диафрагмы направление разрывов, их конфигурация была разнообразной: линейной, звездчатой и т.д.

Клинические проявления закрытой травмы груди и живота с повреждением диафрагмы были полиморфны и чаще всего зависели от превалирующего на данный момент синдрома, в виде болевого шока, тяжелой кровопотери, напряженного пневмо- и/или гемоторакса, затрудненного дыхшщя, наличия симптомов раздражения брюшины т.п.

Наиболее частыми симптомами являлись боли в животе, соответствующей половине грудной клетки. Преобладали признаки острой кровопотери, такие как слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, которые отмечались у 54,9 % пострадавших. При объективном исследовании

выявлялись тахикардия, снижение артериального давления, ослабление дыхания с соответствуюи^й стороны. В зависимости от наличия жидкости или воздуха в плевральной полости перкуторно определялись коробочный звук или притупление. Подкожная эмфизема отмечена у 48,2% пострадавших.

В отличие ''от симптомов повреждения органов грудной клетки, абдоминальные проявления при сочетанной травме груди и живота, как правило, были менее выражены. Так, постоянные боли в животе отмечали только 54,3 % пострадавших. У большинства больных болевой синдром был выражен умеренно, и чем более тяжелой была травма, тем слабее были выражены боли. Симптомы раздражения брюшины выявлены только у 29,9 % с травмой живота, симптой Кулленкампфа - у 40,9 %, напряжение мышц • передней брюшной стенки - ^ 28,2 % пострадавших.

При определении тяжести кровопотери, нами использована »'классификация, предложенная А.И. Горбашко (1.974) и предусматрившощая степени дефицита об7лма циркулирующей крови. При , легкой степени кровопотеря не превышала 20 % объема ОЦК, средней степени составляла от ¡20 %' до 30 % и тяжелой стЙпЬйй была более 30 %. Легкая степень кровопотери -была выявлена у 74 (45,1 %)'пострадавших,средняя степень - у 50 (30,5 %), тяжелая степень у 40 (24,4 %) пациентов. Таким образом, у 54,9 % пострадавших с закрытыми повреждениями диафрагмы имелась, кровопотеря средней и тяжелой степени, требующая реинфузии или переливания донорской крови. ' '."' '

Чаще всего кровь скапливалась в одной из серозных полостей. Измеренный объем, излившейся в плевральную полость крови у 114 пострадавших, показал, что субтотальный и тотальный гемоторакс наблюдались у 30,7 % пострадавших. Свернувшийся гемоторакс был выявлен у б больных (5,3 %).

' 1" Разработанный нами диагностический алгоритм при закрытых повреждениях груди и живота, позволил значительно сократить сроки дооперационного обследования пострадавших в результате последовательного выполнения рентгенологического исследования органов груди и живота, ультразвукового исследования брюшной и плевральной полостей, а также максимального расширения показаний к использованию малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств, в частности торако-и лапароскопии.

Открытые повреждения диафрагмы наблюдались у 145 больных, что Составило 18,8 % от числа 771 пострадавших с ранениями грудной клетки и органов брюшной полости. Открытые повреждения были, как правило, колото-резаного характера. При локализации на левой половине грудной клетки раневой канал обычно направляется сверху вниз, с отклонением вправо. При локализации ран на передней поверхности грудной клетки раневой канал чаще всего имел направление сверху вниз и спереди назад. При расположении в области реберной дуги или на передней брюшной стенке животе раневой канал направлялся снизу вверх, спереди назад, что, позволяло в определенной мере судить о механизме повреждений. У 124 (85,5 %) пострадавших ранение было колото-резаным, у 21 (14,5%) - огнестрельным.

Одиночные ранения выявлены у 107 (73,8 %) пострадавших, множественные - у 38 (26,2 %), в том числе у 5 - при огнестрельных ранениях "

У 100 /^ пострадавших с торакоабдоминальными ранениями преобладали признаки острой кровопотери, такие как слабость, головокружение и чувство нехватки воздуха. При объективном исследовании выявлялись тахикардия, снижение артериального давления, ослабление дыхания с соответствующей стороны. В зависимости от наличия жидкости или воздуха в плевральной полости отмечались коробочный звук или притупление перкуторного звука. Подкожная эмфизема при огнестрельных и колото-резаных ранениях наблюдалась у 30 % пострадавших. Одышка и отставание половины грудной клетки в дыхании чаще отмечалась при огнестрельных ранениях, чем при колото-резаных ранениях (100% и 62,9 % соответственно; 85,7 % и 37, 9% соответственно).

В отличие от симптомов повреждения органов грудной клетки, проявления абдоминальных повреждений при открытой торакоабдоминальной травме были выражены в меньшей степени. В целом абдоминальные симптомы при торакоабдоминальных ранениях были более выражены у больных с огнестрельными ранениями. Однако, при множественных переломах переднебоковых отделов ребер, которые практически всегда отмечались при огнестрельных ранениях; исключить или подтвердить диагноз повреждений органов брюшной полости на основе лишь одних клинических данных было чрезвычайно сложно. Решающее значение у, этих пострадавших имела лапароскопия, которая была выполнена у 63 больных.

Среди 309 пострадавших с повреждениями диафрагмы у 106 (34,3 %) больных хирургические вмешательства выполнены с использованием открытого доступа через переднюю брюшную стенку или стенку грудной клетки, либо с использованием комбинации этих доступов.

У 203 (65,7 %) больных хирургическая операция была выполнена либо эндовидеохирургическим методом (107 или 34,6 % пострадавших), либо с использованием миниинвазивных видеоскопических вмешательств в комбинации с открытыми методами операции (96 или 31,1 % пострадавших).

У 52 (16,8 %) из 309 пострадавших с повреждениями диафрагмы вмешательство на грудной клетке было ограничено дренированием плевральной полости. До выполнения лапаротомии подозрение о разрыве диафрагмы было высказано только у 3 пострадавших, что еще раз подчеркивает трудности диагностики повреждений диафрагмы при' закрытой травме. Показания к выполнению лапаротомии были определены в течение 1-2 часов с момента поступления.

Торакоскопия и лапароскопия были выполнены у 107 (34,6 %) пострадавших; видеоскопическое вмешательство у 62 (57,9 %) из них начато с торакоскопии, у 45 (42,1 %) - с лапароскопии. Последовательность проведения видеолапароскопии и торакоскопии определялась на основе анализа данных клинического обследования, результатов рентгенологического1 и ультрасонографического исследования органов трудной клетки и брюшной ПОЛОСТИ.

При наличии признаков напряженного пневмоторакса, выявлении жидкости в плевральной полости (гемоторакс), обнаружении. жидкости в брюшной полости, по данным ультразвукового исследования, в первую очередь выполняли торакоскопию. При наличии симптомов раздражения брюшины и отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, исследование начинали с лапароскопии.

Ревизию брюшной полости начинали с оценки тяжести кровопотери. При наличии в брюшной полости крови более 500 мл, продолжающемся кровотечении и отсутствии возможности визуализации его источника, лапароскопию прекращали и осуществляли конверсию доступа. Применение лапароскопа с 30° оптикой существенно расширяет возможности видеообзора диафрагмы, особенно ее участков, прикрываемых печенью.

Повреждение диафрагмы слева было выявлено у 59 (55,1 %), справа - у 48 (44,9 %) пострадавших. Всего с использованием эндовидеохирургического метода ушивание разрывов диафрагмы выполнено у 107 (34,6 %) пострадавших. У 95 (88,8 %)больных разрыв зашит непрерывным швом й у 12 (11,2 %) больных линия швов укреплена сетчатым полипропиленовым трансплантатом.

Торакоскопия и лапаротомия выполнены 81 пострадавшему. У 45 (55,6%) пациентов был выявлен разрыв левой половины диафрагмы и у 36 (44,4 %) - правой. 26 (32,1 %) пострадавшим первым этапом выполнено временное дренирование плевральной полости, в связи с наличием пневмо- или гемоторакса и вторым этапом - лапаротомия, в связи с наличием клинических признаков распространенного перитонита или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения в результате повреждения органов брюшной полости по данным ультразвкового исследования. Торакоскопию выполняли после абдоминального этапа операции.

При лапаротомии зашивание разрывов диафрагмы выполнялось при их локализации в зоне левой половины и передних отделов правой половины (спереди от венечной связки). Показанием к применению трансплантатов являлись сложнозвездчатые разрывы диафрагмы и дефицит тканей сухожильной части (для выкраивания П-образных лоскутов). Использование мышечной части для этих целей считаем нецелесообразным, поскольку оно сопряжено с возможностью повреждения веточек диафрагаального нерва.

Торакотомия и лапароскопия по экстренным показаниям выполнена 15 больным. Показаниями к выполнению торакотомии у этих пострадавших явились продолжающееся массивное кровотечение, тотальный гемоторакс с крайне тяжелым состоянием, обусловленным массивной кровопотерей. У 8 (53,3 %) больных этой фуины имел место разрыв левой половины диафрагмы, у 7 (46,7 %) пострадавших правой половины.

У И (73,3%) больных разрыв диафрагмы был зашит без применения пластических материалов, у 4 (26,7 %) использована полипропиленовая сетка. У одного больного выявлен линейный разрыв пищевода, протяженностью 4 см на уровне непарной веной. После перевязки вены и мобилизации пищевода дефект последнего был зашит двухрядным швом. Выздоровление без

осложнений. Кроме того, у 10 больных потребовалось зашивание раны мягкого иуЗ-ранпеченц-■ :: ...... .... , . .

После завершения торакального этана операции открытым доступом всем больным выполнили лапароскопию, при которой диагностировались повреждения органов брюшной полости у 9 больных, 2 больным произведено зашивание разрывов печени, 2 - желудка, 4 т брыжейки тонкой кишки, 1 -большого сальника, Видеолапароскопическим вмешательством была предотвращена необходимость лапаротомии. . ........

. Таким образом, сочстанное применение эндовидеохирургического метода с традиционным осуществлено у 96 больиых с выполнением операционного приема как с использованием эндохирургических технологий, так и открытого доступа. Проведенный анализ полученных результатов у этой группы больных показал, что послеоперационные осложнения имели место у 32,3 % больных, летальность6,3 % ..... , . .'.',. .. .......

Торакотомия и лапаротомия выполнены 54 пострадавшим. Горакотомия, как первый этап операции, была выполнена 23 (42,6 %), лапаротомия31 (57,4 %) больному. Показаниями к выполнению торгисотомии и лапаротомии являлись продолжающееся кровотечение в плевральнук? и брюшную полости, диагностированные при лапароскопии разрывы печени в области кавальных ворот. У, 32 (59,3 %) больных этой группы имел место разрыв диафрагмы слева, у 22 (40,7 %) - справа. У 4 больных наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки (реберная порция мышцы), у . 1- полный разрыв правого купола с полной эвентрацией печени и у 1 - с переходом на перикард и травматическим вывихом сердца. Послеоперационные осложнения в группе пострадавших после открытых вмешательств наблюдались у 42 (39,6 %) больных, умерло после операции 15 (27,7 %) больных.

С целью изучения эффективности доступа хирургического вмешательства были сформированы 2 группы (основная группа и контрольная группа) пострадавших с повреждениями диафрагмы, сопоставимых по полу, возрасту, характеру травмы и тяжести их состояния. Группа больных, подвергнутых лечению с использованием эндовидеохирургического метода составила 48 пострадавших (основная группа). В контрольную группу больных, лечение которых проводилось с использованием традиционного метода с открытым доступом вюночецы 53 пострадавших. Антибактериальная терапия у всех больных начиналась в процессе предоперационной подготовки, (применялись цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин) и, при необходимости, продолжалась, после операции. Всем больным хирургическая операция выполнялась не позже чем через 3 часа с момента, поступления под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом. Продолжительность видеоскопической операции составила 52±2,3 минут, традиционной 78=И,6 минут(Р<0,05). ,

Для оценки степени травматичности хирургического вмешательства и ответной реакции организма на хирургическую агрессию при. использовании различных методов хирургического лечения проведен сравнительный анализ и статистическая обработка следующих параметров: сроки нахождения больных

в реанимационном отделении после выполнения хирургического вмешательства, длительность антибактериальной и инфузирнной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика Изменений лейкоцитарной формулы крови в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а также сроки нормализации функции желудочно-кишечного пракга;.

Показанием к помещению больных в реанимационное отделение считали тяжесть состояния и кровопотери, необходимость нормализации функций дыхательной и. .сердечно-кюсудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть хирургического вмешательства, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, сопровождающихся компрометацией функций различных органов и систем.

55,2% пациентов после операций эндовидеохирургическим методом способом, были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента их поступления. в реанимационное отделение, 31 % находились в отделении реанимации, .менее 12 часов и только 13,8% - от 12 до 24 часов. Общее количество,. койко-дней проведенных пациентами, оперированных эндовидеохирургическим методом в реанимационном отделении составило 72 дня (учитывая, что любое поступление больного в реанимационное отделение, независимо от длительности нахождения, считается одним койко-днем). Средний показатель времени пребывания 1 больного в отделении реанимации составил 1,5 дня. , ,,...

При традиционных операциях , с использованием открытого доступа перевести пострадавших в профильные отделения до 6 часов не удавалось. Через 6-12 часов в хирургические отделения были переведены 15,4%, в сроки от 12,5 до 24 часов - 46,2%, свыше суток -23,1 % больных. Более 2 суток в реанимационном отделении находились 15,4% пострадавших. Средний показатель пребывания больных в отделении реанимации составил 3,5 дня. Реальные расходы на лечение в реанимационном отделении 1 больного, подвергнутого операции эндовидеохирургическим методом, составили в среднем 2325.рублей и были в 2,2 разе меньше, чем при операциях традиционным методом (5225 рублей).

Длительность инфузионной терапии в группе пострадавших, подвергнутых операции традиционным методом, составила, в среднем, 4,5 дня. На полное энтсральное питание пациенты переводились на 3-5 сутки. При эндовидеохирургических вмешательствах длительность инфузионной терапии, в среднем, составила 2,5 дня. На полное энтеральное питание пострадавшие переводились на 2-3 сутки.

. Одним кардинальных критериев, свидетельствующих о положительном сдвиги в состоянии больного после операции на органах брюшной полости является появление перистальтики Среднее время появления активной перистальтики, а следовательно, и возможности приема твердой пшци, после операции в основной группе составило 1,8 ± 0,29 суток. В контрольной группе появление активной перистальтики {сонстатировано в среднем через 3,4 ± 0,21 суток (р<о,о5).; . ,

Необходимость продолжения антибактериальной терапии обосйовывалась на основании температурной реакции, динамики лейкоцитарной формулы крови, сохранения пареза кишечника и наличия различных послеоперационных, чаще всего - респираторных, осложнений. Продолжительность антибактериальной терапии при видеоскопических вмешательствах составила, в среднем 3,5 дня. При этом необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками. При традиционных операциях открытым доступом (лапаротомия, торакотомия) < сроки антибактериальной терапии, в среднем, составили 8,5 дня. У 6,5 % пострадавших, в связи с неэффективностью применяемой терапии, возникла необходимость в назначении дорогостоящих антибактериальных препаратов; из группы резерва. • , > ^

Болевой сикдром при эндовидеоскопических вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался использованием ненаркотических анальгетиков, тогда как все больные контрольной группы в течение 1-2 суток получали наркотические аналгетики.

Результаты сравнительного анализа динамики интегральных показателей интоксикации у больных с повреждениями диафрагмы, перенесших эндовидеохирургические и традиционные вмешательства представлены в таблице 1.

Таблица 1

Интегральные показатели интоксикации у больных с повреждениями диафрагмы, перенесших эндовидеохирургические и традиционные вмешательства

Показатель Основная группа (п-48) Контрольная группа (п=53)

До начала лечения:. 10-12 день До начала лечения 10-12 день

Лейкоциты (10 ) 13,1 ±0,8 7,7±0,3* 13,6±0,7 8,7±0,5*

ЛИИ поКальф-Калифу 6,92±0,21 1,46±0,07* 7,12±1,52 2,57±0,16*

ЛИИ по Химичу-Коспоченко . 4,94А0,24 1,15±0,07* . 5,12±0,43 1,63±0,22*

Индекс стресса 0,32±0,10 0,51±0,05* 0,29±0,07 0,43±0,05*

* - достоверность различий по сравнению с данными до начала лечения

(Р<0,05).

Проведенные исследования показали, . что у больных после эндохирургаческих вмешательств отмечалась достоверно более быстрая и значимая тенденция к нормализации показателей гомеостаза. .. .■

Снижение количества лейкоцитов у больных основной группы произошло на 41 %, у больных контрольной группы на 36 %. ЛИИ по Кальф-Калифа в основной группе уменьшился в 4,7 раза, в контрольной группе в 2,8 раза.

Показатели ЛИИ по Химичу-Костюченко в основной группе больных уменьшились в 4,3 раза, в контрольной в 3,1 раза. Следует отметить, что динамика интегральных показателей у больных, перенесших эндовидеохирургические и традиционные вмешательства на органах брюшной полости была статистически достоверна у больных обеих групп. Индекс стресса увеличился у больных основной группы была на 37,3 %, у больных контрольной труппы на 32,6 %.

У больных основной группы отмечено существенное снижение тяжести агрессии хирургического вмешательства, частоты респираторных, гнойно-септических, в том числе и раневых осложнений. Уменьшение травматичности операции в брюшной полости рассматривалось важным фактором профилактики спаечной болезни брюшины.

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 80 (25,9 %) пострадавших. Наиболее часто наблюдались различные воспалительные и гнойно-септические осложнения (у 54 или 17,5 % пострадавших). Частота осложнений в зависимости от характера оперативного вмешательства представлена на рис. 1.

7

0 открытые Я комбинированные □ эндовидеохирургические

Рис. 1 Количество послеоперационных осложнений в зависимости от характера оперативного вмешательства

Наибольше количество послеоперационных осложнений наблюдалось после открытых вмешательств (42 или 39,6 % больных). После комбинированных операций осложнения встретились у 31 (32,3 %) пострадавших, после эндовидеохирургических вмешательств - у 7 (6,5 %)

Показатели послеоперационной летальности у больных, оперированных по поводу повреждений диафрагмы представлены на рис. 2.

Торакотомия+лапароскопия

Торакотомия+лапаротомия

120

83 Оперировано

I Умерло

Рис. 2 Показатели послеоперационной летальности у пострадавших с повреждениями диафрагмы

Всего после операций по поводу торакоабдоминальных травм умерло 23 (7,4 %) больных. Использование эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении данной категории пострадавших позволило существенно улучшить качественные показатели лечения.

Так, если среди 106 пострадавших, оперированных традиционным открытым доступом умерли 17 (16,0%) больных, то среди 203 пострадавших которым выполнено комбинированное, либо эндовидеохирургическое вмешательство умерло 6 (3,0 %) больных, при этом после эндовидеохирургических операций летальных исходов не наблюдалось.

Малотравматичность эндовидеохирургических операций на грудной клетке и брюшной стенке способствовали сокращению числа послеоперационных осложнений, более быстрой послеоперационной реабилитации больных, что выражалось в статистически достоверном сокращении периода пребывания больных в стационаре. Средний срок стационарного лечения пострадавших после видеоскопических вмешательств составил 6,5 суток, в то время как после традиционных операций - 10,5 (Р<0,05).

Таким образом, использование эндовидеохирургических операций при торакоабдоминальной травме с повреждением диафрагмы, выполняемых по показаниям, имеет несомненные преимущества перед традиционными операциями открытым доступом. Они выражаются в меньшей травматичности хирургического вмешательства, в результате чего значительно легче протекает

послеоперационный период, количество послеоперационных осложнений снижается более чем в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадавших значительно ниже при выполнении эндовидеохирургических вмешательств. Кроме того, сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим способом, практически в 2 раза меньше, нежели в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенные исследования показали, что повреждения диафрагмы наблюдались у 11,1 % пострадавших с травмами груди и живота, в том числе у у 18,8 % пациентов с проникающими торакоабдоминальными ранениями и у 8,2 % больных с закрытыми повреждениями.

2. Решающее значение в распознавании повреждений диафрагмы при торакоабдоминальной травме имеет использование эндовидеохирургических технологий, в частности торакоскопии, обеспечивающей успешную диагностику у 100 % пострадавших и лапароскопии, позволяющей выявить повреждения диафрагмы у 95,2 % больных.

3. Абсолютными показаниями к видеоторакоскопии при травме груди и живота следует считать наличие у пострадавших признаков пневмоторакса, гемоторакса, пневмогемоторакса, независимо от степени коллапса легкого, наличие признаков внутриплеврального кровотечения, нарастающей эмфиземы мягких тканей грудной клетки и средостения, в том числе и при стабильной гемодинамике. Наличие перитониеальной симптоматики, подозрение на повреждение органов брюшной полости должны служить показанием к экстренной видеолапароскопии.

4. Применение эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении пострадавших с повреждениями диафрагмы позволило существенно улучшить качественные показатели, лечения. Так, если среди пострадавших, оперированных традиционным, открытым способом послеоперационная летальность составила 16,0 %, то среди пострадавших, „которым выполнено сочетанное, либо эндовидеохирургическое вмешательство она снизилась до 3,0 %, при этом после эндовидеохирургических операций летальных исходов не наблюдалось. ., .

5. Использование . эндовидеохирургических . операций при торакоабдоминальной травме с повреждением диафрагмы, выполняемых по показаниям, имеет несомненные преимущества перед традиционными операциями открытым доступом. Они выражаются в меньшей травматичности хирургического вмешательства, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, . количество послеоперационных осложнений снижается более чем в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадавших в реанимационном отделении в 2,2 раза ниже при выполнении эндовидеохирургических вмешательств. Кроме того, сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим

способом, практически в 2 раза меньше, нежели в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам. ;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При диагностике повреждений груди и живота с подозрением на травму диафрагмы следует придерживаться разработанного алгоритма, заключающегося в последовательном выполнении рентгеновского исследования груди и живота, ультразвукового исследования брюшной и плевральной полостей, а также максимального расширения показаний к малоинвазивным эндовидеохирургическим вмешательствам, в частности торако- и лапароскопии, не ограничиваясь простым дренированием плевральной полости.

Ультразвуковое исследование предоставляет важную информацию о состоянии паренхиматозных органов, характере и объеме жидкости в плевральной и брюшной полости, а также забрюшинном пространстве. При обнаружении свертков крови можно судить о внутреннем кровотечении. Кроме того, УЗИ, являясь неинвазивным методом, позволяет выявить патологические изменения органов ретроперитонеального пространства. Однако чувствительность УЗИ при дифференциальной диагностике повреждений костей таза, с прорывом гематомы в брюшную полость, является низкой. Поэтому результаты УЗИ в данных ситуациях, скорее всего, являются основанием для применения инвазивных методов исследования.

Основанием для выполнения торакоскопии являются продолжающееся кровотечение, определение жидкости в плевральной полости, при сохранении коллабированного состояния легкого через 3 часа после дренирования и массивный сброс воздуха. При выявлении разрыва диафрагмы во время торакоскопии, в обязательном порядке следует выполнять и лапароскопию.

Перед выполнением интубации и торакоскопии в обязательном порядке осуществляется дренирование плевральной полости. Методом выбора обезболивания при видеоторакоскопии следует считать эндотрахеальный наркоз. Раздельная интубация бронхов позволяет выключить легкое на стороне повреждения из процесса дыхания, что существенно облегчает проведение операции.

Выполнение лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях имеет ряд особенностей. Так, если имеется подозрение на разрыв диафрагмы, сначала следует выполнить торакоскопию (при отсутствии угрожающих жизни состояний и признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения). При лапароскопии предпочтительно пользоваться телескопом с 30° оптикой при внутрибрюшном давлении не более 8 мм рт. ст.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гаджиев Ш.А. Особенности эндовидеохирургаческого лечения торакоабдоминальных травм с повреждением диафрагмы/У ханов А.П.//Вестник Новгородского университета.- 2011.-№ 1.

2. Гадаиев Ш.А. Использование эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении повреждений диафрагмы.Уханов А.П.//Эндоскопическая хирургия.-2011.-№ 3.

3. Гаджиев Ш.А. Сравнительный анализ эндохирургических и традиционных вмешательств при повреждениях диафрагмы/У ханов А.П.// Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишпевского.-2011.-Т.6.-.№ 1,- С. 124.

4. Гаджиев III.А. Эндовидеохирургические вмешательства при повреждениях диафрагмы/Уханов А.Ш/Материалы 15 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011 г).-Москва.-2011.

С. 68-69. ' 7-' V ■ ,

5. Гаджиев Ш.А. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Щубочкина // Материалы TV - го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе,- 2005.-С. 90-91. .

6. Гаджиев Ш.А: Диагностика и лечение ранений и перфораций пищевода / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Щубочкина // Материалы IV - го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. - С. 251-252.

7. Гаджиев III.A, Видеоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К. Г. , Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Щубочкина // Материалы IV-.ro,съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005.-С. 253254. " -С '

8. Гаджиев ÍII.Á. Лечебная видеоскопия при травме груди и живота / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IV -го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, - 2005. - С. 329-330.

9. Гаджиев Ш.А. Малоинвазивные вмешательства при лечении гемобилии / К. Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Щубочкина // Материалы IV — го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. - С. 330-332.

Í0. Гаджиев Ш.А. Эндовидеохирургические вмешательства при закрытой и открытой торакоабдоминальной травме / К.Г. Кубачев., И.Ш. Омаров // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» Сборник трудов. 5-7 октября. Ростов-на-Дону. 2005 г. С. 21.

11. Гаджиев Ш.А. Хирургическое лечение ранений и перфораций пищевода. / К.Г. Кубачев., И.Ш. Омаров // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургаи» Сборник трудов. 5-7 октября. Ростов-на-Дону. 2005 г. С. 164.

12. Гаджиев Ш.А. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени /К.Г. Кубачев., И.Ш. Омаров//Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Р.П. Аскерханова, 27-28 октября 2005 г.-Махачкала.- С. 124.

13. Гаджиев ILLA. Неотложная видеоторакоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К.Г. Кубачёв., И.Ш. Омаров // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-детшо члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Р.П. Аскерханова, 27-28 октября 2005 г.-Махачкала.-с. 211.

14. Гаджиев III.А. Диагностика и лечение ранений и перфораций пищевода/ К.Г. Кубачёв., И.Ш. Омаров//Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Р.П. Аскерханова, 27-28 октября 2005 г.-Махачкала.-с. 217.

15. Гаджиев Ш.А. Лечебная видеоскопия при травме груди и живота/ К.Г. Кубачёв., И.Ш. Омаров // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвящённой 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Р.П. Аскерханова, 27-28 октября 2005 г.-Махачкала.-с. 152.

16. Гаджиев Ш.А. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени / К.Г. Кубачёв., И.Ш. Омаров// Сборник научных статей, посвяхценных 100-летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. 2006 -С. 47-48

17. Гаджиев Ш.А.Неотложная видеоскопия при травмах и неотложных заболеваниях 1руди и живота/ К.Г. Кубачёв., И.Ш. Омаров// Сборник научных статей, посвященных 100-летию железнодорожной медицины на ст. Волховстрой. 2006 -С. 49-50

Изд. лиц. JIP № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 30.03.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 6

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Диагностика и лечение повреждений диафрагмы представляет собой одну из наиболее сложных проблем неотложной хирургии торакоабдоминальной травмы, как мирного, так и военного времени [2, 3 , 4, 28, 75, 76, 217, 218, 264]. Это определяется не только тяжестью травмы, обуславливающей одномоментное нарушение герметичности грудной и брюшной полостей, но и большой частотой диагностических и лечебно-тактических ошибок, значительным числом осложнений и высокой летальностью.

Причинами ошибок являются отсутствие специфических клинических признаков повреждений диафрагмы, тяжесть состояния пострадавших, трудности диагностики, обусловленные сложностями визуализации диафрагмы с помощью неинвазивных методов исследования.

В годы Великой Отечественной войны повреждения диафрагмы выявлялись у 6 % пострадавших [123, 124]. В корейском и вьетнамском военных конфликтах подобный вид повреждений встретился у 9 % пострадавших [234, 235, 257]. Во время военных конфликтов в Афганистане и на территории постсоветского пространства разрывы диафрагмы наблюдались у 8-12 % пострадавших с закрытыми повреждениями груди и живота [43, 61, 70].

В мирное время основными причинами роста числа повреждений с ранениями диафрагмы являются различные травмы криминогенного характера, техногенные катастрофы и, возрастающее с каждым годом, число дорожно-транспортных происшествий.

До сих пор, как и много лет назад, при повреждениях диафрагмы, особенно при закрытой травме, в связи с отсутствием специфической симптоматики, тяжестью сочетанных повреждений органов, грудной и брюшной полостей и общего состояния пострадавших, большие сложности представляют обеспечение ранней диагностики повреждений, выбор наиболее рациональной и эффективной хирургической тактики, методов оперативного пособия и способов коррекции тяжелых нарушений гомеостаза [2, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 42, 43, 76, 77, 78].

Перспективным направлением улучшения результатов лечения тяжелого контингента пострадавших с повреждениями диафрагмы является использование малоинвазивных эндовидеохирургических технологий, которые применяются в клинической практике, в последние годы, пока еще не достаточно широко [2, 36, 37, 42, 43, 75, 76, 77].

До настоящего времени многие вопросы, связанные с применением малоинвазивных эндохирургических диагностических и лечебных технологий, также как и совершенствование методик, показаний к их использованию, объем и последовательность их выполнения, в зависимости от характера и тяжести травмы, остаются окончательно нерешенными и дискутабельными. Число диагностических ошибок, послеоперационных осложнений, сроки реабилитации пострадавших и показатели летальности остаются достаточно высокими.

Таким образом, целесообразность дальнейшего изучения вопросов диагностики и хирургического лечения пострадавших с травмой грудной клетки и живота и повреждениями диафрагмы представляются весьма актуальной, что и обуславливает настоятельную необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты диагностики и лечения травм грудной клетки и живота с повреждениями диафрагмы на основе использования эндовидеохирургических технологий. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту развития повреждений диафрагмы в структуре закрытой и открытой торакоабдоминальной травмы.

2. Исследовать возможности и последовательность применения современных методов исследования в дооперационной диагностике повреждений диафрагмы.

3. Разработать показания и противопоказания к эндовидеохирургическим вмешательствам при торакоабдоминальной травме с повреждениями диафрагмы.

4. Провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при травмах грудной клетки и живота с повреждениями диафрагмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В проведенном исследовании на большом клиническом материале (п=2776) показано, что и в мирное время при торакоабдоминальных травмах у 11,1 % пострадавших имеет место повреждение диафрагмы, которое с одной стороны представляет значительные трудности в диагностике, а с другой стороны является одним из важнейших индикаторов тяжести травмы.

На основании проведенного исследования разработана и обоснована комплексная программа диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой и повреждениями диафрагмы с использованием малотравматичных эндовидеохирургических технологий.

Данная программа, с позиций доказательной медицины, статистически достоверно способствует улучшению результатов лечения тяжелого* контингента больных, преимущественно» молодого и среднего возраста, сокращению сроков реабилитации пострадавших, уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению показателей летальности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Предложен алгоритм диагностики и лечения пострадавших с повреждениями диафрагмы с использованием традиционных и эндовидеохирургических методов.

Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургических вмешательств ушивания дефектов диафрагмы, выполнения видеоторакоскопических вмешательств при повреждении заднее-нижних отделов печени.

Внедрение разработанной программы диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой и повреждениями диафрагмы позволило существенно улучшить результаты лечения, в частности уменьшить количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации больных и снизить послеоперационную летальность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

При торакоабдоминальной травме у 11,1 % пострадавших имеет место, и в мирное время, повреждение диафрагмы, являющееся с одной стороны трудно диагностируемым видом повреждения, а с другой стороны одним из важнейших индикаторов тяжести травмы.

Применение торако- и лапароскопии в диагностике повреждений диафрагмы не повышает травматичность лечебных мероприятий, а точность распознавания травм при использовании эндовидеохирургических технологий приближается к точности диагностики при открытых методах оперирования.

Применение разработанной программы комплексной диагностики и лечения^ пострадавших при торакоабдоминальной травме и, в частности, при повреждениях диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий эндохирургического метода способствует повышению эффективности диагностики, снижению затрат на лечение в реанимационном отделении в 2,2 раза и сокращению сроков реабилитации больных в 2 раза, снижению числа послеоперационных осложнений в 5 раз, значительному уменьшению послеоперационной летальности. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы, доложены на заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов (2011г.); Международном конгрессе хирургов стран СНГ в г. Ростове-на-Дону (5-7 ноября 2005 г.); Всероссийской конференции хирургов в г. Махачкале (25-26 ноября 2005 г.); IV съезде хирургов Таджикистана в г. Душанбе (2005 г.); IV

Съезде Общества Эндохирургов России (16-18 февраля 2011 г), 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011 г).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы видеоскопических операций, способы пластики дефектов диафрагмы при традиционных операциях. Проведен сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при торакоабдоминальных травмах с повреждениями диафрагмы. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе — до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделений интенсивной терапии Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы, Боровичской ЦРБ, Кировской ЦРБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 164 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 264 источника, из них 153 отечественных и 111 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 27 рисунками.

137 ВЫВОДЫ.

1. Проведенные исследования показали, что повреждения диафрагмы наблюдались у 11,1 % пострадавших с травмами груди и живота, в том числе у у 18,8 % пациентов с проникающими торакоабдоминальными ранениями и у 8,2 % больных с закрытыми повреждениями.

2. Решающее значение в распознавании повреждений диафрагмы при торакоабдоминальной травме имеет использование эндовидеохирургических технологий, в частности торакоскопии, обеспечивающей успешную диагностику у 100 % пострадавших и лапароскопии, позволяющей выявить повреждения диафрагмы у 95,2 % больных.

3. Абсолютными показаниями к видеоторакоскопии при травме груди и живота следует считать наличие у пострадавших признаков пневмоторакса, гемоторакса, пневмогемоторакса, независимо от степени коллапса легкого, наличие признаков внутриплеврального кровотечения, нарастающей эмфиземы мягких тканей грудной клетки и средостения, втом числе и при стабильной гемодинамике. Наличие перитониеальной симптоматики, подозрение на повреждение органов брюшной полости должны служить показанием к экстренной видеолапароскопии.

4. Применение эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении пострадавших с повреждениями диафрагмы позволило существенно улучшить качественные показатели лечения. Так, если среди пострадавших, оперированных традиционным, открытым способом послеоперационная летальность составила 16,0 %, то среди пострадавших, которым выполнено сочетанное, либо эндовидеохирургическое вмешательство она снизилась до 3,0 %, при этом после эндовидеохирургических операций летальных исходов не наблюдалось.

5. Использование эндовидеохирургических операций при торакоабдоминальной травме с повреждением диафрагмы, выполняемых по показаниям, имеет несомненные преимущества перед традиционными операциями открытым доступом. Они выражаются в меньшей травматичности хирургического вмешательства, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, количество послеоперационных осложнений снижается более чем в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадавших в реанимационном отделении в 2,2 раза ниже при выполнении эндовидеохирургических вмешательств. Кроме того, сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим способом, практически в 2 раза меньше, нежели в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При диагностике повреждений груди и живота с подозрением на травму диафрагмы следует придерживаться разработанного алгоритма, заключающегося в последовательном выполнении рентгеновского исследования груди и живота, ультразвукового исследования брюшной и плевральной полостей, а также максимального расширения показаний к малоинвазивным эндовидеохирургическим вмешательствам, в частности торако- и лапароскопии, не ограничиваясь простым дренированием плевральной полости.

Ультразвуковое исследование предоставляет важную информацию о состоянии паренхиматозных органов, характере и объеме жидкости в плевральной и брюшной полости, а таюке забрюшинном пространстве. При обнаружении свертков крови можно судить о внутреннем кровотечении. Кроме того, УЗИ, являясь неинвазивным методом, позволяет выявить патологические изменения органов ретроперитонеального пространства. Однако чувствительность УЗИ при дифференциальной диагностике повреждений костей таза, с прорывом гематомы в брюшную полость, является низкой. Поэтому результаты УЗИ в данных ситуациях, скорее всего, являются основанием для применения инвазивных методов исследования.

Основанием для выполнения торакоскопии являются продолжающееся кровотечение, определение жидкости в плевральной полости, при сохранении коллабированного состояния легкого через 3 часа после дренирования и массивный сброс воздуха. При выявлении разрыва диафрагмы во время торакоскопии, в обязательном порядке следует выполнять и лапароскопию.

Перед выполнением интубации и торакоскопии в обязательном порядке осуществляется дренирование плевральной полости. Методом выбора обезболивания при видеоторакоскопии следует считать эндотрахеальный наркоз. Раздельная интубация бронхов позволяет выключить легкое на стороне повреждения из процесса дыхания, что существенно облегчает проведение операции.

Выполнение лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях имеет ряд особенностей. Так, если имеется подозрение на разрыв диафрагмы, сначала следует выполнить торакоскопию (при отсутствии угрожающих жизни состояний и признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения). При лапароскопии предпочтительно пользоваться телескопом с 30° оптикой при внутрибрюпшом давлении не более 8 мм рт. ст.