Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Повреждения и грыжи диафрагмы. Диагностика и хирургическое лечение

На правах рукописи

Кукушкин Александр Владимирович

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 АПР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005566414

005566414

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ыаучный консультант:

доктор медицинских наук профессор Кубачев Кубач Гаджимагомедович Официальные оппоненты:

Королев Михаил Павлович - доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным.

Жестков Кирилл Геннадьевич — доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой торакальной хирургии.

Тулупов Александр Николаевич — доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», руководитель отдела сочетанной травмы.

Ведущая организация — федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится _ 2015 г. в^ ^часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47 и на сайте www.szgmu.ru Автореферат разослан «ч*^" »_

<93 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г Г. Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Диагностика и лечение повреждений диафрагмы остается одной из нерешенных проблем неотложной хирургии как мирного, так и военного времени (Би-сенков Л. Н. и др., 2006). Это обусловлено не только тяжестью травмы вследствие одновременного нарушения герметичности двух полостей, но и сохраняющейся высокой частотой диагностических и лечебно-тактических ошибок. Их причинами являются отсутствие специфических признаков разрыва диафрагмы, тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения этого органа, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающиеся у этих пациентов. Частота таких повреждений растет и в военных конфликтах. Так, если во время Великой Отечественной войны удельный вес пациентов с повреждениями диафрагмы в структуре пострадавших с закрытой и открытой травмой груди и живота составил 6%, то в Корейской и Вьетнамской военных конфликтах подобный вид повреждений встречался у 9% пострадавших (Доскеу Е., 1952).

По сводной статистике структуры травм военных конфликтов в Афганистане и на территории постсоветского пространства, повреждения диафрагмы наблюдались у 8-12% пострадавших с открытыми и закрытыми травмами груди и живота. В мирное время основными причинами роста числа пациентов с повреждениями диафрагмы являются увеличение количества различных криминогенных травм с применением холодного и огнестрельного оружия, затяжные локальные военные конфликты, террористические акты, кататравмы, техногенные катастрофы и возрастающее с каждым годом число дорожно-транспортных происшествий (Бояринцев В. В. и др., 2005; Брюсов П. Г. и др., 2005).

Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения, тактико-технических положений их лечения и ознакомление с ними широкого круга хирургов диктуется нарастающим увеличением количества пострадавших с торакоабдоминальными травмами. О недостаточной осведомленности хирургов свидетельствует и тот факт, что в по-

следние годы неуклонно растет число больных с посттравматическими грыжами диафрагмы, в том числе и ущемленными, что свидетельствует об отсутствии диагностического алгоритма и единой тактики лечения больных с открытыми и закрытыми травмами груди и живота. Трудности своевременной диагностики повреждений и грыж диафрагмы обусловлены полисимптомностью клинической картины, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических симптомов повреждения диафрагмы, наличием сочетанных повреждений органов грудной и брюшной полостей, маскирующих проявления разрыва диафрагмы (Абакумов М. М. и др., 2000). В подавляющем большинстве случаев пострадавшие являются людьми молодого возраста. Поэтому исследования, посвященные совершенствованию методов диагностики и лечения пострадавших с этой патологией, являются социально значимыми и сохраняют свою актуальность.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на очевидность проблемы, данные о частоте повреждения диафрагмы у пострадавших с сочетанными травмами и проникающими ранениями груди и живота, а также грыж диафрагмы в медицинской литературе не систематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят единичный характер. В связи с этим проведение исследования, посвященного особенностям клинического течения, диагностики и лечения повреждений и грыж диафрагмы, имеет большое значение для медицинской науки и практики.

Цель исследования - разработка диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики при открытых и закрытых повреждениях и грыжах диафрагмы, направленных на улучшение непосредственных результатов лечения этих пациентов посредством широкого использования эндо-видеохирургических технологий.

Задачи научного исследования

1. Выявить частоту повреждения диафрагмы при открытой и закрытой травме груди и/или живота в структуре пострадавших, госпитализируемых в многопрофильную городскую больницу.

2. Определить возможности современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования при диагностике неущемленных и ущемленных грыж диафрагмы. Обозначить наиболее часто развивающиеся клинические синдромы, характерные для неущемленных и ущемленных грыж диафрагмы.

3. Обосновать показания к диагностической и лечебной торако- и лапароскопии у пациентов с закрытыми и открытыми повреждениями диафрагмы.

4. Выявить возможные негативные эффекты лапароскопии при повреждениях диафрагмы, обусловленные напряженным пневмотораксом, и определить способы из профилактики.

5. Разработать дифференцированную хирургическую тактику при травме органов груди, живота, диафрагмы в зависимости от локализации и характера повреждения диафрагмы и тяжести состояния пациента.

6. Обосновать показания к применению тактики «Damage control» при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди и живота.

7. Оценить возможности эндовидеохирургических вмешательств при хирургическом лечении ущемленных и неущемленных грыж диафрагмы различной локализации.

8. Усовершенствовать технические приемы эндовидеохирургических манипуляций и способы пластического закрытия обширных дефектов диафрагмы при травмах, ущемленных и неущемленных грыжах диафрагмы.

Научная новизна исследования

Определена частота повреждений диафрагмы, обоснованы показания и противопоказания к неотложной торакоскопии, а также критерии выбора доступа и вида операции при повреждениях диафрагмы.

Выявлен удельный вес торакоабдоминальных ранений в структуре колото-резаных ран груди и живота.

Определены наиболее часто развивающиеся клинические синдромы, характерные для ущемленных и неущемленных грыж диафрагмы, возможности современных высокотехнологических инструментальных методов исследования при их диагностике.

Обоснованы тактика и способы хирургической коррекции осложненных и неосложненных грыж диафрагмы различной локализации.

Разработана дифференцированная хирургическая тактика при обширных разрывах и ранениях диафрагмы, предложены различные варианты пластики таких дефектов посредством применения синтетических аллотрансплантатов.

Оценены возможности видеоскопических вмешательств при хирургическом лечении ранений органов груди, живота и диафрагмы при торакоабдоми-нальных ранениях.

Обоснована целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Разработан инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 84211 от 10.07.2009 г.).

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказано, что использование разработанного диагностического алгоритма и лечебной тактики позволяет сократить сроки диагностики и улучшить результаты лечения пациентов с открытыми и закрытыми повреждениями и грыжами диафрагмы. Выработаны показания к различным доступам и дифференцированная лечебная тактика при разрыве диафрагмы различной локализации, конфигурации и степени тяжести, а также при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полостей.

Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия при ушивании дефектов диафрагмы, обоснованы показания к применению сетчатых трансплантатов при пластике разрывов диафрагмы и ее отрыве от грудной стенки. Показана целесообразность выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств при ранении задненижних отделов печени.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного Познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использо-

вались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы. Объект исследования - пациенты с открытыми и закрытыми повреждениями груди и живота, с повреждением и грыжами диафрагмы. Предмет исследования - анализ результатов диагностики и лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями и грыжами диафрагмы в отделениях сочетанной травмы и хирургических отделениях

Положения, выносимые на защиту

1. У 6,1% пострадавших с закрытыми изолированными и/или сочетанными повреждениями груди и/или живота и у 14,3% раненых с проникающими ранениями груди и/или живота наблюдается разрыв или ранение диафрагмы. Диагностика повреждений диафрагмы вследствие отсутствия специфических симптомов требует применения комплекса инструментальных методов обследования, наиболее эффективным из которых является видео-скопическое исследование плевральной и брюшной полостей.

2. Для определения очередности и объема вмешательства на органах груди и живота необходимо выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования груди и живота. Решение о выборе доступа и метода вмешательства необходимо принимать на основе анализа клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового исследований груди и живота. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований нужно выполнять при угрожающих жизни состояниях, обусловленных профузным кровотечением в серозные полости, угрозе тампонады сердца и ранении магистральных сосудов.

3. Применение эндовидеохирургических технологий при закрытой травме груди и живота позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на органах обеих или одной серозной полости, которое может явиться окончательным видом хирургического пособия, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, а также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, сроки медицинской и социальной реабилитации пострадавших.

4. Вид оперативного вмешательства при повреждениях диафрагмы зависит от степени его тяжести. При линейных ранах и разрыве I-Ш степени и звездчатых разрывах I—II степени методом выбора является ушивание разрыва традиционным или видеоскопическим способами. При линейных разрывах диафрагмы IV степени, звездчатых разрывах Ш-IV степени и отрыве диафрагмы от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрывов сетчатым аллотрансплантатом, выражающиеся в снижении частоты респираторных осложнений в послеоперационном периоде.

5. Причинами формирования диафрагмальных грыж являются диагностические ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения по поводу отрытой или закрытой травмы груди и/или живота. Разница давления в плевральной и брюшной полостях способствует эвентрации органов брюшной полости в плевральную с высоким риском развития их ущемления. Отсутствие настороженности врачей, нетипичная клиническая картина ущемленных диафрагмальных грыж являются основными причинами непрофильной госпитализации и поздней диагностики этого заболевания.

6. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать только остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Они должны проводиться после 24-36 часов, по мере стабилизации состояния пациента. В применении тактики «Damage control» нуждаются пострадавшие с тяжелыми открытыми и закрытыми травмами груди и живота с суммарным количеством баллов по шкале APACH-II более 21. Подобная тактика способствуют снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений и летальности.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором проведен аналитический обзор медицинской литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, выполнены сбор и формирование баз данных, математический анализ, статистическая обработка, оценка результатов исследования. Автор лично участвовал в разработке лечебно-диагностического алгоритма и введении части пациентов, включенных в исследование.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки с использованием современных методов исследования и подтверждена с помощью адекватных методов статистической обработки данных.

Основные положения работы и результатов исследования доложены на конференции, посвященной 80-летию С. А. Симбирцева «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка врачей» (Санкт-Петербург, 2009); на Втором съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск,

2009); на конференции, посвященной 90-летию М. И. Лыткина (Санкт-Петербург, 2009); на форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург,

2010); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию члена-корреспондента АМН СССР профессора Р. П. Аскерханова (Махачкала, 2010); на международной конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); на XIX съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011); на конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества КМВ (Пятигорск, 2011); на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России (Санкт-Петербург, 2014).

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии имени Н. Д. Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России, хирургических отделений СПБ ГБУЗ «Александровская больница», ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», ОБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, ОБУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Иванова.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н. Д. Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 15 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Получен патент на полезную модель № 84211 от 10.07.2009 г. «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого».

Объем Ii структура работы

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 17 рисунками, 78 таблицами, 8 выписками из историй болезни. Список литературы включает 362 литературных источника, в том числе 136 отечественных и 226 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучены результаты обследования и лечения 199 пострадавших с закрытыми повреждениями диафрагмы, 192 пациентов с торакоабдоминальными ранениями, 79 больных с неущемленными и 27 - с ущемленными диафрагмаль-ными грыжами, госпитализированных в 2000-2010 гг. За это время доставлены в стационары 3283 пострадавших с изолированной и/или сочетанной закрытой травмой груди и живота. В ходе лечения пациентов разрыв диафрагмы был выявлен у 199 (6,1%). Из 1347 пострадавших с проникающими колото-резаными и огнестрельными ранами груди и живота у 192 (14,3%) они явились торакоабдоминальными. Удельный вес женщин среди пациентов с закрытой травмой составил 34,7%, с торакоабдоминальными ранениями - 14,5%. Около 90% пострадавших были люди в возрасте до 60 лет, что делает проблему их лечения весьма актуальной.

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании «ICONOS R-200» фирмы «Siemens» (Германия), эндовидеохирургические вмешательства с использованием оборудования и инструментов фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorc», ультразвуковые - на оборудовании фирмы «Lodjic», «Siemens» и «Aloka». СКТ выполняли на 16-срезовом спиральном компьютерном томографе фирмы «Toshiba» (Япония). Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» (США). Функцию внешнего дыхания изучали с помощью аппарата «Spiro Pro Jaeges» (Япония). Объем инструментальных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Инструментальные исследования (п = 497) (199 + 192 + 79 + 27)

Вид исследования Всего

Обзорная рентгенограмма груди 497

Обзорная рентгенограмма живота 56

Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки 24

Ирригоскопия 15

УЗИ груди 431

УЗИ живота 438

Лапароцентез 12

Фиброэзофагогастроскопия 101

Бронхоскопия 42

Торакоскопия 313

Лапароскопия 270

Контрастная эзофагография 11

Компьютерная томография груди 41

Компьютерная томография живота 161

Спирография 79

Определение ЖЭЛ 76

Степень тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар определяли по шкале АРАСН-П. При определении степени тяжести гемоторакса исходили из следующей классификации (на основе рентгенологического исследования): малый - уровень жидкости - в пределах реберно-диа-фрагмального синуса, кровопотеря до 300 мл (синусный гемоторакс); средний -уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки, кровопотеря до 600 мл; большой - уровень жидкости до нижнего края II ребра, кровопотеря до 1 л и тотальный — кровь полностью заполняет плевральную полость, равномерно сдавливая все легкое. Факт наличия продолжающегося кровотечения диагностировали посредством пробы Рувиллуа-Грегуара.

Для дифференциации разрывов диафрагмы использовали следующую классификацию: А. По локализации разрывов: мышечная часть, сухожильная

часть, мышечная и сухожильная части. Б. По форме: линейный, звездчатый. В. По степени тяжести: I — линейный или звездчатый разрыв до 5 см; II -линейный или звездчатый разрыв 6-10 см; П1 - линейный или звездчатый разрыв более 10 см; IV - отрыв диафрагмы от грудной стенки, переход разрыва на перикард или другой купол диафрагмы. Для оценки степени тяжести шока использовали трехступенчатую систему.

Торакоскопию выполняли с использованием троакаров с клапанными устройствами, при положительном давлении в плевральной полости, равную 3-4 мм рт. ст. Мы определили следующие показания к видеоторакоскопии при закрытой травме и проникающих ранениях груди: малый, средний гемоторакс или гемопневмоторакс, независимо от степени коллапса легкого, в том числе и при наличии множественных и двойных флотгирующих переломов ребер с образованием реберного клапана; свернувшийся малый и средний гемоторакс; малый, средний гемоторакс с признаками продолжающегося внутриплевраль-ного кровотечения; пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажным трубкам в ранний период после травмы; пневмоторакс с нарастающей эмфиземой мягких тканей средостения; невозможность расправления легкого в течение суток после дренирования при активной аспирации из плевральной полости; подозрение на гемоперикард при стабильной гемодинамике.

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: МО Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных применялись методы описательной статистики. В случае нормального распределения значений непрерывной переменной последние были представлены в виде средних и стандартных квадратичных отклонений. При ассиметричном распределении показателей указывалась медиана между 25% и 75% квантилями. Для проверки гипотез относительно различий между группами были использованы следующие методы: критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера, U-тест Манна - Уитни. Уровень значимости во всех тестах принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Закрытые повреждения диафрагмы выявлены у 199 пострадавших. Удельный вес пациентов с зарытой травмой груди и живота, доставленных в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, в структуре пострадавших составил 59%. Причинами этого явились рост числа тяжелых дорожно-транспортных происшествий и случаев кататравмы в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. По шкале APACH-II тяжесть состояния до 9 баллов оценена у 3,5% пострадавших, 10-15 баллов - у 13,1%, 16-20 баллов -у 16,1%, 21-25 баллов - у 61,8% и более 26 баллов - у 5,5%. Среди пациентов с тяжестью состояния до 20 баллов летальных исходов не было, в 21-25 баллов - 3,3%, а более 26 баллов - 100%.

У 12 пострадавших разрыв диафрагмы был изолированным, у 187 пациентов наряду с повреждением диафрагмы имелись сочетанные травмы различных органов и костей скелета. Переломы ребер наблюдались у всех больных с сочетанными травмами, которые у 56 были двухсторонними. Черепно-мозговая травма разной степени тяжести диагностирована почти у половины пострадавших, в том числе у 4 обнаружены внутричерепные гематомы, потребовавшие срочного хирургического вмешательства. У 66 больных на первое место выступала тяжелая скелетная травма в виде переломов костей таза, бедра и голени. У 98 пострадавших выявлена закрытая травма живота с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще всего отмечались повреждения печени, селезенки, сальника и брыжеек, тонкой и ободочной кишок. Локализация и удельный вес различных видов разрыва диафрагмы представлены в таблице 2. Частота разрыва мышечной части диафрагмы составила слева 24,3% (в том числе - 3 случая отрыва от грудной стенки), справа - 17,7%. Разрыв сухожильной части слева наблюдали у 76,6%, справа-у 75,3%. Разрывы, охватывающие мышечную и сухожильную части диафрагмы слева, наблюдались почти в 1,5 раза чаще, чем справа. Разрыв мышечной порции в большинстве случаев локализуется в зоне реберной части мышц; у 12-13% разрывается грудинная порция мышцы диафрагмы. Мы не наблюдали разрыва поясничной порции мышцы диафрагмы.

Таблица 2

Частота различных видов разрывов диафрагмы _

Вид разрыва диафрагмы Слева (п = 1И) Справа (п = 85) С двух сторон (п = 3)

Линейный в мышечной части 22 (18,8%) 18(21,2%) —

Звездчатый в мышечной части 2 (1,8%) 1 (1,2%) —

Линейный в сухожильной части 39 (35,1%) 32 (37,7%) -

Звездчатый в сухожильной части 23 (20,7%) 20 (23,5%) —

Линейный в мышечной и сухожильной части 17(15,3%) 8 (9,4%) 3 (100%)

Звездчатый в мышечной и сухожильной части 5 (4,5%) 4 (4,7%) -

Отрыв от грудной стенки 3 (2,7%) 2 (2,4%) —

Клинические проявления закрытой травмы груди и живота с повреждением диафрагмы полиморфны и чаще всего связаны превалирующим на данный момент синдромом в виде болевого шока, тяжелой кровопотери, напряженного пневмо- и/или гемоторакса, неэффективного дыхания, повреждения полого органа или забрюшинных органов и структур. Наиболее частым симптомом является боль в соответствующей половине груди. Как правило, интенсивность болевого синдрома не зависит от локализации разрыва в мышечной или сухожильной части диафрагмы.

При изолированных разрывах диафрагмы боли были умеренным, при переломах ребер превалировали боли, характерные для этих повреждений. Среди других проявлений преобладали признаки острой кровопотери, такие как слабость, головокружение и чувство нехватки воздуха, которые отмечались у 74-93% пострадавших. При объективном исследовании выявлялись тахикардия, снижение артериального давления, ослабление дыхания с соответствующей стороны. При перкуссии в зависимости от наличия выпота воздуха или выпавших в плевральную полость органов отмечен коробочный звук или притупление перкуторного звука. Подкожная эмфизема наблюдалась у 38,2%.

В отличие от симптомов поражения органов грудной клетки, абдоминальные проявления при сочетанной травме груди и живота выражены доста-

точно скупо. Так, боли в животе отмечали только 51,3% пострадавших. Симптомы раздражения брюшины выявлены у 28,6%, симптом Кулемкампфа -у 39,2%, напряжение мышц передней брюшной стенки - у 26,1%. Травматический шок I степени диагностирован у 11,6%, II степени - у 22,1% и Ш степени -у 15,1% пациентов. У 56,3% пострадавших имелась кровопотеря средней или тяжелой степени, потребовавшая переливания компонентов донорской крови.

Гемоторакс был выявлен у 193 (97%) пострадавших; кроме того, у 11 жидкость определялась и во второй плевральной полости (у всех 11 был малый гемоторакс). Пневмоторакс выявлен у 48 пострадавших, из них у 5 - с двух сторон, в том числе у 9 он был напряженным.

При рентгенографии органов грудной клетки пневмоторакс был выявлен у 26,6% больных, в том числе у 2,5% - двухсторонний. Жидкость в плевральной полости определялась у 97,0% пациентов. У 15 (7,5%) пострадавших в средостении был обнаружен газ. У 41 (20,6%) пострадавшего на рентгенограммах определялась внутрилегочная гематома или ушиб легкого. Выпадение полых органов в плевральную полость выявлено у 11 (5,5%), газ под куполом диафрагмы -у 14(7%) пострадавших. Контрастное исследование пищевода проводилось у 9 пациентов. У 3 из них констатирован выход контраста за пределы органа.

Ультразвуковое исследование органов груди и живота выполнено 193 и 199 пострадавшим соответственно. Пагогномоничными сонографическими маркерами разрыва диафрагмы являлись обнаружение в плевральной полоста полых органов, селезенки, а также дефекта диафрагмы в виде колеблющейся створки клапана. Подобные находки были диагностированы у 6,2,1,6 и 4,7% пострадавших соответственно. Выпот в плевральной полости выявлен у 100,0% Торакоскопия выполнена 173 пострадавшим. Малый гемоторакс обнаружен у 103 (59,5%), средний - у 65 (37,6%). Из них примесь кишечного содержимого определялась у 3 (1,7%), свернувшийся гемоторакс - у 9 (5,2%) больных. Характер оперативных вмешательств при разрыве диафрагмы представлен в таблице 3.

Продолжающееся кровотечение наблюдали у 48 (27,8%), разрыв легкого - у 41 (23,7%), гематому легкого - у 23 (13,3%), разрыв диафрагмы - у 173 (100,0%), пневмомедиастинум - у 7 (4,0%), гематому средостения - у 4 (2,3%),

пролабирование органов брюшной полости - у 11 (6,4%) и следы крови в перикарде - у 8 (4,6%) пострадавших.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств при разрыве диафрагмы

Вид доступа и объем оперативного вмешательства Число больных Число умерших

1. Дренирование плевральной полости + лапаротомия

Ушивание ран диафрагмы (11), печени (5), желудка (1), тонкой кишки (6), ободочной кишки (3), мочевого пузыря + эпи-цистостома (1), спленэктомия (8), сальников и брыжеек (2) 11 (5,5%) 2

2. Торакоскопия + лапароскопия

Ушивание раны диафрагмы (76), легкого (17), желудка (2), тонкой кишки (1), сальников и брыжеек (15), коагуляция ран печени (14) 76 (38,2%)

3. Торакоскопия, лапароскопия (54), лапаротомия

Ушивание разрыва диафрагмы (90), легкого (14), печени (24), желудка (3), двенадцатиперстной (7, у 5 из них с дуо-деноеюноанастомозом), тонкой (18), ободочной кишки (3), сальников и брыжеек (1), мочевого пузыря + эпицистосто-ма (2), обработка ран поджелудочной железы (2), наружное дренирование вирсунгового протока (1), резекция сегмента печени (2), спленэктомия (32), нефрэктомия (2) 90 (45,2%) 7

4. Торакоскопия, торакотомия, лапароскопия

Ушивание разрыва диафрагмы (7), легкого (5), пищевода (1), печени (2), тонкой кишки (1), сальников и брыжеек (7) 7 (3,5%) 1

5. Торакотомия, лапароскопия

Ушивание разрыва диафрагмы (3) легкого (2), печени (1), сальников и брыжеек (3) 3 (1,5%) -

6. Торакотомия, лапароскопия (1), лапаротомия

Ушивание разрыва диафрагмы (12), легкого (3), пищевода (2), перикарда (1), печени (7), тонкой (3), ободочной кишки (1), почки (1) спленэктомия (2) 12 (6%) 5

ВСЕГО 199 15 (7,5%)

Примечание: в скобках указано число пострадавших с ранением названного органа.

Диагностическая лапароскопия выполнена 141 пострадавшему. Разрыв диафрагмы при лапароскопии был визуализирован у 98,6% больных. Повреждения печени обнаружены у 47 пострадавших. Разрыв различных отделов желудочно-кишечного тракта выявлен у 40 пациентов, в том числе у 6 обнаружены множественные повреждения полых органов.

У 38,2% пострадавших операцию на органах груди и брюшной полости удалось завершить эндовидеохирургическим методом, без торако- или лапаро-томии. У 41,5% больных видеоскопические процедуры явились этапом оперативного вмешательства (на органах одной из серозных полостей).

Различные послеоперационные осложнения отмечены у 54 (27,1%) пострадавших. Наиболее часто наблюдались различные гнойно-септические осложнения (у 26). При лечении абсцессов использовали навигационные технологии чрескожного дренирования. Умерло в послеоперационном периоде 15 (7,5%) пострадавших. Причинами летальных исходов явились травматический шок, тяжелая кровопотеря, гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения.

С торакоабдоминальными ранениями были госпитализированы 192 пациента, в т. ч. 164 мужчины и 28 женщин. Более 94,3% составили люди в возрасте до 50 лет, что делает проблему лечения этих больных весьма актуальной. Тяжесть состояния по шкале APACH-II до 9 определен у 14,1%, 10—15 баллов — у 47,9%, 16-20 баллов - у 16,2%, 21-25 баллов - у 15,6% и более 26 баллов -у 6,3%. Одиночное ранение имелось у 144 пострадавших, множественные — у 48, в том числе у 6 - огнестрельные. Два ранения имелись у 14, три - у 19, четыре — у 7, пять и более - у 8 пациентов. У 13 пострадавших с колото-резаными и у 3 -с огнестрельными ранами последние не проникали в серозные полости. У 19 со-четанные раны проникали в плевральную, у 10 — в брюшную полости. У 3 пациентов имело место ранение шеи с повреждением полых органов. Кроме того, у 59 пострадавших с одиночными и множественными ранами имелись сочетан-ные повреждения мягких тканей тела или различных внутренних органов, в результате закрытых травм (при избиении, сбрасывании с высоты и т. д.).

У 14 пациентов тяжесть состояния в основном была обусловлена не тора-коабдоминапыюй раной, а сочетанными повреждениями чаще всего вследствие

тяжелой кровопотери, ушиба головного мозга или напряженного гемопневмо-торакса. Так, у 3 раненых тяжесть состояния определялась двусторонним пневмотораксом, у 1 - тампонадой сердца вследствие ранения левого желудочка, у 4 - односторонним тотальным гемотораксом и у 4 - массивным кровотечением в брюшную полость. Шок наблюдался у 31,5% раненых при колото-резаной торакоабдоминальной травме и у 100% - при огнестрельных ранениях.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполнялось у всех пациентов. Различные патологические изменения органов грудной клетки были диагностированы у 96,4% раненых; у 3,7% отклонений от нормы не выявлено. Пневмоторакс определялся у 78,1% пострадавших, причем у 8 (5,3%) он был двухсторонним. Жидкость в плевральной полости выявлена у 96,4% пациентов. Из них у 9 (4,9%) жидкость определялась в обеих плевральных полостях. У 2 (1,02%) констатировано расширение тени сердца, у 3 (1,6%)- наличие газа в средостении. Выпадение полого органа в плевральную полость определялось у 3, инородное тело (пуля) - у 8 (4,2%) пострадавших. У 5 (2,6%) раненых по характеру изменений легочной ткани была диагностирована внутрилегочная гематома, у 12 (6,3%)- газ в брюшной полости.

Ультразвуковое исследование плевральных и брюшной полостей выполнено у 129 (67,2%) и 135 (70,3%) раненых соответственно. Пневмоторакс был выявлен у 64,3%, жидкость в плевральной полости - у 80,6%, жидкость в брюшной полости - у 67,4%, изменение контуров печени или селезенки -у 28,1%, забрюшинная гематома - у 5,2%. В 15,6% случаев патологических изменений не выявлено.

Торакоскопия выполнена 87 пострадавшим. При предварительном дренировании плевральной полости проба Рувиллуа - Грегуара оказалась положительной у 53 раненых, что свидетельствовало о продолжающемся кровотечении. Гемоторакс разной степени был выявлен у всех пациентов, в том числе у 3 он был свернувшийся.

Ранение легкого обнаружено у 83 пострадавших, практически у всех рана была сквозной и локализовалась в нижней доле как слева, так и справа. Визуализировать рану диафрагмы удалось у всех пациентов. У 41 раненого обнару-

жено продолжающееся кровотечение из межреберных сосудов. Петли кишечника в плевральной полости выявлены у 7, касательное повреждение перикарда - у 2, сквозное ранение перикарда - у 1.

Лапароскопия выполнена 66 пострадавшим. Повреждения желудка отмечено у 19,8%, тонкой кишки - у 16,7%, селезенки - у 12,5%, сальников и брыжеек - у 43,2%, печени - у 29,2%. Ранения поджелудочной железы и ободочной кишки наблюдались с одинаковой частотой (у 5,7%).

При традиционных вмешательствах у 3,1% пострадавших выявлено ранение сердца и крупных сосудов (нижней полой вены и селезеночной артерии).

Пневмоторакс наблюдался у 76,4% раненых при колото-резаной и у 88,9% -при огнестрельной ране. Клинически значимый тотальный пневмоторакс с кол-лабированием легкого обнаружен у 16,4% пострадавших с колото-резаной и у 40,7% - с огнестрельной раной. У 8 (4,2%) пациентов пневмоторакс был двухсторонним. Наиболее опасный, напряженный пневмоторакс наблюдали у 6,7% раненых с колото-резаной и 18,5% - с огнестрельной раной.

У 124 (75,6%) пострадавших с колото-резаными ранами и у 23 (85,2%) -с огнестрельными ранениями имелась кровопотеря средней и тяжелой степени, потребовавшая переливания компонентов донорской крови. В большинстве своем кровь скапливалась в одной из серозных полостей. Гемоторакс выявлен у 185 пациентов. Большой и тотальный гемоторакс наблюдались у 52 (31,5%) пострадавших с колото-резаной и у 14 (51,9%) - с огнестрельной раной. Свернувшийся гемоторакс был выявлен у 16 (8,3%) раненых. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 4.

Таким образом, у 30,2% раненых эндовцдеохирургические вмешательства явились окончательным видом хирургического пособия, еще у 19,3% - этапом вмешательства на органах груди или живота. Использование эндовидеохирур-гического доступа для диагностики торакоабдоминальных ранений и лечения этих пациентов способствует сокращению сроков диагностики торакоабдоминальных ранений, снижению тяжести хирургической агрессии и существенно сокращает сроки медицинской и социальной реабилитации раненых.

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств при торакоабдоминальных ранениях

Вид доступа и объем оперативного вмешательства Число раненых Число умерших

1. Дренирование плевральной полости + лапаротомия

Ушивание раны диафрагмы (36), печени (18), желудка (12), поджелудочной железы (2), тонкой (7), ободочной кишки (2), сальников и брыжеек (8), пищевода и трахеи (на шее) (2), нефрэктомия (2), спленэктомия (5), резекция поджелудочной железы (2), сегмента печени (1), послехирургиче-ская обработка ран мягких тканей 36 (18,8%) 2

2. Торакоскопия + лапароскопия

Ушивание раны легкого (43), диафрагмы (58), желудка (2), тонкой кишки (1), сальников и брыжеек (32), коагуляция ран печени (17), мини-лапаротомия, колостомия (2), после-хирургическая обработка ран мягких тканей 58 (30,2%) -

З.Торакоскопия + лапаротомия

Ушивание раны легкого (23), диафрагмы (29), печени (7), желудка (10), тонкой кишки (8), сальников и брыжеек (9), поджелудочной железы (2), почки (2), спленэктомия (9), колостомия (2), послехирургическая обработка ран мягких псаней 29 (15,1%) 1

4. Торакотомия + лапароскопия

Ушивание раны легкого (5), диафрагмы (8), печени (2), пищевода (1) желудка (2), сальников и брыжеек (3), 8 (4,2%) 1

5. Торакотомия, лапаротомия

Ушивание раны сердца (2), легкого (51), пищевода (1), диафрагмы (61), трахеи (2), печени (17), желудка (14), тонкой кишки (21), ободочной кишки (5), почки (2), поджелудочной железы (4), нижней полой вены (2), сальников и брыжеек (31), перевязка селезеночной артерии (2), коагуляция ран селезенки + тахокомб (4), спленэктомия (7), резекция поджелудочной железы (3) 61 31,8%) 10

ВСЕГО 192 14 (7,3%)

Примечание: в скобках указано число пострадавших с ранением названного органа.

Неущемленные диафрагмальные грыжи. За 1995-2011 гг. под нашим наблюдением находились 79 больных с неущемленными грыжами диафрагмы. Посттравматическая грыжа выявлена у 45, естественных щелей диафрагмы — у 10, параэзофагеальная грыжа - у 24. Из 45 больных с посттравматическими грыжами было 44 мужчины и 1 женщина.

Грыжа правого купола диафрагмы имелась у 8, левого - у 37 больных. Из 10 больных с грыжами естественных щелей было 9 мужчин и 1 женщина. Грыжа Бохдалека справа выявлена у 1, Моргагни - у 6, Ларрея — у 3 больных. Из 24 пациентов с параэзофагеальными грыжами было 5 мужчин и 19 женщин. 97,5% больных были в возрасте моложе 55 лет. Все симптомы грыжи подразделялись на гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные, зависящие от степени сдавления легкого или смещения средостения. При больших грыжах патологические изменения развивались также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникал пневмофиброз, и оно теряло способность к растяжимости и полному расправлению после устранения грыжи. Смещение средостения в здоровую сторону ведет к расстройствам гемодинамики, вследствие поворота сердца вокруг вертикальной оси и перегиба полых вен.

Рентгенография органов груди выполнена всем пациентам. При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости и четкими краями. Введение зонда в желудок или контрастное исследование позволяют идентифицировать выявленное образование как желудок. Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и эвакуации содержимого. Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено ирригоскопи-ей. Газовый пузырь в плевральной полости был выявлен у 43,0%, в заднем средостении — у 11,4% больных. У 26,6% в плевральной полости определялись петли кишки, иногда с характерными гаустрациями. Контур диафрагмы был смазан у 16,5% пациентов, смещение органов средостения выявлено у 8,9%. В одном случае в левом реберно-диафрагмальном синусе была обнаружена

овальная тень с четкими контурами (оказалась селезенкой). Чувствительность метода составила около 92%.

Контрастные исследования желудочно-кишечного тракта выполнены у 36 больных, в том числе рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки - у 21, ирригоскопия - у 15. Перемещение желудка в заднее средостение выявлено у 81% обследованных. У 6 больных в заднем средостении располагалось дно желудка, у 8 - дно и тело желудка, у 3 желудок был перевернут вокруг поперечной оси спереди назад, и в заднем средостении располагались антральный отдел и часть тела желудка. Чувствительность контрастных методов исследования составила 100%.

Чувствительность УЗИ при диагностике неущемленных диафрагмальных грыж составила 33%. При УЗИ живота, кроме нечеткости купола диафрагмы, выявить другие признаки диафрагмальных грыж не удалось. Только при перемещении в плевральную полость значительного объема полых органов УЗИ позволяло квалифицировать находку как диафрагмальную грыжу. Транслокация селезенки в одном случае была идентифицирована сразу.

Спиральная компьютерная томография была выполнена 43 больным. Всегда удавалось выявить в плевральной полости перемешенные сальник или полые органы (у 100% обследованных) независимо от характера локализации грыжи. Наличие связи с органами брюшной полости, выявляемое особенно четко в фазе контрастирования, не оставляло сомнений о природе образования. Визуализировать непосредственно дефект диафрагмы удалось только у 9,3% больных. Чувствительность метода составила 100%.

Лапароскопия была выполнена 54 больным, торакоскопия - 30 (в том числе 25 - последовательно с лапароскопией и 5 - как единственное вмешательство). У этих 5 больных диагноз был верифицирован до эндовидеохирурги-ческого вмешательства, и оно выполнялось с целью устранения диафрагмаль-ной грыжи. При выполнении лапароскопии диафрагмальная грыжа была выявлена у всех пациентов, в том числе и при параэзофагеальных грыжах.

Торакоскопию выполняли после раздельной интубации бронхов трубкой Карленса или Робертшоу. Спаечный процесс присутствовал во всех случаях

посттравматических грыж, особенно выраженный между диафрагмой и базаль-ными сегментами легких. Чувствительность исследований составила 100%.

Характер и локализация грыж диафрагмы после полного клинико-инструментального обследования представлены в таблице 5.

Таблица 5

Локализация и содержимое неущемленных грыж диафрагмы

Характер патологии Число больных

Посттравматические грыжи диафрагмы (п = 45)

Левосторонние 37

Правосторонние 8

Грыжи естественных щелей диафрагмы (п = 10)

Грыжа Бохдалека 1

Грыжа Моргагни 6

Грыжа Ларрея 3

Параэзофагеальные грыжи (содержимое грыжи) (п = 24)

Желудок б

Желудок + сальник 7

Желудок + ободочная кишка 6

Тонкая кишка + ободочная кишка 2

Ободочная кишка 5

У 82,2% пациентов с посттравматическими грыжами они локализовались в левом куполе диафрагмы. В отличие от грыж параэзофагеальных и естественных щелей, при постгравматических грыжах грыжевой мешок отсутствует. Лечение грыж диафрагмы — хирургическое. В последние годы малоинвазивные вмешательства занимают ведущие позиции при лечении этой патологии. Тора-ко- и/или лапаротомию применяли только по очень узким показаниям (выраженный спаечный процесс в плевральной полости, большой дефект диафрагмы и необходимость сложного протезирования).

Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 6. Удельный вес эндовидеохирургических вмешательств составил 74,7%. Еще в двух случаях лапароскопия явилась одним их этапов операции. Хирургическое лечение посредством традиционных доступов было осуществлено только у 25,3% пациентов.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств при неущемленных грыжах диафрагмы (п = 79)

Объем оперативного вмешательства Число больных

Торакотомия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 5

Торакотомия, низведение органов брюшной полости, лапаротомия, пластика дефекта диафрагмы оригинальным методом 4

Торакотомия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы, протезирование дефекта сеткой со стороны плевральной полости с укрытием сальником со стороны брюшной полости посредством лапароскопии 2

Торакоскопия, лапароскопия, низведение органов брюшной полости, протезирование сеткой со стороны плевральной полости дефекта и сальником со стороны брюшной полости 12

Торакоскопия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 5

Лапаротомия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 9

Лапароскопия, низведение органов брюшной полости, ушивание ПОД (24, из них у 8 - пластика сеткой) и дефекта диафрагмы (5) 29

Лапароскопия, торакоскопия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 13

В последние годы мы выполнили торакотомию только 4 пациентам, у которых имелись обширные пристеночные дефекты диафрагмы. У 36,7% больных (у 24 с параэзофагеальной и у 5 с посттравматической грыжей) операция завершена посредством лапароскопического доступа.

У 6,3% больных применен только торакоскопический доступ. У 16,5% при технической невозможности визуализации дефект диафрагмы во время лапароскопии был ушит торакоскопическим доступом. У 15,2% пациентов лапа-ро- и торакоскопический доступы применены при необходимости протезирования дефекта диафрагмы сеткой. У 5 применен торакоскопический доступ (правосторонние локализации грыж), в том числе у 2 выполнена пластика дефекта сеткой. Летальных исходов не было.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 пациентов: острая спаечная кишечная непроходимость - у 1 (после лапаротомии), малый гемоторакс -у 2, пневмоторакс — у 1, очаговая пневмония в нижней доле легкого — у 1. При гемотораксе выполнена повторная торакоскопия и санация плевральной полости. При пневмотораксе понадобилась активная аспирация воздуха в течение 5 дней, после чего легкое расправилось.

Ущемленные диафрагмальные грыжи. По поводу ущемленных диа-фрагмальных грыж за 1995-2011 гг. госпитализировано 27 пациентов в возрасте 26-55 лет. 85,2% заболевших были мужчины. У 21 больного в анамнезе имелись различные травмы от 3 до 15 лет назад. У 4 пациентов ущемилась параэзофаге-альная грыжа. Наиболее частым клиническим проявлением ущемленной диа-фрагмальной грыжи явилась боль в соответствующей половине груди. Схваткообразные боли в животе отмечали только у 77,8% больных. Примерно с равной частотой наблюдались невозможность отрыжки при чувстве переполненности желудка (более характерно для ущемленных параэзофагеальных грыж), дисфа-гия, одышка, ослабление дыхания и аускультативные кишечные шумы в соответствующей стороне груди, акроцианоз. Урчание в груди отмечали 63,0% больных. У 51,9% пациентов отмечалось западение живота при ущемлении желудка с частью тонкой кишки, тогда как при ущемлении ободочной кишки всегда наблюдалось его вздутие. Задержка стула и газов наблюдалась у 55,6% больных.

При рентгенологическом исследовании полый орган в плевральной полости был выявлен у 66,7% пациентов, в заднем средостении - у 14,8%. При обзорной рентгенографии живота уровни жидкости в тонкой кишке обнаружены у 4 больных. У 3 пациентов было выполнено контрастное исследование пищевода. У всех констатировано отсутствие поступления контраста в желудок при наличии полых органов в заднем средостении.

Ультразвуковое исследование груди и живота было выполнено 26 и 27 больным соответственно. У 25,9% в плевральной полости над диафрагмой обнаружено гомогенное образование, как бы продолженное в брюшную полость, особенно четко выявляемое при глубоком вдохе и выдохе. Эзофагогастроскопия была выполнена 12 пациентам при подозрении на перфорацию язвы, наличии дисфагии, непроходимости контраста в желудок. У 3 больных провести аппарат

в желудок не удалось в связи со сдавленней желудка извне, в остальных случаях исследование в плане диагностики ущемленной грыжи оказалось неинформативным.

Спиральная компьютерная томография оказалась наиболее эффективной при диагностике ущемленной диафрагмальной грыжи. Совершенно четко удавалось проследить связь образования в плевральной полоста с органами брюшной полости. При контрастировании у всех пациентов выявлен симптом обрыва артерий пролабированных органов. Локализация грыж представлена в таблице 7.

Таблица 7

Локализация и содержимое ущемленных диафрагмальных грыж

(п = 27)

Характер патологии Число больных

Посттравматические грыжи диафрагмы, в т. ч.: левосторонние правосторонние 23 17 б

Параэзофагеальные грыжи, в т. ч.: желудочная желудок + ободочная кишка ободочная кишка 4 1 1 2

Эндовидеохирургические вмешательства выполнялись при наличии установленного диагноза и с целью диагностики заболевания. 5 больным выполнена торакоскопия и лапароскопия, 18 - торакоскопия и 4 - только лапароскопия. Эндовидеохирургические вмешательства обладают 100%-ной чувствительностью при диагностике ущемленных посттравматических грыж диафрагмы. Лапароскопию 4 больным выполняли при подозрении на ущемление параэзофаге-альной грыжи. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 8.

В большинстве случаев ущемленные грыжи были постгравматическими (77,8%). При левосторонних посттравматаческих ущемленных грыжах у 2 больных был ущемлен только сальник, у 3 - желудок и петли тонкой кишки, у 3 -петли тонкой кишки, у 2 - петли тонкой и поперечной ободочной кишок и у 7 -только поперечная ободочная кишка. При правосторонних ущемленных грыжах у 3 больных был ущемлен только сальник, у 1 - желудок и поперечная ободочная кишка, у 1 - петля тонкой кишки и у 1 - поперечная ободочная кишка.

Таблица 8

Оперативные вмешательства, выполненные при ущемленной грыже

Операции при ущемленных грыжах диафрагмы Число больных Число умерших

Оперативные вмешательства при левосторонних грыжах (п - 17)

Торакоскопия (2), лапароскопия (2), ушивание дефекта диафрагмы, резекция сальника (2) 2 -

Торакоскопия (3), лапаротомия (3), ушивание дефекта диафрагмы (3), назогастроинтестинальная интубация (2), низведение желудка (3), тонкой кишки (2), резекция -гонкой кишки (1) 3 -

Торакоскопия (3), лапаротомия (3), ушивание дефекта диафрагмы, назогастроинтестинальная интубация (3), резекция тонкой кишки (3) 3 -

Торакоскопия (2), лапаротомия (2), ушивание дефекта диафрагмы, низведение петли тонкой и резекция поперечной ободочной кишки (по типу Микулича) (2) 2 1

Торакоскопия (7), лапаротомия (7), ушивание дефекта диафрагмы, низведение петли ободочной кишки (2), резекция поперечной ободочной кишки (по типу Микулича) (5) 7 1

Опепативные вмешательства при правосторонних грыжах (п - 6)

Торакоскопия (3), лапароскопия (3), ушивание дефекта диафрагмы, резекция сальника (2) 3 -

Торакоскопия (1), лапаротомия (1), низведение желудка и ободочной кишки 1 -

Торакоскопия (1), лапаротомия (1), резекция поперечной ободочной кишки (1) 1 1

Торакоскопия (1), лапаротомия (1), назогастроинтестинальная интубация, резекция тонкой кишки (1) 1 -

Оперативные вмешательства при грыжах ПОД (п - 4)

Лапароскопия, низведение желудка, ушивание пищеводного отверстия диафрагмы 1 -

Лапароскопия, низведение желудка, ободочной кишки, ушивание пищеводного отверстия диафрагмы 1

Лапароскопия, лапаротомия, назогастроинтестинальная интубация (1), низведение ободочной кишки (1), резекция ободочной кишки по типу Микулича (1) ушивание пищеводного отверстия диафрагмы 2 -

Всего 27 3(11,1%)

Как следует из таблицы 8, у 7 пациентов оперативное вмешательство удалось выполнить эндовидеохирургическим способом. Еще у 24 больных он был применен для санации плевральной полости, ушивания дефекта плевральной полости или как диагностический этап, однако выполнить оперативное вмешательство из-за имеющегося некроза кишки не удалось.

Торакоскопия, лапароскопия, ушивание дефекта диафрагмы, резекция сальника выполнены у 5 больных (у 2 - слева, у 3 - справа). Во всех случаях удалось мобилизовать ущемленную прядь сальника и ушить дефект диафрагмы со стороны плевральной полости.

Торакоскопия, лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы выполнены у 3 пациентов при ущемлении желуцка и тонкой кишки в дефекте левого купола диафрагмы. Первым этапом производилась торакоскопия, рассечение всех спаек и санация плевральной полости. У всех трех больных в плевральной полости был геморрагический выпот; в одном случае инфицированный (высев кишечной палочки).

У 3 пациентов имелось ущемление петли тонкой кишки в дефекте левого купола. Им выполнены торакоскопия и лапаротомия. Применение торакоскопии было обусловлено необходимостью санации плевральной полости и разделения спаек в плевральной полости, что позволило избегнуть излишнего расширения грыжевых ворот на лапаротомном этапе.

Некроз петель кишки имелся у всех трех пациентов. После разделения спаек производили санацию и дренирование плевральной полости. Далее выполнялась лапаротомия, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, резекция 40 см приводящей и 15-20 см отводящих отделов кишки (от границ некроза кишечной стенки). После восстановления непрерывности кишки грыжевые ворота расширялись, некротизированная петля удалялась, дефект диафрагмы ушивался узловатым швом.

У 2 пациентов в левом куполе были ущемлены петли тонкой и поперечной ободочной кишок. Имелся некроз петли ободочной кишки, петля тонкой кишки была жизнеспособной. Вмешательство в обоих случаях начато с торакоскопии. После рассечения спаек и санации плевральной полости выполнялась лапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки по Микуличу, удаление некротизированной кишечной петли и ушивание дефекта диафрагмы.

При ущемлении поперечной ободочной кишки оптимальной явилась операция Микулича, которая позволила существенно сократить сроки реабилитации. На 20-е сутки после операции перемычка из стенок приводящей и отводящей петель рассекалась, и еще через 5 дней свищ закрывался околосвищевым доступом. На 5-е сутки умер 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии.

У 7 пациентов при левостороннем ущемлении выполнены торакоскопия, лапаротомия, низведение петли ободочной кишки (2), резекция поперечной ободочной кишки (по типу Микулича) (5), ушивание дефекта диафрагмы. Умер 1 больной вследствие прогрессирования гнойного плеврита и перитонита.

Оперативные вмешательства по поводу ущемленных грыж правого купола диафрагмы выполнены 6 больным, в том числе торакоскопия, лапароскопия, ушивание дефекта диафрагмы, резекция сальника - 2, без резекции сальника - 1; торакоскопия, лапаротомия, низведение желудка и петли поперечной ободочной кишки — 1, торакоскопия, лапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки - 1 и торакоскопия, лапаротомия, назогастроинтестинальная ишубация, резекция тонкой кишки — 1. Умер один пациент вследствие поздней диагностики ущемления поперечной ободочной кишки с развитием некроза и перфорации кишки в плевральную полость.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 7 больных, в том числе -гнойный плеврит - у 2, абсцесс брюшной полости - у 1, пневмония — у 2, нагноение послеоперационной раны — у 1, тромбоэмболия легочной артерии — у 1. Умерло 3 больных. Причинами смерти явились тромбоэмболия легочной артерии - у 1, прогрессировать перитонита — у 2 пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Частота повреждения диафрагмы у пострадавших с закрытыми повреждениями груди и/или живота и проникающими ранениями составляет 6,1 и 14,3% соответственно.

2. При неущемленных грыжах диафрагмы ведущими являются кардиореспи-раторные и гастроинтестинальные нарушения. Боли в груди, одышка, цианоз после еды или физической нагрузки, нарушение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту отмечаются у 26—82% больных. При

ущемленной грыже на первый план выступают боли в животе или груди, симптомы острой непроходимости органов желудочно-кишечного тракта. Чувствительность рентгенографии при диагностике разрывов диафрагмы, ущемленных и неущемленных грыж, составляет 54%, контрастных методов исследования при пролабировании полых органов в плевральную полость — 100%, ультразвукового исследования - 62%, спиральной компьютерной томографии - 100%, торакоскопии - 100%, лапароскопии при левосторонних повреждениях и грыжах -100%, при правосторонних - 74%. Видеоторакоскопия показана при отсутствии тотального и большого гемоторакса, а также ранения крупных сосудов и сердца. Показаниями к лапароскопии являются наличие проникающей в брюшную полость раны диафрагмы, выявленной при торакоскопии, симптомов раздражения брюшины, жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования при удовлетворительных параметрах гемодинамики. Эндовидео-хирургические операции возможны при линейных разрывах диафрагмы 1-Щ степени и звездчатых разрывах 1-П степени. Они позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений в 5 раз, сократить сроки медицинской реабилитации в 2 раза.

Выполнение лапароскопии при разрыве или ранении диафрагмы сопровождается развитием напряженного пневмоторакса у 100% пострадавших. Возможными осложнениями этого являются снижение сатурации, смешение средостения с разворотом сердца вокруг своей оси, нарушение ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии. Предварительное выполнение дренирования плевральной полости и временная обтурация раны диафрагмы прядью сальника при лапароскопии избавляет пациента от развития этих осложнений.

Эндовидеохирургические технологии при открытых и закрытых повреждениях диафрагмы позволяют выполнить вмешательства на диафрагме и органах обеих серозных полостей у 38% пострадавших или, как один из этапов, на органах груди или живота — у 20% пациентов. При линейных ранах диафрагмы и разрыве 1-Щ степени и звездчатых разрывах 1-П степени методом выбора является ушивание разрыва. При линейных разрывах

диафрагмы IV степени, звездчатых разрывах Ш-ГУ степени или отрыве диафрагмы от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрыва сетчатым аллотрансплантатом.

7. При тяжести состояния пострадавшего выше 21 балла по шкале АРАСН-П хирургическое лечение должно быть этапным. На первом этапе оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов или их резекцию без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов. Их следует выполнять через 24—36 часов после стабилизации состояния больного.

8. Основными причинами формирования диафрагмальных грыж являются диагностические ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения по поводу отрытой или закрытой травмы груди и/или живота. При неущем-ленных грыжах диафрагмы применение эндовидеохирургических технологий позволяет выполнить адекватное оперативное вмешательство у 74% больных. При ущемленных грыжах диафрагмы радикальное вмешательство посредством малоинвазивных технологий возможно выполнить у 26% пациентов. Торакоскопия, как этап операции, позволяет мобилизовать ущемленные органы, тем самым снижая травматичность вмешательства.

9. При обширных дефектах диафрагмы наилучшие результаты получаются при пластике дефектов аллотрансплантатами. При отрыве диафрагмы от грудной стенки аллотрансплантат фиксируется к грудной стенке вместе с диафрагмой с обхватом ребра, что обеспечивает ее надежную фиксацию. Применение трансплантатов позволяет предотвратить нарушение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде по рестриктивному типу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дренировании плевральной полости следует применять дренажи с внутренним диаметром не менее 6 мм. Дренирование необходимо выполнять в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии.

2. Ушивание повреждения правой половины диафрагмы, особенно задне-нижних отделов, удобнее выполнять со стороны плевральной полости. При ранении задненижних отделов печени I—П степени их хирургическую

обработку следует выполнять также торакоскопическим доступом, а при невозможности - посредством торакотомии по 8-9 межреберью.

3. При профузном кровотечении из ран печени наиболее эффективным способом гемостаза является наложение лигатуры на ножку сегмента или доли доступом по портальной щели, выполняемым после приема Прингля. При размозжении доли гемостаз осуществляется приемом «ас! таяБат» в воротах печени.

4. При ранении поджелудочной железы наружное дренирование дистального отдела вирсунгова протока в ряде случаев позволяет избежать развития панкреатита и связанных с ним других тяжелых осложнений.

5. При флегмоне забрюшинного пространства вследствие разрыва двенадцатиперстной кишки выключение кишки под пилорическим жомом не снижает риска развития несостоятельности швов, наложенных на дефект кишки. Выполнение дуоденоеюноанастомоза «бок в бок» с иссечением стенок двенадцатиперстной кишки позволяет снизить частоту этого осложнения.

Перспектива дальнейшей разработки темы

С учетом доказанной эффективности представляется перспективным использование разработанного алгоритма для диагностики и лечения открытых и закрытых повреждений и грыж диафрагмы, а также эндовидеохирургических технологий при лечении данной категории пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Верушкин Ю. И. О необходимости организации экстренной консультативной помощи травматологическим больным с внутриплевральными кровотечениями в условиях центральной районной больницы / Ю. И. Верушкин, Е. А. Кутырев, А. В. Кукушкин // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2007. - № 3-4. - С. 22.

2. Евтихов Р. М. Пат. 84211 Российская Федерация, МПК51А/61В17/22 Инструмент для декортикации и плеврэктомии / Р. М. Евтихов, Е. А. Кутырев, А. В. Кукушкин, С. В. Познанский ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО

«Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранешно и социальному развитию». - №2008150281/22; заявл. 18.12.2008 ; опубл. 10.07.2009, Бюл. № 19 (Ш ч.). - 4 с. Мухидинов Н. Д. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальнон травме / Н. Д. Мухидинов, К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин И Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №4. - С. 45-51. Кубачев К. Г. Ранения и разрывы диафрагмы при открытых и закрытых повреждениях груди и живота / К. Г. Кубачев, А. Е. Борисов, А. В. Кукушкин, Д. С. Сагитова // Анналы хирургической гепатоло-гии. - 2009. - Т. 15, № 1. - С. 90-95.

Кубачев К. Г. Современные принципы диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса в условиях стационара : учебное пособие для врачей / К. Г. Кубачев, В. В. Лишенко, Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин. - СПб. : Изд. СПбМАПО, 2009. - 36 с.

Кубачев К. Г. Торакоабдоминальные ранения с повреждением печени / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка врачей : матер, науч. конф., посвящ. 80-летию С. А. Симбирцева. - СПб., 2009. - С. 186-190. Кубачев К. Г. Эндовидеохирургия в лечении пострадавших с травмами и неотложными заболеваниями груди и живота / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Второй съезд хирургов Южного федерального округа : матер, съезда. - Пятигорск, 2009. - С. 52.

Кубачев К. Г. Лечение повреждений пищевода / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию М. И. Лыткина. - СПб., 2009. - С. 20-21.

Лишенко В. В. Возможности использования первичной торакоскопии в этиологической верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара / В. В. Лишенко, К. Г. Кубачев, Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию М.И. Лыткина. - СПб., 2009. - С. 98-99.

10. Лишенко В. В. Торакоскопия в диагностике и лечении травм органов грудной клетки / В. В. Лишенко, К. Г. Кубачев, Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию М. И. Лыт-кина. - СПб., 2009. - С. 99-101.

11. Кубачев К. Г. Эндовидеохирургия в лечении пострадавших с травмами и неотложными заболеваниями груди и живота / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Второй съезд хирургов Южного федерального округа : матер, съезда. - Пятигорск, 2009. - С. 52.

12. Кубачев К. Г. Лечение повреждений пищевода / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию М. И. Лыткина. - СПб., 2009. - С. 20-21

13. Борисов А. Е. Гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, В. В. Лишенко, Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин// Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. -№ 1. - С. 201.

14. Борисов А. Е. Торакоскопия в диагностике и лечении травм груди / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, В. В. Лишенко, Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин И Вести, хирургии. - 2010. — № 1. — С. 96-100.

15. Лишенко В. В. Торакоскопия и программа DAMAGE CONTROL при травме грудной клетки / В. В. Лишенко, Д. А. Зайцев, К. С. Эльмура-дов, А. В. Кукушкин // Вестн. СПБ МАЛО. - 2010. - № 1. - С. 34-37.

16. Лишенко В. В. Возможности торакоскопии в диагностике и лечении синдрома плеврального выпота / В. В. Лишенко, Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин, Н. Э. Заркуа // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15, № 4. - С. 34-38.

17. Кубачев К. Г. Закрытые и открытые повреждения пищевода / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского.-2010.-№ 1,-С. 201-202.

18. Кубачев К. Г. Неотложная эндовидеохирургия в лечении пострадавших с травмами и неотложными заболеваниями груди и живота / К. Г. Кубачев,

А. В. Кукушкин // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского — 2010.-№ 1.-С. 89-90.

19. Кубачев К. Г. Эндовидеохирургические технологии в лечении пострадавших с открытой и закрытой травмой груди и живота / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2010.-№1,-С. 90-91.

20. Кубачев К. Г. Торакоабдоминальные ранения с повреждением печени / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2010.-№ 1. - С. 84-85.

21. Познанский С. В. Видеоторакоскопическая стабилизация каркаса грудной клетки / С. В. Познанский, Р. М. Евтихов, Е. А. Кутырев, Ю. Н. Колбашова, А. В. Кукушкин // Новые технологии в хирургии : матер, конф. - Н. Новгород, 2010. - С. 72-73.

22. Кубачев К. Г. Торакоскопия в диагностике и лечении эмпиемы плевры / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского - 2010. - № 1. - С. 205-206.

23. Кубачев К. Г. Технология «Damage control» при тяжелой травме печени / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». — Уфа, 2010. — С. 62.

24. Кубачев К. Г. Эндовидеохирургические пособия при закрытой и открытой травме груди и живота / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р. П. Аскерханова. - Махачкала, 2010. - С. 92.

25. Кукушкин А. В. Лапароскопические вмешательства при травмах печени / А. В. Кукушкин, К. Г. Кубачев // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р. П. Аскерханова. - Махачкала, 2010. - С. 92.

26. Кукушкин А. В. Роль лапароскопии в лечении больных с травмой и острыми заболеваниями живота / А. В. Кукушкин, К. Г. Кубачев // Всероссий-

екая конференция хирургов, посвященная 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2010. - С. 93

27. Кубачев К. Г. Лечебная тактика при разрыве и повреждениях пищевода / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р. П. Аскерханова. - Махачкала, 2010. - С. 33.

28. Кубачев К. Г. Роль видеоскопии в диагностике и лечении в открытой и закрытой травмы груди и живота / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее : матер, конф. - СПб. : BMA им. С.М. Кирова, 2010. - С. 77.

29. Кубачев К. Г. Лечебная тактика при разрыве и повреждениях пищевода / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее : матер, конф. - СПб. : BMA им. С.М. Кирова, 2010. - С. 158.

30. Кукушкин А. В. Лапароскопические вмешательства при травмах печени / А. В. Кукушкин, К. Г. Кубачев // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее : матер, конф. - СПб. : BMA им. С.М. Кирова, 2010. - С. С. 159.

31. Кукушкин А. В. Современные принципы лечения больных с травмой и острыми заболеваниями живота / А. В. Кукушкин, К. Г. Кубачев // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее : матер, конф. - СПб. : BMA им. С.М. Кирова, 2010. - С. 160.

32. Лишенко В. В. Теоретические и практические аспекты проблемы лечения травм груди / В. В. Лишенко, Д. А. Зайцев, Н. Э. Заркуа, К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин, Д. С. Сагитова // Скорая медицинская помощь. -2011. -№ 1.-С. 34-40.

33. Кукушкин А. В. Торакоабдоминальные ранения / А. В. Кукушкин // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2011. - № 1. - С. 39-45.

34. Зайцев Д. А. Торакоскопия в верификации повреждения диафрагмы / Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин // Вестн. экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, №. 4. - С. 705-709.

35. Кубачев К. Г. Диагностика и хирургическое лечение ущемленных диафрагмальных грыж / К, Г. Кубачев, А. В. Кукушкин, Д. А. Зайцев //

Вести. Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. -2012.-№1.-С. 89-97.

36. Кубачев К. Г. Лечение повреждений пищевода / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Пироговская хирургическая неделя : матер, форума. - СПб., 2010.-С. 182.

37. Кубачев К. Г. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении открытой и закрытой травмы груди и живота / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин, Д. А. Зайцев // XIX съезд хирургов РФ : сб. тр. - Волгоград, 2011. - С. 608.

38. Кукушкин А. В. Видеоторакоскопия при травме и заболеваниях груди и живота / А. В. Кукушкин, Д. А. Зайцев // XIX съезд хирургов РФ : сб. тр. -Волгоград, 2011.-С. 608.

39. Кубачев К. Г. Ущемленные диафрагмальные грыжи / К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин // Актуальные вопросы неотложной хирургии : матер, конф., посвящ. 65-летию научного хирургического общества КМВ. - Пятигорск, 2011. - С. 100-104.

40. Кубачев К. Г. Дренирование плевральной полости при сочетанной травме перед наркозом с ИВЛ / К. Г. Кубачев, Д. А. Зайцев, В. В. Лишенко, А. В. Кукушкин // Здоровье - основа человеческого потенциала : труды шестой всероссийской конференции. - СПб., 2011. - С. 169-170.

41. Борисов А. Е. Возможности эндовидеохнрургии при торакоабдоми-нальных ранениях / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин, Д. М. Ризаханов // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 3. - С. 15-19.

42. Кубачев К. Г. К вопросу о дренировании плевральной полости при сочетанной травме во время проведения искусственной веитиляции легких / К. Г. Кубачев, Д. А. Зайцев, А. В. Кукушкин [и др.] II Весгн. Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2012. -№ 2. - С. 82-87.

43. Борисов А. Е. Неущемленные диафрагмальные грыжи / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин, Д. М. Ризаханов // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 4. - С. 11-14.

44. Борисов А. Е. Хирургическое лечение неущемленных диафрагмаль-ных грыж / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин [и др.] // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. - 2012. - № 3. - С. 54-58.

45. Борисов А. Е. Трудности диагностики и тактика ведения пострадавших с открытыми повреждениями груди и торакоабдоминальными ранениями / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, М. А. Кацадэе, А. В. Кукушкин, Д. М. Ризаханов // Скорая медицинская помощь. - 2012. - № 3. -С. 66-69.

46. Борисов А. Е. Диафрагмальные грыжи. Диагностика и хирургическое лечение / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, А. В. Кукушкин [и др.] // Вестн. хирургии. - 2012. - № 6. - С. 38-42.

Кукушкин Александр Владимирович

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Формат 60 х 84'/16. Печ. л. 2,5. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 100 экз.