Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеоэндоскопия в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости и грудной клетки

На правах рукописи

БАЗИЕВ ЗАЛИМХАН МУРАТОВИЧ

ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 [ИДИ 2012

Нальчик — 2012

005044518

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. X. М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мизиев Исмаил Алимович

Официальные оппоненты: Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, Ростовский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой общей хирургии

Асланов Ахмед Дзонович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

Ведущая организация: Московский НИИ Скорой помощи

им. Н. В. Склнфософского

Защита состоится 02 июня 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова (г. Нальчик, ул. И. Арманд, д.1).

Автореферат разослан «_» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Захохов Руслан Максидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В течение последнего десятилетия в большинстве стран мира отмечен рост травматизма и другой хирургической патологии. Сегодня проблема травмы органов брюшной полости и грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка определяют особенности травматизма в наши дни. Не исключение и Кабардино-Балкарская республика.

Трудности дифференциальной диагностики острой хирургической патологии, а также различных травматических повреждений подчёркивались многими авторами. Зачастую своевременный и точный диагноз возможен только при проведении так называемых открытых хирургических вмешательств.

Вместе с тем, стандартные подходы к диагностическим и лечебным мероприятиям отличаются высокой травматичностью. Особой травматичностью и риском сопровождаются операции по поводу сочетанных повреждений различных органов и систем организма. Стремление хирургов к уменьшению травматичное™ хирургических вмешательств привело к широкому распространению в торако-абдоминальной хирургии миниинвазивных технологий.

В связи с этим, разработка и внедрение в практику новых технологий мало-инвазивной хирургии является одной из характерных особенностей современного этапа развития хирургии (Александров В.Б. и соавт., 2000; Гиллер Д.Б. и соавт., 2002; Урман М.Г., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010; Daniels L.J., Balderson S.S. et al.,2002; Yuan R.H.,1998).

На сегодняшний день в КБР на базе Республиканской клинической больницы функционирует травмацентр 1 уровня с отделением сочетанной травмы. По федеральной целевой программе установлена современная аппаратура, в том числе видеоэндоскопические комплексы для абдоминальных и торакальных вмешательств.

Торакоскопические и лапароскопические технологии позволяют избежать различные характерные осложнения для открытых операций, не снижая клиническую эффективность хирургического вмешательства. Однако нельзя считать, что эндовидеохирургия стала «золотым стандартом» в торако-абдоминальной хирургии. Это обусловлено все еще сдержанным отношением многих практикующих хирургов к возможностям эндохирургии, сложностью её освоения, а также высокой стоимостью необходимого оборудования и расходных материалов.

Появление эндовидеохирургических технологий в КБР в последние годы дало толчок к разработке новых малоинвазивных методов хирургического лечения внутрибрюшной и внутригрудной патологии. Хотя следует указать, что до настоящего времени эндоскопическая хирургия нередко подвергается критике, а в качестве одного из основных аргументов противники торако-лапароско-пического доступа приводят сведения о большем количестве осложнений во

время и после торако-лапароскопических вмешательств по сравнению с операциями, произведенными путем традиционного чревосечения.

Разработке техники оперирования из малоинвазивных доступов под контролем видеоторако-лапароскопии посвящены многие современные работы отечественных и зарубежных авторов, однако клиническое применение видеоторако-лапароскопических операций в КБР ограниченно узким кругом немногочисленных общехирургических клиник.

Использование видеоторако-лапароскопии в диагностике и особенно в лечении различных повреждений и травм органов брюшной полости и, грудной клетки, по данным мировой литературы, требует пристального изучения.

В целом, эндовидеохирургические технологии, к сожалению, не являются общедоступными в практике торако-абдоминальных хирургов, что также связано с недостаточно отработанными показаниями и техникой выполнения этих вмешательств. Последнее, несомненно, определяет актуальность проблемы.

К тому же, работы, посвященные дифференциальной диагностике в хирургии травм органов брюшной полости и грудной клетки единичны. (Абакумов М.М., Лебедев Н.В., 2001; Багдасаров Е.А. и соавт. 2006; Майстеренко H.A., Сухопара Ю.Н., Бояринцев В.В. 2001; Чернов В.Н. и соавт., 2002; Risquez F.| Pennehouat A., McCorvey R., 1997).

Таким образом, очерченный круг вопросов послужил основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с повреждениями органов брюшной полости и грудной клетки в КБР путем внедрения основных видеоэндоскопических оперативных технологий.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты диагностики и лечения больных с травмами органов грудной клетки (ОГК) до применения видеоэндохирургических методик в КБР.

2. Изучить результаты диагностики и лечения больных с травмами органов брюшной полости (ОБП) до применения видеоэндохирургических методик в КБР.

3. Внедрить в диагностику и лечение видеоэндохирургические методы при травмах ОГК и ОБП.

4. Разработать рекомендации по применению видеоэндоскопической техники для диагностики и лечения пострадавших с травмами ОГК и брюшной полости на территории КБР.

Научная новизна.

Улучшены результаты диагностики и лечения пациентов с травмами органов брюшной полости и грудной клетки в КБР путем применения видеоэндохирур-гической техники.

Внедрение эндовидеохирургической техники в КБР у больных с травмами ОГК и ОБП, в том числе при массовых поступлениях, значительно улучшило результаты диагностики и лечения данной группы пациентов.

Уточнены и систематизированы общие диагностические принципы с использованием эндоскопических технологий в хирургии повреждений груди и живота.

Проведена детальная оценка технических особенностей безопасного выполнения эндоскопических оперативных вмешательств в хирургическом лечении повреждений груди и живота.

Уточнены показания и противопоказания к применению эндоскопических технологий в хирургии повреждений органов брюшной полости и грудной клетки.

Исследованы результаты внедрения эндоскопических оперативных вмешательств при хирургическом лечении повреждений органов брюшной полости и грудной клетки в КБР.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы дифференцированного подхода к применению эндоскопических технологий в хирургии органов брюшной и грудной полостей, обеспечивающей эффективность хирургического лечения, малую травматич-ность и безопасность для пациента.

В результате исследований доказана возможность и целесообразность применения эндоскопических технологий для выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей.

Оптимизация оперативных технических приемов, описание и систематизация показаний к применению эндоскопических оперативных вмешательств позволили улучшить результаты диагностики и хирургического лечения пациентов с повреждениями органов брюшной полости и грудной клетки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Предлагаемые диагностические мероприятия с использованием эндоскопических технологий при повреждениях груди и живота позволяют выбрать оптимальную хирургическую тактику.

Дифференцированный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических и технических условий для применения эндоскопических технологий позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с травмой груди и живота.

Эндоскопические оперативные вмешательства обеспечивают малую травма-тичность оперативного лечения, соответствуют принципам хирургического лечения заболеваний органов брюшной и грудной полостей, обеспечивают возможность определения в ходе операции оптимальной тактики хирургической коррекции заболевания и, как следствие, позволяют добиться положительного результата лечения, быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Применение эндовидеохирургических методов является более выгодным за счет уменьшения реабилитационного периода, сокращения сроков пребывания в стационаре, уменьшения затрат на расходные материалы, уменьшения количества осложнений и летальных исходов.

Реализация результатов исследования.

Основные положения, выводы и практические рекомендации данного исследования внедрены в практику и используются в ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР г. Нальчик, а также в учебном процессе кафедры факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы.

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля КБР в 2005 г., на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». Нальчик, 2006 г.; на первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007 г., на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», г. Нальчик 2007 г.; на научно-практической конференции «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению», г. Нальчик, 2007 г.; на втором съезде хирургов Южного федерального округа, Пятигорск, 2009 г., на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009», г. Нальчик 2009 г.; на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2010», г. Нальчик, 2010 г.; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины» г. Нальчик

2010 г.; на научно-практической конференции, посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению», г. Нальчик, 2011 г., на Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2011», г. Нальчик,

2011 г., на Международной конференции «Инновации в современной медицине», г. Стамбул, 2011 г.

Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научно-практических работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 145 источников.

Диссертация иллюстрирована 1 рисунком и 41 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В основу диссертационной работы положено клиническое исследование, проведенное кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета на базе Республиканской клинической больницы. Дизайн исследования ретроспективный, на основе анализа историй болезни 780 пациентов, находившихся с повреждениями живота и груди в Республиканской клинической больнице г. Нальчик в период с 2000-го по 2010 год.

Клинический материал классифицировали по полу, возрасту, причине и механизму получения травмы, срокам доставки в стационар, характеру повреждений, тяжести общего состояния пострадавших, характеру доминирующего повреждения, частоте и тяжести шока и кровопотери.

Пациенты были разделены на 2 группы. К первой группе (контрольная) мы отнесли пациентов (п=356; 45,6 %), пролеченных с 2000-го по 2004 год. Данный временной этап соответствует периоду использования традиционных лечебно-диагностических приёмов при лечении пациентов с травмой груди и живота. Ко второй группе (основная) были отнесены пациенты (п=424; 54,4 %), подвергнувшиеся лечению с 2005-го по 2010 год. Этот этап соответствует периоду разработки и внедрения основных принципов эндовидеохирургии, а также усовершенствования некоторых тактических и технических аспектов эндоскопических операций. С 2005 года на базе Республиканской клинической больницы функционирует служба экстренной эндохирургии, позволяющая круглосуточно осуществлять необходимую помощь.

Подавляющее большинство пострадавших 755 (96,8 %) были от 15 до 60 лет, то есть в наиболее трудоспособном возрасте. Средний возраст составил 34,7+0,3 года. Среди пострадавших преобладали мужчины (85,3 %). Основная и контрольная группы были однородны по среднему возрасту, а также половому признаку.

Большинство пациентов 679 (87 %) поступило в приёмное отделение в сроки, не превышающие 6 часов с момента травмы. Причиной повреждений явились: дорожно-транспортные происшествия у 497 (63,7 %) пострадавших, бытовые травмы - у 106 (13,6 %), производственные травмы - у 97 (12,4 %), падения на улице - у 67 (8,6 %), не выясненные — у 13 (1,7 %) пострадавших.

Для точного описания и количественной оценки общей тяжести механических повреждений использована объективная методика - шкала оценки тяжести повреждений при механических травмах (Назаренко Г.И., 1979). Оценку тяжести шока производили с помощью индекса Алговера-Грубера (индексу шока).

Динамика изменений гемодинамических показателей отражала тяжесть состояния и имела важное значение для выбора дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Степень гиповолемического шока определяли по данным кровопотери, параметрам пульса, артериального систолического давления, числу дыхательных

движений в минуту, диурезу (мл/час), ментальному статусу центральной нервной системы.

По уровню систолического АД, пульсу, а также характеру и количеству поврежденных органов определяли общий балл тяжести состояния, на основе которого вычисляли прогноз ее исхода. Состояние пострадавших было оценено как удовлетворительное - у 331 (42,4 %), средней тяжести - у 269 (34,5 %), тяжёлое - у 132 (16,9 %), крайне тяжёлое - у 37 (4,7 %), критическое - у 11 (1,4 %). В контрольной группе пострадавших состояние расценено как удовлетворительное у 151 (42,4 %) пациента, среднее - у 123 (34,5 %), тяжёлое - у 59 (16,6 %), крайне тяжёлое - у 17 (4,8 %). 6 (1,7 %) пострадавших поступили в состоянии клинической смерти.

В основной группе пострадавших 180 (42,5 %) пациентов поступили в удовлетворительном состоянии, 146 (34,4 %) - в среднем, 73 (17,2 %) - в тяжёлом, а 20 (4,7 %) - в крайне тяжёлом. В состоянии клинической смерти поступили 5 (1,2 %) пострадавших.

Физикальные исследования были проведены у 763 (97,8 %) пострадавших, так как из-за тяжести состояния ряд пациентов поступали непосредственно в операционную, минуя приемный покой.

Выяснение жалоб больных при поступлении имело важное диагностическое значение, однако в большинстве случаев зависело от наличия сознания пострадавшего, адекватности, общего состояния, степени алкогольного опьянения. Более информативными в диагностическом плане явились симптомы и признаки имеющихся повреждений, выявляемые при объективном исследовании.

Среди различных видов клинико-лабораторных исследований стандартные (клинический анализ крови и мочи, а также отдельных биохимических показателей крови) выполняли всем пострадавшим без исключения при поступлении и в динамике оказания помощи.

Наиболее значимыми и первоочередными инструментальными методами не-инвазивной диагностики повреждений груди и живота явились лучевые методы исследований.

Полипозиционное рентгенологическое исследование проводилось пострадавшим со стабильной гемодинамикой. При крайне тяжелом состоянии, нестабильных показателях гемодинамики, ограничивались рентгенологическим исследованием в прямой проекции и положении лежа в условиях противошоковой палаты или на операционном столе.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости проводилось 287 (36,8 %) пострадавшим, в 255 (88,5 %) случаях выполнена обзорная рентгенография грудной клетки.

В контрольной группе рентгенологическое исследование (обзорный снимок грудной и брюшной полости) произведено 179 больным, что составило 46,3 %.

В основной группе обзорный рентгеновский снимок грудной и брюшной полостей выполнен 208 больным, т.е. 53,7 % поступивших, что на 7,4 % больше, чем в контрольной группе.

Ультразвуковое сканирование груди и живота осуществили у 543 (69,6 %) пострадавших на переносных и стационарных ультразвуковых сканерах. УЗИ при поступлении в контрольной группе выполнено 250 (46,0 %) пострадавшим. В основной группе УЗИ выполнили 293 (54,0 %) пациентам, что чаще на 8,0 %, чем в контрольной группе.

О повреждении органов брюшной полости судили по наличию в ней свободной жидкости без определения ее характера (кровь, моча, желудочно-кишечное содержимое, желчь).

У 17 (2,2 %) гемодинамически нестабильных пострадавших в крайне тяжёлом состоянии для максимального ускорения оперативного вмешательства рентгенологического и УЗИ соответственно не производили.

Неинвазивными инструментальными методами лучевой диагностики второй очереди явились методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Они не всегда были выполнимы у пострадавших с тяжёлой травмой, так как требовали дополнительного времени, ухудшали и без того нестойкую компенсацию жизненно важных функций.

Методы компьютерной диагностики применяли в основном только при наличии стабильного состояния пострадавшего.

В нашем случае ни один из неинвазивных методов не мог повлиять на результат другого, так как выполняли их порознь (например, заключение рентгенологического исследования выносили независимо от физикального и так далее).

К традиционным малоинвазивным методам диагностики, применявшимся в рассматриваемых группах пострадавших, отнесены: ПХО с ревизией раны, то-рако- и лапароцентез.

В исследование вошла информация о ПХО ран, осуществленной у 420 пострадавших, что составило 53,8 % от всей выборки. В контрольной группе ПХО ран произведена 192 (53,9 %) пострадавшим. В основной группе её выполнили 228 (53,8 %) пострадавшим.

Значение ПХО ран оценивали по следующей методике. Если после первичной хирургической обработки ран ставился диагноз приникающего или непроникающего характера ранения, то достоверность этого заключения оценивали ретроспективно.

Торакоцентез выполнили в 255 (32,7 %) случаях. В контрольной группе то-ракоцентез выполнили 131 (36,8 %) пострадавшему. В основной группе -124 (29,2 %) пациентам.

Дренирование плевральной полости выполнили 157 (61,6 %) из 255 пострадавших.

В контрольной группе диагностический лапароцентез был выполнен у 33 (9,3 %) пострадавших, что составило 6,7% от общего количества пациентов с травмой, приходившейся на область шестого межреберья и ниже.

В основной группе исследуемых диагностическая пункция передней брюшной стенки выполнена у 82 (19,3 %) пациентов.

Во всех случаях, кроме выполнения показаний к срочной лапаротомии, исследование дополняли перитонеальным лаважом. При получении «отрицательных» данных дренаж фиксировали к коже для динамического наблюдения. При явных признаках внутриполостного повреждения (поступление большого количества крови, кишечного содержимого) выполняли лапаротомию.

Эндовидеоскопические операции выполнили 241 (56,8 %) пострадавшему, причем сделано 248 эндовидеоскопических вмешательств, то есть у 7 пациентов осуществлены оба вида вмешательств.

Видеоторакоскопию выполнили 79 (10,1 %) пострадавшим основной группы, что составило 27,4 % от 288 пострадавших с локализацией места приложения травмирующего агента в области подреберья и выше.

Одним из основных показаний для применения видеоторакоскопии служили признаки малого и среднего гемоторакса. Дополнительными показаниями к проведению видеоторакоскопии у 11 (2,65 %) пострадавших явились ранение в торакоабдоминальной зоне грудной клетки с высокой степенью вероятности проникновения одного их них в плевральную полость.

Видеолапароскопия в комплексном обследовании пациентов с травмой органов брюшной полости выполнили 162 (20,8 %) пострадавшим основной группы.

При наложении пневмоперитонеума давление в брюшной полости ограничивали отметкой в 12-14 мм.рт.ст, которое создавало достаточный объём для выполнения ВЛС. Отрицательное влияние пневмоперитонеума при тяжёлой травме уменьшали за счёт ограничения давления газа на отметке 8 мм.рт.ст.

В зависимости от общего состояния пациента, возраста и имеющихся сопутствующих заболеваний выбор параметров внутрибрюшного давления проводили индивидуально. Если ранение позволяло ограничиться эндовидеоскопиче-ским пособием, то выполняли лечебную видеолапароскопию, если нет - конверсию.

Если у пострадавшего с травмой живота прежде не выполнялись срединные лапаротомии, вход в брюшную полость осуществляли в типичных точках Калька. При наличии входной раны в области пупка, вход в брюшную полость осуществляли из точки, расположенной не менее чем в 10 см от раневого канала, для того, чтобы можно было осмотреть рану париетальной брюшины. При расположении входных ран в боковых отделах живота, а также при ранениях со стороны задних отделов грудной клетки вводили второй и третий троакары для более детального осмотра той области брюшной полости, которая предлежит к ране брюшной стенки, и введения манипуляторов.

У пострадавших с явными признаками внутриплевральных или внутри-брюшных спаек решение вопросов о применении видеоэндоскопии зависело от квалификации дежурных врачей, имелся ли в составе бригады хирург, обладающий достаточным опытом проведения видеоэндоскопических вмешательств. Подтверждением этому является тот факт, что в дневные часы видео-скопические пособия предпринимались у 73 (69,0 %) пострадавших. В вечернее же и в ночное время только у 33 (31,0 %) пострадавших выполнены эндовидеоскопические вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Более чем в половине случаев - у 415 (54,4 %) пострадавших физикальное исследование давало псевдоотрицательный результат, то есть имела место недооценка тяжести травмы.

Анализ полученных результатов показал, что с помощью комплекса физи-кальных исследований установить правильный предварительный диагноз удалось у 324 (42,5 %) пострадавших. В 415 (54,4 %) случаях имела место гиподи-агностика, а гипердиагностику наблюдали у 24 (3,1 %) пострадавших.

Таким образом, неудовлетворительное диагностическое значение физикаль-ного метода исследования, скорее всего, связано в значительной степени с «человеческим» фактором. Так, тяжелое состояние раненого, боязнь упущения какого либо ранения приводят к гипердиагностике, а небольшой размер раны, удовлетворительное состояние, большие сроки с момента травмы, алкогольное опьянение и другие могут приводить к генодиагностике.

Анализ результатов, полученных при рентгенологическом исследовании, показал, что данные рентгенографии груди у 70 (60,3 %) пациентов контрольной группы соответствовали окончательному диагнозу, а при исследовании органов брюшной полости - у 2 (8,7 %) пострадавших. При исследовании грудной клетки, гиподиагностика имела место у 25 (21,5 %) пострадавших, а при исследовании органов брюшной полости-у 16 (69,6 %).

При исследовании грудной клетки, гипердиагностика, по данным рентгенологической картины, была у 3 (2,6 %) пострадавших контрольной группы, а при исследовании живота-у 3 (13,0 %) пострадавших.

В основной группе диагностические заключения, по данным обзорного снимка грудной клетки, подтвердились у 83 (59,7 %) пострадавших, а при исследовании органов брюшной полости-у 1 (11,1 %) пострадавшего. Гиподиагностика при исследовании брюшной полости - у 31 (22,3 %) пострадавшего, а при исследовании брюшной полости - у 6 (66,7 %) пострадавших. Гипердиагностику при исследовании грудной клетки наблюдали в 4 (2,9 %) случаях, а при исследовании брюшной полости - в 1 (11,1 %) случае.

Для диагностики повреждений органов брюшной полости рентгенологические диагностические признаки оказались менее специфичны. Кроме того, их информативность оказалась значительно ниже в связи с двигательным возбуждением больных и невозможностью проведения им исследования в вертикальном положении или на боку (свободный газ в брюшной полости при'разрывах полых органов).

При УЗИ истинные результаты были получены в 74,4 % случаев.

В 278 (66,3 %) случаях при УЗИ брюшной полости подтверждены повреждения внутренних органов. Найденный во всех 204 случаях гидроперитонеум был подтвержден во время видеолапароскопии и лапаротомии. В 81 (19,3 %) случае имела место гиподиагностика, а гипердиагностика - у 3 пострадавших

Внутриорганные гематомы печени и селезенки были выявлены с помощью КТ у 3 (0,3 %) пострадавших, подкапсульная - у одного.

Диагностические признаки томограмм и заключения совпадали с последующими интраоперационными находками и данными судебно-медицинских исследований.

В связи с малым количеством выполненных КТ определение диагностической информативности и ценности этого метода (чувствительность, специфичность и диагностическая точность) недостоверно.

Среди неинвазивных методов исследования наилучшие показатели диагностической ценности по всем характеристикам, кроме специфичности отмечены при использовании УЗИ, что подтверждает необходимость более широкого применения этого метода у пострадавших с травмой органов брюшной полости.

Среди традиционных малоинвазивных манипуляций ПХО раны имела наилучшую чувствительность 94,9 %, что подтверждает общее представление прежних лет об этом методе как оптимальном для диагностики проникающего ранения.

Однако, специфичность ПХО раны, напротив, оказалась наихудшей (12,5 %).

Торакоцентез имел плохие показатели по характеристике отрицательной прогностичности среди всех малоинвазивных методов диагностики. Другими словами, при определении показаний к иной операции или обосновании выполнения самого торакоцентеза в подавляющем большинстве случаев происходила гипердиагностика.

Результаты лапароцентеза оценивали по данным оперативных вмешательств или же окончательному диагнозу.

Лапароцентез не всегда являлся диагностически достоверным исследованием, особенно при получении положительного результата.

Анализ полученных данных показал, что чувствительность лапароцентеза на 4,3 % меньше, чем УЗИ органов брюшной полости, а специфичность, наоборот, на 4,9 % больше. Это свидетельствует о том, что определение имеющегося повреждения в брюшной полости (в частности, обнаружение патологической жидкости) более достоверно при использовании УЗИ, а исключение патологии -лапароцентеза.

Если после УЗИ есть данные о нахождении в брюшной полости свободной жидкости, необходимость проведения лапароцентеза отпадает.

Из 424 пострадавших основной группы эндоскопические операции выполнены у 308 (72,6 %) пациентов. Из них видеоторакоскопия выполнена 114 (26,9 %) пострадавшим, видеолапароскопия - 194 пациентам (45,7 %).

В 19 (16,7 %) случаях при видеоторакоскопии был обнаружен гемоторакс, источниками которого в основном были повреждения париетальной плевры. Повреждение крупных сосудов выявлены у 14 (12,3 %), ткани лёгкого -у 38 (33,3 %) пациентов.

Выявление повреждений паренхиматозных органов оказались менее затруднительными, чем полых органов. Так, при помощи видеолапароскопии повреждения печени выявлены у 56 (28,9 %) пострадавших, селезёнки - у 40 (20,6 %). 12

Визуальная оценка не только локализации, но и степени и размеров повреждения оказывало значительное влияние на выбор дальнейшей хирургической тактики.

Определённые трудности представляла видеолапароскопическая диагностика повреждений полых органов. Без каких-либо трудностей проводили осмотр передней стенки желудка. Однако, при локализации повреждений в области малой кривизны желудка или его задней стенки- видеолапароскопическая диагностика была значительно затруднена, что в 22 (43,3 %) случаях потребовало установки дополнительных рабочих лапаропортов и мобилизации желудка.

Неменьшие затруднения вызвала видеолапароскопическая диагностика повреждений тонкой и толстой кишок, что также в 33,1 % случаях компенсировали установкой дополнительных рабочих лапаропортов и детальным осмотром всего кишечника.

Показатели диагностической ценности удовлетворительные и по всем другим характеристикам: так, диагностическая точность эндовидеоскопии (в комплексе торако- и лапароскопии) составила 96,6 %, что больше по сравнению с любым из рассмотренных выше методов.

Наиболее высокий показатель специфичности (92,4 %) и чувствительности (98,4 %) имела видеолапароскопия (псевдоположительные результаты наблюдали лишь у 1,3 % лапароскопически обследованных пострадавших). Важно и то, что при установленном диагнозе нет необходимости в дифференциальной диагностике.

Диагностическая точность эндовидеохирургических методов, наиболее полно отражающая возможность как выявления, так и исключения патологии, высокая. Все эти позитивные показатели практически сводят до минимума выполнение диагностических торакотомий и лапаротомий.

Таким образом, анализ результатов диагностического процесса, проведенного пострадавшим с механической травмой органов грудной клетки и брюшной полости, свидетельствует о том, что повреждения внутренних органов отличаются разнообразием и индивидуальными особенностями. В связи с этим становятся понятными те объективные сложности, с которыми сталкиваются практические хирурги в своевременной диагностике повреждений внутренних органов у этой категории пациентов. Не вызывает сомнений и то, что указанные методы эндовидеоскопической диагностики повреждений органов грудной клетки и брюшной полости высокоинформативны и малотравматичны.

Всего 356 пострадавшим контрольной группы выполнили 398 оперативных вмешательств. В этой группе исследуемых пациентов с травмой органов грудной клетки и брюшной полости хирургическая тактика была традиционной.

В основной группе пострадавших 424 пациентам выполнили всего 477 операций. В этой группе пациентов применяли разработанные принципы диагностики и лечения, в зависимости от степени тяжести общего состояния, предусматривающие наряду с традиционными вмешательствами у 116 пациентов, дифференцированное применение эндовидеохирургических вмешательств у 308 пациентов.

Безусловными показаниями к торакотомии и лапаротомии являлись все случаи повреждений внутренних органов с клинической картиной шока и перитонита. Традиционное оперативное лечение проводили у пострадавших с эвентра-цией внутренних органов, а также тем пациентам, у которых на любом этапе оказания медицинской помощи отмечали неустойчивые гемодинамические показатели, и им проводили комплексную медикаментозную коррекцию и инфу-зионную терапию.

В обеих группах при нестабильности показателей центральной гемодинамики и тяжёлом состоянии пострадавших противошоковые мероприятия проводили на операционном столе и оказывали традиционное хирургическое пособие.

В контрольной группе пациентов с травмой органов грудной клетки и брюшной полости выполняли традиционные методы диагностики и лечения.

Объём оперативного вмешательства зависел от характера повреждений органов грудной клетки. Из 356 пострадавших контрольной группы оперирован 131 (36,8 %) пациент с травмой грудной клетки. При этом выявлено, что 52 (39,7 %) торакотомии при травме груди носили диагностический характер, и лечебных пособий оказано не было. У 79 (60,3 %) пострадавших обнаружено 129 повреждений внутренних органов.

У 53 (14,9 %) пострадавших контрольной группы с закрытой травмой грудной клетки придерживались традиционной активно-выжидательной тактики, согласно которой при подозрении на повреждение внутренних органов, производили контрольную пункцию плевральной полости, при обнаружении крови -дренирование плевральной полости.

Одномоментное выделение более 500 мл крови являлось показанием к диагностической торакотомии. В других случаях показанием к торакотомии являлось выделение из плевральной полости более 500 мл крови по дренажу в течение 1 часа пассивной аспирации с положительной пробой Рувилуа-Грегуара.

У пострадавших контрольной группы с ранениями грудной клетки диагностическая и лечебная тактика была разнородной. Так, диагностику повреждений внутренних органов у 10 (7,6 %) пострадавших начали с диагностической торакотомии, показанием к которой послужила переоценка тяжести общего состояния. ПХО ран у них последовала после выполнения открытой операции. Описанная тактика привела к тому, что диагноз непроникающего ранения был выставлен только после выполнения торакотомии.

Необходимо отметить, что в контрольной группе исследуемых пациентов отсутствовал какой-либо определённый чёткий лечебно-диагностический алгоритм, что при сопоставимых по характеру и тяжести травмах приводил к противоречащим друг другу тактическим вариантам. Тактика основывалась на едином постулате: факт проникающего характера ранения являлся одним из основных показаний к выполнению традиционного вмешательства.

Обнаружение напряженного пневмоторакса или большого гемоторакса, признаков ранения сердца, крупных сосудистых структур грудной клетки также явилось прямым показанием к выполнению торакотомии.

При повреждении лёгкого выполнили ушивание раны в 49 (37,4 %) случаях, в 5 (3,8 %) случаях - коагуляцию, в 2 (1,5 %) случаях - атипичную резекцию доли с обширной внутрилёгочной гематомой.

В 8 (6,1 %) случаях повреждения перикарда и сердца с продолжающимся внутриплевральным кровотечением произвели ушивание ран сердца и коагуляцию раны перикарда с фенестрацией.

У 14 (10,7 %) пострадавших продолжающееся внутриплевральное кровотечение было обусловлено повреждением межреберных артерий. Гемостаз достигнут перевязкой этих сосудов.

В контрольной группе были оперированы 225 (63,2 %) пациентов с травмой живота. При этом выявлено, что 59 (26,2 %) лапаротомий носили, в основном, диагностический характер и объём операции ограничивался ликвидацией гемо-перитонеума.

У 166 (73,8%) пострадавших обнаружено 283 повреждений внутренних органов.

При абдоминальной травме проводили коррекцию повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости. Из 83 (36,9%) случаев повреждений печени в зависимости от размеров и глубины повреждений выполнено ушивание (30,7%), коагуляция (4,9%) и в 3 (1,3%) случаях профузного кровотечения -тампонирование марлевой салфеткой или свободной прядью сальника.

Одной из частых интраоперационных находок у пострадавших контрольной группы было повреждение большого сальника у 47 (20,9%) пациентов. Путём ушивания в 14 (6,2%), коагуляции - в 25 (11,1%) наблюдениях и резекция части - в 8 (3,6%) случаях достигнут окончательный гемостаз.

Повреждение селезёнки установлено в 38 (16,9%) случаях, основным способом окончательного гемостаза явилась спленэктомия (13,8%) и только у 5 (2,2%) пострадавших коагуляция позволила остановить кровотечение.

В зависимости от характера повреждения полых органов и степени нарушения брыжеечного кровообращения в 39 (17,3%) случаях произвели ушивание этих ран, в 5 (2,2%) наблюдениях - резекцию части кишки.

Вскрытие гематомы и ревизию забрюшинной клетчатки, обнаруженной в 5 (2,2%) случаях забрюшинной гематомы осуществляли через лапаротомный доступ. В ходе ревизии у 3 (1,3%) пострадавших установили повреждение почки. В 2 (0,9%) наблюдениях рана почки была коагулирована, в 1 (0,4%) случае - рана была ушита.

Наряду с направленным дренированием брюшной полости использовали пе-ритонеальный лаваж как метод динамического контроля при травмах живота, а так же и с лечебной целью при перитоните.

Анализируя характер повреждений у группы больных с травмой органов грудной клетки и брюшной полости, наблюдали следующую картину. Открытое вмешательство в обязательном порядке была показана 46 (35,1%) пострадавшим с повреждениями органов средостения и легких, а также 88 (39,1%) пострадавшим с ранениями полых органов и крупных сосудов.

Основными поврежденными органами были легкие 56 (42,7%), печень (36,9%), ребра и париетальная плевра 32 (24,4%), сальник (20,9%), селезенка (16,9%) и так далее.

Повреждения отсутствовали или были незначительными и не требовали хирургической коррекции у 52 (39,7%) пострадавших с травмой груди и у 59 (26,2%) пострадавших с травмой живота, в принципе все эти пациенты могли обойтись без торако- и лапаротомий.

Кроме того, в 11 (9,1%) случаях краевого и поверхностного повреждения легкого и в 35 (15,6%) случаях - печени (21) и сальника (14) выполненная широкая торакотомия и лапаротомия не оправдали такого травматичного оперативного доступа. Эти случаи также дают основание для утверждения, что в контрольной группе 52 (39,7%), торакотомии и 94 (41,8%) лапаротомий были напрасными.

Из 40 (17,8%) пациентов с повреждениями париетальной плевры и из 64 (28,4%) пациентов с изолированными повреждениями паренхиматозных органов, не сочетавшихся с повреждениями полых органов и крупных сосудов, из числа этих пациентов некоторая часть также имела перспективы эндовидеохи-рургического лечения.

Таким образом, большое количество диагностических торако- и лапаротомий указывает на то, что использование по показаниям эндовидеоскопической ревизии грудной и брюшной полостей, является перспективным направлением улучшения качества хирургической помощи при травме груди и живота.

У 356 пострадавших с повреждениями внутренних органов выполнили открытых операций: 111 (31,2%) диагностических и 245 (68,8%) лечебных.

Среди выполненных лечебных вмешательств у 102 (41,6%) пострадавших операции были преодолимыми, то есть повреждения вполне могли быть устранены при помощи эндовидеохирургии.

В основной группе из 157 пациентов с травмой органов грудной клетки у 114 (72,6%) пострадавших выполнили видеоторакоскопию, торакотомию -у 43 (27,4%) пострадавших.

Лечебных видеоторакоскопий было выполнено 24 (21,1%), диагностических - 90 (78,9%). При этом у 78 (68,4%) пациентов видеоторакоскопия была окончательным методом диагностики или лечения.

При выполнении видеоторакоскопии соблюдали следующие принципы диагностики и лечебной тактики. Все видеоторакоскопии выполняли в условиях малого пневмоторакса, главной задачей этого этапа служило обнаружение или исключение повреждений органов грудной клетки, сосудов и тканей грудной стенки. Оценочный этап в среднем по времени занимал от 1 до 10 минут, по окончании которого принимали решение о целесообразности перехода на конверсию или продолжении видеоторакоскопической операции.

При видеоторакоскопической ревизии лечебные манипуляции не понадобились у 54 (47,4%) пострадавших. У 24 (21,1%) при видеоторакоскопической ревизии установлены повреждения органов грудной клетки и выполнено видеото-ракоскопическое лечебное пособие.

Лечебная тактика при травмах лёгкого состояла в определении локализации и размера гематом или размера и глубины раневого канала. При поверхностных или краевых (сквозных) ранениях лёгких осуществляли гемостаз и ушивание раны. Если имелось подозрение на ранение крупного бронха, то переходили на торакотомию. Устранив источник кровотечения и разрешив гемоторакс, переходили к следующему, не менее ответственному третьему этапу видеоторакоскопии - контрольно-диагностическому, основной задачей которого являлось окончательное исключение повреждений органов грудной клетки и средостения.

Во всех случаях после видеоторакоскопии выполнили дренирование плевральной полости.

Всего в основной группе пострадавших с травмой грудной клетки было произведено 79 (50,3%) торакотомий. Из них диагностическую и лечебную торакотомию (без видеоторакоскопии) выполнили 43 (27,4 %) пациентам. Ещё у 36 (22,9%) пострадавших выполнили лечебную торакотомию при конверсии после диагностической видеоторакоскопии.

При видеоторакоскопической ревизии лечебные манипуляции не понадобились у 54 (47,4%) пострадавших. В 24 (21,1%) наблюдениях при видеоторакоскопической ревизии были установлены повреждения органов грудной клетки, и в связи с этим было выполнено видеоторакоскопическое лечебное пособие.

Таким образом, у 68,4% пострадавших с травмой органов грудной клетки, в лечении которых использовалась эндовидеохирургия, удалось избежать выполнения напрасной торакотомии. В 36 (31,6%) наблюдениях выявленные при видеоторакоскопии повреждения органов грудной клетки потребовали перехода к торакотомии.

Видеолапароскопию выполнили 194 (39,4%) пострадавшим основной группы. Лечебных видеолапароскопий выполнено 33 (17,0%), диагностических -161 (83,0%), при этом у 109 (52,6%) пациентов видеолапароскопия была окончательным методом диагностики или лечения.

Обнаружение массивного загрязнения брюшной полости кишечным или желчным содержимым, а также признаков перитонита во время выполнения оценочного этапа видеолапароскопии являлось прямым показанием к переходу на лапаротомию. При этом отмечали то обстоятельство, что чем больше времени от момента травмы прошло, тем легче и ярче выявлялись признаки перитонита. В пользу перитонита свидетельствовало не только наличие содержимого полых органов, но и фибриновые наложения на париетальной и висцеральной брюшине, наличие экссудата, выраженная инъекция сосудов.

Если вопрос дальнейшей тактики решался в пользу продолжения эндоскопической операции, то проводили следующий этап - лечебный. Лечебные видеолапароскопии выполнили 33 (17,0%) пострадавшим уже в условиях тотальной внутривенной анестезии или эндотрахеального наркоза с наложением более объёмного пневмоперитонеума. При этом, в первую очередь, предпринимали действия, направленные на достижение полного гемостаза и ликвидацию гемо-перитонеума. Лечебная тактика при травмах печени состояла в определении

локализации и размеров субкапсульных гематом или размеров и глубины внут-рипеченочного раневого канала. При поверхностных или краевых ранениях печени осуществляли гемостаз с применением различных методов.

При небольшом ранении серозной оболочки тонкого кишечника в 1 случае выполнили ушивание раны с применением эндоскопического шва, а в 6 случаях произведена конверсия.

При повреждении печени 1-2 степени по Moore была выполнена видеолапароскопическая коагуляция и ушивание повреждений печени у 7 (3,6%) пострадавших, в 1 случае холецистэктомия при ранении желчного пузыря и печени.

Выявленный при диагностической видеолапароскопии постгравматический панкреатит у I (0,5%) пациента, потребовал санации и дренирования полости сальниковой сумки и брюшной полости.

2 (1,0%) пациентам с поверхностным разрывом селезёнки (глубиной до 4 мм) выполнена инъекция раствора гемостатического препарата и аппликация гемостатической пластины.

Большую часть видеолапароскопической ревизии занимало удаление свернувшихся сгустков крови и осмотр тонкого кишечника.

Устранив с помощью видеолапароскопических манипуляций источник кровотечения, переходили к следующему, третьему этапу видеолапароскопии -контрольно-диагностическому, основной задачей которого являлось окончательное исключение повреждений паренхиматозных, полых и забрюшинных органов.

Завершая лечебно-диагностическую эндоскопическую операцию при травме органов брюшной полости, решали вопрос о методах послеоперационного контроля за состоянием брюшной полости (дренирование, перитонеальный лаваж и так далее).

Показанием для проведения динамической релапароскопии служили ситуации, когда после выполненной по показаниям диагностической видеолапароскопии не было достаточной уверенности в отсутствии повреждений.

Если при динамическом исследовании диагностировали повреждение и оно позволяло ограничиться эндовидеоскопическим пособием, то выполняли лечебную видеолапароскопию, если нет - переходили на конверсию.

У 100 (51,5 %) пострадавших видеолапароскопию завершили дренированием брюшной полости. Продолжительность дренирования составила от 8 до 48 часов. Через каждые 8 часов проводили контроль количества эритроцитов в промывной жидкости.

Всего в основной группе из 267 пациентов с травмой органов брюшной полости лапаротомии были выполнены 158 (59,2%) пострадавшим. Из них диагностическую и лечебную лапаротомию (без видеолапароскопии) выполнили 73 (46,2%) пациентам. Ещё у 85 (53,8%) пострадавших выполнили лечебную лапаротомию при конверсии после диагностической видеолапароскопии.

При видеолапароскопической ревизии брюшной полости лечебные манипуляции не потребовались у 76 (39,2%) пострадавших. У 33 (17,0%) пострадавших были установлены повреждения органов брюшной полости, и в связи с этим 18

было выполнено видеолапароскопическое пособие. В 85 (43,8 %) наблюдениях выявленные при видеолапароскопии повреждения органов брюшной полости потребовали перехода к лапаротомии.

Таким образом, у 56,2 % пострадавших с травмой органов брюшной полости, в лечении которых использовалась эндовидеохирургия, удалось избежать выполнения напрасной лапаротомии.

Использование разработанных критериев перехода к открытым вмешательствам при эндовидеохирургической ревизии органов грудной клетки и брюшной полости позволил выявить повреждения, своевременно перейти к конверсии и оказать полноценную хирургическую помощь у 31,6% пострадавшего с травмой груди и у 43,8 % пациентов с абдоминальной травмой.

В контрольной группе послеоперационные осложнения возникли у 115 (32,3 %) пострадавших.

Среди специфических торакальных послеоперационных осложнений, наиболее тяжёлыми являлись эмпиема плевры 1(0,8%) и внутриплевральное кровотечение 2(1,5%).

Мы полагаем, что это результат выжидательной тактики лечения пострадавших, которая была применена у пациентов контрольной группы.

Такие неспецифические осложнения, как послеоперационная пневмония, инфаркт миокарда и тромбоз периферических вен возникли у 70 (19,7 %) пострадавших и составили 60,9 % от всех послеоперационных осложнений в контрольной группе.

Из специфических осложнений в контрольной группе больше всего возникли нагноения послеоперационной раны у 30 (8,4%) пострадавших.

В основной группе пациентов послеоперационные осложнения встретились у 90 (21,2%) пострадавших. У пострадавших основной группы в послеоперационном периоде возникли такие же неспецифические осложнения, как и в контрольной группе.

Из специфических осложнений нагноение послеоперационной раны возникло у 24 (5,7 %) пациентов. Кишечная непроходимость и абсцессы брюшной полости встретились у 8 пострадавших.

В основной группе такие осложнения, как экссудативный плеврит (1) были вылечены при помощи плевральных пункций и аспираций. 2 (0,5%) пациента с внут-риплевральным кровотечением были подвергнуты реторакотомии. У 2 (0,5 %) пострадавших от спаечной кишечной непроходимостью осложнение было ликвидировано консервативным путём. Ещё 6 (1,4 %) пострадавшим с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью и 7 (1,6 %) пациентам с абсцессом брюшной полости выполнили релапаротомию.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что различие в частоте послеоперационных осложнений при эндохирургическом вмешательстве и открытых вмешательств образуется в основном за счёт количества лёгочных осложнений. Меньшее количество лёгочных осложнений после эндоскопических операций объясняется, по всей видимости, ранней активизацией и менее выраженным болевым синдромом.

В контрольной группе умерли 36 (10,1 %) пациентов. У 13 пациентов причиной летальных исходов было повреждение крупных сосудов грудной клетки (межреберная артерия) и брюшной полости (селезёночная артерия, воротная вена), при которых «поздняя» торако- и лапаротомии были не эффективны. У 3 пострадавших причиной смерти явилось ранение сердца при отсутствии клинико-инструментапьных данных за её травму. Причиной смерти у 3 пациентов послужила острая коронарная недостаточность. У остальных пациентов непосредственной причиной смерти явились «лёгочные» осложнения, а согласно полученным данным, использование эндовидеохирургической технологии значительно снижает вероятность их развития.

Общая летальность при травме органов груди и живота составила 7,6 %.

В контрольной группе пострадавших с травмой органов грудной клетки летальность составила 7,6 %, с травмой органов брюшной полости - 10,7 %.

В основной группе эти показатели составили 5,1 % и 5,6 % соответственно, то есть летальность была ниже на 2,4 % и 5,1 % соответственно.

В целом, среди всех пострадавших с травмой органов груди и живота в основной группе летальность составила 5,4 %, в контрольной группе - 10,1 %.

Таким образом, ни в одном наблюдении смертельный исход не был связан непосредственно с использованием эндохирургических методов в диагностике и лечении.

Обращает на себя внимание то, что количество умерших при закрытой травме превышает этот показатель при ранениях более чем в два раза, 10,8 % и 4,8 % соответственно. Это объясняется тяжёлой сочетанной травмой.

Анализ и сравнительная оценка результатов хирургического лечения представленных пациентов показал, что при традиционном подходе к диагностике и хирургическому лечению пострадавших с травматическими повреждениями груди и живота увеличивается количество напрасных торакотомий (39,7 %) и лапаротомии (26,2 %), послеоперационных осложнений (32,3 %) и летальных исходов (10,1 %).

Эндовидеоскопические методы диагностики и лечения травм органов грудной клетки и брюшной полости в силу своей малоинвазивности, в целом, уменьшили травматичность и агрессивность оперативных вмешательств. В итоге, внедрение в лечебно-диагностический протокол эндовидеохирургии значительно оптимизировало лечебно-диагностический процесс.

Увеличение дооперационного периода у пострадавших, где использовали эндохирургическую технику, произошло за счет группы пострадавших с закрытой травмой груди и живота, у которых диагностическое и лечебное эндовидео-хирургическое вмешательство выполняли при неясной клинической картине, а выполнялись все неинвазивные методы инструментальной диагностики согласно разработанному алгоритму. Использование в этой группе больных диагностического эндовидеохирургического вмешательства позволило избежать напрасных открытых вмешательств, установить показания к хирургическому вмешательству и оказать лечебное пособие.

Меньший дооперационный период у пострадавших, оперированных торако-томным и лапаротомным доступом, объясняется выраженной клинической кар-20

тиной повреждений внутренних органов, требовавшей экстренной операции, в то время, как пострадавшие, оперированные эндовидеохирургическим доступом, находились гемодинамически в стабильном состоянии, что позволило всесторонне обследовать их в приемном или реанимационном отделениях.

Применение эндовидеохирургических методов диагностики и лечения травм органов груди и живота должно быть строго обосновано, так как их применение при установленных повреждениях приводит к задержке лечебного пособия и к увеличению длительности операции по сравнению с открытыми лечебными вмешательствами.

Нами были проанализированы различия течения послеоперационного периода при эндовидеохирургических и традиционных вмешательствах. Было выяснено, что у пострадавших, потребовавших во время эндовидеохирургической ревизии конверсии, происходит увеличение сроков пребывания в реанимационном отделении до 2,8+0,53 суток.

Анализ сроков активизации пострадавших с травмой груди и живота показал, что ранняя активизация пациентов, перенесших эндовидеохирургическое вмешательство (1,2+0,2 суток), объясняется менее выраженным болевым синдромом в связи с меньшей операционной травмой по сравнению с диагностической торакотомией или лапаротомией (2,2+0,4 суток).

Таким образом, подтверждено лучшее клиническое течение послеоперационного периода у пациентов после эндовидеохирургической операции по поводу травмы груди и живота в сравнении с пострадавшими, перенесшими диагностическую торако- или лапаротомию.

Анализ результатов лечения пострадавших показал, что необходимость конверсии значительно увеличивает длительность оперативного вмешательства, увеличивает сроки пребывания пострадавших в отделении реанимации и сроки послеоперационной активизации пострадавших, однако эти сроки сопоставимы с результатами лечения пострадавших после лечебных открытых вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Изучены результаты диагностики и лечения больных с травмами ОГК до применения ЭВХ в КБР.

2. Изучены результаты диагностики и лечения больных с травмами ОБП до применения ЭВХ в КБР.

3. Внедрены в диагностику и лечение пострадавших с травмами ОГК и ОБП видеоэндохирургические методы. В настоящее время с 2005 года на базе РКБ функционирует служба экстренной эндохирургии. В ее состав входят врачи -хирурги прошедшие необходимую специализацию по освоению ЭВХ.

4. Предложеные рекомендации по применению видеоэндоскопической техники для диагностики и лечения пострадавших с травмами ОГК и брюшной полости на территории КБР, позволяют улучшить диагностику и лечение повреждений органов грудной клетки и брюшной полости, и как следствие уменьшить количество осложнений и летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая неотложная лапаро- и торакоскопия должны быть включены в список диагностических стандартных обследований хирургических стационаров, оказывающих неотложную помощь пациентам с повреждениями органов груди и живота.

2. В хирургии торако-абдоминальных повреждений рекомендуется широко использовать эндовидеохирургические технологии, которые способствуют выбору адекватной лечебной тактики.

3. Эндовидеоскопическая коррекция патологии при механической травме органов груди и живота является методом выбора при лечении представленной категории пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мизиев И.А., Базиев З.М., Дзагалов М.М., Дабагов О.Ю., Кушхова М.Ф., Ахкубеков P.A., Ачабаева А.Б., Созаева С.Р., Белимготов Б.Х. Сравнительный анализ результатов предоперационного обследования при повреждениях органов брюшной полости и грудной клетки // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. Т. 1. № 2 С. 59-65. Нальчик, 2011.

2. Мизиев И.А., Базиев З.М., Ахкубеков P.A., Дабагов О.Ю., Гудов А.Х. Использование видеолапароскопии в диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. Проблемы гастроэнтерологии юга России. 2007. С. 167-168.

3. Мизиев И.А., Базиев З.М. Видеозндоскопические операции в лечении заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости // Материалы 4-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2012. С. 118-121.

4. Базиев З.М., Ахкубеков P.A., Дабагов О.Ю., Гудов А.Х. Видеолапароскопия в диагностике неотложных состояний органов брюшной полости // Материалы научно-практической конференции «Достижения медицинской науки -практическому здравоохранению». - Нальчик: КБГУ, 2005. - С. 36-37.

5. Базиев З.М., Ахкубеков P.A., Дабагов О.Ю., Гудов А.Х., Башиев К.Х. Роль видеолапароскопии в диагностике неотложных состояний органов брюшной полости // Актуальные проблемы современной хирургии. Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля. Нальчик, 2006. С.13. -15.

6. Мизиев И.А., Базиев З.М., Ахкубеков P.A. Лапароскопическая холеци-стэктомия у больных с морбидным ожирением // Первый съезд хирургов Южного федерального округа. Ростов-на-Дону. 27-28 сентября 2007. С. 22-23.

7. Мизиев И.А., Базиев З.М., Ахкубеков P.A. Место видеолапароскопии в дифференциальной диагностике неотложных состояний органов брюшной по-

лости // Первый съезд хирургов Южного федерального округа. Ростов-на-Дону. 27-28 сентября 2007. С. 23.

8. Базиев З.М., Ахкубеков P.A., Дышекова М.Б., Кумышева З.Р., Тхагапегова З.Х. Место видеолапароскопии в дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости // Перспектива-2007: материалы международного конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик: КБГУ, 2007. - С. 90-91.

9. Базиев З.М., Дабагов О.Ю., Гудов А.Х. Использование видеолапароскопии в диагностике повреждений органов брюшной полости // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции. Нальчик, 2007. С. 27-28.

10. Базиев З.М., Дабагов О.Ю., Гудов А.Х. Использование видеолапароскопии в диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции. Нальчик, 2007. С. 26-27.

И. Мизиев И.А., Базиев З.М., Ахкубеков P.A. Определение роли видеолапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита // Перспектива - 2008: материалы международной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов. Том 3. - Нальчик: КБГУ, 2008. С. 286-289.

12. Мизиев И.А., Базиев З.М., Тутуков А.Б., Дыгов В.М. Опыт торакоскопи-ческих операций в КБР // Второй съезд хирургов южного федерального округа: материалы съезда. Пятигорск, 2009. С. 179-180.

13. Базиев З.М., Шогенов М.С., Мизиева Д.И. Возможности видеолапароскопической техники в условиях неотложной абдоминальной хирургии // Перспек-тива-2009: материалы международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. Т. 6. - Нальчик: КБГУ, 2009. С. 10-12.

14. Базиев З.М., Ахкубеков P.A., Мизиева Д.И. Видеолапароскопия в диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Перспектива-2009: материалы международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. Т. 6. - Нальчик: КБГУ, 2009. С. 12-14.

15. Базиев З.М., Ахкубеков P.A. Некоторые результаты организации экстренной эндовидеохирургической службы в условиях общехирургического стационара // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик, 2010. С. 40-41.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

УЗИ - ультразвуковое исследование

KT — компьютерная томография

ПХО - первичная хирургическая обработка

АД - артериальное давление

Лицензия ИД № 00003 от 27.08.99

В печать 24.04.2012. Формат 60x84 Vi6.

Печать трафаретная. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1.39. Тираж 100 экз.

¿1 г> ¡ *• /

Издательство М. и В. Котляровых (ООО «Полиграфсервис и Т») 360051, КБР, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 19 Тел./факс: (8662) 42-62-09

Актуальность темы

В течение последнего десятилетия в СНГ, как и в большинстве стран мира, отмечен рост травматизма и другой хирургической патологии. Сегодня проблема травмы органов брюшной полости и грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка определяют особенности травматизма в наши дни, не исключение и Кабардино-Балкарская республика (КБР).

Трудности дифференциальной диагностики острой хирургической патологии, а также различных травматических повреждений подчёркивались многими авторами. Зачастую своевременный и точный диагноз возможен только при проведении так называемых открытых хирургических вмешательств.

Вместе с тем, стандартные подходы к диагностическим и лечебным мероприятиям отличаются высокой травматичностью. Особым риском сопровождаются операции по поводу сочетанных повреждений различных органов и систем организма. Стремление хирургов к уменьшению травматичности хирургических вмешательств привело к широкому распространению в торако-абдоминальной хирургии миниинвазивных технологий.

В связи с этим, разработка и внедрение в практику новых технологий малоинвазивной хирургии является одной из характерных особенностей современного этапа развития хирургии [12, 14, 15, 40, 82, 88, 102, 101, 115, 140, 147].

Торакоскопические и лапароскопические технологии позволяют избежать различных характерных осложнений открытых операций, не принося в жертву клиническую эффективность хирургического вмешательства. Однако нельзя считать, что эндовидеохирургия (ЭВХ) стала «золотым стандартом» в торако-абдоминальной хирургии. Это обусловлено все еще сдержанным отношением многих практикующих хирургов в КБР к возможностям эндохирургии, сложностью её освоения, а также высокой стоимостью необходимого оборудования и расходных материалов.

Появление ЭВХ технологий в КБР в последние годы дало толчок к разработке новых малоинвазивных методов хирургического лечения внутрибрюшной и внутригрудной патологии. Хотя следует указать, что до настоящего времени эндоскопическая хирургия нередко подвергается критике, а в качестве одного из основных аргументов противники торако-лапароскопического доступа приводят сведения о большем количестве осложнений во время и после торако-лапароскопических вмешательств по сравнению с операциями, произведенными путем традиционного чревосечения.

Разработка техники оперирования из малоинвазивных доступов под контролем видеоторако-лапароскопии посвящены многие современные работы отечественных и зарубежных авторов, однако клиническое применение видеоторако-лапароскопических операций в КБР ограниченно узким кругом немногочисленных общехирургических клиник.

Использование видеоторако-лапароскопии в диагностике и особенно в лечении различных повреждений и травм органов брюшной полости и грудной клетки, по данным мировой литературы, требует пристального изучения.

В целом, ЭВХ технологии, к сожалению, не являются общедоступными в практике торако-абдоминальных хирургов, что также связано с недостаточно отработанными показаниями и техникой выполнения этих вмешательств. Последнее, несомненно, определяет актуальность проблемы.

К тому же, в литературе работы, посвященные дифференциальной диагностике в хирургии травм органов брюшной полости и грудной клетки единичны. Не определен алгоритм действий и дальнейшей тактики лечения пациентов в зависимости от выявленной патологии во время торако-лапароскопии [3, 6, 18, 36, 38, 44, 53, 57, 78, 84, 86, 132, 134, 142,].

Таким образом, очерченный круг вопросов послужил основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с повреждениями органов брюшной полости и грудной клетки в Кабардино-Балкарской республике путем внедрения основных видеоэндоскопических оперативных технологий.

Задачи исследования

1) Изучить результаты диагностики и лечения больных с травмами органов грудной клетки до применения видеоэндохирургических методик в Кабардино-Балкарской республике.

2) Изучить результаты диагностики и лечения больных с травмами органов брюшной полости до применения видеоэндохирургических методик в Кабардино-Балкарской республике.

3) Внедрить в диагностику и лечение видеоэндохирургические методы при травмах органов грудной клетки и брюшной полости.

4) Разработать рекомендации по применению видеоэндоскопической техники для диагностики и лечения пострадавших с травмами органов грудной клетки и брюшной полости на территории Кабардино-Балкарской республики.

Научная новизна

Улучшены результаты диагностики и лечения пациентов с травмами органов брюшной полости и грудной клетки в Кабардино-Балкарской республике путем применения видеоэндохирургической техники.

Уточнены и систематизированы общие диагностические принципы с использованием эндоскопических технологий в хирургии повреждений груди и живота.

Применение эндовидеохирургической техники для диагностики больных с травмами органов грудной клетки и брюшной полости, особенно при массовых поступлениях, имеет большое значение т.к. значительно улучшает результаты лечения этих больных в Кабардино-Балкарской республике.

Проведена детальная оценка технических особенностей и аспектов безопасного выполнения эндоскопических оперативных вмешательств в хирургическом лечении повреждений груди и живота.

Уточнены показания и противопоказания к применению эндоскопических технологий в хирургии повреждений органов брюшной полости и грудной клетки.

Исследованы результаты внедрения эндоскопических оперативных вмешательств при хирургическом лечении повреждений органов брюшной полости и грудной клетки в Кабардино-Балкарской республике.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику отделения сочетанной травмы Республиканской клинической больницы целостной системы дифференцированного подхода к применению эндоскопических технологий в хирургии органов брюшной и грудной полостей, обеспечивающей эффективность хирургического лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.

В результате исследований доказана возможность и целесообразность применения эндоскопических технологий в экстренной хирургической службе для выполнения оперативных вмешательств при повреждениях органов брюшной и грудной полостей. Предложены некоторые технические особенности позволяющие уменьшить количество осложнений и снизить летальность.

Оптимизация оперативных технических приемов, описание и систематизация показаний к применению эндоскопических оперативных вмешательств позволили улучшить результаты диагностики и хирургического лечения пациентов с повреждениями органов брюшной полости и грудной клетки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Предлагаемые диагностические мероприятия с использованием эндоскопических технологий при повреждениях груди и живота позволяют выбрать оптимальную хирургическую тактику.

Дифференцированный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических и технических условий для применения эндоскопических технологий позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с травмой груди и живота.

Эндоскопические оперативные вмешательства обеспечивают малую травматичность оперативного лечения, соответствуют принципам хирургического лечения заболеваний органов брюшной и грудной полостей, обеспечивают возможность определения в ходе операции оптимальной тактики хирургической коррекции заболевания и, как следствие, позволяют добиться положительного результата лечения, быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Реализация результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации данного исследования внедрены в практику и используются в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР г. Нальчик, а также в учебном процессе кафедры факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

На базе Республиканской клинической больницы создана служба экстренной эндохирургической помощи, что позволяет использовать возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении пациентов с травмами органов грудной клетки и брюшной полости круглосуточно.

Апробация работы

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля КБР в 2005г., на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». Нальчик 2006 г.; на первом съезде хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону, 2007г., на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007» г. Нальчик 2007г.; на научно-практической конференции «Достижения медицинской науки -практическому здравоохранению» г. Нальчик 2007г.; на втором съезде хирургов южного федерального округа. Пятигорск, 2009., на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009» г. Нальчик 2009г.; на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2010» г. Нальчик 2010г.; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины» г.Нальчик 2010г.; на научно-практической конференции посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению» г. Нальчик 2011г., на Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2011» г.Нальчик 2011г.

Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научно-практическая работа, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 145 источников.

ВЫВОДЫ

1. Изучены результаты диагностики и лечения больных с травмами органов грудной клетки и брюшной полости до применения эндовидеохирургии в Кабардино-Балкарской республике. Применяемые традиционные подходы к диагностике имеют ограниченные разрешающие возможности при установлении характера и масштаба повреждений органов груди и живота. При этом выяснено, что 48,8 % торакотомий и 41,8 % лапаротомий можно считать напрасными, так как объем оперативного пособия не оправдывает размеров доступа. Осложнения встречались в 32,3 % случаев. Летальность среди пациентов с травмами грудной клетки и брюшной полости составляла 7,6 % и 10,7 % соответственно (общая летальность в данной группе больных 10,1 %).

2. Диагностическая неотложная лапаро- и торакоскопия должны быть включены в список диагностических стандартных обследований хирургических стационаров, оказывающих неотложную помощь пациентам с повреждениями органов груди и живота. В хирургии торако-абдоминальных повреждений рекомендуется широко использовать эндовидеохирургические технологии, которые способствуют выбору адекватной лечебной тактики.

3. На базе Республиканской клинической больницы внедрены в диагностику и лечение пострадавших с травмами органов грудной клетки и брюшной полости видеоэндохирургические методы. На сегодняшний день круглосуточно функционирует служба экстренной эндохирургии. В ее состав входят врачи - хирурги прошедшие необходимую специализацию по освоению эндовидеохирургии.

4. Предложеные рекомендации по применению видеоэндоскопической техники для диагностики и лечения пострадавших с травмами органов грудной клетки и брюшной полости, позволяют улучшить диагностику и лечение повреждений органов грудной клетки и брюшной полости, избежать напрасных торакотомий и лапаротомий в 68,5 % и 56,2 % соответственно, и как следствие уменьшить количество осложнений (до 21,2 %) и общую летальность (до 5,4 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее значимыми первоочередными неинвазивными инструментальными методами диагностики повреждений органов грудной клетки являются рентгенологические исследования, а повреждений органов брюшной полости - ультразвуковые методы исследования;

2. при травмах грудной клетки, не сопровождающихся повреждением внутренних органов, эффективной и достаточной остаётся традиционная обзорная рентгенография грудной клетки. Данный метод может служить окончательным методом диагностики в случае отсутствия крови и воздуха в плевральной полости, а при их обнаружении необходимо выполнить лечебно-диагностическую видеоторакоскопию по показаниям;

3. обзорная рентгенография живота эффективна для диагностики лишь ограниченного круга повреждений. Более информативным является УЗИ. При наличии ультразвуковых признаков повреждения внутренних органов дальнейшая хирургическая тактика («открытая», либо эндоскопическая) зависит от гемодинамических показателей. Неоспоримые преимущества УЗИ заключаются в быстроте исследования и в том, что его можно неограниченно повторять в динамике; УЗИ при травмах органов брюшной полости имеет наилучшую диагностическую точность (89,7%) среди всех неинвазивных методов диагностики, что подтверждает необходимость его более широкого применения;

4. рекомендовано использование эндовидеоскопических методов в диагностике повреждений органов грудной клетки и брюшной полости, что значительно повышает её эффективность, обеспечивая непрерывность диагностического и лечебного процессов, а также оказывает значительное влияние на выбор оптимальной хирургической тактики.