Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы при закрытой травме груди и живота

На правах рукописи

Омаров Ибрагим Шахрудинович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ ДИАФРАГМЫ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ЖИВОТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007 год

(К

003068279

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительных) профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кубач Гаджимагомедович Кубачев

Официальные оппоненты:

Д.м.н. профессор Анатолий Иванович Шугаев

Д.м.н. профессор Александр Дмитриевич Слобожанкин

УЧЭ1

Ведущая организация: Государственное образовательное профессионального образования «Санкт-Петербургская меда им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохрг ному развитию».

Защита состоится «_»_

2007 г. в

еждение высшего [цинская академия анению и социаль-

часов на заседании

диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Се нкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Рс сздрава» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО

«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломн

эго образования

Росздрава» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан « зг» И 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

Актуальность проблемы

Лечение пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота продолжает оставаться нерешенной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого и трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоаб-доминальными травмами, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов. Учитывая, что пациенты с закрытой травмой груди и живота относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время (Щербатенко М.К. и соавт., 1972; Бисенков JI.H., 1995; Adegboye V.O. et al, 2002).

Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения и лечебно-тактических положений при медицинской реабилитации этих пациентов, потребность ознакомления с ними широкого круга хирургов связана с увеличением количества пациентов с травмами груди и живота в результате роста числа военных конфликтов, террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, а также ухудшения криминогенной обстановки (Бисенков Л. Н., 1995; Жестков К.Г.,2002; Vale A.R.,1954).

Между тем до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при закрытой травме груди и живота, предоперационной подготовки, выбора рациональной хирургической тактики при разрыве диафрагмы и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков разрыва диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Фло-рикян А.К., 1998; Аскерханов Г.Р. и соавт., 2005; DeMaria EJ. et al., 2000). Разработке некоторых вопросов диагностики и лечения этого вида травм посвящается данное исследование.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при забытой травме груди и живота путем разработки и оптимизации диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Определить частоту повреждения диафрагмы при изолированной и со-четанной закрытой травме груди и живота.

результатов опе-применением эн-

с использованием

2. Разработать диагностический алгоритм повреждений диафрагмы при закрытой торакоабдоминальной травме.

3. Оценить возможности эндовидеохирургических вмешательств при хирургическом лечении разрывов диафрагмы различней локализации и размеров.

4. Усовершенствовать технические приемы эндовидеохирургических манипуляций и способы пластического закрытия обиирных дефектов диафрагмы.

5. Произвести сравнительную оценку непосредственны> раций, осуществлённых традиционным способом и с довидеохирургических доступов.

Новизна исследования

На основании анализа полученных данных, в том числе результатов неотложной торакоскопии, у пострадавших с изолированной и со-четанной травмой груди и живота определена частота повреждений диафрагмы, обоснованы показания и противопоказания к неотложной торакоскопии, а также критерии выбора доступа и вида операции при разрывах ¿иафрагмы. Разработана дифференцированная хирургическая тактика при раз; ичных видах разрывов диафрагмы, предложены различные варианты пластики обширных дефектов диафрагмы посредством применения синтетических сзток. Изучены непосредственные результаты лечения пациентов с обширными повреждениями диафрагмы, после пластики дефектов диафрагмы синтетическими сетками. Выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывом диафрагмы традиционным и эндовидеох* собом.

Практическая ценность работы:

Предложен лечебно-диагностический алгоритм для пострадавших с разрывами диафрагмы, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии. Выработаны показания к различным доступам ванная лечебная тактика при разрывах диафрагмы различной пени тяжести и конфигурации. Усовершенствованы технические приемы эндо-видеохирургического пособия при ушивании дефектов диафр 1гмы, выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств при ранении задненижних отделов печени

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 8,8,% пострадавших с закрытыми изолированными и сочетанными повреждениями груди и/или живота наблюдается разрыв ди стика разрыва диафрагмы, вследствие отсутствия патогномонйчных симптомов, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое и ной и брюшной полостей.

2. Для определения очередности вмешательства на орга тх груди и живота необходимо выполнение рентгенологического и ультразву гового исследова-

рургическим спо-

и дифференциро-локализации, сте-

;следование груд-

ния. Решение о выборе доступа и метода вмешательства принимается на основе анализа клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового исследований. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях, обусловленных профузным кровотечением в серозные полости.

3. Применение эндовидеохирургического метода при закрытой травме груди и живота позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить хирургические вмешательства на органах как одной, так и обеих серозных полостей, которые являются окончательными видами оперативного пособия, а также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской и социальной реабилитации пострадавших.

4. Вид оперативного вмешательства при повреждениях диафрагмы зависит от степени тяжести разрыва. При линейных разрывах 1-3 степени и звездчатых разрывах 1-2 степени тяжести методом выбора является ушивание разрыва традиционным или видеоскопическим способом. При линейных разрывах диафрагмы 4 степени, звездчатых разрывах 3-4 степени тяжести, отрыве диафрагмы от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрывов полипропиленовой сеткой, выражающиеся в снижении частоты респираторных осложнений в послеоперационном периоде.

Личное участие автора

Автор самостоятельно выполнил 12 эндовидеохирургических и 26 традиционных операций при изолированных и сочетанных разрывах диафрагмы. Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы видео-скопических операций, способы пластики дефектов диафрагмы при традиционных операциях, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Основные положения диссертационной работы обсуждены на международном конгрессе хирургов стран СНГ в г. Ростове-на-Дону (5-7 ноября 2005г.), Всероссийской конференции хирургов в г. Махачкале (25-26 ноября 2005г.), на заседании проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО. Результаты работы внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургской городской Александровской и Республиканской больницы г. Махачкалы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 4 рисунками, 27 таблицами, 3 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 226 литературных источников, в том числе 107 отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу диссертационной работы положено изучение и анализ клинического материала Александровской больницы г. Санкт-Петербурга и Республиканской больницы г. Махачкалы за 1996-2005 годы включител >но. За это время в больницы было доставлено 2117 пострадавших с закрытой изолированной и/или сочетанной травмой груди и живота. У 186 (8,8%) выя злен разрыв диафрагмы Мужчин было 105, женщин - 81. 87,6% составили люри в возрасте до 60 лет.

Всем пострадавшим (за исключением экстренно опериЬованных) перед операцией выполнялись клинический и биохимический анашз крови, ЭКГ, консультация терапевта, в таблице 1.

Объем инструментальных исследований представлен

Таблица 1

Объем инструментальных обследований

Вид исследования Всего (п=186) Прс цент

Обзорная рентгенограмма грудной клетки 186 1 00

Обзорная рентгенограмма живота 27 1 1,5

УЗИ грудной клетки 141 7 5,8

УЗИ брюшной полости 165 8

Лапароцентез 123 6 3,1

Фиброэзофагогастроскопия 5 2,7

Бронхоскопия 11 5,9

Торакоскопия 127 68,3

Лапароскопия 141 оо icT

Контрастная эзофагография 4 2,1

Компьютерная томография 11 5 ,9

Всего 941

левании, а также

Инструментальные исследования применялись как с целью подтвержде^ ния и документирования характера повреждения органов груд -i и живота, так и диагностики других осложнений травмы, сопутствующих забо степени компенсации функций различных органов и систем.

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирм «JIOMO» и «Olimpus: «Aloka» и «Siemens», зндовидеохирургические вмешательств «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorz».

Рентгенологическое исследование органов грудной кл поддиафрагмального пространства выполнялось у всех пациентов. При тяже лом состоянии пациента исследование проводилось в положении на спине. Обязательным считали выполнение бокового снимка со стороны повреждения.

УЗИ - фирм фирм «Эфа»,

¡тки с захватом

При подозрении на разрыв пищевода, наличии газа в средостении выполняли контрастное исследование (водорастворимый контраст) пищевода в горизонтальном положении пациента с опушенным головным концом. В среднем на одного раненого выполнено 5,1 инструментальных исследования. Характер инструментального исследования и последовательность их выполнения определяли исходя из конкретной клинической ситуации. Мы исходили из того, что при весьма скудной симптоматике со стороны живота, например при изолированном разрыве сухожильной части диафрагмы без повреждения других внутренних органов, его диагностика без лапаро- или торакоскопии становится практически невозможной.

Результаты исследования

При поступлении состояние как средней степени тяжести расценено у 25,3%, тяжелой степени - у 55,3 крайне тяжелой степени - у 19,4%. До 6 часов с момента травмы госпитализировано 82,2%, после 6 часов - 17,8%. У 8 пострадавших разрыв диафрагмы был изолированным, у 178 имелись сочетанные интра- или экстраабдоминальные повреждения различных органов и систем. Переломы ребер выявлены у 178 пострадавших, закрытая черепно-мозговая травма в виде сотрясения или ушиба головного мозга - у 100, в том числу у 11 диагностированы внутричерепные гематомы, переломы других костей скелета - у 90, ушиб или разрыв легкого у 53, ушиб сердца - у 12, гемоторакс - у 173, разрыв пищевода у 3, печени - у 57, селезенки - у 32 , полых органов брюшной полости - у 47, поджелудочной железы - у 5, почки - у 13, сальников и брыжеек - у 8 и мочевого пузыря - у 3 пострадавших. Повреждение диафрагмы справа отмечено у 81, слева - у 105 пациентов. Характер разрывов диафрагмы и их локализация показаны в таблице №2

Таблица 2

Вид разрыва диафрагмы Слева (п=105) (количество) Справа (п=81) (количество)

Линейный в мышечной части 19(18,1%) 16(19,8%)

Звездчатый в мышечной части 2(1,9%) 1 (1,2%)

Линейный в сухожильной части 36 (34,3%) 31 (38,3%)

Звездчатый в сухожильной части 23 (21,8%) 20 (24,7%)

Линейный в мышечной и сухожильной части 17 (16,2%) 8 (9,9%)

Звездчатый в мышечной и сухожильной части 5 (4,8%) 4 (4,9%)

Отрыв от грудной стенки 3 (2,9%) 1 (1,2%)

Наиболее частыми симптомами разрыва диафрагмы являлись боли в соответствующей половине грудной клетки. Кроме того, в клинической картине превалировали жалобы, характерные острой кровопотере, дыхательной недостаточности. Подкожная эмфизема отмечена 49,5% пострадавших. Абдоминальные проявления при разрывах диафрагмы были выражены достаточно скупо Так боли в животе отмечали 54,9% пациентов, симптомы раз; ражения брюшины выявлены у 30,7%, симптом Кулемкампфа - у 41,9%, напряжение мышц передней брюшной стенки - у 28% пострадавших. Шок наблюдался у 91 (48,9%) пострадавшего, в том числе легкой степени у 9,1%%, % и тяжелой - у 22,%. Кровопотеря легкой степени (согласи А.И. Горбашко) выявлена у 45,6%, средней степени - у 30, Т пени - у 24,7%. Гемоторакс наблюдали у 173 пострадавши: 39,8% - малый, у 24,7% - средний, у 21% - субтотальный и 7,'. 9 пострадавших гемоторакс был свернувшийся. Все это, в сов ственно затрудняло диагностику разрыва диафрагмы, особенн гемодинамически значимой кровопотери. В этих условиях от ленного диагностического алгоритма является основной прет ленных диагностических и тактических ошибок.

Различные патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены у 96,8% больных; у 3,2% отклонений от нормы ор-

ганов грудной клетки не выявлено. Пневмоторакс определял

средней - у 17,4

3 классификации

4 и тяжелой сте-с, в том числе у %- тотальный. У экупности, суще-о при отсутствии сутствие опреде-иной многочис-

:я у 52,7% боль-

ных, причем у 4 (2,1%) пострадавших он был двухсторонним. Жидкость в плевральной полости была вьивлена у 93% пациентов. Из них у 6 (3,2%) жидкость определялась в обеих плевральных полостях, у 5 (2,8%) - газ в средостении. У 41 (22,1%) пострадавшего на рентгенограммах определялась внутриле-гочная гематома или ушиб легкого. Выявление петель кишечника в плевральной полости всегда свидетельствует о повреждении диафрагмы. Как правило, петли кишечника пролабируют в плевральную полость при размере разрыва не менее 5 см, что и отмечалось у 4 пациентов. Газ в брюшной полости был обнаружен - у 4 (2,2%) пациентов. Контрастное исследование пищевода проводилось у 4 пострадавших. У 3 из них констатирован выход контраста за пределы органа. Обзорная рентгенография живота была выполнена у В пяти случаях обнаружен газ под куполом диафрагмы, в дв) ные уровни жидкости, в двух - высокое стояние куполов диафрагмы. Патологии не выявлено у 5 больных.

Ультразвуковое исследование грудной клетки и живота и 165 пострадавших соответственно. Различные патологические изменения были выявлены у 100% пострадавших, в том числе - пневмоторакс - у 58,2%, жидкость в плевральной полости - у 100%, жидкость в брюиной полости - у 92,1%, изменение контуров печени или селезенки - у 24,9% и матома - у 2,4%.

При лапароцентезе (выполнено 123 пациентам) примешь крови или кишечного содержимого при лаваже были выявлены у 78 (63,4%) пациентов.

4 пострадавших, х - тонкокишеч-

выполнено у 141

забрюшинная ге-

Фиброгастроскопия и бронхоскопия выполнялись при подозрении на повреждение пищевода, трахеобронхиального дерева и кровохаркании. Однако следует подчеркнуть, что при диагностике ранений пищевода предпочтение следует отдавать контрастным рентгенологическим методам исследования, как более эффективным.

Торакоскопия выполнена 127 пострадавшим. Анализируя данные этого исследования и учитывая возможности эндовидеохирургической методики, мы определили следующие показания к видеоторакоскопии при закрытой травме груди:

-пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс, независимо от их объема и степени колапса легкого, в том числе и при наличии множественных и двойных переломов ребер с образованием реберного клапана; -свернувшийся гемоторакс любого объема;

-гемоторакс с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения;

-пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажным трубкам в ранний период после травмы;

-пневмоторакс с нарастающей эмфиземой мягких тканей средостения и признаками экстраперикардиальной тампонады сердца;

-подозрение на гемоперикард при стабильной гемодинамике. Видеоторакоскопия не показана при:

-тяжелом ушибе сердца, остром нарушении ритма, повреждении магистральных сосудов средостения и пищевода;

-тяжелом состоянии пострадавших с сочетанной травмой, обусловленной расстройствами дыхания и гемодинамики центрального генеза;

-тяжелом состоянии пострадавших с выраженными расстройствами гемодинамики на фоне тяжелого ушиба мозга;

-тяжелом состоянии пострадавших, обусловленным повреждением органов живота с признаками продолжающегося массивного внутрибрюшного кровотечения;

-обширном спаечном процессе в плевральной полости. При торакоскопии различные патологические изменения были выявлены у 100% пострадавших. Так гемоторакс выявлен у 100%, разрыв диафрагмы - у 100%, продолжающееся кровотечение - у 45,7%, разрыв легкого - у 38%, внут-рилегочная гематома - у 18,1%, гематома средостения - у 3,2%, пневмомедиа-стинум - у 5,5%, пролабирование органов брюшной полости - у 8,7% и следы крови в перикарде - у 6,3%. Из представленных данных следует, что торакоскопия является высокоэффективным методом диагностики повреждений органов плевральной полости и диафрагмы.

Диагностическая лапароскопия выполнена 141 пострадавшему. Различные повреждения были выявлены у 140 (99,3%) пациентов, что свидетельствует о весьма высокой чувствительности этого метода. Если обнаружение повреждений левого купола диафрагмы при лапароскопии не вызывает особых затруд-

нений, то видеоревизия правого купола, особенно ее задне шжних отделов, весьма затруднена из-за печени и ее связочного аппарата. Одним из маркеров разрыва задненижних отделов правого купола диафрагмы является подтекание крови из-под заднего края печени. Наряду с разрывом диафрагмы, сочетанные повреждения других органов и костей скелета имелись у 1/9 пострадавших. Вид и объем оперативных вмешательств представлены в таблиде 3.

Характер оперативных вмешательств (п=186)

Вид доступа и объем оперативного вмешательства Кол) постр гчество адавших Умерло

1. Дренирование плевральной полости + лапаро! омия

Ушивание ран диафрагмы (29), печени (7), резекция сегмента печени (2), ушивание ран желудка (1), двенадцатиперстной кишки (1), тонкой кишки - (6), ободочной кишки (3), поджелудочной железы (2),мочевого пузыря (1), наружное дренирование Вирсунгового протока (1), спленэктомия (11), сальников и брыжеек (2), неф-рэктомия (2) (1 29 >,6%) 5

2. Торакоскопия + лапароскопия

Ушивание раны диафрагмы (71), легкого (11), коагуляция ран печени (14), ушивание раны желудка (2), ран тонкой кишки - (1), сальников и брыжеек (2) (3 71 -

3. Торакоскопия + лапаротомия

Ушивание разрыва диафрагмы (68), раны легкого(8), ушивание ран печени (24), желудка (3), двенадцатиперстной кишки (4), тонкой кишки (18), ободочной кишки (3), поджелудочной железы (2), мочевого пузыря -(2), спленэктомия (19), почки (2), нефрэктомия (7), (3 68 5,6%) 4

4. Торакотомия + лапароскопия

Ушивание разрыва диафрагмы (11), раны легкого (5), пищевода (1), ушивание ран печени (3), желудка (1), тонкой кишки - (1), сальников и брыжеек (4). С 11 ,9%) 1

5. Торакотомия + лапаротомия

Ушивание разрыва диафрагмы (7), легкого (3), пищевода (2), ран печени (7), желудка (1), тонкой кишки (3), ободочной кишки (1), спленэктомия (2), почки (2). С 7 ,7%) 4

ВСЕГО 186 14 (7,5%)

Таблица 3.

Примечание - в скобках количество пострадавших с ранением указа гаого органа

До широкого внедрения эндовидеохирургических способов лечения торакальный этап операции (при наличии выпота или воздуха) у 29 (15,6%) пострадавших сводился к дренированию плевральной полости. Чаше всего (у 38,2%)

оперативное вмешательство удалось завершить посредством торакоскопии и лапароскопии. Еще у 41,5% эндовидеохирургическое вмешательство явилось этапом оперативного пособия на органах плевральной либо брюшной полостей. Традиционные операции на обеих серозных полостях применены у 3,7%. Комбинированный торакоабдоминальный доступ применен только у одного пострадавшего. Показанием к его применению явились повреждения печени в зоне кавальных ворот или ее задненижних отделов. Торакоскопия и лапаротомия выполнена 68 (35,6%), торакотомия и лапароскопия 11 (5.9%) пострадавшим. Одновременная торакотомия и лапаротомия была выполнена у 7 (3,7%) пациентов

Объем и вид оперативного вмешательства зависел от степени тяжести пациента, характера повреждения органов, степени тяжести кровопотери. В последние годы внедрение новых технологий, способствующих выполнению ор-ганосберегающих операций, позволяет значительно сократить объем хирургического вмешательства. В частности, применение технологии «Лигашу», тахо-комба, аргоноплазменной коагуляции раневых поверхностей паренхиматозных органов позволяет обойтись не только без резекции или удаления органа, но и снизить интраоперационную кровопотерю. Применение видеоскопических доступов способствует снижению частоты развития раневых, органных и внутри-полостных гнойно-септических осложнений. Наряду с этим визуальный контроль зоны повреждения органа при этом методе в ряде случаев значительной лучше, нежели при традиционных доступах.

К лечебньм мероприятиям, выполняемым в ходе видеоторакоскопиче-ского вмешательства при закрытой травме груди, относятся остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, легкого, средостения, ушивание разрыва диафрагмы, легкого, краевая резекция легкого, удаление осколков ребер, санация и дренирование плевральной полости. Визуальный осмотр и ревизия плевральной полости позволяет определить тяжесть и продолжающийся характер кровотечения. После определения характера и источника кровотечения выполняется коагуляция или клипирование кровоточащих сосудов. Для осуществления гемостаза при интенсивном кровотечении из мелких ветвей грудного отдела аорты и невозможности точного наложения клипсы на поврежденный сосуд, рассекается париетальная плевра в проекции межреберных сосудов или внутренней грудной артерии. Зажимом или диссектором мобилизуется и захватывается сосуд, после чего на нее накладывается клипса или производится коагуляция сосуда посредством электрокоагулятора «Лигашу». Эта технология существенно облегчает выполнение гемостаза даже из крупных сосудов, не уступая по надежности клипированию.

У пострадавших с множественными переломами ребер и частичным раз-мозжением мягких тканей грудной стенки рассечение париетальной плевры, помимо доступа к межреберным сосудам, обеспечивает выполнение адекватной обработки самой зоны повреждения. При этом отмываются и удаляются зажимами гематома мягких тканей и мелкие осколки ребер. Производится иссечение

нежизнеспособных имбибированных кровью участков межреберных мышц в зоне ушиба и коагуляция мелких сосудов. При выявлении повреждений легких основные лечебные манипуляции направляются на достижении гемо- и аэростаза. Технические приемы, использующиеся для этого, нескол! в

,ко отличаются и

зависят от локализации разрывов легкого. При обширных разрывах и размоз

олняется краевая ¡шивающих аппа-дополнительные

жении периферических отделов лепсого операция выполняется как чисто в эн-дохирургическом варианте (с применением сшивающих аппаратов «Еп<^1а), так и по типу видеоассистированного вмешательства. Для этого выполняется миниторакотомия, производится ревизия раны, после чего выг -или клиновидная резекция ткани легкого с использованием с ратов типа УКЛ или УО. При необходимости накладываются герметизирующие швы. При разрывах, расположенных в центральных отделах легких, рана промывается раствором антисептиков и наклады: заются интракор-поральные швы. При выраженном кровотечении и наличии сквозных разрывов центральных отделов легкого, во избежание образования оби ирных внутриле-гочных гематом, показаны видеоассистированные операции с хирургической обработкой зоны повреждения или выполнение широкой торикотомии. Разрывы прикорневой зоны, учитывая расположение крупных сосудов и бронхов, продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение, изменение анатомических контуров из-за внутрилегочной гематомы, дол> сны подвергаться ревизии только из видеоассистированного или традиционного доступа. Края разрывов диафрагмы экономно иссекаются, максимально выпрямляя линию разрыва и, после гемостаза, дефект ушивается непрерывным швом. Аллопластика сеткой выполняется при сложнозвездчатых разрывах.

В своей практике мы пользуемся следующей классификацией разрывов диафрагмы:

A. По локализации разрывов: -мышечная часть -сухожильная часть -мышечная и сухожильные части Б. По форме: -линейный -звездчатый

B. По степени тяжести I - линейный или звездчатый разрыв до 5 см; П - линейный или звездчатый разрыв 6-10 см; III - линейный или звездчатый разрыв более 10 см; ГУ - отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход

кард.

Пострадавших с I степенью тяжести разрыва было 61

разрыва на пери-

(33,8%), II - 87

(46,8%), III - 32 (17,2%) и 1У - 6 (3,2%). Из 6 пациентов с ГУ с|г. разрыва у 4 наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки и у 2 - переход на разрыва перикард

При выявлении разрывов диафрагмы тактические подходы при устранении дефекта зависят от характера и локализации разрыва. При локализации разрыва в задненижних отделах справа обязательно выполняли видеоревизия диафрагмальной поверхности печени. При наличии разрывов печени 1-П степени тяжести в задненижних отделах выполняется видеоскопическая обработка ран печени, расширяя при необходимости дефект диафрагмы. При видеоскопи-чески неконтролируемом кровотечении из этих разрывов показана торакотомия по 6 - 7 межреберью.

Эндовидеохирургическая пластика дефекта диафрагмы возможна при любой форме разрыва диафрагмы первой и второй степени тяжести, линейных разрывах третьей степени тяжести, независимо от лих локализации в мышечной или сухожильной части. При локализации разрывов в задненижних отделах диафрагмы справа эндовидеохирургическое вмешательство является методом выбора. В любом случае видеоскопическое ушивание предпочтительнее выполнять чресплевральным доступом. При звездчатых разрывах третьей степени и разрывах диафрагмы четвертой степени тяжести предпочтение отдается традиционным доступам.

Эндовидеохирургическая техника ушивания разрывов диафрагмы заключалась в следующем. После обзорной торакоскопии санировали плевральную полость, выполняли гемостаз из межреберных сосудов и паренхимы легкого. Далее легочным зажимом отводили легкое вверх и медиально. При локализации разрывов в медиальных отделах диафрагмы и в переднем синусе, для лучшего обзора, мобилизовывали легкое, пересекая легочную связку. После достаточной визуализации зоны разрыва, при звездчатых формах, экономно иссекали края, максимально выпрямляя линию разрыва. Далее по 10мм троакару в плевральную полость опускали лыжеобразную иглу с нерассасывающейся мононитью (0) и на линию разрыва накладывали непрерывный однорядный шов. При звездчатой форме шва накладывали дополнительные узловатые швы. При сложнозвездчатой форме разрыва сухожильной части у 9 пострадавших зона разрыва со стороны плевральной полости была укреплена полипропиленовой сеткой, которая фиксировалась узловатыми швами по периметру разрыва. Всего эндовидеохирургическим способом разрывы диафрагмы ушиты у 90 пострадавших. У 81 пациента разрыв ушит непрерывным швом, у 9 - дополнительно к швам применен сетчатый трансплантат.

У 29 (15,6%) пострадавших вмешательство на грудной клетке было ограничено дренированием плевральной полости. До выполнения лапаротомии подозрение о разрыве диафрагмы было высказано только у 3 пострадавших, что еще раз подчеркивает трудности диагностики повреждений диафрагмы при закрытой травме. В течение 1-2 часов с момента поступления были определены показания к выполнению лапаротомии. При ревизии разрыв диафрагмы слева был выявлен у 18, справа - у 11 пострадавших. Разрывы диафрагмы первой степени тяжести были выявлены у 9, второй - у 16 и третьей - у 4 пострадавших. Ушивание разрывов узловатыми швами было выполнено у 23 пострадав-

ших. У 6 пациентов для закрытия дефекта были предприняты различные способы пластики дефектов. У всех дефект имел сложнозвездчатую форму, расположенную в сухожильной части диафрагмы слева (5) и справа (1). При отсутствии повреждения полого органа для пластики дефекта у 2 пострадавших использована полипропиленовая сетка, которая была прикрыта сальникам. При наличии повреждения полого органа применение аллотрансплантатов водит к различным инфекционным осложнениям. В связи с э' циента для закрытия дефекта была использована серповидная связка печени. Еще у трех пациентов пластика диафрагмы выполнена П-образ шми лоскутами, выкроенными из сухожильной части диафрагмы.

Торакоскопия и лапароскопия была выполнена 71 (38,2 Видеоскопическое вмешательство у 41 пациента начато с торакоскопии, у 30 с лапароскопии. Последовательность проведения этих исследований определялась на основе анализа данных клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового обследования органов грудной При признаках напряженного пневмоторакса, среднего или с моторакса, а также обильного сброса воздуха из плевральной полости, наличии в брюшной полости небольшого количества жидкости (по данным УЗИ), в первую очередь выполняли торакоскопию. При превалировании гимптомов гемо-перитонеума или раздражения брюшины, исследование начинали с лапароскопии. Выполнение торакоскопии выгодно отличается от простого дренировани-

неминуемо при-:им у одного па-

пострадавшему.

клетки и живота, убтотального ге-

ем плевральной полости, даже при отсутствии продолжающего! При отсутствии признаков продолжающегося внутрипле

течения в первую очередь выполняли лапароскопию. Ревизию брюшной полости начинали с оценки тяжести кровопотери. При наличии в ти крови более 500 мл, продолжающемся кровотечении, без зуализации источника, лапароскопию прекращали и осуществ доступа. Применение лапароскопа с 30° оптикой существенн можности видеообзора диафрагмы, особенно прикрываемых п Повреждения диафрагмы слева было выявлено у 39, справа - у 32 пострадав-

ших. Разрывы диафрагмы первой степени тяжести наблюдали

ся кровотечения. Трального крово-

брюшной полос-возможности виляли конверсию з расширяет воз-ченью участков.

у 44, второй - у

27 пациентов. Ушивание разрыва начинали с мышечной части, захватывая

мышцу на всю толщину, но не более 1 см от края разрыва.

Необходимо сле-

дить, чтобы в шов не попал диафрагмальный нерв. Таким же образом ушивает-

ся сухожильная часть. У 8 пациентов при сложнозвездчаты:

с разрывах сухо-

жильной части участок разрыва дополнительно укреплен полипропиленовои

сеткой. Размеры лоскута составили не более 5 х 10 см. Наложе та со стороны плевральной полости, без его изоляции, вполне как со стороны брюшной полости этого делать нельзя, поскол ствует развитию мощного спаечного процесса с вовлечением ка, исходом которого может быть кишечная непроходимость, димо закрытие трансплантата прядью сальника.

ние транспланта-допустимо, тогда ьку сетка способ-петель кшнечни-Поэтому необхо-

Торакоскопия и лапаротомия были выполнены 68 пострадавшим. У 38 пациентов был выявлен разрыв левой половины, у 30 - правой половины диафрагмы. 26 пострадавшим первым этапом произведен временное дренирование плевральной полости (жидкость или газ в плевральной полости) и лапаротомия, так как имелась клиника разлитого перитонита или продолжающегося внутри-брюшного кровотечения (по данным УЗИ). Торакоскопия выполнялась после выполнения абдоминального этапа операции. Разрывы диафрагмы первой степени тяжести были выявлены у 8, второй степени - у 39 и третьей степени - у 21 пострадавшего. При лапаротомии ушивание разрывов диафрагмы выполнялось при их локализации в зоне левой половины и передних отделов правой половины (спереди от венечной связки). Показанием к применению трансплантатов является наличие сложнозвездчатых разрывов и при дефиците тканей сухожильной части (для выкраивания П-обазных лоскутов). Использование мышечной части для этих целей нецелесообразно, поскольку происходит повреждение веточек диафрагмального нерва.

Торакотомия и лапароскопия была выполнена 11 пациентам. Показанием к выполнению торакотомии явились продолжающееся массивное кровотечение, тотальный гемоторакс, разрыв пищевода. При поступлении состояние пострадавших было тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное массивной кровопо-терей. Во всех случаях ставились экстренные показания к операции.

Разрыв диафрагмы второй степени тяжести был выявлен у 5, третьей степени - у 6 пациентов. Разрыв левой половины диафрагмы диагностирован у 6, правой - у 5 пострадавших. У 8 пациентов разрыв диафрагмы был ушит без применения пластических материалов, у 4 - использована полипропиленовая сетка. У одного пациента выявлен линейный разрыв пищевода, протяженностью 4 см на уровне непарной веной. После перевязки вены и мобилизации пищевода дефект последнего был ушит двухрядным швом. Кроме того, у 5 пациентов ушиты раны легкого и у 1 - рана печени. После завершения торакального этапа операции всем пациентам выполнена лапароскопия, при которой ушиты раны печени (2), желудка (I), тонкой кишки (1), сальника и брыжеек (4), производилась санация и дренирование брюшной полости.

Торакотомия и лапаротомия были выполнены 7 пострадавшим. Показанием к выполнению торакотомии и лапаротомии являются продолжающееся кровотечение в плевральную и брюшную полости, разрывы печени в области кавальных ворот, а также обоснованное подозрение на разрыв пищевода и отрыв диафрагмы от грудной стенки. У одного из них применен комбинированный торакоабдоминальный доступ Петровского-Почечуева-Дермонта. Показанием к применению этого доступа явился разрыв печени ГУ степени тяжести в области кавальных ворот с отрывом правой печеночной вены.

Очередность выполнения вмешательства на груди или животе диктуется характером имеющегося повреждения. Так, если предполагается профузное кровотечение в плевральную полость, то в первую очередь выполняли торако-томию, при профузном кровотечении в брюшную полость вмешательство на-

при наличии по-от, когда выпол-

эв. Повреждение у 6 пациентов.

чинали с лапаротомии. Касаясь доступа, следует отметить, ч!го предпочтение мы отдавали раздельной торакотомии и лапаротомии как наименее травматичным. Комбинированный торакоабдоминальный доступ типа Петровского-Почечуева-Демонта в модификации Э.И. Гальперина показан вреждений задненижних отелов печени и в зоне кавальных вор нение оперативного вмешательства из лапаротомного или тор акотомного доступа без рассечения диафрагмы не представляется возможным

Разрыв диафрагмы слева был у 4, справа - у 3 пациент диафрагмы третьей степени тяжести выявлено у 1, четвертой Из них у 4 наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки (¡реберная порция мышцы), у 1- полный разрыв правого купола с полной эвентрацией печени и у 1-е переходом на перикард и травматическим вывихом сердца.

Торакотомия, как первый этап операции, была выполнена 3, лапаротомия - 4 пациентам, В ходе торакотомии, у 2 пациентов выполнеьа хирургическая обработка раны задненижних отделов печени. Разрывы пище! ¡ода локализовы-вались в средне- и нижнегрудном отделах, размерами 4 х 1 см и 3 х 1см. После ушивания ран в желудок проводили зонд для питания. Гастрс стому мы не накладывали

Наибольшие трудности возникают при устранении отрыва диафрагмы от грудной стенки, при котором, как правило, имеет место и мнохественные переломы ребер в зоне отрывы диафрагмы. Такую травму мы наб: подали у 4 пациентов, в том числе - у 3 слева и у 1 справа. У одного пациента нам удалось пришить диафрагму к грудной стенке на одно ребро выше. У трех пострадавших для фиксации диафрагмы была использована полипропиленовая сетка по следующей методике. После экономного иссечения края диафрагмы выполняли остеосинтез 2 ребер в зоне предполагаемой фиксации диафрагмы спицей Киршнера или минипластинкой. Далее из сетки выкраивали дугообразной формы трансплантат, оставляя по выпуклому краю 5-7 «щупалец» в виде пальцев кисти, длиной 7-8 см и шириной Зсм. Трансплантат фиксировали по краю диафрагмы со стороны плевральной полости, после чего припаивали к грудной стенке, захватывая в швы сетку. Далее зажимом прокалывгли межреберные промежутки, «щупальца» из сетки проводили вокруг ребра в брюшную полость и пришивали к нижней поверхности диафрагмы, укрывая их сальником. Подобная методика обеспечивает надежную фиксацию диафрагмы и способствует сохранению ходе ее экскурсии.

Различные послеоперационные осложнения отмечены у давших. Наиболее часто наблюдались различные гнойно-септ ния (у 26 пострадавших). Умерло в послеоперационном периэде 14 (7,3%) пострадавших.

Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результате!, лечения пострадавших с торакоабдоминальными травмами традиционным и эндовидеохирур-гическим способом. Хотя подобное сравнение в некоторой степени является

41 (22%) постра-гаеские осложне-

условным из-за разной степени тяжести состояния пациентов и характера повреждения органов, все же материал исследования позволяет выделить сопоставимые группы пострадавших, проанализировать результаты их лечения и прийти к определенным выводам. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после травмы, степени тяжести кровопотери, а также по характеру сопутствующей патологии.

Эндовидеохирургическое пособие, как окончательный вид хирургического вмешательства, применено у 71, как один из этапов оперативного лечения -у 79 пострадавших. Частота использования этого способа, по мере накопления опыта, возрастала. Так, если в начале исследования подобные вмешательства были единичными, то в последние годы этот метод имеет твердые позиции в арсенале лечебных программ при данной категории пострадавших. При анализе результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными травмами с разрывом диафрагмы, становится очевидным, что главными преимуществами эндо-видеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты респираторных и гнойно-септических, в том числе и раневых, осложнений, а так же меньшая травматизация внутренних органов и снижение вероятности спайкообразования.

С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были анализированы результаты лечения 2 групп раненых, сопоставимых по полу, возрасту, характеру ранения и тяжести состояния. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 26 раненых, эндовидеохирургиче-ским способом - 28. Всем пострадавшим выполнялась сопоставимая предоперационная подготовка и объем исследований. Антибактериальная терапия начиналась в ходе предоперационной подготовки, (применялись цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин) и, при необходимости, продолжалась, после операции. Всем пациентам оперативное пособие выполнялось в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза в течение 1 - 3 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность каждого этапа видео-скопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной - 78 минут.

Послеоперационные осложнения в группе пострадавших, оперированных видеоскопическим способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались.

Всего осложнений после эндовидеохирургических вмешательств у этой группы пациентов наблюдались у 2 (6,9%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения отмечались у 10 (38,5 %) пострадавших. У 2 из них были выполнены повторные оперативные вмешательства (по поводу абсцесса брюшной полости и эвентрации).

Для сравнительного анализа и статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого

синдрома, динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а так же сро ш нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений и сроки нетрудоспособности.

Самым затратным этапом стационарного лечения пострадавших является продолжительность интенсивной терапии в реанимационном отделении. Так, если стоимость лечения пациента в хирургическом отделения составляет 254

рубля в сутки, то в реанимационном - она составляет 1550 руб рифам территориального фонда Санкт-Петербурга на 2005 го

лей (согласно та-ц). Показанием к

помещению пациентов в реанимационное отделение считали т. жесть состояния и кровопотери, необходимость нормализации функций дыхат зльной и сердечно-сосудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть самого оперативного вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся компрометацией функций различных органов и систем.

55,2% пациентов, оперированных лапароскопическим способом, были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента :ix поступления в

менее 12 часов и 1ей проведенных в реанимацион-

составил 47. Ре-1 пациента, опе-

реанимационное отделение, 31% находились в этом отделении только 13,8% - от 12 до 24 часов. Общее количество койко-д пациентами, оперированными лапароскопическим способом, ном отделении составил 29 дней (учитывая, что любое поступление пациента в реанимационное отделение, независимо от длительности нахождения, считается одним койко-днем). При традиционных операциях перевес га пострадавших в профильные отделения до 6 часов не удалось; через 6-12 чг.сов в хирургические отделения были переведены 15,4%, 12,5- 24 часов - 46,2% -23,1%. Более 48 часов в реанимационном отделении находились 15,4% пострадавших. Общее количество койко-дней, проведенных в реанимационном отделении пациентами, оперированными традиционным способом альные расходы на лечение в реанимационном отделении на рированного эндовидеохирургическим способом, составили 390 рублей, традиционным - 1752 рубля.

Длительность инфузионной терапии в группе пострадавших, оперированных традиционным способом, составила, в среднем, 4,5 дня. На полное эн-теральное питание пациенты переводились на 3 - 5 сутки. Ддсфункция желудочно-кишечного тракта в виде сброса застойного содержимого по желудочному зонду, угнетения кишечной перистальтики в течение трех суток сохранялась у 16, четырех суток - у 3 и пяти суток и более - у 2 пострадавших.

При эндовидеохирургических вмешательствах длительность инфузионной терапии, в среднем, составил 2,5 дня. На полное энтералъное питание пострадавшие переводились на 2-3 сутки. Дисфункция желу тракта на вторые сутки отмечалась у 6 и на третьи сутки - у давляющегося большинства пострадавших не выявлено клинически значимой дисфункции желудочно-кишечного тракта. Следовательно, существенным фактором развития послеоперационного пареза кишечника, наряду с повреждения-

цочно-кишечного пациента. У по-

ми внутренних органов, является травматичность применяемого доступа, т.е. тяжесть хирургической агрессии.

Продолжительность антибактериальной терапии обосновывалась на основании температурной реакции, динамики лейкоцитарной формулы, сохранения пареза кишечника и наличия различных послеоперационных, чаще всего -респираторных, осложнений. Продолжительность антибактериальной терапии при видеоскопических вмешательствах составила, в среднем 3,5 дня. При этом необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками. При традиционных вмешательствах сроки антибактериальной терапии, в среднем, составили 8,5 дня. У 7 пострадавших, в связи с неэффективностью применяемой терапии, были назначены дорогостоящие антибактериальные препараты из группы резерва.

Болевой синдром при эндовидеоскопических вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался введением растворов анальгина, тогда как во второй группе все больные в течение 1-2 суток получали наркотические аналгетики.

Температура более 38°С. в течение 2 суток отмечено только у 4 пострадавших, оперированных эндовидеохирургическим способом, у остальных пациентов в течение 2-3 дней отмечались субфебрильные значения температуры. При традиционных вмешательствах температура выше 38°С в течение 3-7 дней наблюдалась у 50 % пострадавших. Одними из критериев регресса воспалительного процесса в организме является нормализация параметров лейкоцитарной формулы и биохимических показателей. Исходные параметры лейкоцитарной формулы и некоторых биохимических показателей в обеих группах пострадавших не имели существенных различий. Однако динамика в анализах в послеоперационном периоде имела принципиальные различия. Это особенно отчетливо прослеживается на характере изменений лейкоцитарной формулы. Так в группе пациентов, оперированных видеоскопическим способом, прослеживается отчетливая положительная динамика и на 4 сутки количество лейкоцитов представлено нормальными величинами. Подобные же изменения прослеживаются и в лейкоцитарной формуле крови. На четвертые сутки в лейкоцитарной формуле отсутствуют незрелые формы лейкоцитов. Если содержание лимфоцитов при поступлении значительно ниже нормы то к 4 суткам они достигают нормальных величин, что определенным образом свидетельствует о нормализации функций иммунной системы. Общий белок крови, АЛТ, билирубин и креатинин на 4 сутки представлены нормальными величинами.

При традиционных вмешательствах динамика изменения этих параметров существенно различается. Так на 2 сутки отмечается статистически достоверный рост (р<0,05) как общего количества лейкоцитов (более чем на 3,5x10%), так и незрелых форм, что свидетельствует о более высокой степени интоксикации. Отмечается значительное снижение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, как один из признаков проявления иммунодефицита. При

этом и на 8 сутки уровень лимфоцитов не достигает нормальных величин. Выявляется угнетение функций печени, выражающееся в росте билирубина, АЛТ и снижении уровня общего белка. Наблюдается достоверное (р<0,05) повышение уровня креатинина, свидетельствующее о превалировании процессов катаболизма у этой группы пострадавших. Следовательно, на оснсвании лабораторных данных, можно утверждать, что в послеоперационном г ериоде у пострадавших, оперированных традиционных способом, отмечается более выражен ная интоксикация, угнетение функции иммунной системы. При прочих равных условиях это можно объяснить только существенно большей доступа.

Средний срок стационарного лечения раненых после йидеоскопических вмешательств составил 6,5 суток, в то время как после традиционных операций -10,5.

Таким образом, видеоскопические вмешательства при груди и живота с разрывом диафрагмы, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности этого пособия, в результате легче протекает послеоперационный период; количество по осложнений снижается в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадав-

гравматичностью

закрытой травме

чего значительно глеоперационных

ших значительно ниже при эндовидеохирургических вмешательствах. Кроме того, сроки социальной медицинской реабилитации пациента*, оперированных

видеоскопическим способом, в 2 раза меньше, нежели в груп подвергшихся традиционным вмешательствам.

не пострадавших,

Выводы:

1. Частота разрывов диафрагмы среди пострадавших с закрытой травмой груди и/или живота составляет 8,8%.

2. Оптимальный диагностический алгоритм при разрыве диафрагмы подразумевает выполнение рентгенографии грудной клетки и живота, ультразвукового исследования органов груди и живота а также торако- и лапароскопии. Чувствительность торакоскопии при разрыве диафрагмы составляет 100%.

3. Видеоторакоскопия показана при отсутствии тотального и субтотального гемоторакса, а также повреждения крупных сосудов. Показанием к лапароскопии является разрыв диафрагмы, выявленный при торакоскопии, а также наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, при удовлетворительных параметрах гемодинамики.

4. Эндовидеохирургические операции возможны при линейных разрывах диафрагмы 1-3 степени тяжести и звездчатых разрывах 1 -2 степени тяжести. Эндовидеохирургические пособия при разрыве диафрагмы позволяют выполнить вмешательства на диафрагме и органах обеих серозных полостей у 38,2% пострадавших или как один из этапов на органах груди или живота - у 41,5% пациентов, которые являются окончательными видами хирургического пособия.

5. При пластике местными тканями больших разрывов диафрагмы сложной формы сокращается ее экскурсия. Применение синтетической сетки для пластики этих дефектов без натяжения тканей диафрагмы позволяет исключить ограничение экскурсии.

6. Эндовидеохирургические пособия при разрыве диафрагмы позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений в 5 раз, сократить сроки медицинской реабилитации - в 2 раза. Практические рекомендации

1. При закрытой травме груди и живота, осложненных гемопневмотораксом и отсутствии противопоказаний выполнение торакоскопии позволяет объективизировать повреждения органов грудной клетки и диафрагмы. Перед выполнением торако- или лапароскопии при таком характере повреждения следует дренировать соответствующую плевральную полость.

2. Ушивание разрывов правой половины диафрагмы, особенно задненижних отделов удобнее выполнять со стороны плевральной полости. При разрыве этих же отделов печени их хирургическая обработка выполняется торакоскопиче-ским способом, а при невозможности - посредством торакотомии по шестому или седьмом)' межреберью.

3. При пластике дефекта диафрагмы полипропиленовой сеткой со стороны брюшной полости, в целях профилактики спайкообразования, необходимо укрыть сетку прядью сальника.

4. При ущемлении органов брюшной полости в дефекте диафрагмы их вправление в брюшную полость видеоскопическим доступом удается не всегда.

В этих случаях предпочтительнее выполнение лапаротомии, к вправит органы и ушить дефект диафрагмы.

оторая позволить

Список опубликованных по теме работ:

1. Кубачёв К.Г. Эндовидеохирургические вмешательства открытой торакоабдоминальной травме / К.Г. Кубачё

при закрытой и з, И.Ш. Омаров,

трудов. - Ростов-

Ш.А. Гаджиев // 85-лети члена-си РФ, профессо-

Ш.А. Гаджиев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: Сборник трудов. Ростов-на-Дону. • 2005. - С. 21.

2. Кубачёв К.Г. Хирургическое лечение ранений и перфораций пищевода / К.Г. Кубачёв, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев //Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Сборник на-Дону. -2005. - С. 164.

3. Кубачёв К.Г. Неотложная видеоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К.Г. Кубачёв, И.Ш. Омаров, Всероссийская конференция хирургов, посвящённая корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля нау: ра Р.П. Аскерханова. - Махачкала. - 2005. - С. 152-153.

4. Кубачёв К.Г. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени / К.Г. Кубачёв, Н.Д. Мухиддинов, И.Ш. Омаров //Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе. - 2005. - С. 90-91.

5. Кубачёв К.Г. Видеоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К.Г. Кубачёв, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев съезда хирургов Таджикистана.- Душанбе. - 2005. - С.253-254.

6. Кубачёв К.Г. Диагностика и лечение ранений и перфораций пищевода К.Г. /Кубачёв, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев //Материаш IV съезда хирургов Таджикистана. -Душанбе. -2005. - С.251-252.

7. Кубачёв К.Г. Лечебная видеоскопия при травме груди и бачёв, Н.Д. Мухиддинов, И.Ш. Омаров //Материалы 1\ Таджикистана. - Душанбе. - 2005. - С.329.

8. Борисов А.Е. Диагностическая тактика при сочетанных травмах печени / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас, Н,Д. МухиЬшов, И.Ш. Омаров // Сибирский Медицинский журнал. - 2006. - № 7. - С. 40 - 43.

Подписано в печать 04.04.2007.Формат 60x84 1/1 Бумага офсетная. Печать офсетная. Объём 1,5 усл.г Тираж 100 экз. Заказ № 57.

Типография РГПУ им.А.И.Герцена 191186 С-Петербург,на1).р.Мойки,48.

// Материалы IV

живота / К.Г. Ку-съезда хирургов

и изолированных

6

еч. л.

Актуальность работы

Лечение пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота продолжает оставаться нерешенной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого и трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоаб-доминальными травмами, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов. Учитывая, что пациенты с закрытой травмой груди и живота относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время (Щербатенко М.К. и соавт., 1972; Бисенков JT.H., 1995; Adegboye V.O. et al, 2002).

Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения и лечебно-тактических положений при медицинской реабилитации этих пациентов, потребность ознакомления с ними широкого круга хирургов связана с увеличением количества пациентов с травмами груди и живота в результате роста числа военных конфликтов, террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, а также ухудшения криминогенной обстановки (Vale A.R., 1954; Бисенков Л. Н., 1995; Жестков К.Г., 2002).

Между тем до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при закрытой травме груди и живота, предоперационной подготовки, выбора рациональной хирургической тактики при разрыве диафрагмы и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков разрыва диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Фло-рикян А.К., 1998; Аскерханов Г.Р. и соавт., 2005; DeMaria EJ. et al, 2000). Разработке некоторых вопросов диагностики и лечения этого вида травм посвящается данное исследование.

Целью исследования явилось улучшение непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота путем разработки и оптимизации диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту повреждения диафрагмы при изолированной и со-четанной закрытой травме груди и живота.

2. Разработать диагностический алгоритм повреждений диафрагмы при закрытой торакоабдоминальной травме.

3. Оценить возможности эндовидеохирургических вмешательств при хирургическом лечении разрывов диафрагмы различной локализации и размеров.

4. Усовершенствовать технические приемы эндовидеохирургических ма-< нипуляций и способы пластического закрытия обширных дефектов диафрагмы.

5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов операций, осуществлённых традиционным способом и с применением эндовидеохирургических доступов.

Новизна исследования

На основании анализа полученных данных, в том числе с использованием результатов неотложной торакоскопии, у пострадавших с изолированной и со-четанной травмой груди и живота определена частота повреждений диафрагмы, обоснованы показания и противопоказания к неотложной торакоскопии, а также критерии выбора доступа и вида операции при разрывах диафрагмы. Разработана дифференцированная хирургическая тактика при различных видах разрывов диафрагмы, предложены различные варианты пластики обширных дефектов диафрагмы посредством применения синтетических сеток. Изучены непосредственные результаты лечения пациентов с обширными повреждениями диафрагмы, после пластики дефектов диафрагмы синтетическими сетками. Выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывом диафрагмы традиционным и эндовидеохирургическим способом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 8,8,% пострадавших с закрытыми изолированными и сочетанными повреждениями груди и/или живота наблюдается разрыв диафрагмы. Диагностика разрыва диафрагмы, вследствие отсутствия патогномоничных симптомов, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полостей.

2. Для определения очередности вмешательства на органах груди и живота необходимо выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования. Решение о выборе доступа и метода вмешательства принимается на основе анализа клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового исследований. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях, обусловленных профузным кровотечением в серозные полости.

3. Применение эндовидеохирургического метода при закрытой травме груди и живота позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить хирургические вмешательства на органах как одной, так и обеих серозных полостей, которые являются окончательными видами оперативного пособия, а также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской и социальной реабилитации пострадавших.

4. Вид оперативного вмешательства при повреждениях диафрагмы зависит от степени тяжести разрыва. При линейных разрывах 1-3 степени и звездчатых разрывах 1-2 степени тяжести методом выбора является ушивание разрыва традиционным или видеоскопическим способом. При линейных разрывах диафрагмы 4 степени, звездчатых разрывах 3-4 степени тяжести, отрыве диафрагмы от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрывов полипропиленовой сеткой, выражающиеся в снижении частоты респираторных осложнений в послеоперационном периоде.

Личное участие автора

Автор самостоятельно выполнил 12 эндовидеохирургических и 26 традиционных операций при изолированных и сочетанных разрывах диафрагмы. Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы видео-скопических операций, способы пластики дефектов диафрагмы при традиционных операциях, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Практическая ценность работы:

Предложен лечебно-диагностический алгоритм для пострадавших с разрывами диафрагмы, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии. Выработаны показания к различным доступам и дифференцированная лечебная тактика при разрывах диафрагмы различной локализации, степени тяжести и конфигурации. Усовершенствованы технические приемы эндо-видеохирургического пособия при ушивании дефектов диафрагмы, выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств при ранении задненижних отделов печени

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы обсуждены на международном конгрессе хирургов стран СНГ в г. Ростове-на-Дону (5-7 ноября 2005г.), Всероссийской конференции хирургов в г. Махачкале (25-26 ноября 2005г.), на заседании проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО. Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, Санкт-Петербургской городской Александровской и

Республиканской больницы г. Махачкалы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 4 рисунками, 27 таблицами, 3 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 226 литературных источников, в том числе 107 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Выводы:

1. Частота разрывов диафрагмы среди пострадавших с закрытой травмой груди и/или живота составляет 8,8%.

2. Оптимальный диагностический алгоритм при разрыве диафрагмы подразумевает выполнение рентгенографии грудной клетки и живота, ультразвукового исследования органов груди и живота а также торако- и лапароскопии. Чувствительность торакоскопии при разрыве диафрагмы составляет 100%.

3. Видеоторакоскопия показана при отсутствии тотального и субтотального гемоторакса, а также повреждения крупных сосудов. Показанием к лапароскопии является разрыв диафрагмы, выявленный при торакоскопии, а также наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, при удовлетворительных параметрах гемодинамики.

4. Эндовидеохирургические операции возможны при линейных разрывах диафрагмы 1-3 степени тяжести и звездчатых разрывах 1 -2 степени тяжести. Эндовидеохирургические пособия при разрыве диафрагмы позволяют выполнить вмешательства на диафрагме и органах обеих серозных полостей у 38,2% пострадавших или как один из этапов на органах груди или живота - у 41,5% пациентов, которые являются окончательными видами хирургического пособия.

5. При пластике местными тканями больших разрывов диафрагмы сложной формы сокращается ее экскурсия. Применение синтетической сетки для пластики этих дефектов без натяжения тканей диафрагмы позволяет исключить ограничение экскурсии.

6. Эндовидеохирургические пособия при разрыве диафрагмы позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений в 5 раз, сократить сроки медицинской реабилитации - в 2 раза.

Практические рекомендации

1. При закрытой травме груди и живота, осложненных гемопневмотораксом и отсутствии противопоказаний выполнение торакоскопии позволяет объективизировать повреждения органов грудной клетки и диафрагмы. Перед выполнением торако- или лапароскопии при таком характере повреждения следует дренировать соответствующую плевральную полость.

2. Ушивание разрывов правой половины диафрагмы, особенно задненижних отделов удобнее выполнять со стороны плевральной полости. При разрыве этих же отделов печени их хирургическая обработка выполняется торако скопиче-ским способом, а при невозможности - посредством торакотомии по шестому или седьмому межреберью.

3. При пластике дефекта диафрагмы полипропиленовой сеткой со стороны брюшной полости, в целях профилактики спайкообразования, необходимо укрыть сетку прядью сальника.

4. При ущемлении органов брюшной полости в дефекте диафрагмы их вправление в брюшную полость видеоскопическим доступом удается не всегда. В этих случаях предпочтительнее выполнение лапаротомии, которая позволить вправит органы и ушить дефект диафрагмы.