Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование пластики купола диафрагмы трансплантатом на основе наружной косой мышцы живота

На правах рукописи

Потемкин Евгений Иванович

ОБОСНОВАНИЕ ПЛАСТИКИ КУПОЛА ДИАФРАГМЫ ТРАНСПЛАНТАТОМ НА ОСНОВЕ НАРУЖНОЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

(клинико-анатомические и экспериментальные исследования) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2005 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич

Доктор медицинских наук Хоронько Юрий Владиленович

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится «_»_ 2005 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» _ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения диафрагмальных грыж и восстановительные операции на грудобрюшной преграде не теряет своей актуальности и по настоящее время, привлекая к себе все большее внимание исследователей (Тать-янченко В.К., 1981; Абакумов М.М., с соавт., 2000; Петровского Б.В., 2000; Danzer Е., 2001; Chiang Y.C., Wei F.С., 2003). Изучение истории оперативного лечения грыж и релаксаций диафрагмы показало, что имеющиеся способы пластики диафрагмы не всегда дают положительный результат, или, вследствие их особенностей, не получили широкого клинического применения.

Использование при восстановительных операциях на диафрагме консервированных тканей, взятых от трупов людей, не получило широкого распространения вследствие индивидуальной и видовой несовместимости тканей. Применение синтетических материалов значительно упрощает операцию и позволяет сократить сроки ее выполнения. Однако, многие авторы указывают на значительную реакцию со стороны окружающих тканей при использовании синтетических материалов, большинство из которых подвергается разрушению и фрагментации.

При изучении литературы мы пришли к заключению, что лучшим пластическим материалом являются ткани, заимствованные у самого организма. И среди них необходимо выделить мышечные лоскуты на питающей ножке, обладающие большой жизнеспособностью, пластичностью и устойчивостью к инфекции.

В основе современных методов пластики диафрагмы лежат следующие положения: а) при дефектах диафрагмы во всех случаях края должны быть сближены и возможно тщательнее сшиты без натяжения; б) при выпячивании диафрагмы (истинные грыжи, релаксации) необходимо произвести укрепление истонченного купола диафрагмы, придав ему нормальную форму и положение.

Известно, что среди методов пластики сложными трансплантатами на основе скелетной мышцы перспективным направлением является свободная пересадка лоскутов с использованием микрососудистого шва (Миланов И.О., 2002; Неробеев А.И. и соавт., 1997; Чиссов В.И. с соавт.; 2001; Ong Т.К. et al., 1999). По убеждению авторов, выбор скелетной мышцы в качестве основы для формирования простых и сложных аутотрансплантатов продиктован тем, что она, составляя 40-45% массы тела человека, совмещает в себе качества весьма важные для пластической хирургии. Однако, наряду с достоинствами, пересадка комплексов тканей с сосудистым швом имеет ряд недостатков. Осложнения в виде ишемии, тромбоза сосудов питающей ножки, некроза краев послеоперационной раны и трансплантата развиваются в 46,2-64,7% случаев (Петровский Б.В., 1976; Зелянин A.C. и соавт., 2002).

Альтернативным методом может служить применение сложных лоскутов на основе наружной косой мышцы живота и на питающей ножке. Немногочисленные работы, посвященные данной проблеме, являются чисто клиническими и в них не проведены экспериментальные и анатомические исследования, ставящие цель изучить исходы регенерации при восстановлении такого сложного в анатомическом и функциональном отношении органа, каким является диафрагма. Также отсутствуют работы, основанные на длительном наблюдении за пациентами и анализе отда-

РОС НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА

«

ленных результатов пластики диафрагмы собственными тканями больного, которые позволили бы выработать объективные критерии выбора оптимальных способов диафрагмопластики при ее грыжах и релаксациях.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами купола диафрагмы путем использования разработанного способа пластики трансплантатом из наружной косой мышцы живота на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию наружной косой мышцы живота и диафрагмы в возрастном и конституциональном аспектах применительно к операции диафрагмопластики.

2. Разработать путем проведения операций на трупах людей, технику формирования фасциально-мышечно-апоневротического трансплантата на основе наружной косой мышцы живота и сосудисто-нервной ножки с изучением возможности увеличения их мобильности, при подведении в область дефекта диафрагмы.

3. Выявить динамику и особенности течения регенерации в зоне пластики дефектов диафрагмы у экспериментальных животных в разные сроки послеоперационного наблюдения.

4. В эксперименте на животных изучить влияние предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота на преобразование сосудистого русла и морфологической структуры, выкроенных из нее трансплантатов в разные сроки после диафрагмопластики.

5. Обосновать выбор способа лечения грыж и релаксаций купола диафрагмы в зависимости от степени тяжести патологического процесса и внедрить в клинику разработанный способ операции.

6. Изучить результаты применения трансплантата на основе наружной косой мышцы живота и на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов купола диафрагмы и дать рекомендации по реабилитационной терапии этих больных.

Научная новизна исследования

Диссертационная работа представляет клинико анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок:

^ установлено значение данных по хирургической анатомии наружной косой мышцы живота, позволяющих правильно ориентировать хирурга на положение ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» при формировании трансплантата на сосудисто-нервной ножке;

впервые использован оригинальный способ предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота (Федеральный патент РФ №1600711) для формирования на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке с целью повышения резистентности мышечной ткани к ишемии;

^ впервые проведены экспериментальные исследования на животных по изучению процессов регенерации в зоне пластики диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота и определена фазность развития компенсаторно-приспособительных процессов гемомикроциркуляторного русла; ^ впервые на основе полученных анатомических и экспериментальных данных разработан способ пластики дефектов купола диафрагмы фасциапьно-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2003133027 от 25.10.04); ^ определены и систематизированы показания и противопоказания использования трансплантатов из наружной косой мышцы живота в реконструкции дефектов купола диафрагмы.

Практическая значимость работы:

❖ полученные в работе анатомические данные о диафрагме и наружной косой мышце живота в возрастном и конституциональном аспекте расширяют представления по хирургической анатомии этих образований применительно к проблеме диафрагмопластики фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота.

❖ разработанный способ предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота при формировании на ее основе сложного трансплантата, позволяет в короткие сроки (7-8 дней) устранить угрозу нарушения его кровообращения в послеоперационном периоде в ответ на пересечение дополнительных источников ее питания;

❖ уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с грыжами и релаксациями купола диафрагмы. При помощи разработанной индексной шкалы оценки тяжести патологического процесса обоснован выбор способа лечения дефектов диафрагмы индивидуально для каждого пациента. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанный способ к широкому внедрению в клиническую практику хирургических стационаров, что не требует дополнительных материальных затрат.

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения больных с грыжами и релаксациями диафрагмы с использованием разработанного способа операции:

❖ Выкраивание трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе наружной косой мышцы живота требует знания точной локализации ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот», которые отличаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.

❖ Для обеспечения жизнеспособности и функциональной активности трансплантата из наружной косой мышцы живота следует использовать способ ее предоперационной тренировки, заключающийся в последовательном и дозированном пережатии дополнительных источников кровоснабжения. Стабилизация парциального напряжения кислорода является объективным показателем готовности наружной косой мышцы живота к выкраиванию на ее основе трансплантата на питающей ножке.

• На основании выполненных экспериментальных исследований на животных после диафрагмопластики лоскутом из наружной косой мышцы живота разработанным способом отмечено, что имеется четкое соответствие между характером изменений гемомикроциркуляторного русла и процессами регенерации с положительной динамикой за счет реваскуляризации зоны пластики.

• Разработанная индексная шкала оценки тяжести патологического процесса, позволяет обосновать выбор способа лечения дефектов диафрагмы индивидуально для каждого пациента, а полученные результаты выздоравления у 95,7% больных (69,6%% - хорошие и 26,1% - удовлетворительные) позволяют высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанного способа пластики дефектов диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом на сосудисто-нервной ножке.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2003), I конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на 58-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2004), на конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной основанию РНЦХ РАМН (г.Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения то-рако-абдоминальной хирургии ОКБ №1 (г. Ростов-на-Дону) и отделения торакальной хирургии института хирургии им. А.В. Вишневского (г.Москва).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-VI главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 98 рисунками и содержит 35 таблиц. Список литературы включает 234 источника, в том числе 131 отечественных авторов и 103 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов анатомического исследования.

Хирургическая анатомия наружной косой мышцы живота и диафрагмы изучены на 60 препаратах, взятых от трупов людей разного пола, возраста и типов телосложения, умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией. По типам телосложения они распределялись следующим образом: 20 от трупов людей долихоморфного, 20 - мезоморфного и 20 - брахиморфного типов телосложения.

В работе придерживались возрастной периодизации, предложенной В.В. Буна-ком (1965), включая периоды от второго детского до второго зрелого. Исследованные трупы людей были в возрасте от 16 до 60 лет.

Были применены различные анатомические методы исследования (антропометрический, рентгеновазографический, препаровочный и морфометрический), позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии наружной косой мышцы живота в возрастном и конституциональном аспектах применительно к формированию на ее основе трансплантатов для пластики дефектов купола диафрагмы.

Сосуды инъецировали контрастной массой, предложенной В.К. Татьянченко в 1985 (Федеральный патент РФ №1144703). На вазограммах проводили качественную и количественную оценку артериальной системы.

Для выбора размеров и направления операционного разреза, облегчения поиска мышцы и ее сосудисто-нервных «ворот», повышения точности действий и ориентации хирурга при выкраивании трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке осуществляли ориентацию наиболее важных частей трансплантата по отношению к костным ориентирам. Мы сочли наиболее приемлемым и удобным для хирурга выбор следующих анатомических ориентиров: условные линии, проводимые на грудной клетке и передней поверхности живота; края ребер и межреберные промежутки; прямая мышца живота и срединная линия.

Объективная оценка хирургических доступов была проведена на 14 трупах людей по методике А.Ю. Сазон-Ярошевича (1954). При этом определяли конфигурацию и длину операционного разреза, глубину раны, угол наклонения оси операционного действия, а также угол разворота и ротации трансплантата в момент подведения его к дефекту в диафрагме.

Характеристика материала и методов экспериментального исследования.

В эксперименте изучали жизнеспособность трансплантатов, выкроенных по разработанной методике после биологической тренировки в различные сроки после операции. Прооперировано 24 животных (кролики породы Шиншилла). Эксперименты проводили при соблюдении "Инструкции по обращению с экспериментальными животными".

За 9 дней до операции животным начинали проводить биологическую подготовку сосудистого русла наружной косой мышцы живота. Вдоль латерального (переднего) края мышцы накладывали прижимное устройство для тренировки внутримышечных сосудистых коллатералей. Силу давления на дополнительные источ-

ники кровоснабжения наружной косой мышцы живота животных контролировали по изменению показателя парциального напряжения кислорода (р02). С помощью прижимного устройства кратковременно (от 30 до 60 минут) перекрывали кровоток с исходной силой, снижающей напряжение свободного кислорода в мышце на 20%, а затем ежедневно в последующие 9 дней силу давления увеличивали на 50г. Способ позволил к 9-му дню тренировки сохранять напряжение свободного кислорода в наружной косой мышце живота животных при перекрытых дополнительных источниках кровоснабжения мышцы.

Весь период послеоперационного наблюдения был разделен на 4 периода в зависимости от значения конкретного индивидуального показателя по отношению к средней величине в контрольной группе: (3-5 дней), (7-14 дней), (30-60 дней), IV (90-365 дней).

Функциональную активность и жизнеспособность лоскута из наружной косой мышцы живота, перемещенного в область дефекта диафрагмы определяли методами: рентгенокинематографии, рентгеноскопии и рентгенографии, реогра-фии, электромиографии. Контроль за трансплантатом осуществляли ангиографиче-ским и морфологическим методами, а также инъекцией сосудов по Б.В. Огневу (1928). Количественный анализ микроваскулярного русла проводили по Е.М. Мельману с соавт. (1975).

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Анализ клинических наблюдений основан на обследовании 23 больных с диагнозом грыжа или релаксация диафрагмы различного генеза, после ее пластики фас-циально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота на сосудисто-нервной ножке, находившимися на лечении в отделении торако-абдоминальной хирургии Областной клинической больницы №1 (г. Ростов-на-Дону) с 2000 по 2004 годы. Проведенные анатомические исследования показали, что на выбор способа операции и определение размеров лоскута влияет конституциональный тип телосложения. Распределение больных по типам телосложения представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по типам телосложения_

Тип телосложения Долихоморфный индекс <51 Мезоморфный индекс 51-56 Брахиморфны й индекс >56

Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%)

Количество больных 8 34,8 10 43,5 5 21,7

По локализации дефектов пациенты распределились следующим образом (рис. 1):

> задние отделы диафрагмы - 6 (26,1%);

> боковые отделы - 8 (34,8%);

> центральные отделы - 4 (17,4%);

> околосердечные - 2 (8,7%);

> передние отделы - 3 (13,0%).

передние 13,0%

задние

околосердечные

8,7%

центральные 17,4%

боковые 34,8%

Рис 1 Распределение больных с дефектами диафрагмы по локализации

Из приведенных в рисунке 1 данных видно, что наиболее часто встречаются дефекты диафрагмы, локализованные в боковых отделах (34,8% случаев).

Вместе с тщательным изучением анамнеза по данным опроса и предыдущих выписок из историй болезни проводили комплекс обследований, целью которого было установить правильный диагноз, характер, локализацию и масштаб дефекта в диафрагме и функциональное состояние скелетной мускулатуры (наружная косая мышца живота). Комплекс методов обследования больных состоял из:

♦ клинических методов обследования (анамнез; объективное исследование; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимия крови включая: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглецериды, Ь-липопротеиды, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, альдолаза, натрий, калий, хлориды);

♦ рентгенография;

♦ рентгенокинематография;

♦ эзофагоскопия;

♦ магнитно-резонансная томография;

♦ спирография;

♦ реовазография наружной косой мышцы живота;

♦ полярография наружной косой мышцы живота;

♦ электромиография наружной косой мышцы живота.

У всех больных перед операцией была проведена тренировка сосудистых кол-латералей наружной косой мышцы живота (Федеральный патент РФ №1600711). Цель ее заключалась в повышении резистентности мышц, имеющих несколько питающих сосудов, к ишемии в послеоперационном периоде.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение анатомической изменчивости диафрагмы в зависимости от конституциональных и возрастных особенностей человека имеет важное значение в патогенезе развития грыж и релаксаций диафрагмы, а также поиска пластического материала близкого к ней по морфологическим свойствам, для закрытия дефектов.

Установлено, что во все возрастные периоды общие размеры диафрагмы у мужчин, особенно, брахи- и мезоморфного типов телосложения больше, чем у женщин. Так, сагиттальный размер диафрагмы у мужчин при брахиморфном типе телосложения составлял 21,64+0,25 см, при мезоморфном - 19,82+1,44 см и при долихоморфном типе 18,05+0,16 см. У женщин соответственно 20,31±0,11 см, 18,69+0,30 см и 17,23+0 26 см. Фронтальные размеры диафрагмы у мужчин брахиморфного типа телосложения составили 49,54+0,31 см, при мезоморфном типе -47,76±0,84 см и при долихоморфном типе - 45,06±0,31 см. У женщин фронтальный размер диафрагмы, соответственно, составлял 47,81 ±0,52 см, 44.14±0,21 см, и 42,58±0,27 см.

Чтобы судить о типах анатомического строения диафрагмы, мы проанализировали особенности соотношений мышечной и сухожильной ее частей. По нашему мнению, эти соотношения обусловливают строение и величину всех частей диафрагмы, а также ее общую форму. Мы определили положение сухожильного центра по срединной сагиттальной и средней биаксиллярной линиям. Смещение его в ту или иную сторону, а также превалирование отдельных частей позволили определить особенности анатомического строения диафрагмы. Пропорциональные соотношения величин полей диафрагмы выглядят следующим образом: чем уже грудная клетка, тем более выражены сагиттальные поля и менее - фронтальные, а чем шире грудная клетка, тем чаще отмечаются фронтальные типы диафрагмы и тем больших размеров формируются ее дефекты при тех или иных патологических состояниях.

Основными сосудами являются нижние диафрагмальные артерии, ветви которых идут от центра к периферии. Они анастомозируют с ветвями всех остальных артерий (периферических или пристеночных). Пропорциональные соотношения центральных и периферических сосудов диафрагмы бывают различными и определяю )фрагмы и типы ее кровоснабжения (рис.2).

Рис 2 Рентгеноангиограмма диафрагмы человека первого зрелого возрастного периода (препарат №24)

Полученные анатомические данные позволили нам целенаправленно проводить исследования по поиску трансплантата, обладающего высокими пластическими свойствами и васкуляризацией, способного восполнить дефект любых размеров и локализации такого мышечно-сухожильного органа, как диафрагма. Кроме того, он должен быть по своим морфологическим критериям (мышечно-апоневротическое строение, наличие общих источников васкуляризации, емкость артериального русла) близким к диафрагме. Наш выбор был оставлен на наружной косой мышце живота.

Наружная косая мышца живота является самой поверхностной из мышц передне-бокового отдела брюшной стенки. Она состоит из мышечной и сухожильной частей. Ход мышечных волокон имеет направление сверху вниз и сзади наперед. Начинается мышца отдельными мышечными пучками на боковой поверхности грудной клетки от У-ХП ребер. В своей верхней части наружная косая мышца имеет направление волокон, приближающееся к поперечному. В средней части живота направление волокон косое. Нижние пучки мышцы идут косо вниз и прикрепляются к средней трети наружной губы гребешка подвздошной кости. Мышечные пучки верхней и средней части мышцы переходят в апоневроз, который принимает участие в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота своими нижними отделами принимает участие в образовании пупартовой связки и наружного отверстия пахового канала. Питается мышца за счет ветвей межреберных артерий, верхней и нижней надчревных артерий, поясничных артерий и глубокой артерии, окружающей подвздошную кость.

Путем морфометрии были определены такие параметры мышцы, как длина, толщина и ширина в возрастном и конституциональном аспектах (табл. 2).

Таблица 2.

Морфологическая характеристика наружной косой мышцы живота у лиц раз_ного типа телосложения в возрастном аспекте (М±т)_

Возрастные периоды Тип телосложения Длина мышцы по латеральному краю (в см) Ширина мышцы на уровне начала (в см) Толщина мышцы на уровне начала (в см)

Первый зрелый Долихоморфный 38,49±1,92 10,23±2,01 0,67±0,12

Мезоморфный 29,86±1,24 12,53±1,87 0,72±0,14

Брахиморфный 28,12±1,43 12,86±1,32 0,84±0,13

Второй зрелый Долихоморфный 40,8б±1,22 8,82±1,93 0,53±0,09

Мезоморфный 34,14±1,68 11,82±1,31 0,56±0,08

Брахиморфный 27,84±1,62 10,92±1,93 0,б2±0,12

Пожилой Долихоморфный 40,21±1,58 8,06±1,85 0,48±0,14

Мезоморфный 31,32±1,82 8,86±1,17 0,52±0,08

Брахиморфный 29,26±1,41 6,83±2,17 0,63±0,09

Из приведенных в таблице 2 данных следует, что длина и ширина мышцы зависят от типа телосложения. В то же время в пределах изучаемых периодов от 21 года до 74 лет эти параметры мало подвергаются изменениям. Так, наибольшую длину по латеральному краю имеет мышца у лиц долихоморфного типа телосложения второго зрелого периода (р<0,01). Что касается толщины мышечного брюшка, то она была примерно одинакова у лиц долихо- и мезоморфного типа телосложения первого и второго зрелого возрастных периодов (р>0,05). У лиц брахиморфного типа телосложения толщина мышцы была больше, чем у лиц долихо- и мезо-

морфного типов телосложения (р<0,01) В то же время в пожилом возрасте по сравнению с первым и вторым зрелым периодами отмечено уменьшение толщины мышцы, особенно у лиц долихо- и брахиморфного типов телосложения (р<0,01).

Проведенные нами анатомические исследования показали, что положение сосудисто-нервных ворот наружной косой мышцы живота не зависит от пола и колеблется в пределах разных возрастных групп и типов конституции Кровоснабжение и иннервация мышцы в полной мере обеспечиваются за счет передних кожно-мышечных ветвей межреберных артерий и нервов Зона проекции места внедрения основного сосудисто-нервного пучка в наружную косую мышцу живота соответствует уровню VI-IX ребер по линии идущей спереди и сверху, кзади и книзу, что соответствует преимущественно средней подмышечной линии. Здесь концентрируется основная масса артериальных и нервных ветвей I-III порядков. Выше и емкость артериального русла. В апоневротической части количество сосудов и емкость артериального русла ниже, особенно у лиц пожилого возраста, что надо учитывать при выкраивании лоскута из наружной косой мышцы живота при диафраг-мопластике (рис. 3).

Что касается взаимоотношений артериальных и нервных ветвей, то оно таково, что перед внедрением в мышцу артерии располагались кпереди от нервов, а при дальнейшем распространении более поверхностно лежат нервы.

Так же, как и артерии, нервные стволы делились последовательно на ветви I, II и III порядков. Нервные ветви I порядка отходили от основных нервных стволов при своем делении под острым углом. Направление нервных ветвей всегда совпадало с ходом мышечных волокон. Ветви II порядка отходили и под острым и под прямым углом от нервных ветвей I порядка. Поэтому ветви II порядка пересекали мышечные пучки (рис. 4)._

Рис 3 Вазограмма фасциально-мышечно- Рис 4 Мышечно-апоневротический лоскут,

апоневротического лоскута из левой наружной выкроенный из левой наружной косой мышцы

косой мышцы живота на уровне VI-VII ре- живота на уровне VI-VII ребер Передние мы-

бер Препарат №18 от трупа долихоморфного шечно-кожные ветви межреберных нервов типа телосложения Первый зрелый возрастной период

Для решения изложенных вопросов были проведены анатомические исследования на 20 трупах людей различного пола и типа телосложения по изучению объективных критериев оперативных доступов к различным отделам диафрагмы с учетом типовой изменчивости организма.

На основании полученных анатомических данных были разработаны оптимальные оперативные доступы, сравнение объективных критериев доступности показало, что оптимальным доступом для выполнения операции пластики диафрагмы лоскутом из наружной косой мышцы живота является переднебоковая то-ракотомия. Однако не исключено и применение верхнесрединной лапаротомии Этот доступ позволяет значительно сократить время операции за счет отсутствия необходимости поворота больного на бок и выполнения переднебоковой торакото-мии, что позволяет рекомендовать его у больных в крайне тяжелом состоянии.

Техника формирования трансплантатов на основе наружной косой мышцы живота.

Учитывая полученные результаты анатомических исследований, при разработке пластических операций на диафрагме определен ряд требований, выполнение которых обеспечивает хирургам, благоприятный исход операции. Они заключаются в следующем:

1. Формируемый трансплантат должен включать хорошо васкуляризированнуго и доступную для забора трансплантата мышцу.

2. Величина мышечной и апоневротической частей трансплантата должна быть достаточных размеров, чтобы восстановить целостность и функцию диафрагмы.

3. Мышечная часть сложного трансплантата должна иметь доминантные источники кровоснабжения и иннервации, обеспечивающие как достаточный артериальный приток, так и венозный отток.

4. Предлагаемый способ операции должен исключать шов сосудисто-нервных образований.

5. Разрабатываемый способ операции не должен быть травматичным для окружающих тканей, и все его этапы должны выполняться из основного доступа Длительность этапа операции по формированию трансплантата должна быть минимальной.

6. Выделение мышечной части трансплантата должно осуществляться с учетом «зоны гарантированного кровоснабжения» и исключать травму как основного сосудисто-нервного пучка, так и его внутримышечных разветвлений.

7. Мобилизацию основного сосудисто-нервного пучка следует осуществлять в составе с фасциальной «муфты» мышцы.

С учетом вышеизложенных требований, для пластики диафрагмы был разработан способ пластики диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим трансплантатом на основе наружной косой мышцы живота и на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Известно, что основные задачи, решаемые при аутопластике, сводятся к ликвидации дефекта, реваскуляризации зоны нарушенного кровоснабжения окружающих дефект тканей, стимулированию регенерации. Реализация этих задач нами осуще-

ствляется путем подведения к диафрагме пластического материала, имеющего не только артериальное и венозное кровообращение, но и иннервацию.

Для обнажения наружной косой мышцы живота проводили кожный разрез длиной 20-25 см на уровне VII ребра от задней подмышечной линии в направлении к белой линии живота. Этим разрезом преследовали цель наметить уровень для торакотомии и одновременно обеспечить хороший подход к верхним и средним отделам наружной косой мышцы живота Затем кожа отсепаровывалась в стороны. После обнажения мышечных пучков наружной косой мышцы живота приступали к выкраиванию лоскута. Для этого проводили по ходу мышечных пучков два параллельных разреза, которые по белой линии живота соединялись продольным. Отделение трансплантата от подлежащих тканей осуществляли постепенно от белой линии живота до пунктов внедрения в лоскут сосудисто-нервных пучков. Для исключения сдавления, перекрута и натяжения трансплантата в момент разворота его под углом, доходящим до 70°, следует отсекать лоскут в проксимальном отделе выше сосудисто-нервной ножки его отсекают поднадкостнично от мест прикрепления к ребрам (в зависимости от ширины лоскута одно-два, реже три ребра). При этом происходит перераспределение сил скручивания равномерно на всю мобилизованную сосудисто-нервную ножку. Это не приводит к нарушению кровоснабжения лоскута при его развороте и подведении к зоне пластики. На размеры трансплантата оказывали влияние форма грудной клетки, состояние мускулатуры, величина создаваемого дефекта в диафрагме. Опираясь на данные морфометрии, установлено, что из наружной косой мышцы живота можно выкроить трансплантаты следующих размеров. У лиц долихоморфного типа телосложения длиной от 15,2 до 19,4 (16,8±1,1) см, при ширине в средней трети от 6,7 до 9,3 (7,6±1,4) см, у лиц мезоморфного типа телосложения длиной от 18,5 до 22,3 (19,8±1,3) см, при ширине в средней трети от 8,7 до 12,3 (10,2±1,4) см, у лиц брахиморфного типа телосложения длиной от 21,3 до 24,1 (22,3±1,5) см, при ширине в средней трети от 11,6 до 13,7 (12,1±1,3)см.

Торакотомию производили в VII-VIII межреберье. Для того, чтобы не было сдавления трансплантата, мы частично резецировали VII или VIII ребра. Дефекты в диафрагме создавались различной величины и локализации. Лоскут укладывался на диафрагму своей внутренней поверхностью под углом 15-30°. Выкроенными лоскутами из наружной косой мышцы живота удобно закрывать любой формы, различной локализации и размеров дефекты в диафрагме, но лучше всего в передне-боковом отделе ее. В межреберные артерии, которые являются питающими сосудами вновь сформированного трансплантата, вводили контрастное вещество и делали рентгеновазографию. На препаратах отмечено четкое контрастирование питающей ножки лоскута в зоне пластики диафрагмы

Таким образом, наружная косая мышца живота является хорошим пластическим материалом и может после предварительной биологической подготовки быть использована для формирования на ее основе сложных трансплантатов для пластики дефектов диафрагмы любых размеров и локализации. Для оценки жизнеспособности лоскутов из наружной косой мышцы живота, выкроенных по разработанной нами методике, проведена экспериментальная оценка эффективности способа

И. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки жизнеспособности лоскутов из наружной косой мышцы живота проведена экспериментальная оценка эффективности способа.

Нами установлена определенная динамика парциального напряжения кислорода (р02) и других показателей полярограмм при заживлении дефекта диафрагмы, которая свидетельствует о высокой степени жизнеспособности трансплантатов на основе наружной косой мышцы живота, а также благоприятном влиянии на процессы регенерации и локальный кровоток в зоне пластики. Это было подтверждено результатами реовазографического исследования, а также исследовании гемомик-роциркуляторного русла.

Анализ показателей, полученных при проведении реовазографического исследования, показал, что у всех оперированных животных имело место снижение величины кровенаполнения сосудов прежде всего артерий и артериол и коэффициента оттока крови, начиная уже с I периода послеоперационного наблюдения. При сравнении полученных показателей у животных в последующие сроки обращало на себя внимание прогрессивное увеличение величины кровенаполнения сосудов по мере снятия их спазма и повышения растяжимости сосудистой стенки. Это указывало на функциональный характер наблюдавшихся изменений в сосудистой системе мышечных лоскутов. Исследование, проведенное по окончанию сроков наблюдения за животными, не выявило достоверных отличий показателей реограммы по сравнению с контролем (рис. 5.).

До операции

ЭКГ т\М и

йлял%3г,г

РСГ Шжсгк.! 1 А *

ЭКГ Б

■ Г < 1 1

Л <'{ '' РСГ

в 4Д44- ЭКГ } [ '

РСГ

Рис 5

Реовазографические сдвиги в динамике зоны пластики дефекта диафрагмы сложным трансплантатом ни основе наружной косой мышцы живота Эксперимент №2

а Через 5 дней после операции, 6 Через 14 дней после операции; в через 30 дней после операции, г через 365 дней после операции

При вскрытии животных, умерщвленных через 3 дня после операции, было замечено, что легкие и сердце занимали правильное положение. Ткань легких воздушна, плевра гладкая, блестящая. В грудной полости у одного животного обнаружено небольшое количество серозного выпота, плевра вследствии этого несколько гиперимирована, по линии швов отмечено выпадение фибрина. Во всех случаях трансплантат имел обычный цвет. Спаек в грудной полости не обнаружено Брюш-

ная полость свободна от жидкого содержимого. Органы располагались правильно. Желудок находился под левым куполом диафрагмы Поверхность трансплантата гладкая и блестящая В сроки от 7 до 14 дней после операции у большинства животных наблюдалась следующая патологоанатомическая картина. Органы грудной и брюшной полостей занимали правильное положение, спаечного процесса не обнаружено. Во всех случаях трансплантат имел обычный цвет, четко определялись границы его приживления к диафрагме.

В последующие сроки (30-60 дней) после операции вскрытие животных показало, что выпота в грудной и брюшной полостях ни в одном из опытов не обнаружено, спайки между трансплантатом и нижней долей правого легкого отмечены лишь у одного животного. Органы грудной и брюшной полостей занимали обычное положение. Плевра и брюшина были гладкими и блестящими. Граница сращения, начиная с 30 дня, становится плохо различимой (рис. 6, 7). Участок трансплантации уплотнялся и размеры его несколько уменьшились. По сравнению с тканью диафрагмы трансплантат приобретал более светлый цвет, очевидно, в результате частичного замещения мышечной ткани соединительной. В более поздние сроки (90-180-365 дней) патологоанатомическая картина для всех животных была одинаковой. У пяти животных отмечено укорочение трансплантата. Граница перехода лоскута в диафрагму трудно различима и только по белесоватому цвету удавалось определять место трансплантации.

Рис. 6 Эксперимент N2 23 через 30 дней посче операции Вид со стороны грудной полости I- диафрагма, 2 лоскут из наружной косой мышцы живота

Рис 7 Эксперимент № 23 через 30 дней после операции Вид со стороны брюшной полости 1- диафрагма, 2 лоскут из наружной косой мышцы живота

г

При гистологическом исследовании через 7 дней от начала опыта в мышечных волокнах лоскута отмечаются умеренно выраженные признаки дистрофии без развития некроза (рис. 8).

В исследуемых лоскутах обнаружено незначительное воспаление, локализующееся преимущественно вдоль линии сращения с диафрагмой, не препятствующее, однако, развитию плотного соединения лоскута с диафрагмой. По линии швов

формируется рыхлая волокнистая соединительная ткань уже обладающая фукси-нофилией. Обращает внимание появление молодой соединительной ткани в мышечном лоскуте у животных через 30 дней после операции. Соединительная ткань распространяется, однако, на незначительном протяжении и лишь частично проникает в глубь лоскута, раздвигая мышечные волокна Некоторые мышечные волокна гипертрофированы. На большем протяжении структура мышечных волокон близка к норме. Через 60 дней после операции гистологическая картина показывает, что трансплантат из наружной косой мышцы живота сохраняет свою жизнеспособность и прочно фиксирован к диафрагме. В нем уменьшается разнообразие дистрофических проявлений. Наблюдающееся в краевой зоне трансплантата частичное замещение мышечных волокон жировыми клетками при наличии нарушенного кровообращения следует оценивать как реакцию на гиподинамию и адаптацию трансплантата к выполняемой функции. Приблизительно одинаковая гистологическая картина наблюдается и у животных в сроки от 3 до 6 месяцев после операции В мышечном лоскуте, преимущественно по периферии его, прогрессируют явления разрастания соединительно-тканных волокон и лишь незначительные прослойки проникают вглубь его. Гистологическая картина к 365 дню с момента операции не претерпевает особых изменений, что было установлено на экспериментальных животных (рис. 9). Наблюдалось умеренное замещение мышечных волокон лоскута соединительно-тканными с частичной атрофией их. В отдельных волокнах выражена умеренная гипертрофия, основная же масса их сохраняется._

Рис 8 Эксперимент 15 Рыхюе соединение Рис 9 Эксперимент 4 Развитие соединительной лоскута из наружной косой мышцы живота с ткани с частичной атрофией мышечных волокон в диафрагмой через 7 дней посче операции лоскуте через 365 дней после операции

При изучении рентгеновазограмм было установлено, что независимо от сроков наблюдения лоскуты обильно кровоснабжались на всем протяжении. Между сосудами различного калибра имелось множество анастомозов. В сроки от 3 до 14 дней контрастным веществом заполнялись отдельно, как сосуды лоскута, так и диафрагмы (рис. 10). По линии приживления трансплантата инъецированных сосудов не обнаруживалось. Начиная с 14 дня уже появлялась взаимосвязь на большом протяжении между сосудами лоскута и диафрагмы. Вначале эта связь осуществлялась за счет сосудов мелкого калибра и происходила не на всем протяжении линии швов. С увеличением срока наблюдения прорастание сосудов шло более интенсивно и к 30 дню отмечалось по всей линии приживления. У животных в сроки от 60 до 365 дней после операции, наблюдалось дальнейшее усиление связи между сосудами различного калибра лоскута и диафрагмы (рис. 11). В самом мышечном трансплантате определялась некоторая извилистость сосудов при сохранении прежнего диаметра. Обнаруженные изменения в направлении сосудов, по-видимому, следует объяснять частичным замещением мышечных волокон соединительной тканью.

Рис 10 Эксперимент №32 Вазограмма лоскута Рис 11 Эксперимент №28 Вазограмма лоскута из наружной косой мышцы живота и диафраг- из наружной косой мышцы живота и диафрагмы Через 7 дней после операции мы Через 365 дней после операции 1- лоскут, 2- диафрагма 1-лоскут, 2- диафрагма

Результаты проведенных исследований гемомикроциркуляторного русла показывают, что в процессе восстановления нарушенного кровообращения в сложном < лоскуте на основе наружной косой мышцы живота наблюдается фазность развития приспособительных реакций, укладывающихся в рамки известного синдрома -"экономизация" микроциркуляции. Это позволило выявить в нем три периода: 3-5 ' дней - период структурно- функциональных сдвигов; 7-14 дней - период адаптации; 30-60 дней - период полного восстановления нарушенного кровообращения (рис. 12, 13).

Рис 12 Эксперимент №25 Кровеносные сосуды диафрагмы и лоскута из наружной косой мышцы живота, через 90 дней после операции, инъецированные водной взвесью черной туши 1-Зона приживления

Рис 13 Эксперимент №39 Кровеносные сосуды диафрагмы и лоскута из наружной косой мышцы живота, через 365 дней после операции, инъецированные водной взвесью черной туши ¡-Зона приживления

Проведение предварительной биологической подготовки сосудистых коллате-ралей скелетной мышцы значительно улучшает результаты операции. Значительно меньшая часть лоскута (менее 10%) подвергается соединительнотканному перерождению, тогда как при использовании неподготовленной мышцы перерождается до 60% мышечного лоскута.

Анализируя результаты экспериментальных исследований, можно сделать вывод, что трудность мобилизации жизнеспособного трансплантата и опасность развития некроза без предварительной подготовки значительно больше, чем при использовании подобного трансплантата, прошедшего биологическую подготовку.

III. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов хирургического лечения больных с дефектами купола диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2003133027 от 25.10.04)

Нами проведен анализ историй болезней и результаты лечения 23 больных с различными дефектами диафрагмы, за период с 2000 по 2004 г., находившихся на стационарном лечении в торако-абдоминальном отделении ОКБ №1.

Среди больных, подвергшихся операции, у 14 пациентов была патология левого купола диафрагмы, здесь чаще наблюдались травматические грыжи (6 больных)

и полные релаксации (5 больных). Из общего числа больных с повреждениями левого купола диафрагмы чаще всего наблюдаются парастернальные грыжи - 4 больных, а из общего числа больных с полными релаксациями (5 больных) в большинстве случаев наблюдаются также патология левого отдела диафрагмы (3 больных). Из вышесказанного следует, что в большем проценте случаев (в 60,9% случаев) отмечаются дефекты левого купола диафрагмы.

Согласно классификации грыж диафрагмы (Петровский Б.В., 1999) чаще всего наблюдались ложные грыжи -13 (56,5%) больных, а истинные встречались у 10 (43,5%) больных. Наибольшая величина грыжевых ворот была характерна для травматических дефектов (89,2 см2). Меньшими размерами отличались параэзофа-геальные дефекты и парастернальные грыжи диафрагмы (5,6 и 6,2 см2 соответственно). Для всех видов грыж и релаксаций была характерна значительная вариабельность не только размеров, но и формы грыжевых отверстий, характера патологических изменений прилежащих отделов купола, а также степень деструктивных изменений диафрагмы при ее истончении. Перечисленные факторы в значительной степени предопределили выбор способа пластики диафрагмы.

В наших клинических наблюдениях у больных I возрастной группы доминирует клиническая картина снижения толерантности к физическим нагрузкам (слабость при выполнении физических нагрузок, одышка, кашель). Во II возрастной группе отмечается больший полиморфизм клинических проявлений, хотя наиболее частыми жалобами болевой синдром различной степени выраженности и локализации и явления дисфагии. У одних и тех же больных одновременно встречался как боль за грудиной, так и боль в эпигастрии. Однако, в III возрастной группе четко прослеживается зависимость степени тяжести состояния от длительности заболевания (по данным анамнеза), выраженности болевого синдрома, характера дисфагии и других осложнений. На наш взгляд, это связано с увеличением частоты развития грыж и релаксаций диафрагмы в старших возрастных группах (в условиях возрастных рубцово-склеротических и дистрофических изменений элементов диафрагмы), несвоевременно поздним обращением этих пациентов к врачу, высоким удельным весом осложненных форм заболевания.

Выявить соответствие между жалобами и характером выявленной патологии диафрагмы не представилось возможным. Одни и те же симптомы наблюдались как при грыжах, так и при релаксациях диафрагмы. Выраженность их при грыжах не зависела от размера дефекта в диафрагме, в то время как при релаксациях тяжесть симптомов определялась уровнем смещения диафрагмы и органов брюшной полости в грудную клетку, а также выраженностью сдавления легкого и смещения органов средостения.

Объективное исследование включало общепринятые методики: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Большое значение придавалось выявлению вариабельности симптомов при различных положениях больного. Клиническая диагностика дополнялась лабораторными исследованиями крови, мочи, функциональными исследованиями (электрокардиография и спирография), магнитно-резонансной томографией. Последний метод имеет важное значение в диагностике расстройств ' функции легких при патологии диафрагмы, учитывая роль диафрагмы, как основной дыхательной мышцы.

Из биохимических данных наиболее информативными и достоверными оказались показатели общего белка крови, белковых фракций, уровня глюкозы крови.

Все перечисленные анализы повторяли на 3-4 день лечения, в Iе и 7е сутки после операции. Полученные результаты биохимических исследований учитывали при оценке эффективности лечения больных во всех возрастных группах.

С целью повышения резистентности наружной косой мышцы живота имеющего несколько питающих сосудов, к ишемии в послеоперационном периоде мы проводили ее предоперационную подготовку. Методом ангиографии устанавливали количество и место положения относительно костных ориентиров основного и дополнительных сосудистых «ворот» мышцы. Контуры мышцы предварительно маркировали на коже рентгенологическими метками. Затем с помощью измерительной линейки тушью отмечали проекции мест локализации всех дополнительных источников питания мышцы. Полученные данные сопоставляли с результатами анатомических исследований для возможной коррекции.

На основании наших данных о состоянии больных и учитывая показатели балльной шкалы оценки тяжести патологического процесса противопоказаниями к хирургическому лечению следует считать: тяжелое состояние больного при сочетании грыжи диафрагмы с нарушением, декомпенсацией функции органов и систем организма в случае невозможности их компенсации перед операцией; рубцо-вые изменения мягких тканей в зоне проекции наружной косой мышцы живота, возникшие в процессе предшествующих операций, травм, ожогов и т.д.; гнойно-воспалительные процессы легких и плевры. Старческий возраст больного противопоказанием к операции мы не считали.

С учетом показателей шкалы индексной оценки, показаниями к оперативному лечению являлись:

• большие по протяженности грыжевые дефекты;

• релаксации без сохранности купола диафрагмы;

• значительные по выраженности дистрофические изменения диафрагмы;

• рецидивы грыж купола диафрагмы с наличием клинической симптоматики после их хирургического лечения;

• наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения.

В группе клинических наблюдений находились, как мы уже отмечали, 23 больных. В данной группе клинических наблюдений 11 (47,8%) пациентов отнесены к средней степени по индивидуальной шкале индексной оценки степени тяжести патологического процесса, а 7 (30,4%) больных - к тяжелой степени, остальные (5 больных) относились к легкой степени тяжести.

В предоперационном периоде подготовка велась по общепринятой методике, как описано выше. У пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем медикаментозная предоперационная подготовка имела целью стабилизацию состояния и проводилась после дополнительного обследования у врача по профилю заболевания (кардиолога, пульмонолога). В числе сопутствующих заболеваний органов брюшной полости отмечались: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у двух больных, хронический холецистит - у двух больных, ИБС. Стенокардия напряжения. Коронарокардиосклероз - у одного больного, дивертикулез ободочной кишки и хронический панкреатит - по одному больному.

У 5 больных с легкой степенью тяжести патологического процесса по индивидуальной шкале, удавалось закрывать дефекты простым ушиванием диафрагмы в виде дупликатуры.

У остальных 18 больных мы использовали разработанную нами оригинальную методику операции по пластике купола диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота (Положительное решение о выдаче Патента РФ по заявке № 2003133027 ОТ 25.10.2004).

Данные показателей общего анализа крови у данных больных выявили, что в послеоперационном периоде отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и лимфопения в I сутки после операции. Нормализация показателей лейкоцитарной формулы наблюдается к 5 суткам.

Анализ показателей кислотно-щелочного состояния у больных, оперированных по поводу дефектов диафрагмы, косвенно свидетельствует о снижении вентиляционной функции легких, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в организме. Кислотно-щелочное равновесие меняется в сторону ацидоза как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов в раннем послеоперационном периоде, а нормализация показателей осуществлялась уже к 5-7 суткам.

Показатели гемодинамики у этих больных указывают на то, что после преме-дикации в день операции отмечается гипердинамический тип кровообращения, о чем свидетельствуют показатели жесткости и класса. Эти изменения кровообращения вызваны умеренным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако нормализация этих показателей отмечалась к 6 часу послеоперационного периода.

Таким образом, использование разработанной нами методики пластики дефекта диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота на сосудисто-нервной ножке, позволяет добиться стабильного стойкого эффекта после операций по поводу грыж и релаксаций купола диафрагмы в том числе в сочетании с различной патологией независимо от возраста и типа телосложения. У 11 больных со средней степенью тяжестью патологического процесса по индивидуальной шкале и у 6 пациентов с тяжелой степенью нам удалось добиться положительных результатов. Это подтверждается контрольными исследованиями (рентгенографией пищевода и желудка, эзофагогастроскопией, компьютерной томографией) в сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Оценивая эффективность использования сложных трансплантатов, выкроенных по разработанной нами методике, различали осложнения интраоперационные, возникшие в ближайшем послеоперационном периоде (до 3 мес.) и в отдаленные сроки (от 3 мес. до 3 лет). Из 23 оперированных больных интраоперационные осложнения не выявлены ни у одного больного.

При оценке отдаленных результатов диафрагмопластики лоскутом из наружной косой мышцы живота учитывали самочувствие больных, данные рентгенологического и спирографического исследования, а также степень профессиональной реабилитации пациентов.

Анализ показал, что практически у всех 18 больных, прооперированных по выработанной нами методике пластики диафрагмы лоскутом из наружной косой мышцы живота в отдаленном послеоперационном периоде наступило полное выздоровление. У этих больных симптомы заболевания и субъективные расстройства,

связанные с последствиями операционной травмы, обычно исчезали к исходу 1-1,5 месяцев послеоперационного периода

Отдаленные результаты лечения у подавляющего числа пациентов - 95,7% (69,6%% - хорошие и 26,1% - удовлетворительные) позволяют расширить показания к выполнению операции по пластике диафрагмы биологически подготовленным фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота на мобильной сосудисто-нервной ножке и рекомендовать этот способ операции для широкого применения в клинической практике (рис. 14, 15.).

Рис 14. Рентгенограмма грудной клетки 6-ого М-ин, 41 года (до операции) А-прямая проекция и В- боковая проекция на фоне пневмоперитонеума Диагноз Полная релаксация левого купала диафрагмы

Рис 15 Рентгенограмма грудной клетки бального М-ин, 42 лет Через 12 месяцев после операции Рецидива релаксации не выявлено

выводы

1 Заболевания диафрагмы и их осложнения приводят к изменению топографо-анатомических взаимоотношений органов грудной и брюшной полостей, что влечет за собой расстройство сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, ущемление органов брюшной полости. Применение пластических операций мышечным лоскутом из наружной косой мышцы живота для ликвидации дефектов диафрагмы устраняет эти осложнения.

2. Наружная косая мышца живота по своим морфологическим критериям (мы-шечно-апоневротическое строение, наличия общих источников васкуляризации, ' емкости артериального русла) имеет сходство с диафрагмой и поэтому является хорошим пластическим материалом для устранения дефектов диафрагмы любых размеров и локализации.

3. Для наружной косой мышцы живота характерно постоянство расположения основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот» относительно костных ориентиров и условных линий в пределах одной возрастной группы и данного конституционального типа телосложения. Линия внедрения экстраорганных сосудов в мышечно-апоневротический лоскут проходит сверху вниз и спереди кзади, располагаясь между передней и средней подмышечными линиями.

4. Основными особенностями хирургической техники выполнения пластики дефектов диафрагмы лоскутом из наружной косой мышцы по оригинальной методике являются: полная мобилизация мышцы; выделение основной сосудисто-нервной ножки лоскута в составе фасциальной муфты единым блоком от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка; выбор оптимального пути проведения лоскута в область дефекта в диафрагме без натяжения и перегиба его питающей ножки.

5. В анатомических исследованиях на трупах установлено, что максимальное увеличение диапазона перемещения трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке в область дефекта диафрагмы составляет у лиц долихоморфного типа телосложения длиной 16,8±1,1 см, при ширине в средней трети 7,6±1,4 см, у лиц мезоморфного типа телосложения - 19,8±1,3) см, при ширине в средней трети 10,2±1,4 см, у лиц брахиморфного типа телосложения - 22,3±1,5 см, при ширине в средней трети - 12,1±1,3см.

6. Проведенные экспериментальные исследования показали целесообразность и высокую эффективность разработанного способа биологической подготовки наружной косой мышцы живота к операции диафрагмопластика. Независимо от сроков наблюдения трансплантаты хорошо кровоснабжаются как на макро-, так и на гемомикроциркуляторном уровнях и сохраняют более 80% своей морфологической структуры.

7. Отдаленные результаты лечения у подавляющего числа пациентов - 95,7% (69,6%% - хорошие и 26,1% - удовлетворительные) позволяют расширить показания к выполнению операции пластики дефектов диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота на сосудисто-нервной ножке и рекомендовать этот способ для широкого применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на грыжу или релаксацию купола диафрагмы показано выполнение комплексного обследования, включающего общеклинические и биохимические анализы крови, котрастную рентгенографию желудка и кишечника, ззофагогастродуоденоскопию, компьютерную томографию и спирографию.

2 Для повышения резистентности к ишемии в послеоперационном периоде следует проводить предоперационную подготовку наружной косой мышцы живота к формированию на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке путем ежедневной тренировки коллатералей. Стабилизация содержания свободного кислорода (р02) в мышце, в ответ на дозированное аппаратное пережатие дополнительных источников питания, является объективным критерием возможности выкраивания из нее лоскутов.

3. При формировании трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов диафрагмы хирургу следует придерживаться следующей последовательности технических приемов:

- выделение дистального конца трансплантата и отсечение его от конвергентного прикрепления;

- выделение проксимального конца трансплантата и отсечение его от конвергентного прикрепления;

- мобилизация основной сосудисто-нервной ножки трансплантата в составе фасциальной муфты единым блоком от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка;

- создание новой точки фиксации для проксимального конца сложного трансплантата;

- разворот лоскута на 70° в области мобильной сосудисто-нервной ножки, подведение дистального конца трансплантата к диафрагме и закрытие дефекта.

4. При составлении плана коррегирующей терапии в период послеоперационного ведения больных с пластикой дефекта диафрагмы лоскутом из наружной косой мышцы живота следует учитывать фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла трансплантированных в область дефекта в диафрагме лоскутов.

5. Пациентам с дефектами диафрагмы легкой степени тяжести патологического процесса по разработанной нами индивидуальной шкале может быть рекомендовано простое ушивание диафрагмы в виде дупликатуры, а со средней или тяжелой степенью показано применение разработанного способа пластики лоскутом из наружной косой мышцы живота на мобильной сосудисто-нервной ножке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Татьянченко В.К., Потёмкин Е.И., Гаербеков А Ш Новый метод хирургического лечения дефектов купола диафрагмы.// Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии и колопроктологии - 2003- XIII - №5 - С. 161.

2.Tatyanchenko V.K., Cherkasov M.F., Potemkin E.I. Anatomy basics for surgical treatment of the diaphragm diseases.// Gut, international Journal of Gastroenterology and Hepatology - 2003 - v.52 - №6 - p. 148.

3.Потёмкин Е.И., Андреев E.B., Гаербеков A.Ill Прикладная анатомия лоскутов из наружной косой мышцы живота.// В кн.: Актуальные вопросы современной морфологии - Ростов-на-Дону - 2004 - С. 14.

4. Потёмкин Е.И., Донсков Д. Пластика дефектов диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота.// В кн.: Новое в реконструктивной хирургии - М. - 2004-С.110-111.

5. Потёмкин Е.И., Андреев Е.В., Гаербеков А.Ш. Анатомические основы пластики дефектов диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота.// В кн.: Актуальные проблемы хирургии- Ростов-на-Дону - 2004 - С.141-142.

6. Потёмкин Е.И., Гаербеков А.Ш Выбор метода хирургического лечения грыж диафрагмы.// В кн.: Актуальные проблемы хирургии - Ростов-на-Дону - 2004 -С. 140-141.

7. Татьянченко В.К., Потёмкин Е.И., Гаербеков А.Ш. Новые технологии в хирургическом лечении дефектов диафрагмы.// В кн.: IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону - 2004 - С.318-319.

8. Потемкин Е.И., Дронова Е. Миопластика дефектов диафрагмы.// В кн.: 58-я итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону - 2004 - с.67.

9. Потемкин Е.И. Обоснование способа миопластики дефектов диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота.// Южно-Российский медицинский журнал - 2004 - №3 - С.76

10. Татьянченко В.К., Потемкин Е.И., Дагдавурян Г.С. Опыт лечения грыж и релаксация диафрагмы.// В кн.: Материалы I конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа - Ростов-на-Дону - 2004 - С. 13. И. Татьянченко В.К., Потёмкин Е.И., Шурыпин О.В., Дагдавурян Г.С. Обоснование аутомиотрансплантации при лечении заболевания диафрагмы // В кн.: Малоин-вазивная хирургия - Ростов-на-Дону - 2004 С.58-59.

12. Потемкин Е.И. Современные подходы к выбору способа хирургического лечения дефектов диафрагмы.// В кн.: Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии - Санкт-Петербург - 2004. - С. 45-49.

13. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Потемкин Е.И. Аутотрансплантация на мобильной сосудисто-нервной ножке - приоритетное направление в отечественной хирургии.// В кн.: Клиническая анатомия и оперативная хирургия - Оренбург. -2004. - вып.4. - С.33-38.

14. Потемкин Е.И., Дагдавурян Г.С., Гаербеков А.Ш. Реконструктивно-восстановительная хирургия диафрагмы.// В кн.: Актуальные проблемы хирургии -Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 84-86.

Объем 1,5 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Сдано в печать 16 02.2005 г. Заказ№441 .Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Росгов-на-Дон), Суворова, 19. тел 47-34-88

У

f

*

РНБ Русский фонд

2006-4 6779

Проблема лечения диафрагмальных грыж и восстановительные операции на грудобрюшной преграде не теряют своей актуальности и по настоящее время, привлекая к себе все большее внимание исследователей (Гринцов А.Г., 1978; Татьянченко В.К., 1981; Абакумов М.М., с соавт., 2000; Петровского Б.В., 2000; Bedini A.V., et al, 1997; Danzer E., 2001; Chiang Y.C., Wei F.C., 2003). Интерес к изучению разбираемого вопроса определяется также большими успехами, которых достигла грудная хирургия в течении последних десятилетий.

Изучение истории оперативного лечения грыж и релаксаций диафрагмы показало, что имеющиеся способы пластики диафрагмы не всегда дают положительный результат или, вследствие их особенностей, не получили широкого клинического применения.

Так, большое количество работ, посвящены пластике диафрагмы аутологичными и аллогенными трансплантатами и синтетическими материалами (Коваленко П.П., Филонов Л.Г., 1978; Шевченко С.И., с соавт., 1989; Бараков В.Я., 1991, Рябков И.А., с соавт, 1992; Абакумов М.М., с соавт., 2000; Борисов А.Е., с соавт., 2001; Егиев В.Н., с соавт., 2002; Beal S.L., Me Kennan М., 1988; Ameredes ВТ., Clanton TL., 1990; Bedini A.V., et al, 1997; Taneda A., et al, 1998; Dinger J., et al, 2000; Danzer E., 2001; Fauza DO, et al, 2001; Chiang Y.C., Wei F.C., 2003).

Использование при восстановительных операциях на диафрагме консервированных тканей, взятых от трупов людей, не получило широкого распространения вследствие индивидуальной и видовой несовместимости тканей.

При изучении доступной литературы мы пришли к заключению, что лучшим пластическим материалом являются ткани, заимствованные у самого организма. И среди них необходимо выделить мышечные лоскуты на питающей ножке, обладающих большой жизнеспособностью, пластичностью и устойчивостью к инфекции,

В основе современных методов пластики диафрагмы лежат следующие положения: а) при дефектах диафрагмы во всех случаях края должны быть сближены и возможно тщательнее сшиты без натяжения; б) при выпячивании диафрагмы (истинные грыжи, релаксации) необходимо произвести укрепление истонченного купола диафрагмы, придав ему нормальную форму и положение.

Соблюдение этих принципов в большинстве случаев гарантирует от рецидивов, а невыполнение может привести к различным осложнениям (Бараков В.Я., 1993; Галимов О.В., Праздников Э.Н., 1997; Москаленко В.З., с соавт., 2001; Stosseck К., Lubbers D.W., Cottin N., 1974; Sprung J., Rodarte JR., 1991; Schumpelick V., et al, 2000; Katsaros J., et al, 2002).

Для осуществления этих задач применяются различные методы пластики диафрагмы. Имеющееся большое количество работ по диафрагмальным грыжам свидетельствует о важности данного вопроса, а значительное количество предложенных способов пластики грудобрюшной преграды подтверждает актуальность данной проблемы.

В дополнение к этому надо сказать, что большинство работ, посвященных данной проблеме, являются чисто клиническими и в них не проведены экспериментальные и анатомические исследования, ставящие цель изучить исходы регенерации при восстановлении такого сложного в анатомическом и функциональном отношении органа, каким является диафрагма. Также отсутствуют работы, основанные на длительном наблюдении за пациентами и анализе отдаленных результатов пластики диафрагмы собственными тканями больного, которые позволили бы выработать объективные критерии выбора оптимальных способов диафрагмопластики при ее грыжах и релаксациях.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

Цель и задачи исследования

Целыо настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами купола диафрагмы путем использования разработанного способа пластики трансплантатом из наружной косой мышцы живота на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию наружной косой мышцы живота и диафрагмы в возрастном и конституциональном аспектах применительно к операции диафрагмопластики.

2. Разработать путем проведения операций на трупах людей, технику формирования фасциально-мышечно-апоневротического трансплантата на основе наружной косой мышцы живота и сосудисто-нервной ножки с изучением возможности увеличения их мобильности, при подведении в область дефекта в диафрагме.

3. Выявить динамику и особенности течения регенерации в зоне пластики дефектов диафрагмы у экспериментальных животных в разные сроки послеоперационного наблюдения.

4. В эксперименте на животных изучить влияние предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота на преобразование сосудистого русла и морфологической структуры, выкроенных из нее трансплантатов в разные сроки после диафрагмопластики.

5. Обосновать выбор способа лечения грыж и релаксаций купола диафрагмы в зависимости от степени тяжести патологического процесса и внедрить в клинику разработанный способ операции.

6. Изучить результаты применения трансплантата на основе наружной косой мышцы живота и на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов купола диафрагмы и дать рекомендации по реабилитационной терапии этих больных.

Научная новизна исследования

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок:

- впервые определены особенности строения диафрагмы в зависимости от типа телосложения человека применительно к реконструктивным операциям при грыжах и релаксациях диафрагмы;

- установлено значение данных по хирургической анатомии наружной косой мышцы живота, позволяющих правильно ориентировать хирурга на положение ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» при формировании трансплантата на сосудисто-нервной ножке;

- впервые использован оригинальный способ предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота (Федеральный патент РФ №1600711) для формирования на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке с целью повышения резистентности мышечной ткани к ишемии;

- впервые проведены экспериментальные исследования на животных по изучению процессов регенерации в зоне пластики диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота и определена фазность развития компенсаторно-приспособительных процессов гемомикроциркуляторного русла;

- впервые на основе полученных анатомических и экспериментальных данных разработан способ пластики дефектов купола диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2003133027 от 25.10.04);

- определены и систематизированы показания и противопоказания использования трансплантатов из наружной косой мышцы живота в реконструкции дефектов купола диафрагмы.

Практическая значимость работы:

- полученные в работе анатомические данные о диафрагме и наружной косой мышце живота в возрастном и конституциональном аспекте расширяют представления по хирургической анатомии этих образований применительно к проблеме диафрагмопластики фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота.

- разработанный способ предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота при формировании на ее основе сложного трансплантата, позволяет в короткие сроки (7-8 дней) устранить угрозу нарушения его кровообращения в послеоперационном периоде в ответ на пересечение дополнительных источников ее питания;

- уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с грыжами и релаксациями купола диафрагмы. При помощи разработанной индексной шкалы оценки тяжести патологического процесса обоснован выбор способа лечения дефектов диафрагмы индивидуально для каждого пациента. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанный способ к широкому внедрению в клиническую практику хирургических стационаров, что не требует дополнительных материальных затрат.

Основные положения, выносимые па защиту :

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения больных с грыжами и релаксациями диафрагмы с использованием разработанного способа операции:

Выкраивание трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе наружной косой мышцы живота требует знания точной локализации ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот», которые отличаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.

Для обеспечения жизнеспособности и функциональной активности трансплантата из наружной косой мышцы живота следует использовать способ ее предоперационной тренировки, заключающийся в последовательном и дозированном пережатии, дополнительных источников кровоснабжения. Стабилизация парциального напряжения кислорода является объективным показателем готовности наружной косой мышцы живота к выкраиванию на ее основе трансплантата на питающей ножке.

На основании выполненных экспериментальных исследований на животных после диафрагмопластики лоскутом из наружной косой мышцы живота разработанным способом отмечено, что имеется четкое соответствие между характером изменений гемомикроциркуляторного русла и процессами регенерации с положительной динамикой за счет реваскуляризации зоны пластики.

Разработанная индексная шкала оценки тяжести патологического процесса, позволяет обосновать выбор способа лечения дефектов диафрагмы индивидуально для каждого пациента, а полученные результаты выздоравления у 95,7% больных (69,6%% - хорошие и 26,1% - удовлетворительные) позволяют высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанного способа пластики дефектов диафрагмы фасциалыю-мышечно-апоневротическим лоскутом на сосудисто-нервной ножке.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2003), I конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на 58-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2004), на конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной основанию РНЦХ РАМН (г.Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения торако-абдоминальной хирургии ОКБ №1 (г. Ростов-на-Дону) и отделения торакальной хирургии института хирургии им. А.В. Вишневского (г. Москва).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-VI главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 98 рисунками и содержит 35 таблиц. Список литературы включает 235 источников, в том числе 132 отечественных авторов и 103 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания диафрагмы и их осложнения приводят к изменению топографо-анатомических взаимоотношений органов грудной и брюшной полостей, что влечет за собой расстройство сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, ущемление органов брюшной полости. Применение пластических операций мышечным лоскутом из наружной косой мышцы живота для ликвидации дефектов диафрагмы устраняет эти осложнения.

2. Наружная косая мышца живота по своим морфологическим критериям (мышечно-апоневротическое строение, наличия общих источников васкуляризации, емкости артериального русла) имеет сходство с диафрагмой и поэтому является хорошим пластическим материалом для устранения дефектов диафрагмы любых размеров и локализации.

3. Для наружной косой мышцы живота характерно постоянство расположения основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот» относительно костных ориентиров и условных линий в пределах одной возрастной группы и данного конституционального типа телосложения. Линия внедрения экстраорганных сосудов в мышечно-апоневротический лоскут проходит сверху вниз и спереди кзади, располагаясь между передней и средней подмышечными линиями.

4. Основными особенностями хирургической техники выполнения пластики дефектов диафрагмы лоскутом из наружной косой мышцы по оригинальной методике являются: полная мобилизация мышцы; выделение основной сосудисто-нервной ножки лоскута в составе фасциалыюй муфты единым блоком от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка; выбор оптимального пути проведения лоскута в область дефекта в диафрагме без натяжения и перегиба его питающей ножки.

5. В анатомических исследованиях на трупах установлено, что максимальное увеличение диапазона перемещения трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке в область дефекта диафрагмы составляет у лиц долихоморфного типа телосложения длиной 16,8±1,1 см, при ширине в средней трети 7,6±1,4 см, у лиц мезоморфного типа телосложения - 19,8±1,3) см, при ширине в средней трети 10,2±1,4 см, у лиц брахиморфного типа телосложения -22,3±1,5 см, при ширине в средней трети - 12,1±1,3см.

6. Проведенные экспериментальные исследования показали целесообразность и высокую эффективность разработанного способа биологической подготовки наружной косой мышцы живота к операции диафрагмопластика. Независимо от сроков наблюдения трансплантаты хорошо кровоснабжаются как на макро-, так и на гемомикроциркуляторном уровнях и сохраняют более 80% своей морфологической структуры.

7. Отдаленные результаты лечения у подавляющего числа пациентов -95,7% (69,6%% - хорошие и 26,1% - удовлетворительные) позволяют расширить показания к выполнению операции пластики дефектов диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота на сосудисто-нервной ножке и рекомендовать этот способ для широкого применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на грыжу или релаксацию купола диафрагмы показано выполнение комплексного обследования, включающего общеклинические и биохимические анализы крови, котрастную рентгенографию желудка и кишечника, эзофагогастродуоденоскопию, компьютерную томографию и спирографию.

2. Для повышения резистентности к ишемии в послеоперационном периоде следует проводить предоперационную подготовку наружной косой "мышцы живота к формированию на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке путем ежедневной тренировки коллатералей. Стабилизация содержания свободного кислорода (р02) в мышце, в ответ на дозированное аппаратное пережатие дополнительных источников питания, является объективным критерием возможности выкраивания из нее лоскутов.

3. При формировании трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов диафрагмы хирургу следует придерживаться следующей последовательности технических приемов:

- выделение дистального конца трансплантата и отсечение его от конвергентного прикрепления;

- выделение проксимального конца трансплантата и отсечение его от конвергентного прикрепления;

- мобилизация основной сосудисто-нервной ножки трансплантата в составе фасциальной муфты единым блоком от «ворот» мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка;

- создание новой точки фиксации для проксимального конца сложного трансплантата;

- разворот лоскута на 70° в области мобильной сосудисто-нервной ножки, подведение дистального конца трансплантата к диафрагме и закрытие дефекта.

4. При составлении плана коррегирующей терапии в период послеоперационного ведения больных с пластикой дефекта диафрагмы лоскутом из наружной косой мышцы живота следует учитывать фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла трансплантированных в область дефекта в диафрагме лоскутов.

5. Пациентам с дефектами диафрагмы легкой степени тяжести патологического процесса по разработанной нами индивидуальной шкале может быть рекомендовано простое ушивание диафрагмы в виде дупликатуры, а со средней или тяжелой степенью показано применение разработанного способа пластики лоскутом из наружной косой мышцы живота на мобильной сосудисто-нервной ножке.