Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение полиповидных новообразований толстой кишки с учетом морфологии и пролиферативной активности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение полиповидных новообразований толстой кишки с учетом морфологии и пролиферативной активности
Кудреватых Серге
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВИДНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ С УЧЁТОМ ИХ МОРФОЛОГИИ И ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ
14.00.27 - хирургия 14.00.15 - патологическая анатомия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003062372
Кудреватых Сергей Сергеевич
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВИДНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ С УЧЁТОМ ИХ МОРФОЛОГИИ И ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ
14.00.27 - хирургия 14.00,15 - патологическая анатомия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в многопрофильной клинике им. Н.И. Пирогова, на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Центральном Научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Поташов Лев Васильевич доктор медицинских наук, профессор Пожарисский Казимир Марианович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Плотников Юрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна
Ведущее учреждение - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится__2007 года в_часов
на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу: 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, д. 6/8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».
Автореферат разослан «_»_2007 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук,
профессор Мясникова Марина Олеговна
Актуальность проблемы. Заболеваемость полипами толстой кишки достигает 49 % от общего количества болезней толстой кишки. Полипы обнаруживаются более чем в 30 % вскрытий трупов людей, умерших от разных причин, в возрасте старше 50 лет. До 70 % аденом толстой кишки обнаруживается в течение IV-VI десятилетий жизни. Риск злокачественной трансформации полипов расценивается в пределах от 3 до 20 %. Он значительно возрастает с увеличением размеров образований, составляя при полипах диаметром более 2 см 30-35 % (Велиев Т.Н., 2003; Воробей A.B. и др., 2003; Ривкин B.JI. и др., 2004). Подобная оценка величины риска развития рака основана на представлениях о стадийности неопластического процесса: предраковые изменения выражаются в поэтапном увеличении размеров железистых полипов и нарастанием в них диспластиче-ских изменений (Кузьмин-Крутецкий М.И., 2003).
Частота выявляемости рака ободочной кишки за последние десятилетия заметно увеличилась. В структуре онкозаболеваемости России доля колоректального рака в 2000 г. достигала 9,6 % среди мужчин и 11,4 % среди женщин (Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И., 2004). Возможность развития рака толстой кишки рассматривается как результат воздействия целого ряда факторов (Мартынюк В.В., 2004). Большинство авторов придерживается концепции развития рака толстой кишки на фоне доброкачественных полипов (Ривкин B.JI. и др., 2005; Neil Я. и др., 2004; Levin T.R., Atkin W.S., 2005). В то же время известно, что не только мелкие, но и крупные полипы толстой кишки могут не малигнизироваться даже при длительном их существовании. Исследованиями последних лет доказано существование микроновообразований — микроаденом, гиперпластических микрополипов, очагов гиперплазии в неизмененной на вид слизистой оболочке толстой кишки (Ривкин B.JI., 2003; Defrancisco J., Grady W.M., 2003; Kiesslich R. и др., 2003; Matsuda Т. и др., 2003). Концепция возможности развития рака толстой кишки «de novo» позволила К. М. Пожарисскому (1978) высказать предположение о перенесении акцента с попытки обнаружения так называемых предраковых изменений на раннюю диагностику самого рака в его преинвазивной стадии. Отмечается рост частоты рака у больных после эндоскопической полипэктомии, причем, зачастую, в тех отделах толстой кишки, где полипы не выявлялись и не удалялись (Стре-каловский В.П., 1989; Эмухвари ГН., 1990; Ханкин С.Л., 1992). G. Zajiuk (1993) считает, что полип является как бы индикатором «неблагополучия» слизистой оболочки. Полипы толстой кишки являются своеобразным протектором, а индекс «аденома-рак» следует рассматривать как защитную
реакцию организма. Автор полагает, что удалять полипы следует только при осложнениях, таких как кровотечение или кишечная непроходимость.
Поэтому хирургическая тактика в отношении полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г.И. и др., 2003; Яицкий H.A. и др., 2004; Ривкин B.JT. и др., 2005).
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка рациональной тактики в диагностике и выборе метода хирургического лечения полиповидных новообразований толстой кишки, основанной на оценке макро-, микро- и иммуногистохимических исследований.
В соответствии с целью исследования решались следующие задачи.
1. Разработать показания к скринингу, методику эндоскопического исследования и макроскопической оценки полиповидных новообразований толстой кишки.
2. Сопоставить макроскопический вид полипов с их микроскопической структурой с целью установления их онкологической сущности.
3. Представить показания и определить критерии выбора метода и объема окончательного хирургического вмешательства (биопсия, полипэкто-мия, резекция участка кишки) при полиповидных новообразованиях толстой кишки в условиях амбулатории или стационара.
4. Изучить пролиферативные особенности различных разновидностей полиповидных новообразований толстой кишки иммуногистохимическим методом с использованием маркера Ki-67, с установлением величины про-лиферативного пула и локализации пролиферативного компартмента.
5. Проследить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных для планирования дальнейшего наблюдения за ними.
Научная новизна работы. Разработана тактика диагностики и лечения полиповидных опухолей толстой кишки. Внедрена система превентивного скрининг-осмотра пациентов, в том числе и одномоментно, включая верхние отделы желудочно-кишечного тракта, под внутривенным наркозом. Впервые, на основании гистологического исследования и иммуногистохи-мического анализа удалённых новообразований толстой кишки, произведена оценка перспективы развития рецидива и возникновения злокачественного процесса из места ранее удалённого новообразования. Определена система архивирования накопленного материала. Впервые изучена прогностическая способность маркера пролиферативной активности Ki-67 на основании пула пролиферативной активности онкомаркера, специфичность которого составила 100 %. Лабораторные исследования подтверждены клинически, путём изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость работы. Организованные программы по скрининг-обследованию пациентов без жалоб и клинических проявлений заболеваний толстой кишки позволяют на ранних стадиях диагностировать и лечить ранние формы новообразований. Превентивная санация разрешает предотвратить развитие опухоли на ранней стадии, что сохраняет социальное и физическое благополучие больных. Использование онко-маркера Ki-67 в клинической практике позволит определить возможность развития злокачественного новообразования из места удалённого полипа. Появилась реальная возможность рассчитывать частоту и длительность интервалов между повторными контрольными осмотрами с целью выявления рецидива или изменения тактики лечения. Возможность создания фотоархива необходимо считать обязательным элементом диагностики, так как это объективизирует процесс исследования и лечения, формирует юридическую защищённость, как врача, так и медицинской организации, особенно при работе с правоохранительными органами и страховыми компаниями.
Реализация и внедрение результатов работы. Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).
Результаты исследования, предложенная хирургическая тактика лечения больных с полиповидными новообразованиями толстой кишки внедрены в практику отделения общей хирургии и эндоскопии Санкт-Петербургской многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, ул. Большой пр. В.О., 51), патологоанатомического отделения Покровской больницы (Санкт-Петербург, Большой пр. В.О., 83), клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8), лаборатории иммуногистохимии ЦНИР-РИ (Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70).
Апробация работы. Основные положения работы доложены на: I съезде амбулаторных хирургов Российской федерации (СПб, 2004), форуме «Хирургия - 2004» (СПб, 2004), форуме «Санкт-Петербург-Гастро, 2005»; международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Система превентивного эндоскопического скрининг-исследования пациентов обоснована и целесообразна. Использование внутривенного наркоза при эндоскопических манипуляциях рационально и безопасно.
2. Макроскопические параметры полиповидных новообразований толстой кишки, такие как форма и размер (по T.Yamada), в значительной степени отражают их микроскопическое строение.
3. Иммуногистохимический метод оценки пролиферативной активности новообразования с использованием маркера Ki-67 позволяет наметить план и сроки дальнейшего наблюдения за больным.
4. Выбор метода лечения и его результаты зависят от правильной оценки онкологической сущности новообразования, основанной на его макроскопической структуре, пролиферативной особенности и глубине инвазивного процесса.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 10 глав, выводов, практических рекомендаций. В списке использованной литературы 159 источников на русском и 304 - на иностранных языках. Диссертация содержит 22 таблицы и 39 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследовании
Нами проанализированы результаты эндоскопических исследований толстой кишки у 2026 пациентов за период с 2001 по 2005 гг. включительно. Все колоноскопии выполнены в многопрофильной клинике имени Н.И. Пирогова.
Перед исследованием толстой кишки применялись лабораторные методы диагностики, включающие клинический анализ крови с определением времени свертывания и длительности кровотечения; биохимический анализ крови; общий анализ мочи и ряд других лабораторных тестов, выполняемых по индивидуальным показаниям. 77 больным для уточнения диагноза и при невозможности проведения полноценной фиброколоно-скопии (стеноз просвета толстой кишки, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, множественные дивертикулы) выполнялась ирриго-скопия с двойным контрастированием.
В процессе работы использовалась видеоэндоскопическая стойка фирмы «PENTAX» ЕРК-700, видеоколоноскоп модели ЕС-3830 LK. Угол поля зрения 120, глубина поля зрения 5-100 мм. Рабочая длина 1700 см, диаметр дистального конца 13,4 мм, диаметр вводимой части 12,8 мм, диаметр инструментального канала 3,8 мм. В комплект входит термосублимационный принтер фирмы «SONY»,позволяющий фотодокументировать выявленную патологию, и электрохирургический блок «ERBE» ICC 300, при помощи которого и выполнены все полипэктомии. Непосредственно инструментарий, используемый для выполнения оперативных эндоскопических манипуляций (петли, щипцы, инъекторы, коагулятор и др.), произведен фирмами «PENTAX» и «OLUMPYS».
С целью морфологической верификации, после проведения всех эндоскопических полипэктомий, удалённый материал в обязательном порядке был направлен для гистологического исследования. Прицельную биопсию перед полипэктомией с плоско-вдавленными формами роста новообразований выполнили у 20 больных (3 %). У 76 больных произведены иммуно-гистохимические исследования.
У 588 больных выполнено 710 оперативных вмешательств в объёме: эндоскопической полипэктомии (у 560 больных удалено 682 полипа), резекции отдела толстой кишки (15 пациентов), а также эндоскопической полипэктомии после резекции пораженного отдела толстой кишки (13 пациентов).
Статистическая обработка показателей проводилась на персональном компьютере с применением пакетов прикладных программ. Определялись выборочные средние и дисперсии количественных признаков. Различия считались достоверными при вероятности ошибки Р менее 0,05 (Р < 0,05). Величины всех исследованных размерных параметров представлены в Международной системе единиц СИ.
Общая характеристика обследованных пациентов
Было произведено 2026 первичных колоноскопий. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.
Как следует из данных таблицы 1, мужчин было 881 (43 %), женщин 1145 (57 %). Преобладали женщины. Моложе 60 лет больных было 1234 (61 %), 60 лет и старше - 792 (39%). Средний возраст больных 55±1; мужчин 56±1; женщин 55±1. Различие возраста мужчин и женщин недостоверно (Р>0,05). Тотальная колоноскопия была показана и произведена 1377 больным (68 %).
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов по полу и возрасту
Пол Возраст (годы) Всего %
39 и моложе 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше
Мужчины 113 145 274 186 136 27 881 43
Женщины 176 207 319 223 185 35 1145 57
Всего 289 352 593 409 321 62 2026 100
% 14 17 30 20 16 3 100
У части пациентов осмотр кишки был выполнен до селезёночного изгиба - 649 (32%), в связи с отсутствием показаний для тотальной колоно-скопии.
Под внутривенным обезболиванием было выполнено 952 исследования (47 %).
Среди исследованных больных полипы были выявлены у 806 человек (40 %).
Для эндоскопического исследования пациенты были направлены врачами-терапевтами отделения комплексной диагностики, врачами других специальностей (гинекология, урология, общая и сосудистая хирургия), врачом-проктологом.
Пациенты, направленные врачами-специалистами - не колопроктоло-гами (гинекологи, урологи, общие и сосудистые хирурги), составили незначительную часть - 73 человека (4 %). Исследование толстой кишки им было выполнено для исключения сопутствующих заболеваний перед оперативным лечением по поводу эндометриоза, паховых грыж, варикозного расширения вен, варикоцеле и т. п. У больных, направленных врачами-колопроктологами, полипы встречались значительно чаще (рис. 1).
Пациенты, направленные врачом терапевтического профиля, в рамках программы «комплексное обследование», не имели колопроктологических жалоб, так что можно считать это обследование скринингом. Таких пациентов было 427 (21 %). У них выявлено 94 новообразования (22 %). Из них полипов толстой кишки было 82 (87 %), полипов желудка 12 (13 %). Сочетание полипов в желудке и кишке мы наблюдали у 9 больных (10 %). Поэтому мы рекомендуем всем больным с полипами толстой кишки проводить гастроскопию.
В Колопроктолог ПДругие специалисты
Рис. 1. Значение специализации врача в выявлении частоты полипив толстой КИШКИ.
Наибольшее количество больных было направлено на исследование врачом - ко лопро кто логом. В эту группу вошли пациенты, предъявляющие жалобы на запоры и кишечный дискомфорт {чувство тяжести в животе, вздутие, метеоризм, тенезмы и т, д.).
Частота выявления полипов среди больных, направленных колопрок-тологом, достаточно высока: 715 больных среди 1526 исследованных (47 %).
Характеристика больных с полипами толстой кишки по полу и возрасту представлена в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика больных с полипами толстой кишки по полу и возрасту
Возраст Пол Всего %
Муж. % Жен. %
До 40 лет 28 9 14 3 42 5
40-49 лет 48 15 70 14 118 15
50 лет и старше 237 76 409 83 646 80
Всего 313 100 493 100 806 100
Согласно данным таблицы 2, у мужчин 50 лет и старше полипы были выявлены в 76 % случаев, у женщин в этой возрастной группе - в 83% случаев.
- ю-
Мы провели сравнение амбулаторных методов подготовки толстой кишки к ко понос ко пии. Сравнивались Фортране и Дюфалак (142 больных). Предпочтение мы отдаем Фортрансу. Его действие более радикально, предсказуемо и эффективно. Эффект Дюфалака более мягок, слабительный эффект выражен хуже. При слабости перистальтики, атонии толстой кишки и склонности к запорам считаем его назначение неоправданным.
При проведении колоноскопии мы пользовались такими приёмами, как те лес копирование, штифтованис, альфа-поворот при прохождении сигмовидной кишки, гамма-манёвр при длинной свисающей ободочной кишке. Классический ротационный метод при фиксированных дополнительных петлях сигмовидной кишки оказался недостаточным, Принятая нами техника поступательно-ротационной колоноскопии использует б стандартных приёмов, обязательных для адекватного исследования: проталкивание, ротация. присборивание, ручное пособие, подача и аспирация воздуха и изменение положения тела пациента во время манипуляции. При проведении эндоскопия обязательно учитывались формы строен»» ободочной кишки и ее сфинктерного аппарата по В. А. Шарову (1996).
При макроскопической оценке полиповидных новообразований мы обращали внимание на размер, форму, тип полипа, цвет слизистой оболочки, форму поверхности (плоская, приподнятая, изъязвлённая, вдавленная). Определяли смещаемость относительно основания, инфильтрацию слизистой оболочки по периферии, кровоточивость при контакте, а также результат хромоскопии.
Такая оценка позволила в 21 случае поставить диагноз рака толстой кишки, подтверждённый морфологическим исследованием биоптатов, взятых прицельно в моме!ГГ осмотра (рис, 2).
Рис. 2. Полштовидный рак.
У 2 пациентов, по визуальной оценке, мы не предполагали выявить озлокачеетвления в макропрепарате, однако данные гистологического исследования показали наличие фокусов пролифериругощей высоко дифференцированной аденокарциномы. Точность совпадения визуального эндоскопического и гистологического диагноза составила 95,2 %.
Пациентам, которым был поставлен и морфологически верифицирован диагноз рака толстой кишки, выполнено хирургическое лечение, в объёме резекции поражённого участка кишки с учётом требований, предъявляемых к онкологическим вмешательствам.
В отдельную группу мы выделили плоско-вдавленные полиповидные образования, которые наблюдаются при 2-м и 3-м типе полипов по Т. Уатас1а.
Больных с такими полипами мы наблюдали в 20 случаях (3 %). Плоско-вдавленные полиповидные новообразования трудно макроскопически верифицировать от раннего рака, когда инвазия распространяется на подслизистый слой (без перехода глубже субмукозного слоя). При таких формах новообразований мы и получили расхождение диагнозов.
У исследованных нами пациентов полипы локализовались в различных отделах толстой кишки.
Локализация и размеры полипов у наблюдаемых нами пациентов представлены в таблице 3.
Таблица 3
Размеры и локализация полипов по отделам толегой кишки
Размеры (мм) Отделы кишки Всего %
прямая сигмовидная нисходящая ободочная попереч-нообо-дочная восходящая ободочная слепая
9 и менее 93 117 66 27 23 9 335 50
10-19 57 91 48 15 13 2 226 33
20-29 22 38 12 8 4 0 84 12
30 и более 8 14 11 4 0 0 37 5
Всего 180 260 137 54 40 11 682 -
% 26 38 20 8 6 2 - 100
Из таблицы 3 следует, что чем больше диаметр полипа, тем реже он встречается. Средний размер полипов у наблюдаемых нами больных сос-
тавил 11±3 мм. Наибольший процент выявленных полипов (38 %) было в сигмовидной кишке.
После выполнения эндоскопической полипэктомии мы не отмечали ни одного серьезного осложнения (удалено 682 полиповидных новообразования толстой кишки). Удаление начинали с наиболее проксимально расположенных полипов по ходу кишки. В первую очередь производили удаление наиболее крупных новообразований. Полипы малых размеров (от 0,3 до 0,5 см, «сидячего типа», I тип по классификации Т.Уатас1а) удалялись эндоскопическими щипцами для «горячей» биопсии. Полип захватывали в бранши щипцов, выполняли тракцию слизистой оболочки в просвет кишки, с последующей коагуляцией. У большинства больных произведена одномоментная петлевая электроэксцизия полипа. Выраженность ножки и относительно небольшие размеры полипа позволяют, в большинстве случаев, выполнить эту манипуляцию в один приём. Эндопетлю накидывали на основание полипа и затягивали её на нижней трети ножки (или на суженном основании полипа - «псевдоножке»).
При больших полипах, имеющих выраженную ножку, иногда до 5-6 см, первоначально удаляли «головчатую» часть. Это позволяло избежать соприкосновения «головчатой» части со стенкой кишки (угроза ожоговой перфорации). Следующим этапом выполнялось удаление сформированной ножки.
При локализации полипов в проксимальных отделах толстой кишки мы заранее планировали выполнение полипэктомии под внутривенным наркозом. Ложе всех крупных полиповидных новообразований после удаления в обязательном порядке дополнительно коагулировали. Визуально контролировали гемостаз. Осуществляли десуфляцию.
Эндоскопическое удаление больших полипов и ворсинчатых опухолей обычно производили в несколько этапов, по типу фрагментации.
В некоторых случаях, после удаления массивных полипов с толщиной ножки до 1,3-1,5 см и более у пациентов возникли жалобы на ноющие боли в проекции выполненной манипуляции. Они были обусловлены термическим ожогом стенки кишки по брыжеечному краю. Этим пациентам проводилось консервативное лечение: назначались спазмолитики, аналге-тики, гипотоники, обволакивающие (селективные сорбенты - смекта) препараты в условиях стационара. Средний срок пребывания больных в стационаре в этих случаях составил 3±1 суток. При контрольных исследованиях этих пациентов, через 1 месяц, слизистая оболочка мест удалённых полипов была интактна, без признаков воспаления и дефектов.
У 560 пациентов нами удалено 682 полипа толстой кишки.
По данным морфологического исследования, во всех гиперпластических полипах дисплазия не отмечена или была незначительной (Р < 0,05). При размере полипа 5 мм и менее частота аденоматозных полипов составила 12 %.
При большем размере полипа (более 9 мм) частота аденоматозных форм составила 98 %. Та же зависимость имеется между размером полипа и частотой обнаружения наиболее опасных ворсинчатых опухолей.
Результаты нашего исследования показали, что имеется прямая зависимость размера полипов с их гистологической структурой (рис. 3).
■ ■ С.
9 и менее 10-19 20-29 30 и более
Рис. 3. Зависимость между размером полипа в мм (ось абсцисс) и частотой обнаружения ворсинчатых опухолей в % (ось ординат).
Степень злокачественного потенциала находится в прямой зависимости от ряда параметров, в частности, от гистологической структуры, размера, формы роста полипа и глубины инвазии.
Для оценки глубины инвазии мы применяли методику подслиэистых инъекций, с обязательным предварительным окрашиванием (хромоско-пии) исследуемого участка слизистой. Применялся краситель - 0,1-0,5 % водный раствор индиго кар мина. Последний, В количестве 3-5 мл, с 15 мл воздуха, через катетер распылялся над поражённой слизистой оболочкой, предварительно отмытой от слизи. Основной целью было выявление различий между ги пер пластически ми полипами, которые имеют гладкую поверхность, и аденоматозными полипами с дольчатой, исчерченной поверхностью, В качестве раствора для инъекций использовали 0,9% раствор КаС1 или 0,2% раствор лидокаина, в количестве не более 3,0 мл. Инвестор вводили непосредственно под новообразование, предположительно а суб-
40 30 20 10 О
мукозный слой. Результат оценивали визуально, по степени выраженности имбибиции слизистой непосредственно под образованием и по периферии. Во всех 20 наблюдениях после введения раствора под основание полипа была сформирована «псевдоножка», выступающая над поверхностью на 0,3-0,5 см. Данный факт позволял сделать предположение, что процесс инвазии не распространяется глубже субмукозного слоя. Правильность оценки была подтверждена гистологическим и иммуногистохимическим анализом макропрепарата.
Среди эндоскопически удаленных полиповидных образований были обнаружены многообразные патологические изменения, относящиеся как к гиперпластическим, воспалительным, метапластическим поражениям, так и к истинным опухолям - аденомам.
Частота встречаемости аденом различна и зависит от типа полиповид-ного новообразования (по классификации Т. Yamada).
В I типе в 2/3 случаев нами не были обнаружены опухолевые поражения в виде аденом.
При II типе встретились преимущественно тубулярные аденомы, хотя спектр патологических изменений был разнообразен: гиперпластический и фиброзные полипы, гипертрофированные складки слизистой оболочки.
При III и IV типе, наряду с преобладающей долей тубулярных аденом (52-58 %), отмечалось появление тубуло-ворсинчатых аденом, на которые приходилось до четверти наблюдений.
Иммуногистохимическим методом исследования, с использованием онко-маркера Ki-67, было изучено 75 удаленных полиповидных новообразований толстой кишки у 66 человек. Их возраст составил от 33 до 82 лет (средний возраст 55±1 лет).
Мы придаем важное патогенетическое значение в развитии экзофит-ных опухолей толстой кишки расширению пролиферативного компар-тмента, находящему четкое отражение в увеличении отношений индексов Ki-67 верхних отделов новообразования к их базальным частям.
В гипертрофированных складках слизистой оболочки сохраняется обычное соотношение пролиферирующих и непролиферирующих зон крипты, что отражается в низком соотношении индекса Ki-67 для верхней части крипты и ее основания - 0,32 (рис. 4).
В гиперпластических полипах зона пролиферации ограничена нижней третью или половиной крипты (рис. 5).
Рис. 4 Тубулярная аденома на фоне нормальной слизистой оболочки толстой кишки: а) общий вид опухоли; б) пролиферирующие опухолевые клетки располагаются в поверхностных слоях аденомы; и неизмененной слизистой оболочке они ограничены нижней третью крипты.
не крипты в ги пер пласта нес ком полипе.
В тубулярных аденомах прослеживается наличие двух зон: нижняя образована железами, состоящими из светлого бокаловидного эпителия, практически неспособного к пролиферации; верхняя имеет вил темного, базо-фильного эпителия, образующего железы овальных очертаний (рис. 6),
В этой зоне много пролиферирующих клеток, а отношение индексов К1-67 верхней и нижней зон в тубулярных аденомах вырастает до 1,752,99.
а) б)
Рис. 6. Тубулярная аденома: а) общий вид опухоли, б) пролифернрующие клетки располагаются исключительно в поверхностном слое.
Еще более резко выражено смещение зоны пролиферации в тубуло-ворсинчатых аденомах, где соотношение индексов КМ>7 достигает 2,49 (рис. 7).
3.»
2 £
1.5
1,*
«,5
«.I
2,4410.33«
1,75 ±0,179
Т
X
х
0,32±0,14£
т
О Мып
□ ±5Е
X ±1.**'м
Рис. 7. Отношение индексов Кл-67 глубоких и поверхностных отделов слизистой и опухолей толстой кишки: а) слизистая оболочка; б) тубулярная аденома небольших размеров; в) тубулярная аденома средних размеров; г) тубуло-ворсинчатая опухоль.
Пролиферативная активность (индекс Кл-67 в %) в различных типах полипов по классификации Т. Уатас1а представлена в таблице 4.
Таблица 4
Пролиферативная активность (индекс Ю-67 в %) в различных типах полипов по классификации Т. Уатас1а (1966)
Тип Микроскопический диагноз Индекс Ю-67
Всё образование Основание Верхняя часть Отношение: верхняя часть -основание
I Гипертрофированная складка слизистой оболочки 26,5±13,4 40,5+21,7 12,5±9,8 0,32±0,28
II Тубулярная аденома 34,5±4,2 29,9±4,8 39,2+6,5 1,75±0,37
III а. Тубулярная аденома б. Тубуло-ворсинчатая аденома 50,3±3,1 42,5±4,8 40,0±5,0 29,0±5,0 59,7±6,3 56,0±7,5 1,77±0,29 2,19±0,37
IV а. Тубулярная аденома б. Тубуло-ворсинчатая аденома 50,3+11,3 35,8±6,4 36,6+18,2 60,3±10,5 64,0±4,5 2,13±0,60 2,49±0,75
Проведенное нами исследование показало, что классификация Т.Уатас1а, основываясь только на макроскопических параметрах (форма и размер полипа), в значительной степени отражает их микроскопическое строение.
В I типе преимущественно обнаруживаются гипертрофированные складки слизистой оболочки и неолухолевые полипы (гиперпластические и воспалительные).
В более развитых стадиях (И-1У типы) доминирующее положение занимают тубулярные аденомы.
При Ш-1У типах встречаются тубуло-ворсинчатые аденомы.
Однако надо иметь в виду, что и в небольших полиповидных образованиях могут локализоваться злокачественные опухоли, так в нашей работе был выявлен карциноид в полипе I типа.
Пролиферативная активность служит одной из кардинальных характеристик новообразований, так как является одним из факторов скорости роста опухоли. При этом важное значение может иметь не столько абсолютное увеличение пролиферирующих клеток в опухоли по сравнению с
исходной тканью, как нарушение топографии пролиферативного компар-тмента. Так, при относительно небольшом увеличении индекса Кл-67 в аденомах, по сравнению с нормальной слизистой оболочкой толстой кишки, мы выявили значительные топографические изменения пролиферации энтероцитов. Они выражаются в смещении зоны пролиферации из нижней трети крипты в поверхностные отделы опухоли. Примечательно, что степень этого смещения нарастает в тубуло-ворсинчатых аденомах по сравнению с тубулярными. Это сказывается в более быстром росте аденом, когда имеется выраженный ворсинчатый компонент.
Для изучения отдаленных результатов были сформированы группы пациентов, перенесших эндоскопическую полштэктомию:
первая группа - гиперпластические полипы - 121 (25 %);
вторая группа - тубулярные аденомы - 224 (46 %);
третья группа - тубулярно-ворсинчатые аденомы - 126 (26 %);
четвёртая группа - ворсинчатые аденомы - 15 (3 %).
Контрольные осмотры были произведены на протяжении 5-летнего срока наблюдения, с частотой в 3, 6, и 12 месяцев от перенесённой операции в первый год после вмешательства. В дальнейшем, пациенты 3-й и 4-й групп обследовались не реже 1 раза в 6 месяцев.
В 1-й группе рецидива полипов и новых форм роста не выявлено.
Во 2-й группе у 25 (11 %) больных выявлены тубулярные аденомы, вне места удаления, у 4 (2 %) - тубулярно-ворсинчатые аденомы, как вновь образованные формы.
В 3-й группе у 13 (10 %) больных возникли тубулярные аденомы и в 3 наблюдениях (2 %) - тубуло-ворсинчатые аденомы (расценены как новые формы).
В 4-й группе у 3 (20 %) больных сформировались тубулярные аденомы, у 6 (40 %) возникли рецидивы ворсинчатых аденом в области места удаления.
Мы считаем, что сроки контрольных осмотров должны зависеть от макроскопической оценки, микроскопических и иммуногистохимических методов исследования полипов.
Выводы
1. Одним из важнейших компонентов в диагностике и лечении полипов толстой кишки является организация скрининга. Он показан людям в возрасте 50 лет и старше, а также всем больным с любыми колопроктологи-ческими жалобами.
2. Первичное эндоскопическое исследование может быть проведено как амбулаторно, так и в стационаре. Точность диагностики зависит от качества подготовки толстой кишки. Лучшим методом амбулаторной подготовки является применение Фортранса, а в стационаре - очистительных клизм на фоне приема сульфата магния. Оптимальным методом эндоскопической манипуляции считаем её проведение под внутривенным наркозом. Это позволяет почти во всех случаях выполнить тотальную колоно-скопию по показаниям, а также осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта.
3. Такие макроскопические признаки полипа, как форма, размер, цвет слизистой оболочки, изъязвленность, вдавленность поверхности, смещае-мость, толщина ножки, дольчатость, контактная кровоточивость, формирование псевдоножки после инъекции в подслизистый слой физиологического раствора позволяют с вероятностью до 70 % предположить структуру новообразования, доброкачественную или злокачественную форму роста. Результаты эндоскопической диагностики и лечения полипов толстой кишки зависят от оборудования, метода и техники выполнения эндоскопической полипэктомии, анализа данных каждого больного, опыта и квалификации медицинского персонала.
4. Удаление любых форм новообразований в просвете желудочно-кишечного тракта должно сопровождаться обязательным добровольным информационным согласием больного на выполнение данной манипуляции. Все выявленные новообразования, а также ход полипэктомии должны быть фотодокументированы.
5. Соответствие макроскопической оценки полипа по T.Yamada, микроскопической структуры и результатов иммуногистохимического исследования маркера Ki-67 коррелирует со степенью пролиферативной активностью новообразования и позволяет наметить план дальнейшего наблюдения за больным. В I типе преимущественно наблюдаются образования неопухолевой природы (гиперпластические и воспалительные полипы). В II—IV типах доминирующее положение занимают тубулярные аденомы, нарастает частота тубуло-ворсинчатых аденом и ворсинчатых опухолей. Вероятность озлокачествления полипов II-III типа с плоско-вдавленной поверхностью (по Kudo, Ila-IIc) велика и составляет 33 %. При удалении этих полипов недостаточно одного гистологического исследования. Необходимо проводить иммуногистохимический анализ.
6. В аденомах происходит усиление пролиферативной активности (увеличение индекса Ki-67) по сравнению с неизмененной слизистой оболоч-
кой. Основные изменения заключаются в нарушении топики пролифери-рующих энтероцитов, проявляющейся смещением пролиферативного ком-партмента из нижней трети крипты слизистой оболочки в поверхностные отделы опухоли, обеспечивая высокую потенцию к росту новообразования.
17. Эндоскопическое удаление полипов любого типа является возможным и адекватным, если глубина.инвазии, определяемая с помощью эндо-сонографии, не превышает 1000 ц. При невозможности провести эндосо-нографию рекомендуем применять тест с физраствором (формирование псевдоножки) и окрас новообразования. При соблюдении критериев высокого риска и удалении новообразования в пределах здоровой ткани - местное эндоскопическое лечение является операцией выбора. От хирургической операции можно воздержаться.
Практические рекомендации
1. С целью превентивной санации толстой кишки рекомендуем более широко проводить первичный скрининг среди возрастной группы старше 50 лет.
2. Показания к осмотру кишечника определяет врач после первичной консультации, сбора анамнеза и установки предварительного диагноза. В зависимости от этого назначается амбулаторная или стационарная подготовка.
3. При выявлении новообразований в просвете толстой кишки необходимо произвести их фотодокументацию, с обязательной маркировкой снимка, (дата, число, время, название учреждения, Ф.И.О. врача) и тщательное макроскопическое описание с локализацией.
4. После определения тактики лечения, перед эндоскопической операцией, обязателен сбор анализов на ф.№50, ВИЧ, НЬз группу крови и коагулограмму. Также необходимо заполнение пациентом добровольного информированного согласия на выполнение операции.
5. При выявлении полиповидных новообразований в дистальных отделах толстой кишки последующий тотальный осмотр кишки обязателен. Рекомендуем применение внутривенного наркоза, что позволяет выполнить осмотр почти в 100 % случаев. При невозможности тотального осмотра (болезненность, дивертикулёз, спаечная болезнь) обязательно ирри-госкопическое исследование.
6. Биопсию выполнять в случаях, когда опухоль признана эндоскопически не удалимой. В остальных случаях - оценка гистологической структуры по удалённому макропрепарату.
7. При полипах преимущественно 2-3-го типов формы роста Ila+IIc рекомендуем выполнять иммуногистохимический анализ, с целью определения пролиферативной активности (индекс Ki-67). Контрольные осмотры после эндоскопической полипэктомии у данных больных в первый год наблюдения не реже 1 раза в 3 месяца (группа риска озлокачествления и рецидива). Этим же пациентам следует выполнять дополнительные онко-скрининг программы: УЗИ брюшной полости и малого таза, флюорография, осмотры врачей уролога, гинеколога, фиброгастроскопия.
Онкологическая настороженность и целеустремлённая направленность на поиск ранних форм новообразований, по нашему мнению, позволит значительно снизить количество больных, нуждающихся в радикальных хирургических органоуносящих операциях.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кудреватых С.С., Тен В.П. Морфология и особенности пролиферации полиповидных образований толстой кишки // Вопросы онкологии. -2007. - Т. 53, № 1. - С. 54-59.
2. Кудреватых С.С., Сингаевский С.Б., Трухманов С.Д., Дёмин E.H., Пришвин А.П. Полиповидные новообразования слизистой толстой кишки. Эндоскопический скрининг, удаление, морфология, контроль // 1-й Съезд амбулаторных хирургов Российской федерации. - СПб.: 18-19 ноября 2004. - С. 76.
3. Кудреватых С.С., Сингаевский С.Б., Трухманов С.Д. Эндоскопический скрининг толстой кишки при геморрое // Форум «Хирургия - 2004». -С. 108-109.
4. Кудреватых С.С. Гистологический и иммуногистохимический анализ эндоскопически удалённых полипов толстой кишки // Форум «Санкт-Петербург-Гастро 2005». - С. 312.
5. Кудреватых.С.С. Эндоскопическое лечение полипов толстой кишки с учётом их морфологического и иммуногистохимического анализа // 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». -М„ 2005. - С. 233-234.
6. Кудреватых С.С. Значение иммуногистохимических методик для прогноза и определения тактики лечения пациентов после эндоскопической полипэктомии из толстой кишки // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 196-197.
7. Трухманов С.Д., Сингаевский С.Б., Дёмин E.H., Кудреватых С.С., Пришвин А.П. 21 постулат к вопросу о лечении геморроя // Амбулаторная хирургия. - 2003. - № 2. - С. 18-19.
Оглавление диссертации Кудреватых, Сергей Сергеевич :: 0 ::
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИПОВИДНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
Глава 4. ПОДГОТОВКА ТОЛСТОЙ КИШКИ
К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.
Глава 5. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 6. МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОЛИПОВИДНЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
Глава 7. ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ
ПОЛИПОВ.
Глава 8. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ПОЛИПОВ.
Глава 9. МОРФОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПРОЛИФЕРАЦИИ
ПОЛИПОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Глава 10. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
ПОЛИПЭКТОМИИ
Введение диссертации по теме "Хирургия", Кудреватых, Сергей Сергеевич, автореферат
Актуальность проблемы. Заболеваемость полипами толстой кишки, по данным литературы, варьирует в широких пределах, достигая 49 % от общего количества болезней толстой кишки. Полипы толстой кишки обнаруживаются более чем в 30 % вскрытий трупов людей, умерших от разных причин, в возрасте старше 50 лет (Ривкин B.JI. и др., 1969; Григорян А.В. и др., 1976; Загрядский Е.А., Серов В.В., 1980; Murrey, 1974; Leufer et al., 1976; Venheuvorswun, Dive, 1976; Ingeman, 1978, 1979; Vatn, Staleberg, 1982; Williams et al., 1982). Различия в статистических показателях определяются как разрешающей способностью метода диагностики, который применяли авторы, так и характером контингента лиц, подвергнутых обследованию. Наиболее часто полипы толстой кишки встречаются в возрасте 40—60 лет. До 70 % аденом толстой кишки обнаруживается в течение IV—VI десятилетий жизни (Jackson, 1974). Большинство авторов (Литвинова Е.В., 1956; Мищенко Т.М., 1974; Симкина Е.С., 1980; Bacon et al., 1971; Nakagavvara et al., 1977; Scristiansen et al., 1979) отмечают преобладание полипов у мужчин. Преобладают одиночные полипы, которые составляют 55-80 % находок (Мищенко Т.Н., 1974; Федоров В.Д., 1978; Bockus и др., 1961; Vanheuverswyn, Dive, 1976; Gilleepie et al., 1979). Групповые и множественные полипы встречаются реже - в 20-42% наблюдений (Литвинова Е.В., 1956; Григорян А.В. и др., 1976; Christiensen, Tenner, 1951; De Muth et al., 1952; Dugal, 1970). Лишь в 1-12 % всех наблюдений диагностируется диффузный полипоз (Иншаков Л.Н., 1965; Beicescu, 1970; Tajima,1976; Fruhmorgen, 1978). Только массовые скршшнговые исследования могут помочь в более или менее объективном вычислении истинной распространенности полипов толстой кишки.
Во многих странах разработаны и в течение последних лет реализуются программы активного выявления полиповидных опухолей (скрининг), включающие, как правило, комплексное обследование с применением различных клинических, лабораторных и инструментальных методов (Федоров В.Д., 1984; Черкасов М.Ф. и др., 2003; Оноприев А.В. и др., 2006; Watari J. et al., 2002). Главными составляющими таких программ являются: 1) выявление больных-полипоносителей; 2) удаление всех или наиболее крупных полипов; 3) динамическое наблюдение (мониторинг) за этими больными и, при необходимости, повторное (и неоднократное) удаление вновь появляющихся полипов или полипов, увеличивающихся в размерах.
Возможность развития рака толстой кишки из полипов рассматривается как результат воздействия целого ряда факторов (Мартышок В.В., 2004). Большинство авторов придерживается концепции развития рака толстой кишки на фоне доброкачественных полипов (Никифоров П.А. и др., 2000; Ривкин В.Л. и др., 2005; Neil Н. et al., 2004; Levin T.R., Atkin W.S., 2005).
Динамика неопластического процесса характеризуется значительной длительностью, поэтому диагностика полипов и их своевременное удаление имеют определенное значение для вторичной профилактики рака и даже для его лечения на ранних стадиях развития (Williams С.В., Sounders В.Р. 1993; Shimazaki J. et al., 2004; Zinkiewicz K. et al., 2004). Риск злокачественной трансформации полипов расценивается в пределах от 3 до 20 %. Он значительно возрастает с увеличением размеров образований, составляя при полипах диаметром более 2 см 30-35 % (Велиев Т.Н., 2003; Воробей А.В. и др., 2003; Ривкин В.Л. и др., 2004). Подобная оценка величины риска развития рака основана на представлениях о стадийности неопластического процесса: предраковые изменения выражаются в поэтапном увеличении размеров железистых полипов и нарастанием в них днспластических изменений (Кузь-мин-Крутецкий М.И., 2003; Ривкин В.Л., 2003).
Имеется альтернативная концепция, согласно которой большая часть раковых опухолей в толстой кишке развивается «de novo», т. е. из неизмененной слизистой оболочки. По мнению Т. Shimoda et al. (1989), такое формирование карцином в толстой кишке наблюдается у 80 % больных. На основании этого S. Kuramoto, Т. Oohara (1988) сделали вывод о том, что рак толстой кишки не может быть предотвращен только одной полипэктомией, поскольку злокачественные потенции могут быть заключены даже в визуально неизмененной слизистой оболочке толстой кишки. Исходя из этой точки зрения, роль железистых полипов в развитии рака толстой кишки незначительна.
Концепция возможности развития рака толстой кишки «de novo» позволила К.М. Пожарисскому (1978) высказать предположение о перенесении акцента с попытки обнаружения так называемых предраковых изменений на раннюю диагностику самого рака в его преинвазивной стадии. Эта идея нашла практическую реализацию в клинической онкологии, когда при колоно-скопии стали выявлять «плоские» формы раннего рака толстой кишки (Defrancisco J., Grady W.M., 2003; Kiesslich R. et al., 2003).
Полипы толстой кишки не следует рассматривать как единственный «базовый» субстрат для развития рака, тем более, что исследованиями последних лет доказано существование микро новообразований — микроаденом, гиперпластических микрополипов, очагов гиперплазии в неизмененной на вид слизистой оболочке толстой кишки (Ривкин B.JL, 2003; Matsuda Т. et al., 2003). В работе В.П. Стрекаловского и др. (1989) установлена прямая зависимость структуры эпителия при эндоскопической микроскопии от морфологического строения опухоли, выявленной у данного пациента. Все эти факты подтверждают, что есть субстрат, который может быть причиной развития полипов и даже рака толстой кишки.
Какими бы противоречивыми не были концепции морфогенеза рака толстой кишки все они, до настоящего времени, не отвергают возможного развития рака из аденом или на их фоне. Большинство программ профилактики рака толстой кишки основаны именно на этих взглядах.
Выводы большинства авторов в значительной мере зависят от контингента обследованных больных, методологии первичного и последующих обследований, методов лечения, интерпретации морфологических данных, длительности наблюдения и пр. Мнения исследователей разошлись по наиболее принципиальному вопросу - вопросу об эффективности снижении частоты рака толстой кишки путем полипэктомии.
Хирургическая тактика в отношении этих полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г.И. и др., 2003; Ривкин B.JI. и др., 2005). Удаление полипов в той или иной мере сказывается на снижении частоты развития рака у наблюдаемых больных, главным образом ввиду значительного уменьшения количества крупных новообразований с выраженной дисплазией эпителия, а также полипов с явлениями малигнизации (Grossman S. et al., 1989). Другие авторы, наоборот, отмечают рост частоты рака у больных после эндоскопической полипэктомии, причем, зачастую, в тех отделах толстой кишки, где полипы не выявлялись и не удалялись (Стрекаловский В.П., 1989; Эмухвари Г.Н., 1990; Ханкин С.Л., 1992). Анализ выводов последней группы авторов показал, что они признают необходимость эндоскопической полипэктомии в клинической практике. В то же время они критически оценивают ее возможности в профилактике и предупреждении рака толстой кишки.
Поэтому, нельзя не согласиться с мнением В.П. Стрекаловского (1989), предлагающего рассматривать эндоскопическую полипэктомию, в первую очередь, как метод лечения самостоятельного заболевания - полипов толстой кишки, имеющих свою клиническую характеристику и реальную вероятность осложнений (кровотечение, обтурация кишки, малигнизация и т. д.). Несмотря на накопленный значительный клинический опыт и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических мероприятий. Это касается, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, локализации очагов малигнизации в них. Ограничивают возможности эндоскопического удаления этих новообразований: 1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы; 2) сложность доопера-ционной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных полипов; 3) большие размеры полипа, и, как правило, широкое основание, не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов; 4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных полипов толстой кишки. Поэтому, наряду с эндоскопическими методиками, применяются такие операции, как трансанальное удаление полипов, брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция различных отделов ободочной кишки (Яицкий Н.А. и др., 2004; Отман А.И., 2005).
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка рациональной тактики в диагностике и выборе метода хирургического лечения полиповидных новообразований толстой кишки, основанной на оценке макро-, микро- и иммуногистохимических исследований.
В соответствии с целью исследования решались следующие задачи.
1. Разработать показания к скринингу, методику эндоскопического исследования и макроскопической оценки полиповидных новообразований толстой кишки.
2. Сопоставить макроскопический вид полипов с их микроскопической структурой с целью установления их онкологической сущности.
3. Представить показания и определить критерии выбора метода и объема окончательного хирургического вмешательства (биопсия, полипэктомия, резекция участка кишки) при полиповидных новообразованиях толстой кишки в условиях амбулатории или стационара.
4. Изучить пролиферативные особенности различных разновидностей полиповидных новообразований толстой кишки иммуногистохимическим методом с использованием маркера Ki-67, с установлением величины проли-феративного пула и локализации пролиферативного компартмента.
5. Проследить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных для планирования дальнейшего наблюдения за ними.
Научная новизна работы. Разработана тактика диагностики и лечения полиповидных опухолей толстой кишки. Внедрена система превентивного скрининг-осмотра пациентов, в том числе и одномоментно, включая верхние отделы желудочно-кишечного тракта, под внутривенным наркозом. Впервые на основании гистологического исследования и иммуногистохимического анализа удалённых новообразований толстой кишки произведена оценка перспективы развития рецидива и возникновения злокачественного процесса из места ранее удалённого новообразования. Разработана система архивирования накопленного материала. Впервые изучена прогностическая способность онкомаркера Ki-67 на основании пула пролиферативной активности, специфичность которого составила 100 %. Лабораторные исследования подтверждены клинически, путём изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость работы. Организованные программы по скрининг-обследованию пациентов без жалоб и клинических проявлений заболеваний толстой кишки позволяют на ранних стадиях диагностировать и лечить ранние формы новообразований. Превентивная санация разрешает предотвратить развитие опухоли на ранней стадии, что сохраняет социальное и физическое благополучие больных. Использование онкомаркера Ki-67 в клинической практике позволит определить возможность развития злокачественного новообразования из места удалённого полипа. Появилась реальная возможность рассчитывать частоту и длительность интервалов между повторными контрольными осмотрами с целью выявления рецидива или изменения тактики лечения. Возможность создания фотоархива необходимо считать обязательным элементом диагностики, так как это объективизирует процесс исследования и лечения, формирует юридическую защищённость как врача, так и медицинской организации, особенно при работе с правоохранительными органами и страховыми компаниями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Система превентивного эндоскопического скрининг-исследования пациентов обоснована и целесообразна. Использование внутривенного наркоза при эндоскопических манипуляциях рационально и безопасно.
2. Макроскопические параметры полиповидных новообразований толстой кишки, такие как форма и размер (по T.Yamada), в значительной степени отражают их микроскопическое строение.
3. Иммуногистохимический метод оценки пролиферативной активности новообразования с использованием маркера Ki-67 позволяет наметить план и сроки дальнейшего наблюдения за больным.
4. Выбор метода лечения и его результаты зависят от правильной оценки онкологической сущности новообразования, основанной на его макроскопической структуре, пролиферативной особенности и глубине инвазивного процесса.
Личный вклад автора в получение результатов. Автор самостоятельно провел анализ литературы по исследуемой проблеме, собрал и проанализировал клинический материал, организовал фотоархив, производил полипэктомии и оперативное лечение больных, принимал участие в проведении микроскопических и иммуногистохимических исследований, изучил ближайшие и отдаленные результаты исследования.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
I съезде амбулаторных хирургов Российской федерации (СПб, 2004), форуме *
Хирургия - 2004» (СПб, 2004), форуме «Санкт-Петербург-Гастро, 2005»; международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).
Реализация и внедрение результатов работы. Работа выполнена в рамках темы отраслевой программы, № государственной регистрации 01.200212888.
Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8).
Результаты исследования, предложенная хирургическая тактика лечения больных с полиповидными новообразованиями толстой кишки внедрены в практику отделения общей хирургии и эндоскопии Санкт-Петербургской многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, ул. Большой пр. В.О., д. 51), патологоанатомического отделения Покровской больницы (Санкт-Петербург, Большой пр. В.О., 83), клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8), лаборатории иммуногистохимии ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70).
Работа выполнена в соответствии с требованиями этического комитета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 из них в соответствии с требованием ВАК РФ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение полиповидных новообразований толстой кишки с учетом морфологии и пролиферативной активности"
ВЫВОДЫ
1. Одним из важнейших компонентов в диагностике и лечении полипов толстой кишки является организация скрининга. Он показан людям в возрасте 50 лет и старше, а также всем больным с любыми колопроктологическими жалобами.
2. Первичное эндоскопическое исследование может быть проведено как амбулаторно, так и в стационаре. Точность диагностики зависит от качества подготовки толстой кишки. Лучшим методом амбулаторной подготовки является применение Фортранса, а в стационаре - очистительных клизм на фоне приема сульфата магния. Оптимальным методом эндоскопической манипуляции считаем её проведение под внутривенным наркозом. Это позволяет почти во всех случаях выполнить тотальную колоноскопию по показаниям, а также осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта.
3. Такие макроскопические признаки полипа, как форма, размер, цвет слизистой оболочки, изъязвленность, вдавленность поверхности, смещае-мость, толщина ножки, дольчатость, контактная кровоточивость, формирование псевдоножки после инъекции в подслизистый слой физиологического раствора позволяют с вероятностью до 70 % предположить структуру новообразования, доброкачественную или злокачественную форму роста. Результаты эндоскопической диагностики и лечения полипов толстой кишки зависят от оборудования, метода и техники выполнения ЭПЭ, анализа данных каждого больного, опыта и квалификации медицинского персонала.
4. Удаление любых форм новообразований в просвете желудочно-кишечного тракта должно сопровождаться обязательным добровольным информационным согласием больного на выполнение данной манипуляции. Все выявленные новообразования, а также ход полипэктомии должны быть фотодокументированы.
5. Соответствие макроскопической оценки полипа по Т. Yamada микроскопической структуры и результатов иммуногистохимического исследования маркера Ki-67 коррелирует со степенью пролиферативной активностью новообразования и позволяет наметить план дальнейшего наблюдения за больным. В I типе преимущественно наблюдаются образования неопухолевой природы (гиперпластические и воспалительные полипы). В II—IV типах доминирующее положение занимают тубулярные аденомы, нарастает частота тубуло-ворсинчатых аденом и ворсинчатых опухолей. Вероятность озлокаче-ствления полипов II-III типа с плоско-вдавленной поверхностью (по Kudo, Ila-IIc) велика и составляет 33 %. При удалении этих полипов недостаточно одного гистологического исследования. Необходимо проводить иммуноги-стохимический анализ.
6. В аденомах происходит усиление пролиферативной активности (увеличение индекса Ki-67) по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой. Основные изменения заключаются в нарушении топики пролиферирующих энтероцитов, проявляющейся смещением пролиферативного компартмента из нижней трети крипты слизистой оболочки в поверхностные отделы опухоли, обеспечивая высокую потенцию к росту новообразования.
7. Эндоскопическое удаление полипов любого типа является возможным и адекватным, если глубина инвазии, определяемая с помощью эндосо-нографии, не превышает 1 ООО ц. При невозможности провести эндосоногра-фию рекомендуем применять тест с физраствором (формирование псевдоножки) и окрас новообразования. При соблюдении критериев высокого риска и удалении новообразования в пределах здоровой ткани - местное эндоскопическое лечение является операцией выбора. От хирургической операции можно воздержаться.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.С целью превентивной санации толстой кишки рекомендуем более широко проводить первичный скрининг среди возрастной группы старше 50 лет.
2. Показания к осмотру кишечника определяет врач после первичной консультации, сбора анамнеза и установки предварительного диагноза. В зависимости от этого назначается амбулаторная или стационарная подготовка.
3. При выявлении новообразований в просвете толстой кишки необходимо произвести их фотодокументацию, с обязательной маркировкой снимка (дата, число, время, название учреждения, Ф.И.О. врача) и тщательное макроскопическое описание с локализацией.
4. После определения тактики лечения, перед эндоскопической операцией, обязателен сбор анализов на ф.№50, ВИЧ, Hbs ag, группу крови и коа-гулограмму. Также необходимо заполнение пациентом добровольного информированного согласия на выполнение операции.
5. При выявлении полиповидных новообразований в дистальных отделах толстой кишки - последующий тотальный осмотр кишки обязателен. Рекомендуем применение внутривенного наркоза, что позволяет выполнить осмотр почти в 100 % случаев. При невозможности тотального осмотра (болезненность, дивертикулёз, спаечная болезнь) обязательно ирригоскопическое исследование.
6. Биопсию выполнять в случаях, когда опухоль признана эндоскопически не удалимой. В остальных случаях - оценка гистологической структуры по удалённому макропрепарату.
7. При полипах преимущественно 2-3 типа формы роста Ila+IIc рекомендуем выполнять иммуногистохимический анализ, с целью определения пролиферативной активности (индекс Ki-67). Контрольные осмотры после ЭПЭ у данных больных в первый год наблюдения - не реже 1 раза в 3 месяца группа риска озлокачествлеиия и рецидива). Этим же пациентам выполнять дополнительные онко-скрининг программы: УЗИ брюшной полости и малого таза, флюорография, осмотры врачей уролога, гинеколога, фиброгастроско-пия. Онкологическая настороженность и целеустремлённая направленность на поиск ранних форм новообразований, по нашему мнению, позволит значительно снизить количество больных, нуждающихся в радикальных хирургических органоуносящих операциях.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Кудреватых, Сергей Сергеевич
1. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колопроктоло-гии. — М.: 2003. - С. 213-216.
2. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М., 2000. - 200 с.
3. Алешкина С.М., Андреев А.Л., Петров С.И. и др. Лапароскопическая хирургия при опухолях прямой и ободочной кишки // Вестн. хир. 1999. - № 5.-С. 65-66.
4. Алипьев В.Ю., Филон А.Ф. Хирургическое лечение сочетанных заболеваний аноректальной области // В кн.: Проблемы колопроктологии. — М.: 1998.-С. 13-16.
5. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М.: Медпрактика, 2002. - С. 20-27.
6. Арегви М.Е., Саккиер Дж. М. Малоинвазивная колопроктология : Пер. с англ. М.: Медицина, 1999. - 275 с.
7. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. -М., 1998. С. 412-450.
8. Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Капуллер Л.Л. и др. Запоры при аномалиях и положении толстой кишки у взрослых // Росс. ж. гастроэнт., гепатол. колопроктол. 2000. - № 2. - С. 58-63.
9. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996.
10. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. - № 4. - С. 50-56.
11. Белоусова Е.А. Воспалительные заболевания толстой кишки как предраковые состояния // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. -№4.-С. 56-64.
12. Бочков Н.П. Генетические основы болезней кишечника // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 1999. - № 6. - С. 7-14.
13. Бражкин В.А., Санников П.К., Бусырев Ю.Б., Новиков В.Н. Лечебная тактика и осложнения при больших полипах толстой кишки // Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М., 2006.-С. 34-35.
14. Бронштейн А.С., Ривкин B.JL, Луцевич О.Э. Лапароскопическая хирургия // Межд. мед. журнал. 1998. -№ 3. - С. 203-208.
15. Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Смирнов А.Б. Возможности диагностики и выбор тактики лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки // Акт. пробл. колопроктологии. 1993. - С. 78-80.
16. Ванин А.И. и др. Программа активного выявления, своевременного лечения и динамического наблюдения больных предраком и ранним раком толстой кишки//Проблемы колопроктологии. М., 1998. - С. 154-155.
17. Вахрушева С.С., Климентов М.Н., Шульгин В.П. Амбулаторное лечение больных с малигнизированными полипами дистальных отделов толстой кишки // Хирургия. 1990. - № 12. - С. 63-64.
18. Велиев Т.Н. Лечебная тактика у больных пожилого возраста с ворсинчатыми полипами толстой кишки // Акт. вопр. колопроктологии. — Самара, 2003.-С. 196.
19. Веронский Г.И., Соловейчик А.Г., Терентьев В.А. Эндоскопическое удаление полипов и подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта // Внутрипросветная эндоскоп, хирургия М. - 1998. - С. 214-215.
20. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки : Дис. . д-ра мед. наук. М., 1997. -200 с.
21. Веселов В.В., Кузьмин А.И., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. Результаты удаления полипов толстой кишки через колоноскоп // Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2006.-С. 43-44. '
22. Веселов В.В., Орлова Л.П. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Колопроктология. — 2004.-№2.-С. 40-45.
23. Владимирова А.А. и др. Характеристика полипов у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. — Самара, 2003. С. 201-202.
24. Воробей А.В., Денисова Л.П., Хмельников В.Я. и др. Тактика лечения небольших полипов толстой кишки // 6-й Московский междунар. конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 99-100.
25. Воробей А.В. и др. Полипы толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 202-203.
26. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакина Ф.И. Трансанальная эндо-микрохирургия в лечении эпителиальных новообразований прямой кишки (первый опыт применения) // Анналы хирургии. 1999. -№ 6. - С. 129-133.
27. Гайятт Г., Рении Д. (ред.) Принципы клинической практики, основанной на доказанном : пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 2003.
28. Гарин A.M. Рак толстой кишки: современное состояние проблемы. — М.: Рича, 1998.-58 с.
29. Гарифуллин Р.И., Муравьев В.Ю. Комбинированное эндоскопическое удаление колоректальных ворсинчатых новообразований // Внутрипрос-ветная эндоскопическая хирургия. — М., 1998. С. 219-220.
30. Герц Р.Е.Л. Лечение полипов толстой кишки // Колоректальные новообразования/Под ред. М.В. Стирнса.-М.: Медицина, 1983.-С. 86-108.
31. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М., 1999. 290 с.
32. Гордон Ф.Х. Малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний ано-ректальной области // Малоинвазивная колопроктология. — М.: Медицина, 1999.-С. 59-80.
33. Горпинюк В.П., Горпишок Ю.П., Громов В.И. Эндоскопическое лечение полипов желудочно-кишечного тракта // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 220-221.
34. Двойрин В.В., Аксель У.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных образований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. — М., 1995.-231 с.
35. Демьянов В.Н. Эндоскопическая полипэктомия в лечении диффузного полипоза толстой кишки : Автореф. дис. . к.м.н. М.: 1989. - 18 с.
36. Джумабаев Б.Ш. Ранняя диагностика и лечение полипов толстой кишки с отдаленными наблюдениями. М., 1999. - С. 345-360.
37. Дуванский В.А. Использование высокоэнергетических лазеров при удалении ворсинчатых опухолей толстой кишки // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 222.
38. Дуванский В.А. Техника лазерной деструкции доброкачественных опухолей желудочно-кишечного тракта // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М, 1998. - С. 223-224.
39. Ежова Г.И., Кузьмин А.И., Маркова Е.В. Малигнизированные полипы прямой и ободочной кишки // Проблемы проктологии. — М., 1980. -С. 95-97.
40. Залит Н.Ю., Пророков В.В., Решетников М.Н. Проблема рака ободочной кишки на рубеже третьего тысячелетия // Актуальные вопросы коло-проктологии. Самара, 2003. - С. 232.
41. Заремба А.А. Клиническая колопроктология. Рига, 1987. - 150 с.
42. Златкина А.Р. Колиты // Клин. мед. 1999. - № 7 - С. 59-62.
43. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 1999. - № 9. - С. 67-72.
44. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 1999. - № 1. - С. 88-95.
45. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология нового века//Тер. архив. 2001.-№ 8. - С. 33-37.
46. Иноятов И.М., Смирнов А.Б., Мартынова НЛО. Хирургическая тактика при ворсинчатых опухолях прямой и ободочной кишок // Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. на-учно-практ. конф. М., 1992. - С. 239-241.
47. Иншаков Л.Н., Зарубин М.Е., Паламарчук Г.Ф. Внутрипросветная оперативная эндоскопия при доброкачественных опухолях пищеварительного тракта // 4-й Московский междунар. конгресс по эндоскоп, хирургии. — М., 2000.-С. 104-105.
48. Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., Сайденова М.С. Использование витальных красителей в эндоскопии : учеб. пособие. СПб.: СПбМАПО, 2002. -20 с.
49. Иншаков JI.H., Сайденова М.С. Оперативная эндоскопия при ворсинчатых аденомах прямой кишки // Внутрипросветная энджоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 224-226.
50. Иншаков JI.H., Сайденова М.С., Паламарчук Г.Ф. Оперативная эндоскопия при малигнизированных полипах толстой кишки // 6-й Московск. ме-ждунар. конгресс по эндоскоп, хирургии. М., 2002. - С. 158.
51. Иншаков JI.H., Хурцилава О.Г., Кузьмин-Крутецкий М.И., Зубовский Ю.Ю. Возможности оперативной эндоскопии желудочно-кишечного тракта // Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике. СПб., 1996.-С. 85-93.
52. Ионов Д.В., Донской Д.В., Тимощенко В.А. Эндоскопическая диагностика и лечение полипов толстой кишки у детей // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 226-227.
53. Кабанов П.Н., Бокман Г.Б. Организационные аспекты эндоскопической полипэктомии // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998.-С. 227-228.
54. Капуллер Л.Л. Морфологические критерии гиперплазии, дисплазии и начального рака толстой кишки // Архив патол. 1985. — № 11. - С. 14-20.
55. Капуллер Л.Л., Горбешко Т.П., Беляев М.В. Морфологические особенности развития гиперпластических полипов толстой кишки // Проблемы проктологии. М., 1983. - С. 79-83.
56. Капуллер Л.Л., Маркова Е.В. Первично-множественный рак при диффузном полипозе прямой и ободочной кишок // О болезнях прямой и ободочной кишок. М., 1976. — С. 66-70.
57. Карпухин А.В., Кузьминов A.M., Музаффарова Т.А. и др. Роль генетических исследований в разработке факторов прогноза течения семейного аденоматоза толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. — Самара, 2003. С. 239.
58. Ким В.Ю., Смирнов Д.Б., Поздникина О.Ю., Цеханович К.Б. Эндоскопическая полипэктомия // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. — М., 1998.-С. 229.
59. Кирьянов И.В. Диагностическая и лечебная колоноскопия : Дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 200 с.
60. Клейн К.В., Лахин А.В. Трехлетний опыт использования лапароскопических методов в колопроктологии // Эндоск. хир. 1998. -№ 1. — С. 23.
61. Клиническая оперативная колопроктология. Под ред. В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л.Ривкина. М., 1994. - С. 34-68.
62. Коган Е.А. Автономный рост и прогрессия опухолей // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. - № 4. С. 45-50.
63. Колесников Л.Л., Шаров В.А. Сфинктерный аппарат человека. -СПб.: СпецЛит, 2000. С. 76-85.
64. Корелин А.В., Рокина Л.В., Ефимова А.А. Эндоскопическая полипэктомия в условиях Екатеринбургского диагностического центра // Внутрипросветная эндоскоп, хирургия.-М., 1998. — С. 230-231.
65. Корнилов Ю.М., Архипова Г.В., Крапчатов М.Ю., Лавров А.А., Лу-каш Г.В. Эндоскопическое лечение ранних форм рака желудка и толстой кишки // Внутрипросветная эндоскоп, хирургия. М., 1998. - С. 231-234.
66. Короткая Г.И., Соломонов Г.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение полипов желудка и толстой кишки // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998.-С. 237-238.
67. Кузнецов С.М., Лужнов К.В., Лужнов Н.П. Клинико-морфологичес-кая характеристика ворсинчатых опухолей толстой кишки // Акт. пробл. колопроктол: Мат. IV Всеросс. конф. с межд. участием. Иркутск, 1999. - С. 138-140.
68. Кузьмин-Крутецкий М.И. Возможности эндоскопии в лечении ма-лигнизированных полипов и поверхностных типов раннего рака толстой кишки // СПб. Ж. Амбулаторная Хирургия. 2003. - № 2 (10). - С. 38-40.
69. Лобаков А.И., Саввов A.M., Долгова М.Б. Хирургическая тактика лечения больных с раком и множественными полипами ободочной кишки // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 239-240.
70. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии : пер. с англ. — Москва-СПб., 1999. 1023 с.
71. Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки // Практическая онкология. — М., 2002. — С. 7781. .
72. Мартышок В.В. Рак ободочной кишки: заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг // Практ. онкология. 2000. - № 1. - С. 3-9.
73. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) // Практическая онкология: избранные лекции. -СПб., 2004.-С. 151-161.
74. Мерабишвили В.М. Онкологическая помощь населению. СПб., 2001.- 196 с.
75. Мерабишвили В.М. Численность и динамика контингентов онкологических больных в Санкт-Петербурге. Основные показатели онкологической помощи больным // Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге.-СПб., 1996.-С. 129-138.
76. Ниватвонгс С.В. Малоинвазивная колопроктология. — М.: Медицина,1999.-С. 81-112.
77. Никитин В.А., Токин А.Н., Чистяков А.А., Ахметов Е.А. Оперативная эндоскопия при полипах пищеварительного тракта // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 240-241.
78. Никифоров П.А., Базарова М.А., Никитина С.А., Голубева С.В. Первый опыт применения препарата Фортране в подготовке к колоноскопии. Мат. 3-й Росс, гастроэнтерол. недели // Росс. ж. гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 1997. - № 5. — С. 93.
79. Никифоров П.А., Виноградова Н.И., Анохина Л.Я. и др. Возможности гастроинтестиналыюй эндоскопии в диагностике рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации // Кремлевская медицина. —2000.-С. 57-60.
80. Никифоров П.А., Гурьев П.В., Гуленков С.И. Эндоскопическая диагностика и лечение полипов толстой кишки // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 227-228.
81. Обухов В.К., Кузьминов A.M., Чубаров Ю.Ю. Принципы лечения семейного диффузного полипоза толстой кишки // Проблемы колопроктоло-гии. М., 2000. - С. 360-364.
82. Огнерубов Н.А. Маркеры злокачественных опухолей. Воронеж: Инфа, 1996.-51 с.
83. Оноприев А.В., Таран А.А., Тлехурай P.M. Первый опыт использования магнификационной колоноскопии в оценке слизистой колоректальных полипов // 10-й юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2006. - С. 152-153.
84. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М., Медицина, 1984.
85. Петров В.П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лечение // Хирургия. 1994. - № 10. - С. 17-20.
86. Подтяжкина Л.Ф., Семенова Е.В. Эндоскопическое лечение полипов толстой кишки // Акт. вопр. колопроктологии. Самара, 2003. - С. 279-280.
87. Пожарисский К.М. Спорные и неясные вопросы морфогенеза рака прямой и толстой кишок // Архив патологии. 1978. - Т. 40, № 5. - С. 76-84.
88. Пожарисский К.М. Ответ на замечания по поводу моей статьи «Спорные и неясные вопросы морфогенеза рака толстой и прямой кишок» (Арх. патологии, 1978, В.5) // Арх. пат. 1980. - Т. 42, № 9. с. 66-68.
89. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний // Архив патологии. 2000. - № 5. - С. 3-11.
90. Пожарисский К.М., Пучков Ю.Г., Кимашевский В.Ф., Морфология опухолевого роста // Онкология. Л., 1989. - С. 169-219.
91. Покровский Г.А., Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И. Полипэктомия из ободочной кишки. Результаты, опасности, осложнения // Хирургия. 1976. -№3.-С. 132-136.
92. Потехин А.В. и др. Хирургическое лечение доброкачественных ворсинчатых опухолей толстой кишки // Акт. вопр. колопроктологии. — Самара, 2003.-С. 282.
93. Потехин А.В., Петров В.П., Лазарев Г.В. и др. Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки // Пробл. колопроктологии. — 2000.-№ 17.-С. 395-399.
94. Праздников Э.Н., Галлямов Э.А., Преснов К.С. и др. Первый опыт биоэндоскопических вмешательств при эндоскопически трудноудалимых полипах толстой кишки // 6-й Московск. междунар. конгресс по эндоскоп, хирургии. М., 2002. - С. 283-284.
95. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки // Практическая онкология: избранные лекции. СПб., 2004. - С. 162-167.
96. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. М.: Медицина, 1997.-С. 236-254.
97. Резник Б.П., Коплатадзе A.M. Полипэктомия с помощью эластичной лигатуры // О болезнях прямой и толстой кишок. М., 1976. - С. 60-63.
98. Ривкин В.Л. Предраковые заболевания толстой кишки // Рак прямой кишки. Изд. 2-е. - М.: Медицина, 1987. - С. 7-26.
99. Ривкин В.Л. Толстокишечный канцерогенез // Клинич. геронтология. -2003.-№8.-С. 76-80.
100. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. М., 2001. - 300 с.
101. Ривкин В.Л., Иноятов И.М., Славин Ю.М., Людоговская Л.А. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок. М.: Медицина, 1966. — С. 208.
102. Ривкин В.Л., Кирьянов И.В., Никитин A.M., Лукин В.В. Полипы и полипоз толстой кишки // Медпрактика. М., 2005. - 151 с.
103. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. М., 2004. - 488 с.
104. Рогальский В.Я., Конович Е.А., Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Пато-морфологическая характеристика опухолей, индуцированных экстрактами изполипов толстой кишки и десмоидпых фибром человека // О болезнях прямой и толстой кишок. М., 1970. - С. 59-64.
105. Рольщиков И.М., Хамошин А.В. Применение метода компьютерной дермографии для ранней диагностики патологических пролиферативных процессов толстой кишки // Проблемы колопроктологии. М., 1998. - С. 420423.
106. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. Изд. 2-е. - М.: Медицина, 1968. - С. 36-57.
107. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. М.: Медицина, 1977. - 247 с.
108. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткина Н.А. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985.
109. Сажин В.П., Савельев В.М., Жаболенко В.П., Носов А.Ю. Лапароскопические вмешательства при заболеваниях прямой и ободочной кишок // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 6. - С. 37.
110. Саркисов Д.С. О единстве структуры и функции // Клинич. медицина.- 1999.-№4.-С. 64.
111. Сачков И.Ю. и др. Реабилитация оперированных больных диффузным полипозом // Проблемы колопроктологий. М., 2000. - Вып. 17. — С. 419-422.
112. Семиошин Е.Н. Клиника, диагностика и лечение ювенильного полипоза толстой кишки : Дис. канд. мед. наук. М., 1984.
113. Симкина Е.С. «Восстановление» интенсивного показателя распространенности полипов толстой кишки на основании данных аутопсий // Проблемы проктологии. М., 1983. - С. 76-79.
114. Скрининг колоректального рака. Круглый стол // Росс. ж. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. - № 4. - С. 64-73.
115. Славин Ю.М. Ворсинчатые опухоли прямой и толстой кишок // Новейшие достижения проктологии. — М., 1966. С. 148-157.
116. Слесаренко С.С., Федоров В.Э., Свирина А.А., Лысенко В.Г. Опыт колоноскопий в хирургической практике // 6-й Моск. междунар. конгресс по эндоскоп, хирургии. М., 2002. - С. 345-346.
117. Смирнов А.Б. Ворсинчатые опухоли толстой кишки (Диагностика и лечение) : Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1995. 20 с.
118. Смирнова Е.С. и др. Об озлокачествлении полипов прямой кишки и их месте в клинической классификации // Казанский мед. журнал. 1975. -№5.-С. 18-19.
119. Соколов JI.K., Никифоров П.А., Бивол Н.К., Гурьев П.В. Колоноско-пия в диагностике и наблюдении за полипами толстой кишки // Клин.мед. — 1990. -№ 6. -С. 35-39.
120. Стрекаловский В.П. Концепция эндоскопической хирургии доброкачественных новообразований толстой кишки // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта : Тез. Всесоюзн. конф. М., 7-8 июня 1989. - С. 133134.
121. Стрекаловский В.П. Основные принципы колоноскопии // Клин, мед.- 1978.-№2.-С. 135-138.
122. Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И. Капуллер Л.Л. и др. Эндоскопические вмешательства при воросинчатых опухолях толстой кишки // Вестн. хир. 1982. - № 2. - С. 37-42.
123. Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л., Капуллер Л.Л. Эндомикроскопи-ческая характеристика поверхностного эпителия у больных с опухолями толстой кишки // Вопр. онкол. 1988. - № 1. - С. 46-50.
124. Стрекаловский В.П., Одарюк Т.С., Веселов В.В. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки // Хирургия. 1986. - № 9. - С. 72-75.
125. Стукало А.А., Раденко Е.Е., Стрюковский А.Г., Липко Ю.Ф. Колоно-скопия в диагностике и лечении полипов толстой кишки // 6-й Московск. ме-ждунар. конгресс по эндоскопич. хирургии. М., 2002. - С. 372-373.
126. Сурикова О.А. Колоноскопия в диагностике и лечении хирургических заболеваний толстой кишки у детей : Дисс. канд. мед. наук. М., 1986. -16 с.
127. Темникова Е.А. Эндоскопическая полипэктомия из толстой кишки // Сб. тез. 3-го московск. конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1999. -С. 228-229. .
128. Тихонов И.А., Камаева Д.К. Эффективность клинической оценки и биопсии при определении малигнизации ворсинчатых новообразований толстой кишки // Пробл. проктологии. М., 1985. - С. 87-90.
129. Тихонов И.А., Воробьёв Г.И., Камаева Д.К. Диагностика и лечение ворсинчатых новообразований толстой кишки // Хирургия. — 1987. — № 9. — С. 87-92.
130. Ткачева Г.А., Пророков В.В., Чинарева И.В., Шабаров В.Л. Использование тестов на скрытую кровь и раково-эмбрионального антигена при профилактическом обследовании населения // Хирургия. 1987. - № 9. - С. 16-20.
131. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью: Диагностика, лечение, реабилитация. СПб., 1997. - 154 с.
132. Трапезников Н.И. Основные итоги работы онкологической службы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации // Кремлевская медицина. 1999. - № 1. - С. 7-10
133. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). М., 2001. - С. 34-67.
134. Трефильев И.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение полипов желудочно-кишечного тракта у детей : Дис. канд. мед. наук. -М., 1983.
135. Углев Н.Н, Чумаков А.А., Малашенко В.Н. Эндоскопическое удаление полипов из желудка и толстой кишки // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия : Тез. конфер. М., 1998. - С. 256-257.
136. Ушаков А.Н. Эндоскопическая полипэктомия из толстой кишки в условиях районной больницы // Сборник тезисов 2-го московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1997. - С. 348-349.
137. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. Рак прямой кишки. — М.: Медицина, 1987.-С. 145-150.
138. Фёдоров В.Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки // Хирургия. 1987. - № 1. с. 82-88.
139. Федоров В.Д., Никитин A.M. Диффузный полипоз толстой кишки. — М.: Медицина, 1985.-С. 190.
140. Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Капуллер Л.Л., Хаханова М.В. Результаты удаления малигнизированных полипов толстой кишки // Вопросы онкологии. 1986. - Т. XXXII. - № 5 - С. 84-90.
141. Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Ривкин В.Л. и др. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишок : Атлас. — М.: Медицина, 1978. -183 с.
142. Фролов С.А. Лапароскопические операции на прямой кишке : Авто-реф. дис. д-ра мед. наук. М., 2000. — С. 13-17.
143. Ханкин С.Л. Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1992. - 25 с.
144. Хаханова М.В. Результаты лечения больных доброкачественными опухолями толстой кишки // Тез. Всес. конф. по проктологии. — М., 1978. — С. 26-28.
145. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. М.: Медицина, 1977.-С. 17-52.
146. Царьков П.В., Одарюк Т.С., Капуллер Л.Л. и др. Интерсфинктерный подход в лечении наданального рака прямой кишки // Высокие технологии в онкологии. Казань, 2000. - Т. 2. - С. 266-267.
147. Черкасов М.Ф. и др. Возможности скринингового метода при выявлении колоректального рака // Акт. вопр. колопроктологии. Самара, 2003. -С. 318.
148. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году. М., 2001. - С. 175.
149. Чубаров Ю.Ю., Сачков И.Ю., Обухов В.К. Клинико-генетические аспекты диффузного полипоза толстой кишки // Проблемы колопроктологии. -М., 1996.-С. 211-213.
150. Шабанов A.M., Доманин А.А. Морфологическая диагностика ворсинчатых опухолей толстой кишки : Метод, рекомендации. — Тверь, 2000. -С. 143-145. .
151. Шерлок П. Эпидемиология и патогенез рака толстой кишки // Коло-ректальные новообразования. -М.: Медицина, 1983. С. 10-21.
152. Эмухвари Г.Н. Отдаленные результаты удаления полипов толстой кишки через колоноскоп : Дисс. канд. мед. наук. М., 1990.
153. Яицкий Н.А., Седов В.М. Опухоли толстой кишки. — М., 2004. — С. 372.
154. Яковлев Н.А. Атлас проктологических заболеваний. — М.: Медицина, 1976.-88 с.
155. Якутии Н.А., Горбань В.А., Зозуля М.В. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака толстой кишки на догоспитальном этапе // Проблемы колопроктологии. — М., 2002. — С. 502-507.
156. Якушин А.В., Обухов В.К. Причины повторных операций у больных диффузным полипозом толстой кишки // Проблемы колопроктологии. — М., 1996.-С. 213-219.
157. Яшин Д.И., Романов В.А., Чумак В.Н. Эндоскопическое лечение ранних форм злокачественных опухолей толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 333-337.
158. Adachi М., Okinaga К., Muto Т. Flat adenoma of the large bowel: re-evaluation with special reference to central depression // Dis. Col. Rect. — 2000. — Vol. 43.-P. 7872-7887.
159. Adloff M., Arnaud J.R, Oilier J.C. et al. Les recidives loco-regionales apres chirurgie du cancer du rectum. // Lyon chir. 1987. - Vol. 83, N 6. - P. 227229.
160. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union. — Vienna, 1999.
161. Aim T. Surgical treatment of hereditary adenomatosis of the colon and rectum // Acta Chir Scand. 1975. - Vol. 141, N 3. - P. 577-602.
162. Ajioka Y., Watanabe H., Jass J.R. et al. Infrequent K-ras cod on 12 mutation in serrated adenomas of human colorectum // Gut. — 1998. Vol. 42. — P. 680684.
163. Ajioka Y., Watanabe H., Kazama S. et al. Early colorectal cancer with special reference to the superficial nonpolypoid type from a histopathologic point of view // World J. Surg. 2000. - Vol. 24. - P. 1075-1080.
164. Ajioka Y., Watanabe H., Kobayashi M. et al. Macroscopic characteristics of tubular adenomas in familial adenomatosis coli: the relationship between size, gross configuration and location // Acta Medica Biologica. 1995. - Vol. 43. - P. 63-68.
165. Aoyama N., Sakashita M. What is the purpose of magnifying endoscopy for colorectal tumors? // Dig. Endosc. 2001. - Vol. 13 (Suppl.). - S8-S9.
166. Barent J.L. AGA technical review of anorectal testing // Gastroenterology. -1999.-Vol. 116.-P. 735-60.
167. Bayless T.H.M., Yardley J.H. Риск развития рака толстой кишки при язвенном колите // Гастроэнтерология: Толстая кишка : пер. с англ. / под ред. Дм. Александер Вильямса, Х.Дж. Биндера. — М.: Медицина, 1988. — С. 114133.
168. Berk Т., Cohen Z. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epi-telium as a marker of F.A.P. // Dis Colon Rectum. 1988. - Vol. 31. - P. 253-257.
169. Bernstein C.N. The colour of dysplasia in ulcerative colitis // Gastroenterology.-2003.-Vol. 124.-P. 1135-1149.
170. Berry D.P., Clark P., Hardcastle J.D., Vellacot K.D. Randomized trial of the addition of flexible sigmoidoscopy to fecal occult blood testing of colorectal neoplasia population // Brit. J. Sutg. 1997. - N 84. - P. 1274-4.
171. Beynou J. The preoperative staging of rectal cancer: transrectal ultrasound or computed tomography//Colon. Proctology. 1986.-Vol. 8, N5.-P. 301.
172. Bingham S.A., Willias D.R.R., Cummings J.H. Dietary fibre consumption in Britain new estimates and their relation to large bowel cancer mortality // Br. J. Cancer. 1985. - Vol. 52, N 3. - P. 399-402.
173. Bleiberg H., Buise M., Van Den Heule В., Galand P. Cell-cycle parameters and prognosis of colorectal cancer // Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1984. - Vol. 20,N l.-P. 391-316.
174. Bond H.D. et al. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps // Am. Journal of Gastroenterology. 2000. — Vol. 95 (11).-P. 3053-3063.
175. Bresnihan E.R., Simpkins КС. Villous adenoma of the large bowel: benign and malignant // Brit. Radiol. 1975. - Vol. 48, N 7. - P. 801-806.
176. Brooke J.R. Ultrasound Imaging Techniques in Cancer Management // In Cancer Principles and Practice of Oncology. DeVita Vol. Т., Hellman S., Rosenberg S.A. (Eds). 1997. - 5th. Ed.: J.B. Lippincott Co. Philadelphia. - P. 669-672.
177. Brooker J.C., Saunders B.P., Shah S.G. et al. Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial // Gastrointest. Endosc. 2002 . - Vol. 56 . - P. 333-338.
178. Buess G.F., Raestrup H. Transanal endoscopic microsurgery. Laparoscopic and endoscopic surgery in oncology // Surg. Oncol. Clin, of N. Amer. -2001.-Vol. 10,N3.-P. 709-731.
179. Burany В., Biro G., Preajski M. Uspeksnost i rentabilnost hemoccult-screeninga u gradu ada // Libri oncol. 1987. - Vol. 16, N 2. - P. 93-98.
180. Burgart L. Colorectal polyps and other precursor lesions. Need for an expanded view // Gastroenterol. Clin. North Am. 2002. - Vol. 31. - P. 959-970.
181. Cai Xi, Lihua Xu. The relationship between colorectal adenoma and cancer // Gastroenterology. Suppl. - 1997. - Vol. 112, N 4. - A684.
182. Caletti G., Fusardi P. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2000. -N2.-P. 158.
183. Cali R. Cumulative incidence of metachronous colorectal cancer // Dis. Colon and Rectum, 1993.-N36.-338 p.
184. Cameron G.B., Lau G. Juvenile polyposis coli // J. Pediatr Surg. 1979. -Vol. 14,N5.-P. 536-537.
185. Carditello A. Proctologic day-surgery // Chir. Ital. 2001. - N 53. - P. 219-24.
186. Caruso U., Venafro A., Jinnta S. et al. Costi el effecacia dello screening del cancro del colon-recto // Mut. Oncol. 1993. - Vol. 13, N 4. - P. 166-168.
187. Castleman B. et al. Carcinoma arising in adenomatouse polyps of the colon. In: Controversy in Internal Medicine. Philad., 1999.
188. Celestino A. Adenoma of the colon and rectum. Revista de gastroenterol // * Mexico, 1995.-N 15.-P. 224-229.n
189. Chapius J. — P.et al. La polypose intestinale juvenile // Pediatrie. 1980. -Vol. 35, N 1.-P. 49-61.
190. Chapman T. Colorectal cancer screening // Eur. Radiol. — 1999. N. 9. -P. 4-781.
191. Chino Kanamaru et al. Histologic study of colonic polyps // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112, N 4. - A588.
192. Cho E., Hasegawa K., Okabe Y. et al. Endoscopic ultrasonography for colorectal cancer//Dig. Endosc.-2001.-Vol. 13 (Suppl.). S19-S21. '
193. Cjrman M.L. Colon and rectal surgery. Philadelphia: Lippincott, 1984. -765 p.
194. Clark J.C, Collan Y, Eide T.J., et al. Prevalence of polyps in autopsy series from areas with varving incidence of large-bowel cancer // Int. J. Cancer. — 1985.-Vol. 36, N2.-P. 179-186.
195. Clark S.K. Diagnosis and treatment of familial adenomatouse polyposis //
196. Dis. Col. Rect. 2004. - Vol. 47. - P. 985.t
197. Colorectal Cancer Screening // Amer. Ass. Gastroenterology. 1996.1. N 111.-P. 1381-1384.i
198. Conte C.C., Welch J.P., Tennant R. et al. Management of Endoscopically Removed Malignant Colon Polips // J. Surg. Oncol. 1987. - Vol. 36, N 1. - P. 116-121.
199. Copeland E.M., Miller L.D., Jones R.S. Prognostic factors in carcinoma of the colon and rectum // Am. J. Surg. 1968. - Vol. 116, N 6. - P. 875-880.
200. Cotran, Ramzi S. et al. Robbins pathologic basis of disease. — 5th ed. -Philadelphia, W.B.Saunders company, 1995. P. 809-818.
201. Cotton P. Weak Date Mire Colon Screening Debate // JAMA 1991. -N3.-P. 1502-1503.
202. Cruz-Correa M., Giardello F.M. Familial adenomatous popyposis // Gas-trointest Endosc. 2003. - Vol. 58. - P. 885.
203. Dahtan Vol. et al. Gastroduodenal polyps in familial polyposis colon // Amer J. Surg. 1989. - Vol. 55, N 5. - P. 278-280.
204. Dales L.G., Friedman CD., Vry H.K. et al. A case-control study of relationship of diet and other traits to colorectal cancer in American blacks // Amer. J. Epidemiol. 1979.-Vol. 109, N2.-P. 132-144.
205. Dean L. Coloscopy in diagnostic problems in the large bowel //Acta gas-troent.- 1974.-Vol. 37.-P. 145-149.
206. Deans G.T., McAleer J. J., Spence R.A. Malignant anal tumors // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, N 4. - P. 500-508.
207. Debinski H., Love Sh., Spigelman A., Phillips R. Colorectal polyps counts and cancer risk // Gastroenterology. 1996. - Vol. 10, N 4. - P. 1028-30.
208. Defrancisco J., Grady W.M. Diagnosis and management of hereditary nonpolyposis colon cancer // Gastrointest Endosc. 2003. - Vol. 58. - P. 390.
209. Deschner E.E., Lipkin M. Proliferation and differentiation of gastrointestinal cells in health and disease // Lipkin M., Good R.A. (Eds). Gastrointestinal tract cancer. — New York, London: Plenum Medical Book Company, 1987. —„P. 13-27.
210. DiamantN.E., Kamm M.A., Wald A., Whitehead W.E. American Gastroenterological Assosiation Medical Position Statement on Anorectal Testing Techniques // Gastroenterology. 1999. - Vol. 116, N 3. - P. 732-760.
211. Diamante M., Bacon E. Primary multiple malignancy of the colon and rectum: report of 230 cases // Dis. Colon and Rectum. 1966. - Vol. 9, N 6. -P. 441-446.
212. Dixon M.F. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited // Gut. -2002.-Vol. 51 .-P. 130-131.
213. Doci R., Andisio R.A., Bozzetti F., Gennary L. Actual role of Hartmann's resection in elective surgical treatment for carcinoma of rectum and sigmoid colon // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. - Vol. 163, N 1. - P. 59-63.
214. Domergue J., Ismail M., Astre C, Saint-Albert В., Joyeux H, Solassol C, Pujol H. Colorectal carcinoma in Patients Younger then 40 years of age // Cancer.- 1988. Vol. 61, N 5. - P. 835-840.
215. Doniec J.M. Endoscopy removal of large colonic polyps // Dis. Col. Rect.- 2003. Vol. 46. - P. 340-344.
216. Donini L, Rubbini M., Virgili T, Guerrera C, Scaico G.B. II ruolo dei markers nella stadiazione delle neoplasie gastroenteriche // Atti Societa Italrana Chirurgia; YXXXYI Congr. Rome, October 10th-14th 1984. Pozzi Ed. - P. 427438.
217. Duijvendijk P. et al. Familial adenomatous polyposis // Gaastroent. Suppl.- 1997.-Vol. 112.-P. A672.
218. Dukes C.E. Diseases of colon and rectum // Ann. Surg. 1958. — Vol. 84, N 1.-P.413.
219. Eide T.J. Risk of colorectal cancer In adenoma bearing individuals within a defined population//In. Cancer. 1986.-Vol. 38, N92.-P. 173-176.
220. Eisen G.M., Kim C.Y., Fleischer D.E. et al. High-resolution chromoendo-scopy for classifying colonic polyps: a multicenter study // Gastrointest. Endosc. -2002.-Vol. 55.-P. 687-94.
221. Enker W.E. Total New Golden Standard of surgery for rectal cancer // Ann. Med. 1997. - Vol. 42, N 2. - P. 127-133.
222. Faivre J., Tazi M.A. Fecal occult blood screening and reduction of colorectal cancer mortality; a case control study // Brit. J. Cancer. 1999. — Vol. 79. -P. 680-683.
223. Farinon A.M., De Masi E., Percudani M. et al. Dysplasia-carcinoma Sequence in Diminutive Polyps of the Large Bowel // Ital. J. Surg. Sci. 1988. - Vol. 18,N91.-P. 35-40.
224. Fearon E. and Vogelstein B. A Genetic Model for Colorectal Tumori-genesis // J. Cell. 1990. - N 61. - P. 759-767.
225. Feczko PL, Halpert R.D. Limiting overhead views in double-contrast colon examinations does not affect diagnostic accuracy // Gastrointest. Radiol. — 1987.-Vol. 12, N92.-P. 175-177.
226. Feinberg S.M. et al. Spontaneous resolution of rectal polyps in patients with familial polyposis // Dis Colon Rectum. 1988. - Vol. 31, N 3. - P. 169-175.
227. Fenlon H.M., Nunes D.P., Clarke P.D., Ferrucci J.T. Colorectal neoplasm detection using virtual colonoscopy // Gut. 1998. -N 43. - P. 806-811.
228. Ferucci J., Fenlon A. Virtual colonoscopy in colorectal polyp detection // Eur. Radiol. 1999. - Vol. 9, N 4. - 780 p.
229. Fielding G., Lumley J., Natanson L. et al. Laparoscopic colectomy // Surg. Endosc. 1997. - N 11. - P. 745-749.
230. Fischel R.E., Dermer R. Multifocal Carcinoma of the large intestine // Clin. Radiol. 1975. - Vol. 26, N 94. - P. 495-498.
231. Fitzgibbons R.J., Lynch H.T., Stanislav G.V. et al. Recognition and Treatment of Patients with Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer (Lynch Syndromes I and II) // Ann. Surg. 1987. - Vol. 1, N 93. - P. 384-389.
232. Foley D.P., Dunne P., O'Brien M., Grove J., Lennon J.R. Left sides colonoscopy as screening procedure for colorectal neoplasia in asymptomatic volunteers a 45 years // Gut. 1987. - Vol. 28, N 910. - P. 1367.
233. Fong T.Vol., Chuah S.-K., Chion S.-S. et al. Correlation of the morphology and size of colonic polyps with their histology // Chang Gung. Med. J. 2003. -Vol. 26.-P. 339-343.
234. Frager D.H., Frager J.D., WolfE. L, Beneventano T.C Problems in the colonoscopic localization of tumors. Combined values of the barium enema // Gastrointest. Radiol. 1987. - Vol. 12, N 94. - P. 343-346.
235. Frost R.A. Colorectal cancer screening in UK // Eur. Radiol. — 1999. -N4.-781 p.
236. Fu K.I., Kaji Y., Fukui H., Fujimori T. et al. Adenoma or carcinoma: an important but difficult distinction // Gastroenterology. 2006. - Vol. 131. — P. 1361.
237. Fujii H., Ajioka Y., Kazama S. et al. Loss of heterozytosity in the clonal evolution of flat colorectal neoplasms // J. Pathol. 2002. - Vol. 197. - P. 298306.
238. Fujii Т., Hasegawa R.T., Saitoh Y. et al. Chromoscopy during colonoscopy // Endoscopy. 2001. - Vol. 33. - P. 1036-1041.
239. Fujii Т., Rembacken B.J., Dixon M.F. et al. Flat adenoma in the United Kingdom: are treatable cancers being missed? // Endoscopy. 1998. - Vol. 30. -P. 437-443.
240. Galanduik S., Fazio Vol.W., Jagelman D.G. et al. Villous and tubolovil-lous adenomas of the colon and rectum // An. U. Surg. — 1987. Vol. 153, N 91. -P. 41-49.
241. Gilbersten Vol.A. Proctosimoidoscopy and polipectomy in reducing the incidence of rectal cancer // Cancer. 1974. - Vol. 34. - P. 936-940.
242. Gilbertsen Vol.A., Mcffugh R., Schuman Z., Williams S.E. The earlier detection of colorectal cancer. A preliminary report of the results of the accult blood study // Cancer. 1980. - Vol. 45. - P. 2899-2901.
243. Giuliani A., Caporale A., Corona M. et al. Large size, villous content and distal location are associated with severe dysplasia in colorectal adenomas // Anticancer Res. 2006. - Sep-Oct. - Vol. 26 (5B). - P. 3717-3722.
244. Gorman M.L. Colon and rectal surgery. London, 1994. - 1966 P.
245. Gorski T.F., Rosen L., Riether R., Stasik J., Khubchandani I. Colorectal cancer after surveillance colonoscopy: false-negative examination or fast growth? // Dis. Col. Rect. 1999. - Vol. 42. - P. 877-880.
246. Graham S., Dayal M., Swanson M. et al Diet in the epidemiology of cancer of the colon and rectum // JNCI. 1978. - Vol. 61, N 3. - P. 709-714.
247. Grainger R.G. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th Ed. //London Churchill Livingstone. -2001. P. 747-755.
248. Griska P. Vol., Conen A.M. Screening Asymptomatic Patients at High Risk for Colon Cancer with Full Colonoscopy // Dis. Col. Rect. 1987. - Vol. 30, № 1. — P. 18-20.
249. Grossman S., Milos M.L., Tokawa I.S., Jewell N.P. Colonoscopic screening of persons with suspected risk factors for colon cancer: 11 past history ofcolorectal neoplasms // Gastroenterol. 1989. - Vol. 96. - P. 299-306.
250. Guenaga K.F. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery (Cochrane Review), in the Cochrane Library, Issue 2. 2003. - Oxford Update Software.
251. Guillem J., Paty Ph., Cohen A. Surgical treatment ofcolorectal cancer // Cancer J. Clin. 1997. - Vol. 47, N 2. - P. 113-128.
252. Hamilton S.R., Aaltonen L.A. (Eds). World Health organization Classification of Tumours // Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive system. Lion: I ARC Press, 2000. - P. 103-155.
253. Hardcastle J.D., Chamberlain J.O., Robinson M.H. et al. Randomised control trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer // Lancet. — 1996.-Vol. 348.-P. 1472-1427.
254. Hart A.R., Wicks A.S., Mayberry Jf. Colorectal cancer screening in asymptomatic populations // Gut. 1995. - 36. - P. 590-596.
255. Hart M., Damhius R.A.M, Geldof H. What are the optimal intervals for the survey of patients with adenomatous colon polyps? // Endoscopy. — 1996. — Vol. 8.-P. 59.
256. Hasegawa H., Ueda M., Watanabe M. et al. K-ras gene mutations in early colorectal cancer, flat elevated vs polyp-forming cancer // Oncogene. 1995. — Vol. 7.-P. 1413-1416.
257. Hastings H., Wright M.D. The Functional Consequence of-Colectomy //Amer Surg. 1975.- Vol. 130, N 5. - P. 532-534.
258. Heaton K.W. Epidemiology of irritable bowel syndrome // Eur. J. Gas-troeterol and Hepatol. 1994. - Vol. 6. - P. 465-469.
259. Heintz ■ A., Morschel M., Junginger T. Comparison of results after transanal endoscopic microsurgery and radical resection in TI cfrcinoma of the rectum//Surg. Endoscop. 1998.-N 12. - P. 1145-1148.
260. Hermanek P., Frumorgen P., Guggenmoos-Holzmann J. et al. The malignant potential of colorectal polyps — a new statistical approach. // Endoscopy. — 1983.-P. 16-20.
261. Herrera I. et al. Primary de novo adenocarcinoma of the colon 0,6 mm with lymph node metastases // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 34. - P. 275279.
262. Herrera-Ornelas L., Justimiuno J., Castello N. et al. Metastases in small Lymph Nodes from Colon Cancer // Arch. Surg. 1987. - Vol. 122, N 911. -P. 1016-1020.
263. Hildebrand J. Das Krankheitsbild des Peutz-Jeghers syndrome // Zbl Chir.- 1979.-Vol. 1.-P. 50-57.
264. Hiyama Т., Yokozaki H., Shimamoto F. et al. Frequent p53 gene mutations in serrated adenomas of the colorectum // J. Pathol. 1998. - Vol. 86. - P. 131-139.
265. Hoffman M.S. Colonoscopy without sedaion // J. Clin Gastroent. 1998.- Vol. 26. P. 279-282.
266. Hunerbein M., Below C, Schlag P.M. Three-dimensional endorectal ultrasonography for staging of obstructing rectal cancer // Dis. Col. Rect. 1996. - Vol. 39, N6.-P. 636-641.
267. Hunt R., Rooney P.S., Hardcastle J.D., Armitage N.S. Endoscopic screening of relatives of patients with colorectal cancer// Gut. 1998. — N 42. - P. 71-75.
268. Hurlstone D.P., Fujii Т., Lobo A.J. Early detection of colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy // Br. J. Surg. 2002. — Vol. 89. - P. 272-282.
269. Imperiale Т., Wagner D., Lin Ch. et al. Risk of advanced proximal neoplasm in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings // New Engl. J. Med., 2000. Vol. 343, N 3. - 169 p.
270. Ioksimovik N., Serafimoskis Vol., Neshkovski M. a. o. Evaluation of en-dosonography for the diagnosis of rectal cancer // Endoscopy. — 1996. Vol. 28, N 8.-P. 10.
271. Itzkowitz S.N. Inflammatory bowel disease and cancer // Gastroenterol., Clin. North Amer. 1997. - Vol. 26. - P. 129-138.
272. Jacoby R.F. et al. Neoplasia in ileal pouch mucosa after total proctocolectomy for juvenile polyposisd // Gastroenterology. Suppl., 1997. - Vol. 112, N 4.-A585.
273. Jamada Т., Fukutomi H. Protruding lesions of the stomach // ITO CHYOI (Japanese).- 1966.-Vol. l.-P. 145-150.
274. Jang Y. Colorectal cancer in familial adenomatous polyposis // Dis. Col. Rect. 1997. -N 40. -312 p.
275. Jaramillo E., Watanabe M., Rubio C., Slezak P. Small colorectal serrated adenomas: endoscopic findings // Endoscopy. 1997. - Vol. 29. - P. 1-3.
276. Jaramillo E., Watanabe M., Slezak P., Rubio C. Flat neoplastic lesions of the colon and rectum detected by high resolution video-endoscopy and chromos-copy // Gastrointest. Endosc. P. 1995. - Vol. 42. - P. 114-122.
277. Jass J.R. Histopathology of early colorectal cancer // World J. Surg. — 2000. Vol. 24. - P. 1016-1021.
278. Jass J.R. Serrated route to colorectal cancer: back street or super highway? // J. Pathol. 2001. - Vol. 193. - P. 283-285.
279. Jean Faivre Screening for colorectal cancer: who, when, how? 3 International conference, June 7-9, 2001. Dublin (Ireland), 2001. - P. 13.
280. Jeghers H., McKusick J.A., Katz K.H. Generalized intestinal polyposis and melanin spots of the oral mucosa // New Engl J. Med. 1949. - Vol. 241. - P. 933-1005.
281. Johnson C.D., Ahquist D.A. Computed tomography colonography (virtual colonoscopy): a new method of colorectal screening // Gut. 1999. - N 44. - P. 301-305.
282. Kartheuser A. et al. Heal pouch-anal anastomosis as the first choice operation in patients with familial adenomatouse polyposis // Surgery. 1996. - Vol. 119,N6.-P. 615-618.
283. Kato S., Fujii Т., Koba I. et al. Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: can significant lesions be distinguished? // Endoscopy. -2001. Vol. 33. - P. 306-310.
284. Kawano H., Tsuruta О., Ikeda H. et al. Diagnosis of the level of depth in superficial depressed-type colorectal tumors in terms of stereomicroscopic pit patterns//Int. J. Oncol.-1998.-Vol. 12.-P. 769-775.
285. Kazama S., Ajioka Y., Watanabe II. et al. Histogenesis and morphogenesis of depressed-type early colorectal carcinoma // Pathol. Int. 2002. - Vol. 52. -P. 119-125.
286. Kazama S., Ajioka Y., Watanabe H. et al. Not infrequent K-ras mutations in depressed-type early colorectal carcinoma larger than 10 mm // Jpn. J. Cancer Res.-2002.-Vol. 93.-P. 178-183.
287. Kettlewel M.G.W Colorectal cancer and benign tumours of the colon. — 2002. — http: //www.rim.niv.gov.
288. Kiesslich R., Fritsch J., Holtmann M. et al. Methylene blue aided chromo-endoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis // Gastroenterology. 2003. - Vol. 124. - P. 880-888.
289. Kiesslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigo carmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon // Endoscopy. 2001. - Vol. 33. - P. 1001 -1006.
290. Kim C.Y., Fleischer D.E. Colonic chromoscopy. A new perspective on polyps and flat adenomas // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1997. - Vol. 7. -P. 423-37.
291. Kim J. et al. Significance of colorectal polyps found on sigmoidoscopy in asymptomatic patients // Endoscopy. 1996. - Vol. 8. - P. 59.
292. Kobayashi K., Sivak M.Vol. Flat adenoma: are Western colonoscopists careful enough? // Endoscopy . 1998 . - Vol. 30 . - P. 487-489.
293. Kobayashi M., Watanabe H., Ajioka Y. et al. Effect of K-ras mutation on morphogenesis of colorectal adenomas and early cancers: relationship to distribution of proliferating cells//Hum. Pathol. 1996.-Vol. 27.-P. 1042-1049.
294. Konishi К. et al. A comparison of magnifying and nonmagnifying colonoscopy for diagnosis of colorectal polyps: A prospective study // Gastrointest. Endosc. 2003. - Vol. 57, N 1. - P. 48-53.
295. Konishi К., Kaneko K., Kurahashi T. et al. A comparison of magnifying and non magnifying colonoscopy for diagnosis of colorectal polyps: a prospective study // Gastrointest. Endosc. 2003. - Vol. 57. - P. 48-53.
296. Korman L.Vol., Overholt B.F., Box T. Perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers // Gastrointest Endosc. 2003. - Vol. 58. -P. 554.
297. Kozuki Т., Tsuneyochi M. Villous tumor of the colon and rectum // Pathology Intern. 1999. - N 49. - P. 374-82.
298. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal occult blood test // Lancet. 1996. — Vol. 248. — P. 1467-1471.
299. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat end depressed types of early colorectal cancer//Endoscopy. 1993. - Vol. 25, N 7. - P. 455-461.
300. Kudo S. The role of magnifying colonoscopy in colonoscopic examination weith an emphasize on depressed type lesion // Dis Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47.-P. 1034.
301. Kudo S., Kashida II., Nakajima T. et al. Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer// World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 694-701.
302. Kudo S., Kashida H., Tamura S., Nakajima T. The problem of "flat" co-Ionic adenoma // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1997. - Vol. 7. - P. 87-98.
303. Kudo S., Rubio C.A., Teixeira C.R. et al. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view//Endoscopy.-2001.-Vol. 33.-P. 367-373.
304. Kudo S., Tamegai Y., Yamano H. et al. A study of the relationship of the pit pattern and pathological features in colorectal neoplasm // Gut. 2000. — Vol. 47 (Suppl III). - E264-265.
305. Kudo S., Tamura S., Nakajima T. et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy// Gastrointest. Endosc. — 1996. — Vol. 44. — P. 814.
306. Kuramoto S., Oohara T. Minute cancers arising de novo in the human large intestine//Cancer. 1988. - Vol. 61.-P. 829-834.
307. Ladenheim R. et al. Effect of Sulindak on Sporadic Colonic Polyps // Gastroenterol. 1995. - Vol. 108. - P. 1083-1087.
308. Lambert R., Lightdate C. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon // Gastrointest. Endoscopy. 2003. - Vol. 58, N 6 (suppl). - S3-S27.
309. Lang K. et al. Polyps found in screening colonoscopy // Endoscopy. — 1996.-vol. 8.-P. 60.
310. Lauwers G.Y., Chung D.C. The serrated polyp comes of age // Gastroenterology. 2006. - Vol. 131, N5.-P. 1631-1634. Comment on: Gastroenterology. -2006.-Vol. 131, N5.-P. 1400-1407.
311. Lee H. -Ch. et al. Intussusception: the sonographic diagnosis and its clinical value // J. Pediatr. Gastroent. Nutrit. 1989. - Vol. 8, N 3. - P. 343-347.
312. Lehner Th., Herfarth Ch. Chirurgische standars in der Therapic des Kolo-karzinons // Acta Chir. Austr. 1995. - Bd. 27, N 4, Suppl. 115. - P. 8-9.
313. Levin T.R., Atkin W.S. Colonoscopic screening of women for colorectal neoplasia //N. Engl. J. Med. 2005. -N 353. - P. 844-846.
314. Levin В., Murphy G.P. Revision on American Cancer Society // CA Cancer J. Clin. 1992. - Vol. 42. - P. 296-299.
315. Levine J.S., Ahnen D. J. Clinical practice. Adenomatous polyps of the colon // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355. - P. 2551-2557.
316. Liberman D.A. Cost-effectiveness model for colon cancer screening // Gaastroenterology. 1995. - Vol. 109. - P. 1781 -1790.
317. Lieberman D. A call to action — measuring the quality of colonoscopy // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355. - P. 2588-2589.
318. Loftus W.K. Ultrasound, CT and colonoscopy of colonic cancer // Brit. J. Radiol. 1999. - Vol. 854. - P. 144-148.
319. Longo W.E. et al. Malignant potential of juvenile polyposis coli II Dis Colon Rectum. 1990. - Vol. 11.-P. 980-984.
320. Mahmoud N. et al. Aspirin prevents tumours in a murine model of familial adenomatouse polyposis // Surgery. 1998. - Vol. 124, N 2. - P. 225-231.
321. Masaki Т. et al. An actual number of tumor budding as a new tool for in-dividualisation of the treatment ofcolorectal carcinoma // Dis. Col. Rect. 2004. -Vol. 47.-P. 1045.
322. Matsuda Т., Fujii Т., Ono A. et al. Effectiveness of magnifying colonoscopy in diagnosing the depth of invasion ofcolorectal neoplastic lesions: invasive pattern is an indication for surgical treatment // Gastrointest. Endosc. 2003. -Vol. 575.-AB176.
323. Matsui Т., Yao Т., I washita A. Natural history of early colorectal cancer // World J. Surg. 2000. - Vol. 24. - P. 1022-1028.
324. Matsumoto Т., Mizuno M., Shimizu M. et al. Serrated adenoma of the colorectum: colonoscopic and histologic features // Gastrointest. Endosc. — 1999. -Vol. 49.-P. 736-742.
325. Matuchansky C. et al. Peutz-Jeghers syndrome with metastacizing carcinoma // Gastroenterol. 1979. - Vol. 77, N 6. - P. 1311 -1315.
326. Melega E., Pucciarelli S., Marchesin R. et al. Functional and manometrial changes in patients with total mesorectal excision and straight VS Colonie J-Pouch reconstruction for rectal carcinoma // Colon-Proctology. 1999. - Vol. 21, N5.-P.231.
327. Mentges B. et al. Indications and results of local treatment of rectal cancer //Brit. J. Surg.-1997. Vol. 84. - P. 348-351.
328. Mentges В., Buess G., Schafer D et al. Local Therapy of rectal tumors // Dis. Col. Rect. 1996. - Vol. 39, N 8. - P. 886-892.
329. Michek J., Kubacak J., Lelnicek P. et al. Our results in surgery of colorectal carcinoma // Scr. Med. 1995. - Vol. 68, N 8. - P. 327-334.
330. Minamoto Т., Sawaguchi K., Mai M. et al. Infrequent K-ras activation in superficial-type (flat) colorectal adenomas and adenocarcinomas // Cancer Res. — 1994. Vol. 54. - P. 2841 -2844.
331. Mitooka H. Flat neoplasms in the adenoma-carcinoma sequence in Japan // Semin. Gastrointest. Dis. 2000. - Vol. 11. - P. 238-247.
332. Mitooka H., Fujimori Т., Maeda S., Nagasako K. Minute flat depressed neoplastic lesions of the colon detected by contrast chromoscopy using an indigo carmine capsule // Gastrointest. Endosc. — 1995. Vol. 41. - P. 453-459.
333. Mitros F.A. Polyps: the pathologist's perspective // Sem.surg.oncol. — 1995.-Vol. 11.-P. 379.
334. Mizuno M., Matsumoto Т., Iida M., Shimizu M. Magnifying colonoscopic features in non-neoplastic polyps of the colorectum // Gastrointest. Endosc. 1997. -Vol. 46.-P. 537-541.
335. Modi A., Gocul K., Artrioukh D.Y. Rigid sigmoidoscopy: an absolute diagnostic tool? // Dis. Col. Rect. 2004. - Vol. 47. - P. 974.
336. Moertel C.G., Hill Y.R., Adson M.A. Management of multiple polyposis of the large bowel//Cancer. 1971.-Vol. 28, N l.-P. 160-164.
337. Moreaux J., Calala M. Carcinoma of the colon: Long-Term Survival and Prognostic after Surgical Treatment in a Series of 798 Patients // Word. J. Surg. -1987. Vol. 11, № 6. - P. 804-809.
338. Morgan C.H. Trends in the treatment of tumors of the rectum, rectosigmoid and left colon//J. Roy Coll Surg. 1955.-Vol. l.-P. 112-125.
339. Morger R. et al. Beitrag zun Peutz-Jeghers syndrome // Z. Kinderchir. — 1979. Vol. 28, N 3. - P. 268-272.
340. Morita Т., Tamura S., Miyasaki J. et al. Evaluation of endoscopic and histopathological features of serrated adenoma of the colon // Endoscopy. 2001. -Vol. 33.-P. 761-765.
341. Morson B.C. et al. Adenomas of large bowel // Cancer Surveys. 1983. -Vol. 2-3.-P. 451-477.
342. Morson B.C. Evolution of cancer of the colon and rectum // Cancer. -1974.-Vol. 14. -P.845-849.
343. Morson B.C. Precancerous and early malignant lesions of the large intestine // Brit. J. Surg. 1968. - Vol. 55. - P. 725-738.
344. Morson B.C., Sobin L.H. Histological typing of intestinal tumours / International Histological Classification of Tumours. Geneva: World Health Organization, 1976.
345. Mueller J.D., Bethke В., Stolte M. Colorectal de novo carcinoma: a review of its diagnosis, histopathology, molecular biology, and clinical relevance // Virchows Arch. 2002. - Vol. 440. - P. 453-460.
346. Muto Т., Kamiya J., Sawada T. et al. Small flat adenoma of the large bowel with special reference to its clinicopathologic features // Dis. Col. Rect. -1985.-Vol. 28.-P. 847-851.
347. Nagasaco K. Differential Diagnosis of Colorectal Diseases. — New-York, 1982.-P. 365.
348. Nagasako K. Colonoscopic interpretation. Tokyo. Igaku-shoin, 1998.
349. Nagata S., Tanaka S., Haruma K. et al. Pit pattern diagnosis of early colorectal carcinoma by magnifying colonoscopy: clinical and histological implications // Int. J. Oncol. 2000. - Vol. 16. - P. 927-934.
350. Nakajima T. et al. Problem of total colonoscopy for mass screening of colorectal cancer // Dis. Col. Rect. 2004. - Vol. 47. - P. 1052.
351. Nakamura T. et al. Are complications of subtotal colectomy with ileo-rectal anastomosis related by the original disease? // Gastroenterol. 1997. - Vol. 112,N4.-A 1461.
352. Neil H. Hyman, Anderson P., Blasyk H. Hyperplasic Polyposis and the Risk of Colorectal Cancer // Diseases of the Colon & Rectum. Springer-Verlag, New York, LLC, 2004. - Vol. 47, N 12. - P. 2101-2104.
353. Nelson R.L. et al. The protean manifestation of familial polyposis coli // Dis. Col. Rect. 1988. - Vol. 31, N 9. - P. 699-703.
354. Neuent A. J. Role of sigmoidoscopy in screening for colorectal cancer: a critical review // Salvador Gastroenterology. 1998. - Vol. 95, N 2. - P. 492-499.
355. Nichols R.L. et al. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons // Clin. Infect. Dis. 1997. — Vol. 24, N4.-P. 609-619.
356. Nishimori H., Sasaki K, Hirata K, Natori H. The value of endoscopic ultrasonography in preoperative evaluation of rectal cancer // Int. Surg. — 1998. -Vol. 83,N2.-P. 157-160.
357. Nomura M., Watari J., Yokota K. et al. Morphogenesis of non polypoid colorectal adenomas and early carcinomas assessed by cell proliferation and apoptosis//Virchows Arch. 2000. - Vol. 437. - P. 17-24.
358. Nord H.J. Gastrointestinal endoscopy // Endoscopy. 1999. - Vol. 50. -P. 721-725.
359. Oft D. J., Scharing E.S., Chen J.M., Gelfand D.W. Positive predictive value and posttest probability of diagnosis of colonic polyp on single-and-double-contrast barium enema // Amer. J. Roentgenol. 1989. - Vol. 153, N 94. - P. 735739.
360. Ojerkog B. et al. Gastroduodenal and ileal polyps in patients treated surgically for familial polyposis coli // Acta Chir Scand. 1987. - Vol. 155, N 11-12. -P. 681-685.
361. Oohara Т., Ogino A., Tohma A. Histogenesis of microadenoma and hyperplastic gland in nonpolyposis coli // Dis.Colon Rectum. 1981. — Vol. 24. - P. 375-384.
362. Orfine S., Bauer J., Hattis M., Kreel J. Dysplasia and Inflammatory bowel disease: worth waiting?//Dis. Col. Rect., 1999.-Vol. 42, N4.-P. 23.
363. Ott D. J., Scharing E.S., Chen J.M. et al. Barium enema examination sensitivity in detecting colonic polyps and carcinomas // Sth. Med. J. 1989. - Vol. 82, N92.-P. 197-200.
364. Palmer M.L., Hemera L., Petrelll N.J. Colorectal adenocarcinoma in Patients Less Than 40 years of Age // Dis. Colon. Rect. 1991. - Vol. 34, N 4. - P. 343-347.
365. Parithivel Vol.S., Pandya O.P., Cent PH. Which One First? Barium Enema or Colonoscopy // Amer. Surg. 1989. - Vol. 55, N 7. - P. 418-420.
366. Pascal R.R. et al. Dysplasia and early adenocarcinoma of the colon and rectum // J. Experim. and Clin. Cancer Research. 1995. - Vol. 14. - P. 415-426.
367. Path R.B., Winawer S.J. Early diagnosis of colorectal cancer // Ann. Rev. Med. 1983. - Vol. 34, N 92. - P. 501 -517.
368. Peter J. Morris (editor), William C. Oxford textbook of surgery. 2nd edition. - England, Oxford University Press, 2000. - P. 850.
369. Peutz J.L. Over een zeer meriwaardige gecombineerde familiare polyposes van den tractus intestinales // Neder. Maandschr. Geneescd. 1921. - Vol. 10. -P. 134-145.
370. Pickhard P.J. et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults // New Engl. J. Med. 2003. -Vol. 349, N. 23. - P. 2191-2200.
371. Pignone M. et al. // F General Intern Med. 1999. -N. 14. - P. 432-437.
372. Plucnar B.J. Colonoscopy in infancy and childhood with special regard to patient preparation and examination technique // Endoscopy. 1981. - Vol. 15. -P. 14-16.
373. Postic G., Lewin D., Bickerstaff C., Wallace M.B. Colonoscopic miss rates determined by direct comparison of colonoscopy with colon resection specimens // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. 3182-3185.
374. Pothe H. Prognose des Kolon und Rektumkarzinom // Arch. Gesch-wulstforsch. 1975. - Vol. 45, N 7. - P. 685-688.
375. Pozharisski K.M., Chepik O.F. The oncological characteristics of colonic polyps in human in view of morphogenesis of experimental intestinal tumors // Tumor Res.- 1978.-Vol. 13.-P.40-56.
376. Pozharisski K.M., Likhachev A.J., Klimashevski Vol.F., Shaposhnikov J.D. Experimental intestinal cancer research with special reference to human pathology//Advanc. Cancer Res.-1979.-Vol. 30.-P. 165-237.
377. RansohoffD.F., Lang C.A. Sigmoidoscopic screening // JAMA. 1993. -Vol. 269.-P. 1278-1281.
378. Rembacken B.J., Fujii Т., Cairns A. et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK // Lancet. 2000. -Vol.355.-P. 1211-1214.
379. Repetto L. et al. La poliposi adenomatosa rettocolica familiare disseminate // Minerva Chir. 1984. - Vol. 39, N 11. - P. 875-882.
380. Rex D.K., Cummings O.W., Helper D.J. et al. 5-year incidence of adenomas after negative colonoscopy in asymptomatic average-risk persons // Gastroenterology.-1996.-Vol. 11.-P. 1178-1181.
381. Rex Dk. et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer // Gastrointest. Endoscopy. 1997. - Vol. 112. - P. 17-23.
382. Rey J.F., Lambert R. ESGE Quality Assurance Committee. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy // Endoscopy. 2001. - Vol. 33.-P. 901-903.
383. Roncucci L., Pedroni M., Vaccina F. et al. Aberrant crypt foci in colorectal carcinogenesis: cell and crypt dynamics // Cell. Prolif. 2000. - Vol. 33. — P. 118.
384. Rozen P., Ron E., Fireman Z. et al. The relatives value of rectal occult Blood Test and Flexible Sigmoidoscopy in Screening for Large Bowel Neoplasia // Cancer.- 1987.-Vol. 60,N910.-P. 1967-1972.
385. Rubio C.A., Jaramillo E., Lindblom A., Fogt F. Classification of colorectal polyps: guidelines for the endoscopist // Endoscopy. 2002. - Vol. 34. — P. 226-236.
386. Rubio C.A., Rodensjo M. p53 overexpression in fiat serrated adenomas and flat tubular adenomas of the colorectal mucosa // J. Cancer Res. Clin. Oncol. — 1995.-Vol. 121.-P. 571-576.
387. Rullier E., Zerbib F., Laurent C. et al. Inter sphincter resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer //Dis. Col. Rect. 1999. - Vol. 42, N 9. - P. 1168-1175.
388. Sackier J.M., Wood Ch.B. Ulcerative colitis and polyposis coli // Surg Clin N Amer. 1988. - Vol. 68, N 6. - P. 1319-1338.
389. Saito K., Mori M. Rate of progression to advanced stage in depressed-type colorectal adenoma// Oncol. Rep. 2000. - Vol. 7. - P. 615-619.
390. Saitoh Y., Watari J., Fujiya M., Kohgo Y. High-frequency ultrasound probes in the evaluation of colorectal neoplasia // Dig. Endosc. 2001. - Vol. 13 (Suppl.).-S14-S18.
391. Sakashita M., Aoyama N., Maekawa S. et al. Flat elevated and depressed, subtypes of flat early colorectal cancers, should be distinguished by their pathological features // Int. J. Colorectal. Dis. 2000. - Vol. 5. - P. 275-281.
392. Sandier R. et al. Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory agents and risk for colo rectal adenomas // Gastroenterol. 1998. - Vol. 114. - P. 441-447.
393. Sarach Parangi et al. Restorative proctocolectomy without diverting ileostomy is save // Gastroenterology, Suppl. 1997. - Vol. 112, N 4. - A1464.
394. Sardinha T.C. Colonoscopy in octogenarians // Int J. Colorectal disease. — 1999.-Vol. 14.-P. 172-176.
395. Sato S. et al. Study of proliferation zone in serrated adenoma // Gastren-terology. Suppl. - 1997. - Vol. 112, N 4. - A649.
396. Sato Т., Konishi F., Togashi K. et al. Prospective observation of small flat tumors in the colon through colonoscopy // Dis. Col. Rect. 1999. - Vol. 42. - P. 1457-1463.
397. Schlemper R.J., Riddell R.H., Kato Y. et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia // Gut. -2000. Vol. 47. - P. 251-255.
398. Schoetz D. J., Coller J.E., Veidenheimer M.C. Ileoanal reservoir for ulcerative colitis and familial polyposis // Arch Surg. — 1986. Vol. 121, N 4. — P. 404-409.
399. Seung Myung Dong, Traverso G. Detecting colorectal cancer in stool with the use of multiple genetic targets // J. Nat. Cancer Inst. 2001. - Vol. 93, N 11.-P. 200-203.
400. Shike W, Winavver S.J., Greenwald P.H. et al. Primary prevention of colorectal cancer: the WHO Collaborating Centre for the Prevention of Colorectal Cancer // Bull World Health Organ. 1990. - Vol. 68. - P . 377-385.
401. Shimazaki J. et al. Recurrence after endoscopic management for early colorectal cancer//Dis. Col. Rect. 2004. - Vol. 47. - P. 1081.
402. Shimoda Т., Ikegami M., Fujisaki J., Matsui Т., Aizawa S., Ishikawa E. Early colorectal carcinoma with special reference to its development de novo // Cancer. 1989. - Vol. 64. - P. 1138-1146.
403. Shinya H., Wolf W.I. Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps // Ann Surg. 1979. - Vol. 109. - P. 679-685.
404. Shorthouse A.J. Education and training of colorectal surgeons in the United Kingdom // Dis Colon Rectum. 2004. - Vol. 47. - P. 1117.
405. Siegal В., Dror Y., Siegal A. Surgical treatment of familial polyposis // Amer. J. Proctol. 1984. - Vol. 35, N 8. - P. 31-34.
406. Simons B.D., Morrison A.S., Lev R., Verhoek-Oftedahl W. Relationship of polyps to cancer of the large intestine. // J. Nat. Cancer Inst. — 1992. Vol. 84, N12.-P. 962-966.
407. Sonnenberg A. Is virtual colonoscopy a cost-effective? // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P. 2268-2274.
408. Spinelli P., Dal Dante M. Lasertherapia endoscopia delle neoplasie del colon-retto//Acta Chir. Italica. 1987.- Vol. 43, N3.-P. 742-743.
409. Stolk R.U. et all. Clinico- Pathologic correlation of rectal adenoma in patients with FAP // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - Suppl. 4. - A673.
410. Strekalovsky Vol.P., Khankin S.L., Kapuller L.L. Microendoscopic features of the surface epithelium in patients with colonic tumors // Endoscopy. -1989.-Vol.1.-P. 75-78.
411. Stulc J.P., Petrelli N.J., Herrera L., Mittelman A. Colorectal villous and tubulo-villous adenomas equal or greater than four centimeters //Ann. Surg. -1988. Vol. 207, N 1. - P. 65-71.
412. Takayama Т., Katsuki S., Takahashi Y. et al. Aberrant crypt foci of the colon as precursors of adenoma and cancer // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 29, N339.-P. 1277-1284.
413. Takeshita E. et al Clinicopathologic study of multiple colorectal cancer // Dis. Col. Rectum. 2004. - Vol. 47. - P. 1094.
414. Talbot L.C. Colonic polipos // Surgery Int. Edition. 1992. - N 18. - P. 182-185.
415. Tamura S., Yokoyama Y., Tadakoro T. et al. Pit pattern and pathological.diagnosis in patients with colorectal tumors // Dig. Endosc. — 2001. — Vol. 13 (Suppl.). -S6-S7.
416. Tanaka S., Haruma K., Nagata S. et al. Diagnosis of invasion depth in early colorectal carcinoma by pit pattern analysis with magnifying endoscopy // Dig. Endosc.-2001.-Vol. 13 (Suppl.).-S2-S5.
417. Tanimoto Т., Tanaka S., Haruma K. et al. Growth patterns in various macroscopic types of non-invasive intramucosal colorectal carcinoma with special reference to apoptosis and cell proliferation // Dis. Col. Rect. 1998. - P. 1376-1384.
418. Tertychny A.S., Konovalov D.M., Taladaev A.G. Morphological features of juvenile colon polyps in children // Arch. Pathol. 2004. - P. 1.
419. Togashi K., Konishi F., Ishizuka T. et al. Efficacy of magnifying endoscopy in the differential diagnosis of neoplastic and non-neoplastic polyps of the large bowel // Dis. Col. Rect. 1999. - Vol. 42. - P. 1602-1608.
420. Tomaras С., Painter D.M., Correy D. J. Turcot's syndrome // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112, N 4 (Suppl.). - A670.
421. Tripp M.R., Morgan T.R., Sampliner R.E. et al. Synchronous Neoplasms in Patient with Diminutive Colorectal Adenomas // Cancer. 1987. - Vol. 60, N 97.-P. 1599-1603.
422. Tsuda S., Veress В., Toth E., Fork F.T. Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study // Gut. 2002. - Vol. 51. - P. 550-555.
423. Tsuji H., Fukuda S., Satho T. Evalution of colon adenomas and early cancers in a polypectomy series // J. Jap. Soc. Colon- Proctology. 1987. - Vol. 40, N. 2. - P. 268-272.
424. Tsuruta O. Diagnosis of invasive depth by pit pattern in early colorectal cancer using magnifying endoscopy // Dig. Endosc. 2001. - Vol. 13 (Suppl.). - S10-S13.
425. Tulchinski H. et al. Extracolonic manifestations of familial adenomatouse polyposis following total proctocolectomy // Dis Colon Rectum. 2004. - Vol. 47. -P. 1001.
426. Tung S.Y., Wu C.S., Su M.Y. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from non neoplastic colorectal lesions // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. P. 2628-2632.
427. Umetani N., Sasaki S., Masaki T. et al. Involvement of APC and K-ras mutation in non- Polypoid colorectal tumorigenesis // Br. J. Cancer. 2000. — Vol. 82.-P. 9-15.
428. Valori Roland M. Evidence of a reduction in colorectal cancer mortality // Lancet. 1997. - Vol. 349, N 9049. - P. 400-401.
429. Vorobiev G.L, Odariouk T.S., Tzarkov P.Vol., Sorokin E.Vol. Gasless transanal endoscopic surgery (TES) as alternative of ТЕМ // Techniques in colo-proctology. -2003. Vol. 7, Suppl. 1. - P. 12.
430. Wada K. et al. Carcinoma and polyps of the goldbladder associated with Peutz-Jeghers syndrome // Digest Dis Scien. 1987. - Vol. 32, N 8. - P. 943-946.
431. Wagner J. et al. The cost-effectiveness of colorectal cancer screening // In: Prevention and early detection of colorectal cancer. — Philad., 1996.
432. Wang K.Y., Kimmey M.B., Nyberg D.A. et al. Colorectal neoplasms: accuracy of US in demonstrating the depth of invasion // Radiology. 1987. - Vol. 165, N3.-P. 827-829.
433. Watanabe Т., Muto Т., Sawada Т., Miyaki M. Flat adenoma as a precursor of colorectal carcinoma in hereditary non polyposis colorectal carcinoma // Cancer.- 1996.-Vol. 77.-P. 627-634.
434. Watari J., Saitoh Y., Obara T. et al. Natural history of colorectal nonpoly-poid adenomas: a prospective colonoscopic study and relation with cell kinetics and K-ras mutations // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. 2109-2115
435. Waxman I., Saitoh Y. Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial gastrointestinal lesions and the role of high frequency ultrasound probe sonography in an American population // Gastrointest. Endosc. 2000. -Vol. 52. - P. 322-327.
436. Waye J.D., Ganc A.J., Khelifa H.B. et al. Chromoscopy and zoom colonoscopy // Gastrointest. Endosc. 2002. - Vol. 55. - P. 765-766.
437. Weyman P.J., Koehler R.E., Zuckerman G.R. Resolution of angiographicendoscope discrepancies in colon neoplasm // J. Clin. Gastroenterol. — 1981. — Vol. 1, N 3. P. 89-93.
438. Williams C.B. Diathermy-biopsy — a technique for the endoscopic management of small polyps // Endoscopy. 1973. - Vol. 5. - P. 215-218.
439. Williams C.B., Sounders B.P. The rationale for current practice in the management of malignant colonic polyps // Endoscopy. 1993. — Vol. 25, N 7. — P. 469-474.
440. Williams S.B. Endoscopy teaching: time to get serious // Gastrointest. Endoscopy. 1998.-Vol. 47.-P. 420-431.
441. Winawer S.J, et al. A Comparison of Colonoscopy and Double-Contrast Barium Enema for Surveillance after Polypectomy // N Engl J. Med. — 2000. -Vol. 342.-P. 1766-1772.
442. Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N., O'Brien M.J., Gottlieb L.S., Sternberg S.S. a.o. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - P. 1977-1981.
443. Windeler J., Kobbergling J. Colorectal carcinoma and Haemoecult. A study of its value in mass screening using meta-analysis // Int. J. Colored. Dis. — 1987. -N92. -P. 223-228.
444. Wu K., Titzer D. Soetikno R. Use of a colonoscope instead os a sigmoidoscope to screen asymptomatic adults for colorectal cancer // Endosc. 2003. - Vol. 58.-P. 720.
445. Wyk van R., Slezak P., Hayes Vol.M. et al. Somatic mutations of the APC, K-ras and TP53 genes in nonpolypoid colorectal adenomas // Genes Chromosomes Cancer. 2000. - Vol. 27. - P. 202-208.
446. Yamagata S., Muto Т., Uchida Y. et al. Lower incidence of K-ras codon 12 mutation in fiat colorectal adenomas than in polypoid adenomas // Jpn. J. Cancer Res. 1994.-Vol. 85.- P. 47-51.
447. Yap K.K., Ng H.S. Cap fitted gastroscopy improves visualization and targeting of lesions // Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 53. - P. 93-95.
448. Yokota Т., Sugano K., Kondo H. et al. Detection of aberrant crypt foci by magnifying colonoscopy // Gastrointest. Endosc. 1997. - Vol. 46. - P. 61-65.
449. Yokoyama J., Ajioka Y., Watanabe H., Asakura H. Lymph node metastasis and micrometastasis of submucosal invasive colorectal carcinoma: an indicator of the curative potential of endoscopic treatment // Acta Medica Biologica. 2002. -Vol. 50. -P. 1-8.
450. Yoshida H. et al. Juvenile polyposis coli: a case report // Jap. J. Surg. -1982. Vol. 12, N 4. - P. 274-279.
451. Yoshimoto K., Nakajima S., Inoue II. et al. Three-dimensional endoscopic ultrasonography imaging in the digestive tract // Dig. Endosc. 2000. - Vol. 12 (Suppl). - S57-S63.
452. Yoshimoto K., Sakai Y. Golden standard of colorectal endoscopic ultrasonography for the definitive diagnosis of colorectal cancer // Dig. Endosc. — 2001. -Vol. 13 (Suppl).-S22-S26.
453. Zajiuk G. Colon cancer is a disease of the entire colonic mucosa // Cancer. 1993.-N 6.-P. 309.
454. Zaridze D.G., Muir C.S., McMichael AJ. Diet and cancer: value of different types of epidemiology studies // Natr. Cancer. 1985. - Vol. 7, N 93. - P. 155166.
455. Zauber A.G., O'Brien M.J., Winawer S.J. On finding flat adenomas: is the search worth the gain? // Gastroenterology. 2002. - Vol. 122. - P. 839-840.
456. Ziegler R.G., Muir C.S., McMichael A.J. Epidemiologic patterns of colorectal cancer // In: Devita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Important advances in oncology. Philadelphia: Lippincott J.B. - 1986. - P. 209-233.
457. Zinkiewicz K. et al. Endoscopic mucosectomy in early colorectal cancer treatment // Dis. Colon. Rectum. 2004. - Vol. 47. - P. 1115.