Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря

На правах рукописи

//

ВЫСТУПЕЦ Борис Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОЛИПОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.00.27 - хирургия

2 2 ОКТ Г"]

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480892

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук доцент Акимов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании Диссертационного совет; венном образова-

тельном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «I—' »

Защита диссертации состоится

в часов на

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всем мире отмечено существенное увеличение случаев выявления полиповидных образований желчного пузыря, а также рост числа холецистэктомий, выполняемых по этому поводу (Ермолов А.С. с соавт., 2002; Ильченко А.А. с соавт., 2007; Azuma Т. et al., 2001; Li X.Y. et al., 2003). Так, если до 90-х годов XX века распространенность заболевания составляла 0,1 - 0,5% (Виноградов В.В., Базилевич Ф.И., Занделов В.Л., 1976; Афанасьева Н.И., 1982; Koga A. et al., 1988; Jorgensen Т. et al., 1990), то частота выявления полиповидных образований желчного пузыря в настоящее время составляет, по разным данным, от 1,5 до 9,5% (Ефанов М.Г., 2003; Пиманов С.И., 2004; Myers R.P. et al., 2002; Xu H.X. et al., 2003). Данный факт, по мнению большинства клиницистов, связан с усовершенствованием методов диагностики заболевания (Яковлев М.Н. с соавт., 2002; Артемов А.В. с соавт., 2006; Downey D.B. et al., 2000; Kim A.Y. et al., 2002).

В современной медицинской практике укоренилась лечебная тактика, при которой обнаружение полипа ведет к его элиминации хирургическим путем по соображениям онкологической настороженности в кратчайшие сроки (Федоров А.С. с соавт., 2002; Гасанов A.M., 2007; ZangX.H., 1991; SmogG.M. et al., 1992). Как правило, основной операционной находкой оказывается полипозный холестероз, выявляемый в 57 - 80% случаев (Кевхишвили А.В., Гайнутди-новФ.Г., 1997; Ефанов М.Г., 2003; BerciG.H. et al., 1981; Mainprize K.S et al., 2000), который не способен к малигнизации (Савина Т.В., СкубдаН.Д., 1981; Никитина М.Н. с соавт., 2002). В связи с этим ряд авторов подчеркивают необходимость индивидуализации подходов к лечению и нецелесообразность тотального применения оперативного вмешательства у пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря (Болдин Б.В., 2000; Орлова Ю.Н., 2004; KubotaK. et al., 1996; FujinoM.F., 1999). Очевидно, что выявление признаков малигнизации новообразования имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения, поскольку лишь пациентам со злокачест-

венными опухолями или с обоснованным подозрением на малигнизацию полипа показано оперативное вмешательство.

Несмотря на высокую распространенность полиповидных образований желчного пузыря, технологический прорыв в диагностике заболевания и способах визуализации полипов, до настоящего времени не решена проблема дифференциации новообразований желчного пузыря, не сформированы принципы индивидуализации подходов к лечению и отсутствуют четкие показания к оперативному вмешательству у пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

Комплекс вышеперечисленных нерешенных проблем послужил основанием для настоящего исследования, направленного на всестороннее изучение заболевания с подробным анализом эпидемиологии, диагностики и лечения, а также на выявление совокупности дифференциально-диагностических признаков полиповидных образований желчного пузыря.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря посредством разработки оптимальной лечебно-диагностической тактики.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря.

2. Провести сравнительный анализ информативности методов диагностики доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря.

3. Выявить сонографические дифференциально-диагностические признаки полиповидных образований желчного пузыря.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря.

5. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, применяемых у пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

Научная новизна исследования

Определена эффективность сонографии и компьютерной томографии как методов диагностики доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря, выявлены прецизионные сонографические дифференциально-диагностические признаки основных форм доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря.

Разработана количественная шкала вероятности малигнизации доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря.

Обоснованы показания к оперативному лечению пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

Разработан алгоритм динамического наблюдения пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

Практическая значимость результатов исследования

Выявлены сонографические дифференциально-диагностические признаки основных форм доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря.

Разработана система отбора пациентов для оперативного лечения и алгоритм динамического наблюдения пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

Основные положения выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является надежным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных полиповидных образований желчного пузыря, а также методом, достаточным для дифференциации доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря и, следовательно, может использоваться в качестве основного метода отбора больных для хирургического лечения.

2. Компьютерная томография является методом выбора при диагностике полиповидных образований желчного пузыря размером до 5 мм, позволяющим выявить злокачественные и опасные в плане малигнизации полиповидные новообразования.

3. Применение разработанной шкалы вероятности малигнизации полипо-видных образований желчного пузыря позволяет обосновать целесообразность проведения либо оперативного вмешательства, либо динамического наблюдения у пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

4. У пациентов с бессимптомным течением доброкачественных полипо-видных образований желчного пузыря после оперативного лечения чаше развиваются явления постхолецистэктомического синдрома, и чаще происходит снижение качества жизни, чем у пациентов, перенесших аналогичное вмешательство по поводу желчнокаменной болезни.

5. Стандартизация лечения пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря на основе разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий с использованием шкалы вероятности малигнизации полиповидных образований желчного пузыря создает условия для улучшения результатов лечения пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в обследовании и лечении большинства пациентов, включенных в исследование. Автором разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, разработана количественная шкала вероятности малигнизации доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря, проведен сбор, статистическая обработка и анализ материалов исследования.

Апробация работы

Основные научные и практические результаты диссертационной работы были представлены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007), на Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на заседаниях кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского (2009)

и проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской академии последипломного образования (СПбМАПО) (2009).

Реализация результатов диссертации

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность «Городской Александровской больницы №17» (Санкт-Петербург); «Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова» (Санкт-Петербург); Вологодской областной больницы № 1; Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина; ООО «Хирургический центр» (г. Анапа); «Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД», а также в преподавательский процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (297 наименований, из них 200 отечественных и 97 зарубежных). Работа выполнена на 174 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц, 35 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу исследования составили результаты обследования и лечения 223 пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря, проходивших лечение в клиниках хирургических отделений Клинической больницы № 122 Санкт-Петербурга, в клинике Хирургического центра г. Анапа и хирургическом отделении Центральной районной больницы (ЦРБ) г. Анапа в период с января 1995 г. по декабрь 2008 г.; из них 112 (50,2%) женщин и 111 (49,8%) мужчин. Возраст пациентов - от 20 до 71 года. Средний возраст -

42,3 ± 0,3 года (наиболее трудоспособный возраст). Исходя из задач исследования, пациенты были разделены на две группы.

Первую группу составили 160 (71,7%) пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря, оперированные без учета вероятности малигниза-ции полипа; из них 82(51,2%) женщины и 78 (48,8%) мужчин. Показания к оперативному лечению у пациентов первой группы были следующими: печеночная колика - 5 (3,1%) случаев; клиническая картина острого холецистита -57 (35,6%) случаев; факт обнаружения полипа при бессимптомном течении заболевания - 98 (61,3%) случаев. Холецистэктомия с изначально запланированным лапаротомным доступом выполнена 19(11,9%) пациентам, лапароскопическая холецистэктомия выполнена 139 (86,9%) пациентам; в двух (1,2%) случаях потребовалась конверсия доступа.

Вторую группу составили 63 (28,3%) пациента с полиповидными образованиями желчного пузыря, из них 33 (52,4%) женщины и 30 (47,6%) мужчин, оперативное вмешательство которым выполнялось с учетом вероятности ма-лигнизации полипа. При отсутствии показаний к оперативному лечению проводилось наблюдение, заключавшееся в оценке клинической картины и повторных УЗИ пациентов. Срок наблюдения составил: до года - 21 (33,3%) пациент, 2 года - 8(12,7%), 3 года - 12(19,1%), 4 года - 8(12,7%), 5 лет и более -14(22,2%) пациентов. За период наблюдения оперирован 31 (49,2%) пациент. Показания к оперативному лечению распределились следующим образом: печеночная колика - 1 (3,2%) случай; клиника острого холецистита - 13 (42%); аденома желчного пузыря - 11 (35,5%); «быстрый рост» полипа - 1 (3,2%); появление нового полипа в процессе наблюдения - 1 (3,2%); образование конкрементов в желчном пузыре в процессе наблюдения - 1 (3,2%), желание пациента - 3 (9,7%) случая. Бессимптомное течение заболевания выявлено у 42 (66,7%) пациентов.

Для выявления закономерностей возникновения постхолецистэктомиче-ского синдрома у оперированных пациентов с бессимптомным течением доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря (ДПОЖП) была

сформирована контрольная группа - 100 пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), оперированных в плановом порядке в хирургическом центре г. Анапа в период с 2004 по 2008 г. Всем пациентам контрольной группы и оперированным пациентам второй группы была выполнена лапароскопическая хо-лецистэктомия.

Все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее, кроме физикального обследования, лабораторные и инструментальные исследования, обязательные в клинической практике: клинический анализ крови, общий анализ мочи, важнейшие биохимические тесты, флюорография грудной клетки, электрокардиография, УЗИ брюшной полости (Стандарты диагностики и лечения органов пищеварения, МЗ РФ, 1998).

Клинические методы исследования включали: изучение анамнеза, объективный осмотр, оценку срока пребывания в стационаре и времени нетрудоспособности, оценку послеоперационных жалоб. Для оценки результатов хирургического лечения использовали клинические ретроспективный (анализ архивного материала, анкетирование пациентов и их осмотр) и проспективный (оценка качества жизни) методы. Качество жизни (КЖ) оценивалось на основании результатов личного осмотра, интервьюирования и анкетирования пациентов по общей методике - Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey (SF-36), адаптированной к российским условиям.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости по общепринятой методике (Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., 2006) выполнено 223 (100%) пациентам с ДПОЖП. В исследовании использовались сонографы «SonoAce-9900», «SonoAceX4», «SonoAce-1500», «SonoRex-4800HD» (Южная Корея), «Aloka SSO-260», «Aloka SSO-500» (Япония), «Sonoscop-30» (Германия). Для дифференциальной диагностики округлых полипов и конкрементов желчного пузыря при неэффективности позиционных проб применяли холере-тический тест с повторным исследованием желчного пузыря после приема хе-нодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг на кг массы тела пациента. У 73 (45,6%) пациентов первой и 63 (100%) пациентов второй групп УЗИ было

дополнено цветным допплеровским картированием по общепринятой методике (Molin S.O. et al., 1999).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполнена 132 (82,5%) пациентам первой и 63 (100%) пациентам второй групп с использованием оборудования компании Olympus GIF-K2 и GIF-P2 (Япония). Методика осмотра полости желудка и двенадцатиперстной кишки стандартна (Савельев B.C. с соавт., 1985).

Компьютерная томография (KT) выполнена 25 (11,2%) пациентам с использованием компьютерного томографа Pronto (Япония). Методика подготовки и обследования пациентов соответствовала общепринятой для органов брюшной полости.

Гистологическое исследование препаратов желчного пузыря проводилось в лабораториях Центральной районной больницы г. Анапа, Областной клинической больницы г.Краснодара, ЦМСЧ№122 Санкт-Петербурга, Ленинградской Областной кинической больницы, по утвержденному стандарту.

Эндовидеохирургические вмешательства выполнялись на оборудовании фирм «ЭФА», «Азимут», «Аксиома» инструментами фирм «Аксиома», «Karl Storz GmbH». Методика проводимых операций включала стандартные схемы введения инструментов (Борисов А.Е., 2002).

Диагностические и лечебные протоколы ведения пациентов соответствуют требованиям нормативных документов (приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1988). Состояние больных до и после операции оценивали по шкале APACHE II. Для оценки операционно-анестезиологического риска использовали шкалу Американской ассоциации анестезиологов.

Для обработки результатов исследования использовали методы математической статистики, применяемые в медико-биологических исследованиях, реализованные в прикладных программах Statistika 6.0 и Microsoft Excel. Значимость отличий величины или встречаемости признака в формируемых группах определяли с помощью критериев Стьюдента, Фишера, Манна-Уитни, х2-критерия Пирсона с поправкой Йетса. Доверительные интервалы указаны с допущением 5%-й вероятности ошибки (р < 0,05). Для изучения скрытых

структурных связей между объектами применен корреляционный анализ с вычислением парного коэффициента корреляции Пирсона. Характеристики диагностических методик (чувствительность, специфичность) рассчитывали традиционно (Власов В.В., 1988).

Результаты исследования

С целью изучения эпидемиологии ДПОЖП сонографически обследовано 2285 человек из амбулаторного контингента и проанализированы результаты диагностики и лечения 160 пациентов первой группы. Анализировались возраст и пол пациентов, частота возникновения заболевания, количество, размер, гистологическое строение и локализация полипа, сочетаемость с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Распространенность заболевания, по результатам нашего исследования, составляет 3,2%. Доля полипозного холестероза в структуре ДПОЖП - 47,5%, фиброзных и гиперпластических полипов - 23,2%, аденом - 16,3%, аномалий эпителия - 8,1%, иных форм полиповидных образований - 4,9%. Мужчины в 4 раза чаще, чем женщины, страдают полипозным холестерозом, женщины -в 8 раз чаще гиперпластическими полипами и аденомами (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с ДПОЖП по полу (п -156*)_

Гистологическое строение ДПОЖП Женщины, п (%) Мужчины, п (%) Всего, п (%)

Холестероз 14 (18,4%) 62 (81,6%) 76 (100%)

Аденома 20 (76,9%) 6(23,1%) 26 (100%)

Аномалии 10 (76,9%) 3 (23,1%) 13 (100%)

Аденомиоматоз 4 (100%) 0 (0%) 4 (100%)

Гиперпластические и фиброзные полипы 33 (89,2%) 4 (10,8%) 37 (100%)

Итого 81 (51,9%) 75(48,1%) 156 (100%)

* У 4 (2,5%) пациентов первой группы заключение ультразвукового исследования о наличии полипов желчного пузыря оказалось ложноположительным.

В результате анализа связи гистологического строения полипов с их ко- -личеством было выявлено следующее: 1) холестериновые полиповидные образования чаще были множественными, в большинстве случаев - 64 (84,2%) - пациенты имели 3-4 полипа; 2) аденомы - чаще были единичными, 1 - 2 полипа обнаружены у 16 (61,6%) пациентов; 3) аномалии эпителия в подавляющем большинстве случаев были одиночными - 12 (92,3%) пациентов; 4) гиперпластические полипы встречались в количестве 1 - 2, с одним новообразованием в большинстве случаев - 22 (59,5%) человека; 5) аденомиоматоз желчного пузыря выявлен в виде одиночных полипов. Холестероз поражал все отделы желчного пузыря примерно в равной степени. Аденома преимущественно располагалась в теле (59,5%) и шейке (37,8%) желчного пузыря. Аденомиоматоз-ная гиперплазия во всех случаях поражала дно желчного пузыря. Закономерностей в локализации аномалий эпителия желчного пузыря, фиброзных и гиперпластических полипов не выявлено. Размер полипов у 146 (93,6%) пациентов составлял от 2 до 10 мм. Множественные полипы отмечены в 94 (60,3%) случаях, одиночные - в 62 (39,7%) случаях. Анализ эхогенности полиповидных образований показал, что новообразования малых размеров (2-5 мм), как правило, являются более эхогенными по сравнению с крупными полипами желчного пузыря (табл. 2).

Таблица 2

Распределение ДПОЖП по размеру и эхогенности (п = 346)

Размер ДПОЖП Число выявленных полиповидных образований желчного пузыря различной эхогенности Всего, п (%)

низкая, п (%) средняя, п (%) высокая, п (%)

2-5 мм 0 (0%) 20 (5,8%) 176 (50,9%) 196 (56,7%)

6 -10 мм 4 (1,2%) 96 (27,7%) 40(11,5%) 140 (40,4%)

более 10 мм 8 (2,3%) 0 (0%) 2 (0,6%) | 10 (2,9%)

Итого 12 (3,5%) 116 (33,5%) 218(63%) | 346(100%)

В ходе исследования нами было обнаружено, что полипы размером до 5 мм, как правило, располагаются на основании, полипы размером более 6 мм - как на основании, так и на ножке, все новообразования размером более 10 мм - только на ножке. У 4 (2,6%) пациентов на фоне нормоэхогенной структуры полипа выявлены гиперэхогенные включения. По данным сонограмм, контур 307 (88,7%) полипов был ровным, 39 (11,3%) - фестончатым. Отмечено, что полиповидные образования размером более 10 мм имели фестончатый контур, полиповидные образования размером до 5 мм - ровный контур, полиповидные образования средних размеров имели в основном ровный контур. В двух наблюдениях полиповидные образования давали акустическую тень. У 73 пациентов первой группы стандартное УЗИ было дополнено цветным допплеровским картированием, в результате которого в одном случае аденомы определен кровоток в паренхиме полипа. Сочетание полиповидных образований с конкрементами было выявлено в 3 (1,9%) случаях.

С целью дифференциации полиповидных образований проанализированы корреляция их ультразвуковых параметров и гистологического строения, темп роста полипов, произведено сравнение полученных данных с аналогичными параметрами рака в форме полипа (табл. 3). На основании анализа совокупности данных, полученных в ходе исследования, нами сделаны следующие обобщения:

- Аденому желчного пузыря можно считать предраковым заболеванием, так как, во-первых, встречается также редко (0,09 - 0,4% от общего числа холе-цистэктомий), как и рак в форме полипа (0,01 - 0,04% общего числа холеци-стэктомий); во-вторых, аденома имеет тенденцию к быстрому росту до крупных размеров; в-третьих, аденома, по сонографическим показателям, имеет наибольшее сходство с полиповидной формой рака желчного пузыря; в-четвертых, аденома желчного пузыря имеет высокий индекс малигнизации (Ефанов М.Г., 2003; Гасанов A.M., 2007);

Сравнительная характеристика полиповидных образований желчного пузыря

Таблица 3

Вид полиповидного образования Количество полиповидных образований Средний размер полиповидного образования Эхогенность полиповидного образования Наличие акустической тени Контур полиповидного образования Базис полиповидного образования Наличие кровотока Темп роста

Холестероз 2 - 5 мм 2 и более мМВщЕ ШШщШ нет ровный , ЩнЩшЙ нет отсутствует или очень медленный

Холестероз 6—10 мм 3 и более средняя реже высокая или низкая нет ровный реже фестончатый ножка реже основание нет отсутствует или очень медленный

Холестероз > 11 мм 3 и более низкая нет ашшавйй.® ножка нет отсутствует или очень медленный

Аденома • 1-'2 6-9 мм (менее 10 мм) средняя реже высокая возможна ■ножра . ойноварие возмо- ¡ЩжеМЙ „ ,. выражений!?

Гиперпластический полип ж «ш 6 — 8 мм (менее 10 мм) высокая нет ; фестончатый .'¿ско'ваниё; нет медленный

рак^ в форме полипа ; > 20 ММ (более 10 мм) ; ...высокая.-- возможна 1 •фестончатый ■ • основание возмо-:: жен . выраженный или очень • быстрый

Примечание. Заливкой серым цветом выделены характерные признаки полиповидной формы рака желчного пузыря и аналогичные признаки доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря.

- Полиповидный холестероз, видимо, не является предраковым заболеванием, поскольку, во-первых, для него характерны такие факторы доброкачественности, как малые размеры (менее 10 мм) и медленный рост полипа в динамике; во-вторых, косвенным признаком малой вероятности малигнизации является его значительный удельный вес в структуре полиповидных образований желчного пузыря (ПОЖП) - до 86%;

- Гиперпластические полипы не являются предраковым заболеванием, так как для них характерен медленный рост; средний размер полипа не более 10 мм; удельный вес в структуре ПОЖП составляет 20,6%.

Нами выделена группа пациентов, у которых выявлены полиповидные образования желчного пузыря с высоким риском малигнизации, - «группа риска», требующая пристального внимания в процессе динамического наблюдения. Это пациенты, имеющие 1 - 2 полипа размером 6-10 мм, расположенных на широком основании. В «группе риска» определяющими признаками возможной малигнизации являются эхогенность, скорость роста и изменение структуры полиповидного образования. Средняя эхогенность полиповидного образования дифференцирует аденому желчного пузыря. Гиперэхогенность новообразования выявляет либо гиперпластический полип, либо рак в форме полипа; ключевым признаком дифференциальной диагностики этих двух форм является скорость роста новообразования. Изменение структуры полиповидного образования у пациентов «группы риска» в процессе динамического наблюдения свидетельствует о высокой вероятности его малигнизации.

Для определения диагностической ценности при дифференциации доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря таких показателей, как отклонение параметров гомеостаза от нормы и клинические проявления заболевания, нами обследован 191 пациент с ДПОЖП. У основной массы обследованных не выявлено сколько-нибудь значимых изменений биохимических показателей крови и мочи. Исключение составили пациенты с холестериновыми полиповидными образованиями, для которых характерно умеренное повышение содержания холестерина в сыворотке крови. На основании данных об-

следования нами также сделан вывод о том, что клинические проявления заболевания у больных с ДПОЖП не могут быть использованы ни для выявления полипа, ни для дифференциации полиповидных образований. Сопоставление данных, полученных при интраоперационном макроскопическом исследовании полиповидных образований, с данными гистологического строения полипов позволяет утверждать, что дифференциальная диагностика холестериновых полиповидных образований и других форм ДПОЖП может быть проведена интраоперационно на основании следующих признаков:

¡) холестериновые полиповидные образования редко бывают одиночными, чаще встречаются в количестве 2 - 4 (р < 0,05); имеют матовую поверхность; при средних и крупных размерах фрагментируются при отмывании; слизистая оболочка желчного пузыря имеет характерные признаки поражения хо-лестерозом; холестериновые полипы достоверно чаще поражают мужчин (р < 0,05);

2) полиповидные образования нехолестеринового происхождения достоверно чаще встречаются в количестве 1 - 2 (р < 0,05); не фрагментируются при отмывании; как правило, не имеют матовой поверхности; не сочетаются с явлениями холестероза слизистой желчного пузыря; чаще поражают женщин (р < 0,05).

Сравнение дифференциально-диагностической эффективности соногра-фического исследования и компьютерной томографии как методов диагностики полипов желчного пузыря показало, что для диагностики ДПОЖП сонографи-ческое исследование более целесообразно, так как является рутинным и менее затратным методом, а по чувствительности и специфичности значимо не уступает КТ. При обнаружении полипов размером до 5 мм средней эхогенности показано КТ желчного пузыря с целью выявления ножки полипа, обнаружение которой автоматически верифицирует полип как аденому.

На основании данных, полученных в ходе исследования, нами разработана количественная шкала вероятности малигнизации доброкачественных поли-

повидных образований желчного пузыря на основании их сонографических признаков и динамики роста (табл. 4).

Таблица 4

Ранжирование вероятности малигнизации ДПОЖП

Параметры ДПОЖП Баллы

Размер полипа до 5 мм 6 - 10 мм 11 мм и более

0 2 4

Базис полипа ножка основание

2 4

Эхогенность полипа низкая средняя высокая

0 4 2

Рост полипа в динамике выраженный медленный отсутствует

10 1 0

Сумма баллов до 5 (первый класс риска) - вероятность малигнизации по-липовидного образования крайне низкая, показано динамическое наблюдение. Сумма баллов от 5 до 9 (второй класс риска) - вероятность малигнизации поли-повидного образования низкая, возможно динамическое наблюдение. Сумма баллов от 10 до 15 (третий класс риска) - вероятность малигнизации полипо-видного образования высокая, показано оперативное лечение. Сумма баллов от 15 и выше (четвертый класс риска) - вероятность малигнизации очень высокая, либо полиповидное образование - рак желчного пузыря, в этом случае показана консультация онколога и оперативное лечение.

На основании анализа результатов исследования нами определены показания к оперативному лечению пациентов с ДПОЖП:

- полиповидное образование средней или высокой эхогенности размером > 10 мм;

- рост полипа у пациентов «группы риска»;

- наличие кровотока в паренхиме полипа;

- сочетание с конкрементами желчного пузыря;

- увеличение размеров полипа более чем на 2 мм в год;

- болевой синдром в правом подреберье при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Анализ результатов хирургического лечения 191 пациента с ДПОЖП выявил, что: 1) частота ранних гнойно-воспалительных раневых осложнений не зависит от вида выполняемой холецистэктомии; 2) частота негнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, срок пребывания в стационаре и время нетрудоспособности напрямую зависят от вида выполняемой холецистэктомии. При лапароскопической технике выполнения операции частота негнойно-воспалительных осложнений в 5 раз ниже, средний койко-день -в 3 раза ниже, а время нетрудоспособности в 1,6 раза ниже, чем при лапаротом-ной технике у той же категории больных; 3) холецистэктомия, выполняемая у пациентов с бессимптомным течением ДПОЖП, приводит к снижению качества жизни по таким параметрам, как боль (ВР), общее состояние здоровья (ОН), энергичность (VI), и к развитию постхолецистэктомического синдрома в 1,8 раза чаще, чем у пациентов, оперированных по поводу ЖКБ.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря составляет 3,2%. Частота заболеваемости среди мужчин и женщин практически одинакова, однако мужчины в 4 раза чаще страдают по-липозным холестерозом, а женщины - в 8 раз чаще гиперпластическими полипами и аденомами желчного пузыря. Бессимптомное течение заболевания наблюдается у 66,7% пациентов.

2. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография являются эффективными методами диагностики доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря, сочетание которых позволяет провести дифференциацию полиповидных образований, так как данные УЗИ и КТ в 92% случаев коррелируют с данными гистологического исследования новообразований.

3. Выявленные дифференциально-диагностические признаки доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря и разработанная коли-

чественная шкала вероятности их малигнизации позволяют обосновать целесообразность проведения либо оперативного вмешательства, либо динамического наблюдения пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

4. Результаты как лапароскопической, так и традиционной холецистэкто-мии, выполняемой по поводу доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде лучше, чем после аналогичных операций при желчнокаменной болезни. В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни оперированных по поводу доброкачественных полиповидных образований достоверно ниже, а развитие постхолецистэк-томического синдрома у них происходит в 1,8 раза чаще, чем после аналогичных операций при желчнокаменной болезни, что говорит о необходимости индивидуализированного подхода к оперативному лечению

5. Индивидуализированная тактика лечения пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря на основе предложенного нами алгоритма лечебно-диагностических мероприятий позволяет уменьшить потребность в выполнении оперативных вмешательств на 51% и исключить снижение качества жизни у 37% пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения вероятности малигнизации доброкачественного по-липовидного образования желчного пузыря целесообразно дооперационное ультразвуковое исследование новообразования по предложенным дифференциально-диагностическим признакам с дальнейшей количественной интерпретацией результатов исследования с помощью разработанной шкалы вероятности малигнизации доброкачественных полиповидных образований.

2. Пациенты, у которых установлен доброкачественный характер полиповидных образований желчного пузыря при отсутствии клинических проявлений

заболевания, должны оставаться под динамическим наблюдением хирурга по предложенному нами алгоритму.

3. Для улучшения результатов лечения пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря необходим индивидуализированный подход определения показаний к операции, основанный на совокупности предложенных дифференциально-диагностических признаков.

4. Показаниями к оперативному лечению пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря являются:

- полиповидное образование средней или высокой эхогенности размером более 10 мм;

- рост полипа у пациентов «группы риска»;

- наличие кровотока в паренхиме полипа;

- сочетание с конкрементами желчного пузыря;

- увеличение размеров полипа более чем на 2 мм в год;

- болевой синдром в правом подреберье при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

5. У пациентов с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря, которым показано оперативное лечение, должна выполняться лапароскопическая холецистэктомия, которая обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выступец Б. В. Ультразвуковая диагностика и показания к оперативному лечению больных полипами желчного пузыря / Б. В. Выступец, В. П. Акимов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, 1819 октября 2007 г.- СПб. : СПбГУ, 2007. - С. 248-250.

2. Выступец Б. В. Ультразвуковая диагностика полиповидных образований желчного пузыря / Б. В. Выступец // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспери-

ментальной медицины», Санкт-Петербург, 16 мая 2007 г. - СПб. : СПбМАПО, 2007.-С. 198-200.

3. Выступец Б. В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика и показания к оперативному лечению больных полипами желчного пузыря / Б. В. Выступец, В. П. Акимов И Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа», Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г. - Ростов-на-Дону: КМЦ КОПИЦЕНТР, 2007. - С. 189-190.

4. Борисов А. Е. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря / А. Е. Борисов, Б. В. Выступец, В. П. Акимов, В. В. Тоидзе // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. 11. Медицина. - 2008. - Вып. 1. - С. 5965.

5. БорисовА. Е. Доброкачественные полиповидные образования желчного пузыря / А. Е. Борисов, В. П. Акимов, Б. В. Выступец, Г. Б. Миспахов // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. - 2008. - Т. 167, № 5. - С. 104-108.

6. Выступец Б. В. Эпидемиология доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря / Б. В. Выступец // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 15 мая 2008 г.- СПб. : СПбМАПО, 2008. - С. 216-217.

7. Миспахов Г. Б. Возможности ультразвуковой диагностики в исследовании холестероза желчного пузыря / Г. Б. Миспахов, Б. В. Выступец // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 15 мая 2008 г.- СПб.: СПбМАПО, 2008. - С. 158-160.

Подписано в печать 12.10.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 534. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41