Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и хирургическое лечение патологии брахиоцефальных артерий у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью

На правах рукописи

СТАРОДУБЦЕВ ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2009

003465337

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкииа»

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Назаров Владимир Михайлович

(Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина», (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Мосунов Анатолий Иванович

(Частное образовательное учреждение «Институт общей врачебной практики», (630099, г. Новосибирск, Щетинкина, 62))

доктор медицинских наук Сафонов Виталий Алексеевич

(Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «Российские железные дороги», (630000, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а))

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН», (650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Защита состоится 22 апреля 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 12 марта 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АВР артериовенозная разница

АД артериальное давление

АКШ аорто-коронарное шунтирование

ВСА внутренняя сонная артерия

ГМ головной мозг

ИБС ишсмическая болезнь сердца

КО коэффициент ослабления

КЦГ краниоцеребральная гипотермия

КЭОг коэффициент экстракции кислорода

КЭЭ каротидная эндартерэктомия

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ИСК линейная скорость кровотока

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТА мультиспиральная компьютерная ангиография

МФ мультифокальный

НСА наружная сонная артерия

ПО2 потребление кислорода мозгом

ПНМК преходящие нарушения мозгового кровообращения

ПМА передняя мозговая артерия

РД ретроградное давление

СМА средняя мозговая артерия

ТИА транзиторная ишемичсская атака

Т1СДГ транскраниальная допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ФК функциональный класс

ХНМК хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЭИКМА экстраинтракраниальный микроанастомоз

РаСОг парциальное напряжение углекислого газа в артерии

РаОг парциальное напряжение кислорода в артерии

PI пульсационный индекс

RI индекс резистентности

Qb кровоток головного мозга

Sj02 сатурация кислорода в луковице внутренней яремной вене

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Смерть от инсульта занимает третье место в общей структуре смертности в течение ряда лет по данным статистических исследований ВОЗ (Покровский А.В., 2004; Суслина З.А, 2005). Своевременная диагностика патологических состояний, приводящих к сосудисто-мозговой недостаточности, позволяет выявить и предупредить нарушения мозгового кровообращения (Фокин А.А., 2006; Naylor A.R., 2000). В настоящее время в мировой практике в выявлении патологии брахиоцефальных артерий применяют ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование и магнитно-резонансную ангиографию (Тиссен Т.П. и др., 2002; Kim D.W. et al., 2004; Timaran С. et al., 2007). Дуплексное сканирование в ряде случаев имеет анатомические ограничения и дает субъективную характеристику эхоструктуры бляшек (Лелюк В.Г., Лелюк С.Г., 2003). Магнитно-резонансная ангиография подвержена артефактам при изменении скорости и направления кровотока, не определяет структуру атеросклеротических бляшек (Goddard A.J. et al., 2001). Следовательно, характеристики этих методов не позволяют считать их достаточными для определения показаний к хирургическим вмешательствам, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении (Dincel Н. et al., 2001; Randoux В. ct al., 2001; Remonda L. et al., 2002). Поэтому поиск достоверного, неинвазивного диагностического алгоритма выявления патологии брахиоцефальных артерий является требованием времени.

Операции при патологии брахиоцефальных артерий должны носить профилактический характер (Лякишев А.А., 2004; Робертсон Д.Т., 2003). В проведенных многоцентровых рандомизированных исследованиях North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) частота периоперационных осложнений составила 5,8% и 7,5% соответственно. Учитывая высокую частоту периоперационных инсультов, остается открытым вопрос о показаниях к защите головного мозга. Большинство авторов считают, что использование внутрипросвет-ных шунтов должно быть дифференцированным, а показания к их использованию следует тщательно взвешивать, так как частота инсульта при плановом использовании шунтов может достигать 4%. Согласно некоторым исследованиям, в применении внутрипросветного шунта нуждаются лишь 4,2% больных, у которых проходима контралатеральная ВСА, и 20% больных, у которых она окклюзирована. Поэтому, если рутинно применять шунт, то это

более чем в 80% операций окажется необоснованным и увеличит число осложнений (Гавриленко A.B. и др., 2007; Fachinetti Р. et al., 2001; Grega А. et al., 2001).

В результате проведеЕшя многоцентровых исследований NASCET, ECST было установлено, что хирургическое лечение показано больным с симптомным стенозом внутренней сонной артерии более 70% (Rothwell P.M. et al., 2004; Staikow I.N. et al. 2000). В исследовании ACAS (Исследование Асимптомного Каротидного Атеросклероза) была предпринята попытка оценить вклад каротидной эндартерэктомии в предотвращении риска развития ипсилатерального инсульта в течение 5 лет у больных с асимптомным поражением ВСА. В результате этого исследования было установлено, что каро-тидная эндартерэктомия показана больным с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии >60% (Lepore M.RJ. et al., 2001).

В настоящее время наметилась тенденция расширения показаний к каротидной эндартерэктомии по результатам дуплексного сканирования. Ряд авторов считают, что ориентироваться нужно не только на степень стеноза, но и на характер атеросклеротической бляшки, так как в 80% случаев тран-зиторные ишемические атаки и инсульты развиваются из-за эмбологенности бляшки (Гавриленко A.B. и др., 2001; Mofidi R. et al., 2001). Современный метод мультиспиральной компьютерной ангиографии позволяет оценить структуру атеросклеротической бляшки (Prokop М., Galanski М., 2003).

Отмечается высокая частота рестенозов после каротидных эндартерэк-томий, достигающая 18% по данным различных авторов, что свидетельствует о необходимости совершенствования хирургических методов лечения (Ка-занчян П.О. и др., 2002; Плечев В.В. и др., 2003; Green R.M. et al., 2000).

В последнее десятилетие все более широкое применение находят методы эндоваскулярного лечения окклюзиоштых заболеваний брахиоцефальных артерий. Каротидная ангиопластика и стентирование стали одной из наиболее актуальных и противоречивых проблем периферических сосудистых вмешательств (Алекян Б.Г. и др., 2001)

Если разработку показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от степени стеноза внутренней сонной артерии можно считать завершенной, то показания к эндоваскулярному лечению стенозов сонных артерий по-прежнему остаются спорными (Hendriks J.M. et а!., 2005; Непту М. et al., 2006).

Бесспорна актуальность проблемы - профилактика мозговых расстройств за счет повышения качества диагностики и безопасности операций на брахиоцефальных артериях.

Цель исследования: Повысить эффективность неинвазивной диагностики и результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм неинвазивной диагностики патологии брахиоцефальных артерий и оценить его эффективность у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью.

2. Уточнить показания к каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозами сонных артерий <70% в зависимости от структуры атеросклероти-ческих бляшек.

3. Выявить математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации в норме и при стенотических поражениях.

4. Исследовать возможные причины неудовлетворительных результатов после хирургических вмешательств у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

5. Уточнить показания к использованию различных методов защиты головного мозга на этапах хирургических коррекций у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий.

6. Изучить эффективность различных способов хирургической и эндо-васкулярной коррекции патологии брахиоцефальных артерий.

7. Усовершенствовать и оценить эффективность тактического алгоритма хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и каротидного бассейна.

Научная новизна

Впервые определена диагностическая значимость и эффективность метода МСКТ ангиографии для оценки гемодинамических нарушений брахиоцефальных артерий, а также определены критерии данного метода в оценке структуры атеросклеротической бляшки.

Впервые на основе регрессионного анализа представлена математическая модель, отражающая тяжесть поражения магистральных артерий шеи и степень компенсации этих нарушений.

Впервые определены математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каро-тидной бифуркации для определения хирургической тактики при стенотиче-ских поражениях сонных артерий.

Впервые дана оценка диагностической ценности непрямой церебральной оксиметрии в определении кислородного обеспечения головного мозга в предоперационном периоде как диагностического критерия в выявлении показаний к защите мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

Впервые дан сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях с учетом гемодинамических характеристик.

Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния различных видов заплат и доказана эффективность и преимущества ксено-перикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала при открытых операциях на брахиоцефальных артериях, в сравнении с аутовенозной заплатой и заплатами из политетрафторэтилена.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Впервые предложен неинвазивный алгоритм диагностики патологии брахиоцефальных артерий, позволяющий уточнить степень стеноза брахиоцефальных артерий на всех уровнях, выявить эмболоопасные атеросклероти-ческие бляшки и провести объективный денситометрический анализ их мор-фоструктуры, диагностировать диффузные и очаговые поражения головного мозга. Его использование позволяет определять показания к хирургическому вмешательству на брахиоцефальных артериях на качественно новом уровне и избежать осложнений на диагностическом этапе.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики патологии брахиоцефальных артерий остается рентгенконтрастная ангиография в диги-талыюм, субтракционном варианте. Однако, по данным мировой статистики, количество тяжелых осложнений (энцефалопатии, преходящие нарушения мозгового кровообращения) при проведении этой диагностической процеду-

ры находится в пределах от 0,5 до 3,5%, а число летальных исходов может достигать 0,03-1,4% (Алекян Б.Г. и др., 2001; Покровский А.В. и др., 2004; Tedesco М. et al., 2007).

Впервые на большом клиническом материале представлены преимущества и эффективность способа закрытия артериотомного доступа заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при каротидной эн-дартерэктомии с обоснованным отказом от применения аутовенозного материала и заплат из политетрафторэтилена. Анализ осложнений при пластике артерии заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, показал, что случаев разрыва и аневризматической трансформации заплаты, кровотечений из линии шва, нагноения послеоперационной раны не отмечено, а частота рестенозов сонной артерии составила 1,8%. В тоже время, по данным Archie J.P. et al. (1999), Grego F. et al. (2003), Asciutto G. et a!.(2007), разрыв аутовенозной заплаты встречается в 0,2% случаев, формирование аневризмы в 0,5%, нагноение в 0,1% случаев, частота рестенозов при использовании синтетических заплат достигает 17%.

Практическая значимость результатов исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный диагностический алгоритм выявления патологии брахиоцефальных артерий у асим-птомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволяет адекватно оценить факторы операционного риска и снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом вмешательстве на брахиоцефальных артериях.

Разработаны и внедрены в практику основные принципы этапного подхода к хирургическому лечению сочетаниого атеросклеротичсского поражения каротидного и коронарного сосудистых бассейнов, что позволило снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Уточнены показания к открытым операциям и эндоваскулярным вмешательствам на брахиоцефальных артериях у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

На большом клиническом материале представлены преимущества ксе-ноперикардиальных заплат, обработанных диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала для закрытия артериотомических дефектов при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

Разработан и внедрен в практику неинвазивный способ предоперационного прогнозирования защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на брахиоцефальных артериях.

Проведена оптимизация анестезиологического обеспечения открытых операций на брахиоцефальных артериях для достижения максимального эффекта и контроля противоишемической защиты головного мозга.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкипа».

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением методов статистики современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования

В настоящее исследование включено 896 пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью, которые с 1997 по 2007 год находились на лечении в ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкипа» и с 2003 по 2007 год на лечении в Областной клинической больнице г. Новосибирска (отделения неврологии и сосудистой хирургии). Мужчин было 670 (74,8%) человек, женщин - 226 (25,2%). Возраст пациентов варьировал от 35 до 78 лет (средний 58+7,7 лет). Осмотр проводился сердечно-сосудистым хирургом, кардиологом, неврологом. Из перенесенных заболеваний фиксировались: инсульт в анамнезе, стенокардия, инфаркт миокарда, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии. Степень сосудисто-мозговой недостаточности оценивали по классификации Покровского A.B. (1978). Все пациенты были обследованы: до операции, в течение 5-15 суток после оперативного вмешательства (8±3,2 дней) и в сроки от 6 месяцев до 5 лет (45±4,3 мес.).

Пациенты были разделены на три группы. В первой - основной группе, состоящей из 507 пациентов, выполнено 549 открытых операций на брахиоцефальных артериях. У 350 пациентов выполнено 385 каротидных эндарте-рэктомий, у 95 пациентов - 102 операции по поводу патологической извито-

сти ВСА (резекция остального фрагмента с редрессацией и реимплантацией в общую сонную артерию), у 62 пациентов - 62 операции по поводу синдрома подключично-позвоночного обкрадывания (сонно-подключичное шунтирование или сонно-подключичный анастомоз).

В качестве пластического материала для закрытия артериотомического дефекта при «классической» КЭЭ использовали аутовену (23 случая), заплату из политетрафторэтилена (25 случаев) и заплату из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями (217 случаев). Средний возраст пациентов в первой группе составил: 56±6,9 лет, мужчин было 375 (74%) человек, женщин-132 (26%).

Вторую группу (сравнения) составили 159 пациентов, которым проведено 159 эндоваскулярных вмешательств: в 81 случае стентирование внутренней сонной артерии, в 78 - стентирование подключичной артерии. Средний возраст пациентов во второй группе составил 57,5±7,4 лет, мужчин было 120 (75,5%) человек, женщин - 39 (24,5%).

Третью группу (контроля) составили 230 пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью, находящиеся на консервативном лечении. Средний возраст пациентов в третьей группе составил 58,5±6,9 лет, мужчин было 175 (76%) человек, женщин - 55 (24%).

В таблице 1 представлено распределение пациентов по половому признаку, в таблице 2 - по степени сосудисто-мозговой недостаточности по классификации Покровского А.В. (1978). Достоверных разлитой в группах по половому признаку, возрасту, степени сосудисто-мозговой недостаточности (по Покровскому А.В., 1978), сопутствующей патологии не выявлено (р>0,05).

Кроме того, в исследование включено 26 здоровых пациентов без указаний на патологию брахиоцефальных артерий (мужчин - 20, женщин - 6, средний возраст 50,2±5,3 лет).

Таблица 1

Сравнение пациентов по половому признаку в группах

Группа Мужчины Женщины

1 группа (п=507) 375 (74%) 132 (26%)

2 группа (п=159) 120 (75,5%) 39 (24,5%)

3 группа(п=230) 175 (76%) 55 (24%)

Всего (п=896) 670 (74,8%) 226 (25,2%)

Таблица 2

Степень сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) в группах

Степень СМН Открытые операции Эндоваскулярные вмешательства Консервативное лечение

Первая 197 (38,9%) 71 (44,7%) 98 (42,6%)

Вторая 85(16,8%) 22(13,8%) 37(16,1%)

Третья 170 (33,5%) 55 (34,6%) 71 (30,8%)

Четвертая 55 (10,8%) 11 (6,9%) 24(10,5%)

Всего 507 159 230

Во время операции, несомненно, есть риск развития интраоперацион-ного нарушения мозгового кровообращения в связи с пережатием общей сонной артерии и ее ветвей. В нашем исследовании у 177 пациентов в ходе открытых хирургических вмешательств до 2003 года методика анестезиологического обеспечения основана на применении метода умеренной гипотермии (34-33°С). Данный метод является частным вариантом общей гипотер-мической защиты, разработанной в ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» с локальной точкой приложения, способствующей максимальному охлаждению поверхностных отделов головного мозга (Мешалкин E.H., 1981; Ломиворотов В.Н., 1988). У 330 пациентов операции на брахиоцефальных артериях выполнялись в условиях нормотермии (в 25 случаях пациенты оперированы под местной анестезией), для защиты головного мозга в 30% случаев использовали внутрипрос-ветный шунт Pruitt-Inahara.

Для оценки кислородного статуса головного мозга определялся газовый состав артериальной крови и крови, полученной из луковицы внутренней яремной вены, с помощью микрометода Аструпа в модификации Siggard-Andersen без температурной коррекции на газоанализаторах «Chi-ron/Diagnostics-865» и «Ciba Corning-288 Blood Gas System» регистрационный № 87/62 (США, Великобритания).

Насыщение гемоглобина кислородом крови мозга оценивали при помощи оксиметра церебрального кровотока INVOS-3100 (с датчиком «Сома Сенсор»), фирмы «Somanetics Corp.» (США).

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось всем больным с применением ультразвуковых систем: «Acusón 128- ХР 10» и «Acusón Sequoia» (США). Оценивались: эффективный просвет сосуда, co-

стояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, извитостей, изгибов, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, структура и поверхность атеросклеротических бляшек. Для характеристики типов атеросклеротических бляшек применялась классификация по Steffen et al. (1989), дополненная Geroulacos et al. (1993). Степень стеноза внутренней сонной артерии по диаметру оценивалась согласно рекомендациям NASCET и ECST.

Транскраниальную допплерографию проводили на аппарате Ангиодин (Санкт-Петербург). Оценивали внутримозговой и коллатеральный кровоток, определялся цереброваскулярный резерв с целью уточнения степени риска возникновения пери- и послеоперационного инсульта, регистрация микроэм-болов.

Мультиспиральную компьютерную ангиографию выполняли на компьютерном томографе «Siemens Sensation 4». Оценивали все брахиоцефальные артерии: от устьев до интракраниальных отделов включительно. Степень стеноза внутренней сонной артерии оценивалась согласно рекомендациям NASCET и ECST. Измеряя физическую величину относительной плотности ткани (коэффициент ослабления), выраженную в единицах Хаунсфилда (HU): от -1000 до +1000 объективно определяли структуры с различной плотностью в составе бляшек. Кроме того, выявляли интрамуральные осложнения в области каротидной бифуркации: кровоизлияния, изъязвления поверхности и другие. Исследовались очаговые и диффузные изменения головного мозга.

Магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансная ангиография брахиоцефальных артерий проводились на аппарате «GE Signa Infinity» (1,5 Т).

Традиционная рентгенконтрастная ангиография выполнялась на ангио-графических комплексах ADVANTX DX и «Toshiba Solution». В основном исследование проводилось чрескожным трансфеморальным доступом. При наличии двусторонних окклюзий подвздошно-бедренных сегментов исследование проводилось трансаксилярным доступом.

Материалом для гистологического исследования служили фрагменты внутренней сонной артерии, полученные во время операции у пациентов с патологической извитостью, а также атеросклеротические бляшки, полученные в ходе каротидных эндартерэктомий. Срезы толщиной 10 мкм готовились на криостате фирмы Microm HM 550 и окрашивали гематоксилин-

эозином. При гистологическом анализе образцов использовалась фазово-контрастная микроскопия на микроскопе фирмы CARL ZEISS-Axioscope FL-40.

Изучение микроструктуры и химического состава атеросклеротических бляшек сонной артерии проводилось с использованием сканирующего электронного микроскопа LE01430VP, снабженного энергодисперсионным спектрометром для рентгеноспектрального микроанализа «OXFORD». Для проведения количественного химического анализа по эталонам используется программа INCA Energy300.

Для статистического анализа вышеперечисленных показателей использовались: описательные статистики, двухвыборочные непараметрические критерии. Создание электронной базы данных исследуемых пациентов и ее обработка производились с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) на персональном компьютере «K-Systems Irbis Intel Celeron, SN 181298».

Личный вклад автора

Собственно автором выполнено 290 операций (53% оперированных пациентов), в остальных случаях оперативное лечение выполнялось коллегами автора с его участием в качестве ассистента. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения операций на бра-хиоцефальных артериях, обследовал всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на научных форумах разных уровней:

- Ежегодных научно-практических сессиях Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2001,2005);

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001);

- Седьмом, Десятом, Одиннадцатом, Двенадцатом, Тринадцатом, Четырнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001,2004,2005, 2006, 2007,2008);

- Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2004);

- 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006);

- Ежегодной региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);

1 съезде кардиохирургов Федерального Сибирского Округа (Новосибирск, 2006);

- Ученом совете ФГУ «ННИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» (Новосибирск, 2008).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, из них: 13 научных статей в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, 2 патента на изобретение.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Указатель литературы содержат - 459 наименований, в том числе 184 отечественных и 275 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод КТ-денситометрии позволяет оценить морфоструктуру атеро-склеротической бляшки: гиперденсивная плотность отражает кальциноз, гиподенсивная - соответствует атеролипоматозу, а также дает возможность выявлять эмболоопасные и осложненные кровоизлиянием бляшки.

2. Стеноз внутренней сонной артерии 60% и более приводит к достоверному снижению объемного кровотока и увеличению потребления кислорода головным мозгом, что свидетельствует о необходимости хирургической коррекции мозгового кровотока.

3. При стенозе внутренней сонной артерии более 60% возникают нарушения нормальных математических связей между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каро-тидной бифуркации.

4. У пациентов высокого риска (с полностью разомкнутым виллизиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА) необходимо проведение противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

5. Риск периоперационных осложнений не зависит от степени хронической ишемии головного мозга в дооперационном периоде, а возрастает при наличии эмболоопасной или протяженной атеросклеротической бляшки, эшелонированных стенозах, двусторонних критических стенозах внутренних сонных артерий, окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии, тяжёлом сопутствующем (трёхсосудистом) поражении коронарных артерий.

6. Ближайшие и отдалённые результаты лечения каротидных стенозов не зависят от вида хирургической методики, но зависят от используемого пластического материала для заплаты при «классической» каротидной эндартерэктомии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Используя данные скринингового ультразвукового обследования артерий шеи, внедрение МСКТ ангиографии в диагностический алгоритм (рис. 1) позволяет определять сужение в экстра-, и интракраниальных артериях, выявлять анатомические варианты магистральных артерий и оценивать структуру атеросклеротических бляшек.

ЭКГ. Эхо КГ. ХМ

Пациенты с МФ атароеклсрозом или ХНМК

Стеноз ВСА <50%

Стеноз ВСА >50%

УЗИБЦА УЗИ артерий ног

*

Кинкинг ВСА Окклюзия ПКА Окклюзия ВСА

I 1

Транскраниальная доплерография

т

I

Контрольное УЗИ 6UA 111W Т. ЕМ)

[

4-

Канашышиа нейрохирурга

12ШШ

MC KT ангиография

-*Стентирование ПКА. СПШ

Асимгттомный стеноз ВСА 60% Ст^^А СТеноз ^А >7W

* МРТ головного мозга К9А учи рт^нтиродани?

№

Ишемичосии» очаге? ГМ нет

Цшвммчестие очаги ГМ | КЭА или Стентиоование EÜA

* Липидный спектр (статины^ Коагулограмма (дезагреганты! -

Рис. 1. Неинвазивный алгоритм диагностики патологии брахиоцефаль-ных артерий (ЭКГ - электрокардиограмма, Эхо КГ - эхокардиография, ХМ - хол-теровское мониторирование, ПКА - подключичная артерия, СПШ - сонно-подключичный шунт).

У 85 пациентов со стенозом ВСА>70% и 57 пациентов со стенозом ВСА<70% структуру атеросклеротической бляшки оценивали при дуплексном сканировании (по классификации Steffen, Geroulacos) и при КТ-денситометрии. Диагностические находки верифицировались интраопераци-онно и данными гистологического исследования. Рентгенструктурный анализ проводился с использованием сканирующего электронного микроскопа. По половому признаку, возрасту, степени сосудисто-мозговой недостаточности группы однородны (р>0,05).

Наибольшее количество осложнений в анамнезе в обеих группах (инсульт, ТИА) были отмечены при эмболоопасных атеросклеротических бляшках (таблица 3). При КТ-денситометрии - это гетерогенные атерокальцини-рованные бляшки. На втором месте по частоте - «мягкие» атеросклеротиче-ские бляшки.

Таблица 3

Частота осложненных атеросклеротических бляшек в двух группах

Группы Осложненные бляшки Осложнения

Стеноз ВСА >70% (п=85) 9 (10,6%) 4 ТИА 5 инсультов

Стеноз ВСА <70% (п=57) 4 (7%) 4 инсульта

Достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05)

Достоверных различий по структуре атеросклеротических бляшек в группах, полученных денситометрически и при последующем морфологическом анализе препаратов, удаленных при каротидной эндартерэктомии, не выявлено.

В 28 случаях (19,7% ошибок) в обеих группах отмечено разное толкование структуры атеросклеротической бляшки при дуплексном сканировании. Объективные критерии КТ-денситометрии существенно превосходят дуплексное сканирование с цветным картированием.

Таким образом, осложненные (эмболоопасные) бляшки - это гиподен-сивные («мягкие») неоднородные, без кальция (КО: +20;+70Н11); гетерогенные бесструктурные атерокальцинированные с детритом (КО: +20;+240 Ни), что подтверждено рентгенструктурным анализом таких бляшек - интраму-ральная кальцификация, характер минерализации по апатитному типу.

В обеих группах выявлены атеросклеротические бляшки, осложненные кровоизлиянием, которые определяли по гиподенсивным фокусам (КО: +20, +40 Ни) различной величины внутри бляшек (при дуплексном сканировании выявляли атеросклеротические бляшки 1,2,3 типов). При рентгепструктур-ном анализе определяется интрамуральная негомогенная кальцификация без четкого центра и границ, при спектроскопическом анализе отмечено появление на спектрограммах пика железа, что свидетельствует о прямом контакте минерала с кровью.

Проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и церебральная оксиметрия 22 пациентам без стенотического поражения сонных артерий и 58 пациентам с атеросклеротическим стенозом сонных артерий.

Во время дуплексного сканирования определяли линейные скорости кровотока через сечение сосуда в фазу систолы и диастолы, диаметры позвоночных и внутренних сонных артерий с обеих сторон, а также определяли площадь поперечного сечения (Б).

Рассчитывали объемный кровоток в минуту для каждой артерии по формуле, суммировали полученные потоки крови во всех четырех артериях и получали истинную величину кровотока головного мозга - <ЗЬ.

О ,..4 = (Усреднее) х (Б) х (ЯК) х ЧСС, мл/мин;

Определяли истинное потребление кислорода головным мозгом (ПСЬ):

П02 = С)Ьх АВР, мл/мин.

У пациентов обеих групп измеряли массу тела, концентрацию гемоглобина крови (НЬ). Зная массу тела, рассчитывали массу мозга и определяли должные значения объемного кровотока и потребления кислорода мозгом.

У пациентов контрольной группы достоверных различий между истинным и должным потреблением кислорода и объемным кровотоком не получено (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения истинного и должного объемного кровотока и

потребления кислорода в контрольной группе

Параметры Истинное Должное Р

Объемный кровоток (л/мин) 0,856±0,225 0,865±0,163 >0,05

Потребление От (мл/мин) 44,14±15,2 44,6±3,82 >0,05

У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий проведен регрессионный анализ (п=58). На рис.2 представлен график уравнения линейной регрессии, представляющий зависимость стеноза внутренней сонной артерии от объемного кровотока и потребления кислорода.

График уравнения линейной регрессии стеноза ВСА с объемным кровотоком и потреблением кислорода Стеноз ВСА = 119,3712-157,5973*х-0,0701*у

Рис. 2. График уравнения линейной регрессии степени стеноза ВСА с объемным кровотоком и потреблением кислорода.

Выявлена сильная корреляционная связь степени стеноза (среднее значение 53+28%) с объемным кровотоком (г=0,72; р<0,05). Учитывая результирующее значение критерия «объемный кровоток», проведена оценка его чувствительности и специфичности. Лучшие результаты теста получены при точке деления 0,6 (стеноз 60%) - чувствительность критерия «объемный кровоток» составила 68,7%, специфичность - 64,9%. Проведенный тест доказал, что стеноз сонной артерии 60% и более является гемодинамически значимым и ведет к достоверному снижению объемного кровотока мозга, свидетельствуя о необходимости хирургической коррекции данных нарушений.

Поражение атеросклеротическим процессом стенки артерий особенно выражено в области ее бифуркации. Ряд исследователей полагают, что гемо-динамический фактор, а также морфология атеросклеротической бляшки и геометрия артерий, играют важную роль в прогрессировании атеросклероти-ческого процесса, вызывая интимальное повреждение и дисфункцию эндотелия, особенно в области бифуркации артерий (ВпсЬаИ Б., гатап А., 2006). Оценка гемодинамического фактора заключается в выявлении в области бифуркации математических связей между геометрическими параметрами артерий и характеристиками вращательно-поступательного движения крови в них (Ап1^а Ь. Е1: а1., 2002). В качестве геометрических параметров используют радиусы общей сонной 11^, наружной и внутренней сонных артерий Инса, Явса, а также углы ветвления последних рнса, рвса. Закрученные потоки крови в трех сопряженных артериях будем характеризовать поступательными Уоса, У„са, Увса и, соответственно, вращательными скоростями движения \¥оса, \Увса. В терминах математической физики выдвинутые положения с использованием локального динамического подхода представляются следующей системой уравнений (Багаев С.Н., Захаров В.Н., Орлов В.А., 2002):

R03V0W0=Rн3VнWнcospн+Rв3VвWвcos(Зв+R0(Rн2Vн2sinP„+Rв2Vв2sin(Зв) (5)

'вса

(1) (2)

(3)

(4)

(6) (7)

Система уравнений (1) - (7) описывает преемственное поведение закрученных потоков крови в области бифуркации артерии с учетом несжимаемости жидкости. Уравнение (1) системы отвечает закону сохранения расхода массы крови в единицу времени до и после ветвления. Уравнения (2) и (3) представляют закон сохранения потока количества движения, выраженный равенствами проекций векторных величин на ось общей сонной артерии и, соответственно, на ось, перпендикулярную ей. Уравнения (4) и (5) соответствуют закону сохранения потока момента количества движения. Уравнения (6) и (7) соответствуют закону Бернулли, в котором изменением давления внешних сил в области узла бифуркации пренебрегают. Таким образом, вся система уравнений (1) - (7), описывающая узел ветвления магистральных кровеносных сосудов, характеризуется одиннадцатью параметрами: Voca, ^^оса» VHC;i, W,c,„ Vgca, W№ Rocaj Rirca, Reca, Plica» P¡,ca- Зная четыре из них: Vocaj Woca, Roca, Риса, система уравнений позволяет определить остальные параметры. Закономерные математические связи между параметрами потоков крови и геометрическими характеристиками ветвления сосудов имеют простой для анализа вид и наглядную интерпретацию. Действительно, выразив произведение:

RHca2 VHca2 = RBCa2 VBca2 sinpBca/sinpHca из уравнения (3) и подставив его в уравнение (2), получим:

Унса ~~ Voca Жоса V SÍI1 Рвса/sill (Р„са +(ЗВСа) (8)

Ruca

Далее, используя вновь уравнение (3), найдем:

Vaca — Voca Roca V SÍnP„ca/sÍn (р„са +Рвса) (9)

Подстановка в уравнение (1) VHca и У„са из соотношений (8) и (9) позволяет получить математическую зависимость, устанавливающую связь между радиусами сосудов и углами их ветвления:

Roca Vsin (Р„са +рвса)= Ruca VsinpBca + RBca VsinpHca (10)

Используя значения диаметров (D) материнского и дочерти сосудов уравнение 10 можно представить в таком виде:

1 = DH / D„V sinp„/sm (Р„ +ра) + DB / D0 Vsinp„/sin (рн +рв) (И)

Линейные скорости кровотока в общей, внутренней и наружной сонных артериях определяем при ультразвуковой допплерографии. По данным МСКТ-ангиографии определяем радиусы и диаметры общей, внутренней и наружной сонных артерий, и углы ветвления наружной и внутренней сонных артерий. Точки измерения диаметров и средней линейной скорости кровотока сонных артерий были стандартизованы и определялись на расстоянии 1см от бифуркации общей сонной артерии, то есть в зоне формирования атеро-склеротических бляшек.

Среднее значение коэффициента ветвления, полученное в ходе математических действий при использовании формулы в контрольной группе (п=52), составило 1,024+0,12. У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий среднее значение коэффициента ветвления 0,8±0,24. Различия достоверны (р<0,05).

У пациентов контрольной группы (п=52) при сравнении средних значений лииейной скорости кровотока во внутренней и в наружной сонной артериях (табл.5), полученных при дуплексном сканировании и рассчитанных по формулам, достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Таблица 5

Средние значения линейной скорости кровотока в ВСА (Уср. вса) и

НСА (Уср. нса) у пациентов контрольной группы (п=52)

Параметры Дуплекс артерий (см/сек) Расчетные данные (см/сек) Р

Уср. вел 32,05±5,52 29,38±5,95 >0,05

Уср. нса 51,85+7,7 49,86+7,58 >0,05

У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий проведен регрессионный анализ. Выявлена умеренная корреляционная связь степени стеноза с коэффициентом ветвления (г=0,58; р<0,05,) и разностью значений линейной скорости кровотока во внутренней сонной артерии, полученной при дуплексном сканировании и рассчитанной по формуле (Л Уср. вса, коэффициент корреляции г=0,56; р<0,05). На рис.3 представлен график регрессионного анализа степени стеноза ВСА, коэффициента ветвления и разности линейных скоростей ВСА.

График линейного регрессионного анализа стеноза вса, коэффициента, ДУср.ВСА

Стеноз вса = 77,3121-29,245*х+0,1475*у

Рис.3. График регрессионного анализа степени стеноза ВСА, коэффициента ветвления и разности линейных скоростей ВСА.

Проведенный тест на чувствительность и специфичность критерия «коэффициент ветвления» доказал, что при стенозе сонной артерии 60% и более (чувствительность 89%, специфичность 62%) может происходить нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в области каротидной бифуркации, которое требует коррекции в ходе хирургических вмешательств на сонных артериях.

Выявление при МСКТ-ангиографии нарушений нормальных анатомических взаимоотношений между геометрическими параметрами артерий каротидной бифуркации позволяет рассчитать необходимый диаметр ВСА и при известных углах ветвления провести коррекцию нормальной анатомии сонных артерий, используя заплату при «классической» КЭЭ или транспозицию области каротидной бифуркации при эверсионной КЭЭ (расчет диаметра ВСА проводят с использованием предложенной формулы, коэффициент ветвления в норме равен 1,0).

По данным мультиспиральной компьютерной ангиографии, транскраниальной допплерографии и церебральной оксиметрии были выделены

группы больных: высокого риска - с полностью разомкнутым виллизиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА (показатель церебральной оксиметрии <50%), среднего риска - у которых виллизиев круг разомкнут с одной стороны или имеется окклюзия (стеноз) контрлатеральной внутренней сонной артерии (церебральная оксиметрия 50-60%) и пациенты низкого риска - с замкнутым виллизиевым кругом и одно- или двусторонним стенотическим поражением ВСА (г802>60%).

При проведении пробы Матаса в течение 3 минут до операции отмечено достоверное снижение церебральной оксигенации в группе высокого риска на 9,5±1,1%. Клинически в 9% случаев в группе среднего риска и в 89% случаев в группе высокого риска во время проведения пробы Матаса до операции отмечено появление головокружения, диплопии или гемианопсии. В ходе операции во время окклюзии сонных артерий (основной этап) выявлены достоверные различия церебральной оксигенации в группе высокого риска — 41±5,6% (р<0,05).

По частоте периоперационпых инсультов достоверных различий в группах риска не выявлено (табл. 6). По количеству преходящих нарушений мозгового кровообращения отмечена достоверность различий в группе пациентов высокого риска.

Таблица 6

Периоперационные осложнения в группах риска

Осложнения Низкий риск Средний риск Высокий риск

Инсульт 1 (1,2%) 2 (1,4%) 1(1,2%)

ПНМК 0 2 (1,4%) 4 (4,9%)*

*р<0,05 достоверность различий по сравнению с труппой низкого риска.

Согласно предложенному алгоритму у пациентов с критическим поражением сонных и коронарных артерий, а также у пациентов с интраторакаль-ным поражением ветвей дуги аорты рекомендуется выполнение одномоментной операции ввиду отсутствия рациональной альтернативы (табл.7). В остальных случаях целесообразно придерживаться этапного метода. В наше исследование пациенты с одномоментными хирургическими вмешательствами не включались.

Таблица 7

Алгоритм хирургического лечения пациентов с поражением каротидного и коронарного бассейнов

. . ... • • • . - • Критерии Критическое поражение сонных артерий: -Стеноз ВСА (70-99%) с ТИА или ишемическим инсультом -Асимптомный стеноз ВСА (70-99%) с контрлатеральной окклюзией ВСА Выраженное поражение сонных артерий: -Односторонний или двухсторонний асимптомный стеноз ВСА >70%

Критическое поражение коронарных артерий: -Ствол левой коронарной артерии; -Многососудистое поражение с нестабильной стенокардией; -Выраженная дисфункция левого желудочка Одномоментная операция (у пациентов с интраторакальным поражением ветвей аорты) Этапная операция (АКШ, КЭЭ)

Выраженное поражение коронарных артерий: Многососудистое поражение со стабильной стенокардией Этапная операция (КЭЭ, АКШ) Этапная операция (АКШ, КЭЭ)

Летальность и операционные осложнения зарегистрированы у пациентов, которым выполнялись этапные операции, с критическим поражением коронарного и каротидного бассейнов. Основной причиной смерти в 2 случаях явились острые нарушения коронарного кровообращения, связанные с пе-риопсрационным инфарктом. Наблюдался также летальный исход в результате полиорганной недостаточности на фоне глубокой мозговой комы, возникшей после ишемического инсульта в бассейне оперированной артерии. В данном случае у пациентки с двусторонним критическим стенозом ВСА имел место протяженный стеноз на стороне операции.

Периоперационные инсульты в группе «классической» КЭЭ зарегистрированы в 3 случаях: у 2 пациентов с гетерогенной атеросклеротической бляшкой с распадом (стеноз по ECST более 70%) и поражением контрлатеральной ВСА (в одном случае - окклюзия, в другом - стеноз более 60% по ECST), и у одного пациента - с эшелонированным стенозом в сочетании с контрлатеральной окклюзией ВСА. В группе эверсионной КЭЭ периопера-

ционный инсульт отмечен у пациента с пролонгированной атеросклеротиче-ской симптомной бляшкой более Зсм и стенозом 70% (по ECST) контрлатеральной внутренней сонной артерии.

ПНМК на стороне вмешательства отмечены у 4 пациентов после классической КЭЭ и у 2 пациентов после эверсионной КЭЭ, у всех пациентов зарегистрированы эмболоопасные, пролонгированные бляшки в сочетании с контрлатеральным поражением ВСА.

Согласно стандартам «качества» выполнения каротидной эндартерэк-томии (Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2003), в нашем исследовании показатель «инсульт + летальность» составил 2%, что свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма этапного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Необходимо отметить, что в отдаленные сроки от 1 года до 5 лет (46,6±15,6 месяцев) у 19 пациентов (8,3%) со стенозом сонных артерий от 46 до 66% (56,7±9,4%), находящихся на медикаментозном лечении (дезагреган-ты, статины), развился ишемический инсульт в бассейне пораженной артерии, выживаемость составила 98,3% (226 пациентов). По частоте ишемиче-ских инсультов в сравнении с группой хирургического лечения различия достоверны (р<0,05).

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов КЭЭ у 350 пациентов (385 операций) и эндоваскулярного лечения каротидных стенозов у 81 пациента (81 ангиопластика со стентированием с использованием нити-ноловых самораскрывающихся стентов и системы защиты головного мозга Angioguard). Группы однородны по половому признаку, возрасту, сопутствующей патологии (р>0,05).

Достоверных различий по частоте периоперационных инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, летальности в группах открытых и эндоваскулярных вмешательств не выявлено. В отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет достоверных различий по частоте рестепозов в обеих группах не выявлено. Необходимо отметить, что в группе открытых операций в 10,6% случаев (37 пациентов) зарегистрирован послеоперационный травматический парез одного из нервов (n.hypoglossus, ramus mandibulae n.facialis, n.reccurens), который был купирован в течение 3-6 месяцев. По данному критерию различия достоверны (р=0,002).

Далее проведен сравнительный анализ эверсионной и «классической» методик КЭЭ. Эверсионная методика операций была использована у 85 пациентов (90 операций), «классическая» у 265 пациентов (295 операций). По

половому признаку, возрасту, сопутствующей патологии группы однородны (р>0,05).

Эверсионпую методику использовали при сочетании атеросклероза с патологической извитостью внутренней сонной артерии, при непротяженной бляшке (не более 2см), при отсутствии выраженного калыщноза сонной артерии.

В сроки от 6 месяцев до 5 лет (40,1±17,6 месяцев) проведена оценка отдаленных результатов в группах больных, перенесших эверсионную и «классическую» КЭЭ. Статистически достоверные различия в обеих группах отсутствовали (р>0,05).

Местные неврологические осложнения в виде повреждения ветвей черепно-мозговых нервов встречались в обеих группах. Наиболее часто отмечалось поражение ветвей п. facialis (VII) и п. hypoglossus (XII) - пар черепных нервов. Частота встречаемости данного осложнения для группы «классической» КЭЭ зарегистрирована в 10,2% случаев (27 пациентов), для эвер-сионной - в 11,8% (10 пациентов). Проведение интраоперационной и послеоперационной профилактики в последующем позволили снизить частоту повреждения черепно-мозговых нервов почти в 2 раза.

Рестенозы и окклюзии сонной артерии выявили у больных с дислипо-протеинемией. В половине случаев пациенты не соблюдали рекомендации, не принимали статины.

Пациенты, оперированные по «классической» методике были распределены на 3 группы. В 1 группе у 25 пациентов (выполнено 28 операций) для артериопластики использовали заплату из политетрафторэтилена. Во 2 группе у 23 пациентов в качестве заплаты использовали аутовену (выполнено 26 операций). В 3 группе у 217 пациентов в качестве заплаты использовали ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями (выполнена 241 операция). По половому признаку, возрасту, сопутствующей патологии группы однородны (р>0,05).

В сроки от 6 месяцев до 5 лет (48+8,1 месяца) после операции при дуплексном сканировании достоверные различия по частоте рестенозов отмечены в группе, где для закрытия дефектов использовались заплаты из политетрафторэтилена (р=0,0016). В группах, где в качестве заплаты использовали аутовену и ксеноперикард статистически достоверных различий не отмечено (р>0,05).

выводы

1. Внедрение мультиспиралъной компьютерной ангиографии брахиоцефаль-ных артерий в диагностический алгоритм позволило отойти от «золотого стандарта» - традиционной рентгенконтрастной ангиографии в определении показаний к хирургическому вмешательству и избежать осложнений на диагностическом этапе.

2. Мультиспиральная компьютерная ангиография позволяет уточнить степень стеноза брахиоцефальных артерий, выявить осложненные атероскле-ротические бляшки и провести объективный денситометрический анализ их морфоструктуры, диагностировать диффузные и очаговые поражешш головного мозга, что позволяет определять показания к хирургической коррекции сосудисто-мозговой недостаточности на качественно новом уровне.

3. Хирургическое лечение показано при стенозе сонной артерии <70% при наличии эмболоопасной атеросклеротической бляшки - гиподенсивной («мягкой»), неоднородной, без кальция (К0:+20;+701Ш) или гетерогенной атерокальцинированной (К0:+20;+240Н11), а также с интрамуральными осложнениями в виде кровоизлияния, которые определяются гиподен-сивными фокусами различной величины внутри бляшки (К0:+20, +40

ни).

4. Стеноз внутренней сонной артерии более 60% свидетельствует о нарушении нормальных математических связей между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротид-ной бифуркации, что требует коррекции при каротидной эндартерэкто-мии.

5. Риск периоперационных осложнений каротидной эндартерэктомии увеличивается при гипоперфузии мозга вследствие контрлатерального стеноза или окклюзии сонной артерии, при эмболоопасной бляшке, пролонгированном или эшелонированном стенозе на стороне хирургического вмешательства.

6. У пациентов высокого риска (с полностью разомкнутым виллизиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА) при регистрации насыщения головного мозга кислородом менее 50% в покое и снижение насыщения головного мозга кислородом на 10-12% при проведении

пробы Матаса необходимо проведение противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

7. Не выявлено статистически достоверных различий в частоте периопера-ционных осложнений в зависимости от методики выполнения каротидной эндартерэктомии. При протяженных поражениях внутренней сонной артерии (более 2см) и отсутствии ее патологической извитости, а также при наличии выраженного кальциноза предпочтение следует отдавать «классической» каротидной эндартерэктомии.

8. В группе открытых операций и эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях достоверных различий по частоте периоперационных осложнений и рестенозов в сроки до 5 лет не выявлено, достоверные различия отмечены только по частоте повреждения черепно-мозговых нервов в группе открытых операций.

9. При использовании усовершенствовашюго алгоритма этапного хирургического лечения пациентов с патологией коронарного и каротидного бассейнов показатель "инсульт. + летальность от инсульта" составил 2%, что соответствует стандартам «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение МСКТ-ангиографии для выявления эшелонированных стенозов и структуры атеросклеротических бляшек.

2. Определяя показания к хирургическому вмешательству, необходимо учитывать не только степень стеноза внутренней сонной артерии, но и структуру атеросклеротической бляшки.

3. При отборе пациентов на хирургическое лечение всем больным старше 50 лет и клинической картиной ИБС целесообразно выполнять селективную коронарографию, решение о хирургическом вмешательстве принимается только после комплексного обследования пациентов.

4. Эверсионную методику каротидной эндартерэктомии целесообразно применять при патологической извитости или деформации артерии в сочетании со стенозом, при непротяженной атеросклеротической бляшке (не более 2см) и при отсутствии выраженного кальциноза артерии. При протяженных поражениях внутренней сонной артерии (более 2см) и отсутст-

вии ее патологической извитости, а также при наличии выраженного кальциноза предпочтение следует отдавать «классической» методике.

5. В ходе «классической» каротидной эндартерэктомии артериотомический дефект целесообразно закрывать заплатой из ксепоперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в сравнении с пластикой аутовенозной заплатой без увеличения операционной травмы связанной с забором аутове-ны, а также лучшими эластическими свойствами в сравнении с заплатой из ПТФЭ.

6. Для уменьшения частоты повреждения черепно-мозговых нервов целесообразна интраоперационная профилактика: исключение электрокоагуляции в области расположения нервных стволов, блокады визуализируемых нервных стволов. При необходимости выделения перва последний выделяется эпиневралыю, либо единым блоком с окружающими мягкими тканями. При выделении передней стенки внутренней сонной артерии обязательна визуализация подъязычного нерва. Обязательное вакуумное дренирование раны в течение первых суток.

7. Методом выбора хирургической коррекции патологической деформации внутренней сонной артерии должна быть резекция остального фрагмента с реимплантацией в старое устье.

8. При субтоталыюм стенозе гаи короткой окклюзии подключичной артерии, а также у пациентов гипсрстенического телосложения предпочтение следует отдавать эндоваскулярному лечению.

9. У пациентов с протяженной окклюзией, с переходом на 2 сегмент подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения при неэффективном эндоваскулярном лечении целесообразно выполнять сонно-подключичное шунтирование с использованием протеза из политетрафторэтилена.

10. У астеничных больных с окклюзией подключичной артерии при отсутствии стенотического поражения одноименной общей или внутренней сонной артерии, а также с окклюзией одноименной внутренней сонной артерии при невозможности эндоваскулярпого лечения предпочтительно выполнение транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию.

11. При поражении каротидного и коронарного бассейнов целесообразно выполнять этапные операции. При критическом поражении коронарного русла (тяжелое поражение ствола левой коронарной артерии или многосо-

судистое поражение с выраженной клиникой стенокардии, нестабильная стенокардия, выраженная дисфункция левого желудочка) первым этапом выполняется реваскуляризация миокарда. При критическом поражении сонных артерий (клиника транзиторных ишемических атак или недавно перенесенного инсульта вследствие критического стеноза внутренней сонной артерии >70%, а также когда резкое асимптомное сужение артерий сочетается с коггтралатералыюй окклюзией) первым этапом выполняется операция на каротидном бассейне.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. КайдоринА.Г. Некоторые сведения об использовании наружной яремной вены в качестве трансплантата в реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий / А.Г.Кайдорин, В.Б.Стародубцев, Ю.М.Прохоров и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2001. № 3. С.201.

2. КайдоринА.Г. Метод церебральной оксиметрии в шгграоперацион-ном мониторинге мозгового кровотока у пациентов с атсросклероти-ческим поражением брахиоцефальных артерий / А.Г.Кайдорин, В.Б.Стародубцев, Прохоров Ю.М. и др. // Сб. тезисов IV Всеросс. на-учно-практ. конф. «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы». Новосибирск, 2001. С.25-26.

3. КайдоринА.Г. Церебральная оксиметрия в оценке интраоперацион-ной ишемии головного мозга у пациентов с атеросклеротическим по-раженем брахиоцефальных артерий / А.Г.Кайдорин, В.Б.Стародубцев, Прохоров Ю.М. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2001. Т.2, № 6. С.88.

4. Чернявский A.M. Оценка ксеноперикарда, обработанного диэпокси-соединениями, как пластического материала при каротидной эндар-терэктомии у оперированных пациентов в сроки от 1 до 5 лет / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // IV Научные чтения, посвященные памяти E.H. Мешалкина: тезисы докладов. Новосибирск, 2004. С. 116.

5. Бахарев A.B. Возможности метода мультиспиралыюй КТ-ангиографии в диагностике патологии брахиоцефальных артерий / А.В.Бахарев, В.Б.Стародубцев, А.М.Чернявский // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5,№11.С. 102.

6. Чернявский A.M. Результаты применения ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии в сроки от 1 до 5 лег / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулсва РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, № 11.С.117.

7. Чернявский A.M. Сравнительная юшнико-функциональная оценка заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и ау-товенозных заплат при каротидной эндартерэктомии, в сроки от 1 до 5 лет / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев П Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М„ 2005. Т.6, № з. С.81.

8. Бахарев A.B. Роль УЗ сканирования и МСКТ ангиографии в хирургии стенозов сонных артерий / А.В.Бахарев, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005. Т.6, № 3. С.218.

9. Левичева E.H. Новый метод диагностики сосудисто-мозговой недостаточности по данным церебральной оксигенации / Е.Н.Левичева, Г.Н.Окуиева, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, №11. С. 125.

10. Чернявский A.M. Отдаленные и ближайшие исходы хирургического лечения атеросклероза сонных артерий / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, №11. С. 160.

11. Стародубцев В.Б. Опыт использования ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии / В.Б.Стародубцев, М.С.Столяров и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005. Т.6, №5. С.150.

12. Виноградова Т.Е. Значимость исследования коронарных сосудов и состояния миокарда для оценки исходов хирургического лечения со-четанного атеросклероза сонных и коронарных артерий / Т.Е.Виноградова, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. /У Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005. Т.6, № 5. С.171.

13. Стародубцев В.Б. Стандарты диагностики патологии брахиоцефальных артерий у пациентов с хронической ишемией головного мозга / В.Б.Стародубцев, А.М.Чернявский и др. // Материалы конференции сосудистых хирургов. Новокузнецк, 2006. С. 15-16.

14. Bakharev A.V. Role of multidetector CT angiography in evaluation of indications for reconstructive operations on brachiocephal arteries /

A.V.Bakbarev, A.M. Chernyavsky, V.B. Starodubtsev et al. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, Vol.5 suppl. lmay 2006. The European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St Peterburg, 2006. P.128-129.

15. Чернявский A.M. Шестилетний опыт использования ксеноперикарда, обработанного диэпоксисосдинениями, в качестве заплаты при каро-тидной эндартерэктомии / А.М. Чернявский, М.С.Столяров,

B.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН E.H. Мешалкииа с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С. 148.

16. Мешкова Т.А. Диагностика мозгового кровообращения у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий методом МСКТ-ангиографии и транскраниальной доплерографии / Т.А.Мешкова, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН E.H. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С. 149.

17. Чернявский A.M. Отдаленные и ближайшие исходы хирургического лечения атеросклероза сонных артерий / А.М.Чернявский, Е.В.Михайлова, И.И.Семенова, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН E.H. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С. 150.

18. БахаревА.В. МСКТ-ангиография при определении показаний к хирургическому лечению стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий / А.В.Бахарев, А.М.Чернявский, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН E.H. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С. 160.

19. ОсиевА.Г. Опыт эндоваскулярных вмешательств у пациентов с поражением брахиоцефальных артерий / А.Г.Осиев, А.М.Чернявский, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН E.H. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С. 176.

20. Черпявский A.M. Сравнительная оценка заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовенозных заплат при ка-ротвдных эндартерэктомиях в сроки от 1 до 6 лет / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М.,

2006.Т.7, № 5. С.108.

21. Стародубцев В.Б. Оценка результатов каротидных эндартерэктомий и стентирований у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий / В.Б.Стародубцев, Д.А.Редькин, А.Г. Осиев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2006. Т.7, № 5. С.140.

22. Бахарев A.B., Стародубцев В.Б., Чернявский A.M. Возможности мио-госрезовой спиральной компьютерной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 1. С.21-28.

23. Структурная трансформация ксеноперикарда после имплантации в сонную артерию (проспективное исследование) / А.М.Чернявский, П.М.Ларионов, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 4, С.37-40.

24. Сравнительные долгосрочные результаты операций каротидной эн-дартерэктомии с пластикой заплатой из ксеноперикарда, обработанной диэпоксисоединениями, и аутовены / А.М.Чериявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 4, С.46-50.

25. Левичева E.H. Кислородное обеспечение головного мозга до и в ранние сроки после каротидной эндартерэктомии / Е.Н.Левичева, Г.Н.Окунева, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М.,

2007. Т.8, № 6. С. 134.

26. Стародубцев В.Б. Стандарты диагностики патологии брахиоцефаль-ных артерий / В.Б.Стародубцев, A.B. Бахарев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2007. Т.8, № 6. С. 139.

27. Чернявский A.M. Долгосрочные результаты использования заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, и аутовенозных заплат при каротидной эндартерэктомии / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.

A.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2007. Т.8, № 6. С. 143.

28. Чернявский A.M. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с патологией брюшной аорты в сочетании с мультифо-кальным атеросклерозом / A.M. Чернявский, А.А.Карпенко,

B.Б.Стародубцев и др. II Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 2008. Т.15, № 2. С.347-348.

29. Чернявский A.M. Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий /

A.М.Чернявский, С.П.Мироненко, В.Б.Стародубцев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложите). 2008. Т.15, № 2. С.349-350.

30. Чернявский A.M., Бахарев A.B., Стародубцев В.Б. Предоперационная диагностика морфоструктуры атеросклеротических поражений сонных артерий у пациентов с хронической ишемией головного мозга // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 3. С.38-42.

31. Чернявский A.M., Стародубцев В.Б., Виноградова Т.Е. Отдаленные результаты классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии у пациентов с хронической ишемией головного мозга // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 2. С.23-26.

32. Отдаленные результаты стентирования внутренних сонных артерий и каротидных эндартерэктомий у пациентов с хронической ишемией головного мозга / А.М.Чернявский, А.Г.Осиев, В.Б.Стародубцев и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 4. С.21-24.

33. Стародубцев В.Б., Чернявский A.M., Бахарев A.B. Роль МСКТ-ангиографии в диагностике и лечении больных с недостаточностью мозгового кровообращения // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. № 3. С.39-43.

34. Чернявский A.M. Возможности мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике морфоструктуры атеросклеротических поражений сонных артерий / А.М.Чернявский, A.B.Бахарев,

B.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2008. Т.9, № 6. С.259.

35. Основные принципы и уравнения, определяющие природу дихотомического ветвления каротидных артерий / В.Б.Стародубцев, Ю.А.Власов, О.А.Синцова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 4. С.31-34.

36. Оценка кровообращения головного мозга в норме и при стенотиче-ских поражениях сонных артерий / В.Б.Стародубцев, Ю.А.Власов, О.А.Синцова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. №4. С.61-63.

37. Случай радикального удаления каротидной хемодектомы с последующим протезированием внутренней сонной артерии /

A.М.Чернявский, В.Б.Стародубцев, А.В.Бахарев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 4. С.95-96.

38. Чернявский A.M. Диагностика патологии брахиоцефальных артерий методом многосрезовой спиральной компьютерно-томографической ангиографии / А.М.Чернявский, А.В.Бахарев, В.Б.Стародубцев // Медицинская технология. Новосибирск, 2008. 36с.

39- Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью /

B.Б.Стародубцев, С.А.Альсов, А.В.Марченко, А.М.Чернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 1. С.58-60.

40. Хирургическое лечение пациентов с синдромом подключично-позвоночного обкрадывания / В.Б.Стародубцев, С.А.Альсов, А.Г.Осиев, А.М.Чернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 1. С.61-64.

41. Результаты использования различных видов заплат в хирургии сонных артерий / А.М.Чернявский, В.Б.Стародубцев, М.С.Столяров,

C.А.Альсов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. № 1. С.48-51.

1. Патент 2267990 РФ, МПК А61В 5/145. Способ измерения резервного церебрального кровотока / Окунева Г.Н., Лсвичева E.H., Чернявский A.M., Стародубцев В.Б. и др.; № 2004100472 от 05.01.04.; опубл. 20.01.2006. Бюл.№ 2.-4 с.

2. Патент 2343830 РФ, МПК А61В 5/145. Способ предоперационного прогнозирования церебральной противоишемической защиты при операциях на брахиоцефальных артериях / Стародубцев В.Б., Левичева E.H. и др.; № 2005112590 от 26.04.05.; опубл. 20.01.2009. Бюл. № 2,- 3 с.

Патенты на изобретение

Соискатель

Подписано в печать «6» марта 2009 г. Формат 60x84/16. Пл. 2,25. Зак. 14. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ОАО «НИИсистем» Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

Стародубцев В.Б.

Актуальность проблемы. Смерть от инсульта занимает третье место в общей структуре смертности в течение ряда лет по данным статистических исследований ВОЗ [117, 154, 207, 351]. Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее распространенные заболевания головного мозга и составляют более 70% всех нарушений мозгового кровообращения [165, 118, 328]. По данным регистров инсульта в России ежегодно регистрируется около 400 тысяч инсультов, и примерно 320 тысяч из них - это ишемические инсульты [35, 54]. Наиболее частой причиной очаговой ишемии головного мозга являются тромбоз или эмболия экстра- или интракраниальных артерий, или гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов артерий головного мозга [53, 57, 352]. Клинический исход ТИА или ишемического инсульта определяется многими факторами: локализацией и скоростью развития окклюзии артерий, снабжающих головной мозг, уровнем окклюзионно-стенотического процесса, состоянием коллатерального кровообращения, реологическими свойствами крови, наличием сопутствующих заболеваний и т.д. [10, 59, 246, 319, 351]. Важное место занимает своевременная диагностика данных патологических состояний, позволяющая выявить и предупредить нарушения мозгового кровообращения [5, 9, 109, 329, 406, 439, 451]. В настоящее время в мировой практике в выявлении патологии брахиоцефальных артерий применяют ультразвуковое дуплексное или триплексное сканирование и магнитно-резонансную ангиографию [1, 158, 256, 364, 440]. Дуплексное сканирование в ряде случаев имеет анатомические ограничения и дает субъективную характеристику эхоструктуры бляшек [25, 27, 95, 171, 186, 218, 450]. Магнитно-резонансная ангиография подвержена артефактам при изменении скорости и направления кровотока, не определяет структуру атеросклеротических бляшек [117, 128, 238, 301, 372]. Следовательно, характеристики этих методов не позволяют считать их достаточными для определения показаний к хирургическим вмешательствам, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [105, 219, 258, 271, 362/409, 411, 415, 457]. Поэтому поиск достоверного, неинвазивного диагностического алгоритма выявления патологии брахиоцефальных артерий является требованием времени.

Операции при патологии брахиоцефальных артерий должны носить профилактический характер [36, 62, 89, 136, 174]. В проведенных многоцентровых рандомизированных исследованиях North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (EC ST) частота периоперационных осложнений составила 5,8% и 7,5% соответственно [216, 249, 263, 279, 337]. Учитывая высокую частоту периоперационных инсультов, остается открытым вопрос о показаниях к защите головного мозга. Большинство авторов считают, что использование внутрипросветных шунтов должно быть дифференцированным, а показания к их использованию следует тщательно взвешивать, так как частота инсульта при плановом использовании шунтов может достигать 4%. Согласно некоторым исследованиям, в применении внутрипрос-ветного шунта нуждаются лишь 4,2% больных, у которых проходима кон-трал атеральная ВСА, и 20% больных, у которых она окклюзирована. Поэтому, если рутинно применять шунт, то это более чем в 80% операций окажется необоснованным и увеличит число осложнений [45, 130, 281, 316, 343,425].

В результате проведения многоцентровых исследований NASCET, ECST было установлено, что хирургическое лечение показано больным с симптомным стенозом внутренней сонной артерии более 70% [401, 418, 419, 420, 434]. В исследовании ACAS была предпринята попытка оценить вклад каротидной эндартерэктомии в предотвращении риска развития ип-силатерального инсульта в течение 5 лет у больных с асимптомным поражением внутренней сонной артерии. В результате этого исследования было установлено, что каротидная эндартерэктомия показана у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии >60% [12, 275, 287, 325,371].

В настоящее время наметилась тенденция расширения показаний к каротидной эндартерэктомии по результатам дуплексного сканирования. Ряд авторов считают, что ориентироваться нужно не только на степень стеноза, но и на характер атеросклеротической бляшки, так как в 80% случаев транзиторные ишемические атаки и инсульты развиваются из-за эм-бологенности бляшки [20, 23, 30, 46, 48, 276, 304, 389]. Современный метод мультиспиральной компьютерной ангиографии позволяет оценить структуру атеросклеротической бляшки [301, 318, 374, 388, 403, 448, 449] .

Отмечается высокая частота рестенозов после каротидных эндарте-рэктомий, достигающая 18% по данным различных авторов, что свидетельствует о необходимости совершенствования хирургических методов лечения [66, 101, 108, 122, 168,169, 184, 214, 250, 291, 312, 367].

В последнее десятилетие все более широкое применение находят методы эндоваскулярного лечения окклюзионных заболеваний брахиоце-фальных артерий. Каротидная ангиопластика и стентирование стали одной из наиболее актуальных и противоречивых проблем периферических сосудистых вмешательств [4, 6, 112, 135, 173, 239, 282, 310].

Если разработку показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от степени стеноза внутренней сонной артерии можно считать завершенной, то показания к эндоваскулярному лечению стенозов сонных артерий по-прежнему остаются спорными [4, 7, 8, 60, 61, 298, 338, 341].

Бесспорна актуальность проблемы — профилактика мозговых расстройств за счет повышения качества диагностики и безопасности операций на брахиоцефальных артериях.

Цель: Повысить эффективность неинвазивной диагностики и результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

Задачи:

1. Разработать алгоритм неинвазивной диагностики патологии бра-хиоцефальных артерий и оценить его эффективность у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью.

2. Уточнить показания к каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозами сонных артерий <70% в зависимости от структуры атеро-склеротических бляшек.

3. Выявить математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации в норме и при стенотических поражениях.

4. Исследовать возможные причины неудовлетворительных результатов после хирургических вмешательств у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

5. Уточнить показания к использованию различных методов защиты головного мозга на этапах хирургических коррекций у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий.

6. Изучить эффективность различных способов хирургической и эн-доваскулярной коррекции патологии брахиоцефальных артерий.

7. Усовершенствовать и оценить эффективность тактического алгоритма хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и каротидного бассейна.

Научная новизна результатов исследования

Впервые определена диагностическая значимость и эффективность метода МСКТ ангиографии для оценки гемодинамических нарушений брахиоцефальных артерий, а также определены критерии данного метода в оценке структуры атеросклеротической бляшки.

Впервые на основе регрессионного анализа представлена математическая модель, отражающая тяжесть поражения магистральных артерий шеи и степень компенсации этих нарушений.

Впервые определены математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации для определения хирургической тактики при стенотических поражениях сонных артерий.

Впервые дана оценка диагностической ценности непрямой церебральной оксиметрии в определении кислородного обеспечения головного мозга в предоперационном периоде как диагностического критерия в выявлении показаний к защите мозга при открытых операциях на брахиоце-фальных артериях.

Впервые дан сравнительный анализ эффективности эндоваскуляр-ных и открытых хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях с учетом гемодинамических характеристик.

Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния различных видов заплат и доказана эффективность и преимущества ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала при открытых операциях на брахиоцефальных артериях, в сравнении с аутовенозной заплатой и заплатами из политетрафторэтилена.

Практическая значимость результатов исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный диагностический алгоритм выявления патологии брахиоцефальных артерий у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволяет адекватно оценить факторы операционного риска и снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом вмешательстве на брахиоцефальных артериях.

Разработаны и внедрены в практику основные принципы этапного подхода к хирургическому лечению сочетанного атеросклеротического поражения каротидного и коронарного сосудистых бассейнов, что позволило снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Уточнены показания к открытым операциям и эндоваскулярным вмешательствам на брахиоцефальных артериях у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

На большом клиническом материале представлены преимущества ксеноперикардиальных заплат, обработанных диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала для закрытия артериотомических дефектов при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

Разработан и внедрен в практику неинвазивный способ предоперационного прогнозирования защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на брахиоцефальных артериях.

Проведена оптимизация анестезиологического обеспечения открытых операций на брахиоцефальных артериях для достижения максимального эффекта и контроля противоишемической защиты головного мозга. ^

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

На защиту выносятся следующие положения:

1. Метод КТ-денситометрии позволяет оценить морфоструктуру ате-росклеротических бляшек: гиперденсивная плотность отражает кальциноз, гиподенсивная - соответствует атеролипоматозу, а также дает возможность выявлять эмболоопасные и осложненные кровоизлиянием бляшки.

2. Стеноз внутренней сонной артерии 60% и более приводит к достоверному снижению объемного кровотока и увеличению потребления кислорода головным мозгом, что свидетельствует о необходимости хирургической коррекции мозгового кровотока.

3. При стенозе внутренней сонной артерии более 60% возникают нарушения нормальных математических связей между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каро-тидной бифуркации.

4. У пациентов высокого риска (с полностью разомкнутым вилли-зиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА) необходимо проведение противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

5. Риск периоперационных осложнений не зависит от степени хронической ишемии головного мозга в дооперационном периоде, а возрастает при наличии эмболоопасной или протяженной атеросклеротической бляшки, эшелонированных стенозах, двусторонних критических стенозах внутренних сонных артерий, окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии, тяжёлом сопутствующем (трёхсосудистом) поражении коронарных артерий.

6. Ближайшие и отдалённые результаты лечения каротидных стенозов не зависят от вида хирургической методики, но зависят от используемого пластического материала для заплаты при «классической» каротид-ной эндартерэктомии.

Апробация работы

Результаты исследования были неоднократно доложены на научных форумах разных уровней:

- Ежегодных научно-практических сессиях Института сердечнососудистой хирургии им. Бакулева (Москва, 2001, 2005);

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001);

- Седьмом, Десятом, Одиннадцатом, Двенадцатом, Тринадцатом, Четырнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008);

- 4-х научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2004);

- 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006);

- Ежегодной региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);

- Первом съезде кардиохирургов Федерального Сибирского Округа (Новосибирск, 2006);

- Ученом совете ФГУ «ННИГЖ имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Новосибирск, 2008).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, из них: 13 научных статей в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, 2 патента на изобретение.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Указатель литературы содержат - 459 наименований, в том числе 184 отечественных и 275 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение мультиспиральной компьютерной ангиографии брахиоцефальных артерий в диагностический алгоритм позволило отойти от «золотого стандарта» - традиционной рентгенконтрастной ангиографии в определении показаний к хирургическому вмешательству и избежать осложнений на диагностическом этапе.

2. Мультиспиральная компьютерная ангиография позволяет уточнить степень стеноза брахиоцефальных артерий, выявить осложненные атеросклеротические бляшки и провести объективный денситометриче-ский анализ их морфоструктуры, диагностировать диффузные и очаговые поражения головного мозга, что позволяет определять показания к хирургической коррекции сосудисто-мозговой недостаточности на качественно новом уровне.

3. Хирургическое лечение показано при стенозе сонной артерии <70% при наличии эмболоопасной атеросклеротической бляшки-гиподенсивной («мягкой»), неоднородной, без кальция (K0:+20;+70HU) или гетерогенной атерокальцинированной (КО: +20;+240HU), а также с ин-трамуральными осложнениями в виде кровоизлияния, которые определяются гиподенсивными фокусами различной величины внутри бляшки (К0:+20, +40 HU).

4. Стеноз внутренней сонной артерии более 60% свидетельствует о нарушении нормальных математических связей между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации, что требует коррекции при каротидной эндартерэктомии.

5. Риск периоперационных осложнений каротидной эндартерэктомии увеличивается при гипоперфузии мозга вследствие контрлатерального стеноза или окклюзии сонной артерии, при эмболоопасной бляшке, пролонгированном или эшелонированном стенозе на стороне хирургического вмешательства.

6. У пациентов высокого риска (с полностью разомкнутым вилли-зиевым кругом и окклюзией или стенозом контр латеральной ВСА) при регистрации насыщения головного мозга кислородом менее 50% в покое и снижение насыщения головного мозга кислородом на 10-12% при проведении пробы Матаса необходимо проведение противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

7. Не выявлено статистически достоверных различий в частоте пе-риоперационных осложнений в зависимости от методики выполнения каротидной эндартерэктомии. При протяженных поражениях внутренней сонной артерии (более 2см) и отсутствии ее патологической извитости, а также при наличии выраженного кальциноза предпочтение следует отдавать «классической» каротидной эндартерэктомии.

8. В группе открытых операций и эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях достоверных различий по частоте периоперационых осложнений и рестенозов в сроки до 5 лет не выявлено, достоверные различия отмечены только по частоте повреждения черепно-мозговых нервов в группе открытых операций.

9. При использовании усовершенствованного алгоритма этапного хирургического лечения пациентов с патологией коронарного и каротид-ного бассейнов показатель "инсульт + летальность от инсульта" составил 2%, что соответствует стандартам «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение мультиспиральной компьютерной ангиографии для выявления эшелонированных стенозов и структуры атеро-склеротических бляшек.

2. Определяя показания к хирургическому вмешательству, необходимо учитывать не только степень стеноза внутренней сонной артерии, но и структуру атеросклеротической бляшки.

3. При отборе пациентов на хирургическое лечение всем больным старше 50 лет и клинической картиной ИБС целесообразно выполнять селективную коронарографию, решение о хирургическом вмешательстве принимается только после комплексного обследования пациентов.

4. Эверсионную методику каротидной эндартерэктомии целесообразно применять при патологической извитости или деформации артерии в сочетании со стенозом, при непротяженной атеросклеротической бляшке (не более 2см) и при отсутствии выраженного кальциноза артерии. При протяженных поражениях внутренней сонной артерии (более 2см) и отсутствии ее патологической извитости, а также при наличии выраженного кальциноза предпочтение следует отдавать «классической» методике.

5. В ходе «классической» каротидной эндартерэктомии артериотомиче-ский дефект целесообразно закрывать заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в сравнении с пластикой аутове-нозной заплатой без увеличения операционной травмы связанной с забором аутовены, а также лучшими эластическими свойствами в сравнении с заплатой из ПТФЭ.

6. Для уменьшения частоты повреждения черепно-мозговых нервов целесообразна интраоперационная профилактика: исключение электрокоагуляции в области расположения нервных стволов, блокады визуализируемых нервных стволов. При необходимости выделения нерва последний выделяется эпиневрально, либо единым блоком с окружающими мягкими тканями. При выделении передней стенки внутренней сонной артерии обязательна визуализация подъязычного нерва. Обязательное вакуумное дренирование раны в течение первых суток.

7. Методом выбора хирургической коррекции патологической деформации внутренней сонной артерии должна быть резекция остиального фрагмента с реимплантацией в старое устье.

8. При субтотальном стенозе или короткой окклюзии подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения предпочтение следует отдавать эндоваскулярному лечению.

9. У пациентов с протяженной окклюзией, с переходом на 2 сегмент подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения при неэффективном эндоваскулярном лечении целесообразно выполнять сонно-подключичное шунтирование с использованием протеза из политетрафторэтилена.

10.У астеничных больных с окклюзией подключичной артерии при отсутствии стенотического поражения одноименной общей или внутренней сонной артерии, а также с окклюзией одноименной внутренней сонной артерии при невозможности эндоваскулярного лечения предпочтительно выполнение транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию.

11.При поражении каротидного и коронарного бассейнов целесообразно выполнять этапные операции. При критическом поражении коронарного русла (тяжелое поражение ствола левой коронарной артерии или многососудистое поражение с выраженной клиникой стенокардии, нестабильная стенокардия, выраженная дисфункция левого желудочка) первым этапом выполняется реваскуляризация миокарда. При критическом поражении сонных артерий (клиника транзиторных ишемических атак или недавно перенесенного инсульта вследствие критического стеноза внутренней сонной артерии >70%, а также когда резкое асимптом-ное сужение артерий сочетается с контралатеральной окклюзией) первым этапом выполняется операция на каротидном бассейне.