Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий

Квицаридзе, Бесик Автандилович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Квицаридзе, Бесик Автандилович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий

На правах рукописи

Р Г Б ОД

КВИЦАРИДЗЕ БЕСИК АВТАНДИЛОВИЧ^ 9 ЯН В 2004

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

(сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, профессор

А.И. Малашенков

Научный консультант:

академик РАМН, профессор

Л. А. Бокерия

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский

доктор медицинских наук, профессор М. М. Алшибая

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Д.Ш. Газизова

Защита диссертации состоится «.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение аневризм восходящей части и дуги аорты в настоящее время является одной из наиболее сложных и актуальных проблем кардиохирургии.

Частота встречаемости аневризм грудной аорты, по данным аутопсий, колеблется от 0,9 до 1,1%, среди них аневризмы восходящей аорты составляют 45% (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., 1989). Клинические наблюдения и материалы аутопсий последних лет свидетельствуют об увеличении числа аневризм восходящей аорты и дуги. По статистическим данным ежегодно выявляется 5,9 новых случаев аневризм этой локализации на 100 ООО населения и 5-10 случаев расслаивающих аневризм на 1 ООО ООО человек в год (Комаров БД, 1967; Покровский A.B., 1979). По данным Tanabe (1989), частота встречаемости аневризм за последние 40 лет выросла в 4 раза.

Продолжительность жизни при естественном течении атеросклеротических аневризм восходящей аорты составляет в среднем 2,4 года с момента установления диагноза, в течение 5 лет выживают менее 20% больных (Anagnostopoulos С.Е. et al., 1972; Константинов Б.А. с соавт., 1986). Еще хуже обстоит дело с расслаивающими аневризмами: при остром расслоении аорты в первые 48 часов умирает до 50% больных, в течение первых двух недель - около 70% больных, а в течение 2-3 месяцев - 90% больных (Wheat M.W. et al., 1979; Borst H.G. et al., 1989). Причинами летальных исходов в первые три года после установления диагноза в 44% случаев является разрыв аневризмы, в 31% случаев - ишемическая болезнь сердца (Pressler V., McNamura J.J. et al., 1999). Именно поэтому за последние годы вырос интерес к проблеме аневризм восходящей аорты и дуги с сопутствующим поражением коронарных артерий. Помимо поражения коронарных артерий встречаются и другие сопутствующие поражения, нуждающиеся в хирургическом лечении: патология митрального, аортального клапанов, коарктация аорты (Малашенков А.И. с соавт., 2001; Семеновский М.Л. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2001; Белов Ю.В. с соавт., 2002 и др.).

Частота сопутствующих поражений коронарных артерий при нерасслаивающих аневризмах восходящей аорты составляет

25%, а при расслаивающих аневризмах — 10%-30% (Borst H.G., Stone С. et al., 1989; Kouchoukos N.D. et a!., 1997). На аутопсиях в 7% случаев расслаивающих аневризм восходящей аорты диагностировано также расслоение коронарных артерий, а у 4,7% больных с аневризмой прижизненно выявляется симптоматическая диссекция коронарных артерий (Edmund H.L. et al., 1997).

В настоящее время нет единого подхода к диагностике и лечению таких больных. Не разработан общепринятый алгоритм диагностики и не установлен приоритет какого-либо диагностического метода при обследовании этой крайне тяжелой группы больных, позволяющего быстро установить достоверный диагноз и выбрать правильную тактику лечения. Отсутствует обобщающая научная работа, в которой на основе анализа клинического материала были бы освещены результаты разных методов диагностики и лечения.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность изучения методов диагностики и лечения данной группы пациентов, что будет способствовать снижению летальности у больных с аневризмами восходящей аорты и сопутствующим поражением коронарных артерий.

Цель исследования

Разработать алгоритм диагностики и хирургическую тактику при аневризмах восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить диагностическую значимость традиционных (электрокардиография, рентгенография грудной клетки, трансторакальная эхокардиография) и специальных (чреспищеводная эхокардиография, контрастная ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) методов обследования для диагностики сочетанного поражения коронарных артерий у больных с аневризмами восходящей аорты и дуги.

2. Разработать алгоритм неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

3. Определить показания к операции, последовательность этапов вмешательства, его объем и характер.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения.

Научная новизна

В работе впервые в отечественной литературе дана комплексная оценка результатов операции реконструкции восходящей аорты с одномоментной реваскуляризацией миокарда у больных с аневризматическим поражением восходящей аорты и с сопутствующим поражением коронарных артерий. В проведенном исследовании проанализированы непосредственные результаты операции и определены показания к применению различных методов диагностики и видов различных реваскуляризации миокарда у этой сложной категории больных.

Практическая значимость Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных с аневризматическим поражением восходящей аорты и с сопутствующим поражением коронарных артерий за счет правильного выбора методов диагностики и лечения в зависимости от типа поражения аорты и коронарных артерий. Решение этой проблемы имеет важное значение для сердечно-сосудистой хирургии и здравоохранения в целом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полная реваскуляризация миокарда у больных с аневризмой восходящего отдела аорты и поражением коронарных артерий позволяет улучшить непосредственные результаты операций.

2. Предложен алгоритм диагностики для больных с аневризматическим поражением восходящей аорты и с сопутствующим поражением коронарных артерий.

3. Больным с аневризмой и с хроническим расслоением восходящей аорты, находящимся в группе риска поражения коронарных артерий, необходимо выполнение коронарографии. Больным с острым расслоением аорты выполнение коронарографии нецелесообразно.

4. Реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики и стентирования коронарных артерий на дооперационном этапе позволяет значительно сократить время искусственного кровообращения и пережатия аорты.

Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении хирургического лечения корня аорты, отделении сочетанной патологии коронарных и

магистральных артерий, отделении хирургического лечения ИБС НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических центров, занимающихся лечением больных с аневризмами аорты и больных ишемической болезнью сердца.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пятой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 13-15 мая 2001 г.; Шестой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 12-14 мая 2002 г.; Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 25-27 мая 2003 г.

Объем и структура работы:

диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 38 рисунками и таблицами.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 1983 по 2002 г. в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН выполнено более 500 операций на восходящем отделе аорты и дуге, в том числе у 23 (4,6%) больных произведено вмешательство на коронарных артериях.

В основу работы лег анализ результатов хирургического лечения 23 больных с аневризмами или расслаивающими аневризмами восходящей аорты и сопутствующим поражением коронарных артерий. Среди них - 5 (22%) женщин и 18 (78%) мужчин в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст — 49 ± 11 лет).

Распределение больных по типу поражения аорты выглядит следующим образом: у 13 (57%) больных диагностирована аневризма восходящей аорты без расслоения, и у 10 (43%) - расслоения аорты различного типа. Общее количество пораженных коронарных артерий составило 35. Распределение поражений коронарных артерий (КА) по локализации и типам выглядит следующим образом: правая коронарная артерия (ПКА) - 12 случаев (34%), передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - 10 случаев (28,6 %), в остальных случаях (37,4%) были поражены ствол левой коронарной артерии (ЛКА) - 2 случая, диагональная ветвь (ДВ) - 3 случая, система огибающей ветви (ОВ) - 8 случаев. Атеросклероз был причиной поражения КА в большинстве случаев (п=27; 77%). Отрыв и расслоение устья чаще всего наблюдались в ПКА - 7 (20%) случаев. В одном случае аортокоронарное шунтирования (АКШ) было выполнено в связи с невозможностью наложить анастомоз с правой коронарной артерией, в связи с низким расположением ее устья по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана (рис. 1).

0 Атеросклероз КА Отрыв устьев Расслоение КА Атипичное отхоадение

□Аневризма аорты 12 0 0 1

П Расслоение аорты 4 3 3 0

□ Всего 16 3 3 1

Рис 1. Распределение больных по типам поражения аорты и коронарных артерий По типам расслоения аорты больные распределились следующим образом: I тип расслоения у 3 (30 %) больных, II тип -у 7 (70 %) больных. При этом в хронической стадии заболевания в клинику поступили пять больных, в острой стадии - трое и в подострой стадии - двое больных. У больных с аневризмой восходящей аорты без расслоения, чаще имелось

атеросклеротическое поражение коронарных артерий; у больных с расслоением аорты наблюдались как отрыв и расслоение устьев коронарных артерий, так и их атеросклероз. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий чаще встречалось при II типе расслоения, чем при I.

Распределение больных по этиологическим факторам, предрасполагающим к возникновению аневризм аорты, выглядит следующим образом: атеросклероз был выявлен у 15 больных - 2 женщин и 13 мужчин; кистозный медионекроз диагностирован у 4 (17%) больных (2 женщин и 2 мужчин); синдром Марфана был обнаружен у 2 (9%) больных - у одного мужчины и одной женщины, при этом у обоих было расслоение II типа, а женщина была на 11 неделе беременности; посткоаркгационная аневризма аорты была отмечена у 2 (9%) больных.

До операции у всех больных отмечалась различная степень сердечной недостаточности. Для оценки тяжести состояния наблюдаемых больных мы использовали классификацию, предложенную Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (!\1УНА). Кроме этого, для оценки тяжести расстройства кровообращения применяли классификацию Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенко (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по тяжести исходного состояния

Функциональный класс Кол-во больных Стадия нарушения кровообращения Число Больных

I — I —

II - НА 13 (56,5%)

III 8 (35%) II Б 10 (43,5%)

IV 15(65%) III -

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, абсолютное большинство больных относились в III и IV функциональным классам по NYHA и НА - IIB стадии нарушение кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Приведенные данные свидетельствуют о тяжестк исходного состояния наблюдаемого контигента больных.

Ишемическая болезнь сердца при поступлении в стационар была диагностирована на основании анамнеза, клинику стенокардии напряжения и/или покоя, объективны)

дополнительных методов обследования. У 4 из 16 (24%) больных при поступлении имелась клиника стенокардии покоя, - у 12 (76%) стенокардия напряжения, из них у одного больного был в анамнезе инфаркт миокарда. Функциональный класс стенокардии определяли по классификации CCS (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных по функциональным классам

стенокардии.

Функциональный класс (CCS) Число больных

абс %

I •а 17

II 4 25

III 7 45

IV 2 13

Как видно из таблицы 2, при оценке функционального класса стенокардии у больных с аневризмой аорты и сопутствующим поражением коронарных артерий, выявлено, что большинство (70%) больных имели I! и III ФК стенокардии согласно классификации CCS.

Кроме патологии коронарных артерий у многих больных оыли обнаружены и другие сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы или других органов. Среди них наиболее часто встречались: артериальная гипертензия - у 16 Зольных, пороки аортального клапана - у 20, пороки митрального «лапана - у 6, недостаточность трикуспидального клапана - у 3 пациентов. В одном наблюдении расслаивающая аневризма восходящей аорты возникла на фоне беременности. Ведущим фактором риска, приводящим к начальному разрыву интимы, а аатбм и к дальнейшему расслоению стенки аорты, являлась гипертоническая болезнь.

При клиническом обследовании больных в большинстве случаев отмечались жалобы на загрудинные боли, одышку, сердцебиение. Самым частым проявлением аневризматического поражения аорты является боль, которая наблюдалась у 20 (87 %) лз 23 наблюдаемых больных.

В ряде случаев болевой синдром напоминает приступ стенокардии, нередко с возникновением на электрокардиограмме признаков острой ишемии миокарда. Однако, как правило, в ближайшие часы отмечается положительная динамика на электрокардиограмме, хотя болевой синдром, правда меньшей интенсивности, может сохраняться.

Несмотря на то, что болевой синдром является наиболее частым признаком аневризматического заболевания аорты, он наблюдается не всегда. У ряда больных даже расслоение аорты может протекать бессимптомно или с незначительной болью. Так, у 3 (13%) больных с аннулоаортальной эктазией мы отмечали бессимптомное течение заболевания.

Асимметрию пульса и артериального давления наблюдали у 2 (8,7%) больных. Одышка и сердцебиение были отмечены у 2С (87%) больных; эти симптомы одинаково часто встречались при всех видах аневризм. Систолодиастолический шум - наиболее часто выслушивается при аускультации всех видов аневризм и имел место в 10 (43,5%) случаях. Изолированный диастолическиу шум, связанный с недостаточностью аортального клапана, более часто наблюдался при аннулоаортальных эктазиях - у 7 (30,4%; больных. Изолированный систолический шум, связанный с диссекцией восходящей аорты или комбинированным поражениен аортального клапана, выслушивался у 4 (17,4%) больных. У 5 (8,7%) больных без поражения аортального клапана (АК) шум не выслушивался, им было выполнено супракоронарное протезирование восходящей аорты.

Кроме вышеупомянутых наиболее часто наблюдаемы) клинических симптомов аневризм восходящей аорты, у некоторы) больных отмечались и другие жалобы или субъективны« симптомы, имевшие преходящий или более или менее постоянны! характер.

Применяемые нами обшеклинические методь обследования больных не отличались от обычно используемы: методов физикального обследования: анамнез заболевания оценка состояния больного, пальпация, перкуссия и аускультация Применяли различные инструментальные методы, которьи включали в себя: электрокардиографию, общи< рентгенологические исследования (рентгеноскопии:

рентгенографию), эхокардйографию, селективную

коронарографию, биохимические исследования крови и другие вспомогательные методы исследования.

Рентгенологическое исследование выполнялось всем больным. Исследование проводили в трех стандартных и левой боковой проекции. Однако при сочетанных поражениях восходящей аорты и коронарных артерий данные рентгенологического исследования скудны и диагностическая ценность метода невысока.

Электрокардиографическое исследование выполнялось в 12 общепринятых отведениях и проводилось всем больным при поступлении. Признаки ишемии миокарда в виде депрессии интервала Э-Ти инверсии зубца Т, имевшие постоянный характер, несколько чаще отмечались у больных с расслоениям восходящей аорты, что было обусловлено распространением расслоения на область устьев коронарных артерий. Однако в одном случае острого расслоения аорты при резко выраженной клинической картине заболевания с наличием сильного болевого синдрома электрокардиографические данные были весьма скудными. Таким образом, электрокардиография как метод исследования аневризм восходящей аорты имеет дополнительное значение в предоперационной дифференциальной диагностике. Значительно большую роль она играет в интра- и послеоперационном наблюдении за состоянием коронарного кровообращения.

С целью установления типа расслаивающей аневризмы, всем больным в обязательном порядке проводилась эхокардиография не только восходящей аорты, но и дуги и нисходящей части аорты. Применение данного метода позволяло нам поставить диагноз и получить необходимые дооперационные данные об анатомической картине в течение нескольких минут, что особенно важно при острых расслоениях аорты. Чрезвычайно важно, что ультразвуковое исследование можно выполнить у больного даже в крайне тяжелом состоянии, а также на операционном столе, используя чреспищеводное расположение датчика. При плохой визуализации из трансторакального доступа, у троих (13%) больных проводили чреспищеводную ЭхоКГ. Значение этого метода с каждым годом растет, и он часто является решающим в установлении предоперационного диагноза, особенно в тех срочных случаях, когда состояние больного не позволяет применить другие методы исследования.

Литографическое исследование является наиболее информативным методом и выполнено у 19 наших больных. Оно не проводилось в экстренных случаях, когда больные поступали из отделений интенсивной терапии прямо в операционную. На основании ангиографии оценивалось состояние аорты, аортального клапана и коронарных артерий.

коронарография венечных артерий выполнялась в стандартных проекциях, принятых в НЦССХ им А.Н. Бакулева. Показания к проведению коронарографии определялись возрастом больных старше 40 лет и соответствующей клинической и ЭКГ симптоматикой. У 15 пациентов атеросклеротическое поражение КА было подтверждено коронарографией. У трех больных выполнить селективную коронарографию не удалось, и, как выяснилось на операции, причиной послужила атеросклеротическая бляшка в устье ЛКА в одном случае и расслоение устья ПКА у двух больных.

На основании клинической симптоматики и данных фиэикального обследования больным в большинстве случаев ставился предварительный диагноз и в зависимости от состояния больной подвергался дальнейшему обследованию по разработанному нами алгоритму диагностики (схема 1). Следует отметить, что в случаях аннулоаортальных эктазий и хронических расслоений больным проводили более обширные исследования, а в неотложных случаях острых расслоений - лишь наиболее необходимые, обычно проводимые исследования одновременно с медикаментозной подготовкой больного к операции.

Успех хирургического лечения зависит от правильно выбранной стратегии и тактики лечения, своевременности вмешательства, а также в значительной мере от квалифицированного проведения анестезии, искусственного кровообращения, защиты миокарда и своевременной коррекции патофизиологических сдвигов, возникающих во время операции.

По мере накоплений опыта наши азтады по поводу показаний и противопоказаний к хирургическому лечению изменились. Если раньше при нарушении коронарного кровообращения, возникшего в результате отрыва устьев коронарных артерий от истинного просвета аорты, мы отказывались от выполнения.операцк.:* (Т.В.Гаприндашвили, 1989), то в последние 10 лет этим больным выполняется протезирования

Схема 1 Алгоритм диагностики

восходящей аорты с одномоментной реваскуляризацией коронарных артерии.

Противопоказанием к хирургическому лечению может стать: 1) старческий возраст больных; 2) необратимые ишемические изменения жизненно важных органов; 3) некоторые сопутствующие заболевания: терминальная стадия рака, травматическое поражение головного мозга с явлениями глубокой комы и т.д.

В отделе приобретенных пороков сердца и в отделении хирургии корня аорты у 23 сочетанных больных с аневризмами восходящей аорты и с сопутствующим поражением коронарных артерий произведены разные виды оперативных вмешательств на аорте и коронарных артериях. Одномоментные операции на восходящей аорте и коронарных артериях выполнены у 20, из 23 больных. Общая характеристика выполненных вмешательств выглядит следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Общая характеристика выполненных вмешательств

Виды выполненных оперативных вмешательств Частота

абс %

Операция Бенталла - Де Боно с одномоментным шунтированием КА 16 69,57

Супракоронарное протезирование восходящей аорты с одномоментным шунтированием КА 2 8,7

Операция Бенталла - Де Боно, протезирование МК, пластика ТК с одномоментным шунтированием КА 1 4,35

Протезирование АК, аневризморафия ВА, пластика МК и ТК с одномоментным шунтированием КА 1 4,35

Операция Бенталла - Де Боно с предварительной транслюминапьной баллонной ангиопластикой и стентированием КА. 3 13,04

Как видно из таблицы, в трех случаях (13,04 %) для лечения больных с сочетанными поражениями вместо шунтирования коронарных артерий на дооперационном этапе успешно была проведена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием КА, что очень важно для

сокращения времени искусственного кровообращения и пережатия аорты. Реваскуляризация миокарда на дооперационном этапе позволяет избежать развития сердечной недостаточности в ближайшем п/о периоде и значительно улучшает непосредственные результаты операции.

Среди факторов, влияющих на результаты сочетанных операций, особое место надо уделить адекватности реваскуляризации миокарда.

У 20 оперированных нами больных наложено 25 аортокоронарных шунтов. Шунтировано от 1 до 3 КА. Среднее число дистальных анастомозов составило 1,25 на одного больного. Наиболее часто шунтировали одну КА (у 17 больных, что составило 85% наблюдений), шунтирование двух и трех КА было выполнено соответственно у 1 (5%) и 2 (10%) больных. Количество аутовенозных трансплантатов составило 13 (52%), аутоартериальных кондуитов - 12 (48%), из них 10 (40%) - левая внутренняя фудная артерия (ЛВГА) и 2 (8%) - правая внутренняя грудная артерия (ПВГА).

При небольших размерах сердца для реваскуляризации миокарда у больных с АВА предпочтительнее использовать ВГА. Это связано не только с тем, что данный кондуит считается оптимальным для АКШ, но и с отсутствием необходимости выполнения технически сложного проксимального анастомоза с протезом восходящей аорты, что сокращает время ИК, особенно в случаях эндопротезирования, когда кондуит окутывается остатками стенки аорты. Однако, при увеличенном объеме левого желудочка (КДО более 200 мл) использовать внутреннюю грудную артерию не всегда возможно, в таких случаях следует применять другие кондуиты (аутовену, композитные шунты). Кроме того, в ряде случаев (при I типе расслоения аорты) использование ВГА невозможно в связи с вероятностью ее некомпетентности при расслоении устьев брахиоцефальных артерий.

Распределение по шунтированным коронарным артериям выглядит следующим образом: ПКА и ее ветви - 11 (44%) случаев, ПМЖВ является второй по частоте шунтирования у больных - 9 (36%) случаев, ДВ шунтирована в 2-х случаях и ветви системы ОВ - в 3-х случаях.

Всем больным выполнена полная реваскуляризация миокарда. Только артериальные шунты использовала у 9 больных, только венозные - также у 9 больных. В 2 наблюдениях были

использованы как артериальные, так и венозные шунты. Бимаммарное шунтирование выполнено одному больному, которому наложен и третий аутовенозный шунт (рис. 2). Во всех наблюдениях аутовену проксимально анастомозировали с восходящей аортой выше дистального анастомоза кондуита. Локализациия проксимального анастомоза - один из наибюлее сложных и дискутабельных вопросов. В случае использования сиктетического протеза для ВА оптимальным является анастомозирование шунта с протезом. В нашей серии наблюдений в подавляющем большинстве случаев для реконструкции ВА использовали ксеноперикардиальный кондуит, который снаружи окутывали остатками аневризмы. Именно поэтому размещение проксимального анастомоза на кондуите было невозможным. Конечно, избранная нами позиция проксимального анастомоза в области перехода ВА в дугу не является идеальной поскольку в этом месте может иметься расслоение или само наложение анастомоза может привести к расслоению и несостоятельности шунта, но в нашей серии таких осложнений не было. Одним из возможных решений является использование композитных шунтов. При этом проксимальные анастомозы свободных графтов следует выполнять с ВГА. Мы не использовали в нашей группе операций подобную методику.

Рис. 2. Протезирование восходящей аорты по методике Бентапла-Де Боно с одномоментным протезированием митрального клапана, пластикой трикуспидального клапана и шунтированием трех коронарных артерий.

Длительность ИК в группе с расслоением аорты и шунтированием КА составила в среднем 197,30±44,13 мин; в фуппе с аневризмой восходящей аорты без расслоения с шунтированием и предварительным стентированием КА -157,60±47,1 мин и 114,67±54,78 мин соответственно. Продолжительность пережатия аорты у больных в группе с расслоением аорты и шунтированием КА составила 124,90±33,40 мин; в группе с аннулоаортальной эктазией с шунтированием и предварительным стентированием КА составило 110,10±41,29 мин и 92,13±16,52 мин соответственно. Таким образом, предварительно выполненное агентирование КА, позволяет значительно сократить время ИК и пережатия аорты, что снижает количество осложнений.

Общее число нелетальных интраоперационных осложнений (у выживших больных) после сочетанных операций -протезирования восходящей аорты и реваскуляризации миокарда, составило 34,8% (п=8). Среди наиболее частых несмертельных осложнений интраоперационного периода наблюдались: острая сердечная недостаточность коронарного генеза - у 1 (11,1%) больных, кровотечение - у 2 (22,2%). В ходе лечения интраоперационных осложнений, контрпульсация

внутриаортальным баллоном использовалась у 1 (11,1%) больного. Кроме этого, в некоторых случаях использовались адреномиметические, антиаритмические, инотропные средства, постоянная электро-кардиостимуляция и множественные дефибриляции. Повторное подключение искусственного кровообращения, массаж сердца и реанимация в группе наших больных не понадобились ни в одном случае.

Общее число послеоперационных осложнений составило 26% (п=6). Характер этих осложнений был следующим: острая сердечная недостаточность - 2 (8,7%), гипоксический отек головного мозга - 1 (4,4%), легочные осложнения - 2 (8,7%). У больной, находившейся на 11 неделе беременности, после операции произошел «самопроизвольный» аборт.

Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников, наблюдалась у 2 (11,1%) больных. Во всех случаях проведенная интенсивная терапия привела к купированию ОСН и переводу больных в отделение.

Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдались у 2 (16,6%) больных, у которых в ближайшем

послеоперационном периоде был выявлен гидроторакс. После выполненной пункции плевральной полости состояние больных нормализовалось.

Осложнение со стороны ЦНС отмечено у 1 больной. Причиной явилась интраоперационная гипоксия головного мозга. Развившийся отек головного мозга потребовал длительной искусственной вентиляции легких. У 2 больных после операции возник острый психоз. Своевременная целенаправленная терапия способствовала сравнительно быстрой нормализации состояния этих больных.

Госпитальная летальность составила 13% (п=3). Один больной умер во время операции, а двое - в разные сроки после операции (табл. 4). Всем умершим больным были выполнены операции Бенталла-Де Боно в сочетании с шунтированием коронарных артерий. Один больной умер на операционном столе от инфаркта миокарда, развившегося еще до операции вследствие отрыва устья ПКА и расслоения стенки ствола ЛКА. Причиной смерти еще одного больного в ближайшем послеоперационном периоде явилась лолиорганная недостаточность на фоне синегнойного сепсиса. В третьем наблюдении достоверная причина летального исхода нам неизвестна, в связи с тем, что по настоятельной просьбе родственников вскрытие не производилось. Мы можем только предположить, что за клиническим заключением о причине смерти - "острая сердечно-сосудистая недостаточность коронарного генеза" может стоять образование гематомы в области правой коронарной артерии.

Таблица 4.

Тип госпитальной летальности Частота

Интраоперационная 1 (4,4%)

Постоперационная 2 (8,7%)

Общая госпитальная Летальность 3 (13%)

Таким образом, причинами смерти на госпитальном этап« были: острая сердечная недостаточность, сепсис и инфаркп миокарда. Анализируя причины госпитальной летальности можнс заключить, что ни в одном случае причиной смерти не являлись технические погрешности выполнения операций. В тех случаях

когда проводили вскрытие, все анастомозы был проходимы и имели достаточный диаметр.

Хороший непосредственный результат операции отмечали у всех выживших больных. К моменту выписки, одновременно с субъективным и объективным улучшением состояния, у больных отмечали положительную динамику по данным лабораторных и инструментальных методов исследования, которые довольно точно отражают эффективность проведенных хирургических вмешательств. По данным инструментальных методов диагностики в динамике по сравнению с исходными данными, установлено уменьшение диаметра восходящей аорты и улучшение функционального состояния левого желудочка; уменьшение КСР и тенденция к уменьшению КДР. Уменьшились КСО и КДО (таблица 5). Объективная оценка результатов операции на госпитальном этапе показала достоверное улучшение функции ЛЖ.

Таблица 5.

Эхокардиографические показатели в исследуемых группах

больных до й после операции

Показатели До операции После операции Достоверность ^

КСО, мл 99,27+46,50 77,93±28,21 р=0,1914

КДО, мл 226,67±95,55 177,80155,43 р=0,0468

ОФВ,% 58,97±5,91 54,60±8,69 р=0,1118

Таким образом, ранняя диагностика сочетанного поражения коронарных артерий у больных с ABA, своевременное хирургическое вмешательство, выбор наиболее рационального метода коррекции - это те основные направления, совершенствование которых позволит в дальнейшем снизить госпитальную летальность и улучшить непосредственные результаты операции в этой крайне тяжелой группе больных.

выводы

1. Причинами поражения коронарных артерий у больных с АВА являются: а) отрыв и расслоении устьев КА, б) атеросклероз КА. Отрыв и расслоение устьев чаще отмечаются при острых и хронических расслоениях аорты, преимущественно в ПКА, атеросклероз КА - при АВА без расслоения.

2. Диагностика поражений КА у больных с АВА достаточно сложна. Объективным методом, доказывающим поражение КА, является коронарография. Однако, при остром расслоении аорты коронарография противопоказана из-за тяжести состояния больных. Отрыв и расслоение устьев коронарных артерий можно диагностировать на операционном столе с помощью чреслищеводной эхокариографии.

3. Реваскуляризация миокарда в сочетании с протезированием восходящей аорты улучшает непосредственные результаты операции в группе больных с АВА и с поражением КА.

4. Оптимальным кондуитом для реваскуляризации миокарда больных с АВА является ВГА поскольку при этом отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза. Однако при выраженной дилатации левого желудочка и при первом типе расслоения использование ВГА, в большинстве случаев невозможно.

5. Предварительная реваскуляризация миокарда с помощью транслюминапьной ангиопластики и стентирования на дооперационном этапе позволяет у ряда больных с АВА и атеросклеротическим поражениям КА сократить время последующей операции и снизить число осложнений.

Практические рекомендации.

1. Больным с аневризмой восходящего отдела аорты, находящимся в «группе риска» по поражению КА, необходимо выполнять предложенный алгоритм диагностических мероприятий.

2. При остром расслоении восходящего отдела аорты следует избегать проведения инвазивных методов исследования. Интраоперационное чрезпищеводная эхокардиография у этих больных больных позволяет диагностировать отрыв и расслоение устьев коронарных артерий.

3. Следует стремиться к использованию ВГА для реваскуляризации миокарда у больных с АВА, однако при увеличенном объеме ЛЖ и при расслоении I типа следует применять другие кондуиты.

4. Необходимо использовать определенную последовательность этапов операции. В начале выполняется протезирование ВА, затем накладываются дистальние анастомозы аортокоронарных шунтов, а в последнюю очередь - проксимальные анастомозы. Проксимальные анастомозы аутовенозного шунта могут быть сформированы с брахиоцефальным стволом или с аортой. При отрыве или тотальном капьцинозе устья правой коронарной артерии и невозможности наложения соустья с кондуитом следует ушить ее изнутри, а шунт наложить максимально близко к аорте.

5. Если позволяет состояние больного, первым этапом следует применять эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда. Показанием для выполнения этих процедур является: атеросклеротическое поражение КА, подходящие для ангиопластики и агентирования, умеренная недостаточность АК, отсутствие выраженной СН, отсутствие расслоения аорты, умеренное расширение ВА до 5-5,5 см, невозможность применения аутотрансплантантов для шунтирования КА.

Список опубликованных работ

1. Квицаридзе Б.А. Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий. Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. - Москва, 2001. - С. 226.

2. Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков Н.И. Русанов, В.Ю. Мерзляков, Б.А. Квицаридзе, О.И. Занкина, МА Паджев,

B.Г. Кондратьев. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты в сочетании с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Шестая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

A.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов и сообщений - Москва, 2002. —

C. 18.

3. А.И. Малашенков Н.И. Русанов, В.Ю. Мерзляков, Б.А. Квицаридзе, Л.В. Шмыкова, М.А. Паджев, В.Г. Кондратьев. Протезирование восходящей аорты по методике Бенталла-Де Боно с одномоментным протезированием митрального клапана, пластикой трикуспидального и шунтированием 3-х коронарных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия (принята в печать).

4. А.И. Малашенков, Н.И. Русанов, В.Ю. Мерзляков, Б.А. Квицаридзе, О.И. Занкина, М.А. Паджев, В.Г. Кондратьев, Г. В. Кация. Протезирование восходящей аорты по методике Бенталла-Де Боно с одномоментным протезированием митрального клапана, пластикой трикуспидального и шунтированием коронарных артерий. Аспирант и соискатель. - 2003. - №3. - С. 190-193.

5. А.И. Малашенков, Н.И. Русанов, О.И. Занкина, М.А. Паджев, В.Г. Кондратьев, Б.А. Квицаридзе. Аневризма восходящей аорты в сочетании с низким расположением устьев коронарных артерий. Актуальные проблемы современной науки. -2003. - №3. - С. 243-248.

6. А.И. Малашенков Н.И. Русанов, В.А. Быкова, М.А. Паджев,

B.Г. Кондратьев, Б.А. Квицаридзе, Л. В. Шмыкова. Реконструкция устьев коронарных артерий при расслаивающих аневризмах восходящего отдела аорты. Седьмая ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов и сообщений - Москва. 2003. - С. 26.

7. А.И. Малашенков Н.И. Русанов, В.А. Быкова, М.А. Паджев, В.Г. Кондратьев, Б.А. Квицаридзе, С.Е. Мендикулов. Варианты реконструкции устьев коронарных артерий при расслаивающих аневризмах восходящего отдела аорты.

Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений - Москва. 2003. -С. 192.

8. Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.И. Русанов, Б.А. Квицаридзе, Л.В. Шмыкова, С.Е. Мендикулов. Одномоментное вмешательство при аневризме восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий. Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений - Москва. 2003. - С. 193.

Оглавление диссертации Квицаридзе, Бесик Автандилович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. Обзор литературы

1.1. Эволюция хирургической техники;

1.2. Частота и факторы риска

1.3. Классификация

1.4. Этиология и патогенезs

1.5. Клиническая диагностика аневризмы восходящей аорты

1.6. Методы диагностики

1.7. Сочетания аневризматической болезни аорты и ишемической болезни сердца

Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Клиническая симптоматика

2.3. Методы исследования ^

2.4. Алгоритм обследования больных

Глава III. Оперативное лечение

3.1. Особенности хирургической тактики и техники оперативных вмешательств на аорте и коронарных артериях

3.2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств на аорте и коронарных артериях

3.3 Анализ нелетальных осложнений во время операции

Глава IV. Непосредственные результаты операции. Анализ летальности и осложнений

4.1. Анализ послеоперационных осложнений и летальности

4.2. Непосредственные результаты операций.

ОБСУЖДЕНИЕ

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Квицаридзе, Бесик Автандилович, автореферат

Актуальность проблемы. Хирургическое - лечение аневризм восходящей части и дуги аорты в настоящее время является одной из наиболее сложных и актуальных проблем кардиохирургии.

Частота встречаемости аневризм грудной аорты, по данным аутопсий, колеблется от 0,9 до 1,1%, среди них аневризмы восходящей аорты составляют 45% (Бураковский В.И., Бокерия JI.A., Цукерман Г.И., 1989). Клинические наблюдения и материалы аутопсий последних лет свидетельствуют об увеличении числа аневризм восходящей аорты и дуги. По статистическим данным ежегодно выявляется 5,9 новых случаев аневризм этой локализации на 100 ООО населения и 5-10 случаев расслаивающих аневризм на 1 ООО ООО человек в год (Комаров Б.Д., 1967; Покровский А.В., 1979). По данным Tanabe (1989), частота встречаемости аневризм за последние 40 лет выросла в 4 раза.

Продолжительность жизни при естественном течении атеросклеротических аневризм восходящей аорты составляет в среднем 2,4 года с момента установления диагноза, в течение 5 лет выживают менее 20% больных (Anagnostopoulos С.Е. et al., 1972; Константинов Б.А. с соавт., 1986). Еще хуже обстоит дело с расслаивающими аневризмами: при остром расслоении аорты в первые 48 часов умирает до 50% больных, в течение первых двух недель - около 70% больных, а в течение 2-3 месяцев - 90% больных (Wheat M.W. et al., 1979; Borst H.G. et al., 1989). Причинами летальных исходов в первые три года после установления диагноза в 44% случаев является разрыв аневризмы, в 31% случаев - ишемическая болезнь сердца (Pressler V., McNamura J.J. et al., 1999). Именно поэтому за последние годы вырос интерес к проблеме аневризм восходящей аорты и дуги с сопутствующим поражением коронарных артерий. Помимо поражения коронарных артерий встречаются и другие сопутствующие поражения, нуждающиеся в хирургическом лечении: патология митрального, аортального клапанов, коарктация аорты (Малашенков А.И. с соавт., 2001; Семеновский M.JI. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2001; Белов Ю.В. с соавт., 2002 и др.).

Частота сопутствующих поражений коронарных артерий при нерасслаивающих аневризмах восходящей аорты составляет 25%, а при расслаивающих аневризмах - 10%-30% (Borst H.G., Stone С. et al., 1989; Kouchoukos N.D. et al., 1997). На аутопсиях в 7% случаев расслаивающих аневризм восходящей аорты диагностировано также расслоение коронарных артерий, а у 4,7% больных с аневризмой прижизненно выявляется симптоматическая диссекция коронарных артерий (Edmund H.L. et al., 1997).

Цель исследования

Задачи исследования

2. Разработать алгоритм неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

3. Определить показания к операции, последовательность этапов вмешательства, его объем и характер.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий"

ВЫВОДЫ

1. Причинами поражения коронарных артерий у больных с ABA являются: а) отрыв и расслоении устьев КА, б) атеросклероз КА. Отрыв и расслоение устьев чаще отмечаются при острых и хронических расслоениях аорты, преимущественно в ПКА, атеросклероз КА — при ABA без расслоения.

2. Диагностика поражений КА у больных с ABA достаточно сложна. Объективным методом, доказывающим поражение КА, является коронарография. Однако, при остром расслоении аорты коронарография противопоказана из-за тяжести состояния больных. Отрыв и расслоение устьев коронарных артерий можно диагностировать на операционном столе с помощью чреспищеводной эхокариографии.

3. Реваскуляризация миокарда в сочетании с протезированием восходящей аорты улучшает непосредственные результаты операции в группе больных с ABA и с поражением КА.

4. Оптимальным кондуитом для реваскуляризации миокарда больных с ABA является ВГА поскольку при этом отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза. Однако при выраженной дилатации левого желудочка и при первом типе расслоения использование ВГА в большинстве случаев невозможно.

5. Предварительная реваскуляризация миокарда с помощью транслюминальной ангиопластики и стентирования на дооперационном этапе позволяет у ряда больных с ABA и атеросклеротическим поражениям КА сократить время последующей операции и снизить число осложнений.

-124

Практические рекомендации

2. При остром расслоении восходящего отдела аорты следует избегать проведения инвазивных методов исследования. Интраоперационное чрезпищеводная эхокардиография у этих больных позволяет диагностировать отрыв и расслоение устьев коронарных артерий.

3. Следует стремиться к использованию ВГА для реваскуляризации миокарда у больных с ABA, однако при увеличенном объеме ЛЖ и при расслоении I типа следует применять другие кондуиты.

4: Необходимо использовать определенную последовательность этапов операции. В начале выполняется протезирование ВА, затем накладываются дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов, а в последнюю очередь - проксимальные анастомозы. Проксимальные анастомозы аутовенозного шунта могут быть сформированы с брахиоцефальным стволом или с аортой. При отрыве или тотальном кальцинозе устья правой коронарной артерии и невозможности наложения соустья с кондуитом следует ушить ее изнутри, а шунт наложить максимально близко к аорте.

5. Если позволяет состояние больного, первым этапом следует применять эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда. Показанием для выполнения этих процедур является: атеросклеротическое поражение КА, подходящие для ангиопластики и стентирования, умеренная недостаточность АК, отсутствие выраженной СН, отсутствие расслоения аорты, умеренное расширение ВА до 5-5,5 см, невозможность» применения аутотрансплантантов для шунтирования КА.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Квицаридзе, Бесик Автандилович

1. Абдель Хади М.А. Хирургическое лечение больных с аневризматической болезнью аорты в сочетанией с ишемической болезнью сердца: Дис. . канд. мед. наук Москва, 2002.

2. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г., и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1991-№.6.- С. 3-6.

3. Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И, Власов Г. П. Эндоваскулярная хирургия при лечении больных ИБС с множественными поражениями коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №. 6. - С. 230-231.

4. Алшибая М. Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий: Дисс. . д-ра мед. наук. — М, 1998.

5. Аминов А.Г. Морфологические изменения средней и наружной оболочек аорты при гипертонической болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Саратов, 1971.

6. Аничков М.Н., Лев И.Д. Клинико-диагностический атлас патологии аорты, — Л.: Медицина, 1967. С. 117.

7. Араблинский А.В. Лучевая диагностика аневризм грудной аорты: Дис. . канд. мед. наук Москва, 1989.

8. Аракельян B.C. Клиника диагностика и результата хирургического лечения аневризм перешейка аорты: Дис. д-ра мед. наук Москва, 2000.

9. Ю.Батрынак А А. Результаты реваскуляризации миокарда с использованием внутренней грудной артерии: Дис. канд. мед. наук. М. 1995.

10. П.Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. М.: Видар, 1997. -144 с.

11. Белов Ю. В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1992. — № 1—2. -С. 8-10.

12. Беришвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — Т. 2.-С. 21-24.

13. Беришвили И. И., Сигаев И. Ю., Ботнарь Ю. М. и др. Место артериальных кондуитов в хирургическом лечении ИБС // Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН. Москва: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, -1998. - С. 18.

14. Бокерия JI. А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. - №. 1. - С. 10-18.

15. Бокерия JI. А., Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. - №. 2. - С. 9-19.

16. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. — 1997. -№. 4.-С. 31-45.

17. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 102-112.

18. Бокерия Л. А, Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. бузиашвили Ю. И. Атеросклеротическое поражение восходящей аорты у больных с ишемической болезнью сердца: результаты хирургического лечения // Анналы хирургии. 2000. №. 5. - С. 24-29.

19. Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии. -М. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. -С. 20-27.

20. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Русанов Н.И., Быкова В.А., и др. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. Анналы хирургии, 2001г., №3, с. 36-43.

21. Бокерия Л.А. Малашенков А.И. Русанов Н.И., и др. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты. Анналы хирургии, 2001г., №4, с. 39-43.

22. Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Скопин И.И., и др. Артериальная реваскуляризация миокарда у больных с приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 113-115.

23. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина. 1996. - 768 с.

24. Бураковский В. И., Работников В. С., Иоселиани Д. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хирургия. 1985.-№. 5. - С. 5-10.

25. Бураковский В. И., Работников В. С., Казаков Э. И. Состояние и перспективы развития хирургического лечения ишемической болезни сердца // Грудная хирургия. 1989. - N. 2. - С. 13-19.

26. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руководство. -М.: Медицина, 1995.

27. Гаприндапшили Т.В. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты. //Дис. докт. мед. наук, Москва, 1989.

28. Кация Г.В. Сопоставление результатов аутовенозной и аутоартериальной. реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе: Дис. канд. мед. наук, Москва, 2000.

29. Китаев В.В. Новые горизонты компьютерной томографии: спиральная КТ // Медицинская визуализация. -1996. -№ 1. -С. 11-16.

30. Князев М. Д., Стегайлов Р. А. Аортокоронарное шунтирование или маммарокоронарный анастомоз? // Вестник хиругии. Т. 123, -№. 12. - С. 18-21.

31. Комаров Б. Д. Аневризмы грудной аорты (клиника, диагностика и хирургическое лечение).: Автореф. дис. д.м.н., М., 1967. - С. 35.

32. Константинов Б.А., Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. -Москва, 2000. -С. 65-72.

33. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Посудневский В.И. Реконструктивная хирургия при аневризмах аорты. // Новое и актуальное в хирургии сердца и сосудов.-М., 1990.-С. 33-34.

34. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Нечаенко М.А. Результаты хирургической коррекции аневризм восходящей аорты. // Актуальные проблемы сердечнососудистой хирургии. -М., 1986. -С. 92-93.

35. Макаренко А.С. Клинико-инструментальная диагностика расслайвающей аневризмы грудного отдела аорты и пути ее совершенствования: Дис. . канд. мед. Наук. -Москва, 1997.

36. Малашенков АИ. и др. Клиническое применение ксеноперикардиальных кондуитов в хирургии аневризм восходящей аорты. // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. -1993. -№5, -С. 50-53.

37. Малашенков А.И., Гаприндашвили Т.В., Мовсесян Р.А. и др. Хирургическая тактика при расслаивающих аневризмах восходящей аорты. // Вестник АМН СССР 1988 - №5. -С. 75-79.

38. Малашенков А.И., Тутов Е.Г., Хассан Али, Русанов Н.И. и др. Первый опыт одномоментной хирургической коррекции коарктации аорты и аневризмы восходящей аорты // Грудная и серд-сосуд. хирургия. -1994. -№ 4. -С. 66-68.

39. Марцинкявичюс Р.А. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана: Дис. . докт. мед. наук -Вильнюс, 1990.

40. Мовсесян Р.А. Хирургия аневризм восходящей аорты: Дис. . докт. мед. Наук. -М., 1991.

41. Мякишев В.Б. Имплантация клапансодержащего кондуита при аневризме восходящей аорты: Дис. канд. мед. Наук.-Москва, 1992.

42. Петровский Б.В., Константинов Б. А., Белов Ю. В. Хирургия сосудов: ретроспектива и будущее // Анналы РНЦХ РАМН. -Москва 1996, -С. 3-5.

43. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. -С. 199-234.

44. Покровский А.В. Клиническая ангиология. -Медицина. -М.:, 1979. -С. 368.

45. Покровский А.В., Гришкевич А.М., Казанчян П.О. и др. Ошибки и опасности при диагностике аневризм грудной аорты // Терапевтический архив. —1988. -Т. 60, №. 10. -С. 12-14.

46. Работников В. С. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология. 1983. - №. 3. - С. 120-123.

47. Работников В. С., Керцман В. П., Бусленко Н. С., и др. Современный подход к хирургическому лечению ишемической болезни сердца // Вестник АМН СССР. 1986. - №. 2. - С.64-69.

48. Работников В. С., Маликов В. Е. Современные подходы к отбору больных ишемической болезнью сердца на операцию аортокоронарного шунтирования // Терапевтический архив. 1988. - №. 10. - С. 15-19.

49. Работников В. С., Петросян Ю. С., Власов Г. П. и др. Основные причины тромбоза аутовенозных аортокоронарных шунтов // Грудная хирургия. -1985.-№.3.-С. 27-34.

50. Репин О.Е. Изменения гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сочетанным поражением коронарных артерии и нисходящей аорты: Дис. . канд. мед. Наук. -Москва, 1990.

51. Россейкин Е.В. "Адекватная" реваскуляризация миокарда. Дис. . канд. Мед. наук. -Москва, 2001.

52. Русин В.И. Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений коронарных артерий и брюшной аорты: Дис. . докт. мед. наук, -Москва, 1989.

53. Семеновский М.Л., Гиоргадзе О.А., и др. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №. 3. - С. 30-32.

54. Семеновский М.Л., Гиоргадзе О.А., Мякишев В.Б., Синицын В.Е. Реконструкция восходящей аорты при наличии аневризмы и аортальной недостаточности. // Новое актуальное в хирургии сердца и сосудов.-М., 1990- С. 35-36.

55. Сигаев И. Ю., Берипшили И. И., Мерзляков В. Ю., и др. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // В сб. Материалы III Международного Конгресса северных стран и регионов. Петрозаводск.- 1999.- С.43-44.

56. Ситар Л.Л., Кравченко Н.И. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. -М., 1986. -С. 87-88.

57. Ситар Л.Л., Цыганий Ю.В., Цаничкин В.А. и др. Протезирование аортального клапана и восходящей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий при синдроме Марфана // Грудная хирургия. —1984. — № 2. -С. 70-73.

58. Соборов М.А. Кондуит в хирургии аневризм восходящей аорты: Дис. . канд. мед. наук, -Москва, 1992.

59. Спиридонов А.А., Аракелян B.C., Тутов Е.Г. и др. О классификации аневризм аорты и периферических артерий. Часть I. О классификации аневризм грудной аорты // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2000. — № 1.-С. 28-35.

60. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография. — Москва: Видар, 1998. — 141 с.

61. Цукерман Г. И., Скопин И. И., Мота О. Р., и др. Новые аспекты хирургического лечения сочетанных поражений клапанов сердца и коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1993. — № 1.-С. 5-9.

62. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Гаприндашвили Т.В. и др. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты. // Грудная хирургия, 1988,-№1.-С. 57-63.

63. Шабалкин Б. В. Прошлое, настоящее и будущее в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Анналы РНЦХ РАМН. 1998. - №. 7. - С. 159-162.

64. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Ошибки и опасности при операции аортокоронарного шунтирования // Клиническая хирургия. 1983. - №. 7. -С. 63-65.

65. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В., Гаджиев О. А. и др. Состояние аорто-коронарных шунтов после хирургической реваскуляризации миокарда // Грудная хирургия. 1984. - №. 1- С. 13-17.

66. Шабалкин Б. В., Жбанов И. В., Батрынак А. А. Внутренняя грудная артерия основной трансплантат для реваскуляризации миокарда // Анналы РНЦХ РАМН. -1996. - №. 5. - С. 61-73.

67. Шамсиев Г.А. Результаты использования ксеноперикардиальных модифицированных кондуитов с биопротезом из аналогичной ткани в хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью: Дис. канд. мед. наук. -Москва, 1995.

68. Шевченко Ю. Л., Борисов И. А., Белевитин А. Б., и др. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // Сборник тезисов первой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -Москва. 1997. - С. 64.

69. Шевченко Ю. Л., Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., и др. Множественное аутоартериальное шунтирование артерий сердца // Тезисы докладов III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 1996. -С. 164-165.

70. Шестаков А.И. Комплексная профилактика осложнений реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях: Дис. канд. мед. наук. -Уфа, 1998.

71. Adkins M.S., Gaines W.E., Anderson W.A., et al. Chronic type A aortic dissection: An unusual complication of cocaine inhalation // Ann. Thorac. Surg. -1993.-Vol. 56.-P. 977.

72. Agnes E. Holland, Jelle O. Barentsz, Stefan Skotnicki, Sjef H.J. Preoperative MRA assessment of the coronary arteries in an ascending aortic aneurysm // Journal of Magnetic Resonance Imaging. -2000. -Vol. 11, № 3. -P. 324-326.

73. Alegre J, Serra M, Allende H, Fernandez de SevillaT. Dissection of the ascending aorta, the common trunk, and the anterior descending coronary artery in prosthetic endocarditis caused by Streptococcus fecalis // Med. Clin. (Bare.) -1995. -Jul. 8.

74. Alexander R.W., Schlant R.C., et al. Hurst's The Heart. -McGraw-Hill, New York, 1998.

75. Alpert J.S. Braunwald E. Acute myocardial infection: Pathological, Pathophysiological and Clinical manifestations // Braunwald E. Heart Disease: A textbook of cardiovascular Medicine. -Philadelphia, Saunders, 1984. —P. 1262-1300.

76. American Heart Association: Heart and Stroke Facts: 1995 Statistical Supplement. -Dallas: American Heart Association, 1994.

77. Anagnostopoulos C.E., Prabhakar J.S., Kittle C.F. Aortic Dissection and Dissecting Aneurysms. //Am. J. Cardiol. -1972-N30.-P.263-273.

78. Anagnostopoulos CE: Acute aortic dissections. Baltimore: University Park Press, 1975.

79. Arad Y., Spadaro L.A. Prediction of coronary events with electron beam computed tomography // J. Am. Col. Cardiol. -2000. -Vol. 36. -P. 1253-1260.

80. Archer A.G., Choyke P.L, Zeman R.K., et al: Aortic dissection following coronary artery bypass surgery: diagnosis by CT // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1986.

81. Atalar E, Bottomley PA, Ocali O, Correia LC, Kelemen MD, Lima J A, Zerhouni EA. High resolution intravascular MRI and MRS by using a catheter receiver coil // Magn. Reson. Med. 1996. - Vol. 36, № 4. -P. 596.

82. Ballal RS., Nanda N.C., Gatewood et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in assesmant of aortic dissection // Circulation. -1991. -Vol. 84. -P. 1903-1909.

83. Barabas AP: Ehlers-Danlos syndrome. In Greenhalgh RM, Mannick JA, Powell JT (eds) // The Cause and Management of Aneurysms. — London: WB Saunders, 1990. -P. 57-67.

84. Barren JM, Van Hooydonk JE, Boehm FH: Pregnancy-related rupture of arterial aneurysms // Obstet. Gynecol. Surv. 1982. -Vol. 37. -P. 557.

85. Becker C.R., Jacobs T.F., Helical and single slice conventional CT versus electron beam CT for the quantification of coronary artery calcification // AJR. 2000. -Vol. 174, febr.

86. Becker C.R., Knez A. Imaging of noncalcified coronary plaques using Helical CT with retrospective ECG gating// AJR. 2000. -Vol. 175, febr.

87. Bentall H, DeBono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta// Thorax. 1968. -Vol. 23. -P. 338-9.

88. Beuckelrnann D.J., Rienrnuller R., Erdmann E. Differentialdi-agnostik des thorakalen Aortenaneurysrnas. //Internist. -1990. -Vol. 31. -S. 356-361.

89. Bickerstaff, L. K., Pairolero, P. C., Hollier, L. H., et al.: Thoracic aortic aneurysms: A population based study // Surgery 1982. -Vol. 92. -P. 1103,

90. Birdsall M, Kennedy S.The risk of aortic dissection in women with Turner syndrome // Hum. Reprod. -1996. Vol. 11, № 7. -P. 1587.

91. Borst H.G., Heinemman M.k., Stone C.D., Surgical treatment of aortic dissection/ Churchill Livingstone Inc. 1996,357p.

92. Braunwald E. et al. Braunwald's Heart Disease. Fifth edition. W.B. Saunders 1998.

93. Brooks MJ, Mayet J, Glenville B, Foale R, Wolfe JH. Cardiac investigation and intervention prior to thoracoabdominal aneurysm repair: coronary angiography in 35 patients. Eur J Vase Endovasc Surg 2001 May;21(5):437-44

94. Buxton В., Tatoulis I., Fuller I., Reid C. Increased ITA graft failure with the use of free grafts and grafts to right coronary or arteries with low grade stenosis // 13-th Annual meeting of the EACTS. Abstracts. Glasgow, 1999. - N 063. - P. 226.

95. Cabrol C, Pavie A, Gandjbakhch I, et al. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arterie new surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81:309-15

96. Cabrol C, Pavie A, Mesnildrey P, et al. Long-term results with total replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986;91:17.

97. Cambria RP, Brewster DC, Gertler J et al: Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection. J. Vase. Surg. 7: 199, 1988

98. Chirillo F, Marchiori MC, Andriolo L, et al. Outcome of 290 patients with aortic dissection: a 12-year multicentre experience. Eur. Heart. J. 1990:11:311-9.

99. Cigarroa, J. E., Isselbacher, E. M., DeSanctis, R. W., and Eagle, K. A.: Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection: Old standards and new directions. N. Engl. J. Med. 328:35, 1993.

100. Cohen SR, Littmann D: Painless dissecting aneurysm of the aorta. N. Engl. J. Med. 271: 143, 1964

101. Cooley DA, DeBakey ME. Resection of the entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass. JAMA 1956; 162:1158.

102. Cooley DA, Livesay JJ: Technique of "open" distal anastomosis for ascending and transverse arch resection. Cardiovasc Dis Bull Texas Heart Inst 8: 421, 1981

103. Cooley DA, Wakasch DC, Hallman GL: Acute dissecting ascending aortic aneurysm resulting from coronary arteriography: Successful surgical treatment. Chest 1972

104. Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, et al: Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg 1988; 208:254.

105. Creswell LL, Kouchoukos NT, Cox JL, Rosenbloom M. Coronary artery disease inpatients with type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 1995:59:585-90.

106. Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB et al: Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 10:237,1970

107. DeBakey ME, McCollum CH, Crawford ES et al; Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery 92: 1118,1982

108. DeMaio, S. J., Jr., Kinsella, S. H., and Silverman, M. E.: Clinical course and long-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Am J Cardiol. 1989 Sep l;64(8):471-4:

109. DeSanctis RW, Doroghazi RM, Austen WG, Buckley MJ: Aortic dissection. N Engl J Med 317:1060,1987

110. Douglas P. S., Fiolkoski J., Berco В., Rechek N. Echocardiography visualisation of coronary artery anatomy in the adult //J. Amer. Coll. Cardiol. 1988. - Vol. 11,№3. — P. 565-571.

111. Edmund, Cardiac surgery in the adult: McGraw Hill, 1998. - P. 1125-1197.

112. Edwards WD, Leaf DS, Edwards JE: Dissecting aortic aneurysm associated with congenital bicuspid aortic valve. Circulation 1978.

113. Eliot R.S. Baroldi G. Necropsy studies in myocardial infarction with minimal or no coronary luminal reduction due to atherosclerosis. Circulation 1974; 49:1127-1131.

114. Emori T, Goto Y, et all.Haze K. Multiple coronary artery dissections diagnosed in vivo in a pregnant woman. Chest 1993 Jul; 104(l):289-90

115. Erb BD, Tullis IF; Dissecting aneurysm of the aorta. The clinical features of thirty autopsied cases. Circulation 22: 315,1990

116. Erbel, R., Daniel, W., Visser, C., et al.: Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1:457, 1989.

117. Faletra, F., Cipriani, M., Corno, R., et al.: Transthoracic high-frequency echocardiographic detection of atherosclerotic lesions in the descending portion of the left coronary artery. J. Am. Soc. Echocardiogr. 6:290,1993

118. Fallenberg M, Juergens KU, Wichter T,Coronary artery aneurysm and type-A aortic dissection demonstrated by retrospectively ECG-gated multislice spiral CT. Eur Radiol 2002 Jan;12(l):201-4

119. Fann, J. I., Sarris, G. E., Mitchell, R. S., et al.: Treatment of patients with aortic dissection presenting with peripheral vascular complications. Ann. Surg. 212:705, 1990.

120. Fayad ZA, Nahar T, Fallon JT, et all. In vivo magnetic resonance evaluation of atherosclerotic plaques in the human thoracic aorta: a comparison with transesophageal echocardiography. Circulation 2000 May 30;101(21):2503

121. Gersh BJ, Charanijt SR, Rooke TW, Ballard DJ. Evaluation and management of patient with both peripheral vascular and coronary artery disease. J Am Coll cardiol, 1991,18,203-214.

122. Glower DD, Speier RH, White WD, et all.Management and long-term outcome of aortic dissection. Ann Surg 1991;214:31-41.

123. Gould, K. L., Kirkeeide, R. L., and Buchi, M.: Coronary flow reserve as a physiologic measure of stenosis severity. J. Am. Coll. Cardiol. 15:459, 1990.

124. Gunning AJ. Ross1 first homograft replacement of the aortic valve. Ann Thorac Surg 1992;54:809.

125. Habbal MEE: Cardiovascular manifestation of Marfan's syndrome in the young: Am Heart J 123:752; 1992

126. Haverich A, Miller DC, Scott WC, et al. Acute and chronic aortic dissection— determinants of long-term outcome for operative survivors. Circulation 1985;72(suppl 2):II22.

127. Hirst, A. E., Jr., Johns, V. J., Jr., and Kime, S. W., Jr.: Dissecting aneurysm of the aorta: A review of 505 cases. Medicine 37:217, 1958.

128. Horie T. Clinicopathological study in cases with dissecting aneurysm of the aorta with special reference to coronary artery dissection. Jpn Circ J 1993;57 Suppl 4:1283-6

129. Hufnagel C. Conrad PW: Repair of dissecting aneurysms of the aorta. Circulation 25: 568, 1962

130. Islamoglu F, Atay Y, Can L, Kara E, Ozbaran M, Yuksel M, Buket S. Diagnosis and treatment of concomitant aortic and coronary disease: a retrospective study and brief review. Tex Heart Inst J 1999;26(3): 182-8

131. Johansen K, DevinJ. Mycotic aortic aneurysms: a reappraisal. Arch Surg 1983

132. Kamp, T. J., Goldschmidt-Clermont, P. J., et all .Myocardial infarction, aortic dissection, and thrombolytic therapy. Am. Heart J. 128:1234, 1994.

133. Kawashima T, Kazui T, Inoue N, Sakai E, Sasaki A, Komatsu S. Surgical treatment of aortic arch aneurysm associated with coronary artery disease Kyobu Geka 1993 Jun;46(6):467-71

134. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative and late outcome in patients with left ventricular ejection fraction of 35% or less who require major vascular surgery. J Vase Surg. 1988;8: 307-315.

135. Kern M, Scrota H, Callicoat P, et al. Use of coronary arteriography in the preoperative management of patients undergoing urgent repair of the thoracic aorta. Am Heart J 1990;119:143-8.

136. Kouchoukos NT, Marshall WG Jr, Wedige-Stecher ТА. Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:691.

137. Kranidis A., Zamanis N., Mitrakou A. et al. Coronary micricirculation evaluation with transesophageal echo

138. Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol 1984;53:849.

139. Lilienfeld DE, Gunderson PD, et all.: Epidemiology of aortic aneurysms. I. Mortality trends in the United States, 1951 to 1981. Arteriosclerosis 7: 637,1987

140. Litchford B, Okies JE, Sugimura S, et al: Acute aortic dissection from cross-clamp injury. J Thorac Cardiovasc Surg 1976

141. Madu EC, Kosinski DJ, Wilson WR, Burket MW, Fraker TD Jr, Ansel GM. Two-vessel coronary artery dissection in the peripartum period. Case report and literature review. Angiology 1994 Sep;45(9):809

142. Maehara A, Fitzgerald PJ. Coronary calcification: assessment by intravascular ultrasound imaging. Z Kardiol 2000;89 Suppl 2:112-6

143. Matsumoto M, Konishi Y, Miwa S, Minakata K. Mycotic aneurysm of the left coronary artery. Ann Thorac Surg 1998 Mar

144. Mueller WH, Dammann FJ, Warren WD: Surgical correction of cardiovascular deformities inMarfan's Syndrome. Ann Surg 1960; 152: 506.

145. Nakano H, Fukaya Y, Nohara H, Morimoto M, Iida F, Kouzu S, Oohashi M. A case of surgical repair of aortic dissection ssociated with tear of the right coronary artery Kyobu Geka 1991 Nov;44( 12): 1033-6

146. Nakashima Y, Kuroami T, et al. Dissecting aneurysm: a clmicopathologic and histopathologic study of 111 autopsied cases. Hum Pathol 1990; 21:291-6

147. Neri E., T. Toscano, at all. Proximal aortic dissection with coronary malperfu-sion: presentation management and outcome, j. thorac. Car. Surg 2001:121:552

148. Nicolaides AN, Salmasi AM, Sonecha TN. How should we investigate the arteriopath for coexisting lesions. J Cardiovasc Surg (Torino) 1986:27:515

149. Nienaber С.A. Diagnosis and treatment of aortic diseases, Kluver Academic Publishers. 1999.

150. Pate JW, Richardson RL, et all.Acute aortic dissection. Am Surg 42: 395, 1976

151. Penn MS, Smedira N. Lytle B, Brener SJ. Does coronary angiog-raphy before emergency aortic surgery affect in-hospital mortality? J Am Coll Cardiol 2000:35:889-94.

152. Pennell DJ, Bogren HG, Keegan J, Firmin DN, Underwood SR Assessment of coronary artery stenosis by magnetic resonance imaging. Heart 1996 Feb;75(2):127-33.

153. Prenger KB, Pieters F, Cheriex E: Aortic dissection after aortic valve replacement. J Cardiac Surg 1994

154. Pressler V, McNamara JJ: Thoracic aortic aneurysm. Natural history and treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:489.

155. Rahbeck-S0rensen HR, Olsen H: Ruptured and dissecting aneurysms of the aorta. Acta Chir Scand 128: 644,1964

156. Reiber, J. H. C., Koning, G., Van der Zwet, P. M. J., et al.: Assessment of myocardial flow reserve with the DCI. Medica Mundi 38:81, 1993.

157. Reui GJ, Cooley DA, Hallman GL et al: Dissecting aneurysm of the descending aorta: improved surgical results in 91 patients. Arch Surg 110:632,1975

158. Rizzo RJ, Aranki SF, Aklog L, et al. Rapid noninvasive diagnosis and surgical repair of acute ascending aortic dissection: improved survival with less angiography. JThorac Cardiovasc Surg 1994;108:567-75

159. Roberts WC. Aortic dissection: anatomy, consequences, and causes. Am Heart J 1981; 101:195

160. Robicsek F. Conservatism in the management of aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino). 1984 Jan-Feb;25(l):81-5.

161. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonar autograft. Lancet 1967;2:956-8.

162. Rutherford R.B., Vascular Surgery, Fourth edition, W.B. Saunders. 1997.

163. Ryan Т., Armstrong W. E, Feigenbaum H. Prospective evaluation of left main coronary artery using digital two dimentional echocardiography 11 J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 7, № 4.-P. 807-812.

164. Salama FD, Blesovsky A: Complications of cannulation of the ascending aorta for open heart surgery. Thorax 1970

165. Samdarashi Т. E., Nanda N. C., et al. Usefulness and limitatations of transesophageal echocardiography in the assessment of proximal coronary artery stenosis // J. Amer. Coll. of Cardiol. 1992. -Vol. 19, № 3. p. 572-580.

166. Satler L.F., Levine S., Kent K.M. et all. Aortic dissection masquerading as acute myocardial infarction: Implication for trombolitic therapy without cardiac catheterization.//Am. J. Cardiol-1984-V.54-P. 1134-1135.

167. Shachter N, Perloff JK, Mulder DG. Aortic dissection in Noonan's syndrome (46 XY turner). Am J Cardiol 1984 Aug l;54(3):464-5

168. Shunk KA, Atalar E, et all.Possibilities of transesophageal MRI for assessment of aortic disease: a review. Int J Cardiovasc Imaging 2001 Jun; 17(3): 179-85

169. Slater EE, DeSanctis RW: The clinical recognition of dissecting aortic aneurysm. Am J Med 1976; 60:625.

170. Spittell, P. C., Spittell, J. A., Jr., Joyce, J. W., et al.: Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: Experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin. Proc. 68:642, 1993.

171. Still RJ, Hilgenberg AD, Akins CW, et al: Intraoperative aortic dissection. Ann Thorac Surg 1992

172. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations, and statistical analyses. Part III. Curr Probl Surg 1993 Jan;30(l):l-163

173. Svensson LG, Crawford ES: Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations, and statistical analyses. Part II. Curr Probl Surg 29: 913,1992

174. Tanabe Т., Aortic aneurysms pathophysiology, diagnosis and treatment Hokkaido University School of Medicine, Sapporo, Japan, 1993.

175. Taniyasu N, Akiyama K, Iba Y, Hirota J. Surgical treatment for aortic aneurysms associated with coronary artery disease-selection of bypass conduit Kyobu Geka 2001 May ;54(5):408-10

176. Thayer JO, Healy RW, Maggs PR. Spontaneous coronary artery dissection. Ann Thorac Surg 1987 Jul;44(l):97

177. Wheat MW Jr, Boruchow IB, Ramsey HW. Surgical treatment of aneurysms of the aortic root. Ann Thorac Surg 1971;12:593.

178. Wheat MW: Acute dissecting aneurysms of the aorta: diagnosis and treatment — 1979. Am Heart J 99: 373,1980

179. Williams GM, Gott VL, Brawley RK, et al: Aortic disease associated with pregnancy. J Vase Surg 8:470,1988.

180. Wilson SK, Hutchins GM: Aortic dissecting aneurysms: Causative factors in 204 subjects. Arch Pathol Lab Med 1982

181. Yacobsen H. L., Kjaergard H. K. Severe impairment of graft flow without electrocardiographic changes during coronary artery bypass grafting // Scand. Cardiovasc. J. 1999. -Vol. 33, №3. - P. 157-159.