Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ 1ГЛУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИЛ\ЕНИ А. Н. БАКУЛЕВА

Лд^

ул.

На правах рукописи ГАПРИНДАШВИЛИ Теймураз Вахтангович

УДК 010,132.13-007.644.089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАССЛАИВАЮЩИХ АНЕВРИЗМ В О СХОДЯ ОД ЕЙ АОРТЫ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой1 хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский,

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. С. Работников,

доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Яблоков.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита состоится « . . . » . . . . . 1989 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета

Д.001.15.01. по защите диссертаций па соискание ученой степени доктора наук при Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « . . . »..... 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение расслаива-ощих аневри1.л восходящей аорты, особенно остро возникших,яв-тяется одной из наиболее сложных и малоизученных проблем со-зременной сердечно-сосудистой хирургии. Необходимость изуче-шя данной проблемы обусловлена тем, что ранее существовав- .• гая точка зрения о крайней редкости данной патологии опрово-)гается исследованиями Wheat (1980). Ио данным этого автора >асслаиваицая аневризма аорты встрочается s 5 случаях на

ООО.ООО. населения в год, причем в 75* случаев процесс по-шсаат восходящий отдел аорты.-Исходя из этой статистики в ¡CCP ежегодно можно оавдать до 1000 новых случаез заболева-шя расслаивающей аневризмы восходящей аорты.

Естественное течение заболевания сопровождается зысокоЯ. ютальностью. Только 40$ больных выкиЕает в первые 24 часа :осле его начала. В первую неделю в живых остается 2Ъ%, а юрез 3 месяца - лишь 10$ больных (Hirst et all ,1958, Anag-íostopouloa ,1972, Hubnagel 1985 и др.). Разрыв аневризмы, ак основная причина смерти встречается э 70$ случаев (Bic-eerataff et all ,1982,Fressler,Mo'Ñamara ,1985 и др.). До ;анннм De Bakey (1970) выживаемость к 5 году при консерва-ивной терапии составляет 1%.

Вместе о тем расслоение стешш аорти пе всегда ддаагно • тируется до операции и в роде случаев обнаруживается лишь а операционном столе. -

До настоящего времени не разработаны вопросы предопера-ронной подготовки больных, что имеет ванное значение и во йогом определяет исход операции.

Дискутабельны и не изучены такие вопросы хирургическо-

го лечения больных с расслаивающими аневризмами восходящей аорты, как: выбор оптимального метода оперативного вмешательства, частота и опасность специфических осложнений во время и после операций, хирургическая тактика при расслаивающих аневризмах I типа (по классификации. Ее Вакеу;), оценка отдаленных результатов операций при различных методах коррекции данного заболевания и т.д.

Первая успешная операция радикальной коррекции расслаивающей аневризмы восходящей аорты, сочетающейся с аортальной недостаточностью,в стране была выполнена профессором Г.И.Цу-керманом в 1973 г.

Следует отметить, что в СССР хирургическому лечению расслаивающих аневризм восходящей аорты посвящовн лишь единичны« работы (Г.И.Цукерман с соавт.,1976,1988,1989, В.И.Ермолаев, 1982, Б.¿.Константинов с соавт.,1981,1986, А.Марцинкявичус с соавт., 1984,1986, А.В .Покровский о соавт,,1986, Ы.Л.Сеыенев-ский с соавт.,1986, Л.Л.Ситар с соавт.,1984,1986), причем в них рассматриваются лишь некоторые частные вопросы. Это обстоятельство еще раз подчеркивает актуальность данной теш.

Целрт и задачи исследования. Основной целью исследования явилась разработка основных положений хирургии расслаивающей аневризмы восходящей аорты и решение вопросов, направленных на снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, уменьшению госпитальной летальности и улучшению отдаленных результатов операций.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие

задачи:

I. Внедрить в клиническую практику и оценить наиболее современные и информативные метода диагностики расслоения

аорты. •

2. Выявить особенности предоперационной подготовки больных и разработать основные принципы ведения больны:; в послеоперационном периоде.

3. Разработать показания к раз;шчн1ш методам хирургической коррекции ааболовандя, вняшть частоту аозшшюьешст специфических осложнений и их зависимость от небл ■•гоирлятшЕС факторов. •

4. Провести анализ непосредствашшх результатов операций, определить лричгин госплтальноЛ легальности л разработать мероприятия, направленный на сшебепо рисш операции.

5. Изучить отдалэшшо результату операции после различных методов хирургической коррекции 15 налетать пути их улучшения.

Научная новизна. Настоящая работа является теоретический обобщением и решением крупной научной проблемы - хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорт, умеющей чрезвычайно важное значение для отечественного здравоохранения. Поскольку хирургия расслаивают к аневризм восходящей аорта в стране развита недостаточно, операции сопровождаются больпой частотой осложнений и високой госпитальной летальностью, ее можно кв&тйнцировать как новое, перспективное направление в сердечной хирургии.

Настоящая работа является первым комплексным клиническим исследованием по хирургическому лечении больных с рассла;заю-'адей аневризмой восходящей аорты. Впервые в нашей-ограда, ос-новиааясь на большом клиническом материале дана оценка раз- . личным современным методам диагностики расслоения стенки аорты, разработаны показания и противопоказания к операции, ос-

новкяе принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Принципиально новым является внедрение в клиническую практику современных, высокоинформатявных нештазпвних методов диагностики - компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (ЫР-томографии),

Впервые в шре МР-тсмографяя использована для изучения отдаченных результатов операции.

Впервые в стране использован для диагностики расслоения стенки аорты и изучения отдаленных результатов операции щадящий инвазивный метод - дигитальпая субтракционная цифровая ангиографЕя.

Впервые в стране выполнены и внедрены в клиническую практику различные ввди операций при расслаивающих аневризмах восходящей аорты: раздельное протезирование восходящей

аорты и аортального клапана (операция Wheat ), методика про-

\

тезщ,овшшя восходящей аортн и аортальйого клапана клапано-содеряащЕы кондуитом с выделением и последующим перемещением в кондуит устьев коронарных артерий (операция Groves ), операции Bontall-De Bono и Cabrol . Определен показания и противопоказания к тому или. шилу методу хирургического вмешательства.

Впервые проведен детальный анализ непосредственных результатов операций и причин летальных исходов у больных с расслаивающей аневризмой восходящей аорты, разработаны меры профилактики и лечения операционных и послеоперационных осложнений.

Работг. является первым в отечественной литературе исследованием, в котором наиболее полно изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с рассдаиванцими

шевризмами восходящей аорты при различных методах операций. Î3î,îQ49hh пу^д дальнейшего улучшения иеаосрэдета эиных и отдающих результатов.

Практическая ценность работы. В результате провэдешшх :сследований сделано ватаое в практическом отношении заюпг-.анке о высокой информативности таких цеинаазнвшх методов, ait MP-томография и компьютерная томография для выявления асслоэшзн стенки восходящей аорты и изучения отдаленных ре-ультатов операций. Показано, что основным и определяющим етодом диагностики расслоения восходящей аорты является се-зктивкая аортография. Довольно информативным, з особенности ад изучения отдаленных результатов, является такой щадящий явазивннй метод исследования как субтракцконнач дигнтальпэя крровая ангиография. Четко сформулирозаны показания и проти-эпоказания к различным видам хирургического вмешательства ш расслаивающих аневризмах восходящей аорты.в зависимости : этиологии заболевания, распространения расслоения и ана-»шчосклх особенностей корня аорты. Разработаны вопросы • )9допэрациояной подготовки и послеоперационного ведения 'льаых, штсды профилактики операщоышх и послеокерецисн-<х оолоян-эккй.

Сраянятельйая оценка различных методов оперативного в:; j- < .тольства показала эсДюктэдяосаь операций Bentoll-De Bono, ibrol, и также и их модификаций цри ашулоэктазнрувдих рас-аивавдюс шшвризмах зосходязцай аорты любой ятиологии. До-зано, что операции раздельного протезирования восходящей рты и аортального клапана (операция v&eat ) и изолироэан-го протезирования восходящей аорты боз имплантации аорта-ного клапана показаны лишь при атеросклеротической приро- •

- о -

до заболевания.

Внедрение в клиническую практику операций Bentall-De Bono, Cabrol, a такке пх шдЕфикаций способствовало снижению риска оперативных вмешательств, что привело к значительному сшгяеким общей госпитальной летальности.'

Изучение отдаленных результатов хирургических вмешательств выявило наличие хороших функциональных результатов в большинстве наблюдений, что свидетельствует о высокой эффект! яркости проведенных операций и оправданности риска хирургического лечения, как единственного средства спасения ккзнл больных. Намечены мероприятия по дальнейшее улучшению непосредственных и отдаленных результатов операций.

Реализация результатов работ». .Результаты работы сире» применяются в Институте сердечно-сосудистой хирургия им.Л.f Бакулева АМН СССР, в кардиохирургичэскЕХ центрах гг.Челябет ска, Кемерова и могут быть попользованы .в других кардаохир; ргических центрам стргш.

Публикации и глообацня работы. Научные результаты, по-луча£шые автором, достаточно полно отражены в II опубликованных работах и в каучно-мэтодическом кинофильме. Материа лы, основные положения диссертации доложены-и обсукдены:

1). На хирургической секции Московского научного кард ологического общества (Москва, 1987).

2). На Ш конференции рентгенологов и радиологов Прибалтийских республик (Вильнюс, 1987).

3). На I Советско-Индийском симпозиуме (Ереван, 1987)

4). На Всесоюзной конференции с международным участи "Современные проблемы реконструктивной хирургии" (Москва, 1988). •

Объем исследований и структура диссерташщ. Работа вы-юлнена в обелении приобретенных пороков сердца (руководитель - лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор Г.И.Цукерман) Института серце-шо-сосудастой хирургии им.А.Н.Бакулева А1.Ш СССР (дирактор-тауреат Ленинской и Государственной премий СССР, Герой Социалистического Труда, академик АМН СССР, профессор В.И.Бу-заковокий). В основу исследований положен анализ 45 больных ; расслаивающей аневризмой восходящей аорты, которым были заполнены оперативные вмешательства с 15/Ш-73 г. по 16/У11— 38 г.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения,вы-юдов, практических рекомендаций и указателя литературы. Ра-5ота содеркит 262 страниц машинописного текста, включающего J0 таблиц и 66 рисунков, 16 страниц - указатель литературы [41 отечественных и 105 иностранных авторов).-

С0ДЕР1ШШ РАБ0Ш

Клиническая характеристика больных. Под нашим наблюдени-)м находилось 45 больных с расслаивающей аневризмой восходящей аорты в возраста от 18 до 55 лет (средний возраот - 35,8 к 1,4). Среди них мужчин было 29 (64,4$) и 16 (35,6$) женщин, ito соответствует данным большинства авторов о том, что среде больных с расслаивающими аневризмами восходящей аорты в >-3 раза преобладают мужчины;

Этиологические факторы, предрасполагавшие к развитию жсслаивалцих аневризм восходщей аорты представлены в табли-;е I.

Таблица I

Этиологические йакторы. предрасполагавшие к ' развитию заболевания

1. Синдром Марфана - 24 (53,4$)

2. Атеросклероз -.II (24,4$)

3. Генерализированный дадионек- - 7 (15,55?) роз стенки аорты

4. Беременность - 2 (4,4$)

5. Двустворчатый аортальный - I {2,3%) клапан

Гистологическое исследование стенки аорты выявило деге нзративное перерождение медли у 40 из 45 наблвдавшихся боль ных (88,5/0. Полученные результаты соответствуют литературным данным (Е.М.Гаврклш,1987, Д.Д.Зербино с соавт.,1987, ' Ыо«а ,1983 и др.) о ведущей роли дегенерации ыедии в развитии расслаивающих аневризм вооходящей аорты. ,

Факторы риска, способствующие расслоению у наблвдавших ся больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Факторы риска, способстзовавше расслоению стенки аооты

1. Гипертония - 16

2. Физическое напряжение - 10 (в том числе беременность

и роды)

3. Травма грудной клетки . - I

4. Эмоциональный стресс - I

В остальных случаях (42,2$) расслоение восходящей аорт: возникало без видимых причин.

Разрыв интиш и начало расслоения, как правило, начина'

гея с внезапного резкого болевого синдрома (84,4^'). Обычно, первый Ш!..ли развития расслоения у больных повышается ар-эриальное давление, а затем вновь нормализуется. При поразили восходящей аорты боль локализуется обычно за грудиной иррадирует в сосуды шеи и верхних конечностей. Боль метает • гть мигрирующей, волнообразной, постепенно распространять-I по спине, вдоль позвоночника, что характерна для расслоим I типа. В раде случаев болезой синдром надоглюает при-:уп стенокардии, нередко с возникновением на Эй' явлений ;трой ишемии миокарда. Однако, как правило, положительная ¡нашка со стороны ЭКГ отмечается в блина15ше чаек, хотя левой синдром, правда меньшей интенсивности, может собраться. Как показали натай исследования болевой синдром может .звиться и при надрывах интиш без дальнейшего распростране-я расслоения стенки аорты. 3 то же время у ряда больных 5,6%) расслоение протекало бессимптомно илИ'Яе с незначи-лыжм болевым синдромом.

Одним аз важных проявлений расслоения восходящей аорты яяется ассиштрия пульса и артериального давления на верх-х конечностях, что наблвдали у 21 больного (46,7а).

Одышка и сердцебиения, как проявление сопутствующей звризме восходящей аорты аортальной недостаточности были"; иечены у 43 из 45 ваблвдаошх больных (95,6$) и бнли обу-эвлены объемной перегрузкой и снижением сократительной эсобности шокарда левого желудочка.

У этих больных выслушивали диастолический цум сопутот-ощей аортальной недостаточности.

У всех' больных тлелся систолический шум над' аортой. У из них (В2,8^) на <ЖГ отмечали внеокоамгшюудный систо- '

дичоский шум, обусловленный транетандем ила вибрацией отслоенной интшы в потоке крови. У всех этих больных имелся ложный канал. У остальных 8 больных с надрывами интимы без дальнейшего расслоения стенки аорты отмечали ромбовидонй систолический шум, обусловленный относительным аортальным стенозом, вследствие значительного растяжения фиброзного кольца аортального клапана, вызванного аневризмой корня аорты.

Для оценки тяаести исходного состояния больных использовали классификацию Нью-йоркской сердечной ассоциации ( НА), а такие классификацию Н.Д.Страяеско и Х.В.Василенко, учитывающую стадии нарушения кровообращения. Согласно этим классификациям 14 (31,1$) больных находились в Ш и 31 (68,950 - в 1У функциональном классе. Недостаточность кровообращения I степени была выявлена у 6 (13,3$) больных, П"А" - у 32 (71,1$) и П"Б" - у 7 (15,6$) больных, что'свидетельствовало о тяжелом контингенте наблвдавшихоя больных. \

У ряда больных расслоение, начинающееся в восходящей аорте, распространялось на ее духу вплоть до устья левой подключичной артерии. Поэтому мы решили дополнить общепризнанную классификацию De Bakey , ввделив из ее П тша - Н"А" тип отражавший характер этой патологии, что имеет немаловажное значение с точки зрения хирургической тактики.

Согласно модифицированной наш классификации 14 больных были с I типом расслоения, 22 -. со П и 9 - со 1ГА" типом расслоения.

В клиническом течении расслаивающих аневризм восходящей аорты использовали классификацию Wheat , согласно которой в острой стадии заболевания (продолжительностью до 2 недель) наблюдали 10 (22,2$) больных, с подострой (продолжительно-

тыо заболевания до 3 месяцев) - 6 (13,3,"О и в хронической более 3 месяцев) - 29 (64,5%) больных.

Диагностика расслаивающих аневризм восходящей аорты, собенно на ранней стадии заболевания связана со значлтелъ-кми трудностями. Она певозмохша tíos детального анализа а:<а-кестических данных, клинической картины заболевания и иист-ументальных методов исследования.

Из инструментальных методов дсследовашд для дпагисста-и расслоения стенки аорты использовали рентгенографию,ЭХОКГ, омпьютерную и ИР-томографию, доиетальную субтракционную паровую ангиографию и селективную аортографию.

Изучив возможности перечисленных методов мы пришли к за-лючешпо, что рентгенография и ЭХОКГ лишь о определенной до-ай вероятности позволяют установить характер поражения аор-ы, однако не могут быть основанном для окончательного диаг-оза. Гораздо болев информативными из неинвазивных методов солвдования являются компьютерная томография и МР-томогра-ля, из которых отдаем предпочтение последней, как болое бе-опасной, не требующей введения контрастных препаратов и не одвергающей больного облучению.

ДкгЕтальная оубтрагащонная цифровая ангиография с внут-ивбнкым введением контрастного вещества является щадящим и ■ оотаточно информативным методом изучения отдаленных резуль-атов операций. • ■

Как показали наша исследования на сегодняшний день ос-.овшел методом диагностики расслоения остается селективная .ортография, которая позволяет получить наиболее полную ка- ■ 'ормацшо о состоянии аорты и ее ветвей, типе расслоения, па-ичии и степени аортальной недостаточности и т.д. Однако, и

этот метод в 8 случаях не выяви® нддршзов интимы.

Таким образом, в результате исследований ш пришли к выводу, что ни один из применаетшс ва сегоднядний день, как инвазивных так и неинвазявных ивтадав диагностики не гарантирует выявления расслоения стеяки восходящей аорты, что еще раз подчеркивает чрезвычайную слвешсть диагностики этого грозного заболевания, которое в рада случаев было выявлено лишь на операционном столе (18Д.

Показания р, противопоказания к операции. Предоперационная подготовка больных. Расслоезаа стенки восходящей аорты с аневризматичесюш расширением ев или без него является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Острое и подострое расслоение восходящем отдела аорты является показанием к экстренной операции.

Противопоказанием к хирургаявскоиу лечению монет стать прогрессирующая ишемия органов, обуслой леннал распространением расслоения стенки аорты (при I я П"А" типах расслоений, а такав сопутствующие заболевания, ¡при которых противопоказано применение длптельвого искусственного кровообращения (кровоточащая язва аелудка, органические заболевания почек, печени и т.д.). В остальных ка случаях необходимо ставить по казания к операции, как к едивстшшюму средству спасения жизни больного.

"дня больных, поступающих в стационар с подозрением на остров расслоение восходящей аорты первым лечебным мероприятием является купирование болевого синдрома. Для этого применяли внутривенное введение наркотических препаратов, морфина или промедола.

Больной сразу шз помещался в реанимационное отделение,

да ему создавали условия йодного психического и физическо-■о покоя.

Налаживали мониторщюваняв артериального давления, ко-•орое поддерживали на уровне 100-120 мм.рт.от. Из гипотеи-1Ивных средств предпочтена© отдавали нлгропруссиду натрия, ¿ля снижения сократительно® «^ркции ¡.эдокарда и профилактики дальнейшего распространения расслоения применяли бетг-блока-оры.

Дяя уточнения диагноза выполняли рентгенографию, эхо-ардиографига, электрокарджщзаЗическое и фонокардиографичо-кое исследования.

Для подтверэдения расслоения станки аорты в экстренном орядае выполняли селективную аортографию и при установлении акта наличия расслоения гёотьшго из ангшграфического каби-ета переводили в операцяоящув.

Время с поступления бапшого в отделение.до начала опе-ации старались максимальио сократить, так как несмотря на роводише медикаментозное дитенис сохраняется большая опас-ость разрыва восходяще! аорта, прорыва ложного канала в по-ость перикарда о последую®® тампонадой сердца.

Больным с расслаивающей аневризмой восходящей аорты в

» •

одострой и хронической цвадц заболевания такке создавались словия физического и эмоцвишального покоя. Медикаментозное ечение было направлено на ворваяиэацгаи артериального давле-ия, снижение сократительно! "функции шокарда. Дяя этих це-ей использовала препарата раувольфии (раунатин, рамазан), также адельфан и другиэ тшотензивные препараты, а такяэ ета-блокаторы (обзидан, иашршш). При нарушениях кровооб-ащения давали сердечные гяекозиды, диуретики, препараты ка- '

- TA -

лня.

Для Еупировання ззгрудишкх болей, обусловленных нарушением коронарного кровообращения из-за значительной далятавди левого аелудочка в связи с аортальной недостаточностью в схе му медикаментозной терапии включали препараты, улучщамцие ко ронаршй кровоток. Предпочтение отдавали препаратам нитроглв церпла (сустак, витронг, нктросорбид,. Резкие боли снимали нитроглицерином, в отдельных случаях наркотиками.

Следует оплатить, что нбкупирующЛая болевой синдром диктует необходимость экстренного х1фургического вмешательст ва, так как чаще всего бывает обусловлен дальнейшим прогрес-сцровшшем расслоения станки аорты, что чревато тяжелыми осложнениями.

Непосоэдотвешшэ результаты хяотргичеокого лечения оас-олаиваших ановтзм восходящей аопты. Характер проведешшх оперативные вмешательств продставлен в "таблице 3.

Таблица 3 ' ргёфзтирдйХ р^ваатдостз

Вид операции ¡ Кол-во б-ных

Раздельное протезирование восходящей 5

аортной аортального клапана (операция

Протезирование восходящей аорты и аор- 4

тальног'о-клапана клапаносодераааим кондуитом с выделением устьев коронарных артерий к перемещением их в кондуит (операция Groves)

Операция Bentall - De Bono 19

Операция Cabrol 14

Изолированное протезирование восходящей 2 аорты

Комбинированная операция ^

Всего: 45

В период 1973-1978 гг. применяли два метода операций -раздельное ьротезировашга аортального клапана и восходящей аорты и замещение восходящей аорты и аортального клацала клапаиосодеряащим кондуитом с выделением устьев коронарных артерий и поолодуиаям их перемещенном в кондуит. ,

Первый метод (операция Y/heat ) применяли у 5 больных. ¡1осле иссечения аортального клапана "II" образпш.я шваш на тефлоновых прокладках, расположенных со стороны левого ко-лудочка подшивали шаровой протез. Поело этого циркулярио ио-зекали апевризматически расширенный участок восходящей аорты отступя на 1,0-1,5 см от устьев коронарных артерий и проксимально от места отховдения илзчеголовного ствола. Истип-:шй просвет аорты восстанавливали непрерывным обивным ином. Резецированный участок восходящей аорты замещали йтор-лавса-зовым протезом, который применяли в своих первых операциях.

Второй метод операции (по методике Grove а ) бил примочен у 4 больных. В случаях не низкого расположения устьев коронарных артерий относительно фиброзного кольца аортального клапана и невозмояности лх выделения и последующего перемещения в кондуит использовали аутовенозный шунт по типу ■ юрто-коронарного шунтирования. Подобная модификация была заполнена у 3 из 4 оперированных болышх.

Следует отметить, что оба типа этих операций сопровождались значительными техническими трудностями, что в первую )черодь выражалось в массивных интраоперационннх кровотече-шязс по линии швов анастомозов сосудистого протеза, со стенной аорты,-особенно при первичном дегенеративном ее поранении. Часто наблюдались проявления тяжелой сердечной недостаточности, особенно при операциях Groves , что било связа-

но о манипуляциями в области устьеЕ коронарных артерии. Все-ото приводило к высокой операционной и госпитальной летальности. Об аналогичных осложнениях при использовании этих методик операций сообщают также Fez-lie et all (196?), Heren-dino et all (1967), Bidierman et all (1980) z другие. Неудовлетворенность результатами операций вынудила нас искать более рациональные методы хирургического лечения расслаивающие аневризм восходяще!! аорты.

Б 1979 г. в отделении была освоена и внедрена в клиническую практику операция по методике, предложенной Bentall-De Bono. Суть этой методики заключается в замещении восходящего отдела аорты и аортального клапана клаланосодеркащим ковдунтом н прямой реишлаиталда устьев коронарных артерий в кондуит. Сам кондуит, окутывается остатка!.« аневризматиче-ского мешка.

Но этой методике было оперировано4^ больных. После иссечения створок аортального клапана его фиброзное кольцо прошивали "П" образны?® швами на тефлоновых прокладках с использованием нити "Пролен" 3-0. Затем эти швы проводили через манаетку искусственного клапана, предварительно подшитого к сосудистому протезу (в качестве протеза аортального клапана использовали протезы BJork-Shilly, Kall-Kaster , а в последние годы отечественный протез "КШС". Размеры протезов клапана были в основном в пределах 27-31 ш). Такты образом, фиксировали проксимальный анастомоз клапаносодер-кащего.кондуита.

Затем устья коронарных артерий реаимплантнровали в кондуит. Для этого в растянутом сосудистом протеза вырезали круглое отверстие диаметром около 1,0 см напротив соответ-

твующего устья. Обычно, стачала ретлплантировали устье ло-ой коронарой артерии. При создании отверстий в кондуите ачсно оставить достаточное пространство мевду отверстиям кольцом искусственного клапана для удобства подшизанля ус-ьев. Для создания анастомоза применяла непрерывный обивиг'1 ов синтетической нитью "Пролен" 4-0, который располагался а достаточном расстоянии от естественного устья и направлено которого'всегда проходшю со станки аорты на влепляю отогну протеза. При этом накладывали глубокие стежки, с злхва-ом всей толщи стенки аорты.

Посла этого переходили к формированию дпстальиого янас-эмоза кондуита о аортой. Этот анастомоз выполняли rucze морального закима по возмояности на непораженном участке аорты.

Шов ("Пролен" 4-0) начинали с середины задней стошш эрты. Непрерывный обивной ков направляли кпереди с обеих горон. При пореходе на боковые и переднюю стенку цнастомо-1 для лучшей герметичности применяли матрацные ивы, 3 раде яучаев переднюю стенку анастомоза укрепляли "П" образцами зами на тефлоновых прокладках.

В случаях обширного расслоения аорты и'перехода ого нл

5ласть дуга (I и П"А" типа расслоения) до формирования дас-... ^ * ивного анастомоза всостеяшз ливши истинный просвет аорт.,

Для этой цели использовали две тефлоновре полоски, од-j из которых располагали о внешой стороны аорты, другу» -лопном просвете, меяду интимой и адвентицией. Со стороны ? интимы накладывали "П" образные швы на тефлоновых проплатах, которые проводили чорез всю стенку и завязывали с вне-юй стороны аорты.

На завершающем этапе операции большое значение шлоот

окутывание кондуита остатками эиевризматпческого мешка. В принципе, все анастомозы доданы выполняться таким образом, чтобы обеспечивалась их полная герметичность. Однако, в ряде случаев наблвдаликровоточивость из проколов при наложении ивов на хрупкую, патологически измененную стенку аорты. Кроме этого, кровоточивость наблюдается такие и из пор синтетического сосудистого протеза. Правильно выполненная имплантация кондуита позволяет успешно справиться с ней.

Остатки стеши авезрпзш выкраивали таким образом, чтобы как. мокко плотнее окутать клаланосодернадай кондуит.

Аорту ушивали над протезом под умеренным натяаениэм с поыощъю матрацных швов. Если на удавалось добиться герметичности вша, то дополнительно накладывали "II" образные швы на тефлоновых прокладках.-

У 3 Сольных после восстановления сердечной деятельности обмечали значительное расширение парапротезного пространства, обусловленное кровоточивостью анастомозов и синтетического сосудистого протеза. Это приводило к скоплению крови в парапротезном пространстве и к сдавленню устья правой коронарной артерии, что находило свое подтверждение на электрокардиограмма в вида нарушения коронарного кровообращения по задней стенке левого желудочка.

В связи с этим приходилось временно дренировать пара-протезное пространство с помощью короткой иглы Дюфо. Причем, в одном наблюдении временный дреная осуществлялся в течение 2 часов, что, конечно ко, привело к значительной кровопоте-ре. Поэтом}, с 1983 г. накладываем анастомоз мевду ушком правого' предсердия и парапротеэным пространством (по методике СаЪго!).

- IS -

В 2983 г. в отделении била освоена и внедрена в клкнп-ческую прак' яку операция Cabrol , Суть операция заключается в том, что устья коронарных артерий соединяются с помощью сосудистого синтетического протеза в свои очередь акает«,да-зируемого с клапаносодер;кщЕ.! кондуитом. Коццукт в дальнеЛ-шем окутывается остатками аорты и для дренирования крога из паралротезного пространотЕа накладшаотся соустье ¿лсг;цу ним и ушком правого предсердия.

Показаниями к выполнешш операции Cabrol считали, во-первых, низкое расположенно устьев коронарных арторий относительно фиброзного кольца аортального клапана. В такой ситуации для реимшгантацпи устьев в кондуит по мотоднке Веп-tall-De Bono необходим юс подтягивание к стенке кондуита, что непременно приводит к значительному патяяению швов коронарных анастомозов. Вследствие этого, в дальнейшей возможно прорезывание швов, отрыв анастомозов и возншиювэшю фатального кровотечения. Зо-вторых, распространение расслоошш на устья коронарных артерий. Практически невозмоано в такой ситуации налояить полноценный, герметический шов па область устьев и непосредственно реишлантировать нх в кондуит. Поэтому методика Cabrol к в этом случае значительно облегчает перемещение устьев в ковдуит.

Мы несколько видоизменили эту операцию,, но отличие это но принципиальное и заключается лшь в том, что по методике Cabrol искусствелиый клапан подшивается отступя на 1,5-2 см от свободного края протеза, а ш подшиваем клапан к свободному краю. Кроме этого, проксимальный анастомоз кондуита, с фиброзным кольцом аортального клапана по методике Cabrol формируется непрерывным швом, мы ко для этой цели использу-

- яо -

ом "Я" образные швы на тефлоновых прокладках.

Всего по методике Cabrol было оперировано 14 больных. После вскрытия аневризмы иссекали аортальный клапан и приступали к наложению анастомоза между 8 мм коронарным протезом и устьем левой коронарной артерии. Однако, превде чем приступить к накладыванию швов необходимо косо подрезать конэц протеза. На наш взгляд это облегчит наложение самого анастомоза, а в дальнейшем предотвратит его от перегибов при окутывании кондуита остатками аорты.

Дяя выполнения анастомоза применяли атравматичэскую нить "Пролен" 4-0. Применяли непрерывный обивной шов, направление которого проходило со стенки аорты на внешнюю стенку протеза. Натяжение нити при этом должно быть весьма умеренным, из-за опасности прорезывания мвов через хрупкую стенку аорты. Принимая во внимание тонкую стенку аорты необходимо накладывать глубокие стежки, на всю толщу стенки;

После этого формировали проксимальный анастомоз кондуита с аортой, аналогично методике Eentall-De Bono.

Затем коронарный протез проводили за кондуитом и выводили его к передней поверхности кондуита для наложения анастомоза с устьем правой коронарной артерии. И в этом случае для удобства наложения анастомоза рекомендуем косо подрезать конец коронарного протеза. Анастомоз с устьем правой коронарной "артерией накладывается аналогично анастомозу с левой.

Следующим этапом накладывали дистальный анастомоз кондуита с аортой. Техника наложения его такая же как и при операции Bentall-De Bono*

Затем приступали к созданию соустья меаду коронарным протезом и кондуитом. Накладывали его обычно на передне-do-

новой поверхности кондуита справа. После сопоставления протезов оба oi„i вскрываются продольно на расстояние до 1,5 см соответственно друг друга. Анастомоз накладывали нить« "Про-лен" 4-0 "бок в бок". После снятия зажима с аорты приступали к завершающему этапу операции - созданию соустья м£>вду па^ч- ' протезным пространством и ушком правого предсердия. Отсекали верхушку ушка правого предсердия. Образовавшееся отверстие "бок в бок" соединяли со стенками аорты в ее лрилел-здэм от-целе, создавая таким образом анастомоз мазду правам предсердием и будущим парапротеьнш пространством. Придавали больное значение размерам этого соустья. Если днамотр его будет тоньше 1,5 см, то при отсутствии полной герметичности швов остальных анастомозов оно не будет выполнять своей функции.

Затем резецировали стенку аневризмы таким образом, что-5ы при окутывании кондуита свести к минимуму пространство дежду ним и аортой. В дальнейшем операцию заканчивали по при-1ятой методике.

В одном наблюдении была выполнена номинированная операция: устье левой коронарной артерии было непосредственно ■ шплактировано э кондуит, а устье правой, из-за распростра-1вния на него расслоения с помощью короткого сосудистого tpoTesa. ' '

В двух наблвдениях о острой расслаивающей аневризмой [ типа, корень аорты не был расширен-и не была аортальной юдостаточности. У обоих этих большое была выполнена надко-юнарная резекция восходящей аорты с последующим прдтезиро-¡анием ее тефлоновым протезом. Проксимальный анастомоз про-' сеза со стенкой аорты был наложен непрерывным обивным швом ¡а 2,0 см выше устьев коронарных артерий.

Анализируя результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты мы ввделили три группы больных соответственно клиническому течению заболевания: больные с острым расслоением, подострым и хроническим.

Кроме этого, принимая во внимание, что,эти операции отличается исключительной сложностью, нередко сопровождаются интраоперационными осложнениями и в ряде случаев заканчиваются смертью больных на операционном столе, общую госпитальную летальность мы разделили на операционную и постоперационную (госпитальную).

Детальные осложнения во время операций. В группе больных с острым расслоением смерть на операционном столе была отмечена у 2 из 10 оперированных (20$).

Одному из них со П типом расслоения была выполнена операция Groves . Смерть коронарного генеза наступила в результате пересечения веточка левой коронарной артории при выделении ее устья.

Другому больному с расслоением I типа была выполнена операция Wheat . После снятия зажима с аорты возникло массивное кровотечение из области проксимального анастомоза.

В группе больных с подострим расслоением летальный исход на операционном столе был отмечен у 2 больных из 7 оперированных (28,5$).

Обоим больным была выполнен операция замещения восходящей аорты и' аортального клапана клапаносодержащим кондуитом и -имплантацией коронарных артерий в кондуит с помощью аутовенозных шунтов.

Смерть больной со П"АИ типом расслоения наступила от острой.сердечной недостаточности, обусловленной сужением

дистальных анастомозов аутовза с коронарными артериями.

Во втором наблюдении у больного с расслоением I типа причиной смерти было кровотечение, обусловленное прорезыванием швов анастомозов, наложенных на хрупкую истонченную стенку аорты.

Таким образом, в группах больных с острым и подостри,: расслоением несовершенство методов, коррекции и хирургической техники, а такке кровотечение, которое является характерным осложнением в этих периодах заболевания и обусловлено наличием хрупкой, патологически истонченной стенкой аорты, часто приводящей к прорезьшанию швов, были основными причинами летальных исходов.

Летальные осложнения в группе больных с хроническим расслоением отмечали у 3 из 28 оперированных больных (10,7%).

Острая сердечная недостаточность, обусловленная сужением правой коронарной' артерии швом во время выполнения операции по методике Wheat , явилась причиной интраоперационной смерти у больного со П,типом расслоения.

У другого больного со П"А" типом расслоения причиной смерти стал интраоперационяый фибриаолиз, обусловленный гипоксией, длительным искусственным кровообращением, неуправляемой гемодиллюцией и низким диурезом.

Большой объем и травматичность операции, обусловленные ' огромных размеров аневризмой восходящей аорты, достигающей в диаметре 25 см, правели к массивному кровотечению, ставшем непосредственной причиной смерти больного.

Сравнительный анализ операционной летальности в период между 1973-78 и 1979-88 гг. приведен в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ операционной летальности 1973-78 1979-88

С1 кщия заболевания '.'К-во '! |б-ных ) Умер. ! * !К-во ! 1 * jö-HHX } Умер. ■К

I. Острая 2 I 50 8 I 12,5

2. Подострая 2 2 100 5 - -

3. Хроническая 5 I 20 23 2 8,7

Итого : 9 4 . 44,4 36 3 8,3

Как иидиg из приведенной таблицы операционная летальность к 1988 г. существенно снизилась с 44,до 8,3$. Такой результат стад возможен, только благодаря освоении и ши-' рокоиу внедрению в клиническую практику более радикальных методов коррекции, таких как'операции Bantall-De Sono, СаЪ-• rol.и их модификаций, а такие совершенствованию хирургической техники, анестезии и искусственного кровообращения,

' С I типом расслоения было оперировано 14-больных. Всем шл бил выполнен первый этап операции - реконструкция восходящего отдела аорты, как наиболее подверженного разрыву, .

t

Двум из mix была выполнена операция замещения восходящей . аорты и аортального клапана клапаносодераащим ковдуитом и перемещением устьев коронарных артерий в кондуит пооредст- . вом аутовенозных шунтов (1973-78 гг.). 6 больным' выполнена операция Cafcrol , 4 - операция Bentall-De Dono и 2 -над. кор'онарное протезирование восходящей аорты.

Операционная латалыюсть на всю группу составила 14,2$ (из 14 умерло 2). Двое больных были оперированы в период 1973-78 гг. Причиной смерти одной из них, оперированной в

подострой стадии стало массивное интраоиерационное кровотечение, обусловленное прорезыванием швов анастомозов.

Из 12 больных, оперированных за период 1979-88 г.,умер один, оперированный в остром периоде. Причиной смерти, как и в предыдущем случае, стало интраоперационное кровотечение, обусловленное прорезыванием швов анастомозов.

Таким образом, операционная летальность среди больных с I типом расслоения в 1973-78 гг. составила 50$, а в последующие годы снизилась до 8,3£, что несомненно связано с совершенствованием как' методов коррекции, так и хирургической техники.

Из 9 оперированных больных со П"А" типом расслоения умерло 3 (33,3$). Острая сердечная недостаточность стала.пришлой смерти у больной, оперированной в период 1973-78 гг. и 5ыла обусловлена нерациональностью методов коррекции и хирургическими погрешностями.

В двух наблюдениях причиной смерти'стало кровотечение.

Следует отметить, что ни в одном из наблюдений не отме-[али специфичных осложнений, характерных для расслаивающих йевризм П"А" типа. Это, на наш взгляд, обусловлено тем, что ■сложнания, связанные с негерметичнойтью дистального анасто-юза и дальнейшим прогрессироваотем расслоения, не успевали азвиться на операционном столе.

В группе больных со П типом расслоения операционная ле-альность составила 9,1$ (из 22 умерло 2). У обоих больных ричиной смерти явилась острая сердечная недостаточность, бусловленная несовершенством методов коррекции и хирурги-зскими погрешностями.

■ Лоолеопэряшюнинй помол. В данном разделе мы рассматриваем ослокнешщ, наблюдавшиеся у 38 больных, перенесших оцоращго. Как и в предыдущем разделе мы ввделилн три группы больных согласно клиническому течению заболевания.

Госпитальная детальность среди больных, перенесших операцию в острой стадии заболевания, ооставила 10$ (из 10 умер I). Причиной смерти этого больного со П"Л" типом расслоения и которому была выполнена опорация Wheat явилась острая но-чочпш! недостаточность, обусловленная прорезыванием швов дневального анастомоза и прогроссированием расслое1П1я на брюшной отдел аорты.

Из 7 больных, оперированных в подострой стадии, умерло 2 (28,5$).

У одного больного лооле операции Cabrol причиной смерти стал сепсис, обусловленный но диагностированным до опара-ции бородавчатым эндокардитом трехстворчатого клапана, а в другом случае причиной смерти больной после операции Bentall Do Bono стала хирург .гчеосая ошибка, когда не "было наложено соустье ыожду парапротезным пространством и правым.предсердием, а прорезывание швов дистального анастомоза в блияайшв! послеоперационном периодо привело к сбросу крови по парацро тозаому пространству и возникновению обширной гематомы в об ласти устья правой коронарной артерии и передней меотелудоч ковой ветви левой коронарной артерии.

, Среди больных, оперированных в хронической' стадии забо левания, госпитальная летальность составила 21,4$ (из 28 умерло 6).

Острая сердечная недостаточность явилась причиной оищ ти у 3 большие. У одного из них с расслоением Д типа через

2 недели после операции Wheat во время акта дефекации возникла необратимая остановка сердца, обусловленная свежим надрывом интимы и прикрытием ее лоскутом устья правой коронарной артерии.

Другому больному была выполнена операция Groves с перемещением правой коронарной артерии в кондуит с помощью ауто-венозного шунта. В связи с сужением проксимального,анастомоза шунта с кондуитом развился обширный инфаркт правого желу-цочка, явившийся непосредственной причиной смерти больного.

У третьего больного причиной острой сердечной недоста- ■ точности, развившейся после операции Cabroi явился техниче-зки неправильно наложенный, анастомоз мезду коронарным протезом и кондуитом, что стало причиной его тромбоза.

Двое больных с расслоением I типа и отрывом левой по-гачной артерии от истинного просвета аорты умерли соответственно на 3 и 12 день после операции Bentall-De Bono от )строй почечной недостаточности, обусловленной прикрытием гстья правой почечной артерии лоскутом свеженадорванной интимы и развившейся гипоперфузией обеих почек.

Смерть одного больного с расслоением П"А" типа наступи-ta на 4 сутки после операции Bentall-De Bono от гипоксичес-:ого отека головного мозга, обусловленного продолжающим растением плече-головного ствола, что привело к неадекватно-' iy кровоснабжению головного мозга.

Сравнительный анализ госпитальной летальности медду пентодами 1973-78 и 1979-88 гг. представлен в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительный анализ госпитальной летальности 1973-70 1979-88

Стадия заболевания !К-ВО {б-ных |Умор.; I» !К-во ¡б-ных |Умер.| %

I. Острая 2 I 50 8 —

2. ."здострая 2 - - 5 2 40

3. Хроническая 5 2 40 23 4 17,2

Итого: 9 3 33,3 36 6 16,6

Гак видно из приведенной таблицы госпитальная летальность к 1988 г. значительно снизилась - с 33,3$ до 16,6$.

Кроме того, результаты наших исследований показали,что если в периоде 1973-78 гг. госпитальная летальность была обусловлена главным образом несовершенством методов применяемых ' операций и хирургической техники, то в последующие годы частота 'хирургических ошибок, явившихся причиной летальных исходов , значительно уменьшилась. Безусловно, это связано как . с внедрением более со-ершенных методов коррекции, так и с накоплением хирургичоского опыта.

Госпитальная летальность дри хирургическом лечении расслаивающих аневризм I типа составила 28,5$ (из 14 умерло 4) .. Острая сердечная недостаточность, явившаяся причиной смерти, у двух больных, быйа обусловлена в одном: наблюдении несовер-: шонством хирургической техшнш и методов коррекции, а: в другом - тактической ошибкой хирурга., /

Острая почечная недостаточность, явившаяся причшюй смерти еще у двух болышх,- возникла в результате прогрессировали расслоения. • > .

В группе больных со П"А" типом расслоения госпитальная летальность составила 22,2$ (пз 9 умерло 2). У обоих больных причиной смерти было послеоперационное прогрессирование расслоения стенки аорты, обусловленное прорезыванием швов дис-тального анастомоза сосудистого протеза с аортой.

Среди больных со П типом расслоения госпитальная летальность составила 13,6$ (из 22 умерло 3). Ос грат: сердечная недостаточность, обусловленная нерациональностью методов операции и техническим несовершенством, стала причиной смерти у двух больных.

У третьего больного причиной смерти был сепсис.

Таким образом,.благодаря детальному изучению и кардинальному решению многих вопросов на всех этапах ведения больных - пред- и послеоперационного ведения, анестезии, искусственного кровообращения и, особенно хирургического лечения, более чем в три раза снизилась общая госпитальная летальность (о 77,8$ в 1978 г. до 24,9$ к 1988 г.), -а хорошие непосредственные результаты операций отмечены у большинства выписанных пациентов (88,5$).

Отдаленные результаты операции были изучены у 26 выписанных больных в сроки от 2 месяцев до 9 лет (в среднем через 3,1 года). К моменту операции 10 больных (38,5$) были в Ш функциональном классе и 16 (61,6$) - в 1У.

Оценку отдаленных результатов проводили на основании сравнительного анализа субъективных и объективных данных, а также данные лабораторных методов исследования, включающих электро- и фонокардиографическое исследования, эхокардиогра-фига, рентгенографию, компьютерную и МР-томограрии, дигиталь-ную субтракционную ангиографию, а также селективную аорто-

графлю, которая била выполнена у 13 больных.

В зависимости от полученных результатов отмечали хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные результаты операции, а также летальные исходы в отдаленные сроки наблюдения.

В группе больных после операции Wheat (2 больных) хороший результат операции отмечен у одного больного с расслаивающая аневризмой II тгаа атароскл«эротического лроисхоздеиия. У другого больного с синдромом ыар&ана и расслоением П типа .результат операции признан неудовлетворительным из-за рецидива аневризмы корпя аорты через I год после операции. 0 случаях развития рецццива аневризмы корня аорты особенно у больных с синдромом Марфана после выполнения операций по методике Wheat сообщают такг..е Bidderman et all (1980), Grey et all (1983) И ДР.

В грушю больных с -операцией Bentall-De Bono хороший результат был отмечен у 9 из 13 наблюдаемых (69,2/2). Удовлетворительный результат был отмочен в одном наблюдении у больной с синдромом Ыарфана и расслаивающей аневризмой П"А" типа и был обусловлен прогрессированиом расслоения в диста-лыюм направлении из-за прорезывания швов дистального анастомоза кондуита с аортой, а также образованием ложных аневризм устьев-коронарных артерий. Следует отметить, .что по данным литературы (Cabrol et all 1981, Grey et all 1983, Kirklin-Barrat-Boya 1986 и др.) развитие лозпшх'аневризм устьев коронарных артерий в отдаленном периоде поело операций Bentall-De Bono яйляетоя характерным осложнением этой методики. Ыы.разделяем мнение Mayer at all (1978), что основной причиной развития лояннх аневризм после операций •

Bentall-De Bono является скопление крови в парапротезном ■ пространстве, обусловленное с одной сторонн фистулой дистального анастомоза кондуита с аортой, а с другой кровоточивостью синтетического протеза. Скопление крови приводит к ее давлению на линию швов коронарных анастомозов и отслоению интимы в этой области. Кроме того причиной развития ложных

аневризм устьев коронарных артерий может стать прогрессиро-

»

вание процесса расслоения у больных с дегенеративным поражением стенки аорты. Следует отметить, что у данной больной было наложено соустье между парапротезнш пространством п ушком правого предсердия (по методике Cebrol ) для дренирования крови, поэтому причиной развития ложных аневризм устьев коронарных артерий скорей всего был продолжающийся процесс расслоения в области синусов Вальсальвы.

Неудовлетворительный результат был отмечен в одном наблюдении и также связан с прогрессированием расслоения в дис-тальном направлении у больного с синдромом Марфана и расслаивающей аневризмой I типа через 6 месяцев после операции.

Двое больных умерло. Один из них умер через год после репротезирования восходящей аорты в связи с рецидивом аневризмы корня аорты после операции Wheat . Другая больная умерла через 4 года после операции при явлениях прогрессирующей миокардиальной недостаточности.

В группе больных о операцией Cabrol хороший результат был отмечен у 7 из 10 наблюдаемых (70/0. Удовлетворительный результат операции был отмечен у одного больного о атероск-леротической аневризмой П типа через 1,7 лет после операции и был обусловлен наличием ложных аневризм устьев коронарных артерий. Следует отметить, что в литературе мы не встретили

сообщений о развитии лолных аневризм устьев коронарных артерий после операций, выполненных по данной методике, основным преимуществом которой является предотвращение этого грозного послеоперационного осложнения. Принимая во внимание, что у этого больного не было дегенеративного поражения аорты мы полагаем, что развитию ложных аневризм устьев способствовала техшчоская погрешность во вре;.щ формирования коронарных анастомозов (швы были наложены поверхностно, не была захвачена вся толща стенки аорты, что и привело к отслоению интимы и образованию лоишх аневризм).

Неудовлетворительный результат был также отмечен в одном наблюдении в связи с прорезыванием швов дистального анастомоза и образования повторной аневризмы восходящего отдела аорты.

Один больной через 7 месяцев после операции умер при явлениях прогрессирующей миокардиальной недостаточности.

Одному больному с острой расслаивающей аневризмой I типа атеросклеротическс^о происхождения без аортальной Недостаточности было выполнено протезирование восходящего отдела аорты. Результат операции был*признан хорошим.

Одной больной с синдромом Марфана и расслоением П"А" типа была ьшолнена комбинированная операция - устье левой коронарной-артерии'было непосредственно имплантировано в кондуит, а устье правой - с помощью сосудистого протеза. Из-за прорезывания швов дистального анастомоза и сбросом крови по парапротезному пространству в правые отделы сердца через наложенное сгоустье с правым предсердием результат операции бил признан неудовлетворительным.

Анализируя отдаленные результаты в различных группах (Зольных мы пришли к выводу, что несмотря на ряд осложнений операции полного замещения восходящей аорты по методикам Bentall-Ee Bono nCabrol, а также их модификации являются вполне удовлетворительными методами коррекции расслаивающих аневризм восходящей аорты, сочетающихся с аортальной недостаточ-аостью независимо от этиологии заболевания. Выполнение опера-cgtít Wheat и изолированного протезирования восходящей аорты у Зольных с дегенеративным поражением аорты нецелесообразно в звязи с опасностью развития рецздива заболевания и прогрессировать заболевания.

Наш также были изучены отдаленные результаты операций > зависимости от типа расслоения. Так, в группе больных с )асслоением I типа (7 (Зольных) всем был выполнен первый этап »перации - реконструкция восходящего отдела аорты. Хороший (взультат операции был отмечен у 5 из них. В то же время негодования, выполненные с помощью компьютерной и МР-томогра-)ии, а также аортографии показали, что ни в одном из этих на-лхдевий не произошло облитерации дастально расположенного южного канала, т.е. осталось расслоение Ш типа и этим боль-ым предстоит второй этап операции на нисходящей аорте. Наши езультаты совпадают с данными Thomas et all (1978), Klrfc-in, Barrat-Boya (1986), которые сообщают, что у 85$ больных осле коррекции восходящей аорты сохраняется расслоение нис-одящего отдела ее. Нам представляется, что облитерация лож-ого канала не происходит в связи с наличием дополнительных энестраций, расположенных детальнее устья левой подключич-ой артерии, и обуславливающих ретроградный кровоток.

У двух больных отделенный результат операции оказался

неудовлетворительным и был обусловлен прорезыванием швов дис-тального анастомоза, что привело к прогрессировали» расслое' ния.

Б группе больных со ПМА" типом расслоения (4 больных) хороший результат операции был отмечен у одного больного.Это единственное наблюдение, в котором ш отмечали спонтанную облитерации дистально расположенного ложного канала, что на наш взгляд связано с одной стороны с абсолютной герметичностью дистального анастомоза кондуита с аортой, а с другой - отсутствием дополнительных, дистально расположенных фенестраций. Удовлетворительный и неудовлетворительный результаты были обусловлены недостаточностью дистального анастомоза. Летальный исход в этой группе бил связана о прогрессирующей миокар-диальлой недостаточностью.

В самой многочисленной группе больных с расслоением П типа (15 больных) хороший результат был отмечен у 12 из них, что составило 80$ к показывает, что этот тип расслоения является наиболее благоприятным для хирургического лечения,так как операция Bentall-De Bono и Cabrol являются радикальными вмешательствами при указанной 'патологии.

Следует отметить, что хороший функциональный результат операций наблщали у 18 из 26 выписанных больных, что составило 69,2$.' Все они были отнесены после операции к 1 (57,6$) и ко П (11,6$) функциональным классам. Только у 4 больных о неудовлетворительным результатом функциональный класс не изменился. , .''■•■.■''-.

Необходимо отметйть, что общая выживаемость и стабильность хороши?: результатов составили к X году наблюдения соответственно 64,5$ и 80$, а к 5 году - 50$ и 69$. Выливав-

мость среди выписанных больных составила к I году - 95£, а к 5 - ПЬ%.

Таким образом, проведенные наш исследования выявили, что большинство хороших результатов было получено у больных, эперированных по методикам Bentall-De Bono . и Cabrol, а отдельные осложнения, наблюдавшиеся в отдаленном периоде были

звязаны о хирургическими проблемами. Полученные данные сви-

¡

цетельствуют о высокой эффективности проведенных операций и оправданности риска хирургического лечения расслаивающих ане-зризм восходящей аорты, как единственного средства спасения кизни больных.

В то же время мероприятия по улучшению отдаленных результатов операции далеко не исчерпаны. Они заключаются в 5олее ранней диагностике расслоения стенки восходящей аорты, шоевременном хирургическом вмешательстве, совершенствованию методов коррекции и хирургической техники, а также своевре-jeHHOM выявлении осложнений отдаленного -послеоперационного шриода и. их коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим этиологическим фактором, предрасполагающим

с развитию расслаивающих аневризм восходящей аорты является ледагазсроз ее стенки, чаще всего в сочетании с синдромом Ма-зфана, а также ее атеросклеротическое поражение;. В более ред-шх случаях к развитию расслаивающих аневризм восходящей аорты приводят такие состояния, как беременность и двустворчатый юртальный клапан.

2. Самым частым проявлением расслоения восходящей аор-:ы является боль, которая обычно локализуется за грудиной и

иррадирует з шею и верхние конечности. При расслоении I типа отмечается распространение болей вдоль позвоночника - по ходу расслоения. К другим, наиболее вашим клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить расслоение восходящей аорты, относятся: ассикэтрия пульса к артериального давления на верхних конечностях, систолический шум в проекции аортального клапана.

Артериальная гипертония является важнейшим фактором ряска в возишсиовешш первоначального разриза интимы а дальнейшего распространения расслоения стенки аорты.

3. Наиболее информативным методом диагностики расслоения станки восходящей аорты является контрастная селективная аортограуш, которая повзоляет установить факт наличия расслоения, а такие с наибольшей точностью его характер и тип. Кроме того, аортография позволяет предположительно выбрать наиболее рациональный метод хирургического вмешательства.

Из неинвазшзных методов диагностики наиболее достовер-• ними являются иР-томо^рафия и кошьютериая томография.

4. Диагноз расслаивавдой аневризмы восходящей аорты является абсолютным показанием и хирургическому лечению. Причем, в остром и подостром периодах доказана экстренная операция. В хронической стадии заболевания операция также додана выполняться в кратчайшие сроки после установления диагноза.

_Противопоказанием к хирургическое вмешательству являются прогрессирующая ишемия органов, обусловленная дальнейшим распространением расслоения стенки аорты при I и И"А" типах расслоения, а также наличие сопутствующих заболева-*. ний, при которых противопоказано применение длительного ис-

кусствекого кровообращения.

5. Выбор метода операции зависит от вода патологии. При аннулоэктазирущих расслаивающих аневризмах восходящей аорты любой этиологии наиболее радикальными являются хирургические вмешательства по методикам Bentall-De Bono и Cabroi, а также их модификации. Выполнение раздельного протезирования восходящей аорты и аортального клапана .(операция Wheat ), как более простого с точки зрения хирургической техники показано лишь при атеросклеротической этиологии заболевания.

6. При отсутствии аортальной недостаточности расслоения переходящего на устья коронарных артерий выбор метода операции зависит исключительно от этнологического фактора. Зри атеросклеротическом поражении аорты возможно выполнение над-коронарной резекции восходящей аорты с последующим ее протезированием, а при дегенеративном поражении стенки аорты необходимо применять более радикальные методы коррекции - операции Bentall-De Bono, Cabrol и их модификации, учитывая при этом анатомические особенности корня аорты.

7. При хирургическом лечении расслаивающих аневризм I гала нет однозначного подхода. В первую очередь следует корригировать восходящий отдел аорты, как наиболее подверженный >азрыву. В отношении расслоения остающегося в дксталыюй часта аорты показана выжидательная тактика. Второй этап хирургического вмешательства выполняется при клинических 'проявленное заболевания.

8. Благодаря улучшению всех звеньев операционного и пос-[еоперационного периодов, особенно разработке и внедрению в •линическую практику операций Bentall-De Bono в Catool doles чем в 5 раз снизилась операционная летальность (с 44.

до 8,3$), в два раза госпитальная (с 33.3$ до 16,6$). Общая госпитальная летальность снизилась с 77,8$ до 24,9$.

9. Хорошие отдаленные результаты, полученные в большинстве наблюдений (выживаемость к 5 году 50$, стабильность хороших результатов - 69$) свидетельствуют о высокой эффективности выполненных операций и оправданности риска хирургического лечения больных с расслаивающими аневризмами восходящей аорты.

11РЛШЗДСШ РЙСШЕЩЙД'И

I. При расслаивающих аневризмах восходящей аорты в комплексное обследование больных долшш быть включены как неин-ваэивные (рентгенография, эхокардиография, компьютерная и ЫР-томография) так и инвагтные (селективная аортография) методики диагностики расслоения стенки аортн,

'.2, Расслоение восходящей аорты является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. В острой и подост-рой стадиях заболевшгя операцию следует выполнять в экстренном поредке. Хронически протекающее расслоение также яв-> ляется показанием к операции д кратчайше сроки после устанс вления диагноза.

Противопоказанием к хирургическому лечению является прогрессирующая ишемия органов, обусловленная дальнейшим распространением расслоения стенки аорты (расслоения I иП"А' типа), а также сопутствующие заболевания, при которых Противопоказано испо.иьзование длительного искусственного кровообращения. • ,

3. Ирп анвулоэктазирукщих расслаивающих аневризмах восходящей аорты независимо от этиологии заболевания с 'учетом

анатомии корня аорты следует выполнять операнда Bentall-De Bono и Cabrol, а также их модификации. При отсутствии поражения корня аорты и атеросклеротической природе заболевания следует выполнять операцию надкоронарного протезирования восходящей аорты. Если же шлоет место первичное дегенеративное поражение аорты, то к в этом случае необходимо применить методику полного замещения восходящей аорты. Операция Wheat может быть выполнена только при атаросклврогачоском пораке-нии аорты.

4. Формирование клапаносодеряащего кондуита выполняется перед операцией с учетом размеров фиброзного кольца аортального клапана и восходящей аорты, предположительно, определяемых по данным эхокардаографии, рентгенографии и контрастной аортографии,

5. С целью предотвращения дальнейшего прогрессировал?« расслоения стенки аорты болышм, особенно в острой и подост-рой стадиях заболевания в предоперационном периоде необходимо назначать гипотензивные препараты к бета-блокаторц.

S. В случаях когда коронарные артерии открываются нескольким устьями их следует реишлаатировать в кондуит единым блоком.

7. При расслоении, распространяющемся па дугу аорты

(I и П"А" тип) до выполнения дасталызого анастомоза коздуя-та с аортой необходимо восстановить истинный просвет аорты, что следует выполнять с помощью "и" образка швов на тейло-новнх прокладках, расположенных с внутренней сторож аорты и проходящих через два ряда тефлоновах полосок, располагающихся в ложном просзето аортн и снаружи ое.

8. При всех видах операции следует выполнять окутыва-

нле, протеза восходящей аорты остатками аневризматического мошка. Выкраивание стеши аневризмы должно выполняться таким образом, чтобы свести к шшимому пространство между протезом и стенкой аорты.

9. С целью дренирования крови из парапротезного пространства и предотвращения образования сдавливающих.гематом в области устьов коронарных артерий в каждом случав необходимо накладывать соустье мевду шел и ушком правого предсердия.

10. При расслаивающих аневризмах I типа показана двух-отайная операция. Первым этапом следует восстановить целостность восходящей аорты, как участка наиболее подверженного разрыву. Хирургическое вмешательство на нисходящей аорте следует выполнять при клинических проявлениях заболевания. До этого больным показано меда.камонтознов лечение,

11. В послеоперационном периоде необходимо поддерживать артериальное давление на уровне 100-120 ш.рт.ст. и не допускать его подъемов, что может стать причиной прорезывания швов анастомозов и привести к молниеносному фатальному кровотечению, а также прогрессировав;» расслоения отенки аорты, .

12. Операции должны выполняться с тщательным соблюдением методики ф'арыакохолодовой кардношюгпи, которая надежно предохраняет миокард от гипоксичяского повреждения при длите ль- ; них сроках азексии и создает оптимальные условия для выпол- : нения олопных олеративиых вмешательств.

13. Для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты необходимо: ранняя диагностика ж своевременное хирургическое вмешательство, дальнейшее совершенствование хирургической техники п раешцрение объема хирургического вме-

1 (

¡ательства при расслаивающих аневризмах I и П"А" типов/ дномоментное корригирование всех пораженных участков аор-ы), диспансерное наблвдение за оперированными больше® с елью выявления послеоперационных осложнений и своевремен-ой их коррекции.

Список опубликованных научных работ по TOUO диссертация

1. Демонстрация больного после операции Bentall-De Bono, виполнонпой после ликвидации расслаивающей аневризмы тора-коабдоминального отдела аорты. Грудная хирургия, 1987, 3, 83-84. Соавт.: АЛ'.гДалашзнков, П.П.ыокачэЕ, Р.А.Иовсесян, л.О.Ъабичов.

2. диагностик аневризм восходящей аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана. Тезисы до-.клада на Ж конфорсицул рентгенологов и радиологов Прибалтийски: республ*а; в г.Впльшоса. Лшлшс, 1987, 70-71. Соавт,: А.С.Вабичов, А.П./дкэкдав, А.В.Гогодзе, О.И.Тодуа, О.И.Бели-чепко, Н.Н.Соболева.

3. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восхо-дящой аорти. Грудная хирургия, 1888, I, 57-62. Соавт,: Г.И.Цукерман, А.И.Иалшенков, Р.А.Мовсесяи, А.С.Бибячэв, М.А.Голосовская, А.П.Литвинов, Н.Н.Соболова, Т.¿.Колесник.

4. Пепосредсгаен-ле результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью. Кардиология, I9S8,' б, 39-44, Соавт.: Г.И.Цукер мал, А.И.Малашенков, Р.А.Цовсосян, А.С.Бабичев, А.Голосов екая, Л.П.Литзииоа, JI.А. Шорская. ' .

5. Хирургическое лечение аневризмы восходящей .аорты пр сицдромо Марзана. Востняк хирургии игл.И.И.Грекова, 1988, 7, II-I4, Соавт.: Г.И.Цукормаи, А.И.Машженков, Р.А.Мовсесяг., А.С.Бабичев, М.А.Голосовскал, А.П.Литвинов, Н.Н.Соболева, Т.Ф.Колесяик. ' '

6. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восхо'

[ящай аорты с аортальной недостаточностью. Доклад на карди-отрургической секции Московского научного кардиологического общества. Грудная хирургия, 1988, 4, 82-83. Соавт.: Г.И.Цу-;ерман, А.И.Малашенков, Р.А.Мовсесян, А.С.Бабичев, А.П.Лит-инов.

7. Некоторые особенности хирургической техники при рас-лаивающих аневризмах восходящей аорты. В кн.: Современные роблемы реконструктивной хирургии. М., 1988, 136.

8. Отдаленные результаты хирургического лечения анев-изм восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточ-эстью. Грудная хирургия,1989, I, 24-30.Соавт,: Г.И.Цукер-ан, А.И.Малашенков, Р.А.Мовсесян, А.С.Бабичев, А.П.Литвинов, .И.Тодуа, А.В.Гогодзе, Н.Н.Соболева.

9. Демонстрация больного с хронической расслаивающей гевризмой восходящей аорты через 9 лет после операции Веп-ill-De Bono . Грудйая хирургия, 1989, I, 72. Соавт.: Р.А. >всесян, А.С.Бабичев, А.П.Литвинов, Ф.И.Тодуа, А.В.Гогод-I, Н.Н.Соболева.

10. Magnetic resonance Imaging of thoracic aorta diseases. r.E.Sinitsyn, I.D.Fedina). JXTi th congress ampere on raagne-

.o resonance and related phenomena. Abstracts, Poznan - sep-шЬег 1988, C70.

11. Surgical treatment of dissecting aneurysm of the as-nding aorta: immediate and late results. ( G.I.Tsukerman, I.Malashenkov, R.A.Movsesian). Cor Vasa, 1989, 31, 1. 35-41.