Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургия аневризм восходящей аорты

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ Л. И. БЛКУЛЕВА

На правах рукописи

МОВСЕСЯН Рудольф Арцрунович

ХИРУРГИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии пм. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кнышов Г. В., доктор медицинских наук, профессор Семеновский М. Л., доктор медицинских наук, профессор Кайдаш А. Н.

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

в «... ✓✓ час. па заседании специализированного совета Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (Москва, Ленинский пр., 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии пм. А. Н. Бакулева АМН

3

диссертации состоится «

г.

СССР.

Автореферат разослан « .

^ . 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

I ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■д ■

_____.'„ А 1;т:у и льно о ть теми.

Аневризиа восходящей аорты о соаутствуйщзй недостаточностью аортального клапана является однш из саиых тяжелых поражений сердечно-сосудистой систеиы. Высокая летальность и аосо-■лютная бесперспективность консервативной терапии диктуют ироэ-ходимость разработки методов хирургической коррекции этой патологии.

По данный Cuney с С0авт.(1981), Roberts с ссавт. (1981)• число Сольных, страдающих синдроыои йарфа^а, составляет 4-6 на 100.000 населения, или примерно 13.750, в нащей стране. К этому, но мнению автора, следует прибавить число пациентов с другими этиологическиии факторами и 10-25;« от числа больных с изолированный поражениеи аортального клапана, у которых также бывает дилатация корня аорты и нарушения медии.

С учвтои этого в нашей стране ежегодно в хирургической лечении нуждаются как иинииуи 2-2.500 больных анавризмой восходящей аорты. В то же время за последние I? лет оперированы всего о^оло 280 пациентов. К сожадбний, радикальная коррекции этой патологии выполняется относительно часто лишь в 5 клиниках страны, при этой летальность варьирует в пределах 25-50;«.

Такое положение хирургии аневризи восходящей аорты в стране крайне неудовлетворительно, иричинани высокой летальности является не только тяжесть саыой патологии, но и несвоевременная диагностика, поздняя госпитализация, несовершенство хирургической! техники. Особое значение хирургическое вмешательство imatjx у оольпых с расслаивающими анввризмаии аорты, когда про-

медление стоит яизни больного ( СооЛчу и Ив Вакву, 1952).

Первая успешная операция по поводу аневризмы восходящей аорты в нашей стране была выполнена в 1973 году и лишь черев 8-10 лет удалось добиться значительного снижения летальности.

Вместе с тем и по сей день остаются малоизученными вопросы диагностики, показания и противопоказаний к операции, выбор оптимального метода коррекции'При различных формах и этиологических факторах заболевания♦ Все еще высокая послеоперационная летальность требует поиска путей снижения и профилактики специфических осложнений,'наблюдаемых во время и после операции по поводу аневризм восходящей аорты.

Цель исследования. Определить тактику хирургического лечения, выбор оптимального метода коррекции аневризм восходящей аорты, поиск путей снижения госпитальной летальности.

Вадачи исследования:

1. Выявить наиболее информативные'методы исследования.

2. Определить показания и противопоказания-к хирургическому вмешательству при различных видах и формах аневризм восходящей аорты.

3. Разработать хирургическую тактику и выбор оптимального метода операции.

4. Выявить наиболее специфические осложнения, наблюдаемые при хирургических вмешательствах.

5. Разработать методы профилактики специфических осложнений.

Научная новизна исследования.

В диссертации анализирован наибольший в охране опыт хирургии анедризи восходящей аорты. Это первая работа, обобщающая все аспекты хирургии аиевризи восходящей аорты.

На основании большого клинического материала определены прак-

1

ТИЧ80КИ9 критерии различных диагностических методов, определены показания и противопоказания к.операциям при разновидностях аневризм восходящей аорты. Принципиально новым является дифференциация специфики истинных и расслаивающих аневризм, определены различия в показаниях к операции, специфике хирургической тактики, особенностях хирургической техники.

Впервые успешно в нашей стране в клинике выполнены радикальные операции при аневризмах восходящей аорты по методам Wheat,Groves, Bentall-De Bono, Cabrol , ОДНОМОКеитнОб проте-амрование митрального клапана, биопротезирование аорты и аортального клапана.

Впервые в стране анализированы вопросы иитрализации при аневризиах восходящей аорты.с сопутствующей недостаточностью аортального клапана, определены показания к одномоментной коррекции сопутствующего поражения митрального клапана.

Определены четкие показания к выбору метода хирургического вмешательства при различных формах патологии.

Проведен сравнительный анализ результатов операций в зависимости от метода и вида аневризм, анализированы отдаленные результаты 1?~льтнего опыта хирургии аневризм восходящей аорты.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволят улучшить диагностику, отбор больных, выбор метода хирургического пособия, осуществить профилактику специфических осложнений, тем самым улучшить результаты операций у больных с аневризмами восходящей аорты.

ДщоЗачи РЗОртн.

Основные положения доложены на заседаниях Ученого совета Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР, секции сердечно-сосудистой хирургии Всесоюзного общества хирургов, пятой всесоюзно'' р-нференции сердечно-сосудистых хирургов /Вильнюс 1985 г./, I Советско-Индийском симпозиуме /Москва-Ереван, 1987 г./, симпозиуме ученых стран-членов СЭВ /Будапешт, 1988 г/, Международном конгрессе сосудистых хирургов /Белград, 1989 г./, симпозиуме ученых стран-членов СЭВ /Варшава, 1989 г./, первом Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов /Москва, 1990 г./

Работа выполнена при консультации Лауреата Государственной премии СССР, .заслуженного деятеля наука Р(!ФСР, профессора Г.И. Цукермана. Автор вн-чжает ему глубокую признательность.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе данных лечении 82 больных о аневризмами восходящего отдела аорты, оперированных в ИССХ имЛ .Н.Бакулева АЫН СССР с 1973 по 1990 гг. Из этого числа мужчин было 57, женщин - 25. Возраст больных варьировал от 12 до 56 лет. По классификации ыуна 42 пациента были отнесены к Ш классу (51,2$) и 40 (58,к 1У. По классификации Н.Д.Стракеско и Б.X.Василенко I степень наблюдалась у 10 (12,2£), ПА - у 60 (73,254) и ПБ у 12 (14,656). Зтиологически-ии факторами развития заболевания были: синдром Ыарфана у 39 больных (47,6^), атеросклероз - у 22 (26,9$), генерализованные иедионекроз у 20 (20,4;£) и в 1 случае причиной развития аневризиы была травма (1,1#).

Стойкая гипертония была отиечена у 13 больных и у 24 отмечалось значительное повышение артериального давления, предшествующее резкому ухудшении и началу расслоения стенки аорты. Две пациентки поступили с расслаивающий» аневризиаии, возникший» во время бервиенности и у II больных ухудшению состояния предшествовали стрессовые состояния.

Один из наблюдаемых нами больных ранее оыд оперирован по поводу незаращвния артериального протока, второй - перенес резекцию коарктации аорты.

43 пациента оперированы по поводу истинных аневризм восходящей аорты, из них у 9 пациентов был обнаружен разрыв ин--тимы без. ее отслоения. 39 больных оперированы по поводу расслаивающих ьневризы аорты: у II пациентов были обнаружены

отслоения интимы в виде лоскутов и у 28 расслоение интимы с образованием ложного канала.

Диагноз устанавливался на основании данных объективного и клинического обследования больных. Наиболее характерными жалобами были загрудинныэ боли, реже, одышка. При осхрих и под-острых расслоениях - резкие внезапные загрудинные боли, иногда коллаптоидное состояние'. На ЭКГ - гипертрофия миокарда левого желудочка, при митрализации - левого предсердия. При острых расслоениях характерный признаком являлась преходящая коронарная недостаточность.

На ФКГ: диастолический, реже Систолический шумы под аортой. На рентгенограмме отмечалось увеличение тени левого ие-лудочка, реже левого предсердия, увеличение гени восходящей аорты. Эхокардиографическое исследование позволяло определить степень расширения диаметра восходящей аорты и фиброзного кольца аортального клапана. При расслоении интимы возможна визуализация двойного контура стенки Хор®ы ияи флотация лоскута отслоенной интимы в просвете аорты. Наиболее информативным диагностическим методой является аортография и, при необходимости, вентрикулография. Метод позволяет определить точный диаметр восходящей аорты и фиброзного кольца аортального •клапана, степень регургитации в аортальном и митральном клапанах. . .

Результаты исследования Наша клиника прошла трудный и многоэтапный путь развития этой сложной области сердечно-сосудистой хирургии. В 1973 г. проф.Г.Й.Цукерманом впервые в СССР была успешно выполнена опе-

- б -

рация надкоронарной резекции аорты с протезированием аортального кла-паHi или операция, по Wieat. Всего наблюдалось 82 пациента, который выполнены операции по различный методикам и их модификациям в зависимости от периода освоения этих методов в клинике. 10 больных оперированы по жизненный показа-

I

ниям в острой стадии заболевания, из них 7 - в течение первых 24 часов от начала расслоения.

Показанием к операции являлось выявление аневризмы восходящей аорты. Показанием к неотложной операции было внезапное начало заболевания в случаях острых и подострых расслоений стенки аорты. Противопокаааниями к операции были ишемия внутренних органов и головного мозга с выраженными клиническими проявлениями.

С 1973 по 1976 гг. в клинике выполнено 8 операций по методу wheat , который заключается в надкоронарной резекции аорты с ее протезированием сосудистым протезом и раздельном замещении аортального клапана. £о время операции от острой сердечной недостаточности умер один больной. В послеоперационной периоде двое больных умерли от субдураль-ных гематом, один - от почечно-печ'еночной недостаточности и один пациент скончался внезапно на 13 сутки после операции от прикрытия устья левой коронарной артерии лоскутом отслоившейся интимы.

;Из 1 Сольных, оперированных по этой же методике,за последние 2 гоца. один больной умер от массивного кровотечения из диствльного анастомоза из-за прорезывания швов хрупкой стенки аорты.

Летальные осложнения ииэли место лишь у пациентов о расслаивающими аневризмами восходящей аорты. Один больной из этой группы с хороший результатом операции наблюдается нами 17 лег. У другого больного с синдромом Марфана через 7 лет после операции был отечен рецидив аневризмы, который успешно был оперирован повторно.

Основными причинами смерти явились: неудовлетворительная кардиоплегия, несовершенство метода операции у больных с расслаивающими аневризмами и синдромом Иарфана.

Большая летальность (погибло Ь и^ 8 оперированных больных) вынудила нао применить другой метод операции, однако по мере накопления опыта и учитывая малую травматичность метода с определенными показаниями вновь прибегли к этой операции у 4 пациентов за последние 2 года. Это вмешательство целесообразно выполнять у пациентов с аневризмами атеросклеротической этиологии и без расслоения стенки аорты.

В 19^6 году мы перешли аа одераця^, предложенную бгоуев. Метод заключается в том, что для протезирования аорты и аортального клапана применялся клапансодержащий кондуит, в который перемещались выделенные устья коронарных артерий. Результаты 6 операций, выполненных по этой методике, оказались крайне неудовлетворительными. Все б оперированных больных умерли: трое - во время операции, трое - в ближайшие дни после операции. Причиной смерти у 4 пациентов являлась острая сердечная недостаточность и двое умерли от массивной кро-вопотери. У А пациентов операция выполнена по поводу расслаивающих аневризм, из них двое оперированы в острой стадии заболевания.

Основными причинами неудач явились значительные трудности при наложении адекватных и герметичных коронарных анастомозов.

Неудовлетворенность результатами операции Groves вынудила нас попытаться найти выход в операции, ирадлоааццой Bentall-De Bono. В настоящее время этот метод, получивший название "радикальной коррекции", является методом выбора большинства клиник сердечно-сосудистой хирургии (Константинов Б.А. с соавт, 1986} Иарцинкявичус А.Э. о соавт. ,1986; Семеновский Ы.Л. с соавт., 1986; Ситар Л.Л. с соавт., 1986; KHrkKla о соавт., 1982; Crawford с Соавт., 1984; Kirk-lln, 1986 и др.).

В эту группу вошли 38 пациентов, из которых 2 выполнена одномоментная пластика и 3 - протезирование митрального клапана.

Метод отличается от предыдущего тем, что перемещение коронарных артерий в кондуит выполняется баз выделения их устий. В 35 случаях применен синтетический кондуит и у 3 пациентов выполнено протезирование аорты и аортального клапана кондуитом, составленным из ксеноперикарда и ксеноклапана. Один больной с синдромом Нарфана оперирован повторно по поводу рецидивирующей аневризмы после ранее перенесенной надкоронарной резекции аорты.

Во время операции смерть наступила у одной больной от острого фибрингчиза и Ч пациента умерли в ближайшем послеоперационном периоде: от острой сердечной недостаточности - I больной, от гипоксии и отека головного мозга - 2 пациента и I больной

умер ox разрыва аорты во время контрпульсации.

Как и в предыдущих группах, летальные исходы наблюдались в основной у пациентов с расслаивающими аневризмами восходящей аорты. Из 5 умерших больных, расслоения имели место у 4 пациентов.

При выполнении вмешательства у некоторых больных при низком расположении устий 'коронарных артерий или при распространении на них расслоения стенки, мы сталкивались с большими трудностями при наложении коронарных анастомозов. В ряде случаев нами применялись аутовены и^и малые сосудистые протезы для восстановления кровотока в ко'ронарных^ артериях. С 1983 г. при таких случаях стали применять метод, предложенный Cabroi t который заключается в том, что восстановление коронарного кровотока осуществляется малым сосудистым протезой, анастомозирующим конец в конец с устьями коронарных артерий и конец в бок с кондуитом аорты и аортального клапана. Методом .cabroi оперированы 18 пациентов, из которых во время операции умер один больной от острого фибринолиза и двое больных в послеоперационном периоде - от гипоксического отека головного мозга и сепсиса.

Как было сказано выше, трем пациентам выполнена операция Bentali-De Воао с применением кондуита, состоящего из ксе-ноперикарда и ксеноклапана. Следует подчеркнуть, что при этом значительно улучшаются условия наложения коронарных анастомозов, благодаря продольно вскрытому кондуиту после наложения проксимального анастомоза. В этой группе одному больному было выполнено одномоментное протезирование митрального клапана. Пяти больным при реваскуляризации коронарных артерий применялось сочетание методов Bentall-De Bono и СаЪго! и 3 паци-

витай, в связи с выраженной хрупкостью стенки аорты .и повышенной опасностью кровотечений выполнена аневризиорафия.

В этой группе летальных исходов на было.

Итак, основными причинами летальных исходов были: острая сердечная недостаточность - 8 случаев, поражение ЦНС - хирургические кровотечения - 3, фибринодиз наблюдался у 2-х пациентов, по одному случав-- сепсис, острая почвчнО-поченочпая недостаточность, инфаркт миокарда и разрыв стенки аорты. При этом следует отметить, что такие осложнения, как-острая сердечная недостаточность и кровотечения в основном имели место в начальном.периоде освоения операций.

При анализе зависимости частоты летальных осложнений обратил на себя внимание значительно более высокий риск операции у больных с расслаивающими .. аневризмами аорты. Так, если в группе пациентов с аневризмами восходящей аорты из 43 оперированных больных умерло б, то из 39 пациентов с расслаивающими аневризмами умерло 15, что составило соответственно 13,9% и 38,4%. При этом наиболее высок процент летальности на операционном столе (0 и 7,9% соответственно) от Сердечной недостаточности и хирургического кровотечения.

Из 39 больных, оперированных по поводу расслаивающих аневризм, 16 пациентам вмешательство выполнено в острой и подострой стадиях заболевания. Выжило 9 пациентов, или 56,2%. По сводной статистике Апаепоз1;орои1о8 (1973), обобщившего материал 963 наблюдений, к концу второй недели после начала расслоения стенки аорты выживает 20% больных. Сравнение ре-1улыьтов свидетельствует, что риск операции по жизненным по-

- Н -

» I

Таблица

Причины летальных исходов, наступивших в операционной периоде

Осложнения

Метод операции

laiSSS"0 ^^Ж^^ч^Ёо^^нолизЪсего .............. i_________1____

Операция Wheat Операция Groves Операция. Bentall-De Операция Cabrol Остальные нетодяки

¡ность

¡течение

12 6

35 18/, II

I 3

2 3 I I

Всего:

82

7

(8,5%)

Таблица 2

Причины смерти j больных, перенесших операцию

Летальные эсдожневия

тод опе-^> рации

¡Порахе Т ние ОСН

|щс

I

!

Крово- Тлочечно-|Йнфаркт| Р „ ^Разрыв таче- шачанпч гыиокап-: «с0»1'! аорты

тече ние

¡печеноч ¡ыиокар-; ¡ная не- ¡да ; ¡достаточ; " ¡ность ;

Всего

СО

I

Операция Wheat (Н 10)

Операция Groves (ИЗ)

Олерацая Bentell-De Bono (В 34)

4

5

Операция Cabrol ( Н 17)

Прочие методики (Н 11)

Всего:

14 (18,6*)

2

2

Таблица 3

Летальность в зависимости от катода операции

Всего Умерло f

I. Операция Wheat 12 6 50,0

2. Операция drovoB 6 6 100,0

3. Операция Bentall-De Воло 35 5 14,3

4. Операция Cabrol .18 3 16,6

5. Прочие II I 9,1

Воего: ,82 21 25,6

. Таблица 4

Летальность в зависимости от наличия расслоения стенки.аорты

Всего

I. Истинная аневризма

восходящей аорты ^

2..Расслаивающая' аневризма' 8!

Умерло 6

15

13,9 38,4

Таблица 5

Летальность в зависимости от периода освоения операций

Количество Умерло

I973-1978 гг. 1979-1990 гг.

14 68

II 10

78.6

14.7

- й -

казаниям оправдан.

За период с 1979 года с целью профилактики специфиче- „ ских осложнений в хирургическое пособие били внесены ряд усовершенствований, на которых считаем необходимым остановиться.

Без сомнения резкому снижению частоты сердечной недостаточности способствовали разработка и внедрение в клинику новой методики холодовой калиевой кардиоплегии в сочетании с наружным охлаждением сердца.

Несмотря на то, что последние годы иы наблюдали снижение числа летальных исходов от кровотечения, считаем это самым грозным осложнением при операциях аневризм восходящей аорты, особенно у больных с расслаивающими . аневризмами. Основным источником кровотечения, как правило, является диетальный анастомоз, хотя нередки случаи кровотечений из проксимального и коронарных анастомозов. Применение низкопористых протезов не всегда обеспечивает успех и предотвратить просачиваемость крови и добиться абсолютной герметичности швов при работе над хрупкой стенкой аорты не представляется возможным. Поэтому во всех случаях с 1983 года стали применять методику СаЪго1 , которая заключается в окутывании кондуита остатками аневриз-матического мешка с наложением анастомоза между парапротезным пространством и ушком правого предсердия. При этом окутывание ' целесообразно выполнять путем выкраивания стенки таким образом, чтобы обеспечить плотное прилегание ее к кондуиту.

Необходимость в таком анастомозе подтверждают наблюдения 2-х наших пациентов, у которых отмечен сброс крови в парапро-тезное пространство из-за негерметичности дистальных анастомо-

- Б -

зов. Наличие анастомоза по ' СаЪго1. , несомненно, спасло этих больных. Диаметр анастомоза должен быть не менее 1,5 см. Так, в одном случаш» когда диаметр анастомоза был около I см, пришлось переломи анастомоз. В другом случаа было наложено соустье с помощью малого сосудистого протеза, а в 2-х случаях в точение 2-х чаоой прибегли к временному дренированию парапротезного пространства при помощи силиконовой трубки.

Другой аспект последствий негерметичности дистального аиастоиоза, но мнению Bachet с соавг.(1982), Cabrol о оо-авт.(1986), заключается в опасности послеоперационного распространения расслоения стенки аорты. Ыы не склонны считать возможным такой путь распространения расслоения стенки аорты. На первой эгапе нами перед наложением дистального анастомоза

I

применялось накладывание непрерывного шва на дистальный конец резецированной аорти с целью ликвидации ее двухпросветности. Затем накладывался второй ряд непрерывного шва анастомоза. Трудно представить механизм расслоения через двухрядный непрерывный шов, тем более, что в дальнейшем для ликвидации ложного канала нами применялись две тефлоновые полоски,укладываемые в ложный .канал, и снаружи аорты, увиваемые "[¡"-образными швами на тефлоновых прокладках. Нам представляется, что развитие расслоения происходит не по причине негерметичности швов, а вследствие образования новой фенестрации, возможно у начала шва.

. Весь комплекс мероприятий - внедрение в клинику методики Cabrol f холодовой калиевой кардиоплегии, способов устранения ложного канала, применение низкопористых протезов, одноразовых оксигенаторов с артериальными фильтрами, качественного шовно-

го материала, а также целенаправленный выбор иетода хирургического вмешательства позволили значительно снизить про- „ цент госпитальной летальности. Так, если за период с 1973 по 1978 гг. операционная летальность составила 35,7%, то за последние 10 лет она снизилась до 2,9%. Легальность в послеоперационном периоде снизилась с 66,6% до 12Д%, а общая летальность с 78,6% до 14,7% (1979-1990). По годам госпитальная летальность составила: 1973-1978 гг. - 78,6%; I979-I98I гг. - 50%; 1982-1984 гг. - 28,6%, 1985-1987 гг. - 11,5% и 1988-1990 гг. - 9,7%.

Ряд вопросов хирургической тактики аневризм восходящей аорты остаются днскутабельными. Если не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения у больных с аннуло-аорталь-ной эктазией, то тактика при расслаивающих аневризмах I типа пока вызывает сомнения. Конечно, возможность выполнения радикальной операции с заменой всего участка расслоения следует считать идеальной, однако в литературе имеются лишь единичные описания одномоментной коррекции поражения аорты (Crawford с соавт.1984; Cabro! , 1986). Другие предлагают двухмоментное вмешательство .(Coolsy с соавг.,1983; Borst, 1984).

С нашей точки зрения, тактика хирурга определяется воз- ' можностями клиники и показаниями к операции. На сегодняшний день мы не считаем себя готовыми к выполнению радикальной од-номоиентной операции, однако считаем целесообразным замещение восходящего отдела аорты, так как, во-первых, у пациентов, как правило, преобладает клиника поражения этого отдела аорты и,во-вторых, опасность счерти от разрыва аорты и нарастаю-

ющей недостаточности аортального клапана преобладает над опасностью"разрыва нисходящей или брюшной аорты. Целесо- . образность такого подхода также очевидна, если учесть указания некоторых авторов на отдельные случаи облитерации лонного канала после операции на восходящей отделе ( Grey с соавт.., 1963; Borst с соавт., 1986; Cabrol с соавт,, 1986 и др.)«

Hau представляется, что в случаях развития расслоения стенки аорты от разрыва интимы, расположенного в восходящей отделе, облитерация просвета ложного канала после удаления участка разрыва вполне возможна. И, наоборот, сохранение ложного канала или распространение расоло.ения после операции обусловлено наличием повторных .фенестраций. Такие повторные фе-нестрации наци были обнаружены у 7 пациентов при многократном введении контрастного вещества на разных уровнях аорты. Mu наблюдали лишь одного больного с двухэтапной операцией, которому была выполнена резекция с протезированием нисходящей грудной аорты, а через б нес. - операция протезирования восходящего отдела аорты и аортального клапана. Результаты операции, хорошие.

Большое значение имеет не только судьба расслоения и облитерация ложного клапана. Мы наблюдали 7 больных, у которых был отмечен отрыв босудов и кровоснабжение мозга и почечных артерий осуществлялось через устья, отходящие от ложного канала. Этим больным была выполнена лишь коррекция восходящей аорты, однако при последующем наблюдении каких-либо признаков нарушения мозгового или почечного кровотока не наблюдалось. Это отнюдь не дает оснований быть уверенными.в даль-

Ig

нейшем благоприятно« тачании» однако позволяет констатировать, что даже у такой категории больных можно получить хо-, роший результат операции или, по крайней мере, продлить их жизнь в удовлетворительном качестве. По-видимому, прав Gut-haner с соавт. (1979), что прогноз оставшегося расслоения неопределен и может понадобиться повторная операция.

Представляет также интерес судьба пролапса митрального клапана. Из 82 наблюдавшихся нами больных у 22 пациентов в развой степени наблюдалась регургитация в митральном клапане (28,2$). У 5 пациентов (6%) недостаточность оказалась достаточно выраженной и, как было сказано выше, в 2-х случаях была выполнена пластика и 3-м пациентам - протезирование митрального клапана. Одна из 5 больных погибла от острой сердечной недостаточности (после массивного кровозамещения),у остальных 4 результат операции хороший. Повторное обследование 14 пациентов показало полное исчезновение признаков митральной регур-гитацин - ва зафиксирован систолический шум, нормализовались размеры левого предсердия. На эхокардиограмме признаков пролапса митрального клапана не обнаружили ни в одном случав. Такие же благоприятные результаты регресса митральной регургита-ции отмечены Lima , с соавт. (1985).

В отдаленные сроки после операции нами обследовано 39 больных. Результаты операции оценивались по 4-х балльной система. Хороший результат определен у 30 пациентов, из которых 17 оперированы по поводу расслаивающих аневризм. Удовлетворительный результат констатирован у 3 пациентов (2 с расслоениями), плохой - у 2-х и умерло в отдаленные сроки 4 больных - через 7 месяцев, 1,4 и 5 лет посла операции. Из б случаев с Плохими

- Ь - i

результатами и отдаленной летальностью в 5, операция выполнена у больных с расслаивающими . аневризмами. Обратило на себя внимание, что помимо расслоений, несколько худшие результаты отмечены в группе больных с синдромом Марфана.

8 больных с расслаивающими аневризмами повторно обследованы в клинике. Облитерация ложного канала отмечена лишь у одного рациента. У 2-х обнаружено дальнейшее распространение расслоения на брахиоцефальные сосуды. Ухудшение с стояния у этих больных нами расценено как следствие либо не удаленных участков разрыва стенки аорты, либо повторно раа-вившейся фенестрации.

Наиболее специфическими осложнениями в отдаленном пер> оде поел» операций по ловдду аневризм восходящей аорты явл<

I

ются: рецидив аневризмы у больного о синдромом Марфана, раз витие аневризм в области устий коронарных артерий - 2 бол^ ных, сохранении сброса из парапротезного пространства в п лосгь правого предсердия - 2 больных, распространение расс ения стенки аорты - 2 пациента.

Актуарная кривая выживаемости в отдаленные сроки но в писавшимся больным составила 96 к первому году и 94,8% 5 годам. Стабильность хороших результатов соответственно 96,6% и 89,1$.

выводы

X. Аневризмы восходящей аорты могут быть врожденной или приобретенной этиологии. Основными этиологическими факторами образования аневризм являются: медионекроз (в сочетании с синдромом Марфана или без него), атеросклероз, травма. <

Усугубляющими факторами могут быть гипертония; беременность, стрессы.

2. Основными клиническими проявлениями являются: загру-динные боли, одьшка при физической нагрузке. Острые расслоения характеризуются резкими, внезапно возникшими болями за грудиной, иногда приводящими к коллаптоидному состоянию.

3. Диагноз аневризмы восходящей аорты устанавливается на основании данных объективного исследования, электрофоно-кардиографического обследования, рентгенографии, эхокардио-графии. Основным диагностическим методом является аортогра-фия, позволяющая точно определить размеры расширения аорты, кольца аортального клапана, наличие и степень распространения расслоения стенки аорты, недостаточности аортального клапана.

4. Показанием к операции является установление диагноза аневризмы восходящей аорты. При острых и подострых расслоена-. ях стенки аорты показано неотложное хирургическое вмешательство. Наличие и степень регургитации в аортальном и митральном клапанах определяют необходимость протезирования клапана.

5. Противопоказанием к операции следует считать ишемию внутренних органов с выраженными клиническими проявлениями /

I

■ I

у больных с расслаивающими аневризмами аорты. ■ ..

. 6. В настоящее время методом выбора является операция no Bentali-Da Bono. В случаях распространения расслоения на область устий коронарных артерий или их низком расположении целесообразно выполнять операцию по СаЪгоХ . При аневризмах атеросклеротической этиологии показана более щадящая операция по Wheat.

7. Наличие расслоения стенки аорты является усложняющим фактором, летальность в группе больных с расслаивающими аневризмами аорты втрое превышает смертность в группе пациентов с истинными аневризмами восходящей аорты (соответственно 38,4% и 13,9%).

8. Выживаемость после'операций по поводу острого и под-острого расслоен!;.) составило 56,2%, что значительно превыше' ет выживаемость при естественном течении заболевания.

9. Основными осложнениями после операции протезирована восходящей аорты »; аортального клапана являются: острая сер дечная недостаточность (8 случаев), поражение ДНС (4 случая хирургическое кровотечение (3 пациента), острый фибринолиз (2 случая), сепсис, острая почвчно-печеночная недостаточность, разрыв стенки аорты (no I случаю).

10. Снижение'числа послеоперационных осложнений способствуют: совершенствование хирургической техники, укорочение времени искусственного кровообращения, эффективная кардио-пдегия, восстановление показателей свертывающей и антисвер-тынающей систем крови, применение одноразовых оксигенаторо] качественных сосудистых протезов и.шовного материала.

Внедрение указанных мероприятий позволило снизить госпитальную летальность с 78,6$ до 9,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Диагноз аневризмы восходящей аорты может быть установлен при амбулаторном обследовании на основании электрокардиограммы,' фонокардиограммы, рентгенологического и эхо-кардиографического обследования пациента.

Аортография должна выполняться в специализированном стационаре для уточнения хирургической тактики.

2. Предоперационная подготовка^ должна включать: гипотензивные средства, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, коронаролитики, седативные препараты.

3. Выраженная регургитация в митральной клапане требует одномоментной хирургической коррекции порока.

При распространении расслоения на дугу и нисходящую аорту возможна коррекция пораженного участка восходящей аорты с протезированием аортального клапана.

При необходимости следует -прибегнуть к двухэтапной операции.

5. Выбор метода операции не зависит от вида и типа аневризмы аорты. При атеросклеротическом поражении следует предпочесть надкоронарную резекцию, с протезированием аорты и, при необходимости, аортального клапана.

Если устья коронарных артерий вовлечены в расслоение интимы или анатомически близко расположены к фиброзному кольцу,

ьадо воспользоваться методом Cabrol.

Во всех остальных случаях методом выбора является метод

jfieutall-De Bono.

6. Наложение анастомозов должно быть максимально герметичным. При этом надо помнить, что ткани аорты очень хрупки, повышена оиасность прорезывания швов»поэтому стежки должны быть глубокими, с захватом всех сдоев стенки аорты.

7. При распространении расслоения на дистальный участок аорты необходимо перед наложением анастомоза ликвидировать ложный канал.

6. Особую хщатедьиость необходиио соблюдать при манипуляциях на коронарных артериях. При обнаружении 2-х устий пра-* *

вой или левой коронарных артерий анастомоз надо наложить о захваток в единый блок обеих устий.

9. Следует помнить, что острая сердечная недостаточность и кроволотеря - зто основные, наиболее часто наблюдаемые осложнения, с которыми трудно бороться. Поэтому необходима скрупулезная кардиопдегия и комплекс мер по уменьшению крово-потери:„герметичность анастомозов; применение низкопористых сосудистых протезов, восстановление свертывания крови и пр.

В этот же комплекс входит плотное окутывание кондуита, выкроенными остатками аневризматического мешка, с наложением соустья между парапротезнын пространством и ушком правого предсердии.

IO-. В бдижашец послеоперационном периоде необходимо особое внимание ¿делить уровню артериального давления, не допус

кая повышения его выше НО мм рт.ст.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии приобретенных пороков сердца ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН СССР, НИИ транспланталогии и искусственных органов МЗ СССР, центрах сердечно-сосудистой хирургии гг.Алма-Аты и Кемерово. (

Список опубликованных работ по гена диссертации

I. Протезирование восходящей аорты и аортального клапана с роимплантацией устьев коронарных артерий при синдроме Ыарфана//Грудная хирургия, 1981. -й 3. - С.79 (в соавт.с И.И. Мокачевым, Л.И.Логиновой).

2'. Больной после операции по поводу расслаивающей аневри-зиы аорты с аортальной недостаточностью//Грудная хирургия, 1984. 41 3. - С.82 (в соавт.с Г.И.Цукерманом,. А.И.Малашенко-выц, В.Н.Хадовской).

3. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты и сопутствующей недостаточности аортального клапана//В кн.: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. - Ы.,1986.

- С.88-90 {в соавт.с А .11 .Ма^ашенковым, А .П.Литвиновым и др.).

Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующей недс. таточностью аортального клапана//В кн.: Последние достижения хирургии на открытом сердце. - М.,1988.

- С.211-215 (в соавт.с А .П.Малашанковыи, Т.В.Гаприндашвили,

А Л1 .Литвиновым, М.А.Голосовской, А.С.Бабичевым, Г.В.Кулаковой)

5. Выбор метода хирургического лечения аневризм восхо-¿Н40й аорты//':) кн.:Последние достижения хирургии на открытом сердце. "1-, 1988. - ¿.162-165 (в соавт.с Г.Ь.Цукерианом,

А ЛЫалааенковьы,'Т.В.Гаприндашвили, А.0.Бабичевым).

6. Непосредственные результаты хирургического "лечения олеЕрвэи восходящей аорт с сопутствующей аортальной недо-стагочнос1'1й//Кардиологий, 1988. 6. - С.39-43 (в соавт.с Г.И.Цуке-рмзнои, А .1. .Узлашенковын, Т.З.Гаприндашвили, А.С .Бабичевым , ..! .А .Голосовокой, А.П.Литвиновым, |"0 .Яворской).

7. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты//Груднап хьрургия, 1988. -)и I. - С.57-62 (в coaa.Tr с Г.И.Цукерманом, Л.Ь.»шлашенковыи, Т.В.Гапринд&швилл, А.С.Бабичевым, Ii.А .Голосовской, А.Н.Литвиновым, H.H.Соболевой,

Т.Ф.Колесник).

8. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты при синдроме Марфана//Вестник хирургии, 1988. -й 7. - С.11-12 (в соавт.с Г.И.Цукерманом, А.С.Малашенковым, Т.В.Гапринда-швили, А.С.Бабичевым, М.А.Голосовской, А.П.Литвийовым, Н.Н.Соболевой, Т.Ф.Колесник).

9. Хирургическая тактика при. расслаивающих аневризмах восходящей аорты//Вестник АМН СССР, 1988. -й 5. - С.75-79

(в соавт.с А.И.Малашенковым, Т.В.Гаприндашвили, А.П.Литвиновым, Ф.И.Тодуа, А.В.Гогодзе, В.Е.Синицыным).

10. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана//Грудная хирургия"; 1989. -Из I. - С.24-29 (в соавт.с Г.И.Цукерманом, А.И.Малашенковым, Т.В.Гаприндашвили, А.С.Бабичевым, А.П.Литвиновым, Ф.И.Тодуа, А.В.Гогодзе).

11. Нерешенные вопросы хирургического лечения расслаивающих- аневризм восходящей аорты//Грудная хирургия, 1990,8, 11-16(в соавт.с Г.И.Цукерманом, А.Юалашенковьш, Т.В.Гаприндашвили).

12. Хирургия аневризм восходящей аорты//Материалы I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.,1990,30-32 (в соавт.с Г.И.Цукерманом, А.И.Малашенковым, Т.В.Гапринда-

i

швили, Н.И.Русановым и др.).

j

13. Our experiance with 64 operations for ascending aortic aneurysm//AbBtracts International vascular meeting. Belgrade, 1989, 3.

14. Surgical Treatment of dissecting aneurysm of the ascending aorta: immidiate and late resuite. Cor et Vasa,

1989, .31, 1. - ï.35-41 (b coaBT.c r.M.UyiispuaHOU.'A.H.Mana-UjeiiiiOBUM, T.B.ranpiiii^aiiiBHiM).

15. Surgical trqatraent of ascending aorta aneurysm asaoaiated with aortic valve insufficency. The 39-th Congress of thé European sicuety for cardiovascular surgçry. Budapest, 1990. The journal of cardiovascular aurçery, '1990, vol.34, 4 (b coaijr.c f.h.uykapuahou, A.HManaiuemiOBUU, T.B.raiipHHMWBiiiHi h ap.). i

Подписано к печати 4.01,uj -Тираж 100, зак. 19 • Типография МЮ СССР