Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическая коррекция патологических нарушений мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью

2 На праиах рукопчси

из :

. СУКОВАТЫХ

е_ Борис Семенович

УДК: 616. 15:61 6.14-007:64-089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ МЫШЕЧНО-ВЕНОЗНОЙ ПОМПЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 1996

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

КУРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОП УНИВЕРСИТЕТА

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор П. М. Назаренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. БУЛЫНИН

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ профессор В. Д. ЗА ТОЛОКИН

доктор медицинских наук, профессор В. В. КУНГУРЦЕВ

Ведущее учреждение: Московская медицинская академи имени И. М. СЕЧЕНОВА

Защита диссертации состоится «_2_195

н__часов на заседании специализированного

вста К 084. 62. 01 при Воронежской государственной М( пинской академии им. Н. Н. Бурденко (394622 г. Воро1 ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ворс же кой государственной медицинской академии им. Н. Н. I дс нко.

Автореферат разослан « «_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, д. м. н. профессор А. Ф. НЕРЕТИНА.

Варикозная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний, которое встречается у 18-20% трудоспособного населения (В. С. Савельев, 1996 г; Jimenez Cossio J. А., 1996). Различные осложнения этого заболевания вызывают у 10%-12% пациентов временную утрату трудоспособности, а ежегодная стойкая потеря трудоспособности отмечена у 1%-3% больных ( М. И. Кузин и соавт.,1984; Р. П. Аскерханов, 1984 ).

Проблема хирургического лечения этого заболевания далека до разрешения, так как количество послеоперационных рецидивов остается высоким и колеблется от 31,3% до 75% в общих хирургических стационарах и 4,5%-9,6%-в специализированных сосудистых отделениях (И. И. Затевахин и соавт., 1983; М. П. Вилянский и соавт., 1985; М. Tornas, 1986). Вместе с тем хирургическая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-38 миллионов россиян, причем 15% из них страдает декомпенсированными формами заболевания, что представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему (В. С. Савельев, 1996г.)

В настоящее время общепризнано, что в основе заболевания лежит дисфункция мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза. Функциональное состояние мышечно-веноз-ного насоса голени при варикозной болезни изучено достаточно хорошо ( Г. Д. Константинова и соавт., 1981, 1983; Э. П. Думпе и соавт., 1982; В. С. Савельев и соавт., 1982; С. С. Arnoldi 19641969). Исследованию функционального состояния других насосов, составляющих мышечно-венозную помпу, посвящены отдельные работы ( А. Н. Веденский, 1983), а данные их противоречивы. Более того, до настоящего времени не нашли своего разрешения такие важные, с нашей точки зрения, вопросы как степень участия каждого насоса в венозном возврате и механизм их взаимодействия при движении. Полностью не известен механизм работы брюшно-кавального насоса в норме и его состояние при варикозной болезни; не установлено, какой из рефлексов (вертикальный или горизонтальный ) является ведущим в возникновении дисфункции отдельных частей мышечно-вено-зой помпы, а также не определено влияние степени нарушения клапанного аппарата глубоких вен на функцию мышечных насосов; не проведен анализ деятельности каждого насоса в зависимости от стадии заболевания и др.

Не описана всесторонне клиническая семиотика поражения каждого насоса, а применяющиеся в настоящее время многочисленные функциональные венозные пробы и инструментальные методы исследования без функциональной нагрузки на исследуемый отдел помпы, с нашей точки зрения, не позволяют объективно оценить функциональное состояние того или иного насоса. В связи с появившимися новыми высокоинформативными методами исследования венозного кровотока назрела необходимость определения оптимального диагностического комплек-

са, отражающего состояние отдельных мышечно-венозных насосов.

Следует подчеркнуть, что применяющиеся разнообразные методы хирургического лечения варикозной болезни используются без должного учета конкретных нарушений в каждом отделе мышечно-венозной помпы. Имеется также необходимость в разработке технических приемов оперативных вмешательств, устраняющих нарушение составных частей каждого венозного насоса. С учетом изложенного требуют уточнения вопросы организации лечения и последующей трудовой и социальной реабилитации больных варикозной болезнью. Все это указывает на актуальность проблемы хирургического лечения варикозной болезни и необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования: на основе общепринятых и специально разработанных способов клинической и инструментальной диагностики нарушений венозного кровообращения провести анализ деятельности составных частей мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью и на этой основе определить объем и разработать патогенетически обоснованные способы хирургической коррекции каждого мы-шечно-венозного насоса, с целью улучшения результатов лечения этой группы больных.

Задачи исследования.

1. Установить степень участия каждого мышечно-венозного насоса (брюшно-кавального, бедра, голени и стопы) в венозном возврате и механизм их взаимодействия при движении.

2. Уточнить механизм работы брюшно-кавального насоса в венозном возврате и определить причины его нарушения при варикозной болезни.

3. Выяснить какой из патологических рефлюксов (горизонтальный или вертикальный ) является ведущим в возникновении дисфункции отдельных частей мышечно-венозной помпы, определить механизмы их формирования и закономерности распространения в каждом насосе.

4. Провести анализ деятельности каждого мышечно-венозного насоса в зависимости от стадии варикозной болезни и определить влияние степени нарушения клапанного аппарата глубоких вен на функциональное состояние мышечных насосов.

5. Установить критический уровень дефицита венозного возврата, вызывающий развитие ангиотрофоневроза при варикозной болезни.

6. Описать клиническую семиотику поражений каждого насоса и разработать функциональные венозные пробы, позволяющие выявить наличие в них патологических венозных рефлюксов.

7. Разработать способы функциональной реовазографии и фле-ботонометрии, которые позволяли бы определить степени нарушения каждого насоса.

8. Разработать способы рентгеноконтрастной флебографии и ультразвуковой допплерографии, позволяющее выявить конкретные причины нарушения работы помпы нижних конечностей и таза.

9. Определить оптимальный диагностический комплекс, отражающий функциональное состояние отдельных мышечно-ве-нозных насосов.

10.Определить объем и разработать патогенетически обоснованные способы хирургической коррекции каждого мышечно-венозного насоса, составляющих помпу.

И.Предложить наиболее целесообразную схему организации хирургического лечения варикозной болезни с учетом степени дисфункции мышечно-венозной помпы и на этой основе комплекс реабилитационных мероприятий.

Научная новизна.

1. Впервые произведено комплексное исследование состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза, установлена степень участия каждого мышечно-венозного насоса в венозном возврате и механизм их взаимодействия при движении.

2. Раскрыт механизм работы брюшно-кавального насоса и установлены причины его нарушения при варикозной болезни.

3. Определены основные причины, приводящие к нарушению работы мышечно-венозных насосов бедра, голени и стопы, а также раскрыты механизмы формирования и закономерности распространения в них патологических рефлюксов крови.

4. Дан анализ деятельности каждого насоса в зависимости от стадии заболевания и определено влияние степени нарушения клапанного аппарата глубоких вен на функциональное состояние мышечно-венозных насосов.

5. Уточнена клиническая симптоматика поражения каждого мышечно-венозного насоса и предложены функциональные венозные пробы, позволяющие выявить дисфункцию этих образований (а. с. 1641286, 1990; рацпредложение № 1166-95).

6. Разработаны способы флеботонометрии (а. с. 1782534, 1992) и функциональной реовазографии (рацпредложение № 774-88), позволяющие определить степень нарушения каждого насоса.

7. Разработаны способы рентгеноконтрастной флебографии (а. с. 1732218,1986; а. с. 1801364, 1992; положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 94-008770/14, 1996; рацпредложения №989-91; № 1037-92) и ультразвуковой допплерографии (рацпредложения №656-87, № 1135-95), которые позволяют выявить конкретные причины нарушения работы мышечно-венозной помпы.

8. Разработан диагностический комплекс предоперационного обследования больных варикозной болезнью, позволяющий оп-

- з —

ределить место, степень и причины дисфункции отдельных частей помпы.

9. Определен объем й разработаны новые патогенетически обоснованные способы хирургической коррекции каждого мы-шечно-венозного насоса (а. с. № 1491474, 1989; положительные решения ВНИИГПЭ на заявки № 4889804/14, 1992, № 5054582 14,1995,)

Практическая значимость.

1. Разработанный диагностический комплекс позволяет определить степень и конкретные причины дисфункции отдельных мышечно-венозных насосов, участвующих в венозном возврате из нижних конечностей, и на этой основе обосновать объем и вщбрать патогенетически обоснованные способы хирургической коррёкции их патологических нарушений, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью.

2. Описанные клинические симптомокомплексы поражений каждого мышечно-венозного насоса и разработанные функциональные венозные пробы для выявления присутствия вертикального и поперечного рефлюксов в мышечно-венозной помпе, дают возможность определить те насосы; которые нуждаются в инструментальном исследовании и последующей хирургической коррекции.

3. Предложенные модификации функциональной реовазогра-фии и флеботонометрии с раздельными функциональными нагрузками на исследуемые мышечные насосы позволяют регистрировать динамику венозного кровонаполнения и давления, зависящие от функционального состояния этих образований, обеспечивают определение степени дисфункции как мышечно-венозной помпы в целом, так и отдельных ее частей.

4. Разработанные способы ультразвуковой допплерографии позволяют достаточно достоверно определить конкретные причины дисфункции отдельных мышечных насосов и создают возможность ограничения объема флебографического исследования у больных варикозной болезнью.

5. Патогенетически обоснованный объем хирургической коррекции составных частей мышечно-венозной помпы с учетом степени дисфункции каждого насоса позволяет эффективно нормализовать гемодинамику при хирургическом лечении варикозной болезни.

6. Предложенные способы экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен просты в техническом исполнении, способствуют более полному устранению вертикального рефлюкса по глубоким венам.

7. Предложенный способ эндовазальной, аутовенозной окклюзии поверхностных вен позволяет предупредить развитие послеоперационных неврологических расстройств, способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

8. Предложенная схема организации хирургического лечения и последующей реабилитации позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных варикозной болезнью, уменьшить сроки временной утраты утраты трудоспособности и снизить выход больных на инвалидность.

Основные положения, выносящиеся на публичную защиту.

1. В системе нижней полой вены в венозном возврате из нижних конечностей при движении участвуют четыре насоса, имеющие не одинаковое функциональное значение. .

2. Мышечно-венозный насос бедра играет ведущую роЛь в оттоке крови из нижних конечностей при движении, на втором месте в обеспечении венозного возврата стоит мышечно-венозный насос голени, на третьем-стопы. Брюшно-кавальный насос участвует в венозном возврате только при напряжении мышц передней брюшной стенки и его роль в венозном оттоке незначительна. Основная функция этого насоса заключается в уменьшении венозного давления в венах таза при повышении внут-рибрюшного давления.

3. Функционирование различных отделов мышечно-венозной помпы нижних конечностей (стопы, голени, бедра) механически не суммируется, а имеет фазовый характер. Каждый насос обеспечивает наибольшую эффективность венозного возврата на своем участке конечности. Согласованность деятельности насосов при движении заключается в асинхронности их работы: систола одного отдела мышечно-венозной помпы соответствует диастоле друх других ее отделов.

4. При напряжении брюшной стенки в брюшно-кавальном насосе возникает физиологическая кавальная гипертензия, которая не передается в вены нижних конечностей из-за наличия экстравазального защитного механизма на уровне пупартовой связки и полноценного клапанного аппарата бедренной вены.

5.' При варикозной болезни кавальная гипертензия распространяется в виде вертикального рефлекса крови в вены нижних конечностей и становится патологической. Существуют два пути передачи кавального рефлюкса: прямой-из магистральных вен таза в магистральные вены бедра , непрямой-из магистральных вен таза в их притоки, а затем по анастомозам в притоки магистральных вен бедра.

6. Нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей возникает в результате дисфункции отдельных мышечных насосов, составляющих помпу. В мышечно-венозных насосах нижней полой вены и бедра ведущим фактором нарушения гемодинамики является вертикальный рефлюкс крови, возникающий при повышении внутрибрюшного давления, а в мышечно-венозных насосах голени и стопы-поперечный рефлюкс крови из эктази-рованных берцовых и плантарных вен по коммуникантным венам при мышечных сокращениях.

7.Стадии варикозной болезни определяются степенью дисфункции мышечно-венозной помпы. Первая степень дисфункции вызывает компенсированное или субкомпенсированное затруднение венозного оттока , что проявляется клиническими симптомами первой или второй стадии заболевания. Дисфункция второй степени вызывает декомпенсацию венозного оттока с развитием трофических растройств, характерных для третьей стадии заболевания.

8. Клапанная недостаточность глубоких вен вызывает нарушение функции мышечных насосов в прямой зависимости: чем больше степень клапанной недостаточности, тем хуже работают данные образования.

9. Предоперационное обследование больных с варикозной болезнью должно состоять из трех этапов. На первом этапе с помощью клинического обследования больного, проведения функциональных венозных проб определяются насосы, имеющие клинические проявления дисфункции. На втором - с помощью реовазографии или флеботонометрии определяется степень нарушения исследуемых насосов. На третьем - с помощью ультразвуковой допплерографии или рентгеноконтрастной флебографии выявляются конкретные причины, вызывающие нарушение функции насоса.

10. Для улучшения результатов лечения варикозной болезни необходимо стремиться максимально улучшить венозную гемодинамику каждого насоса, учитывая при этом степень их дисфункции и конкретные механизмы нарушения деятельности этих образований.

Внедрение в практику и апробация работы.

Положения и рекомендации выполненного исследования внедрены в работу отделений хирургии сосудов областной больницы № I, БСМП г. Курска, Орловской и Белгородской областных больниц, центральных районных больниц Курской области. Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами IV-V курсов, субординаторами и ординаторами в Курском медицинском университете.

Основные положения диссертационной работы доложены на III Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы ангиоло-гии»(г.Ростов-на-Дону,1989), Всесоюзной конференции «Повторные, реконструктивные сосудистые операции. Актуальные вопросы флебологии», (г. Ярославль, 1990), республиканской конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 1992), международных конференциях «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии (г. Москва, 1995; Петрозаводск, 1996), заседаниях Курского отделения Всероссийского научного общества хирургов (1992, 1995).

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, 30 из которых в центральной печати, 8 изобретений и 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 35 рисунками. Указатель литературы включает 405 источников, в том числе 192 иностранных. Общий объем диссертации 318 страниц.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы положены данные комплексного обследования и последующего оперативного лечения 469 больных варикозной болезнью. Мужчин было 193 (41,2%), женщин-276 (58,8%); возраст больных колебался от 17 до 72 лет; длительность заболевания - от Зх до 40 лет.

Компенсированная стадия заболевания отмечена у 48 (10,2%), декомпенсированная - у 326 (69,5%); декомпенсированная с трофическими расстройствами - у 95 (20,3%) больных.

Проведенные нами исследования показали, что при обследовании больных варикозной болезнью необходимо изучить состояние мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза. При этом следует решить три важные задачи: какие мышечно-веноз-ные насосы имеют нарушения; какова степень этих нарушений; какие механизмы работы насоса нарушены в конкретном случае. Успешно решить эти задачи позволяет разработанный нами 3-х этапный диагностический комплекс. На первом этапе" проводится клиническое обследование больного, основной целью которого является выявление симптомокомплексов поражения каждого из четырех насосов, участвующих в венозном возврате , а затем выполняются функциональные венозные пробы по специально разработанным методикам с целью выявления в каждом насосе патологических венозных рефлюксов крови.

На втором этапе с помощью функциональной реовазографии или флеботонометрии определяются степени дисфункции исследуемых насосов, что достигается изучением динамики венозного кровонаполнения и давления до и после раздельных функциональных нагрузок на исследуемые мышечные насосы.

Реографическое исследование осуществляли на отечественном реоплетизмографе РПГ-4-02, подключенному к 4-х канальному электрокардиографу, а венозное давление измеряли с помощью флеботонометра Вальдмана , электроманометров аппаратов EMG-4815, МХ-01.

На третьем этапе с помощью традиционных и разработанных нами способов ультразвуковой допплерографии и рентгенокон-трастной флебографии выявляли конкретные причины нарушения функции насосов, подлежащих хирургической коррекции.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах UDP-10 (Польша), Alloca-SSD 630 (Япония), Ultra PVD (США), рентгенологическое - Chirolux (ЧССР).

Для выявления механизмов формирования и закономерностей распространения вертикального и горизонтального рефлюк-сов крови в каждом мышечно-венозном насосе использовался комплекс флебографических методов по специально разработанным дифференцированным показаниям. Объем инструментальных методов исследования представлен в таблице № 1.

Полученные данные подвергнуты математическому анализу на ЭВМ последнего поколения «Искра-1045». Достоверность различия определялась по таблице Стьюдента. Различие оценивалось как достоверное при Р < 0,05.

Кроме этого нами проведено изучение отдаленных результатов лечения больных в двух контрольных группах. Первую группу составили 614 больных варикозной болезнью, которым производилось только удаление варикозно измененных поверхностных и перевязка недостаточных коммуникантных вен. Вторую группу составили 678 пациентов, оперированных в 1986-1988 г.г., которым по показаниям операция дополнялась коррекцией кровотока в глубоких венах бедра и голени.

Таблица № 1.

ОБЪЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНО-ВЕНОЗНОЙ ПОМПЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА.

№№ п/п Количество исследований

Виды исследования до операции после операции

1 Реовазография 110 87

2 Ультразвуковая допплерография 212 201

3 Флеботонометрия 124

4 Дистальная восходящая флебография ш 2

5 Проксимальная флебография 63 4

6 Ретроградная илиокаваграфия 44

7 Ретроградная тазовая флебография 93 68

8 Ретроградная бедренная флебография 363 53

9 Ретроградная подколенная флебография 188 16

10 Ретроградная голеностопная флебография 84

Итого: 1387 431

Результаты собственных исследований.

Клинические симптомы дисфункции брюшно-кавального насоса имели место у 55,6% обследованных больных, что проявлялось у 51,2% варикозным расширением поверхностных вен в паховой области, а у 7,5% - варикозным расширением поверхностных вен атипической .локализации (ягодичной, седалищной и лобковой областей, верхней трети задней поверхности бедра, половых органов).

У 66,7% больных нами выявлен симптомокомплекс поражений насоса бедра, основными проявлениями которого были: варикозное расширение поверхностных вен бедра, боли, судороги, увеличение объема бедра к концу рабочего дня.

Поражение мышечно-венозного насоса голени наблюдалось у 100% больных. На это указывали следующие симптомы: варикозное расширение поверхностных вен, распирающие боли и увеличение голени к концу рабочего дня, судороги, кожный зуд, гиперпигментация и индурация тканей голени с образованием трофических язв и явлениями дерматита.

Те или иные проявления хронической сублодыжечной венозной недостаточности (варикозное расширение поверхностных вен, тяжесть и распирающая боль в стопе к концу рабочего дня, сублодыжечные отеки, индурация и гиперпигментация кожи и язвы стопы) обнаружены у 28,3% больных.

При этом следует подчеркнуть, что для варикозной болезни характерно сочетанное поражение составных частей мышеч-но-венозной помпы. Так клинические проявления дисфункции одного насоса обнаружены только у 5,5%, двух- у 37,7%, трех- у 31,3%, четырех- у 25,5% больных.

При обследовании больных с варикозной болезнью следует стремиться функциональными венозными пробами определять наличие патологических венозных рефлюксов в каждом мышечно-венозном насосе. Однако, известные функциональные пробы позволяют определять горизонтальный ре'флюкс крови по несостоятельным коммуникантным венам лишь в 40-50% случаев, а проб для определения вертикального рефлюкса крови до настоящего времени не было разработано.

Предложенная нами функционально-венозная проба (а.с. №1641286) позволяет правильно определять горизонтальный реф-люкс крови по недостаточным коммуникантным венам в 82,1% случаев. Проба осуществляется следующим образом.

У больного в горизонтальном положении массажными движениями опорожняют поверхностные вены и накладывают 4 резиновых жгута: в верхней трети бедра, выше и ниже коленного сустава и над лодыжками. Затем больной в вертикальном положении производит 2-3 раза резкое напряжение мышц брюшного пресса и на высоте последнего мышечного сокращения определяются места (ягодичная, лобковая и седалищная области, верхняя треть задней поверхности бедра, половые органы) появлб-

ния варикозного расширения поверхностных вен, что будет свидетельствовать о наличии горизонтального рефлюкса по несостоятельным коммуникантным венам в брюшно-кавальном насосе. Затем больной сгибает ногу в коленном суставе под углом 90° и производит 2-3 подъема бедра до уровня тазобедренного сустава (мышцы голени и стопы в это время расслаблены). На высоте мышечного сокращения пальпаторно и визуально определяют появившиеся варикозные узлы между жгутами на бедре. Наличие их свидетельствует о местах локализации несостоятельных коммуникантных вен бедра.

Для выявления несостоятельных коммуникантных вен голени больной сгибает ногу под углом 140° ( среднее физиологическое положение) в тазобедренном и коленном суставах, что исключает работу мышечных насосов бедра и стопы. Затем он 23 раза сгибает и разгибает стопу в голеностопном суставе, что вызывает сокращение мышц голени. При разгибании стопы в результате работы переднелатеральной группы мышц, кровь из глубоких вен устремляется по недостаточным коммуникантным венам на переднюю и латеральную поверхности голени. Недостаточные перфорантные вены этих областей определяются пальпаторно и визуально. При сгибании стопы возникает сокращение икроножных мышц, сдавление глубоких вен и выталкивание крови через недостаточные коммуникантные вены на заднюю и медиальную поверхность голени, места локализации которых определяются аналогичным образом.

Для выявления несостоятельных коммуникантных вен стопы больной сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для исключения работы бедра и голени, затем производит 2-3 раза перенос веса тела со здоровой ноги на больную, что создает сдавление плантарных вен. При несостоятельности связующих вен кровь из глубоких вен подошвы выталкивается в поверхностные вены тыла стопы. Пальпаторно и визуально на высоте мышечного сокращения определяют места локализации несостоятельных коммуникантных вен.

Для выявления вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозной помпе мы разработали функциональную венозную пробу,в основе которой лежит распространение ретроградной волны крови во время натуживания пациента из вен таза в вены нижних конечностей (рацпредложение №1166). Проба осуществляется следующим образом. В горизонтальном положении пациента накладываются 4 резиновых жгута: в верхней трети бедра, выше и ниже коленного сустава и над лодыжками для исключения ретроградного кровотока по поверхностным венам. После перевода пациента в вертикальное положение, последний выполняет пробу Вальсальвы. Натуживание больного приводит к появлению, ретроградной волны крови над верхним жгутом и по появившимся венам в паховой области, делается вывод о наличии вертикального рефлюкса крови в брюшно-кавальном на-

- ю —

сосе. Наполнение поверхностных вен бедра, голени или стопы говорит о присутствии рефлюкса в соответствующих мышечных насосах.

Точность выявления вертикального рефлюкса крови предложенным способом составила 74,7%. Функциональная проба позволяет регистрировать лишь интенсивный ретроградный кровоток, который передается в поверхностные вены. Именно в этих случаях,как показывает наш опыт оперативного лечения варикозной болезни, показаны корригирующие операции на клапанах глубоких вен.

Проведенные исследования показали, что для улучшения результатов лечения важно знать степень нарушения каждого мышечно-венозного насоса. Разработанный нами способ функциональной реографии нижних конечностей позволяет решить эту задачу (рацпредложение № 774). Больной укладывается на наклонную плоскость под углом 45°, с фиксацией его лямками за подмышечные впадины. После чего производится продольная реовазография стопы, голени и бедра до и после функциональной мышечной нагрузки на исследуемый насос: для насоса бедра - 10 сгибательных движений в тазобедренном суставе, для насоса голени -10 сгибаний и разгибаний стопы в голеностопном суставе, для насоса стопы - 10 сокращений плантарных мышц путем опоры стопы на специальную подставку.

Нами установлено, что основным показателем, свидетельствующим о функциональном состоянии исследуемого насоса является дефицит венозного возврата, который выражается разницей между артериальным притоком по данным реографичес-кого индекса и венозного оттока по данным дикротического индекса до и после нагрузки. Чем меньше эта разница, тем лучше работает этот насос.

Анализ полученных результатов показал, что целесообразно выделить две степени дисфункции каждого насоса. К первой степени мы отнесли тех пациентов, у которых дефицит венозного возврата был меньше 20%. Ко второй - больных, у которых дефицит венозного возврата был более 20%. Впервые нами было установлено, что при дефиците венозного возврата более 20% наступают клинически значимые изменения в микроцирку-ляторном русле, которые следует трактовать как компенсаторный ангиотрофоневроз, механизм которого, как нам представляется, заключается в следующем:

Несоответсвие между артериальным протоком и венозным возвратом в процессе работы мышечно-венозной помпы ведет к тому, что увеличение притока артериальной крови вызывает ухудшение венозного возврата, и тем самым способствует венозному застою. С компенсаторной целью происходит повышение артериального тонуса и снижение пульсового кровонаполнения насосов. Недогрузка артериальной части капиллярного русла и переполнение венозной ведут к капиллярному стазу, нарушению

процессов фильтрации и резорбции в межклеточном пространстве, с депонированием в нем вначале жидкой части крови, а потом и форменных элементов. <Все это приводит к развитию гиперпигментации и воспалительной индурации в подкожной клетчатке. Процессу возникновения трофических нарушений способствует также нарушение нервной проводимости в мышечном отделе помпы и коже, возникающее в результате недостатка кислорода.

При сопоставлении выявленных степеней дисфункции мышеч-но-венозных насосов с данными ультразвукового и флебографи-ческого исследований состояния клапанного аппарата глубоких, поверхностных и коммуникантных вен нами установлено, что дисфункция насоса I степени обусловлена, в основном, ретроградным кровотоком по поверхностным и коммуникантным венам. Ретроградный кровоток по глубоким венам при этом или отсутствует, или слабо выражен. При дисфункции насоса II степени у большенства больных обнаруживается клапанная недостаточность глубоких вен второй или третьей степени соответствующего сегмента конечности с интенсивным ретроградным кровотоком по ним, который передается через недостаточные коммуникантные в поверхностные вены.

Для более углубленного изучения физиологии и патофизиологии работы мышечно-венозной помпы нами разработан оригинальный способ флеботонометрии нижних конечностей (а. с. N91782534). Измерение венозного давления проводили в подкожных венах тыла стопы. О функциональном состоянии мы-шечно-венозного насоса судили по динамике флеботонограмм во время раздельной мышечной нагрузки на исследуемый насос.

Изолированная функциональная нагрузка на брюшно-ка-вальный насос создавалась путем проведения больным 10 кратковременных напряжений и последующих расслаблений мышц брюшного пресса без мышечных сокращений нижних конечностей.

Функциональная нагрузка на мышечно-венозный насос бедра создавалась больным путем 10 подъемов бедра до уровня тазобедренного сустава при-согнутой ноге в коленном суставе. В этом положении конечности мышц голени и стопы расслаблены. Функциональная нагрузка на мышечно-венозный насос голени создавалась больным путем 10 сгибаний и разгибаний стопы в голеностопном суставе. Исследуемая конечность при этом находится в среднем физиологическом положении, при котором происходит наибольшее расслабление мышц-антагонистов коне.ч-ности (согнутая под утлом 140° в тазобедренном и коленном суставах), для исключения работы насосов бедра и стопы.

Функциональная нагрузка на насос стопы создавалась больным путем 10 переносов веса тела со здоровой ноги на больную. Исследуемая конечность находится при этом в среднем физио-

логическом положении для исключения работы насосов бедра и голени.

Для создания нагрузки на мышечно-венозную помпу всей конечности больной делал 10 шагов на месте.

Нами было установлено, что сокращение мышц бедра у всех пациентов вне зависимости от стадии варикозной болезни вызывает наибольшее уменьшение венозного давления, следовательно мышечно-венозный насос бедра играет ведущую роль в оттоке крови из нижних конечностей при движении.- На втором месте в обеспечении венозного возврата стоит мышечно-венозный насос голени, на третьем - стопы. Брюшно-кавальный насос участвует в венозном возврате только при напряжении мышц брюшного пресса и его роль в венозном оттоке незначительна. Основная функция насоса заключается в уменьшении венозного давления в венах таза при повышении внутрибрюшного давления. Функционирование различных отделов мышечно-венозной помпы нижних конечностей (стопы, голени, бедра) механически не суммируется, а имеет фазовый характер, то есть каждый отдел обеспечивает максимальную эффективность венозного возврата именно на этом участке конечности. Согласованность деятельности мышечных насосов стопы, голени, бедра при движении заключается в асинхронности их работы. Начальным моментом оттока крови при ходьбе является систола стопы (компрессия плантарных вен). Кровоток из глубоких вен стопы устремляется в глубокие вены голени и поверхностные вены тыла стопы. Затем возникает мышечная систола голени, которая совпадает с диастолой на стопе и бедре. Кровь из мышечных вен голени устремляется в глубокие вены, создавая центростремительный поток в краниальном направлении, поступает в подколенную и бедренную вены.

Далее возникает мышечная систола бедра, соответствующая диастоле на стопе и голени. Кровь из глубоких вен бедра поступает в подвздошные вены.

Нарушение функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза возникает в результате дисфункции мышечных насосов ее составляющих.

При первой и второй стадиях варикозной болезни функция как отдельных насосов, так и всей помпы в целом нарушена умеренно и не имеет существенных стадийных различий. Выраженное их нарушение возникает лишь при осложненном течении заболевания. При клапанной недостаточности глубоких вен с вертикальным рефлюксом крови по ним мышечно-вено'зная помпа и отдельные насосы утрачивают свою функцию в прямой зависимости: чем большая степень клапанной недостаточности, тем хуже работает данное образование. Однако, следует подчеркнуть, что в мышечно-венозных насосах нижней полой вены и бедра ведущим фактором нарушения гемодинамики является вертикальный рефлюкс крови, возникающий при повышении внутрибрюшного давления, а в мышечно-венозных насосах голени и

стопы - горизонтальный рефлюкс крови из эктазированных берцовых и плантарных вен по коммуникантным венам при мышечных сокращениях.

На третьем этапе предоперационного обследования для выявления причин возникновения вертикального и горизонтального рефлюксов крови мы широко применяли два усовершенствованных нами способа ультразвуковой допплерографии. Наличие и степень вертикального рефлюкса крови выявляли путем определения продолжительности ретроградной звуковой волны крови во время натуживания пациента или создания проксимальной и дистальной компрессии глубоких вен рукой исследователя по бедренной, подколенной и задним болыиеберцовым венам в местах наибольшего оптимального восприятия сигнала-это паховая и подколенная области, середина расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой. В последующем сопоставляли полученные данные с эталоном времени распространения ретроградного кровотока,выявленного при ретроградной флебографии (рацпредложение № 656). С целью дифференциальной диагностики функциональных изменений клапанов глубоких вен от органических проводили пробу с пневмоком-прессией глубоких вен мягкими тканями конечности в пределах давления, которое должно быть в норме в исследуемой вене в вертикальном положении пациента. Исчезновение ретроградного кровотока свидетельствовало о функциональной недостаточности клапанов. При органическом их поражении ретроградный кровоток продолжал выслушиваться. Результаты проведенных ультразвуковых исследований сопоставлены с данными ретроградной флебографии.

При ультразвуковом исследовании наличие вертикального рефлюкса крови по бедренной вене правильно определено у 86,3% больных. Достоверность выявления степени клапанной недостаточности глубоких вен бедра была следующей: при первой степени - 81,1%; при второй - 89,5% ; при третьей - 96,2%. Полученные данные позволяют считать, что при исследовании состояния бедренной вены допплерография может применяться в качестве самостоятельного метода исследования. В мышечно-венозном насосе голени состояние клапанного аппарата глубоких вен было правильно определено у 75,5% больных. К сожалению, диагностические возможности допплерографии в определении степени клапанной недостаточности в насосе голени были значительно хуже, чем в насосе бедра. Так первая степень правильно определена у 78,8% , вторая - у 62,2%, третья - у 60,9% больных. Поэтому при отрицательных результатах ультразвукового исследования глубоких вен голени, но наличии симптомо-комплекса поражения берцовых вен, необходимо прибегать к ретроградной подколенной флебографии.

Присутствие вертикального рефлюкса крови В" мышечно-венозном насосе стопы правильно определено у 64,3% больных.

Однако, достоверно определить степень клапанной недостаточности глубоких вен стопы оказалось возможным: при первой степени - у 9,1%, при второй - у 23,3%, при третьей - у 21,4% больных. Низкая чувствительность ультразвуковой флоуметрии не позволяет рекомендовать ее применение при исследовании состояния глубоких вен стопы.

Выявление горизонтального рефлюкса крови в мышечно-венозных насосах проводили путем выслушивания.маятникооб-разного движения крови по несостоятельным коммуникантным венам на высоте сокращения и последующего расслабления исследуемого насоса. Для чего вначале определяли с помощью функциональной пробы места предположительной локализации несостоятельных коммуникантных вен, затем устанавливали в этой точке датчик флоуметра и просили больного произвести медленное сокращение и последующее расслабление того насоса, где находилась исследуемая вена (рацпредложение № 1135). С помощью предложенного способа правильно определены места локализации несостоятельных коммуникантных вен в брюшно-кавальном насосе в 80%, в насосе бедра - в 93,8%, в насосе голени - в 91,4%, в насосе стопы - в 92,6% случаях. Суммарная точность предлагаемого способа составила 91,6%, а чувствительность - 92,5%, что на 10-15% выше, чем при применении традиционных способов ультразвуковой диагностики состояния коммуникантных вен.

Наиболее информативным методом исследования мышеч-но-венозной помпы нижних конечностей и таза остается комплексное флебографическое исследование. Мы считаем, что рент-геноконтрастные исследования показаны больным, у которых имеются клинические признаки дисфункции работы мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза, подтвержденные данными неинвазивных методов исследования. Изучение состояния брюшно-кавального насоса нами проводилось с помощью рентгеноконтрастной ретроградной каваилиографии и ретроградной тазовой флебографии через контралатеральную конечность.

Нами установлено, что в физиологических условиях при натуживании человека в нижней полой вене на уровне третьего поясничного позвонка возникает двунаправленный кровоток-выше этого позвонка кровь устремляется центростремительно, ниже - ретроградно. Дальнейшее распространение ретроградного кровотока по подвздошным венам происходит неравномерно: 2/3 - в наружную, 1/3 - во внутреннюю подвздошные вены.

Распространению кавального рефлюкса в вены бедра у 36,5% больных препятствовали обнаруженный нами антирефлюк-сный запирательный механизм (компрессия наружной подвздошной вены органами брюшной полости и пупартовой связкой вследствие сокращения мышц передней брюшной стенки при натуживании) и наличие полноценного клапанного аппарата бедренной вены. При этом для нормальной работы как брюшно-

кавального, так и бедренного насосов важное значение имеет проксимальный клапан общей бедренной вены, расположенный на уровне пупартовой связки. Являясь основной преградой на пути физиологической кавальной гипертензии, он не позволяет ей распространяться в вены нижних конечностей и становиться патологической.

Исследования позволили выявить 12 вариантов распространения кавального рефлюкса по венам таза и установить, что в основе патогенеза нарушений брюшно-кавального насоса у 63,4% больных варикозной болезнью лежала патологическая утечка крови из вен таза в ^ены нижних конечностей. Установлено два вида кавального рефлюкса в вены бедра: 1) прямой (20,4%) -распространение ретроградного кровотока из подвздошной вены непосредственно в бедренную: 2) непрямой (18,3%) - из магистральных вен таза в их притоки, а затем по анастомозам в притоки магистральных вен бедра. Кроме этого еще у 24,7% отмечалось сочетание прямого и непрямого кавального рефлюкса.

В патогенезе нарушений брюшно-кавального и бедренного насосов преобладающее действие оказывает прямой каваль-ный рефлюкс, который может вызывать клапанную недостаточность глубоких и коммуникантных вен бедра, сафенобедренного анастомоза.

Наш опыт показал, что при распространении прямого кавального рефлюкса по общей бедренной вене до уровня ее бифуркации имеется лишь один путь распространения ретроградного рефлюкса крови: через недостаточное сафенобедренное соустье на систему большой подкожной вены бедра и голени. В этом случае перевязка недостаточного сафенобедренного соустья позволяет устранить патологическое действие прямого кавального рефлюкса.

При распространении прямого кавального рефлюкса ниже бифуркации общей бедренной вены путями передачи его в поверхностную венозную систему, кроме недостаточного сафенобедренного соустья, являются недостаточные коммуникантные вены, связанные с поверхностной и глубокой венами бедра. Поэтому кроме перевязки сафенобедренного анастомоза мы считаем необходимым в этих случаях производить оперативную коррекцию недостаточного проксимального клапана общей бедренной вены.

Непрямой кавальный рефлюкс обладает значительно меньшим повреждающим действием, чем прямой, что обусловлено наличием промежуточного звена (притоков магистральных вен бедра), которое в определенной мере смягчает отрицательные последствия действия рефлюкса.

Это подтверждает тот факт, что из 43% пациентов, имеющих непрямой кавальный рефлюкс только лишь у 7,5% больных имело место варикозное расширение подкожных вен, связанных с притоками магистральных вен таза.

Поэтому мы считаем, что при наличии флебографически подтвержденного непрямого кавального рефлюкса без наличия клинических проявлений хирургическая коррекция его не обязательна.

Показанием для его устранения является наличие атипических форм локализации варикозного расширения поверхностных вен: ягодичной и лобковой областей, промежности, верхней трети задней поверхности бедра, половых органов.

Флебографическое изучение состояния мышечно-веноз-ного насоса бедра проводилось с помощью ретроградной бедренной флебографии традиционным способом и дистальной восходящей флебографии. Однако как показал наш опыт, эти способы не дают полноценную информацию о состоянии проксимального клапана бедренной вены. Поэтому мы разработали два новых оригинальных способа ретроградной бедренной флебографии, позволяющих получить информацию о состоянии всего клапанного аппарата бедренной вены.

Первый способ (рацпредложение № 989) применялся нами при одновременном исследовании брюшно-кавального и бедренного насосов и выполняется следующим образом. Производится пункция и катетеризация бедренной вены контралатеральной конечности. Под рентгенологическим контролем катетер проводится через бифуркацию нижней полой вены на противоположную сторону и устанавливается в устье подвздошной вены исследуемой конечности. После проведения ретроградной тазовой флебографии катетер проводится в начальный отдел наружной подвздошной вены. На высоте пробы Вальсальвы вводится 20 мл. водорастворимого контрастного вещества и производится флебография бедра в прямой, а при необходимости и в боковой проекциях.

Преимуществами данного способа являются возможность одновременного исследования двух насосов (брюшно-кавального и бедренного), отсутствие гематомы в зоне последующего оперативного вмешательства.

Наш опыт работы показал, что если отсутствуют симптомы дисфункции брюшно- кавального насоса, ретроградную бедренную флебографию предпочтительнее производить путем прямой пункции начального отдела наружной подвздошной вены. Подобный подход значительно упрощает методику исследования, которая осуществляется следующим образом (рацпредложение №1037). Подвздошная вена пунктируется иглой Курнана с мандреном из точки, расположенной на 1,5-2 см. выше паховой складки и на 1 см. медиальнее пульсации бедренной артерии, с направлением иглы вверх под углом 45°. При прохождении иглы через мягкие ткани вначале ощущается грубое сопротивление пупартовой связки, а затем мягкое сопротивление стенки наружной подвздошной вены. Об удачной пункции свидетельствует поступление темной крови.

По данным ретроградной флебографии нами выявлено 10 вариантов состояния клапанов глубоких вен бедра и обнаружены два механизма формирования вертикального рефлюкса крови. При первом (28,3%) вертикальный рефлюкс крови формировался в результате относительной недостаточности клапанов вызванной эктазией вен. При втором (44,4%) - формирование происходит в результате первичного поражения створок клапанов бедренной вены. При этом створки клапанов в результате потери эластичности либо подвергаются перерастяжению и провисают в просвет вены, либо в результате склеротического процесса сморщиваются и тем самым создают условия для ретроградного кровотока в пораженном сегменте глубоких вен. Нами выявлены следующие закономерности распространения вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозном насосе бедра и на этой основе определен объем его хирургической коррекции.

При наличии патологического перетока крови только через несостоятельный сафенобедренный анастомоз перевязка последнего во время операции приводит к нормализации гемодинамики в насосе. Полная клапанная недостаточность глубокой вены бедра (2,2%) ведет к недостаточности клапанов коммуникант-ных вен наружнопередней и наружнозадней групп бедра и появлению варикозного расширения вен на латеральной и задней поверхностях бедра. Объем операции у этих больных должен дополняться коррекцией клапанов глубокой вены бедра, перевязкой недостаточных коммуникантных вен и иссечением вари-козно измененных поверхностных вен на наружней поверхности бедра в двух нижних третях. Частичное поражение клапанов глубокой вены бедра (17,4%) обычно не сопровождается поражением коммуникантных вен и не требует расширения объема операции. Частичная (15,2%) и особенно полная (12,3%) клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены сопровождается поражением коммуникантных вен передневнутренней и за-дневнутренней групп бедра с появлением в этих областях варикозного расширения вен. Поэтому объем оперативной коррекции должен состоять из экстравазальной коррекции клапанов поверхностной бедренной вены, перевязки недостаточных коммуникантных вен в нижней трети внутренней поверхности бедра с иссечением связанных с ними поверхностных вен.

При анализе причин формирования горизонтального рефлюкса крови в мышечно-венозном насосе бедра по данным дис-тальной восходящей флебографии нами установлено, что он развивался из эктазированных глубоких вен бедра при мышечных сокращениях по коммуникантным в поверхностные вены. При этом в абсолютном большинстве случаев он распространяется из эктазированной поверхностной бедренной вены в ком-муникантные вены нижней трети бедра по внутренней поверхности. Горизонтальный рефлюкс не распространяется из общей бедренной вены, а из глубокой вены бедра - лишь в единич-

ных случаях в коммуникантные вены задней группы бедра.

Флебографическое изучение состояния мышечно-веноз-ного насоса голени в начале работы проводилось с помощью ретроградной подколенной флебографии традиционным способом и дистальной восходящей флебографии.

При выполнении ретроградной подколенной флебографии по традиционному способу у 4,7% больных пункция подколенной вены была неудачной в случаях малого диаметра вены, низкого венозного давления, сложного топографо-анатомического взаимоотношения элементов сосудисто-нервного пучка. Еще у 18,8% больных отрицательное влияние на степень выявления нарушения клапанного аппарата глубоких вен оказали дефекты в выполнении больными пробы Вальсальвы, связанные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, слабостью физического развития. Нами разработан оригинальный способ ретроградной флебографии (а. с. 1801364), в основе которого лежит применение дозированной пневмоком-прессии глубоких вен проксимальнее пункции подколенной вены.

Способ осуществляется следующим образом. Больной находится в положении лежа на животе. На среднюю треть бедра накладывается манжетка от аппарата для измерения артериального давления. После обработки подколенной области антисептиком производится подъем давления в манжетке до 40-50 мм. рт. ст. Из точки, расположенной 1 см. латеральнее пульсации подколенной артерии и на 1 см. выше подколенной складки кожи, производится пункция вены. На высоте пробы Вальсальвы вводится 20 мл. водорастворимого контрастного вещества и производится рентгенография голени в двух проекциях. Выпускается воздух из манжетки, игла удаляется из вены, на место пункции накладывается давящая повязка.

При применении описанного способа (64 больных) мы ни разу не имели случаев неудачной пункции вены, а точность выявления степени клапанной недостаточности глубоких вен голени повысилась на 25% в сравнении с традиционным способом.

Вертикальный рефлюкс крови в насосе голени формировался у 19,4% больных в результате нисходящей эктазии глубоких вен, а у 59,3% - в результате первичного поражения створок клапанов.

По данным ретроградной флебографии нами выявлено 12 вариантов состояния клапанного аппарата глубоких вен голени, и на этой основе определен объем хирургической коррекции вертикального рефлюкса крови.

При клапанной недостаточности только подколенной вены (31,1%) патологическая утечка крови в поверхностные вены возможна только через несостоятельное сафеноподколенное соустье или в редких случаях коммуникантные вены задней группы голени, связанные с пораженными икроножными венами, впада-

ющие в подколенную вену. Поэтому во время операции у этих пациентов перевязка в единичных случаях недостаточного сафе-ноподколенного анастомоза и коммуникантных вен, связанных с пораженными икроножными венами полностью нормализует гемодинамику насоса. Производить коррекцию клапанов в этой группе больных нет необходимости.

При клапанной недостаточности подколенной вены в сочетании с частичным поражениям клапанов глубоких вен голени (24,2%), частота передачи вертикального рефлюкса крови колеблется от 29,8% до 39%. Частичное поражение клапанов задних большеберцовах вен вызывает поражение одного или нескольких коммуникантов задней или заднемедиальной групп голени, с развитием варикозного процесса в связанных с ними поверхностных венах. При частичном поражении клапанов малоберцовых вен определяется недостаточность коммуникантных вен задненаружной и срединновнутренних групп, а при поражении клапанов передних большеберцовых вен - передневнутренней и средненаружной группы коммуникантных вен голени с появлением варикозного расширения поверхностных вен в соответствующих областях. Поэтому в этой группе больных считаем необходимым производить коррекцию клапанов подколенной вены при наличии в ней полноценных, но функционально недостаточных клапанов, а при отсутствии последних в подколенной вене, но наличии их в берцовых венах, коррегировать последние. Объем операции также должен включать в себя надфасциальную перевязку соответствующих пораженных коммуникантных вен с иссечением связанных с ними варикозно измененных поверхностных вен.

Полная клапанная недостаточность подколенной и берцовых вен (12,3%) вызывает поражение коммуникантных вен всех групп голени с возникновением резко выраженного варикозного расширения поверхностных вен по всей ее окружности. Объем оперативной коррекции вертикального рефлюкса должен включать в себя коррекцию функционально недостаточных клапанов подколенной или берцовых вен, субфасциальную перевязку недостаточных коммуникантных вен, иссечение или окклюзию варикозно измененных поверхностных вен.

При анализе причин формирования горизонтального рефлюкса крови в мышечно-венозном насосе голени по данным дистальной восходящей флебографии нами установлены два механизма его формирования. При первом (82,1%) горизонтальный рефлюкс возникал в результате эктазии и клапанной недостаточности берцовых вен. При эктазии задних большеберцовых вен путями распространения ретроградного кровотока в поверхностные вены являются нижние коммуникантные вены задней и заднемедиальной группы голени. При этом наиболее часто поражаются прямые коммуникантные вены Коккета, расположенные по внутренней поверхности голени на высоте 7,13,18,24

см. от подошвы. При эктазиях малоберцовых вен ретроградный кровоток передается через коммуникантные вены задненаруж-ной и срединновнутренних групп, расположенные в нижней и средней трети голени. Эктазия передних большеберцовых вен вызывает ретроградный кровоток в поверхностные вены через коммуниканты передневнутренней и средненаружной групп нижней и средней трети голени. Горизонтальный рефлюкс крови из подколенной вены не распространяется.

Вторым механизмом формирования горизонтального реф-люкса крови в мышечно-венозном насосе голени является эктазия и клапанная недостаточность мышечных вен (22,6%).

При этом во всех случаях они были связаны с эктазиро-ваннъши магистральными венами голени. Характерно также было изменение формы мышечных вен в зависимости от длительности и стадии заболевания. Если в стадии компенсации и у большей части больных в стадии декомпрессии они имели конусообразную форму с узким диаметром, то по мере прогрессирования заболевания, повышение давления в глубоких венах голени передавалось на мышечные вены, вызывая увеличение их диаметра с возникновением клапанной недостаточности. Мышечные вены приобретают мешкообразный вид с отсутствием в них клапанного аппарата. Из эктазированных мышечных вен ретроградный кровоток при мышечных сокращениях распространялся по коммуникантным венам задней, заднемедиальной и задненаруж-ной групп верхней и средней трети голени в поверхностные вены.

Флебографическое изучение состояния мышечно-веноз-ного насоса стопы проводилось с помощью двух разработанных нами способов флебографии нижних конечностей.

Для изучения патологического действия вертикального рефлюкса крови в насосе стопы нами разработан способ ретроградной голеностопной флебографии (положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 94 - 008770/14 от 25. 04. 1996 г.). Флебографическое исследование производилось путем катетеризации прямой перфорантной вены, расположенной на высоте 4 см. от подошвенной поверхности стопы по линии Линтона. Способ осуществляется следующим образом. Производится разрез по переднему краю медиальной лодыжки длинной 2-3 см. Выделяется основной ствол медиальной краевой вены и ее веточка, идущая за медиальную лодыжку. Этот венозный анастомоз является прямым коммуникантом между задними большеберцовыми и внутренней краевой венами и встречается в 100% случаев. После катетеризации вены, через 10-12 сек. после начала выполнения больным пробы Вальсальвы, вводится 15 мл 30% водорастворимого контрастного вещества и производится флебография в боковой проекции.

В мышечно-венозном насосе стопы нами обнаружены такие же механизмы формирования вертикального рефлюкса крови, как в насосах бедра и голени. У 12,2% больных последний

формировался в результате нисходящей эктазии глубоких вен, а у 40, 2% больных причиной его формирования было первичное поражение створок клапанов глубоких плантарных вен.

По данным ретроградной голеностопной флебографии нами выявлено 8 вариантов состояния клапанов глубоких вен стопы у больных с синдромом хронической сублодыжечной венозной недостаточности, обусловленные особенностями распространения вертикального рефлюкса крови в этом насосе и на этой основе разработана хирургическая тактика, устраняющая его клинические проявления.

При нормальном состоянии клапанного аппарата план-тарных вен (47,6%) патологический сброс крови из глубоких вен в поверхностные не происходит, при этом на стопе не развивается варикозное расширение поверхностных вен. Не было выявлено передачи вертикального рефлюкса крови и при частичном поражении клапанов подошвенных вен (14,3%). Передача вертикального рефлюкса крови из глубоких плантарных вен в поверхностные возникает в случае полного поражения клапанов плантарных вен. При полной клапанной недостаточности внутренних плантарных вен (15,5%) возникает недостаточность ком-муникантных вен, с ними связанных. При этом варикозное расширение поверхностных вен появляется по внутренний поверхности стопы из-за поражения системы внутренней краевой вены.

При полной клапанной недостаточности наружных план-тарных вен (17,8%) возникает недостаточность коммуникантных вен с ними связанными, с появлением варикозного расширения поверхностных вен по наружной поверхности стопы из-за поражения системы латеральной краевой вены.

При полной клапанной недостаточности одной или обеих плантарных вен для ликвидации нарушения гемодинамики насоса достаточно произвести перевязку недостаточных коммуникантных и удаление варикозно измененных поверхностных вен тыла стопы.

Тотальная клапанная недостаточность плантарных вен и глубокой подошвенной венозной дуги (16,7%), кроме поражения коммуникантных вен, связанных с теми или иными плантарны-ми венами, вызывает развитие недостаточности коммуникантных вен, связанных с глубокой венозной подошвенной дугой, с развитием варикозного расширения вен на передней поверхности стопы из-за поражения поверхностной тыльной венозной дуги. Поражаются коммуникантные вены, расположенные в межплюсневых промежутках. Кроме этого возникает передача и в глубокие вены тыла стопы, с поражением коммуникантных и поверхностных вен в межлодыжечной области.

При тотальной клапанной недостаточности глубоких вен необходимо удалить варикозно измененные поверхностные вены стопы, произвести перевязку недостаточных коммуникантных вен и обязательно устранить вертикальный рефлюкс крови из задних

большеберцовых вен в глубокие плантарные вены, так как только в этом случае будет ликвидирован синдром хронической суб-лодыжечной венозной недостаточности.

Для выявления механизмов формирования и закономерностей распространения горизонтального рефлюкса в насосе стопы нами разработан способ флебографии нижних конечностей (а. с. 1232218), при котором раствор контрастного вещества вводится в подкожные подошвенные вены путем катетеризации межголовчатой вены через разрез на тыле стопы. При этом контрастное вещество сначала заполняет поверхностные и глубокие подошвенный вены, а затем распространяется по перфорантным венам в глубокие и поверхностные вены тыла стопы. Способ осуществляется следующим образом. Больного укладывают на рентгенооперационный стол. После обработки кожи антисептиком и анестезии производят разрез на тыле стопы в одном из межпальцевых промежутков и выделяют межголовчатую вену, идущую на подошву. В силу анатомических особенностей (диаметр сосуда) удобнее обнажить первую межголовчатую вену. В нее вводят полиэтиленовый катетер, который проводят в подкожные подошвенные вены стопы. Рану ушивают. Больного переводят в полувертикальное положение. В катетер с помощью шприца вводят 10-15 мл контрастного вещества и производят флебограмму стопы в прямой, а затем, после повторного введения контраста, в боковой проекциях.

При анализе причин формирования горизонтального рефлюкса крови в мышечно-венозном насосе стопы нами установлено, что он развивается из эктазированных глубоких плантар-ных вен при мышечных сокращениях по коммуникантным в поверхностные вены.

Процесс расширения глубоких плантарных вен начинается с их сегментарной эктазии (42,5% ) и происходит параллельно как в латеральных, так и медиальных подошвенных венах, что особенно хорошо видно при неосложненном течении заболевания.

При прогрессировании заболевания, особенно в стадии трофических расстройств, эктазия плантарных вен становится тотальной (41,5%) - захватывает их по всей длине и переходит на глубокую подошвенную дугу: клапанный аппарат этих вен плохо дифференцируется.

Расширение глубоких вен тыла стопы установлено только у 12,3% больных и носило вторичный характер в связи с тотальной эктазией глубоких плантарных вен и вторичным частичным перераспределением крови в глубокие тыльные вены по анастомозам между ними. У больных этой группы клинические проявления синдрома хронической сублодыжечной венозной недоста- . точности были наиболее резко выражены.

При эктазии внутренних плантарных вен путями распространения ретроградного кровотока в поверхностные вены при

мышечных сокращениях являются пять перфорантных вен, расположенных по внутренней поверхности стопы. Наиболее часто поражаются два сублодыжечных перфоранта. Один из них расположен по линии Линтона на высоте 4 см. от подошвы, другой - на линии, проведенной через середину медиальной лодыжки, на высоте 2 см. от подошвы. Остальные три перфоранта находятся в проксимальной и средней областях стопы на высоте 2 см. от подошвы.

При расширении наружной плантарной вены путями распространения рефлюкса являются пять перфорантных вен по наружной поверхности стопы. Расположение их на стопе несколько отличается от такового на внутренней поверхности. Совпадает лишь локализация сублодыжечных перфорантов. Остальные недостаточные перфоранты в проксимальной и средней третях стопы расположены по наклонной плоскости: проксимальный перфорант на высоте 2 см. от подошвы, средний - 1,5 см. и дис-тальный - на высоте 1 см. от подошвы.

При эктазиях подошвенной и тыльной венозных дуг, связанных между собой, путями распространения варикозного процесса являются четыре коммуникантных вены, расположенных соответственно каждому межплюсневому промежутку. Наибольшее значение имеет недостаточность коммуникантной вены, находящейся в первом из них. Она соединяет подкожную дугу с глубокими венами как тыла, так и подошвы стопы. Поэтому недостаточность ее встречается значительно чаще, чем недостаточность остальных коммуникантных вен этой зоны, связанных лишь с глубокими венами тыла стопы.

При вторичных эктазиях глубоких вен тыла стопы путями распространения ретроградного кровотока являются три перфо-рантные вены межлодыжечной области. Два первых перфоранта размещаются чуть ниже и латеральнее медиальной лодыжки, третий — на 2 см. медиальнее наружной лодыжки. Перфоранты этой области очень редко поражаются варикозным процессом, так как связаны только с глубокими венами тыла стопы.

При выборе объема и способов хирургического лечения варикозной болезни в исследуемой группе больных (469 пациентов) руководствовались установленными причинами нарушения каждого мышечно-венозного насоса.

Оперативное-устранение прямого кавального рефлюкса у больных, имеющих выраженные проявления дисфункции брюш-но-кавального насоса (59 пациентов), проводили путем экстра-вазальной коррекции недостаточного проксимального клапана общей бедренной вены следующим образом.

Производится вертикальный разрез в паховой области длиной 5-6 см. на 1 см. медиальное пульсации бедренной вены. При этом 2/3 разреза располагаются выше паховой складки и 1/3 ниже её. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции в нижнем углу раны обнажают место впа-

дсния большой подкожной вены в бедренную. Впадающие в эту область венозные притоки лигируют. Большую подкожную вену пересекают у места впадения в бедренную, прошивают и перевязывают. Рассекают верхний рог овальной ямки до пупартовой связки. После чего в верхнем углу раны обнажают общую бедренную вену с недостаточным клапаном, который обычно располагается на уровне нижнего края верхней горизонтальной ветви лонной кости, на расстоянии 2-3 см. выше сафенобедренного соустья, сразу под нижнем краем пупартовой связки.

Экстравазальная коррекция недостаточного клапана у 42 из 59 больных произведена с помощью каркасной спирали А. Н. Веденского. Как правило, для этого требуются спирали диаметром 11—12 см.

К сожалению, являясь первой преградой на пути распространения ретроградного кровотока в вены нижней конечности, данный клапан подвергается наибольшему гидродинамическому воздействию и разрушается со значительно большей степенью, чем клапаны нижележащих отделов бедренной вены. Поэтому при невозможности интраоперационной визуализации клапанных створок вследствие их разрушения и выраженной эктазии бедренной вены у остальных 17 больных проведена фасциопли-кация бедренной вены по Ю. Т. Цуканову (1985 г.), путем сшивания фасциальной оболочки таким образом, чтобы сузить вену на 1/3—1/4 её диаметра.

Оперативное устранение патологического действия непрямого кавального рефлюкса из глубоких вен таза производили путем надфасциальной перевязки пораженных коммуникантных вен зон атипической локализации варикозного процесса (седалищной, лобковой, ягодичной областей, верхней трети задней поверхности бедра, половых органов) из небольших разрезов в местах их локализации, иссечением с ними связанных варикоз-но измененных поверхностных вен (35 больных).Прямые вмешательства на венах таза, с нашей точки зрения, неприемлемы в виду большой сложности и травматичности операции.

Патологическое действие вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозном насосе бедра устраняли путем экстрава-зальной коррекции недостаточного проксимального клапана поверхностной бедренной вены (155 больных). При сочетании клапанной недостаточности поверхностной и глубокой вен бедра операцию дополняли экстравазальной коррекцией проксимального клапана глубокой вены бедра (9 больных). Способом выбора экстравазальной коррекции клапанов бедренных вен считаем каркасную спираль, с помощью которой устранение вертикального рефлюкса крови выполнено у 67 из 155 больных. К сожалению, этот способ на является универсальным. Как показали наши исследования, и что соответствует литературным данным, у 1015% больных происходит перерастяжение и провисание створок клапанов в просвет вены (проляпс клапанов). Коррекция этих

нарушений обычно осуществляется пластикой клапанных створок, что требует вскрытия просвета вены. Однако, вскрытие просвета вены и манипуляция на створке являются опасным мероприятием из-за развития осложнений в виде флеботромбозов реконструируемых сегментов глубоких вен.

С целью повышения эффективности оперативной коррекции недостаточного клапанного аппарата глубоких вен нами разработан способ оперативной коррекции клапанов глубоких вен (положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 4889804/14), в основе которого лежит устранение проляпса клапанных створок без вскрытия просвета вены.

Принципиально новым в данном способе является натяжение створок клапана, через точку витка спирали, которая является неподвижной опорой рычага. Основное правило рычага гласит: во сколько раз выигрываем в силе, во столько раз проигрываем в расстоянии, и наоборот. Поэтому подтягивание ко-миссуры клапана через точку опоры даже на минимальное расстояние через один виток спирали (1 мм), производит значительно большее подтягивание створок клапана (3 мм), что и обеспечивает устранение относительной клапанной недостаточности глубоких вен. Следовательно, комиссуральные возвышения являются «узлом» для клапанных створок, а использованный эффект рычага позволяет получить при минимальном механическом воздействии на клапан максимальный функциональны]'! эффект.

Способ осуществляется следующим образам. С учетом места расположения клапана выбираем соответствующий доступ к тому или иному отделу бедренной вены. Фасциальное ложе бедренной вены вскрываем на протяжении 3-4 см. не обнажая артерию. Визуально определяем локализацию клапанных створок и комиссуральных возвышений: на фоне синеватой окраски венозного синуса места соединения белесоватых полосок. Измеряем фактический диаметр вены на высоте пробы Вальсальвы в проекции клапана и вычисляем должный, принимая его равным 2/3 фактического диаметра. Синтетической нитью № 4/0-5/0 с атравматической иглой производим ушивание коммисуральных возвышений клапана, концы нитей завязываем, чем достигаем сближения створок клапана. При этом место вкола, глубина прохождения иглы контролируется визуально, а нить проводят ин-трамурально, не проникая в просвет вены. На клапан накручиваем каркасную спираль, диаметр которой соответствует должному диаметру вены. При этом два витка спирали располагаем выше прошитых комиссуральных возвышений. Через третий виток спирали, играющего роль блока, перекидываем концы синтетических нитей. Тракцией за нить протягиваем стенку вены через третий виток спирали, и фиксируем к четвертому витку. При этом происходит натяжение створок клапана на 1,4-3 мм в зависимости от диаметра лавсана, использованного для изготовления

спирали. При сильном провисании створок клапана натяжение производим через два или три витка спирали.С помощью приема Вальсальвы, если операция производится под регионарной анестезией или с помощью ретроградной инъекции новокаина с гепарином (при интубационном наркозе), проверяем полноту коррекции клапана. Рану послойно ушиваем.

Экстравазальная коррекция недостаточного клапана поверхностной бедренной вены описанным выше способом выполнена у 15 из 155 больных.

Наш опыт экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубоких вен показал, что у 20-25% больных применение каркасной спирали невозможно или противопоказано, если кор-регирусмый клапан находится в проекции суставной щели и в местах большой физиологической подвижности, при наличии крупных притоков, впадающих в вену в области коррегируемого клапана, сложном взаимоотношении сосудистонервного пучка и миофасциальных образований. Для производства экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубоких вен в этих случаях нами разработан оригинальный способ оперативной коррекции (а. с. № 1491474).

Сущность способа заключается в наложении на корреги-руемый клапан трех циркулярных швов-колец из синтетической нити с сужением просвета вены в области свободных створок клапана на 1/3 фактического диаметра вены, а в области комис-суральных возвышений и основания клапана на 1/4 диаметра, что снижает общее и местное гемодинамическое сопротивление, способствует лучшему венозному оттоку, предупреждает развитие отеков оперированных конечностей. Способ осуществляется следующим образом. После обнажения нервно-сосудистого пучка локализацию створок клапана определяют визуально.

На высоте пробы Вальсальвы определяют диаметр вены. Выбирают две трубки-вкладыша, наружный диаметр которых на 1/3 и 1/4 меньше диаметра вены. С помощью атравматической иглы, синтетической нитью № 3/0 - 4/0 накладывают циркулярный шов, захватывая периадвентициальные ткани в области свободных краев створок клапанов. Концы нитей завязывают на предварительно вставленной в положение вены трубки- вкладыша. После извлечения макета вены, в области свободных створок остается циркулярно наложенная лигатура, суживающая вену на 1/3 её диаметра. Аналогичным образом накладывают два циркулярных шва-кольца к основанию клапана и в области комис-суральных возвышений. Концы нитей завязывают на трубке-вкладыше, наружний диаметр которой на 1/4 меньше фактического диаметра вены. После извлечения трубки на вене остаются три циркулярных шва-кольца. С помощью пробы Вальсальвы или ретроградной инъекции новокаина с гепарином проверяют состояние клапана. Экстравазальная коррекция недостаточного проксимального клапана поверхностной бедренной вены опи-

санным выше трехлигатурным способом проведена у 42 из 155 пациентов.

Наш опыт показал, что как каркасную спираль, так и предложенный трехлигатурный способ нельзя осуществить при невозможности четко визуалировать клапанные створки и комис-суральные возвышения. Это может быть следствием резкой эктазии вены II степени, анатомического разрушения клапана или врожденного дефекта створок клапана. В таких случаях у остальных 31 пациента мы применили для экстравазальной коррекции клапанов фасциопликацию поверхностной бедренной вены по Ю. Т. Цуканову.

Патологическое действие горизонтального рефлюкса крови в насосе бедра устраняли путем перевязки недостаточных ком-муникантных вен бедра (161 больной). Для этих целей использовались небольшие разрезы длиной 4-5 см. кожи и подкожной клетчатки в местах локализации коммуникантных вен с их над-фасциальной перевязкой.

Патологическое действие вертикального рефлюкса в мы-шечно-венозном насосе голени устраняли путем экстравазальной коррекции недостаточных клапанов подколенной, а при отсутствии в ней последних, берцовых вен (71 больной).

Способом выбора экстравазальной коррекции клапанов подколенной и берцовых вен считаем разработанный нами трехлигатурный способ коррекции клапана, который применен у 46 из 71 больного. Наш опыт показал, что коррегируемый клапан подколенной вены чаще находится в проекции суставной щели, т.е. в месте наибольшей физиологической подвижности, что является противопоказанием для наложения спирали. В подколенную вену впадают икроножные вены, что делает трудно выполнимой задачу мобилизации вены на достаточно большом протяжении для одевания спирали. Кроме того, в интимной близости с подколенной веной находится седалищный (при низком деление ) или задний болыиеберцовый (при высоком делении ) нервы, что создаёт возможности для их раздражения в послеоперационном периоде каркасной спиралью, с развитием невралгии.

Каркасной спиралью коррекция выполнена у 9 из 71 больного. У 14 пациентов при невозможности четко визуализировать клапанные створки и комиссуральные возвышения ввиду резкой дилятации подколенной вены или анатомического разрушения клапана производили фасциопликацию подколенной вены по Ю. Т. Цуканову.

У остальных 2 больных при проляпсе створок клапана подколенной вены произведено его устранение, разработанным нами способом, путем подтягивания комиссуральных возвышений клапана',через виток каркасной спирали.

Устранение горизонтального рефлюкса крови в мышеч-но-венозном насосе голени по несостоятельным коммуникант-

ным венам выполнено у всех 469 (100%) больных. При этом у 388 (82,7%) пациентов произведена надфасциальная перевязка перфорантных вен, а у 81 (17,3%) — субфасциальная перевязка традиционными способами.

Особенностью оперативной коррекции насоса голени явя-ется устранение нарушений гемодинамики в мышечных (икроножных и камбаловидных) венах. В начале нашей работы при клапанной недостаточности мышечных вен мы производили их экстравазальную коррекцию с помощью циркулярных швов-колец или фасциопликации. Однако наш опыт показал, что выполнить эту операцию можно лишь у резко ограниченного числа больных, так как икроножные вены обычно представлены несколькими стволами, а обнажить камбаловидные вены нельзя из разреза в подколенной ямке. Поэтому для устранения эктазии мышечных вен более оправданной оказалась их дистальная резекция, которая производилась нами при субфасциальной перевязке недостаточных коммуникантных вен.

Операции на поверхностных венах в насосе голени у 422 (90%) больных проводились по стандартным общепринятым методикам. Однако при изучении непосредственных и отдаленных результатов лечения нами у 38,6% больных обнаружены неврологические расстройства в виде различной степени нарушения чувствительности кожи оперированных конечностей. Проведенные нами исследования показали, что основной причиной развития неврологических расстройств при венэктомии является наличие общего соединительно-тканного влагалища между подкожными венами и нервами в двух нижних третях голени. Поэтому нами предложен способ оперативного лечения варикозной болезни, исключающий повреждение периферических нервов, путем внутрисосудистой окклюзии основных стволов большой и малой подкожных вен на протяжении двух нижних третей голени, удаленной с бедра аутовенной (положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 5054582 (14 от 18. 05. 1995 г.), который применен для лечения 47 (10%) больных.

Способ заключается в следующем. Выполняют три стандартных разреза, .необходимых для удаления большой подкожной вены: один — в паховой области, второй — в верхней трети голени у коленного сустава по внутренней поверхности, третий — на стопе по проекции внутренней краевой вены, чуть ниже медиальной лодыжки. Все притоки, впадающие в большую подкожную вену в зоне этих разрезов, лигируют, после чего производят ее удаление на бедре с помощью зонда Бебкокка. Вену расправляют на зонде и фиксируют в растянутом положении. Один из концов зонда оборачивают влажной салфеткой. Плотно прижав салфетку между пальцами к вене, её смещают от одного конца к тугому. Адвентиция при этом снимается в виде чулка.

Проделав такое, движение несколько раз, добиваются полного удаления адвентициальной ткани, после чего наружная поверхность вены становится гладкой и блестящей. Из полученного пластического материала выкраивают полосы необходимой ширины и длины, соответствующие размеру окклюзируемого венозного сегмента, которые погружают в физиологический раствор с гепарином.

В просвет большой подкожной вены от лодыжки до верхней трети голени проводят проводник (лучше всего типа Фогар-ти), к концу которого фиксируют окклюзирующий материал и обратной тракцией проводника вводят последний в просвет вены. Её концы перевязывают, чем достигается фиксация окклюзиру-ющего материала. Раны ушивают.

Для окклюзии основного ствола малой подкожной вены производят два разреза: один — в подколенной ямке, второй — за наружной лодыжкой. Через всю длину вены, от наружней лодыжки до подколенной ямки, проводят проводник. Малую подкожную вену пересекают у места впадения в подколенную вену, притоки лигируют. К проводнику фиксируют соответствующей длины и ширины окклюзирующий материал, который вводят в просвет вены. Концы вены перевязывают.

Оперативное устранение патологического действия вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозном насосе стопы у больных с выраженными клиническими проявлениями хронической сублодыжечной венозной недостаточности устраняли путем прекращения перетока крови из задних большеберцовых вен в глубокие плантарные вены (13 больных). У 7 больных с этой целью произведена резекция задних большеберцовых вен, как заключительный этап операции Линтона-Фелъдера. У 6 больных выполнена окклюзия задних большеберцовых вен по А. Н. Веденскому (1988), как один из этапов венэктомии.

Устранение горизонтального рефлюкса крови в мышечно-венозном насосе стопы по несостоятельным перфорантным венам выполнено у 101 больного. Надфасциальная перевязка пер-форантных вен произведена у 89, субфасциальная — у 12 больных.

В послеоперационном периоде у 5,3% больных имели место различные осложнения, характерные для венэктомии. Каких-либо специфических осложнений во время и после разработанных нами способов хирургической коррекции мышечно-веноз-ной помпы нижних конечностей и таза не отмечено. Отдаленные результаты функционального состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза изучены у 431 больных исследуемой группы и были сопоставлены с результатами лечения двух контрольных групп.

Оказалось, что включение в объём оперативного лечения больных варикозной болезнью коррекции кровотока в глубоких венах бедра и голени позволяет получить лучшие функциональные результаты лечения, чем простое удаление варикозно измененных поверхностных с перевязкой недостаточных коммуникант-ных вен. Примененный нами подход к хирургической коррекции нарушений мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза позволяет улучшить отличные и хорошие результаты на 7%, снизить плохие на 3,4%, сократить длительность временной утраты трудоспособности на 3,2+1,2 дня.

Наши исследования показали, что у подавляющей части больных после хирургического лечения варикозной болезни в ближайшем послеоперационном периоде сохраняются нарушения венозного, артериального, лимфатического кровообращения, нервно-мышечной проводимости, независящие от объёма оперативного вмешательства. Поэтому всем больным назначали для ликвидации этих нарушений разработанный нами комплекс реабилитационных мероприятий.

Для ликвидации сохраняющихся нарушений венозной гемодинамики назначались средства, повышающие венозный тонус и ликвидирующие стаз крови в венозном отрезке капилляра. При снижении артериального кровонаполнения помпы до стадии компенсации назначались средства, улучшающие микроциркуляцию, а при снижении — до стадии суб-и декомпенсации дополнительно назначали миотропные спазмолитики или ганглиоблокаторы. Ликвидацию нарушений нервно-мышечной проводимости проводили с помощью физиотерапевтических процедур (амплипуль-са, электрофореза прозерина и дибазола), массажа, лечебной физкультуры и проведения курса инъекции витаминов группы В. При нарушении лимфатического кровообращения назначали электрофорез трипсина и ПАСК, магнитотерапию, фонофорез гидрокортизона, средства, улучшающие тканевой обмен.

На основании накопленного опыта нами разработана следующая система организации хирургического лечения больных варикозной болезнью, которая состоит из трех этапов.

Основная цель первого этапа (доврачебная и первая врачебная помощь) — выявление больных варикозной болезнью, особенно на ранних стадиях её развития, с помощью участковых врачей и фельдшеров ФАП, с последующим направлением их в хирургический кабинет центральных районных и городских больниц.

Задачами второго этапа (квалифицированная хирургическая помощь) являются определение степени причин дисфункции мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза в поликлинических отделениях и дифференцированное лечение больных варикозной болезнью в хирургических стационарах центральных районных и городских больниц.

В стадии компенсации и декомпенсции при неосложненном течении заболевания, когда имеются умеренные нарушения мы-шечно-венозной помпы, наш опыт позволяет рекомендовать следующий комплекс неинвазивных методов исследования мышеч-но-венозной помпы : клиническое обследование больных с анализом клинической картины заболевания на симптомокомплек-сы поражения того или иного мышечно-венозного насоса; проведение общепринятых и разработанных нами функциональных венозных проб для выявления патологических венозных рефлюк-сов (горизонтального и вертикального) в каждом мышечном насосе; производство продольной реовазографии того сегмента конечности, где выявлены клинические признаки дисфункции насоса; производство ультразвуковой допплерографии глубоких и коммуникантных вен. В случае выявления клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей, требующей хирургического лечения, больные направляются в специализированные отделения хирургии сосудов городских или областных боль--ниц. При отсутствии поражения глубоких вен оперативное лечение выполняется в общехирургических отделениях городских и центральных районных больниц. Объём операции состоит из удаления варикозно измененных поверхностных и надфасциаль-ной перевязки недостаточных коммуникантных вен.

Кроме этого на этом этапе подлежат комплексному консервативному лечению больные варикозной болезнью с осложненным течением заболевания. После стихания острых воспалительных изменений мягких тканей больные направляются в специализированное сосудистое отделение.

Задачами третьего этапа (специализированная медицинская помощь) являются комплексное исследование состояния мышеч-но-венозной помпы нижних конечностей и таза и оперативная коррекция выявленных нарушений каждого мышечно-венозного насоса. К описанному комплексу неинвазивных методов исследования на этом этапе добавляются инвазивные методы исследования венозного кровотока: флеботонометрия и комплексная флебография (ретроградные тазовая, бедренная, подколенная, голеностопная и дистальная восходящая флебография). Необходимо подчеркнуть, что прибегать к флебографическому исследованию необходимо лишь в случаях, когда имеющимися не-инвазивными методами исследования невозможно уточнить причины, вызвавшие дисфункцию помпы.

Во время оперативного лечения необходимо стремиться провести хирургическую коррекцию каждого мышечно-венозного насоса, имеющего признаки дисфункции, путём экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубоких вен, над- или суб-фасциальной перевязки недостаточных коммуникантных вен, окклюзии или удаления варикозно расширенных вен.

выводы.

1. Наибольшее значение в венозном возврате из нижних конечностей принадлежит мышечно-венозному насосу бедра, на втором месте находится насос голени, на третьем - стопы, на четвертом - брюшно-кавальный насос. Механизм работы мышеч-но-венозной помпы нижних конечностей имеет фазовый характер, то есть каждый насос обеспечивает наибольшую эффективность венозного возврата на своем участке конечности. Согласованность деятельности насосов при движении заключается в ассинхронности их работы: систола одного отдела мышечно-ве-нозной помпы нижних конечностей соответствует диастоле двух других ее отделов.

2. При натуживании человека в нижней полой вене выше уровня 3-го поясничного позвонка возникает центростремительный, а ниже уровня - ретроградный кровоток, который не передаётся на вены нижних конечностей из-за наличия экстравазального защитного механизма на уровне пупартовой связки и полноценного клапанного аппарата бедренной вены, что предупреждает развитие варикозной болезни.

3. Недостаточность защитных механизмов (врожденного или приобретенного характера) приводит к формированию прямого и непрямого кавальных рефлюксов из вен таза в вены нижних конечностей. Наибольшим повреждающим действием обладает прямой кавальный рефлюкс, под влиянием которого развивается недостаточность клапанов глубоких и коммуникантных вен бедра, сафенобедренного анастомоза. Непрямой кавальный рефлюкс обладает меньшим повреждающим действием, так как наличие промежуточного звена (притоки магистральных вен бедра) смягчает его патологическое действие и приводит к развитию атипичных форм варикозной болезни: ягодичной, лобковой и седалищной областей, задней поверхности верхней трети бедра, половых органов.

4. В основе нарушения гемодинамики при варикозной болезни лежит формирование вертикального и горизонтального реф-люкса крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза. Существует два механизма формирования вертикального рефлюкса крови. При первом рефлюкс возникает в результате нисходящей эктазии и клапанной недостаточности в начале нижней полой вены, затем подвздошной, бедренной, подколенной, берцовых и плантарных вен. При втором флотация крови развивается изолированно в каждом мышечно-венозном насосе из-за первичного поражения створок клапанов. Горизонтальный рефлюкс крови возникает изолированно в каждом насосе при мышечных сокращениях и передается через коммуникантные вены.

5. Ведущими факторами нарушения гемодинамики в брюш-но-кавальном и бедренном насосах является вертикальный рефлюкс крови, развивающийся при повышении внутрибрюшного

давления, а в мышечно-венозных насосах голени и стопы — го-• ризонтальный по коммуникантным венам из эктазированных берцовых вен при мышечных сокращениях и плантарных вен при опоре на стопу.

6. Целесообразно выделять две степени дисфункции как мы-шечно-венозной помпы, так и составляющих ее насосов. Первая степень дисфункции помпы клинически проявляется первой и второй стадией варикозной болезни, вторая степень - третьей стадией заболевания.

7. Функциональное состояние мышечно-венозных насосов нижних конечностей находится в прямой зависимости от состояния клапанов глубоких вен, чем больше степень клапанной недостаточности, тем менее эффективно они работают.

8. Дефицит венозного возврата более 20% приводит к компенсаторному снижению артериального притока, нарушению микроциркуляции, нервной проводимости с последующим развитием ангиотрофоневроза.

9. Описанные клинические симптомокомплексы поражения каждого мышечно-венозного насоса, разработанные функциональные венозные пробы дают возможность определить те насосы, которые нуждаются в инструментальном обследовании и последующей хирургической коррекции.

10. Предложенные нами модификации функциональной рео-вазографии и флеботонометрии позволяют определить функциональное состояние каждого мышечно-венозного насоса и тем самым выставить показания для последующего целенаправленного изучения причин, вызывающих их дисфункцию.

11. Предложенные способы ультразвуковой допплерографии и рентгеноконтрастной флебографии позволяют выявить причины нарушения каждого насоса и тем самым выбирать патогенетически обоснованные способы их хирургической коррекции.

12. Разработанный диагностический комплекс позволяет оптимально решить задачи предоперационного обследования больных варикозной болезнью: установить насосы, имеющие клинические признаки дисфункции, определить степень и причины, нарушения их функционального состояния.

13. Объём хирургического вмешательства при варикозной болезни должен определяться с учетом выявленных причин, вызывающих дисфункцию каждого мышечно-венозного насоса и быть направлен прежде всего на устранения действия в них вертикального и горизонтального рефлюксов крови.

14. Организация хирургического лечения больных с учетом степени дисфункции мышечно-венозной помпы, хирургическая тактика, направленная на максимальное улучшение функционального состояния каждого мышечно-венозного насоса, проведение комплекса лечебных мероприятий, направленного на трудовую и социальную реабилитацию больных, позволили вернуть трудоспособность всем оперированным больным, улучшить от-

личные и хорошие результаты лечения на 7%, снизить плохие на 3,4%, сократить длительность временной утраты трудоспособности на 3,2+1,2 дня даже по сравнению с самыми современными комплексными операциями на глубоких, поверхностных и коммуникантных венах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование больных варикозной болезнью должно состоять из трех этапов. На первом — с помощью субъективного и объективного обследования больного, а также с использованием функциональных венозных проб определяют мышечно-венозные насосы, имеющие клинические проявления дисфункции и подлежащие инструментальному обследованию. На втором этапе с помощью функциональной реова-зографии и флеботонометрии, определяют степень нарушения исследуемых насосов. На третьем — с помощью ультразвуковой допплерографии, дополняя её в необходимых случаях рентгено-контрастной флебографией, устанавливаются конкретные причины дисфункции насоса подлежащие хирургической коррекции.

2. Функциональные венозные пробы должны выполняться с целью определения в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза вертикального и горизонтального рефлюксов крови. Для их выявления необходимо применять разработанные нами четырехжгутовые венозные пробы в вертикальном положении пациента. При этом вертикальный рефлюкс крови определяется на высоте выполнения пробы Вальсальвы, а горизонтальный -на высоте мышечного сокращения исследуемого насоса.

3. На втором этапе обследования у больных варикозной болезнью необходимо определять дефицит венозного возврата с помощью разработанной нами методики функциональной рео-вазографии в тех мышечно-венозных насосах, где при клинико-функциональном исследовании выявлено наличие патологических рефлюксов крови.

4. При дефиците венозного возврата менее 20% для выявления причин дисфункции пораженных насосов показано проведение ультразвуковой допплерографии глубоких и комуникант-ных вен нижних конечностей.

При дефиците венозного возврата более 20% ультразвуковое исследование должно дополняться комплексным флебографичес-ким исследованием, что позволяет получить полную информацию о механизмах формирования вертикального и горизонтального рефлюксов крови.

5. Хирургическое лечение варикозной болезни должно преследовать цель максимального устранения нарушений гемодинамики в каждом мышечно-венозном насосе.

5.1. Для нормализации гемодинамики в брюшно-кавальном насосе необходимо устранить патологическое действие прямого

кавального рефлюкса на систему глубоких вен бедра путем эк-стравазальной коррекции проксимального клапана общей бедренной вены. Непрямой кавальный рефлкжс устраняется при наличии атипической формы варикозной болезни путем иссечения варикозно изменённых поверхностных и надфасциальной перевязки недостаточных коммуникантных вен соответствующих областей.

5.2. Улучшение работы насоса бедра достигается экстравазаль-ной коррекцией недостаточных клапанов поверхностной и глубокой бедренньус вен, с помощью каркасной спирали, которая должна дополняться при проляпсе створок подтягиванием ко-миссуральных возвышений клапана через витки каркасной спирали.

При невозможности применения каркасной спирали вследствие впадения в область коррегируемого клапана крупных венозных притоков и сложном взаимоотношении сосудисто-нервного пучка и миофасциальных образований, не позволяющих мобилизовать вену на достаточном протяжении, показано проведение коррекции недостаточных клапанов с помощью разработанного нами трёхлигатурного метода.

5.3. Улучшение работы насоса голени достигается экстрава-залъной коррекцией функционально недостаточных, но анатомически полноценных клапанов подколенной вены, а при отсутствии в ней последних, клапанов берцовых вен, с помощью наложения на клапан трех циркулярных швов-колец из синтетической нити. Для уменьшения объёма депонированной крови в эктазированных мышечных венах голени, необходимо при суб-фасциальной перевязке недостаточных коммуникантных вен, производить их дистальную резекцию, что позволяет улучшить функциональные результаты хирургической коррекции насоса. Для профилактики неврологических расстройств лучше производить не удаление варикозно изменённых большой и малой подкожных вен в пределах двух нижних третей голени, а их эн-довазальную окклюзию, удаленной с бедра аутовеной.

5.4 Для устранения клинических проявлений синдрома хронической сублодыжечной венозной недостаточности необходимо прекратить патологический переток крови из задних больше-берцовых в глубокие плантарные вены путем резекции или облитерации задних большеберцовых вен, произвести удаление варикозно изменённых медиальной и латеральной краевых вен, над — или субфасциальную перевязку недостаточных коммуникантных вен стопы.

6. В послеоперационном периоде всем больным показано поведение комплекса реабилитационных мероприятий.

6.1. Для ликвидации сохраняющихся нарушений венозной гемодинамики показано назначение средств, повышающих венозный тонус и ликвидирующих стаз крови в венозном отрезке капилляра.

6.2. При снижении артериального кровенаполнения помпы до стадии компенсации показано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию, а при снижении до стадии суб-и декомпенсации необходимо дополнительно назначать миотропные спазмолитики или ганглиоблокаторы.

6.3. Ликвидацию нарушений нервно-мышечной проводимости необходимо проводить с помощью физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры и проведения курса инъекций витаминов группы В.

6.4. Ликвидацию нарушений лимфатического кровообращения эперированных конечностей хорошо устраняют средства, улучшающие тканевой обмен, физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию лимфатического кровообращения.

7. Организацию хирургического лечения варикозной болезни целесообразно строить на основании дисфункции мышечно-ве-яозной помпы нижних конечностей и таза. При умеренном нарушении функции первой степени проведение коррегирующих эпераций на поверхностных и коммуникантных венах вполне возможно в условиях общехирургических отделений центральных районных и городских больниц. При дисфункции второй степени более оправдано выполнять коррекцию кровотока в глу-эоких, поверхностных и коммуникантных венах в каждом из пораженных мышечно-венозных насосах в условиях специализированного ангиохирургического отделения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Варикозное расширение вен стопы. //Клин, хирургия,- 1985.-№ 7.-С. 74-75 (соавт. В. Г. Гладких).

2. Технические приемы селективной флебографии стопы. //Применение медицинской техники в хирургии.-Иркутск, 1985.-С. 123-125 (соавт. В. Г. Гладких).

3. Клинико-рентгенологическая диагностика нарушений мышечно-зенозной помпы стопы при варикозной болезни //Вести, рентгенологии,-1986.-№ 4.-С. 71-76 (соавг. Е. Ф. Фирсов, В. Г. Гладких, Е. Л. Шевелев).

4. Значение функционального состояния глубоких вен' нижних конечностей в диспансеризации и трудовой послеоперационной реаби-штации больных варикозной болезнью. //Диспансеризация населения л вопросы практической медицины.-Орел, 1986.-С.120-121(соавт. В. Г. Гладких, В. А. Лазаренко, В. Я. Федотов).

5. Функциональная реовазография нижних конечностей в состоянии свободного ортостаза в комплексной оценке нарушений венозной "емодинамики у больных варикозной болезнью.//Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск, 1986.-С. 85-87 (соавт. В. А. Лазаренко).

6. Оперативная коррекция нарушений мышечно-венозной помгн стопы у больных варикозной болезнью. //Вести, хирургии.-1986.-№ 11. С. 43-45 (соавт. В. Г. Гладких).

7. Комплексная флебография в диагностике патологических измс нений при варикозном расширении вен нижних конечностей. //Вестн рентгенологии,-1986.-№ 6.-С. 33-37 (соавт. В. Г. Гладких, Е. Ф. Фир сов, Е. Л. Шевелев, Н. Н. Григорьев).

8. Мышечно-венозная помпа стопы у больных варикозной болезные //Вести. хирургии.-1986.-№12.-С. 56-61(соавт. В. Г. Гладких).

9. Диагностика и хирургическая коррекция ретроградного кровото ка в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной бо лезнью. //Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лече ния сердечно-сосудистых заболеваний.-М., 1986,- С. 57-57 (соавт. В. А Лазаренко).

10. Паравазальные блокады в комплексном лечении тромбофлебита //Клиническая хирургия.-1986.-Jsfe 7.-С. 73-74 (соавт. В. Г. Гладких Н. Н. Григорьев).

11. Влияние патологических нарушений функционального состоя ния глубоких вен нижних конечностей на клиническое течение вари козной болезни. //Вести, хирургии.-1987.- № 12.- С. 50-54 (соавт. В. I Гладких, В. А. Лазаренко).

12. Организация хирургической помощи больным варикозной бо лезныо среди сельского населения. //Актуальные вопросы реконетрук тивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1987.-С. 28-29 (со авт. А. М. Чухраев, В. Я. Федотов, В. Г. Плохотник).

13. Поражение глубоких вен голени при варикозной болезни ни жних конечностей. //МРЖ.-1987.-раздел IV.-№9.-Публикация № 2548. С. 25-25 (соавт. В. А. Лазаренко, А. Б. Горпснич).

14.Rentgenanatomie der Fusvenen und ihre Veränderungen bei Varikosi der unteren Extremitäten. //Radiol. diagn.-1987.-Bd 28.-H3.-S. 387-39 (coavt. E. F. Firsov, V. G. Gladkich).

15. Состояние мышечно-венозной помпы нижних конечностей больных с рецидивами варикозной болезни. //Клин, хирургия,-1988. №7.-С. 11-14. (соавт. В. Г. Гладких, В. А. Лазаренко, Е. Л. Шевелёв).

16. Оценка изменений глубоких вен нижних конечностей у больны варикозной болезнью. //Хирургия.-1989.-№ 9.-С. 83-86 (соавт. Е. Ф Фирсов, В. Г. Гладких, В. А. Лазаренко ,Е. Л. Шевелёв).

17. Принципы организации хирургического лечения варикозной бо лезпи. //Вести, хирургии.-1989.-№ 6.-С. 141-143 (соавт. В. Г. Гладких;

18. Организация ангиохирургической помощи на промышленны предприятиях. // Актуальные проблемы ангиологии.-Ростов, 1989.-С 263-264 (соавт. П. М. Назаренко).

19. Реовазография в исследовании состояния мышечно-венозно помпы нижних конечностей. //МРЖ.-1989.-раздел 4,-№5.-Публикаци № 1339.-С. 8 (соавт. Ю. В. Кравченко).

20. Флеботонометрия в изучении функционального состояния мы шечно-венозной помпы нижних конечностей у больных варикозно болезнью. //МРЖ.-1989.-раздел l.-№ 1.-Публикация № 344 (соавт. J] Н. Долинская).

21. Мышечно-венозная помпа бедра у больных варикозной болезные //МРЖ.-1989.-раздел 1.-№ 11.-Публикация 3810.(соавт. И. В. Гераси мов).

22. Состояние мышечно-венозной помпы бедра при варикозной Золсзни. //Клин, хирургия,-1990.-N2 4,-С.ЗЗ-Зб (соавт. П. М. Назарен-<о, Л. Н. Беликов, И. В. Герасимов).

23. Основные закономерности передачи вертикального рефлюкса срови из глубоких вен бедра в поверхностные у больных варикозной Золсзныо. //Вести, хирургии.-1990.-№ 7.-С. 38-42 (соавт. П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов).

24. Результаты экстравазальной коррекции клапанной педостаточ-юсти глубоких вен нижних конечностей у больных варикозной бо-гезныо. //Актуальные вопросы флебологии.-Ярославль, 1990.-С. 132133 (соавт. Г1. М. Назарснко, Л. Н. Беликов).

25. Восстановительно-реконструктивная хирургия клапанного аппа-)ата глубоких вен нижних конечностей. //Вестн. хирургии.-1991.-№ 1.-

136-141(соавт. П. М. Назаренко).

26. Варианты поражения клапанного аппарата глубоких вен голени 1 основные пути передачи вертикального рефлюкса крови в поверхнос-ные вены при варикозной болезни. //Вести, хирургии.-1991.-№ 4.-С. !6-40 (соавт. П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов).

27. Состояние мышечно-венозной помпы голени при варикозной юлезни. //Клип, хирургия.-1991.-№ 7.-С. 23-26 (соавт. П. М. Назарен-:о, Л. Н. Беликов).

28. Ретроградная тазовая флебография в диагностике нарушений ге-мдинамики у больных варикозной и посттромбофлебитической бо-[езнями. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановитель-гой хирургии.-Иркутск, 1991.-С. 64-66 (соавт. П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов).

29. Реабилитация больных варикозной болезнью. //Актуальные во-[росы амбулаторной хирургии.-Санкт-Петербург, 1992.-С. 75-76 (со-вт. П. М. Назаренко).

30. Варианты распространения вертикального рефлюкса крови по енам таза и пути его передачи в вены нижних конечностей у больных арикозной болезнью. //Вестн. хирургии.-1992.-№ 5.-С. 164-165 (соавт.

1. М. Назаренко, Л. Н. Беликов).

31. Способ ретроградной бедренной флебографии при варикозной олезни. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановитель-юй хирургии.-Иркутск,1992.-С. 44-45 (соавт. Л. Н. Беликов).

32. Механизмы формирования вертикального рефлюкса крови по лубоким венам при варикозной болезни. //Вести. хирургии.-1992.-№

2.-С. 330-335 (соавт. П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов).

33. Диагностические возможности ретроградной тазовой флебогра->ии через контралатеральную конечность при варикозной болезни . /

Хирургия.-1994.-№ 9.-С. 20-23 (соавт. Е. Ф. Фирсов, П. М. Назарен-о, Л. Н. Беликов).

34. Закономерности распространения вертикального рефлюкса крои в мышечно-венозной помпе стопы при варикозной болезни. //Вестн. ирургии.-1995.-№ 4-6.-С. 34-37 (соавт. П. М. Назаренко, Л. Н. Бели-ов).

35. Новые подходы к профилактике неврологических расстройств ри оперативном лечении варикозной болезни. // Ангиология и сосу-истая хирургия.-1995.-№ 2.-С. 104-104(соавт. Л. Н. Беликов,П. М. [азаренко, А. Б. Санников).

36. Компенсаторный ангиотрофоневроз-ведущее звено патогенеза трофических расстройств при варикозной болезни. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-1996.2.-С. 101-102 (соавт. П, М. Назаренко, Л. Н. Беликов, А. Б. Санников).

37. Способ эндовазальной аутовенной окклюзии вен нижних конечностей в комплексном лечении варикозной болезни. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-1996.-№ 2.-С. 98-98 (соавт. П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов, А. Б. Санников).

Изобретения и рацпредложения.

1. Способ флебографии нижних конечностей. //А. С. 1232218 СССР. //Открытия, 1986.-№ 19.

2. Способ экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен. //А. С. 1491474 СССР. //Открытия, 1989.-№ 25( соавт. В. А. Лазаренко).

3. Способ выявления несостоятельных коммуникантных вен нижних конечностей. //А. С. 1641286 СССР. //Открытия, 1991.-№14 (соавт. Л. Н. Долинская).

4. Способ диагностики клапанной недостаточности вен нижних конечностей. //А. С. 1782534 СССР. //Открытия, 1992.-№ 47 (соавт. Л. Н. Долинская).

5. Способ флебографии нижних конечностей. //А. С. 1801364 СССР. //Открытия, 1993.-№ 10( соавт. Л. Н. Беликов, Т. И. Ефременко).

6. Способ оперативной коррекции клапанов глубоких вен. //Положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 4889804/14 от 12. 02. 92 (соавт. Л. Н. Беликов).

7. Способ хирургического лечения варикозного расширения вен. // Положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 5054582/14 от 24. 07. 95 (соавт. Л. Н. Беликов, О. А. Родионов).

8. Способ флебографии нижних конечностей.//Положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 94-008770/14 от 25. 04. 96 (соавт. Л. Н. Беликов).

9. Способ флоуметрии нижних конечностей.//Рацпредложение № 656, принятое Курским медицинским институтом 18. 05. 87 г. (соавт. В. А. Лазаренко).

10. Способ реовазографии нижних конечностей.//Рацпредложение № 774, принятое Курским медицинским институтом 02. 04. 88 г. (соавт. Ю. В. Кравченко).

11. Способ диагностики состояния клапанного аппарата бедренной вены. //Рацпредложение № 989, принятое Курским медицинским институтом 18. 12. 91 г.(соавт. Л. Н. Беликов). /

12. Способ ретроградной бедренной флебографии.//Рацпредложение № 1037, принятое Курским медицинским институтом 25. 03. 92 г.(соавт. Л. Н. Беликов, Т. И. Ефременко).

13. Способ клинического выявления вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей при варикозной бо-лезни.//Рацпредложение № 1166, принятое Курским медицинским университетом 29. 03. 95 г. (соавт. Л. Н. Беликов. А. Б. Санников).

14. Способ ультразвуковой допплерографии коммуникантных вен нижних конечностей.//Рацпредложение № 1135, принятое Курским медицинским университетом 09. 06. 95 г. (соавт. Л. Н. Беликов. А. Б. Санников).