Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика хронических нарушений дуоденальной проходимости и лечение вызванных ими постгастрорезекционных синдромов после резекции желудка по способу бильрот-1

РГБ ОД

О ОКТ

министерство здравоохранения

российской федерации воронежская государственная медицинская академия им. н. н. БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК: (616.33—089—002.44+616.342—002) 615.015

БИЛИЧЕНКО ВЯЧЕСЛАВ БОРИСОВИЧ

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ВЫЗВАННЫХ ИМИ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ—1

(14.00.27 — хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОКсХС — .'591 г.

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор мед. наук, профессор П. М. Назаренко.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор мед. наук В. А. Андрианов; доктор мед. наук, профессор А. Д. Мясников.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российская государственная медицинская академия имени И. М. Сеченова.

5—

Защита состоится « / > _1994 г. на

заседании диссертационного совета Д 084.62.02 Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко (Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можио ознакомиться в библиотеке ВГМА.

Ученый секретарь диссертационного совета — к.м.н., доцент А. Ф- Неретина.

Автореферат разослан

1994 г.

"Через ясность к правде".

(Т.Бильрот).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Резекция желудка по способу Бильрот-1 как метод хирургического лечения язвенной болезни заняла прочное положение (А.Г.Земляной,С.Л.Алиев, 1985;Л.И.Горбашко,О ,Х.БатчаевД987;В.П.Спивак,Я.С.БерезяицкийД989;Г.К.Жер ловД 9 91; П. М.Назаренко, 1992;Х.МиеПег е! а1.Д993;аЛги а1. ,1993).Однако и при этой наиболее физиологичной операции у части больных наблюдаются основные постга-строрезекционные синдромы. Так, А.И.Горбашко,Н.Н.Иванов (1988), М.Г.Кутяков, Ю.В.Пругло (1990), А.Г.Земляной, Г.М.Горбунов и соавт. (1990), Г.Г.Мармыш(1991), 1.КакапиЫ ег а1. (1993),Р.РаггШа а1. (1993) указывают,что после резекции желудка по способу Бильрот-1 ре-флюкс-гастрит наблюдается у 67 - 83 % больных,а демпинг-синдром у 7-38 % (В.Ф.Саенко, 1979; А.Ф.Черноусов, Ю.М.Полоус ,1980; О.Х.Батча-

ев, 1993;Г.И.Янголенко, 1993; \V.Schweizer а1.Д990;

Т.В1ишсЫ сХ а1.Д991;Н.РеП-а{ е\ а!.Д991).

В последние годы в развитии постгастрорезекционных и постваготомических синдромов большое значение придают хроническим нарушениям дуоденальной проходимости (ХНДП) (Я. Д. Витебский, 1984; Ю.М.Панцырев, С.А.Чернякевич, М.В.Никитина, 1985; А.Д.Слобожанкин, 1989; Ю.А.Нестеренко.В.А.Ступин,А.В.Федоров,

1990;П.М.Назаренко и соавт.Д992;Е.М.Благитко,1993;В.Ф .Байтингер,О.В.Кильдишов,С.В. Шматов, 1994).

Для диагностики различных форм ХНДП широко применяются релаксационная дуоденография и ультрасоногра-

фическое исследование двенадцатиперстной кишки и окружающих ее органов (В.А.Ступин и соавт., 1983; М.В.Репин, 1990; В.Л.Мурзо,1991; М.Л.Алибегов, 1994) .Однако известные методики обладают существенными недостатками, в связи с чем растет число публикаций об их усовершенствовании ( А.Ю.Чалый, 1990; С.Н.Соколов, 1990; А.В.Шиленох, АЖЛитвяков, Ю.Б.Марюв, 1991; А.Л.Медведев, З.Е.МехтихановД993).

У 1- 5 % больных консервативное лечение постгаст-рорезекционных синдромов оказывается неэффективны-мм^особенно при тяжелых формах и сочетании нескольких синдромов .Это заставляет прибегать к реконструктивным операциям (Ю.М.Панцырев,1973; А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, 1985 ; А.И.Горбашко, О.Х.Батчаев, 1985; И.Л.Ротков и соавт., 1990;Я.С.Березницкий, С.П.СпивакД991;В.В.Вахидов,Л.Г.Хачиев и соавт.,1991).

В свете вышеизложенного становится очевидным тот факт,что уточнение причин,приводящих к развитию неудовлетворительных результатов после резекции желудка по способу Биль рот-1, и разработка новых методов лечения постгастрорезекционных синдромов являются весьма актуальными.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка способов диагностики и лечения хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с постгастрорезекционными синдромами с целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние хронических нарушений дуоденальной проходимости на развитие рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-1.

2.Разработать способ дуоденографии,улучшающий дифференциальную диагностику функциональных и механических форм хронических нарушений дуоденальной проходимости.

3.Уточнить топографоанатомические соотношения двенадцатиперстной кишки и верхней брыжеечной артерии.

4.Разработать консервативный способ лечения хронических нарушений дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот-1.

¿.Уточнить показания к хирургическому лечению ХНДП и вызванных ими постгастрорезекционных синдромов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые комплексно изучено состояние дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот-1 и дохазано ее значение в развитии основных постгастрорезекционных синдромов (рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома) .

2. Разработано изобретение "Способ релаксационной дуоденографии и зонд с оливой для введения контрастно-

го вещества" (Авторское свидетельство N 2004186 от 22.09.92), позволяющее дифференцировать функциональные и механические формы ХНДП.

З.На основании комплексного исследования моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и органов ее,окружающих,установлено,что ХНДП развиваются в результате дисфункции бульбодуоденального сфинктера и сфинктера Окспсра.

4.Разработан и применен в клинике новый способ лечения лостгастрорезекционных синдромов путем коррекции ХНДП,включающий инфузионное интрадуодекальное введение 0.5% раствора новокаина и 0.1% раствора соляной кислоты (положительное решение Государственной патентной экспертизы по заявке на изобретение N 4800517/14 "Способ лечения демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-1" от 12.08.91 г.).

5.Показано, что в оперативном лечении нуждаются больные с сочетакными постгастрорезекционными синдромами,обусловленными ХНДП в стадии декомпенсации, а также субкомпенсации при неэффективности инфузионной и е гграду од е аальн ой те pan ии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Выявленная зависимость между различными стадиями хронических нарушений дуоденальной проходимости и степенью выраженности пострезекционного рефлкжс-гаст-рита и демпинг-синдрома позволяет понять механизмы их развития и наметить пути консервативного и оперативного лечения.

2.Применение способа релаксационной дуоденографии и зонда—€ оливой для введения контрастного вещества по-

зволяет диагностировать ХНДП,обусловленные спастическими сокращениями сфинктера Окснера.

3.Показанные взаимоотношения двенадцатиперстной кишки и верхней брыжеечной артерии объясняют причины гипердиагностики механических форм ХНДП.

4. Предложенный способ инфузионной интраду оде-нальной терапии позволяет коррегировать ХНДП и тем самым снизить проявления рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома,что благоприятно влияет на реабилитацию больных,перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-1.

5. Конкретизированы показания к хирургическому лечению сочетанных постгастрорезекционных синдромов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Развитие рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-1 во многом определяется хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

2.Хронические нарушения дуоденальной проходимости разви- ваются в результате дисфункции бульбодуоде-нального сфинктера и сфинктера Окснера.

3.Разработанный способ релаксационной дуоденографии позволяет дифференцировать функциональные и механические формы хронических нарушений дуоденальной проходимости.

4.При возникновении постгастрорезекционного рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома,обусловленных хроническими нарушениями дуоденальной проходимости,следует применять предложенную методику инфузионкой интрадуоде-

?

нальной терапии 0.5% раствором новокаина и 0.1% раствором соляной кислоты.

5.Хирургические методы коррехции хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с тяжелым течением постгастрорезекционных синдромов показаны при неэффективности инфузионной интрадуоде-ыальной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на межобластной научно-практическтической конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (КурскД991),на заседании научно-практического общества хирургов Курской области (1991), на областной конференции "Актуальные вопросы лечения язвенной болезни" (1992),на Международных днях по хирургии для молодых ученых (Киев,1993).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии,хирургических болезней N 1 и хирургических болезней N2, общей хирургии Курского государственного медицинского института.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 13 работ. Получено 2 положительных решения на изобреаение.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Усовершенствованный способ релаксационной дуоденог-рафии и зонд с оливой для введения контрастного вещества и способ лечения демпинг-синдрома после резекции желудка но способу Бильрот-1 применяются » работе хирургических,рентгенологического и эндоскопического отделений больницы скорой медицинской помощи г.Курска, в хирургическом отделении территориального медицинского объединения N 2.Материалы диссертации используются в процессе преподавания курса хирургических болезней и при усовершенствовании врачей-хирургов.

От всей души приношу благодарность и признательность глубокоуважаемому учителю профессору Петру Михайловичу Назаренко за руководство и помощь в проведении исследований и написании диссертации.

Глубоко признателен доценту кафедры гистологии КГМУ А.А.Должикову за помощь в проведении морфологических исследований.

Сердечную благодарность приношу коллегам по клинике за помощь и добрые отношения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения,главы обзора литературы,3 глав собственных исследований,заключения,выводов,практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал включает 1 график,5 таблиц,4

рисунка,35 микрофотографий,53 фоторентгенограммы и 7 фотоультрасонограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 100 пациентов, перенесших в сроки от б месяцев до 17 лет резекцию желудка по способу Бильрот-1 по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.Среди обследованных больных мужчин было 85,женщин - 15 в возрасте от 21 до 69 лет.

У 30 больных язва локализовалась в хселудке ,у 67 -в двенадцатиперстной кишке и у 3 - была двойная локализация язвы.Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет.

Показаниями к резекции желудка были следующие осложнения язвенной болезни :стеноз привратника у 17 больных,кровотечение - у 29, перфорация язвы у 1,а у 10 пациентов перфорация язвы была в анамнезе, по поводу чего выполнено ее ушивание. У 37 пациентов наблюдалось упорное течение заболевания (калезные язвы,пенетрирующие язвы и язвы с выраженным болевым синдром) .У 6 больных были выполнены реконструктив-н о -восстановительные резекции желудка по способу Биль-рот-1.

Оценка клинических результатов оперативных вмешательств проводилась с использованием модифицированной Ю.М.Панцыревым и В.И.Сидоренко и соавт. (1987) классификацией Ушек.Наблюдаемые нами больные в соответствии с этой классификацией разделены на четыре

группы. В первую группу вошли 14 пациентов с отличными отдаленными результатами,во вторую - 44 пациента с хорошими результатами,в третью - 26 пациентов с удовлетворительными результатами и четвертую группу составили 16 пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами. 22 больных являлись инвалидами третьей группы и 17 -инвалидами второй группы.

В соответствии с целью и задачами работы при обследовании больных особое внимание обращали на моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта по общепринятой методике проведено у 100 пациентов.При этом у 59 из них оно дополнено рентгенологической планиметрией.

Для уточнения характера препятствия в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки у 7 больных выполнена релаксационная дуоденография по методике Н.Л.Рабухи-ной и М.М.Сальман (1966) .Выполняя исследование, мы обратили внимание на то,что при спазме сфинктера Окс-нера,расположенного в нижней горизонтальной или начальном отрезке восходящей части ДПК,бариевая ззвесь дистальные от сфинктера отделы двенадцатиперстной кишки заполняет плохо,даже после ее дополнительного введения в количестве 150 мл .Плохое заполнение этих отделов кишки,с нашей точки зрения, создает рентгенологическую картину препятствия в них и является причиной гипердиагностики артериомезентериальной компрессии ДПК,высокого мезентериального лимфаденита и гиподиаг-ностики спазма сфинктера Окснера как функциональной причины ХНДП. У 26 больных релаксационную дуоденог-рафшо выполняли по разработанной нами методике,для чего использовали дуоденальный зонд с оливой,который на расстоянии 10 см от оливы в стенке проводящей

/У

трубки имеет дополнительные отверстия.Зонд устанавливали таким образом,чтобы олива располагалась в конечном отрезке нижней горизонтальной части или восходящей части двенадцатиперстной кишки,а дополнительные отверстия в нисходящей части. Бариевую взвесь в количестве 150-300 мл вводили между 15 и 30 минутой,считая с момента внутривенного введения 1-2 мл 0.1% раствора атропина,после чего производили от 1 до 3 рентгенограмм. Одновременное введение контрастного вещества в нисходящую и восходящую части позволяет хорошо заполнить всю петлю двенадцатиперстной кишки. Используя разработанную методику,мы ни в одном случае не диагностировали механических причин,а всегда наблюдали спастические сокращения или стойкий спазм сфинктера Окснера,которые и являлись причиной ХНДП.

Причиной гипердиагностики артериомезентериальной компрессии ДПК, с нашей точки зрения, явился тот факт,что расположение сфинктера Окснера фактически совпадает с местом пересечения верхней брыжеечной артерии и двенадцатиперстной кишки.Это положение нашло свое подтверждение в процессе проведенных нами топографоанатомических исследований на 12 трупах.При помощи методов рентгенанатомии было установлено,что верхняя брыжеечная артерия диаметром 0.4 - 0.5 см пересекает двенадцатиперсную кишку в нижней горизонтальной или начальном отрезке восходящей части ДПК,т.е. фактически в зонах расположения сфинктера Окснера.

В функциональной природе ХНДП мы убедились также, определив аортомезентериальное расстояние в месте прохождения ДПК у 7 пациентов без ХНДП (контрольная группа) и у 7 пациентов с ХНДП (исследуемая группа) по усовершенствованной нами ультрасонографиче-ской методике,которая предусматривает четкую визуализацию кишки при исследовании (приоритетная справка по заявке на изобретение N 5947546/14 от 15.06.92 г.).Для

этого в двенадцатиперстную кишку устанавливали дуоденальный зонд с оливой и последнюю располагали между аортой и верхней брыжеечной артерией.Устанавливая маркеры между аортой и верхней брыжеечной артерией по боковым краям оливы, измеряли аортомезентериальные расстояния с оливой и после ее удаления для исключения возможных искажений,связанных с постановкой оли-вы.Анализ результатов обследования двух групп не показал достоверных различий в аортомезентериальных расстояниях и тем самым подтвердил функциональную природу ХНДП,диагностированную при рентгенологических исследованиях.

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнено эндоскопами фирмы "Олимпус"

у 100 пациентов.Целенаправленно обращали внимание на эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита,описанные в работах И.А.Ерюхина, В.Н.Сацукевич, 1986; А.И.Гор-башко, Н.Н.Иванова, 1988; Ю.Н.Саввина, 1990.Для определения морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка,по показаниям,проводили биопсию слизистой из области анастомоза,дистального и проксимального отделов культи желудка.

Биопсийный материал исследован как общегистологическими методиками,так и некоторыми специальными гистохимическими реакциями: окрашивание кислым раствором основного фуксина после окисления периодатом калия, ШИК-реакция, окрашивание толуидиновым синим.Эти методы позволили охарактеризовать уровень образования желудочных муцинов и их качественный состав.При оценке выраженности морфологических изменений слизистой оболочки нами учитывались критерии,принятые для классификации гастритов (Л.И.Аруин,1991), характеристики

изменений слизистой оболочки резецированного желудка (Л.И. Аруин, 1971).

Кислотопродуцирующая функция культи желудка изучена у 76 больных методом внутрижелудочной рН-мет-рии.

Результаты исследований обработаны с использованием стандартных программ статистического анализа на компьютере 1ВМ РС.

СОСТОЯНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Результаты исследований показали, что состояние дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот-1 определяется функцией бульбодуоденального сфинктера и сфинктера Окснера. Нарушение функции этих сфинктеров, проявляющееся спастическими сокращениями или стойкимспазмом, приводит к ХНДП. Для обозначения сфинктеров ДПК мы использовали схему их расположения, приведенную в работе Н.А.Рабухиной и М.М.Саль-ман (1966). В зависимости от выраженности нарушений функции сфинктеров,степени изменения тонуса двенадцатиперстной кишки целесообразно выделять пять основных состояний дуоденальной проходимости:

Состояние дуоденальной проходимости не нарушено, К этой группе относим пациентов с нормальной функцией сфинктеров двенадцатиперстной кишки,которая характеризуется кратковременной задержкой бариевой взвеси перед ними (на срок не более 40 сек) и отсутствием антиперистальтических сокращений ДПК с их зоны, приводящих к дуоденогастральному рефлюксу (ДГР). При релаксациионной дуоденографии достигалась гипотония

ДПК на всем протяжении,которая сохранялась на весь период исследования. Эвакуация у пациентов этой группы носила порционно-ритмичный характер и совершалась в сроки 30-60 минут.

ХНДП в стадии компенсации. К этой группе относим больных со спастическими сокращениями сфинктера Окс-нера.При этом наблюдалась задержка бариевой взвеси перед сфинктером на срок свыше 40 сек и антиперистальтические сокращения ДПК с зоны сфинктера,приводящие к ДГР.Тонус проксимальных отделов кишки был сохранен (ширина просвета кишки при рентгеноскопии равна 1-2 см) .При релаксационной дуоде-нографии периоды полной гипотонии ДПК смелись спастическими сокращениями сфинктера Окснера.Эвакуация носила порционно-аритмичный характер и совершалась в сроки 15-30 минут.

ХНДП в стадии субкомпенсации. .К этой группе относим больных со стойким спазмом сфинктера Окснера и развившейся гипотонией проксимальных отделов кишки. При этом наблюдаласьзадержка бариевой взвеси перед сфинктером на срок более 1-1.5 мин и антиперистальтические сокращения ДПК с зоны сфинктера, приводящие к ДГР (ширина просвета кишки равна 2-3 см). При релаксационной дуоденографии определялся стойкий спазм сфинктера Окснера и умеренное расширение проксимальных отделов ДПК. Эвакуация носила порционно-ускоренный характер и совершалась в сроки 5 -15 минут.

ХНДП в стадии декомпенсации, К этой группе относим больных со стойким спазмом сфинктера Окснера и уже развившейся атонией проксимальных отделов кишки. При этом наблюдалась задержка бариевой взвеси перед сфинктером на срок более 1-1.5 мин и антиперистальтические сокращения с зоны сфинктера, приводящие к ДГР (ширина просвета кишки равна 4-5 см и более). При релаксационной дуоденографии наблюдался стойкий спазм

сфинктера Окснера и выраженное расширение проксимальных отделов кишки. Эвакуация носила непрерывный характер и совершалась в сроки 2-5 минут.

ХНДП сочетанные. К этой группе относим больных,у которых сочетались нарушения функции бульбодуоденаль-ного сфинктера и сфинктера Окснера. При этом преобладали нарушения функции бульбодуоденального сфинктера,которые проявлялись спастичес кими сокращениями или стойким спазмом. Эвакуация носила замедленный характер и совершалась в сроки более 60 минут.

Клинические наблюдения показали, что пациенты без ХНДП не предъявляли существенных жалоб. Они, как правило,были трудоспособны и выполняли прежнюю работу.

Больные с ХНДП предъявляли различные жалобы,которые встречались как изолированно, так и в различных сочетаниях. Их чаще беспокоили боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье,которые усиливались после приема пищи, периодически возникающие тошнота,горечь ворту,изжога, отрыжка,а иногда и рвота желчью. Наблюдались периоды сезонного обострения,во время которых усиливались симптомы.

Следует отметить, что у больных с ХНДП в стадии компенсации вышеописанные жалобы были выражены в меньшей степени,боли носили периодический характер и, как правило, были связаны с приемом пищи, после чего возникали и диспептические расстройства. У части больных вышеуказанные симптомы сочетались с кли ническими проявлениями демпинг-синдрома легкой степени.

У больных с ХНДП в стадии суб- и декомпенсации клиническая картина нарушений пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке носила более яркий характер, а на первый план выступали такие симптомы, как общая ела-

бость, похудание, быстрая утомляемость, головная боль, апатия.У части больных наблюдались и клинические проявления демпинг-синдрома легкой и средней степе-ни.Больные этих групп,как правило, были нетрудоспособны

У больных с сочетанными ХНДП клиническая картина-указывала на задержку опорожнения культи желудка. Их беспокоили боли и тяжесть в эпигастральной области даже после небольших порций пищи, трыжка,изжога,иногда рвота съеденной накануне пищей.

Сопоставляя состояние дуоденальной проходимости с наличием и степенью выраженности посттастрорезекцион-ных синдромов мы обнаружили, что ХНДП во многом определяют развитие рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома, а также оказывают влияние на развитие рецидивной язвы (Таблица Ш,№).

Из таблицы N1 видно,что у пациентов без ХНДПэндо-скопических признаков воспаления слизистой оболочки культи желудка не наблюдалось. У всех остальных больных с ХНДП обнаружены в различной степени выраженности признаки воспаления слизистой оболочки культи желудка.У больных с ХНДП в стадии компенсации чаще встречался рефлюкс-гастрит I степени активности /анасто-мозит/ (66.6%). У больных с ХНДП в стадии субкомпенсации чаще встречался рефлюкс-гастрит II степени активности /дистальный гастрит/ (58.8 %). У больных с ХНДП в стадии декомпенсации наблюдались выраженные формы рефлюкс-гастрита /дистальный и диффузный/. У больных с сочетанными ХНДП наблюдался рефлюкс-гастрит I степени активности.

Частота и степень активности рефлюкс-гастрита при различных состояниях дуоденальной проходимости.

Таблица N 1.

I Состояния дуоденальной | проходимости Число больных с рефлюкс-гастритом Всего | |

0 I степени И степени Щ степени

¡Состояние ДП I не нарушено 14 14 ^ «

(ХНДП в стадии | компенсации - 36 18 54 |

| ХНДП и студии ! субкомпенсации - 2 10 5 17 1 1 ?

| ХНДП в стадии ! декомпенсации - - 4 2 б ! 1

! ХНДП \ со четанные - 9 - - 9 1

! ВСЕГО 14 47 32 7 100 1

Следует подчеркнуть, что подобная: зависимость наблюдалась и при сопоставлении наличия и тяжести демпинг-синдрома с состоянием дуоденальной проходимости (таблица N2).

Из таблицы N 2 видно,что у пациентов без ХНДП не наблюдалось клинических проявлений демпинг-синдрома. У больных с ХНДП в стаду»! компенсации наблюдались клинические проявления демпинг-синдрома легкой степени, а демпинг-синдром средней степени встретился только при выраженных стадиях ХНДП и у 1 больного с соче-танными ХНДП.

Наши наблюдения показали также,что рецидивная язва встречается только у больных с ХНДП (7 пациентов),однако небольшое количество наблюдений не позволяет высказать более утвердительное суждение о причине их развития

Тайшча

Частота и степень выраженности демпинг-синдрома при различных состояниях дуоденальной проходимости.

| Состояния Число больных с демпинг Всего I

¡1 дуоденальной синдромом

| проходимости 0 I степени Ш степени !

| Состояние Д П 14 - Н |

1 не нарушено ( ||

|ХНДП в стадии 21 33 54 1

| компенсации 1

¡ХНДП в стадии !< субкомпенслции 2 7 £ 17 ] I

¡ ХНДП в стадии 1 1 4 6

I декомпенсации I

| ХНДП Н 5- 3 1 9 |

1 сочетанные 1

1 ¿СЕРО 43 44 iЗ Юо 1

Исследования показали также, что при ХЫДП чаще развиваются сочетанные постгастрорезекционные синдромы. Так, у 66.3% больных рефлюкс-гастрит сочетался с демпинг-синдромом и у 8.1% - с рецидивной язвой. Сказанное о взаимосвязи и сочетании ХНДП с основными иостгастрорезекциошшми синдромами позволяет присоединиться к мнению тех авторов (А.А.Вусалов,1955; В.Х.Ва-силеяко и соавт.,1974),которые считают,что у части больных после резекции желудка возникают не отдельные постгастрорезекционные синдромы, а развивается пострезекционная болезнь. В основе этой болезни,по нашим данным,лежат ХНДП, а ее истоки, вероятно,необходимо искать в самом развитии и течении язвенной болезни. Нельзя исключить,что резекция желудка в большинстве случаев избавляет больного только от язвы,а яз-

венная болезнь после нее приобретает новые очертания в виде пострезекционной болезни. В этой связи обращает на себя внимание тот факт,что 23 больных с выраженными проявлениями ХНДП (стадия суб- и декомпенсации) были оперированы в связи с тяжелым течением язвенной болезни и по поводу острых осложнений гастродуоденаль-ных язв или их последствий. Так,показанием к резекции желудка у 8 больных было длительное и упорное течение язвенной болезни, у 5 - тяжелое течение постгастроре-зскционных и иостваготомнчссккх синдромов, у 0 - гаст-родуоденальное кровотечение к 4 - в прошлом перенесли ушивание перфоративной язвы.

Сказанное позволяет сделать вывод о том,что при лечении Сольных с постгастрорезекционньтми синдромами после резекции желудка по способу Бильрот-1 показано использование методов коррегирующих ХНДП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТГАСТРО-РЕЗЕКЦИОННЫМИ СИНДРОМАМИ, ВЫЗВАННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

У 38 больных,страдающих рефлкжс-гастритом,сочетающимся у 25 с демпинг-синдромом и у 7 с рецидивной язвой, вызванными ХНДП, применен разработанный нами спо£5б-коррехцкн ХНДП. Способ осуществляется следующим образом. Больному при помощи фиб-рогастродуоденоскопа в ДПК вводили полихлорвиниловую трубку диаметром 2-2.5 мм с дополнительными отверстиями,располагающимися на расстоянии 5-6 см от конца трубки.Трубку устанавливали таким образом,чтобы дополнительные отверстия располагались в зоне сфинктера Оксиера или бульбодуоденального сфинктера (при сочетан-ных ХНДП). Положение трубки контролировали рентгенологически. Перед каждым приемом пищи 4-5 раз в

день интрадуоденалько капельно со скоростью 50-60 капель в минуту в начале вводили 20-30 мл 0.5 % раствора новокаина,а затем через 5-10 минут 50-100 мл 0.1 % раствора соляной кислоты. Длительность курса лечения составила 2-4 недели с учетом выраженности ХНДП и постгастрорезекционных синдромов.

В процессе лечения у пациентов изучали состояние дуоденальной проходимости до и после проведения инфузи-онной интрадуоденальной терапии (ИИДТ) ,а также обращали внимание на течение имеющихся у них ре-флюкс-гастрита,демпинг-синдрома и рецидивной язвы.

У большей части больных с ХНДП в стадии компенса-цииисочетанными ХНДП нормализовалась моторно-эвакуа-горная функция ДПК - сократилось время задержки 5ариевой взвеси перед сфинктерами на срок до 35-40 :ек, прекратились антиперистальтические сокращения. При угом исчезли основные клинические проявления рефлюхс-жтрита и демпинг-синдрома. При контрольном эндоскопическом исследовании было отмечено уменьшение юспалительных изменений слизистой оболочки культи хелудка и у 2 больных наступило рубцевание рецидив-!ых язв. Эффект от проведения ИИДТ сохранялся на гротяжении до 1 года и более.

У всех пациентов с ХНДП в стадии суб- и декомпен-ации полной нормализации моторно-эвакуаторной функции ДПК не происходило, но наблюдалось ее улучшение

сократилось время задержки бариевой взвеси перед финктером Окснера,реже возникали антиперистальтиче-кие сокращения,уменьшалось расширение проксималь-ых отделов кишки. Это сопровождалось снижением линической картины рефлюкс-гастрита и интенсивности емпинг-реакций. При контрольном эндоскопическом ис-яедовании также отмечалось уменьшение воспалитель-ых изменений слизистой оболочки культи желудка и у больных уменьшение размеров рецидивных язв. При

контрольном морфологическом исследовании отмечены явления нормализации соотношений между пролиферацией и дифференцкровкой желудочного эпителия и нормализация секреции муцинов. Данные явления являются кардинальными в эффекте лечения,так как именно дисрегенератор-ные изменения,то есть дисбаланс между делением желудочных эпмтелиоцитов и становлением их специфической функции,лежат в основе гастрических и язвенных изменений слизистой оболочки желудка (Л.И.Аруин,1971). Эффект от проведения ИИДТ у этих больных сохранялся на протяжении от 3 до 6 месяцев. В связи с этим мы посчитали целесообразным провести у 7 больных повторные курсы ИИДТ в сроки от 6 месяцев до 1 года для закрепления эффекта.

У части больных с ХНДП в стадии суб- и декомпенсации ИИДТ не устранила имеющиеся нарушения моторно-

эвакуаторной функции ДПК и не изменила клинической картины тяжелых проявлений постгастрорезекцион-ных синдромов. Это позволило нам прийти к заключению о том,что эти пациенты нуждаются в хирургической коррекции ХНДП. У I больного выполнена резекция хсе-лудка по Ру и у 3 наложены поперечные дуоденоеюно-стомии по Я.Д.Витебскому, которые у 2 больных дополнены крурорафией и 1 больного сужением гастроду-оденоакастомоза.Оценивая результаты реконструктивных вмешательств,следует отметить,что они признаны хорошими и удовлетворительными.

ВЫВОДЫ

1. Развитие рефлкжс-гастрита и демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-1 во многом определяется хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

2.Разработанный способ релаксационной дуоденографии позволяет дифференцировать функциональные и механические формы хронических нарушений дуоденальной проходимости.

3.В основе развития хронических нарушений дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот-1 лежит дисфункция бульбодуодецального сфинктера и сфинктера Окснера.

4.Топографоанатомические соотношения верхней брыжеечной артерии и зоны сфинктера Окснера создают предпосылки для гипердиагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

5.Разработанный способ коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот-1 позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни.

6.У больных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости в стадии декомпенсации^ также субкомпенсации при неэффективности инфузионной интрадуоденальной терапии показаны хирургические методы ее коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных с постгастрорезекционными синдромами после резекции желудка по способу Бильрот-1 необходимо целенаправлено изучать состояние дуоденальной проходимости.

2. При выполнении релаксационной дуоденографии с целью дифференциальной диагностики функциональных и механических форм хронических нарушений дуоденальной проходимости необходимо хорошо заполнять

контрастным веществом все отделы двенадцатиперстной кишки,что достшшмо при применении разработанного нами способа релаксационной дуоденографии и зонда с оливой для введения контрастного вещества.

3.У больных с постгастрорезекционньм рефлюкс-гастри-том и демпинг-синдромом для коррекции ХНДП целесообразно применять разработанный нами способ кнфузионной кктрад у оде нально й терапии.

4.У больных с тяжелым течением постгастрорезекцион-ных синдромов,обусловленных ХНДП,при неэффективности инфузионной интрадуоденальной терапии показана хирургическая коррекция ХНДП.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Функциональное состояние двенадцатиперстной кишки после резекции желудка в модификациях способа Биль-рот-1 и интрадуоденальная капельная терапия у больных демпинг-синдромом, (в соавт. с Т.И.Ефременко)-/ /Тезисы конференции "Актуальные вопросы хирургическом гастроэнтерологии. Курск, 1991.- С.7-8.

2.К вопросу о локализации дуоденального водителя ритмаиего значении в этиологии дуоденогастрального ре-флюкса при язвенной болезни и постгастрорезекционных синдромах (в соавт. с П.М.Назаренко,Т.И.Ефременко)-/ /Тезисы конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии". Курск, 1991.-С.8-9.

3.Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, (в соавт. с Г.И.Янголенко)-/ / Тезисы конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" КурскД991,- С.41-42.

4.Нарушения дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот-1 и пути их профилактики. (в соавт. с П.М.Назаренко,Т.И.Ефременко,Г.И.Янголенко).-/ /Тезисы итоговых работ "Актуальные вопросы реконструктивной и восстанови тельной хирургии". Иркутск,1992.-С.104.

5.Способ профилактики демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-1. (в соавт. с П.М.Наза-ренко, Г.И.Янголенко). -/ /Тезисы итоговых работ "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Иркутск, 1992.-C.17S.

6.Лечение сочетанных постгастрорезекционных синдромов. (в соавт. с И.А.Мулярчук,А.В.Неласовым).-/ / Тезисы докладов Международных хирургических дней молодых ученых.Киев,1993,С.9.

7.Диагностика нарушений дуоденальной проходимости, (в соавт. с М.В.Новиковым)./ /- Тезисы докладов Международных хирургических дней молодых у ченых. Киев,1993,С.111-112.

8.Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, (в соавт. с А.Д.Мясниковым,П.М.Назаренко, Г.И.Янголенко, И. В.Денис овым).-/ / Материалы научно-практической конференции хирургов РСФСР.Астрахань, 1992,с. 12.

9.К вопросу об этиологии и лечении демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-1. (в соавт. с П.М.Назаренко,Т.И.Ефременко,Г.И.Янголенко,И.А.Муляр-чух).-/ / Материалы научно-практической конференции хирургов РСФСР. Астрахань, 1992,с.23.

10.0 состоянии дуоденальной проходимости при язвенной болезни и ее острых осложнениях, (в соавт. с П.М.Назаренко,В.М.Петуховым,И.М.Петуховым).-/ / Ма-

териалы конференции "Непроходимость кишечника" .Новосибирск, 1993, С.42.

11. Кислотообразующая функция культи желудка после пилоросохраняющей операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.(в соавт. с Г.И.Янголенко).-/ / Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицинской информации.Курск,1993, С. 134.

12.К методике дуоденографии и дифференциальной диагностике механических и функциональных форм хронических нарушений дуоденальной проходимости при язвенной болезни и постгастрорезекционных синдромах, (в соавт. с П.М.Назаренко и Т.И.Ефременко).-//Депонир. в Гос.центр.науч.медицинской библиотеке за N Д - 22416 от 13.07.92.

13.К методике определения аортомезентериального рас-стоя ния в месте прохождения двенадцатиперстной кишки при ультразвуковом исследовании, (в соавт. с П.М.Назаренко и М.В.Новиковым) .-//Депонир. в Гос.центр.на-уч.медицинской библиотеке за N Д - 22733 от 12.08.92.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ релаксационной дуоденографии и зонд с оливой для введения контрастного вещества, (в соавт. с П.М.Назаренко.Т.И.Ефременко,В.И.Коробовым) .A.c. N 2004186 от 22.09.92.

2. Способ лечения демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-1. Положительное решение государственной патентной экспертизы от 12.08.91 по заявке на изобретение N 4800517/14 (в соавт. с П.М.Назаренко,1Т.И.Ефремеяко).