Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни с учетом состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки

Актуальность темы

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки продолжают оставаться в центре внимания хирургов. Это обусловлено тем, что при всех успехах достигнутых в области консервативного лечения язвенной болезни остается высоким процент осложнений требующих хирургической коррекции (Бойко В.В., 1992: Черноусое А.Ф. с соавт., 1996; Ивашкин В.Т., 2000, 2002; Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000; Циммерман Я.С., 2000; Бондарев Г.А., 2003; Булгаков Г.А., 2003; Лобанков В.М., 2003; Назаренко П.М. с соавт., 2003).

Наряду с общим ростом заболеваемости язвенной болезнью, многими авторами в последние два десятилетия отмечается более чем двукратное увеличение в структуре этой патологии числа перфоративных язв и язвенных кровотечений (Пархисенко Ю.А., 1997; Сацукевич В.Н., 2001; Хаджиев О.Ч., Лупальцев В.И., 2001; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005; Walker L.G., 1988; Swain С.Р., 2000).

Число больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Гурин Н.Н. с соавт., 1999; Панцырев Ю.М. с соавт., 2000; Кошелев П.И. с соавт., 2000; Белобородова Э.И. с соавт., 2000; Шугаев А.И., Агишев А.С., 2001; Любых Е.Н. с соавт. 2003; Swain С.Р., 2000).

Ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни занимает перфорация язвы. Количество операций при этом осложнении на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5 - 13,0 на 100000 человек, а летальность, уже многие годы составляет от 5 до 17,9 % (Курыгин А.А. с соавт., 1998; Шиленок В.Н. с соавт., 1999; Панцырев Ю.М. с соавт. 2003).

У 5 - 47 % больных, страдающих язвенной болезнью, развивается пилородуоденальный стеноз, при этом среди других осложнений язвенной болезни он стал встречаться гораздо реже, чем кровотечения и перфорации (Окоемов М.Н. с соавт., 2002; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003).

Среди факторов язвообразования, тяжелого течения язвенной болезни, развития ее осложнений и возникновения постгастрорезекционных синдромов, существенная роль отводится хроническим нарушениям проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки (Слобожанкин А.Д., 1989: Витебский Я.Д., 1991; Майстренко Н.А., Курыгин Ал.А., 1998; Жерлов Г.К. с соавт., 2003). При этом многие вопросы этиологии и патогенеза этих патологических состояний, их роль в развитии осложнений язвенной болезни остаются нерешенными.

Больные с осложненным течением заболевания, как правило, оперируются по абсолютным или условно-абсолютным показаниям (Березов E.JL, 1950; Кукош В.И. с соавт., 1970; Горбашко А.И. с соавт., 1985: Лобанков В.М., 2003; Чередников Е.Ф. с соавт.2003)

Органосохраняющие операции расширили показания к оперативному лечению больных язвенной болезнью (Помелов B.C. и др., 1994; Бабалич

A.К., 1999), однако изучение отдаленных результатов свидетельствует о том. что у 10-30% больных, перенесших ваготомию, наблюдаются постваготомические синдромы, которые либо существовали до операции и не были устранены ею, либо развились непосредственно после неё (Волобуев Н.Н. и др., 1993; Джумбаев С.У., Мехманов A.M., 1999).

При этом появились отдельные работы о целесообразности применения органосохраняющих операций без ваготомии, как самостоятельного вида хирургического лечения язвенной болезни (Оноприев

B.И., 1995, 2003).

Наиболее распространенной операцией при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по-прежнему остается резекция желудка, в различных модификациях (Горбашко А.И. с соавт., 1985; Кузин Н.М., Крылов Н.Н., 1999; Любых Е.Н. с соавт., 2003).

Однако ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у части больных не могут быть признаны удовлетворительными. Это обусловлено тем, что летальность после резекции желудка составляет 0,8 -4% (Веронский Г.И. с соавт., 1995; Абдуллаев Д.С., 1999; Лобанков В.М. 2003)

Частота болезней оперированного желудка требующих как консервативного, так и хирургического лечения достигает 86% (Рафес Ю.И. с соавт., 1988; Афендулов С.А. с соавт., 2000; Михайлов А.П. с соавт., 2002). У 15-40% больных перенесших резекции желудка, развиваются тяжелые постгастрорезекционные синдромы, которые в значительной степени ухудшают качество жизни, и нередко приводят к инвалидности (Ситенко В.М., Курыгин А.А, 1975; Волобуев Н.Н. с соавт., 1999, Кузин М.И., 2001).

Основными синдромами являются рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, рецидивная язва. Чаще синдромы сочетаются, по данным А.П.Михайлова с соавт. (1999), у 53% больных постгастрорезекционные синдромы являются сочетанными.

Общепризнанным является тот факт, что хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, диагностированные при язвенной болезни и постгастрорезекционных синдромах, требуют терапевтической и хирургической коррекции, что улучшает результаты лечения (Береснев А.В. с соавт., 1991; Пеев Б.И. с соавт., 1992; Ерамишанцев А.К. с соавт., 1994; Биличенко В.Б., 2000). До настоящего времени отсутствует единый подход к коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости (Благитко Е.М., 1993; Байтингер В.Ф., с соавт., 1994; Завьялов А.В. с соавт., 1999). Практически отсутствуют методы диагностики и коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции тощей кишки, роль которой в возникновении постгастрорезекционных синдромов представляется значительной (Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В., 1974).

В отечественной и зарубежной литературе последних лет представлен широкий спектр работ по изучению различных медицинских аспектов проблемы качества жизни (Захарова Т.Ю. с соавт., 1991; Оноприев В.И. с соавт., 2001; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Cleary P.D. et al., 1991). Однако общепринятых критериев оценки, методики исследования нет (Ветшев П.С. с соавт., Ф.А., 2000; Оноприев В.И. с соавт., 2001, Корочанская Н.В, Клещева О.А., 2004).

Таким образом, разработка способов лечения осложненных форм язвенной болезни с учетом нарушения проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки, а также изучение отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных представляется актуальной медицинской и социальной проблемой.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни путем разработки новых методов коррекции хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки, усовершенствования лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить отдаленные результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни после стандартных резекций по способам Бильрот-1 и Бильрот-2, а также установить причины снижения качества жизни пациентов.

2. Провести топографо-анатомическое исследование двенадцатиперстной и тощей кишки, определить локализацию в них сфинктерных зон.

3. Усовершенствовать тактику оперативного лечения больших и гигантских пилородуоденальных язв, сочетающихся с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

4. Разработать новый способ дуоденоеюноанастомоза для коррекции хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки при хирургическом лечении язвенной болезни.

5. Разработать способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по Брауну для коррекции хронических нарушений проходимости тощей кишки.

Научная новизна

1. Впервые на основании комплексного изучения отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни и определения качества жизни пациентов доказано и сопоставлено значение состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки в возникновении болезней оперированного желудка.

2. На основании проведенного топографо-анатомического исследования двенадцатиперстной кишки установлено, что сфинктерные зоны тощей кишки располагаются на расстоянии 5-10 см (первая), 20-25 см (вторая), 3540 см (третья) от дуоденоеюнального изгиба.

3. Установлено, что при хирургическом лечении больших и гигантских пилородуоденальных язв, разрушающих пилорический сфинктер и сочетающихся с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости, целесообразно выполнение экономной резекции в сочетании с методами коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости.

4. Разработан способ формирования поперечно-продольного дуоденоеюноанастомоза для случаев, когда малая ширина тощей кишки не позволяет сформировать продольно-поперечный анастомоз (заявка № 2003103280).

5. Разработан способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по Брауну при хронических нарушениях проходимости тощей кишки, включающий наложение брауновского соустья в зоне стойко спазмированного сфинктера в начальном отделе тощей кишки с пересечением последнего (патент № 2264791).

Практическая значимость

1. Развитие рефлюкс-гастрита и демпинг синдрома после резекции желудка по Бильрот-1 во многом определяется хроническими нарушениями проходимости двенадцатиперстной кишки, а после резекции желудка по Бильрот-2 - хроническими нарушениями проходимости тощей кишки, что является основой для разработки и применения методов их профилактики и лечения.

2. При формировании межкишечных анастомозов следует учитывать, что в тощей кишке сфинктерные зоны локализуются на расстоянии 5-10 см (первая). 20-25 см (вторая), 35-40 см (третья) от дуоденоеюнального изгиба.

3. Выполнение экономных резекций желудка в сочетании с методами коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости позволяет улучшить отдаленные результаты оперативного лечения у больных с большими и гигантскими пилородуоденальными язвами, разрушающими сфинктер привратника и сочетающимися с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

4. Разработанный способ поперечно-продольной дуоденоеюностомии позволяет сформировать анастомоз в случаях малой (2 - 2,5 см) ширины тощей кишки.

5. Разработанный способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по Брауну позволяет восстановить моторно-эвакуаторную функцию тощей кишки при хронических нарушениях её проходимости в стадии суб- и декомпенсации и способствует улучшению результатов хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни следует проводить с учетом комплексного изучения состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки. В случае выявления хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки необходимо производить их коррекцию.

2. Развитие рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома после стандартных резекций по Бильрот-2 во многом определяется хроническими нарушениями проходимости тощей кишки функциональной природы как результат дисфункции сфинктерных зон.

3. При хирургическом лечении больных с осложненными большими и гигантскими язвами, разрушающими пилорический сфинктер и сочетающимися с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости, целесообразно выполнять экономные резекции желудка, дополняя их коррекцией хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки.

4. Хирургические методы лечения, сохраняющие дуоденальный пассаж, в случаях сочетания язвенной болезни с хроническими нарушениями проходимости двенадцатиперстной кишки в стадии суб- и декомпенсации, целесообразно дополнять дуоденоеюноанастомозом с клапанной функцией.

5. Резекцию желудка по Бильрот-2 в случае сочетания язвенной болезни с хроническими нарушениями проходимости тощей кишки, в стадии суб- и декомпенсации целесообразно дополнять межкишечным анастомозом в зоне стойко спазмированного сфинктера тощей кишки.

Публикации по материалам работы

В ходе работы над диссертацией получены:

Патент на изобретение: № 2264791 Способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по Брауну

По материалам работы имеются публикации в центральной и местной печати:

1. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости в плановой хирургии язвенной болезни / П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко, И.И. Барт, О.М. Ждановский, Д.П. Назаренко, О.Н. Тарасов, В.Д. Слукин, В.Ф. Мурадян // Всероссийская конференция хирургов « Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (25-26 сент. 2003 г. г. Саратов). -Саратов,2003. - С. 201.

2. О язвенной болезни, как «болезни дуоденального водителя ритма». Классификация хронических нарушений дуоденальной проходимости / В.Б. Биличенко, П.М. Назаренко, А.А. Должиков, А.А. Пономаренко, И.И. Барт, О.М. Ждановский, И.М. Петухов, В.М.

Петухов, В.Д. Слукин // Всероссийская конференция хирургов « Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (25-26 сент. 2003г. г. Саратов). - Саратов, 2003. - С. 233.

3. Хронические нарушения дуоденальной проходимости при острых осложнениях язвенной болезни / В.Б. Биличенко, П.М. Назаренко, И.И. Барт, О.М. Ждановский, И.М. Петухов, В.М. Петухов. Т.А. Самгина, Г.И. Янголенко, О.Н. Тарасов, В.Д. Слукин // Всероссийская конференция хирургов « Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (25-26 сент. 2003г. г. Саратов). - Саратов,2003. - С. 234.

4. Хронические нарушения дуоденальной проходимости при постгастрорезекционных синдромах / В.Б. Биличенко, П.М. Назаренко.

A.А. Должиков, И.И. Барт, О.М. Ждановский, Т.А. Самгина, Г.И. Янголенко, В.Д. Слукин, О.Н. Тарасов // Всероссийская конференция хирургов « Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (25-26 сент. 2003 г. г. Саратов). -Саратов,2003. - С. 235.

5. Влияние хронических нарушений дуоденальной проходимости на качество жизни пациентов после резекции желудка по Бильрот-1 / В.Б. Биличенко, П.М. Назаренко, А.А. Должиков, И.И. Барт, О.М. Ждановский,

B.Д. Слукин, Г.И. Янголенко, Р.А. Николенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. -№1. - С. 194.

6. Лечение острых осложнений язвенной болезни с коррекцией нарушений дуоденальной проходимости / В.Б. Биличенко, П.М. Назаренко. И.И. Барт, В.М. Петухов, И.М. Петухов, В.Д. Слукин, Д.О. Ришт, Р.А.

Николенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. -№1. - С. 194- 195.

7. Отдаленные результаты резекций желудка по способу Бильрот-1 с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости / П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко, А.А. Должиков, И.И. Барт, О.М. Ждановский. Т.А Самгина, В.Д. Слукин, И.В. Данилина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. -№1. - С. 195.

8. Лечение острых осложнений язвенной болезни без резекции желудка и ваготомии / В.Б. Биличенко, В.М. Петухов, И.М. Петухов. В.Д. Слукин, А.В. Неласов // 19 Всероссийская научная конференция с международным участием « Физиология и патология пищеварения» (3-5 ноября. 2004г. г. Сочи). - Краснодар, 2004. - С. 13 - 14.

9. Отдаленные результаты резекций желудка по способу Бильрот-1 с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости / П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко, И.И. Барт, В.Д. Слукин, И.О. Колчанова //19 Всероссийская научная конференция с международным участием « Физиология и патология пищеварения» (3-5 ноября. 2004г. г. Сочи). - Краснодар, 2004. - С. 117 - 118.

10. Лечение острых осложнений язвенной болезни с коррекцией нарушений дуоденальной проходимости. / В.Б.Биличенко. П.М. Назаренко, В.М. Петухов, И.М. Петухов, В.Д. Слукин., А.В. Неласов, Р.А. Николенко // Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии. Сборник научных работ. - Томск, 2004. - С. 222 - 223.

11. Роль сфинктеров (водителей ритма) двенадцатиперстной кишки в развитии и течении язвенной болезни. Классификация хронических нарушений дуоденальной проходимости. / В.Б.Биличенко, П.М. Назаренко. В.М. Петухов, И.М. Петухов, А.А. Должиков, И.И. Барт, А.А.Пономаренко. О.М. Ждановский, В.Д. Слукин, И.О. Данилина, Р.А. Николенко //

Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии. Сборник научных работ. - Томск, 2004. - С. 223.

12. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости при резекциях желудка по способу Бильрот-1 по поводу Язвенной болезни. / П.М. Назаренко, В.Б.Биличенко, И.И. Барт, О.М. Ждановский, В.Д. Слукин, Т.А.Самгина, И.О. Данилина, Р.А. Николенко // Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии. Сборник научных работ. - Томск, 2004. - С. 239 - 240.

13. Результаты применения способов коррекции дуоденальных аритмий и блокад в хирургическом лечении осложненных форм язвенной болезни, как развитие лучших направлений отечественной гастроэнтерологической школы / В.Б.Биличенко, П.М. Назаренко, И.И. Барт, В.М. Петухов, И.М. Петухов, Т.А. Самгина, В.Д. Слукин, И.И. Гуреев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2004.-№5.- С.21

14. Взгляды гастроэнтерологической школы академика Василенко В.Х. на язвенную и постгастрорезекционную болезнь глазами учеников через 20 лет / В.Б.Биличенко, А.А. Пономаренко, И.И. Барт, В.М. Петухов. И.М. Петухов, О.М. Ждановский, В.Д. Слукин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004.-№5.- С.21

15. Экономные резекции желудка в сочетании с методами коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости в лечении гигантских язв двенадцатиперстной кишки. / В.Б. Биличенко, В.Д. Слукин, О.М. Ждановский, И.И. Барт, Р.А. Николенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. -№3. - С.86-87.

Апробация и внедрение результатов диссертации

Материалы диссертации доложены на 4 и 6 съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2004, 2006 гг.), 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (3-5 ноября. 2004г. г. Сочи), Курском областном хирургическом обществе (27 апреля 2005), на конференции молодых ученых 19-26.04.05, на межкафедральном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, общей хирургии, хирургии ФПО, оперативной хирургии и топографической анатомии, онкологии, анестезиологии и реаниматологии 15.07.2005г.

Результаты исследования внедрены в деятельность хирургических отделений ГУЗ ТМО №4 г. Курска, МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, МУЗ «Ливенская ЦРБ Орловской области».

Выводы

1. Отдаленные результаты стандартных резекций желудка и качество жизни пациентов, прн хирургическом лечении осложненных форм язвенной болезни во многом определяются хроническими нарушениями проходимости двенадцатиперстной и тощей кншкн функциональной природы.

2. Проведенное топографо-анатомнческне исследование показало наличие признаков сфинктсрных зон, располагающихся на расстоянии 10-20 см друг от друга в начальном участке тощей кишки.

3. Применение экономных резекций желудка в сочетании с коррекцией хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной кнщки улучшает результаты хирургического лечения больных с большими н гигантскими пнлородуодснальнымн язвами, разрушающими сфинктер привратника и сочетающимися с выраженными формами ХНДП.

4. Разработанный способ формирования поперечно-продольного дуоденоеюноанастомоза. позволяет корригировать хронические нарушения дуоденальной проходимости прн малой ширине тощей кншкн (2-2,5см).

5. Разработанный способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по Брауну позволяет корригировать хронические нарушения проходимости тощей кишки. npuh'i нчсскнс рекомендации

1. Прн язвенной болезни и болезнях оперированного желудка следует изучать и оценивать состояние проходимости двенадцатиперстной н тощей кншкн нз всех этапах лечения,

2.У больных с осложненными большими и гигантскими пилородуоденолышмн язвами, разрушающими сфинктер привратника и сочетающимися с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости целесообразно выполнение экономных резекций в сочетании с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости,

3, У больных язвенной болезнью, сочетающейся с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости в стадии суб- и декомпенсации хирургическое лечение необходимо дополнять продольно-поперечным (прн ширине тощей кншкн больше 2-2,5 см) или поперечно-продольным (при ширине тощей кншкн меньше 2*2,5 см) дуоденоеюноанастомозом, обладающим клапанными свойствами,

4, При выполнении резекции желудка по Бнльрот-2 в случаях наличия выраженных форм хронических нарушений проходимости тощей кншкн следует формировать межкншечный анастомоз по Брауну в зоне стойко спазмированиого сфинктера тощей кншкн с полным пересечением последнего.

Заключение

До настоящего времени наиболее распространенными способами хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по-прежнему остается резекция желудка, а различных модификациях и ваготомня в сочетании с дренирующими желудок операциями (Кузин Н,М., Крылов Н.Н.,1999; Жерлов Г.К. с соавт. 2003; Корочанская Н.В, с соавт., 2003; Майстренко Н.А, с соавт., 2003)

Появились отдельные работы о целесообразности применения органосохраняющнх операций без ваготомни, как самостоятельной) вида хирургического лечения язвенной болезни (Оноприев В.И., (995; 2003; Назаренко П.М.с соавт., 2003).

Среди факторов новообразования, тяжелого течения язвенной болезни, развития ее осложнений н возникновения постгастрорезекционных синдромов, существенная роль отводится хроническим нарушенням проходимости двенадцатиперстной н тощей кншкн (Витебский Я.Д. 1991; Майстренко НА, Курыгин Ал,А., 1998; А.А.Самсонов, 2000).

Несмотря на большое количество исследований, отсутствует единый подход к коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости (Благнгко Е.М., 1993; Байтннгер В.Ф„ с соавт., 1994; Завьялов А.В, с соавт. 1999). Практически отсутствуют методы диагностики и коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции тощей кишки, роль которой в возникновений постгастрорезекционных синдромов представляется значительной (Берегов Ю.Е., Варшавский Ю.В ., 1974),

В этой связи представляется, что улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни можно путем разработки и внедрения новых способов диагностики н коррекции хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной н тошей кншкн.

Нами проведено целенаправленное течение состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кншкн у 222 больных. Контрольную группу составили 103 больных, которым ранее выполнены стандартные резекции желудка без учета состояния проходимости двенадцатиперстной н тощей кишки. В 53 случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот-1, в 50 -по Бильрот-2 в различных модификациях. Основную группу составили 119 больных, которым в период с 2000 по 20004 год было выполнено хирургическое лечение с учетом состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной н тощей кншкн и, в случае наличия показаний» проведена коррекция хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной н тощей кншки по разработанным на кафедре хирургических болезней №2 методикам,

В соответствии с целью и задачами исследования, выполнено комплексное морфологическое исследование на 32 трупах лнц без заболеваний органов брюшной полости п 18 трупах больных с наличием сопутствующей язвенной болезни.

Полученные результаты показали, что в зоне сфинктеров двенадцатиперстной и в начальном отделе тощей кншкн формируются юны сужений, наличие которых подтверждено как измерениями анатомических препаратов, так и измерениями прн рентгенологическом исследовании комплексов, Прн этом сфинктерные зоны чаше определяются на анатомических комплексах основной группы,

Отмечено достоверное увеличение размеров проксимальных отделов лвенадцаптерстной н пресфннктерного отдела тощей кншкн в исследуемой группе» наиболее демонстративно проявившееся при вы числен нн относительных показателей. Обнаружено увеличение отношения ширины нисходящей части в сравнении с восходящей. В контрольной группе это соотношение колебалось от 0,68 до 1,3 (а среднем 1.01), в основной группе -от 0,88 до 1,36 (в среднем 1,2). При изучении отношения ширины пресфинктермого отдела тощей кншкн к постсфннктерному, также отмечено его увеличение а основной группе с 0,97 до 1,15 в сравнении с контрольной

Полученные анатомические данные подтвердили клинические наблюдения о неравномерном изменении ширины двенадцатиперстной и начального отдела тошей кншкн эа счет преимущественного расширения пресфинктерных отделов. На основании полученных данных, можно сделать вывод, что увеличение отношения ширины нисходящею отдела К ширине восходящей части ДПК дистальнее сфинктера Окснера, а также увеличения соотношения ширины тощей кншкн на расстоянии 10 см от дуоденоеюнального перехода к ширине на расстоянии 50 см, может в сочетании с другим» признаками свидетельствовать о нарушении проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки.

С учетом данных литературы н на основании собственного опыта, рентгенологическими признаками хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной н тошей ккшкн, мы считаем: 1) задержку контрастной взвеси перед сфинктернымн зонами в двенадцатиперстной н начальном отделе тощей кишки на срок более 35-40 сек; 2) возникновение ант перистальтических сокращений, приводящих к рефлюксу в проксимальные отделы кншкн; 3) расширение кншкн, по сравнению с нормальными размерами,

Исследование показало, что ХНДП после резекции желудка с сохранением дуоденального пассажа носят функциональный характер и обусловлены нарушением функции бульбодуоленального сфинктера и. н большей степени, сфинктера Окснера.

В зависимости от выраженности нарушения функции сфинктеров ДПК, степени изменения ее тонуса, выраженности дуоденогастрального рефлюкеа, мы выделили четыре основных состояния дуоденальной проходимости:

Состояние дуоденальной проходимости не нарушено К этой группе нами отнесены пациенты с нормальной функцией сфинктеров ДПК, которая характеризовалась кратковременной задержкой контрастной взвеен перед сфинктерами (на срок не более 40 сек) и отсутствием знтнпсрнстальтических сокращений с их зон, приводящих к ДГР. Тонус кншкн был нормальным, ширина кншкн равна 1- 2,5 см,

ХНДП в стадии компенсации, К этой группе нами отнесены пациенты со спастическими сокращениями сфинктера Окснера. Во время рентгенологического исследования контрастная взвесь задерживалась перед сфинктером на срок более 40 сек; с зоны сфннктера совершались антипе-рнстальтнческис сокращения, приводящие к ДГР, Тонус кишки у этой группы больных оставался нормальным, ширина кишки была равна 1- 2,5 см.

ХНДП в стадии субкомпенсацнн. К этой группе нами отнесены пациенты со стойким спазмом сфннктера Окснера н развившейся гипотонией проксимальных отделов кишки. Во время рентгенологического исследования контрастная взвесь задерживалась перед сфинктером на срок более 1-1.5 минут. Тонус проксимальных отделов кишки был снижен. Ширина проксимальных отделов равна 2.5* 4 см. а днетальных -1*2,5 см

ХНДП в стадии декомпенсации, К этой группе нами отнесены пациенты со стойким спазмом сфинктера Окснера и развившейся атонией проксимальных отделов кишки. Во время рентгенологического исследования контрастная взвесь задерживалась перед сфинктером на срок более 1-1,5 минут. Тонус проксимальных отделов кишки был значительно снижен. Ширина проксимальных отделов равна 4-5 см, а днетальных - 1-2,5 см,

Для дифференциальной диагностики механических и функциональных форм ХНДП мы использовали разработанные в клинике новые способы дуоденографнн (Назаренко П.М., Биличенко В.Б, 1994), позволившие устранить недостатки существующих способов диагностики к избежать гипердиагностики механических форм ХНДП. Применение предложенных способов подтвердило тот факт, что причиной нарушений моторноэвакуаторной функции ДПК являлся нарушение функции ее сфинктеров. Механических форм ХНДП мы не наблюдали.

При изучении состояния эвакуации из культи желудка у 50 больных, оперированных по Бильрот-2, нами установлено, что характер эвакуации, во многом, определяется состоянием моторноовакуаторной функции начального отдела тощей кишки. Это соответствует данным, полученным основоположниками рентгенологии оперированного желудка В.Я.Шлапобергским, М,И,Нспорентом (1945) н И.А.Шехтером (1948).

Нарушение моторно-звакуаторной функции начального отдела тощей кншкн, во многом, обусловлено дисфункцией ефннктерных зон, наиболее значимой нз которых является расположенная на 35-45 см от дуоденоеюнального перехода.

Выявленные нами хронические нарушения проходимости тошей кишки позволили разделить пациентов на 4 основные группы в зависимости от состояния ефннктерных зон:

1. Состояние проходимости тощей кишки не нарушено. Прн рентгенологическом исследовании в этой группе, эвакуация из культн желудка начинается через 10-15 секунд, происходит порционно н регулируется длительностью сокращения сфинктеров в начальном отделе тощей кншкн, (до 30-40 секунд). Заброса содержимого тошей кишки в культю нет. Продвижение бариевой взвеси происходит по мере возникновения и распространения перистальтических сокращений с зоны первой за анастомозом ефннктерной зоны отводящей петли. Ширина тощей кншкн на всем протяжении равномерная и составляет 1,5 -3.0 см. Тип эвакуации кз культн желудка нами определен как порцнонно-рнтмичныи. Эвакуация совершалась в сроки 30-60 минут,

2. ХНПТК в стадии компенсации. У пациентов этой группы эвакуация бариевой взвеси из культн желудка наступает, как правило, сразу или в течение 10-20 секунд. Контрастная взвесь задерживается перед сфннктернымн зонами на срок более 35-40 сек, Со спазмированных ефннктерных зон совершаются антнпсристальтнческнс сокращения, приводящие к забросу контрастного вещества в культю желудка. Диаметр тощей кншкн на всем протяжении был одинаковым и составлял 1,5-3 см. Тип звакуанин из культн желудка нами определен как порционно-аритмичный, Эвакуация совершается в сроки 15-30 минут,

3, ХНПТК в стадии субкомпенсацин. У пациентов >той группы бариевая взвесь из культи желудка эвакуация начинается сразу через расширенный анастомоз. Контрастная масса непрерывной струей заполняет несколько расширенных до 3 - 4,5 см первых петель тонкой кишки, а затем останавливается перед спазмнрованным сфинктером, расположенным на расстоянии 10-15 см от гастроэнтероанастомоза, Туго заполненные петли обычно в виде конгломерата располагаются в левой половине брюшной полости. Задержка у спазмнрованного сфинктера дтится около 1-2 минут. При этом можно отметить, что заполненные петли становятся более широкими вследствие продолжающегося опорожнения культн. С зоны спазма совершались антнперистальтическне маятннкообразные движения, приводящие к забросу контраста в культю,

На еюнограмммах ширина проксимальной части тошей кншкн. располагающаяся до ефннктерной зоны превышала ширину днетальных отделов.

Такой тип эвакуации мы обозначили как порционно-ускоренный. Эвакуация совершается в срок 5-15 минут.

4. ХНПТК в стадии декомпенсации. У больных этой группы эвакуация из культа желудка наступает сразу через расширенный, зияющий анастомоз в атоничную (ширина кишки до 4,5-5 см н более) отводящую петлю, напоминающую «добавочный желудочек». Задержка перед стойко спазмнрованным сфинктером длится более 1-2 минут. В результате антнпернстальтнческнх сокращений значительные порции контраста забрасываются в культю.

Такой тип эвакуации мы обозначили как непрерывный, Эвакуация совершаете* в срок 2-5 минут,

Следует подчеркнуть, что данные о значении сфинктеров двенадцатиперстной и тошей кишки в генеэе хронических нарушений моторно-звакуаторной функции начального отдела тонкой кишки прн язвенной болезни противоречивы. Одни авторы (Выржиковская М.Ф.1963; Байтингер В.Ф.,1994, Сумная Е.М., Бордуновскнй В.Н.1999) придают нм основное значение, другие отрицают нх роль {Внтебскнй Я.Д.,1991).

Полученные рентгенологические н морфологические данные о состоянии проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки после стандартных резекций желудка, позволили предположить, что ХНДП и ХНПТК могут влиять на отдаленные результаты.

При зтом у больных, опернрованных по Бильрот-1 без коррекции ХНДП отличный результат был получен у 8(15.1%) из 53 пациентов, хороший у 26(49.1%), удовлетворительный у 15(283%). плохой у 4(7,5%) . После операции Бильрот-2 отличный результат был у 4(8%) нз 50 пациентов, хороший у 24(48%), удовлетворительный у 17(34%). плохой у 5(10%) больных.

Изучение качества жизни больных, перенесших стандартные резекции желудка, позволило установить, значительное снижение качества жизни гю всем исследуемым критериям. Наибольшее снижение определяется по критериям: «физическое состояние», «экономическое состояние», «интеллектуальная функция», «эмоциональная функция», «восприятие лечения».

Сопоставление состояния проходимости двенадцатиперстной и тошей кишки с наличием и степенью выраженное™ постгастрорезекционных синдромов показало, что ХНДП и ХНПТК, во многом определяют развитие рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома, а также оказывают влияние на развитие рецидивной язвы после стандартных резекций желудка.

Так у пациентов после стандартной резекции желудка без ХНДП н ХНПТК эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки культн желудка нами не отмечено. У всех остальных больных обнаружены в различной степени выраженности признаки воспаления слизистой оболочки культн желудка.

Было установлено, что имеется прямая зависимость между тяжестью рефлюкс-гастрита и выраженностью ХНДП и ХНПТК. Так. из 30 пациентов с ХНДП в стадии компенсации у 25 наблюдали рефлюкс-гастрит I степени активности (анастомознт). Из 21 пациента, оперированного по способу Бнльрот-2, с ХНПТК в стадии компенсации - у 19 встретился рефлюкс-гастрит 1 степени. Из 11 пациентов с ХНДП в стадии субкомпенсацин у 8 наблюдали рефлюкс-гастрит II степени активности (дистальный гастрит). Из 18 больных с ХНПТК в стадии субкомпенсацин рефлюкс-гастрит 2 степени встретился в 13 случаях. У больных с ХНДП и ХНПТК в стадии декомпенсации всегда наблюдались только выраженные формы рефлюкс-гастрита (дистальный н диффузный).

Следует подчеркнуть, что подобная зависимость наблюдалась и при сопоставлении тяжести демпинг-синдрома с состоянием проходимости двенадцатиперстной н тошей кишки. Так. у пациентов без ХНДП и ХНПТК не наблюдалось демпинг-синдрома, в стадии компенсации наблюдались клинические проявления демпинг-синдрома легкой степени, а демпинг-синдром средней степени тяжести встречался только при выраженных стадиях ХНДП н ХНПТК.

Изучение состояния дуоденапыюй проходимости у больных рецидивными язвами показало, что рецидивная язва встречается только у больных с нарушениями моторики начального отдела тонкого кишечника, однако небольшое количество наблюдений не позволяет высказать окончательное суждение о причине их развития

Сказанное позволяет сделать вывод о том, что хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной и тошей кншкн, во многом определяют развитие основных постгастрорезекционных синдромов после стандартной резекции желудка. Следовательно, прн лечении больных с постгастрорезекинонными синдромами можно ожидать, что включение в комплексную терапию методов, корригирующих ХНДП и ХНПТК, будет способствовать уменьшению проявлений постгастрорезекционных синдромов иди выздоровлению больных.

Полученные в клинике (Назаренко П.М., Биличенко В.Б., Петухов И.М., Петухов В.М,, Ждановский О М., 1994, 2000, 2003) положительные результаты коррекции хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки при постгастрорезекционных синдромах, убедили нас в необходимости применения способов коррекции выявленных ХНДП н ХНПТК во время операции по поводу язвенной болезни или в раннем послеоперационном периоде. Это позволяет избежать развития основных посттастрорезекциоккьгх синдромов. Мы посчитали целесообразным при ХНДП н ХНПТК в стадии компенсации использование НИДТ, по разработанной в клинике методике, а прн ХНДП и ХНПТК в стадии суб- и декомпенсации * применение дуодсносюноанастомоза.

В пой связи нами проведено хирургическое лечение 119 больных язвенной болезнью с учетом состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки. В 52 случаях выполнены органосохраняющне вмешательства. 35 больным нами выполнена резекция 2/3 желудка по Бнльрот-1, 32 - по Бкльрот-2 а сочетании с различными методами коррекции ХНДП и ХНПТК. Состояние проходимости двенадцатиперстной н тощей кншкн было не нарушено у 10 (15%) больных, перенесших резекции, В группе больных. перенесших органосохраняющие вмешательства, ХНДП отсутствовали у 5(9,6%) пациентов.

Из 15 пациентов без ХНДП и ХНПТК у 5 выполнено иссечение язвы, у 5 выполнена резекция желудка по способу Бильрот-1 и у 5 - резекция желудка по Бнльрот-2.

У всех 104 пациентов, у которых наблюдались различной степени выраженности ХНДП, хирургическое лечение дополнялось коррекцией нарушений дуоденальной проходнмостн.

Результаты лечения больных с нарушениями моторно- эвакуаторной функции двенадцатиперстной и тощей кншкн позволили нам прийти к заключению о возможности использования методов коррекции нарушений проходимости двенадцатиперстной н тощей кншкн у наиболее тяжелой категории больных язвенной болезнью - с перфорациями и кровотечениями.

Следует подчеркнуть тот факт, что возможности дооперацнонной диагностики ХНДП при перфорагнвных и кровоточащих язвах существенно ограничены. Существующие способы диагностики ХНДП до операции, как правило, сложны для широкого клинического применения ввиду тяжести состояния больного и необходимости проведения полноценной предоперационной подготовки, В зтой связи большое значение мы отводим ннтраоперацноиной диагностике ХНДП. Исследования показали, что во время операции можно диагностировать наличие признаков ХНДП в стадии суб- н декомпенсации, когда имеется расширение нисходящей части кишки в сравнении с восходящей частью. Судить о наличии ХНДП в стадии компенсации можно только у небольшой части больных с расширенным нижним изгибом. В этой связи, мы считаем необходимым после операции выполнять рентгеноскопию желудка н двенадцатиперстной кишки, а в показанных случаях и дуодснографию, для вынесения окончательного заключения о наличии и стадии ХНДП.Различной степени выраженности ХНДП прн перфоративных н кровоточащих язвах нами диагностированы у

47 пациентов. ХНДП 8 стадии компенсации у 34(65.4%), субкомпенсацин у8( 15.4%), декомпенсации - у 5 (9,6 %).

Эндоскопическое исследование, проведенное у больных после операции, показало, что между тяжестью проявлений ХНДП н характером изменений слизистой оболочки имеется тесная связь; чем тяжелее степень ХНДП. тем более выражены признаки луоденогастрального рефлюкеа.

У всех 34 пациентов с ХНДП в стадии компенсации в течение трех недель проведена ИИДТ 0,5% раствором новокаина, 0,1% раствором соляной кислоты и 10% раствором калия хлорида. У 10 больных ИИДТ проведена после ушивания язвы, а у 24- после иссечения язвы.

Эффективность коррекции ХНДП изучена в отдаленные сроки у 20 пациентов.

У 16 пациентов нз 20 сохранялась нормальная моторно-эвакуаторная функция ДПК. У 24 нз 34 больных получен отличный результат, у 4-хороший, у 4 удовлетворительный, в 2 случаях наблюдали рецидив язвы.

У в больных с ХНДП в стадии субкомпенсацин, у 5 - декомпенсации наложен дуоденоеюноанастомоз (в 4 случаях поперечно-продольный по разработанной методике), Из них у 2 больных дуоденоеюноанастомоз дополнил ушивание язвы, у 4 - иссечение язвы, у 7- экономную резекцию. К экономной резекции прибегали в случае наличия больших и гигантских язвенных дефектов в луковице ДПК н пилороантряльном отделе, при условии разрушения сфинктера привратника.

Эффективность хирургической коррекции ХНДП изучена у всех 13 пациентов в раннем послеоперационном периоде на 12 - 14 сутки н в отдаленные сроки (I- 3 года),

Изучение результатов коррекции ХНДП прн использовании данного способа в раннем послеоперационном периоде показало, что у всех пациентов получен положительный результат. Дуоденоеюноанастомоз начинал функционировать в раннем послеоперационном периоде, что значительно улучшало моторноовакуаторную функцию двенадцатиперстной кншкн.

У всех 7 больных, которым выполнена экономная резекция желудка в сочетании с дуоденоеюноанастомозом, получены отличные и хорошие результаты. У 4 из б пациентов, перенесших органосохраняющие операции, в отдаленном периоде нормализовалась моторно-эвакуаторная функция ДПК и восстановился тонус нисходящей части, У всех 4 пациентов получен отличный результат. У 2 пациентов моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кншкн была значительно улучшена, что проявлялось уменьшением выраженности дуоденограстралыюго рефлюкса, прн этом в одном случае отмечен рецидив язвы.

Таким образом, рецидив язвы после органосохраняющих операций выявлен у 3 (5,76%) из 52 больных с пнлородуоденальнымн язвами, которым выполнены органосохраняющие операции.

У 24 больного с ХНДП в стадии компенсации в раннем послеоперационном периоде коррекция нарушений дуоденальной проходимости выполнялась с помощью ннфузнонной ннтралуоденальной терапии, которая дополнила резекцию желудка по Бильрот-1.

Изучение результатов коррекции ХНДП прн использовании ИИДТ в раннем послеоперационном периоде показало, что у всех пациентов получен положительный результат. При этом у 18 пациентов из 24 в отдаленном периоде сохранялась нормальная моторно-эвакуаторная функция ДПК, а у остальных 6 пациентов она значительно улучшилась, что проявилось сокращением времени задержки контрастного вещества перед сфинктерами ДПК, реже отмечались антнпернстальтнческие сокращения, уменьшилась выраженность дуоденогастрального рсфлюкса. В 18 случаях получен отличный результат, в 6 случаях хороший, что было обусловлено наличием ПГРС легкой степени.

Таким образом, отдаленные результаты исследования показали, что использование разработанного способа ИИДТ для коррекции ХНД11 в стадии компенсации позволяет у большинства больных нормализовать, а у части улучшить моторно-эвакуаторную функцию ДПК н, тем самым, получить отличные н хорошие результаты хирургического лечения язвенной болезни.

У 4 пациентов с ХНДП в стадии еубкомпенсацни и у 2 - декомпенсации у 6 - компенсации с расширенным нижним изгибом, резекция желудка по Бильрот-1 дополнена дуоденосюноанастомозом, В 3 случаях выполнено наложение поперечно-продольного дуоденоеюноанастомоза по предложенной в клинике методике.

Изучение результатов коррекции ХНДП при использовании данного способа в раннем послеоперационном периоде показало, что у всех пациентов получен положительный результат. Дуоденоеюноанастомоз начинал функционировать с раннего послеоперационного периода, что значительно у лучшоло моторно-эвакуагорную функцию ДПК.

Отдаленные результаты изучены у 5 пациентов. У 4 пациентов этой группы с восстановленной моторно-звакуаторной функцией ДПК получен отличный результат. У I пациента моторно-эвакуаторная функция ДПК была значительно улучшена, что проявлялось уреженнем антнперистальтических сокращений, уменьшением выраженности дуоденогастрального рефлюкеа. У этого больного результат признан хорошим, что обусловлено наличием ПГРС лишь легкой степени. Изучение отдаленных результатов показало, что применение разработанного способа дуоденоеюноанастомоза для хирургической коррекции ХНДП в стадии су б- и декомпенсации позволяет у большинства больных нормализовать илн улучшить моторноовакуаторную функцию ДПК н получить положительные результаты.

Из 32 бальных, которым выполнена резекция желудка по Бильрог-2. а процессе предоперационного обследования н интраоперадионно. ХНПТК выявлены в 27 случаях. У 20 больных они носили компенсированный характер. Больным с ХНПТК в стадии компенсации коррекция нарушений моторикн тощей ккшкн в послеоперационном периоде производилась путем проведения инфузнонной ннтраеюнальной терапии по принятой в клинике методике. Изучение результатов коррекции ХНПТК прн использовании данного способа в раннем послеоперационном периоде показало, что во всех случаях получен положительный результат. В отдаленном периоде у ] I пациентов из 14 сохранялась нормальная моторно-эвакуаторная функция начального участка тощей кишки. У этих больных получен отличный результат. У 3 пациентов результат лечения признан хорошим из-за наличия у них признаков рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома легкой степени.

Таким образом, исследования показали, что использование усовершенствованных стандартных резекций желудка в сочетании с методами коррекции ХНДП и ХНПТК позволяют значительно улучшить результаты лечения больных язвенной болезни при оказании им хирургической помощи

У 6 больных с ХНПТК в стадии субкомпенсации и I в стадии декомпенсации применен способ оперативной коррекции, заключающийся в том, что при резекции желудка по способу Бнльрот-2 в модификации Брауна, межкншечный анастомоз накладывается в зоне стойко спазмнрованного сфинктера начального отдела тощей кншкн с разрушением последнего, Применение этого способа позволило нам в 4 случаях из 7 добиться отличного результата, в 2 случаях - хорошего, что было обусловлено наличием рефлвдкс-гастрнтв легкой степени. В 1 случае отмечался демпинг -синдром 2 степени, и результат признан удовлетворительным.

С целью оценки отдаленных результатов лечения больных, перенесших различные вмешательства по поводу осложненных форм язвенной болезни, нами изучено качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Средние значения общего уровня качества жизни после всех видов оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни достоверно различается с величиной индекса качества жизни у здоровых лнц. Ближе всего к показателю ИЮК здоровых лиц стоят результаты у больных, перенесших органосохраняюшне вмешательства в сочетании с коррекцией ХНДП (124,08 и 1J 8,08 соответственно). Ранжирование методов оперативного лечения по этому признаку устанавливает следующую последовательность: Органосохраняюшне операции + коррекция ХНДП > Резекции желудка в сочетании е коррекцией ХНДП н ХНПТК > Стандартные резекции желудка.

Как общая величина ИЮК после каждого вида оперативного лечения, так и величина его отдельных компонентов достоверно различались с соответствующими показателями у здоровых лиц, кроме восприятия лечения больными после органосохраняющих операций с коррекцией ХНДП и резекций желудка в сочетании с коррекцией ХНДП н ХНПТК н оценки проявлений болезни у больных, перенесших органосохраняюшне вмешательства (р > 0,05). Эти внды операций чаще придавали больным уверенность, практически не накладывали диетические ограничения.

Таким образом, проведенные исследования показали, что при хирургическом лечении осложненных форм язвенной болезни могут быть использованы различные способы операций, к выбору которых следует подходить дифференцированно. В ургентной хирургии основной задачей хирургического лечения остается спасение жизни пациента- Именно поэтому в этой группе больных целесообразно использование органосохраняющих операций. К резекции желудка следует прибегать только при наличии необходимых условий и показаний. Независимо от способа резекции желудка. сохраняющей дуоденальный пассаж, или способа органосохраняюшей операции следует стремится корригировать ХНДП, В случае выполнения операции исключающей дуоденальный пассаж, необходима коррекция ХНПТК по показаниям. Наш опьп показал, что при ХНДП и ХНПТК в стадии компенсации показано применение консервативного метода коррекции, а при ХНДП и ХНПТК в стадии суб- и декомпенсации показано применение хирургического способа. Использование новых способов лечения язвенной болезни и методов коррекции ХНДП и ХНПТК в хирургии осложненных форм язвенной болезни позволяет получить отличные н хорошие результаты н обеспечить высокое качество жизни пациентов.