Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция нарушений дуоденальной проходимости и клапанные анастомозы в профилактике постгастрорезекционных осложнений при язвенной болезни (клинико-экперимеентальное исследование)

г, л 9 2'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БЕРИАШВИЛИ Зураб Арсенович

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И КЛАПАННЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОС1-ГАСГРОРВЗЕКЦИОННЫХ ОСЛОКНЕНИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(клинико-экпериментзлъное исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учено.степени доктора медицинских наук

Тбилиси 1992

Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском институте.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: лауреат Государственной премии ССОР, заслукенный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Татишвили ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: лауреат Государственной премии

Республики Грузия, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Гокиели;

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Мосидзе

доктор медицинских наук, профессор Л.К. Ткешелашвили.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Тбилисский государственный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоитоя " " «-¿-^¿«.У 1992г. в чаоов на заседании специализированного оовета

Д 078.01.04 в Тбилиоском государственном медицинском институте (380077 г.ТСилиои, проспект Важа Пшавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 1992г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, „ Л

ПРОФЕССОР I т'и* АХМЕТЕЛИ /

: ' } ~ 3 ~ I

ВВЕДЕНИЕ .

I '

■'■ I

чг.11 Актуальность проблемы. Несмотря на расширение показаний к органосберегающим операциям на желудке при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, все же одним из распространенных методов хирургического лечения попрежнему остается резекция желудка (Г.Д.Вилявин, Б.А. Бердов, 1975; B.C. Маят, A.A. Гринберг, 1975; М.И. Кузин о соазт., 1980 и др.). Одной из основных проблем после резекции желудка является высокий процент летальности. Т.Л. Горбатко с соавт. (IS85) отмечают - 1,4%; Г.Д. Мыш о соавт., (1985) - 3%.' Г.Д. Иоселиани о соавт. (1986) -3,7%, В.А. Хараберюш (1986) - 7%.

Актуальность даннЬй проблемы определяется и тем, что в 30% случаев после резекции желудка развиваются как непосредственные, так и отдаленные осложнения и синдром.

Наиболее сложную и тревожную группу после резекции желудка по Бильрот П составляют больные с неооотоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, чаотота которой по данным различных авторов (Г.Л. Александрович о соавт., 1982, В.И. Гуоак с соавт., 1986, Г.Д. Иоселиани с соавт., 1986, В.П. Спивак с соавт., 1986 и др.) колеблется от I до 9,3% с летальным исходом в 30-60% случаев (Т.Д. Вилявин с соавт., 1984, А.Г. Земляной с соавт., 1985 и др.).

По мнению ряда исследователей (А.В.Мельников с ооавт.,1955; Г.М.Голубков 1966; Н.С. Утяшев о соавт., 1967; М.И. Кузин. 1969; И.Н. Навроцкий, 1972; Я.Д. Витебский о соавт., 198в;

А.Е. Костин, 1989, Ф.К. Папазов с соавт., 1989,^, tccicouyj^'

с соавт., 1986, М../?лц^в с соавт., 1969 и др.) послеоперацион-

пая дуоденальная гипертензия является ведущей причиной расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки.

Кроме недостаточности дуоденальной культи, осложнения связанные с прогрессирующим нарушением дуоденальной проходимооти, какими являются синдром приводящей петли, поотрезекционные холециститы и панкреатиты, встречаются у 1,6-21,9% оперированных (А.П. Мирзаев, 1976; Г.А. Булгаков, 1977; В.Н. Понаморенко с соавт., 1982; П.Ф. Бытка с соавт., 1984; Ю.М.' Панцырев с соавт., 1985 и др.).

Наиболее частым послеоперационным осложнением является рсфлюкс-гастрит (25,5%-ЮО%), который связан как о отсутствием антирефлюксной функции применяемых желудочно-кишечных и велу-дочно-дуоденальных соустий, так и с прогрессированием хронических нарушений дуоденальной проходимости после резекции желудка (Г.Г.Барамид&е, 1984; Я.Д. Витебский с соавт., 1985; В.Ф. Са-енко с соавт., 1985; О.М. Гуцу с соавт., 1986 и др.). По мнению ряда авторов одной из основных причин развития рака оперированного желудка является раздражение слизистой оболочки кишечным содержимым, забрасываемым через анастомоз (Я.Д. Витебский 1979, 1981, АЛ. Патютко, 1984 и др.).

Демпинг-синдром различной степени, развившийся в результате нарушения пищеварительного графика (отсутствие регулирующей функции гастродуодено и гастроэнтеро анастомозов) выявляется у 1,6 - 58% оперированных (Г.Г. Караванов и О.В. Филъц, i960; Г.Д. Вилявин, Б.А. Бердов, 1975 и др.).

Такое большое количество как непосредственных, так и отдаленных осложнений делают актуальными вопросы сохранения трудоспособности и трудоустройства больных после резекции желудка. Число инвалидов колеблется от 14,3% до 45% (С.А. Сидоркина,

1961; В.Н. Коря с соавт., 1985, Ю.П. Спиженко с соавт., 1988 и др.). Следует учесть, что большинство из оперирующихся по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляют самый трудоспособный возраст (30-50 лет).

Таким образом, Наличие некорригированных хронических нарушений дуоденальной проходимости и отсутствие клапанной функции применяемых желудочнокишечных соустий в значительной степени дискредитируют в целом обоснованные методы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель работы. Дальнейшее изучение механизма развития пост-гастрорезекционных осложнений и синдромов для разработки патогенетически обоснованных методов профилактики постгастрорезекцион-ных расстройств, связанных с нарушениями дуодвнальнсй проходимости и неклапанной функцией применяемых анастомозов.

Задачи исследования:

I. В эксперименте.

1.1. Дать характеристику происходящим вторичным изменениям в желудке, желчном пузыре и поджелудочной железе в зависимости от интенсивности дуоденальной гипертензии и дуоденсгэстрзлыюго и дуоденобилиарного рефлюксов.

1.2. Комплексно изучить по какой причине в каком органе гепатопанкреатодуоденальной зоны (желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа) относительно раньше развиваются патологические изменения при нарушениях дуоденальной проходимости.

1.3. Установив зависимость асокуаторной функции культи двенадцатиперстной кишки от конструкции гастроэнтероанастпцоса:

а) при резекции желудка по Бильгот П Гофмейстеру-Финстереру,

б) при резекции-желудка по Бильрот П с применением клапанных, поперечных, узких гастроэнтороанасто1.м.!ов на сравнительно когогксИ

приводящей петле.

2. В клинике.

2.1. Дать комплексную оценку состояния моторно-эвакуатор-ной функции двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.2. Изучить состояние моторно-эвакуаторной функции культи двенадцатиперстной кишки при различных модификациях резекции желудка по Бнльрот П.

2.3. Показать необходимость диагностики хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных язвенной болезнью

с целью обязательной доскорвционной целенаправленной ссгециг ' желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.

2.4. Обосновать необходимость адэкватной коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости и применения клапанных гастроэнтероанастомоза у больных, оперирующихся по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.5. Прсвести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у двух групп больных:

I группа - больные с резекцией желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера;

П группа - больные после резекции желудка с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости и с применением клапанных желудочно-кишечных соустий.

2.6. У группы больных с постгастрорезекционными синдромами проанализировать причины их развития. В свете изучения отдаленных результатов реконструктивных операций показать необходимость коррекции нарушений дуоденальной проходимости с применением клапанных нслудочнокишечных соустий и их значительную роль в

•профилактике и лечении большинства заболеваний оперированного келудкз.

Научная новизна. Впервые:

- установлена в эксперименте последовательность развитая патологических изменений в желудке, желчном пузыре и поджелудочной нелезе и их взаимосвязь при частичных нарушениях дуоденальной проходимости и при полном дуоденостазе;

- установлена зависимость степени морфофункциональных изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны от выраженности дуоденальной ггпертензии и массивности дуодено-гаст-рального и дуодено-билиарного рефлюксов;

- обоснован новый взгляд на этиологию и патогенез большинства постгастрорезекционных осложнений и синдромов при язвенной болезни;

- разработаны методы хирургического лечения язвенной болезни яелудка и двенадцатиперстной кишки с целью профилактики ряда постгастрорезекционных ослижнений и синдромов.

Практическое значение. Полученные результаты экспериментальных и клинических исследований показали необходимость включения в план дооперационного обследования при язвенной болезни методов диагностики ранних форм хронических нарушений дуоденальной проходимости и количественной оценки дуоденогастрального рефлюкса.

В план дооперационного обследования необходимо включить специальные, доступные методы биохимической и бактериологической диагностики дуодено-гастрэ.^ьного и дуоденобилиарного рефлюксов. При соответствующих показа.шях должна быть дроведена дооперационная санация келудка, д-понадпатиперстной кишки и желчевыводящих путей.

Применение клапанных, арефлюксных гастроэнтероанастомозов и адекватная коррекция выявленных хронических нарушений дуоденальной проходимости являются надеиными методами: I) профилактики развития большинства постгастрорезекционных осложнений, 2) улучшения ближайших и отдаленных результатов, 3) снижения летальности и инвалидности после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кшцки. Эти рекомендации предопределяют возможности хирургической профилактики возникновения предопухолевых заболеваний и рака резецированного гелудка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения дуоденальной проходимости способствуют развитию вторичной недостаточности клапанного аппарата органов анатомофизиологически тесно связанных с двенадцатиперстной кишкой с развитием дуоденогастрального и дуоденобилиарного рсфлюксов. Б динамике, раньше развивается недостаточность пи-лорического клапана, который является клапаном частичной барьерной функции, а позже недостаточность сфинктеров желчевыво-дящих путей, обладающих абсолютной барьерной функцией.

2. С развитием дуоденогастрального и дуоденобилиарного рефлюксов, гипо- и ахлоргидрии овязано вторичное инфицирование содержимых желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря.

3. Причина развившейся гипертензии в культе двенадцатиперстной кишки поело резекции желудка по Бильроту П в модификации Гофмзйстера-Финстерера заключается в самой методике операции - обширная резекция, сравнительно длинная приводящая петля, продольное сечение тонкой кишки и широкий просвет желудоч-нокишечного соустья.

4. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходи-

- э -

мости и применение клапанных анастомозов являются надежными методами профилактики большинства постгсстрорезекцио.чных осложнений и синдромов при язвенной болезни (недостаточность ивов культи двенадцатиперстной кишки, постгастрозенционные холецистит и панкреатит, синдром приводящей петли, демпинг-синдром, рефлшс-гастрит).

Внедрение в практику. Полученные в работе данные позволили внедрить предложенные способы профилактики постгоотрорезекци-онных осложнений при язвенной болезни в клинических больницах № 4 г. Тбилиси и № I г. Кутаиси, в Боржомской ЦРБ. На основании материалов диссертации составлены и внедрены в практическую работу 4 методических рекомендаций.

Апробация работы.и публикации. Материалы диссертационного исследования многократно доложены на кафедре хирургических болезней № 3 лечебного факультета, республиканских и Всесоюзных конференциях, съездах хирургов Закавказья и Молдовы, Всесоюзном симпозиуме.

Апробация работы проходила на совместном заседании кафедры хирургических болезней № 3 лечебного факультета Тбилисского государственного медицинского института и сотрудников хирургических отделений клинической больницы й 4 г.Тбилиси 28 февраля 1992г. Работа рекомендована к защите 28 февраля 1992г.

По теме диссертации опубликовано 22 работы написанных лично 2 и в соавторстве 20 из которых В в центральных изданиях, 4 рационализаторских предложения.

Структура диссертации. Работа .изложена на 309 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования (7 глав)-, заключения и выводов. В диссертации содержится 34 таблицы и 107 рисунков. В библиографический

указатель включено 277 отечественных и 158 зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ 0БСУ1ДЕНИЕ

I. Общая характеристика материала и методика исследования.

Исследование, имеющее целью изучение вторичных изменений в желудке, желчном пузыре и поджелудочной железе при нарушениях дуоденальной проходимости и особенностей развития дуоденальной гипертензии в культе двенадцатиперстной кишки пооле резекции желудка, по необходимости должно включать в себя экспериментальный и клинический разделы. Из этого положения, представляющегося нам безусловным, мы исходили в настоящей работе.

Задачи эксперимента были обусловлены следующими обстоятельствами:

1. В экспериментальных исследованиях по изучению роли нарушений дуоденальной проходимости в развитии вторичных изменений в органах анатомофизиологически тесно связанных с двенадцатиперстной кишкой обычно анализируются морфологические изменения в келудке, желчном пузыре и поджелудочной железе в отдельности.

2. Отсутствуют данные по изучению в динамике закономерности развития функциональных изменений в желудке, желчном пузыре и поджелудочной железе при нарушениях дуоденальной проходимости. Не установлены причина и последовательность более раннего развития патологических процессов в одном из выше перечисленных органов.

3. Комплексно не изучены показатели внутриполостного дав-

•■ления в желудке и желчном пузыре при изменении величины внут-ридуоденального давления в динамике. В зависимости от изменений этих показателей не определена кислотообразующая функция желудка. В динамике не изучена бактериальная флора желудка и желчного пузыря в зависимости от изменений величины внутриду-оденального давления, дуоденогастрального и дуоденобилиарного рефлюксов и рН-среды желудка.

4. Не установлена причина развития гипертензии в культе двенадцатиперстной киики пооле резекции желудка в зависимости от конструкции гастроэнтероанастомоза.

5. Клиническая интерпретация роли нарушений дуоденальной проходимости в развитии вторичных функциональных изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны должна основываться на данных собственного эксперимента, приближающегося по своим уоловиям к оитуации, наблюдающимся в клинических исследованиях.

1.1. Экспериментальная часть исследования.

На 35 беспородных собаках проъедены 2 Еида экспериментальных исследований: а) влияние нарушений дуоденальной проходимости на функциональное состояние органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и б) установление причины гипертензии в дуоденальной культе после резекции желудка.

Первый вид экспериментальных исследований проведены на 21 беопородной собаке, составивших 2 группы:

I группа - II собак с частичная нарушениями дуоденальной проходимости.

П группа - 10 собак о полным нарушением дуоденальной проходимости.

В 1группе применяли экспериментальную модель частичных нарушений дуоденальной проходимости предложенную Л.П. Мирзч-

евым (1976), которая заключается в создании дуодено-дуоде-нельной двустволки ниже впадения желчного и панкреатического протоков.

Для создания контрольной группы нами (З.А.Бериашвили) предложена экспериментальная модель так называемого полного нарушения дуоденальной проходимости-ниже впадения желчного и панкреатического протоков двенадцатиперстная кишка пересекается, прокоимальный конец ушиваетоя наглухо, а о дисталь-ным концом пересеченной двенадцатиперстной кишки формируется гастродуоденоанаотомоз для дренирования желудка.

В оиичу-е от модели А.П. Мирзаева, в обеих случаях мы • формировали фистулы Басова для желчного пузыря и желудка несколько их видоизменив.

Так как при модели А.П. Мирзаева дело имеем о частичными нарушениями дуоденальной проходимости, мы смогли создать две экспериментальные группы для проведения сравнительной оценки происходящих функциональных изменений: I группа о менее интеноивной дуоденальной гипертензиэй и следовательно менее выраженными дуоденогастральным и дуоденобилиарным реф-люксеми и П группа о интенсивным (максимальным) повышением внутридуоденального давления. Это нам позволило дать характеристику происходящих вторичных изменений в желудке, желчном пузыре и поджелудочной железе в зависимости от интенсивности дуоденальной гипертензии и дуоденогастрального и дуоденобили-арного рефлюксов.

Фистулы Басова дают возможность провести комплексное изучение происходящих функциональных изменений в желудке, желчном пузыре и двенадцатиперстной кишке в динамике. Через них производились: а) гастроманометрия, дуоденоманометрия и холе-

цистоманометрия; б) определение рН желудка; в) взятие содержимого желудка на биохимические анализы; г) получение содержимого желудка и желчного пузыря на бактериологическое исследование; д) эндоскопическое исследование желудка и желчного пузыря.

Для определения, происходит или нет инфицирование пото-генными или условно-патогенными -микроорганизмами желчевыводя-щих путей и желудка при различных видах нарушений дуоденальной проходимости и какова динамика развития в процессе эксперимента, проводили бактериологическое исследование содержимого желудка и желчного пузыря. Исследование проводилось до операции и пооле операции через 10,20,30 дней и в интервале I ме-ояца со 2-го по 12 месяцы.

Для установления причины инфицированности содержимого желчного пузыря применяли микробиологический способ выявления дуоденобшшарного рефлюкса в эксперименте.

Накануне исследования экспериментальным животным через гастроатому в двенадцатиперстную кишку вводили 10 доз колибак-терина, который содержит маркерный штамм кишечной палочки М-17. Через 10-12 часов стерильно брали желчь и производили пооеви желчи отдельно с целью поиска кишечной палочки М-17. Поскольку штамм кишечной палочки М-17 отличается от диких штаммов этого вида способностью расщеплять сахарозу, а она в состав коммерческой ореды Эндо не входит, желчь сеяли на ореду Эндо с сахарозой.

Для установления этиологии недостаточности швов дуоденальной культи в эксперименте изучены причины дуоденальной гипертензии после резекции желудка по Бильроту П в условиях применения продольных и'поперечных желудочнокишечных соуотпй.

Проведены 3 серии опытов не 21 беспородных собаках:

I серия - резекция желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера - 7 операций.

П серия - создание модели полной (острой) дуоденальной непроходимооти по выше описанной методике - 8 операций.

Ш серия - резекция желудка по Бильрот П с наложением клапанного поперечного желудочно-кишечного соуотья на возможно короткой приводящей петле - 7 операций.

Во воех случаях в культе двенадцатиперстной кишки оставляли резиновую трубку с выведением ее через иикрогастростому наружу для измерения внутриполостного давления и определения количества выделенного дуоденального содержимого за оутки оо второго по седьмой день.

Измерение внутридуоденального давления в I и Ш серий опытов производили 3 раза в день (9.00, 15.00, 21.00).

1.2. Клиническая часть исследования.

В настоящей работе предотавлен анализ дооперационного обследования, хирургического лечения, непосредственных и отдаленных результатов лечения касающихся 1080 больных, которые составили 3 группы:

I группа - 554 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым после обследования произведены резекция желудка с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости и были применены клапанные анастомозы.

П группа - 271 больной после резекции желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера для проведения сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов;

Ш группа - 255 больных с постгастрорезекционными синдромами, которые были связаны с нарушениями дуоденальной проходи-

мости и отсутствием клапанной функции анастомозов, примененных при первой операции, подвергшиеся в последствии реконструктивному оперативному вмешательству.

Среди больных первой группы были 489 (88,37») мужчин и 65 (11,7%) женщин. Возраст варьировал от 18 до 76 лет, в подавляющем большинстве наблюдений (346 или 62,555) - от 30 до 50 лет. Состав второй группы по пслу и возрасту был почти аналогичным первой, но отличались тяжестью течения язвенной болезни.

Если в I группе осложненная язва была у 450 (31,2%) больных, то во П группе - у 181 {566,6%): различные стадии пилоро-дуоденального отеноза наблюдалиоь у 119 (26,4%) и у 54 (19,9%) соответственно, пензтрации язвы в окружающие органы у 132 (29,4%) и 44 (16,2%), рецидивные и незажившие язвы после уль-церорафии у 38 (8,4%) и 21 Г7,7%), кровотечение в анемнезе у 53 (11,8%) и 29 (10,7$), кадлезная язва у 85 (18,9%) и 28 (10,3%) и язва двойной локализации у 23 (5,1%) и 5 (1,8%) оперированных. По поводу неооложненной язвы в I группе оперированы 104 (18,8%) больных, а во П - 90(33,4%). Таким образом I группа больных характеризуется сравнительно высоким удельным весом осложненных язв.

Из 255 больных Ш группы в возрасте от 25 до_69 лет мужчин было 154 (60,4%), женщин - 101 (39,6%). Большинство больных (172 или 67,4%) были в возрасте от 30 до 50 лет.

Полнота обследования больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должна обеспечивать выявление сочотан-ной о язвенной болезнью патологии, нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, а также дуоденогастраль-ного рефлюкса. Для этого проводили оледующие рентгекологичео-

кие, инструментальные и биохимические исследования: обычное рентгеноконтрастное исследование желудка и желчевыводящих путей; дуоденографшо в условиях искуоотвенной гипотонии по дуоденографшо без гипотонии с зондом; дуоденографшо под манометрическим контролем; эндоскопическое иооледование желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтажную манометрию, биохимическое исследование тощаковой порции желудочного сока на содержание желчных кислот, щелочной фосфатазы и ее изоферментов, биохимические и клинические анализы 1фови и мочи, способ бактериологической диагностики недостаточности большого дуоденального оос-ка, бактериологическое исследование желчи.

В работе использованы современные методы статистической обработки материала. Оценка достоверности различий цифровых показателей проводилась путем определения критерия Стьюдента и использованием точного метода Фишера (O.A. Ойвин, i960, Е.В. Гублер, 1978)

2. Обсуждение полученных результатов 2.1. Экспериментальная часть.

У животных первой группы с частичными нарушениями дуоденальной проходимости периодически отмечались рвоты желчью, особенно при переедании, что не наблюдалось во второй группе.

В послеоперационном периоде из животных второй группы умерли 2 собаки. Причинами послужили в одном случае панкре-онекроз, а во втором - недостаточность швов дуоденальной культи с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита.

Таблица I

Динамика среднего веоа собак в процессе эксперимент?

Вариант опыта

■ Средний вес собак в кг (М ± т.)

в начале ! через 3 ! через 6 через 9 ! через 12 опыта месяца ! месяцев месяцев ! месяцев

I

I группа 16,7± 4,1 15,9± 3,9 15,4± 3,6 15,2± 3,5 15,1± 3,6 П группа 17,2± 2,7 16,3± 2,8 15,6± 2,7 13,1± 2,9 11,71 2,4

Анализируя полученные данные изменения среднего веса животных в течении эксперимента (табл.1) следует отметить, что во второй группе выявлено достоверное снижение веса (Р < 0,05). Если в первой группе снижение веса колебалось от 0,4 до 4,5 кг, составляя в среднем дефицит веса - 1,6 кг, то во второй группе снижение веоа колебалось от 1,3 до 7,9 кг с средним дефицитом веоа в 5,5 кг. В первой группе в среднем вес снизился от 16,7± 4,1 до 15,1± 3,5 кг, а во второй от 17,2± 2,7 до Н,7±2,4кг Также обращает на себя внимание увеличение темпа снижения веса во второй группе, особенно между 6 и 12 месяцами, несштря на то, что во второй группе производилась дренирующая желудок операция.

Показатели общего клинического анализа крови, до операции находились в пределах общеизвестные показателей стандартных норм (С.А.Шалимов о соавт., 1989г.)

В первой группе животных с частичными нарушениями дуоденальной проходимооти отмечалось постепенное снижение гемоглобина крови от 182,2± 14,1 до 146,2± 14,3 г/д ко второму месяцу после операции с последующей но;лалпзацией к 12 месяцу.

Почти аналогичные изменения отмечены в динамике показателей

т2

эритроцитов и цветного показателя (6,2± 0,4 - 4,4± 0,3 • 101 /л и 0,81 0,07 - 0,7 ± 0,14 соответственно).

В лейкограмме отмечались лейкоцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Так, лейкоцитов до операции было Ю,7± 1,6 • 103/л с подъемом после операции к десятому дню до 21,5± 2,6 • Ю9/л, ко второму месяцу до 15,614,2 • 109/л (различия цифровых показателей достовернооти (Р < 0,05) о возвращением к нормальным показателям к 12 месяцу.

Если судить о лейкоцитарном одвиге влево по количеству палочкоядерных лейкоцитов, то отмечалась оледующая динамика-. До операции 5,9± 2,2%, после операции к десятому дню 14,21 2,4%, ко второму месяцу 14,1± 0,8% без возвращения к нормальным показателям (Р < 0,05) к концу года наблюдения.

Изменение остальных показателей лейкоцитарной формулы (лимфопения, эозинофилопения) имели характерный вид для хронического воспалительного процесоа (Р < 0,05).

Особо следует отметить, что несмотря на нормализацию количества лейкоцитов к концу,года наблюдения сохранилась токсичеокая зернистость (+ и ++).

Показатели скорости оседания эритроцитов о 5,1+1,2 мм/час увеличивались к 10 дню после операции до 21,2+3,2мм/чао с последующим снижением до 11,21 1,3 мм/чао к 12 месяцу.

Отмеченные изменения общего клинического анализа крови при частичных нарушениях дуоденальной проходимости, по нашему мнению,обусловлены хроническим воспалительным процессом в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в следствии дис-бэктериоза и застойных явлений в этих органах.

Динамика общего клинического анализа крови при полном нарушении дуоденальной проходимости совпадала с показателями предыдущей группы, но отмечались более глубокие изменения, характерные для выраженного воспалительного процесса, особенно о третьего месяца. К примеру, количество лейкоцитов отмеченное до операции (11,310,4 . Ю3/л) первые 10 дней повышалось до 30,51 1,1 . 10^/л о постепенным понижением до 18,9± 1,3 • 109/л к 12 месяцу с сохранением токсической зер-ниотооти (+ +). Об этом же свидетельствуют другие показатели лейкоцитарной формулы и 003 (Р < 0,05).

Сравнительный анализ среди экспериментальных групп по изучению'белкового ббмена выявил выраженное снижение показателя общего белка при полной дуоденальной непроходимости (64,6± 2,8 - 46,2± 1,1 Р< 0,05), в то время, как при частичных нарушениях обнаружилось недостоверное снижение количества общего белка (67,112,4 - 59,4± 1,6 Р» 0,05). Указанное явление объяснимо характером экспериментальной модели и конкретной клинической ситуацией.

Обращают на себя внимание неоднородные изменения в отдельных белковых фракциях. Так, описанная гипоппротеинемия, по нашим данным,определялась выроненным снижением показателя альбумина. В обеих экспериментальных группах отмечено достоверное снижение этого показатели, что выразилось в следующих цифрах 45,8±1,7 г/л до операции и 34,210,8 г/л через год после постановки опыта в I гр; ппе и 42,211,1 - 36,510,8 г/л соответственно во П группе. Различие в цифровых показателях отатистически достоверны (Р < 0,05). Особо оледует отметить следующее явление. Ес.га при гвлнол нарушении дуоденальной про-

ходимости гипоальбуминемия носила постоянный характер на протяжении воего периода наблюдения, то при частичных нарушениях, вплоть до шеотого месяца наблюдения, отмечались близкие к норме показатели и лишь к концу года отмечалась стабильная гипоальбуминемия.

На фоне описанных изменений альбуминовой фракции иная картина наблюдалась в динамике глобулинов. Эти показатели имели тенденцию к повышению и в I и во вторых грушах как на этапах наблюдения, так и к концу хронического опыта. Описанные изменения в белковых фракциях вполне соответствуют степени выраженности вторичных воспалений изменений, возникавших вследствии различной степени нарушений дуоденальной проходимости.

Для изучения обмена низкомолекулярных азотистых веществ при различных степенях нарушения дуоденальной проходимости прооледили динамику показателей остаточного азота и мочевины в сыворотке крови.

Исследование показало, что количество остаточного азота, как на этапах наблюдения, так и к концу опыта, не претерпевало значительных изменений несмотря на характер нарушения дуоденальной проходимости. Однако, нельзя не отметить характер изменений в цифровых показателях мочевины. Если при частичных нарушениях дуоденальной проходимости колебания не имели существенной разницы (6,7±1,7 и 10,2±0,8 ммоль/л Р > 0,05), то при полном нарушении дуоденальной проходимости отмечено достоверное .повышение этого показателя от 5,5±. 0,5 ммоль/л до 14,9±2,2 ммоль/л (Р < 0,05). Несущественные изменения показателей мочевины при частичных нарушениях дуоденальной

проходимости связано с уменьшением количества хлоридов от 95,8±6,4 до 88,2± 2,3 ммоль/л к концу опыта (Р > 0,05), что является проявлением компеноаторных механизмов организма с целью сохранения.постоянного осмотического давления крови.

Аналогичная реакция организма наблюдалась у животных второй экспериментальной группы, где число хлоридов имело четкую тенденцию к повышению уме о 10 дня хронического опыта. Однако, характер экспериментальной патологии - полное нарушение дуоденальной проходимости - позволяет скомпрнсировать состояние лишь на ближайший послеоперационный период (с 10 дня да 6-го месяца), а к концу года неминуемо наступает декомпенсация электролитного и.низкомолекулярного азотистого обмена.

Нарушение дуоденальной проходимости определенным образом сказывается на функциональное состояние печени и поджелудочной железы. Наиболее существенные изменения претерпевают пиг-мениный обмен, щелочная фосфотаза, - амилаза и сахар крови.

Изменение пигментного обмена отояло в четкой зависимости от степени нарушения дуоденальной проходимости. Так, при различного рода частичных нарушениях нами не отмечено существенной разницы исходного показателя общего билирубина (15,3± 1,6 ммоль/л на протяжений всего периода наблюдения (16 ,1±2,1 ммоль/л, р > 0,05). Аналогичная картина отмечена в динамике его прямой и непрямой фракции, а также в динамике показателей с* - амилазы и сахара крови.

При полном дуоденостазе развиваются более глубокие изменения в динамике вышеуказанных параметров. Вызванная экспериментом полная дуоденальная непроходимость приводила к стойкому и стабильному повышению общего < плирубина до 21,4± 1,9

мкмоль/л б основном за счет достоверного повышения его непрямой фракции от 11,1 ± 1.3 мкмоль/л до 18,3£[,1 мкмоль/л (Р < 0,05), что можно легко объяснить искусственное созданной выррженной дуоденальной гипертензией из-за механического препятствия. На этом фоне присоединялись органические изменения в печеночной ткани, что вело к повышению и принмого билирубина во второй фазе хронического опыта.

Как ответ на грубое нарушение дуоденальной проходимооти на ранних стадиях опыта отмечалооь компенсаторное повышение

- амилазы крови до десятого дня наблюдения (13,9±2,8мг/с.л.) С двадцатых суток отмечалось стабильное снижение и к рубежу • шестого месяца уменьшилось до половины исходной цифры, составив всего 3,1±р,6 мг/(с.л) (Р<0,05). Такое снижение ферментативной активности по нашему мнению объясняется развившимися воспалительными изменениями в паренхиме железы. Последнее определяет и достоверное повышение концентрации сахара в крови к концу хронического опыта (6,4±0,2 - П,4±р,2 ммоль/л, Р < 0,05).

Характерным показателем нарушения явилась динамика активности щелочной фосфатазы крови как в I, так и во второй экспериментальных группах. Степень выраженности ее полностью коррелировали с характером экспериментальной модели. Так, в первой группе с частичными нарушениями дуоденальной проходи-моет;: показатель активности щелочной фосфатазы крови возрос от исходного (551,2±13,2 ммоль/(с.л.) до 869,2±12,6 ммоль/(с.л.) Р < 0,05). Эти изменения носили грубый характер во второй группе подопытных животных с полным нарушением дуоденальной проходимости, где показатели щелочной фосфатазы от 540,1£[2,7 ммоль/(с.л.) поднялись до 1329,1±14,2 ммоль/(с.л.) (Р < о,ой)

и были обусловлены возникшими изменениями в паренхиме печени.

Можно заключить, что частичные нарушения дуоденальной проходимости протекают по клинике высокой частичной субкомпен-оированной непроходимости с развитием через 9-10 месяцев от начала эксперимента воспалительных процессов в верхнем этаже желудочно-кишечного тракта, а при "полной" нарушении дуоденальной проходимости (несмотря на дренирование желудка) раз-виваетоя картина обезвоживания на фоне хронической интокса-кации.

При манометрическом исследовании с четвертого месяца показатели внутридуоденального и внутрижелудочного давления становятся -почти одинаковыми и к шестому месяцу достигают максимальных величин (196,5±16,4 и 185,3±10,3 мм вод. от.). К этому времени давление в желчном пузыре также достигает максимальной величины 157,2±12,5 мм вод.ст. Выравнивание показателей давлений связано с наступлением стойкой недостаточности сфинктерного аппарата (что подтверждено эндоскопически, ионометрией и микробиологическим способом диагностики недостаточности сфинктера нелчевыводящих путей). Начиная о шестого месяца рН начинает повышаться (от 1,911 0,36 до 5,82± 0,77) и к 12 месяцу отмечается ахилия (]?Н 7,1£С,03) (различия цифровых показателей достоверности Р < 0,05). Отмечаетоя заметная корреляция между показателями рН, нано-ыетрии и высеванием патогенной и'условно-патоганой флоры из оодержимых желудка и желчного пузыря. С повышением показателей рН желудка и манометрии к шестому месяцу овязано появление патогенной флоры в желчном пузыре, что обусловлено снижением бактериоцидного овойства желудочного содержимого и о наступлением недостаточности сфинктеров желчевыводящмх путей.

Анализируя и оравнивая результаты аналогичных исследований- во второй группе экспериментов о полным нарушением дуоденальной проходимости выясняется, что динамика изменений результатов клинических и биохимических анализов крови, мано-метрии, рН-метрии и бактериологических исследований совпадают с динамикой изменений этих же показателей при чаотичных нарушениях дуоденальной проходимости,но выражены'глубже и проявляются раньше. Если в первой группе изменения появляются о 6-10 месяцев, то во второй группе оо 2-4 месяцев. Важно отметить и тот факт, что в обеих группах изменения рН, манометрических показателей и вторичного инфицирования достоверно происходит в первую очередь в желудке.

Таким образом, глубина развившихся вторичных изменений в желудке, желчном пузыре и поджелудочной железе зависит от интенсивности дуоденальной гипертеизии и времени наступления недостаточности сфинктерного аппарата желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы и массивнооти развившихся дуоде-ногасталького и дуоденобилиарного рефлюкоов. Самые ранние изменения наступают в желудке, а затем в желчевыводявдх путях и поджелудочной железе.

Максимальные показатели внутридуоденального давления и суточного количества дуоденального отделяемого при резекции желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера наблюдаются на 1У-У1 сутки, что соответствует опасным орокам расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки. Подтверждением этого положения являются наши экспериментальные исследования. В I и во П серии опытов (по одному случвю) наступила недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки несмотря ^а то, что ушивание культи производилось без технических труд-

йоотей и на здоровых тканях. В первой серии опытов расхождение швов наступило при внутридуоденальном давлении на 1У-У1 сутки 190, 240, 200-240 и 190-210 мм. вод.ст. и суточном количестве дуоденального отделяемого 457, 515 и 527 мл (соответственно). Во второй серии опытов недостаточность дуоденальной культи наступиила при внутридуоденальном давлении 275-290, 285-320 мм. вод.ст. и суточном дуоденальном отделяемым соответственно 497, 521 и 565 мл.

Нужно обратить внимание на тот факт, что после восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки показатели внутридуоденального давления и количество отделяемого дуоденального содержимого после резекции желудка •по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера выше, чем при применении поперечных желудочно-кишечных соустий.

Вышесказанное еще раз указывает на значительную роль повышения внутридуоденального давления и застоя дуоденального содержимого при резекции желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера с наложением широкого продольного желудочно кишечного соустья в развитии с одной стороны недостаточности швов культи и с другой - после резекционного ду-оденоотаза, вторичных поражений желчных путей, печени и поджелудочной железы.

По нашему мнению, одна из причин развития дуоденальной гипертензии и застоя в ней при резекции желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера заключается в самой конструкции гастроэнтероанастомоза:

I. Общепринятый объем (2/3) резекции желудка приводит к высокому расположению в брюшной полости желудочно-кишечного соустья с относительно длинной приводящей петлей, преодоление

чего является дополнительной нагрузкой на моторно-эвакуаторну;. Функцию двенадцатиперстной кишки.

2. Острый перегиб приводящей кишечной петли у малой кривизны желудка.

3. Нарушение перистальтики по кишечной петле, фиксированной к швам желудочной культи от малой кривизны до желудочно-кишзчного соустья. Тонкая кишка оказываетоя как бы блокированной - с одной стороны фиксирована к брижейке, с противобрыже-ечной стороны к желудку. Дополнительно образуется антиперис-тплътический участок - направление,перистальтики культи желудка перпендикулярно направлению кишечной пе'ристальтики.

4. Нарушение звакуаторной функции продольно рассеченной тонкой кишки в области гзстроэнтероанастомоза.

Здесь нужно отметить три момента: во первых нарушается целостность циркуляторных мышц, обеспечивающих эвакуаторную функцию кишки, повреждаются .нервные ветки входящих в стенку кишки перпендикулярно из брыжейки, в третьих - не совпадают направления перистальтических волн по желудку и кишечной петле в области желудочно-кишечного соустья-

5. Появление феномена "пломбировки".кишечной петли вслед-ствии форсированного продвижения содержимого культи желудка через зияющий широкий продольный гасгроэнтероанастомоз, что является препятствием оттоку дуоденального содержимого. Это в дальнейшем приводит к дилятации и гипотонии приводящей петли

(в последствии это является одной из причин развития синдрома приводящей петли).

Немаловажное значение в развитии постгастрорезекционной дуоденальной гипертензии в клинике имеют недиагностированные и некорригированные хронические нарушения дуоденальнвй проходи-

«ости..Операционное вмешательство обостряет течение перидуоде-1ита, мезентерита и мезентериального лимаденита, усиливая сте-1ень нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной «шки.

На основании результатов экспериментальных исследований южно дать оледующие рекомендации в клинику.

При выявлении патологии одного из органов гепатопанкре-1тодуоденальной зоны (рефлюкс-гастрит, язвенная болезнь, каль-сулезный холецистит и др.) методы обследования должны быть оправлены на выявление хронических нарушений дуоденальной про-:одимости, дуодено гастрального и дуоденобилиарного рефлюксов. [ри соответствующих показаниях должна быть проведена санация [елудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, [ри оперативном лечении должна быть обеспечена интраоперацион-|ая диагностика конкретных причин хронических нарушений дуоде-1альной проходимости и проведена их адэкватная коррекция, а ■акже должна быть устранена (при показании) сочетанная патоло-'ия. При резекции желудка нужно применять конструкцию желудоч-:о-кишечного соустья неухудшающая моторно-эвакуаторную функцию .венадцатиперстной кишки, обеспечивающая эвакуацию желудочного одержимого в приближенные к физиологическим нормам сроки толь-о через отводящую петлю и препятствующая забрасыванию кииеч-ого и дуоденального содержимых в желудок.

2.2. Клиническая часть.

Для диагностики хронических нарушений дуоденальной прохо-п.тсти (ХНДП) и дуодоногастрального рефлюкса (ДГР) нами при-еннются как общепринятые, так и специальные методы.

Поэтажная мзномзтрия проведена у 473 больных язвенной бо-еснью желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 2).

Таблица 2

Форма ХНДП в зависимости от локализации язвы

Локализация язвы

Форма ХНДП

Келудок ; 12-перотная ■ кишка

Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная Норма

Ю ( 7,7%)

31 (24,1%)

84 (65,1%)

4 ( 3,1%)

124 (36,2%)

186 (53,9%)

9 ( 2,6%)

25 (7,3%)

Итого

129 (100%)

344 (100%)

Анализ данных поэтажной манометрии показывает высокую частоту ХНДП при язвенной болезни обеих локализаций, характеризует их тяжесть, выраженной больше при язвенной болезни не-

Субкомпеноированные и декомпеноированные формы чаще встречаются при язвенной болезни желудка (88 или 68,2%), чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (£95 или 56,7%).

Ценным, информативным методом диагностики ХНДП является дуоденография о зондом, которая проводится при рентгенологическом контроле положения зонда для поэтажной манометрии (можно проводить визуальную оценку). Она дает представление о наличии анатомических препятствий в области верхней брыжеечной артерии (65 или 18,7%), дуоденального перехода (151 или 43,7%) и т.д. и является важным ориентиром перед рентгеноконтраотным исследованием двенадцатиперстной кишки. Из 346 обследованных этим методом у 216 (62,4%) выявлена патология.

Особое значение в уточнении генеза ХНДП придаем дуоденог-

лудка, чем при дуоденальной язве

рафии-в условиях искусственной гипотонии под манометрическим контролем и без него, которая произведена у 386 (69,8%) больных. Рубцово-спаечный процесс в области дуоденоеюнального угла (периеюнит, дистальный перидуоденит, дуоденальная двустволка, лимфаденит) был выявлен у 173 (45,8%) больных среди обследованных, у 58 (15,3%) были выявлены признаки артериомезенте-риалънвй компрессии (АМК) двенадцатиперстной кишки, у 5 (1,9%) пульсионные дивертикулы и у 2 (0,6%) мегадуоденум. У 148 (37,4%) обследованных па'тологии в отношении ХНДП выявлено не было.

Несмотря на высокую достоверность обеих методов исследования двенадцатиперстной кишки, все же до 23% случаев рентгенологически не выявляется конкретная причина ХНДП, диагностированных поэтажной манометрией и поэтому все эти случаи являются объектами целенаправленной интраоперационной диагностики.

Для качественной и количественной характеристики ДГР наиболее простым, доступным и информативным способом является аспирационный метод с определением инградиентов дуоденального содержимого в тощаковой порции желудочного сока.

Результаты дуоденографического и биохимического исследования коррелируют с показателями поэтажной манометрии, при которой язвенная болезнь желудка характеризуется более тяжелыми нарушениями дуоденальной проходимости.

Для реализации рекомендаций экспериментальных и клинических исследований при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки мы применяем резекцию желудка и лестничную резекцию желудка с задним, поперечным, узким, вертикальным желудочнокишечным соустьем с адекватной кор-

рекцией ХНДП.

Основным способом хирургической коррекции хронических нарупений дуоденальной проходимости является рассечение связки Трейтца и низведение дуоденального угла. На нашем матери- • але оно применено .в 136 (84,5%) случаях при язвенной болезни желудка, а в 248 (72,7%) - при дуоденальной локализации язвы. Это свидетельствует о более частом выявлении причин хронических нарушений дуоденальной проходкмооти в области связки Трейтца при желудочной локализации язвы. Поводом для расоече-г

ния связки Трейтца послужила дуоденальная гипертензия из-за

»

рубцового укорочения связки Трейтца и подтягивания дуодено-еюнального угла вверх с наличием увеличенных лимфатичеоких узлов у 181 (43,1%) оперированного, перегибов в области дуоде-ноеюнального угла с образованием дуоденоеюнальной "двустволки" у 81 (19.,2%)., наличия дистального перидуоденита и перие-юнита у 106 (25,2%). В 52 (12,4%) олучаях имело место их сочетание. Разделение спаек произведено в 8 (1,4%) случаях. По техническим причинам не произведено рассечение связки Трейтца у 2 (0,4%) оперированных, в этих олучйях пряизведена дуоде-ноеюностомия.

Что касается поперечной антипериотальтической дуоденоею-ностомии, то она чаще применяется при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 52 (13,2%). Это объясняется: во-первых более частым обнаружением артерио;.шзентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки и во-вторых - применением этой операции при "трудных" дуоденальных культях с цолью внутреннего дренирования двенадцатиперстной юшки и уыеньш :1ия выраженности дуоденальной гипертензии. При язвенной болезни жолудка дуоденоеюностомия применена в 12 (7,5%) случаях. В двух слу-

чаяу, произведена более сложная корригирующая операция - дуоде-

нодуоденостошш конец в конец типа Робинсона.

У 58 (10,5%) больных, при наличии клинической картины хронических нарушений дуоденальной проходимости, во время операции анатомических причин не было найдено. По видимому в этих случаях нарушения дуоденальной проходимости были функциональной природы. 2ти нарушения при дуоденальных язвах выявляются 2 раза чаще, чем при желудочных - 48 (12,2%) и 10 (6,2%) соответственно.

Осложнений, связанных о коррегирующими операциями, не было. У 41 (7,4%) больного наблюдались различные осложнения.

Нами проанализированы исходы хирургического лечения 825 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на галичие более тяжелого контигента, в I группе несостоятельность дуоденальной культи отмечена в I (0,18%) случае с летальным исходом, а при резекции желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера без коррекции ХНДП несостоятельность дуоденальной культи отмечена в 13 (4,8^) случаях с 8 (2,да) летальными исходами.

Анализируя и сравнивая результаты биохимических исследований }фови, данных манометрии и измерения суточного количества отделяемого из двенадцатиперстной кишки, показатели частоты пульса на периферической артерии в ближайшем послеоперационном периоде пришли к выгоду, что после резекции желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера без коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости развивается дуоденальная гнпертенэия с явлениями застоя в двенадцатиперстной кишке (особенно на 1У-У1 сутки), что подтверждается изменениями в биохимических анализах крови и заметным учащением

пульса в эти же сроки.

Об этом же свидетельствует' анализ течения послеоперационного периода в обеих группах.

У больных первой группы отмечалось более легкое течение послеоперационного периода. Болевой синдром сохранялся 2,31 0»4 дня при 2,8± 0,5 днях во П группе. Наблюдалось более активное восстановление перистальтики кишечнике у больных I группы -2,1± 0,2 дня против 3,81 О,з'дней во П группе, что позволило начинать кормление больных в послеоперационном периоде в более ранние сроки через 3,2± 0,5 дня в первой рруппе по сравнению о 4,3± 0,6 дня во П. Продолжительность преб&вэния в стационаре после операции больных I группы составила II,8± 1,7 дня, а больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Синстереру - 14,21 2,4 дня.

Как было отмечено выше, I группу составили 554 больных, которым в 1978-80 г.г. произведена резекция желудка о коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости о применением клапанных анастомозов, а П группу составили 271 больной, которым в тех же годах произведена резекция желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстервра. Таким образом в обеих группах, отдаленные результаты изучены через 4-10 лет после оперативного лечения язвенной болезни.

При изучении отдаленных результатов обращали внимание на жалобы больных, особенно развившихся после приема сладких блюд. Проводили контроль массы тела, рентгеноскопию желудка, эндоскопическое исследование желудка, биохимический контроль тощаковой порции желудочного сока.

Отдаленные результаты изучены как путем анкетного опроса, так и путем стационарного и амбулаторного обследова-ия.

- зз -

Анкеты для опроса были разработаны тщательно и охватывали слинику почти всех постгас^рорезекционных осложнений. Разосланы 310 анкет, по 155 из каждой группы. Получено 219 ответов: [08 (69,7%) из первой группы - и III (71,6%) от больных П груп-лы. Ответы закодированы и обработаны на ЭВМ.

На вопрос - чувствуете себя здоровым? - положительный ответ дали 105 (97,2%) оперированных первой группы, а отрицательный 3 (2,8%). Из второл группы положительный ответ дали 82 (73,9%), а отрицательный 29 (26,1%) обследованных.

После операции резекции желудка состояние улучшилось у 106 (97,1%) и ухудшилось у 2 (1,9%) оперированных первой группы, а во второй группе улучшение отметили 87 (78,4%) и ухудшение

22 (19,8%) больных. Такое ыс состояние, как до операции, отметили только 2 (1,8%) больных второй группы.

Среди больных I группа у 12 (П,Г"0 масса тела осталась на уровне доолорационной, у 2 (1,9%) уменьшилась, а у 94 (87,1%) увеличилась, причем в 75,1% на 4 кг. и более (до 19 кг.) за этот период. Во П группе вес тела на том же уровне остался у

23 (20,7%) больных, снижение отмечено у 24 (21,6%) и только 64 (57,7%) поправились от 5 до 17 кг.

Диету и:; больних I группы соблюдают 2 (1,9%), второй группы - 10 (9,1%), а ухудшение аппетита отмечено у 4 (3,7%) и 12 (10,5%) больных соответственно.

До оперативного лечения чувство тяжести и распирания в правом подреберье после еды, которые являются весьма характерными симтомаш нарушений дуоденальной проходимости в первой группе беспокоило 25 (23,2%), во второй - 19 (13,9%) больных, а после операции иная картина - в I группе беспокоит 3 (2,8%), во второй 26 (23,«%) оперирокзнных.

Боли в эпигастральной области в первой группе беспокоят II (10,1%) больных, 8 больных на них внимание не обращают, так . как они носят тупой, незначительный характер. 3(2,8%) больных беспокоят распирающие, схваткообразные и острые боли. У одного больного боли сопровождаются тошнотой, рвотой и повышением температуры. Иначе обстоит дело после резекции желудка по Гоф-мейстеру-Финстереру". Тупые боли в эпигастральной области отмечают 27 (24,3%) больных. Из них 12 (10,8%) периодически (осо-; бенно после'нарушения диеты) жалуются на опаясывающие боли, которые иногда принимают охваткообразный (4 или 3,6%) и распирающий (9 или 8,1%) характер. Боли сопровождаются тошнотой у 19 (17,1%) больных, рвотой - у 17 (15,3%), ознобом и повышением температуры - у 5 (5,1%) и желтухой у 2 (1,8%).

Диспептические растройотва в первой группе беспокоят 12 (11,1%) больных: горечь во рту - у 12 (11,1%), отрыжка воздухом - у 12 (11,1%), тошнота - у 6 (5,5%), изжога - у 5 (4,6%), периодическая рвота - у 3 (2,8%) больных.Во второй группе диспепсические расстройотва отмечают 30 (27,1%) больных: тошнота - у 30 (27,1%), горечь во рту - у 26 (£3,4%)., периодическая рвота - у 21 (18,9%), отрыжка - у. 26 (23,4%) и изжога у 16 (14,4%) оперированных.

Сладкие блюда, в I группе не переносят 2 (1,9%) больных. У них диагностирован демпинг-синдром I степени тяжести, который легко устраняется консервативными мероприятиями.

Среди больных П группы оладкие блюда не переносят 24 (21,6%) больных, из которых у 3 (2,7%) диагностирован демпинг-синдром тяжелой степени, у 10 (9,1%) - демпинг-синдром оред-ней тяжести, и у II (9,9%) демпинг-скндром легкой степени тя-кести.

По поводу гастрита резецированного желудка после резекции желудка с наложением клапанных анастомозов лечились 3(2,8%) 5ольных. После резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру стационарно и вмбулаторно лечились 30 (27,1%) больных - по пово-1У гастрита 26(23,4%), по поводу холецисто-панкреатита 8(7,2%),

по поводу холецистита - 4(3,7%), из которых 2 произведена колецистэктомия. У 3-х больных диагностирован калькулезный холецистит. Эти заболевания в 24-х случаях сочотэлисбс демпинг-синдромом, а в 9(8,1%) о»синдромом приводящей петли.

В первой группе 3(2,®) больных имели Ш группу инвалидности. Во П группе Ш группу инвалидности имели 10 (11,1%) больных, а П группу - 6(5,4%) оперированных. Следовательно при резекции желудка с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости и с применением клапанных желудочно-кишечных со-уотий инвалидности снижается почти в 6 раз (2,8 и 16,5%).

В первой группе к прежней работе, включая тяжелый физический труд, вернулись 88(31,5%) больных, а во второй - 69 (62,2%) оперированных.

Рентгенологическому оболедованию подвергнуты 164 оперированных: 95 из первой и 69 из второй группы. В первой группе как правило, гзстроэнтероанастомоз был узким, наблюдалась порционная эвакуация.

Только у I (1,1%) больного этой группы имелся непрерывный тип опорожнения желудка. Во второй группе порционный тип опорожнения культи отмочен у 43 (62,3%) оперированных, а непрерывная эвакуация у 26 (37,7?») обследованных.

Время полной эвакуации содержимого из культи желудка колебалось в пределах 44-96 айн., составляя в среднем 63,4± 16,7 мин., тогда, как во второй группе время эвакуации

колебалось в пределах от 1,5 до 37 мин, составляя в среднем 14,7± 3,8 мин.

В первой группе заброс желудочного содержимого в приводящую петлю отмечен у 4 (4,2%) обследованных, с развитием синдрома приводящей петли.в 1(1,1%) случае. В двух случаях из указанных при резекции была произведена дуоденоеюностомия, которая и послужила профилактической меро!; развития синдрома приводящей петли.

Во второй группе заброс желудочного содержимого в приводящую петлю отмечен у 19 (27,5%) больных о развитием клиники

9

синдрома приводящей петли в 8(11,6%) случаях. Из них у 2-х отмечено развитие панкреатита.

Эндоскопически обследоввны 189 больных: 106 из первой и 83 из второй группы.

У 15 (14,1%.) больных первой группы в культе желудка обнаружены следы келчи (в одном случае массивный заброс). Во второй группе маосивный заброс келчи обнаружен у 58 (69,9%) обо-ледованных о выраженной картиной гастрита. Желудочно-кишечное соустье у больных первой группы узкое ( до 2,5 см.), щелевидной формы, оомкнуто (91 или 85,8%), У 15 обследованных анастомоз округлой формы. Во второй группе только у 25 (28,9%) больных гастрознтероанастомоз щелевидной формы, но у половины больных этой группы отмечены следы желчи в гелудке. У остальных больных второй группы (58 или 69,9%) яелулочно-кииечное соуотье округлой формы, зияет с маосивным забросоц келчи.

Морфологический анализ олизиотой оболочки желудка проведен у 30 больных после резекции желудка с наложением заднего клапанного гастроэнтероанастомоза (заброс желчи в момент осмотра у 1(3,3%) больного).

. Полученные данные отличаются от результатов исследования биоптатов после резекции желудка о продольным, широким гастро-энтероанзстомозом: I) наличием морфологически нормальной слизистой в культе; 2) полным отсутствием метапластических и дисплаотических явлений, которые являются предшественниками рака желудка; 3) преобладанием более благоприятно текущих форм гастрита.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования, наш опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволили нам выделить четыре главные патогенетические механизмы развития постгастрорезекционных осложнений: I) прогреосирование сопутствующих язвенной болезни и не корригированных во время резекции желудка хронических нарушений дуоденальной проходимости; 2) создание новых условий для развития дуоденальной гипертензии, особенно после резекции желудка по методу Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера; 3) изменение характера и сроков эвакуации содержимого желудочной культи в кишечник; 4) рефлюкс дуоденального или кишечного содержимого в культю желудка.

В соответствии с этими представлениями были пересмотрены методики оперативной коррекции некоторых постгастрорезекционных осложнений и оиндромов: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит культи желудка, пострезекционный дуоденоотаз, пострезекционные холецистит и панкреатит. Разработаны и успешно применены в нашей клинике несколько вариантов коррегирующих операций у 255 больных, которые составили 2 группы: I группа - 138 (54,1%) больных с демпинг-синдроиом . в сочетании с другими постгастрорезекционными осложнениями и П группа - 117 (45,9%) больных с постгастрорезекционными

синдромами и осложнениями без демпинг-синдрома.

При выполнении корригирующих операций соблюдали четыре основных принципа: I) сохранить перистальтический механизм работы ГЭА, 2) защитить культю желудка от энтерогастрального рефлюкса, 3) устранить ХНДП, 4) ликвидировать затекание желудочного содержимого в приводящую петл:о.

Вопросы показаний и выбора метода оперативного лечения решали в каждом отдельном случае индивидуально. Только длительное наблюдение за больным в условиях отационара, тщательное клцнико-лаборзюрное исследование функций-органов и пищеварительных желез, настойчивое медикаментозное лечение дают в руки хирурга информацию, необходимую для их решения.

Применяемые нами 14 различных коррегирующих операций подразделяются на две группы: I) реконструктивные операции -коррекция ГЭА осуществляется без его резекции, 2) ререзекция желудка - резецируется старый ГЭА и формируется новое соуотье.

Самой частой (41,2%) операцией при демпинг-синдроме была резекция гаотроэнтероанастомоза, поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия, рассечение овяоки Трейтца. Всего с резекцией гастроантероанастомоза. произведено 100(72,5%) операций. Поперечная дуоденоеюностомия применена в 83(64,1%) случаях, а рассечение связки Трейтца - в 102 (73,9%).

При сочетании демпинг-синдрома с синдромом приводящей петли в 50(90,3%) случаях произведена дуоденоемнос: оиия, и только в 3(5,7%) - рассечение связки Трейтца.

Задний верхний гастроэнтероанастомоз наложен •• 65 (47%) случаях. Из-за того, что при этой операции создается относительно большое желудочное дно, удлинен срок зкекуш :гл, нужно полностью исключить энтерогастральный рефлвко.

■Редуоденизация произведена в двух вариантах: в одном случае наложен верхний поперечный терминолагеральный гастро-дуоденоанастомоз, а в четырех - нижний поперечный терминола-теральный гсстродуоденоанастомоз.

При рефлюкс-гастрите культи реконструкция по ^ЧОдину о наложением клапанного анастомоза произведена в 62(59,1%) случаях.

Всего резекция гастроэнтероанастомоза во П группе произведена в 56 (47,9%) случаях, что значительно меньше, чем при демпинг-синдроме (72,5%). Это объясняется более глубокими морфологическими (органическими) изменениями в слизистой оболочке культи желудка и в области гастроэнтероанастомоза при демпинг-синдроме в сочетании с другими болезнями оперированного желудка.

Суживание гастроэнтероанастомоза при рефлюкс-гастрите произведено у 57 (48,7%) больных и оно во всех случаях сочеталось с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости, а в 18 (15,4%) - с коррекцией по РуЧОдину.

Из 255 оперированных у 23 (9,1%) раззились послеоперационные осложнения, в том числе у 16 (11,3%) из первой группы, и у 7 {'6,2%) второй группы. В первой группе количество осложнений почти в 2 раза больше, чем во второй. Это объясняется наличием более тяжелого контигента больных при демпинг-синдроме в сочетании с другими послеоперационными осложнениями.

Наиболее частым послеоперационным осложнением в обеих группах является анастомозит и перианатомозит (4,3% и 2,6% соответственно).

Среди больных с демпинг-синдромом после реконструктивных операций в 3(2,1%) случаях произведена релапаротомия по пово-

ду анастомозита, спаечной непроходимости и подпеченочного абсцесса.

Отдаленные результаты в сроки от I до -12 лет прослежены у 185 больных.

При демпинг-синдроме и сочетанных с ним заболеваниях после реконструктивных операций хорошие результаты получены у 88 (93,6%) оперированных, удовлетворительные у 5 (5,3%), а неудовлетворительный результат в I (1,1%) случае. Во второй группе хорошие результаты получены в меньшем количеотве(84 или 92,3%) случаев, но не отмечены плохие результаты.

Высокая эффективность применяемых нами реконструктивных операций является еще одним важным, дополнительным аргументом в пользу правильности излагаемых в настоящей работе патогене-нетических представлений о механизмах развития постгастроре-зекционных осложнений и синдромов и наших взглядов на их профилактику при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, тщательная предоперационная подготовка, применение анастомозов, обладающих клапанной функцией и адекватная коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости при оперативном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки позволили значительно облегчить течение послеоперационного периода, сократить срок послеоперационного пребывания в стационаре на 21,5%, снизить чаототу недостаточности швов культи двенадцатиперстной кивки с 4,8%

до 0,18$ и уменьшить процент послеоперационной инвалидности с 16,5 до 2,8%.

- 41-

БЫБОДЫ

1. Нарушения дуоденальной проходимости в эксперименте приводят к последовательному развитию патологических изменений в желудке, желчном пузыре и поджелудочной железе. Тяжесть вторичных изменений в этих органах зависит от выраженности дуоденальной гипертензии и интенсивности дуоденогастрального и дуоденобилиарного рефлюксов.

2. При нарушениях дуоденальной проходимости вторичные изменения в первую очередь развиваются в желудке, что связано с частичной барьерной функцией пилорического сфинктера и более ранним развитием дуоденогастрального рефлюкса.

3. Регургитация дуоденального содержимого в желудок приводит к снижению бактериоцидного свойства желудочного сока о развитием вторичного инфицирования содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря. Инфицирование последнего обусловлено развитием недостаточности сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Чем больше выражена дуоденальная гипертензия, тем раньше наступает вторичное инфицирование содержимого желчного пузыря.

4. Причина развившейся гипертензии в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Гофмейстеру-Синств— реру заключена в самой методике операции: обширная резекция, относительно длинная приводящая петля, нарушение перистальтики приводящей петли в области ее фиксации к желудку от малой кривизны до гастроэнтероанаотомоза, нарушение инервации и целостности циркулярных мышц из-за продольного сечения анастомо-зирующих тонкой кишки и широкий просвет желудочно-кишечного соустья.

5. Анализ данных поэтажной манометрии показывает высокую частоту нарушений дуоденальной проходимости при язвенной болезни, характеризует ее тяжесть, выраженной больше при язвенной болезни желудка, чем при дуоденальной язве: субкоыпенси-роваиные и дзкомпенсированные формы чаще встречаются при желудочной локализации (88 или 68,2%), чем при дуоденальной (195 или 56,7%).

Ценными информативными методами диагностики конкретных ппичин ХНДП являются дуоденография о зондом, дуоденография в условиях искусственной гипотонии под манометрическим контролем и без него.

6. Ввиду частого сочетания" язв знкой болезни с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости обязательным элементом доопсрэционного обследования больных должна быть диагностика дуоденогастрального и дуоденобилиарного рефлюксов, бактериологическое исследование содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря.

7. Причины развития большинстве осложнений и синдромов при резекции желудка по Бильрот П в модйфикацик Гофмейстера-Финстерера (недостаточность швов дуоденальной культи, синдром приводящей петли, постгзстрорезекционные дуоденостазы, холециститы и панкреатиты, рефлюкс-гаст-ит и демпинг-синдром), наряду с другими этиологическими факторами, обусловлены не-корригировашгами нарушениями дуоден?льной проходимости, созданием новых условий для развития дуоденальной гипертензии

и отсутствием барьерной функции применяемых в ши; окой практической деятельности желудочно-кишечшх соустий.

Профилактические меры реализуются через корригирующие нарушения дуоденальной проходимости операции (рассечение связ-

ки Трейтца, поперечная дуоденоеюностомия) и применение задних, поперечных, вертикальных, узких жслудочнокишечных соустий на сравнительно короткой приводящей петле.

8. Значительное снижение послеоперационной летальности (от 2,9% до 0,18%) и инвалидности (от 26,5% до 2,8%) и хорошие отдаленные результаты говорят о профилактических возможностях рекомендуемых нами мероприятий при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с целью борьбы с постгастрбрззекционньши осложнениями и это должно быть учтено хирургами з своей практической деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дооперационное обследование больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть комплексным. Кроме обычных методов долены быть использованы специальные методы обследотния для выявления хронических нарушений дуоденальной проходимости (поэтажная манометрип, дуоденография на зонде, дуоденографич з условиях искусственной гипотонии под манометрическим контролем л без него) и недостаточности пило-ричесного клапана и большого дуоденального соска (определение желчных кислот, щелочной езефатазы и ее изоферментов :з тощако-вой порции желудочного сока, микробиологический способ диагностики недостаточности большого дуоденального соска).

2. В случаях вторичного инфицировании содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки г. желчного пузыри должна быть проведена санация этих органов. Санацию желательно проводить в амбулаторных условиях, что сшыает время пребывания больного в стационаре и удешевляет предоперационную подготовку.

3. При хирургическом лечении язвенно'! болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки с целью профилактики постгастроре-зекционной дуоденальной гипертензип и энтерогастрального рефлюкса, следует рекомендовать корригирующие ХНДП операции (рассечение связки Трейтца, поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия). и применение задних, поперечных, вертикальных, узких желудочнокишечных соустий на сравнительно короткой приводящей петле.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К диагностике дуодено-гаспальНого рефлюкса при некоторых заболеваниях желудочно-кишеччого тракта // - Тер. архив.,-1976, - 9, - С.67-70 (соъвт. Г.Г.И?анов, В.Ф.Чернов, В.А. Хомко).

2. Поперечная изоперистальтическая дуоденоеюностомия при некоторых формах нарушений дуоденальной проходимости // Сборник материалов 1-№ медикобиолсгической конференции молодых ученых Кургана - Курган, 1976. - С.66-68.

3. Поэтажная манометрия и ее диагностическое значение: Методические рекомендации /- Курген, 1980. -.28 с. (еоавт. Я.Д. Витебский, О.Ю. Кушниренко, Е.ф. Чернов).

4. О морфологических изменениях олизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки после желчеотЕедения в желудок // - Клиническая хирургия, - 1981, - №6, -С.60-61. (соавт. М.Е. Матвеенко),

5. Обоснование целесообразности рассечениг связки Трейтца при резекции желудка у больных язвенной болезнью // -Советская медицина. - 1982. - № 2. - С.42-46 (со;>вт. Я.Д.Витебский, O.K. Кушниренко, М.Е. Матзеенко, В.ИЛучкин, В.Ф. Чернов).

6. Диагностика и оперативное лечение рефлюкс-гастрита у больных хроническим калькулезным холециститом: Методические рекомендации / - Курган, 1382. - 16 с. (соавт. Я.Д. Витебский).

7. Поперечные анастомозы в хирургии брюиной полости // Материалы конференции молодых медиков Грузии - Еакуриани, 1982,-С.56. (соавт. В.М. Хателишвили).

8. Профилактика некоторых постхолецистэктомических осложнений путем ранней диагностики и лечения рефлюкс-гастрита //

«

Материалы УШ съезда хирурюв Дрмении-Еремн. 1983. - С.87-88, (соэвт.Г.Г.Тетишвили)

9. Иорфсаункционалънке изменения в органах гепатопанкре-атодуоденальной зоны при экспериментальном дуоденостазе //Тезисы докладов конференции молодых медиков Грузии - Еакуриани. 1984. - С.43-44 (соавт. Г.Г.Датуашвили, Т.Н. Татишвили).

10. Рефлвкс-гастрит //Тезисы докладов конференции молодых медиков Грузии-Бакуриани, 1984. - С.95 (соавт. Т.К.Иванишвили, Г.Р.Сакеварашвили).

11. О морфологических изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киики при сочетанных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны //Тезисы докладов XI зъезда хирургов Закавказья. - Тбилиси. 1984. - С.62-63 (соавт. Г.К.Иваииивили, Т.И.Татишвили, Г.Р.Сакеварашвили).

12. Применение арзфлюксных анастомозов при хирургическом течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Тезисы 'окладов XI съезда хирургов Закавказья. -Тбилиси, 1984 - С. :03-Ю4 (соавт. Г.Г.Татишвили, Г.П.Зубадалашвили, Б.Д.Колиев, '.Г. Датуашвили).

13. Применение клапанных анастомозов в хирургии желудка //

*

Республиканская научная конференция молодых медиков Грузии -Бакуриани, 1985. - С.28-29 (соавт. Т.К. Иванишвили, З.М.Яша-гашвили).

14. О роли применения клапанных гастроэнтероанастомозов и коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости

в профилактике пострезекционных осложнений //Материалы всесоюзного симпозиума "Современные методы применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии". - Курган, 1986. - С.38-40.

15. Опыт применения клапанных анастомозов при хирургическом лечении .язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Грузии //Материалы всесоюзного симпозиума. - Курган, 1986. - С.98-99 (соавт. Г.Г.Татишвили, Д.Д.Цанава, Б.Д.Коли&в).

16. Трансмуральная разность потенциалов слизистой оболочки желудка как критерий при определении ороков хирургичеокого вмешательства у больных язвенной болезнью //Тезисы докладов

I республиканской научной 'конференции по эндоскопии. - Кише-нев, 1986. - С.269-270 (соавт. Д.Д. Цанава, И.А.Меунаргия).

17. Микробиологический способ диагностики недостаточности большого дуоденального соска и методы санации Желчных путей: Методические рекомендации / - Тбилиси,'1989. - 8 с. (соавт. Г.Г.Татишвили, Я.Д.Витебский, А.Я. Взселов, В.Ф.Чернов).

18. Оперативное лечение демпинг-синдром после резекции желудка: Методические рекомендации / - Тбилиси, 1989. 16 с. (соавт.Г.Г.Татишвили, Я.Д.Витебский, Г.Н.Суетин).

19. Причины недостаточности культи двенадцатиперстной кишки при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Вопросы брюшной хирургии. Сборник научных трудов. - Тбилиси, 1989 - С.<0-63 (соавт.Т.К.Ивэнишви-

ли, Т.Т. Пирвелашвили, З.П.Яшагашвили).

20. Патогенез сочетанных заболеваний желудка и желчного пузыря //Вопросы брюшной хирургии. Сборник научных трудов. -Тбилиси, 1989. - С.64-67 (соавт.К.Д.Микеладзе, Т.К. Кванишви-ли, Т.Т.Пирвелашвили, З.М. Яшагаывили).

21. Профилактика дуоденальной гипертензии при резекции желудка //Вестник хирургии, 1990, - № 2, - С.24-27 (соавт. Г.Г.Татишвили).

22. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости в профилактике послеоперационных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // - Хирургия, 1990, № 12, - С.37-41 (соавт. Г.Г.Татишвили).

ЬзбваЭз"^* Va^a&o ¿PüjqSOII dg

(°3n(OQ63fte 5о3^зсу)йоЬ (00А5333П0 j(4ftodü«¿> bofñj3ocjn3обе Эо"»ЗЧОЬо j^S3^ dü"оЬ

Сччзобо pAnb

^3<Sflñ0a0A0é0 (631*315 обЛо) ■ ccbe^aUa 1992

ПЕЧАТНЫХ./!. - ЗД УЧЁТ.ИЗДАТ.Л. -2,2

БЕСПЛАТНО

ЗАКАЗ N° 1307 ТИРАЖ 100

УОП ГРУЗГИДРОМЕТА, ТБИЛИСИ пр. ДАВИДА АГМАШЕНЕБЕЛИ 1">0