Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические особенности и лечение язвенной болезни при хронических нарушениях дуоденальной проходимости

На правах рукописи

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУРСК -2002 г.

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко П.М.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Должиков A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Б.С. доктор медицинских наук, профессор Горпинич А.Б.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится "Л- " года в / / часов на зас<

дании Диссертационного Совета Д.208.039.02 в Курском государственном mi дицинском институте по адресу: 305041, Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Курского государственной медицинского университета

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

A.A. Шатунов

ВВЕДЕНИЕ

Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и практическом отношении (Василенко В.Х. и соавт.,1987; Панцырев Ю.М. и соавт.,2000; Лемешко З.А. и соавт.,2001 и др.). К числу факторов, причастных к развитию язвенной болезни и ее осложнений относятся хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). До настоящего времени нет единых представлений о ХНДП: не выяснены в полной мере взаимоотношения нарушений дуоденальной моторики и развивающегося при них дуоденогастрально-го рефтокса с другими ульцерогенными факторами, к числу которых относится инфекция Helicobacter pylori (Дуденко Ф.И.,1989; Аруин Л.И. и соавт.,1992; Касумьян С.А. и соавт., 1997).

Недостаточно изученным является влияние хронических нарушений дуоденальной проходимости на эндокринный аппарат желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и связанное с ним состояние эпителиального слизистого барьера (Рафес Ю.И.,1988; Петров В.П.,1988; Уголев А.М.,1995; Райхлин Н.Т.,1997).

Нарушения механизмов суточной динамики изменений в желудочной слизистой оболочке, обусловленные язвообразованием, требуют пристального изучения для обоснования лечебной тактики (Успенский В.М.,1986; Полак Д.М. и соавт. 1989).

Указанные положения и неизученные аспекты проблемы язвенной болезни определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Определить клинико-морфологические и патогенетические особенности осложненных форм язвенной болезни при хронических нарушениях дуоденальной проходимости для разработки дифференцированных методов лечения.

Задачи исследования

1. Выявить особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденогастральным реф-люксом, при различных осложнениях язвенной болезни, сочетающейся с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

2. Изучить частоту встречаемости и особенности хеликобактериоза при хроническом дуоденогастральном рефлюксе при язвенной болезни и ХНДП.

3. Выявить изменения гастродуоденальных эндокриноцитов при язвенной болезни в сочетании с ХНДП на клиническом материале и в эксперименте.

4. Изучить непосредственные и отдаленные клинико-морфологические результаты хирургического лечения и состояние дуоденальной проходимости у больных с осложненными формами язвенной болезни.

5. Разработать способ инфузионной интрадуоденальной терапии для коррекции ХНДП при язвенной болезни с учетом суточных биоритмов пищеварительной системы.

Научная новизна

1. Впервые изучены патоморфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различных осложнениях язвенной болезни в сочетании с ХНДП.

2. Получены клинико-морфологические доказательства эффективности консервативной и хирургической коррекции ХНДП при лечении осложненных форм язвенной болезни.

3. Показано, что в основе развития функциональных форм ХНДП существенное значение имеют нарушения секреторной активности энтерохромаффин-ных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Разработан способ инфузионной интрадуоденальной терапии для коррекции ХНДП при язвенной болезни с учетом суточных биоритмов пищеварительной системы.

Практическое значение

1. Комплексное клинико-инструментальное обследование больных после хирургического лечения осложнений язвенной болезни подтвердило определяющее значение ХНДП в развитии рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и рецидивной язвы.

2. Разработанный способ инфузионной интрадуоденальной терапии позволяет корригировать ХНДП в стадии компенсации, предотвратить развитие реф-люкс-гастрита, демпинг-синдрома и рецидивной язвы или снижает степень их проявления.

3. Получены морфологические критерии повреждающего действия дуоде-ногастрального рефлюкса при ХНДП, позволяющие оценивать роль нарушений дуоденальной проходимости в язвообразовании и определять эффективность их коррекции.

4. Получены данные, свидетельствующие о значении патологии эндокринного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни и ХНДП, создающие предпосылки для разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений дуоденальной проходимости.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и обусловленный ими дуоденогастральный рефлюкс вызывают характерные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, определяющие особенности течения язвенной болезни и взаимоотношения факторов язвообразования.

2. Основу патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ХНДП составляют явления эндокринопатии и связанная с ней недостаточность эпителиального слизистого барьера.

3. Хеликобактерная инфекция имеет меньшую распространенность на фоне ХНДП. Взаимодействие данных факторов язвообразования может быть как синергическим, так и антагонистическим вследствие разрушения слизистого барьера при выраженном дуоденогастральном рефлюксе.

4. Способы хирургической или консервативной коррекции ХНДП, выполняющие дренирующую роль или восстанавливающие моторику двенадцатиперстной кишки, являются необходимой составляющей при лечении осложненных форм язвенной болезни.

Внедрение и апробация

Результаты выполненного исследования внедрены в работу хирургических отделений клинической больницы на ст. Курск, городской клинической больницы №4 г. Курска; используются в лекционном курсе и учебном процессе кафедры хирургических болезней №2 Курского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации представлены на 63-й итоговой научной конференции молодых учёных и студентов (1998), доложены на заседании научно-практического общества хирургов Курской области (1999,2001).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании хирургических болезней №1, 2, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, онкологии, гистологии Курского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получено удостоверение на рационализаторское предложение, приоритетная справка на заявку №98102432/20 от 19.02.1998.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 подглав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 32 рентгенограммы, 7 мон-тажей из 22 микрофотографий. Цифровой материал представлен в 24 таблицах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 217 больных с осложненным течением язвенной болезни, которые находились в хирургической клинике Курской городской клинической больницы скорой медицинской помощи в период с 1995 по 2000 годы. Из них у 52 течение заболе-

вания осложнилось кровотечением, у 47- перфорацией, у 47 - пенетрацией и у 71 - пилородуоденальным стенозом.

Все больные были разделены на две группы. В контрольную группу вошло 106 больных, которым хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни проведено без коррекции моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

В основную группу вошло 111 больных, которым хирургическое лечение язвенной болезни проводилось с учетом состояния дуоденальной проходимости и в показанных случаях с коррекцией ХНДП.

Обе группы больных были идентичны по полу, возрасту, локализации Я31 и их осложнениям, а также по продолжительности язвенного анамнеза.

При обследовании пациентов использовались традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также предложенные в клинике способы изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки и окружающих ее органов: определение кислотопродукции, рентгеноскопия желудка, дуоденография без гипотонии, релаксационная зондовая дуоденография, сонография, фиброгастро-скопия с биопсией, взятой из тела, пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (у больных перенесших резекцию - из анастомоза, проксимального и дистального отделов культи). В клинике для определения состояния дуоденальной проходимости на основании рентгенологического исследования использовалась классификация В.Б. Биличенко (1994).

Для определения степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса \ рефлюкс-гастрита использовалась классификация В.П. Петрова (1988) и С.А Касумьян (1997).

Морфологическое исследование выполнено на материале 657 прицельны? биопсий, полученных при ФГДС и операционном материале от 143 больных После фиксации в 10% растворе формалина кусочки заливались в парафин Срезы толщиной 5-10 мкм обработаны следующими обзорными и гистохимическими методами: окраска гематоксилином и эозином, азур-эозином со спиртовой дифференцировкой, PAS-реакция в сочетании с окраской 1% растворо\ альцианового синего, окрашивание кислым раствором основного коричневого Эндокринные клетки выявлялись импрегнацией по Гримелиусу, Массону-Гам-перлю, Лилли, по собственной методике (рацпредложение №1299-97) и диазо-методом с "Fast Red В". Идентификация Helicobacter pylori проведена окраско{ биоптатов неразведенным раствором азур-эозина без последующей дифферен цировки. Периульцерозные гастрические изменения классифицировались со гласно пересмотренной Сиднейской классификации хронического гастрит. (Аруин Л.И., 1991) с количественной оценкой выраженности воспаления, егс активности, хеликобактерной обсемененности (0 - нет, 1 - слабая, 2 - средняя,: - высокая), на основании чего в последующем вычислялись средние коэффици енты. Математическая обработка данных произведена на компьютере "IBM PC Аш5х85" с использованием электронных таблиц "MS Excel 7.0" в сред< "Windows".

Экспериментальное исследование выполнено на 43 половозрелых белых крысах обоего пола с соблюдением «Правил обращения с лабораторными животными». Моделирование хронических нарушений дуоденальной проходимости воспроизводило основной патогенетический момент — стойкое повышение внутридуоденального давления, что достигалось путем наложения разрезанного полихлорвинилового кольца шириной 3-4 мм на двенадцатиперстную кишку на 1,5-2 см дистальнее места впадения в нее общего желчного протока (Должиков А.А.,1997). Животные выводились из эксперимента через 3, 14, 21, 30 и 60 суток (от 5 до 12 животных в серии) передозировкой наркоза.

Для исследования иссекалась двенадцатиперстная кишка в комплексе с поджелудочной железой, которые фиксировались в 10% растворе формалина.

При обработке материала, полученного в ходе эксперимента, использовались вышеперечисленные методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние дуоденальной проходимости у больных с осложненными

формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

У 60 больных контрольной группы и 58 больных основной группы с хроническими осложнениями язвенной болезни состояние дуоденальной проходимости оценивалось до хирургического вмешательства и дополнялось обязательной интраоперационной ревизией желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 113 больных до хирургического вмешательства были определены степень и причины нарушений дуоденальной проходимости. Лишь у 5 больных с пилородуоденальным стенозом в стадии декомпенсации состояние дуоденальной проходимости было изучено во время операции.

Результаты комплексного исследования больных с хроническими осложнениями язвенной болезни представлены в таблицах 1,2.

Таблица 1

Состояние дуоденальной проходимости (ДП)

при язвенной болезни в контрольной группе

Осложнение Язвенной болезни Стеноз Пенетрации Всего

Абс %

Состояние ДП не нарушено 7 5 12 20,0

ХНДП в стадии компенсации 20 12 32 53,3

ХНДП в стадии субкомпенсации 8 4 12 20,0

КНДП в стадии декомпенсации 2 2 4 6,7

Зсего 37 23 60 100

Состояние дуоденальной проходимости

при язвенной болезни в исследуемой группе

Осложнение язвенной болезни Стеноз Пенетрации Всего

Абс %

Состояние ДП не нарушено 7 6 13 22,4

ХНДП в стадии компенсации 18 12 30 51,7

ХНДП в стадии субкомпенсации 7 5 12 20,7

ХНДП в стадии декомпенсации 2 1 3 5,2

Всего 34 24 58 100

Обе группы больных с хроническими осложнениями язвенной болезни были сопоставимы по степеням нарушения дуоденальной проходимости. ,

Опыт дооперационной диагностики ХНДП показал, что комплексное рентгенологическое, эндоскопическое исследования в большинстве случаев позволяют установить характер и стадию ХНДП перед плановым хирургическим вмешатсльстврм по поводу язвенной болезни.

В предоперационном периоде у 99 больных с острыми осложнениями язвенной болезни, которым хирургическое вмешательство выполнялось в экстренном или срочном порядке, состояние дуоденальной проходимости оценивалось при интраоперационной ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки (определялась ширина нисходящей и восходящей частей и соотношение между ними). В клинике при оценке степени ХНДП использовалась классификация В.Б. Биличенко (1994).

При ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки во время операции у 5 больных диагностированы ХНДП в стадии декомпенсации, у 24 - в стадии субкомпенсации, у 70 четко определить степень нарушения дуоденальной проходимости не удалось, что потребовало выполнения рентгенологического исследования после операции.

Этим больным на 12-16 сутки после операции выполнялась эзофагогаст-родуоденоскопия, проводилась рентгеноскопия желудка, у 10 больных стандартное рентгенологическое исследование было дополнено дуоденографией без гипотонии, у 6 - релаксационной зондовой дуоденографией.

При комплексном изучении состояния дуоденальной проходимости у пациентов, перенесших операцию по поводу острых осложнений язвенной болезни, были обнаружены различной степени выраженности хронические нарушения дуоденальной проходимости, представленные в таблицах 3,4.

Состояние дуоденальной проходимости при язвенной болезни в контрольной группе

Осложнение язвенной болезни Кровотечения Перфорации Всего

Абс %

Состояние ДП не нарушено 6 5 11 24,0

ХНДП в стадии компенсации 13 9 22 47,8

ХНДП в стадии субкомпенсации 4 7 11 23,9

ХНДП в стадии декомпенсации 1 1 2 4,3

Всего 24 22 46 100

Таблица 4

Состояние дуоденальной проходимости при язвенной болезни в исследуемой группе

Осложнение язвенной болезни Кровотечение Перфорации Всего

Лбе %

Состояние ДП не нарушено 6 5 11 20,8

ХНДП в стадии компенсации 15 11 26 49,1

ХНДП в стадии субкомпенсации б 7 13 24,5

ХНДП в стадии декомпенсации 1 2 3- 5,6

Всего 28 25 53 100

Обе группы больных с острыми осложнениями язвенной болезни были сопоставимы по степеням нарушения дуоденальной проходимости.

Таким образом, при острых осложнениях язвенной болезни основная роль в диагностике ХНДП отводится интраоперационной ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки, что важно учитывать при выборе лечебной тактики.

Патоморфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни и ХНДП

При изучении биопсийного и операционного материала от всех 217 больных до лечения, направленного на коррекцию ХНДП, выявлен ряд особенностей, характеризующих изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с язвенной болезнью без клинически диагностированных нарушений дуоденальной проходимости.

К ним относятся в разной степени выраженная, больше при атрофическом гастрите, фовеолярная гиперплазия, дистрофические изменения поверхностного эпителия с характерной субнуклеарной вакуолизацией, анпюматоз собственной пластинки, ее подэпителиальный отек, свидетельствующие о рефлюкс-ной природе гастрита.

Проведенное морфологическое исследование показало, что имеется тесная связь между степенью нарушений дуоденальной проходимости и характером изменений слизистой оболочки: чем больше степень ХНДП, тем выраженнее признаки рефлюкс-гастрита.

При изучении секреторной активности поверхностного эпителия, определяемой уровнем слизеобразования, выявлялись изменения, свидетельствовавшие о нарушении процесса секреции, которое проявлялось не только ее абсолютным снижением, но и извращением фаз секреторного цикла, их дискоорди-нацией, что в конечном итоге снижает резистентность слизистой оболочки желудка. В группе больных с язвами, осложненными перфорацией, отмечается более диффузный характер изменений слизистой оболочки желудка, что может быть связано с преобладанием субкомпенсированных ХНДП.-

Следующий фактор, который также своеобразен в условиях ХНДП -инфицированность пилорического отдела Helicobacter pylori. Коэффициенты HP-обсеменения составили при язвах, осложненных кровотечением-0.7, при перфоративных - 0.9, в "плановой" группе - 0,6. Следует отметить, что боль-■ шая степень НР-инфицированности слизистой оболочки желудка характерна для перфоративных язв, меньшая степень наблюдалась в группе больных, леченных в плановом порядке.

Преимущественным местом локализации HP являлись желудочные ямки, где практически всегда имелся широкий слой слизи. На поверхности же валиков с дистрофичным эпителием и снижением муцинообразования HP не наблюдались, а в местах с умеренным уменьшением слоя слизистых наложений принимали кокковую форму, отражающую их приспособление к неблагоприятным условиям, которые мы напрямую связываем с действием дуоденогастраль-ного рефлюкса.

Степень ХНДП в определенной закономерности сочеталась с НР-инфекцией: в группах с кровотечениями, пенетрациями и стенозами выраженная НР-обсемененность встречалась только при компенсированных нарушениях дуоденальной проходимости, при перфоративных язвах НР-инфицированность не зависела от клинически выявляемой степени ХНДП.

Связь между степенью лимфоидной гиперплазии и степенью НР-обсеменения зависела от состояния поверхностно-ямочного эпителия, выраженности слоя слизистых наложений и напряженности иммуногенеза в лимфо-идных узелках. Более выраженная НР-инфицированность чаще сопровождалась наличием мелких и средних лимфоидных узелков с признаками фонового иммуногенеза или начальными явлениями напряженного.

В пилорическом отделе изменения во всех случаях были более глубокими, с повреждением железистых образований, формированием очагов расслоения мышечной пластинки, атрофией и фиброзом ее мышечных пучков.

Полученные количественные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Особенности патоморфологических признаков при

различных осложнениях язвенной болезни в сочетании с ХНДП

Патоморфологи-ческие признаки Отдел Кровотечения Перфорации Стеноз и пенетрация

Без ХНДП ХНДП Без ХНДП ХНДП Без ХНДП ХНДП

Выраженность Гастрита т 0.8+ 0,2 1,0+0,2 1,2+0,3 1,8+0,2* 0,7+0,2 1,2+0,3*

п 1,6+ 0,3 2,2:4),2* 1,7+0,3 2,2+0,3* 1,3+0,2 2,1+0,2*

Активность Гастрита т 0,3+ 0,2 0,3+0,2 0,6±0,2 1,0±0,3* 0,3+0,1 0,3±0,1

п 1,6+ 0,2 1,2+0,2* 1,9+0,2 1,6+0,2 1,3-0,2 1,1+0,2

НР-обсеменение Частота 62% 35%* 58% 46% 48% 43%

Степень 0,9+ 0,2 0,7+0,3 1,2+0,3 0,9+0,3* 0,7+0,2 0,6+ 0,2

Секреция слизи т 1,8+0,2 1,5+0,2 1,6+0,2 1,2+0,2* 1,8+0,2 1,9+0,2

П 1,6; 0,2 1,4+0,3 1,6+0,2 1,4+0,2 1,2±0,2* 1,5+0,2

Примечание: Т - тело желудка, П - пилорический отдел;

*- достоверные (р<0,05) отличия в сравнении с группой без ХНДП.

Из таблицы видно, что показатель выраженности гастрита больше при наличии хронических нарушений дуоденальной проходимости. Особенно эта закономерность прослеживается в группах с перфорациями, пенетрациями и стенозами, активность гастрита при ХНДП меньше. В определенной степени это связано с нарушением слизеобразования в желудке способствует снижению степени НР-обсеменения, так как нарушается "экологическая ниша" для бактерий, образуемая желудочной слизью.

Таким образом, в течении язвенной болезни и ХНДП немаловажную роль играют фоновые изменения слизистой оболочки желудка, определяющие снижение ее резистентности. К ним, прежде всего, относятся: нарушение секреции и достаточно характерные для атрофического гастрита фовеолярная гиперплазия и дистрофические изменения поверхностного эпителия.

При изучении биоптатов двенадцатиперстной кишки в 71,2% случаев выявлен неатрофический дуоденит, в остальных атрофические изменения различной степени выраженности. Гистохимически в составе секрета бокаловидных клеток выявлено преобладание муцинов смешанного состава и низкое содержание сульфатированных (11,3+4.0%), которые обеспечивают наилучшие про-тективные свойства кишечного эпителия.

При изучении эндокриноцитов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлено снижение количества, а в ряде случаев, отсутствие выявляемо-

сти аргирофильных клеток, большинство из которых составляют серотонин-продуцирующие ЕС-клетки. Данное наблюдение с учетом известных механизмов регуляции функций гастродуоденальных слизистых оболочек определило характер выполненных экспериментальных исследований.

Морфологические изменения эндокринных элементов желудка и двенадцатиперстной кишки при ХНДП в эксперименте

Для количественной оценки выделено 4 группы эндокриноцитов в соответствии с насыщенностью гранулами и их распределением, что отражает разные фазы секреторного цикла. Полученные количественныеданные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Количественные показатели ЕС-клеток пилорического отдела желудка (ПО) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при ХНДП в эксперименте

Показатель Отдел Контроль ХНДП

3 суток 14 суток 21 сутки 30 суток 60 суток

Количество на 1 мм2 по 145,2+4,6 119,0+5,9 47,3+3,5 101,8+3,9 115,0+3,4 ' 35,6+2,7

ДПК 100,1+3,5 69,3+3,3 30,8+2,7 25,3+2,3 18,7+1,7 16,5+1,8

Коэффициент гранулирован-ности по 2,0+0,1 1,8+0,1* 1,51+0,1 1,94+0,1* 1,71±0,1* 1.3+0,1

ДПК 2,0+0,04 1,49+0,06 1,34+0,03 1,20+0,03 1,14+0,03 1,06+0,02

р<0,05, кроме данных, отмеченных «*»

С 30 суток эксперимента изменения эндокриноцитов в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе желудка однотипны и заключаются в выраженной дегрануляции. Происходит 5-6 — кратное уменьшение количества эндокринных клеток. При любой длительности ХНДП изменения в двенадцатиперстной кишке значительно более выражены, чем в желудке. В обоих органах после 30 суток эксперимента имеется прямая зависимость между длительностью ХНДП и глубиной морфологических изменений.

Информационные показатели отражают пиковые сроки изменений и их неодинаковую динамику в пилорическом отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. В желудке сдвиги морфометрических показателей эндокриноцитов имеют волнообразный характер с первым пиком на 14 сутки, сменяющимся некоторой стабилизацией, а с 21 суток - декомпенсацией (таблица 7).

Таким образом, при морфологическом изучении аргирофильных эндокринных элементов желудка и двенадцатиперстной кишки, среди которых идентифицировались и количественно оценивались ЕС-клетки, нами получены свидетельства развития явлений эндокринопатии при ХНДП.

Информационные показатели ЕС-клеток при ХНДП в эксперименте.

Показатель Отдел Контроль ХНДП

3 суток 14 суток 21 сутки 30 суток 60 суток

% клеток 1 типа ПО 38 42 57 39 54 63

ДПК 31 60 71 82 86 94

% клеток 2 типа по 33 38 35 35 25 32

ДПК 45 30 24 16 14 6

% клеток 3 типа по 20 18 8 19 17 5

ДПК 17 7 5 2 - -

% клеток 4 типа по 9 2 - 7 4 -

ДПК 7 3 - - - -

Абс. энтропия (Н) ПО 1,8353 1,6142 1,2839 1,7837 1,6004 1,1620

дпк 1,7454 1,3837 1,0610 0,7707 0,5842 0,3274

Огн. энтропия (Ь) по 91,8 80,7 64,2 89,2 80,0 58,1

ДПК 87,3 69,2 53,1 38,5 29,2 16,4

Избыточность (Я) по 8,2 19,3 35,8 10,2 20,0 41,9

ДПК 12,7 30,8 46,9 61,5 70,8 83,6

Результаты лечения больных с осложненными формами язвенной болезни

При лечении 60 больным контрольной группы с хроническими осложнениями язвенной болезни выполнена резекция желудка по Бильрот-1 без учета моторно-эвакуаторной функции ДПК.

У 58 больных основной группы с хроническими осложнениями язвенной болезни в плановом порядке выполнена резекция желудка по способу Бильрот-1, которая у 45 больных с ХНДП дополнена различными способами коррекции.

У 20 больных с ХНДП в стадии компенсации коррекция выполнена в раннем послеоперационном периоде путем применения инфузионной интрадуоде-нальной терапии (ИИДТ) 0,5% раствором новокаина, 0,1% раствором соляной кислоты и 10% раствором хлорида калия по разработанному в клинике способу (Назаренко П.М., Биличенко В.Б.,1994).

У 10 больных с ХНДП в стадии компенсации в раннем послеоперационном периоде инфузионная интрадуоденальная терапия проводилась с учетом суточных биологических ритмов пищеварительной системы (приоритетная справка по заявке №98102432/20 от 19.02.98).

Изучение результатов коррекции ХНДП инфузионной интрадуоденальной терапией в раннем и отдаленном послеоперационном периодах показало, что у всех пациентов получен положительный результат: у 24 пациентов нормализо-

валась моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки, у 6 она улучшилась в сравнении с дооперационными данными.

Об эффективности проведенного лечения свидетельствуют и результаты морфологического изучения биопсийного материала: уменьшились выраженность и активность гастрита, нормализовалось состояние поверхностно-ямочного эпителия с восстановлением протективного слизеобразования.

У 12 пациентов с ХНДП в стадии субкомпенсации и у 3 - декомпенсации резекция желудка по способу Бильрот-1 дополнена наложением продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза (ДЕА). Получены хорошие результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Сравнительные результаты лечения больных контрольной и основной групп представлены в таблице 8.

Таблица 8

Оценка результатов хирургического лечения

больных язвенной болезнью

Степень выраженности признака Вид операции

Признак Бильрот-1 Бильрот-1. с коррекцией ХНДП

Абс % Абс %

Рефлюкс-гастрит Легкая 30 50,0 9 20,0

Средняя 15 25,0 2 4,4

Тяжелая 3 5,0 - -

Демпинг-синдром Легкая 12 20,0 4 8,9

Средняя 7 И,7 - -

Тяжелая - - - -

Рецидивная язва 2 3,3 - -

Из таблицы видно, что у больных основной группы отмечается уменьшение частоты и выраженности рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома. При этом в обеих группах больных демпинг-синдром во всех случаях сочетался с рефлюкс-гастритом.

Изучение отдаленных результатов показало, что применение способов консервативной и хирургической коррекции ХНДП позволяет нормализовать или улучшить моторно-эвакуаторную функцию ДПК, снизить степень проявления гастритических изменений слизистой оболочки желудка, привести к относительному восстановлению протективного слизеобразования, устранить явления эндокринопатии и, таким образом, свести к минимуму вероятность развития постгастрорезекционных расстройств.

У 46 больных контрольной группы с острыми осложнениями язвенной болезни выполнено: 2 резекции по Бильрот-1, 20 органосохраняющих операций при перфорациях; 14 резекций желудка по Бильрот-1, 10 органосохраняющих операций при кровотечениях, коррекции нарушений дуоденальной проходимости не проводилось.

У 53 больных основной группы с острыми осложнениями язвенной болезни проведено следующее лечение.

При перфорациях выполнено 4 резекции желудка по Бильрот-1, дополненные коррекцией ХНДП у 2 больных, 21 органосохраняющая операция, дополненная коррекцией ХНДП у 18 больных. При кровотечениях выполнено 17 резекций желудка по Бильрот-1, дополненных у 13 болных коррекцией ХНДП, 11 органосохраняющих операций, дополненных коррекцией ХНДП у 9 больных.

11 больным без ХНДП коррекции моторно-эвакуаторной функции не проводилось. У 26 больных с ХНДП в стадии компенсации в раннем послеоперационном периоде в течение 3 недель проведена ИИДТ.

Изучение результатов коррекции ХНДП показало эффективность данного способа: у 21 больного нормализовалась моторно-эвакуаторная функция ДПК, у остальных она улучшилась.

У 13 больных с ХНДП в стадии субкомпенсации и 3- в стадии декомпенсации наложен продольно-поперечный анастомоз с хорошим результатом.

В целом, сравнительные результаты хирургического лечения острых осложнений язвенной болезни в контрольной и основной группах представлены в таблице 9.

Таблица 9

Оценка результатов хирургического

лечения больных язвенной болезнью

Признак Степень выраженности признака Вид операции

Бильрот-1 Бильрот-1 с кор. ХНДП Органосо- храшнощие операции Органосо-храняюшие с корр. ХНДП

Абс % Абс % Абс % Абс %

Рефлюкс-гастрит Легкая 6 37,5 5 23,8 12 40,0 9 28,1

Средняя 7 43,7 - - 8 26,6 - -

Тяжелая - - - - 2 6,7 - -

Демпииг-синдром Легкая 2 12,5 1 4,8 - - - -

Средняя 3 6,3 - - - - - -

Тяжелая - - - - - - - -

Рецидивная язва 3 6,3 - - 12 40,0 6 18,7

Морфологически эффективность лечения проявлялась в следующем: гастрити-ческие изменения принимали локализованную форму, ограничиваясь пилори-ческим отделом желудка. Нормализовалось состояние поверхностно-ямочного эпителия, восстановилось протективное слизеобразование. Уменьшилась степень дистрофических изменений поверхностного эпителия и таких неспецифических проявлений, как отек и полнокровие слизистой оболочки желудка, что отражает эндоскопически определяемое уменьшение выраженности гастрита (таблица 10).

Следует отметить, что в послеоперационном периоде в группе больных с кровотечениями показатель активности воспаления увеличивался, что может быть связано с реверсией НР-инфекции.

Морфологическая оценка результатов органосохраняющих операций

с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости

Способ хи- Выраженность Активность НР Секреция

рурги- Тело Пило р Тело Пило р Пило Р Тело Пилор

ческого лече- До Пос До пос до Пос до Пос До По ДО По ДО По

ния с с с

Уш+ИИДТ 2,0± 1,5± 2,2± 2,0± 1,25 1,0± 1,6т 1,4± 0,6± 0,6± 1,5± !,8± ],б± 2,0±

0,4 0,5 0,2 0,4 ±0,2 0,4 0,2 0,4 0.4 0,6 0.2 0,2 0,2 0,4

Уш+ДЕА 2,0± 1,01 2,2± Ш 0,75 0,51 1.6± 1.0± 0,8± 1,17 1.0± 1,4± 1,2± 1,5±

0,2 0,4 0,4 0,2 ±0,4 0,25 0,25 0,3 0,5 ±0.6 0,2 0,2 0,2 0.2

Исс+ИИДТ !.6± 0,8± 2.Ц 1,4± 0,9± 1,0+ 1,2± 1,1± 0,4+ 0,6± 1,7± 1,8± 1,6± 1,7±

0,2 0,2 0,3 0,5 0,3 0,3 0,22 0,4 0,25 0,3 0,23 0,2 0,25 0,2

Исс+ДЕА 1,7+ 1.0± 2,3± 1,7± 1.3± 1,0± 1,5± 2,0± 0.3± 0,6± 1,3± 1.7* !,3± 1,5±

0,25 0,02 0,25 0,24 0,2 0,01 0,27 0,01 0,15 0,5 0,25 0,27 0,25 0,25

Изучение морфологических результатов резекции желудка по способу Бильрот-1 у больных с острыми и хроническими осложнениями язвенной болезни показало, что применение способов консервативной и хирургической коррекции ХНДП позволяет уменьшить гастритические изменения в слизистой оболочке желудка и улучшить его секреторную функцию, о чем свидетельствует таблица 11.

Таблица № 11

Морфологическая оценка результатов

резекций желудка у больных язвенной болезнью

Способ хирургического лечения Выраженность Активность НР-инфекция Секреция

До После До После До После До После

Б-1 без ХНДП 0.8±0,2 0.66+0,2 0.66±0,1 0.4+0,1 * 1.6+0,2 0,66+0,2» 1.4+0,1 1.6+0..1*

Б-1 с ХНДП без коррекции 1.4+0,1 1.67+0,2* 0.87+0,2 1.0+0,1 0.66±0,2 0.72+0,2 1.3+0,2 1.11+0,2

Б-1 с ИИДТ 1.5+0,1 1.0±0,2* 1.0+0,01 0.6+0,1» 0.45+0,2 0.66+0,1» 1.7+0,3 1.8+0,3*

Б-1 с ДЕА 1.4+0,2 1.0+0,1* 0.5+0,1 0.5+0,2 0.46+0,1 0.5+0,1 1.2+0,3 1.4+0,2*

Примечание: * - достоверные (р<0,05) отличия в сравнении с показателями до лечения.

В двенадцатиперстной кишке отмечено уменьшение степени выраженности острых воспалительных изменений, восстановление секреции слизи бокаловидными клетками. При дифференциальной оценке секреции нейтральных, кислых и смешанных муцинов, а также определении коэффициента секреции в материале повторных биопсий у одних и тех же пациентов установлен достоверный эффект ИИДТ на протективное слизеобразование. Коэффициент секреции после ИИДТ достоверно (р<0,01) увеличился до 2,39+0,18 (до ИИДТ 2,16+0,14). Также возросло и относительное количество бокаловидных клеток, секретирующих кислые (сульфатированные) муцины (с 11,3+4,0 до ИИДТ до 18,3+3,9 после нее). Произошло относительное восстановление функциональ-

ного состояния эндокринного аппарата, что проявлялось в увеличении степени гранулированное™ после ИИДТ в 2-3 раза, после наложения дуоденоеюноана-стомоза - в 1,5 раза.

Таким образом, проведенные исследования показали, что хронические нарушения дуоденальной проходимости сопровождаются явлениями эндокрино-патии и при взаимодействии с другими ульцерогенными факторами, утяжеляют течение язвенной болезни, способствуют развитию в послеоперационном периоде ПГРС и рецидива язвы, что требует их обязательной коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Фактором повреждения слизистой оболочки желудка при хронических нарушениях дуоденальной проходимости является длительный патологический дуоденогастральный рефлюкс, приводящий к развитию рефлюкс-гастрита. Морфологическая специфика рефлюкс-гастрита при хронических нарушениях дуоденальной проходимости проявляется преобладанием дистрофических и диерегенераторных изменений поверхностно-ямочного эпителия со значительным нарушением протективного слизеобразования при сравнительно низкой активности воспаления.

2. Взаимоотношения патологического действия дуоденогастрального реф-люкса и Helicobacter pylori-инфекции имеют своеобразный характер. ХНДП и хеликобактериоз могут выступать как синергисты, что сопровождается сочетанием морфологической картины рефлюкс-гастрита и активного воспаления. При преобладании рефлюкс-гастрита характерна колонизация слизистой оболочки желудка и очагов желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке преимущественно кокковыми формами бактерий, что отражает неблагоприятные условия их существования при разрушении слизистого барьера. Возможна реверсия хеликобактерного гастрита после коррекции ХНДП.

3. В эксперименте и при исследовании биопсийного и операционного материала установлено достоверное уменьшение количества ЕС-клеток, содержащих эндокринные гранулы, что свидетельствует о снижении' их функциональной активности при ХНДП. С учетом роли ЕС-клеток как основного источника эндогенного серотонина, патогенез изменений слизистой оболочки и гастро-дуоденальной моторики при функциональных ХНДП можно в значительной степени связать с развитием гастродуоденальной эндокринопатии.

4. Эффективность способа инфузионной интрадуоденальной терапии связана с действием на эндокринный аппарат двенадцатиперстной кишки естественного стимулятора активности ЕС-клеток - малых концентраций соляной кислоты, что подтверждается морфологическими признаками относительного восстановления активности эндокриноцитов и протективного слизеобразования.

5. Использование инфузионной интрадуоденальной терапии или дренирующих операций является патогенетически обоснованным и необходимым этапом, как при органосохраняющих операциях, так и резекции желудка по Бильрот-1 при осложненной язвенной болезни и наличии ХНДП, соответственно их степени. При выборе тактики лечения язвенной болезни с коррекцией

ХНДП целесообразным является индивидуальный учет суточных биоритмов функциональной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, что возможно на основании клинических данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с постгастрорезекционными синдромами после резекции желудка по способу Бильрот-1 и рецидивами язв после органосохраняющих операций необходимо целенаправленно изучать и корригировать ХНДП.

2. При биопсийном исследовании слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с язвенной болезнью, сочетающейся с ХНДП, целесообразна оценка состояния эндокринных элементов с целью выявления признаков эндокринопатии, имеющей значение в развитии функциональных форм ХНДП.

3. Использование инфузионной интрадуоденальной терапии при язвенной болезни и ХНДП целесообразно в стадии компенсации нарушений дуоденальной проходимости как метода коррекции местных, в том числе эндокринно обусловленных, нарушений. При ХНДП в стадии суб- и декомпенсации патогенетически обоснованным способом коррекции являются дренирующие операции.

4. Коррекция ХНДП при наличии хеликобактерной инфекции должна сопровождаться антибактериальной терапией для предотвращения реверсии хе-ликобактерного гастрита после устранения действия дуоденогастрального реф-люкса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Информационный анализ в некоторых морфологических исследованиях / А.А.Должиков, В.П.Жарков, Т.А.Самгипа и др. // Морфология.- 1998.-№ 3.-С.44.

2. Использование некоторых приёмов математического анализа в гастроэнтерологии / А.А.Должиков, П.М.Назаренко, Т.А.Самгина и др. // Междунар. конф. "Физика и радиоэлектроника в медицине и биологии": Сб.- Владимир, 1998.-С.217-219.

3. Некоторые взаимоотношения ульцерогенного действия Helicobacter pylori и хронической дуоденальной непроходимости / А.А.Должиков, П.М.Назаренко, Т.А.Самгина и др. // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр.- Курск, 1998.-Вып.1,- С.42-45.

4.Самгина, Т.А. Взаимоотношения HP и хронической дуоденальной непроходимости в механизмах ульцерогенеза / Т.А.Самгина // Актуальные проблемы медицины и фармации: Материалы 63-й итоговой научной сессии КГМУ.- Курск, 1998. - С.141.