Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика, эндоваскулярная и хирургическая коррекция нарушений оттока крови по глубоким венам нижних конечностейи малого таза

005047259

На правах рукописи

Бредихин Роман Александрович

ДИАГНОСТИКА, ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОТТОКА КРОВИ ПО ГЛУБОКИМ ВЕНАМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И МАЛОГО ТАЗА

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О СЕН 2012

Казань-2012

005047259

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Игорь Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор Михайлов Марс Константинович Официальные оппоненты:

- Шайдаков Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, зам. ачальника кафедры хирургии усовершенствования врачей №1 им П.А. Куприянова ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации;

- Богачев Вадим Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отдела ангиологии и сосудистой хирургии;

- Чугунов Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 19 сентября 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации(420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

11).

Автореферат разослан

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) продолжают оставаться одной из наиболее важных проблем современной медицины. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, количество пациентов, страдающих различными формами ХЗВ, ежегодно возрастает, достигая уровня 62-81% взрослого населения России и Европы (Rabe Е., Guex J-J., 2012). Осложненные формы ХЗВ, обычно сочетающиеся с нарушением оттока крови по глубоким венам (ГВ), имеют до 16% жителей европейских стран и России (Robertson L., Evans С., Foweks F., 2008). Около 1-2% лиц трудоспособного возраста страдают от наличия трофических язв, 6% пациентов вынуждены ежегодно проходить курсы стационарного лечения, а 3,7%пациентов - досрочно прекратить рабочую деятельность в связи с инвалидностью (Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др., 2001; Pitch F., 2010; Mansilha А., 2012).

Наиболее тяжелые формы ХЗВ наблюдаются при поражении вен подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены (НПВ). Возникающие при этом нарушения флебогемодинамики характеризуются выраженными клиническими проявлениями, хроническим, прогрессирующим течением, инвалидизирующими последствиями и резистентностью к различным методам консервативной терапии. Не менее 20-25% таких пациентов нуждаются в оперативном лечении вследствие тяжелых проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительного снижения качества жизни (Scott N.A., Corabian P., Forbes T.L., Hardy S.C., 2004; Perrin M., 2008; Neglen P., 2010). Учитывая ключевую роль этих вен в оттоке крови, восстановление по ним нормального кровотока является первостепенной задачей, так как часто приводит к значительному улучшению или нормализации флебогемодинамики во всей конечности (Neglen Р., 2008; Khanna А.К., Singh S., 2012).

Согласно классификации СЕАР нарушения оттока по ГВ могут быть обусловлены рефлюксом (вследствие первичной или вторичной несостоятельности клапанов) или обструкцией (стеноз, посттромботическая окклюзия, внутрипросветные септы), а также комбинацией любого из перечисленных выше состояний. Эти морфофункциональные состояния порождают схожие патофизиологические процессы, которые характеризуются развитием флебогипертензии, эндотелиальной дисфункции и хронической венозной недостаточности (ХВН). Единство патогенетических механизмов, объединяющих заболевания ГВ, требует разработки системного подхода к их обследованию и лечению, в основе которого лежит точная диагностика нарушений флебогемодинамики (Lurie F., Kistner R., Perrin M., et al., 2010). Такая диагностика требует проведения комплексного изучения всей венозной системы нижних конечностей и таза и базируется на ис-

пользовании высокоточных малоинвазивных лучевых методов (Perrin М., 2009). Методики ультразвукового сканирования в режимах B-flow и 3-D, компьютерной (KT) и магнитно-резонансной (МРТ) ангиографии открывают новые возможности в исследовании патологии ГВ и требуют дальнейшего изучения. Не исчерпала своих возможностей и рентгеноконтра-стная флебография, которая остается ценным методом изучения вен илио-кавального сегмента (Gloviczki Р., 2009; Lurie F., 2012).

В области лечения заболеваний ГВ остается множество нерешенных проблем. В отечественной литературе практически отсутствуют сведения о применении эндоваскулярных методов лечения хронических венозных обструкций. Далека от своего решения проблема первичного рефлюкса по глубоким венам: до сих пор окончательно не определена его патологическая значимость, отсутствуют общепринятые показания к его коррекции и выбору оптимального метода вальвулопластики (Perrin М., 2008). Проблемой восстановления функции венозных клапанов, разрушенных по-сттромботическим процессом, занимаются лишь единичные специализированные клиники (Opie J.C., Izdebski Т., Payne D.N., Opie S.R., 2008; Dalsing M.C., 2009; Maleti О., Perrin M., 2011). Несмотря на успехи консервативного лечения тромбозов глубоких вен (11 В) в плане профилактики тромбоэмболических осложнений, нерешенной остается проблема развития посттромботической болезни (ПТБ) после перенесенного ТГВ (Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Гусев Л.Л. и др., 2012; Савельев B.C., Кириенко А.И., Андрияшкин В .В. и др., 2012). После ТГВ только у 20% пациентов происходит реканализация подвздошных вен, лишь у 10% больных отсутствуют выраженные симптомы ХВН, венозные боли беспокоят от 15 до 44% больных, а трофические язвы развиваются у 15% пациентов (Nicolaides A.,Allegra С., Bergan J.J. et al., 2008; Comerota A.J., 2009; Ashrani A.A., Silverstein M.D., Rooke T.W. et al., 2009). Таким образом, разработка способов оперативного лечения ТГВ как наиболее эффективной меры профилактики ХЗВ остается актуальной (Затевахин И.И., Золкин И.И., Мельниченко А.Ю., Пайзулаев М.Г., 2012; Meissner М.Н., Gloviczki P., Comerota A.J., et al., 2012). В ряде случаев отсутствует понимание тесной анатомической и функциональной взаимосвязи между функционированием яичниковых вен и состоянием вен илиокавального сегмента, которое лежит в основе возникновения варикозной болезни вен малого таза (ВБМТ) у женщин (Kies D.D., Kim H.S., 2012). Попытка лечения ВБМТ без учета этой связи приводит к недооценке патогенетических механизмов заболевания, выбору неадекватного метода лечения и зачастую усугубляет течение болезни или приводит к его рецидиву (Гаврилов С.Г., 2008; Иба-туллин И.А., Зыятдинов К.Ш., 2010; Scultetus А.Н., Villavicencio J.L., Gillespie D.L., 2008).

Подводя итог сказанному выше, можно сделать вывод, что проблема

диагностики и лечения нарушений оттока по глубоким венам нижних конечностей и таза до конца не исследована и требует дальнейшего изучения. Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной медицины, нами были определены и поставлены следующие цели и задачи.

Цель работы: на основе комплексного исследования венозной гемодинамики определить оптимальные пути хирургического лечения пациентов с заболеваниями глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности эндоваскулярных методов лечения хронических стенозов и окклюзий вен подвздошно-бедренного сегмента.

2. Установить влияние первичного глубокого венозного рефлюкса на течение хронических заболеваний вен, разработать показания к его коррекции и провести сравнительную оценку различных методов вальву-лопластики.

3. Исследовать эффективность операции создания моностворчатого клапана общей бедренной вены у пациентов с рефлюксом по глубоким венам вследствие авапьвуляции клапанов.

4. Разработать метод превентивной диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей на основе ультразвукового дуплексного ан-гиосканирования.

5. Определить безопасность и эффективность активной тактики лечения тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены, как способа профилактики грубых форм хронических заболеваний вен.

6. Создать алгоритм диагностики у пациенток с варикозной болезнью малого таза.

7. Определить показания к различным хирургическим методам лечения варикозной болезни малого таза и провести оценку их непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна. Работа развивает новое направление хирургической флебологии в области диагностики и лечения заболеваний глубоких вен, основанное на изучении нарушений флебогемодинамики методами современной лучевой визуализации и их последующей патогенетической коррекции средствами эндоваскулярной хирургии и современного арсенала реконструктивных и восстановительных операций.

На основе рентгеноконтрастной флебографии и инвазивной флебо-манометрии разработаны показания к проведению ангиопластики и агентирования стеноокклюзирующих поражений вен подвздошно-бедренного сегмента. Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов эндоваскулярного лечения.

С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования обос-

нованы показания к коррекции клапанов глубоких вен, в зависимости от характеристик ретроградного кровотока по ним. Впервые в России проведено сравнение отдаленных результатов после различных методов вальву-лопластики. Разработаны новые методы реконструктивных и восстановительных операций на клапанах глубоких вен на основании морфофунк-циональных исследований венозных клапанов и математического моделирования.

Впервые описан ультразвуковой феномен сладжа форменных элементов в области синусов венозных клапанов с градацией его на три степени, который может служить основой для превентивной диагностики острых венозных тромбозов и создания профилактических мероприятий по их предотвращению.

Создан алгоритм лучевой диагностики флотирующих тромбозов нижней полой вены. Сформулированы показания к выполнению эндова-скулярной и открытой тромбэктомии, разработаны новые способы оперативного лечения. Проведена сравнительная оценка эффективности консервативного и оперативного методов лечения острых венозных тромбозов в плане профилактики развития хронических заболеваний вен.

Разработан алгоритм комплексной лучевой диагностики у пациенток с варикозной болезнью малого таза с применением ультразвукового ан-гиосканирования, компьютерной томографии и рентгеноконтрастной флебографии. На его основе определены показания к различным видам оперативного лечения, нормализующим отток крови по венам таза, в зависимости от вида нарушений венозной гемодинамики. На основе ультразвукового дуплексного ангиосканирования изучены отдаленные результаты эндо-васкулярных и хирургических методов лечения.

Практическая значимость. Результаты исследования открывают новое направление в решении важной научно-практической проблемы — диагностики и лечения заболеваний глубоких вен, что имеет существенное значение для практического здравоохранения и способствует улучшению качества жизни больных.

Разработанные алгоритмы лучевой диагностики позволяют определять наиболее значимые с точки зрения флебогемодинамики нарушения венозного оттока и проводить их оптимальную коррекцию с помощью комплексного применения эндоваскулярных и хирургических методов лечения одной из наиболее сложных категорий больных с заболеваниями вен.

Диагностический подход определения гемодинамической значимости хронических обструкций вен с их последующей рентгенэндоваскуляр-ной реканализацией, баллонной пластикой и стентированием повышает эффективность оказания медицинской помощи пациентам с хроническими венозными окклюзиями.

Ультразвуковая оценка влияния недостаточности клапанов глубоких вен на течение хронической венозной недостаточности и качество жизни пациентов позволяет конкретизировать показания к восстановительным операциям на клапанах глубоких вен. Изучение отдаленных результатов различных методик вальвулопластики помогает внедрить в практику работы наиболее эффективные методы коррекции клапанов, что является оптимальной профилактикой развития запущенных форм хронической венозной недостаточности.

Внедрение в практику диагностических критериев эмбологенности и функциональной значимости острых венозных тромбозов, их инвазивных методов лечения, включая новые способы тромбэктомии из вен, установку временных кава-фильтров, позволяет обеспечить высокий уровень безопасности пациентов и улучшить отдаленные результаты лечения.

Предлагаемый метод ультразвукового исследования клапанных синусов является простым, доступным и воспроизводимым методом скрининга и может применяться для превентивной диагностики острых венозных тромбозов. Результаты исследования позволяют формировать группы риска по развитию тромбоза глубоких вен и проводить своевременную профилактику данной патологии.

Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма лучевой диагностики варикозной болезни вен малого таза будет служить основой для определения показаний различным методам лечения. Рекомендованная схема определения показаний к выбору способа оперативного лечения позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания, улучшить качество жизни больных. Используемые в работе эндоваскулярные хирургические вмешательства на гонадных венах позволяют надежно устранять ретроградный кровоток по яичниковым венам, уменьшать явления тазового венозного полнокровия и приводят к купированию хронических тазовых болей.

Предложенный комплексный подход способствует улучшению результатов лечения пациентов с различными нарушениями венозного оттока по венам нижних конечностей и таза и может быть внедрен в практику работы специализированных отделений. Широкое применение эндоваску-лярных технологий повышает качество и расширяет возможности в лечении таких пациентов.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры лучевой

диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 6 учебных пособий, 17 статей опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, входящих в Перечень ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент на полезную модель и 2 патента на изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стентирование вен подвздошно-бедренного сегмента является методом выбора в лечении их стенозов и окклюзий. Оптимальным методом определения гемодинамической значимости поражения вен и контроля эффективности лечения является измерение градиента давления в месте обструкции.

2. При первичной недостаточности клапанов глубоких вен показанием к их коррекции является наличие рефлюкса Ш-1У степени у больных 5-6 клинических классов хронической венозной недостаточности и отсутствии эффекта от операций на поверхностных венах. Методом выбора являются операции интравазальной вальвулопластики.

3. Операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены является эффективным способом лечения авапьвуляции глубоких вен. Операция надежно ликвидирует патологический рефлкжс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности, являющийся одним из важных факторов возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности

4. Ультразвуковое исследование клапанных синусов является простым и эффективным методом превентивной диагностики острых венозных тромбозов.

5. Активная тактика лечения тромбозов в системе нижней полой вены является безопасной и действенной мерой профилактики развития грубых форм посттромботической болезни.

6. Дуплексное сканирование вен таза является эффективным базовым методом диагностики варикозной болезни вен малого таза и оценки результатов оперативного лечения. Для выбора метода оперативного лечения необходимо проведение флебографии с измерением градиента давления в левой почечной вене, который характеризует наличие или отсутствие ее стеноза.

7. Результаты эндоваскулярной облитерации яичниковых вен и резекционных операций на гонадных венах сравнимы между собой и характеризуются высоким процентом хороших результатов. Учитывая малоин-вазивный характер эндоваскулярного лечения, его можно рекомендовать как метод выбора в лечении данной патологии. При наличии гемодинами-

чески значимого стеноза левой почечной вены методом выбора являются шунтирующие операции, такие как формирование проксимального овари-ко-илиакального анастомоза.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: VIII и X Ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002, 2004); 12-ом Международном европейском конгрессе по ангиологии и сосудистой хирургии (Пафос, Кипр, 2002); Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); 17-ом, 20-ом, 21-ом и 22-ом Ежегодных международных конференциях общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2003, 2008, 2010, Самара, 2009); Конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики (Москва, 2004); Конференции «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии (Челябинск, 2004); V, VI, VII и VIII Ежегодных конференциях ассоциации фле-бологов России (Москва, 2004, 2006, 2008, 2009); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Пятом съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 2007); Международной конференции по ультразвуковой диагностике (Москва 2011); Международной флебологической конференции (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии, кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 214 отечественных и 267 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 88 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр».

В основу работы положен анализ комплексного обследования и лечения 1428 пациентов с различными видами нарушения венозного оттока по глубоким венам, из них 1175 пациентов было с ХЗВ и 253 пациента с

острыми ТГВ нижних конечностей. Контрольная группа состояла из 165 человек практически здоровых лиц и пациентов без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы. Из них 135 человек (96 женщин и 39 мужчин) участвовали в изучении венозной гемодинамики нижних конечностей и 30 женщин в изучении вен малого таза.

Среди пациентов с ХЗВ обследовано 122 пациента с посттромботи-ческой болезнью (ПТБ), 948 пациентов с различными формами и стадиями варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и 105 женщин с ВБМТ. Сводная характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сводная характеристика пациентов, включенных в исследование

№ Нозология Пациентов (конечностей) Мужчин (%) Женщин (%) Возраст: лет

1 ТГВ 253(264) 149 (59,1%) 105 (40,9%) 17-85 (55,0±17,7)

2 ПТБ 122 (122) 68 (54,2%) 44 (45,8%) 24-69 (51,6±8,7)

3 ВБНК 948(1193) 326 (34,4%) 622 (65,6%) 17-79 (48,7±10,2)

4 ВБМТ 105 105 (100%) 24-56 (36,2±8,03)

ИТОГО 1428 (1579) 543 (38,1%) 885 (61,9%)

Состояние нижних конечностей у пациентов с ПТБ и ВБНК согласно международной классификации СЕАР представлено в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика обследованных нижних конечностей (п=1315)

С(клиническ ий класс) - п Е(этиология) - п А(анатомия) -п Р(физиология) - п

С2: 229 Р(первичн 1193 Б(поверх- 609 Я (рефлюкс) 1252

СЗ: 574 ое) ностные) О (обструк-

С4: 354 Б(вто- 122 О (глубо- 100 ция) 11

С5: 95 ричное) кие) Я+О

С6: 63 Б+Б 606 51

По результатам обследований было выполнено 370 операций на глубоких венах. Из группы пациентов с ПТБ прооперировано 43 человека: 23 больным выполнено стентирование вен подвздошно-бедренного сегмента, у 20 пациентов - операция создания моностворчатого клапана общей бед-

ренной вены. У больных с ВБНК выполнено 107 операций на клапанах глубоких вен: 44 операции экстравазальной вальвулопластики, 63 - ин-травазальной. У 55 пациенток группы выполнены эндоваскулярные и хирургические вмешательства на венах малого таза. У 165 пациентов с ТГВ выполнены различные хирургические и эндоваскулярные вмешательства.

С целью стандартизации оценки тяжести заболевания и эффективности лечения применялись различные специализированные опросники. Опросник CIVIQ - Chronic Venous Insufficiency Questionnaire использовался для изучения качества жизни пациентов. Для оценки выраженности проявлений ХВН у этих больных применялась шкала тяжести заболевания Venous Clinical Severity Score (VCSS), которая является подразделом классификации СЕАР с балльной оценкой выраженности объективных и субъективных признаков заболевания и вычислением индекса шкалы тяжести заболевания, равного сумме баллов по каждому признаку. Для оценки динамики отечного синдрома использовался аппарат Leg-o-Meter фирмы Servier, представляющий собой приспособление, позволяющее производить измерение окружности голени на определенном расстоянии от пола, что позволяет стандартизировать данное измерение для оценки динамики отека с целью сопоставления результатов при последующих визитах.

Для стандартизации жалоб и оценки эффективности лечения у пациенток с ВБМТ в доступной нам литературе мы не нашли соответствующего опросника, в связи с чем мы разработали собственный. Принцип опросника аналогичен применяемому в шкале тяжести VCSS.

Для исследования венозной гемодинамики использовались различные методы лучевой диагностики.

У всех пациентов применялись методы ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС) с цветовым допплеровским картированием кровотока и непрерывноволновой допплерографии. Ультразвуковое ан-гиосканирование выполнялось на аппаратах «Logiq-500», «Vivid-I», «Voluson 730 Expert» фирмы GE, США, и «HDI-5000» Philips в различных режимах, включая режимы B-flow и 3-D (режим трехмерной реконструкции). Исследование вен нижних конечностей проводилось в горизонтальном и вертикальном положении пациента в покое и с применением гидродинамических проб. Всегда исследовалась вся венозная система нижних конечностей, включая НПВ. Помимо качественных характеристик кровотока, обязательно оценивались и количественные параметры. Исследование вен малого таза выполнялось натощак, в горизонтальном положении. Трансвагинально исследовались вены параметрия, гроздевидных сплетений, аркуатных вен. Трансабдоминально исследовались яичниковые, подвздошные, нижняя полая и левая почечная вены.

Мультиспиральная КТ-ангиография проводилось на установке Aquilon Toshiba, позволяющей выполнять трехмерные реконструкции с

частотой 64 среза на 1 миллиметр. Проводилась оценка проходимости исследуемых сосудов, их анатомического строения, топографо-анатомических взаимоотношений с прилегающими тканями и органами.

МРТ флебография проводилось на томографе Signa LXD XT, GE, с мощностью катушки 1,5 тесла. Исследование выполнялось по показаниям у пациентов с целью дополнительной диагностики тромбозов НПВ и подвздошных вен (ПВ), а также в случаях гипоплазии или атрезии НПВ.

Рентгеноконтрастная флебография выполнялась на ангиографи-ческих аппаратах Advantx GE и In nova 3100 GE с использованием неионных контрастных препаратов. Контрастирование вен нижних конечностей, таза и нижней полой вены проводилось в горизонтальном и вертикальном положении больного путем чрескожной пункции вен иглой Сельдингера в стандартных проекционных точках.

Динамическая внутрисосудистая флебоманометрия проводилась с целью определения гемодинамической значимости обструкционных поражений вен и оценки эффективности эндоваскулярных реконструкций. Исследования проводились во время флебографии с помощью многофункциональной системы анестезиологического мониторинга Hewlett Packard с манометром для инвазивного внутрисосудистого измерения давления в мм ртутного столба, в режиме on-line с выведением уровня внутрисосудистого венозного давления на экран монитора.

Больным с подозрением на ТЭЛА проводилась перфузионная сцин-тиграфия легких на гамма-камере MILLENIUMMPR (GE, США).

Уровень Д-димера определялся полуколичественным методом (D-dimer Test, Diagnostic Stage «Roche»). Стандартные лабораторные показатели определялись в отделении лабораторной диагностики лаборатории ГАУЗМКДЦ.

Морфометрические исследования выполнены на 54 клапанах различных магистральных вен конечностей, после забора сегментов вен у 48 трупов людей, не имевших видимых признаков венозной патологии. Биомеханические свойства клапанов изучались на оригинальной установке, состоящей из манометра, рассчитанного на 6 атм., к которому присоединена с одной стороны система подачи жидкости под давлением сжатого воздуха, с другой - стенд с набором специальных трубок различного диаметра для подсоединения фрагментов испытуемых вен.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами математической статистики на персональных компьютерах с использованием пакета прикладных программ «MS Excel 2010» в среде Windows ХР. Достоверными считали уровень значимости р<0,05. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью параметрических и непараметрических методов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эндоваскулярное лечение хронических венозных окклюзии. Тяжелые нарушения оттока крови возникают при хронической обструкции вен подвздошно-бедренного сегмента. В случае обструкции ПВ оптимальная стратегия лечения направлена на коррекцию флебогипертензии путем шунтирования или реканализации (И^и Б., №§1еп Р., 2009; АзИгаш А.А., БНуе^ет МХ>., Яооке ТЖ е1 а1., 2010). До недавнего времени методом выбора в лечении односторонних симптоматических окклюзий ПВ была операция перекрестного бедренно-бедренного аутовенозного шунтирования. Развитие эндоваскулярных методов лечения позволило нам использовать стентирование ПВ для лечения этой категории пациентов.

С 2009 г. по 2011 г. в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ МКДЦ у 23 пациентов, у которых были верифицированы стеноокклюзирующие поражения вен подвздошно-бедренного сегмента, была предпринята попытка эндоваскулярного лечения. У 14 больных была ПТБ с обструкцией подвздошных вен и реканализацией вен бедренно-подколенного сегмента, у 9 пациентов выявлены нетромботические поражения (таблица 3). Распределение больных по клиническим классам было следующим: С4Ь - 12 больных, С5 - 7, С6 - 3. Пациент с опухолевым сдавленней поступил в клинику с клиникой острого отека левой нижней конечности.

Таблица 3

Пациенты с обструкцией подвздошных вен_

Нозология Количество пациентов

ПТБ 14

Синдром Мау-ТЬигпег 5

Экстравазальная компрессия лигатурой 1

Постлучевой стеноз 2

Острое сдавление ПВ опухолью простаты 1

Итого 23

Всего успешно выполнено 19 эндоваскулярных вмешательств. Баллонная ангиопластика проведена у 3 пациентов, одностороннее стентирование - у 14, двусторонняя дилатация и стентирование - у двух.

Все пациенты получали препараты ацетилсалициловой кислоты в малых дозах (75-100 мг) за 3 дня до операции. Во время выполнения процедуры вводился нефракционированный гепарин в дозе 5000 МЕ внутривенно.

Техника эндоваскулярной операции была следующей. Под местной анестезией по методу Сельдингера выполнялась пункция и катетеризация БВ с проведением антеградной флебографии и оценкой протяженности окюпозионно-стенотических поражений. Затем с целью определения пока-

заний гемодинамической значимости поражения выполнялось прямое измерение внутривенозного давления проксимальнее, дистальнее и непосредственно в месте стеноза с измерением градиента давления. В ходе проведения флебоманометрии выявленные градиенты интравенозного давления колебались от 1 до 24 мм рт.ст. Средний градиент давления в месте стеноза составил 8,2±1,2 мм рт.ст. Показания к стентированию устанавливали при наличии градиента более 4 мм рт. столба. Ряд авторов определяет показания к стентированию при наличии стеноза ПВ более 50%, подтвержденного методом внутрисосудистого ультразвукового исследования IVUS (Neglen Р., 2008; Nicolaides A.N., Allegra С., Bergan J.J. et al., 2008). С нашей точки зрения не менее корректным является определение показаний к стентированию путем определения значимости стеноза на основе определения градиента давления, так как точное определение процента стеноза методом УЗДС или флебографии не всегда возможно. В ходе проведения УЗДС таким пациентам нами было установлено, что при ПТБ часто присутствует щелевидная реканализация вен, в случае которой просвет сосуда представлен множеством каналов, расположенных в различных плоскостях. В этом случае даже при анализе флебограмм в любой проекции создается впечатление отсутствия стенотических поражений.

Далее переходили к лечебному этапу. Локальное (менее 3 см) стено-окюпозионное поражение вен обычно легко поддавалось реваскуляриза-ции, а в случае наличия протяженных окклюзий проводилась реканализация с применением гидрофильных проводников. Не удалось выполнить реканализацию у 3 пациентов вследствие грубого посттромботического поражения вен. В случае удачной реканализации и проведения интрадью-сера в зону поражения выполнялись серии дилатаций баллонами возрастающего диаметра от 9 до 14 мм. Для стентирования использовались только самораскрывающиеся стенты вследствие их гибкости и высокой радиальной устойчивости, а также меньшего диаметра требуемого ин-традьюсера. С целью уточнения гемодинамической ликвидации стеноза проводилась серия флебоманометрических измерений, по результатам которых принималось решение об успешности процедуры. В целом, после успешной процедуры стентирования градиент давления в месте остаточного стеноза составил 1,3±0,7 мм рт.ст.

В послеоперационном периоде пациенты соблюдали разработанный в клинике алгоритм, обязательным компонентом которого являлись эластическая компрессия конечности и ранняя активация пациентов на следующие сутки после операции. Введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов продолжалось в течение 3 дней. Затем пациенты переводились на комбинированную терапию препаратами ацетилсалициловой кислоты по 75-100 мг в сутки и клопидогреля по 75 мг в сутки в течение 4 месяцев.

Технический успех процедуры составил 82,6% (88,9% для нетромбо-тических поражений вен и 78,5% для ПТБ). О причинах неудачи в лечении пациентов с ПТБ было сказано выше. В группе больных с нетромбо-тическими обструкциями у пациентки с критическим рубцовым постлучевым стенозом наружной подвздошной вены (НарПВ) в ходе проведения баллонной ангиопластики, несмотря на серию длительных (до 10 мин.) дилятаций на давлении до 14 атм. не удалось ликвидировать стеноз (остаточный градиент 11 мм рт.ст.) и от стентирования пришлось отказаться. В ближайшем послеоперационном периоде контрольное УЗДС выполнялось у всех больных. Тромботических осложнений не было.

Отдаленные результаты прослежены у 13 пациентов после ангиопластики и стентирования, выполнено УЗДС области реконструкции. Максимальный срок наблюдения составил 16 месяцев. Тромбозы наблюдались в 2 случаях. В одном случае - тромбоз стента, в другом - тромбоз НарПВ после ангиопластики. Проходимость стентированных сегментов вен составила 84,6%. Клиническое улучшение (уменьшение болей, отеков), уменьшение степени трофических нарушений мягких тканей голени достигнуто у 11 (84,6%) пациентов. Рецидивов трофических язв не было. По шкале УСББ наблюдалось достоверное снижение интенсивности проявлений ХВН по всем показателям (рис. 1). Интегральный показатель уменьшился с 6,56±0,71 до 3,45±0,65 0=3,82, р<0,002). Маллеолярный объем уменьшился с 275,3*6,7 до 241,6±б,1 мм (1=12,3, р<0,001)._

6,56.

а До стентирования О Послестентированин

3,45

0,92 1,14 1,39

1

(баллы)

Боль (баллы)

Отек (баллы) Нарушения трофики (балль

Рис. 1. Динамика клинических симптомов ХВН после стентирования

вен.

Необходимо отметить, что окклюзионно-стенотические поражения вен отличаются большой вариабельностью, вследствие чего проведение эндоваскулярной операции редко проходит по стандартному протоколу и каждый раз индивидуально. Перспективным направлением в лечении этой группы пациентов, как показывают наши клинические наблюдения, так и пионерские сообщения зарубежных коллег, может стать применение гиб-

ридных технологий, т.е. сочетание методов рентгенэндоваскулярной и открытой хирургии (Glovizki P., Kalra М., Duncan A. et al., 2012).

Хирургическая коррекция рефлюкса по глубоким венам нижних конечностей. С целью оценки влияния первичного глубокого рефлюкса на течение ХЗВ мы обследовали методом УЗДС 948 пациентов (1193 конечности) с различными формами и стадиями ВБНК. Частота клапанной недостаточности глубоких вен (КНГВ) составила 48,9% (584 конечности), из них у 276 выявлен аксиальный рефлюкс (рефлюкс III-IVct.), что составило 23,1% от всего количества обследованных конечностей и 47,2% от общего числа конечностей с наличием КНГВ (таблица 4).

Таблица 4

Частота клапанной недостаточности глубоких вен у больных варикозной болезнью (п~1193) на различных стадиях заболевания (абс./%)

Клиника Количество конечностей Показатели клапанной недостаточности глубоких вен

нет есть I-II степени III-IV степени

С 1-3 786 (65,9%) 439 (55,8%) 347 (44,2%) 219 (27,8%) 128 (16,3%)

С 4-6 407 (34,1%) 170 (41,8%) 237 (58,2%) 89 (21,8%) 148 (36,4%)

Итого 1193 (100%) 609 (51,0%) 584 (49,0%) 308 (25,8%) 276 (23,1%)

При анализе полученных данных обнаружено, что пациенты с КНГВ имеют более выраженную степень ХВН, чем пациенты без КГНВ 0(2=20,72; р<0,05), что отражает неблагоприятное влияние КНГВ на течение ВБНК. Не обнаружено достоверного влияния начальных форм КНГВ на выраженность проявлений ХВН у пациентов с варикозной болезнью (х2=0,05; р>0,5). В то же время влияние аксиального рефлюкса на выраженность проявлений ХВН статистически достоверное (у2=53,42-р<0,001).

Среди всех обследованных больных несостоятельность малой подкожной вены (МПВ) выявлена в 319 (26,7%) случаях, из них в 61 случае это были пациенты с рецидивами бассейна МПВ (таблица 5).

Таблица 5

Частота КНГВ у пациентов с варикозной трансформацией МПВ

Первичная несостоятельность МПВ Рецидив в бассейне МПВ

Всего Конечностей с КНГВ (%) Всего Конечностей с КНГВ (%)

258 143 (55,4%) 61 43 (70,5%)

Среди пациентов с несостоятельностью МПВ частота КНГВ была

незначительно выше (55,4%), чем встречаемость КНГВ (48,9%) у больных с варикозом в бассейне большой подкожной вены (БПВ) (х.2=2,69, р<0,5). У больных с рецидивами в бассейне МПВ, где частота КНГВ установлена в 70,5% случаях (х2=8,44, р<0,05), эта разница достоверна. Данные о степени КНГВ и эктазии МПВ приведены в таблице 6. При их анализе видна взаимосвязь между возрастанием частоты несостоятельности МПВ и наличием КНГВ Ш-1У степеней (х2=26,69, р<0,05). Возможно, в основе этого явления лежит наличие нисходящего рефлюкса по глубоким венам с возникновением динамической флебогипертензии в регионе сафено-поплитеального соустья, с развитием его несостоятельности и нисходящей варикозной трансформации МПВ. Неблагоприятного влияния сегментарного глубокого рефлюкса на развитие варикозной трансформации МПВ нами не установлено (х2=1,46, р>0,25).

Таблица 6

Влияние различных степеней КНГВ на несостоятельность МПВ

КНГВ нет КНГВ есть КНГВ I-II КНГВ III-IV

МПВ МПВ МПВ МПВ

количество абс./% количество абс./% количество абс./% количество абс./%

609 133 (21,8%) 584 186 (31,9%) 308 79 (25,6%) 276 107 (38,8%)

Таким образом, мы считаем, что показанием к коррекции клапанов глубоких вен при ВБНК является наличие аксиального рефлюкса у пациентов с ХВН классов С4-С6, в случае неудовлетворительных результатов консервативного лечения и предыдущих операций на поверхностной венозной системе. Аналогичную точку зрения высказывают хирурги, имеющие большой опыт реконструктивной клапанной хирургии (Neglen Р., 2010; Gillespie D.L., 2010; Maleti О., Perrin М., 2011).

Среди пациентов с ВБНК 105 больным (64 женщины и 41 мужчина) была выполнена операция пластики клапанов ГВ. По классам СЕАР распределение этих пациентов было следующим: С4 - 25(23,8%), С5,6 -80(76,2%). В 42 случаях выполнена операция экстравазальной вальвуло-пластики (ЭВП), а у 63 - интравазальной вальвулопластики (ИВП) бедренной вены в различных модификациях (таблица 7).

У 29 больных выполнена интравазальная вальвулопластика по модифицированному методу, с применением специального корректора (патент РФ на полезную модель №95245). Суть его заключалась в выполнении основного микрохирургического этапа (нити 8/0-10/0) интравазальной пластики створок венозного клапана на округлом корректоре, подобранном исходя из диаметра БВ, и последующей трехлигатурной экстравазальной коррекцией.

Таблица 7

Виды операций вальвулопластики у пациентов _с первичным рефлюксом___

Метод операции Количество операций

ЭВП спиралевидным корректором (А.Н. Веденский, 1981) 12(11*)

Экстравазальная транскомиссуральная вальвулопластика 30 (29*)

ИВП по Я-К^зШег (1968) 34 (10*)

ИВП по оригинальному методу 29 (6*)

* - в скобках указаны операции в сочетании с вмешательствами на поверхностных венах.

Такой подход обеспечивает оптимальное укорочение створок венозного клапана, исходя из норм физиологии. Математическое и физиологическое обоснование этого тезиса следующее. При изучении геометрических параметров венозного клапана нами было установлено, что на поперечном сечении он имеет эллипсовидную форму, как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Диаметры эллипса, соответствующие ее большой и малой осям определены нами как Dmax и Dmin. Соотношение Dmax/Dmin является константой для всех состоятельных клапанов и составляет 1,21±0,12 (Игнатьев И.М., Бредихин P.A., 2002). Длина свободной клапанной створки (L) в норме равна Ошах(или D^xl^l). По данным произведенных анатомических и стендовых исследований соотношение между диаметром БВ (обозначенный как D) и D^ клапанного синуса равно 1,31±0,12, или Dmin=l,31xD. Подставляя значения в формулы, получаем L= Dxl,21xl,31 = 1,58*D. Таким образом, оптимальной коррекцией клапанной створки будет ее укорочение до длины, равной 1,58 от диаметра БВ. Именно такую степень укорочения обеспечивает пластика створок клапана на округлом корректоре, диаметр которого равен диаметру БВ. При таком способе пластики получается, что длина клапанной створки после коррекции составляет ровно половину длины окружности спиралевидного корректора. Длина полуокружности клапанного корректора (1) вычисляется по формуле 1=1/2x7P<D или 1 = l,57xD, что практически равняется искомому значению.

В послеоперационном периоде у 3 (18,7%) из 16 пациентов, у которых одновременно выполнены ИВП и вмешательства на поверхностных венах, зарегистрированы послеоперационные гематомы, преимущественно по ходу стволов удаленных вен, которые значительно удлинили послеоперационную реабилитацию. Мы связываем это осложнение с необходимостью применения антикоагулянтов во время микрохирургического этапа операции. Учитывая это, в последующем от одномоментного вмешательства мы решили воздерживаться и выполнять операции в два этапа.

На сроках до 6 месяцев состоятельность клапанов после ЭВП составила 57,7% (26 из 45 операций). Учитывая значительно более высокий процент состоятельных клапанов после ИБП, от операции экстравазаль-ной вальвулопластики, как изолированного метода вмешательства, решено отказаться.

Отдаленные результаты после операций ИВП прослежены у всех пациентов. Продолжительность наблюдения после операции составила от 6 до 86 месяцев. Клиническое улучшение зафиксировано у 59 (93,6%) человек (рис. 2). Маллеолярный объем уменьшился с 243 до 221 мм (в среднем на 21,0±2,3 мм, р<0,01). Рецидив язвообразования произошел у 6 (12,2%) пациентов. Случаев ТГВ не было.________________________________________________________

6,46

6

S

4

3 2

1

Ш До вальвулопластики О После вальвулопластики

3,73

2,38

2,34

1,74 0,91 1,4 1,42

1 1

—L

VCSS (баллы)

Боль (баллы)

Отек (баллы) Нарушения трофики (балл!:

Рис. 2. Динамика клинических симптомов после интравазальнои вальвулопластики.

Состоятельность реконструированного клапана БВ верифицирована у 51 (80,9%) пациента. У больных, оперированных по методике ВД^вЬют, состоятельность восстановленного клапана достигнута у 26 (76,5%)больных, а среди пациентов, оперированных по модифицированной методике, - у 25 (86,2%) пациентов (х2=0,45; р=0,5). Полученные нами результаты согласуются с мировым опытом в области вальвулопластики (таблица 8).

Таблица 8

Автор Вид Количество клапа- Срок наблюдения (мес.) Количество (%) состоятельных клапанов

Masuda Е., ИВ 32 48-252 24/31 (77%)

RaiuS., 1996 ИВ 68 12-144 51/68 (76%)

Perrin М, 2000 ив 94 12-96 72/94 (77%)

Sottiurai V., ив 143 9-168 107/143 (75%)

Raiu S., 2000 эв 179 1-42 105/179 (59%)

Rosales A., 2006 эв 40 3-122 21/40 (52%)

Как видно из приведенных данных, результаты ИВП лучше ЭВП, что подтверждают и наши результаты. При анализе всех видов ИВП можно сделать заключение, что основной задачей операции является пластика свободного края клапанной створки. Опытным путем установлено, что укорочение створок приблизительно на 20% восстанавливает функцию клапана (Raju S.,Berry М.А., Neglen P., 2000). Однако во всех предлагаемых на сегодняшний день методах ИВП присутствует эмпиризм, так как укоротить створки при визуальном контроле точно на 20% невозможно. Предлагаемая нами модификация ИВП лишена этих недостатков и может являться методом выбора при коррекции КНГВ и применяться в специализированных клиниках, имеющих опыт в реконструктивной хирургии глубоких вен.

Тяжелую категорию больных с ХЗВ составляют пациенты групп Es и Ее, с разрушенными клапанными створками, которые нельзя восстановить путем прямой вальвулопластики. Как показали исследования, именно у этой категории пациентов наиболее часто возникают торпидные к консервативной терапии венозные язвы (Neglen Р., 2010). Одним из перспективных методов коррекции глубокого венозного рефлюкса у таких пациентов являются операции формирования клапана из стенки глубокой вены (Maleti О., 2002; Puggioni A., Lurie F., 2007).

С 2008 г. по 2012 г. нами прооперировано 20 пациентов с ХЗВ вследствие авальвуляции клапанов глубоких вен (Ее - 9 пациентов, Es — 11). Распределение по клиническим классам было следующим: С4Ь - 4 больных, С5 - 10, С6 - 6. Все 20 человек имели длительный стаж заболевания и были толерантны к традиционным методам лечения. У 15 из них ранее были выполнены вмешательства на поверхностных и перфорантных венах. В качестве метода оперативного лечения у всех пациентов была выполнена операция формирования моностворчатого клапана в общей бедренной вене (ОБВ). Впервые подобную оригинальную методику формирования клапана предложил J.C. Opie (Opie J.C., Izdebski Т., Payne D.N., Opie S.R., 2008). Операция выполнена в авторской модификации. Из типичного доступа от паховой складки выделялась ОБВ, на протяжении не менее 5-7 см, проксимальнее уровня ее деления на глубокую бедренную вену (ГБВ) и бедренную вену (БВ). Часто выделению ОБВ препятствовал рубцовый процесс, вследствие выполненных ранее вмешательств, поэтому с целью профилактики повреждений вен даже этап выделения выполнялся с применением прецизионной техники. После выделения и пережатия вен в передней стенке ОБВ выкраивался прямоугольный лоскут, длина которого несколько превышала диаметр ОБВ, а ширина равнялась диаметру вены. В случае пациентов с ПТБ в 8 (72,7%) случаях выполнена микрохирургическая эндофлебэктомия области реконструкции. Затем из выделенного лоскута специальным образом формировали и фиксировали к стен-

кам вены моностворчатый клапан. Образовавшийся дефект в ОБВ закрывали материалом Ооге-Тех©Ргора1еп.

Послеоперационную реабилитацию пациенты получали по разработанному в клинике алгоритму. В ближайшем послеоперационном периоде местных осложнений не зафиксировано. Контрольное УЗДС выполнено у всех больных. Рефлюкс был ликвидирован у 17 (85%) пациентов. Тромбо-тических осложнений не было. На отдаленных сроках (отслежено 16 пациентов) состоятельность сформированного клапана ОБВ по данным УЗДС были отмечены у 13 (81,2%) человек. Случаев повторного тромбоза не зафиксировано.

Клиническое улучшение наблюдали у 12 (75%) больных, у 5 пациентов достигнуто стойкое заживление язвы, в 9 случаях уменьшились степень и площадь трофических изменений. Рецидив трофической язвы произошел у одной больной. По шкале УСБ8 установлено достоверное снижение интенсивности проявлений ХВН по всем показателям (рис. 3). Интегрированный показатель уменьшился с 7,21±0,53 до 4,18±0,43 (р<0,001). Маллеолярный объем уменьшился с 271,4±6,9 до 237,3±5,9 мм (р<0,001). Показатель оценки качества жизни пациентов по опроснику С1У1(3-2 уменьшился с 62,4*19,1 до 41,9*13,3 (р<0,01).

7,21

□ До операции □Послеоперации

4,18

1,87

2,54

2,8

0,91

1,44

1,83

\ZCSS (баллы)

Боль (баллы) Отек (баллы) Нарушения трофики (балль

Рис. 3. Динамика основных клинических симптомов после операции формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены.

Таким образом, результаты вальвулопластики ОБВ являются обнадеживающими. Ликвидация патологического рефлюкса крови из нижней полой вены в глубокие вены конечности приводит к ее стабильному клиническому улучшению и повышению качества жизни пациента, а сама операция с успехом может применяться в лечении пациентов с аксиальным глубоким рефлюксом. Особенно ценна возможность выполнения этой операции у пациентов группы Ее, когда выполнение иных операций, корригирующих глубокий рефлюкс, по техническим причинам практически исключено.

Диагностика и хирургическое лечение острых венозных тромбозов глубоких вен. Тромбозы в системе НПВ представляют собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. В большинстве случаев они представляют реальную опасность как источник массивной ТЭЛА, которая развивается у 32-45% больных с острым ТГВ нижних конечностей. От ТЭЛА в развитых странах погибает больше людей, чем от инфаркта миокарда или инсульта (Heit J.А., Cohen F.А., 2005), причем частота возникновения ТГВ неуклонно возрастает (Кеагоп С.,Kahn

S„ Agnelli G. et al„ 2008).

Учитывая тяжелые последствия ТГВ, одним из перспективных направлений современной флебологии является поиск скринингового метода их превентивной диагностики (Варданян A.B., 2008). С целью разработки такого предсказательного теста диагностики острых венозных тромбозов мы выполнили обследование области клапанных синусов магистральных вен нижних конечностей методом УЗДС. Мы обследовали 254 человека, среди которых было 100 пациентов (100 конечностей) с варикозной болезнью, 99 больных (99 конечностей) с острым венозным тромбозом магистральных вен нижних конечностей и 50 практически здоровых лиц (100 конечностей). Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты с ВБНК, вторую - больные с острым венозным тромбозом (52 пациента с варикотромбофлебитом и 47 пациентов с ТГВ одной из нижних конечностей), третью - здоровые лица (100 конечностей).

При обследовании пациентов с ВБНК изучали конечность с наибольшими проявлениями варикоза. В случае явлений поверхностного тромбофлебита обследовали глубокие вены пораженной конечности. При ТГВ исследовали интактный сегмент БВ пораженной конечности, а в случае ее тромбоза лоцировали бедренный сегмент контрлатеральной конечности. Оценивали состояние структур первого и второго клапанов БВ как наиболее доступных и воспроизводимых для УЗДС. Исследования проводили в положении лежа в покое и с применением функциональных проб (Вальсальвы, проб с проксимальной и дистальной мануальной компрессией). Пробы проводили у пациентов с окклюзирующими тромбозами глубоких и поверхностных вен голени во избежание провокации ТЭЛА. Пробы были кратковременными (3-4 с) и малоинтенсивными. Функцию венозных клапанов оценивали, помещая датчик сканера под визуальным контролем непосредственно над областью клапанных створок.

В состоянии спокойного клиностаза створки клапанов БВ визуализировались как тонкие белесоватые эхопозитивные полоски, совершающие разноамплитудные колебательные движения, зависящие от пульса и дыхания, прижимающиеся к стенке вены на вдохе и отходящие от нее на выдохе. Средняя толщина интактной клапанной створки по данным УЗИ

составила 0,43±0,12 мм, длина 1,17±0,24.

Толщина венозной стенки области клапанного синуса была 0,68±0,07 мм. В случае варикозного поражения толщина венозной стенки увеличивалась до 1,1±0,09 мм, а толщина створки венозного клапана до 0,7±0,06 мм (рис. 4). ................ _ ..............................................................................................................................................

Ультразвуковые характеристики венозного клапана

а Норма о Варикозная болезнь

1,17

1,1

1,15

0,68

0,7

0,43

ц

Толщина стенки вены (мм) Толщина створки клапана (мм|.МШШШа-1аМ'11..

Рис. 4. Изменение параметров клапана бедренной вены в норме и при ВБНК.

Такие изменения, по нашему мнению, отражают факт поражения клапанов вен под воздействием гипоксии, инфильтрации стенки вены и створок клапана макрофагами и моноцитами с дисфункцией эндотелия и индукцией его прокоагулянтной активности, что ведет к повышенной тромбогенности области венозного клапана (Богачев В.Ю., 2008; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г. и др., 2010).

В норме в клиностазе область клапанного синуса не содержит эхопо-зитивных включений, что хорошо видно при прицельном ультразвуковом сканировании. В ортостазе в нишах клапанных синусов мы визуализировали множественные неоднородные эхопозитивные включения, обусловленные секвестрацией форменных элементов крови и явлениями ее турбу-ленции. Это явление известно под названием «эффекта спонтанного псевдоконтрастирования». В ряде случаев подобные включения мы наблюдали и в положении лежа. Этот ультразвуковой феномен мы определили как феномен сладжа. По нашему мнению, феномен сладжа возникает в случае дисбаланса между свертывающей и фибринолитической системами крови, со стабилизацией форменных элементов и потенциальным образованием микротромбов в нише клапанного синуса. Эти процессы могут зависеть от прокоагулянтной активности крови и наличия того или иного вида тром-бофилии у пациента.

Нами установлено 3 степени сладжа. Первая степень характеризуется наличием эхопозитивного образования, занимающего не более 1/3 клапанного синуса и полностью исчезающего при проведении провокационных проб. При 2-й степени наблюдается эхопозитивное образование, занимающее более 1/2 клапанного синуса и исчезающее или уменьшающее

свою интенсивность при проведении динамических проб. Створка клапана при этом утолщена до 0,7±0,08 мм. Третья степень - зона повышенной эхогенности, занимающая весь клапанный синус, с адгезией его створки, и не исчезающая при проведении динамических проб. Частота встречаемости сладжа у обследованных пациентов представлена в таблице 9, а параметры гемостазиограммы - в таблице 10.

Таблица 9

Частота феномена сладжа у здоровых, больных ВБНК и Т1 В (абс./%)

Пациенты Феномен Сладжа

I степени II степени III степени

Группа 1 (ВБНК) (абс./%) 72 (72%) 18 (18%) 1 (1%)

Группа 2 (ТГВ) (абс./%) 14(14,1%) 71 (72,4%) 4 (4%)

Контрольная группа (норма) 8 (16%) 2 (4%) -

Таблица 10

Показатели уровня Д-димера и фибриногена у пациентов

Показатели гемостазиограммы Пациенты с феноменом сладжа (абс./%)

I ст. (п=94) II ст. (п=91) III ст. (п=5)

Д-димер < 0,5 мкг/мл 42 (71,2%) 4 (4,3%) 0

Д-димер = 0,5 мкг/мл 16 (27,1%) 8 (8,5%) 0

Д-димер > 0,5 мкг/мл 1 (1,7%) 82 (87,23%) 5(100)

Значение Б-димера 0,48±0,03 1,39±0,39 2,5±0,86

Фибриноген (г/л) 3,43±0,61 3,38±0,4 4,1±1,38

По нашим данным, 1-я степень сладжа является физиологической и отражает факт повышенной тромбогенности области клапанных синусов. Это подтверждает факт увеличения (до 72%) частоты этого феномена у пациентов с ВБНК по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

Вторую степень сладжа можно охарактеризовать, как патологическую. По нашему мнению, этот феномен является предтромботическим состоянием, что подтверждается значительным увеличением частоты этого явления у пациентов с верифицированным венозным тромбозом (р<0,001) и достоверным (р=0,002) повышением уровня Д-димера крови, являющегося наиболее чувствительным лабораторным маркером венозного тромбоза. Кроме того, об этом свидетельствует то, что мы визуализировали феномен сладжа у пациентов с ТГВ на контрлатеральной «интакт-ной» конечности, который исчезал на 3-4 день заболевания на фоне проведения антикоагулянтной терапии. Этот феномен можно использовать для контроля за качеством и эффективностью проводимого лечения. Третья степень сладжа является констатацией тромбоза клапанного синуса.

Таким образом, ультразвуковое исследование клапанных синусов

является простым, доступным и воспроизводимым методом скрининга и может применяться для превентивной диагностики острых ТГВ. Результаты этих исследований позволяют формировать группы риска по развитию 11 В и проводить своевременную профилактику данной патологии.

С целью оценки эффективности хирургического лечения ТГВ как метода профилактики ХЗВ в нашу работу включены результаты диагностики и лечения 252 пациентов с острыми ТГВ системы НПВ, находившихся в отделении сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра. Период между первыми клиническими признаками заболевания и поступлением в стационар у 235 (93,2%) пациентов не превышал 6 суток. Диагноз ТЭЛА верифицирован у 31 больного методом перфузионной сцинтиграфии.

Основным методом диагностики было УЗДС. При проведении ультразвукового исследования принципиально важно было выявить критерии эмбологенности флотирующего тромба. В литературе мало публикаций, в которых подробно освещаются эти ультразвуковые характеристики венозного тромбоза (МоэЛеск О.Н., 2003; Шульгина Л.Э., Костина Ю.П., Решетникова Е.А., 2006). Мы считали наиболее важными критериями эмбологенности тромба степень его подвижности (колебательных движений) и длину флотирующей части, эхогенность, характеристику внешнего контура (ровный, неровный), визуализацию циркулярного потока крови вокруг тромба в режиме цветового картирования при продольном и поперечном сканировании. Все эти данные обеспечило УЗДС. Необходимость в проведении дополнительных методов визуализации возникла в 14 случаях (выполнена КТ- флебография).

ТГВ одной конечности был выявлен у 240 пациентов: левой - у 135 (56,2%), правой - у 105 (43,8%). Тромбоз НПВ был установлен у 12 (4,8%) больных. В 16 (6,3%) случаях эмбологенные ТГВ были обнаружены случайно при УЗДС у больных без явных признаков венозной патологии. Этот факт, а также случаи ТЭЛА в контрольной группе при окклюзирую-щих формах ТГВ, свидетельствуют о непредсказуемости течения венозных тромбозов. Оккшозирующий тромбоз был обнаружен у 105 пациентов, неокклюзирующий пристеночный тромбоз — у 8, флотирующий тромбоз - у 139 (66%). Такое распределение ТГВ связано с тем, что в отделение сосудистой хирургии в основном были госпитализированы больные с флотирующими тромбозами и тяжелыми формами окклюзирующих тромбозов магистральных вен. Данные о локализации флотирующих тромбов представлены в таблице 11.

Наиболее частой локализацией флотирующих тромбов была ОБВ (67 пациентов). В 45 наблюдениях тромбоз исходил из БВ, в 22 — из сафено-феморального соустья. У 6 больных зарегистрирован изолированный тромбоз илиокавального сегмента. Полученные нами результаты коррели-

руют с данными литературы о наиболее высокой частоте локализации эм-болоопасного флотирующего тромба в ОБВ (Швальб П.Г., 2004; Затева-хин И.И., 2008; Андрияшкин В.В., 2008). По нашему мнению, это объясняется, во-первых, значительной разницей в диаметре ОБВ, БВ и БПВ. Во-вторых, многочисленные притоки ОБВ, наиболее мощным из которых является ГВБ, препятствуют фиксации тромба меньшего диаметра, исходящего из БВ и БПВ. Поэтому на этот сегмент венозной магистрали следует обращать особое внимание.

Таблица 11

Венозный сегмент Количество больных (абс./%)

Нижняя полая вена 12 (8.4%)

Общая подвздошная вена (ОПВ) 8 (6.3%)

Наружная подвздошная вена 23 (16.9%)

Общая бедренная вена 67 (48.4%)

Бедренная вена 18 (12.6%)

Подколенная вена (ПКВ) 11 (7.4%)

Итого 139 (100%)

Учитывая, что вопрос о тактике лечения больных с ТГВ должен решаться индивидуально, с учетом формы тромбоза и соматического статуса пациента, мы учитывали факт фиксации флотирующих тромбов, длина которых не превышает 2-4 см, и обычно придерживались консервативной тактики лечения у этой группы больных. Консервативно лечились 87 пациентов, 165 больных были прооперированы. Большинство оперировано на сроках до 6 дней от начала заболевания, что является оптимальным с нашей точки зрения, хотя при наличии флотирующих тромбов на фоне ПТБ срок заболевания оценить бывает затруднительно. Аналогичной точки зрения придерживаются эксперты Американского венозного форума, рекомендуя проводить операцию на сроках до 7 дней от начала тромбоза (Meissner М.Н., Gloviczki Р., Comerota A.J. et al., 2012).

Операция тромбэктомии (удаление флотирующей части тромба) из ОПВ, НарПВ и ОБВ, в сочетании с резекцией БВ ниже устья ГБВ, была выполнена у 82 пациентов, из них в сочетании с формированием проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ) - у 25. При удалении тромба из ОПВ и НПВ, учитывая высокую опасность интраоперационной ТЭЛА, до операции устанавливали временный кава-фильтр. У одной пациентки выполнена открытая тромбэктомия из НПВ. Длина удаленного тромба колебалась в пределах от 2 до 12 см. Для профилактики ретромбоза при распространении процесса на ГВБ и подвздошные вены, признаках флебита и перифлебита и сроке заболевания более 3-х суток накладывали временную проксимальную артериовенозную фистулу (АВФ) между притоком боль-

шой подкожной вены (БПВ) и поверхностной бедренной артерией. Для облегчения устранения АВФ последняя оборачивалась полоской из протеза PTFE с фиксацией к ней нити 2/0 Prolene (которая также обхватывала АВФ) с выведением концов нити на кожу. Фистулу успешно устранялись дистанционно путем затягивания концов нити под контролем УЗДС через 3-4 недели после тромбэктомии. Такая дистанционная методика разобщения временной АВФ (Патент РФ на изобретение №2423928) позволяет избежать повторного травматичного вмешательства для ее устранения, что выгодно отличает ее от предложенных другими авторами способов тромбэктомии с наложением АВФ (Browse N.L., Bernard K.G., Irvine А.Т., Will-son N.M., 1999; Bergan J.J., 2007).

Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией вследствие восходящего ва-рикотромбофлебита БПВ произведена в 12 случаях. Резекция БВ осуществлена у 19 пациентов с массивным флотирующим тромбом более 10 см ПКВ и/или бедренной вены. В группе из 28 оперированных пациентов с высоким риском тромбоэмболии операцию тромбэктомии из глубоких вен сочетали с имплантацией кава-фильтра в инфраренальную позицию. Мы принципиально использовали только временные кава-фильтры («OptEase», Johnson&Johnson, Cordis Endo vascular) .У 6 пациентов с пролонгированными флотирующими тромбозами HI 1В проведена эндоваску-лярная катетерная тромбэктомия с помощью устройства «ТРЭКС», Комед, Россия. В 4-х случаях вмешательство завершено имплантацией съемного кава-фильтра. Установка кава-фильтра как изолированное вмешательство была выполнена у 26 пациентов с большими флотирующими тромбами и невозможностью оперативного лечения. Из них постоянные фильтры имплантированы 10 больным (таблица 12).

Таблица 12 Открытые и эндоваскулярные вмешательства при ТГВ

Виды вмешательств Количество

Открытая тромбэктомия из нижней полой вены 1

Тромбэктомия из ОПВ, НарПВ, ОБВ с резекцией БВ (в сочетании с АВФ) 5(5)

Тромбэктомия из НарПВ, ОБВ с резекцией БВ (в сочетании с АВФ) 17(12)

Тромбэктомия из ОБВ с резекцией БВ (в сочетании с АВФ) 60 (8*)

Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией БПВ 20

Резекция БВ 26

Тромбэктомия устройством «ТРЭКС» 10

Изолированная имплантация кава-фильтра 26

Итого операций (в сочетании с АВФ) 165 (25*)

*- в скобках указано число операций, сочетавшихся с формированием АВФ

При отсутствии противопоказаний всем больным назначали анти-коагулянтную терапию по стандартным схемам, с применением низкомолекулярных гепаринов с последующим переводом больного на антикоагулянты непрямого действия в течение 6 месяцев. В схему лечения включали также дезагреганты, неспецифические противовоспалительные препараты. Ношение компрессионного трикотажа и прием флеботропных препаратов также являлись обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных.

На сроках до 6 месяцев после эпизода ТГВ, среди наблюдавшихся 252 человек зафиксировано 6 летальных исходов (общая летальность 2,38%). В группе пациентов лечившихся консервативно, зафиксировано 3 летальных исхода (летальность 3,4%) вследствие 2 случаев ТЭЛА и одного — рака легких. Результаты консервативного лечения согласуются с мировым опытом, согласно которому летальность среди больных с ТГВ на фоне консервативной терапии составляет от 2,0 до 14,1% случаев (С1оу1с-г1а Р., 2009).

Среди оперированных пациентов летальность была ниже и составила 1,81% (х2=0,14; р>0,05).После оперативного лечения погибли 3 пациента: двое вследствие ТЭЛА и один от инфаркта миокарда. Полученные данные о низкой летальности после хирургического лечения ТГВ свидетельствуют о его высокой безопасности.

При анализе причин летальности было установлено, что оба пациента погибли после изолированной операции тромбэктомии из ОБВ без временного наложения АВФ и без установки кава-фильтра. В группе пациентов, у которых перед операцией выполнялась имплантация кава-фильтра, летальных исходов не было, разница статистически достоверна (р<0,001).

После оперативного лечения ретромбоз в раннем послеоперационном периоде был выявлен у 4 (4,7%) больных. В группе пациентов с АВФ повторных тромбозов не наблюдали, разница статистически достоверна (р<0,001). Контроль за состоянием АВФ и венозного кровотока проводили с помощью УЗДС.

После операции эмболия в кава-фильтр произошла в 6 случаях, в 2 из них - после тромбэктомии устройством «ТРЭКС». Временные кава-фильтры были удалены через 10-56 суток у 48 пациентов, оставлены в постоянной позиции в связи с высоким риском повторной эмболии у 6, во всех 6 случаях уловленные тромботические массы явились препятствием для удаления фильтра. ТЭЛА произошла у 4 больных, причем трое из них были с окклюзирующими формами ТГВ.

При оценке выраженности ХВН через 6 месяцев после эпизода острого венозного тромбоза по шкале УСББ интегральный показатель у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения составил

3,71±0,43, что достоверно лучше результатов консервативного лечения (4,79±0,52, р<0,001). При оценке выраженности отечного синдрома мал-леолярный объем в первой группе был равен 231,0±9,8 мм, во второй -257,0±11,3 мм (р<0,001 ).Сравнительные результаты лечения прооперированных пациентов и больных, лечившихся консервативно, представлены на рис, 4.

4,79

3,44

3,71

1,81

1,87

2,33

1,52

1,8

0,32 0,47

Летальность (%) УШ (баллы) Тяжесть (баллы! Боль (баллы) Судороги (баллы) И Оперативное лечение а Консервативная терапия

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения ТГВ.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 4 лет прослежены у 56 оперированных больных. У всех обследованных больных были явления ХЗВ, однако большинства (51 пациент, 91,1%) установлена ХВН С2-3 стадии. Хорошие результаты в виде уменьшения отека конечности и болевого синдрома, отсутствия признаков ТЭЛА отмечены у 42 (75%) пациентов. У большинства пациентов этой группы разница в диаметре оперированной конечности по сравнению с контрлатеральной не превышала 1-1,5 см. Удовлетворительные результаты (стабилизация состояния конечности, отсутствие признаков легочной эмболии) наблюдались у 11 (19,7%) пациентов. Ретромбоз оперированного сегмента (окклюзирующий тромбоз) наблюдали в 5 случаях, однако это не сопровождалось ухудшением состояния конечности. Тромбоз кава-фильтра с развитием синдрома НПВ наступил у 3 больных, а в одном случае произошла ТЭЛА, связанная с дислокацией тромбированного фильтра (неудовлетворительные результаты).

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности-хирургического лечения ТГВ как метода профилактики развития ПТБ после перенесенного острого ТГВ, что согласуются с хорошими отдаленными результатами хирургического лечения, полученными в мире (Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Андриянова Г.В. и др., 2010; Сотего1а АЛ., 2009; Но1рег Р., К^еНэ Б., АИ^ап N. е1 а1., 2010).

Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза. Под нашим наблюдением с 2002 по 2011 годы находилось 105 пациенток с ВБМТ. Среднее количество родов составило 1,74±0,8 (от 1 до 4), в большинстве случаев симптомы заболевания появились после второй беременности. У 54 женщин выполнены различные виды вмешательств. Из

них до операции 44 (81,5%) пациентки предъявляли жалобы на хронические тазовые боли, 39 (72,2%) - на тяжесть и дискомфорт в промежности, 42 (77,7%) - на диспареунию, 23 (42,6%) - на дисменорею и 18 (33,3%) -на дизурию. У 13 (24%) больных имелся промежностный варикоз, у 28 (51,9%) - проявления ВБНК.

Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов заболевания, на первое место в лечении ВБМТ выходят лучевые методы диагностики. С целью установки нормальных параметров венозного кровотока по венам малого таза нами обследовано 30 фертильных женщин, не предъявляющих характерных для ВБМТ жалоб и без видимых признаков полового варико-за. Вены гроздьевидного сплетения у пациенток контрольной группы визуализировали в 100% случаев в виде множества анэхогенных образований округлой, овальной или вытянутой формы, расположенных около яичников, в которых часто определялся эффект спонтанного контрастирования. Средний диаметр вен справа составил 0,37±0,09 см, слева 0,3б±0,1 см (р>0,05), линейная скорость кровотока составила 9,1±3,3 см/с, причем у 10 (33,3%) пациенток зафиксирована монофазная форма допплерограммы, а у 20 (66,7%) - двухфазная. При проведении пробы Вальсальвы мы регистрировали ретроградные сбросы по венам гроздьевидного сплетения. Средняя линейная скорость ретроградного кровотока справа составила 6,8±1,64 см/с, слева - 7,0±1,73 см/с (р>0,05). Аркуатные вены визуализировали в виде множества анэхогенных образований округлой, овальной или вытянутой формы ближе к серозной оболочке матки, на границе между наружным и средним слоями миометрия передней и задней стенки. Частота локации аркуатных вен составила 50% случаев, средний диаметр составил 0,29±0,07см. Частота регистрации венозного кровотока в аркуатных венах составила 93,3%, форма кривой во всех случаях была монофазной. Эктазия аркуатных вен более 3 мм выявлена у 2 (6,7%) женщин. Учитывая собственные результаты и данные литературы, в дальнейшем мы считали нормальными диаметры вен гроздьевидного сплетения до 0,5 см, а аркуатных вен до 0,3 см, так как большинство осмотренных нами здоровых женщин укладывались в эти рамки. При эктазии вен свыше этих диаметров пациенткам устанавливался диагноз ВБМТ.

При обследовании пациенток основной группы методом трансвагинального УЗДС варикозно измененные вены таза выявлены в 100% случаев. Варикозно расширенные вены гроздьевидного сплетения визуализировались в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов различного диаметра. При цветном допплеровском картировании на пробе Вальсальвы или глубоком дыхании, в них виден кровоток с наличием прямой и реверсивной составляющей. Средний диаметр вен гроздьевидного сплетения при ВБВМТ слева составил 0,7±0,16 см (р<0,001 по сравнению с контрольной группой), справа - 0,45±0,15 см (р<0,05с контроль-

ной группой). Диаметр вен гроздьевидного сплетения слева был достоверно выше, чем справа (р<0,01). При проведении пробы Вальсальвы в вари-козно расширенных венах гроздьевидного сплетения регистрировался низкоамплитудный и низкоскоростной ретроградный кровоток, который проявлялся сменой цветового кода и появлением реверсивной компоненты на допплерограмме. Средняя линейная скорость ретроградного кровотока составила 7,3±1,8 см/с справа и 8,8±1,9 см/с слева (р>0,05 по отношению к контрольной группе). Аркуатные вены лоцированы у 62 (60,2%) женщин, минимальный диаметр составил 0,16 см, максимальный диаметр составил 0,47 см, а средний - 0,37±0,08 см (р>0,05 по сравнению с контрольной группой). Эктазия аркуатных вен (рис. 5) выявлена у 37 (35,9%) больных, что значительно выше, чем в контрольной группе (р<0,001).

Установлена достоверная взаимосвязь (р<0,001) между наличием эктазии аркуатных вен и степенью выраженности синдрома тазового венозного полнокровия, полученных с помощью опросника. Также установлена достоверная взаимосвязь между степенью варикозной трансформации яичниковых вен (ЯВ) и наличием варикозной трансформации аркуатных вен (р<0,01)(рис. 6).

2S 20 15 10 5

22

7,3

4,5

Диаметр гонадных вен (мм)

Сиптомы тазового полнокровия(баллы)

И Наличие эктазии

I

аркуатных вен

О Отсутсвие эктазии j аркуатных вен

I

Рис. 6. Эктазия аркуатных вен как маркер тяжести синдрома тазового венозного полнокровия.

Варикозное расширение вен параметрия до 0,39±0,04 см выявлено у 21 (20,4%) пациентки.

При проведении трансабдоминального УЗДС лоцировать непосредственно яичниковую вену (ЯВ) удалось лишь у 39 (37,8%)пациенток.

Важным элементом ультразвуковой диагностики пациенток с ВБМТ является определение состояния левой почечной вены (ЛПВ). В нашем исследовании ЛПВ методом УЗДС лоцирована в 100% случаев. У 19 (18,5%) больных основной группы выявлен стеноз ЛПВ вследствие ее экстравазальной компрессии между верхней брыжеечной артерией (ВБА) и аортой (так называемый «nutcracker syndrome» или синдром аорто-мезентериальной компрессии). Чувствительность и специфичность УЗДС для диагностики стеноза ЛПВ составила 94% и 89%, соответственно.

Основными ультразвуковыми параметрами, характеризующими состояние левой почечной вены, являлись ее диаметры в месте ее пересечения с аортой и дистальнее, и их соотношения, а также линейные скорости кровотока в этих сегментах (таблица 13). Для измерения диаметров ЛПВ удобнее было применять УЗ сканирование в поперечной проекции, а для измерения ЛСК - в продольной. В норме ЛПВ вена в месте прохождения ее над аортой несколько уплощена, что объясняется анатомическими особенностями ее строения. Ее поперечный диаметр уменьшается в 2-2,5 раза без значительного ускорения кровотока, что обеспечивает нормальный отток без значительного повышения давления в престенотической зоне. При стенозе ЛПВ наблюдается значительное, в 3,5-4 раза уменьшение ее диаметра, престенотическая дилатация и ускорение кровотока в ряде случаем свыше 1 метра в секунду. Ни в одном из случаев стеноза скорость кровотока не была меньше 80 см/с. Во всех случаях аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ отмечалась значительная эктазия вен гроздьевидного сплетения, более 8 мм в положении лежа, что являлось косвенным маркером ее стеноза. Средний диаметр гонадных вен составил 0,88±0,06 мм.

Таблица 13

Ультразвуковые характеристики левой почечной вены в норме и при ее

стенозе вследствие аорто-мезентериальной компрессии.

Показатель Норма Стеноз Р

Диаметр ЛПВ между аортой и ВБА (см) 0,31 ±0,09 0,23±0,07 <0,05

Диаметр ЛПВ дистальнее аорты (см) 0,73±0,11 0,87±0,14 <0,01

Соотношение максимального и минимального диаметров 2,35±0,09 3,78±0,08 <0,01

ЛСК по ЛПВ между аортой и ВБА (см/с) 43,8±3,1 108,9±3,5 <0,001

ЛСК по ЛПВ дистальнее аорты 25,75±9,8 30,5±2,5 >0,05

В 19 наблюдениях, при подозрении на стеноз ЛПВ, проведена муль-тиспиральная компьютерная томография живота с трехмерной реконструкцией ЛПВ и ЯВ. Чувствительность метода составила 100%, специфичность - 94,7%. Критерием стеноза было сужение просвета вены более чем в 4 раза. Кроме того, КТ в 100% случаях позволила оценить состояние левой ЯВ с измерением ее диаметров и анатомической структуры. Всем 54 пациенткам в случае планируемого оперативного вмешательства выполнена селективная оварикофлебография. Наиболее частой находкой явилась несостоятельность левой ЯВ, которая выявлена в 50 (92,5%) наблюдениях. Реже, в 10(18,5%) случаях, выявлена несостоятельность правой ЯВ. Во всех случаях проводилось изучение подвздошных вен. У одной пациентки причиной ВБМТ явилось расширение ветвей внутренней подвздошной вены, а у 2 — несостоятельность наружной срамной вены. При подозрении на стеноз ЛПВ всем пациенткам проводилась прямая флебо-

манометрия в месте стеноза и в нижней полой вене, с измерением градиента давления. В случае отсутствия стеноза ЛПВ градиент АД составил 1,24±0,47 мм рт.ст., в случае стеноза градиент достигал 11 мм рт.ст., и в среднем составил 7,84 мм рт.ст. (р<0,001).

Анализируя полученные нами данные, мы считаем, что основным методом скрининга у больных ВБМТ может являться УЗДС вен таза, при условии выполнения его высококвалифицированными специалистами. УЗДС является чувствительным методом диагностики и может применяться как для выявления эктазии вен таза, так и для оценки результатов оперативного лечения. Аналогичного мнения придерживаются и многие авторы, отмечая, что чувствительность и специфичность УЗДС может достигать 78% и 100% соответственно, что согласуется с нашими результатами (Takebayashi S., Ueky T., Ikeda N., Fugikawa A., 1999; Richardson G.D., 2009). Особую ценность, на наш взгляд, представляет установленная корреляция между варикозной трансформацией аркуатных вен и тяжестью клинических проявлений заболевания. Мы не нашли описание этого феномена в доступной литературе. По нашему мнению, эктазия аркуатных вен отражает глубину нарушения венозной гемодинамики органов малого таза и может служить одним из критериев при определении показаний к оперативному лечению. Ряд авторов считает, что УЗДС может являться только начальным методом диагностики, а в случае выявления ВБМТ предпочтение следует отдать таким методам диагностики, как KT, MPT или ангиография (Scultetus А.Н., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. et al., 2001; Parc SJ., 2004; Ascuitto A., Mumme A., Marpe В. et al., 2008). Мы отчасти согласны с этим мнением. Всем пациенткам с установленным стенозом ЛПВ нами была проведена флебография с измерением градиента давления в области стеноза, так как с нашей точки зрения именно этот показатель является основным критерием при выборе метода оперативного лечения. Кроме того, учитывая низкую чувствительность УЗДС в локации ЯВ для планирования шунтирующих операций на венах таза данных УЗДС также недостаточно.

По результатам исследований у 55 женщин выполнены различные виды хирургических вмешательств: 20 эндоваскулярных и 35 открытых (таблица 14).

Во всех случаях эндоваскулярных вмешательств использовался паховый доступ по Сельдингеру. Использование различных по форме диагностических катетеров, таких как SIM, Cobra и RDC, позволило добиться технического успеха в 100% наблюдений. Для эмбсшизации использовались обычные стальные спирали (Bait, Франция). Окклюзию ЯВ проводили с места ее разделения на основные крупные притоки до максимально возможного проксимального уровня, позиционируя последнюю спираль, не доходя 2-3 см до устья ЯВ. Диаметр спирали подбирался из расчета на

2-3 мм больше диаметра ЯВ. Среднее количество спиралей составило 3,4±0,6 (максимально 6 спиралей). В 7 случаях применена методика сэндвича с попеременным использованием спиралей и 3% раствора Эток-сисклерола в дозе 2 мл. Раствор склерозанта разводился в 1-2 мл контраста таким образом, что его распространение можно было наглядно увидеть на экране с целью профилактики попадания раствора в ЛПВ или систему HI 1В. Использовалась техника foam-form склеротерапии.

Таблица 14

Виды выполненных вмешательств у пациенток с ВБМТ

Метод Количество

Односторонняя эмболизация яичниковой вены 18 (7)*

Двухсторонняя эмболизация яичниковых вен 1

Эмболизация дисплазии вен таза 1

Формирование оварико-илиакального анастомоза слева 10

Формирование сафено-овариального анастомоза слева 5

Транспозиция левой почечной вены 1

Протезирование левой почечной вены 1

Резекция левой яичниковой вены 12 (3)**

Двухстронняя резекция левой яичниковой вены 4 (3)**

Кроссэктомия и резекция наружной срамной вены 2

ИТОГО 55

* — эмболизация по методу сэндвича; ** - эндоскопически.

Среди пациенток, которые оперированы открытым способом в 17 случаях выполнены шунтирующие операции а в 18 - резекционные. Показанием к выполнению шунтирующих операций считали наличие гемоди-намически значимого стеноза ЛПВ с градиентом АД свыше 4 мм рт.ст и наличием выраженной эктазии ЯВ с ретроградным сбросом по ней. У двух пациенток с нарушением почечной функции (микрогематурия) провели операции на ЛПВ. В 15 случаях выполнили шунтирующие операции на левой ЯВ из забрюшинного доступа с применением прецизионной микрохирургической техники. У 18 пациенток с идиопатическим расширением ЯВ вен произведены резекционные операции, в 6 случаях эндоскопические. У 7 пациенток операции были дополнены микрофлебэктомией вари-козно измененных вен промежности. Выбор объема операции основывался на данных инструментальной диагностики. Двухсторонние резекции проводились только на основании данных флебографии при подтверждении несостоятельности обеих ЯВ.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес. до 5 лет у 54 женщин, у 42 из них выполнено контрольное УЗДС (таблица 15).

Таблица 15

Отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ВБМТ

Вид лечения Результаты

хорошие и удовлетворительные неудовлетворительные

Эндоваскулярное 16(80%) 4 (20%)

Шунтирующие операции 14 (82,3%) 3 (18,7%)

Резекционные операции 15 (83,3%) 3 (16,7%)

ИТОГО 45 (81,8%) 10(18,2%)

После эндоваскулярных интервенций произошло 2 осложнения в ходе процедуры: в одном случае наблюдалась миграции спирали в ЛПВ, в другом - экстравазация контраста в забрюшинное пространство вследствие повреждения проксимального отдела ЯВ катетером. В послеоперационном периоде у двух пациенток зафиксирована дисменорея, потребовавшая консервативного лечения у гинеколога с хорошим результатом. У 4 пациенток после проведения эмболизации наблюдался выраженный болевой синдром, обусловленный перифокальным воспалением с вовлечением п.дешйГешогаНБ. В одном случае, вследствие торпидного болевого синдрома выполнена операция резекции левой яичниковой вены вместе со спиралями. После операции боли купировались. Рецидив жалоб заболевания на сроках до 3 лет наблюдался у 5 женщин, однако интенсивность жалоб была меньше, чем до эндоваскулярного лечения. Причиной рецидива в 3 случаях была варикозная трансформация одного из стволов гроздьевидного сплетения, не облитерированного во время первой процедуры.

После шунтирующих операций в 2 (40%) из 5 случаев после формирования сафено-овариального анастомоза выявлен тромбоз шунта, у остальных пациенток шунт проходим. Случаев тромбоза оварикоилиакаль-ных шунтов не зафиксировано. Через 3 года после протезирования ЛПВ зафиксирован тромбоз шунта с возвратом клиники заболевания.

После резекционных операций явления рецидива клиники заболевания возникли у 3 (16,7%) пациенток.

После всех видов оперативного и эндоваскулярного лечения наблюдалось достоверное уменьшение диаметра вен малого таза. Диаметр вен гроздьевидного сплетения достоверно (р<0,01) уменьшился до 0,34±0,06 см справа и до 0,48±0,06 см слева. Аналогичная тенденция отмечена и в отношении аркуатных и параметрапьных вен. Прогрессивное уменьшение диаметров вен таза фиксируется до одного года после проведенного вмешательства, далее положительной динамики не отмечается.

Оценивая результаты лечения надо отметить, что в этой области остается множество нерешенных вопросов (Огетег М., Бас1оп М., Ьетаз1е

P., Clusal P., 2012). Большинство исследователей сходятся во мнении, что основная масса случаев ВБМТ связана с первичной несостоятельностью ЯВ (Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Максимова М.А., 2010; Sutaria R., Subramanian A., Burns В., Hafez Н., 2007; Härtung О., 2009). Это подтверждают наши данные: в исследовании было 81,5% пациентов с идиопати-ческой первичной несостоятельностью ЯВ. В этом случае основным вопросом становится выбор между эндоваскулярным и хирургическим методами лечения, причем на настоящий момент не проведены рандомизированные исследования, определяющие преимущество того или иного метода (Coleridge-Smith Р., 2012). Достаточно крупные серии наблюдений, включающих до 50-60 пациентов, свидетельствуют о незначительном преимуществе хирургических методов, а именно открытой резекции ЯВ (Scultetus А.Н., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. et al., 2002; Richardson G.D., 2009), что согласуется с полученными нами результатами. Однако, учитывая более высокую удовлетворенность исходами эндоваскулярной облитерации ЯВ самими пациентками и равнозначные с точки зрения статистики отдаленные результаты лечения, методом выбора в лечении больных ВБВМТ может являться рентгенэндоваскулярная транскатетерная облитерация ЯВ, что согласуется с мнением американского венозного форума (Gloviczki Р., 2009).

Наиболее тяжелые нарушения тазовой гемодинамики наблюдаются у пациенток вследствие стеноза ЛПВ. Мировой опыт хирургического лечения пациентов с синдромом аорто-мезентериальной компрессии не превышает 100 наблюдений. Эмболизация или резекция ЯВ, по которым в этом случае осуществляется коллатеральный венозный отток из левой почки, может привести к появлению ее дисфункции (Härtung О., Grisoli D., Boufi М., 2005), а также рецидиву тазовых болей и прогрессированию ВБМТ (Pallwein L., Pinggera G„ Schuster A.H. et al., 2004). На сегодняшний день методом выбора может считаться операция транспозиции ЛПВ в НПВ (Gloviczki P., Kalra М., Duncan A.A., 2008). В литературе описано 28 подобных операций с хорошими результатами в 27 из них (Härtung О., 2009). По нашему мнению, показания к прямым вмешательствам на ЛПВ возникают только в случаях нарушения функции левой почки, при несостоятельности путей коллатерального венозного оттока. В этой ситуации оправдана достаточно сложная операция реконструкции оттока из ЛПВ. В случае состоятельности коллатерального оттока по левой ЯВ альтернативой операциям транспозиции или протезирования ЛПВ могут служить шунтирующие операции на гонадных венах, такие как формирование проксимального оварико-илиакального анастомоза. Такие операции менее травматичны и характеризуются хорошими отдаленным результатами, что согласуется с мнением ряда зарубежных коллег (Scultetus А.Н., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. et al., 2001).

Надо отметить важную роль УЗДС в послеоперационном наблюдении после различных видов как оперативного, так и эвдоваскулярного лечения. Мы считаем УЗДС методом выбора. Метод позволяет отслеживать состояние наложенных шунтов, контролировать диаметры и наличие сбросов по венам таза. По нашим данным, достоверное уменьшение пара-овариальных, аркуатных и параметральных вен отражает положительный эффект от оперативного лечения и может являться одним из критериев послеоперационного контроля.

Выводы

1. Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование вен подвздошно-бедренного сегмента являются малоинвазивным, безопасным и высокоэффективным методом лечения хронических венозных окклюзий. Это подтверждается хорошими отдаленными результатами проходимости восстановленных сегментов (83,3% на сроках до 16 месяцев) и достоверным снижением интенсивности проявлений ХВН по всем показателям (р<0,002).

2. Клапанная недостаточность глубоких вен оказывает неблагоприятное влияние на течение варикозной болезни, что подтверждает более выраженная степень ХВН (^2=53,42; р<0,001) у пациентов с рефлюксом Ш-1У ст. Он подлежит коррекции у больных 4-6 клинических классов по СЕАР. Частота состоятельности клапанов после операции интравазальной вальвулопластики на отдаленных сроках составляет 80,9%, что достоверно выше (р<0,001), чем после экстравазальной коррекции (57,7%), и позволяет рекомендовать интравазальные методы пластики как метод выбора.

3. Операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены является эффективным методом лечения больных с авальвуля-цией клапанов глубоких вен. Она приводит к стойкой ликвидации патологического рефлюкса у 86% пациентов, клиническому улучшению у 80% пациентов, достоверному улучшением качества жизни (р<0,01) и снижению интенсивно сти проявлений ХВН (р<0,001).

4. Активная тактика лечения флотирующих тромбозов глубоких вен является безопасным методом лечения, о чем свидетельствует низкая летальность (1,81%) в группе оперированных больных. Лучшие, в сравнении с консервативной терапией, в плане профилактики явлений ХВН (р<0,001) отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о его высокой эффективности как метода профилактики хронических заболеваний вен.

5. Ультразвуковое ангиосканирование области клапанных синусов бедренной вены с определением феномена стаза (или сладжа) форменных элементов крови является простым и чувствительным методом ранней ди-

агностики острых венозных тромбозов, что подтверждается значительным увеличением частоты этого явления у пациентов с верифицированным тромбозом (р<0,001).

6. Ультразвуковое ангиосканирование вен малого таза является эффективным базисным методом диагностики, чувствительность и специфичность которого в отношении гонадных вен достигает 100%, а левой почечной вены 94% и 89% соответственно. Для выбора метода оперативного лечения необходимо выполнение компьютерной томографии или рентгеноконтрастной флебографии с определением состояния яичниковых вен и левой почечной вены, чувствительность и специфичность которых достигает 100%.

7. В случае идиопатической несостоятельности яичниковых вен показано выполнение эндоваскулярной облитерации или хирургической резекции яичниковых вен, отдаленные результаты которых на отдаленных сроках достоверно не различаются между собой (р>0,05). Показанием к выполнению шунтирующих и реконструктивных операций на венах таза является гемодинамически значимый стеноз левой почечной вены и наличие выраженного синдрома тазового венозного полнокровия.

Практические рекомендации

1. Основным методом диагностики заболеваний глубоких вен является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, с описанием анатомических особенностей строения, морфофункциональной оценки состояния стенки, клапанного аппарата и просвета вен. При необходимости обследование может быть дополнено неинвазивными методами лучевой диагностики, такими как КТ или МРТ флебография. Установленные с помощью такого подхода качественные и количественные критерии нарушения венозной гемодинамики позволяют определять дальнейшую тактику лечения пациентов и объективно отслеживать их результаты в дальнейшем.

2. При наличии у пациента хронической обструкции вен подвздош-но-бедренного сегмента необходимо выполнение рентгеноконтрастной флебографии с определением градиента давления в месте стеноза путем прямой флебоманометрии. Показаниями к эндоваскулярному лечению следует считать наличия градиента более 4 мм рт.ст. Для стентирования предпочтительно использовать только самораскрывающиеся стенты.

3. Для улучшения результатов пластики клапанов глубоких вен целесообразно выполнение интравазальных методов восстановления функции клапанов, с применением микрохирургической техники. Доступ к клапанным створкам целесообразно проводить через продольную венотомию, а пластику самого клапана на корректоре, обеспечивающем оптимальное укорочение створок клапана.

4. Для лечения больных с авальвуляцией или посттромботической реканализацией глубоких вен и декомпенсацией венозного оттока, в случае неэффективности традиционных методов консервативного и хирургического лечения показано восстановление их клапанной функции путем операции формирования моностворчатого клапана в общей бедренной вене. Операцию следует выполнять в клиниках, имеющих опыт реконструктивной клапанной хирургии.

5. В диагностике пациентов с тромбозами глубоких вен наиболее важными являются критерии эмбологенности тромба. В случае высокой эмбологенности тромба методом выбора является операция тромбэктомии из глубоких вен. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной артериовенозной фистулы значительно улучшает результаты оперативного лечения, а разработанный метод ее дистанционного закрытия позволяет избежать повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции, а его удаление на ранних сроках позволяет избежать синдрома нижней полой вены.

6. Для выбора оптимального метода лечения у пациенток с синдромом тазового полнокровия необходима комплексная лучевая диагностика, целью которой является определение этиологических причин заболевания, таких как стеноз левой почечной вены. Признаками стеноза левой почечной вены являются ее сужение в месте прохождения над аортой более чем в три раза и ускорение кровотока по ней свыше 80 см/с. Критерием гемо-динамической значимости стеноза является наличие градиента давления более 4 мм рт.ст. в области сужения. Дополнительным критерием при определении показаний к операции служит наличие эктазии более 3 мм ар-куатных вен.

7. Выбор метода лечения у больных с варикозным расширением вен таза должен быть индивидуальным, и основываться на принципах коррекции гемодинамических нарушений, вызвавших тазовое полнокровие. Выполнение эндоваскулярной облитерации позволяет надежно устранять ретроградный кровоток по яичниковым венам и уменьшить явления тазового венозного полнокровия и тазовых болей. Рекомендованная схема определения показаний к выбору способа оперативного лечения позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания, улучшить качество жизни больных.

8. Подход к лечению заболеваний глубоких вен с широким применением эндоваскулярных технологий повышает качество, расширяет возможности и способствует улучшению результатов лечения пациентов с самыми различными нарушениями венозного оттока по венам нижних ко-

нечностей и таза и может быть внедрен в практику работы специализированных отделений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Игнатьев И.М. Особенности венозного кровообращения и функции клапанов в нижних конечностях по данным дуплексного сканирования и материалам морфофункциональных исследований / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, С.Ю. Ахунова II Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2002. - №2. - С. 24-29.

2. Бредихин P.A. Варикозная болезнь. Современный взгляд на проблему / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Вестник МКДЦ. - 2002. - Т.1, №.1-С. 100-106.

3. Бредихин P.A. Диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Каз.мед. журнал. - 2002. - Т.83, №5. - С. 345-348.

4. Игнатьев И.М. Значение венозного тонуса в диагностике варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, С.Ю. Ахунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №4. - С. 7681.

5. Игнатьев И.М. Лечение варикозной болезни осложненной трофической язвой голени / И.М. Игнатьев, М.И. Митронин, Л.И. Миролюбов, P.A. Бредихин // Труды международного хирургического конгресса: Актуальные проблемы современной хирургии. - М., 2003. - С. 193.

6. Игнатьев И.М. Возможности дуплексного сканирования при реконструкции магистральных вен / И.М. Игнатьев, С.Ю. Ахунова, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т.9, №1. -С. 36-45.

7. Бредихин P.A. Ультразвуковая характеристика венозного кровотока в норме и при варикозной болезни / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина И Вестник МКДЦ. -2003. - Т.2, №1. - С. 91-97.

8. Игнатьев И.М. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. -Т.9, №2. - С. 73-79.

9. Игнатьев И.М. Возможности ультразвукового исследования в диагностике посттромбофлебитической болезни / И.М. Игнатьев, С.Ю. Ахунова, P.A. Бредихин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - Т.9, №3. - С. 72-80.

Ю.Игнатьев И.М. Варикозная болезнь. Современные аспекты проблемы / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - Т.163, №4. - С. 105-109.

П.Бредихин P.A. Комплексная оценка анатомических и функциональных изменений у больных варикозной болезнью на разных стадиях

заболевания / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. —Т.9, №3 (прил.). — С. 43-45.

12. Бредихин Р.А. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. -

2003. -Т.9, №3 (прил.). - С. 120-122.

13. Игнатьев И.М. Хирургическая коррекция клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни / И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т.9, №3 (прил.). - С. 123-125.

14. Ignatiev I. Arteriovenous anastomoses in surgical treatment of post-thrombotic syndrome (Артериовенозные анастомозы в хирургическом лечении посттромботической болезни) / I. Ignatiev, R. Bredikhin // International Angiology - 2004. - V.23. - Suppl. 1. - №1. - P. 117.

15. Игнатьев И.М. Миниинвазивные технологии в лечении рецидивов варикозной болезни // И.М. Игнатьев, Т.Н. Обухова, Р.А. Бредихин, И.И. Гумеров // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Сердечнососудистые заболевания. — 2004. — Т. 5, № 11 — С. 143.

16. Бредихин Р.А. Ультразвуковая эхография при реконструкции магистральных вен / Р.А. Бредихин, Е.Е. Фомина, И.М. Игнатьев // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики. — М., 2004. — С. 50.

17. Игнатьев И.М. Варикозная болезнь нижних конечностей: диагностика и лечение: методическое пособие для системы постдипломного образования / И.М. Игнатьев, Р.К. Джорджикия, Р.А. Бредихин, Н.Л. Никулин. - Казань: КГМУ, 2004. - 35 с.

18. Бредихин Р.А. Комплексная ультразвуковая характеристика венозного кровотока нижних конечностей при варикозной болезни / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина // Сб.научн. работ «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии». — Челябинск,

2004. - С. 44-48.

19. Бредихин Р.А. Ультразвуковая эхография при реконструкции магистральных вен / Р.А. Бредихин, Е.Е. Фомина И.М. Игнатьев // Тез. докл. V конференции ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 302-306.

20. Игнатьев И.М. Функциональные методы диагностики в сосудистой хирургии: методическое пособие для системы постдипломного образования / И.М. Игнатьев, Р.К. Джорджикия, С.Ю.Ахунова, Н.Л.Никулин, Р.А. Бредихин. - Казань: КГМУ, 2004.-22 с.

21. Бредихин Р.А. Ультразвуковая характеристика венозного кровотока нижних конечностей при варикозной болезни / Р.А. Бредихин, И.Р. Гумеров, Е.Е. Фомина, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Каз. мед. журнал. - 2005, - Т. 86, № 6. - С. 479-482.

22. Покровский A.B. Диагностика и лечение варикозной болезни: учебно-методическое пособие / A.B. Покровский, И.М. Игнатьев, Е.Г. Градусов, РА. Бредихин. - М.: РМАПО, 2005. - 79 с.

23. Бредихин P.A. Результаты проспективного динамического клинического испытания препарата «Антистакс» / P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина, H.JI. Никулин // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России. - М., 2006. - С. 41-42.

24. Бредихин P.A. Склерооблитерационные методы в лечении рецидивов варикозной болезни / P.A. Бредихин, H.JI. Никулин // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России. - М., 2006. — С. 116-117.

25. Игнатьев И.М. Эндоваскулярная коррекция стеноза подключичной вены при лимфогранулематозе / И.М. Игнатьев, М.Н. Малиновский, P.A. Бредихин, Б.Е. Фомина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. -Т.12, №1. - С. 129-131.

26. Бредихин P.A. Эффективность препарата «Антистакс» в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей / P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина, И.М. Игнатьев // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2007. -№1. - С. 40-43.

27. Бредихин P.A. Эффективность сухого экстракта красных листьев винограда в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей/ P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина // Проблемы клинической медицины (М.). - 2007. - Прил. - С. 17-18 (Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит»).

28. Бредихин P.A. Ультразвуковая диагностика нарушений флебоге-модинамики при варикозной болезни вен малого таза / P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина // Тез. докл. 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 35.

29. Бредихин РА. Влияние клапанной недостаточности глубоких вен на развитие варикозной трансформации малой подкожной вены / P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2 (прил.). - С. 41-42.

30. Бредихин P.A. Диагностика и лечение больных варикозной болезнью малого таза / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина (и др.) // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2 (прил.).- С. 42-43.

31. Игнатьев И.М. Лечение флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Ф.Р. Акчурин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2 (прил.).- С. 122-123.

32. Игнатьев И.М. Отдаленные результаты хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов II Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2 (прил.).- С. 125-126.

33. Игнатьев И.М. Превентивная ультразвуковая диагностика венозных тромбозов / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т.15, №2 (прил.).- С. 126-128.

34. Ахметзянов Р.В. Влияние клапанной несостоятельности глубоких вен на тяжесть хронической венозной недостаточности при варикозной болезни / Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Тез. докл. VII научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболим-фология. - М., 2008. - С. 12.

35. Бредихин P.A. Механизмы варикозной трансформации малой подкожной вены / P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев // Тез. докл. VII научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболимфология. - М., 2008. - С. 12-13.

36. Бредихин P.A. Варикозная болезнь вен малого таза - диагностика и лечение / P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина // Тез. докл. VII научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболимфология. - М., 2008.-С. 18.

37. Ахметзянов Р.В. Отдаленные результаты вальвулопластики при клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей / Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Тез. докл. VII научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболимфология. - М., 2008.-С. 28.

38. Игнатьев И.М. Превентивная диагностика венозных тромбозов / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина// Тез. докл. VII научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболимфология. - М., 2008. - С. 4.

39. Игнатьев И.М. Хирургическое и эндоваскулярное лечение флотирующих тромбозов венозных тромбозов в системе нижней полой вены / И.М. Игнатьев, Ф.Р. Акчурин, A.B. Заночкин, М.Ю. Воло-дюхнн, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. -Т.15, №3. - С. 57-62.

40. Бредихин P.A. Влияние клапанной недостаточности глубоких вен на течение варикозной болезни / P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15, №2 (прил.). -С. 57.

41. Бредихин P.A. Реконструктивные операции при синдроме тазового полнокровия / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, А.Г. Гаптраванов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15, №2 (прил.). - С. 58-59.

42. Игнатьев И.М. Первый опыт формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей / И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, №2 (прил.). - С. 167-168.

43. Игнатьев И.М. Ультразвуковая диагностика венозных тром-

бозов / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. - Т.15, №4. — С. 35-39.

44. Игнатьев И.М. Метод ннтравазальной вальвулопластики при варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов // Флебология. - 2010. - Т.4, №1. - С. 15-20.

45. Игнатьев И.М. Первый опыт формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляцнн глубоких вен нижних конечностей / И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, P.A. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т.16, №1.- С. 77-79.

46. Бредихин P.A. Эндоваскулярная и хирургическая коррекция венозной гемодинамики при варикозном расширении вен малого таза / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, М.К. Михайлов, Е.Е. Фомина, А.Г. Гаптраванов // Материалы VIII научно-практ. конференции ассоциации флебологов России с международным участием: Флебология. - 2010. - Т.4, №2 - С. 68-69.

47. Игнатьев И.М. Ультразвуковая превентивная диагностика тромбозов глубоких вен / И.М.Игнатьев, М.К.Михайлов, Р.А.Бредихин, Е.Е. Фомина // Материалы VIII научно-практ. конференции ассоциации флебологов России с международным участием: Флебология,— 2010. - Т.4, №2 — С. 131-132.

48. Игнатьев И.М. Первый опыт стентнрования вен подвздошно-бедренного сегмента / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, М.Ю. Володю-хин, Ахметзянов Р.В., М.К. Михайлов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Т. 17, №1. - С. 71-78.

49. Ахметзянов Р.В. Двухлетний опыт формирования клапана общей бедренной вены / Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т.12, №6. - С. 107.

50. Ахметзянов Р.В. Оценка качества жизни у пациентов с варикозной болезнью по опроснику CIVIQ-2 /Р.В.Ахметзянов, Р.А.Бредихин, И.М. Игнатьев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2011. — Т.12, №6.-С.133.

51. Бредихин P.A. Посттромбофлебитическая болезнь: учебно-методическое пособие / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Н.В. Крепкогор-ский. - Казань: КГМУ, 2011. - 107 с.

52. Игнатьев И.М. Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены / И.М. Игнатьев, Ф.Р. Акчурнн, A.B. Заноч-кин, М.Ю. Володюхин, P.A. Бредихин // Флебология. - 2011. - Т.5, №4.-С. 44-51.

53. Бредихин P.A. Варикозная болезнь малого таза: диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Н.В. Крепкогорский, Е.Е. Фомина. - Казань: КГМУ, 2011. - 31 с.

54. Покровский A.B. Диагностика и лечение постгромботической

болезни: учебное пособие / A.B. Покровский, И.М. Игнатьев, Е.Г. Градусов, P.A. Бредихин. - М., 2012. - 94 с.

55. Бредихин P.A. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина, М.Ю. Володюхин, А.Г. Гаптраванов, М.К. Михайлов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2012. — Т.18, №1.— С. 63-71.

Список патентов по теме диссертации:

1. Бредихин P.A. Корректор для реконструктивной хирургии венозных клапанов / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев, Р.В. Ахметзянов, A.A. Новожилова // Патент на полезную модель №95245 от 27.06.2010 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2010.

2. Игнатьев И.М. Способ диагностики тромбозов глубоких вен / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Е.Е. Фомина, А.И. Сафина, A.A. Новожилова // Патент на изобретение №2423921 от 20.07.2011 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.-М., 2011.

3. Игнатьев И.М. Способ тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Ф.Р. Акчурин, A.A. Новожилова // Патент на изобретение №2423928 от 20.07.2011 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2011.

Список использованных условных сокращений

АВФ — артерио-венозная фистула

БВ — бедренная вена

БПВ — большая подкожная вена

ВБМТ — варикозная болезнь малого таза

ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей

ИВП — интравазальная вальвулопластика

КНГВ - клапанная недостаточность глубоких вен

KT — компьютерная томография

мпв — малая подкожная вена

MPT — магнитно-резонансная томография

Нар ПВ - наружная подвздошная вена

НПВ — нижняя полая вена

ОБВ - общая бедренная вена

ОПВ — общая подвздошная вена

ПКВ — подколенная вена

ПТБ — постгромботическая болезнь

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭВП - экстравазальная вальвулопластика

ЯВ - яичниковая вена

Отпечатано в ООО «Печатный двор». г Казань, ул. Журналистов, 2А, оф.022

Тел: 295-30-36, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 05.07.2012 г. Печ.л.3,0 Заказ № К-7172. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность проблемы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) продолжают оставаться одной из наиболее важных проблем современной медицины. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, количество пациентов, страдающих различными формами ХЗВ, ежегодно возрастает, достигая уровня 62-81% взрослого населения России и Европы (Rabe Е., Guex J-J., 2012). Осложненные формы ХЗВ, обычно сочетающиеся с нарушением оттока крови по глубоким венам (ГВ), имеют до 16% жителей европейских стран и России (Robertson L., Evans С., Foweks F., 2008). Около 1-2% лиц трудоспособного возраста страдают от наличия трофических язв, 6% пациентов вынуждены ежегодно проходить курсы стационарного лечения, а 3,7% пациентов - досрочно прекратить рабочую деятельность в связи с инвалидностью (Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др., 2001; Pitch F., 2010; Mansilha А., 2012).

Наиболее тяжелые формы ХЗВ наблюдаются при поражении вен под-вздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены (НПВ). Возникающие при этом нарушения флебогемодинамики характеризуются выраженными клиническими проявлениями, хроническим, прогрессирующим течением, инвалидизирующими последствиями и резистентностью к различным методам консервативной терапии. Не менее 20-25% таких пациентов нуждаются в оперативном лечении вследствие тяжелых проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительного снижения качества жизни (Scott NA., Corabian P., Forbes T.L., Hardy S.C., 2004; Perrin M., 2008; Neglen P., 2010).Учитывая ключевую роль этих вен в оттоке крови, восстановление по ним нормального кровотока является первостепенной задачей, так как часто приводит к значительному улучшению или нормализации флебогемодинамики во всей конечности (Neglen Р., 2008; Khanna А.К., Singh S., 2012).

Согласно классификации СЕАР нарушения оттока по ГВ могут быть обусловлены рефлюксом (вследствие первичной или вторичной несостоятелы-юсти клапанов) или обструкцией (стеноз, посттромботическая окклюзия, виутрипросветные септы), а также комбинацией любого из перечисленных выше состояний. Эти морфофункциональные состояния порождают схожие патофизиологические процессы, которые характеризуются развитием флебогипертензии, эндотелиальной дисфункции и ХВН. Единство патогенетических механизмов, объединяющих заболевания ГВ, требует разработки системного подхода к их обследованию и лечению, в основе которого лежит точная диагностика нарушений флебогемодинамики (Lurie F., Kistner R., Per-rin M., et al., 2010). Такая диагностика требует проведения комплексного изучения всей венозной системы нижних конечностей и таза и базируется на использовании высокоточных малоинвазивных лучевых методов (Perrin М., 2009). Методики ультразвукового сканирования в режимах B-flow и 3-D, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) ангиографии открывают новые возможности в исследовании патологии ГВ и требуют дальнейшего изучения. Не исчерпала своих возможностей и рептгеноконтрастная флебография, которая остается ценным методом изучения вен илиокавального сегмента (Gloviczki Р., 2009; Lurie F., 2012).

В области лечения заболеваний ГВ остается множество нерешенных проблем. В отечественной литературе практически отсутствуют сведения о применении эндоваскулярных методов лечения хронических венозных обструкций. Далека от своего решения проблема первичного рефлюкса по глубоким венам: до сих пор окончательно не определена его патологическая значимость, отсутствуют общепринятые показания к его коррекции и выбору оптимального метода вальвулопластики (Perrin М., 2008). Проблемой восстановления функции венозных клапанов, разрушенных посттромботическим процессом, занимаются лишь единичные специализированные клиники (Opie J.C., Izdebski Т., Payne D.N., Opie S.R., 2008; Dalsing M.C., 2009; Maleti О., Perrin M., 2011). Несмотря на успехи консервативного лечения тромбозов глубоких вен (ТГВ) в плане профилактики тромбоэмболических осложнений, нерешенной остается проблема развития посттромботической болезни (ПТБ) после перенесенного ТГВ (Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Гусев JI.JI. и др., 2012; Савельев B.C., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. и др., 2012). После ТГВ только у 20% пациентов происходит рекаиализация подвздошных вен, лишь у 10% больных отсутствуют выраженные симптомы ХВН, венозные боли беспокоят от 15 до 44% больных, а трофические язвы развиваются у 15% пациентов (Nicolaides A., Allegra С., Bergan J.J. et al., 2008; Comerota A.J., 2009; Ashrani A.A., Silverstein M.D., Rooke T.W. et al., 2009). Таким образом, разработка способов оперативного лечения ТГВ как наиболее эффективной меры профилактики ХЗВ остается актуальной (Затевахин И.И., Золкин И.И., Мельниченко А.Ю., Пайзулаев М.Г., 2012; Meissner М.Н., Gloviczki P., ComerotaA.J., et al., 2012). В ряде случаев отсутствует понимание тесной анатомической и функциональной взаимосвязи между функционированием яичниковых вен и состоянием вен или окавального сегмента, которое лежит в основе возникновения варикозной болезни вен малого таза (ВБМТ) у женщин (Kies D.D., Kim H.S., 2012). Попытка лечения ВБМТ без учета этой связи приводит к недооценке патогенетических механизмов заболевания, выбору неадекватного метода лечения и зачастую усугубляет течение болезни или приводит к его рецидиву (Гаврилов С.Г., 2008; Ибатуллин И.А., Зыятдинов К.Ш., 2010; Scultetus A.M., Villavicencio J.L., Gillespie D.L., 2008).

Подводя итог сказанному выше, можно сделать вывод, что проблема диагностики и лечения нарушений оттока по глубоким венам нижних конечностей и таза до конца не исследована и требует дальнейшего изучения. Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной медицины, нами были определены и поставлены следующие цели и задачи.

Цель работы: на основе комплексного исследования венозной гемодинамики определить оптимальные пути хирургического лечения пациентов с заболеваниями глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности эндоваскулярных методов лечения хронических стенозов и окклюзии вен подвздошно-бедренного сегмента.

2. Установить влияние первичного глубокого венозного рефлюкса па течение хронических заболеваний вен, разработать показания к его коррекции и провести сравнительную оценку различных методов вальвулопластики.

3. Исследовать эффективность операции создания моностворчатого клапана общей бедренной вены у пациентов с рефлюксом по глубоким венам вследствие авальвуляции клапанов.

4. Разработать метод превентивной диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей на основе ультразвукового дуплексного ангиоска-нирования.

5. Определить безопасность и эффективность активной тактики лечения тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены, как способа профилактики грубых форм хронических заболеваний вен.

6. Создать алгоритм диагностики у пациенток с варикозной болезнью малого таза.

7. Определить показания к различным хирургическим методам лечения варикозной болезни малого таза и провести оценку их непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна. Работа развивает новое направление хирургической флебологии в области диагностики и лечения заболеваний глубоких вен, основанное на изучении нарушений флебогемодинамики методами современной лучевой визуализации и их последующей патогенетической коррекции средствами эндоваскулярной хирургии и современного арсенала реконструктивных и восстановительных операций.

На основе рентгеноконтрастной флебографии и инвазивной флебома-нометрии разработаны показания к проведению ангиопластики и стентиро-вания стеноокклюзирующих поражений вен подвздошно-бедренного сегмента. Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов эндоваску-лярного лечения.

С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования обоснованы показания к коррекции клапанов глубоких вен, в зависимости от характеристик ретроградного кровотока по ним. Впервые в России проведено сравнение отдаленных результатов после различных методов вальвулопла-стики. Разработаны новые методы реконструктивных и восстановительных операций на клапанах глубоких вен на основании морфофупкциональных исследований венозных клапанов и математического моделирования.

Впервые описан ультразвуковой феномен сладжа форменных элементов в области синусов венозных клапанов с градацией его на три степени, который может служить основой для превентивной диагностики острых венозных тромбозов и создания профилактических мероприятий по их предотвращению.

Создан алгоритм лучевой диагностики флотирующих тромбозов нижней полой вены. Сформулированы показания к выполнению эндоваскуляр-ной и открытой тромбэктомии, разработаны новые способы оперативного лечения. Проведена сравнительная оценка эффективности консервативного и оперативного методов лечения острых венозных тромбозов в плане профилактики развития хронических заболеваний вен.

Разработан алгоритм комплексной лучевой диагностики у пациенток с варикозной болезнью малого таза с применением ультразвукового ангиоска-нирования, компьютерной томографии и рентгеноконтрастной флебографии. На его основе определены показания к различным видам оперативного лечения, нормализующим отток крови по венам таза, в зависимости от вида нарушений венозной гемодинамики. На основе ультразвукового дуплексного ангиосканирования изучены отдаленные результаты эндоваскулярных и хирургических методов лечения.

Практическая значимость. Результаты исследования открывают новое направление в решении важной научно-практической проблемы - диагностики и лечения заболеваний глубоких вен, что имеет существенное значение для практического здравоохранения и способствует улучшению качества жизни больных.

Разработанные алгоритмы лучевой диагностики позволяют определять наиболее значимые с точки зрения флебогемодинамики нарушения венозного оттока и проводить их оптимальную коррекцию с помощью комплексного применения эндоваскулярных и хирургических методов лечения одной из наиболее сложных категорий больных с заболеваниями вен.

Диагностический подход определения гемодинамической значимости хронических обструкций вен с их последующей рентгенэндоваскулярной ре-канализацией, баллонной пластикой и стентированием повышает эффективность оказания медицинской помощи пациентам с хроническими венозными окклюзиями.

Ультразвуковая оценка влияния недостаточности клапанов глубоких вен на течение хронической венозной недостаточности и качество жизни пациентов позволяет конкретизировать показания к восстановительным операциям на клапанах глубоких вен. Изучение отдаленных результатов различных методик вальвулопластики помогает внедрить в практику работы наиболее эффективные методы коррекции клапанов, что является оптимальной профилактикой развития запущенных форм хронической венозной недостаточности.

Внедрение в практику диагностических критериев эмбологенности и функциональной значимости острых венозных тромбозов, их иивазивных методов лечения, включая новые способы тромбэктомии из вен, установку временных кава-фильтров, позволяет обеспечить высокий уровень безопасности пациентов и улучшить отдаленные результаты лечения.

Предлагаемый метод ультразвукового исследования клапанных синусов является простым, доступным и воспроизводимым методом скрининга и может применяться для превентивной диагностики острых венозных тромбозов. Результаты исследования позволяют формировать группы риска по развитию тромбоза глубоких вен и проводить своевременную профилактику данной патологии.

Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма лучевой диагностики варикозной болезни вен малого таза будет служить основой для определения показаний различным методам лечения. Рекомендованная схема определения показаний к выбору способа оперативного лечения позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания, улучшить качество жизни больных. Используемые в работе эндоваскуляриые хирургические вмешательства на гонадных венах позволяют надежно устранять ретроградный кровоток по яичниковым венам, уменьшать явления тазового венозного полнокровия и приводят к купированию хронических тазовых болей.

Предложенный комплексный подход способствует улучшению результатов лечения пациентов с различными нарушениями венозного оттока по венам нижних конечностей и таза и может быть внедрен в практику работы специализированных отделений. Широкое применение эндоваскулярных технологий повышает качество и расширяет возможности в лечении таких пациентов.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 6 учебных пособий, 17 статей опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, входящих в Перечень ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент на полезную модель и 2 патента на изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стентирование вен подвздошно-бедренного сегмента является методом выбора в лечении их стенозов и окклюзии. Оптимальным методом определения гемодинамической значимости поражения вен и контроля эффективности лечения является измерение градиента давления в месте обструкции.

2. При первичной недостаточности клапанов глубоких вен показанием к их коррекции является наличие рефлюкса П1-1У степени у больных 5-6 клинических классов хронической венозной недостаточности и отсутствии эффекта от операций на поверхностных венах. Методом выбора являются операции интравазальной вальвулопластики.

3. Операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены является эффективным способом лечения авальвуляции глубоких вен. Операция надежно ликвидирует патологический рефлюкс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности, являющийся одним из важных факторов возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности.

4. Ультразвуковое исследование клапанных синусов является простым и эффективным методом превентивной диагностики острых венозных тромбозов.

5. Активная тактика лечения тромбозов в системе нижней полой вены является безопасной и действенной мерой профилактики развития грубых форм посттромботической болезни.

6. Дуплексное сканирование вен таза является эффективным базовым методом диагностики варикозной болезни вен малого таза и оценки результатов оперативного лечения. Для выбора метода оперативного лечения необходимо проведение флебографии с измерением градиента давления в левой почечной вене, который характеризует наличие или отсутствие ее стеноза.

7. Результаты эндоваскулярной облитерации яичниковых вен и резекционных операций на гонадных венах сравнимы между собой и характеризуются высоким процентом хороших результатов. Учитывая малоинвазив-ный характер эндоваскулярного лечения, его можно рекомендовать как метод выбора в лечении данной патологии. При наличии гемодинамически значимого стеноза левой почечной вены методом выбора являются шунтирующие операции, такие как формирование проксимального оварико-илиакальпого анастомоза.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: VIII и X Ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002, 2004); 12-ом Международном европейском конгрессе по ангиологии и сосудистой хирургии (Пафос, Кипр, 2002); Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); 17-ом, 20-ом, 21-ом и 22-ом Ежегодных международных конференциях общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва,

2003, 2008, 2010, Самара, 2009); Конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики (Москва, 2004); Конференции «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии (Челябинск, 2004); V, VI, VII и VIII Ежегодных конференциях ассоциации флебологов России (Москва,

2004, 2006, 2008, 2009); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Пятом съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 2007); Международной конференции по ультразвуковой диагностике (Москва 2011); Международной флебологической конференции (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедры кафедры лучевой диагностики, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии, кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФГЖ и ППС, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 214 отечественных и 267

214 ВЫВОДЫ

1. Эндоваскулярная ангиопластика и стентироваиие вен подвздошно-бедренного сегмента являются малоинвазивным, безопасным и высокоэффективным методом лечения хронических венозных окклюзий. Это подтверждается хорошими отдаленными результатами проходимости восстановленных сегментов (83,3% на сроках до 16 месяцев) и достоверным снижением интенсивности проявлений ХВН по всем показателям (р<0,002).

2. Клапанная недостаточность глубоких вен оказывает неблагоприятное влияние на течение варикозной болезни, что подтверждает более выраженная степень ХВН (^2=53,42; р<0,001) у пациентов с рефлюксом Ш-1У ст. Он подлежит коррекции у больных 4-6 клинических классов по СЕАР. Час-тога состоятельности клапанов после операции интравазальной вальвулопла-стики на отдаленных сроках составляет 80,9%, что достоверно выше (р<0,001), чем после экстравазальной коррекции (57,7%), и позволяет рекомендовать интравазальные методы пластики как метод выбора.

3. Операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены является эффективным методом лечения больных с авальвуляцией клапанов глубоких вен. Она приводит к стойкой ликвидации патологического рефлюкса у 86% пациентов, клиническому улучшению у 80% пациентов, достоверному улучшением качества жизни (р<0,01) и снижению интенсивности проявлений ХВН (р<0,001).

4. Активная тактика лечения флотирующих тромбозов глубоких вен является безопасным методом лечения, о чем свидетельствует низкая летальность (1,81%) в группе оперированных больных. Лучшие, в сравнении с консервативной терапией, в плане профилактики явлений ХВН (р<0,001) отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о его высокой эффективности как метода профилактики хронических заболеваний вен.

5. Ультразвуковое ангиосканировапие области клапанных синусов бедренной вены с определением феномена стаза (или сладжа) форменных элементов крови является простым и чувствительным методом ранней диагностики острых венозных тромбозов, что подтверждается значительным увеличением частоты этого явления у пациентов с верифицированным тромбозом 0X0,001).

6. Ультразвуковое ангиосканирование вен малого таза является эффективным базисным методом диагностики, чувствительность и специфичность которого в отношении гонадных вен достигает 100%, а левой почечной вены 94% и 89%) соответственно. Для выбора метода оперативного лечения необходимо выполнение компьютерной томографии или рентгеноконтрастной флебографии с определением состояния яичниковых вен и левой почечной вены, чувствительность и специфичность которых достигает 1 00%).

7. В случае идиопатической несостоятельности яичниковых вен показано выполнение эндоваскулярной облитерации или хирургической резекции яичниковых вен, отдаленные результаты которых на отдаленных сроках достоверно не различаются между собой (р>0,05). Показанием к выполнению шунтирующих и реконструктивных операций на венах таза является гемоди-намически значимый стеноз левой почечной вены и наличие выраженного синдрома тазового венозного полнокровия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным методом диагностики заболеваний глубоких вен является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, с описанием анатомических особенностей строения, морфофункциональной оценки состояния стенки, клапанного аппарата и просвета вен. При необходимости обследование может быть дополнено неинвазивными методами лучевой диагностики, такими как КТ или МРТ флебография. Установленные с помощью такого подхода качественные и количественные критерии нарушения венозной гемодинамики позволяют определять дальнейшую тактику лечения пациентов и объективно отслеживать их результаты в дальнейшем.

2. При наличии у пациента хронической обструкции вен подвздошно-бедренного сегмента необходимо выполнение рентгеноконтрастиой флебографии с определением градиента давления в месте стеноза путем прямой флебоманометрии. Показаниями к эндоваскулярному лечению следует считать наличия градиеита более 4 мм рт.ст. Для стентирования предпочтительно использовать только самораскрывающиеся стенты.

3. Для улучшения результатов пластики клапанов глубоких вен целесообразно выполнение интравазальных методов восстановления функции клапанов, с применением микрохирургической техники. Доступ к клапанным створкам целесообразно проводить через продольную венотомию, а пластику самого клапана на корректоре, обеспечивающем оптимальное укорочение створок клапана.

4. Для лечения больных с авальвуляцией или посттромботической ре-канализацией глубоких вен и декомпенсацией венозного оттока, в случае неэффективности традиционных методов консервативного и хирургического лечения показано восстановление их клапанной функции путем операции формирования моностворчатого клапана в общей бедренной вене. Операцию следует выполнять в клиниках, имеющих опыт реконструктивной клапанной хирургии.

5. В диагностике пациентов с тромбозами глубоких вен наиболее важными являются критерии эмбологенности тромба. В случае высокой эмболо-генности тромба методом выбора является операция тромбэктомии из глубоких вен. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной артериовенозной фистулы значительно улучшает результаты оперативного лечения, а разработанный метод ее дистанционного закрытия позволяет избежать повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции, а его удаление на ранних сроках позволяет избежать синдрома нижней полой вены.

6. Для выбора оптимального метода лечения у пациенток с синдромом тазового полнокровия необходима комплексная лучевая диагностика, целью которой является определение этиологических причин заболевания, таких как стеноз левой почечной вены. Признаками стеноза левой почечной вены являются ее сужение в месте прохождения над аортой более чем в три раза и ускорение кровотока по ней свыше 80 см/с. Критерием гемодинамической значимости стеноза является наличие градиента давления более 4 мм рт.ст. в области сужения. Дополнительным критерием при определении показаний к операции служит наличие эктазии более 3 мм аркуатных вен.

7. Выбор метода лечения у больных с варикозным расширением вен таза должен быть индивидуальным, и основываться на принципах коррекции гемодинамических нарушений, вызвавших тазовое полнокровие. Выполнение эндоваскулярной облитерации позволяет надежно устранять ретроградный кровоток по яичниковым венам и уменьшить явления тазового венозного полнокровия и тазовых болей. Рекомендованная схема определения показаний к выбору способа оперативного лечения позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания, улучшить качество жизни больных.

8. Подход к лечению заболеваний глубоких вен с широким применением эндоваскулярных технологий повышает качество, расширяет возможности и способствует улучшению результатов лечения пациентов с самыми различными нарушениями венозного оттока по венам нижних конечностей и таза и может быть внедрен в практику работы специализированных отделений.