Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика доклинических форм поражения сердца у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом

£

На правах рукописи УДК 616.12:616-053.2/.5:616.72-002

ЗИМНУХОВА Светлана Ивановна

ДИАГНОСТИКА ДОКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^

САМАРА -1997

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН А.Ф. Краснов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.А. Кельцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Струков

доктор медицинских наук, профессор А.И. Кусельман

Ведущая организация - Башкирская государственная медицинская академия

Защита состоится 1997 г. в _ часов на

заседании специализированного диссертационного совета К 084.27.02 при Самарском государственном медицинском университете (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственною медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

1ААЖЬХ^ 1997 г.

"Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор у/^ СЪ^СС^-/ Л.И.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы отмечается рост заболеваемости ' ювенильным ревматоидным артритом ( В. В. Сафронов и соавт., 1995, М.А. Корнюшин, З.Л.Добровольская, 1995, А. В. Почивалов и соавт., 1995). Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), по современный представлениям, является системным заболеванием, при котором поражаются не только суставы, но и различные органы. Среда внесуставных проявлений ЮРА (Г.Э. Сухарева, 1990, H.A. Дмитрова, 1993) поражение сердца встречается наиболее часто. При этом клинические проявления сердечно-сосудистых нарушений весьма скудные и диагностируются с трудом. Это определяет актуальность поиска новых методов исследования, которые позволили бы улучшить прижизненную диагностику ревматоидного кардита, что в свою очередь сделало бы возможным полнее оценить прогностическое значение данной патологии при ЮРА и изучить влияние на нее различных методов лечения. В современной кардиологии применяются самые разнообразные методы исследования, среди которых изучение электрической активности сердца по-прежнему занимает одно из ведущих мест. Из всех способов регистрации электрической активности сердца наибольшее распространение получила электрокардиография. Одним из путей дальнейшего совершенствования метода электрокардиографии является метод регистрации множественных отведений ЭКГ с поверхности грудной клетки. Прекардиальное картирование получило широкое распространение в диагностике различных патологических состояний у взрослых больных (Р.З. Амиров, 1973, A.C. Галявич, 1987, В.Б. Ушаков, 1994). Диагностические возможности метода интегральной электрокардиотопографии (ИЭКТГ) в изучении поражения сердца у дет ей не изучены.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать качественные и количественные признаки изменения параметров электрического поля сердца у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом, в доклинических стадиях поражения сердца и на основе полученных данных разработать практические рекомендации по профилактике, лечению и реабилитации сердечных нарушений у детей.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить качественные и количественные изменения электрического поля сердца у больных суставной формой ЮРА и у больных реахтивным артритом (РеА) во взаимосвязи с особенностями функционирования вегетативной нервной системы у детей

при этих состояниях, а также в зависимости от возраста, физического развития детей клинических вариантов течения ЮРА,

2. Выделить наиболее характерные качественные и достоверные количественн: показатели поражения сердца при ЮРА и РеА по данным ИЭКТГ, определить критер! диагностики и дифференциальной диагностики.

3. Провести сравнительную оценку информативности диагностики поражен] сердца при ЮРА различными методами (клиническое исследование, ЭКГ общепринятых 12 отведениях, ЭХОКГ, ИЭКТГ)-

4. Разработать практические рекомендации по профилактике, лечению реабилитации поражения сердца у детей, больных ЮРА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые был применен метод ИЭКТГ в комплексном клиник! инструментальном исследовании состояния сердца у больных ЮРА и РеА.

2. Были дополнены и уточнены качественные показатели и предложены среде» значения количественных показателей ИЭКТГ практически здоровых детей.

3. Разработаны показатели, характеризующие поражение сердца у больных дете (признаки гипертрофии левых и правых отделов сердца, а также признак повреждения миокарда).

4. Впервые предложены дифференциально-диагностические критерии ЮРА и Ре, по состоянию электрического поля сердца, определяемому по показателям ИЭКТГ.

5. Впервые изучена зависимость показателей ИЭКТГ от состояния вегетативно нервной системы и от физического развития здоровых и больных ЮРА и РеА детей.

6. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения метод ЭКГ в общепринятых 12 отведениях и ЭКГ с множественными 84 отведениями использованием аналогичных показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

1. В результате проведенного исследования доказана необходимость включенш метода ИЭКТГ в план комплексного клинико-инструментального обследованш больных ЮРА с целью доклинической диагностики поражения сердца.

2. Обоснована комплексная система организационных и лечебно профилактических мероприятий по предупреждению развития клинически выраженные форм поражения сердца у детей, больных ЮРА.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований используются в практической работе детского кардиоревматологического отделения Самарского областного кардиодиспансера (главный врач - заслуженный врач РФ В.И. Усенко).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практическом семинаре для молодых врачей из стран Восточной Европы в г. Зальцбурге, Австрия, 1996 г.

2. Совместном научном семинаре кафедры факультетской педиатрии СГМУ и врачей детского отделения областного кардиоревматологического диспансера, г. Самара, 1996 г.

3. Заседании Самарского областного общества детских кардиоревматологов, г. Самара, 1996 г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, больных ЮРА и РеА, отличается характером патологического процесса в сердце и при ЮРА зависит от клинических вариантов заболевания.

2. Использование метода ИЭКТГ в комплексном юинико-инструментальном обследовании детей с ЮРА позволяет диагностировать изменения в сердце на ранних этапах их развития, не проявляющих себя клинически.

3. Разработанный комплекс качественных и количественных показателей ИЭКТГ может служить для обоснования рациональной терапии и профилактики сердечнососудистых осложнений при ЮРА у детей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и иллюстрирована 35 таблицами, \Ь рисунками и состоит из введения, обзора литературных источников, клинической характеристики больных, методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 2£Р наименований, из которых 13В отечественных и ©иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели проведено обследование 87 дегей в возра< от 7 до 14 лет, из них 52 больных преимущественно суставной формой ЮРА, 15 реактивным артритом и 20 практически здоровых детей контрольной группы. У детей диагноз ЮРА был верифицирован на основе динамического наблюдет комплекса клинических и лабораторно-инсгрументальных исследований.

При постановке диагноза мы руководствовались диагностическими критериям изложенными в методических рекомендациях "Диагностические критер] ревматоидного артрита у детей", утвержденных МЗ СССР (1979). Диагн формулировался в соответствии с классификацией ювенильного ревматоидно! артрита, предложенной A.B. Долгополовой, А.А.Яковлевой, JI.A. Исаевой (1981).

Диагноз реактивного артрита был поставлен детям с нестойкими (не более 3 недель) воспалительными проявлениями в суставах, как правило, развивающими поете перенесенного острого респираторного заболевания (Э.Р. Агабабова, 1985).

Суставной синдром у 2 больных ЮРА проявлялся моноартритом, у 20 больньп олигоартритом, а у 30 - полиартритом. Быстро прогрессирующее течение установлен в 20 случаях, а медленно прогрессирующее - в 32. По активности заболевания дет разделились следующим образом: I степень - 25 человек, II степень - у 17, III степень -10 детей. Рентгенологически установлена I стадия у 27, II - у 6 и у 16 больных изменещ на рентгенограммах отсутствовали. Выявлена функциональная недостаточное! суставов у 40 детей, из них I степени - у 28, II степени - у 12. По дяительност заболевания дети распределились следующим образом, до 1 года - 10, от 1 года до 3 ле - 23, и более 3-х лет - 19 больных.

Исследования проводились при поступлении детей в детско кардиоревматолопическое отделение Самарского областного кардиодиспансера и черс 3,6,12 месяцев после выписки из стационара.

Изучение сердечно-сосудистой системы наряду с общеклиническими включал комплексные инструментально-графические методы - электрокардиографию ] кардиоилтервалографию с активной клиноортостатической пробой, эхокардиографик и интегральную электрокардиотопографию.

Регистрация множественных электрокардиографических отведений (по методик В.А. Кельцева, 1989) проводилась с 84 точек, расположенных по окружности грудно! клетки на шести электродных уровнях - интегральная электрокардиотопографи (ИЭКТГ). По амплитудным характеристикам строились карты положительных i

отрицательных зубцов Р, О, К, Б и Т. Карты распределения всех положительных зубцов И называются картами электропозитивносги (КЭП), всех отрицательных зубцов (<2, Б, СЭД - картами электронегативности (КЭН). Для оценки состояния сердца у детей изучались качественные и количественные характеристики электрического поля сердца. К числу первых относятся: структура электрического поля сердца по диполярному или мультиполярному типам, проекция основных и дополнительных максимумов, характер движения диполя, наличие нулевых зон и зон перекрытия кругового движения диполя, их локализация и распространенность. Изучены 50 количественных показателей ИЭКТГ, в результате выделены 24 показателя, изменения которых наиболее часто отмечались у больных ЮРА и РеА: площадь (п) и суммарная амплитуда (2) положительных и отрицательных зубцов Р, О, Л, Б, Т, а также площадь зон перекрытия и нулевых зон по КЭП и по КЭН, коэффициент напряженности (КН) правых и левых отделов сердца по КЭП и КЭН.

Количественный анализ топограмм проводился на ПЭВМ 1ВМ-486. Статистическая обработка материала проведена по общепринятой методике.

С целью дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений в сердце у больных ЮРА и РеА изучали состояние вегетативной нервной системы и ее влияние на показатели ИЭКТГ, выявляли степень корреляционной связи между количественными показателями ИЭКТГ и исходным вегетативным тонусом.

Выявляли степень корреляционной связи между количественными показателями ИЭКТГ и показателями физического развития детей (массой и длиной тела).

С целью сравнения информативности метода ИЭКТГ и стандартной электрокардиографии изучали зависимость количественных показателей ИЭКТГ по данным 84 отведений (ЭКГ-84) и аналогичных количественных показателей стандартной электрокардиографии по данным б грудных отведений (ЭКГ-6).

Поражение сердца той или иной степени выраженности по данным клинико-инструментального исследования выявлено у 52 (100%) больных ЮРА и у 15 (100%) больных РеА (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, клинические признаки поражения сердца (по жалобам и данным физикального исследования) отмечены у 42,3% больных ЮРА и у 20,0% больных РеА. У больных ЮРА наиболее часто встречался систолический шум над верхушкой сердца (55,77%), приглушенность тонов сердца (32,69%), тахикардия (26,92%). Жалобы на боли в сердце отмечались у 9,6% больных ЮРА. У больных РеА систоличский шум над верхушкой сердца выслушивался в 73,33%, приглушённость тонов сердцав 13,33%, тахикардия в 13,33% случаев, жалоб на боли в сердце не было.

Таблица 1.

ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЮРА И РеА ПОДАННЫМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод Количество больных (частота поражения сердца)

ЮРА РеА

абс. % абс. %

1 2 3 4 5

Клиническое исследование 22 42,30 3 20,00

ЭКГ 44 84,60 13 86,67

ЭХОКГ 28 53,90 3 20,00

ИЭКТГ 52 100,00 15 100,00

Всего 52 Н 100,00 15 100,00

По данным ЭКГ, отклонения от нормы зарегистрированы у 84,6% больт ЮРА и у 86,67% больных РеА (таблица 1).

Наиболее часто встречались изменения фазы реполяризации, повышен электрической активности правого и левого желудочков.

У больных РеА также чаше выявлялись нарушения фазы реполяризации (но меньшем проценте случаев, чем при ЮРА), повышение или снижение электричеоо активности левого желудочка.

При ЮРА я сравнении с больными РеА изменения ЭКГ были бол выраженными и стойкими.

У больных ЮРА в исходном вегетативном тонусе выявлялась эйтония в 37,25' ваготония - в 15,69%, симпатикотония - в 15,69% случаев. У больных РеА эйтога выявлена в 40,0%, ваготония - в 33,33%, симпатикотония - в 26,63% случаев.

Эхокардиографическое исследование позволило выявить различные отклонен] от нормы в состоянии сердца у 53,9% больных ЮРА: увеличение конечн диастолического размера полости левого желудочка отмечалось у 3 (5,89°/ увеличение размера полости правого желудочка - у 1 (1,96%), увеличение разме] полости левого предсердия - у 1 (1,96%), увеличение толщины задней стенки лево! желудочка в диастолу - у 1 (1,96%), гиперкинетический тип кровообращения - у (21,15%), гипокинетический тип кровообращения - у 17 (32,69%) больных ЮРА.

Гиперкинетический тип кровообращения выявлен у 2 (13,33/1 гипокинетический тип кровообращения - у 1 (6,67%) больных РеА.

Гиперкинетический тип кровообращения выявлен у 2 (13,33%), гипокинетический тип кровообращения - у 1 (6,67%) больных РеА.

В качестве нормативных показателей ИЭКТГ применялись данные, полученные при обследовании 20 практически здоровых детей. У здоровых детей рельеф электрического поля сердца характеризуется дипояярлым типом распределения потенциалов, т.е. наличием одного максимума по КЭП и одного максимума по КЭН, в 55% случаев, мультиполярным типом, т.е. наличием добавочных максимумов (первичных или вторичных) по КЭП или по КЭН в 45% случаев.

Первичными добавочными максимумами называются вершины, находящиеся вне пределов зон перекрытия, вторичными называются вершины, имеющиеся в пределах зон перекрытия /Р.З. Амиров, 1973/.

В отличие от данных К А. Углич (1993), зоны перекрытия кругового движения диполя (зон!ы с наличием в комплексе (ЗЯБ двух положительных К-П' или двух отрицательных О и Б зубцов) регистрируются у здоровых детей чаще, а нулевые зоны по КЭП и КЭН - реже; мультиполярный характер электрического поля сердца (ЭПС) выявлялся и по КЭП, и по КЭН (таблица 2).

У здоровых детей, потенциалы левого предсердия в виде отрицательных зубцов Р проецируются в верхней части грудной клетки, потенциалы правого предсердия в виде положительных зубцов Р проецируются в нижней части грудной клетки.

Зону электропозитивности периода Т можно рассматривать как проекцию правого желудочка на поверхность грудной клетки. Зона электронегативности в периоде Т соответствует проекции левого желудочка /Р.З. Амиров, 1973/.

У больных суставной формой ЮРА и у больных РеА рельеф ЭПС характеризовался преимущественно мультиполярным типом. Мультиполярность у больных ЮРА и РеА регистрируется в 2 раза чаще, чем у здоровых детей. Первичные добавочные максимумы регистрировались в количестве от 1 до 4 как по КЭП, так и по КЭН. В отличие от детей контрольной группы и больных РеА у больных ЮРА по КЭП отмечались вторичные добавочные максимумы, что характерно для гипертрофии миокарда правого желудочка сердца /Р.З. Амиров, 1973/.

При изучении характера мультиполярности было обнаружено, что у больных ЮРА в отличие от больных РеА и здоровых дегей контрольной группы первичным добавочным максимумам по КЭН соответствовала нулевая зона по КЭП (37% случаев). Эта нулевая зона является результатом патологического процесса, поражения миокарда/Р.З. Амиров, 1973/.

У 15% больных ЮРА, в отличие от больных РеА и контрольной группы, первичному добавочному максимуму по КЭП соответствовал первичный добавочный

Таблица 2

КА ЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗА ТЕЛИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЮРА И Ре А

Показатели Частота встречаемости показателей в %

ЮРА РеА Здоровые дети

1 2 3 4

Мультиполярность 96,00 86,69 45,00

Мультиполярность и по КЭП, и по КЭН 76,90 85,33

Вторичные добавочные максимумы по КЭП 5,80

Соответствие первичному добавочному максимуму по КЭН нулевой зоны по КЭП 37,00

Соответствие первичному добгвочнезлу-махекмуму-пв КЭН первичного добавочного максимума по КЭП 15,00

Расхождение основных максимумов 5,77

Сближение основных максимумов 5 ,77

Нулевые зоны

по КЭП 92,30 84,00 45,00

по КЭН 86,50 93,33 55,00

Зоны перекрытия

по КЭП 80,77 85,33 89,99

по КЭН 65,39 73,33 95,00

по КЭП и по КЭН 62,80 78,67 50,00

Разрыв кругового 36,97 движения диполя

максимум по КЭН. Такие точки имеют повышенную электрическую активность, что, по нашему мнению, является признаком локальной гипертрофии миокарда.

У 36,97% детей, больных ЮРА, первичному добавочному максимуму по КЭП соответствовала нулевая зона по КЭН, что является отражением разрыва кругового движения диполя /Р.З. Амиров, 1973/. У больных РеА и у детей контрольной группы данный факт не был установлен.

Первичные добавочные максимумы по КЭН, соответствующие нулевым зонам по КЭП, являющиеся признаками повреждения миокарда, чаще регистрировались у больных с высокой степенью активности ЮРА, быстро прогрессирующем течении и большей продолжительности заболевания. Расхождение основных максимумов Яш и Ь'т у больных ЮРА отмечалось в 5,77% случаев, сближение основных максимумов -также в 5,77% случаев. У больных РеА и у здоровых детей этого выявлено не было.

Расхождегше основных максимумов является показателем гипертрофии левого желудочка сердца, сближение основных максимумов - показатель гипертрофии правого желудочка сердца /Р.З. Амиров, 1973/.

Нулевые зоны по КЭП нами выявлены у 15 (78,95%) больных ЮРА 7-10 лет (что на 33,45% чаще, чем у здоровых детей соответствующего возраста; у 33 (100%) больных ЮРА 11-14 лет (что на 55,6% чаще, чем у здоровых детей 11-14 лет); у 3 (60%) больных РеА 7-10 лет (что та 14,5% чаще, чему здоровых детей 7-10 лет), у 9 (100%) больных РеА 11-14 лет (что на 55,6% чаще, чем у здоровых детей 11-14 лет.

Таким образом, нулевые зоны по КЭП у больных РеА регистрируются чаще, чем у здоровых детей, а у больных ЮРА - чаще, чем при РеА, из чего следует вывод о том, что при РеА и при ЮРА нулевые зоны являются результатом патологического процесса в миокарде, который более выражен у больных ЮРА.

Нулевые зоны по КЭН нами выявлены у 15 (78,95%) больных 7-10 лет с ЮРА (на 33,45% чаще, чем у детей контрольной группы), у 30 (91%) больных ЮРА 11-14 лет (на 24,3% чаще, чем в контрольной группе), у 5 (83,33%) больных РеА 7-10 лет (на 37,83% чаще, чем в контрольной группе), у 9 (100%) больных РеА 11-14 лет (на 33,3% чаще, чем в контрольной группе).

Нулевые зоны по КЭН также могут свидетельствовать о повреждении миокарда у больных ЮРА и РеА детей, так как выявляются у них чаще, чем у здоровых детей.

Зоны перекрытия (ЗП) кругового движения диполя по КЭП у больных ЮРА 7-10 лет отмечались нами в 84,21% случаев (у 16 детей), что на 2,41% чаще, чем у здоровых детей 7-10 лет; у больных ЮРА 11-14 лет-в 78,79% случаев (у 26 детей), что на 21,21% реже, чем у здоровых детей 11-14 лет. У больных РеА 7-10 лет ЗП по КЭП

обнаруживались в 80% случаев (4 детей), что на 1,8% реже, чем у здоровых детей 7-лет, у больных РеА 11-14 лет - в 88% случаев (8 больных), что на 12% реже, чем здоровых детей. Таким образом, ЗП по КЭП у больных ЮРА и у больных Р< встречались реже, чем у здоровых детей, различия были более выражены у дет старшей возрастной подгруппы.

Зоны перекрытия (ЗП) кругового движения диполя по КЭН у больных ЮРА 7-лет отмечались нами в 78,95% случаев (у 15 больных), у больных ЮРА 11-14 лет -57,56% случаев (у 19 больных) - реже, чем у здоровых детей того же возраста.

ЗП по КЭН у детей 7-10 лет с РеА отмечались в 66",67% случаев (у 4 больных), детей 11-14 лет - в 77,78% случаев (у 7 больных) - реже, чем у здоровых детей того з возраста.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗА ТЕЛИ ИЭКТГ

У больных ЮРА и РеА обеих возрастных подгрупп в момент исходно] обследования в стационаре до начала лечения выявлено достоверное уменьшай площади положительных и отрицательных потенциалов по КЭП и по КЭН (пИ и пБ,( за счет увеличения площади нулевых зон (пНЗЯ и пН38,0). По-видимому, выпадет из возбуждения участков миокарда обусловлено его повреждением. При этом больных ЮРА и РеА отмечалось уменьшение площади зубца И. за счет увеличен! площади нулевых зон, но при этом сумма амплитуд зубцов И не отличалась с контрольных значений, что можно объяснить компенсаторным повышение электрической активности оставшихся электрически активных точек.

Уменьшение зоны перекрытия положительных и отрицательных потенциале является характерным для гипертрофии левого желудочка /Р.З. Амиров, 1973/.

В нашем исследовании уменьшение зоны перекрытия но КЭП (пЗПЯ) и по КЭ (пЗП5,<3) обнаружено в большей степени у больных ЮРА, чем при РеА.

Увеличение амплитуды зубца <3 может рассматриваться как призна повреждения миокарда. По ЭКГ-12 зубец (2 считается патологическим, если ег амплитуда превышает 1/4 величины зубца I* соответствующего отведет /В.Н. Орлов, 1983/.

Применение метода ИЭКТГ позволило по-новому рассматриват происхождение зубцов электрокардиограммы. Изменение амплитуды зубца < происходит в соответствии с круговым движением зоны электронсгативности и зон! электропозитивности в процессе возбуждения миокарда. В норме, появляясь в начал кругового движения, зубец <3 постепенно увеличивается и в середине пути круговог движения становится зубцом С®, в дальнейшем - постепенно уменьшается, что находи свое отражение на топограммах /З.Р. Амиров, 1973/.

Поэтому при анализе топограмм мы оценивали суммарную амплитуду и площадь патологического зубца Q в сравнении с контрольной группой. При этом было выявлено увеличение площади и суммарной амплитуды патологического зубца Q у больных ЮРА и РеА, более выраженное при ЮРА. Увеличение суммарного потенциала патологического зубца Q (ZQriaT) у больных ЮРА 7-10 лет происходило как за счет увеличения амплитуды зубца Q, гак и за счет увеличения числа отведений с патологичским зубцом Q (nQnaT). У больных ЮРА 11-14 лет увеличение суммарного потенциала патологического зубца Q происходило в основном за счет увеличения его амплитуды. Увеличение площади и суммарной амплитуды патологического зубца Q мы расценивали как показатели повреждения миокарда при ЮРА.

Показателем снижения функциональных резервов сердца можно считать снижение амплитуды зубцов Т / НА. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987/.

В нашем исследовании площадь положительного зубца Т (n+Т) имела тенденцию к уменьшению у больных ЮРА и у больных РеА в сравнении с контрольной группой. Сумма всех положительных зубцов Т(£+Т) была достоверна уменьшена у больных ЮРА (р<0,05), у больных РеА отмечалась лишь тенденция к уменьшению этого показателя (р>0,05). Сумма всех отрицательных зубцов Т (Х-Т) была уменьшена у больных ЮРА 11-14 лет (р>0,05). У больных ЮРА 7-10 лет, а также у больных РеА обеих возрастных групп достоверных отличий этого показателя в сравнении с контролем не было.

Уменьшение площади и суммарной амплитуды положительных и отрицательных зубцов Т мы рассматривали как свидетельство снижения электрической активности как левых, так и правых отделов сердца.

У больных ЮРА 7-10 лет нами выявлено увеличение (р>0,05) коэффициента напряженности левого желудочка сердца по ЮН (КН1) и коэффициента напряженности правого желудочка сердца по КЭП (КП2). Данный факт отражает повышение электрической активности правого желудочка, что может быть обусловлено нарушением гемодинамики в малом кругу кровообращения в связи с поражением легочных сосудов, изменением их тонуса и эластичности у больных ЮРА /В.В. Багирова, Г'.Г. Багирова, 1981/.

При изучении количественных показателей ИЭКТГ в зависимости от активности ЮРА у больных младшей возрастной подгруппы при высокой степени активности заболевания было выявлено достоверное увеличение ES, Q, EQnaT (р<0,05); отмечалась тенденция к уменьшению КП1 при 1, II степени активности, но увеличение

т!/ \ч\

РИСУНОК 1. Динамика количественных показателей ИЭКТГ в зависимости от активности, продолжительности и характера прогрессирования ЮРА.

Примечание: 1-деги 7-10лет; II- дети И-14лет.

а-активность(—контроль, —1степень, ••■ II степень,-----Шстепень);

Ь - продолжительность (—контроль, — до 1 года, ■ ■• до 3-х лет, — до 7 лет); с - характер прогрессирования (—контроль, — медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее).

этого показателя при III степени активности заболевания (р<0,05); выявлено уменьшение n+Т и n-Т (р>0,05). Рис. I.

При изучении количественных показателей ИЭКТГ в зависимости от характера прогрессирования ЮРА у детей 7-10 лет при быстро прогрессирующем течении заболевания выявлено увеличение nH3S,Q,(p<0,05); уменьшение XS.Q (р<0,05), тенденция к уменьшению КН1 (р>0,05), тенденция к увеличенгао КП1 ( р>0,05), уменьшение n-Р (р>0,05). Рис. 1.

У больных ЮРА старшей возрастной подгруппы при быстро прогрессирующем течении заболевания отмечалось уменьшение ES,Q, nS,Q (р<0,05); увеличение nH3S,Q (р<0,05); уменьшение КП1 (р>0,05); уменьшение n+Т и 2+Т (р>0,05).

При изучении количественных показателей ИЭКТГ в зависимости от продолжительности ЮРА у детей 7-10 лет с увеличением продолжительности заболевания выявлено уменьшение nR и увеличение nH3R (р<0,05), тенденция к увеличению nH3S,Q (р>0,05), уменьшение n3nS,Q (р<0,05, при продолжительности болезни до 3-х лет в сравнении с подгруппой детей с продолжительностью болезни до 1 года); £+Р и n-Р увеличена (р>0,05).

У детей 11-.14 лет с увеличением продолжительности ЮРА отмечалось уменьшение n+P, nH3S,Q, n3nS,Q, КН1, КП2 (р>0,05).

В периоде катамнесгического наблюдения за больными ЮРА динамика показателей ИЭКТГ была незначительной, нормализации показателей не отмечалось. У больных РеА отмечалась тенденция к нормализации показателей.

Таким образом, по данным ИЭКТГ, у больных ЮРА и РеА были выявлены следующие показатели, характеризующие повреждение сердца:

1) Показатели, указывающие на развитие гипертрофии левого желудочка -расхождение основных максимумов, соответствие первичному добавочному максимуму по КЭН первичного добавочного максимума по КЭП в области проекции, на грудную клетку потенциалов левого желудочка, уменьшение зон перекрытия по КЭП и по КЭН, уменьшение площади положительных и увеличение площади отрицательных потенциалов Т (n+Т и n-Т), увеличение площади и суммарной амплитуды отрицательного потенциала Р (п-Р и Х-Р).

2) Показатели, указывающие на развитие гипертрофии правого желудочка -сближение основных максимумов, наличие вторичных добавочных максимумов по КЭП, соответствие первичного добавочного максимума по КЭП первичному добавочному максимуму по КЭН (совладение по месту проекции) в области проекции на грудагую клетку потенциалов правого желудочка, увеличение площади зон

перекрытия по КЭП и по КЭН, увеличение суммарного положительного потенциала (Х+Р), увеличение коэффициента напряженности левого желудочка по КЭН (КН1) увеличение коэффициента напряженности правого желудочка по КЭП (КП2) nj уменьшении коэффициента напряженности левого желудочка по КЭП (КП1).

3) Показатели, указывающие на наличие повреждения миокард мультиполярный тип распределения потенциалов по КЭП и/шш по КЭН, соответстн первичному добавочному максимуму по КЭН нулевой зоны по КЭП, разрыв кругов« движения диполя, уменьшение площади положительных и отрицательнь потенциалов по КЭП и по КЭН (nR и nS,Q) при увеличении суммарно1 положительного и суммарного отрицательного потенциалов по КЭП и по КЭН (SR XS.Q), увеличение площади нулевых зон по КЭП и/или по КЭН (nH3R и nH3S,Ç увеличение площади и суммарной величины патологического потенциала Q (nQnar EQnaT), уменьшение площади и суммарной величины положительного потенциала (n+Т и £+Т), уменьшение суммарного отрицательного потенциала Т (I-T), увеличен! площада отрицательного потенциала Т (п-Т), снижение коэффициента напряженное! левого и правого желудочков сердца по КЭН и по КЭП (КН1, КН2, КП1, КП2).

У больных ЮРА и РеА комплекс указанных показателей и их выраженное! различаются. Выделены следующие качественные и количественные показател ИЭКТГ, характеризующие поражение сердца при ЮРА и не встречающиеся у больны РеА: соответствие первичному добавочному максимуму по КЭН первичног добавочного максимума по КЭП, соответствие первичному добавочному максимуму н КЭН нулевой зоны по КЭП, расхождение основных максимумов, разрыв круговог движения диполя. Количественные показатели ИЭКТГ могут быть использованы дифференциальной диагностике ЮРА и РеА с учетом установленных нами их средни значений, различных у больных этих двух групп. Дифференциально-диагностически! признаком может служить и тот факт, что у больных РеА изменения количественны показателей ИЭКТГ нормализуются на фоне проводимого лечения в отличие о больных ЮРА.

При изучении корреляционных взаимосвязей между количественным! показателями ИЭКТГ и физическим развитием больных и здоровых детей был< выявлено, что у здоровых детей и больных детей 11-14 лет показатели ИЭКТГ н зависят от физического развития. У здоровых детей 7-10 лет отмечается зависимосл ряда количественных показателей ИЭКТГ от массы и длины тела. У больных ЮРА i РеА этого же возраста количество показателей ИЭКТГ, коррелирующих с показателям» физического развития, уменьшается, кроме того, при ЮРА не отмечается достоверно»

корреляционной зависимости показателей ИЭКТГ от длины тела. С учетом вышеизложенного, можно считать, что у больных ЮРА и РеА изменения большинства показателей ИЭКТГ не зависят от физического развития, а обусловлены функциональными или органическими изменениями в сердце.

При изучении корреляционных взаимосвязей между количественными показателями ЭКГ-84 и ЭКГ-б установлено, что ЭКГ-84 дает больше достоверных количественных показателей, характеризующих состояние ЭПС у здоровых и у больных ЮРА и РеА детей, чем стандартная ЭКГ-6 и определение при ЭКГ-б таких же количественных показателей, что и при ЭКГ-84, не дает возможности оценивать ЭПС у детей в таком же объеме как по ЭКГ-84.

При изучении корреляционных взаимосвязей между количественными показателями ИЭКТГ и исходным вегетативным тонусом (ИВТ) установлено, что у здоровых детей некоторые количественные показатели ИЭКТГ зависят от ИВТ. У больных РеА эта зависимость меняется, что может служить доказательством функционального характера изменений в сердце у этих детей на фоне измененной вегетативной регуляции сердечной деятельности. При ЮРА изменения в сердце не зависят от вегетативной нервной системы на основании чего можно считать, что они обусловлены ревматоидным воспалением. Окончательное суждение по этому вопросу может быть принято только после сопоставления клинико-инструментальных и анатомических данных, учитывая, что патологоанатомический контроль в популяции больных ЮРА редок.

ВЫВОДЫ

1. По данным метода интегральной электрокардиотопографии поражение сердца выявлено у 100% детей, больных суставной формой ювенильного ревматоидного артрита.

2. Доклиническими признаками поражения сердца при ревматоидном артрите являются локальные участки гипертрофии миокарда правого и левого желудочков сердца, а также участки повреждения миокарда, диагностируемые методом интегральной электрокардиотопографии.

3. Поражение сердца у больных ревматоидным артритом обусловлено ревматоидным воспалением. Показатели интегральной электрокардиотопографии у этих больных не зависят от состояния вегетативной нервной системы и от физического развития детей.

4. Изменения со стороны сердца у больных реактивным артритом являются функциональными и обусловлены нейровегетативными воздействиями на сердце.

5. Качественные и количественные характеристики электрического поля сердц детей при ревматоидном артрите и реактивном артрите различны, что позвол использовать их для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

6. У больных ревматоидным артритом выраженность поражения сердца завш от активности, продолжительности и характера прогрессировали заболевания.

7. Изменения в сердце при ревматоидном артрите являются стойки» отличаются малодинамичносгью и тенденцией к прогрессированию.

8. Электрокардиография в общепринятых 12 отведениях не заменяет мето интегральной электрокардиотопографии при использовании аналогичных показателе

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод интегральной электрокардиотопографии должен быть включен диагностическую программу исследования состояния сердца всех детей, больш суставной формой ювенильного ревматоидного артрита как в остром перио, заболевания, так и на этапе диспансерного наблюдения с целью выявлен) доклинических форм поражения сердца и проведения терапии, направленной I предотвращение его прогрессирования.

2. Больные суставной формой ювенильного ревматоидного артрита с высокс степенью активности, при быстро прогрессирующем течении патологическо! процесса, с длительностью заболевания до 3-х лет и более должны быть выделены группу риска развития у них клинически выраженных форм поражения сердца.

3. Предлагаем в качестве нормативов установленные нами качественные количественные показатели электрического поля сердца здоровых детей.

4. Качественные и количественные показатели интегрально! электрокардиотопограммы, характеризующие наличие локальных учаспсо гипертрофии правых и левых отделов сердца, а также показатели повреждена миокарда могут быть использованы в диагностике доклинических форм поражени сердца у больных ювенильным ревматоидным артритом.

5. Показатели состояния электрического поля сердца по данным интегрально! электрокардиотопографии могут применяться в дифференциальной диагностик! ревматоидного и реактивного артритов у детей.

6. Выявление доклинических признаков поражения сердца у больных суставшн: формой ювенильного ревматоидного артрита позволяет рекомендовать включение I терапию таких больных препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокард« (аденозинтрифосфорная кислота, витамины группы В, панангин, рибоксин, стугерои).

7. Метод интегральной электрокардиотопографии рекомендуется использовать для контроля за эффективностью профилактической кардиальной терапии.

8. Профилактическое исследование состояния сердца у больных суставной формой ювенильного ревматоидного артрита с применением интегральной электрокардиотопографии рекомендуется проводить 2 раза в год при обострении заболевания в основной группе больных, 4 раза в год - в группе повышенного риска развития сердечной патологии; 1 раз в год - в период клинико-лабораторной ремиссии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная система для интегрального картирования сердца у детей /Я докл. Всероссийской научно-технической конференции "Аппаратно-программн средства диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" - Самара, 199^ С. 26 (в соавт. В А. Кельцев, O.P. Клебанова, К.А. Углич).

2. Оптимизация лечения и реабилитации детей, больных ювенильга ревматоидным артритом // Тез. докл. Юбилейной научной конференции, посвященн 100-летию со дня рождения академика А.И. Нестерова,- Москва, 1995. - С. 78 соавт. В.А. Кельцев, Е.Ю. Просвиров).

3. Значение интегральной электрокардиотопографии в диагностике поражен сердца при ювенильном ревматоидном артрите у детей // Тез. докл. областного съеэ акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов 14-15 декабря 1995 г.- Самара, 199 С. 169-170 (в соавт. В.А. Кельцев).

4. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у дет больных ювенильныы ревматоидным артритом // Тез. докл. Всероссийской научт практической конференции по кардиологии и кардиохирургии.- Самара, 1996,- С. : 56 (в соавт. ВА. Кельцев).

5. Функциональное состояние миокарда при ювенильном ревматоидном артрт у детей // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции кардиологии и кардиохирургии.- Самара, 19%.- С. 56-57 (в соавт. ВА. Кельцев).

6. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, больных ювенильш ревматоидным артритом //Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференц по кардиологии и кардиохирургии.- Самара, 1996.- С. 61-62 (в соавт. В.А. Кельц Е.В. Мусиенко, Е.Ю. Просвиров).

7. Новые подходы к диспансеризации детей с кардиоревматологическ патологией // Тез. докл. научно-практич. конференции детских врачей Ульяновск области 19-20 декабря 1996 г.-Ульяновск, 1996. - С. 94-95 (в соавт. В.А. Кельц< Г.В. Санталова, Е.Ю. Просвиров).

8. Предсердная электрокардиотопограмма при ревматоидном артрите детей /Актуальные вопросы медицинской реабилитации детей //Сб. науч. трудов,-Самара, 1996,- С.40-41 (в соавт.: В.А. Кельцев).