Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций на неспецифическую резистентность полости рта

Р Г 5 ОД

На правах рукописи

1 5 ДЕК 1996

ГОРОНКИНА Софья Михайловна

ВЛИЯНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ НА НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПОЛОСТИ РТА

14.00.21 - стоматология 00.03.07- микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских-наук

Волгоград - 1996

l'aônia выполнена в Bo.tioi радской медицинской академии

Научные руководители:

канлн (ai медицинских на\к, доцеш ИЛ.Соснь домор медицинских па\к, (цюфсссор B.C. Крамарь

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, лицеи г C.B. Дмитриснко доктор медицинских наук, JJ.1I. Териовская

Ведущее учреждение -

Самарский мелицинский университет им. Д. И. Ульянова

'Зашита диссертации состоится 1996 г. в К)00 часов на

мссданни диссершциошюго сонета К 084.54.05 при Волгоградской медицинской академии ( адрес: 400066, г. Волгоград, пл. Павших Ьорцов, 1 ).

С лисссркшисй можно ознакомиться в научной библиотеке Волгоградской медицинской академии ( 400066, г. Волгоград, пл. Павших Борцов. 1 ).

Автореферат разослан 1996 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доцент

Л.Д. Вейсгсйм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время накоплен большой фактический материал, снидетельствующий о высокой частоте и распространённости зубочелюстных аномалий и деформаций у детей (Т.Ю. Соболева, 1990; Т.В. Шарова, Г.И. Рогожников, 1991; Е.Б.Елисеева, 1994 ). Г1о мнению Ф.Я. Хорошилкиной с соавт. ( 1986), эта патология встречается в среднем у 33,7 % обследованных, в крупных промышленных городах - у 37,2 % человек, возникая на различных этапах развития организма под

влиянием многочисленных и разнообразных причин.

j

Аномалии и деформации прикуса, в свою очередь, способствуют возникновению и развитию других форм стоматологической патологии. Так, у детей с зубочслюстными аномалиями и деформациями кариес и заболевания пародота диагностируют значительно чаще, чем у детей, не имеющих патологии прикуса ( P.A. Инжиянц, 1982; М.А. Baumann, Т. Puppenthal, 1993 ).

Но данным Д.А. Калвелиса, ПО. Пакалнса ( 1982 ), L.White (1984), ортодоптическое лечение, направленное на коррекцию формы и соотношения зубных рядов, способствует уменьшению содержания в полости рта зубного налёта, нормализует положение тканей маргинального народонта.

В то же время приводятся сообщения о возникновении воспалительных ¡аГныеванпй народит а у да ей в периоде ортодонтическот лечения (С.Г. Ьсньковская. 1986; 10.А. Фёдоров с соавт., 1987; Т.Ю. Соболева. 1990). Ряд авторов ( С.А. Зуфаров с соавт., 1988; A.A. Седунов с соавт., 1988; Men man. 1990; C.I). Harding et al., 1991 ) ведущую роль в возникновении гингивита у детей во время ортодонтического лечения отводят ухудшению i hi ионического состояния полости рга. что происходит в результате скопления микроорганизмов но множественных пунктах аппарата.

При этом в полости рта детей регистрируется изменение микрофлоры с увеличением числа условно - патогенных бактерий (Е.Б.Ростокина, 1980 ). По мнению Д.А. Калвелиса и Г.Ю. Пакалнса ( 1982 ), появление гингивита в подобных случаях влиянием механическою раздражения тканей маргинального пародонта в процессе перемещения зубов.

Однако специальным исследованиям, посвященным этой проблеме, уделено весьма мало внимоиия. Кроме того, мы не встретили в литературе данных о влиянии ортодонтического лечения на неспсцифичсскую резистентность полости рта. Б то же время подобные исследования Moiyr позволить обосновать тактику лечебно - профилактических мероприятий, направленных на снижение количества осложнений, возникающих у де!ей во время ортодонтического лечения.

Перспективность и значимость избранной нами темы в теоретическом и практическом аспектах подтверждается её включением в целевую комплексную программу "Разработки критериев оценки -экологической значимости микрофлоры человека"( МЗ РФ ).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование метола комплексного лечения :уПочелюстны\ аномалий •и деформаций, включающего ортпдоптическое течение и бак1сритсрапию. для применения сю в практике крача - сюмаюлога орюдоша.

В соответствии с nocías ленной целью были определены следующие задачи:

1) исследовать несиецифическую резиегенпюсть полости рта (биологические свойства роговой жидкости и микробиоцепоз полости pía ) у здоровых и детей с патологией прикуса:

2) оценить клинический стагус полости рта и состояние неспецн-фичсскои резистентности полости рта в динамике ортодонтического лечения легем.

3) изучить влияние ряда факторов ( величина зубного налёта, вид ортодонтического перемещения зубов ) на частоту и интенсивность гингивита в периоде ортодонтического лечения;

4) показать эффективность комплексного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, включающего оргодонтическое лечение и бактериотерапию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено изучение несиецифической резистентности полости pía у дегей с зубочелюстными аномалиями и де-((юрмациями. а также в периоде ортодонтического лечения. Установлено снижение нсспецифической резистентности полости рта у дегей.' имеющих аномалии и деформации прикуса. При этом выявлено, что у 91,46% обследуемых с данной патологией имеются нарушения сое га на аэробной и факулыагивно - анаэробной микрофлоры полосш рга. Впервые дана характеристика ценошпон микробиоценота полости рта детей с оценкой благополучия микрофлоры. Ус7ановлеж>. что в периоде ортодонт ического лечения дегей снижается местный иммунный сгагус. наряд)' с этим происходят изменения в структуре доминанг ценотипа, приводящие к развитию дисбактсриоча у 98.39 % обследуемых. Обоснована необходимост ь и показана эффективность метода комплексного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, включающего орюдоитическое лечение и бактершнерапию.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Установлено, что у детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями имее1 место снижение неспецифической резистентное! и полости рта. При этом изменяются биологические свойства ротовой жидкости, а 1аюкс происходи! ncpcci[юйка в микробиоценозе полости рта в сторону дисбноза.

И периоде оргодонтического лечения детей наблюдаема дальнейшее снижение показателей несиецифической резистешпости ио.чосш pía. что сопровождается высокой частотой возникновения гингивита.

На распространённость и интенсивность гингивита оказывают влияние гигиеническое состояние полости рта и вид ортодонтического перемещения зубов.

Комплексное лечение, включающее ортодонтическое лечение и бакте-ришсрапию. способствует излечению зубочслюстных аномалий с одновременной нормализацией показателей ротовой жидкости и микробного пейзажа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенные исследования позволили обосновать тактику лечебно - профилактических мероприятий и показать эффективность комплексного лечения зубочслюстных аномалий и деформаций.

Для прогнозирования исходов стоматологической реабилитации разработаны критерии оценки микробиоценоза полости рта.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Материалы исследований и основные положения обсуждены на I Межвузовской конференции студентов и молодых учёных Волгоградской области ( 1994 ), XIV конференции молодых учёных и врачей ( 1995 ).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Метод комплексного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций внедрён в практику детского отделения стоматологической поликлиники № 7 т. Волгограда.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры стоматологии ФУВ, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Волгоградской медицинской академии.

ОБЪЁМ II СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 265 источника, из них 193 отечественных и 72 зарубежных. Текст изложен на 181 странице машинописного текста, иллюстрирован 18 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для осуществления поставленных задач нами проведены клинико -лабораторные и микробиологические исследования состояния полости рта 112 детей возрасте 6-14 лет. Обследуемые были разделены на 2 группы. В первую вошли дети с различными видами патологии прикуса, перед началом ортодонтического лечения ( 82 человека ). Вторую группу составили дети, не имеющие патологии прикуса ( 30 человек ). Для однородности групп обследуемых, выявления более точных значений частоты возникновения гингивита в периоде ортодонтического значения, а также для исключения влияния высокой активности кариозного процесса на изучаемые нами показатели, в процесс исследования включали только детей, имеющих интактный маргинальный пародонт и компенсированную форму кариеса.

В процессе ортодонтического лечения обследуемых разделили на 2 группы. Первую ( основную ) группу составили 20 детей; которым после фиксации ортодонтического аппарата назначалась бактериотерапия. Детям второй группы ( 62 человека ) специальных профилактических мероприятий не проводилось.

Стоматологическое7 обследование проводилось в кабинете с использованием стандартных инструментов. Клинический статус изучали в соответствии с рекомендациями ВОЗ ( 1985 ) и Т.Ф. Виноградовой ( 1988 ). Данные регистрировались в картах комплексного стоматологического и социально - гигиенического осмотра, предложенные ЦНИИС ( 1979 ).

Гигиеническое состояние полости рта определяли по методу Green & Vermillion ( 1964 ). Оценку наличия и выраженности гингивита проводили, используя индекс РМА ( Schour, Massler, 1948 ) в модификации Parma (1960 ).

Для определения неспецифической резистентности полости pía изучали биологические свойства ротовой жидкости и микробиоценоз топодема.

Биологические свойства ротовой жидкости оценивались по активности лизоцима ( В.Г. Дорофейчук, 1968 ), присутствию С - реакгивного белка ( B.C. Крамарь, Е.О. Кравцова, 1995 ), муцина ( В.Г. Дорофейчук, 1973). Значения рН ротовой жидкосги регистрировали на рН - метре - 340.

Для изучения качественного и количественного состава микрофлоры полости рта нами были обследованы зубной налёт, слизистые оболочки десны и щеки.

При исследовании микрофлоры полости рта учитывали: 1) общее количество микроорганизмов; 2) стрептококки; 3) лактобактерии; 4) стафилококки; 5) дрожжеподобные грибы; 6) энтеробакгерии.

Забор материала для бактериологического исследования проводилась по методике B.C. Крамарь и Е.О. Кравцовой ( 1994 ). Микрофлора изучалась по методу А.Т. Авдеевой ( 1964 ) в модификации С.К. Канарейкиной с соавт. ( 1981 ) с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов на основании морфологических, кулыуральных, биохимических признаков в соответствии с классификацией Берги ( 1980).

Плотность популяций определяли путём подсчёта микроорганизмов в 1 г зубного налёта, на 1 см 5 слизистой оболочки (КОЕ/ ед. суб.).

Для оценки микробиоценоза полости рта детей использовали индекс микробного благополучия, предложенный Г.Н. Усатовой ( 1989 ). Степень доминирования в микробиоценозе определяли по (]х>рмуле Р. Уиттекера (1988).

Статистическую обработку данных осуществляли на ПЭВМ "Электроника" и "Pentium-100/16*850/CD-ROM 4 sp." по программам вычисления средних величин и среднеквадратических ошибок "SOLO" и "Microsoft Excel-7.0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате обследования детей первой группы были установлены следующие виды патологии прикуса. Аномалии и деформации прикуса в сагиттальном направлении диагностированы в 64,63 % наблюдений ( 53 человека ), из них частота встречаемости постериального прикуса составила 46,34 антериального - 18,29 %. Глубокий прикус выявлен у 22 детей (26,84 % ), перекрёстный - в 1,22 % наблюдений. Сужение зубных рядов наблюдалось весьма часто - в 69,5 % случаев, при этом в сочетании с изменениями положения нижней челюсти, а также с глубоким прикусом - у 36,59 % обследуемых.

Сужение зубных рядов у детей сопровождалось скученным положением и поворотом зубов вокруг оси во фронтальном отделе в 68,29 % наблюдений, нёбным или язычным положением постоянных боковых резцов ( 9,76 % ), а также премоляров ( 4,88 % ), вестибулярным положением постоянных клыков ( 15,89 %). Вторичная адентия, этиологическим фактором которой явилось преждевременное удаление молочных моляров, была выявлена у 15 ( 18,29%) детей. Результатом этого явилось укорочение жевательного сегмента у 9( 10,98%) обследуемых, зубоальвеолярное удлинение - у 2 ( 2,44 % ) больных.

Одновременно с выявлением патологии прикуса выяснялись возможные причины её возникновения и развития.

Согласно данным опроса родителей, врождённая форма патологии прикуса имела место у 19 ( 23,17 % ) детей. Так, матери 12 ( 14,63 % ) обследуемых детей перенесли в периоде беременности различные инфекционные заболевания ( ОРЗ, грипп и др.), у 7 ( 8,54 % ) детей был выявлен наследственный фактор зубочелюстных аномалий. Приобретённая форма наголоши прикуса была установлена у 63 ( 76,83 % ) человек. Причиной возникновения зубочелюстных деформаций у 13 (15,85%) обследуе-

мых явилось неправильное искусственное вскармливание, препятствующее выдвижению нижней челюсти до физиологической нормы.

Нарушения функций челюстно - лицевой области были выявлены у 25(30,49%) детей, из них ротовое дыхание регистрировалось у 12(14,63 % ) обследуемых, инфантильное глотание - у 5(6,10%), неэффективное жевание - у 8 ( 9,80 % ) человек.

Вредные привычки были определены у 23 человек ( 28,05 % ) из 82 обследованных нами детей, из них 16 детей ( 19,51 % ) прикусывали, сосали нижнюю губу, язык, щёки, сосание пальцев, различных предметов выявили у 5(6,10%) человек, неправильное положение языка в процессе глотания отмечено у 2 ( 2,44 % ) детей.

Хронические заболевания красной каймы губ обнаружены у 19 (23,17%) обследуемых, при этом у 16( 19,51%) детей была диагностирована сухая форма эксфолиативного хейлита, у 3 ( 3,66 % ) - метеорологический хейлит.

Результаты исследования гигиенического статуса полости рта детей показали, что у детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями хороший гигиенический уход наблюдался реже - в 44,0+0,99 % наблюдений . и характеризовался более высоким индексом зубного налёта - 0,31+0,11 балла, чем у детей, не имеющих патологии прикуса - 60,0+1,93 % нри индексе зубного нал&га 0,12+0,12 балла. В то же время, дети с аномалиями и деформациями прикуса имели средний и плохой уровни гигиены полости рта чаще (47,6+0,61 % и 8,5+0,61 % соответственно), чем дети, не страдающие данной патологией (36,67+1,18% и 3,33+1,50 %) и обладали более высокими показателями индекса зубного налёта - 1,0+0,21 и 1,81+0,16 балла в сравнении с детьми группы сравнения, значения которых составили 0,86+0,14 и 1,67+0,24 балла соответственно, ч

Эти данные свидетельствуют о более низком уровне гигиенического статуса полости рта детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями

по сравнению с детьми, не имеющими патологии прикуса. По нашему мнению, это связано с наличием в полости рта дополнительных ретенци-онных пунктов для скопления зубодесневого налёта в местах скученного положения зубов, а также с отсутствием физиологических контактов между зубами верхней и нижней челюстей.

При исследовании неспецифической резистентности полости рта у дтей с зубочелюстаыми аномалиями и деформациями нами были выявлены изменения биологических свойств ротовой жидкости, которые заключались в низких значениях активности лизоцима ( 2797 t 122,14 усл. сд.), увеличением содержания муцина ( 54,12+0,72 %) и изменением pH в кислую сторону ( 6,54 10.23 ).

Для более точной оценки состояния неспецнфической резистентности полости рта детей, имеющих зубочелюстные аномалии и деформации, нами проведено изучение микрофлоры с целью определения типа микробиоценоза этих обследуемых но сравнению с детьми, не имеющими патологии прикуса.

Результаты микробиологических исследований показали, что микрофлора полости рга здоровых детей весьма разнообразна. Состав и плотность микробных сообществ различны в зависимости от топографии исследуемого биотопа. Наибольшая обсеменённость микроорганизмами отмечена в зубном налёте. Максимальная частота встречаемости характерна для лак-гобактерий и слюнных стрептококков. Наиболее часто микробные ассоциации полости рта детей представлены сочетанием лактобактерий с грампо-зигивными кокками - стрептококками и стафилококками.

Изучение степени доминантности микроорганизмов показало, что цснотип микробиоценоза полости рта здоровых детей формируют три абсолютно доминирующих вида: Str.salivaríus, лактобакгерии и Str.mitis, при этом индекс микробного благополучия находится в пределах 20 < ИМБ < 44. Такой цепотип является наиболее физиологичным ( нормоценоз ).

Ценотип микробиоценоза, характеризующийся абсолютным доминированием Str.mitis, Str.mutans и Str.salivarius при индексе микробного благополучия 1 < ИМБ < 20, свидетельствует о наличии в полости рта дисбио-тической реакции или дисбактериоза I степени тяжести.

При дисбактериозе II степени тяжести абсолютными доминантами микробиоценозе являются Str.mutans, Str.mitis и Str.salivarius, а показатель микробного благополучия варьирует в пределах 0,5 < ИМБ <1,0.

Дисбактериоз III степени тяжести характеризуется доминированием в структур» биоценоза Str.mutans, S.aureus и Str.mitis, при этом индекс микробного благополучия составляет менее 0,5.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости в ценотипе детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями условно - патогенных и патогенных микроорганизмов, таких как Str.mutans, S. aureus, эптеробактерий, грибов рода Кандида, с другой же стороны наблюдается низкая частота обнаружения лактобацилл. Снижение встречаемости молочнокислых бактерий в полости рта детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями свидетельствует о нарушении экологического барьера тканей полости рта.

Результаты исследования свидетельствуют о достоверно более высокой общей микробной обсеменённости полости рта детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями по сравнению с детьми, не имеющими патологии прикуса, с другой стороны наблюдается достоверно более низкая колонизация лактобациллами ( р < 0,05 ).

Анализ микробных сочетаний, колонизирующих полость рта детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями показал, что наибольшая частота встречаемости была характерна для ассоциаций лактобактерий со стрептококками, реже их дополняли стафилококки. Однако частота обнаружения этих микробных сочетаний была достоверно более низкой, чем у

здоровых детей ( р < 0,05 ). Остальные варианты микробных сообществ составляли ассоциации условно-патогенных микроорганизмов.

Необходимо отметить также, что у данного контингента лиц происходит смена физиологических доминант.

Так, физиологический ценотип микробиоценоза ( нормоценоз ) имели ссего 7 ( 8,54 % ) детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями, тогда как у детей, не страдающих данной патологией, он регистрировался в 83 % случаев. Дисбактериоз I степени был определён нами у 8 ( 9,76 %) человек, II степени -у 62(75,61 %) обследуемых, 5(6,10%) детей имели дисбактериоз полости рта III степени тяжести.

Очевидно, что пусковым моментом дисбиотической реакции явилось нарушение процесса естественного самоочищения полости рта и накопление большого количества налёта вследствие наличия дополнительных ре-тенционных пунктов на зубах детей, имеющих аномалии и деформации прикуса.

Ортодонтические аппараты, покрывая зубы и слизистую оболочку полости рта, нарушают терморегуляцию слизистой оболочки, ухудшают гигиеническое состояние ротовой полости, создавая тем самым благоприятный фон для накопления и размножения микроорганизмов ( B.C. Кури-ленко, 1970 ). Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, возникающие у детей в периоде ортодонтического лечения, нередко являются следствием этих факторов ( Е.Б. Ростокина, 1980; Т.Ю. Соболева, 1990 ). Для более подробного изучения данного вопроса нами проведена оценка состояния полости рта детей перед началом ортодонтического лечения и на его этапах.

Всем пациентам до начала ортодонтического лечения проводилась традиционная терапевтическая и хирургическая санация полости рта, обу-

чение правилам контролируемой гигиены ротовой полости. Затем производили удаление зубной бляшки, над- и поддесневых зубных отложений.

В процессе ортодонтического лечения применялись съёмные ортодон-тические конструкции механического действия. При этом 23 ( 37,1 % ) ребенка пользовались ортодонтическими аппаратами с винтом для равномерного расширения челюсти, 15 ( 24,2 % ) человек - конструкциями, включающими вестибулярные дуги, 14(22,6%) пациентов - аппаратами с пружинами для перемещения клыков дистально, 10 ( 16,1 % ) - конструкциями с протрагирующими пружинами. Фиксация аппаратов осуществлялась кламмерами по Адамсу на жевательные группы зубов, кламмерами по C.B. Дмитриенко на клыки и премощры, в отдельных случаях использовались круглые кламмеры.

Клинические наблюдения свидетельствуют о быстрой адаптации детей к ортодонтическим аппаратам. При лечении съемными конструкциями ни в одном случае мы не выявили жалоб на жжение, сухость в полости рта, головные боли и другие симптомы, которые встречаются в практике больных, пользующихся съёмными протезами.

Данные об изменениях формы и соотношения зубных дуг, а также - положения отдельных зубов у детей в динамике ортодонтического лечения, регистрировались через 1,2,3 и 6 месяцев после его начала.

Результатом ортодонтического лечения при обследовании через 6 месяцев явилась нормализация формы и соотношения зубных дуг у 49 (79,03 %) детей. Правильное положение нижней челюсти было достигнуто у 18 (29,03 %) человек, у 15 ( 24,19 %)-ликвидирована протрузия зубов во фронтальном отделе. Расширение зубных рядов обеих челюстей до физиологических параметров определено у 21 ( 33,87 % ) обследуемого, из них у 16 ( 25,81 %) - расширение зубного ряда верхней челюсти, у 5 (8,07 % ) -нижнего зубного ряда. Постоянные клыки у 12 ( 19,36%) детей переместились на место удалённых первых премоляров, придав при этом зубной

дуге правильную форму. Полное закрытие диастем выявлено у 12 ( 19,36 % ) детей. Функция глотания была нормализована у 4 ( 6,45 % ) обследуемых, повышен тонус круговой мышцы рта у 5 ( 8,07 % ) человек. По данным опроса родителей, у 14 ( 22,58 % ) детей после лечения исчезли вредные привычки.

Однако наряду с положительными результатами ортодонтического лечения, было выявлено ухудшение гигиенического состояния полости рта детей на его этапах. Так, уже через месяц после начала лечения выявляется достоверное увеличение величины зубного налёта по сравнению с исходным. Этот же период отмечен появлением воспалительных процессов на слизистой оболочке десны детей. Частота возникновения этой патологии составила в нашем случае 62,9 %. Однако лишь у 2 ( 2,32 % ) детей этиологическим фактором в развитии гингивита являлось травмирование слизистой оболочки десны недостаточно обработанными участками ортодонтического аппарата. В этих случаях ликвидация причины травмы приводила к быстрому и полному излечению.

У 37 ( 59,7 % ) детей гингивит возникал при лечении хорошо обработанными и припасованными аппаратами.

В процессе обследования больных нами была выявлена зависимость частоты возникновения и интенсивности гингивита от состояния гигиены полости рта.

Так, в группе детей с хорошим гигиеническим состоянием полости рта и низким уровнем индекса зубного налёта (0-0,6 балла ) частота возникновения гингивита в период ортодонтического лечения была достоверно ниже - 62,5+2.08 % - по сравнению с этим показателем в группах детей со средним и плохим гигиеническим уходом ( 68,0+1,62 % и 86,0+6,10 % соответственно) ( р < 0,05 ).

Интенсивность воспалительного процесса по показателям индекса РМА была достоверно выше у детей с плохим гигиеническим уходом за

полостью рта и высоким уровнем индекса зубного налёта ( 1,7-2,5 балла ), чем у лиц, имеющих хороший и средний уровни гигиены ( р < 0,05 ).

В настоящее время существуют данные, свидетельствующие о влиянии на состояние слизистой оболочки маргинального пародонта определённых видов ортодонтического перемещения зубов ( B.C. Куриленко, 1970; Д.А. Калвелие, Г'.Ю. Пакалнс, 1982 ). Однако мы не встретили в литературе работ, посвященных изучению влияния этого фактора на частоту возникновения гингивита и его интенсивность.

Согласно полученным нами данным наибольшая частота возникновения гингивита - 80.0 % - установлена у детей, пользующихся аппаратами с вестибулярными дугами для ретракции зубов фронтальной группы.

Высокая частота возникновения гингивита наблюдалась и при мезиодистальном перемещении зубов, при этом она составила 78,57 %. При таком виде ортодонтического перемещения ( закрытие трем, диастем, дис-гальное перемещение клыков ) имеет место ущемление десневой ткани между сближаемыми зубами, что является причиной развития воспалительных процессов гипертрофического характера.

При равномерном расширении зубных рядов и выдвижении зубов фронтальной группы гингивит возникал значительно реже - 50,0 % и 44.45 % соответственно.

Интенсивность воспалительного процесса была наибольшей при ретракции зубов фронтальной iруипы. Её значения но показателям индексов РМЛ общего - 12,7313,83 % и РМА локального - 54,71110,14 % были достоверно выше значений этих показателей при других видах ортодонтиче-cKoi о перемещения ( р < 0,05 ).

При выдвижении зубов фронтальной группы и мезиодистальном перемещении зубов показатели интенсивности воспалительного процесса демонстрировали близкие значения. Так, при выдвижении зубов фронтальной группы индекс РМА общ составил 7,98+0,69 %. при мезиодистальном

перемещении зубов - 7,22+2,00 %, индекс РМА лок - 41,67+9,62 % и 39,99+8,45% соответственно.

Наименьшая интенсивность гингивита наблюдалась при равномерном расширении зубных рядов, она составила 4,40+1,43 % по индексу РМА общему и 36,11+9,62% по индексу РМА локальному. Достоверность различий с этими показателями при других видах ортодонтического перемещения подтверждается статистически ( р < 0,05 ).

Представленные данные свидетельствуют о наличии зависимости между видом ортодонтического перемещения зубов и частотой возникновения и интенсивностью гингивита. Наибольшая частота возникновения этой патологии и интенсивность её развития наблюдается при ретракции зубов фронтальной группы. Наименьшими эти показатели были при равномерном расширении зубных рядов.

Изменения биологических свойств ротовой жидкости у детей характеризовались снижением активности лизоцима с 2783,0+112,10 до 829,74+24,12 усл. ед., увеличением содержания С - реактивного белка с 0,93+0,24 % до 2,98+0,72 %, муцина с 54,02+0,78 % до 63,08+0,98 %, а также сдвигом рН в кислую сторону ( от 6,58+0,29 до 6,14+0,24 ) в течение всего периода ортодонтического лечения ( р < 0,05 ). В совокупности эти данные свидетельствуют о снижении местной неспецифической резистентности тканей полости рта у детей, находящихся на ортодонтическом лечении.

Анализ микрофлоры показал, что увеличение количества зубного налёта в полости рта детей, пользующихся ортодонтической аппаратурой, как правило, сопровождается сдвигами в составе симбиотической микрофлоры.

Так, в периоде ортодонтического лечения в полости рта детей наблюдается дефицит ( р < 0,05 ) или полное исчезновение представителей резидентной флоры, характерной для данного биотопа ( лактобаюгерии,

Str.salivarius ) и достоверное увеличение частоты встречаемости условно -патогенных видов, таких как Str.mutans, S.aureus, энтеробактерии и грибы рода Candida ( р < 0,05 ).

Изучение количественного содержания микроорганизмов в полости рта детей, находящихся на ортодонтическом лечении, показало достоверное увеличение общей микробной обсеменённости в течение всего периода лечения. Рост показателя ОМО происходил за счёт повышения массивности выделения микроорганизмов условно - патогенного звена ( р < 0,05 ), одновременно с этим наблюдалось достоверное снижение количественного содержания лактобацилл ( р < 0,05 ).

Изучая ассоциативные взаимоотношения микроорганизмов, мы наблюдали в периоде ортодонтического лечения исчезновение или достоверное снижение частоты встречаемости сочетаний, высеваемых до его начала ( р < 0,05 ), а также появление новых форм ассоциативных взаимоотношений, включающих условно - патогенные микроорганизмы.

Эти преобразования привели к изменениям в структуре микробиоценоза и смене микробных доминант. К концу шестого месяца ортодонтического лечения ценотип микробиоценоза детей был представлен тремя абсолютно доминирующими видами: Str.mutans, S.aureus и Str.mitis, тогда как перед началом лечения доминировали Str.mutans, Str.mitis и Str.salivarius в указанном порядке. Дисбакгериоз II степени тяжести был диагностирован в 90,32 % наблюдений, III степени - в 8,07 % случаев.

Таким образом, к концу шестого месяца ортодонтического лечения дисбактериоз регистрировался у 61 ( 98,39 % ) ребёнка. По нашему мнению, это связано с присутствием в полости рта детей, находящихся на ортодонтическом лечении аппаратов различных конструкций, имеющих множество ретенционных пунктов и способствующих накоплению зубного налета. Изменение количественного содержания зубного налёта в полости рта приводит и к изменениям в его качественном микробном составе.

В настоящее время известно, что воспалительный процесс редко возникает под воздействием одного вида бактерий, причиной обычно являются определённые микробные сочетания, в которых один микроорганизм усугубляет патогенные свойства других. С этих позиций нам представилось интересным провести анализ микробных сочетаний полости рта детей, заболевших гингивитом в периоде ортодонтического лечения для выявления конкретного вида ассоциативных взаимоотношений микроорганизмов, являющегося "ядром" воспалительного процесса.

С этой целью нами было проведено микробиологическое исследование микробных ассоциаций полости рта у 39 детей, заболевших гингивитом в периоде ортодонтического лечения. В качестве контроля была рассмотрена группа, включающая 23 ребёнка с интактным десневым краем, находящихся на ортодонтическом лечении.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 30 ( 76,07+5,34 % ) детей встречался одни и те же микробные ассоциации, представляющие собой симбиоз стрептококка, стафилококка, энтеробактерий и грибов рода Candida. В контрольной группе подобные ассоциации не встречались.

Рассматривая внутривидовые структуры микробиоценоза полости рта, мы выяснили, что из 39 детей, заболевших гингивитом, у 33 (84,62 %) человек стрептококки были представлены Str.mutans - наиболее патогенным микроорганизмом рода, род Staphylococcus в полости рта 30 (76,92 % ) детей - золотистым стафилококком, семейство Enterobacteriaceae -кишечной палочкой у 34(87,18%) человек.

Из вышесказанного можно сделать заключение, что пусковым моментом для возникновения и развития воспалительных процессов в полости рта (в частности гингивита) является микробный симбиоз условно - патогенных микроорганизмов, включающий Str.mutans, S.aureus, E.coli и грибы Candida. Эти данные могут иметь решающее значение при выборе препа-

ратов для лечения и профилактики воспалительных процессов в полости рта.

Учитывая, что в периоде ортодонтического лечения происходит снижение активности местных иммунных факторов, а также показателей микробного благополучия полости рта в сторону дисбиоза можно предположить о целесообразности комплексного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, которое включает в себя ортодонтическое лечение, направленное на коррекцию формы и соотношения зубных дуг, и бактериотера-пию, повышающую местную резистентность тканей и антагонистически действующую на условно - патогенное звено микрофлоры.

Помимо обычных рекомендаций по уходу за аппаратом, детям назначалась бактериотерапия. В качестве бактериокорректора был использован молочнокислый препарат "Наринэ". Эубиотик "Наринэ" представляет собой микробную массу живых лакгобацилл штамма 317/402, обладающих высокой и антагонистической активностью против целого ряда условно-патогенных микроорганизмов. Препарат назначали детям в количестве 200 мл в сутки в течение 30 дней.

Результаты исследования свидетельствуют о стабильности количест-, венного показателя зубного налёта в полости рта детей основной группы - в -течение _ всего периода ортодонтического лечения ( р > 0,05 ), тогда как этот же показатель для обследуемых группы сравнения значительно увеличился уже через месяц ( р < 0,05 ). Средний показатель количества зубного налёта в периоде ортодонтического лечения был в 2 раза ниже у детей основной группы, чем у детей группы сравнения.

Частота возникновения гингивита в периоде лечения у детей основной группы была в 2,5 раза ниже, чем в группе сравнения.

Интенсивность воспалительного процесса у детей основной группы была ниже, чем у обследуемых группы сравнения по показателям индекса РМА общего в 1,7 раза, индекса РМА локального - в 1,3 раза.

Исследование биологических свойств ротовой жидкости у детей основной группы выявило достоверное увеличение активности лизоцима со значения 2828,101-2,89 до 3099,45+58,13.усл. ед. ( р < 0,05 ), что свидетельствует о повышении местной неспецифической резистентности.

Исследование микробиологических показателей полости рта детей основной группы показало, что в периоде ортодонтического лечения детей наблюдалось изменение показателей частоты встречаемости постоянных представителей микробиоценоза полости рта следующего характера: достоверное увеличение частоты высеваемости лактобацилл ( р < 0,05 ), снижение этого показателя для Str.mutans ( р < 0,05 ) и повышение - для Str.salivarius ( р < 0,05 ), снижение этого значения для условно - патогенной флоры - стафилококка ( включая полное исчезновение золотистого стафилококка ) и грибов рода Candida ( р < 0,05 ). Все эти показатели к концу шестого месяца ортодонтического лечения достигали физиологических значений ( р > 0,05 ) или максимально к ним приближались.

Изучение общей микробной обсеменённости показало достоверное снижение этого показателя в полости рта детей основной группы ( р < 0,05) за счёт уменьшения количественного содержания условно - патогенной флоры, а также достоверное увеличение микробной обсеменённости лактобациллами ( р < 0,05 ).

Необходимо отметить также, что в периоде ортодонтического лечения детей основной группы достоверное увеличивалась частота встречаемости микробных ассоциаций, наиболее часто колонизирующих полость рта здоровых детей ( р < 0,05 ) до физиологических или максимально приближающихся к ним значений.

В течение периода ортодонтического лечения детей происходила смена доминант в биоценозе и к концу шестого месяца лечения в цено-шпе 18(90,0%) детей основной фуппы доминирующими видами являлись Str.salivarius. лактобактерии и Str.mitis при абсолютном доминиоова-

нии слюнного стрептококка, тогда как "ядро" биоценоза полоста рта этих . детей до лечения составляли БЬ^тШаш, З^.шШб и З^.БаНуагшБ при абсолютном доминировании вЬмтИапв. Результаты исследований подтверждают также, что микробиологические показатели полости рта детей основной группы к концу шестого месяца ортодонтического лечения достоверно не различались или максимально приближались по своим значениям к показателям детей, не имеющих патологии прикуса. Эти данные позволяют судить о высокой эффективности применения комплексного метода лечения патологии прикуса, когда наряду с излечением зубочелюстных аномалий и деформаций происходит восстановление микробиологических показателей до физиологических параметров.

Итак, наши исследования позволили выявить и уточнить отклонения от физиологических параметров некоторых стоматологических и микробиологических показателей у детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями, что диагностируется как дисбиотическая реакция, а также изменения данных показателей, возникающие в полости рта детей в периоде ортодонтического лечения, связанных с ухудшением гигиенического статуса ротовой полости и приводящих к развитию дисбактериоза. Установлена зависимость частоты возникновения и интенсивности гингивита в периоде ортодонтического лечения детей от уровня гигиенического ухода за полостью рта и вида ортодонтического перемещения зубов. Доказана эффективность комплексного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, которое наряду с коррекцией прикуса нормализует микробный пейзаж и биологические свойства ротовой жидкости, повышая тем самым неспеци-:!.ическую резистентность тканей полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Дети с зубочелюстными аномалиями и деформациями имеют сниженную неспецифическую резистентность полости рта, сопровождающуюся

дисбактериозами различных степеней тяжести в 91,46 % наблюдений.

2. В периоде ортодонтического лечения происходит дальнейшее снижение неспецифической резистентности полости рта и усугубление дисбиоза у 98,39 % детей.

3. Во время ортодонтического лечения детей регистрируется высокая частота возникновения гингивита. На распространённость и интенсивность гингивита оказывают влияние гигиеническое состояние полости рта и вид ортодонтического перемещения зубов.

4. Бактериотерапия, включённая в комплексное лечение аномалий и деформаций прикуса, способствует нормализации показателей неспецифической резистентности полости рта, в том числе и микрофлоры, в 90,0 % наблюдений, а также снижает частоту возникновения гингивита на 38,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к назначению комплексного лечения зубочелюстных аномалий и деформаций является снижение неспецифической резистентности полости рта, сопровождающееся дисбактериозами различных степеней тяжести.

2. В качестве бактериокоррекгора рекомендуется использовать эубиотик "Наринэ", обладающий высокой антагонистической активностью по отношению к целому ряду условно - патогенных микроорганизмов.

3. Бактериокорректор "Наринэ" рекомендуется назначать в количестве 200 мл в сутки в течение 30 дней после начала ортодонтического лечения.

4. Комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций способствует нормализации показателей неспецифической резистентности полости рта, в том числе и микрофлоры, в 90,0 % наблюдений, а также снижает частоту возникновения гингивита на 38,2 %.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение соотношения сегментов зубных дуг в период молочного прикуса // Актуальные проблемы медицинской науки и практики: Тез. докл. XII конференции молодых учёных. - Волгоград, 1992. - С. 68 ( в соавт. с C.B. Дмитриенко и Г.В. Сорокоумовой ).

2. Колонизация микробами организма человека в условиях неблагополучной экологической обстановки // B.C. Крамарь, А.Б. Покатилов: Текстовой отчёт - гос. регистрации 01890000, инв. № 31841. - Волгоград, 1992.

3. Состояние слизистой оболочки полости рга у жителей неблагополучного района // Экология и охрана окружающей среды, строительство: Тез. докл. I межвузовской конференции студентов и молодых учёных Волгоградской области. - Волгоград, 1994. - С. 52-54 ( в соавт. с Т.С. Чижико-вой и И.Г. Пономарёвой ).

4. Оценка благополучия микрофлоры полости рта с помощью С - реактивного белка // Новые материалы и методы в медицине: Тр. BMA. -Волгоград: BMA, 1995.-Т. 51, вып. 2.-С. 71 (в соавт. С B.C. Крамарь и

..О. Кравцовой ).

5. Нсспецифическая резистентность полости рта / B.C. Крамарь, О.Г. Крамарь и др.: Метод, реком. для врачей. - Волгоград, 1995.- 16 с.

6. Микрофлора пищеварительного тракта / B.C. Крамарь, Л.В. Крамарь и др.: Метод, реком. для врачей. - Волгоград, 1995.- 18 с.