Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностика, диетическая и медикаментозная коррекция метаболического синдрома и мониторинг состояния больных на врачебном участке



На правах рукописи

Дашкевич Ольга Валентиновна

ДИАГНОСТИКА, ДИЕТИЧЕСКАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ НА ВРАЧЕБНОМ УЧАСТКЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005543925

12 ДЕК 2013

Рязань 2013

005543925

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Низов Алексей Александрович, доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Абросимов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии факультета дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины Чорбинская Светлана Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующая кафедрой семейной медицины

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » /с><— 2013г. в_час. на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34. Автореферат разослан ' ^ ^_2013г.

Ученый секретарь Диссертационного совета^-—-

доктор медицинских наук, профессоп^^^Б}тов^ихаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Метаболический синдром (MC) представляет собой сочетание абдоминального ожирения, снижения чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемии, нарушений углеводного, липидного обмена и артериальной гипертензии. Входящие в состав MC нарушения и заболевания в значительной степени ускоряют развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых поражений, занимающих первое место среди причин смертности и инвалидности населения индустриально развитых стран мира (Мычка В.Б., 2011; Н. BeckNielsen, 2013). По данным ВОЗ метаболическим синдромом и ожирением обусловлено 44% случаев сахарного диабета 2 типа, 23% случаев ишеми-ческой болезни сердца и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака. В целом, в глобальной популяции ожирением и MC страдают более одного из десяти человек (ВОЗ, информационный бюллетень №311, 2013).

В нашей стране, как и во всем мире, наблюдается устойчивый рост числа лиц с ожирением, что определяет возрастающую распространенность MC: по результатам нескольких российских популяционных исследований она составляет примерно 20,6% (Мамедов М.Н., 2011). Абдоминальное ожирение, как ведущий компонент MC, приводит к выбросу ряда биологически активных соединений, поддерживающих высокую активность сосудистого воспаления и предрасположенность к тромбозам (Драпкина О.М., 2011; F. Schaper, М. Hanefeld, 2013). Есть основания полагать, что раннее выявление MC и активное лечение в условиях первичного звена здравоохранения позволит снизить риск сердечно - сосудистых осложнений и улучшить качество жизни больных. Для пациентов с MC особое значение имеют как немедикаментозные методы лечения, в особенности диета, основа эффективной и долгосрочной терапии, так и медикаментозная коррекция инсулинорезистентности - ключевого патогенетического звена метаболического синдрома (Звенигородская Л.А., 2009; Ивашкин В.Т., 2011).

Цель исследования. Изучить возможности диагностики, диетической и медикаментозной коррекции МС в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность метаболического синдрома среди населения прикрепленного терапевтического участка.

2. Оценить в динамике клинические показатели, липидный и углеводный обмен пациентов с метаболическим синдромом.

3. Определить эффективность и безопасность хромсодержащего диетического продукта и метформина в комплексном лечении МС.

4. Исследовать в динамике качество жизни и адаптационные резервы организма пациентов с МС.

Научная новизна работы. Впервые участковым терапевтом на протяжении 3 лет проводилось комплексное обследование и наблюдение пациентов с МС прикрепленного участка, что позволило проводить контролируемую оценку клинических показателей в динамике. Впервые с целью коррекции проявлений МС был использован новый оригинальный диетический (лечебный) продукт - джем из морской капусты, обогащенный хромом. Впервые для коррекции ИР в поликлинических условиях использован препарат метформин; изучена его переносимость и эффективность в комплексной терапии больных МС. Впервые в амбулаторных условиях у больных МС на протяжении длительного периода времени проводилась оценка качества жизни (КЖ) и адаптационных резервов организма.

Личный вклад автора. Автором лично проведена работа по выявлению больных МС на терапевтическом участке, в течение 3 лет осуществлялось наблюдение, комплексное их обследование и лечение. Оно включало определение индивидуального оптимального режима физических нагрузок и диеты; назначение и контроль приема метформина и диетического продукта; контроль качества жизни. Автором лично проана-

лизированы полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования расширяют знания о возможностях медикаментозной и диетической коррекции МС, безопасности и эффективности препарата метформин и нового диетического (лечебного) продукта и могут быть использованы при обосновании выбора комплексной терапии метаболического синдрома.

Практическая значимость исследования. Доказана целесообразность систематической работы общепрактикующего врача с больными МС, обоснованная реальными результатами - положительной динамикой клинических и лабораторных показателей болезни. Установлена хорошая переносимость и эффективность медикаментозных (метформин) и диетических (джем из ламинарии, обогащенный хромом) методов коррекции проявлений МС. Показана высокая приверженность пациентов к лечению, обусловленная постоянным контактом с лечащим врачом.

Степень достоверности. Полученные данные основаны на изучении достаточного объема фактического материала, проведении качественного и количественного анализа с применением современных методов статистической обработки.

Внедрение в практику. Основные положения проведенной работы внедрены в лечебную практику поликлинических отделений ГБУ РО «Городская больница №6» и ГБУ РО «Городская поликлиника № 2», эндокринологических отделений ГБУ РО «Городская больница №11» и ГБУ РО «Областная клиническая больница»; в образовательный процесс кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Формы внедрения: научные статьи, методические рекомендации, внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В амбулаторных условиях участковым врачом возможно эффективное выявление и лечение пациентов с МС, т.е. профилактика сердечнососудистых осложнений и сахарного диабета 2 типа.

2. Коррекция проявлений МС в амбулаторных условиях должна продолжаться длительно (не менее 3-х лет) и включать комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Рациональное сочетание немедикаментозных методов лечения и фармакотерапии улучшают клинико-метаболические показатели, адаптационные резервы и качество жизни больных МС.

3. Коррекция проявлений МС при помощи лечебного (диетического) продукта - джема из морской капусты, обогащенного хромом, отличается хорошей переносимостью и эффективностью.

4. Выбор медикаментозных препаратов для терапии МС должен быть патогенетически обоснован. Целесообразно включать в терапевтический комплекс метформин, как препарат, влияющий на инсулинорезистент-ность.

Апробация работы. Приведенные в диссертационной работе результаты доложены на: врачебных конференциях поликлинических отделений городских больниц №6, №11; межкафедральном совещании; совместном заседании областного научного общества терапевтов и гастроэнтерологов «День гастроэнтеролога» (Рязань, апрель 2013); выездном Пленуме НОГР «Профилактика заболеваний органов пищеварения и междисциплинарная гастроэнтерология» (Рязань, ноябрь 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, клинической характеристики больных и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения,

выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников, включающего 79 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа изложена на 116 страницах основного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа проведена в соответствии с правилами ССР, на терапевтическом участке ГБУ РО « Городская больница №6» г. Рязани. Наблюдали 81 пациента с МС; из них - 59 женщин и 22 мужчины в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 50,3 ± 1,9 года).

Критерии включения: подписанное информированное согласие, наличие не менее 3 из 5 признаков МС (ВНОК, 2009год), достаточная компла-ентность пациентов, социально-бытовые условия пациентов, позволяющие модифицировать образ жизни. Критерии исключения: сердечно-сосудистые события или коронарная реваскуляризация в анамнезе, тяжелые аритмии сердца, хроническая сердечная недостаточность ФК 2 - 4 по ОТНА; сопутствующие заболевания, мешающие выполнить программу исследования; тяжелые заболевания печени, почек, нарушения функции суставов 3-4 степени.

Методом случайной выборки сформированы три группы наблюдения, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и получаемой терапии. На протяжении исследования все пациенты выполняли рекомендации по модификации образа жизни, включающие программу расширения физической активности (физические нагрузки умеренной интенсивности в виде ходьбы по 30-45 мин не менее 5 раз в неделю) и гипо-калорийную диету. Для всех пациентов с учетом физической активности разрабатывалась индивидуальная гипокалорийная диета с ограничением жиров в рационе и калорическим дефицитом 500-600 ккал от расчетной суточной потребности. Каждому пациенту, включенному в исследование, выдавался специально разработанный дневник питания, который он запол-

пял самостоятельно и ежедневно. Больным первой группы (31 человек) дополнительно назначался метформин, 1500-2000 мг в сутки; пациентам второй группы (20 человек) - диетический продукт - джем из морской капусты, обогащенный органической формой хрома, 20г в сутки. Группу сравнения (группа 3) составили 30 пациентов, выполнявшие рекомендации по моделированию образа жизни. Диетический (лечебный) продукт, разработанный во Всероссийском научно-исследовательском институте рыбного хозяйства и океанографии (ФГУП «ВНИРО», Москва), содержит ламинарию, ферментолизат хромсодержащих дрожжей, курагу, воду. Пищевая ценность: ЮОг продукта содержат белка - 1,0г, углеводов - 28г, пищевых волокон - 6г, йода - 1400мкг, хрома- ЗЗОмкг. Результаты санитарно-химических, радиологических и микробиологических исследований образцов продукции, проведенных в лаборатории «ВНИРО-ТЕСТ» (протоколы №862 от 20.10.09, №1744 от 29.03.10, №2173 от 29.07.10), показали их соответствие разработанным нутриентно-технологическим рекомендациям и Гигиеническим требованиям безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов (СанПиН 2.3.2.1078-01).

Длительность наблюдения для пациентов, принимавших метформин, как и для группы сравнения составила 3 года. Больные группы 2 принимали диетический продукт в течение 6 месяцев. Показатели, характеризующие состояние наблюдавшихся больных, определялись с интервалом в 3 месяца. В группах наблюдения оценивали динамику изменения массы тела, ИМТ, окружности талии (ОТ), артериального давления; общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), базальной и постпрандиальной гликемии.

Оценка уровня КЖ пациентов проводилась с помощью российской версии опросника «БР-Зб» по протоколу, одобренному Этическим комитетом. Исследование состояния адаптационных резервов организма прово-

дилось на кафедре нормальной физиологии РязГМУ по методике анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), разработанной проф. Баевским Р.М. и соавт. Изучалась динамика индекса напряжения регуляторных систем (SI), индекса централизации (1С), показателя активности регуляторных систем (ПАРС), индексов SDNN и RMSSD.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Microsoft Office Excel 2003, Analyst Soft Inc., Stat Plus Professional 2009. Степень достоверности выявленных различий определяли с использованием непараметрических ранговых критериев Вилкок-сона и Манна-Уитни. Протоколы исследования и основные документы прошли экспертизу и одобрены ЛЭКом при РязГМУ. В таблице 1 приведена исходная характеристика наблюдавшихся больных.

Таблица 1

Гендерно-возрастная и антропометрическая характеристика больных МС

Показатель Всего (п=81) 1 группа (п=31) 2 группа (п=20) 3 группа (п=30)

Мужчины 22 (27,2%) 6 (19,3%) 10 (50%) 6 (20%)

Женщины 59 (72, 8%) 25 (80,7%) 10 (50%) 24 (80%)

Возраст, годы 50,3 ±1,9 50,9±2,1 49,2±2,5 49,8±2,0

ИМТ, кг/см2 33,9±1,1 34,6±1,0 32,9±1,1 34,2±1,2

ОТ, см 106,6±2,3 110,9+1,6 103,4±2,9 105,5±2,3

Группы наблюдения сопоставимы по полу, возрасту, исходным антропометрическим характеристикам. Среди отобранных в исследование пациентов превалировали лица трудоспособного возраста (93,8%). Наибольшими по численности были возрастные группы от 41 до 50 лет - 32,1% и от 51 до 60 лет - 44,4%. В исследование были включены лица преимущественно с первой степенью ожирения (63%); 27,2% больных имели вторую степень и 9,8% - третью степень ожирения. Артериальная гипертензия за-

регистрирована у всех больных. Все пациенты с МС до исследования получали антигипертензивную терапию, которая не претерпевала значительных изменений. В структуре ассоциированных заболеваний отмечалась высокая частота (81,2%) заболеваний пищеварительного тракта: хронический гастрит (61,7%), хронический бескаменный холецистит (49,6%), ГЭРБ (29,6%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (7,4%), хронический панкреатит (18,5%), НАЖБП (12,3%). Заболевания эндокринной системы зарегистрированы у 39,5% больных: НТГ (16 %), сахарный диабет (8,6%). На старте исследования все пациенты с МС имели нарушения ли-пидного обмена: повышенный уровень ХС ЛПНП - 92,5%, гиперхолесте-ринемия - 38,2%, гипертриглицеридемия - 53,1%, снижение ХС ЛПВП -56,7% больных. Нарушенная толерантность к глюкозе встречалась в 16,0% случаев; гиперурикемия - у 12 больных (14,8%). По данным ВСР на старте исследования все пациенты имели признаки преобладания активности симпатического контура регуляции. Качество жизни больных МС по данным опросника ББ-Зб значительно снижено в сравнении с популяционны-ми данными.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В течение 5 лет (2009-2013 годы) проводились мероприятия по выявлению пациентов с МС среди взрослого населения городского терапевтического участка. Население участка составляет в среднем 1725 чел; 698 (40,5%) мужчин и 1027 (59,5%) женщин. При обследовании и анализе данных амбулаторных карт МС диагностирован у 308 больных, что составляет 17,8% от численности населения участка: 18,6% от общего числа женщин (191 чел.) и 16,7% от общего числа мужчин (117 чел). Анализ распространенности показывает, что с возрастом частота МС достоверно увеличивается. Если в возрастной группе 18-29 лет МС выявлен у 3,2% жителей участка, то для группы 30-39 лет это число увеличивается трехкратно и составляет 9,2%; 18,1% в группе 40- 49 лет (р <0,05). В старших возрастных

группах каждый четвертый - 24,5% (50-59 лет) и каждый третий - 35,3% (60 лет и старше) имели признаки МС.

Изучение влияния метформина в составе комплексной терапии МС

В течение 3 лет наблюдали 31 пациента с МС, принимавших метфор-мин в суточной дозе 1500-2000 мг (группа 1). Хорошую переносимость препарата отметили 25 пациентов с МС (80,6%), удовлетворительную - 6 больных (19,4%). За длительный период времени использования препарата не было зарегистрировано никаких серьезных побочных эффектов. Имевшие место нежелательные эффекты были слабо выражены, носили преходящий характер и не послужили основанием для прекращения исследования. Это были диспепсии в виде преходящей диареи у 6 больных (19,3%) и метеоризма у 4 (12,9%). Все пациенты, включенные в исследование, завершили программу лечения. Динамика изменений антропометри-

ческих показателей и уровня АД представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика антропометрических параметров и уровня АД

Группа 1 (п=31) Группа 3 (п= 30)

исходно + 36 мес. % исходно + 36 мес. | %

Масса тела, кг

93,2±2,6 85,5±2,6* 8,4*** 93,0±2,6 91,2±2,5 | 1,9

ИМТ, кг/см2

33,6±0,7 30,7±0,7** 9,0*** 34,0+0,7 33,4±0,7* | 1,7

Окружность талии, см

105,5+1,9 97,1±1,9** 8,0*** 102,0±1,7 100,4±1,7 | 1,9

Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.

153,4±3,5 127,1±1,7** 17,1*** 147,3±2,4 129,8+1,6** | 10,5

Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.

95,0±1,9 78,5±1,3** 17,3 95,5±1,6 82,6±2,4** 13,3

Примечание: здесь и далее *- р<0,05, ** - р <0,01- достоверность различий

в группе, тест Вилкоксона для двух зависимых выборок; ***- р< 0,05 - достоверность различия между двумя группами, критерий Манна-Уитни.

В группе пациентов, принимавших метформин, практически максимальное снижение МТ (8,0%) было достигнуто уже через шесть месяцев

11

лечения. В группе сравнения пациенты также статистически достоверно снижали массу тела (3,0%) в течение 1 года наблюдения, однако, начиная со второго года, положительная динамика становилась незначительной, недостоверной (1,9%). Динамика ИМТ была сходной и составила 9,0% в 1 группе (р <0,05) против 1,7% в группе сравнения. Среднее относительное уменьшение окружности талии у пациентов в группе 1 составило 8,0% (р<0,05), в группе сравнения - 1,9%.

Зарегистрировано статистически достоверное снижение уровней САД и ДАД у больных МС в процессе лечения: в группе 1 - 17,1% и 17,3% от исходных значений, в группе сравнения - 10,5% и 13,3% соответственно. Целевые уровни артериального давления в группе 1 достигнуты у 26 больных (86,7%), в группе сравнения - у 25 больных (80,6%). Динамика лабораторных показателей представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей липидного и углеводного обмена в группах 1 и 3

Группа 1 (п=31) Группа 3 (п= 30)

исходно + 36 мес. | % исходно + 36 мес. %

ОХС, ммоль/л

4,8±0,2 4,0±0,1** 13,2*** 4,8±0,1 4,6+0,1* 7,2

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,5±0,1 2,3±0,1** | 34,2*** 3,5±0,1 3,1±0,1** 11,4

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,1+0,1 1,0±0,1 | 6,1 0,9±0,05 0,9±0,1 2,1

ТГ, ммоль/л

1,9±0,2 1,3±0,1** | 31,6*** 1,9±0,2 2,2±0,7 10,4

Глюкоза, ммоль/л

5,6±0,4 4,9±0,2 ** | 12,5*** 4,9±0,1 4,7±0,1* 4,1

ПГТТ, ммоль/л

6,7±0,2 5,7±0,3** 14,9*** 6,3+0,3 6,4±0,1 1,5

В группе пациентов, принимавших метформин, зарегистрирована достоверная положительная динамика уровней ОХС(13,2%), ХС ЛПНП (34,2%), ТГ (31,6%), базальной гликемии (12,5%), результатов ПГТТ

(14,9%). Отмечена нормализация изучавшихся параметров у пациентов с МС, имевших исходно повышенные уровни ОХС в 90,0% случаев, ХС ЛПНП - 86,2%, ТГ - 61,5% , ПГТТ - 80,0%.

В группе сравнения достоверно снижался уровень ОХС (7,2%) и ХС ЛПНП (11,4%), отмечена негативная тенденция к росту ТГ (15,7%). Нормализация уровня ТГ произошла в 27,7% случаев. Положительная динамика ХС ЛПВП в группах наблюдения статистически недостоверна. Позитивные изменения АД, массы тела, ИМТ, окружности талии, уровней ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, ПГТТ в группе пациентов, принимавших метформин, достоверно отличались от динамики показателей группы сравнения.

Динамика показателей ВСР в группах 1 и 3 приведена на рисунке 1.

40 20 О -20 -40

Рис. 1. Динамика показателей ВСР (среднее изменение, %) в группах 1 и 3

В группе пациентов, принимавших метформин, выявлено статистически достоверное снижение индексов 81(31,9%), 1С(27,4%), ПАРС (27,8%); рост показателей (37,1%), ИМ88Г) (32,6%), что явилось результатом

снижения активности симпатического контура регуляции. В группе сравнения позитивная динамика менее выражена: 8ВЫЫ(31,8%) , (14,9%); прирост 81)NN - 31,8%, ЯМ88Б - 16,9% (р<0,05). Недостоверная положительная динамика 1С и ПАРС (р>0,05) свидетельствует о сохранении сипа-тикотонии в группе сравнения. Зарегистрированы достоверные различия между группами динамике индексов КМББО, 1С и ПАРС.

32 -1 6 а 16,9 р£ Н 8

> V

\W-4.5

-Л —^14,9 21,9 -л 17,2 / 27,а

ЯМвЭР вРШ _1С ПАРС

ЕЗ Группа 1 □ Группа 3

Сравнительная динамика показателей качества жизни пациентов с МС в группе 1 и группе 3 представлена на рисунке 2.

Группа Дметформин) Группа 3(группа сравнения)

100 80 60 40 20 о

I

90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

¥

и*

I

I

4

вн РР ЯР РЕ ЭР ВР VI МН

ЭН РР ИР НЕ ЭР ВР VI МН

г 1 Исходно ■

-После лечения

ГГЗ Исходно ■

-После лечения

Рис. 2. Сравнительная динамика КЖ пациентов с МС в группе 1 и 3

Позитивная динамика критериев КЖ в группе пациентов, принимавших метформин, была статистически значимой по шкалам: физическое функционирование (4,4%), ролевое физическое (15,1%) и эмоциональное (15,6%) функционирование, жизнеспособность (8,1%). В группе сравнения достоверные изменения отмечены по шкалам физическое функционирование (7,9%), ролевое физическое функционирование (21,1%), интенсивность боли (8,1%), жизнеспособность (11,6%). Различия в положительной динамике КЖ среди двух групп пациентов выявлены по шкалам ролевое эмоциональное функционирование, жизнеспособность. Положительная динамика показателей КЖ больных МС в группах 1 и 3 сохраняется на протяжении всего периода наблюдения.

Диетическая коррекция МС с использованием диетического продукта джема из морской капусты, обогащенного хромом

В течение 6 месяцев пациенты группы 2 принимали ежедневно диетический продукт - джем из морской капусты, обогащенный хромом в дозе 20г в сутки. Все больные отмечали хорошие органолептические свойства и переносимость продукта. За период клинических испытаний не отмечалось

аллергических реакций и других неблагоприятных побочных эффектов. Динамика антропометрических показателей и уровня артериального дав-

ления представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика некоторых изучавшихся показателей в группах 2 и 3

Группа 2 (п=20) Группа 3 (п= 30)

исходно +6 мес. % исходно | + 6 мес. | %

Масса тела, кг

93,8±3,7 | 89,1+3,5** | 5,0*** 93,0+2,6 | 90,3±2,6** | 3,0

ИМТ, кг/см2

32,9±0,8 ] 31,2+0,8** | 5,2 34,0+0,7 | 32,9±0,7** | 3,3

Оюэужность талии, см

103,0+2,3 | 97,3+2,3** | 5 9*** 102,0+1,7 | 99,2+1,7* | 3,1

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

154,7±2,8 1 123,0±1,8** 1 20,5*** 147,3+2,4 | 129,8+1,6** | 10.5

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

98,7±2,1 | 75,1+1,6** | 24,2*** 95,5+1,6 | 82,6±2,4** | 13,3

Среднее относительное снижение массы тела в группе пациентов, принимавших диетический продукт, составило 5,0 % (р<0,01), в группе сравнения - 3,0% (р<0,01). ИМТ изменялся сходным образом. Положительная динамика ОТ в группе 2 составила 5,9% (р<0,05), в группе сравнения - 3,1% (р<0,05). В процессе диетической коррекции у всех больных достоверно снижались уровни систолического и диастолического артериального давления: в группе 2 - в среднем на 20,5% и 24,2% от исходных значений, в группе сравнения - 10,5% и 13,3% соответственно. За 6 месяцев наблюдения в группе 2 целевые уровни АД достигнуты у 18 больных (90%), а в группе сравнения - у 26 больных (87%). Зарегистрированы статистически значимые различия в положительной динамике массы тела, окружности талии, САД и ДАД между группами (р<0,05).

Динамика показателей углеводного и липидного обмена представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей углеводного и липидного обмена в группах 2 и 3

Группа 2 (п=20) Группа 3 (п= 30)

исходно 1 + 6 мес. : % исходно + 6 мес. %

ОХС, ммоль/л

5,1 ±0,2 1 4,4±0,1* 1 12,2 4,8+0,1 4,3±0,1* | 9,1

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,5±0,1 | 2,4±0,1** 1 28,3 3,5+0,1 2,8±0,1** | 18,3

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,1+0,05 1,1±0,1 -4,2 0,9±0,05 1,0±0,03 | 9,7

ТГ, ммоль/л

1,9±0,2 I 1,2±0,1** | 2g 9*** 1,9±0,2 1,7+0,1 | 3,7

Глюкоза, ммоль/л

4,9±0,1 I 4,5±0,1* 1 6,2 4,9+0,1 4,7±0,1 | 3,2

ПГТТ, ммоль/л

6,1±0,1 | 5,3±0,3** | ]3 2*** 6,3+0,3 5,8±0,2* | 7,9

В группе пациентов, принимавших диетический продукт, среднее относительное снижение ОХС составило 12,2%, ХС ЛПНП - 28,3%, ТГ-28,5%, ПГТТ - 13,1% (р<0,05). Нормализация исходно повышенных биохимических параметров отмечена у 63% больных с гиперхолестеринемией, 66,7% больных с триглицеридемией, 90% больных с повышенным уровнем ХС ЛПНП, 80% больных с НТГ. В группе сравнения достоверные позитивные изменения зарегистрированы для уровня ОХС (9,1%), ХС ЛПНП (18,3%), ПГТТ (7,9%). Нормализация показателей в группе 3 отмечено у 40% больных с гиперхолестеринемией, 50% больных с триглицеридемией, в 36% случаев повышенного уровня ХС ЛПНП. Динамика ХС ЛПВП в группах наблюдения недостоверна. Выявлены статистически значимые различия в динамике ТГ, ПГТТ, ХС ЛПНП между группами 2 и 3.

В группе пациентов, принимавших диетический продукт,зарегистрированы признаки снижения активности симпатического контура регуляции: достоверное снижение индексов 81 (35,8%), 1С (26,5%), ПАРС (28,3%), рост БОИИ (23,2%). Динамика показателей ВСР в группах 2 и 3 приведена на рисунке 3.

-40

РМввО SDNN в! 1С ПАРС

О Группа 2 □ Группа 3

Рис.3. Динамика показателей ВСР (среднее изменение, %) в группах 2 и 3

Положительная динамика показателей ВСР в группе сравнения (р<0,05) выражена в меньшей степени: (26, 2%), 1С (26, 5%), 8Б№Ч (21, 3%). Зарегистрированы достоверные различия в положительной динамике 81, 1С, ПАРС между группами наблюдения.

Сравнительная динамика критериев КЖ пациентов с МС в группах 2 и 3 представлена на рисунке 4. В группе пациентов, принимавших диетический продукт, достоверная позитивная динамика показателей зарегистрирована по шкалам физическое функционирование (4,1%), ролевое физическое (4,4%) и эмоциональное функционирование (15,6%), интенсивность боли (11,2%). В группе сравнения достоверные положительные сдвиги произошли только по шкале интенсивность боли (19,2%).

Группа 2 (диетический продукт)

Группа 3 (группа сравнения)

вн рр нр ие эр вр \гг мн

Си Исходно

—А—Ппппр пвирииа

100 80

60

40

20

(С

вн РР НР ЯЕ ЭР ВР УТ МН

ЕП Исход но

-После лечения

Рис. 4. Сравнительная динамика показателей качества жизни пациентов с МС в группе 2 и группе 3 через 6 месяцев диетической коррекции

Различия в положительной динамике критериев ЮК между группами зарегистрированы по шкалам физическое функционирование, ролевое физическое и эмоциональное функционирование.

Сравнительная оценка различных методов лечения пациентов с МС Динамика изучавшихся параметров состояния больных продемонстрировала эффективность немедикаментозного лечения МС за короткий период наблюдения (6 месяцев). Включение метформина или диетического продукта делали позитивные изменения более стойкими и значимыми. Хорошая переносимость, простота дозирования и отсутствие негативных побочных эффектов при приеме диетического продукта зарегистрированы в 100% случаев. Переносимость метформина была хорошей в 81% случаев; применение препарата требовало длительного титрования, постоянного мониторинга состояния больных и учета возможных противопоказаний к назначению. Уже через 6 месяцев наблюдения положительная динамика массы тела (7,8%) в группе пациентов, принимавших метформин, превышала результаты группы, получавших диетический продукт(5,1%) более чем в 1,5 раза (р <0,05). Сходным образом изменялись значения ИМТ. Положительная динамика окружности талии в группе 1- 7,3см (6,9%) - также превышала показатели группы 2 - 5,7см (5,9%). Среднее относительное снижение САД и ДАД в группе 1(16,1% и 17,4%) несколько уступало результатам группы 2 (20,5% и 24,2%). Зарегистрированы статистически значимые различия в динамике САД и ДАД между группами (р<0,05). В группе 1 среднее относительное снижение ОХС составило 12,2%, ХС ЛПНП - 30,6%, ТГ- 27,5%, ПГТТ - 12,8%. В группе 2 динамика лабораторных показателей сходная: ОХС- 12,2%, ХС ЛПНП -28,3%, ТГ - 28,9%, ПГТТ - 18,2%. Не зарегистрировано статистически значимых различий в положительной динамике большинства биохимических показателей между группами. В обеих группах отмечено достоверное снижение индексов ВСР, ответственных за степень активности симпатического звена регуля-

ции. В группе 1 об этом свидетельствует значимое снижение индексов 51 (21,9%), 1С (20,4%), ББШ (32,6%). В группе 2 среднее относительное снижение 81 составило 35,8%, 1С - 26,5%, ББШ - 23,2%, ПАРС - 28,3%. Различия в динамике показателей ВСР между группами зарегистрированы для индексов БОМЫ, КМББО, ПАРС (р<0,05).

Через 6 месяцев наблюдения в группах медикаментозной и диетической коррекции зарегистрировано улучшение КЖ. Достоверные различия между группами отмечены по шкалам: ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, интенсивность боли, жизнеспособность (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Изучение распространенности МС выявило относительно невысокую (17,8%) встречаемость его среди взрослого населения терапевтического участка (у 308 из 1725 человек). Распространенность МС закономерно нарастает с возрастом (р<0,05), достигая у лиц старше 60 лет 35,3%.

2. Контролируемая модификация образа жизни больных МС, заключающаяся в индивидуально рассчитанной редуцированной диете и увеличении физической активности, приводит к снижению уровней САД (10,5%; р<0,05) и ДАД (13,3%; р<0,05), достоверному улучшению некоторых показателей липидного (ОХС - 7,2%; ХС ЛПНП - 11,4%, ТГ- 10,4%) и углеводного обмена (глюкоза- 4,1%).

3. Использование в комплексной терапии МС в течение 6 месяцев нового оригинального диетического продукта - джема из морской капусты, обогащенного хромом, хорошо переносится больными, не вызывая каких-либо нежелательных побочных эффектов. Включение этого продукта в комплекс лечебных мероприятий при МС приводит к более выраженной, чем в группе пациентов, получавших базисное лечение, положительной динамике массы тела (5,0%; р<0,05), окружности талии (5,9%; р<0,05), снижению уровней САД (20,5%; р<0,05) и ДАД (24,2%; р<0,05), показателей ли-

пидного (ОХС - 12,2%, ХС ЛПНП - 28,3%, ТГ- 28,9%; р<0, 05) и углеводного обмена (ПГТТ- 13, 1%; р<0, 05).

4. Проведенное исследование показало безопасность и хорошую переносимость метформина в составе комплексной терапии МС в течение трех лет. Включение в терапию метформина (1500-2000 мг/сут) приводит к более существенной по сравнению с диетической коррекцией положительной динамике избыточной массы тела (8,4%; р<0,05), окружности талии (8,0%; р<0,05), снижению уровней САД (17,1%; р<0,05) и ДАД (17,3%; р<0,05), улучшению липидного (ОХС- 13,2%, ХС ЛПНП -34,2%, ТГ-31,6%; р<0,05) и углеводного (ПГТТ- 14,9%; р<0,05) обменов.

5. Улучшение качества жизни больных МС по данным опросника 8Р-36 отмечено уже в первые полгода диетической и медикаментозной коррекции и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Прирост компонентов КЖ у пациентов, принимавших метформин, зарегистрирован по таким ключевым составляющим как физическое функционирование, ролевое физическое и эмоциональное функционирование, жизнеспособность. Сходные результаты получены в группе пациентов, получавших диетический продукт. В группе сравнения достоверная динамика КЖ отмечена по шкалам физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, жизнеспособность.

6. Комплексная терапия МС в амбулаторных условиях приводит к снижению активности симпатического контура регуляции и оптимизации неспецифических адаптационных механизмов, что подтверждается положительной динамикой индексов ВСР. На фоне терапии метформином у пациентов с МС достоверно снижались индексы 51(31,9%), 1С(27,4%), ПАРС (27,8%); отмечен рост показателей (37,1%), (32,6%). Позитивная динамика показателей ВСР в группе больных, получавших диетический продукт, составила: (35, 8%), 1С (26, 5%), ПАРС (28, 3%),

(23, 2%). В группе сравнения зарегистрированы сходные (р<0,05), но менее выраженные изменения 8БШ(31,8%), (14,9%), Ю^Б (16,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи общей практики или участковые терапевты располагают оптимальными возможностями для наиболее рационального ведения больных МС в амбулаторных условиях.

2. Обязательным условием для лечения является достижение оптимального психологического контакта с больными МС, достаточная комп-лаентность, составление индивидуальных режимов лечебно-профилактических мероприятий, включающих физическую активность и диетическую коррекцию. Оптимальной является выработка врачом совместно с пациентом программы модификации образа жизни и медикаментозной поддержки.

3. В комплексную терапию проявлений МС целесообразно включать диетический (лечебный) продукт - джем их морской капусты, обогащенный хромом для достижения более выраженной положительной динамики состояния больных.

4. Метформин, как препарат, снижающий инсулинорезистентность, является оптимальным - эффективным и безопасным - медикаментозным средством для лечения МС; необходимо более широкое его применение с учетом схемы дозирования и спектра противопоказаний.

5. В качестве контроля эффективности проводимой терапии целесообразно мониторировать антропометрические показатели, липидный и углеводный обмен, критерии качества жизни и адаптационных резервов организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метаболический синдром в практике участкового терапевта / О.В. Дашкевич [и др.] // Материалы ежегодной научной конференции университета.- Рязань, 2009.- С. 105-107. - (Соавт: А.А. Низов, А.В. Соловьева, О.Ю. Пахомкина).

2. Соловьева A.B. Исследование качества жизни при метаболическом синдроме / A.B. Соловьева, О.В. Дашкевич, Д.Р. Ракита // Материалы ежегодной научной конференции университета.- Рязань,2009.- С.100-102.

3. Характеристика больных метаболическим синдромом в амбулаторной практике / О.В. Дашкевич [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009.- Т.19,№5 (Прил. №34).- С.176. - (Содерж. журн.: Материалы 15 Российской Гастроэнтерологической Недели). - (Соавт: A.A. Низов, A.B. Соловьева, О.Ю. Пахомкина).

4. Характеристика больных метаболическим синдромом на городском врачебном участке / О.В. Дашкевич [и др.] // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. /.под ред. М.А. Бутова. -Рязань: РязГМУ; М., 2009,- Выпуск 6.- С. 101-109. - (Соавт: A.A. Низов, A.B. Соловьева, О.Ю. Пахомкина).

5. Вегетативный статус и его динамика у больных метаболическим синдромом под влиянием амбулаторной терапии / О.В. Дашкевич [и др.] // Материалы V Национального конгресса терапевтов. - М.: Бионика, 2010,-С. 76. - (Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, A.B. Соловьева).

6. Исследование вегетативного статуса больных метаболическим синдромом и возможности влияния на него амбулаторной терапии / О.В. Дашкевич [и др.] // Материалы ежегодной научной конференции университета.- Рязань, 2010.- С.15-17. - (Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, A.B. Соловьева).

7. Опыт использования метформина для амбулаторного лечения пациентов с метаболическим синдромом / О.В. Дашкевич [и др.] // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. М.А. Бутова,- Рязань: РязГМУ; М., 2010,- С. 76-84. - (Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, A.B. Соловьева).

8. Опыт применения метформина для амбулаторного лечения пациентов с метаболическим синдромом / О.В. Дашкевич [и др.] // Российский жур-

нал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2010.- Т.20, №5 (Прил. №36). - С.162. - (Содерж. журн.: Материалы 16 Российской Гастроэнтерологической Недели). - (Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, A.B. Соловьева).

9. Петруханова A.B. Клиническая эффективность использования джема из ламинарии, обогащенного хромом, в питании больных с признаками метаболического синдрома / A.B. Петруханова, О.В.Дашкевич, A.A. Низов // Материалы XII Всероссийского конгресса диетологов и нутрициолошв с Международным участием «Питание и здоровье». - М.: Династия, 2010. -С. 63.

10. Применение метформина при метаболическом синдроме в реальной амбулаторно-клинической практике / О.В. Дашкевич [и др.] // Материалы ежегодной научной конференции университета,- Рязань,2010.- С.17-20. -(Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, A.B. Соловьева).

11.Оценка эффективности диетической коррекции метаболического синдрома джемом из морской капусты, обогащенным хромом / О.В. Дашкевич [и др.] // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. М.А. Бутова,- Рязань: РязГМУ; М., 2011.-С.62-69. - (Соавт: A.A. Низов, Л.С. Абрамова, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, A.B. Петруханова).

12. Дашкевич О.В. Клиническая оценка эффективности и безопасности метформина в амбулаторной терапии больных метаболическим синдромом / О.В. Дашкевич, A.A. Низов, Л.И. Максимова / Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. трудов, посвященный 70-летию кафедры факультетской терапии. - Рязань: РязГМУ, 2013.- Выпуск 2,- С. 36-39.

13. Дашкевич О.В. Оценка безопасности и эффективности метформина в амбулаторной терапии больных метаболическим синдромом / О.В. Дашкевич, A.A. Низов, М.М. Лапкин // Материалы XX Российского национального конгресса « Человек и лекарство». - М., 2013. - С.56-57.

14. Клиническая оценка эффективности диетической коррекции метаболического синдрома джемом из морской капусты, обогащенным хромом / О.В. Дашкевич [и др.] // Вопросы питания. - 2013. - Т. 82, №3. - С. 3036. -(Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, Л.С. Абрамова, A.B. Петруханова).

15. Метаболический синдром в практике терапевта городской поликлиники: опыт терапии метформином и диетическим продуктом - джемом из морской капусты, обогащенным хромом / О.В. Дашкевич [и др.] // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. -2013. - №2. - С.88-92. -(Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, В.В. Гершунская).

16. Оценка безопасности и эффективности метформина в комплексной амбулаторной терапии больных метаболическим синдромом / О.В. Дашкевич [и др.] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатоло-гии. - 2013. - №1. - С.17-21. (Соавт: АА. Низов, М.М. Лапкин, Е.А. Трутнева, A.B. Соловьева).

17. Оценка эффективности джема из морской капусты, обогащенного хромом, в диетической коррекции метаболического синдрома / О.В. Дашкевич [и др.] // Материалы XX Российского национального конгресса « Человек и лекарство». - М., 2013. - С.327. - (Соавт: A.A. Низов, М.М. Лапкин, В.В. Гершунская).

Научное издание

Дашкевич Ольга Валентиновна

ДИАГНОСТИКА, ДИЕТИЧЕСКАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ НА ВРАЧЕБНОМ УЧАСТКЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 29.11.2013. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИЛ. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34