Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностическое значение вариабельности сердечного ритма при стресс-тесте у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи 005060147

ЛЕБЕДЬ ВИКТОРИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ СТРЕСС-ТЕСТЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Й 2013

Махачкала- 2013

005060147

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Кудаев Магомед Тагирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич,, заведующий кафедрой поликлинической терапии, кардиологии и общеврачебной практики ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор Маянская Светлана Дмитриевна, профессор кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита диссертации состоится 27 июня 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 15 мая 2013 г. Учёный секретарь

диссертационного совета, ^ Л ,

доктор медицинских наук,

профессор /

М.Р .Абдуллаев

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования. В Российской Федерации показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются одними из наиболее высоких в мире (Ощепкова Е.В., 2009; Оганов Р.Г. и соавт., 2011). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается доминирующей по заболеваемости и смертности среди ССЗ и представляет важную медико-социальную проблему (Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011). В практической кардиологии для диагностики ИБС предпочтение отдается неинвазивным методикам - различным вариантам стресс-тестов с физической нагрузкой, преимуществом которых является доступность, отсутствие серьезных осложнений, низкая стоимость и возможность многократного повторения (Беленков Ю.Н., 2007; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Рябыкина Г.В., 2010; Kligfield Р., Lauer М., 2006). Мониторно-компьютерный анализ электрокардиограммы (ЭКГ), расширяет возможности стресс-тестов и позволяет определять ряд расчетных параметров (Михайлов В.М., 2008; Kligfield Р., 2006; Lehtinen R, 2006., Lauer М., 2008), среди которых следует выделить показатели вариабельности ритма сердца (ВРС). В настоящее время анализ ВРС признан информативным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма (Баевский P.M.,1997; Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 2000; Флейшман А.Н., 2009; Akselrod, S., 1995; Bigger, J.T. et al., 2005, Billman G.E., 2011). Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важная роль в инициации коронарного атеросклероза и ишемии миокарда, а также в обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций в стрессовых ситуациях (Швалев В.Н., 1979; Чазов Е.И., 1999; Шляхто Е.В., 2001; Стрюк Р.И., 2003; Сергиенко И.В. 'и соавт., 2004; Покровский В.М., 2007; Miyamoto М., 1992; Malliani

A., 2002; Coote J.H., 2007; Malpas S., 2010; Schwartz P.J., De Ferrari G.M., 2011). Метод анализа ВРС позволяет анализировать симпато-парасимпатические взаимодействия в сердце и активно используется для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС), в том числе при ИБС (Баевский P.M. и соавт., 2002; Хаютин

B.М., Лукошкова Е.В., 2002; Явелов И.С., 2005; Парнес Е.Я. и соавт., 2005; Рябыкина Г.В. и соавт., 2010; Киселев А.Р., Гриднев В.И., 2011; Malliani A., Montano N., 2002; Williamson J.W., 2010). В тоже время типологические варианты вегетативной реактивности у больных с различной степенью поражения коронарного русла на этапах стресс-теста с физической нагрузкой не изучены, не рассмотрена взаимосвязь показателей ВРС с результатами стресс-эхокардиографии (Стресс-ЭхоКГ) и

коронароангиографии (КАГ) у больных с коронарным атеросклерозом и кардиальным синдромом X (КСХ). В отечественной литературе не освещена проблема оценки реактивации ритма сердца в восстановительном периоде стресс-теста с использованием современных методик, отражающих вклад вагусного контроля в процесс реактивации. Таким образом, потенциальные возможности мониторно-компьютерного анализа ВРС при нагрузочном стресс-тесте у больных ИБС в настоящее время не реализованы. Согласно концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года, современные научные исследования в области медицины возможны лишь при условии комплексного подхода, основанного на привлечении новых технологических решений. Все это и обосновывает актуальность данного исследования. Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. Номер государственной регистрации темы диссертации 01201352874.

Цель исследования. Изучить диагностическую и терапевтическую информативность показателей вариабельности сердечного ритма при стресс-эхокардиографическом тесте с физической нагрузкой в зависимости от степени поражения коронарного русла у больных ишемиче-ской болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца с результатами нагрузочной стресс-эхокардиографии и коронароангиографии у больных с ИБС.

2. Изучить динамику показателей вариабельности ритма сердца и выделить типы вегетативной реактивности при стресс-эхокардиографии у пациентов с различной степенью коронарной недостаточности.

З.Оценить вклад пульсурежающей терапии бета- адреноблокатора-ми в диагностическую ценность анализа вариабельности сердечного ритма.

4. Оценить возможности нового метода компьютерного анализа процесса реактивации парасимпатической нервной системы, определить типы реактивации и их клинико-диагностическое значение.

Научная новизна. Впервые изучена динамика показателей ВРС на трех этапах нагрузочной стресс-эхокардиографии и выделены с использованием кластерного анализа типы вегетативных реакций на нагрузку. Доказано, что вегетативные соотношения при стресс-тесте с нагрузкой могут быть сведены к двум универсальным типам: симпатическому и парасимпатическому. Показана взаимосвязь степени поражения коронарного русла с типами вегетативной реактивности на физическую на-

грузку. Больные с тяжелым стенозирующим поражением коронарных артерий демонстрируют парасимпатический тип вегетативного ответа на нагрузку, при гемодинамически незначимом поражении коронарного русла и кардиальном синдроме X определяется симпатический тип вегетативных соотношений.

Определены взаимосвязи стандартных показателей стресс - эхокар-диографической пробы и спектральных показателей ВРС. Выявлено, что признаки индуцированной ишемии - депрессия сегмента БТ > 2 мм и нарушение локальной сократимости миокарда коррелируют с парасимпатическим ответом на физическую нагрузку.

Впервые в отечественной практике применен метод количественной оценки активности парасимпатической нервной системы в восстановительном периоде стресс-теста. Разработана методика стратификации оптимального и замедленного типов вагусной реактивации. Продемонстрирована взаимосвязь замедленного типа реактивации с многососудистым стенозированием коронарного русла. Обоснована возможность оценки эффективности ритмурежающей терапии бета- адреноб-локаторами по динамике индекса парасимпатической активности в восстановительном периоде стресс-теста с физической нагрузкой.

Практическая значимость. В работе показана информативность оценки вариабельности ритма сердца на коротких участках электрокардиограммы при стресс-тесте с физической нагрузкой.

Определены особенности вегетативного ответа на физическую нагрузку при стресс-эхокардиографии у больных с коронарным стенозированием и кардиальным синдромом X, позволяющие дифференцировать больных по степени тяжести поражения коронарного русла.

Предложена оценка эффективности ритмурежающей терапии бета-адреноблокаторами по динамике индекса парасимпатической активности в восстановительном периоде стресс-теста с физической нагрузкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вегетативные соотношения при стресс-тесте с физической нагрузкой, оцениваемые по спектральным показателям вариабельности ритма сердца, характеризуются двумя типами: с преобладанием симпатических и с преобладанием парасимпатических влияний. При многососудистом поражении коронарного русла доминирует парасимпатический тип, при гемодинамически незначимом поражении коронарного русла и кардиальном синдроме X - симпатический. Стандартные критерии ишемического ответа при стресс-тесте соотносятся с парасимпатическим типом.

2. В восстановительном периоде стресс-теста оценка реактивации парасимпатической нервной системы позволяет стратифицировать больных по степени тяжести коронарной обструкции и контролировать эффективность терапии бета-адреноблокаторами.

Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации. Самостоятельно разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Сформированы группы пациентов, определены критерии включения и исключения из исследования. Лично проведены все этапы научной работы, включая полное клиническое обследование больных, организацию и участие в выполнении специальных методов исследования, обобщение результатов исследования, статистическую обработку полученных данных с использованием пакета прикладных программ БТАТВЛСА 6, оформление полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику лечебно-диагностической работы поликлиники УФСБ по Республике Дагестан, ГБУ «Республиканский кардиологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Дагестан» г. Махачкала. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 5 статей - в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 11-ом конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинва-зивной электрофизиологии, 4-ом конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010), 14 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Москва, 2011), V Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2011), 1-м съезде терапевтов Приволжского федерального округа России (Пермь, 2011), Всероссийской научно-практическая конференция с международным участием «Вариабельность сердечного ритма» (Чебоксары, 2011), межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Махачкала, 2013), заседании Дагестанского терапевтического общества (Махачкала, 2013).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 270 источников, из них 125 отечественных и 155 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 35 рисунками.

Содержание работы

Материал исследования. Проведено обследование и лечение 135 пациентов в кардиологическом отделении и отделении рентгенхирур-гических методов диагностики городской клинической больницы №5 г. Нижний Новгород с 2008 по 2011 г.г., в Республиканском кардиологическом диспансере г. Махачкала с 2012 по 2013 г.г. Стратификация на группы проводилась на основании данных КАГ и ишемических изменений во время стресс-ЭхоКГ. Стресс-тест с физической нагрузкой выполнена на велоэргометре в горизонтальном положении с помощью программы «Stress-12-Cardio», которая дает возможность оценить показатели ВРС в течение стресс-теста. Диагноз ИБС устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, инструментальных методов исследования в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008). Исследование одобрено этическим комитетом ДГМА. Все исследования проводились в рамках стандартного клинического обследования больных стабильной стенокардией (СС).

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие клиники СС, проявляющейся типичным или атипичным ангинозным болевым синдромом; наличие данных КАГ в виде стенозирующего поражения магистральных коронарных артерий или отсутствие гемо-динамически значимых стенозов при положительных результатах стресс-ЭхоКГ, что расценивалось как КСХ (при этом у данной категории пациентов исключались заболевания пищевода, позвоночника, органов дыхательной системы, брюшной полости, а так же вазоспастиче-ская стенокардия, пролабирование митрального клапана); информированное согласие пациента. Критериями исключения больных из исследования были: нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения IV функционального класса (ФК), хроническая сердечная недостаточность ПБ и большей степени, Q-инфаркт миокарда, нарушение глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка, значимые изменения сегмента ST в покое, нарушения ритма и проводимости,

не синусовый ритм, артериальная гипертензия 3 степени, другие заболевания, существенно влияющие на функцию миокарда и вариабельность ритма сердца. Критерием выхода из исследования являлся отказ пациента от участия в исследовании. В соответствии с целями и задачами исследования все пациенты были стратифицированы на 2 группы. В основную группу (1 группа) вошел 121 пациент со СС, верифицированной на основании данных КАГ и ишемических изменений во время стресс-Эхо-КГ. 1-я группа была разделена на 3 подгруппы: 1а подгруппа объединяла 69 человек, у которых по результатам КАГ обструкционный коронарный индекс (ОКИ) > 6 баллов; 1в подгруппа представлена 29 пациентами с ОКИ < 6 баллов; 1с подгруппу составили 23 пациентки с КСХ. Для определения популяционного уровня показателей ВРС обследовано 14 условно-здоровых пациентов с сомнительными результатами стресс-ЭхоКГ и отсутствием гемодинамически значимого стеноза магистральных КА по данным КАГ, которые вошли в группу контроля (2 группа). Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в таблице 1., подгрупп пациентов - в таблице 2. Основная и контрольная группы пациентов были сопоставимы по возрасту.

Таблица 1

Общая клиническая характеристика исследуемых пациентов*

Характеристика Гр. 1 основная п = 121 Гр. 2 контроля п = 14 Значение Р

Возраст (Ме, 25р;75р) 54,1 (51;58) 52,6 (48;57) 0,07

Мужчины 50(41,32%) 11 (78,57%) 0,004

Женщины 71 (58,68 %) 3 (21,43 %) 0,004

Артериальная гиперт. I степ. 28 (23,1 %) 1 (7,1 %) 0,08

Артериальная гиперт. П степ. 72 (59,5 %) 9 (64,3 %) 0,36

Курение 28 (23,1 %) 4 (28,6 %) 0,31

Наследственность по ИБС 93 (76,9 %) 10(71,4%) 0,31

Холестерин общий (ммоль/л) 6,4 (5,0;6,9) 4,5 (3,6;5,2) 0,00

*- данные представлены как абс. число больных, (%); Ме, 25р и75р.

Преобладание женщин в 1-ой группе обусловлено включением в нее 23 женщин с КСХ. В подгруппе 1в с ОКИ > 6 баллов преобладали пациенты более старшей возрастной категории 57 (50,5;58,5) лет (р1а1в = 0,04; Р1в,1с= 0,03). В 1а и 1с подгруппах чаще встречался П ФК стенокардии (60,87% и 69,57% соответственно), а в гр.1в - Ш ФК (68,97%,

Р1а,1В= 0,00; р1в,1с= 0,001).

Таблица 2

Признаки Подгр. 1а ОКИ <6 п = 69 Подгр. 1в ■ ОКИ> 6 п = 29 Подгр. 1с КСХ п = 23 Р1а,1в Р1а,1с Р1в,1с

Возраст, лет 55 (50;57) 57 (50,5;58,5) 52 (51;55) 0,04 0,53 0,03

Мужчины 36 (52,17 %) 14 (48,28 %) - 0,7 0,00 0,00

Женщины 33 (47,83 %) 15(51,72%) 23 (100 %) 0,7 0,00 0,00

Стен IФК 9 (13,04 %) 1 (3,45 %) 2 (8,70 %) 0,15 0,58 0,42

Стен П ФК 42 (60,87 %) 8 (27,59 %) 16 (69,57 %) 0,003 0,46 0,003

Стен Ш ФК 18 (26,09 %) 20 (68,97 %) 5 (21,74 %) 0,000 0,69 0,001

Длит. ИБС, месяцы 24 (24;36) 36 (24;48) 12 (12;24) 0,14 0,001 0,00

не (3 ИМ 10 (14,5%) 13 (44,8 %) - 0,001 0,05 0,001

АГI степ. 10 (20,41 %) 12 (27,27 %) 5 (29,41 %) 0,14 0,59 0,46

АГ П степ. 31 (63,27 %) 20 (45,45 %) 10 (58,82 %) 0,71 0,47 0,75

СД инс. незав. 2 (4,08 %) 4 (9,09 %) - 0,43 0,24 0,12

Курение 17 (34,69 %) 5(11,36%) 4 (23,53 %) 0,76 0,89 0,44

Наследств, по ИБС 43 (87,76 %) 26 (59,09 %) 14 (82,35 %) 0,96 0,48 0,56

ИМТ>30 3(6,12 %) 4(9,09 %) 4(23,53 %) 0,95 0,02 0,06

Общ. холестерин (ммоль/л) 5,6 (5,1;6,0) 5,1 (4,6;6,2) 4,9 (4,8;5,6) 0,71 0,001 0,02

* - данные представлены как абс. число больных, (%); Ме, 25р;75р.

В анамнезе пациентов 1в подгр. статистически значимо чаще отмечался не-С> ИМ (13 чел.; 44,8%; р1адв= 0,001), не наблюдавшийся среди женщин с КСХ. Уровень общего холестерина сыворотки крови был статистически достоверно выше у пациентов со стенозами КА в 1а и 1в подгруппах (5,6 и 5,1 ммоль/л против 4,9 ммоль/л в 1с подгруппе; р^в = 0,71, р1аЛс= 0,001, р1в,1с= 0,02).

Методы исследования Стресс-эхокардиография выполнялась в горизонтальном положении на велоэргометре с использованием программного модуля «Бй^-12-СапЗю» (производитель ЗАО «Диамант», г. Санкт-Петербург) автоматизированной системы, при этом регистрировалась ЭКГ в системе 12-ти общепринятых отведений. Использовался стандартный протокол со ступенчатым возрастанием мощности нагрузки каждые 3 минуты на 25 Вт до достижения ЭКГ- или ЭхоКГ- критериев ишемии или субмаксимальной ЧСС. (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007).

Рассчитывались ритмозависимые критерии ишемии: ST/ЧСС индекс, характеризует среднюю скорость развития депрессии ST-сегмента; ST/ЧСС наклон, соотношение наибольших указанных показателей; ST/HR гистерезис, значение представляет собой площадь фигуры, полученной в результате сравнения пар измерений ST-сегмента и ЧСС в период нагрузки и первые 3-й минуты восстановления, нормированную на ЧСС за первые три минуты постнагрузочного периода.

Расчет показателей ВРС обеспечивался использованием про-грамного модуля, который является дополнением к программному обеспечению ArMaSoft-Cardio. Инсталляция и запуск программного модуля анализа ВРС происходят одновременно с запуском основного программного обеспечения. Параметры рассчитывались по трем фрагментам ритмограммы продолжительностью 2 мин. 30 сек.: I этап -при нагрузке 25 Вт, II этап - на максимально достигнутой мощности нагрузки, Ш этап - через 30 секунд после прекращения нагрузки. Определялись временные показатели ВРС: стандартное отклонение длительности интервалов RR между синусовыми сокращениями - SDNN, мс; среднеквадратичное различие между длительностью соседних синусовых RR-интервалов - RMSSD, мс. Активность отделов ВНС дифференцировали с помощью спектрального анализа ВРС. Оценивались: общая мощность спектра - TP (Total Power, мс2); мощность высоких частот спектра (0,15-0,40 Гц) - HF (high frequency, мс2), отражающего влияние парасимпатического отдела ВНС. Мощность в нормализованных единицах - HFn рассчитывалась по формуле: HF/(Total-VLF)/I00%. Регистрировалась мощность низких частот спектра (0,050,15 Гц) - LF (low frequency, мс2), отражающего активность преимущественно симпатического отдела ВНС. Нормализованная мощность -LFn определялась по формуле: LF/(Total-VLF)/100%. Рассчитывали симпато-парасимпатический индекс - LF/HF(%), отражающий баланс симпатической и парасимпатической активности. Регистрировалась мощность очень низких частот спектра - VLF (very low frequency, мс2).

Для определения степени атеросклеротического поражения коронарного русла выполнялась селективная коронароангиография из феморалыюго доступа по стандартной методике M. Judkins (1967) на рентгенохирургической установке Advantx CLV+ («General Electrics», Франция). Оценивали степень стенозирования коронарных артерий (КА), гемодинамически значимым считали наличие стеноза 50% и более ствола левой КА (JIKA), а так же основных эпикардиальных КА: передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), огибающей артерии (OA),

правой КА (ПКА). Количественная оценка тяжести поражения проводилась с помощью обструкционного коронарного индекса (ОКИ), отражающего суммарное поражение КА, рассчитывался в баллах (Путай М.И., Бугаенко В.В., 2001). При этом отсутствие поражения оценивалось как 0 баллов, стеноз до 50% - 1 балл, на 75% - 2 балла, до 85% - 3 балла, субокклюзия - 4 балла, окклюзия - 5 баллов.

Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ БТАТКИСА 6.0. Оценка характера распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Так как распределение большинства исследуемых показателей отличалось от нормального, анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Данные представлялись в виде медианы (Ме) и квартилей распределения (25р;75р). Достоверность межгрупповых различий определялась при помощи и - критерия Манна - Уит-ни, а так же с использованием рангового анализа вариаций Краскела-Уоллиса (АГЮУА). Для оценки достоверности различий нечисловых показателей использовался точный критерий Фишера. Анализ связи признаков проводился непараметрическим методом Спирмена с расчетом коэффициента корреляции (г) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для выделения вариантов реактивности ВНС использовалась кластеризация на основе критерия минимума расстояния между объектами (пациентами) методом к-средних.

Результаты исследования и их обсуждение Коронароангиографическая характеристика исследуемых групп. Топическая локализация стенозов в КА представлена в таблице 3. Для 1в подгр. с ОКИ > 6 баллов характерно многососудистое поражение коронарного русла. Стенозирование ствола ЛКА в 1в подгр. отмечалось у 5-и (17,2%) пациентов, что не наблюдалось в 1а подгр.

Таблица 3

Топическая локализация стенозов в коронарных артериях

Локализация 1а подгр. п = 69 1в подгр. п = 29 Значение р1аЛв

Ствол ЛКА - 5 (17,2%) 0,00

ПНА 49 (71 %) 28 (96,6 %) 0,01

ПКА 33 (47,8%) 28 (96,6%) 0,00

ОВ 23 (33,3%) 24 (82,8%) 0,00

Обструкц. коронарный индекс, баллы (ОКИ) 3 (2;4) 10 (8;11) 0,00

В анализируемых подгруппах пациентов медиана ОКИ имела статистически значимые различия (р1а,1в = 0,00), что подтверждает целесообразность использования индекса в качестве критерия тяжести поражения коронарного русла для разделения групп.

Динамика активности вегетативной нервной системы во время стресс-теста. Для выделения типов динамической активности ВНС на физическую нагрузку по частотным показателям ВРС проведен многомерный кластерный анализ: при мощности нагрузки 25 ватт (I этап), на пике нагрузки (П этап) и в восстановительном периоде (Ш этап).

Таблица 4

Распределение 1Рп и №11 в кластерах на этапах стресс-теста

Этапы стресс-теста Показатель I кластер (п = 82) к-средние П кластер (п = 39) к-средние К- критерий (межгупп. дисперсия Р

1этап №1,% 67,08 39,12 Р= 387,04 Р = 0,00

НРп, % 32,92 60,88 Б = 387,04 Р = 0,00

П этап Цп,% 71,01 29,38 Р = 276,64 Р = 0,00

НРп, % 28,99 70,62 276,64 Р = 0,00

Шэтап № 70,20 48,76 Р = 300,55 Р = 0,00

НРп, % 29,80 51,24 Р = 300,55 Р = 0,00

Сформировано 2 кластера: 1-й кластер - 82 пациента с преобладанием активности симпатического отдела ВНС, 2-й кластер - 39 пациентов с преобладанием активности парасимпатического отдела ВНС (табл.4). Соответственно кластерам выделены симпатико-тонический и парасимпатический типы реакции ВНС на физическую нагрузку. Второй кластер характеризовался меньшей симпатической активностью, чем первый на всех этапах стресс-пробы, а также ее выраженной депрессией на пике нагрузки (рис.1).

Анализ тяжести поражения КА в кластерах продемонстрировал преобладание 3-х сосудистого поражения КА у пациентов с парасимпатическим типом реактивности ВНС, р = 0,001. Суммарное поражение КА по показателю ОКИ в баллах в 1-м и 2-м кластерах имело достоверные различия и составило 3 балла (0;4) и 7 баллов (4; 10), соответственно (р = 0,00). Парасимпатический тип реактивности преобладал у пациентов со значимой депрессией сегмента 8Т (р = 0,02) и наличием мио-

кардиальных маркеров индуцированной ишемии (НЛС), р = 0,00. По результатам кластерного анализа, объединяющего все этапы стресс-теста, практически все пациенты с КСХ имели симпатико-тонический тип реактивности ВНС. Контрольная группа 2 соответствовала симпа-тико-тоническому типу, отличаясь от 2-го кластера на всех этапах (р = 0,001-0,00). Реактивность парасимпатического отдела ВНС имела однонаправленный характер с подгр. 1с (КСХ).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

2 кластер

S0,8S

51,23

1 кластер

32,92 ......28,99

Н 25 Вт НРп,макс HFrijBoccT

2 тип

Рис. 1. Динамика показателей активности отделов ВНС (ЬРп, IIРп, %) на этапах стресс-теста в 1-м и во 2-м кластерах (1 тип -симпатико-тонический, 2 тип-парасимпатический)

Реактивация парасимпатического отдела ВНС в восстановительном периоде стресс-теста

Кластерный анализ показателя вагусной реактивации ритма сердца (RMS) в восстановительном периоде стресс-теста позволил выделить

два типа вагусной реактивации: 1-ый тип - оптимальная реактивация (I кластер, 85 чел., прирост ARMS - 71,07%); 2-ой тип - замедленная ва-гусная реактивация (II кластер, 36 чел., прирост ARMS - 22,20%), при значении F-критерия = 354,59; р = 0,00. Замедленный тип преобладал при 3-х сосудистом стенозировании (р = 0,005) и у пациентов 1в подгр. с ОКИ > 6 баллов (р = 0,001). В группе КСХ отмечается тенденция к преобладанию 2 типа - замедленной реактивации (р = 0,07). Выявлена обратная корреляции A RMS с 3-х сосудистым стенозированием К А (г = -0,25, р = 0,003) и суммарной степенью стенозирования КА по ОКИ (г = -0,18, р = 0,04). Контрольная группа соответствовала оптимальному типу реактивации, имея достоверные отличия от 2-го кластера, р = 0,00. При графическом изображении выделенных кластеров была определена разделяющая их граница, равная приросту ARMS - 47% (рис. 2).

Рис. 2. График распределения объектов по кластерам (типам парасимпатической реактивации) по приросту ARMS %

При увеличении ARMS меньше, чем на 47%, пациента можно отнести к замедленному типу реактивации парасимпатического отдела ВНС, что позволяет прогнозировать ИБС с распространенным поражением коронарного русла. В контрольной группе пациентов уровень прироста ARMS соответствовал 62-74%.

Влияние бета-адреноблокаторов на показатели ВРС во время стресс-пробы С целью оценки влияния пульсурежающей терапии бета- адреноб-локаторами (БАБ) на показатели ВРС на этапах стресс-теста, все пациенты были рандомизированы на две группы: 1-ая группа - пациенты, получавшие БАБ более одного месяца (52 чел.), 2-ая - не получавшие

БАБ (32 чел., которым БАБ не назначались до поступления в клинику или по клинической ситуации была возможна их отмена на 48 час.). Использовались БАБ: бисопролол - средняя суточная доза 7,5 мг/сут; метопролола тартрат средняя суточная доза 47,5 мг/сут. По временным показателям ВРС (SDNN, RMSSD) в сравниваемых группах различий не выявлено. В 1-ой гр. (прием БАБ) на I этапе стресс-пробы отмечалась тенденция к снижению симпато-вагального соотношения по показателю LF /НР - 3,5 (2,0;4,9), р = 0,07. На максимально достигнутой нагрузке влияние БАБ нивелируется в результате сложного симпато-парасимпатического взаимодействия, при этом наблюдается снижение величины спектральных показателей. На Ш этапе стресс-пробы (через 30 сек после нагрузки) у пациентов на фоне БАБ наблюдалось статистически не значимое преобладание активности парасимпатического отдела ВНС по показателю HF - 39,0 мс2 (18,4;107,8), против 19,1 мс2 (5,1;90,1) в группе без БАБ (pi-2= 0,07). Анализ процесса парасимпатической реактивации в восстановительном периоде стресс-пробы выявил статистически значимо больший прирост вагусной активности (A RMS) в группе пациентов, получавших терапию БАБ в сравнении с пациентами, которым нагрузочная проба проводилась на «чистом» фоне: 1 гр. ARMS, % - 73,4 (61,6;79,1); 2 гр. ARMS, % - 51,6 (44,2;59,9), pw= 0,00.

ВЫВОДЫ

1. Критерии индуцированной ишемии - депрессия сегмента ST > 2 мм и нарушение локальной сократимости миокарда коррелируют с парасимпатическим ответом на физическую нагрузку.

2.В процессе выполнения нагрузочного стресс-теста у больных стабильной стенокардией происходит динамичное синхронное перераспределение мощности спектральных показателей вегетативных соотношений с их значимым снижением на пике физической нагрузки и резким возрастанием к периоду восстановления.

3.Кластерный анализ спектральных показателей, отражающих вклад вегетативных влияний, позволяет выделить два типа вегетативной реактивности на физическую нагрузку у больных стабильной стенокардией: с преобладанием симпатического и парасимпатического компонента.

4. Парасимпатический тип реактивности характерен для больных ишемической болезнью сердца с тяжелым поражением коронарного русла (обструкционный коронарный индекс более 6 баллов), симпатический - для больных с обструкционным коронарным индексом менее 6 баллов и при кардиальном синдроме X.

5.Метод количественного анализа парасимпатической активности в восстановительном периоде стресс-теста позволяет оценить скорость ее реактивации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1-Для определения тактики ведения больных ИБС предлагается учитывать показатели вариабельности ритма сердца:

- при парасимпатическом типе реактивности вегетативной нервной системы рекомендуется направлять пациентов на селективную корона-роангиографию с последующим хирургическим лечением;

- при симпатическом типе показано консервативное лечение.

2. При анализе показателей вариабельности ритма сердца в постнагрузочный период стресс-пробы предлагается при замедленной ва-гусной реактивации (прирост парасимпатической активности менее 47%) увеличить дозу бета-адреноблокаторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юрьева, С.В. Новые диагностические технологии в оценке данных стресс-пробы у больных ишемической болезнью сердца / С.В. Юрьева, В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, К.В. Мазалов // Медицинский альманах. - 2010. - №2 (11). - С. 72-75.

2. Лебедь, В.Г. Динамика активности вегетативной нервной системы при сгресс-тесте с физической нагрузкой в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева//Медицинский альманах. - 2011. - №1 (14), С. 184-187.

3. Лебедь, В.Г. Информативность стресс-эхокардиографической пробы у женщин с кардиальным синдромом X и стенозирукнцим атеросклерозом коронарных артерий / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Медицинский альманах. - 2011. - №3 (16), С. 145-149.

4. Лебедь, В.Г. Использование кластерного анализа для оценки частотных показателей вариабельности ритма сердца на различных этапах стресс-теста у больных стабильной стенокардией / В.Г. Лебедь, ЕЛ5. Королева // Современные технологии в медицине. -2012.-№1.-С. 70-74.

5. Лебедь, В.Г. Дифференциальная диагностика кардиального синдрома х и гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий методом анализа показателей вариабельности ритма сердца у женщин / В.Г. Лебедь, М.Т. Кудаев, В.П. Самарин // Терапевт. - 2013. - №2. - С.27-32.

6. Королева, Е.Б. Информативность стресс-ЭхоКГ в оценке стено-зирующего атеросклероза у женщин / Е.Б. Королева, C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - Москва, 2009. - № 8 (6). - С. 190.

7. Королева, Е.Б. Распространенность факторов риска и сопутствующих заболеваний при ишемической болезни сердца у женщин / Е.Б. Королева, C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - Москва, 2009. - № 8 (6). - С. 190.

8. Юрьева, C.B. Синдром X и ишемическая болезнь сердца у женщин: оценка коронарного резерва / C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 293.

9. Лебедь, В.Г. Информативность вариабельности ритма сердца во время стресс-теста при ишемической болезни сердца / ВТ. Лебедь, Е.Б. Королева, A.A. Востокова, К.В. Мазалов // Вестник аритмологии. Приложение Б: Материалы 11-го конгресса Российского Общества Холте-ровского Мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология». - Великий Новгород, 2010.-С. 116.

10. Юрьева, C.B. Оценка сегмента ST при стресс-тесте позволяет прогнозировать тяжесть коронарного атеросклероза / C.B. Юрьева, Е.Б. Королева, В.Г. Лебедь, К.В. Мазалов, Е.В. Советская // Вестник аритмологии. Приложение Б: Материалы 11-го конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология». - Великий Новгород, 2010. - С. 116-117.

11. Лебедь, В.Г. Диагностическая значимость вариабельности ритма сердца во время нагрузочной пробы у больных ишемической болезнью сердца / В.Г. Лебедь // Вестник аритмологии. Приложение А: Материалы 11-го конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология». - Великий Новгород, 2010.-С. 122.

12. Юрьева, C.B. Компьютерная технология количественной оценки электрокардиограммы и анализа интегральных показателей при стресс-пробе позволяет объективизировать состояние коронарного резерва / C.B. Юрьева, Е.Б. Королева, В.Г. Лебедь // Бюллетень Феде-

рального центра сердца, крови и эндокринологии им. Алмазова №2. Всероссийская научно-практ. конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - Москва, 2010. - С. 269.

13. Лебедь, В.Г. Анализ спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, A.A. Востокова / Материалы V Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2010,- С. 152.

14. Лебедь, В.Г. Временные показатели сердечного ритма зависят от выраженности коронарного атеросклероза / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, A.A. Востокова//Материалы V Национального конгресса терапевтов.- Москва, 2010.-С. 152.

15. Лебедь, В.Г. Вегетативная регуляция сердечного ритма в ходе нагрузочной пробы при ишемической болезни сердца / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - 2011. - №10 (6). - С. 179.

16. Лебедь, В.Г. Сопоставимость спектральных показателей вариабельности ритма сердца со степенью поражения коронарных артерий / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов . - 2011. - №10 (6). - С. 179.

17. Lebed, V. Frequency domain heart rate variability measurements duing exercise test / V. Lebed // Book of abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. - 2011. - P. 36.

18. Королева, Е.Б. Проблемы диагностики ишемической болезни сердца у женщин и пути их решения / Е.Б. Королева, К.В. Мазалов, В.Г. Лебедь // Сборник тезисов съезда терапевтов Приволжского федерального округа России. - Пермь, 2011. - С. 55-56.

19. Лебедь, В.Г. Особенности вегетативной реактивности при умеренной физической нагрузке во время стресс-пробы по данным кластерного анализа у пациентов со стабильной стенокардией / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение. Материалы V Всероссийского симпозиума с международным участием. - Ижевск, 2011. - С.426-434.

20. Лебедь, В.Г. Вегетативная регуляция ритма сердца у здоровых лиц и у больных стабильной стенокардией при проведении стресс-пробы с физической нагрузкой / В.Г. Лебедь // Вариабельность сердеч-

ного ритма. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Чебоксары, 2011. — С. 116-120.

21. Лебедь, В.Г. Оценка регуляции деятельности сердечнососудистой системы во время стресс-теста с физической нагрузкой / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, A.A. Востокова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Московского международного форума кардиологов. - Москва, 2012 - С. 66.

22. Лебедь, В.Г. Возможности велоэргометрической пробы в объективизации функционального состояния сердечно-сосудистой системы /В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, A.A. Востокова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Московского международного форума кардиологов. - Москва, 2012 - С. 65-66.

БАБ - бета-адреноблокаторы ВНС — вегетативная нервная система

ВРС—вариабельность ршма сердца ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарные артерии КАР - коронарная ангиография КСХ - кардиальный синдром X ЛКА - левая коронарная артерия НЛС — нарушения локальной сократимости

ОА — огибающая артерия

Список сокращений

ОКИ - обструкционный коронарный индекс

ПКА - правая коронарная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СС — стабильная стенокардия ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

Стресс - ЭхоКГ — стресс - эхокардио-графия

ФК - функциональный класс ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Сдано в набор 14.05.13. Подписано в печать 15.05.13. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. П. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 51.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1.