Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Диагностическое значение различных лабораторных методов выявления трихомоноза у мужчин

На правах рукописи

САПОЖКОВА ЖАННА ЮРЬЕВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ВЫЯВЛЕНИЯ ТРИХОМОНОЗА У

МУЖЧИН

14.03.10 - КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

1 о ИЮН 2010

Москва - 2010 г.

004605606

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор

Шабалова Ирина Петровы

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Полонская Н.Ю. Евдокимов В. В.

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова

Защита состоится «16» июня 2010 г. в

часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.071.04 при Российской Медицинской Академи последипломного образования (123995, г. Москва, ул. Баррикаднан д. 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19

2010 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Морозова В. Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Лктуалыюсть работы. Среди наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, урогешггалышй трихомоноз занимает особое место. Это обусловлено целым рядом обстоятельств. Эпидемиология трихомоноза до сих пор изучена недостаточно (Дмитриев Г.А., Сюч H.H.,2005). Однако в общей стуктуре инфекций передаваемых половым путем урогешггальный трихомоноз занимает первое место (WHO, 2007-2008). По данным M.F. Cotch et al. (1991), F.G, Bowden et al. (2000), распространенность трихомоноза значительно варьирует в разных группах населения. Данные о заболеваемости зависят и от методов лабораторной диагностики. В последние годы заметно снижена частота урогешггалыгого трихомоноза в пашей стране. Отмечено медленное, но ежегодное снижение числа регистрируемых больных трихомонадной инфекцией на 1,8 раза с 327,9 до 186,2 случаев на 100 тыс. населения в 1995 и 2007 гг. соответственно (Баткаев Э.А., 2009). Возможно, что более низкие цифры заболеваемости обусловлены относительно невысокой чувствительностью используемых диагностических методов (Bowden F.J., Garnett G.P., 2000). У мужчин данная патология выявляется значительно реже, чем у женщин -соотношение достигает 1:4 (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002; Sutcliffe S et al. 2006; Neha Nanda et al. 2006). ВОЗ констатирует, что у мужчин 11% уретритов негонококковой этиологии вызваны Trichomonas vaginalis. В 30% случаев трихомонадный уретрит негонококковой этнологии протекает в острой форме, в 60-70% - в хронической форме шш бессимптомно. Кроме уретры при трихомонозе у 30-50% мужчин поражаются семенные пузырьки, предстательная железа, бульбоуретральные (куперовы) железы, мочевой пузырь, почечные лоханки. По данным разных авторов хроническая трихомонадная инфекция может приводить к бесплодию, облегчению передачи ВИЧ-инфекции, повышению риска возникновения рака предстательной железы (Молочков В.А., 2000; Раводин P.A., 2005; Теличко И.Н., 2007; Johnston VJ et al. 2008, Shafir SC et al.,2009).

На протяжешш многих дестятилетий исследователи занимались изучением структурно-функциональных характеристик Тг.vaginalis типичной грушевидной формы (Беднова В.Н., 1989; Овчинников Н.М., Делекторский В.В., 1986; Benchimol М.,2004). Другие нетипичные морфологические формы Тг. vaginalis до сих пор описаны и изучены недостаточно полно. Сложность лабораторно-диагностаческих процедур при трихомонозе связана с идентификацией нетипичных округлых и амебовидных форм простейших в клиническом материале, а также с их дифференцировкой от других клеточных элементов (Дмитриев Г.А., 2003; Petrin D. et al., 1998; Krieger J.N. et al., 1999). Несмотря на то, что исследователи признают наличие различных форм трихомонад,

Приказы МЗ РФ и методические материалы по лабораторной диагностике трихомоноза регламентируют установление диагноза исключительно по типичным грушевидным формам Tr. vaginalis. В существующей ситуации важно получение светоопгических цшоморфологаческих характеристик различных морфотипов трихомонад, необходимых для идентификации возбудителя.

Увеличилось количество методов лабораторной диагностики трихомоноза, что, наряду с положительным эффектом, в определенной мере, приводит к разночтению результатов исследований. В доступной литературе отсутствует сравнительный анализ информативной значимости методов, применяемых в диагностике урогенитального трихомоноза у мужчин, что, в свою очередь, вызвает разноречивую оценку их чувствительности и специфичности (Дмитриев Г.А., Сюч Н.И., 2005). Диагностические свойства лабораторных методов варьируют в широких пределах и зависят от целого ряда факторов: длительности заболевания, локализации воспалительного процесса, и соответственно, выбора оптимального биоматериала для исследования, правильности соблюдения преаналитического этапа лабораторного тестирования и другие). Существующая в лабораторной диагностике трихомоноза ситуация требует усовершенствования диагностической системы анализа, выбора наиболее информативных методов, создания оптимальных алгоритмов лабораторной диагностики. Последнее невозможно без глубокого сравнительного изучения диагностической точности отдельных методов, как традиционных, так и претендующих на практическое внедрение.

В этой связи научный анализ и разработка направлений, способных повысить эффективность лабораторной диагностики урогенитального трихомоноза у мужчин, являются актуальными.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики урогенитального трихомоноза у мужчин путем рационального использования лабораторных методов.

Задачи исследовании.

1. Выявить наиболее информативный биоматериал для диагностики урогешгталыюго трихомоноза у мужчин.

2. Оценить информационную значимость методов выявления Tr.vaginalis: микроскопического, Flash-ПЦР, РНИФ, культурально-микроскопического диагностикума «Vagicult» в осадке эякулята.

3. Разработать алгоритм диагностики урогенитального трихомоноза у мужчин с

отрицательным по наличию Tr.vaginalis результатом исследования мазка уретры.

4. Разработать щггоморфологические критерии идентификации различных морфотииов Тг.vaginalis в окрашенном осадке эякулята.

5. Создать архив изображений с цитолопгческих препаратов различных морфологических форм Тг. vaginalis в центрифугате эякуляте, а также архив микрофотографий с препаратов, по которым допущены диагностические ошибки.

Научная новизиа работы.

На основании научного анализа на большом клиническом материале установлено, что осадок центрифугата эякулята наиболее информативен в диагностике трихомоноза мужчин.

Показано, что для выявления Tr.vaginalis в осадке центрифугата эякулята наиболее эффективными являются микроскопический метод и культурально-микроскопическое исследование с диагностикумом «Vagicult».

Разработан алгоритм лабораторной диагностики трихомоноза у мужчин с отрицательным по наличию Tr.vaginalis результатом исследования уретрального отделяемого.

Установлены щггоморфологические критерии идентификации различных морфотапон Tr.vaginalis в окрашенном осадке центрифугата эякулята.

Практическая значимость исследования.

Микроскопическое и культуралыю-микроскопическое (диагностикумом «Vagicult») исследование осадка центрифугата эякулята, окрашенного по Маю-Грюнвальду-Гимзе, могут рекомендоваться в практику клинико-диагностических лабораторий для выявления Tr.vaginalis у мужчин.

Цитоморфолопгческие критерии идентификации различных нетипичных форм трихомонад можно использовать при лабораторной диагностике трихомоноза.

Алгоритм обследования мужчин с подозрением на трихомоноз может быть использован в практике клинико-диагностических лабораторий для подтверждения или исключения диагноза «урогенитальный трихомоноз»: при наличии симптомов урогеиитальной инфекции и отрицательном по наличию Tr.vaginalis результате исследования окрашенного мазка из уретры.

Архив цитологических изображений различных морофотипов трихомонад в осадке центрифугата эякулята может служить основой разработки справочно-информационного пособия для практической работы врачей клинической лабораторной диагностики.

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы внедрены в практику клинико-диагностической лаборатории Городской клинической больницы №1 г. Старый Оскол Белгородской обл., ФГУ «Клиническая больница УДП РФ» г. Москва, МУ «Поликлиника ФНПР» г.Москва.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Необходимо усовершенствование системы лабораторной диагностики урогенитального трихомоноза у мужчин за счет использования оптимальных методов детекции паразита в обогащенном биоматериале.

2. Микроскопическое исследование окрашенного по Маю-Грюнвальду-Гимзе осадка центрифугата эякулята способствует увеличению концентрации возбудителя.

3. При световой микроскопии препаратов из осадка центрифугата эякулята, окрашенных по Маю-Грюнвальду-Гимзе, установлены цитоморфологические признаки, позволяющие диференцировать различные морфотипы Tr.vaginalis от других клеточных элементов. Нетипичные округлые и амебоидные цитоморфологические формы Tr.vagmalis с установленными дигностически значимыми признаками могут учитываться в лабораторной диагностике трихомоноза.

4. На основании анализа информативной значимости применяемых методов установлена диагностическая ценность микроскопического, культурально-микроскопического, РНИФ, ПазЬ-Щ],Р исследования осадка центрифугата эякулята для выявления урогенитального трихомоноза у мужчин.

5. Диагностический алгоритм обследования мужчин с урогенитальными жалобами при отрицательном результате исследования уретрального отделяемого на предмет трихомоноза исключает цепь бесполезных дорогостоящих и неинформативных анализов, а также многие проблемы, связшшые с сохранением мужского здоровья, в том числе этических проблем в супружеских взаимоотношениях.

Личный вклад автора.

Результаты, представленные в работе, получены лично автором. Выполнены микроскопические исследования материала у 2114 мужчин; создана база данных различных морфологических форм трихомонад из более чем 1000 микрофотографий в электронном виде с цитологических препаратов осадка центрифугата эякулята, а

также более 100 изображений, полученных с препаратов, по которым допущены диапюстичеекие ошибки; выполнялось культурально-микроскопическое исследование с использовшшем диагностикума «Vagicult».

Автором лично планировались исследования, формировалась база данных и проводилась статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры клишиеской лабораторной диагностики и кафедры лабораторной микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 03.02.2010г. Доклады по результатам работы публично представлены на Всероссийском Конгрессе по андролопш (Сочи-Дагомыс, апрель, 2007г), научно-практической конференции «Лабораторное обеспечение стандартов медицинской помощи» (Москва, март, 2010г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ в периодических медицинских изданиях в России, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 1 работа. Остальные работы опубликованы в сборниках научно-исследовательских статей, материалах съездов, конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 22 таблицы, 18 рисунков, 4 диаграмм,!, 1 схему-алгоритм. Изложена на 135 страницах машинописного текста. Список литературы включает 150 наименований, из которых 56 отечественных и 94 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились в период с 2000-2008 гг. Использовался клинический материал, полученный у пациентов, обратившихся с жалобами на урогешггальные расстройства в Городскую Клиническую Больницу №1 города Старый Оскол Белгородской области, ФГУ «Кшшическая больница Управлешм делами Президента РФ» города Москвы. Исследовался также биоматериал лиц мужского пола без жалоб, которые обращались в поликлинические урологические службы тех же клиник для профилактического осмотра.

Для анализа морфологии Tr.vaginalis использовали методику световой микроскопии в сочетании с окрашиванием осадка первой порции мочи, секрета предстательной железы, уретрального отделяемого, цельного эякулята по Маю-Грюнвальду-Гимзе (набор Kit Ral 555) (Reactifs RAL, Франция); реакцию непрямой

пммунофтооресценции (РНИФ) с окрашиванием того же клинического материала флюоресцентными красителями (набор ТрихоСкан, ООО «Лабдиагносгика», Россия); микроскопический метод выявления трихомонад с окрашиванием осадка эякулята по Маю-Грюнвальду-Гимзе. Для просмотра окрашенных препаратов использовали световой микроскоп «Биояам» (JIOMO, С.-Петербург), микровизор проходящего света nVizo-103 (JIOMO, С.-Петербург), люминесцентный микроскоп Микмед-2В.11 (ЛЮМАМРПО-11).

Регистрацию микрофотографий в электронном виде проводили с помощью системы цитологических изображений "ВидеоТесТ - Морфолошя-4.0" и nVizo-103 (JIOMO, С.-Петербург).

Для культурально-микросокопического исследования Tr.vaginalis использовали диагностикум «Vagicult» (Orion Diagnostica Оу, Финландия) - трштиказно-основной шггательный бульон во флаконах с добавлением овечьей сыворотки (модифицированный вариант среды Diamonds).

Полимеразно-цепная реакция с флюоресцентной детекцией результатов по «конечной точке» (Flash-ПЦР) была осуществлена наборами реагентов Флюоропол-КТ «Трипол» (Trichomonas vaginalis) (НПФ «Литех», Россия). Анализ проб включал: обработку биологической пробы комплектом для выделения «ДНК-ЭКСПРЕСС»; постановку реакции ПЦР-амплификации с помощью программируемого четырехканального амплификатора «Терцик» (ДНК-Технология, Россия); флюориметрическая детекция продуктов амплификации проводилась с помощью ПЦР-детектора флюоресцентного «Джин» (ДНК-Техиология, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор наиболее диагностически значимого биоматериала дли обнаружения Tr.vaginalis у мужчин

Для решения этой задачи исследовали материал, полученный у 195 мужчин с

урогениталышми жалобами (часть основной группы) и у 88 человек без жалоб (контрольная группа). Для обследования мужчин обеих групп методом микроскопии окрашенного мазка (МОМ), реакцией непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), Flash-ПЦР и культурально-микроскопическим диагностикумом «Vagicult» пациентами было предоставлено 4528 образцов клинического материала: уретрального отделяемого (УО), первой порции мочи (ППМ), секрета предстательной железы (СПЖ) и цельного эякулята (ЭЯ) (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная оценка выявлешм Tr.vaginalis у мужчин основной группы (п=195) в

Методы Количество пациентов основной группы (абс, %), у которых выявлены трихомонады

УО ППМ СПЖ ЭЯ цельный

Абс.,п % Абс.,п % Абс.,п % Абс.,п %

MOM 15 7,2 16 7,9 17 8,55 24 11,8

РНИФ 13 6,7 14 6,9 12 6,0 20 10,2

Flash-ПЦР 10 5 9 4,3 8 4,0 10 5,2

«Vagicult» 15 7,6 16 8,2 18 8,8 21 10,5

У мужчин без жалоб трихомонады обнаружены не были. У пациентов с урогенитальными жалобами (табл.1) не наблюдалось выраженного отличия результатов исследоваши различного биоматериала всеми используемыми методами, однако наибольший процент выявлеши трихо монад (11,8%) отмечен при исследовании эякулята с помощью MOM. Учитывая этот факт, проведена сравнительная оценка результатов выявления Tr.vaginalis в цельном эякуляте и его ценгрифугате. С этой целью у 2026 мужчин с урогенитальными жалобами (основная группа) и 88 мужчин без жалоб были исследованы образцы спермы с помощью микроскопии окрашешюго осадка эякулята (МОЭя). Отличие этого метода от MOM в преаналитическом этапе лабораторного тестирования: для анализа используется не цельный эякулят, а его осадок после центрифугирования и отделения спермоплазмы. (табл.2).

У мужчин без жалоб трихомонады обнаружены не были. У пациентов с урогенитальными жалобами (табл.1) не наблюдалось выраженного отличия результатов исследования различного биоматериала всеми используемыми методами, однако наибольший процент выявлешм трихомонад (11,8%) отмечен при исследовании эякулята с помощью MOM. Учитывая этот факт, проведена сравнительная оценка результатов выявлешм Tr.vaginalis в цельном эякуляте и его центрифугате. С этой целью у 2026 мужчин с урогенитальными жалобами (основная группа) и 88 мужчин без жалоб были исследованы образцы спермы с помощью микроскопии окрашешюго осадка эякулята (МОЭя). Отличие этого метода от MOM в преаналитическом этапе лабораторного тестирования: для анализа используется не

цельный эякулят, а его осадок после центрифугирования и отделения спермоплазмы. (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка частоты обнаружения Tr.vaginalis у мужчин МОМиМОЭя

Группы обследования п MOM (цельный эякулят) МОЭя (центрифугат эякулята)

Абс. (%) Абс. (%)

Пациенты с урогенитальпыми жалобами 2026 300 14,8 729 36

Контрольная группа 88 0 0 0 0

В контрольной группе простейшие этим методом также обнаружены не были. У пациентов основной группы Tr.vaginalis в центрифугате эякулята выявляли в 2-3 раза чаще в сравнении с цельной спермой. Данный факт указывает на то, что у мужчин с урогешиальными жалобами, получивших неоднократно отрицательный по наличию трихомонад результат микроскопии уретрального отделяемого, исследование осадка спермы предпочтительнее цельного эякулята.

Таким образом, микроскопия окрашенного осадка центрифугата эякулята, благодаря увеличению концентрации возбудителя, выявляет различные морфологические формы Trichomonas vaginalis.

Цптоморфологические критерии идентификации различных морфотнпов Tr. vaginalis в осадке эякулята. Анализ диагностических ошибок.

Важно отметить, что во всех окрашенных препаратах центрифугата спермы -

МОЭя и в окрашешплх препаратах осадка эякулята суспензии «Vagicult» трихомонады не имели всех морфологических признаков, регламентированных нормативными документам. При использовании окраски по МаюТргонвальду-Гимзе выявляли различию морфотипы Tr.vaginalis со значительными вариациями размера, формы, цвета цитоплазмы и ядра. В окрашенном по Маю-Грюнвальду-Гимзе осадке центрифугата сиермт.г обнаруживали в основном округлые и часто деформированные формы Tr.vaginalis. Простейшие отличались друг от друга в пределах одного препарата и у разных пациентов (табл.3). Однако тщательный анализ признаков позволил выделить наиболее значимые их них. Цптоморфологические признаки оценивали с учетом общего фона препарата: состояние сперматозоидов, наличие

воспалительных элемеотов, эритроцитов, флоры, что позволяло минимизировать диагностические ошибки на лабораторном уровне.

Таблица 3

Цитоморфологаческие признаки идентификации различных морфотипов

Признаки Проявление признаков

Размер 5-12 мкм

Форма • округлая с ровными контурами • округлая с неровными контурами • округло-грушевидная с ровными контурами • округло-грушевидная с неровными контурами • амебовидная

Цитоплазма: Цвет • сиреневая • сиренево-голубая • нежно-голубая

Включения • наличие мелких и крупных вакуолей и включений • отсутствие вакуолей и включений

синяя линия перилласта по краям цитоплазмы • присутствует по всему краю цитоплазмы • присутствует частично по краям цитоплазмы • отсутствует

структурные компоненты цитоплазмы: ундулирукяцая мембрана • отсутствует

Аксоспшь • отсутствует

Жгутики • отсутствуют • присутствуют единичные укороченные жгутики • • присутствуют жгутиковые корешки

Ядро: Форма • округлое • миндалевидное • в форме «сливовой косточки»

Расположение • по центру • поперек цитоплазмы ближе к ее периферии • поперек цитоплазмы ближе к ее центру • эксцентрическое

Окраска • розово-фиолетовое равномерно прокрашенное • розово-фиолетовое, имеющее неравиомерно-прокрашешше зоны

К признакам относится сильно вакуолизированная цитоплазма, ядра, имеющие форму сливовой косточки и миндалевидное, неравномерно прокрашенные внутриядерные зоны, синяя линия перипласта по краям цитоплазмы, отчетливые жгутиковые корешки и свободные жгутики, несмотря на отсутствие ундулирующей мембраны и асксостиля (рис. 1,2).

Рис. 1 Нормоспермия.

Трихомонада на фойе множественных элементов спермы (сперматозоиды, клетки сперматогенеза, остаточные тельца). Препарат осадка

1

эякулята (микроскопический метод). Окраска по Маю-Грюнвальду - Гимзе. хЮОО

\

■И.

\

щ Усг

Рис.2 Астенозооспермия.

Трихомонады (указаны стрелкой) | на фоне нежно- розового зернистого фона (взвесь осадка спермы в жидкой среде «Vagicult») разных размеров и формы. Препарат осадка эякулята, «Vagicult» (72-х час. инкубация). Окраска по Маю-Грюнвальду - Гимзе. хЮОО

Несмотря на большую вариацию признаков (табл.3), для уверенного диагноза необходимо найти в препарате хотя бы несколько форм с ядром в виде косточки сливы или миндалевидное, синей линией перипласта, жгутики или жгутиковые корешки. В процессе работы имели место случаи неподтверждения первично найденных трихомонад при пересмотре окрашенных препаратов осадка спермы независимыми

специалистами: за Tr.vaginalis были приняты другие клеточные элементы эякулята -сперматиды, цитоплазматические капли, остаточные тельца и артефакты (ряс.3,4).

Л» ••> Лг

чИ «V 4j

I

»

* V

Рис.3 Дискинезия эякулята. Вискозинатия. Препарат осадка эякулята (микроскопический метод). Окраска по Маю-Грюнвальду - Гимзе. хЮО. Клетки (указаны стрелкой) -диагностическая ошибка при микроскопической диагностике трихомоноза. Вероятнее всего эти клетки -разрушающиеся вытянутые сперматиды с ядром у

края цитоплазмы.

С

'S г Г «Л * • V

»»

и %

Рис.4 Нормоспермия. Препарат осадка эякулята (микроскопический метод). Окраска по Маю-Грюнвальду - Гимзе. хЮО. Клетка (указана

'1

^ стрелкой) - диагностическая ошибка Т при микроскопической диагностике трихомоноза. Вероятнее всего, это артефакт.

Врач клинической лабораторной диагностики должен учитывать возможность диагностических ошибок подобного рода, бьггь осторожным в установлении положительного диагноза и воспользоваться предположительным цитологическим заключением «требуется дальнейшее дообследование пациента для подтверждения или исключения диагноза».

Диагностическое значение используемых лабораторных методов выявления трихомоиад в центрифугате эякуляте

В нашей работе оценка методов основывалась на сравнении результатов теста с результатом некоторого точного способа определения заболевания, так называемом эталонном (референтном) методе - микроскопии окрашенного осадка центрифугата

эякулята (МОЭя). Тщательный пересмотр препаратов независимым экспертом позволил подтвердить первично установленный диагноз в 729 из 794 наблюдений, которые в дальнейшей работе расценивались как положительные по наличию трихомонад. Результаты были подтверждены клинически: у всех 729 больных лечение оказалось эффективным. У 1297 мужчин, у которых трихомонады не были найдены, диагноз «урогенюгальный трихомоноз» был исключен.

Сравнение результатов обнаружения Т.vaginalis в центрифугате спермы различными методами представлено в таблице 4.

Таблица 4

Сравнение результатов РНИФ, Flash-ПЦР, «Vagicult» у пациентов основной группы (п=2026)

Оценка результатов МЕТОДЫ

РНИФ,п Flash-ПЦР, п «Vagicult»,п

Истинно 548 454 717

положительные СИП)

Истинно 1180 1089 1056

отрицательные ГИО)

Ложно 181 275 12

отрицательные (ЛО)

Ложно 117 208 241

положительные (ЛП)

Данные таблицы 4 послужили основой расчета информационной значимости методов лабораторной диагностики трихомоноза в осадке центрифугата эякулята.

Информационная значимость микроскопического метода окрашенного препарата, РЫЬ-ПЦР, РНИФ, культу ралмш-микросконического дпагностпкума «\^1си1Ь> в осадке центрифугата эякулята.

Для оценки информативности используемых методов лабораторной диагностики применялись следующие характеристики: чувствительность (Ч), специфичность (С), прогностическая ценность положительного (ПЦ+) и отрицательного (ПЦ-) результатов, отношение правдоподобия (ОП), безопасность метода (ЕМ), степень доступности (СД), стоимость метода (СМ). Результаты методов сводились в четырехпольные статистические таблицы («латинский квадрат», статистические таблицы «2x2») и сопоставлялись с результатами МОЭя после пересмотра независимым экспертом. Статистическая обработка данных проводилась непосредственно автором на

персональном компьютере с помощью программы Ехе1. Чтобы оценил, диагностическую значимость используемых в нашей работе клинических тестов относительно микроскопии осадка центрифугата эякулята, мы рассчитывали долю пациентов с нормальным и патологическим результатом, которые действительно правильно диагностированы этим тестом. Термины «положительный результат теста» и «отрицательный результат теста» использовали в их обычном значении для обозначения наличия или отсутствия заболевшим соответстъешю.

Мы расчитали информативную значимость для каждого метода исследования осадка центрифугата эякулята, используя ИП, ЛО, ЛП и И О результаты, (табл.5).

Таблица 5

Сравнительная оценка 1шформащюшюй значимости методов выявления трихомонад

в центрифугате эякуляте

Параметры информационной значимости РНИФ ИавЬ-ПЦР «Уа§1сиИ»

Чувствительность,% 75,2% 62,2% 98,3%

Специфичпость,% 90,9% 84% 81,4%

Прогностическая ценность,%: +РУ=82,4 +РУ=68,5 +РУ=74,8

положительного

результата

отрицательного результата -РУ=Ю,13 -РУ=0,01 -РУК),01

Отношение правдоподобия, отношение: И1+=8,3 ии-2,4 ьа+=5,з

положительного

результата

отрицательного результата 1Л-=0,014 ЬЯ-=0,45 1Л-=0,02

Безопасность метода,% <100% <100% <100%

Степень доступности метода средняя средняя высокая

Стоимость метода, р\6. 90,5 руб. 60,4 руб. 56,6 руб.

Анализ результатов позволят судить об информативности методов выявления трихомонад в осадке спермы. Как видно из таблиц 4 и 5, культурально-микроскопический диапюстикум «Уарси1ь> и микроскоши осадка центрифугата эякулята обладают лучшими параметрами информационной значимости. РНИФ и ИаЛ-ПЦР, несмотря па ж адекватные параметры информационной значимости, мы не можем

рекомендовать для выявления трихомоноза у мужчин при работе с эякулятом в силу значительного количества ЛП и ЛО результатов этих методов.

Архив изображений с цитологических: препаратов различных морфологических форфм Tr.vaginalis

За 8-летний период работы с цитологических препаратов осадка ценгрифугата эякулята было сделано более 1000 микрофотографий в электронном виде с различными морфологическими формами Tr.vaginalis и более 100 микрофотографий с препаратов, по которым допущены диагностические ошибки, включая, помимо микрофотографий, более чем 1000 стекол. Собранная коллекция может служить основой дальнейшей разработки справочно-информационного пособия для практической работы врачей клинической лабораторной диагностики, а также электронного атласа изображений различных морфотипов трихомонад в осадке ценгрифугата эякулята.

Алгоритм диагностики урогевпталыюго трихомоноза у мужчин с жалобами, получивших при микроскопии окрашенного мазка уретрального отделяемого отрицательный результат по наличию Tr.vaginalis

Итогом проведенных исследований может быть разработанный алгоритм (схема-алгоритм 1) лабораторного обследования пациентов с использованием комбинаций доступных и недорогих методов лабораторной диагностики, претендующих на практическое внедрение. Этот алгоритм поможет врачу - клиницисту в затруднительных случаях подтвердить или исключить диагноз «урогенитальный трихомоноз»: при наличии жалоб у мужчин, но при отсутствии у пациентов Т.vaginalis в окрашенном мазке уретрального отделяемого. Центрифугат спермы исследуется параллельно двумя методашг - культуральпо-микроскопическим диапюстикумом «Vagicult» и МОЭя. При совпадении результатов этих методов поставить диагноз не составляет труда. В случае, когда результаты методов взаимоисключающие, врачу клинической лабораторной диагностики необходимо быть осторожным при постановке диагноза. Рекомендуем воспользоваться предположительным цитологическим заключением «Нельзя исключить положительный диагноз «урогенитальный трихомоноз» или «Требуется дообследование пациента для исключения или подтверждения диагноза» или «Наблюдение и повторное исследование».

Схема-алгоритм 1

Предполагаемый алгоритм диагностики урогеттгальиого трихомоноза у мужчин, получивших отрицательный по паличпю Tr.vaginalis результат при микроскопии окрашенного мазка уретрального отделяемого

выводы

1. Исследование осадка ценггрифугата эякулята у мужчин с подозрением на трихомоноз в 2-3 раза информативнее, чем исследование цельной спермы, уретрального отделяемого, первой порции мочи, секрета предстательной железы.

2. Наиболее информативным методом для выявления трихомоноза у мужчин является микроскопия окрашенного осадка центрифугата эякулята, принятый в нашем исследовании после пересмотра независимым экспертом за референтный; лечение мужчин, проведенное по результатам выявленных Тг.vaginalis этим методом, оказалось эффективным.

3. Культурально-микроскопический диагностикум «Vagicult» отличается высокой чувствительностью (98,3%), прогностической ценностью положительного результата (74,8%), отношением правдоподобия положительного результата - 5,3. Однако, в силу невысокой специфичности (81,4%) метод «Vagicult» не рекомендуется использовать в качестве самостоятельного метода для выявления трихомоноза у мужчин.

4. По результатам исследования реакция непрямой иммунофлюоресценции показала высокую специфичность (90,9%) ири низкой чувствительности (72,5%), Flash-ПЦР -низкую чувствительность (62,2%) и невысокую специфичность (84%); методы могут быть использованы только в качестве дополнительных методов диагностики.

5. Разработанный алгоритм обследования позволяет оптимизировать диагностику трихомоноза у мужчин.

6. Для уверенного диагноза необходимо найти в препарате осадка центрифугата эякулята, окрашенного по Маю-Грюнвальду-Гимзе хотя бы несколько форм с характерными для Tr. vaginalis цитоморфологическмми критериями: ядро в виде косточки сливы или миндалевидное, синия линия перипласта, жгутики или жгутиковые корешки.

7. Созданный архив изображений цитологических препаратов с различными морфологическими формами трихомонад в осадке эякулята, а также архив микрофотографий с препаратов, по которым допущены диагностические ошибки, можно использовать как при обучении врачей клинической лабораторной диагностики, так и в сложных для диагностики случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования предназначены для использования специалистами в области клинической лабораторной диагностики, урологии, дерматовенерологии в медицинских учреждениях.

2. Микроскопическое и культуралыю-микроскопическое (диапюстикумом «Vagicult») исследование осадка центрифугата эякулята, окрашешюго по Маю-Грюнвальду-Гимзе, может быть рекомендовало для выявления Tr.vaginalis у мужчин.

3. Различные морфологические типы Тг.vaginalis необходимо учитывать прн микроскопической диагностике трихомоноза у мужчин.

4. Алгоритм обследования мужчин с подозрением на трихомоноз может быть использовал в практике клинико-диагностических лабораторий для подтверждеш!я или исключения диагноза «урогешггальный трихомоноз»: при наличии урогенитальных жалоб у мужчш, но при отсутствии у пациентов Tr.vaginalis в окрашенном мазке уретрального отделяемого.

5. Архив цитологических изображений различных морофотипов трихомонад в осадке центрифугата эякулята может служить основой дальнейшей разработки справочно-1шформационного пособия для практической работы врачей клинической лабораторной диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саложкова. Ж.Ю., Гугуцидзе Е.Н., Зубков М.Н. Трихомониаз у мужчин: проблема остается. // Актуальные проблемы клинической медицины, сборник научных работ научно-практической конференции 2006 года, Москва - ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ -2006 г. - С.56-57.

2. Сапожкова. Ж.Ю., Гугуцидзе Е.Н., Зубков М.Н.. Трихомониаз у мужчин: проблема остается. //Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии 27-29 апреля 2007г., Сочи, ОК «Дагомыс» Управления делами Президента РФ, Профессиональная ассоциация андрологов России, Москва, 2007г.-С.66.

3. Сапожкова Ж.Ю. Эякулят - материал выбора в диагностике мужского трихомониаза. //Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии 27-29 апреля 2007г., Сочи, ОК «Дагомыс» Управления делами

Президента РФ, Профессиональная ассоциация андрологов России, Москва, 2007r.-C.66.

4. Саложкова Ж.Ю.Сравнигельная оценка частоты обнаружения некоторых возбудителей урогешггальных инфекций у мужчин методом световой микроскопии окрашенных препаратов цельного эякулята и его центрифугата.//Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологаи 27-29 апреля 2007г., Сочи, OK «Дагомыс» Управления делами Президента РФ, Профессиональная ассоциация андрологов России, Москва, 2007г.-С.65.

5. Саложкова Ж.Ю. Целесообразность определения уровня фруктозы и лимонной кислоты в спермоплазме наряду с рутинным исследованием эякулята.,'/Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологаи 27-29 апреля 2007г., Сочи, OK «Дагомыс» Управления делами Президента РФ, Профессиональная ассоциация андрологов России, Москва, 2007г.-С.51.

6. Саложкова Ж.Ю. Влияние мужского носительства атипичной формы трихомонады на частоту дисбаланса влагалищного нормоценоза. // Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологаи 27-29 апреля 2007г., Сочи, OK «Дагомыс» Управления делами Президента РФ, Профессиональная ассоциация андрологов России, Москва, 2007г.-С.62.

7. Саложкова Ж.Ю. Параметры эякулята при бессимптомном носительстве атипичной формы Тг. vaginalis. // Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологаи 27-29 апреля 2007г., Сочи, OK «Дагомыс» Управления делами Президента РФ, Профессиональная ассоциация андрологов России, Москва, 2007г.-С.64.

8. Саложкова Ж.Ю. Современный взгляд на проблему трихомониаза у мужчин. //Вестник Федерального государственного учреждения Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации.-№2.2007г. С. 10-12.

9. Саложкова Ж.Ю. Диагностическое значение лабораторных методов выявления трихомоноза у мужчин. //Вестник последипломного медицинского образования. -№3-4.2009г. С.51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МЗСР -Министерство здравоохранения и социального развития

РФ - Российская Федерация

ФГУ - Федеральное Государственное Учреждение

УПД - Управлешге делами Президента

НПФ - Научно-производственная фирма

ИППП - Инфекции передающиеся половым путем

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КДЛ - Клшшко-диапюстическая лаборатория

ВИЧ - Вирус иммунодифпцита человека

MOM - Микроскопический метод окрашенного мазка

МОЭя - Микроскопия осадка эякулята

Flash-ПЦР -Полимеразно-цепная реакция с детекцнеп флюоресценщш по окончании реакции

РНИФ - Реакция непрямой иммунофлюоресценции

Д1Ж - Дезоксирибонуклеиновая кислота

УО - Уретральное отделяемое

НИМ - Первая порция мочи

СПЖ - Секрет предстательной железы

ЭЯ - Эякулят

Tr. vaginalis -Trichomonas vaginalis

ШI - Истинно положительный

ИО - Истинно отрицательный

ЛП - Ложно положительный

ЛО - Ложно отрицательный

Ч - Чувствительность

С - Специфичность

ПЦ - Прогностическая ценность

ОП - Отношение правдоподобия

БМ - Безопасность метода

СД - Степень доступности

СМ - Стоимость метода

Подписано в печать 07.05.2010 Печ. л. 1,0

Тираж 10Оэкз. Заказ № 49/07.05

Отпечатано в РМАПО

Ул.Баррикадная, 2/1 тел (499) 255-90-08

www.rmapo.ru