Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммо

На правах рукошкн

ЗАХАРКИВ Юрий Федорович

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА СРЕДИ СОЦИАЛЬНО АДАПТИРОВАННЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ И РОЛЬ TRICHOMONAS VAGINALIS В ИХ ВОЗНИКНОВЕНИИ В СВЯЗИ С УСТОЙЧИВОСТЬЮ ШТАММОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ К ДЕЙСТВИИ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.00.30 - эпидемиология 03.00.19 - паразитология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

На\ чиые р\ ководители:

Доктор медицинских наук профессор НИКИТИН Александр Федорович Доктор медицинских наук доцент КОЗЛОВ Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук доцент Доктор медицинских наук профессор

ЖОГОЛЕВ Сергей Дмитриевич АЛЕКСЕЕВ Андрей Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова

Защита состоится «25» марта 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан «_» февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Иванников Ю. Г

мк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 333 млн. новых случаев заболеваний, передающихся половым путем - ЗППП. Из них на мочеполовой трихомоноз приходится 170 млн. случаев, хламидиоз - 89 млн.. гонорею -62 млн.. сифилис - 12 млн. (Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. с соавт., 1996. Серов В.Н. с соавт., 1997, Межевитинова Е.А., 1999, Копылов В.М. с соавт., 2001, Тихомиров A.JI. с соавт., 2003, и др.). Согласно результатам эпидемиологических исследований, в Российской Федерации ежегодно регистрируется более 2 млн. больных ЗППП, причем ведущее место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта занимает мочеполовой трихомоноз. Заболеваемость мочеполовым трихомонозом в России составляет от 261 до 343 на 100000 населения (Борисенко К.К., 1996, Адлер М.В., 1997, Адаскевич В.П., 1998, Скрипкин Ю.К. с соавт., 2001, ВОЗ, 1997, 2003, Тихомиров A.J1. с соавт., 2003, и др.).

Мочеполовой трихомоноз имеет большое медицинское и социально-экономическое значение. У женщин наиболее часто встречаются трихомонадные эндоцервициты (81%), вульвовагиниты (62%), реже -уретриты (18%), воспаления ампулы прямой кишки (Межевитинова Е. А. с соавт., 1999, Прилепская В. Н., 2000, Тихомиров А. Л. с соавт., 2003). Изолированное поражение того или иного участка мочеполовой системы наблюдается крайне редко. Мочеполовой трихомоноз у женщин часто проявляется в форме паразитоносительства или протекает в хронической форме (Thomason J.L., Gelbert S.M., 1989, Межевитинова Е А„ 1999, Прилепская В.Н., 2000, Тихомиров АЛ., Олейник Ч.Г., 2003, и др.).

У женщин, инфицированных T.vagmalis во время беременности, наблюдается предрасположенность к повреждениям плаценты (Minkoff Н. et al., 1984, Wilson Т.Е., Minkoff Н. et al., 1996), преждевременным родам и невынашиванию плода (Hardy Р.Н. et al., 1984, Rosa F.W. et al„ 1987, Cotch M.F., 1990). Многие авторы отмечают, что трихомонадная инвазия может служить причиной развития опухолей шейки матки (Gram I. et al., 1992, Kharsany A.B. et al., 1993, Zhang Z.F. et al., 1994), различных воспалительных заболеваний малого таза (Catteral R.D., 1972, Heine P., McGregor J., 1993) и бесплодия (Grys E„ 1973, Grodstem F. et al., 1993). Наряду с другими ЗППП, мочеполовой трихомоноз увеличивает риск инфицирования ВИЧ (Cameron D. W. et al., 1990, Laga M„ Manoka A. et al., 1993, Laga M. et al., 1991, 1994), так как в очаге воспаления наблюдается скопление ВИЧ-чувствительных Т-лимфоцитов (Laga М. et al., 1993, Swygard Н. et al., 2004.).

По данным ВОЗ (2003) 11% всех случаев уретритов негонококковой этиологии у мужчин вызваны заряжением Т уяртяНя Три^-пмпня-шый

уретрит - наиболее частая форма мочеполфсй^ттНАйИОИАЛЬНЛ»: счин. В

| БИБЛИОТЕКА

I си

« OS

i()"i. стимеи ом протекает в острой форме, в 60-70"-,, - в хронической форме или бессимптомно (Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2003, и др ) У 3050% больных диагностируются осложнения в виде простатитов, везикулитов, эпидидимитов, баланопоститов.

В настоящее время наши представления об этиологии, патогенезе и эпидемиологии ЗППП получили свое дальнейшее развитие. Большое значение в клинике и эпидемиологии этих заболеваний, и особенно мочеполового трихомоноза, придается формированию микробиоценозов половых путей (Межевитинова Е.А., 1999, Клименко Б.В., 2000, Копылов В М. с соавт.. 2001, и др.). Вместе с тем, вопросы о частоте выявления различных микроорганизмов в ассоциации с Т. vaginalis и механизмах их патогенного влияния в литературе освещены недостаточно.

Особою остроту приобретает также проблема лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis, их клинического и эпидемиологического значения. (Du Bouchet L. et al., 1997, Таги Men et al., 2000, Swygard H et al, 2004, и др.). Однако, исследования по этой проблеме пока еще немногочисленны, а полученные результаты во многом противоречивы. Прогресс в ее изучении сдерживается также отсутствием доступных для широкой практики методов определения чувствительности Т. vaginalis к антипротозойным препаратам.

Перечисленные обстоятельства определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у социально адаптированных групп населения и роли Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей и установить значение Т.vaginalis в формировании этой патологии.

2. Определить структуру микробиоценоза урогенитального тракта у больных трихомонозом в зависимости ' от клинических и эпидемиологических проявлений указанной патологии

3 Выяснить распространение лекарственно - устойчивых штаммов Т.vaginalis и их эпидемиологическое и клиническое значение.

Научная новизна

1. Впервые показано, что в возникновении воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей ведущую роль играет Т.vaginalis, которая обнаруживается достоверно чаще, чем (['.trachomatis. M.hominis. U.urealiticum и N.gonorhoeae. При этом смешанные инфекции у таких больных встречаются чаще, чем

моноинфеЗДия/ ■ •

. v' н'

. , » . * * » >

2. Установлена связь структуры микробиоценоза урогенитального тракта с особенностями клинических проявлений указанной патологии у больных трихомонозом. Показано, что хронический трихомоноз чаше, чем острый, протекает как смешанная инвазия. При хроническом трихомонозе микробные ассоциации более чем с двумя возбудитепями ЗППП обнаруживаются чаще, чем при острой инвазии.

3. Установлена зависимость частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis от особенностей клинических проявлений болезни и структуры микробиоценоза урогенитального тракта больных. Лекарственно-устойчивые штаммы T.vaginalis встречаются чаще у больных хроническим трихомонозом, чем у больных острым трихомонозом. Такие штаммы также чаще обнаруживаются у больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, чем у больных с моноинвазией.

4. Впервые выдвинуто и обосновано положение о том, что больные хроническим трихомонозом играют существенную роль в резервации лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis.

Практическая значимость работы. Предложена и обоснована методика определения чувствительности штаммов Т. vaginalis к действию лекарственных препаратов in vivo, основанная на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии больных трихомонозом. При этом критерием лекарственно-устойчивого трихомоноза служит персистенция T.vaginalis в течение 7 и более дней на фоне этиотропной терапии.

Обосновано положение о том, что хронический трихомоноз, протекающий как смешанная инвазия, служит показателем высокого риска обнаружения лекарственно-устойчивого штамма T.vaginalis у больного. Это целесообразно учитывать при выборе тактики лечения больных трихомонозом.

По материалам работы составлены «Методические указания по лабораторной диагностике мочеполового ' трихомоноза в лечебных учреждениях МО РФ», утвержденные Начальником ГВМУ в 2001 г.

Материалы работы используются в учебных курсах по эпидемиологии, медицинской паразитологии и биологии с экологией в Военно-медицинской академии.

Положения, Выносимые на защиту

1. В этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта военнослужащих и членов их семей ведущую роль играет T.vaginalis, которая обнаруживается достоверно чаше, чем С trachomatis, М hominis, U.urealiticum и N.gonorhoeae. При этом смешанные инфекции у таких больных встречаются чаще, чем моноинфекции.

2. Установлена связь структуры микрэбиоценоза урсненитального тракта у больных трихомонозом с особенностями клинических проявлений указанной патологии. Хронический трихомоноз чаше, чем острый протекает как смешанная инвазия. При хроническом трихомонозе также чаще регистрируются микробные ассоциации более чем с двумя во«!}лите.чями ЗППП.

3. Лекарственно-устойчивые штаммы T.vaginahs широко распространены у больных мочеполовым трихомонозом. Такие штаммы встречаются чаше у больных хроническим трихомонозом, чем у больных острым трихомонозом. Также они обнаруживаются чаще \ ботьных смешанными инвазиями, чем у больных моноинвазиями.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на II совещании по теме «Окружающая среда и проблемы паразитарного загрязнения. Паразитологические проблемы больших городов» (Санкт-Петербург, 1996); на II съезде паразитологического общества при РАН (Санкт-Петербург, 1997); на Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии» (Санкт-Петербург, 1998), на конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999); на конференции «Актуальные вопросы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых путей» (Санкт-Петербург, 2000); на Научной конференции и VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2002); на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» Санкт-Петербург, 2004).

Результаты исследований используются в учебных курсах по медицинской паразитологии и биологии с экологией на кафедре биологии имени академика Е.Н.Павловского ВМедА, а также применены и прй разработке учебно-методического пособия «Мочеполовой трихомоноз» (под ред. А.Ф.Никитина, Санкт-Петербург, 1998, 10 е.), справочника «Медицинские лабораторные технэлогии» (в двух томах) под ред. проф. А.И.Карпищенко (Глава 14. «Лабораторная диагностика паразитарных болезней») (Санкт-Петербург, «Интермедика», 1998, 2002).

По теме диссертации опубликовано 25 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов к списка литературы. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 1 рисунком. Список литературы содержит 210 источников, в том числе 102 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период с апреля 2000 года по апрель 2004 года нами было проведено комплексное обследование 623 пациентов (431 женщины и 192 мужчин) с воспалительными заболеваниями урогеннтального тракта, обратившихся за медицинской помощью в Центральную

поликлинику, а также в клинику акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии. Большинство обследованных мужчин были военнослужащими (офицерами, курсантами и слушателями ВВУЗов) в возрасте 19-45 лет. Все обследованные женщины были женами военнослужащих в возрасте 19-40 лет.

Этиологический диагноз устанавливался на основе результатов паразитологических и микробиологических исследований и клинических данных.

У женщин, больных острым трихомонозом, наблюдалась гиперемия слизистой влагалища, отмечались обильные пенистые выделения серо-желтого цвета, нередко с примесью крови, которые сопровождались зудом и жжением в области наружных половых органов. Пациентки предъявляли жалобы на болезненность во время полового акта. При обследовании больных иногда обнаруживались отечность и гиперемия кожи вульвы и слизистой преддверия влагалища. Воспалительные изменения свода влагалища и шейки маткл варьировали от умеренной гиперемии до обширных эрозий. Часто наблюдались поражения слизистой оболочки шейки матки красноватого цвета («малиновая шейка матки»). В некоторых случаях обращали на себя внимание петехиальные геморрагии и опрелости в области промежности Клинические проявления у больных острым трихомонозом продолжались не более месяца (Межевитинова Е.А с соавт., 1999, Прилепская В.Н., 2000, Тихомиров А.Л. с соавт., 2003).

У больных хронической формой трихомоноза заболевание было длительным и рецидивирующим (несколько месяцев и больше). Обострения обычно наступали перед менструациями или после них. Гиперемия слизистой не наблюдалась, или была слабо выраженной. Иногда отмечались гнойные выделения из влагалища. У части больных клинические проявления полностью исчезали, и болезнь переходила в бессимптомную форму.

У мужчин, больных острым трихомонозом, наиболее часто наблюдался трихомонадный уретрит с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки дисталъной части уретры. Больные предъявляли жалобы на нерезко выраженные боли при мочеиспускании, скудные выделения из уретры.

Хронический трихомоноз у мужчин в большинстве случаев протекал бессимптомно или со скудной симптоматикой У половины больных были диагностированы осложнения в виде хронических простатитов, иногда отмечались везикллиты или баланопоститы (Межевитинова Ь.А с соавт, 1999. Прилепская В.Н.. 2000. Тихомиров А.Л. с соавт., 2003).

Материал для исследований. Материалом для паразитологических исследований у женшин служили отделяемое из цервикального канала, смыв из влагалища и осадок мочи; у мужчин - отделяемое из уретры, центрифугат свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы и эякулят.

Накануне обследования женщинам в течение суток не рекомендовалось делать спринцеваний. Материал для анализа брали у них со слизистой заднего свода влагалища. В некоторых случаях исследовали также отделяемое из шейки матки и цервикального канала.

Мужчинам перед обследованием предлагалось в течение 3-4 ч воздерживаться от мочеиспусканий. Материал из уретры у них забирали с глубины 5-7 см посредством ложки Фолькмана или специальным зондом. Исследовали также секрет предстательной железы и эякулят.

Лабораторные методы исследования. Диагностику урогенитального хламидиоза осуществляли методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием диагностикумов «ХлаМоноСкрин» (производства чНиармедик») на основе моноклональных родоспецифических антител.

Микоплазмоз и уреаплазмоз также диагностировали методом ПИФ с использованием диагностикумов «МикогомоФлюоСкрин» и «УреагениФлюоСкрин» на основе поликлональных видоспецифических антител (производства «Ниармедик»).

Диагностику мочеполового трихомоноза проводили путем микроскопии нативных препаратов, а также мазков, окрашенных метиленовым синим, по Романовскому и по Граму (Беднова В.Н с соавт., 1980 - 83, Васильев М.М. с соавт., 1985).

Дня обнаружения трихомонад в нативных' препаратах исследовали осадок мочи, секрет предстательной железы и эякулят у мужчин и смыв из влагалища у женщин.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза трихомоноза использовали ПЦР (Дейвис К., 1990, Симещенко И.Е., Михайлов Н.В., Захаркив Ю Ф., 2002) и культуральный метод (Васильев М.М. с соавт., 1980, Яцуха М.В., 1982, Беднова В.Н. с соавт., 1981, 1982, 1985. Linstead D., 1981, Diamond L. S. 1987. 1995. Захаркив Ю.Ф. с соавт.. 1998 и др.).

Т. vaginalis выращивали на питательной среде СДС-199 М Питательную среду объемом 4,5 мл помещали в стерильные пробирки и заливали слоем стерильного вазелинового масла толщиной 5 мм Посев

производили пастеровской пипеткой путем помещения 0,5 - 1,0 мл исследуемого материала на дно пробирок.

Микроскопическое исследование производили через 48 и 96 часов после посева. При положительных результатах трихомонады давали придонный рост в виде плотного беловатого осадка из которого пастеровской пипеткой брался материал для микроскопического исследования. При отрицательных результатах, исследования повторялись на 7-9 сутки.

Определение чувствительности Trichomonas vaginalis к метронидазолу in vitro. Чувствительность штаммов Т. vaginalis к метронидазолу определяли с помощью метода серийных разведений препарата в питательной среде СДС-199М. Штаммы Т. vaginalis, используемые для исследования, содержали не менее 90% подвижных клеток.

Среду заливали по 4,0 мл в стерильные пробирки, затем в них вносили 0,5 мл раствора, содержащего разные концентрации метронидазола: от 0,25 мкг/мл до 1000 мкг/мл (1 мг/мл).

После этого в пробирки вносили 0,5 мл культуры возбудителя с заранее определенной концентрацией клеток. Контролем служила среда без препарата. Затем для создания анаэробных условий, необходимых для культивирования Т. vaginalis, в пробирки со средой вносили вазелиновое масло (толщина слоя - 0,5 мм). Пробирки с исследуемым материалом инкубировали в термостате при t=37uC. Учет результатов производился через 48 и 96 часов после посева.

Чувствительность трихомонад к метронидазолу оценивали, определяя минимальную ингибирующую концентрацию (MIC), вызывающую иммобилизацию всех клеток Т. vaginalis. К лекарственно-устойчивым относили штаммы, у которых иммобилизация обнаруживалась при концентрациях метронидазола, превышающих 15 мкг/мл.

Определение чувствительности Trichomonas vaginalis к метронидазолу in vivo. Определение чувствительности Т. vaginalis к метронидазолу in vivo проводили с помощью метода, основанного на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала у больных трихомонозом на фоне этиотропной терапии. Было изучено 544 штамма трихомонад, выделенных от мужчин и женщин, больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. Паразитологические исследования материала проводили на 1, 3, 5 и 7 сутки с момента начала лечения. Лекарственно-устойчивыми считали штаммы, которые обнаруживались у больных в течение всего периода наблюдения.

Статистическая обработка результатов исследований

Статистический анализ и обработку результа_ов исследований проводили общепринятыми методами вариационной статистики, рекомендованными И.П. Ашмариным, A.A. Воробьевым (1975) Статистическую значимость показателей, а также различий в сравниваемых выборках оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при уровне вероятности Р=0,95, Р=0.99, Р=0.999. Накопление базы данных и ее информационно-аналитическую обработку, вычислительные операции осуществляли на ПК IBM PC (PCMCIA) «Pentium-4» с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2002 для Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогеннтального тракта у женщин и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении. Клинико-микробиологические и эпидемиологические особенности мочеполового трихомоноза в современных условиях

С целью изучения этиологической структуры воспалительных заболеваний урогеннтального тракта у социально адаптированных групп населения и роли Т. vaginalis в их возникновении нами в период с апреля 2000 года по апрель 2004 года было проведено комплексное микробиологическое и паразитологическое обследование 431 женщины и 192 мужчин, страдающих заболеваниями мочеполовых органов. Целью обследования было обнаружение в исследуемом материале следующих возбудителей ЗППП: T.vaginalis, Neisseria gonorhoeae. Chlamydia trachomatis. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida sp. Наряду с этим, у больных трихомонозом женщин и мужчин были изучены частота смешанных инвазий, в том числе при острых и хронических формах болезни, а также структура микробных ассоциаций при этой патологии. Специальные исследования были посвящены изучению соотношения острых и хронических форм мочеполового трихомоноза в различные периоды года.

В результате проведенных исследований было установлено, что у женщин с воспалительными заболеваниями урогеннтального тракта T.vagmalis встречались в 33,9% случаев. Влагалищные трихомонады обнаруживались чаще, чем C.tTachomatis, М.hominis, U.urealiticum и N.gonorhoeae. (табл.1).

Таблица 1

Частота обнаружения T.vaginalis и других возбудителей урогенитальных инфекций у женщин, больных воспалительными заболеваниями ypoiеннтального тракта_

Возб) дители Количество случаев % сл\чаев Р

Т. vaginalis 146 33,9

Candida sp. 132 30,6 >0.05

С. trachomatis 101 23,4 <0.001

М. hominis 93 21.6 < 0.001

U. urealiticum 44 10,2 <0.001

N. gonorhoeae 40 9,3 <0.001

Примечание, п = 431, где п - общее количество обследованных женщин.

Р - достоверность различий в частоте встречаемости T.vaginalis и других возбудителей ЗППП у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Все это свидетельствует о ведущем значении Т vaginalis в возникновении воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, относящихся к социально адаптированным группам населения.

Было показано, что на долю смешанных инфекций приходится 65,7% всех случаев воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин. Большая доля смешанных инфекций в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта наблюдалась и для других возбудителей: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и Neisseria gonorhoeae (табл.2).

Таблица 2

Соотношение moho- и смешанных инфекций у женщин в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных T.vaginalis и каждым из исследованных возбудителей ЗППП _

Общее Удельный вес Удельный вес

Возбудители кол-во моноинфекций смешанных инфекций Р

абс % абс %

Т. vaginalis 146 63 43,2 83 56,8 <0,05

Candida sp. 132 9 6,8 123 93,2 <0.001

С. trachomatis 101 31 30,7 70 69,3 <0,001

М. hominis 93 9 9,7 84 90,3 <0,001

U. urealiticum 44 19 43,2 25 56,8 > 0.05

N. gonorhoeae 40 17 42,5 23 57,5 >0.05

Все возбудители 431 148 34,3 283 65,7 <0.001

Р - достоверность различий в частоте встречаемости моно- и смешанных инфекций с участием каждого из выявленных возбудителей \ женшин с воспалительными заболеваниями орогенитального тракта

Анализ результатов исследования показал, что у больных трихомонозом смешанные инвазии наблюдались достоверно чаще (56,8%), чем моноинвазии (43,2%).

Результаты изучения частоты выявления различных микроорганизов при трихомонозе, протекающем как смешанная инвазия, показали, что наиболее часто в составе микробной ассоциации обнаруживались С.trachomatis и Candida sp.: в 47,0% и 34,9% случаев соответственно. Достоверно реже (Р<0.01) регистрировались ассоциации T.vaginalis с U.urealiticum (30,1%), N.gonorhoeae - (27,7%) и M.hominis (16,9%).

При этом у женщин, больных трихомонозом ассоциация чаще была образована тремя возбудителями 3(11111 (56.6%), чем двумя (43,4%).

Была также установлена связь структуры микробиоценоза половых путей женщин с особенностями клинических проявлений указанной патологии.

Учитывая существенные клинико-эпидемиологические особенности острого и хронического трихомоноза, нами были изучены распространение смешанных инвазий у данных групп больных, а также частоты встречаемости у них указанных видов возбудителей ЗППП.

В результате анализа было установлено, что при остром трихомонозе ассоциации T.vaginalis со всеми исследованными возбудителями ЗППП, за исключением M.hominis, встречались примерно с одинаковой частотой В то же время, при хроническом трихомонозе наиболее часто в указанных ассоциациях обнаруживались C.trachomatis (табл.3).

Таблица 3

Частота обнаружения разных видов возбудителей ЗППП при смешанных инвазиях у женщин, больных острым и хроническим трихомонозом_

Виды Всего Острый .Хронический р

возбудителей больных трихомоноз трихомоноз

Абс % Р, Абс % Р,

Candida sp. 29 16 39,0 >0,05 13 31,0 < 0.05 >0,05

С. trachomatis 39 17 41,5 22 52,4 >0,05

М. hominis 14 7 17,1 <0,05 7 16,7 <0,001 >0,05

U. ureahticum 25 12 29.3 >0,05 13 31,0 <0,05 >0.05

N. gonorhoeae 23 9 21,9 >0,05 14 33,3 <0,05 >0,05

Примечание. П( =41, где П) - общее количество случаев со смешанными инвазиями у женщин, больных острым трихомонозом; = 42. где п: -

общее количество случаев со смешанными инвазиями j женщин, больных хроническим трихомонозом.

Pi - достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т vaginalis с С. trachomatis по сравнению с другими возбудителями у женщин, больных острым трихомонозом

Р2 - достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т. vaginalis с С. trachomatis по сравнению с другими возбудителями у женщин, больных хроническим трихомонозом

Р, - достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т. vaginalis с каждым из выявленных возбудителей у женщин с острыми и хроническим трихомонозом

Другая важная особенность трихомоноза, протекающего как смешанная инвазия у женщин, заключалась в том, что при хроническом трихомонозе микробная ассоциация с тремя возбудителями встречалась чаще (64,3%), чем с двумя (35,7%).

Аналогичные исследования нами были предприняты по изучению особенностей этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин.

В ходе проведенных исследований было установлено, что в этиологической структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин наблюдается значительное сходство. Отличия касались лишь более частого обнаружения у мужчин, по сравнению с женщинами, U.urealiticum и более редкой регистрации у мужчин, чем у женщин, Candida sp. (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика частоты обнаружения Т. vaginalis и других возбудителей ЗППП у мужчин и женщин, больных воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Возбудители Мужчины Женщины Р

Абс % Абс %

T.vaginalis 74 38,5 146 33,9 >0,05

Candida sp. 35 18,2 132 30,6 <0,001

С. trachomatis 57 29,7 101 23,4 >0,05

М. hominis 37 19.3 93 21,6 >0,05

U. urealiticum 38 19.8 44 10,2 <0.001

N. gonorhoeae 16 8.3 40 9,3 >0.05

Примечание. П| = 192, где П| - общее количество обследованных мужчин; П: = 431, где гъ - общее количество обследованных женщин.

Р - достоверность различий в частоте встречаемости Т. vaginalis и других возбудителей ЗППП у мужчин и женщин с воспалительными заболеваниями > рогенитального тракта

Было также показано, что в структуре воспалительных заболеваний у рогенитального тракта у мужчин, так же как и у женщин, преобладали смешанные инфекции (67,7% и 65,7% соответственно). При этом существенных различий в соотношении моно- и смешанных инфекций при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, вызванных Т.vaginalis и каждым из исследованных возбудителей ЗППП, у мужчин и женщин не наблюдалось (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика соотношения моно- и смешанных инфекций у мужчин и женшин в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных T.vaginalis и каждым из исследованных возбудителей ЗППП

Возбудители Мужчины Женщины

Моноинфекции Сме ИН( шанные >екции Р, Моноинфекции Сме ин< шанные >екции Р 2

абс % абс % абс % абс %

Т. vaginalis 15 20,3 59 79,7 < 0,001 63 43,2 83 56,8 <0,05

Candida sp. 8 22,9 27 77,1 <0,001 9 6,8 123 93,2 < 0,001

С. trachomatis 10 17,5 47 82,5 < 0,001 31 30,7 70 69,3 <0,001

М. hominis 12 32,4 25 67,6 <0.001 9 9,7 84 90,3 <0,001

U. urealiticum 12 31,6 26 68,4 <0,001 19 43,2 25 56,8 >0,05

N. gonorhoeae 5 31,3 11 68,7 <0,001 17 42,5 23 57,5 >0,05

Всего 62 32,3 130 67,7 <0,001 148 34,3 283 65,7 <0,01

Р|- достоверность различий в частоте встречаемости моно- и смешанных инфекций с участием каждого из выявленных возбудителей у мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта Р2 - достоверность различий в частоте встречаемости моно- и смешанных инфекций с участием каждого из выявленных возбудителей у женшин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Сравнительный анализ частоты встречаемости изученных видов возбудителей ЗППП у мужчин и женщин. больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, показал, что при трихомонозе у мужчин реже, чем у женщин, регистрировались Candida sp. (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика частоты встречаемости исследованных видов возбудителей ЗППП у мужчин и женщин, больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия

Виды возбудителей Мужчины Женщины

Частота обнаружения Pi Частота обнаружения Р:

абс % абс %

Candida sp. 17 28,8 <0.05 29 34,9 >0,05

С. trachomatis 29 49,2 - 39 47,0 -

М. hominis 16 27,1 <0.05 14 16,9 <0.001

U. urealiticum 20 33,9 >0.05 25 30,1 <0.01

N. gonorhoeae 16 27,1 >0.05 23 27,7 <0,01

Всего 59 100,0 - 83 100,0 -

Pi - достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций T.vaginalis с C.trachomatis по сравнению с другими возбудителями у мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта Рз - достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций T.vaginalis с C.trachomatis по сравнению с другими возбудителями у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

При этом микробная ассоциация у мужчин, больных трихомонозом, чаще была образована тремя возбудителями ЗППП (66,1%), чем двумя (33,9%).

Принимая во внимание клинико-эпидемиологические особенности острого и хронического трихомоноза, нами был проведен сравнительный анализ соотношения этих форм в общей структуре заболеваемости трихомонозом мужчин и женщин. В ходе исследований было показано, что в структуре заболеваемости трихомонозом доля острых и хронических форм этой инвазии составляла у женщин соответственно 63% и 37%, у мужчин - 66,2% и 33,8%.

Высокий удельный вес хронических форм трихомоноза в общей структуре заболеваемости этой инвазией наблюдался во все месяцы года, и лишь в сентябре и октябре он заметно снижался (рисунок 1).

Это, по-видимому, обусловлено активизацией механизма передачи Т. vaginalis в летне-осенний период и, как следствие, увеличением частоты регистрации в указанный период случаев заболеваний острым трихомонозом.

III IV V VI VII VIII IX I Острый трихомоноз ОХронический три;омоноз

■ Острый трихомоноз О Хронический трихомоноз

Рис. 1. Характеристика соотношения острых и хронических форм мочеполового трихомоноза в различные периоды года (А - 2000, Б -2001 г.)

Была также установлена связь структуры микробиоценоза половых путей мужчин и женщин с особенностями клинических проявлений трихомоноза.

С этой целью нами была проведена сравнительная оценка распространения смешанных инвазий у мужчин и женщин, больных острым и хроническим трихомонозом, а также определена частота обнаружения у них исследованных видов возбудителей ЗППП.

Результаты сравнительного анализа показали, что у мужчин, в отличие от женщин, ассоциации T.vaginalis со всеми исследованными возбудителями ЗППП при остром трихомонозе встречались с одинаковой частотой, тогда как при хроническом трихомонозе в ассоциациях достоверно чаше регистрировалась C.trachomatis (51,3%), чем Candida sp.

(28,2%) и N.gonorhoeae (25.6%). Другая важная особенность трихомоноза, протекающего как смешанная инвазия, у мужчин, заключалась в том. что микробные ассоциации с тремя возбудителями ЗППП при хроническом трихомонозе регистрировались чаще (69.2%), чем с двумя (30,8%).

Таким образом, обобщая результаты исследований по оценке этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей, можно сформулировать вывод о ведущей роли T.vagmalis в их возникновении. Анализ полученных результатов позволил также установить особенности эпидемиологических и клинических проявлений трихомоноза, которые заключаются в широком распространении смешанных инвазий, нередко протекающих в современных условиях в хронической форме.

Распространение лекарственно-устойчивых штаммов Т. vaginalis среди больных трихомонозом, относящихся к социально адаптированным группам населения (клинико-эпндемио.югические аспекты).

Для обоснования определения устойчивости штаммов Т. vaginalis к лекарственным препаратам с помощью метода, основанного на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии, нами были проведены специальные исследования. Они включали сравнительную оценку результатов одновременного изучения чувствительности штаммов Т. vaginalis к метронидазолу in vitro и in vivo, учитывающего сроки исчезновения трихомонад из исследуемого материала на фоне лечения метронидазолом. Всего нами было изучено 15 штаммов трихомонад.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что у четырех лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis метронидазол вызывал иммобилизацию клеток в концентрации 125 мкг/мл, у двух f штаммов - в концентрации 250 мкг/мл. В группе чувствительных штаммов

иммобилизация клеток трихомонад наблюдалась при следующих концентрациях метронидазола- 0,5 мкг/мл - у одного штамма, 1 мкг/мл - у двух штаммов и 2 мкг/мл - у шести штаммов.

Было также установтено, что у всех больных, инвазированных лекарственно-чувствительными штаммами, трихомонады исчезали на 1-5 сутки после начала курса этиотропной терапии и впоследствии не обнаруживались в течение всего срока наблюдения (2 месяца). Напротив, у больных, зараженных лекарственно-устойчивыми штаммами, трихомонады обнаруживались в исследуемом материале на протяжении всего периода наблюдения На 7 сутки трихомонады не были выявлены лишь у одного из обследованных больных. Однако спустя неделю, при

повторном микроскопическом исследовании, результат оказался положительным (рис.2).

"■^"Чувствительные штаммы Устойчивые штаммы

Рис.2. Динамика исчезновения Т. vaginalis из исследуемого материала на фоне терапии метронидазолом (в днях после начала лечения)

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что предлагаемый нами метод, основанный на определении сроков исчезновения трихомонад из исследуемого материала на фоне этиотропной терапии (in v ivo), может быть использован для оценки чувствительности Т vaginalis к антипротозойным препаратам.

Анализ результатов исследований по определению распространения лекарственно- устойчивых штаммов Т.vaginalisпоказал, что у больных трихомонозом в 11% случаев обнаруживаются штаммы трихомонад, устойчивые к действию метронидазола, в том числе резистентные к высоким (125 мкг/мл) концентрациям препарата. В связи с этим можно предположить, что наблюдаемая в настоящее время стабильно высокая заболеваемость этой инвазией связана не только "с усилением циркуляции возбудителей, обусловленным социально-экономическими факторами, но и с формированием и широким распространением среди местных штаммов Т. vaginalis устойчивости к действию лекарственных препаратов.

В ходе проведенных исследований было показано, что лекарственно-устойчивые штаммы T.vaginalis у больных хроническим трихомонозом встречаются значительно (в 4 раза) чаще, чем у больных острым трихомонозом (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная оценка частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов Тл^шаНз, выделенных от больных острым и хроническим трихомонозом, к метронндазолу__

Форма заболевания Кол-во больных Устойчивые штаммы Чувствительные штаммы

Абс % Pi Абс % Р,

Острый трихомоноз 201 8 3,9 <0,001 193 96,1 <0,001

Хронический трихомоноз 343 52 15,2 291 84,8

Р, - достоверность различий в частоте встречаемости штаммов Т.vaginalis, устойчивых к метронндазолу, у больных острой и хронической формой мочеполового трихомоноза

Р2 - достоверность различий в частоте встречаемости штаммов Т.уа24паН5, чувствительных к метронндазолу, у больных острой и хронической формой мочеполового трихомоноза

Установленная закономерность служит не только веским обоснованием существенной роли, которую играют больные хроническим трихомонозом в резервации лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis, но и позволяет предположить, что заражение такими штаммами является одной из причин, способствующих становлению хронических форм этой инвазии.

Было также установлено, что лекарственно-устойчивые штаммы трихомонад у больных смешанными инвазиями встречались существенно (в 3 раза) чаще при хроническом трихомонозе, чем при остром. Такие штаммы у больных хроническим трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, встречались в 2 раза чаще, чем у больных моноинвазией (табл.8). При этом отчетливо наблюдалась тенденция более частого обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад с увеличением количества возбудителей в микробной ассоциации (табл.9).

Таблица 8

Частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как моно- и смешанная инвазия

Форма заболевания Моноинвазия Смешанная инвазия Р,

абс % Р, абс % Рл

Острый трихомоноз 1/81 1,2 <0,01 4/6 7 5,9 <0,01 >0.05

Хронический трихомоноз 12/137 8.8 39/206 18,5 <0,01

Примечание' в числителе - кол-во больных, у которых обнаружены лекарственно-устойчивые штаммы трихочонад: в знаменателе - обшее кот-во обследованных больных

Pi - достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как моноинвазия

Р2 - достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия Рз - достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как моно- и смешанная инвазия *

Таблица 9

Частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов T.vag¡пalis у больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, с разным количеством возбудителей ЗППП в микробной ассоциации

Форма болезни Ассоциации Т. vaginalis с одним возбудителем ЗППП Ассоциации Т. vaginalis с двумя возбудителями ЗППП Рз

абс % Р. абс % Рг

Острый трихомоноз 2/35 5,7 > 0,05 2/32 6,3 <0,05 >0,05

Хронический трихомоноз 15/94 15,9 24/112 21,4 >0,05

Примечание: в числителе - кол-во больных, у которых обнаружена ассоциация лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginal¡s с другими возбудителями ЗППП; в знаменателе - общее кол-во обследованных больных

Р] - достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад в ассоциациях с одним возбудителем ЗППП у больных острым и хроническим мочеполовым трихомонозом Ра - достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад в ассоциациях с двумя возбудителями ЗППП у больных острым и хроническим мочеполовым трихомонозом Р1 - достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад в ассоциациях с одним и двумя возбудителями ЗППП у больных острым и хроническим мочеполовым трихомонозом

Поскольку заражение несколькими возбудителями ЗППП как правито бывает связано с частой сменой половых партнеров (Халемина Я А , 1994, Юцковский А.В., 1999, Чеботарев В.В , 1999, Торшина Н.Е.. 2001. и др ), полученные данные можно рассматривать как косвенное свидетельство того, что беспорядочная сексуальная жизнь играет большую роль в заражении лекарственно-устойчивыми штаммами T.vaginalis и в формировании хронического трихомоноза.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта на долю трихомоноза приходится 33,9% всех случаев заболеваний T.vaginalis при этой патологии обнаруживается достоверно чаще, чем С.trachomatis, M.hominis, U.urealiticum и N.gonorhoeae, которые встречаются соответственно у 23,4%, 21,6%, 10,2% и 9,3% больных урогенитальными инвазиями.

2. В этиологической структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин наблюдается значительное сходство. Отличия касаются лишь более частого обнаружения у мужчин по сравнению с женщинами U.urealiticum и более редкой регистрации у мужчин Candida sp.

3. Большое место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин занимают смешанные инфекции. На их долю приходится соответственно 67,7% и 65,7% всех случаев заболеваний. При этом смешанные инфекции у больных, зараженных T.vaginalis и Candida sp., встречаются достоверно чаще, чем моноинфекции.

4. При трихомонозе, протекающем как смешанная инвазия, наиболее часто в составе микробной ассоциации у женщин обнаруживаются C.trachomatis и Candida sp. (в 47,0% и 34,9% случаев соответственно), а у мужчин C.trachomatis и U.urealiticum (49,2% и 33,9% соответственно). Микробная ассоциация у больных трихомонозом мужчин и женщин чаще образована тремя возбудители ЗППП, чем двумя.

5. В структуре заболеваемости трихомонозом доля острых и хронических форм этой инвазии у женщин составляет 63% и 37% соответственно, у мужчин - 66,2% и 33,8%. Высокий удельный вес хронических форм трихомоноза в общей структуре заболеваемости этой инвазией наблюдается во все месяцы года, и лишь в сентябре и октябре он заметно снижается. Это обусловлено активизацией механизма передачи Т vaginalis в летне-осенний период и, как следствие, увеличением частоты регистрации в указанный период случаев заболеваний острым трихомонозом.

6. Хронический трихомоноз чаше, чем острый, протекает как-смешанная инвазия у женщин (82,0% и 58,4% соответственно) и у мужчин (69,7% и 66,9% соответственно). При хроническом трихомонозе также чаше, чем при острой инвазии, регистрируются микробные ассоциации с тремя возбудителями ЗППП у женщин (64,3% и 48,8% соответственно) и у му жчин (69,2% и 60% соответственно).

7. Предложен и обоснован метод определения устойчивости штаммов T.vaginalis к действию антипротозойных препаратов, основанный на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии больных трихомонозом.

8. У больных трихомонозом часто (в 11% случаев) обнаруживаются штаммы T.vaginalis, устойчивые к действию метронидазола, в том числе резистентные к высоким (125 мкг/мл) концентрациям препарата.

9. В резервации лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад существенную роль играют больные хроническим трихомонозом. Лекарственно-устойчивые штаммы T.vaginalis у них встречаются значительно (в 4 раза) чаще, чем у больных острым трихомонозом (15,2% и 3,9% соответственно).

10. Лекарственно-устойчивые штаммы трихомонад у больных смешанными инвазиями встречаются существенно (в 3 раза) чаще при хроническом трихомонозе, чем при остром (18,9% и 5,9% соответственно). Лекарственно-устойчивые штаммы у больных хроническим трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, встречаются в 2 раза чаще, чем у больных моноинвазиями (18,9% и 8,8% соответственно).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зах аркив Ю.Ф. Мочеполовой трихомоноз / Ю.Ф. Захаркив, Е.Е.Белугина, К.Г.Стрельцова; Ред. А.Ф.Никитин // Материалы Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии» СПб.: ВМедА, 1998. - 10 с.

2. Захаркив Ю.Ф. Сравнительная оцейка различных критериев определения чувствительности Т. vaginalis к антипротозойным препаратам / Ю.Ф. Захаркив, А.Л. Позняк, Р.В. Гудков // Материалы Научной конференции и VIII Съезда итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине». СПб.: ВМедА, 2002. - С. 128.

3. Захаркив Ю.Ф. Сравнительная эффективность современных схем этиотропной терапии, применяемых в виде эмпирического и рационального лечения больных мочеполовым трихомонозом / Ю.Ф. Захаркив, А.Л. Позняк, С.Н Сидорчук, Р.В. Гудков II Материалы Научной конференции и VIII Съезда итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине».

СПб.: ВМедА, 2002. - С. 128-129.

4. Кира Е.Ф. Применение орнидазола для лечения урогенитального трихомониаза у беременных / Е.Ф. Кира, А.Ф. Никитин, И.А. Симчера, Ю Ф. Захаркив // Материалы Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии». -СПб.: ВМедА, 1998,- С. 171.

5. Кира Е.Ф. Урогенитальный трихомониаз у беременных с дисбиотическими и воспалительными заболеваниями влагалища / Е.Ф. Кира, А.Ф. Никитин, И.А. Симчера, Л.В. Иванова, Е.Е. Белугина, Ю.Ф. Захаркив // Материалы Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии». - СПб.: ВМедА, 1998.-С. 172.

6. Лобз ин Ю.В. Эмпирическая химиотерапия бактероидно-трихомонадных ассоциаций у больных генерализованными формами хламидийной инфекции / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, А.Ф. Никитин, И.В. Нуралова, О.В. Хлопунова, Ю.Ф. Захаркив, Л.П. Свиридов, А.С. Симбирцев, Ю.С. Лебедзевич // Материалы Конференции «Актуальные вопросы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых путей». - СПб, ВМедА, 2000. - С . 17-23.

7. Лобз ин Ю.В. Трихомонадно-бактероидные ассоциации у больных с мочеполовыми хламидиозами: диагностика, клиника и рациональные схемы химиотерапии / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив, А.С. Симбирцев, Е.А. Попов // Проблемы реабилитации. - 2001. - Т.1, № 4. -С. 87-95.

8. Лобз ин Ю.В. Бактероидно-трихомонадные ассоциации у больных с мочеполовыми хламидиозами, протекающими с системными проявлениями: диагностика, сравнительная эффективность современных препаратов / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, А.С. Симбирцев, О.В. Хлопунова, Ю.С. Лебедзевич, Ю.Ф. Захаркив // Сборник статей под ред. Ю.В.Лобзина. - СПб., ВМедА, 2001. - С. 5-7.

9. Никитин А.Ф. Сравнительная оценка диагностической ценности микроскопических методов диагностики мочеполового трихомониаза / А.Ф. Никитин, Ю.Ф. Захаркив, А.В. Матиевский // Тезисы докладов 2-го совещания по теме: «Окружающая среда и проблемы паразитарного загрязнения. Паразитологические проблемы больших городов». - СПб, 1996.-С.59.

10. Никитин А.Ф. Чувствительность отдельных штаммов Т. vaginalis к противопротозойным препаратам, применяемым для лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта / А.Ф. Никитин, Ю.Ф. Захаркив, Е.Е. Белугина, К.Г. Стрельцова // Материалы II сьезда Паразитологического общества при РАН. - СПб, 1997. - С. 19.

11. Никитин А Ф. Лабораторная диагностика паразитарных болезней /А.Ф Никитин. Д.Т Жоголев, В.Н. Мокроусов. Ю Ф Захаркив // Справочник «Медицинские лабораторные технологии» под ред. А.И.Карпишенко. - С.-Пб, «Интермедика», 1998. - Т. 1. - С. 327-388

12. Никитин А.Ф. Чувствительность к новым антипротозойным препаратам штаммов Т. vaginalis, выделенных от больных, неоднократно и длительно лечившихся по поводу воспалительных заболеваний урогенитального тракта / А.Ф. Никитин, Ю.Ф. Захаркив, Е.Е. Белугина, К.Г. Стрельцова // Материалы Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии». -СПб, ВМедА, 1998.- С. 170-171.

13. Никитин А.Ф. Морфологические особенности штаммов Т. vaginalis, выделенных от больных воспалительными заболеваниями урогенитального тракта / А.Ф. Никитин, Ю.Ф. Захаркив, Е.Е. Белугина, К.Г. Стрельцова // Материалы Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии». -СПб, ВМедА, 1998,- С. 172.

14. Никитин А.Ф. Оценка чувствительности отдельных штаммов Trichomonas vaginalis к орнидозолу и макмирору у больных острым трихомонозом / А.Ф. Никитин, Ю.Ф. Захаркив, В.Н. Печенев, К.Г. Стрельцова, Е.Е. Белугина // Тезисы докладов конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - СПб, ВМедА, 1999.-- С. 208.

15. Никитин А.Ф. Оценка чувствительности отдельных штаммов Trichomonas vaginalis к орнидозолу и макмирору у больных хроническим трихомонозом / А.Ф. Никитин. Ю.Ф. Захаркив, В.Н. Печенев, К.Г. Стрельцова, Е.Е. Белугина // Тезисы докладов конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - СПб, ВМедА, 1999.- С. 209.

16. Никитин А.Ф. К вопросу о морфологии Trichomonas vaginalis / А.Ф. Никитин, Ю.Ф. Захаркив, В.Н. Печенев, Е.Е. Белугина, К.Г. Стрельцова // Тезисы докладов конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - СПб, ВМедА, 1999. -С. 209-210.

17. Никитин А.Ф. Частота встречаемости урогенитальных микст-инфекций с участием Trichomonas vaginalis у больных острыми воспалительными заболеваниями урогенитального тракта / А.Ф. Никитин, Ю.Ф. Захаркив, Е.Е. Белугина, К.Г. Стрельцова // Тезисы докладов конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - СПб, ВМедА, 1999 - С. 210

18. Никитин АФ Сравнительная оценка чувствительности штаммов Т. vaginalis, выделенных от больных острым и хроническим трихомонозом к орнидазолу и ниморазолу / А.Ф. Никитин. Ю.Ф Захаркив, Е.Е Белугина, К.Г. Стрельцова // Тезисы докладов конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - СПб, ВМедА, 1999. - С. 210.

19. Никитин АФ Лабораторная диагностика мочеполового трихомоноза в лечебных учреждениях МО РФ / А.Ф. Никитин, П.А. Бабкин, Д.Т. Жоголев, И.А. Симчера, Н.В. Михайлов. Ю.Ф Захаркив // Методические рекомендации. - М.: МО РФ, ГВМУ. - 2001. - 12 с.

20. Никитин А Ф. Лабораторная диагностика паразитарных болезней /А.Ф. Никитин, Д.Т. Жоголев, В.Н. Мокроусов, С С.Козлов, А.И.Соловьев, Ю.Ф. Захаркив // Справочник «Медицинские лабораторные технологии» под ред. А.И.Карпищенко. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб, «Интермедика», 2002. - Т.1. - С. 328-389.

21. Позняк А. Л. <(0 целесообразности и эффективности применения макмирора в комплексной терапии больных генерализованными формами хламидиозов / А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив // Тезисы докладов конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - СПб, ВМедА, 1999. - С. 542.

22. Позняк А.Л. Хронический урогенитальный хламидиоз в сочетании с мочеполовым трихомонозом / А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук, И.В. Нуралова, Ю Ф. Захаркив // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб, ВМедА, 2003. - С. 303.

23. Позняк А.Л. Этиотропная терапия мочеполового трихомоноза у больных с распространенными формами урогенитального хламидиоза / А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук, И.В. Нуралова, Ю.Ф. Захаркив // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб, ВМедА, 2003. -С. 303-304.

24. Позняк А.Л. Зависимость эффективности этиотропной терапии больных трихомонозом от чувствительности штаммов возбудителя к антипротозойным препаратам / А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук, Ю.Ф. Захаркив, Р В. Гудков // Материалы Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». -СПб, ВМедА, 2003. - С. 192-193.

25. Симещенко И.Е. К проблеме лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза / И.Е. Симещенко, Н.В. Михайлов, Ю.Ф. Захаркив // Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней». - М., 2002. -С.78-80.

I

Подписано в печать'й<.ог.а Формат 60x84 '/,

Объем 1 '/-> пл._Тираж <ес экз._Заказ N° Я/

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6

«-3 102

РНБ Русский фонд

2006-4 6181

По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 333 млн. новых случаев заболеваний, передающихся половым путем - ЗППП. Из них на мочеполовой трихомоноз приходится 170 млн. случаев, хламидиоз - 89 млн., гонорею - 62 млн., сифилис - 12 млн. (Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. с соавт., 1996, Серов В.Н. с соавт., 1997, Межевитинова Е.А., 1999, Копылов В.М. с соавт., 2001, Тихомиров A.JI. с соавт., 2003, и др.). Согласно результатам эпидемиологических исследований, в Российской Федерации ежегодно регистрируется более 2 млн. больных ЗППП, причем ведущее место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта занимает мочеполовой трихомоноз. Заболеваемость мочеполовым трихомонозом в России составляет от 261 до 343 на 100000 населения (Борисенко К.К., 1996, Адлер М.В., 1997, Адаскевич В.П., 1998, Скрипкин Ю.К. с соавт., 1999, ВОЗ, 1997, 2003, Тихомиров A.JT. с соавт., 2003, и др.).

Мочеполовой трихомоноз имеет большое медицинское и социально-экономическое значение. У женщин наиболее часто встречаются трихомонадные эндоцервициты (81%), вульвовагиниты (62%), реже -уретриты (18%), воспаления ампулы прямой кишки (Межевитинова Е.А. с соавт., 1999, Прилепская В.Н., 2000, Тихомиров А.Л. с соавт., 2003). Изолированное поражение того или иного участка мочеполовой системы наблюдается крайне редко. Мочеполовой трихомоноз у женщин часто проявляется в форме паразитоносительства или протекает в хронической форме (Thomason J.L., Gelbert S.M., 1989, Межевитинова Е.А., 1999, Прилепская В.Н., 2000, Тихомиров AJI., Олейник Ч.Г., 2003, и др.).

У женщин, инфицированных Т. vaginalis во время беременности, наблюдается предрасположенность к повреждениям плаценты (Minkoff Н. et al., 1984, Wilson Т.Е., Minkoff II. et al., 1996), преждевременным родам и невынашиванию плода (Hardy Р.Н. et al., 1984, Rosa F.W. et al., 1987, Cotch M.F., 1990). Многие авторы отмечают, что трихомонадная инвазия может служить причиной развития опухолей шейки матки (Gram I. et al., 1992, Kharsany А. В. et al., 1993, Zhang Z.F. et al., 1994), различных воспалительных заболеваний малого таза (Catteral R.D., 1972, Heine P., McGregor J., 1993) и бесплодия (Grys E., 1973, Grodstein F. et al., 1993). Наряду с другими ЗППП, мочеполовой трихомоноз увеличивает риск инфицирования ВИЧ (Cameron D. W. et al., 1990, Laga M., Manoka A. et al., 1993, Laga M et al., 1991, 1994), так как в очаге воспаления наблюдается скопление ВИЧ-чувствительных Т-лимфоцитов (Laga М. et al., 1993, Swygard Н., et al., 2004).

По данным ВОЗ (2003) 11% всех случаев уретритов негонококковой этиологии у мужчин вызваны заражением T.vaginalis. Трихомонадный уретрит - наиболее частая форма мочеполового трихомоноза у мужчин. В 30% случаев он протекает в острой форме, в 60-70% - в хронической форме или бессимптомно (Тихомиров A.JL, Олейник Ч.Г., 2003, и др.). У 3050% больных диагностируются осложнения в виде простатитов, везикулитов, эпидидимитов, баланопоститов.

В настоящее время наши представления об этиологии, патогенезе и эпидемиологии ЗППП получили свое дальнейшее развитие. Большое значение в клинике и эпидемиологии этих заболеваний, и особенно мочеполового трихомоноза, придается формированию микробиоценозов половых путей (Межевитинова Е.А., 1999, Клименко Б.В., 2000, Копылов В.М. с соавт., 2001, и др.). Вместе с тем, вопросы о частоте выявления различных микроорганизмов в ассоциации с Т. vaginalis и механизмах их патогенного влияния в литературе освещены недостаточно.

Особую остроту приобретает также проблема лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis, их клинического и эпидемиологического значения. (Du Bouchet L., et al., 1997, Tarn Men I.T. et al., 2000, Swygard Il.et al., 2004, и др.). Однако, исследования по этой проблеме пока еще немногочисленны, а полученные результаты во многом противоречивы. Прогресс в ее изучении сдерживается также отсутствием доступных для широкой практики методов определения чувствительности Т. vaginalis к антипротозойным препаратам.

Перечисленные обстоятельства определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Оценка этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у социально адаптированных групп населения и роли Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей и установить значение Т.vaginalis в формировании этой патологии.

2. Определить структуру микробиоценоза урогенитального тракта у больных трихомонозом в зависимости от клинических и эпидемиологических проявлений указанной патологии.

3. Выяснить распространение лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis и их эпидемиологическое и клиническое значение.

Научная новизна

1. Впервые показано, что в возникновении воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей ведущую роль играет Trichomonas vaginalis, которая обнаруживается достоверно чаще, чем Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Neisseria gonorrhoeae. При этом смешанные инфекции у таких больных встречаются чаще, чем моноинфекции.

2. Установлена связь структуры микробиоценоза урогенитального тракта у больных трихомонозом с особенностями клинических проявлений указанной патологии. Показано, что хронический трихомоноз чаще, чем острый, протекает как смешанная инвазия. При хроническом трихомонозе также чаще обнаруживаются микробные ассоциации с тремя возбудителями ЗППП, чем с двумя.

3. Установлена зависимость частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis у больных трихомонозом от особенностей клинических проявлений болезни и структуры микробиоценоза урогенитального тракта. Лекарственно-устойчивые штаммы Т.vaginalis у больных хроническим трихомонозом встречаются чаще, чем у больных острым трихомонозом. Такие штаммы также чаще обнаруживаются у больных трихомнозом, протекающим как смешанная инвазия, чем у больных с моноинвазией.

4. Впервые выдвинуто и обосновано положение о том, что больные хроническим трихомонозом играют существенную роль в резервации лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis.

Практическая значимость работы

Предложена и обоснована методика определения чувствительности штаммов Т. vaginalis к действию лекарственных препаратов in vivo, основанная на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии больных трихомонозом. При этом критерием лекарственно-устойчивого трихомоноза служит персистенция T.vaginalis в течение 7 и более дней на фоне этиотропной терапии.

Обосновано положение о том, что хронический трихомоноз, протекающий как смешанная инвазия, может рассматриваться как признак, свидетельствующий о высокой вероятности обнаружения лекарственно-устойчивого штамма T.vaginalis. Этот показатель целесообразно использовать для выбора тактики лечения больных трихомонозом.

По материалам работы составлены «Методические указания по лабораторной диагностике мочеполового трихомоноза в лечебных учреждениях МО РФ», утвержденные Начальником ГВМУ в 2001 г.

Материалы работы используются в учебных курсах по эпидемиологии, медицинской паразитологии и биологии с экологией в Военно-медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на II совещании по теме «Окружающая среда и проблемы паразитарного загрязнения. Паразитологические проблемы больших городов» (Санкт-Петербург, 1996), на II съезде паразитологического общества при РАН (Санкт-Петербург, 1997); на Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии» (Санкт-Петербург, 1998), на конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999); на конференции «Актуальные вопросы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых путей» (Санкт-Петербург, 2000); на Научной конференции и VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2002); на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» Санкт-Петербург, 2004).

Результаты исследований использованы в учебных курсах по медицинской паразитологии и биологии с экологией на кафедре биологии им. академика Е.Н.Павловского Военно-медицинской академии и при разработке учебно- методического пособия «Мочеполовой трихомоноз» (под ред. А.Ф.Никитина, Санкт-Петербург, 1998, 10 е.), справочника «Медицинские лабораторные технологии» (в двух томах) под ред. проф. А.И.Карпищенко (Глава 14. «Лабораторная диагностика паразитарных болезней») (Санкт-Петербург, «Интермедика», 1998, 2002).

По материалам диссертации опубликовано 25 работ.

Положения, выносимые на защиту

1.В этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у больных военнослужащих и членов их семей ведущую роль играет Trichomonas vaginalis, которая обнаруживается достоверно чаще, чем Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Neisseria gonorrhoeae. При этом смешанные инфекции у таких больных встречаются чаще, чем моноинфекции.

2. Установлена связь структуры микробиоценоза. урогенитального тракта у больных трихомонозом с особенностями клинических проявлений указанной патологии. Хронический трихомоноз чаще, чем острый протекает как смешанная инвазия. При хроническом трихомонозе, также чаще регистрируются микробные ассоциации с тремя возбудителями ЗППП, чем с двумя.

3. Лекарственно-устойчивые штаммы Т. vaginalis широко распространены у больных мочеполовым трихомонозом. Такие штаммы встречаются чаще у больных хроническим трихомонозом, чем у больных острым трихомонозом. Они обнаруживаются также чаще у больных смешанными инвазиями, чем у больных моноинвазиями.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта на долю трихомоноза приходится 33,9% всех случаев заболеваний. Trichomonas vaginalis при этой патологии обнаруживается достоверно чаще, чем Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Neisseria gonorrhoeae, которые встречаются соответственно у 23,4%, 21,6%, 10,2% и 9,3% больных урогенитальными инфекциями.

2. В этиологической структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин наблюдается значительное сходство. Отличия касаются лишь более частого обнаружения у мужчин по сравнению с женщинами Ureaplasma urealyticum и более редкой регистрации у мужчин Candida sp.

3. Большое место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин занимают смешанные инфекции. На их долю приходится соответственно 67,7% и 65,7% всех случаев заболеваний. При этом смешанные инфекции у больных, зараженных Trichomonas vaginalis и Candida sp., встречаются достоверно чаще, чем моноинфекции.

4. При трихомонозе, протекающем как смешанная инвазия, наиболее часто в составе микробной ассоциации у женщин обнаруживаются Chlamydia trachomatis и Candida sp. (в 47,0% и 34,9% случаев соответственно), а у мужчин Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum (49,2% и 33,9% соответственно). Микробная ассоциация у больных трихомонозом мужчин и женщин чаще образована тремя возбудителя ЗППП, чем двумя.

5. В структуре заболеваемости трихомонозом доля острых и хронических форм этой инвазии у женщин составляет 63% и 37% соответственно, у мужчин - 66,2% и 33,8%. Высокий удельный вес хронических форм трихомоноза в общей структуре заболеваемости этой инвазией наблюдается во все месяцы года, и лишь в сентябре и октябре он заметно снижается. Это обусловлено активизацией механизма передачи Trichomonas vaginalis в летне-осенний период и, как следствие, увеличением частоты регистрации в указанный период случаев заболеваний острым трихомонозом.

6. Хронический трихомоноз чаще, чем острый, протекает как смешанная инвазия у женщин (82,0% и 58,4% соответственно) и у мужчин (69,7% и 66,9% соответственно). При хроническом трихомонозе также чаще, чем при острой инвазии, регистрируются микробные ассоциации с тремя возбудителями ЗППП у женщин (64,3% и 48,8% соответственно) и у мужчин (69,2% и 60% соответственно).

7. Предложен и обоснован метод определения устойчивости штаммов Trichomonas vaginalis к действию антипротозойных препаратов, основанный на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии больных трихомонозом.

8. У больных трихомонозом часто (в 11% случаев) обнаруживаются штаммы Trichomonas vaginalis, устойчивые к действию метронидазола, в том числе резистентные к высоким (125 мкг/мл) концентрациям препарата.

9. В резервации лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад существенную роль играют больные хроническим трихомонозом. Лекарственно-устойчивые штаммы Trichomonas vaginalis у них встречаются значительно (в 4 раза) чаще, чем у больных острым трихомонозом (15,2% и 3,9% соответственно).

10. Лекарственно-устойчивые штаммы трихомонад у больных смешанными инвазиями встречаются существенно (в 3 раза) чаще при хроническом трихомонозе, чем при остром (18,9%) и 5,9% соответственно). Лекарственно-устойчивые штаммы у больных хроническим трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, встречаются в 2 раза чаще, чем у больных моноинвазиями (18,9% и 8,8% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен и обоснован метод определения устойчивости штаммов Т.vaginalis к действию антипротозойных препаратов, основанный на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии больным трихомонозом. Этот метод рекомендован к применению в лечебных и профилактических учреждениях с целью обоснования схем рациональной этиотропной терапии больных трихомонозом.

2. Хронический трихомоноз, протекающий как смешанная инвазия, может рассматриваться как признак, свидетельствующий о высокой вероятности обнаружения лекарственно-устойчивого штамма T.vaginalis, что целесообразно учитывать для выбора тактики лечения больных.

3. Материалы работы рекомендуются для использования в учебных курсах по эпидемиологии, микробиологии, медицинской паразитологии и биологии с экологией в высших медицинских учебных заведениях.