Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое значение прямой электрокардиографии плода в родах

На правах рукописи

КАРАГУЛЯН РУСЛАН РУБЕНОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

ПЛОДАВРОДАХ 14.00.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2004

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта Российской академии медицинских наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Абрамченко Валерий Васильевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Костючек Дина Федо,овна доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич.

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится 18 ноября 2004 года в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (194044,Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан 15 октября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ЦВЕЛЕВ Юрий Владимирович

гооы №2.\

ВВЕДЕНИЕ Общая характеристика работы

Последние десятилетия ознаменовались быстрым развитием перинатальной медицины, что привело к постепенному уменьшению перинатальной заболеваемости и смертности. Российские и европейские ассоциации специалистов по перинатальной медицине (Г.М.Савельева, В.И.Кулаков,

A.Н.Стрижаков, Э.К.Айламазян, K.K.Maeda, D.Ardшm, SArulkumaran, Y.Chiba, E.V.Cosmi, Di Renzo, 1995-2002) дают критическую оценку применения новых технологий в перинатальной медицине и подчеркивают важность адекватного мониторинга за состоянием плода при беременности и в родах и методов ее улучшения.

В.И.Кулаков (2002) придает огромное значение развитию перинатального акушерства, так как в условиях низкой рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, т.е. акушерство приобретает все более перинатальный характер. Своевременная госпитализация беременных с патологией, выбор рационального родоразрешения - необходимые условия для снижения интранатальных потерь, а также выхаживания детей, рожденных от больных матерей.

В нашей стране регистрация сердечной деятельности у плода человека с помощью фонокардиографии впервые была применена в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта. В этом же институте был сконструирован первый отечественный фонокардиограф для одновременного изучения тонов сердца плода и беременной женщины (Л.И.Шванг, Г.Ф.Кудряшов,

B.И.Трофимов, 1956). В последующем, для этих же целей Ю.И.Попов и В.Т.Зиновьев (1959) создали электронный фонокардиотахометр. Впервые в стране Л.С.Персианинов, И.В.Ильин, В.Л.Карпман, Г.М.Савельева (1961) использовали электрокардиографию плода в акушерской практике и показали ценность сочетанного применения электрокардиографии и фоно-кардиографии, что позволило дать более точную характеристику сердечной деятельности плода. Также был впервые применен фазовый анализ сердечной деятельности плода. С помощью этого метода улавливались более тонкие изменения сердечной деятельности, когда ни частота, ни ритм сердцебиения еще не нарушены.

За последние 25 лет стало обычной практикой в акушерстве использо: вание кардиотокографии (КТГ) для наблюдения за состоянием плода при беременности и в родах. Цель мониторинга состояния плода в родах состоит в своевременной диагностике развития у него гипоксии, которая, при отсутствии соответствующих действий, может привести к гибели плода или его поражению, приводящему к тяжелой инвалидизации ребенка. Поэтому в профилактике перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеет целенаправленная борьба с гипоксией плода и новорожденного, которая является одной из главных причин мертворождаемостиг-смвртнести но-

ворожденных, соматических и психических

В настоящее время одним из основных методов оценки сердечной деятельности плода и функционального состояния ЦНС является кардиотоко-графическое исследование (КТГ). Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. При этом различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода (А.А.Полянин, И.Ю.Коган, Н.Г.Павлова, 2002).

Наружный мониторинг сердечного ритма плода обычно используют на ранних этапах родов, обычно до вскрытия плодного пузыря. На поздних этапах родов внутренний мониторинг во многих медицинских центрах мира считается более предпочтительным, потому что он обеспечивает более надежную регистрацию сердечного ритма и предоставляет матери больше свободы движений.

Необходимо отметить, что даже среди экспертов отмечаются большие вариации в интерпретации записей постоянного электронного мониторинга сердцебиения плода. Материалы XVII Международного конгресса акушеров-гинекологов (г.Сантьяго, Чили, 2003) доказывают, что в этой проблеме консенсуса не достигнуто (Рагег, 2003).

Электрокардиография как метод функциональной диагностики постоянно совершенствуется (В.Н.Орлов, 2003). Г.Я.Хайт (2003) полагает, что необходимо рационально использовать клиническую электрокардиографию, руководствуясь европейскими и мировыми техническими стандартами, а также проводить динамическое ЭКГ исследование, основополагающую составляющую диагностического процесса, которая позволяет проводить аналитическую оценку информации в сравнении, а также обосновывать ее с позиций доказательной медицины. Электрокардиография, как метод диагностики состояния сердца, в клинической медицине применяется уже 100 лет. До сегодняшнего дня этот метод продолжает удивлять современников своими возможностями (А.С.Воробьев, 2003).

В равной степени это касается показаний для применения мониторинга состояния плода в родах. Необходимость мониторного наблюдения за состоянием плода в родах определяется при выявлении факторов риска по развитию перинатальной патологии во время антенатального наблюдения.

При внедрении КТГ в клиническую практику было сделано предположение, что электронный мониторинг состояния плода в родах позволит выявить плод в состоянии асфиксии, что приведет к снижению частоты развития церебрального паралича. Однако в большинстве случаев изменение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) не сопровождается развитием асфиксии, поэтому выполнение оперативного родоразрешения на основании данных КТГ привело к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств. В связи с этим клиническая значимость КТГ, особенно интранатальной, ставится под сомнение, что привело к поиску более информативного метода оценки состояния плода, каким стала оценка непосредственно ЭКГ плода (А.В.Михайлов и соавт., 2001).

Для получения ЭКГ плода используется скальп-электрод.

В настоящее время разработана новая система STAN S21, которая является высоко информативной в оценке состояния плода в родах (Deans, Steer, 1994; Skillern et al. 1994; Rosen et al. 2001; Symonds et al. 2001,2003; Arulkumaran et al.2003).

В единичных рандомизированных исследованиях показано, что интра-натальная ЭКГ плода является в настоящее время самым точным методом определения состояния плода в родах (Tamizian, Arulkumaran, 2001; Rosen, 2001,2003).

Кроме того показано, что сочетание наружной КТГ и прямой ЭКГ плода повышает точность установления гипоксии плода в родах (Amer-Wahlin et al., 2001 ;Noren et al., 2003).

В связи с этим становится очевидной необходимость проведения оценки эффективности интранатальной ЭКГ плода для оценки состояния плода по сравнению с наружной кардиотокографией.

Цель и задачи исследования

Определить диагностическую ценность интранатальной ЭКГ плода для оценки его состояния в родах и выбора наиболее рационального метода ро-доразрешения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности интранатальной ЭКГ плода при нормальном и осложненном течении родов.

2. Провести сравнительную оценку состояния плода по данным наружной кардиотокографии и прямой внутренней электрокардиографии плода.

3. Провести корреляционный анализ между показателями ЭКГ плода в родах с показателями оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар и состоянием плаценты.

4. Разработать диагностические критерии при анализе электрокардиограммы плода в родах для определения состояния плода и выработке наиболее рациональной тактики ведения родов.

5. Разработка компьютерной системы, включающей в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ. Снимаемая ЭКГ плода регистрируется, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается (измерение ЧСС и смещения ST-сегмента).

Научная новизна исследования

Впервые разработана отечественная компьютерная система, включающая в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ. При этом снимаемая ЭКГ плода регистрируется, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается (измерение ЧСС плода и смещения ST-сегмента).

Представлено научное обоснование изменения различных сегментов электрокардиограммы в диагностике состояния плода в родах в сопоставлении с показателями наружной кардиотокографии.

Практическое значение результатов работы

Разработан и внедрен компьютерный анализ и компьютерная система прямой ЭКГ плода в родах с автоматической обработкой измерения ЧСС плода и 8Т-сегмента. Показано, что одновременная запись наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода позволяет повысить точность диагностики гипоксии плода в родах и тем самым осуществить наиболее рациональный метод родоразрешения в интересах плода.

Внедрение в клиническую практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику родильных отделений и отделений патологии беременности ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, женской консультации и родильного дома г.Химки, (Москва).

Исследования проведены на базе родильного отделения ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН (СПб), женской консультации и родильного дома г.Химки (Москва).

Обработка и анализ данных проведены автором самостоятельно. В анализе материала соавторы оказывали консультативную помощь.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная психология» (СПб, 2003); на IV Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003); на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная кардиология» (Екатеринбург, 2003); на Поволжской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» (Саратов, 1999), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на И-ой Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции 7-10 июня 2004 (Петрозаводск), на VI Российском форуме «Мать и дитя »( Москва, 2004).

Апробация работы проведена 21 июня 2004г. на совместном заседании акушерского отдела (акушерского отделения патологии беременности, лаборатории перинатальной биохимии, родильного отделения) ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан и внедрен в акушерскую практику новый отечественный аппарат для анализа прямой ЭКГ плода в родах.

2. Разработаны диагностические параметры наружной

кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода для оценки состояния плода при нормальном и осложненном течении родов.

3. Совместное применение наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода повышает точность и своевременность диагностики гипоксии плода в родах.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 478 источников, из них 133 отечественных и 345 иностранных. Текст иллюстрирован 40 таблицами, 17 рисунками и 14 графиками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический раздел

Для решения поставленных задач проводилось изучение анамнеза, особенностей течения беременности и родов и их исходов для матери, плода и новорожденного ребенка у 194 женщин с доношенным сроком беременности (38-41 неделя), поступивших на обследование и лечение в дородовое и родильное отделение ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, а также наблюдавшихся в женской консультации и родильном доме г.Химки (Москва).

Группу сравнения составили 120 женщин, у которых проводились те же исследования, но без применения прямой электрокардиографии (ЭКГ) плода.

Сведения о каждой беременной женщине заносили в специально разработанную анкету, включавшую 98 пунктов-вопросов: возраст, профессия, менструальная и детородная функции, рост, масса тела беременной женщины, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, особенности течения предыдущих и настоящей беременностей. Особое внимание было обращено на особенности течения родов, несвоевременное излитие вод, длительность родов и безводного промежутка, медикаментозные средства, применяемые в родах, предоставление медикаментозного сна-отдыха, применение обезболивающих и спазмолитических средств. Изучены исходы родов для матери, родовой травматизм, оперативное родоразрешение, исходы родов для плода и новорожденного ребенка до выписки из стационара, особенности течения послеродового периода.

Особое внимание было уделено сопоставлению данных мониторного наблюдения в конце беременности (III триместре), в частности, кардиотоко-графии, амниоскопии, допплерометрии, результатов ультразвукового исследования, в сопоставлении с состоянием плода, новорожденного и показателями морфо - функциональных особенностей последа.

При поступлении в родильное отделение в обязательном порядке всем обследуемым проводилось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, при наличии подготовительного периода проводилась допплеромет-рия и ультразвуковое исследование плаценты и состояния плода.

При выполнении влагалищного исследования особое внимание уделяли степени зрелости шейки матки. Определение готовности шейки матки к родам производили пальпаторно по методике проф. Г.Г.Хечинашвили с подразделением на «зрелую», «созревающую» и «незрелую» шейку матки.

Для решения специальных задач были использованы специальные методы исследования.

Кардиотокография

Кардиотокограмму и двигательную активность плода и маточную активность регистрировали при помощи фетальных мониторов FETALGARD-3000 с компьютерной обработкой данных КТГ в баллах по W.M.Fischer /211.212/ и FETALCARD-2000 «ANALOGIC» (США), а также кардиотоко-графом B1OSYS, оснащенных допплеровскими регистраторами с аутокор-рекцией и чувствительными тензометрическими данными, что позволяет получать записи КТГ, не уступающие по качеству кривым, которые регистрируются инвазивными методами. Кроме того, эти аппараты позволяют проводить запись прямой ЭКГ плода.

Методика позволяет одновременно осуществлять оценку состояния плода и сократительной деятельности матки. Запись проводили при скорости движения ленты 1 или 2 см в минуту. Определение функционального состояния плода проводили в стандартных условиях в положении женщины бок-полубок с использованием маркерного датчика шевелений плода. Длительность одной записи КТГ на протяжении родов составляла не менее 30 минут. Всего проводилось до 4-8 записей КТГ в процессе родов с одновременной регистрацией прямой ЭКГ. Анализ данных КТГ осуществляли по методике, разработанной в ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, а также использовали критерии наружной кардиотокографии, предложенные Международной ассоциацией акушеров-гинекологов, и классификацию H.P.van Geijn и соавт.

В активном состоянии плода оценивали базальную частоту сердцебиения плода, амплитуду осцилляции, амплитуду миокардиального рефлекса (МК). У беременных в Ш триместре при отсутствии эпизодов шевеления плода во время регистрации КТГ проводили функциональную пробу (Step-тест), оценка результатов которой позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния. Степ-тест получил широкое распространение. Он заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на две ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. Физические упражнения вызывают еще большее его уменьшение, что оказывает неблагоприятное влияние на плод. В этих случаях у плода развивается бра-дикардия, вслед за которой может возникать длительная тахикардия. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода, дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного миокардиального рефлекса.

Оценка результатов КТГ в родах

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации.

Децелерации сердечного ритма - это уменьшение частоты сердечных сокращений плода относительно его базальной частоты более чем на 15 уд./мин. Децелерации бывают ранними, поздними, вариабельными.

Выделяют три степени тяжести ранних и поздних децелерации:

-легкие (урежение сердечного ритма на 15 уд./мин. относительно уровня базальной частоты);

- средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд./мин.);

- тяжелые (урежение более чем на 45 уд./мин.).

Ранние децелерации характеризуются урежением сердечного ритма, совпадающие с началом сокращения матки.

Возникновение поздних децелерации задерживается по отношению к началу сокращения матки, и восстановление исходного уровня частоты сердечных сокращений плода происходит после окончания схватки.

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращений матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 уд./мин. продолжительностью менее 30 секунд), среднюю (амплитуда урежения свыше 80 уд./мин. независимо от продолжительности) и тяжелую (амплитуда урежения свыше 70 уд./мин. продолжительностью более 60 сек.)

Синусоидальный сердечный ритм обычно обусловлен анемией у плода, в том числе при его гемолитической болезни. При этом на фоне нормального ритма появляется от 2 до 5 синусоидальных изменений средней ЧСС плода в течение минуты. Амплитуда осцилляций резко снижена, моторно-кардиальный рефлекс не выражен.

При анализе сократительной деятельности матки определялись следующие показатели: частота сокращений за 30 минут, продолжительность сокращения матки, интервал между сокращениями, амплитуда сокращения, базальный тонус матки.

При анализе кардиотокограмм мы пользовались общепринятой Международной классификацией КТГ федерации акушеров-гинекологов (FIGO, 1987), а также Европейской классификацией КТГ, представленной в работе Geijn (2001) на V Международном конгрессе по перинатальной медицине в Испании (Барселона).

В большинстве современных научных работ использ\ется Международная классификация кривых КТГ. Эти данные FIGO приведены в таблице №1

Таблица №1

Международная классификация кривых КТГ

Классификация КТГ Базальная ЧСС плода Вариабельность реактивности плода Децелераиии

Норма 110-150уд./мин 5-25 уд./мин. Ак- Ранние децеле-целерации рации. Неос-ложненные вариабельные децелерации с длительностью <60сек. и бра-дикардией <60 уд./мин.

Промежуточная форма/комби нация нескольких переходных типов кривых, могущих привести к патологической КТГ 100-110 уд./мин. 150-170 уд/мин. Короткие эпизоды брадикардии >25 уд./мин. без акцелераций <5 уд./мин. за >40 мин. Неосложненные вариабельные децелерации с длительностью <60 сек. и бра-дикардией >60 уд./мин.

Патологическая кривая КТГ 150-170 уд./мин. и уменьшенная вариабельность >170 уд./мин. стойкая бради-кардия <5 уд/мин. за >60 мин. Синусоидальный ритм Повторяющиеся поздние децелерации. Осложенные вариабельные децелерации с длительностью >60 сек.

Претерминальная кривая Общая потеря вариабельности и реактивности с или без децелера-ций или брадикардии

Этими классификациями мы пользовались в своей работе и, кроме того, сравнивали полученные результаты по совместному применению КТГ и прямой ЭКГ с данными литературы, основанными на применении лишь одной КТГ (п=2447 пациенток) и комбинации КТГ с прямой ЭКГ (п=25 19 пациенток).

Ультразвуковые (УЗ) методы исследования

Ультразвуковая фетометрия и плацентография. Исследования проводили на ультразвуковом диагностическом приборе ALOKA-1700 и ALOKA-2000 (Япония). Проводилась ультразвуковая плацентография, локализация плаценты, оценка количества околоплодных вод и исключение врожденных пороков развития.

Допплерометрическое исследование кровотока в основных артериальных сосудах функциональной системы «мать-плацента-плод»

Использовали конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 5 МГц, работающий в импульсном режиме. С целью устранения низкочастотных сигналов в результате движения стенок сосудов, применяли фильтры 50 и 100 Гц.

Проводилось изучение показателей кровотока в следующих сосудах: артерии пуповины, средней мозговой артерии, маточных сосудах. Для исключения влияния двигательной активности и дыхательных движений плода на показатели, характеризующие кровообращение в данных сосудах, исследование производили в период «апноэ» и двигательного покоя плода.

Исследование кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней части, одинаково удаленна, как от места вхождения в плаценту, так и в брюшную полость плода.

Визуализацию средней мозговой артерии плода осуществляли при поперечном сканировании головки плода на уровне ножек мозга.

Для оценки характера артериального кровотока использовали качественный и количественный анализ кривых скоростей кровотока (КСК), при которых основное значение имеет соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла. Анализ артериального кровотока проводился путем вычисления систоло-диастолического отношения (СДР) и пульсационного индекса (ПИ).

СДО вычисляли как отношение максимальной систолической (А) к максимальной диастолической (В) скорости кровотока:

СДО=А/В

ПИ - отношение разницы максимальной систолической (А) и максимальной диастолической (В) скоростей кровотока к средней скорости кровотока (М):

ПИ=А-В/М

СДО и ПИ характеризуют сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла в исследуемом сосуде.

Кроме того, допплерометрическое исследование кровотока производили в правой и левой маточных артериях (МА). Кровоток в МА исследовали при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Про-

водили сопоставление ИР кровотока в СМА и АП и определяли церебро -плацентарное отношение (ЦПО).

ЦПО=ИР СМА/ИР АП.

В наших исследованиях мы использовали диагностические критерии нарушений кровотока в функциональной системе «мать-плацента-плод» в III триместре беременности, предложенные А.Н.Стрижаковым, А.Т.Буниным, М.В.Медведевым: СДО КСК в АП-3,0 и более, в МА-2,0 и более; ЦПО - менее 1,0.

После проведения допплерометрии (в период апноэ и двигательного покоя плода) осуществляли запись КТГ плода не менее 30 минут.

Прямая электрокардиография (ЭКГ) плода в родах

Для записи прямой ЭКГ плода был использован биомонитор ВМТ 9141 (Германия).

Плодовый монитор (ВМТ 9141) имеет высокоизолированные входы для ответвления плодовой электрокардиограммы, а также измерения внутри-маточного давления или записи наружной гистерографии.

Необходимо проводить заземление и выравнивание потенциала, что позволяет исключить либо уменьшить электрические помехи. Далее проводится вложение регистрирующей бумаги в виде складной книжки и копировальной бумаги.

Датчик записи сократительной деятельности матки методом наружной гистерографии позволяет судить об относительной интенсивности схваток в ходе маточных сокращений. Наружная гистерография не позволяет с абсолютной точностью судить о величинах внутриматочного давления в мм рт.ст. Однако наружная гистерография позволяет регистрировать начало и конец схватки, а также надежно определять частоту родовых схваток. Кроме того, можно регистрировать двигательную активность плода в процессе родов.

С учетом показаний и противопоказаний, при отсутствии плодного пузыря и раскрытии маточного зева на 1 см и свыше, в условиях соблюдения строгой асептики, к коже головки плода присоединяется винтовой электрод для одноразового применения. Провод винтового электрода вводится в проводник и достигает предлежащей части плода, легко прижимается и прикрепляется к плоду путем 1/2 до 3/4 оборота ручки в направлении по ходу часовой стрелки. Далее прикрепляется к бедру матери коннекторная плита с помощью ленты. При этом необходимо очень тонко нанести электродную пасту между кожей и коннекторной плитой. Кнопку измерения «способ измерения» поставить вначале в положение «US». Далее необходимо присоединить провод коннекторной плиты к маркированной красным кольцом втулке «присоединение коннекторной плиты». Нажать кнопки коннекторной плиты и вставить присоединительный провод винтового электрода в отверстия коннекторной плиты и зажать его освобождением кнопок.

Полярность не оказывает влияния на измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС). а только на положение кривой ЭКГ выше либо ниже нулевой линии. Показание «FETAL HEART RATE» (ЧСС плода) находится на «ооо», при этом кнопка «способ измерения» находится еще в положении

«US». Далее необходимо нажать кнопку «RECORDER» и нажать кнопку «контроль нулевой линии», затем освободить кнопку «контроль нулевой линии» и освободить кнопку «RECORDER» - движение бумаги окончено. Кнопку «способ измерения» необходимо привести в положение «FECG» (ЭКГ плода).

При этом экран видеоблока будет показывать плодовую ЭКГ. Процесс автоматического регулирования на оптимальную амплитуду ЭКГ продолжается всего лишь несколько секунд. Лампа «оптический контроль QRS» мигает регулярно и визуализируется ЧСС плода. Возможно показание «—», что указывает на возникновение артефактов (например, неправильно приложенный электрод к коже головки плода). После вращения кнопки «громкость» направо становятся слышными тоны ударов по ритму плодовой последовательности QRS, громкость которых можно регулировать по желанию. Регистрирующая ЧСС плода соответствует от «удара к удару» мгновенной тахо-грамме.

Монитор БМТ 1941г. позволяет регистрировать внутриматочное давление с одновременной записью ЭКГ плода.

При контроле функций кнопку «способ измерения» приводят в положение «FECG», а поворотную кнопку «громкость» приводят приблизительно в среднее положение; нажимают кнопку «CHECK» (контроль функций) в течение нескольких секунд. При этом видим следующее: экран видеоблока показывает моделированные выбросы R, амплитуда которых через несколько секунд автоматически регулируется на

оптимум. После процесса регулирования устанавливается плодовая ЧСС, равная 120±2 уд./мин. Лампа «оптический контроль QRS» мигает регулярно. «Контроль давления», обусловленного схватками, загорается при 1/2 до 2/3 высоты.

При нажатой кнопке «CHECK» следует дополнительно кратковременно нажать кнопки «RECORDER» И «контроль нулевой линии». Затем ос -вободить три кнопки. Показываемая на экране плодовая ЭКГ автоматически регулируется на оптимальную амплитуду.

Для оценки состояния плода предпосылкой является как можно точнее регистрировать маточные сокращения. Плодовый монитор отмечает не только ход родовых схваток, но и частоту сокращений (число сокращений в течение 10 мин.) и активность матки. Последнюю прибор определяет как точную поверхность кривой давления, обусловленного родовыми схватками в течение 10 минут (планиметрическая оценка). Этим учтены интенсивность схваток также, возможно, повышенный базальный тонус матки.

Прибор указывает на состояние тревоги: А-гиперкинетика (повышенная частота маточных сокращений) и предельное значение их: 6 родовых схваток/10 минут или 4/5 схваток/10 минут.

Новая отечественная компьютерная система для записи прямой электрокардиографии плода в родах

Нами совместно с СПб Государственным электротехническим университетом (ЛЭТИ), кафедрой биомедицинской электроники и охраны среды

(проф. А.П.Немирко) разработана и успешно апробирована на базе родильного отделения ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН новая отечественная компьютерная система для регистрации ЭКГ плода в родах: Компьютерный комплекс для оценки электрокардиографических показателей плода во время родов.

Мониторинговый контроль за состоянием плода представляет большую ценность, поскольку позволяет в реальном времени оценивать состояние плода и при необходимости оперативно корректировать процесс родов, что особенно важно у рожениц групп высокого риска. При осложненном течении родов (нефропатия, сахарный диабет, гипертензивные состояния) и применении медикаментозной терапии важно наблюдать за функциональными изменениями в организме плода, обусловленными воздействием препаратов. Кроме того, результаты мониторинговых наблюдений помогают судить о степени перегрузки, которую вынес организм новорожденного ребенка в перинатальный период, и своевременно принять целенаправленные меры для коррекции возможных нарушений.

Важными показателями для оценки состояния плода являются частота сердечных сокращений (ЧСС) и смещение ST - сегмента (последний показатель позволяет судить об уровне гипоксии плода).

Применение автоматизированного компьютерного комплекса для регистрации и анализа ЭКГ плода значительно улучшает и ускоряет интерпретацию ЭКГ плода врачами и, в частности, позволяет:

- представлять на экране типичный кардиоцикл плода с вычисленным значением смещения ST сегмента;

- автоматически оповещать врача в случае существенных изменений, как в смещении и характере ST сегмента, так и в случае выхода значений ЧСС за пределы нормы.

Аппаратура автоматизированного компьютерного комплекса включает в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ. Электроды устанавливаются следующим образом: спиральный электрод фиксируется на предлежащей части плода, плоский электрод устанавливается на бедро матери.

К настоящему времени в ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН проходит апробация экспериментального образца системы и налажен сбор записей ЭКГ плода в процессе родов. Для регистрации и анализа ЭКГ плода была написана программа в среде Visual Studio 6.0. На настоящий момент ЭКГ плода зарегистрирована у 19 испытуемых.

Снимаемая ЭКГ плода регистрируется, подвергается фильтрации, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается непосредственно в ходе проведения обследования, а также осуществляется накопление данных для последующего анализа ЭКГ плода.

ЧСС выводится на экран как в виде численного значения, так и в виде графика. В случае, когда ЧСС выходит за пределы нормы, звучит звуковой сигнал, и участок, соответствующий диапазону патологической ЧСС, выделяется на экране.

Основные этапы анализа плодовой ЭКГ можно представить следующим образом:

1. Подавление помех и фильтрация.

2. Обнаружение QRS-комплексов, измерение RR-интервалов, определение частоты сердечных сокращений.

3. Коррекция дрейфа изолинии и анализ ST-сегмента.

Рассмотрим последний этап более подробно.

Опасной помехой, значительно влияющей на качество анализа ST-сегмента, является низкочастотное искажение изоэлектрической линии. Часто сложно отличить смещение ST-сегмента от дрейфа изолинии, поскольку его характеристики почти полностью перекрывают амплитудно-частотный спектр ST-сегмента.

Нами был использован метод коррекции дрейфа изолинии с помощью сплайн функций на основе интерполяции кубическими полиномиальными сплайнами дефекта 1. Под сплайн-интерполяцией понимается специальный вид многоинтервальной интерполяции, обеспечивающий непрерывность в узлах не только самой аппроксимирующей функции, но и заданного числа ее производных.

Алгоритм коррекции дрейфа изолинии включает следующие этапы:

1. Определение узлов для построения интерполирующего сплайна на текущем отрезке ЭКГ.

2. Вычисление коэффициентов по формулам: ^

- порядковый номер сегмента сигнала;

|у, - ординаты узлов интерполяции;

N - количество узлов интерполяции;

х, - решения системы линейных уравнений (полученных из условий выполнения интерполяционных граничных условий в узлах).

3. Расчет значения сплайна во всех точках обрабатываемого отрезка

ЭКГ

4. Корреляция дрейфа изолинии на данном участке сигнала путем вычитания значения сплайн-функции из исходного представления ЭКГ.

После коррекции дрейфа изолинии включается этап усреднения, основанный на накоплении за определенный интервал времени нормальных (типичных) сокращений.

Поиск точки Ж (точки начала ST-сегмента) осуществляется скользящим перемещением окна в зоне поиска от G11 до G12 правее опорной точки. Если размах сигнала А в окне превышает заданный порог гладкости AFJ, то окно перемешается вправо до положения, в котором A<AFJ. Координаты сигнала в центре окна запоминаются в качестве параметров точки JN. Если же условие гладкости выполняется еще в начальном положении окна, то оно

смешается влево до такого его положения, при котором размах сигнала в окне превышает порог AFJ. Тогда началом ST-сегмента считается координата центра окна в предыдущем его положении. Такое направление поиска чаще принимается как решение об отказе от дальнейшей обработки из-за высокого уровня шумов.

На базе полученных экспериментальных данных проводится поиск оптимальных значений параметров алгоритма (таких как G1l, G22, AFJ и

др.).

После регистрации записанную на жесткий диск компьютера кардиограмму плода можно подвергнуть дополнительной обработке: существует возможность измерения амплитуды и продолжительности отдельных фрагментов кардиограммы, нахождения различных статистических и спектральных параметров, построения скаттерограммы, печати интересующих врача фрагментов кардиограммы или результатов анализа.

Получаемый электрокардиографический материал используется для работы над совершенствованием алгоритмов анализа ЭКГ плода с учетом специфики сигнала (существенно более низкая амплитуда по сравнению с обычной ЭКГ новорожденных, периодическое появление сильных помех, вызываемых родовыми схватками матери, а также высокая ЧСС).

Первые результаты клинической апробации показали перспективность предложенного метода. Дальнейшие исследования будут направлены на оптимизацию алгоритмов анализа ЭКГ плода и отработку медицинской методики использования системы.

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики на основании рекомендаций, изложенных в следующих пособиях; В.С.Генес «Таблицы достоверных различий между группами наблюдений по качественным показателям» (М., 1964), «Учебное пособие по медицинской статистике» под ред. проф.Е.Я.Белицкой (1972), Р.Б.Стрелкова «Метод вычисления стандартной ошибки и доверительных интервалов средних арифметических величин с помощью таблицы».(Сухуми, 1966), а также в работах Л.Е.Полякова, Н.И.Вальвачева, М.И.Рижма, Н.В.Догле, А.Я.Юркевич.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05 (р<0.05).

Реализация расчетов произведена с помощью стандартных пакетов прикладных программ статистической обработки данных «Excel», «Diastat».

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Необходимость быстрой и своевременной диагностики состояния плода не потеряло своей актуальности до настоящего времени, ибо от этого зависит исход родов для плода и новорожденного.

Благодаря внедрению современных технологий для оценки состояния плода (ультразвуковое исследование, допплерометрия, определение кислот-

но-основного состояния крови плода, пульсовая оксиметрия, наружная КТГ и прямая ЭКГ плода и др.) позволили существенно улучшить перинатальные исходы.

Наблюдение за состоянием плода в родах включает клинические методы наблюдения, периодическую аускультацию сердечного ритма плода, оценку состояния амниотической жидкости, непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода, оценку кислотно-основного состояния крови плода в родах и их влияние на исходы для плода и новорожденного.

Согласно современным данным при неосложненном течении беременности клиническая эффективность КТГ еще точно не определена. По данным А.В.Михайлова и соавт. (2001), на основании анализа рандомизированных исследований показано, что применение мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, а также не приводит к достоверному различию в величинах средней оценки состояния новорожденных по шкале Апгар или необходимости лечения плода в условиях отделения интенсивной терапии. При использовании КТГ отмечено достоверное повышение частоты операций кесарева сечения (приблизительно на 20% по данным Рагег (2003). В то же время при использовании КТГ происходит снижение частоты развития судорог у новорожденных. Проведение КТГ при поступлении в родильное отделение не позволяет предсказать развитие нарушений плода в родах. Важно отметить, что интранатальный КТГ-мониторинг должен обладать почти 99% специфичностью для избежания неоправданных оперативных вмешательств в родах. В последнее время появились мониторы, которые в дополнение к кривой частоты сердечного ритма дают возможность регистрировать ЭКГ плода и оценивать все параметры электрической активности миокарда, в частности, ST-сегмент сердечного комплекса, характер которого жестко связан с характером метаболизма в клетках миокарда плода.

По результатам первого рандомизированного исследования клинической значимости этого метода сделано заключение о том, что он может стать ведущим методом оценки состояния плода в родах, который позволит существенно снизить число недиагностированных асфиксий. Вероятно, новым этапом интранатальной оценки состояния плода может стать система анализа ST-сегмента STAN . Существуют три типа двухфазных интервалов ST:

1 тип - весь сегмент располагается выше изолинии;

2 тип - компоненты сегмента ST пересекают изолинию;

3 тип - весь сегмент ST располагается ниже изолинии.

При нарастании нарушений функции миокарда наблюдается сдвиг от 1 типа ко 2 и 3.

Крайне важно отметить, что буквально за последние годы убедительно показаны преимущества сочетанного применения наружной кардиотокогра-фии и прямой ЭКГ плода.

С учетом современных данных мониторного наблюдения за состоянием плода нами у 194 рожениц в основной группе применялось сочетанное

применение наружной кардиотокографин и прямой ЭКГ плода и \ 120 рожениц группы сравнения (контрольной) - лишь одна кардиотокография.

Помимо этого у большинства этих беременных непосредственно перед родами неоднократно применялось ультразв)ковое исследование, допплеро-метрия, амниоскопия, а также были изучены морфо-функциональные особенности последа. Данные мониторного наблюдения сопоставлялись с состоянием плода и новорожденного до выписки из стационара.

Для записи прямой ЭКГ был использован биомонитор ВМТ 9141 (Германия). С участием автора был разработан новый отечественный компьютерный комплекс для оценки электрокардиографических показателей плода во время родов (кафедра биомедицинской электроники СПб Государственного электротехнического университета и родильное отделение ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН).

Применение автоматизированного компьютерного комплекса для регистрации и анализа ЭКГ плода позволяет значительно улучшить и ускорить интерпретацию ЭКГ плода врачом-акушером и, в частности, позволяет:

- представлять на экране типичный кардиоцикл плода с вычисленным значением смещения сегмента 8Т;

-автоматически оповещать врача в случае существенных изменений как в смещении, так и характере 8Т-сегмента, в случае выхода значений ЧСС за пределы нормы.

Аппаратура автоматизированного компьютерного комплекса включает в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ.

Для регистрации и анализа ЭКГ плода была написана программа (Р.А.Шеповальников). Снимаемая ЭКГ плода регистрируется, подвергается фильтрации, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается непосредственно в ходе проведения обследования, а также осуществляется накопление данных для последующего анализа ЭКГ плода. ЧСС плода выводится на экран как в виде численного значения, так и в виде графика. В случае, когда ЧСС выходит за пределы нормы, звучит звуковой сигнал и участок, соответствующий диапазону патологической ЧСС плода, выделяется на экране. Результаты клинической апробации показали перспективность метода.

Была проведена детальная клиническая характеристика обследованных женщин по возрасту, росту, массе тела с определением доверительных интервалов средних арифметических величин. Кроме того, распределение женщин по паритету показало, что первобеременные составляют 50% среди первородящих, которые составили 2/3 всех обследуемых женщин. У каждой третьей женщины первая беременность заканчивалась искусственным прерыванием беременности, а у каждой пятой беременной имелась привычная потеря беременности. По данным В.М Сидельниковой, частота привычного невынашивания в популяции составляет 2% от числа беременностей. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%, что соответствует нашим данным.

На 1 роды было произведено почти 2 аборта. Сохраняющееся количественное соотношение между абортами и числом родившихся живыми и мертвыми дает основание многим авторам утверждать, что в России сохраняется неблагополучная ситуация с репродуктивным поведением женщин (О.Г.Фролова и соавт.).

Нами была изучена экстрагенитальная .патология у обследованных женщин, так как по данным М.М.Шехтмана хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин. Наиболее частыми заболеваниями были заболевания эндокринной системы и обмена веществ (72,68%), болезни крови (анемия беременных) у 72,16%, ЗППП у 62,88%, заболевания сердечнососудистой системы у 36,08% и другие заболевания. В среднем на одну беременную приходилось 3,3 соматических заболевания.

Среди осложнений беременности ведущим был гестоз, который отмечен у 2/3 беременных. Хроническая гипоксия плода выявлена у 17,52%, гипотрофия плода - у 10,82%, многоводие - у 8,24% беременных женщин.

Из особенностей клинического течения родов, состояния плода и новорожденного у 2/3 рожениц при поступлении в родильное отделение была созревающая шейка матки. У половины рожениц отмечено несвоевременное излитие околоплодных вод. В связи с недостаточной биологической готовностью к родам у каждой третьей роженицы применялись различные лекарственные средства и у каждой пятой пациентки применялось родовозбуждение по тем или иным показаниям.

Для оценки состояния плода большое значение имеет продолжительность безводного промежутка, которая у первородящих составила 6,74 ч. и у повторнородящих - 5,37 ч. Общая продолжительность родов у первородящих основной группы не отличалась от контрольной группы и составила у первородящих 8,25 ч. и у повторнородящих - 6,15 ч. При этом быстрые роды отмечены у каждой десятой роженицы, а затяжные роды (свыше 13 ч.)-у 5,6% рожениц.

При наличии примеси мекония в околоплодных водах общая продолжительность родов у первородящих была на 0,17 ч. продолжительнее, чем без примеси мекония. У повторнородящих отмечены идентичные закономерности (р>0,05). Родовозбуждение применялось у каждой пятой роженицы, родостимуляция - у каждой 7. Эти данные важны для оценки состояния плода, т.к. слабость родовой деятельности может быть как причиной, так и следствием гипоксии плода.

Особое внимание нами было обращено на частоту примеси мекония в околоплодных водах. С учетом современных представлений (М.Энкин и соавт., 2003), выделение мекония плодом сочетается с повышением риска его пренатальной и постнатальной гибели, а также различных патологических состояний в неонатальном периоде, отражающихся такими признаками, как низкая оценка новорожденного по шкале Апгар или нарушение КОС его крови. Однако, по мнению авторов, далеко не все эти проявления связаны с респираторными проблемами новорожденного, возникающими вследствие аспирации мекония. Так, густой меконий, выявляемый в начале родов, явля-

ется признаком крайне неблагоприятного прогноза и ассоциируется с пяти-семикратным увеличением риска перинатальной смертности. Густой нерас-творенный меконий также указывает на уменьшение объема амниотической жидкости в начале родов, что само по себе является значительным фактором риска. Незначительная примесь мекония в околоплодных водах в начале родов, видимо, хотя и сопровождается небольшим увеличением риска перинатальной смертности, однако его клиническое значение четко не установлено. Примесь мекония может быть проявлением недостаточности функции плаценты, что ведет к риску развития гипоксии плода в родах.

По нашим данным, частота примеси мекония в основной группе составила 57,73%, т.е. у каждой второй роженицы. При этом густой меконий в начале родов отмечен у 15% и умеренный - у 67,9%. а окрашивание задних вод меконием отмечено у 17,28% рожениц. Исходя из наших данных, нельзя исключить, что наличие обвитая пуповины вокруг шеи и/или туловища плода могли оказать влияние на состояние плода и новорожденного, что согласуется с данными ЕАЛернуха и соавт. (1995), Н.К.Салия (2000). У.Р.Хамадьянова, В.И.Иваха (2001). По мнению авторов, самопроизвольные роды у рожениц с диагностированной в конце беременности патологией пуповины представляют реальную угрозу развития интранатального дистресса и повышают для плода вероятность повреждений гипоксического генеза. Поэтому КТГ-мониторинг - обязательное условие при самопроизвольных родах у рожениц с диагностированной патологией пуповины. Почасовая прибавка суммы площадей дипов в первые 2-3 ч. после излития околоплодных вод может считаться дополнительным высокоинформативным признаком патологии пуповины при выборе рациональной тактики ведения родов (ЕАЛернуха и соавт., 1995) Согласно исследованиям .Гоша и соавт., (1998) признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза, а признаки острой гипоксии в 11 раз чаще у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины. У.Р.Хамадьянов, В.И.Иваха (2001) на большом клиническом материале (347 беременных) установили, что частота встречаемости обвития пуповины вокруг частей тела плода в общей популяции составляет 24,5%. При этом основными патологическими КТГ-признаками обвития пуповины являются: базальная тахикардия, снижение вариабельности базального ритма, перемежающийся тип вариабельности базального ритма, снижение количества акцелераций, появление высокоамплитудных многовершинчатых акцелераций с неполным восстановлением ритма, появление комплексов акцелерация-децелерация, вариабельные децелерации. Авторы за счет мониторинга КТГ снизили число случаев рождения детей в тяжелой и среднетяжелой асфиксии в 4 раза (с 23,5% до 5,9%) и уменьшили частоту постнатального дезадаптационного синдрома более чем в 2 раза (с 63,1% до 27,2%). В то же время, по данным Е.А.Чернуха и соавт. (2003), результаты статистического анализа КТГ (бесстрессовый тест), полученные перед родами, не выявили достоверных различий в показателях в группе беременных с патологией пуповины и без об-вития пуповины. При начале родовой деятельности компьютеризированный анализ частоты основных показателей КТГ также не выявил различий.

Н.К.Салия при многократном обвитин пуповины отметила острую гипоксию плода в 62,4% случаев, в 33,9% - на фоне хронической гипоксии плода, в 68% - на фоне медикаментозной коррекции слабости родовой деятельности. Осложненное течение раннего неонатального периода отмечено у 88,4% новорожденных, и проявилось оно, главным образом, в нарушении мозгового кровообращения (44,2%).

По нашим данным, выявлена высокая, корреляционная зависимость между частотой и характером интенсивности окраски околоплодных вод ме-конием у каждой второй роженицы с обвитием пуповины (а обвитие пуповины наблюдается у каждой третьей роженицы), что требует сочетанно-го мониторинга плода наружной КТГ и прямой ЭКГ плода.

Нами при длительном применении КТГ с появления регулярной родовой деятельности (НСТ) при обвитии пуповины отмечены, как главные признаки, снижение базальной вариабельности меньше 5 уд.мин. и неглубоких децелераций меньше 15 уд.мин., которые продолжаются свыше 90 мин., что указывает на наличие гипоксии. В дальнейшем, особенно при раскрытии маточного зева на 5-6 см., при обвитии пуповины вокруг шеи и туловища начинают внезапно появляться выраженные поздние и вариабельные децелера-ций, что диктует необходимость прямого мониторинга ЭКГ плода. Современные данные известного английского исследователя в области КТГ мониторинга АгиИшшагап'а (2003) показывают, что пролонгированная брадикар-дия менее 80 уд./мин. приводит к снижению актуального рН у плода на 0,01 ед. каждую минуту, а временные децелераций, которые возвращаются к ба-зальному уровню ЧСС, снижают рН на 0,01 ед. каждые 2-3 минуты, и поэтому родоразрешение у подобных рожениц в интересах плода надо произвести в течение 15-30 мин. В случае

постепенного развития гипоксии нами отмечено отсутствие акцелераций с последующим повышением базальной ЧСС с уменьшенной вариабельностью. В подобных случаях ацидоз развивается медленно и, при возможности определения КОС плода, можно уменьшить частоту оперативного родораз-решения. Поэтому некоторые современные авторы рекомендуют применять ЭКГ плода в сочетании с пульсовой оксиметрией плода.

С учетом данных применения КТГ и прямой ЭКГ плода, операция кесарева сечения в интересах плода предпринята у каждой четвертой первородящей (24,28%) и операция наложения выходных акушерских щипцов - у 5,71% женщин. При этом у 23,8% рожениц операции кесарева сечения и выходных акушерских щипцов произведены при наличии примеси мекония в околоплодных водах. Операция кесарева сечения в связи с обвитием пуповины произведена у 14,7% рожениц, а при сочетании наличия мекония и обвития пуповины - у 8,82% рожениц. У повторнородящих выявлены почти идентичные данные.

Таким образом, с учетом степени раскрытия маточного зева,сочетанное применение КТГ и прямой ЭКГ плода позволяет более объективно судить о состоянии плода не только в момент исследования, но и прогнозировать вероятность развития гипоксии. По нашим данным, при физиологических ро-

дах в начале родовой деятельности обнаруживаются околоплодные воды, окрашенные меконием различной интенсивности в 12% случаев. В процессе родового акта количество рожениц с зеленым окрашиванием вод нарастает и к концу родов достигает 20%. в т.ч. и задних вод (у первородящих - 17,28% ) повторнородящих - 38,7%). Считается, что при гипоксии плода происходит усиленная внутриутробная перистальтика кишечника, за счет чего плод выделяет первородный кал-меконий в околоплодные воды. Чем интенсивнее окраска вод меконием и чем зеленее цвет вод, тем более выражена гипоксия плода. При наличии внутриутробной гипоксии плода обнаружено 43% вод, окрашенных меконием, с постепенным увеличением до 50% к концу родового акта. Таким образом, в группе с доказанной гипоксией плода примесь ме-кония в околоплодных водах встречается в 4 раза чаще, чем без гипоксии, что подтверждает мнение многих авторов, указывающих на примесь мекония в водах как признак гипоксии плода. С другой стороны, при выраженной гипоксии плода примесь мекония в водах обнаруживается только в половине случаев и, несмотря на наличие гипоксии, воды остаются светлыми. Нам представляется наиболее целесообразным учитывать наличие примеси меко-ния в околоплодных водах как симптом внутриутробной гипоксии плода, отсутствие же данного признака не считать свидетельством отсутствия гипоксии.

Нами были сопоставлены результаты клинического течения родов, состояния плода и новорожденного, показателей КТГ-мониторинга со структурно-функциональным состоянием плаценты. Установлено, что у каждой третьей женщины имела место патологическая незрелость плаценты и у каждой второй - различные формы фетоплацентарной недостаточности (хроническая, компенсированная, субкомпенсированная, сочетание хронической ФПН с острой) - у 57,39% женщин. В то же время, по данным клиники, диагноз ФПН устанавливается значительно реже - у каждой десятой женщины. Таким образом, ФПН, патологическая незрелость плаценты и воспалительные изменения в плаценте (45,56%) составляют основные патологические формы структурно-функционального состояния плаценты. Кроме того, инво-лютивно-дистрофические изменения в плаценте отмечены практически во всех случаях - 94,67%, воспалительные изменения - у 36,68% кровоизлияния - у 46,15% последов. Эти изменения во внеплацентарных оболочках могут иметь значение при возникновении вторичной плацентарной недостаточности.

Нами также изучено условное прогнозирование раннего неонатального периода по результатам исследования плаценты, в частности, по гипоксии, нарушению адаптации, ВУИ и прогноз по эндометриту матери. Степень риска рассматривалась как слабая, умеренная, высокая, очень высокая. Установлено, что условное прогнозирование гипоксии различной степени (169 последов) отмечено у каждой четвертой женщины и нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде также у каждого четвертого новорожденного.

Крайне важно отмстить, что нами выявлена высокая корреляционная зависимость при анализе параметров кривых КТГ в конце беременности, в

родах, результатов допплерометрин, ультразвукового исследования, прямой ЭКГ и состояния плаценты по данным УЗИ и морфологического исследования плаценты. Также отмечена высокая корреляционная зависимость между данными КТГ и прямой ЭКГ с результатами морфологического исследования последа.

В связи с применением кардиомониторного наблюдения за состоянием плода у рожениц группы высокого риска по развитию гипоксии (194 роженицы), проанализировано состояние новорожденных детей по шкале Апгар на 1 и 5-й минуте после рождения. В легкой асфиксии (6\7 баллов) родилось 8,24%, средней тяжести (5/6 баллов) - 3,09%, в тяжелой степени (1/6/7 баллов) - 1 ребенок (0,51%). Всего в асфиксии родилось 25 (12,88%) новорожденных в основной группе при сочетанном применении КТГ и прямой ЭКГ плода. При этом средняя оценка по шкале Апгар составила 7,2±0,20 (с доверительными интервалами 7,0-7,4 балла). При абдоминальном родоразреше-нии средняя оценка по шкале Апгар составила на 1-й минуте 6,77 балла и на 5-й минуте - 6,90 балла.

В ряде исследований показано, что зачастую не имеется соответствия между состоянием ребенка при рождении при оценке его по шкале Апгар и состоянием в раннем неонатальном периоде и последующем развитии ребенка. В результате установлено, что даже при оценке детей по шкале Апгар 7-8 баллов, практически у каждого 3-го ребенка отмечается неврологическая симптоматика, состояние средней тяжести, наличие диабетической фетопатии, гипотрофии плода, гемолитической болезни новорожденного, внутриутробные инфекции, т.е. у 13% новорожденных в этой группе отмечается ухудшение состояния в последующие дни. Необходимо подчеркнуть, что согласно информационному письму Министерства здравоохранения РФ от 17.06.1999 «О стандарте нормальных родов», оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте должна соответствовать 7 баллам и более (О.Г.Фролова, И.А.Ильичева, 2000). Идентичные закономерности отмечены у детей, которые при рождении получили оценку по шкале Апгар 6 баллов и ниже.

В целях улучшения своевременной диагностики состояния плода в родах нами у 194 рожениц (54 из них повторнородящие) изучалось комплексным методом состояние плода по данным наружной КТГ и прямой ЭКГ плода.

При поступлении роженицы, плод которой может быть отнесен к группе повышенного риска развития гипоксии, производится визуальная оценка околоплодных вод или амниоскопия. При наличии примеси мекония в околоплодных водах плодный пузырь вскрывается и производится мониторинг КТГ, при наличии возможности наложения скальп-электродов - прямая ЭКГ плода. Особенно важно осуществлять прямую ЭКГ плода при выявлении признаков нарушения жизнедеятельности плода по данным наружной КТГ. Комплексный подход к диагностике внутриутробного состояния плода позволяет выявлять ранние признаки гипоксии плода.

При изучении основных параметров КТГ в основной группе и группе сравнения не выявлено достоверных различий. В равной степени это относится и к результатам допплерометрии в артерии пуповины нарушения в конце беременности. При анализе кривых КТГ учитывалась фаза спокойного состояния плода, при которой происходит значительное снижение вариабельности ЧСС, а также переход ЦНС плода в фазу быстрого сна, когда появляются эпизоды двигательной активности и дыхательных движений, что проявляется появлением моторно-кардиального рефлекса (акцелерации) сердечного ритма в ответ на движение плода (А.В.Михайлов и соавт., 2001).

При подозрении на гипоксию плода и наличие симптомов жизнедеятельности плода по данным КТГ проводилась длительная запись КТГ свыше 90 минут при условии непрерывного мониторинга прямой ЭКГ плода. По нашим данным применение КТГ (НСТ) со снижением вариабельности менее 5 уд./мин. и неглубокими децелерациями менее 15 уд./мин., длящимися свыше 90 мин., указывают на наличие гипоксии плода. Одновременно по данным прямой ЭКГ плода отмечается смещение сегмента

8Т выше изолинии. При легкой степени гипоксии, когда дети рождались с оценкой на 1-й и 5-й минуте соответственно 6/7 баллов, нами отмечено у каждой десятой роженицы эпизодическое повышение соотношения Т/рИ8, длящееся не более 10-15 минут, особенно в начале I периода родов, а также незначительное (до 10 минут продолжительностью) бифазное смещение сегмента 8Т ниже базальной линии ЧСС плода.

При умеренной степени гипоксии (5/6 баллов) отмечается повышение соотношения свыше 0,15 от базальной линии. Кроме того, отмечается

в течение 5-10 минут 2-3 эпизода бифазного типа 8Т-сегмента с пересечением изолинии (тип 2 по классификации бифазных типов сегмента 8Т).

Одновременно по данным наружной КТГ отмечаются акцелерации свыше 25 уд./мин. (моторно-кардиальный рефлекс по терминологии Н.Л. Гармашевой и Н.Н. Константиновой(1967), отмечается также снижение вариабельности менее 5 уд./мин. в течение 30-40 минут и вариабельные деце-лерации с длительностью 30-60 секунд с глубиной децелерации, не превышающей 60 уд./мин. Как правило, это неосложненные вариабельные децеле-рации.

На начальных этапах гипоксии отмечено увеличение амплитуды мо-торно-кардиального рефлекса на 35 уд./мин., что по мнению А.А. Полянина и соавт. (2002), можно рассматривать как проявление адаптации сердечнососудистой системы. При выраженной гипоксии плода происходило снижение амплитуды МКР (менее 15 уд./мин.) вплоть до его полного исчезновения.

С учетом полученных данных нами разработан следующий алгоритм комплексной оценки состояния плода и решения вопроса о выборе наиболее рационального метода родоразрешения: 1) при поступлении беременной или роженицы, относящейся к группе повышенного риска, производится наружная кардиотокография для выявления признаков нарушения жизнедеятельности плода; 2) далее производится визуальная оценка окраски околоплодных

вод или амниоскопия. При этом мы считаем важным производить амниоско-пию после производства записи КТГ. так как введение зеркал или тубуса ам-ниоскопа может рефлекторно изменить характер сердечной деятельности плода. При наличии примеси мекония в околоплодных водах плодный пузырь вскрывается для производства следующего этапа - проведения прямой электрокардиографии плода.

Нами проведен анализ частоты нарушений ЧСС плода по данным КТГ в сопоставлении с оценкой по шкале Апгар. Было установлено, что при оценке 8-9 баллов нормальная ЧСС плода выявлена у 93%, при 6/7 баллах - у 76,0%, при 4/5 баллах - у 88,0% и при 1/2/4 баллах - у 84%.

При анализе прямой ЭКГ плода, в частности, зубца Р, который отражает распространение возбуждений в предсердиях, нами установлено, что при обвитии пуповины, аномалиях сосудов пуповины, реже при врожденных пороках сердца, отмечается чаще всего брадикардия с изменением артериального давления плода. Эта реакция может определяться по параметрам зубца Р, как показателя перегрузки объемом кровообращения или недостаточного кровоснабжения. Поэтому могут наблюдаться все варианты от высокого острого зубца Р через выравнивание зубца Р (сглаживание) до его отрицательного значения. Установлено, что при брадикардии (100 и ниже уд./мин.) происходит раннее сглаживание зубца Р вплоть до его полного исчезновения.

Важно также отметить, что самой главной причиной расстройства ритма сердца является гипоксия, т.к. она обладает прямым воздействием на атриовентрикулярное проведение импульсов. Гипоксия, в свою очередь, часто вызывается ФПН, патологией пуповины, аномалиями сосудов пуповины. Патологию пуповины можно с большой достоверностью диагностировать с помощью ЭКГ плода.

Особое значение в плане диагностики гипоксии плода на современном этапе придается сегменту 8Т, а также его оценке совместно с данными наружной КТГ. Как известно, сегмент 8Т и зубец Т, вместе взятые, образуют конечную часть желудочкого комплекса и отражают обратное развитие возбуждения в желудочках. При этом сегмент 8Т в ЭКГ плода лежит на изо-электрической линии. Наблюдаемое нередко поднятие сегмента 8Т до 0,1 мВ не считается патологическим отклонением. Как нормальные величины для сегмента 8Т рассматривают 57 мс и для зубца Т - 138 мс. Другие авторы дают почти идентичные значения.

Сегмент 8Т в ЭКГ плода, который по своему диагностическому значению до сих пор недооценивался, может быть точным показателем недостаточного кровоснабжения миокарда (ишемия). На основании анализа БТ-сегмента у 194 плодов выявлено: сегмент 8Т на изоэлектрической линии или снижение до 0,1 мВ отмечено у 90%, его повышение - у 7,5% и снижение - у 2,3% случаев.

Как показывают данные литературы и наши собственные исследования снижение сегмента 8Т в прямой ЭКГ плода почти без исключения является симптомом гипоксии плода, когда плод не может адекватно ответить на гипоксию, которая чаще всего возникает при фетоплацентарной не-

достаточности (ФПН), при наличии примеси мекония в околоплодных водах или в связи с патологией пуповины. Акушерское вмешательство в виде оперативного родоразрешения показано, когда по данным наружной КТГ имеется постоянная брадикардия или полная потеря вариабельности с децелераций или без нее, а также при наличии патологической КТГ или перемежающейся КТГ с одновременными изменениями сегмента ST. Акушерское вмешательство не рекомендуется, если КТГ является нормальной, независимо от анализа записи ST-сегмента.

Горизонтальное снижение (депрессия) и косое восходящее смешение сегмента ST могут приводить к двухфазному характеру изменения сегмента ST. Корытообразное снижение сегмента ST нами отмечено при наличии густого мекония в околоплодных водах, а косое восходящее смещение сегмента ST - при патологии пуповины, в частности, при тугом обвитии пуповины. Косое восходящее смещение сегмента ST необходимо рассматривать как признак гипоксии плода. Резкое понижение сегмента ST чаще всего нами отмечено при тугом обвитии пуповины и при раскрытии маточного зева на 5-6 см, т.е. во второй половине I периода родов. Таким образом, из оценки смещения сегмента ST в различных вариантах мы получаем ранний предупреждающий симптом гипоксии плода. Как известно, целью интранатального мониторинга плода является идентификация плодов, которым необходимо своевременное вмешательство с целью избежать неблагоприятное влияние процесса родов на плод и новорожденного. Шведский опыт применения комбинации КТГ и прямой ЭКГ плода показывает уменьшение риска рождения плодов с выраженной гипоксией, которая, как известно, вызывает при рождении появление метаболического ацидоза (Low и соавт., 2001).

Неправильное истолкование кривых КТГ часто приводит к рождению детей в асфиксии (Westgate и соавт., 1999). В исследованиях Когеп и со-авт.(2003) отмечено существенное уменьшение умеренной и тяжелой неонатальной энцефалопатии с 3,3 на 1000 случаев (8/2447 случаев) в группе с применением одной лишь КТГ до 0,4 на 1000 случаев (1/2519 случаев) в случаях совместного применения КТГ и прямой ЭКГ плода, что показывает возможность существенного улучшения контроля за состоянием плода в родах. Эти положения очень важны, так как современные данные шведских ученых показывают, что асфиксия новорожденных приводит к детскому церебральному параличу у 28% доношенных детей, что значительно выше, чем это сообщалось ранее.

Патофизиологические факторы, связанные с изменениями сегмента ST, связаны со способностью миокарда плода отвечать на стресс в родах. Плоды, которые способны отвечать на резкое повышение катехоламинов. активацию Р-адренорецепторов и гликогенолиза в миокарде показывают повышение амплитуды Т-зубца и повышение соотношения T/QRS. Бифазный тип изменения ST-сегмента обычно связан с неспособностью сердца плода отвечать на гипоксию Повышение ST -сегмента в большинстве случаев указывает на неблагоприятные исходы для новорожденных. Повышение амплитуды Т-зубца обычно связано с появлением метаболического ацидоза. Это подтверждается

результатами Плимутского исследования, в котором все новорожденные с патологическими КТГ и повышением ST-сегмента имели рН в пупочной артерии <7,15 и повышение BD.

Важно отметить, что бифазный характер изменений ST-сегмента может проявляться до начала его повышения или при единичных изменениях. Позднее, по мере прогрессирования родового акта, изменения сегмента ST, носящие бифазный характер, обычно начинают проявляться приблизительно за 90 минут до появления претерминальной КТГ, когда показано немедленное родоразрешение. В работе №эюп и соавт. (2003) 25 из 29 плодов, у которых, возможно, была интранатальная гипоксия, имели патологические или претерминальные КТГ. Важно отметить, что во многих из этих случаев своевременное родоразрешение было отсрочено или вообще отсутствовало. Авторы отмечают, что в другой группе рожениц, где помимо наружной КТГ применялась прямая ЭКГ плода с анализом ST-сегмента, отмечалось значительное снижение числа новорожденных с метаболическим ацидозом, что подтверждает более высокую информативность прямой ЭКГ плода о наличии гипоксии плода по сравнению с применением одной лишь наружной КТГ. Компьютеризованная система мониторинга плода по принципу «функции логарифма» является более точной и требует большей бдительности от акушера по сравнению с применением лишь одной КТГ.

Необходимо признать, что претерминальная кривая КТГ требует акушерского вмешательства даже без изменений сегмента ST, т.к. это может быть признаком тяжелой гипоксии, когда снижены адаптивные механизмы и плод уже не может отвечать на гипоксию изменением сегмента ST.

Таким образом, уменьшение частоты асфиксии, а также неврологических симптомов в раннем неонатальном периоде, уменьшение числа новорожденных, требующих перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, можно достичь путем комбинированного использования мониторинга плода в родах с помощью наружной КТГ и прямой ЭКГ плода.

ВЫВОДЫ

1. Непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода методом наружной кардиотокографии в сочетании с прямой электрокардиографией плода позволяет снизить частоту тяжелой асфиксии (1/4 балла) в З раза с 4,68%до 1,54%.

2. При использовании мониторинга сердечной деятельности плода при абдоминальном родоразрешении отмечено снижение частоты рождения детей в тяжелой асфиксии в 3,7 раза при отсутствии увеличения частоты операции кесзрева сечения при применении кардиотокографии (26,28% против 23,78%).

3. В условиях применения кардиотокографии отмечено уменьшение в 2 раза количества новорожденных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (37,1% против 71,7% в контроле).

4. Выявлена корреляционная зависимость между частотой и характером интенсивности окраски околоплодных вод меконием (у каждой второй

роженицы) с обвитием пуповины (у каждой третьей роженицы), высокой частотой фетоплацентарной недостаточности, патологической незрелостью плаценты и воспалительными изменениями в плаценте (у каждой второй из общего количества обследованных рожениц).

5. Анализ сегмента БТ по данным прямой электрокардиографии плода выявил: сегмент БТ на изоэлектрической линии или снижение до 0,1 мВ отмечено у 90,2% плодов, его повышение свыше 0,1 мВ отмечено у 7,5% снижение сегмента БТ более чем на 0,1 мВ -у 2,3% плодов.

6. Наличие стойкой брадикардии с отсутствием вариабельности кривой КТГ независимо от показателей БТ-сегмента требует немедленного оперативного родоразрешения.

7. Наличие патологической кривой КТГ с тахикардией свыше 160 уд./мин., сниженной вариабельностью кривой (меньше 5 уд./мин.) или синусоидальным ритмом в сочетании с двухфазным 2 типом, когда компоненты сегмента БТ пересекают изолинию, свидетельствуют о необходимости ро-доразрешения в течение 1-1,5 часов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для своевременной диагностики гипоксии плода в родах рекомендуется непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода методами наружной кардиотокографии в сочетании с прямой электрокардиографией плода в следующих случаях:

- плоды с пограничными компенсаторными возможностями и плохо переносящие стресс, связанный с родами;

- плоды с высоким риском развития интранатальных осложнений;

- плоды, у которых отсутствует устойчивость к сокращению матки;

- плоды с дородовым дисстрессом.

2. Применение разработанного впервые отечественного автоматизированного компьютерного комплекса для регистрации и анализа ЭКГ плода позволяет значительно улучшить и ускорить интерпретацию прямой ЭКГ плода врачом-акушером с представлением на экране типичного кардиоцикла плода с вычисленным значением смещения БТ-сегмента, а также оповещать врача-акушера в случае существенных изменений в смещении и характере БТ-сегмента и в случае выхода значений ЧСС плода за пределы нормы.

3. При анализе кривых КТГ важно учитывать нормальные параметры наружной КТГ: базальной ЧСС - 110-150 уд/мин., вариабельность - 5-25 уд./мин., наличие акцелерации, а также наличие ранних децелераций, неос-ложненных вариабельных децелераций с длительностью меньше 1 мин. и глубиной децелераций, не превышающих 60 уд./мин., считая от уровня базальной ЧСС плода.

4. К патологическим кривым КТГ следует относить:

- кривые с базальной ЧСС плода свыше 170 уд./мин. и уменьшение вариабельности кривой до 5 уд./мин. в течение свыше 1 часа;

- кривые с появлением синусоидального ритма свыше 1 мин;

- кривые, на которых отмечаются осложненные вариабельные децеле-рации свыше 1 мин.

5. При анализе прямой ЭКГ плода важно анализировать сегмент 8Т, изменения которого являются несомненным признаком гипоксии плода. У 90% рожениц 8Т-сегмент располагается на изолинии, у 7,5% отмечается его повышение и у 2,5% - его снижение. При тяжелой или длительной асфиксии характер сегмента 8Т может нормализоваться, это означает, что компенсаторные возможности плода исчерпаны. Важно различать бифазные (двухфазные) типы 8Т-сегмента:

- 1 тип - весь сегмент 8Т располагается выше изолинии;

- 2 тип - компоненты сегмента 8Т пересекают изолинию;

- 3 тип - весь сегмент 8Т располагается ниже изолинии.

При нарастании нарушений функций миокарда наблюдается сдвиг от 1 типа ко 2 и 3. Таким образом, к патологическим следует относить бифазный характер сегмента 8Т 2 или 3 типа, когда плод не может ответить на гипоксию. В подобной ситуации родоразрешение должно осуществляться не позднее 1-1,5 часов.

6.Повышение амплитуды зубца Т и соотношения Т/рИ8 в ЭКГ плода указывает на то, что плод способен ответить на гипоксию выбросом катехо-ламинов, активацией р-адренорецепторов и гликогенолизом в миокарде, что указывает на благоприятное состояние плода. В подобной ситуации показано консервативное ведение родов с назначением средств, улучшающих состояние плода (Р-адреномиметики, антиоксиданты, антигипоксанты и др.).

7. При наличии постоянной брадикардии с отсутствием вариабельности кривой (с наличием или отсутствием децелераций), независимо от показателей сегмента 8Т, показано немедленное родоразрешение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Карагулян Р.Р., Абрамченко В.В. и др. Оценка состояния плода в интра-натальный период по данным его электрокардиограммы.// IV Всероссийский конгресс пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием. М.,2003,с. 149.

2.Карагулян Р.Р., Абрамченко В.В., Субботина О.Ю. и др. Интранатальная плодовая электрокардиограмма в родах. Клиническое состояние в акушерстве и неонатологии.//Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. П., 2003, с.234.

3.Карагулян Р.Р., Абрамченко В.В., Шеповальников А.Н., Немирко А.П. и др. Прямая интранатальная электрокардиограмма в акушерской практике. // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». М.,2003,с. 152.

4.Карагулян Р.Р., Талеб А.Д ., Абрамченко В.В. и др. Диагностическое значение прямой электрокардиограммы плода в родах. // Всероссийская на-

учно-практическая конференция. Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России. СП., 2003, с.234.

5.Карагулян P.P., Абрамченко В.В., Немирко А.П. Программа для анализа электрокардиограммы плода во время родов. // Всероссийская научно-практическая конференция. Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России. СП., 2003, с.624.

6.Карагулян P.P., Абрамченко В.В., Немирко А.П. Новый метод оценки электрокардиограммы плода при осложненных родах.//Всероссийская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов. СП., 2003, с.21.

7.Карагулян P.P.. Абрамченко В.В, Куртишвили В.И. и др. Прямая электрокардиограмма плода в родах.//Материалы V Российского форума. Охрана здоровья матери и ребенка 2003. М.,2003,с. 120.

8.Карагулян P.P., Абрамченко В.В., Сикальчук О.И. Психологическая оценка электронного мониторинга сердечной и двигательной активности внутриутробного плода в процессе родов. // IV Всероссийский конгресс прена-тальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием. М., 2003,с.151.

9.Карагулян Р.Р.,Субботина О.Ю., Абрамченко В.В., Сикальчук О.И. Интра-натальная плодовая электрокардиограмма плода в родах. //Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции.П., 2003.149-150.

Ю.Карагулян P.P., Абрамченко В.В. и др. Перинатальная кардиоло-гия.//Росснйской научно-практической конференции с международным участием. СП., 2003. с.46.

11. Карагулян P.P., Абрамченко В.В. гия.//Российской научно-практической участием. СП., 2003. с.97.

и др. Перинатальная психоло-конференции с международным

12. Карагулян P.P., Абрамченко В.В. и др. Через интеграцию науки к репродуктивному сохранению семьи. // IV Всероссийский конгресс прена-тальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием. М., 2003,с.132.

13. Карагулян P.P., Абрамченко В.В., Шеповальников А.Н., Немирко А.П., Калиниченко А.Н. Савицкий А.Г. и др. Компьютерная система для анализа электрокардиограммы плода во время родов.// Материалы II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. М.. 2004, с. 15.

14. . Карагулян P.P., Абрамченко В.В., Полянская Н.В., Убайдатова БА. и др. Ультразвуковое исследование в родах с целью более рационального ведения родов и родоразрешения. // Материалы II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. Критические состояния в акушерстве и неонатологии. М., 2004, с. 18.

15. Карагулян P.P., Абрамченко В.В., Полянская Н.В. Убайдатова БА и др. Оценка критического состояния плода в родах с помощью сочетанного применения кардиотокографии и прямой электрокардиографии.// Материалы II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. Критические состояния в акушерстве и неонатологии. М., 2004, с.71.

16.. Карагулян P.P., Абрамченко В.В., Шеповальников РА, Кузьминых Т.У., Савицкий А. Г. Компьютерная система для анализа электрокардиограммы плода во время родов.//Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя» М. 2004,с.7.

Список условных сокращений

КТГ - кардиотокография

ЭКГ - электрокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ПЛ - плацентарный лактоген

НСТ - нестрессовый тест

КОС - кислотно-основное состояние

ВУЗР- внутриутробная задержка развития

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

МК - миокардиальный рефлекс

ЦПО - церебро-плацентарное отношение

СДО - систоло-диастолическое отношение

ППП - патологический прелиминарный период

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ВУИ - внутриутробная инфекция

Подписано в печать Формат 60x84 '/|6.

Объем /У» пл._Тираж <оо экз._Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»19 9 07

PHE PyccKHH (j)OHfl

2005-4 16921

В.И.Кулаков (2003) /53/ придает огромное значение развитию перинатального акушерства, так как в условиях низкой рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, т.е. акушерство приобретает все более перинатальный характер. Своевременная госпитализация беременных с патологией, выбор рационального родоразрешения - необходимые условия для снижения интранатальных потерь, а также выхаживания детей, рожденных от больных матерей.

В нашей стране регистрация сердечной деятельности у плода человека с помощью фонокардиографии впервые была применена в ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН. В этом же институте был сконструирован первый отечественный фонокардиограф для одновременного изучения тонов сердца плода и беременной женщины. В последующем для этих же целей был создан электронный фонокардиотахометр. Впервые в стране Л.С.Персианинов, И.В.Ильин, В.Л.Карпман, Г.М.Савельева (1967) /78/ использовали электрокардиографию плода в акушерской практике и показали ценность сочетанного применения электрокардиографии и фонокардиографии, что позволило дать более точную характеристику сердечной деятельности плода. Также был впервые применен фазовый анализ сердечной деятельности плода. С помощью этого метода улавливались более тонкие изменения сердечной деятельности, когда ни частота, ни ритм сердцебиения еще не нарушены.

За последние 25 лет стало обычной практикой в акушерстве использование кардиотокографии (КТГ) для наблюдения за состоянием плода при беременности и в родах. Цель мониторинга состояния плода в родах состоит в своевременной диагностике развития у него гипоксии, которая, при отсутствии соответствующих действий, может привести к гибели плода или его поражению, приводящему к тяжелой инвалидизации ребенка. Поэтому в профилактике перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеет целенаправленная борьба с гипоксией плода и новорожденного, которая является одной из главных причин мертворождаемости, смертности новорожденных, соматических и психических нарушений у детей /8,9,10,11,12,14,18,19,22,23,24/.

В настоящее время одним из основных методов оценки сердечной деятельности плода и функционального состояния ЦНС является кардиотокографическое исследование (КТГ) /31,34,35,38,41,46/. Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. При этом различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода (А.А.Полянин, И.Ю.Коган, Н.Г.Павлова, 2002) /81/.

Наружный мониторинг сердечного ритма плода обычно используют на ранних этапах родов, как правило до вскрытия плодного пузыря /135,136,137,138,139,140,143,144/. На поздних этапах родов внутренний мониторинг во многих медицинских центрах мира считается более предпочтительным, так как он обеспечивает более надежную регистрацию сердечного ритма и предоставляет матери больше свободы движений /145,146,148,149/.

Необходимо отметить, что даже среди экспертов отмечаются большие вариации в интерпретации записей постоянного электронного мониторинга сердцебиения плода/154,155,156,158,159,160,161,162,163/. Материалы XVII

Международного конгресса акушеров-гинекологов (г.Сантьяго, Чили, 2003) доказывают, что в этой проблеме консенсуса не достигнуто (Parer J, 2000, 2003)/365,364/.

Электрокардиография как метод функциональной диагностики постоянно совершенствуется (В.Н.Орлов, 2003) /72/. Г.Я.Хайт (2003) /118/ полагает, что необходимо рационально использовать клиническую электрокардиографию, руководствуясь европейскими и мировыми техническими стандартами, а также проводить динамическое ЭКГ-исследование, основополагающую составляющую диагностического процесса, которая позволяет проводить аналитическую оценку информации в сравнении, а также обосновывать ее с позиций доказательной медицины. Электрокардиография как метод диагностики состояния сердца в клинической медицине применяется уже 100 лет. До сегодняшнего дня этот метод продолжает удивлять современников своими новыми возможностями (А.С.Воробьев, 2003) /21/.

В равной степени это касается показаний для применения мониторинга состояния плода в родах /164,165,166,167,168,169,170,171,172,199,256,302, 317,326/. Необходимость мониторного наблюдения за состоянием плода в родах определяется при выявлении факторов риска по развитию перинатальной патологии во время антенатального наблюдения /173,174,175,176/.

При внедрении КТГ в клиническую практику было сделано предположение, что электронный мониторинг состояния плода в родах позволит выявить плод в состоянии асфиксии, что приведет к снижению частоты развития церебрального паралича/177,179,180,181,182,183,184, 185,186,187,393,410/. Однако в большинстве случаев изменение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) не сопровождается развитием асфиксии, поэтому выполнение оперативного родоразрешения на основании данных КТГ привело к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств. В связи с этим клиническая значимость KIT, особенно интранатальной, ставится под сомнение, что привело к поиску более информативного метода оценки состояния плода, каким стала оценка непосредственно ЭКГ плода (А.В.Михайлов и соавт., 2001) /69/, (Ю.И.Зудбинов, 2003) /48/.

Для получения ЭКГ плода используется скальп-электрод /210,211,212,213,214,215,216,402,417,418,439/.

В настоящее время разработана новая система STAN - S21, которая является высоко информативной в оценке состояния плода в родах (Skiiiern L. et al., 1994 /405/; Rosen К. et al., 1989,2001,2001,2003 /385,381,383,386/; Symonds E. et al., 1972, 2001 /423,422/; Arulkumaran S. et al., 1990,2003, 2003 /152,151,150/).

В единичных рандомизированных исследованиях показано, что интранатальная ЭКГ плода является в настоящее время самым точным методом определения состояния плода в родах (Thacker S. 2000 /425/; Rosen К., 1984 /382/).

Кроме того, показано, что сочетание наружной КТГ и прямой ЭКГ плода повышает точность установления гипоксии плода в родах (Amer-Wahlin I. et al., 2001,2002 /142,141/; Noren H et al., 2003 /358/).

В связи с этим становится очевидной необходимость проведения оценки эффективности интранатальной ЭКГ плода для оценки состояния плода по сравнению с наружной кардиотокографией.

Цель настоящей работы

Определить диагностическую ценность интранатальной ЭКГ плода для оценки его состояния в родах и выбора наиболее рационального метода родоразрешения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности интранатальной ЭКГ плода при нормальном и осложненном течении родов.

2. Провести сравнительную оценку состояния плода по данным наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода в родах.

3. Провести корреляционный анализ между показателями ЭКГ плода в родах с показателями оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар и состоянием плаценты.

4. Разработать диагностические критерии при анализе электрокардиограммы плода в родах для определения состояния плода и выбора наиболее рациональной тактики ведения родов.

5. Разработка компьютерной системы, включающей в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ. Снимаемая ЭКГ плода регистрируется, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается (измерение ЧСС и смещения ST-сегмента).

Научная новизна и значимость работы

Впервые разработана отечественная компьютерная система, включающая в себя персональный компьютер с подключенным к нему блоком съема ЭКГ. При этом снимаемая ЭКГ плода регистрируется, визуализируется на экране и автоматически обрабатывается (измерение ЧСС плода и смещения ST-сегмента).

Представлено научное обоснование изменения различных сегментов электрокардиограммы в диагностике состояния плода в родах в сопоставлении с показателями наружной кардиотокографии.

Практическое значение работы

Разработан и внедрен компьютерный анализ и компьютерная система прямой ЭКГ плода в родах с автоматической обработкой измерения ЧСС плода и ST-сегмента. Показано, что одновременная запись наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода позволяет повысить точность диагностики гипоксии плода в родах и тем самым осуществить наиболее рациональный метод родоразрешения в интересах плода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработан и внедрен в акушерскую практику новый отечественный аппарат для анализа прямой ЭКГ плода в родах.

2. Разработаны диагностические параметры наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода для оценки состояния плода при нормальном и осложненном течении родов.

3. Совместное применение наружной кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода повышает точность и своевременность диагностики гипоксии плода в родах.

Апробация работы, внедрение результатов в практику и личный вклад автора

Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная психология» (СПб, 2003); на IV Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (Москва, 2003); на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная кардиология» (Екатеринбург,

2003); на Поволжской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» (Саратов, 1999); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2004); на П-ой Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции 7-10 июня 2004 (Петрозаводск); на VI Российском форуме «Мать и дитя»(Москва,2004).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Результаты работы внедрены в лечебную практику родильных отделений и отделений патологии беременности ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, женской консультации и родильного дома г.Химки, Москва.

Исследования проведены на базе родильного отделения ГУ НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН (СПб), женской консультации и родильного дома г.Химки (Москва).

Обработка и анализ данных проведены автором самостоятельно. В анализе материала соавторы оказывали консультативную помощь.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 478 источников, из них 133 отечественных и 345 иностранных. Текст иллюстрирован 40 таблицами, 33 рисунками.

7. ВЫВОДЫ

1. Непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода методом наружной кардиотокографии в сочетании с прямой электрокардиографией плода позволяет снизить частоту тяжелой асфиксии (1/4 балла) в 3 раза с 4,68% до 1,54%.

2. При использовании мониторинга сердечной деятельности плода при абдоминальном родоразрешении отмечено снижение частоты рождения детей в тяжелой асфиксии в 3,7 раза при отсутствии увеличения частоты операции кесарева сечения с применением кардиотокографии (26,28% против 23,78%).

3. В условиях применения кардиотокографии отмечено уменьшение в 2 раза количества новорожденных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (37,1% против 71,7% в контроле).

4. Выявлена корреляционная зависимость между частотой и характером интенсивности окраски околоплодных вод меконием (у каждой второй роженицы), с обвитием пуповины (у каждой третьей роженицы), высокой частотой фетоплацентарной недостаточности, патологической незрелостью плаценты и воспалительными изменениями в плаценте (у каждой второй из общего количества обследованных рожениц).

5. Анализ сегмента ST по данным прямой электрокардиографии плода выявил: сегмент ST на изоэлектрической линии или его снижение до 0,1 мВ отмечено у 90,2% плодов; повышение сегмента ST свыше 0,1 мВ отмечено у 7,5% плодов; снижение сегмента ST более чем на 0,1 мВ- у 2,3% плодов.

6. Наличие стойкой брадикардии с отсутствием вариабельности кривой КТГ независимо от показателей ST-сегмента требует немедленного оперативного родоразрешения.

7. Наличие патологической кривой КТГ с тахикардией свыше 160 уд./мин., сниженной вариабельностью кривой (меньше 5 уд./мин.) или синусоидальным ритмом в сочетании с двухфазным 2 типом, при котором компоненты сегмента ST пересекают изолинию, свидетельствует о

Д* - 140 5 . * ' » ' ^ • 1 ^ необходимости родоразрешения в течение 1-1,5 часов.

8. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для своевременной диагностики гипоксии плода в родах рекомендуется непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода методами наружной кардиотокографии в сочетании с прямой электрокардиографией плода в случаях следующих:

- плоды с пограничными компенсаторными возможностями и плохо переносящие стресс, связанный с родами;

- плоды с высоким риском развития интранатальных осложнений;

- плоды, у которых отсутствует устойчивость к сокращению матки;

- плоды с дородовым дисстрессом.

2. Применение разработанного впервые отечественного автоматизированного компьютерного комплекса для регистрации и анализа ЭКГ плода позволяет значительно улучшить и ускорить интерпретацию прямой ЭКГ плода врачом-акушером с представлением на экране типичного кардиоцикла плода с вычисленным значением смещения ST-сегмента, а также оповещать врача-акушера в случае существенных изменений в смещении и характере ST-сегмента при выходе значений ЧСС плода за пределы нормы.

3. При анализе кривых КТГ важно учитывать нормальные параметры наружной КТГ: базальной ЧСС - 110-150 уд/мин., вариабельность — 5-25 уд./мин., наличие акцелераций, ранних децелераций, неосложненных вариабельных децелераций с длительностью меньше 1 мин. и глубиной децелераций, не превышающих 60 уд./мин., считая от уровня базальной ЧСС плода.

4. К патологическим кривым КТГ следует относить:

- кривые с базальной ЧСС плода свыше 170 уд./мин. и уменьшение вариабельности кривой до 5 уд./мин. в течение свыше 1 часа;

- кривые с появлением синусоидального ритма свыше 1 мин;

- кривые, на которых отмечаются осложненные вариабельные децелерации свыше 1 мин.

5. При анализе прямой ЭКГ плода важно анализировать сегмент ST, изменения которого являются несомненным признаком гипоксии плода. У 90% рожениц ST-сегмент располагается на изолинии, у 7,5% отмечается его повышение и у 2,5% - его снижение. При тяжелой или длительной асфиксии характер сегмента ST может нормализоваться, это означает, что компенсаторные возможности плода исчерпаны. Важно различать бифазные (двухфазные) типы ST-сегмента:

- 1 тип - весь сегмент ST располагается выше изолинии;

- 2 тип - компоненты сегмента ST пересекают изолинию;

- 3 тип - весь сегмент ST располагается ниже изолинии.

При нарастании нарушений функций миокарда наблюдается сдвиг от 1 типа ко 2 и 3. Таким образом, к патологическим следует относить бифазный характер сегмента ST 2 или 3 типа, при котором плод не может ответить на гипоксию. В подобной ситуации родоразрешение должно осуществлятся не позднее 1-1,5 часов.

6.Повышение амплитуды зубца Т и соотношения T/QRS в ЭКГ плода указывает на то, что плод способен ответить на гипоксию выбросом катехоламинов, активацией p-адренорецепторов и гликогенолизом в миокарде, что указывает на благоприятное состояние плода. В подобной ситуации показано консервативное ведение родов с назначением средств, улучшающих состояние плода (Р-адреномиметики, антиоксиданты, антигипоксанты и др.).

7. При наличии постоянной брадикардии с отсутствием вариабельности кривой (с наличием или отсутствием децелераций), независимо от показателей сегмента ST, показано немедленное родоразрешение.

143