Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка диагностических возможностей различных методов интранатального фетального мониторинга

На правах рукописи

Черкасская Галина Владимировна

ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИНТРАНАТАЛЬНОГО ФЕТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005545679

Челябинск - 2014

005545679

Работа выполнена в отделении антенатальной охраны плода Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ковалев Владислав Викторович

Официальные оппоненты:

Сандакова Елена Анатольевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, заведующий

Зайнетдинова Лариса Фоатовна доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, профессор кафедры

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « О У! л 2014 года в__ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

/ •

Автореферат разослан /^2014 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Важнейшей задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время проблема гипоксических состояний плода в родах, и связанных с ними повреждений центральной нервной системы (Ц[ 1С), не потеряла своей актуальности (Айламазян, Э.К. Акушерство / Э.К. Айламазян. - СПб.: «СпсцЛит», 2007. - 528с.; Савельева, Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатолопш / Г.М. Савельева. -М.:МИА, 2006. -720с.).

Одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности являются гипоксические повреждения плода в интранаталыюм периоде. Так, удельный вес гипоксически - ишемического поражения ЦНС составляет от 20 до 50% в структуре причин перинатальной смертности и до 60 - 70% в структуре причин детской инвалидности (Цидвинцева, Л.Н. Определение информативности автоматизированной КТГ в оценке состояния плода во время родов : автореф. дис. ... канд.мед.наук / Л.Н. Цидвинцева,- М., 2007. -23с.; Graham, Е.М. A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy / E.M. Graham, К.Л. Ruis, A.L. Hartman et al. //Am. J.Obstet.Gynecol.- 2008. - Vol.6. - P.587-595.).

В современном акушерстве одним из наиболее интересным и до конца нерешенным вопросом остается диагностика состояния плода в родах. Снижение перинатальной смертности во многом стало возможным, благодаря интенсивному наблюдению за состоянием плода во время беременности и в родах при помощи современных методов исследования, основанных на анализе его сердечной деятельности (Демидов, В.Н. Автоматизированная антенатальная и интранатальная кардиотокография / В.Н. Демидов, И.К. Сигизбаева, О.Ю. Огай с соавт. // Здравоохранение и медицинская техника. -2007.- № 9. - С.52-53.).

Оценка состояния плода в родах является непростой задачей. В настоящее время, основным методом оценки состояния плода во время родов, является кардиотокография (КТГ). Однако, основная проблема, связанная с применением КТГ, состоит в сложности интерпретации мониторных кривых. Определённый субъективизм при анализе кардиотокограмм, всецело зависящий от опыта и навыков специалиста, нередко приводит к неправильной интерпретации мониторных кривых и, в связи с этим, к неверным тактическим решениям, угрожающим жизни и здоровью ребёнка (Воскресенский, С.А. Оценка состояния плода. Кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль / С.А. Воскресенский.- Минск: Книжный дом, 2004. - 304с.).

Применение допплерографии в качестве скринингового метода диагностики острой гипоксии плода в родах, в настоящее время, не считается оправданным за счет недостаточной специфичности в отношении гипоксического состояния плода. Высокая чувствительность данного метода при его низкой специфичности часто служит показанием к выполнению операции кесарева сечения «в интересах плода» в связи с предполагаемой

гипоксией, что при ретроспективном анализе нередко оказывается неверным (ложноположителыгьш результат) (Калакутский, Л.И. Аппаратура и методы клинического мониторинга / Л.И. Калакутский, Э.С. Манелис. - М.: Высшая школа, 2004.- 157с.).

Некоторые методы диагностики, которые используются при беременности, в родах утрачивают свою точность, но, в то же время, возможным становится применение других методик. В интранатальном периоде возможность доступа к плоду позволяет провести более глубокую оценку его состояния. В последнее время разгораются споры относительно того, насколько точной является методика определения pH крови, полученной из кожи головки плода, в отношении прогноза внутриутробного страдания плода с неврологическими последствиями (Alan, H.D. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment / H.D. Alan .- Paris, 2008.- P.776.). По-прежнему, сохраняются споры о клиническом значении фстальной пульсоксиметрии. Проведённые исследования не показали каких-либо преимуществ данного метода по сравнению с методами определения сердечного ритма плода (Bloom, S.L. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. National Institute of child health and human development maternal-fetal unites Network / S.L. Bloom, C.Y. Spong, E. Thorn et al. // N. Engl. J. Med.- 2006. - Vol.355. -P.2195-2202.).

В современных рандомизированных исследованиях появились данные об эффективности применения наружной кардиотокографии в сочетании с прямой электрокардиографией (ЭКГ) в диагностике гипоксии плода в родах. Представленные в литературе данные, в целом свидетельствуют о достаточно высокой информативности перечисленных методов исследования в оценке состояния плода, но тем не менее, в значительном числе случаев возможна как гипо- , так и гипердиагностика, что в значительной степени связано с трудностями интерпретации, как ЭКГ, так и КТГ - кривых (Neilson, J.P. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour / J.P. Nelson // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - Vol.19. - P.3-16.; Westerhuis, M.E.M.H. Intrapartum fetal monitoring by ST-analysis of the fetal F.CG / M.E.M.H. Westerhuis // Utrecht. - 2010. - Vol.1.- P.l 1.).

Таким образом, каждый из перечисленных методов фетального мониторинга не обеспечивает в отдельности адекватной оценки интранатального состояния плода, что диктует необходимость внедрения в клиническую практику комплексного учега данных основных взаимодополняющих методов фетального мониторинга, а также новых компьютерных технологий, что позволит получить более надежную и раннюю информацию о состоянии плода в родах. Это послужило целью проведения данной работы.

Цель исследования

На основе анализа различных видов фетального мониторинга разработать алгоритм диагностики интранатальной гипоксии плода для улучшения перинатальных исходов.

Задачи исследования

1. Провести клинико - статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток исследуемых групп.

2. Провести сравнительный анализ эффективности диагностики интранатальной гипоксии плода с помощью различных методов.

3. На основе математического анализа полученных результатов разработать решающее правило прогноза возникновения интранатальной гапоксии у плода.

4. На основе современных методов интранаталыюго фегального мониторинга разработать алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска возникновения острой гипоксии плода в родах.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование носило характер сравнительного когортнош исследования. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма, основах доказательной медицины (Царегородцев, Г.И. Диалектический материализм и теоретические основы медицины / Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин. - М.: Медицина, 1986. - 288с.; Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352с.). Организация проведения данного исследования одобрена этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (от 02.022010 г.).

Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы: общеклинический метод (сбор акушерско -гинекологам ее кого и соматического анамнеза), инструментальные (наружная и прямая кардиотокографня, допплеромефия сосудов плода) и лабораторные методы (рН - метрия пуповшшой крови новорожденного). После формирования базы данных проводилась статистическая обработка полученных данных с помощью программы Statistica 6,0.

Степень достоверности, апробация результатов, лнчное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном количестве наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows ХР, Statistica 6,0.

Для количественных показателей определяли M - среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стыодента для сравнения групп и определения числовых признаков. Различия считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05 (р<0,05). Если признаки имели неколичественные значения, применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения дихотомических признаков (тина «да-нет») использовался критерий хи-квадрат. Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты (Q) и ошибки процентной частоты (q). Достоверность различий определялась при 5% (р<0,05) и 1% (р<0,01)

уровне значимости. Использовались методы корреляционного, регрессионного, дискриминантного анализа для получения обобщенных (по совокупности признаков) параметров, что позволило разработать способ прогноза возникновения гипоксии плода в родах.

Результаты работы были доложены на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012), II конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2012), III Конгрессе акушеров-гинекологов Уральского федерального округа и V Российско-Германском конгрессе по гинекологии и акушерству (Екатеринбург, 2013). Также по теме диссертации выполнен 1 стендовый доклад, который был представлен на II конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2011).

Автор лично участвовал в получении исходных данных, научных результатов, проведении статистической обработки, интерпретации полученных данных, подготовке публикаций по выполненной работе.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлены антенатальные и интранатальные факторы, приводящие к развитию острой гипоксии плода в родах и оказывающие влияние на перинатальные исходы.

2. Общепринятая визуальная оценка кардиотокографических кривых не обеспечивает своевременного выявления острой интранатальной гипоксии плода.

3. Наружная и прямая регистрация сердечного ритма плода в сочетании с компьютерной интерпретацией полученной информации позволяет на ранних этапах родов установить острую интранатальную гипоксию плода.

4. Клиническое применение разработанного алгоритма ранней диагностики интранатальной гипоксии плода обеспечивает своевременную корректировку тактики ведения родов для предупреждения гипоксически -ишемических повреждений центральной нервной системы новорожденного.

Научная новизна

В результате проведенного исследования показаны недостатки традиционной визуальной оценки кардиотокографических кривых. Основная проблема, связанная с применением данного метода диагностики состояния плода в родах, состоит в сложности расшифровки мониторных кривых.

Впервые установлены и научно обоснованы диагностические преимущества фетальнош интранатального мониторинга с помощью наружной и прямой кардиотокографии с автоматическим анализом сердечного ритма и допплерометрии в сосудах плода в профилактике его гипоксических повреждений. Использование автоматизированной кардиотокографии позволяет получить более точную и объективную оценку состояния плода в родах, также дает возможность получить информацию в цифровом виде, что, в свою очередь, позволяет отсылать полученные результаты для экспертного анализа в различные аналитические центры, организации виртуальных консилиумов.

Впервые показаны медико - технологические, диагностические возможности и преимущества прямой интранатальной кардиотокографии, а именно, стабильность

записи и возможность использования в потугах для выявления острой гипоксии плода и своевременного принятия тактических решений в процессе ведения родов. Показана безопасность применения прямой интранатальной кардиотокографии .для матери и плода.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о возможностях и преимуществах интранаталыгого фетапьного мониторинга с помощью прямой кардиотокографии.

Разработано и научно обосновано решающее правило прогноза возникновения острой гипоксии плода в родах, на основе которою разработан алгоритм ранней интранатальной диагностики гипоксии плода, что позволяет своевременно пересмотреть тактику ведения родов, предупреждать тяжёлые перинатальные осложнения, включая поражения центральной нервной системы плода и новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ прогнозирования возникновения гипоксии плода в родах и разработанный на его основе алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода, внедрен в практическую работу родового отделения ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России.

Материалы и результаты диссертации используются в программе обучения клинических ординаторов и аспирантов на базе учебного центра ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

Публикации

Соискатель имеет 7 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 7 научных работ общим объемом 1,2 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций и 4 работы опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков и 33 таблицы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных результатов исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 167 источников, из них 57 отечественных и 110 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач в период с 2009 по 2013 годы на базе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России было проведено двухэтапное исследование, в результате чего были созданы два информационных массива.

I этап работы включал в себя результаты ретроспективного сравнительного когортного исследования 100 рожениц. Этот

информационный массив был создан для изучения диагностических возможностей стандартной наружной КТГ (НКТГ) без автоматического анализа сердечного ритма плода в выявлении его неблагоприятного состояния в родах. В качестве критерия диагностической ценности методики использовался объективный показатель, характеризующий состояние ребенка сразу после рождения - рН - мегрия пуповинной крови. В зависимости от показателя рН были сформированы 2 группы:

■ Группа А1 (п=50) - матери новорожденных с рН - пуповинной крови при рождении < 7,25.

■ Группа В1 (п=50) - матери новорожденных с рН - пуповинной крови при рождении > 7,25.

II этап включал в себя результаты проспективного сравнительного когортного исследования 188 рожениц. Этот информационный массив был создан для оценки диагностической значимости применения допплерометрии в сосудах плода, наружной и прямой КТГ (НКТГ и ПКТГ) с автоматическим анализом сердечного ритма плода для своевременной диагностики гипоксии в родах. Из них у 138 рожениц фетальный мониторинг осуществлялся с помощью НКТГ и допплерометрии в сосудах плода. В зависимости от показателя рН - пуповинной крови были сформированы 2 группы:

■ Группа А2 (п=45) - матери новорожденных с рН - пуповинной крови при рождении < 7,25;

■ Группа В2 (п=93) - матери новорожденных с рН - пуповинной крови при рождении > 7,25.

У 50 рожениц фетальный мониторинг осуществлялся при помощи одновременной записи НКТГ и ПКТГ и в зависимости от показателя рН -пуповинной крови новорожденных были сформированы 2 группы:

■ Группа С (п=18) - матери новорожденных с рН - пуповинной крови при рождении < 7,25;

■ Группа Д (п=32) - матери новорожденных с рН - пуповинной крови при рождении > 7,25.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Критерии включения: роженицы в сроке доношенной беременности (гестационный возраст 37 - 42 недели); роженицы с высоким риском развития острой гипоксии плода в родах (обвитое пуповиной вокруг шеи плода, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, аномалии родовой деятельности); одноплодная беременность; отсутствие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению; компенсированное состояние плода

Критерии исключения: срок гестации менее 37 полных недель и более 42 недель; врождённые пороки развития плода, установленные антенатально; многоплодная беременность; неправильное членорасположение плода; наличие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению; декомпенсированное состояние плода на момент начала родов.

Клинико-статистический анализ анамнестических данных проводился на основании специально разработанных анкет. В эти анкеты заносились

паспортные данные женщин, клинико-анамнестические данные, данные течения беременности, родов и перинатальные исходы, также данные общеклинических и специальных методов исследования.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

КТГ - мониторинг в родах у рожениц, вошедших в ретроспективное исследование, проводился с помощью НКТГ на кардиотокографе «Kranzbuhler» (Германия) без автоматического анализа сердечного ритма плода. Количественный анализ КТГ - кривых, полученных в результате записи сердечного ритма плода в процессе родов, включал следующие характеристики: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) - уд/мин.; амплитуда пролонгированных осцилляций (АПО) - уд/мин.; количество акцелераций (Na) за 60 мин.; количество децелераций (1Чд) за 60 мин.; средняя амплитуда децелераций (Мад) - уд/мин.; средняя продолжительность децелераций (Mta) - сек.. Характер децелераций оценивался согласно классификации Hon (1967) (Чернуха, Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. - М., 2005. - С.138-153.). При визуальном анализе КТГ представлялось возможным оценивать только пролонгированные осцилляции (Акушерство: национальное

руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.152-157.).

Состояние плода накануне родов определяли по результатам оценки КТГ - кривых по шкале W. Fisher с соавт. (1976) и критериям Dawes & Redman (Dawes G.S. et al., 1992) (Макаров, И.О. Кардиотокография при беременности и в родах / И.О. Макаров, Е.В. Юдина.- М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 112с.). Кардиотокографию накануне родов проводили с помощью фетального монитора «Sonicaid Саге» фирмы «Оксфорд-Медикол», (Англия).

Интранатальный фетальный мониторинг у рожениц, вошедших в проспективное исследование, проводился с помощью НКТГ и ГТКТГ с автоматическим анализом сердечного ритма плода на аппарате «Sonicaid Team IP Trend» (Oxford, Великобритания). В процессе регистрации сердечного ритма плода автоматически рассчитывались следующие показатели: БЧСС (уд/мин.), сумма площадей децелераций (мм2) и кратковременная вариабельность (STV - short-term variation, мсек) с указанием степени их достоверности. Фетальный мониторинг при помощи ПКТГ осуществлялся путем фиксации скальп - электрода «Safelink» на предлежащую головку плода при отсутствии плодного пузыря, наличие открытия шейки матки, либо наличие «зрелых» родовых путей, соблюдая правила асептки и антисептики.

Ультразвуковую допплерометрию использовали для оценки параметров фетального кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии (СМА) в родах на схватку и вне схватки. Исследование выполняли на ультразвуковом аппарате «B-K Medikai - Hawlk» (Дания) с использованием трансабдоминального датчика частотой 3,5 МГц, согласно общепринятой методике ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Оценку кровотока в артерии пуповины и СМА осуществляли путем определения индекса резистентности. Полученные данные сравнивали с нормативными значениями для данного срока беременности (Медведев, М.В. Основы допплерографии в акушерстве / М.В. Медведев. — М.: Реал Тайм, 2010. -80с.).

Для постнатальной верификации состояния гипоксии и ацидоза плода использовалась pH - метрия пуповинной крови новорожденного. Определение кислотно - основного состава крови новорожденного осуществлялось с помощью газового анализатора «GemPremier» 3000 (США). Измерение pH крови пуповины проводилось фазу после рождения - до первого вдоха новорожденного производился забор венозной крови из артерии пуповины (Umbilical cord blood collection/analysis [Электронный ресурс]. — Australia, 2004. - Режим доступа: httpy/kemh.health.wagov.au/development/manuals/0&G_guidelines/sectionb/5/b5.14.1 .pdf).

Оценка состояния новорожденного проводилась традиционно с помощью шкалы Апгар. Сведения об особенностях раннего неонатального периода предоставлялись неонатологами.

Результаты исследования

Клинико-статистическая характеристика исследуемых групп Пациентки исследуемых групп преимущественно являлись жительницами города Екатеринбурга и городов Свердловской области. Также, женщины сравниваемых групп, сопоставимы по возрасту и частоте экстрагенитальной патологии.

Изучение особенностей реализации репродуктивной функции у женщин исследуемых групп выявило то, что первородящие роженицы встречаются достоверно чаще в группах, где дети родились с рН - пуповинной крови <7,25, а именно в группах А1 и А2, чем в группах В1 и В2, где дети родились с рН - пуповинной крови >7,25. Между группами С и Д достоверных отличий по изучаемым параметрам не выявлено. Паритет женщин представлен на рисунке 2.

Группа AI Группа В1 Группа А2 Группа В2 Группа С Группа Д

Рисунок 2 - Паритет женщин в исследуемых группах, % (*- различия достоверны между группами AI и В1, р<0,05; **- различия достоверны между группами А2 и В2, р<0,001)

Определяющим рождение здорового доношенного ребенка является не только здоровье женщины и нормальные роды, но и благополучно протекающая беременность. В связи с этим мы считали важным осуществить анализ гестационных осложнений. Прогностически значимым для рождения детей с ацидемией оказалось наличие у матери таких гестационных осложнений как: анемия I степени в III триместре; острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в I триместре, угроза позднего выкидыша, хроническая фето - плацентарная недостаточность (ХФПН) и маловодие. Структура гестационных осложнений представлена на рисунке 3.

70

60 50 40 30 20 10 о

36*

44,4*

I I

Л ивмио 1гт

Угроза позднего выкидыша

ОРВИ в I триместре

66,7*

31,3

□ Группа А1

□ Группа В1 0 Группа С ■ Группа Д

□ Группа А2 П Группа В2

Маловодие

Рисунок 3 - Частота и характер гестационных осложнений, % (*-различия достоверны между группами А1 и В1, А2 и В2, С и Д, р<0,05)

Нами было проанализировано течение родового акта и акушерские манипуляции в процессе родов. В группе А1, где дети родились с рН - пуповинной крови <7,25, выявлено достоверное увеличение общей продолжительности родов, потужного периода и безводного промежутка, по сравнению с группой В1 - где дети родились с рН - пуповинной крови >7,25. А между группами А2 и В2 наблюдается достоверная разница только по продолжительности потужного периода: в группе А2, где дети родились с признаками гипоксии продолжительность потужного периода составила 11,9±0,5 мин., а у рожениц группы В2, где дети родились без признаков гипоксии - 8,8±0,4мин., (р<0,001). Средняя продолжительность родового акта, потужного периода и безводного промежутка у рожениц исследуемых групп представлена на рисунке 4.

605,9** 474 7 636,3 599 4 619,8 594,5

Г I

общая продолжительность родов

Ю,3*86 И'9**88 П'8 9,1 503,1*380 1 570,1 555,3 483,3 550,2

ГяШШш < ■ ■

продолжительность потужного периода продолжительность безводного промежутка

□ Группа А1

□ Группа В1

□ Группа А2

■ Группа В2

□ Группа С

■ Группа Д

Рисунок 4 - Средняя продолжительность родового акта, потужного периода и безводного промежутка, мин. (*- различия достоверны между группами А1 и В1, р<0,05; **- различия достоверны между группами А1 и В1, А2 и В2, р<0,001)

Родовая деятельность у рожениц исследуемых групп нередко протекала с теми или иными нарушениями (рисунок 5). Во всех группах наиболее часто течение родового акта осложнялось за счет такой аномалии сократительной деятельности матки, как первичная слабость родовой деятельности, но без статистически достоверной разницы между группами. Однако, в группах рожениц, у которых дети родились с уровнем рН - пуповинной крови <7,25 родовая деятельность имела достоверно чаще осложненное течение в виде вторичной слабости родовой деятельности, дискоординированной родовой деятельности и слабости потуг. Так, вторичная слабость родовой деятельности у рожениц группы А2 встречалась в 4,4% случаев (у 2 рожениц), а в группе В2 ни в одном из случаев, (р<0,05). Дискоординированная родовая деятельность в группе А1 встречалась достоверно чаще, чем в группе В1 - в 8% случаев (у 4 рожениц) и ни в одном из случаев, соответственно, (р<0,05). Слабостью потуг родовой акт достоверно чаще осложнялся у рожениц группы С, чем группы Д - в группе С в 16,7% случаев (у 3 рожениц) и в группе Д ни в одном из случаев, (р<0,05).

ю

¡,9 I9 5,51

21,9

первичная слабость родовой деятельности

□ Группа А1

□ Группа В1

□ Группа А2 В Группа В2

□ Группа С В Группа Д

5,4 5,5 6,3

• п

дискоординированная родовая деятельность

4,4*

0 0 0

вторичная слабость родовой деятельности

16,7*

0 0 ^¿^ слабость потуг

Рисунок 5 - Структура аномалий родовой деятельности, % (*- различия достоверны между группами А1 и В1, А2 и В2, С и Д, р<0,05)

Родоусиление у части наших пациенток проводилось раствором окситоцина. В группе матерей новорожденных с уровнем рН - пуповинной крови <7,25 удельный вес родоусиления в 9 раз выше, чем в группе матерей новорожденных с рН - пуповинной крови >7,25: в группе А1 у 9 рожениц (в 18% случаев), в группе В1 у ! роженицы (в 2% случаев), (р=0,003).

Средний вес детей при рождении в исследуемых группах достоверно не различался. Рождение крупных детей наблюдалось достоверно чаще как в группе матерей новорожденных без ацидемии, так и в группе матерей новорожденных с ацидемией: в группе В2 в 17,2% случаев (у 16 рожениц) и в 4,4% случаев (у 2 рожениц) в группе А2, (р<0,05); в группе С в 16,7% случаев (у 3 рожениц) и ни в одном из случаев в группе Д, (р<0,05). Однако, средний

вес крупных новорожденных в группе С, где дети родились с рН -пуповинной крови <7,25 достоверно больше, чем в группе В2, где дети родились с рН - пуповинной крови >7,25 - 4310±55,6 гр. и 4234±47,2 гр., соответственно, (р<0,05).

При изучении структуры способов обезболивания родов у рожениц исследуемых групп было выявлено, что прогностически значимым для рождения детей с ацидемией является применение атаралгезии в родах. В группе А1, где дети родились с уровнем рН - пуповинной крови <7,25 данный способ применялся достоверно чаще, чем в группе В1, где дети родились с рН пуповинной крови >7,25: в группе А1 - в 26% случаев (у 13 рожениц) и в группе В1 в 12% случаев (у 6 рожениц), (р<0,05).

Характеристика визуальной оценки кардиотокографических кривых у рожениц, вошедших в ретроспективное исследование

При визуальном анализе КТГ - кривых в латентную фазу родов между группами выявлены достоверные различия по показателю амплитуды пролонгированных осцилляции (АПО). У матерей новорожденных с уровнем рН - пуповинной крови <7,25 показатель АПО достоверно ниже, чем у матерей новорожденных с рН - пуповинной крови >7,25: в группе А1 он составил 11,12±1,24 уд/мин., а в группе В1 - 15,46±1,92 уд/мин., (р<0,05). У рожениц группы А1 слабо ундулирующий тип пролонгированных осцилляций в латентную фазу родов наблюдался достоверно чаще, чем у рожениц группы В1 - в 25% случаев (у 12 женщин) и в 6% случаев (у 3 женщин), соответственно, (р<0,05). Также, у рожениц группы А1 достоверно чаще отсутствовали акцелерации, чем у рожениц группы В1 - в 40% случаев (у 19 женщин) и в 17% случаев (у 8 женщин), соответственно, (р<0,05).

Анализируя КТГ - кривые в активную фазу родов, были выявлены достоверные различия между группами по таким показателям, как базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), АПО и средняя продолжительность поздних децелераций (МШД). У рожениц группы А1 БЧСС плода составила 143,62±1,95 уд/мин., а в группе В1 - 138,52±1,73 уд/мин., (р<0,05). Как и в латентную фазу, показатель АПО в активную фазу родов в группе А1 достоверно ниже, чем в группе В1: 12,69±1,82 уд/мин. и 17,22±1,85 уд/мин., соответственно, (р<0,05). Также, монотонный тип вариабельности в группе А1 встречался достоверно чаще, чем в группе В1: в 13% случаев (у 6 рожениц) в группе А1 и в 2% случаев (у 1 роженицы) в группе В1,(р<0,05). Обращает на себя внимание увеличение МШД в активную фазу родов в группе матерей новорожденных с уровнем рН - пуповинной крови <7,25, в отличие от группы матерей новорожденных с рН - пуповинной крови >7,25: в группе А1 данный параметр составил - 35,5±2,76 сек., а в группе В1 - 19,5±1,7 сек., (р<0,001). Анализ КТГ — кривых в активную фазу родов представлен на рисунке 6.

Рисунок 6 - Показатели сердечного ритма плода в активную фазу родов (*- различия достоверны, р<0,05; **- различия достоверны, р<0,001)

Во втором периоде родов не было выявлено никаких различий между исследуемыми группами ни по одному из изучаемых параметров.

Диагноз «острая гипоксия плода», по данным интранатального фетомониторинга с помощью наружной КТГ без автоматического анализа сердечной деятельности плода, в группе А1 был поставлен в 4% случаях (у 2 рожениц), в группе В1 - ни в одном из случаев, (р>0,05).

Таким образом, указанные выше изменения КТГ не были своевременно замечены и правильно интерпретированы врачами, ведущими роды, что подтверждает факт недостаточной диагностической значимости визуальной оценки кардиотокографических кривых.

Сравнительный анализ диагностических возможностей различных методов фетального мониторинга в родах

У большей части пациенток, вошедших в проспективное исследование, накануне родов была проведена диагностика состояния плода с помощью наружной кардиотокографии. В ходе проведенного исследования было выявлено, что КТГ в пределах нормы достоверно реже встречалась в группе С, где дети родились с уровнем рН - пуповинной крови <7,25, чем в группе Д - с рН - пуповинной крови >7,25: в 55,6% случаев (у 10 пациенток) в группе Сив 81,3% случаев (у 26 пациенток) в группе Д, (р<0,05). Однако, достоверных отличий между этими группами по удельному весу встречаемости диагноза «напряжение компенсаторных механизмов плода», по данным КТГ накануне родов, выявлено не было.

Показатель вариабельности коротких отрезков (STV - short-term variation), по данным КТГ накануне родов, был достоверно ниже в группе А2, где дети родились с рН - пуповинной крови < 7,25, чем в группе В2, где дети родились с рН - пуповинной крови >7,25: в группе А2 показатель STV составил 9,1±0,42 мсек., в группе В2 - 10,4±0,3 мсек., (р<0,05). При этом данный показатель в обеих группах был в пределах нормы. Учитывая полученные результаты, следует отметить то, что при ведении родов акушеру-гинекологу нужно акцентировать внимание на результатах КТГ, полученных накануне родов.

В группах А2 и В2 фетальный мониторинг в родах проводился при помощи наружной КТГ с автоматическим анализом сердечного ритма плода. Показатели автоматизированной интранатальной КТГ в 1 периоде родов представлены на рисунке 7.

латентная фаза

137,1

135,3

□ Группа А2 И Группа В2

53,6

8,5

Базальный ритм, БТ/, мсек уд/мин

49,2

Сумма площадей децелераций, _мм2_

активная фаза

289,2*

135,6 135,5

7,3 8,6

Базальный ритм, БТА/, мсек Сумма площадей уд/мин децелераций,

ммг

Рисунок 7 - Показатели автоматизированной интранатальной КТГ в I периоде родов (**- различия достоверны, р<0,0001)

Наше исследование показало, что наиболее информативным показателем в диагностике гипоксии плода является показатель суммы площадей децелераций в активную фазу родов. В группе А2, где дети родились с рН -пуповинной крови < 7,25 данный показатель достоверно выше, чем в группе В2, где дети родились с рН - пуповинной крови >7,25: в группе А2 данный показатель составил 289,2±45,41мм2, а в группе В2 - 67,5±7,7мм2, (р<0,0001).

Для оценки состояния плода в родах в группах А2 и В2, помимо наружной кардиотокографии (НКТГ) с автоматическим анализом, нами проводилась допплерометрия в артерии пуповины и средней мозговой артерии (СМА) плода во время схватки и вне схватки. Изучая изменения показателей периферического сопротивления в сосудах плода, наиболее значимым был отмечен показатель индекса резистентности (ИР) в артерии пуповины в ответ на схватку в активную фазу I периода родов. Отмечалось достоверное повышение данного показателя в ответ на схватку в группе А2, где дети родились с рН -пуповинной крови <7,25, чем в группе В2, где дети родились с рН -пуповинной крови >7,25: ИР в группе А2 составил 0,62±0,02, а в группе В2 -0,5610,02, (р<0,05). При этом данный показатель в обеих группах был в пределах нормы. В ходе исследования кровотока в СМА в I периоде родов в схватку и вне схватки достоверных различий между группами выявлено не было. Результат допплерометрического контроля кровотока в артерии пуповины плода представлен на рисунке 8.

латентная фаза 0,56

активная фаза 0,62*

0,55 0,55 С—> 0,62* _ ,

П Гк > ■

□ Группа А2

□ Группа В2

з схватку вне схватки

в схватку вне схватки

Рисунок 8 - Показатель индекса резистентности в артерии пуповины (*- достоверность различий, р< 0,05)

В группах С и Д фетальный интранатальный мониторинг проводился при помощи одновременной записи наружной (НКТГ) и прямой (ПКТГ) кардиотокографии. В среднем одновременная запись НКТГ и ПКТГ продолжалась в обеих группах в течение 3 часов 30 минут. В ходе проведенного исследования была выявлена важная роль показателя вТУ при ПКТГ (рисунок 9). Так, после одночасового фетального мониторинга с помощью НКТГ наблюдается только наметившаяся тенденция к уменьшению значения данного показателя в группе С, где дети родились с ацидемией, в отличие от группы Д, где дети родились без ацидемии: показатель вТУ в группе С составил 7,42±0,43 мсек, а в группе Д - 10,9±1,61 мсек, (р>0,05). А при ПКТГ, после одночасового фетального мониторинга, значение показателя 8ТУ в группе С достоверно ниже, чем в группе Д: в группе С - 6,76±0,46 мсек, а в группе Д - 9,05±0,63 мсек, (р<0,05). Через 4 часа фетального интранатального КТГ - мониторинга значение показателя ЭТУ достоверно ниже у рожениц группы С, чем у рожениц группы Д как при НКТГ, так и при ПКТГ.

НКТГ

10,9

, 4Г~| 9А 9,1 8,!

IIИ ¡П А

2ч

Зч

□ Группа С И Группа Д

Рисунок 9 - Показатель БТУ при одновременной записи НКТГ и ПКТГ, мсек (*- достоверность различий, р<0,05)

В ходе нашего исследования диагноз «острая гипоксия плода в потужном периоде», по данным КТГ с автоматическим анализом сердечного ритма плода, в группах рожениц, где дети родились с ацидемией, был

поставлен достоверно чаще, чем в группах, где дети родились без ацидемии: у 8 рожениц (в 17,8% случаев) в группе А2 и у 1 роженицы (в 1,1% случаев) в группе В2, (р=0,0001); у 3 рожениц (в 16,7% случаев) в группе С и у 1 роженицы (в 3,1% случаев) в группе Д, (р=0,04). Данная ситуация потребовала от акушера-гинеколога, ведущего роды, своевременного принятия тактического решения. Так, у рожениц групп А2 и С, операция вакуум - экстракция плода проводилась достоверно чаще, чем у рожениц групп В2 и Д ( на 3 плодах (в 6,7% случаев) в группе А2 и на 1 плоде (в 1,1% случаев) в группе В2, (р<0,05); в группе С на 4 плодах (в 22,2% случаев) и в группе Д ни в одном из случаев, (р<0,05)),

В ходе проведенной нами исследовательской работы, был получен следующий результат потери сигнала при НКТГ и ПКТГ: потеря сигнала при регистрации сердечного ритма плода при помощи НКТГ составила 12,8%, при записи сердечного ритма плода посредством ПКТГ- 0,8%, (р<0,001).

Также, в нашей работе продемонстрирована безопасность и доступность выполнения интранатального фетального мониторинга с помощью ПКТГ. Наш опыт показал, что при проведении у 50 рожениц фетального интранатального мониторинга с помощью ПКТГ плода, строго соблюдая правила асептики и антисептики при фиксации и удалении скальп - электрода с предлежащей головки плода, осложнения, связанные с использованием данного метода, в 100% случаев отсутствовали.

Решающее правило прогноза возникновения острой гипоксии плода в родах На основании клинических, анамнестических данных и кардиотокографических показателей вычисляют прогностический индекс D по формуле, разработанной на основании дискриминантного анализа:

D = SXixKi+constant = 2.87хХ1+1,69xX2-2,03xX3-0,11^X4-0,003^X5-0,09хХ6+1.30

Где:

XI — маловодие (наличие - 1, отсутствие -0); Х2 - ХФПН, компенсированная форма (наличие - 1, отсутствие — 0); ХЗ - нормальное КТГ накануне родов (наличие - 1, отсутствие - 0); Х4 - показатель STV накануне родов (мсек);

Х5 - показатель суммы площадей децелераций в активную фазу родов при НКТГ через 1 ч фетального мониторинга (мм2);

Х6 - показатель STV при ПКТГ через 1 ч фетального мониторинга (мсек) Const = 1,30

Если D>0, то у роженицы высокий риск развития гипоксии плода в родах. Если D<0, соответственно, риск развития интранатальной гипоксии у плода низкий.

Чувствительность прогностического индекса D составляет 88,0%; специфичность 77,0%; эффективность 89,0%.

Алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода

Для практического применения решающего правила прогноза нами разработан алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода (рисунок 10). Ведущим условием применения данного алгоритма является принципиальная возможность родоразрешения через естественные родовые пути. При положительном решении этого вопроса с началом родовой деятельности у роженицы начинается мониторинг состояния плода с помощью НКТГ с автоматическим анализом его сердечного ритма.

При нормальных параметрах КТГ - кривой и при отсутствии других осложнений продолжается дальнейшее консервативное ведение родов. При появлении подозрительного характера КТГ, согласно шкале оценки КТГ по FIGO (Международная ассоциация врачей акушеров и гинекологов (1987)) (Макаров, И.О. Кардиотокография при беременности и в родах / И.О. Макаров, Е.В. Юдина. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 112 с.) фетальный мониторинг, помимо НКТГ, продолжается с помощью ПКТГ и рассчитывается риск развития острой гипоксии плода на основе решающего правила прогноза.

При низком риске развития острой гипоксии плода и отсутствии других осложнений продолжается дальнейшее консервативное ведение родов. При высоком риске развития острой гипоксии плода от акушера-гинеколога, ведущего роды, требуется неотложное принятие тактического решения о родоразрешении. Способ родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

Роженица

зл

Наружная 1 —N КТГ |-у Подозрительная КТГ

1 использованием данных прямой КТГ 1

Низкий риск развития гипоксии плода в родах Высокий риск развития гипоксии плода в родах

О

Продолжить консервативное ведение родов Принятие тактического решения

Рисунок 10 - Алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование показало особую значимость интранатального фетального мониторинга с помощью автоматизированной наружной и прямой кардиотокографии, которая позволяет избежать трудоемких ручных расчетов параметров кардиотокографических кривых и, тем самым, позволяет с более высокой точностью и своевременностью диагностировать гипоксическое состояние плода в процессе родов. Также проведенное исследование продемонстрировало то, что фетальный мониторинг с предлежащей части плода является безопасным, доступным и надежным для выполнения методом, так как обеспечивает более стабильную регистрацию сердечного ритма плода и возможность его использования в потугах, для выявления острой гипоксии плода и своевремешюго принятия тактических решений в процессе ведения родов.

Разработано решающее правило прогноза развития острой интранатальной гипоксии плода, на основе которого мы предлагаем алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода.

ВЫВОДЫ

1. К антенатальным факторам риска развития острой гипоксии плода в родах относятся: первородящие роженицы; острые респираторные вирусные инфекции в I триместре беременности; хроническая фето-плацентарная недостаточность, компенсированной формы; маловодие; угроза прерывания беременности во 11 триместре; анемия I степени в III триместре; крупный плод.

К интранатальным факторам риска развития острой гипоксии плода относятся: средняя продолжительность родового акта 10 и более часов; продолжительность потужного периода 10 и более минут; продолжительность безводного промежутка более 8 часов; дискоординированная родовая деятельность, вторичная слабость родовой деятельности, слабость потуг; родоусиление раствором окситоцина; атаралгезия.

2. Визуальная оценка кардиотокографических кривых не имеет достаточной диагностической значимости в выявлении острой интранатальной гипоксии плода. Ультразвуковая допплерография сосудов плода и артерии пуповины недостаточно специфична в отношении выявления его гипоксического состояния в родах.

3. Наружная и прямая кардиотокография плода с автоматическим анализом сердечного ритма обладает высокой диагностической значимостью в регистрации гипоксического состояния плода в процессе родов. Фетальный мониторинг с предлежащей части плода является безопасным, доступным и надежным для выполнения методом, так как обеспечивает более стабильную регистрацию сердечного ритма плода.

4. Решающее правило прогноза, созданное на основании полученных результатов, позволяет формировать группы риска по развитию интранатальной гипоксии плода.

5. Решающее правило прогноза развития острой интранатальной гипоксии плода позволяет выявлять данную патологию с чувствительностью 88% и специфичностью 77%, что делает целесообразным его использование в разработанном нами алгоритме ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интранатальный фатальный мониторинг с помощью прямой кардиотокографии рекомендуется проводить у рожениц в группе высокого риска по развитию острой гипоксии плода в родах.

2. Для формирования группы риска по развитию острой гипоксии плода в родах рекомендуется использовать разработанное нами решающее правило прогноза развития данной патологии.

3. Рекомендуется использовать в практической деятельности врача акушера-гинеколога предложенный нами алгоритм ведения родов у пациенток, имеющих факторы риска развития острой гипоксии плода, основанный на решающем 1гравиле прогноза развития данной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комарова, Г.В. Современные аспекты диагностических возможностей различных методов интранаталыюго фетального мониторинга / Г.В. Комарова, В.В. Ковалев // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 05 (70). - С.89-96.

2. Комарова, Г.В. Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма плода / Г.В. Комарова, В.В. Ковалев, Е.В. Сивов, П.Б. Цывьян // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 05(70). - С.53-57.

3. Черкасская, Г.В. Оценка диагностических возможностей кардиотокографии с автоматическим анализом в сочетании с допплерометрией сосудов плода в определении интранатальной фетальнон гипоксии / Г.В. Черкасская, В.В. Ковалев, П.Б. Цывьян // Уральский медицинский журнал. - 2011.- № 12(90). - С. 63-67.

4. Черкасская, Г.В. Современные подходы к мониторному наблюдению за состоянием плода в родах / Г.В. Черкасская, В.В. Ковалев // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва. -2012.-С. 202-203.

5. Черкасская, Г.В. Диагностическая значимость кардиотокографии с автоматическим анализом в сочетании с допплерометрией в артерии пуповины плода для определения интранатальной гипоксии плода / Г.В. Черкасская, П.Б. Цывьян, В.В. Ковалев // Материалы II Конгресса акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути модернизации здравоохранения». - Екатеринбург. - 2011. - С. 83-85.

6. Черкасская, Г.В. Оценка эффективности диагностики гипоксии плода в родах с помощью наружной кардиотокографии / Г.В. Черкасская, В.В. Ковалев // Материалы III Конгресса акушеров-гинекологов УФО, V Российско-Германского Конгресса акушеров-гинехологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества». - Екатеринбург. -2013. С. 84-86.

7. Черкасская, Г.В. Оценка эффективности диагностики интранатальной гипоксии плода с помощью наружной кардиотокографии / Г.В. Черкасская, В.В. Ковалев // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» V съезд акушеров-гинекологов России. - Москва. -2013. С. 223-224.

Список сокращений

АПО - амплитуда пролонгированных осцилляции

ЬЧСС - базальная частота сердечных сокращений

ИР - индекс резистентности

КТГ - кардиотокография

НКТГ - наружная кардиотокография

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ПКТГ - прямая кардиотокография

СМА - средняя мозговая артерия

ХФПН - хроническая фето-плацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Мад - средняя амплитуда децелераций

Мгд - средняя продолжительность децелераций

Na -количество акцелераций

1Чд - количество децелераций

STV - short-term variation - вариабельность коротких отрезков

На правах рукописи

Черкасская Галина Владимировна

ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИНТРАНАТАЛЬНОГО ФЕТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -2014

Подписано в печать 17.02.2014 г. Формат 60x84 '/i6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 145. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина.3.