Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностическое значение пробы с динамической велоэргометрической нагрузкой при гипертонической болезни

На правах рукопи

Лебедев Евгений Владимиров^

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ С ДИНАМИЧЕСКОЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003160135

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Шапошник Игорь Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

Доктор медицинских наук,

профессор Миронов Владимир Александрович

Ведущая огранизация:

Филиал ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г Тюмень

Защита состоится «_»_2007 г в_часов на заседании

диссертационного Совета К208 019 01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 454021, г Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 454021, г Челябинск, пр Победы, 287

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секгерарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор А И Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на то, что офисное измерение артериального давления (АД) является стандартом в оценке степени тяжести и эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ), цифры АД в покое по-видимому не могут являться лучшей мерой сердечно-сосудистого риска Офисные цифры АД слабо связаны с одним из важнейших прогностических факторов - гипертрофией левого желудочка [Кобалава Ж Д исоавт,2004] Приемлемой альтернативой является суточное мониторировние артериального АД (СМАД) и самоконтроль АД Необходимо контролировать АД не только в покое, но и на фоне неизбежных в повседневной жизни физических нагрузок Измерение офисных цифр АД не учитывает колебаний АД в ответ на стрессы и физические нагрузки Метод СМАД, который требует дорогостоящего оборудования, рассматривает только одни сутки из жизни больного и не всегда хорошо переносится пациентами

Между тем, ряд работ демонстрирует связь показателей АД во время нагрузки с поражением органов-мишеней [1лт РО е! а1, 2001] и такими жизнеугрожаюхцими состояниями, как инсульт и инфаркт миокарда [Би-верс Г И соавт, 2005, Ь^еккеп БЕ е1 а1,2001] Следует отметить, что при оценке эффективности лечения АГ большинство клиницистов ориентируются на офисные цифры или на данные аутометрии Однако, в ряде исследований доказано, что неадекватное повышение АД в ответ на нагрузку является неблагоприятным прогностическим фактором сердечно-сосудистой смертности даже при нормальных офисных цифрах АД [МипсЫ Я еЛ. а1, 1996] Это объясняется тем, что офисные цифры как правило соответствуют АД в покое и не захватывают изменений АД пациента в течение повседневных нагрузок [Кди:1 $ е1 а1, 2001] Тем не менее, значение измерения АД на фоне нагрузки как неинвазивного сердечно-сосудистого маркера до сих пор не раскрыто [К]е1сЬеп 8 Е е1 а1, 1997]

С этих позиций перспективным направлением является изучение особенностей нагрузочных проб, моделирующих повседневные физические нагрузки (ФН) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ)

Цель работы

Изучить роль пробы с динамической физической нагрузкой в диагностике и лечении больных с гипертонической болезнью трудоспособного возраста

Задачи исследования

1 Изучение диагностической ценности различных показателей про-. \ бы с физической нагрузкой и критериев гипертензивной реакции 4

2 Определение чувствительности и специфичности критериев гипер-тензивной реакции в отношении оценки степени тяжести артериальной гипертеюии

3 Выявление взаимосвязи результатов пробы с физической нагрузкой и параметрами СМАД

4 Изучение взаимосвязи показателей пробы с физической нагрузкой с функцией эндотелия и структурно-функциональными показателями сердца у больных с АГ

5 Оценка динамики результатов пробы с физической нагрузкой на фоне медикаментозной терапии

Научная новизна

Установлено, что наиболее значимым параметром пробы с физической нагрузкой в отношении оценки степени тяжести артериальной гипер-тензии является изменение систолического АД (САД) на высоте субмаксимальной нагрузки В результате проведения сравнительной оценки различных критериев гипертензивной реакции на физическую нагрузку обнаружено, что критериями, наиболее тесно связанными с основными показателями, отражающими степень сердечно-сосудистого риска, являются критерии Фрамингемского исследования и предложенный нами коэффициент "САДтах/ЧССтах более 1,4" Установлено, что у лиц с нормальным АД перед проведением пробы в отношении оценки гипертензивной реакции наиболее эффективен предложенный нами критерий "прирост систолического АД на высоте нагрузки более 60 мм рт ст " Продемонстрировано, что чрезмерное повышение АД на физическую нагрузку сопровождается дисфункцией эндотелия, определяемой с помощью пробы с реактивной гиперемией Определено, что у пациентов с чрезмерным повышением АД на фоне нагрузки наблюдаются более высокие значения массы миокарда левого желудочка Показано, что (З-адреноблокаторы снижают прирост систолического АД в ответ на нагрузку, тогда как ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента влияют в основном на исходное АД

Практическая значимость

Установлено, что включение пробы с физической нагрузкой в план обследования пациента с ГБ целесообразно для оценки степени тяжести артериальной гипертензии Выявлено, что для оценки гипертензивной реакции на ФН и связанного с ней сердечно-сосудистого риска наиболее подходящими являются критерии Фрамингемского исследования и предложенный нами коэффициент «САД^/ЧСС^ более 1,4» Кроме того, для пациентов с ГБ и с нормальным АД перед пробой предложен критерий «при-

рост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт ст » Продемострировано, что использование пробы с нагрузкой на фоне медикаментозной терапии целесообразно для оценки эффективности лечения

Положения, выносимые на защиту

1 Наибольшей диагностической значимостью обладает гипертензив-ная реакция АД в ответ на нагрузку, выявленная с использованием критериев Фрамингемского исследования (САД на высоте нагрузки более 210 мм рт ст дая мужчин и более 190 мм рт ст для женщин) и предложенный нами коэффициент «САД^/ЧСС^более 1,4»

2 Использование критерия «прирост систолического АД более 60 мм рт ст » позволяет повысить диагностическую ценность пробы с физической нагрузкой у пациентов с АГ и с исходно нормальным АД в покое перед выполнением пробы

3 У пациентов с гипертонической болезнью и гипертензивной реакцией на нагрузку достоверно чаще определяются гипертрофия левого желудочка и нарушение сосуцодвигательной функции эндотелия

4 (3-адреноблокаторы снижают прирост систолического АД на нагрузку, тогда как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в основном влияют на систолическое и диастолическое АД в покое

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ №1 г Челябинск

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научной межкафедральной конференции терапевтичеких кафедр ЧелГМА и УГМАДО (31 08 2007) По теме диссертации опубликовано 6 научных статей, одна из которых в рецензируемом ВАК журнале

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением матриалов и методов исследования, главы с результатами исследования и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (41 отечечественных и 101 иностранных источников) Работа содержит 54 таблицы и 7 рисунков

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе МУЗ ГКБ№ 1 в период с 2002 по 2005 годы проведено когортное исследование В исследование вюпо-

чены 123 пациента трудоспособного возраста, (66 женщин и 57 мужчин, средний возраст 49,8±0,73 лет) Гипертоническая болезнь 1 стадии выявлена у 65 человек, 2 стадии - у 58 пациентов

Артериальную гипертензию определяли в соответствии с критериями ВНОК (2004) как подъем САД 140 и более мм рт ст, ДАД 90 и более мм рт ст, выявленный не менее двух раз с интервалом не менее недели и/или уровень среднесуточного АД по данным СМАД > 125/80 мм рт ст, либо по данным самоконтроля АД > 135/85 мм ртст

Проводили сбор анамнеза и объективный осмотр с применением фи-зикальных методов исследования по общепринятой схеме Спектр инструментальных обследований вкшочал в себя ЭКГ, двухмерную допплер-эхо-кардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование АД, опрделение сосу-додвигательной функции эндотелия по методу D Celennajer и соавт (1992) Для проведения велоэргометрии (ВЭМ) использовали стандартный протокол с непрерывной возрастающей ступенчатой нагрузкой Первая ступень составляла 50 Вт с последующим увеличением на 50 Вт каждые 3 минуты до момента прекращения пробы Критерием прекращения ВЭМ служили электрокардиографические и клинические признаки, согласно рекомендациям ВОЗ Пробу проводили до достижения субмаксимальных величин частоты сердечных сокращений (ЧСС) с учетом возраста больных Проба выполнялась в положении сидя в утренние часы через 2 часа после легкого завтрака При проведении ВЭМ оценивали АД и ЧСС исходно, АД и ЧСС на высоте нагрузки, мощность физической нагрузки в ваттах (Вт), объем выполненной работы, характер смещения сегмента ST и изменений зубцов Т, толерантность к нагрузке, тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку по типу прироста САД и диастолическое АД (ДАД) и времени восстановления АД и ЧСС, прирост АД относительно к исходному уровню

Если пациент уже принимал ангигипертензивные препараты, то все обследования как правило проводили после отмены препарата в течение двух периодов его полувыведения Исходя из клинической картины заболевания, пациентам назначали медикаментозную ашигшхертензивную терапию, давали рекомендации по образу жизни и способах немедикаментозной коррекции артериального давления

Для сравнения пациентов с АГ со здоровыми людьми дополнительно обследовали контрольную группу из 84 лиц, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой системы и сопоставимых по возрасту с исследуемой популяцией (19 женщин и 65 мужчин, средний возраст 48,4±1,34 лет) Объем исследований, выполненный у контрольных субъектов, включал однократное

проведение велоэргометрической пробы и исследование функции эндотелия

Статистическая обработка материала проведена с использованием программ STATISTIC А 6 0 (Stat-Soft, 2001), Microsoft Excel 2000, BIOSTATISTICA4 03 Уровень доверительной вероятности был задан равным 95% Анализ нормальности распределения параметров производили визуально с использованием гистограммы распределения анализируемых данных, расчетом асимметрии и эксцесса распределения параметров и с помощью критерия Шапиро-Уилкса Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (М), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (m) Для данных с распределением, не соответствующим нормальному, рассчитывали медиану (Me) 25% и 75% квартили При сравнении выборочных средних для данных с нормальным распределением использован критерий Стыодента, при невыполнении условия нормальности распределения - критерий Манна-Уитни Для сравнения выборочных оценок долей использованы х2-тест и критерий Фишера Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев Для выявления взаимосвязей между показателями проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции Пирсона и Спирмена

Результаты и обсуждение

Поведение АД у пациентов с ГБ закономерно отличалось от такого у здоровых обследованных (рис 1 ) САД в исходном состоянии, на всех уровнях нагрузки и в начале периода реституции у пациентов с гипертонической болезнью достоверно выше, чем у здоровых Аналогичным образом отличалось ДАД пациентов с ГБ от здоровых обследованных

Для того, чтобы изучить, насколько уровень АД в покое влияет на величину подъема АД при физической нагрузке мы исследовали изменение САД и ДАД у пациентов с исходно повышенным АД и с исходно нормальным АД (рис 2 ) У лиц с исходно повышенным АД перед пробой уровень САД был достоверно выше, чем у лиц с нормальным исходным АД, причем вне зависимости от этапа пробы Между тем, достоверных отличий по приросту АД не получено

Оценивая прирост САД на фиксированном уровне нагрузки, мы обнаружили, что повышение САД зависит от толерантности к нагрузке уровень САД на фоне нагрузки 100 Вт у пациентов с более высокой переносимостью ниже, чем у лиц с более низкой переносимостью (146±4,58 против 161±6,06, р<0,05) С нашей точки зрения, оценка АД на фиксированном уровне нагрузки может привести к недооценке повышения АД у лиц с вы-

Рис 1 САД и ДАД на фоне велоэргометрической нагрузки у пациентов с АГ в сравнении со здоровыми

сокой толерантностью к нагрузке В связи этим мы решили использовать прирост АД на высоте нагрузки Достоверных различий по приросту САД на фоне нагрузки не выявлено, хотя наблюдалась некоторая тенденция к большему АД у лиц с более высокой толерантностью

Анализируя поведение гемодинамики на фоне нагрузки, мы оценили изменение АД и ЧСС в течение пробы у здоровых обследуемых (рис 3)

ммрт СТ Нагрузка | Восстановление •к. 1

САД

Ш

100 Ь|1--* - — и- - г*

5й дазг — |ии в** | сходно повышенное АД Искодно нормальное АД

г»

исходно 50Вг 1(ЮВт 150Вт 200Вт 1 мануга Зшнуга 6 минута Рмин?га

Рис 2 САД и ДАД на фоне велоэргометрической нагрузки у пациентов с исходно нормальным АД и с исходно повышенным АД

180 160 140 120 100

-Ж-

-хг

—«-ЧСС

-«-АД

50 Вт 100Вт 150 Вт 200Вт

Рис 3 Изменение САД и ЧСС во время пробы с физической нагрузкой у здоровых

Для наглядности эти два графика представлены рядом в абсолютных цифрах Как видно из представленных данных, ЧСС как бы "догоняет" АД на высоте нагрузки Тогда как у пациентов с АГ подобного "сближения" мы не наблюдали (рис 4)

Учитывая подобное поведение параметров гемодинамики на фоне нагрузки у пациентов с ГБ, мы предложили коэффициент для оценки выраженности гипертензивной реакции (ГР), учитывающий изменения АД и

250

200

ЧСС

—Ш ~ АД

50 Вт 100 Вт 150 Вт 200 Вт

Рис 4 Изменение САД и ЧСС во время пробы с физической нагрузкой у пациентов с АГ

ЧСС Отношение АД к ЧСС у пациентов с АГ достоверно выше, чем у здоровых лиц вне зависимости от пола (1,38±0,03 против 1,06±0,02 у мужчин, 1,35±0,03 против 1,06±0,03 ужешцин, р<0,001) Предложенный нами индекс не зависел от толерантности к нагрузке

Полученные данные позволили предложить собственные критерии гипертензввной реакции прирост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт ст (цифра получена из прироста САД в группе сравнения плюс два стандартных отклонения) и максимальное САД, деленное на максимальную ЧСС более 1,4

В процессе поиска оптимального критрия ГР на нагрузку мы изучили диагностическую ценность критериев, предложенных различными авторами

Критерии гипертензивной реакции, оценивающие изменение САД на фоне нагрузки: 230 мм рт ст при субмаксимальной нагрузке (Irving J В et al, 1977), 200 мм ртст на фоне нагрузки 100 Вт (Аронов Д М 1982), Критерий Фрамингемского исследования - САД выше 190 мм рт ст у женщин и 210 м ртст у мужчин на фоне субмаксимальной нагрузки, САД 200 мм рт ст на субмаксимальной нагрузке (Franz IW, 1987)

Критерии гипертензивной реакции, оценивающие изменение ДАД на фоне нагрузки: повышение диастолического АД выше 110 мм ртст при субмаксимальной Harpy3Ke(Irvmg J В et al, 1977), подъем диастолического АД более 10 мм ртст на фоне нагрузки (Dim RA et al, 1983), 100 мм ртст на фоне субмаксимальной нагрузки (Franz IW, 1987)

Критерии гипертензивной реакции, оценивающие изменение АД в период реституции: АД 140 на 90 на 5-й минуте периода реституции (Franz I W, 1987), АД на 9-й минуте периода реституции выше исходного АД (Тарасик Э Г и соавт, 2000)

Мы разделили всех обследованных пациентов на две группы с использованием каждого из анализируемых критериев и сравнили среднесуточное САД по данным СМАД, индекс времени САД и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) в этих двух группах При анализе среднесуточного АД в группах с ГР и без нее из критериев, оценивающих изменения САД, получены достоверные различия при использовании критерия Фрамингемского исследования (140±2,20 мм ртст против 131±1,66мм ртст, р<0,01) Также достоверная разница получена при использовании сходного критерия "САД на максимуме нагрузки более 200 мм ртст " Наибольшая разница получена при использовании жесткого критерия "САД на высоте нагрузки более 230 мм ртст" (143±3,04 мм рт ст против 135±1,75ммртст, р<0,05) Сходные данные получены при анализе индекса времени САД по

данным СМАД ИММЛЖ значительно различался при разделения на труппы с использованием критерия "САД на высоте нагрузки более 230 мм рт ст" Однако, различия недостоверны и встречаемость гипертензивной реакции у больных гипертонической болезнью, оцененной по этому критерию, была невысокой - около 15%, тогда как более "мягкие" критерии диагностировали гипертензивную реакцию более чем в 50% случаев

При использовании критериев, оценивающих диастолическое АД получены достоверные различия по уровню среднесуточного САД и Индексу времени САД по данным СМАД Различий по ИММЛЖ получено не было Тем не менее, встречаемость гипертензивной реакции, диагностированной с использованием критериев, оценивающих диастолическое АД, оказалась невысокой (около 20%) А при использовании критерия «повышение ДАД более 10 мм рт ст от исходного» ГР встречалась чаще у здоровых обследуемых При анализе критериев, оценивающих восстановление АД в период реституции, не получено достоверных различий по уровню среднесуточного САД, индексу времени САД и ИММЛЖ, за исключением критерия «ДАД на 6-ой минуте периода реституции выше исходного» (ИММЛЖ 140±9,62 г/м2 против 103±3,27 г/м2, р<0,01) Но встречаемость ГР, оцененной по данному критерию, была небольшой и мало отличалась от встречаемости ее в группе сравнения В случае критериев, использующих фиксированные цифры АД (а именно 140/90 в конце периода реституции), их встречаемость была достаточно высокой Однако следует отметить, что поведение АД в период реституции сильно зависело от мощности выполненной работы и толерантности к нагрузке

При использовании предложенных нами критериев получены достоверные различия по уровню среднесуточного систолического АД (рис 5-а), индексу времени систолического АД (рис 5-6) по данным СМАД и по величине ИММЛЖ (рис 5-в) Встречаемость первого критерия была около 40% среди пациентов с АГ' и у одного здорового из группы сравнения Встречаемость гипертензивной реакции при использовании второго критерия была несколько выше (55%) Следует отметить, что в 13 % случаев ГР выявлена в группе сравнения (рис 5-г)

Мы проанализировали чувствительность и специфичность различных критериев гипертензивной реакции в отношении выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (рис 6) Наибольшей чувствительностью обладал критерия Фрамингемского исследования и предложенный нами критерий "САДтах/ЧССтах более 1,4", но последний обладал большей специфичностью Несколько уступал по чувствительности другой предложенный нами критерий, "прирост САД более 60 мм ртст" Критерии, оцениваю-

Рис. 5 . Среднесуточное САД (А), индекс времени САД (Б) и ИММЛЖ (В) у пациентов с ГБ с гипертензивной реакцией на нагрузку и без нее; и встречаемость гипертензивной реакции у пациентов с ГБ и у здоровых (Г)

щие диастолическое АД и восстановление АД в период реститу ции, обладали самой высокой специфичностью, но небольшой чувствительностью.

Чувствительность и специфичность изучаемых критериев в отношении выявления дисфункции эндотелия была наибольшей при использовании критерия Фрамингемского исследования и нашего критерия "САДтахУ ЧССтах более 1,4", но последний обладал большей специфичностью. Несколько уступал по чувствительности другой предложенный нами критерий - "прирост САД более 60 мм рт.ст.". Критерии, оценивающие диастолическое АД и восстановление АД в период реституции, обладали самой вы сокой специфичностью, но небольшой чувствительностью (рис.7.)

Интересно отметить, что при использовании всех изучаемых критериев у пациентов с ГБ и нормальным АД перед проведением пробы их чувствительность снижалась, за исключением предложенного нами критерия "прирост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт.ст". В случае же их применения у пациентов с исходно повышенным АД чувствительность новы-

Максимальное Подъем выше 60 САД выше 14П САДпвЫЧССтаягДАД 100 и выше САД 190 мм ммртят ммртст най Более 1,4 на максимальной ртст и выше у минуте нагрузке

«рицин, 210 мм реституции

ртст у мужчин

□ Чувствительность □ Специфичность

Максимальное Подъем ныне в0 САДнынв 140 ммСАДтах/ЧССта* ДАД1ПП и ныне САД 13П мирт ст ммртст ртст най кшнугв более 1,4 намакснмалыщй и ныне у яешцнн, рес т иг унии нагрузке

210 ммртст у мужчин

□ Чувствительность И Специфичность

Рис 1. Чуадгшшдашпдаъ и ГР 8, втягзиеиий

выяъжтж юшгшотяж » шш^уттлшА тщх-ъжя на ф«т М"

Мажгавлыше Подъем ныне 60 САД выие 140 мвСАДпих/ЧССпихДАД 1Ш и ньпш САД 1ЭП им рт ст жнрт.ст ртст най минуте более 1,4 та максимальной и НЬШЕ у жнщин реституции 1игрякР

2X0 ммрт си у мужчин

□ Чувствительна сть И Специфичность

РыФ.и, дь й»стг> а впемафтметь кржщтт ГР к штешшш»

вишлени» ттжмттв. е дшфршз.ией «датеяая на фоте АГ у аанаеш да с тршя^ьтт АД аеред пршшшш с ФН

шалась, но снижалась специфичность, тогда как для данного критерия наблюдалась обратная картина (рис 8 и 9)

Макогаилышв Подъем ньпш 60 САД иы1ш14п ммСДДпнжЧССшахДАД 100 и ныне САД 1ВП миртм миртст рист.най минуте более 1,4 на максимальной к яышву женщин, реституции нагрузке

11Вмшрт.ст у мужчин

Ц Чувствительность М Специфичность

Рне 9 Ч^ехйнтелькйе'Пг к с пш;йфичй»сг!:ь щтщвт, ГР в жштттт тзттвт ттштяш жж&тжхтМ тлшижш на Ж' у шдашгте е ню>ши»ш: ДЦ оерщ щ&жт&тж пробы с, ФН

При сравнении основных показатели СМАД у пациентов с АГ с ГР на нагрузку и без таковой видно, что среднее систолическое АД по данным СМАД за весь период мониторирования было достоверно выше на 7 Мм рт ст у пациентов с ГР на нагрузку (139±2,12), чем без таковой (132±1,63, р<0,05) Достоверные различия выявлены также по максимальному САД, по пульсовому АД, как среднему, так и максимальному Значимых различий по уровню ДАД (как среднего, так и максимального) обнаружено не было, вероятно потому, что при выборе критерия ГР мы опирались главным образом на показатели САД При анализе активного периода были обнаружены сходные тенденции Среднее САД по данным СМАД было выше на 9 мм ртст у пациентов с ГР на нагрузку По данным СМАД за пассивный период достоверных различий по основным показателям, характеризующим АД, у пациентов с и без ГР на нагрузку не получено Индексированные показатели САД, характеризующие уровень САД в активный период, были достоверно выше у пациентов с ГР на нагрузку по сравнению с пациентами с нормотензивной реакцией Значимых различий САД в пассивный период и по ДАД не обнаружено (табл 1)

Таблица 1

Индексированные показатели систолического АД по результатам суточного мониторирования у пациентов с гипертензивной реакцией в сравнении с пациентами с нормотензивной реакцией на физическую

нагрузку

Показатель (мм рт ст ) ГР (N=42) Нормотенз реакция (N=22) значимость различий

Индекс времени САД (весь период) 56,4±4,63 41,7+4,23 р<0,05

Индекс времени САД (день) 54,5±4,71 33,4+4,32 р<0,05

Индекс времени САД (ночь) 60,8±5,77 50,7+7,91 р>0,05

Индекс «площади под кривой» САД (весь период) 251±39,2 130±21,3 р<0,05

Индекс «площади под кривой» САД (день) 216±37,4 77,3+19,2 р<0,05

Индекс «площади под кривой» САД (ночь) 255±48,9 158±40,2 р>0,05

Поиск взаимосвязей между показателями СМАД и параметрами гемодинамики при нагрузочной пробе выявил значимые корреляции между исходным уровнем САД перед выполнением нагрузки, средними и макси-

малышми цифрами САД и ДАД по данным СМАД (г=0,29 0,35 р=0,01 0,04 N=65) Исходный уровень ДАД значимо коррелировал только со средними и максимальными значениями ДАД по данным суточного мониторирования (г=0,34 0,37 р=0,01 N=65) Исходный уровень ЧСС коррелировал со средним ЧСС (г=0,67 р=0,01 N=65) и средним двойным произведением по данным СМАД (г=0,52 р=0,02 N=65) Следует отметить, что не было найдено значимых корреляций между средними и максимальными цифрами АД по данным СМАД и приростом АД на фоне нагрузки Прирост ЧСС на фоне нагрузки отрицательно коррелировал со средним ЧСС по данным СМАД (г=-0,33, р=0,01, N=62)

Вариабельность САД по данным суточного мониторирования коррелировала с исходным САД (г=0,33, р=0,01, N=65) и максимальным САД на фоне нагрузки (г=0,26, р=0,03, N=65), а также отрицательно коррелировала с максимальной ЧСС (г=-0,29, р=0,02, №=62)и приростом ЧСС (г=-0,26, р=0,04, N=62)

Индексированные показатели суточного мониторирования за весь период и за активный период значимо коррелировали с исходным САД и ДАД (г=0,3 0,41,р=0,02 0,01, N=65) Максимальное САД значимо коррелировало только с индексом времени за активный период (г=0,31. р=0,01.. N=62) и индексом «площадь под кривой» за весь период (г=0,30, р=0,02, N=64) и за активный период мониторирования (г=0,34, р=0,01, N=62) Значимых корреляций прироста САД, ДАД и ЧСС с показателями СМАД обнаружено не было Однако, выведенный нами коэффициент САДшах/ЧССша . коррелировал с уровнем среднесуточного САД под данным СМАД (г=0,25, р=0,04), несколько теснее была взаимосвязь с уровнем среднего САД за дневной период (г=0,29, р=0,02) Связь с индексом времени САД отсутствовала (г=0,20, р=0,11) Обнаружена взаимосвязь с уровнем САД, определенным с помощью аутометрии АД, однако достоверность была недостаточно высокой (г=0,32, р=0,052) Показатель, отражающий прирост АД во время нагрузки, слабо коррелировал с показателями СМАД

В нашем исследовании мы решили изучить взаимосвязь эндотелиаль-ной дисфункции (ЭД) с параметрами гемодинамики на фоне нагрузки Как показано в исследованиях ряда авторов, АГ снижает способность эндотелия вызывать расширение сосуда В нашем исследовании мы обнаружили нарушение эндотелий-зависимой дилатации у 36,4 5,01 % больных АГ, в то время как в группе здоровых лиц соответствующего возраста распространенность ЭД составила всего лишь 13,0 6,85% (различия статистически значимы, р<0,05) Не обнаружено значимых различий в частота ЭД среди мужчин и женщин, страдающих АГ (частота ЭД составила 39,5 7,52% и 36,7 6,84% у мужчин и женщин соответственно)

Исходное САД у пациентов с ЭД было несколько выше (144±2,77 мм рт ст), чем у пациентов без ЭД (13 8±2,34 мм рт ст ), однако различия были недостоверны (Р=0,1) Максимальное нагрузочное САД у больных с ЭД выше на 12 мм рт ст, чем у пациентов без ЭД, различия достоверны (203±4,52 и 191±3,32 мм ргст соотв , Р<0,05)

У пациентов с ЭД АД в конце периода реституции достоверно выше, чем у пациентов без ЭД (137±2,46 и 130±2,14 мм рт ст соотв , Р<0,05) Соотношение С А Д^/ЧССпшх на фоне нагрузки достоверно выше у пациентов с ЭД (1,50±0,047 против°Т,31±0,025, Р<0,001) Кроме того, индекс САДшах/ ЧССшах у пациентов с утолщением комплекса интима-медиа был достоверно выше, чем у лиц с нормальной толщиной интима-медиа (1,52±0,055 против 1,31±0,032, Р<0,01) Полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц с чрезмерным повышением АД на нагрузку чаще обнаруживают нарушенную функцию эндотелия Это согласуется с данными литературы По данным К J Stewart et al (2004) ЭД может способствовать повышенному АД в ответ на нагрузку и может быть связующим звеном между гипертен-зивной реакцией АД на нагрузку и осложнениями АГ

Полученные нами данные продемонстрировали сильную зависимость массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) от толерантности к ФН (коэффициент корреляции ММЛЖ-толерантность г=0,44, р<0,05 и ИММЛЖ-то-лерантность г=0,37, р<0,05) Таким образом, толерантность к ФН является существенным вмешивающимся фактором и может оказывать влияние на результаты статистического анализа Кроме того, мы проанализировали взаимосвязь ГЛЖ с параметрами гемодинамики при проведении велоэрго-метрической пробы Получены достоверные различия по уровню соотношения САДтах/ЧССтах - у пациентов с ГЛЖ этот показатель достоверно выше (1,50±0,05) чем у лиц без нее (1,28±0,03, р<0,0001) Все пациенты с АГ были разделены на две группы с гипертензивной реакцией на нагрузку и без таковой, определенной по критерию "подъем САД в ответ на нагрузку более 60 мм рт ст " В группе с ГР, определенной по этому критерию, ГЛЖ встречалась достоверно чаще (55,1%±11,4% против 26,2±6,95, р=0,027) У пациентов с диастолической дисфункцией по данным ЭхоКГ достоверно ниже ЧСС на высоте нагрузки чем у лиц без нее (141±2,71 уд/ мин против 153±1,86 уд/мин, р<0,005) и выше соотношение САДтах/ ЧССтах (1,42±0,04 против 1,26±0,04, р<0,01)

Кроме того, мы изучили диагностическую ценность полученного нами коэффициента - САД^/ЧСС^ Наиболее сильная корреляция ММЛЖ получена с выведенным нами коэффициентом САД^/ЧСС^ по данным ве-лоэргометрии (г=0,39, р<0,001) В случае с САД по данным СМАД, ауто-

метрии и офисным измерениям достоверной корреляции не получено (г=0,15,г=0,12,р>0,05)

При достижении целевых уровней АД (не более 130/80 мм ртст по данным аутометрии и 140/90 мм ртст при измерении на приеме у врача) пациентов приглашали на повторный визит, на котором проводили повторную велоэргомерическую пробу Всего на повторный визит явилось 48 человек, 21 женщина и 27 мужчин, средний возраст которых составил 50,7±1,04 лет Всего целевых цифр достигли 65% паицнетов Большинство пациентов принимали один препарат (3 9 человек) Назначение втор ого препарат требовалось в 6 случаях Добавление третьего препарата потребовалось у 3 пациентов По спектру использованных групп препаратов большинство пациентов можно разделить на две группы использовавшие в качестве первого (в некоторых случаях единственного) препарата ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) - 22 человека, и пациенты, получавшие бета-адреноблокатор (р-АБ) - 26 человек Антагонисты кальция использовали у 4 человек, диуретики в 6 случаях, причем эти две группы препаратов, как правило, использовали в качестве добавочной терапии Учитывая это, мы решили в первую очередь оценить влияние на показатели нагрузочной пробы двух групп препаратов ИАПФ и р-АБ

Полученные данные приведены в сводной таблице для сравнения эффекта р-АБ и ИАПФ на показатели гемодинамики на фоне пробы с физической нагрузкой в таблице 2

Таким образом, р-АБ достоверно снижали максимальное САД на фоне нагрузки и максимальную ЧСС, кроме того |3-АБ приводили к снижению прироста АД в ответ на нагрузку, однако различия были недостоверны ИАПФ снижали исходное ДАД и ДАД в ответ на нагрузку, однако, различия были недостоверны Обнаружив эффективность (З-АБ в отношении снижения максимального САД на высоте нагрузки, мы решили выяснить, зависит ли эффект антигипертензивного препарата от наличия или отсутствия гипертензивной реакции 3_АБ снижали максимальное САД в группах как с ГР (на 18 мм ртст) так и без нее (на 27 мм ртст), причем во втором случае снижение практически на треть больше Также на фоне лечения рАБ снизился прирост САД Влияние ИАПФ на поведение гемодинамики оказалось несколько иным - присутствующие до лечения достоверные различия по уровню максимального АД между группами с ГР и без нее исчезли Уровень исходного САД снизился в обеих группах практически одинаково Следует отметить, что исчезли значимые различия по приросту АД на фоне нагрузки между группами с ГР и без нее В группе с ГР Р-АБ прак-

Таблица 2

Эффект р-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на реакцию артериального давления в ответ на нагрузку

Показатели гемодинамики Снижение показателей в процессе лечения |3-АБ (N=26) Снижение показателей в процессе лечения ИАПФ (N=22)

Исходное САД (мм рт ст ) 13,6+4,18 * 8,63+3,29 * >0,05

Исходное ДАД (мм рт ст ) 4,80+2,66 6,36+2,14 * >0,05

Исходное ЧСС (уд/мин) 5,53+3,19 -0,41+2,41 >0,05

Максимальное САД (мм рт ст ) 23,4+3,9 ** 6,64+5,54 <0,05

ДАД на максимальной нагрузке (мм рт ст ) 5,96+3,08 0,73+3,43 >0,05

Максимальная ЧСС (уд/мин) 16,0+2,30 ** 2,59±2,82 <0,001

прирост САД (мм рт ст ) 9,81 ±3,98 * -2±4,72 =0,06

снижение ДАД (мм рт ст ) -1,15±2,73 5,63±3,10 >0,05

прирост ЧСС (уд/мин) 10,5+3,17 ** 3+3,32 >0,05

Примечание *,** - динамика показателя на фоне лечения достоверна (критерий Уилкоксона, * - р<0,05, ** - р<0,01)

тически не снизили исходное АД Данные факты можно объяснить тем, что пациенты с ГР и с нормальными цифрами АД по данным аутометрии получали недостаточную дозу препарата В случае с ИАПФ мы наблюдали одинаковое снижение исходного уровня АД и нивелирование разницы между группами с ГР и без нее по максимальному АД на фоне нагрузки В нашем исследовании мы не преследовали цель показать преимущество влияния того или иного препарата на поведение АД на фоне нагрузки

Таким образом, выявление ГР при пробе с ФН должно настраивать лечащего врача на более внимательный подход к контролю АД и достижению целевых уровней АД у пациента с АГ Результат повторной велоэрго-метрии позволяет более точно судить об адекватности контроля АД И немаловажным является то, что выраженные положительные сдвиги результата пробы с ФН на фоне лечения от первоначального повышают приверженность к лечению пациента

Выводы

1 В исследованной когорте у пациентов с гипертонической болезнью наибольшей диагностической ценностью в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии обладает гипертензивная реакция на нагрузку, оцененная по степени повышения систолического АД на высоте субмаксимальной нагрузки

2 Наибольшей чувствительностью в оценке степени тяжести поражения органов-мишеней обладают критерии Фрамингемского исследования и «коэффициент САДтах/ЧССтах более 1,4» Их использование целесообразно у лиц с исходно повышенным АД перед проведением пробы с физической нагрузкой

3 Использование критерия «прирост систолического АД более 60 мм ртст» позволяет повысить диагностическую ценность пробы с физической нагрузкой у пациентов с АГ и с нормальным АД перед проведением пробы.

4 Исходные и максимальные цифры нагрузочного АД тесно коррелируют с такими показателями суточного мошпорирования АД как среднесуточное АД, индекс времени и индекс «площадь под кривой» систолического АД в активный период

5 Максимальное АД в ответ на нагрузку у пациентов с АГ и с дисфункцией эндотелия достоверно выше, чем у пациентов с АГ без дисфункции эндотелия (203 ± 4,52 мм ртст и 191 ± 3,32 мм ртст соответственно, р<0,05)

6 Коэффициент «САДтах/ЧССтах > 1,4» связан с параметрами, характеризующими массу миокарда левого желудочка у пациентов с АГ (корреляция с ММЛЖ - г=0,39, р<0,0001 и корреляция с ИММЛЖ - г=0,36, р<0,005)

7 (З-адреноблокаторы снижают прирост систолического АД на нагрузку, тогда как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в основном влияют на исходное систолическое и диастолическое АД

Практические рекомендации

1 Включение пробы с физической нагрузкой в план обследования пациента с АГ целесообразно для оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии

2 Д ля оценки гипертензивной реакции на ФН наиболее подходящими являются критерии Фрамингемского исследования (САД на высоте нагрузки более 210 мм ртст для мужчин и более 190 мм ртст для женщин) и «коэффициент САДтах/ЧССтах более 1,4»

3 У пациентов ГБ с исходно повышенным АД перед проведением пробы с ФН наиболее оптимально использовать критерий «прирост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт ст »

4 Применение пробы с ФН целесообразно использовать для оценки эффективности лечения

Список работ, опубликованный по теме диссертации:

1 Лебедев, Е В Применение проб с физической нагрузкой при гипертонической болезни /ЕВ Лебедев // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней Материалы областной научно-практической конференции -Челябинск Изд-во"НПОТемп" -2002 -Выпуск7 - С 61

2 Лебедев, Е В Роль проб с физической нагрузкой в оценке эффективности терапии гипертонической болезни /ЕВ Лебедев // Материалы 11-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых - Челябинск изд-во "Челябинская государственная медицинская академия" -2004 - С 54

3 Лебедев, Е В Значение выявления гипертензивной реакции на физическую нагрузку для оценки эффективности терапии гипертонической болезни /ЕВ Лебедев // Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ЮУЖД -Челябинск -2004 -С33-36

4 Лебедев, Е В Структурно-функциональные показатели сердечнососудистой системы у больных артериальной гипертензией с дисфункцией эндотелия /ЕВ Лебедев, Л В Сигидова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования, Юбилейный выпуск,Челябинск -2005 -т2 -С 108-110

5 Бубнова, В С Эффективность лечения гипертонической болезни молодых мужчин периндоприлом /ВС Бубнова, Е В Лебедев И И Шапош-ник // Уральский медицинский журнал - № 7 - 2007 - С 73-76

6 Лебедев, ЕВ Анализ различных критериев диагностики гипертензивной реакции на физическую нагрузку /ЕВ Лебедев // II съезд кардиологов Уральского федерального округа материалы съезда - Екатеринбург -Изд-во АМБ - 2007 - С 169-173

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия,

АД — артериальное давление,

ВЭМ - велоэргометрия,

ГБ - гипертоническая болезнь,

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка,

ГР - гипертензивная реакция,

ДАД - диастолическое АД,

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка,

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка,

САД - систолическое АД,

СМАД - суточное мониторирование АД,

ФН - физическая нагрузка,

ЧСС — частота сердечных сокращений,

ЭД - эндотелиальная дисфункция,

ЭхоКГ - эхокардиография

Лебедев Евгений Владимирович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ С ДИНАМИЧЕСКОЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 29 09 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумаг а для офисной техники, ВО мг/м2 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Высокое артериальное давление (АД) - одна из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире [99]. В структуре причин общей смертности населения в России на долю болезней системы кровообращения приходится 56,4% [78]. Вклад артериальной гипертензии (АГ) в общую смертность несомненен. Распространенность АГ в целом по России среди лиц старше 25 лет составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин [3]. Данная патология является наиболее частой причиной ранней инвалидизации больных и снижения продолжительности жизни. Контроль АД - один из основных моментов лечения АГ. По данным некоторых исследований эффективно контролируют АД лишь около 10% пациентов [17, 33].

Несмотря на то, что офисное измерение АД является стандартом в оценке степени тяжести и эффективности лечения АГ, цифры АД в покое по-видимому не могут являться лучшей мерой сердечно-сосудистого риска. К примеру, офисные цифры АД слабо связаны с одним из важнейших прогностических факторов - гипертрофией левого желудочка [19]. Приемлемой альтернативой является суточное мониторировние артериального АД (СМАД) и самоконтроль АД. Необходимо контролировать АД не только в покое, но и на фоне неизбежных в повседневной жизни физических нагрузок. Измерение офисных цифр АД не учитывает колебаний АД в ответ на стрессы и физические нагрузки. Метод СМАД, который требует дорогостоящего оборудования, рассматривает только одни сутки из жизни больного и не всегда хорошо переносится пациентами.

Между тем, ряд работ демонстрирует связь показателей АД во время нагрузки с поражением органов-мишеней [71, 77, 79, 88, 91, 92] и такими жизнеугрожающими состояниями, как инсульт и инфаркт миокарда [4, 44,

80, 91]. Следует отметить, что при оценке эффективности лечения АГ большинство клиницистов ориентируются на офисные цифры или на данные аутометрии. Однако, в ряде исследований доказано, что неадекватное повышение АД в ответ на нагрузку является неблагоприятным прогностическим фактором сердечно-сосудистой смертности даже при нормальных офисных цифрах АД [62, 63, 89, 109]. Это объясняется тем, что офисные цифры как правило соответствуют АД в покое и не захватывают изменений АД пациента в течение повседневных нагрузок [84]. Тем не менее, данные, свидетельствующие в пользу важности измерения АД на фоне нагрузки как неинвазивного сердечно-сосудистого маркера, активно критикуются [79].

С этих позиций перспективным направлением является изучение особенностей нагрузочных проб, моделирующих повседневные физические нагрузки (ФН) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).

Цель работы: Изучить роль пробы с динамической физической нагрузкой в диагностике и лечении больных с гипертонической болезнью трудоспособного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучение диагностической ценности различных показателей пробы с физической нагрузкой и критериев гипертензивной реакции.

2. Определение чувствительности и специфичности критериев гипертензивной реакции в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.

3. Выявление взаимосвязи результатов пробы с физической нагрузкой и параметрами СМАД. Сравнение диагностической и предикторной ценности данных методов.

4. Изучение взаимосвязи показателей пробы с физической нагрузкой с функцией эндотелия и структурно-функциональными показателями сердца у больных с АГ.

5. Оценка динамики результатов пробы с физической нагрузкой на фоне медикаментозной терапии.

Научная новизна

Установлено, что наиболее значимым параметром пробы с физической нагрузкой в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии является изменение систолического АД на высоте субмаксимальной нагрузки. В результате проведения сравнительной оценки различных критериев гипертензивной реакции на физическую нагрузку обнаружено, что критериями, наиболее тесно связанными с основными показателями, отражающими степень сердечнососудистого риска, являются критерии Фрамингемского исследования. Установлено, что у лиц с нормальным АД перед проведением пробы в отношении оценки гипертензивной реакции наиболее эффективен предложенный нами критерий «прирост систолического АД на высоте нагрузки более 60 мм рт.ст.». Продемонстрировано, что чрезмерное повышение АД на физическую нагрузку сопровождается дисфункцией эндотелия, определяемой с помощью пробы с реактивной гиперемией. Определено, что у пациентов с чрезмерным повышением АД на фоне нагрузки наблюдаются более высокие значения массы миокарда левого желудочка. Показано, что (3-адреноблокаторы эффективнее снижают прирост систолического АД в ответ на нагрузку в сравнении с ингибиторами ангиотензин-превращаюшего фермента.

Практическая значимость Установлено, что включение пробы с физической нагрузкой в план обследования пациента с АГ целесообразно для оценки степени тяжести артериальной гипертензии. Выявлено, что для оценки гипертензивной реакции на ФН и связанного с ней сердечно-сосудистого риска наиболее подходящими являются критерии Фрамингемского исследования и предложенный нами «коэффициент САДтах/ЧССтах более 1,4». Кроме того, для пациентов с ГБ и с нормальным АД перед пробой предложен критерий «прирост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт.ст.». Продемострировано, что использование пробы с нагрузкой на фоне медикаментозной терапии целесообразно для оценки эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшей диагностической значимостью в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней обладает гипертензивная реакция АД в ответ на нагрузку, выявленная с использованием критериев Фрамингемского исследования (САД на высоте нагрузки более 210 мм рт.ст. для мужчин и более 190 мм рт.ст. для женщин) и предложенный нами «коэффициент САДтах/ЧССтах более 1,4».

2. При использовании критериев гипертензивной реакции у пациентов с АГ и с нормальным АД их чувствительность значительно снижается. Использование критерия «прирост систолического АД более 60 мм рт.ст.» позволяет повысить диагностическую ценность пробы с физической нагрузкой в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней у пациентов с АГ и с исходно нормальным АД в покое перед выполнением пробы.

3. У пациентов с гипертонической болезнью и гипертензивной реакцией на нагрузку достоверно чаще определяются гипертрофия левого желудочка и нарушение сосудодвигательной функции эндотелия.

4. Р-адреноблокаторы лучше ингибиторов ангиотензин-превращаюшего фермента снижают прирост систолического АД на нагрузку, тогда как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в основном влияют на систолическое и диастолическое АД в покое.

Выводы

1. В исследованной когорте у пациентов с гипертонической болезнью наибольшей диагностической ценностью в отношении оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии обладает гипертензивная реакция на нагрузку, оцененная по степени повышения систолического АД на высоте субмаксимальной нагрузки.

2. Наибольшей чувствительностью в оценке степени тяжести поражения органов-мишеней обладают критерии Фрамингемского исследования и «коэффициент САДтах/ЧССшах более 1,4». Их использование целесообразно у лиц с исходно повышенным АД перед проведением пробы с физической нагрузкой.

3. Использование критерия «прирост систолического АД более 60 мм рт.ст.» позволяет повысить диагностическую ценность пробы с физической нагрузкой у пациентов с АГ и с нормальным АД перед проведением пробы.

4. Исходные и максимальные цифры нагрузочного АД тесно коррелируют с такими показателями суточного мониторирования АД как среднесуточное АД, индекс времени и индекс «площадь под кривой» систолического АД в активный период.

5. Максимальное АД в ответ на нагрузку у пациентов с АГ и с дисфункцией эндотелия достоверно выше, чем у пациентов с АГ без дисфункции эндотелия (203 ± 4,52 мм рт.ст. и 191 ± 3,32 мм рт.ст. соответственно, р<0,05).

6. Коэффициент «САДтах/ЧССтах > 1,4» связан с параметрами, характеризующими массу миокарда левого желудочка у пациентов с АГ (корреляция с ММЛЖ - г=0,39; р<0,0001 и корреляция с ИММЛЖ - г=0,36; р<0,005).

7. (3-адреноблокаторы снижают прирост систолического АД на нагрузку, тогда как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в основном влияют на исходное систолическое и диастолическое АД.

Практические рекомендации

1. Включение пробы с физической нагрузкой в план обследования пациента с АГ целесообразно для оценки степени тяжести поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.

2. Для оценки гипертензивной реакции на ФН наиболее подходящими являются критерии Фрамингемского исследования (САД на высоте нагрузки более 210 мм рт.ст. для мужчин и более 190 мм рт.ст. для женщин) и «коэффициент САДшах/ЧССшах более 1,4».

3. У пациентов ГБ с исходно повышенным АД перед проведением пробы с ФН наиболее оптимально использовать критерий «прирост САД на высоте нагрузки более 60 мм рт.ст.».

4. Применение пробы с ФН целесообразно использовать для оценки эффективности лечения.