Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностическое значение допплерографии в оценке функционального состояния плода

На правах рукописи

АГЕЕВА Марина Игоревна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДОПИЛЕРОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003168850

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», г Москва

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Пыков Михаил Иванович Юдина Елена Владимировна Буланов Михаил Николаевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Защита состоится «19» июня 2008 года в 10°° часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

lUJkX _ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чудных С.М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности Этиология нарушения функционального состояния плода многофакторная Ее причинами могут быть заболевания матери, плацентарная недостаточность, а также внутриутробные заболевания плода [Сидорова И С, Макаров И О , 2000, Сгрижаков Л Н и соавт, 2004, Краснопольский В И , 2007] Отсутствие естественного отбора у вида homo sapiens, влияние экологических и социально-экономических факторов, изменение возрастной структуры беременных стали ведущими причинами патолм ического течения беременности [Кулаков В И и соавт, 2004, Филимончикоиа И Д, 2004, Обоскалова Т А, 2005] В структуре перинатальной заболеваемости и смертности первое место занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах По данным патоморфологических исследований она составляет 44,4%-56,2% [Фролова О Г и соавт, 2005, Милованов АП, 2006] Однако в 23,5% случаев перинатальные потери остаются неясной этиологии, то есть смерть плода (новорожденного) наступает без видимых причин или в результате не диагностируемых причин при нормально протекающей беременности [Фролова О Г, Токова 3 3, 2005] Таким образом, перинатальная патология имеет высокую распространенность и является основной причинои младенческой смертности, а также последующей стойкой инвалидизации детей [Шарапова О В и соавт , 2004, Цыбульский В Б , 2005, Камилова Н М , 2006]

Допплерография - позволяет неинвазивно, объективно и экономически доступно оценить состояние кровообращения в сосудах плаценты и плода Кроме этого допплерография является единственным методом оценки функционального состояния плода во II триместре беременности

Однако до сегодняшнего дня недостаточно изучена физиология развития плацентарного кровообращения и гемодинамики плода, отсутствуют нормативные параметры для сосудов, имеющих большое практическое значение в оценке состояния фето-плацентарной системы Недостаточно исследованы особен-

ности мозгового кровообращения при физиологическом развитии плода и нарушении его функционального состояния Малочисленны и крайне противоречивы сведения о характере кровоснабжения почек плода Требуется расширенное исследование состояния венозной гемодинамики плода и его связи с внут рисердечным и артериальным кровообращением при физиологическом и осложненном течении беременности До настоящего времени остается мало из> -ченным внутрисердечное кровообращение плода В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке гемодинамики плода (артериальной, венозной и внутрисердечной) как при физиологическом его развитии, так и при нарушении его функционального состояния Не изучен патогенез и не определена диагностическая значимость нарушения фетального кровообращения в оценке перинатального прогноза Отсутствует классификация нарушений гемодинамики плода Не разработан системный подход при комплексном обследовании функционального состояния плода методами доп-плерографии и акгокардиографии

В связи с этим изучение диагностических возможностей допплерографии в оценке функционального состояния плода является актуальной проблемой не только медицинской - акушерства и педиатрии, но и социальной

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики функционального состояния плода и прогнозирования перинатального исхода на основе совершенствования допплерографического исследования плацентарного кровообращения и гемодинамики плода при физиологическом и осложненном течении беременности

Задачи исследования

1 Разработать методику, повышающую информативность допплерографии в оценке плацентарного кровообращения, изучить характер изменения плацентарного кровообращения при физиологическом течении беременности, определить нормативные параметры

2 Изучить особенности мозговою кровообращения плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры

3 Изучить гемодинамику в грудной аорте плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры

4 Разработать методику и изучигь кровоснабжение почек плода при физиологическом и осложненном течении беременности, определить нормативные параметры

5 Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры

6 Разработать методику и изучить гемодинамику в венозном протоке и нижней полой вене при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры

7 На основании комплексной оценки артериального, венозного и внутри-ссрдсчного кровообращения изучить характер, взаимосвязь и последовательность изменения гемодинамики при нарушении функционального состояния плода различной тяжести

8 Разработать классификацию нарушений гемодинамики плода

9 Изучить перинатальный исход в зависимости от степени нарушения гемодинамики плода и метода родоразрешения

10 Изучить диагностическое значение допплерографии и актокардиографии в комплексной оценке функционального состояния плода

11 Определить место допплерографии в алгоритме обследования беременных с целью диагностики нарушения функционального состояния плода

Научная новизна

Работа является первым научным исследованием, в котором на основании комплексного изучения репрезентативной группы обследованных показана

роль допплерографии в оценке функционального состояния плода при физиологическом и осложненном течении беременности

Впервые разработана методика, повышающая информативность использования допплерографии в оценке плацентарного кровообращения на основе исследования двух артерий пуповины

Впервые изучены особенности мозгового кровообращения плода и его зависимость от физиологических периодов активность-покой плода, а также характер изменения при различной тяжести нарушения функционального состояния плода

Впервые разработана методика, нормативные параметры и изучено кровоснабжение почек плода при физиолохическом и осложненном течении беременности Показано значение исследования почечного кровотока в оценке тяжести централизации кровообращения

Впервые разработаны нормативные параметры внутрисердечного кровообращения Представлены допплерографические критерии нарушения внутри-сердечной гемодинамики в зависимости о г тяжести изменения функционального состояния плода

Впервые разработаны нормативные параметры и представлены допплерографические критерии изменения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене в зависимости от тяжести нарушения функционального состояния плода

Впервые на основании проведения комплексного исследования изучена взаимосвязь, последовательность и стадии нарушения артериального, венозного и внутрисердечного кровообращения плода в условиях патологического течения беременности

Впервые разработана классификация нарушений гемодинамики плода, позволяющая определить перинатальный прогноз и акушерскую тактику ведения беременных

Впервые на основе комплексного исследования изучена взаимосвязь нарушения гемодинамики плода и плацентарного кровообращения с изменениями

параметров актокардиограмм Определены показания к проведению исследований и место допплерографии в комплексной диагностике функционального состояния плода

Практическая значимость

Разработанные допгшерографические критерии позволят оптимизировать исследование гемодинамики плода и плацентарного кровообращения, прогнозировать перинатальный исход

Применение нормативных параметров для сосудов плаценты и плода, классификации нарушений гемодинамики плода, обеспечат своевременную диагностику причин и тяжести нарушения функционального состояния плода, что в итоге приведет к повышению эффективности лечения, и будет способствовать рациональной акушерской тактике ведения беременных

Использование алгоритма комплексного обследования беременных и разработанные показания к проведению допплерографических исследований позволят выделить группы риска, что поможет врачу акушеру-гинекологу в отборе беременных для расширенного и углубленного обследования с целью диагностики нарушений функционального состояния плода

Комплексное использование допплерографии и акгокардиографии повысит эффективность оценки функционального состояния плода и позволит снизить уровень перинатальной смертности, а также заболеваемости новорожденных

Результаты исследования легли в основу пособий для врачей, утвержденных Министерством Здравоохранения и Социального Развития РФ, включены в программу лекционных и практических занятий кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту

1 При физиологическом течении беременности происходят закономерные и взаимосвязанные изменения плацентарного кровообращения и гемоди-

намики плода Установленные особенности кровообращения в фетоплацентар-ной системе, необходимо учитывать при регистрации и анализе профиля спектра кровотока, используя нормативные параметры соответственно гестацион-ному возрасту плода

2. Изменения параметров артериального, венозного и внутрисердечного кровообращения взаимосвязаны, последовательны и могут характеризовать тяжесть нарушения гемодинамики плода Выделено 4 стадии, на основе которых разработана классификация нарушений гемодинамики плода

3. Перинатальный прогноз зависит от степени нарушения гемодинамики плода и выбора метода родоразрешения

4. Нарушения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода коррелируют с изменением параметров актокардиограммы Комплексное использование допплерографии и актокардиографии повышает эффективность диагностики нарушений функционального состояния плода

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава», в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г » № 01200216501

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе, проанализировал и сопоставил данные серошкального, допплерографическо1 о и актокардиографи-ческого исследований с клиническим течением беременности, результатами исходов родов, состоянием новорожденных и данными патоморфологических исследований погибших плодов и новорожденных, провел статистическую обработку полученных данных, оформил результаты исследования

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г Москвы, родильных домов при Городских клинических больницах № 67 и № 72 г Москвы, родильного дома № 8 г Москвы, «Екатеринбургского консультативно-диагностического центра» г Ека-теринбуры, Обтастнои клинической больницы г Владимира

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российском медицинской академии Росздрава» Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделений ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г Москвы, Клинического госпиталя МСЧ ГУВД г Москвы, родильных домов № 8, при ГКБ № 67 и № 72 «26» сентября 2007 года

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

1 На 3-ем съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 октября 1999 г),

2 На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 октября 2000 г),

3 На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2001 г),

4 На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25 октября 2001 г ),

5 На заседчнии Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диашостики в медицине (Москва, 28 марта 2002 г),

6 На международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 19 апреля 2002 г),

7 На 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 30 октября 2003 г),

8 На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27 мая 2004 г),

9 На XVI Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Загреб, 7 июня 2004 г),

10 На 1-м Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвуковой диагностики в медицине им Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии от основ до последних достижений» (С-Пб, 8-9 июля 20041 ),

11 На I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (Москва, 16 февраля 2005 г),

12 На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 мая 2005 г),

13 На XVII Европейском кошрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Женева, 27 сентября 2005 г),

14 На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25 мая 2006 г),

15 На 16-м Международном конгрессе ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Лондон, 5 сентября 2006 г),

16 На XVIII Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Болонья, 16 сентября, 2006 г),

17 На 3-ей Международной научной конференции Международной ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Гонг Конг, 27 февраля 2007 г)

18 На 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 18 сентября 2007 г )

Публикации

По теме диссертации опубликованы 51 печатная работа статьи в центральных рецензируемых журналах - 20 (из них без соавторов - 8), монографии - 2, тезисы докладов на всероссийских съездах - 12, тезисы докладов на международных конгрессах - 9, клинические лекции - 6, пособия для врачей - 2

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русское языке Все расчеты, статистический анализ, составление таблиц, диаграмм, графиков, редакция иллюстраций проведены на персональном компьютере Диссертация изложена на 296 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3-х глав результатов исследований и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы состоит из 481 источника (в том числе 189 отечественных и 292 зарубежных) Работа иллюстрирована таблицами - 44, диаграммами - 39, рисунками (эхограммы) - 86, схемами - 6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для изучения диагностических возможностей донплерографии в оценке функционального состояния плода обследовано 2631 женщина с одноплодной беременностью, из них 2301 соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности (группа нормы) и 330 женщин с осложненным течением беременности (группа патологии)

Структуру патологического течения беременности по клиническим и ультразвуковым данным у женщин группы патологии составили задержка развития плода - 202 (61,2%), ОПГ-гестоз - 138 (41,8%), внутриутробное инфицирование - 63 (19 ]%), угроза преждевременных родов -30 (9,1%), анемия средней и тяжелой степени - 26 (7,9%), крупный плод - 15 (4,5%), гестационный диабет - 13 (3,9%), три и более петли пуповины в обпасти шеи плода - 12

(3,6%) перенашивание беременности - 10 (3,0%), иммупоконфликгные состояния по резус фактору и системе ABO - 5 (1,5%) Сочетанные осложнения беременности наблюдались у 99 (30,0%) беременных Факторы, осложняющие течение беременности и причины нарушения функционального состояния плода не установлены в 12 (3,6%) случаях

Оценка состояния новорожденных в первые минуты жизни проводилась с учетом показателей шкалы Апгар через 1 и 5 минут после рождения Вес и рост новорожденных оценивали по нормативным таблицам массы и длины тела при рождении с учетом гесгационного возраста Использовали данные клинического осмотра новорожденных и лабораторных исследований в течение раннего неонатального периода Учитывали объем и характер проведенных лечебных мероприятий, время выписки из родильного дома или другого лечебного учреждения В случаях смерти плодов и новорожденных оценивали результаты патоморфологических исследований

Ультразвуковые исследования проведены на приборах Sonohne Omnia и Siemens G-40 (Siemens, Германия), Accuvix XQ и SA 8000 (Medison, Корея), SSH-140A и Nemio (Toshiba, Япония), SD 800 (Philips, Германия) конвексными датчиками частотой 3,5-5,0 МГц трансабдоминальным доступом в акушерской программе

В комплекс ультразвуковых методов входили исследования в В-режиме, допплерографическое и актокардиографическое Исследование в В-режиме проводилось по стандартным методикам для П-Ш триместров беременности Ультразвуковая анатомия внутренних органов плода во всех случаях обеих групп была нормальной

Допплерографическое исследование включало регистрацию профилей спектра кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии, грудной аорте, в почечных артериях, венозном протоке, нижней полой вене, а также через клапаны сердца митральный, трикуспидальный, аортальный и легочного ствола

Анализ профиля спектра кровотока в артериальных сосудах проводился на основании изучения его формы, определения величины максимальной систолической и конечной диастолической скорости, а также средней скорости в течение одного сердечного цикла, с расчетом индексов периферического сопротивления систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ)

Анализ профиля спектра кровотока через клапаны сердца включал определение максимальных скоростей, расчет индекса диастолической функции желудочков (E/A) для правых и левых отделов сердца, расчет отношения максимальных скоростей через трикуспидальный и митральный клапаны в рашцою (Етр/Ем) и позднюю (Атр/Ам) фазы диастолы, расчет отношения максимальных скоростей через клапаны легочного ствола и аорты

(^лс/^ао)

При анализе профиля спектра кровотока в нижней нотой вене и венозном протоке определяли максимальные скорости в фазы сердечного цикла (S -скорость кровотока в желудочковую систолу, D - скорость кровотока в раннюю диастолическую фазу предсердий, А - скорость кровотока в фазу предсердного сокращения), рассчитывали отношения скоростей S/D для венозного протока и нижней полой вены, S/A для венозного протока, A/S для нижней полой вены, индекс скоростей вен (ИСВ) - (ИСВ = (S-A)/D) для венозного протока и нижней полой вены, индекс преднагрузки вен (ИПВ) - (ИПВ = (S-A)/S) для венозного протока и нижней полой вены

Актокардиографические исследования проведены на фетальных мониторах с автоматической регистрацией двигательной активности плода Toitu МТ-325 и Fetalgard-ЗООО Анализ актокардиограммы проводили по следующим параметрам базальная ЧСС (уд/мин) - средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 минут и более, вариабельность базаль-ной ЧСС (уд/мин) - изменение амплитуды мгновенных осцилляции в периоды активности плода, акцелерации продолжительностью 15 с и более, амплитудой 15 уд/мин и более, количество за 20 мин, мед пенные дгцелсращш продолжи-

телыюстью 20 с и более, глубиной 20 уд/мин и более, количество за 20 мин исследования, двигательная активность плода амплитуда, количество эпизодов шевелений за 20 мин, продолжительность в с, нестрессовый тест - характер изменения ЧСС в ответ на двигательную активность плода, периоды активность-покой плода оценивались по наличию двигательной активности плода, изменению амплитуды вариабельности, учитывалась смена периодов в течение 60 мин регистрации, их продолжительность в минутах Статистический анализ

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7,0, Statistica 6,0, Biostatistica 4,03

Количественные данные представлены в виде M ± о или Медианы (50-й процентиль), 5-го и 95-го процентилей в зависимости от вида распределения Для проверки распределения на нормальность рассчитывались критерии Шапи-ро-Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова

Различия между группами в зависимости от вида распределения оценивались параметрическим методом t-критерия Стьюденга и непараметрическими методами множественного сравнения независимых групп по методу Крускала-Уоллиса, сравнения двух независимых групп по критерию Манна-Уитни

Изучение воспроизводимости допплерографических параметров с использованием оценки достоверности различий средних значений по t-критерию Стьюдента, методу Блэнда-Алтмана и коэффициенту вариации.

Для анализа взаимосвязи количественных признаков использовались параметрический метод Пирсона и непараметрический метод Спирмена в зависимости от вида распределения

Достоверными считались различия при р < 0,05

Для оценки показателей информативности методов использовалась матрица принятия решения при уже определенных диагностических критериях с расчетом чувствительности, специфичности, точности, прогностического зна-

чения положительного результата, прогностического значения отрицательною результата

Результаты исследования I. Развитие плацентарного кровообращения при физиологическом течении беременности Проведено исследование профиля спектра кровотока в маточных артериях и артериях пуповины у 2301 женщин с физиологическим течением беременности в сроках 12-40 нед беременности Для сравнительного анализа обследованные были разделены на 9 группы в зависимости от срока беременности 1-я - 12-13 нед, 2-я - 14-16 нсд, 3-я - 17-19 нсд, 4-я - 20-22 нед, 5-я - 23-25 нед, 6-я - в 26-28 нед, 7-я - 29-32 нед, 8-я - 33-36 нед, 9-я - 37-40 нед Наиболее значительные и достоверные изменения в профиле спектра скоростей кровотока маточных артерий происходят в сроки 12-20 нед возрастание диастолического кровотока и сокращение числа случаев с низкой скоростью в начале диастолы, что определило достоверное снижение численных значении ИР и С ДО (табл 1)

Таблица 1 Показатели кровотока в маточных артериях во П-Ш триместрах беременности (5-50-95 процентили)

Группы (нед) СДО ИР

5 50 95 5 50 95

1 (12-13) (п = 330) 2,1 2,6 3,4 0,53 0,62 0,71

2 (14-16) (п = 402) 1,9 2,3 3,0 0,48 0,56 0,69

3 (17-19) (п = 430) 1,8 2,1* 2,6 0,44 0,53* 0,62

4 (20-22) (п = 512) 1,7 2,0 2,5 0,42 0,50 0,61

5 (23-25) (п = 556) 1,7 1,9*" 2,5 041 0,48"* 0,61

6 (26-28) (п = 470) 1,7 1,9 2,4 0,41 0,47 0,59

7 (29-32) (п = 624} 1,7 1,9 2,3 0,40 0.46 0,57

8 (33-36) (п = 652) 1,6 1,8 2,3 0,37 0,44 0,56

9 (37-40) (п = 626) 1,5 1,8 2,2 0,34 0,43 0,55

Примечание * - статистически достоверные различия данной группы и последующих при сравнении с первой труппой, (р < 0,05), ** - при сравнении данной группы и последующих со второй

Диастолический кровоток в артериях пуповины регистрируется на протяжении всего сердечного цикла в 100% случаев к 15 нед беременности Наиболее прогрессивное и достоверное снижение численных значении СДО и

ИР отмечено в сроках 15-20 нед В последующие недели беременности значения СДО и ИР достоверно снижаются прямо пропорционально гестационному возрасту плода вплоть до доношенного срока (табл 2)

Таблица 2 Показатели кровотока в артериях пуповины во Н-Ш триместрах беременности (5-50-95 прог^итили)

Группы (нед) СДО ИР

5 50 95 5 50 95

1 (15-16) (г = 177) 4,7 6,2 7,2 0 79 0,84 0,86

2 (17-19) (п = 206) 3,4 4,1* 5,1 0,70 0,76* 0,81

3 (20-22) (п = 389) 2,9 3,4'* 4,4 0,65 оло** 0,77

4 (23-25) (п = 449) 2,7 3,3 4,1 0 63 0,69 0,76

5 (26-28) (п = 427) 2,5 2 3,5 0,60 0,65**-* 0,72

6 (29-32) (п = 665) 2,2 2,6Л 3,0 0,55 0,61л 0,67

7 (33-36) (п = 643) 2,0 2,4 2,9 0,52 0,59 0,65

8 (37-40) (п = 527) 1,8 2,3 2,8 0,45 0,55 0,64

Примечание * - статистически достоверные различия данной группы и последующих при сравнении с первой группой, (р < 0,05), ** - при сравнении данной группы и последующих со второй, - при сравнении данной группы и последующих с третьей, л - при сравнении данной группы и последующих с пятой

II. Развитие гемодинамики плода при физиологическом течении беременности. Проведено исследование профиля спектра кровотока в средней мозговой артерии, грудной аорте, почечных артериях, в венозном протоке, нижней полой вене и через клапаны сердца плода в сроки 20-40 нед беременности Для сравнительного анализа пациентки были разделены на 7 групп в зависимости от срока беременности 1-я - 20-22 нед, 2-я - 23-25 нед, 3-я - 26-28 нед, 4-я - в 29-31 нед, 5-я - 32-34 нед, 6-я - 35-37 нед, 7-я - 38-40 нед

Особенности кровоснабжения головного мозга Проведено 1983 исследования кровотока в средней мозговой артерии Значения индексов СДО и ИР на протяжении II триместра беременности достоверно не изменялись Установлена высокая лабильность мозгового кровообращения в сроках 27-33 нед отмечен широкий разброс показателей ИР, СДО за счет снижения диастолической скорости В сроках доношенной беременности (38-40 нед) отмечено достоверное повышение диастолической скорости кровотока в средней мозговой артерии и снижение значений СДО, ИР (табл 3)

Табчица 3 Показатели кровотока в средней мозговой артерии во П-Ш триместрах беременности (5-50-95 процентили)

Группы (нед) СДО ИР

5 50 95 5 50 95

1 (20-22) (п = 96) 4,37 4,83 6,57 0,78 0,79 0,85

2(23-25) (п = 117) 4,30 4,80 6,83 0,77 0,79 0,85

3 (26-28) (п = 207) 4,13 5,0 7,87 0,76 0,80 0,87

4 (29-31) (п = 384) 4,0 4,87 8,7 0,74 0,79 0,88

5 (32-34) (п = 462) 3,57 4,73 8,37 0,72 0,79 0,88

6 (35-37) (п = 534) 3,37 4,17* 7,7 0,70 0,76* 0,87

7 (38-40) (п = 183) 2,97 3,53 7,4 0,66 0,72 0,86

Примечание * - статистически достоверные различия при сравнении данной группы и последующей с четвертой группой и предыдущими (р < 0,05)

Установчена закономерность изменения интенсивности мозгового кровообращения в III триместре беременности в зависимости от периодов активность-покой плода при возрастании частоты сердечных сокращений увеличиваются численные значения индексов за счет снижения диастолической скорости кровотока (г = 0,87)

Состояние кровотока в грудной аорте Проведено 877 исследовании Установлено, что значения индексов периферического сопротивления (ИР, СДО) достоверно снижаются прямо пропорционально сроку беременности, наиболее интенсивно в 26-34 нед (табл 4)

Таблица 4 Показатели кровотока в грудной аорте во П-Ш триместрах беременности (5-50-95 процентили)

Группы (нед) СДО ИР

5 50 95 5 50 95

1 (20-22) (п = 98) 5,77 6,67 8,69 0,153 0 85 0,89

2 (23-25) (п = 105) 5,60 6,47 8,57 0,82 0,84 0,89

3 (26-28) Гп = 117) 5,10 6,27*,** 8,47 0,81 0 84 0,88

4(29-31) (п = 128) 4,67 6,09*** 8,13 0,79 0,84* 0,88

5 02-34) (л =158) 4,53 5,7 8 Л 7,93 0,78 0,83** 0,87

6 (35-37) (п = 160) 4,43 5,54 7,90 0,77 0,82*** 0,87

7 (38-40) (п = 111) 4,30 5,40лл 7,80 0,77 0,81л 0,87

Примечание * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении с 1-ой группой, ** - со 2-ой группой, *** - с 3-ей группой, л - с 4-ой группой, лл - с 5-ой группой (р < 0 05)

Кровоснабжение почек Проведено 360 исследований Достоверные различия в показателях кровотока правой и левой почечных артерий не установлены, что позволяет использовать общие нормативные параметры В сроках 20-40 нед беременности происходит увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в почечных артериях Наиболее выраженное и достоверное возрастание скоростей отмечено в сроки 29-34 нед В эти же сроки происходит достоверное снижение ИР и СДО за счет преимущественного возрастания диастолической скорости кровотока (табл 5)

Таблица 5 Показатели кровотока в почечной артерии во 11-111 триместрах беременности (50, 5-95 процентшш)

Группы (нед) СДО ИР Ущах, СМ/С V,™, см/с

1 (20-22) 10,5 0,91 32,5 3,0

(п = 98) 7,5-13 0,87-0,93 24,0-39,0 2,0-5,0

2(23-25) 9,0 0,89 34,0 4,0

(п = 100) 7,3-10,8 0,86-0,91 25,0-42,0 2,0-5,0

3(26-28) 8,8* 0,89* 38,5 4,0

(п = 92) 6,3-10 0,84-0,9 27,0-44,0 3,0-5,0

4(29-31) 8,4** 0,88 44,0х,** 5,0*

(и = 96) 6,3-9,8 0,84-0,9 34,0-50,0 4,0-7,0

5(32-34) 7,9 0,87* * 52,0***,л 7 (с Л

(п= 136) 5,6-9,7 0,83-0,9 44,0-59,0 5,0-9,0

6 (35-37) ^ 7***л 0,85*-**," 57,0 8,0

(п = 104) 5,2-9,1 0,81-0,89 42,0-63,0 6,0-10,0

7 (38-40) 6,4лл 0,84лл 59,0 9,0ЛЛ

(п = 78) 4,7 8,8 0,79-0,89 46,0-66,0 6,0-12,0

Примечание + - статистически достоверные различия дайной и последующих групп при сравнении с 1-ой группой, ** - со 2-ой группой *** - с 3-ей группой, л - с 4-ой группой, лл - с 5-ой группой (р < 0,05)

Внутрисердечная гемодинамика Проведено 338 исследований Установлено достоверное увеличение скорости кровотока в ришгого диастолическую фазу (Е) через оба атриовентрикулярных клапана прямо пропорционально сроку беременности с линейной зависимостью, которую отражают уравнения для трикуспидального клапана Е = 0,01х + 0,098, для митрального клапана Е = 0,013х + 0,045, где х - срок беременности Изменение скорости кровотока в позднюю диастолическую фазу (А) не подчиняется

закону линейного возрастания В III триместре беременности численные значения скорости кровотока в фазу А достоверно не изменяются (габл 6, 7)

Таблица 6 Показатели кровотока через трикуспидальпый клапан (5-5095 процентияи)

Группы (нед) Е, см/с А, см/с E/A

5 50 95 5 50 95 5 50 95

1 (20-22) (п = 45) 26,0 30,0 33,9 42,5 49,0 54,3 0,55 0,62 0,67

2 (23-25) (п = 45) 29,0 32,7 39,0 45,3 53,1 59,0 0,56 0,64 0,70

3 (26-28) (п = 39) 32,0 35,9* 41,8 47,0 55,8 62,2 0,58 0,64 0,71

4 (29-31) [п = 46) 34,5 41,6** 45,1 52,0 58,4 62,8 П)ДЗ 0,71* 0,79

5(32-34)(п = 54) 39,0 44,6Л 49,4 52,5 58,8 63,8 0 70 0,15** 0,86

6(35-37) (п = 59) 43,6 48,8ЛЛ 53,0 53,0 59,0 64,5 0,72 0,83л 0,92

7 (38-40) (п = 50) 48,0 53,1 59,3 53,0 59,0 655 0,81 0,91лл 0,98

Примечание * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении с первой группой, ** - со второй группой, л - с третьей группой, лл - с четвертой группой (р < 0,05)

Таблица 7 Показатели кровотока через митральный клапан (5-50-95 процентши)

Группы (нед) Е, см/с А, см/с E/A

5 50 95 5 50 95 5 50 95

1(20-22) (п = 45) 21,0 24,5 29,3 35 6 43,0 48,4 0,52 0,58 0,66

2 (23-25) (п = 45) 23,9 29,0 33,0 38,8 45,4 52,6 0,55 0,65 0,69

3(26-28)(п = 39) 28,3 31,7* 36,2 43,6 48,4 53,4 0,58 0,66* 0,71

4 (29-31) (п = 46) 31,0 34,9" 37,4 44,7 48,9 54,0 0,65 0,71** 0,75

5 (32-34) (п = 54) 34,Г1 36,9Л 43,0 45,3 49,2 54,6 0,70 0,75л 0,84

6 (35-37) (п = 59) 36,9 41,2ЛЛ 48,0 46,0 50,0 55,8 0,74 0,81лл 0,93

7 (38-40) (п = 50) 40,0 47,5 55,9 46,0 50,2 58,0 0,81 0,91 0,98

Примечание * - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении с первой группой, ** - со второй группой, Л - с третьей группой, лл - с четвертой группой (р < 0,05)

В соответствии с характером изменения скоростей кровотока индекс диастолической функции желудочков (E/A) достоверно увеличивается на протяжении II-III гриместров, приближаясь к единице в сроках доношенной беременности Скорости кровотока через трикуспидальпый клапан превышают скорости кровотока через митральный клапан в 100% наблюдений с постоянным соотношением на протяжении 11-П1 триместров - Етр/Ем (Атр/Ам) = 1,17 (1,02-1,35)

Максимальная скорость кровотока через клапаны легочного ствола и аорты достоверно увеличивается на протяжении II-III триместров беременности с наиболее выраженным изменением в середине III триместра (табл 8)

Таблица 8 Показатечи кровотока через клапаны легочного ствола и аорты (5-50-95 npoifeumunu)

Группы (нед) V„c, см/с Vao. СМ/с

5 50 95 5 50 95

1 (20-22)(п = 45) 44,8 55,3 61,2 55,4 63,1 68,2

2 (23-25) (п = 45) 49,5 58,1 64,9 59,6 66,8 75,8

3 (26-28) (п = 39) 52,0 60,5* 69,0 62,1 69,7* 80,0

4 (29-31) (п = 46) 57,2 67,9** 80,0 67,2 80,0* * 90,0

5 (32-34) (п = 54) 62,0 72,9Л 83,0 72,5 83,7Л 92,0

6 (35-37) (п = 59) 67,0 79,0ЛЛ 89,0 _78,0 92,0ЛЛ 99,0

7 (38-40) (п = 50) 68,0 83,7ЛЛЛ 89,0 83,7 97,0ЛЛЛ 100,0

Примечание - статистически достоверные различия данной и последующих групп при сравнении с первой группой, ** - со второй группой, Л - с третьей группой, лл - с четвертой группой, ллл - с пятой группой (р < 0,05)

Скорость кровотока через клапан легочного ствола ниже скорости кровотока через клапан аорты на протяжении всего изучаемого периода с постоянным соотношением - VnJVm = 0,87 (0,75-0,92)

Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой вене. Проведено 417 Скорости кровотока в венозном протоке во все фазы сердечного цикла увеличиваются до 34 нед беременности, а затем снижаются к доношенному сроку беременности, индексы (S/D, S/A, ИСВ и ИПВ) до 34 нед беременности снижаются, а затем увеличиваются соответственно (табл 9)

Таблица 9 Значения отношений максимальных скоростей кровотока (индексов) в венозном протоке II-III триместрах беременности (5-50-95 процентили)

Группы (нед) S/D S/A ИСВ ИПВ

5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95

1 (20-22) (п = 58) 1,17 1,21 126 2,16 2,48 2 69 0,64 0 72 0,78 0,54 0,60 0,63

2 (23-25) (п = 54) 1,14 1,19 1,23 2,06 2,38 2,53 0,60 0,69 0,74 0,52 0,58 0,61

3 (26-28) (п = 64) 1,11 1,18 1,21 1,93 2,21 2,37 0,55 064 0,70 048 0 55 0,58

4 (29-31) (п = 51) 1 10 1,16 1,20 1 81 2,06 2,29 0,51 0,59 0,67 0,45 0,51 0 56

5 (32-34) (п = 60) 1,09 1,15 1 19 1,80 2,00 2 21 0,50 0,57* 0,65 0,44 0,50' 0 55

6 (35-37) (п = 62) 1,08 1,13» 1,17 I 67 1,91» 2,20 0,44 0,55л 0 63 0,40 0,49л 0 55

7 (38-40) (п = 43) 1 09 1 14 1.17 1 76 2,00 2,20 0,49 0 57 0,63 0 43 0,50 0,55

Примечание * - статистически достоверные различия данной группы при сравнении с первой группой, л - со второй группой (р < 0,05)

Скорости кровотока в нижней полой вене во все фазы сердечного цикла увеличиваются пропорционально сроку беременности, соответственно индексы S/D, ИСВ и ИПВ, снижаются, a A/S увеличивается (габч 10)

Таблица 10 Значения отношений максимальных скоростей кровотока (индексов) в нижней полой вене во 11-111 триместрах беременности (5-50-95 процентили)

Группы (нед) S/D A/S ИСВ ИПВ

5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95

1 (20-22) (п = 46) 1,83 1,86 1,91 -0,78 -0,34 -0,22 2,24 2,48 3,39 1 22 1,34 1,78

2 (23-25) (п = 52) 1,78 1,82 1 87 -0,62 -0,28 -0,16 2,10 2 34 3,0 1,16 1,28 1.61

3 (26-28) (п = 55) 1,75 1,79 1 85 -0 49 -0,22 -0,11 1,95 2,18 2,75 1,1 1,22 1,49

4 (29-31) (п = 58) 1,71 1 76* 1,81 -0 42 -0,17 -0,06 1,82 2 04 2,57 1 06 1,16 1,41

5 (32-34) in = 59) 1,66 1,73" 1,79 -0 35 -0,13 -0,04 1,73 1 96 2 39 1 04 1 13 1,35

6 (35-37) (n = 61) 1,64 1 69' I./6 -0 29 -0,11* -0,01 1,66 1 87* 2 26 101 1 11 1 29

7 (38-40) (п = 61) 1,59 1,66 1 73 -0 26 -0 09 0,02 1,55 1 80 2,19 0,98 1,09* 1,26

Примечание * - статистически достоверные различия данной группы и последующих групп при сравнении с первой группой, Л - со второй группой, " - с третьей группой (р < 0,05)

III. Результаты исследования характера, взаимосвязи и последовательности изменения гемодинамики плода при нарушении его функционального состояния различной тяжести. Проведен анализ течения беременности, результатов ультразвукового исследования и исходов родов у 341 беременных женщин в сроках 28-40 нед Основную группу составили 203 женщины с осложненным течением беременности и патологическими показателями гемодинамики плода, группу контроля - 138 женщин с неосложненным течением беременности и физиологическим развитием плода Для сравнитечьного анализа результатов исследования беременные основной группы разделены на 4 подгруппы в зависимости от состояния новорожденных при рождении в 1 подгруппу вошли новорожденные, получивших оценку по шкале Апгар через 1 мин 8-9 баллов (нормальное состояние), во 2 подгруппу -7 баллов (асфиксия легкой степени), в 3 подгруппу - 5-6 баллов (асфиксия средней степени), в 4 подгруппу - 4 балла и менее (асфиксия тяжелой степени),

а также перинатальные потери Для оценки показателей в зависимости от гестационного возраста плода каждая из подгрупп в свою очередь разделена на три возрастные подгруппы 28-32 нед, 33-36 нед и 37-41 нед

Характер изменения артериальной гемодинамики Проведено исследование кровообращения в средней мозговой артерии, грудной аорте, почечных артериях С целью оценки выделительной функции почек выполнено измерение объема мочевого пузыря и количества околоплодных вод

При компенсированном нарушении кровотока в средней мозговой артерии выявлено достоверное снижение значений СДО ниже 5-го процентиля за счет увеличения диастолической скорости Признаком декомпенсированногс нарушения кровотока в средней мозговой артерии являются - «вторично нормальные» значения СДО в пределах 5-95-го процентилей, нулевые или отрицательные значения диастолической скорости на фоне патологического кровотока в грудной аорте (табл 11)

Табчща 11 Значения СДО в средней мозговой артерии у обследованных плодов (50, 5-95 процентили)

Возрастные подгруппы Группа контроля (п = 138) 1 подгруппа (п = 38) 2 подгруппа (п = 89) 3 подгруппа (п = 52) 4 подгруппа (п = 20)

28-32 нед 6,45 (4,60-8,30) 2,87* (2,30-3,40) 2,56* (2,20-3,00) 2,90* (1,80-4,60) 2,78* (1,60-4,00)

33-36 нед 4,89 (3,50-6,30) 2,67* (2,20-3,10) 2,54* (2,10-2,90) 2,70* (1,60-3,90) 3,09 (1,70-4,30)

37-41 нед 4,35 (3,30-5,20) 2,45* (2,10-2,70) 2,46* (2,00-2,80) 2,31* (1,80-2,90) 1,98* (1,50-2,70)

Примечание в таблицу включены только случаи с положительным диастолическим кровотоком * - статистически достоверные различия при сравнении с труппой контроля при р < 0,05

Частота и тяжесть нарушения кровообращения в грудной аорте возрастает прямо пропорционально тяжести нарушения функционального состояния плода Признаком нарушения кровотока в грудной аорте первоначально является увеличение значений СДО выше 95-го процентиля за счет снижения диастолической скорости кровотока, затем - отсутствие положительного диастоличе-ского кровотока (габл 12)

Табчица 12 Значения СДО в грудной аорте у обследованных плодов (50, 5-95 процентили)

Возрастные подгруппы Группа контроля (п = 138) 1 подгруппа (п = 38) 2 подгруппа (п = 89) 3 подгруппа (п = 36) 4 подгру гша (п = 9)

28-32 нед 6,12 (4,60-7,70) 6,20 (4,80-7,60) 7,26 (4,90-10,20) 10,28* (8,00-12,60) 10,95' (9,10-13,30)

33-36 нед 5,71 (4,50-7,50) 5,84 (4,60-7,80) 6,55 (5,30-9,90) 10,10* (8,80-12,40) 11,35* (10,30-13,70)

37-41 нед 5,43 (4,30-7,30) 5,72 (4,80-7,70) 7,19 (5,90-10,70) 9,89* (8,90-11,90) 10,80* (9,80-12,80)

Примечание в таблицу включены только случаи с почожительпым диастолическим кровотоком * - статистически достоверные различия при сравнении с группой здоровых плодов и 1 подгруппой при р < 0,05

Частота и тяжесть нарушения кровообращения в почечных артериях возрастает прямо пропорционально степени тяжести нарушения кровотока в грудной аорте плода Установлены достоверные (р < 0,05) прямые зависимости характера нарушения кровотока в почечных артериях от тяжести нарушения кровотока в грудной аорте плода (для 3 подгруппы г = 0,77, для 4 подгруппы г = 0,86) Признаком нарушения кровотока в почечных артериях первоначально является увеличение значений СДО выше 95-го процентная за счет снижения диастолической скорости кровотока, затем - отсутствие диастолического кровотока (табл 13)

Таблица 13 Значения СДО в почечных артериях у обследованных плодов (50, 5-95 процентили)

Возрастные подгруппы Группа контроля (п= 138) 1 подгруппа (п = 38) 2 подгруппа (п = 89) 3 подгруппа (п = 34) 4 подгруппа (п = 8)

28-32 нед 8,12 (5 90-9,90) 8,18 (6,40-10,00) 9,46 (6,70-12,20) 12,44* (10,40-14,70) 13,15* (11,00-14,30)

33-36 нед 7,29 (5 30-9,60) 6,99 (5,50-8,90) 8,98 (5,90-12,10) 12,14* (10,00-14,30) 12,97" (10,90-14,90)

37-41 нед 6,52 (4,80-8,80) 6,75 (4,90-8,70) 7,85 (5,00-10,70) 11,17* (9,60-13,40) 12,20* (10,40-14,00)

Примечание в таблицу включены только случаи с положительным диасточическим кровотоком, - статистически достоверные различия при сравнении с группой контроля и 1 подгруппой при р < 0,05

Уменьшение максимального объема мочевого пузыря и количества околоплодных вод у плодов с нарушением гемодинамики в почечных артериях яв-

ляется следствием снижения выделительной функции почек установлена дос-юверная (р < 0,05) обратная зависимость уменьшения объема мочевого пузыря от увеличения численных значений СДО в почечных артериях (г = -0,75 и -0,81 для 3 и 4 подгрупп соответственно)

Характеп изменения внутрисердечной гемодинамики. Проведено исследование профиля спектра кровотока через клапаны сердца митральный, трикуспидальныи, аортальный и легочного ствола Установлено избирательное изменение внутрисердечной гемодинамики, которое определяет наличие централизации кровообращения, состояние венозного возврата и артериального притока В 1 подгруппе достоверно увеличиваются максимальные скорости кровотока через клапаны аорты и легочного Во 2 подгруппе достоверные изменения скоростей кровотока через все клапаны сердца не выявлены В 3 подгруппе происходит достоверное снижение значений индекса диастолической функции правого желудочка и максимальной скорости кровотока через клапан легочного ствола, изменение соотношения скоростей кровотока в пользу левых отделов сердца В 4 подгруппе у плодов с тяжелым нарушением функционального состояния отмечено достоверное снижение скоростей кровотока через все клапаны сердца, достоверное увеличение значений индекса диастолической функции правого и левого желудочка с формированием профиля спектра скоростей кровотока по взрослому типу, наличие функциональной недостаточности трикуспидального (рис 1,2, 3)

ю---

о ---,-,-,-

группа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4подгруппа контроля

Рис 1 Изменение скоростей кровотока в раннюю (Е) и позднюю (А) фазы диастолы через трикуспидальныи и митральный клапаны

о н-,-,-,-1-1

группа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа контроля

Рис 2 Изменение индекса диастолической функции правого (E/A тр) и левою (E/A м) желудочков

20--1

о -1-,-,-,-',

группа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа контроля

Рис 3 Изменение скоростей кровотока через клапаны лег очно] о ствола (Улс) и аорты

(Уао)

Характер изменения артериального притока и венозного возврата Проведено исследование кровотока в венозном протоке и нижней полой вене

Изменение профиля спектра скоростей кровотока в венозном протоке происходит вследствие перераспределения артериального притока и нарушения диастолической функции левого желудочка - скорость кровотока в фазу сокращения предсердий (А) достоверно снижается, а скорости кровотока в систолическую фазу и ранней диастолы (О) не изменяются (рис 4)

70 -,

группа 12 3 4

контроля подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа

Рис 4 Характер изменения скоростей кровотока в венозном протоке в систолическую фазу (5), раннюю (Э) и позднюю (А) фазы диастолы

На изменение профиля спектра скоростей кровотока в нижней полой вене . влияет централизация кровообращения и нарушение диастолической функции правого желудочка - скорости кровотока во все фазы сердечного цикла достоверно снижаются, но более ранним изменениям подвержена скорость кровотока в фазу пассивного наполнения желудочков (О) (рис. 5).

40 ,—.....

Рис. 5. Характер изменения скоростей кровотока в нижней полой вене в систолическую фазу (8), раннюю ф) и позднюю (А) фазы диастолы.

Патогенез и стадии нарушения гемодинамики плода. Комплексное исследование артериального, внутрисердечного и венозного кровообращения позволило изучить патогенез и установить стадии нарушения фетальной гемодинамики (рис. 6,7).

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа

И СМА g грАО

□ ПА В Лс s Ао а Е/Атр В E/A м ms/D нпв

В S/A Впр

Рис. 6. Частота регистрации патологических значений показателей кровотока у плодов основной группы: в артериальных сосудах (СДО средней мозговой артерии (СМА), СДО грудной аорты (грАо) и СДО почечной артерии (ПА)), через клапаны сердца (V max для клапана легочного ствола (Лс) и аортального (Ао), E/A для трикуспидального (тр) и E/A для митрального (м) клапанов), в венозных сосудах (S/D нижней полой вены (НПВ) и S/A венозного протока (Впр)).

Рис 7 Патогенез нарушения гемодинамики плода.

; смерть плода

1 стадия - активация механизмов адаптации миокардиальный рефлекс -увеличение максимальных скоростей чресклапанного кровотока в систолическую фазу, цереброваскулярный рефлекс (механизм защиты головного мозга) -повышение диастолической скорости кровотока в средней мозговой артерии

Снижение СДО в средней мозговой артерии ниже 5-го процентиля указывает на уменьшение резистентности сосудов головного мозга, увеличение емкости периферического русла и усиление кровоснабжения головного мозга, что было отмечено в 100% случаях в 1 подгруппе В этой же подгруппе зарегистрировано увеличение максимальной скорости кровотока выше 95-го процентиля через клапаны аорты и легочного ствола, которое наблюдалось в 84,2 и 65,8% случаев соответственно

2 стадия - активация 1-го механизма компенсации централизация кровообращения - снижение диастолической скорости кровотока в грудной аорте, затем в почечных артериях

Увеличение численных значений СДО в грудной аорте наблюдалось у плодов 2, 3 и 4 подгрупп в 22,5%, 100% и 100% соответственно Однако следствием длительной вазоконстрикции является нарушение кровоснабжения и функции органов Тяжесть централизации кровообращения диагностировали на основании исследования кровоснабжения почек плода снижение СДО в почечных артериях ниже 5-го процентиля, что отражает низкую эффективность кровоснабжения органа, было отмечено во 2, 3 и 4 подгруппах в 7,9%, 86,5% и 100% случаев соответственно

3 стадия - активация 2-го механизма компенсации перераспределение объема артериального притока - диагностируется на основании исследования кровотока в венозном протоке

Увеличение значений S/A венозного протоке отношения указывает на увеличение объема крови, шунтируемой через венозный проток, что было зарегистрировано у плодов 3 и 4 подгруппах в 26,9% и 79,2% случаев соответственно

4 С1адмм - декомпенсация сердечная псдосгаючноси. - снижение скоростей кровотока через все клапаны сердца, увеличение значений индекса диастолической функции правою и левого желудочка с формированием профи чя спектра скоростей кровотока по взрослому типу, наличие функциональной недостаточности трикуспидального клапана

Все происходящие юмодинамические изменения в системе кровообращения плода отражаются на селективном изменении пост- и преднагрузки сердца Дилатация мозговых сосудов приводит к увеличению емкости сосудистого бассейна головного мозга и увеличивает предншрузку правого желудочка Централизация кровообращения вызывает увеличение постнагрузки правого желудочка Перераспределение объема артериального притока увеличивает преднагручку как левого, так и правою желудочка Таким образом, формируется тотальная нагрузка на сердце, которое выполняет свою функцию в условиях гипоксии В 3 подгруппе статистически значимым изменениям были подвержены скорости кровотока через клапаны правых отделов сердца (снижение максимальной систолической скорости через клапан легочного ствола и Е/А отношение трикуспидального клапана), что отражает уменьшение объема венозного возврата В 4 подгруппе показатели кровотока через все клапаны сердца достоверно отличались от 1 и 2 подгрупп (максимальные скорости через клапаны аорты и легочного ствола снижались, а индексы диастолической функции правого и левого желудочков увеличивались) На фоне сердечной недостаточности, в органах и тканях развиваются необратимые изменения, и наступает смерть плода

Исходы беременности, перинатальный прогноз в зависимости от тяжести нарушения гемодинамики плода и метооа родоразрешеннл. Для

проведения сравнительного анализа результатов исследования беременные с патотогическими показателями кровообращения плода были разделены на 4 подгруппы в соответствие с патогенетическими стадиями нарушения гемодинамики 1 подгруппа - нарушение кровотока у плода только в средней мозговой артерии, 2 подгруппа - нарушение кровотока в грудной аорте, 3

подгруппа - нарушение кровотока в венозном протоке, 4 подгруппа -допплерографические признаки сердечной недостаточности

Сроки и методы родоразрешения находятся в прямой зависимости от тяжести нарушения гемодинамики плода достоверно увеличивается частота досрочного родоразрешения и операции кесарева сечения по показаниям со стороны пчода Частота и степень задержки развития плода тесно и прямо пропорционально коррелирует с тяжестью нарушения его гемодинамики (г = 0,89, при р < 0,05)

Состояние новорожденных при рождении, характер течения раннего и позднего неонатальных периодов, частота перинатальных потерь зависят от тяжести нарушения гемодинамики плода достоверно снижается оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут, достоверно увеличивается частота проведения интенсивной терапии и перевод новорожденных на II этап для дальнейшего лечения и выхаживания, показатели перинатальной смертности в подгруппах (табл 14)

Таблица 14 Клиническая оценка состояния новорожденных в зависимости от тяжести нарушения феталъной гемодинамики

Показатели Группа контроля (п = 138) 1 подгруппа (п — 114) 2 подгруппа (п = 51) 3 подгруппа (п = 22) 4 подгруппа (п=16)

Перинатальные потери, п № - - 2 (3,9) 3 (13,6) 15 (93,8)

Количество родившихся живыми, п (%) 138 (100,0) 114 (100,0) 50 (98,0) 21 (95,5) 4 (25,0)

Оценка по шкале Апгар через 1 мин, баллы» 8,0 (7,0-8,0) 7,0* (6,0-8,0) 6,0* (5,0-7,0) 5,0* (4,0-6,0) 3,0* (1,3-3,9)

Оценка по шкале Апгар через 5 мин, баллы» 9,0 (8,0-9,0) 8,0* (7,0-9,0) 7,0* (6,0-8,0) 6 0* (5,0-7,0) 4,0* (2,3-5,7)

Частота интенсивной терапии новорожденных, п (%)• 8 (7,0) 29 (58,0) 19 (90,5) 4 (100,0)

Частота перевода новорожденных на 11 этап выхаживания, п (%)• 20 (17,5) 39 (78,0) 19 (90,5) 1 (25,0)

Продолжительность пребывания в стационаре новорожденного, дни» 5,0 (4,0-10,0) 6,0* (5,0-17,0) 17,5* (10,059 6) 50,0* (16,970,3) 63 (один новорожд енный)

Примечание • - рассчитывается по отношению к живорожденным детям, * - статистически достоверные различия при сравнении с группой контроля и между подгруппами при р < 0,05

Проведен анализ течения родов и исходов беременности в зависимости от метода родоразрешения в 1 и 2 подгруппах 1А и 2А - родоразрешенис путем операции кесарева сечения, 1В и 2В - родоразрешение через естественные родовые пути (табл ] 5)

Таблица 15 Исходы беременности в зависимости от метода родоразрешения в 1 и 2 подгруппах

Показатели Группа контроля (п — 138) 1А подгруппа (п = 41) 1В подгруппа (п = 73) 2А подгруппа (п = 31) 2В подгруппа (п = 20)

Средний срок родо-оазрешения, нед 39,1 ±0,4 37,8+ 1,9* 38,7 ± 1,8# 36,7+ 1,7* # 36,8 +2,3*#

Частота родоразрешения до 37 нед п(%) 8 (19 5) 5 (6,8) 9 (29,0) 8 (40,0)

Вес при рождении, г 3350,0 (2869,03902,5) 2750,0 (2000,03950,0)* 3150,0 (2068,03756 0) 2200,0 (1450,0-3225,0)11* 2100,0 (1290,0-2901,5)*#

Рост при рождении, см 51,0 (48,0-54,0) 49,0 (43,0-53,0) 50,0 (43,0-53,0) 46,0 (40,0-50,0Г# 46,0 (40,0-51,2)*#

Количество родившихся живыми, п(%) 138 (100,0) 41 (100,0) 73 (100,0) 31 (100,0) 19 (95,0)

Оценка по шкале Апгар через 1 мин, баллы» 8,0 (7,0-8,0) 8,0 (7,0-8,0) 7,0 (6,0-8,0)*# 7,0 (5,0-7,0)*# 5,0 (4,0-6,0)*#л

Оценка по шкале Апгар через 5 мин, баллы» 9,0 (8,0-9,0) 9,0 (8,0-9,0) 8,0 (7,0-9,0)*# 7,0 (6,5-8,0)*# 7,0 (5,0-7,0)'#л

Частота интенсивной терапии новорожденных п (%)• - - 9 (12,3) 10 (32,3) 19 (100,0)

Частота перевода новорожденных на II этап выхаживания, п (%)• - 5 (12,2) 15 (20,6) 23 (74,2) 16 (84,2)

Продолжительность пребывания в стационаре новорожденного, дни* 5,0 (4,0-10,0) 10,0 (10,0-14,0)* 6,0 (5,0-18,0)# 15,0 (8,9-41,0)*# 27,0 (10,9-65,8)*#л

Перинатальные потери, п (%) - - - - 2 (10,0)

Примечание • - рассчитывается по отношению к живорожденным детям, * -статистически достоверные различия при сравнении с группой конгроля, # - при сравнении с 1А подгруппой, л - при сравнении со 2А подгруппой при р < 0,05

В 1В подгруппе гестационный возраст плодов на момент родоразрешения был достоверно выше, достоверно больше были масса и рост новорожденных,

однако исходы родов значительно хуже, чем при родоразрешении путем операции кесарева сечения (IА подгруппа) Во 2А и 2В подгруппах установлена такая же зависимость состояния новорожденных от метода родоразрешения В этих подгруппах достоверные различия в сроке родоразрешении, массо-ростовых показателях новорожденных не выявлены Однако дети, родившиеся через естественные родовые пути (2В подгруппа), получили достоверно более низкую оценку по шкале Апгар, им в 100% случаев проведены реанимационные мероприятия ив 10% детей умерли в раннем неонатальном периоде

Таким образом, полученные результаты родов и состояния новорожденных показали, что в 1 и 2 подгруппах возможно было не допустить перинатальные потери при выборе метода родоразрешения путем операции кесарева сечения В 4 подгруппе выбор абдоминального метода родоразрешения не улучшает показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Результаты исследования послужили основанием для разработки классификации нарушений гемодинамики плода Классификация построена по принципу выделения групп беременных, отличающихся по уровню перинатальной заболеваемости и смертности в возрастающем порядке В основе ее лежат изученный патогенез и критерии нарушения гемодинамики плода, полученные при допплерографическом исследовании Согласно разработанной классификации выделено четыре типа нарушений гемодинамики, отличающихся по тяжести

Классификация нарушений гемодинамики плода

1 степень - компенсированное нарушение гемодинамики плода

Нарушение кровотока в средней мозговой артерии - диагностируется на основании снижения численных значении индексов периферического сопротивления (СДО, ИР) ниже 5-го процентиля в средней мозговой артерии

при нормальных значениях индексов периферического сопротивления в грудной аорте

2 степень - субкомпенсироеанное нарушение гемодинамики плода

2А - нарушение кровотока в грудной аорте - диагностируется на основании увеличения значений индексов периферического сопротивления (СДО, ИР) выше 95-ю процсшиля, нулевого или отрицательною диастодического кровотока,

2В - нарушение кровотока в венозном протоке - диагностируется на основании увеличения S/A отношения выше 95-го процсншля, нулевого ичи отрицательного кровотока в фазу сокращения предсердий

3 степень - декомпенсироеанное нарушение гемодинамики плода.

Допплерографические признаки сердечной недостаточности - диагностируется на основании снижения максимальных скоростей кровотока ниже 5-ю процентиля через все клапаны сердца, увеличения значений индекса диастолической функции желудочков (Е/А) выше 95-го процентиля, наличия профиля спектра кровотока через атриовентрикулярные клапаны «по взрослому типу» и регургитации через трикуспидальный клапан при нормальной анатомии сердца

Предложенная классификация позволяет определить перинатальный прогноз, рациональную тактику ведения беременных, выбрать оптимальный метод и время родоразрешения Для оптимизации методики разработан алгоритм допплерографической оценки гемодинамики плода, позволяющий последовательно в зависимости от полученных результатов расширять объем проводимого исследования(рис 8)

Подробный анализ влияния метода родоразрешения на состояния новорожденных, уровень и структуру перинатальной смертности позволил разработать рациональную акушерскую тактику ведения беременности в зависимости от степени нарушения гемодинамики плода

Рис 8 Алгоритм проведения допплерографического исследования гемодинамики плода

Перинатальный прогноз и акушерская тактика в зависимости от степени нарушения гемодинамики плода

1 степень В случаях диагностики нарушения кровообращения в средней мозговой артерии показана госпитализация в отделение патологии беременных для проведения лечения и наблюдения в условиях стационара В сроках до 37 нед при положительной и стабильной динамике возможно пролонгирование беременности, при отрицательной динамике следует ставить вопрос о досрочном родоразрешении Контрольные исследования с целью оценки функционального состояния плода проводить еженедельно. В сроках после 37 недель показано родоразрешении в плановом порядке Предпочтительным методом родоразре-шепия является операция кесарева сечения Прогноз благоприятный

2А степень В случаях диаг нос-тики нарушения кровообращения в средней мозговой артерии и грудной аорте показана 1 оспитализация в отделение патологии беременных для проведения лечения и подготовки к родам в плановом порядке При проведении лечения контроль функционального состояния плода проводи 1ь каждые 3-4 дня Длительное пролонгирование беременности нецелесообразно Метод родопазрешения - операция ксссрева сечения Прогноз благоприятный

2В степень В случаях диагностики нарушения кровообращения в средней мозговой артерии, грудной аорте и венозном протоке показана I оспитализация в отделение паточогии беременных для подготовки к родам в срочном порядке Пролонгирование беременности нецелесообразно Метод родоразре-шения - операция кесарева сечения Прогноз тяжелый

3 степень В случаях диагностики нарушения внутрисердечного кровообращения с признаками сердечной недостаточности показана госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам Пролонгирование беременности нецелесообразно Метод родоразрешения определяет перинатальный консилиум Прогноз крайне неблагоприятный

IV. Результаты применения допплерографии в комплексной оценке функционального состояния плода.

Повышение информативности допплерографии в диагностике нарушений плацентарного кровообращения методом исследования двух артерий пуповины. Проведен анализ исходов беременности и данных допплерографиче-ского исследования 251 беременной в сроки 28-40 нед Из них 127 женщин с патологическими показателями кровотока в артериях пуповины (основная группа) Основная группа разделена на три подгруппы 1 подгруппа - с нулевыми и/или отрицательными значениями диастолического кровотока в одной или обеих артериях пуповины, 2 подгруппа - с патологическими численными значениями СДО в обеих артериях пуповины (диастолический кровотока регистрируется), 3 подгруппа - с патологическими значениями СДО в одной арте-

рии и нормальными значениями СДО в другой Частота задержки развития плода, досрочного родоразрешения, состояние новорожденных и перинатальная смертность в подгруппах находились в прямой зависимости от тяжести нарушения плацентарного кровообращения (табл 16)

Таблица 16 Характер нарушения кровотока в артериях пуповины и исход беременности

Показатели 1 подгруппа (п = 16) 2 подгруппа (п = 79) 3 подгруппа (п = 32)

Внутриутробная задержка развития плода 16 (100%)* 64 (81,0%)** 7 (21,9%)

Досрочное родоразрешение 15 (93,8%)* 32 (40,5%)** 9(28,1%)

Вес новорожденных 1728,3 + 151,1* 2352,6 ±170,5 2828,4 + 233,4

Оценка по шкале Апгар через 1 мин 6 балов и ниже 2 (75%)* 9(11,4%)** 2 (6,3%)

Интенсивная терапия новорожденных 10(62,5%)* 6 (7,6%)** 1 (3,1%)

Перинатальная смертность 4 (25%)* 2 (2,5%)** 0

Примечание * - статистически достоверные различия при сравнении со 2 и 3 подгруппами, ** - при сравнении с 3 подгруппой при р < 0,05

Сравнительная оценка состояния плацентарного кровообращения и гемодинамики плода с данными актокардиографического исследования

Проведено комплексное исследование 192 женщин с осложненным течением беременности в сроки 28-40 нед, которые были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести изменения параметров актокардиограмм (АКГ) 1 группа -I тип АКГ компенсированный, 2 группа - II тип АКГ субкомпенсированныи, 3 группа - П1 тип АКГ декомпенсированный Нарушение кровообращения в плацентарном звене со стороны плода - одна из основных причин, приводящих к хронической внутриутробной гипоксии в 64,6% случаев зарегистрирован патологический кровоток в артериях пуповины, как изолированный, так и в сочетании с нарушением кровообращения в маточных артериях (рис 9) Тяжесть нарушения плацентарного кровообращения возрастает прямо пропорционально тяжести изменения параметров актокардиограмм Показатели СДО в маточных артериях и в артериях пуповины были достоверно выше в 3 группе в 35,9% случаях зарегистрирован нулевой и отрицательный диастолический кровоток в артериях пуповины Среди причин, приводящих к нарушению функционально-

го состояния плода, существуют факторы неплацентарного генсза или плацентарная недостаточность негемодинамического типа: у 41,5% обследованных в 1-ой группе и у 27,2% во 2-ой группе отмечены показатели плацентарного кровообращения в пределах нормы. Тяжесть нарушения гемодинамики плода коррелирует с характером изменения параметров актокардиограмм (рис. 10).

Комплексное использование актокардиографии и допплерографии гемодинамики плода позволяет дифференцировать компенсированное нарушение функционального состояния и физиологический покой с хронической внутриутробной гипоксией, при этом допплерографическое исследование обеспечивает большую точность диагностики нарушения функционального состояния пло-

анорма Н1 ст Ш2А ст Н2В ст В 3 ст

Рис. 9. Частота и характер нарушения Рис. 10. Частота и характер нарушения гемо-плацентарного кровообращения. динамики плода в зависимости от типа акто-

плода. кардиограмм.

Показатели диагностической ценности допплерографии в комплексной оценке функционального состояния плода. Проведено сопоставление результатов исследования и исходов беременности у 359 женщин, обследованных в сроки 28-40 нед. Анализ комплексной оценки состояния плода методами актокардиографии и допплерографии показал, что чувствительность составила 95%, специфичность - 90%, точность - 92%, прогностическое значение положительного результата - 91%, прогностическое значение отрицательного результата - 94%.

Для наиболее полной и точной диагностики нарушений функционального состояния плода разработан алгоритм комплексного обследования беременных с применением ультразвуковых методов (рис. 11).

Рис 11 Алгоритм комплексного обследования беременных для диагностики нарушений функционального состояния плода.

[ руппа риска по нарушению функционального состояния плода

Таким образом, комплексное использование ультразвуковых методов исследования повышает эффективность оценки функционального состояния плода, позволяет разработать рациональную тактику ведения беременных, выбрать оптимальный метод родоразрешеиия, что способствует снижению перинатальной, а также ранней детской заболеваемости и смертности

ВЫВОДЫ

1. Допплерография позволяет объективно оценить функциональное состояние плода при физиологическом и осложненном течении беременности на основании изучения состояния кровотока в сосудах плаценты, в средней мозговой артерии, грудной аорте, почечных артериях, нижней полой вене, венозном протоке и через клапаны сердца

2. Методика исследования кровотока в обеих артериях пуповины повышает информативность допплерографии в оценке плацентарного кровообращения При физиологическом развитии плацентарного кровообращения происходят закономерные процессы, отражающие увеличение емкости плацентарного русла индексы периферического сопротивления достоверно снижаются в маточных артериях в сроки 12-20 нед, в артериях пуповины - в 15-40 нед

3. При физиологическом течении беременности показатели индексов периферического сопротивления мозгового кровообращения плода во II триместре стабильны, в доношенном сроке достоверно снижаются, имеют широкий разброс с 27-й по 33-ю нед за счет снижения диастолической скорости кровотока, зависят от периодов активность-покой плода и ЧСС (г = 0,87) Допплеро-графическим признаком нарушения мозгового кровообращения является снижение значений ИР, СДО ниже 5-го процентиля, регистрация «вторично нормальных» показателей индексов в пределах 5-95-го процентилей, нулевых и отрицательных значений диастолического кровотока на фоне признаков центра-тизации кровообращения

4. В грудной аорте при физиологическом развитии плода значения индексов периферического сопротивления достоверно снижаются пропорционально

увеличению срока беременности Допплерографическим признаком нарушения кровотока в грудной аорте является повышение численных значений ИР, СДО выше 95-го процентиля, регистрация нулевого или отрицательного диастоличе-ского кровотока

5. В почечных артериях при физиологическом развитии плода достоверно увеличивается максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока Не установлены достоверные различия между показателями кровотока в правой и левой почечных артериях Допплерографическим признаком нарушения кровотока в почечных артериях является повышение численных значений ИР, СДО выше 95-го процентиля, регистрация нулевого диастоличе-ского кровотока Уменьшение количества околоплодных вод и максимального объема мочевого пузыря у плодов с нарушением гемодинамики в почечных артериях является следствием снижения выделительной функции почек

6. При физиологическом развитии плода происходят закономерные изменения внутрисердечного кровообращения достоверно увеличиваются скорости кровотока через все клапаны сердца, а также значения индекса диастолической функции желудочков Скорости кровотока через трикуспидальный клапан превышают скорости кровотока через митральный. Скорость кровотока через клапан легочного ствола ниже скорости кровотока через клапан аорты Допплеро-графическими признаками сердечной недостаточности являются снижение максимальных скоростей кровотока через все клапаны сердца ниже 5-ю процентиля, увеличение индекса диастолической функции желудочков с формированием профиля спектра кровотока по «взрослому типу», регургитация через трикуспидальный клапан

7. При физиологическом развитии плода скорости кровотока в венозном протоке во все фазы сердечного цикла увеличиваются до 34 нед, а затем снижаются к доношенному сроку беременности Скорости кровотока в нижней полой вене во все фазы сердечного цикла увеличиваются пропорционально сроку беременности Допплерографическим признаком нарушения кровообращения в венозном протоке является снижение скорости кровотока в фазу сокращения

предсердий, в нижней полой вене - снижение скоростей кровотока в обе фазы диастолы

8 При нарушении функционального состояния плода происходят последовательные и взаимосвязанные изменения артериальной, венозной и внутри-сердечнои гемодинамики, которые отражают активизацию адаптационно-компенсаюрныч механизмов и тяжесть нарушения кровообращения Выделено 4 стадии, на основе которых разработана классификация нарушений гемодинамики плода 1 степень - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение кровотока в средней мозговой артерии), 2 степень - субкомпенси-рованнос нарушение гемодинамики плода 2А - централизация кровообращения (нарушение кровотока в грудной аорте), 2В - увеличение артериального притока (нарушение кровотока в венозном протоке), 3 степень - декомпилированное нарушение гемодинамики плода (сердечная недостаточность)

9. Перинатальный прогноз зависит от степени нарушения гемодинамики плода и выбора метода родоразрешения В случаях родоразрешения путем операции кесарева сечения при 1 степени прогноз благоприятный, при 2А - прогнозируется асфиксия новорожденного легкой степени, при 2В - средней степени, при 3 - прогноз неблагоприятный, вне зависимости от метода родоразрешения

10. Параметры актокардиограммы коррелируют со степенью нарушения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода Комплексное использование актокардиографии и допплерографии повышает эффективность диагностики нарушений функционального состояния плода чувствительность -95%, специфичность - 90%, точность - 92%, прогностическое значение положительного результата - 91%, прогностическое значение отрицательного результата - 94%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для эффективной диагностики функционального состояния плода проводить исследования на основе разработанного алгоритма комплексного исполь-

зования допттлерографии плацентарного кровообращения, гемодинамики плода и актокардиографии

2 Для достоверной оценки кровотока в сосудах плаценты и плода следует анализировать полученные данные с учетом границ нормы для каждой недели беременности, используя разработанные нормативные параметры

3 Для оценки степени нарушения гемодинамики плода, прогнозирования перинатального исхода и выбора акушерской тактики следует использовать разработанную классификацию

4 Для оптимизации проведения допплерографического исследования гемодинамики плода следует использовать разработанный алгоритм последовательного расширения объема проводимого исследования в зависимости от тяжести диагностированных нарушений

5 Анализ профиля спектра кровотока артериальных сосудов рекомендуется проводить путем расчета ИР или СДО, различия между которыми недостоверны при оценке профиля кровотока, измерения воспроизводимы исследователями и разброс показателей не носит закономерного характера

6 Для более точной диагностики нарушения плацентарного кровообращения необходимо исследовать кровоток в обеих артериях пуповины При регистрации патологических значений индексов периферического сопротивления даже в одном из сосудов данное состояние следует расценивать как нарушение плацентарного кровообращения, тяжесть нарушения оценивать по худшим показателям

7 При оценке профиля спектра кровотока в средней мозговой артерии необходимо учитывать установленную зависимость мозгового кровообращения от периодов активность-покой пода

8 Учитывая низкие численные значения конечной диасточической скорости кровотока в почечных артериях, при регистрации скоростей кровотока частотный фильтр необходимо устанавливать на уровне не более 50 Гц

9 Для адекватной оценки состояния артериального притока и венозного возврата требуется корректное расположение контрольного объема в венозном

протоке - в начальной его части, в нижней полой вене - на учаегке между местами вхождения венозного протока и почечных вен с соблюдением доплеров-ского угла не более 60"

10 Д/1я оценки состояния внутрисердечной гемодинамики в практической работе рекомендуется анализировать профиль спектра кровотока через трикус-пидальныи клапан с расчетом индекса диастслической функции (E/A)

11 Дчя практического использования при анализе профиля спектра кровою-ка в венозном протоке рекомендуются проводить расчет S/A отношения, для нижнем полой вены - S/D и A/S отношений

Список основных работ, опубликованных но теме диссертации

1 Агеева M И Ультразвуковое исследование сосудов в акушерстве / Ультразвуковая диагностика (практическое руководство) Допнлерография, глава 13 M Видар, 1999 - 1 электрон опт диск (CD ROM)

2 Агеева M И , Малахова Е Е Диагностические возможности актокардиотоко-графии в оценке функционального состояния плода в первой половине III триместра физиологической беременности// Ультразвуковая диагностика - 1999 -№4 - С 4853

3 Агеева M И Допилерометрические исследования в акушерской практике M Видар, 2000 - 112 с

4 Агеева M И , Малахова Е Е , Митьков В В Диагностические критерии акто-кардиографии в оценке степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2002 - № L - С 38-44

5 Агеева M И, Малахова Е Е, Митьков В В Комплексная оценка функционального состояния плода на доклиническом этапе // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2002 - №2 - С 146

6 Агеева M И , Митьков В В , Малахова Е Е Сравнительная оценка состояния плацентарного кровообращения и гемодинамики плода с патологическими типами ак-токардиограмм различной степени тяжести // Улыразвуковая и функциональная диагностика -2002 - № 3 - С 34-40

7 Агеева M И, Митьков В В , Озерская И А К вопросу о повышении надежности допплерометрии в диагностике плодово-плацентарного кровообращения при ис-счедовании обеих артерий пуповины // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2002 -№4 - С 13-18

8 Агеева M И, Малахова Е Е Анализ исходов родов у беременных с нарушением плацентарного кровообращения и функционального состояния плода // Тем сб 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - M, 2003 - С б

9 Агеева M И , Сеничкина С H Частота и характер нарушения плацентарно1 о кровообращения у беременных с урогениталыюй инфекцией // Тем сб 4-и съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - M,

2003 - С 6

10 Ageeva MI, Mitkov V V Fetal cardiac circulation in hard umbilical placental insufficiency // XVI European Congress of Ultrasound in medicine and Biology - Zagreb,

2004 -P 87

11 Агеева M И , Озерская И А, Никифорова Е А , Москвина Т Г и др Характер развития и нормативные параметры плацентарного кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2004 - № 3 - С 35-43

12 Агеева M И Характер развития и нормативные параметры артериальной гемодинамики плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2004 - № 3 -С 44-51

13 Агеева МИ Допплерография плацентарного кровообращения (лекция) // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии (1-й российский курс Inter-University School of Medical Ultrasound by Ian Donald) - СПб CEB-ЗАПМЕДСЕРВИС, 2004 - 1 электрон опт диск (CD ROM)

14 Агеева M И Комплексная оценка функционального состояния плода (лекция) // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии (1-й российский курс Inter-University School of Medical Ultrasound by Ian Donald) - СПб СЕВЗАПМЕДСЕРВИС, 2004 - 1 электрон опт диск (CD ROM)

15 Агеева M И Этапы нарушения гемодинамики плода при развитии хронической гипоксии (лекция) // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, i инекологии и

неопатологии (1-й российским курс Inter-University School of Medical Ultiasound by Ian Donald) - СПб СЕВЗАПМЕДСЕРВИС, 2004 - 1 электрон опт диск (CD ROM)

16 Агеева M И , Озерская И А Показания к проведению допплерометрических исследований у беременных женщин // Тем с,б Актуальные проблемы дсягелыюсти диагностических центров в современных условиях - Екатеринбург, 2004 - С 76-77

17 Агеева М И Диагностическое значение допплерографии в изучении кровоснабжения почек плода при физиологическом его развитии // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2005 - 2 - С 40-48

18 Агеева МИ Допплерографическое исспедование внутрисердсчной гемодинамики плода при физиологическом ею развитии во I1-III триместрах беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2005 - Ла 3 - С 11-20

19 Ageeva МI, Mitkov V V Blood supply of fetal kidneys in serious degiee placental failure//J Ultraschall in der Medizin - V 26 - SI -2005 -P 37

20 Ageeva M I, Moskvina T G , Mitkova M D , Mitkov V V Echographic examination of fetal adrenal gland m physiological development // J Ultraschall in der Medizin - V 26 - SI -2005 -P 36-37

21 Агеева M И , Озерская И A , Федорова E В , Митьков В В Допплерографическое исследование гемодинамики плода (пособие для врачей) - М РМАПО, 2006 -54 с

22 Агеева М И , Озерская И А , Федорова Е В , Митьков В В Допплерография плацентарного кровообращения (пособие для врачей) - М РМАПО, 2006 - 40 с

23 Агеева М И Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой вене плода во II-III триместрах физиологической беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - № 3 - С 13-27

24 Ageeva М, Moskvina Т, Mitkova М, Mitkov V The significance of echographic examination in the diagnosis of pathology of fetal adrenal gland // J Ultrasound in medicine and biology -2006 -V 32 -№55 -P 265

25 Bataeva R S , Ageeva MI, Mitkova M D , Mitkov V V The value of three-dimensional extended imaging for fetal heart examination // J Ultrasound in Obstetrics and Gynecology -2006 -V 28 -№4 - P 476

26 Ageeva MI, Bataeva R S , Moskvina T G , Mitkova M D , Mitkov V V The value of new technologies 2D and 3D techniques in fetal adrenal gland assessment // J Ultrasound in Obstetrics and Gynecology - 2006 - V 28 - № 4 - P 578

27 Bataeva R S , Ageeva MI, Mitkova M D , Mitkov V V Dynamic magnetic resonance a new technology for fetal sonography // J Ultrasound in Obstetrics and Gynecology -2006 -V 28 - №4 - P 596

28 Bataeva R S , Ageeva M I, Mitkova M D , Mitkov V V Extended Imaging (3D XI) - is it a new tool for three-dimensional fetal echocardiography7 // XVIII European Congress of Ultrasound in medicine and Biology - Bologna, 2006 - P 58

29 Bataeva R, Ageeva M , Mitkova M , Mitkov V The value of a new algorithm for fetal echocardiography using volume reslicing modalities (Multi-Slice View and Oblique View) // Third International Scientific Meeting of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology - Hong Kong, 2007 - P 90

30 Агеева M И Возможности допгглерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - № 3 - С 28-44

31 Агеева М И Характер изменения внутрисердечной гемодинамики у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжести // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2007 -№4 - С 21-34

32 Агеева М И, Забарова И М Значение допплерографии в оценке компенсаторных возможностей плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2007 - № 4 - С 50

33 Агеева М И Характер изменения венозного возврата и артериального притока у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжести //Ультразвуковая и функциональная диагностика -2007 - №5 - С 41-54

34 Агеева М И Классификация нарушений гемодинамики плода для определения перинатального прогноза и выбора акушерской тактики II Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - № 5 - С 55-56

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКГ - актокардиограмма АО - аорта

АП - артерии пуповины Впр - венозный проток

Е/А - индекс диастолической функции желудочков

ИПВ - индекс преднагрузки вен

ИР - индекс резистентности

ИСВ - индекс скоростей вен

ЛС - легочный ствол

МА - маточные артерии

ПА - почечные артерии

СДО - систоло-диастолическое отношение

СМА - средняя мозговая артерия

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул, д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 20 03 2008 Заказ № 604, тираж 100 экз

Актуальность темы

Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Изменение возрастной структуры беременных, а также влияние социально-экономических и экологических факторов стали ведущими причинами возрастания патологического течения беременности [81, 106, 125, 168, 169, 173, 174]. За последние 10 лет заболеваемость беременных анемией возросла более чем в 6 раз, частота болезней почек в 4 раза, сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза, на 40% увеличилось число беременных, страдающих поздним токсикозом, сократилось число нормальных родов [70, 183]. Большинство осложнений беременности и заболевания беременной могут привести и в большинстве случаев вызывают нарушение функционального состояния плода. В структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности первое место занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах. По данным патоморфологиче-ских исследований они составляют 44,4%-56,2% [97, 106, 125, 172, 173, 174]. Этиология перинатальных потерь остаётся неясной в 23,5% случаев, то есть смерть плода (новорожденного) наступает без видимых причин или в результате не диагностируемых причин при нормально протекающей беременности [173]. Несмотря на то, что показатель перинатальной смертности за последние пять лет имеет тенденцию к снижению (с 18%о до 11,4%о), ее уровень в 33,5 раза выше, чем в экономически развитых странах, а доля мертворождения возрастает (с 39%о до 53%о ) [174].

В связи с этим высокую распространенность имеет перинатальная патология, которая регистрируется у 39% новорожденных и является основной причиной младенческой смертности, а также последующей стойкой инвали-дизации детей [70, 183, 176]. Заболеваемость в неонатальном периоде за 10 лет увеличилась на 32,3% [183]. Внутриутробная гипоксия плода вызывает ряд неврологических нарушений у новорожденных, более чем в 50% случаев приводит к отставанию зрелости и является фактором риска развития синдрома дыхательных расстройств [4, 9, 20, 34, 42, 62, 65, 71, 73, 89, 136, 345, 405]. Наряду с многообразными неврологическими симптомами у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, наблюдаются и соматические отклонения, различные по степени выраженности и времени возникновения — нарушения функции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и других органов [70, 160, 182, 183].

Таким образом, оценка функционального состояния плода и своевременная диагностика хронической внутриутробной гипоксии является актуальной проблемой не только медицинской - акушерства и педиатрии, но и социальной.

Одним из ведущих и наиболее распространенных в клинической практике методов оценки функционального состояния плода является актокар-диография. На сегодняшний день в достаточной степени изучено его значение в диагностике хронической внутриутробной гипоксии, установлена взаимосвязь параметров кардиограммы со степенью тяжести развития ацидоза у плода и новорожденного [49, 50, 53, 371]. Однако ограничивает применение метода трудно интерпретируемые актокардиограммы, нарушение продолжительности периодов активность-покой плода, необходимость длительной регистрации в течение 60 мин, его низкая пропускная способность, невозможность применения во II триместре беременности. В связи с этим необходима разработка и усовершенствование методов, обеспечивающих наиболее раннюю, быструю и при комплексном исследовании более точную оценку состояния плода.

Допплерография позволяет оценить состояние кровообращения в плаценте и сосудах плода. Нарушение плацентарной гемодинамики является одной из основных причин, приводящей к внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах. По данным патоморфологических исследований плацентарная недостаточность является причиной хронической внутриутробной гипоксии плода в 40-50% случаев [97]. Оценка плацентарного кровообращения позволяет прогнозировать такие осложнения беременности как гестоз, задержка развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия [74, 142, 148, 155, 190, 228, 244, 356]. Однако, несмотря на это, по данным разных авторов, колебания чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов метода находятся довольно в широких пределах.

В связи с этим необходимо разработать методику, повышающую достоверность использования допплерографии, изучить характер изменения плацентарного кровообращения при физиологическом течении беременности и разработать нормативные параметры.

Этиология нарушения функционального состояния плода многообразна. Ее причинами могут быть не только плацентарная недостаточность, но внутриутробные заболевания плода: задержка развития, внутриутробное инфицирование, диабетическая фетопатия, гемолитическая болезнь, а также врожденные пороки развития [70, 106, 173]. При формировании хронической внутриутробной гипоксии активизируется ряд адаптивных и компенсаторных реакций плода, ведущую роль в которых, играет изменение его гемодинамики [31, 32]. С помощью допплерографического исследования возможно диагностировать характер нарушения кровообращения. Кроме этого допплеро-графия является единственным методом оценки функционального состояния плода во II триместре беременности. Однако до сегодняшнего дня недостаточно изучена физиология кровообращения плода, отсутствуют четко разработанные нормативные параметры для сосудов, имеющих большое значение в оценке его гемодинамики.

Недостаточно изучены особенности мозгового кровообращения при физиологическом развитии плода и нарушении его функционального состояния.

Малочисленны и крайне противоречивы сведения о характере кровоснабжения почек плода, не разработаны нормативные параметры.

Требуется расширенное исследование состояния венозной гемодинамики плода и его связи с внутрисердечным и артериальным кровообращением при физиологическом и осложненном течении беременности.

До настоящего времени остается мало изученным состояние внутри-сердечного кровообращения, отсутствуют нормативные параметры. Не достаточно разработаны допплерографические критерии нарушения внутрисер-дечной гемодинамики.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке гемодинамики плода (артериальной, венозной и внутри-сердечной) как при физиологическом его развитии, так и при нарушении его функционального состояния. Не изучены характер и последовательность изменения гемодинамики плода. Не определена диагностическая значимость нарушения кровообращения в оценке перинатального прогноза. Не разработан системный подход при комплексном обследовании плода.

Учитывая широкое использование в клинической практике актокардио-графии, большое практическое значение имеет изучение соответствия характера нарушения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода изменению параметров актокардиограмм.

Изучение гемодинамики плода и разработанные допплерографические критерии позволят быстро и неинвазивно оценить характер нарушения, прогнозировать перинатальный исход, разработать рациональную тактику ведения беременной, определить время и метод родоразрешения. Достижение этой цели невозможно без комплексной оценки клинических данных и результатов применения современных диагностических методов, основанных на понимании физиологии и патофизиологии механизмов, вовлекаемых в адаптивные и компенсаторные реакции плода в течение беременности. Доп-плерография является безопасным и экономически доступным исследованием, что обеспечит широкое внедрение его в практику, как метода оценки функционального состояния плода. Таким образом, изучение диагностических возможностей допплерографии в оценке функционального состояния плода является актуальной проблемой и определяет возможность снижения перинатальной смертности, а также заболеваемости новорожденных.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики функционального состояния плода и прогнозирования перинатального исхода на основе совершенствования допплерографического исследования плацентарного кровообращения и гемодинамики плода при физиологическом и осложненном течении беременности.

Задачи исследования

1. Разработать методику, повышающую информативность допплерогра-фии в оценке плацентарного кровообращения, изучить характер изменения плацентарного кровообращения при физиологическом течении беременности, определить нормативные параметры.

2. Изучить особенности мозгового кровообращения плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

3. Изучить гемодинамику в грудной аорте плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

4. Разработать методику и изучить кровоснабжение почек плода при физиологическом и осложненном течении беременности, определить нормативные параметры.

5. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

6. Разработать методику и изучить гемодинамику в венозном протоке и нижней полой вене при физиологическом и осложненном течении беременности, разработать нормативные параметры.

7. На основании комплексной оценки артериального, венозного и внутри-сердечного кровообращения изучить характер, взаимосвязь и последовательность изменения гемодинамики при нарушении функционального состояния плода различной тяжести. Разработать классификацию нарушений гемодинамики плода.

8. Изучить перинатальный исход в зависимости от степени нарушения гемодинамики плода и метода родоразрешения.

9. Изучить диагностическое значение допплерографии и актокардиогра-фии в комплексной оценке функционального состояния плода.

10. Определить место допплерографии в алгоритме обследования беременных с целью диагностики нарушения функционального состояния плода.

Научная новизна полученных результатов

Работа является первым научным исследованием, в котором на основании детального изучения репрезентативной группы обследованных показана роль допплерографии в оценке функционального состояния плода при физиологическом и осложненном течении беременности.

Впервые разработана методика, повышающая информативность использования допплерографии в оценке плацентарного кровообращения на основе исследования двух артерий пуповины.

Впервые изучены особенности мозгового кровообращения плода и его зависимость от физиологических периодов активность-покой плода, а также характер изменения при различной тяжести нарушения функционального состояния плода.

Впервые разработана методика, нормативные параметры и изучено кровоснабжение почек плода при физиологическом и осложненном течении беременности. Показано значение исследования почечного кровотока в оценке тяжести централизации кровообращения.

Впервые разработаны нормативные параметры внутрисердечного кровообращения. Представлены допплерографические критерии нарушения внутрисердечной гемодинамики в зависимости от тяжести изменения функционального состояния плода.

Впервые разработаны нормативные параметры и представлены допплерографические критерии изменения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене в зависимости от тяжести нарушения функционального состояния плода.

Впервые на основании проведения комплексного исследования изучена взаимосвязь, последовательность и этапы нарушений артериального, венозного и внутрисердечного кровообращения плода в условиях патологического течения беременности.

Впервые разработана классификация нарушений гемодинамики плода, позволяющая определить перинатальный прогноз и акушерскую тактику ведения беременных.

Впервые на основе комплексного исследования изучена взаимосвязь нарушения гемодинамики плода и плацентарного кровообращения с изменениями параметров актокардиограмм. Определены показания и место доппле-рографии в комплексной диагностике функционального состояния плода.

Практическая значимость полученных результатов

Разработанные допплерографические критерии позволят оптимизировать исследование гемодинамики плода и плацентарного кровообращения, прогнозировать перинатальный исход.

Применение нормативных параметров для сосудов плаценты и плода, классификации нарушений гемодинамики плода, обеспечат своевременную диагностику причин и тяжести нарушения функционального состояния плода, что в итоге приведет к повышению эффективности лечения, и будет способствовать рациональной акушерской тактике ведения беременных.

Использование алгоритма комплексного обследования беременных и разработанные показания к проведению допплерографических исследований позволят выделить группы риска, что поможет врачу акушеру-гинекологу в отборе беременных для расширенного и углубленного обследования с целью диагностики нарушений функционального состояния плода.

Комплексное использование допплерографии и актокардиографии повысит эффективность оценки функционального состояния плода и позволит снизить уровень перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Результаты исследования легли в основу пособий для врачей, утвержденных Минздравом РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При физиологическом течении беременности происходят закономерные и взаимосвязанные изменения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода. Установленные особенности кровообращения в фетоплацен-тарной системе, необходимо учитывать при регистрации и анализе профиля спектра кровотока, используя нормативные параметры соответственно геста-ционному возрасту плода.

2. Изменения параметров артериального, венозного и внутрисердечно-го кровообращения взаимосвязаны, последовательны и могут характеризовать тяжесть нарушения гемодинамики плода. Выделено 4 стадии, на основе которых разработана классификация нарушений гемодинамики плода.

3. Перинатальный прогноз зависит от степени нарушения гемодинамики плода и выбора метода родоразрешения.

4. Нарушения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода коррелируют с изменением параметров актокардиограммы. Комплексное использование допплерографии и актокардиографии повышает эффективность диагностики нарушений функционального состояния плода.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе, проанализировал и сопоставил данные серошкального, допплерографического и актокардио-графического исследований с клиническим течением беременности, результатами исходов родов, состоянием новорожденных и данными патоморфоло-гических исследований погибших плодов и новорожденных, провел статистическую обработку полученных данных, оформил результаты исследования.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, родильных домов при Городских клинических больницах № 67 и № 72 г. Москвы, родильного дома № 8 г. Москвы, «Екатеринбургского консультативно-диагностического центра» г. Екатеринбурга, Областной клинической больницы г. Владимира.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделений ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы, родильных домов № 8, при ГКБ № 67 и № 72 «26» сентября 2007 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На 3-ем съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 октября 1999 г.);

2. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 октября 2000 г.);

3. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2001 г.);

4. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25 октября 2001 г.);

5. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 28 марта 2002 г.);

6. На международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 19 апреля 2002 г.);

7. На 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 30 октября 2003 г.);

8. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27 мая 2004 г.);

9. На XVI Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Загреб, 7 июня 2004 г.);

10. На 1-м Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвуковой диагностики в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (С-Пб, 8-9 июля 2004 г.);

11. На I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (Москва, 16 февраля 2005 г.);

12. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 мая 2005 г.);

13. На XVII Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Женева, 27 сентября 2005 г.);

14. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25 мая 2006 г.);

15. На 16-м Международном конгрессе ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Лондон, 5 сентября 2006 г.);

16. На XVIII Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Болонья, 16 сентября, 2006 г.);

17. На 3-ей Международной научной конференции Международной ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Гонг Конг, 27 февраля 2007 г.)

18. На 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 18 сентября 2007 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа: статьи в центральных рецензируемых журналах — 20, монографии - 2, тезисы докладов на всероссийских съездах - 12, тезисы докладов на международных конгрессах - 9, пособия для врачей — 2, клинические лекции — 6. Из них без соавторов - 19 (8 статей, 2 монографии, 5 клинических лекций, 4 тезисов).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, составление таблиц, диаграмм, графиков, редакция иллюстраций проведены на персональном компьютере.

Диссертация изложена на 296 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3-х глав результатов исследований и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 481 источников (в том числе 189 отечественных и 292 зарубежных). Работа иллюстрирована таблицами - 44, диаграммами - 39, рисунками (эхограммы) - 86, схемами - 6.

Работа выполнена на клинических и научно-методических базах:

• Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

• Отделение ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы '

выводы

1. Допплерография позволяет объективно оценить функциональное состояние плода при физиологическом и осложненном течении беременности на основании изучения состояния кровотока в сосудах плаценты, в средней мозговой артерии, грудной аорте, почечных артериях, нижней полой вене, венозном протоке и через клапаны сердца плода.

2. Методика исследования кровотока в обеих артериях пуповины повышает информативность допплерографии в оценке плацентарного кровообращения. При физиологическом развитии плацентарного кровообращения происходят закономерные процессы, отражающие увеличение емкости плацентарного русла: индексы периферического сопротивления достоверно снижаются в маточных артериях в сроки 12-20 нед, в артериях пуповины — в 15-40 нед.

3. При физиологическом течении беременности показатели индексов периферического сопротивления мозгового кровообращения плода во II триместре стабильны, в доношенном сроке достоверно снижаются, имеют широкий разброс с 27-й по 33-ю нед за счет снижения диастолической скорости кровотока, зависят от периодов активность-покой плода и ЧСС (г = 0,87). Допплерографическим признаком нарушения мозгового кровообращения является снижение значений ИР, СДО ниже 5-го процентиля, регистрация «вторично нормальных» показателей индексов в пределах 5-95-го процентилей, нулевых и отрицательных значений диастолического кровотока на фоне признаков централизации кровообращения.

4. В грудной аорте при физиологическом развитии плода значения индексов периферического сопротивления достоверно снижаются пропорционально увеличению срока беременности. Допплерографическим признаком нарушения кровотока в грудной аорте является повышение численных значений ИР, СДО выше 95-го процентиля, регистрация нулевого или отрицательного диастолического кровотока.

5. В почечных артериях при физиологическом развитии плода достоверно увеличивается максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока. Не установлены достоверные различия между показателями кровотока в правой и левой почечных артериях. Допплерографическим признаком нарушения кровотока в почечных артериях является повышение численных значений ИР, СДО выше 95-го процентиля, регистрация нулевого диастолического кровотока. Уменьшение количества околоплодных вод и максимального объема мочевого пузыря у плодов с нарушением гемодинамики в почечных артериях является следствием снижения выделительной функции почек.

6. При физиологическом развитии плода происходят закономерные изменения внутрисердечного кровообращения: достоверно увеличиваются скорости кровотока через все клапаны сердца, а также значения индекса диастолической функции желудочков. Скорости кровотока через трикуспидальный клапан превышают скорости кровотока через митральный. Скорость кровотока через клапан легочного ствола ниже скорости кровотока через клапан аорты. Допплерографическими признаками сердечной недостаточности являются: снижение максимальных скоростей кровотока через все клапаны сердца ниже 5-го процентиля; увеличение индекса диастолической функции желудочков с формированием профиля спектра кровотока по «взрослому типу», регургитация через трикуспидальный клапан.

7. При физиологическом развитии плода скорости кровотока в венозном протоке во все фазы сердечного цикла увеличиваются до 34 нед, а затем снижаются к доношенному сроку беременности. Скорости кровотока в нижней полой вене во все фазы сердечного цикла увеличиваются пропорционально сроку беременности. Допплерографическим признаком нарушения кровообращения в венозном протоке является снижение скорости кровотока в фазу сокращения предсердий, в нижней полой вене - снижение скоростей кровотока в обе фазы диастолы.

8. При нарушении функционального состояния плода происходят последовательные и взаимосвязанные изменения артериальной, венозной и внутрисердечной гемодинамики, которые отражают активизацию адаптационно-компенсаторных механизмов и тяжесть нарушения кровообращения. Выделено 4 стадии, на основе которых разработана классификация нарушений гемодинамики плода: 1 степень — компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение кровотока в средней мозговой артерии); 2 степень - субкомпенсированное нарушение гемодинамики плода: 2А - централизация кровообращения (нарушение кровотока в грудной аорте), 2В — увеличение артериального притока (нарушение кровотока в венозном протоке); 3 степень — декомпенсированное нарушение гемодинамики плода (сердечная недостаточность).

9. Перинатальный прогноз зависит от степени нарушения гемодинамики плода и выбора метода родоразрешения. В случаях родоразрешения путем операции кесарева сечения при 1 степени прогноз благоприятный, при 2А - прогнозируется асфиксия новорожденного легкой степени, при 2В - средней степени, при 3 - прогноз неблагоприятный, вне зависимости от метода родоразрешения.

10. Параметры актокардиограммы коррелируют со степенью нарушения плацентарного кровообращения и гемодинамики плода. Комплексное использование актокардиографии и допплерографии повышает эффективность диагностики нарушений функционального состояния плода: чувствительность - 95%, специфичность - 90%, точность - 92%, прогностическое значение положительного результата - 91%, прогностическое значение отрицательного результата - 94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной диагностики функционального состояния плода проводить исследования на основе разработанного алгоритма комплексного использования допплерографии плацентарного кровообращения, гемодинамики плода и актокардиографии.

2. Для достоверной оценки кровотока в сосудах плаценты и плода следует анализировать полученные данные с учетом границ нормы для каждой недели беременности, используя разработанные нормативные параметры.

3. Для оценки степени нарушения гемодинамики плода, прогнозирования перинатального исхода и выбора акушерской тактики следует использовать разработанную классификацию.

4. Для оптимизации проведения допплерографического исследования гемодинамики плода следует использовать разработанный алгоритм последовательного расширения объема проводимого исследования в зависимости от тяжести диагностированных нарушений.

5. Анализ профиля спектра кровотока артериальных сосудов рекомендуется проводить путем расчета ИР или СДО, различия между которыми недостоверны при оценке профиля кровотока, измерения воспроизводимы исследователями и разброс показателей не носит закономерного характера.

6. Для более точной диагностики нарушения плацентарного кровообращения необходимо исследовать кровоток в обеих артериях пуповины. При регистрации патологических значений индексов периферического сопротивления даже в одном из сосудов данное состояние следует расценивать как нарушение плацентарного кровообращения, тяжесть нарушения оценивать по худшим показателям.

7. При оценке профиля спектра кровотока в средней мозговой артерии необходимо учитывать установленную зависимость мозгового кровообращения от периодов активность-покой пода.

8. Учитывая низкие численные значения конечной диастолической скорости кровотока в почечных артериях, при регистрации скоростей кровотока частотный фильтр необходимо устанавливать на уровне не более 50 Гц.

9. Для адекватной оценки состояния артериального притока и венозного возврата требуется корректное расположение контрольного объема: в венозном протоке - в начальной его части, в нижней полой вене - на участке между местами вхождения венозного протока и почечных вен с соблюдением доп-леровского угла не более 60°.

10. Для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики в практической работе рекомендуется анализировать профиль спектра кровотока через трикуспидальный клапан с расчетом индекса диастолической функции (Е/А).

11. Для практического использования при анализе профиля спектра кровотока в венозном протоке рекомендуются проводить расчет S/A отношения, для нижней полой вены - S/D и A/S отношений.

12. Допплерографические исследования следует проводить по показаниям в группах высокого риска по нарушению функционального состояния плода.